医保和医疗的区别范文
时间：2023-11-10 18:15:38
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篇1
为了保障职工和退休人员患病时得到基本医疗保障，享受医疗保险待遇，北京市政府于2000年10月24日《北京市基本医疗保险规定》（以下简称规定），对原有医疗保障制度进行了改革。这个规定的适用范围是全市（城镇）所有用人单位，包括企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位(以下简称用人单位)及其职工和退休人员。对于企业职工和退休人员来说，建立于上世纪50年代的劳保医疗制度，根据新的规定已经被参加基本医疗保险和大病医疗统筹的形式所取代，在市、各区依法设立的职介中心、人才中心存放档案的存档人员也可以参加。（国家公务员采取参加基本医疗保险和大病医疗补助办法，事业单位采取参加基本医疗保险和建立补充医疗保险的办法。）
一、 基本概念
基本医疗保险是社会保障体系中重要的组成部分，是由政府制定、用人单位和职工共同参加的一种社会保险。它是按照用人单位和职工的承受能力来确定大家的基本医疗保障水平。它具有广泛性、共济性、强制性的特点。基本医疗保险是医疗保障体系的基础，实行用人单位和职工个人双方负担、共同缴纳、全市统筹的原则，个人帐户与统筹基金相结合原则，能够保障广大参保人员的基本医疗需求。主要用于支付一般的门诊、急诊、住院费用。基本医疗保险费用由用人单位和职工共同缴纳。
大病医疗统筹制度属于基本医疗保险的补充形式。采取“互助互济，风险共担；保证基本医疗，克服浪费；国家、企业、个人三者合理负担。”的原则，实行基金制度。大病医疗统筹费由用人单位与参保人员共同缴纳。
二、 费用规定
1. 基本医疗保险缴费和个人帐户管理
①职工缴费部分，按本人上一年月平均工资的2%缴纳基本医疗保险费。职工本人上一年月平均工资低于上一年本市职工月平均工资60%的，以上一年本市职工月平均工资的60%为缴费工资基数，缴纳基本医疗保险费。职工本人上一年月平均工资高于上一年本市职工月平均工资300%以上的部分，不作为缴费工资基数，不缴纳基本医疗保险费。无法确定职工本人上一年月平均工资的，以上一年本市职工月平均工资为缴费工资基数，缴纳基本医疗保险费。
规定施行前已退休的人员不缴纳基本医疗保险费。规定施行后参加工作，累计缴纳基本医疗保险费男满25年、女满20年的，按照国家规定办理了退休手续，按月领取基本养老金或者退休费的人员，享受退休人员的基本医疗保险待遇，不再缴纳基本医疗保险费。规定施行前参加工作施行后退休，缴纳基本医疗保险费不满前款规定年限的，由本人一次性补足应当由用人单位和个人缴纳的基本医疗保险费后，享受退休人员的基本医疗保险待遇，不再缴纳基本医疗保险费。经劳动保障行政部门认定，职工的连续工龄或者工作年限符合国家规定的，视同基本医疗保险缴费年限。
②用人单位按全部职工缴费工资基数之和的9%缴纳基本医疗保险费。
③基本医疗保险基金当年筹集的部分，按银行活期存款利率计息；上年结转的基金本息，按3个月期整存整取银行存款利率计息；存入社会保障基金财政专户的沉淀基金，比照3年期零存整取储蓄存款利率计息，并不低于该档次利率水平。
④基本医疗保险个人帐户由下列各项构成：职工个人缴纳的基本医疗保险费；按照规定划入个人帐户的用人单位缴纳的基本医疗保险费；个人帐户存储额的利息；依法纳入个人帐户的其它资金。
⑤个人帐户存储额每年参照银行同期居民活期存款利率计息。个人帐户的本金和利息为个人所有，只能用于基本医疗保险，但可以结转使用和继承。
⑥失业人员不缴纳基本医疗保险费，个人帐户停止计入，余额可继续使用。失业人员在领取失业保险金期间，按照失业保险规定享受医疗补助待遇。
2. 大病医疗统筹费用
①企业缴费标准：（不含外商投资企业）以上年度全市职工月平均工资的6%， 按企业在职职工人数按月缴纳；外商投资企业以上年度全市职工月平均工资的2.5%， 按企业中方在职职工人数按月缴纳。企业职工月平均工资低于全市职工月平均工资10%以上时，以全市职工月平均工资的90%为基数，按前述规定的规定缴纳。
②个人缴费标准：以上年度全市职工月平均工资的1%按月缴纳大病医疗统筹费， 由企业从职工工资和退休人员养老保险金中代为扣缴。
转贴于 三、报销范围
1. 基本医疗保险
基本医疗保险统筹基金和个人帐户划定各自支付范围，分别核算。符合基本医疗保险基金支付范围的医疗费用，按照本市规定的基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录以及服务设施范围和支付标准报销。
个人帐户支付下列医疗费用：门诊、急诊的医疗费用；到定点零售药店购药的费用；基本医疗保险统筹基金起付标准以下的医疗费用；超过基本医疗保险统筹基金起付标准，按照比例应当由个人负担的医疗费用。个人帐户不足支付部分由本人自付。
基本医疗保险统筹基金支付下列医疗费用：住院治疗的医疗费用；急诊抢救留观并收入住院治疗的，其住院前留观7日内的医疗费用；恶性肿瘤放射治疗和化学治疗、肾透析、肾移植后服抗排异药的门诊医疗费用。
基本医疗保险基金不予支付下列医疗费用：在非本人定点医疗机构就诊的，但急诊除外；在非定点零售药店购药的；因交通事故、医疗事故或者其它责任事故造成伤害的；因本人吸毒、打架斗殴或者因其它违法行为造成伤害的；因自杀、自残、酗酒等原因进行治疗的；在国外或者香港、澳门特别行政区以及台湾地区治疗的；按照国家和本市规定应当由个人自付的。
企业职工因工负伤、患职业病的医疗费用，按照工伤保险的有关规定执行。女职工生育的医疗费用，按照国家和本市的有关规定执行。
基本医疗保险统筹基金支付的起付标准按上一年本市职工平均工资的10%左右确定。个人在一个年度内第二次以及以后住院发生的医疗费用，基本医疗保险统筹基金支付的起付标准按上一年本市职工平均工资的5%左右确定。 基本医疗保险统筹基金在一个年度内支付职工和退休人员的医疗费用累计最高支付限额按上一年本市职工平均工资的4倍左右确定。
在一个结算期（结算期按职工和退休人员住院治疗的时间，恶性肿瘤放射治疗和化学治疗、肾透析、肾移植后服抗排异药门诊治疗的时间设定。）内职工和退休人员发生的医疗费用，按医院等级和费用数额采取分段计算、累加支付的办法，由基本医疗保险统筹基金和个人按比例分担。
为减轻肾透析、肾移植、恶性肿瘤及精神病患者的负担，保证其基本医疗，某些药物将由基本医疗保险统筹基金进行支付。如肾透析患者在门诊因病情需要，所进行的检查、治疗及使用的相关药品；肾移植后抗排异治疗的患者，在门诊因病情需要，所进行的检查、治疗及使用的相关药品；恶性肿瘤患者在门诊进行放射治疗、化学治疗期间，因病情需要，使用辅治疗的中药费用也纳入基本医疗保险统筹基金支付范围。此外，精神病患者将获得更优惠的条件，精神病患者在精神病定点专科医院及综合医院精神科病房住院，一年内只收取一次统筹基金起付标准费用，并减收起付标准的50%。
2. 大病医疗统筹报销范围
职工和退休人员患病、非因工负伤一次性住院的医疗费用或者30日内累计医疗费用超过2000元的，属于大病医疗费统筹范围。
但有下列情形之一发生的医疗费用，不属于大病医疗费统筹范围：未经批准在非定点医院就诊的(紧急抢救除外)；患职业病、因工负伤或者工伤旧病复发的；因交通事故造成伤害的；因本人违法造成伤害的；因责任事故引起食物中毒的；因自杀导致治疗的（精神病发作除外）；因医疗事故造成伤害的；按国家和本市规定医疗费用应当自理的。
大病医疗费统筹基金支付医疗费用，采取分档计算，累加支付的办法。
医疗费用支付金额为2000元以上的部分，具体标准如下：2000元以上5000元以下的部分支付90%；5000元以上1万元以下的部分支付85%；1万元以上3万元以下的部分支付80%；3万元以上5万元以下的部分支付85%；5万元以上的部分支付90%。
在医疗费用中，由大病医疗费统筹基金支付后的剩余部分，由企业和职工及退休人员个人共同负担。企业负担的部分不得低于70%。职工和退休人员患病住院治疗需要预付押金时，由企业统一垫付。企业垫付确有困难的，可以向区、县社会保险基金管理机构申请，在大病医疗费统筹基金中按比例垫付。
大病医疗费统筹实行定点医院和转诊审批制度。
篇2
关键词：河北省；医疗保险；异地就医
基金项目：本论文为河北省人力资源和社会保障厅2012年科研项目《河北省基本医疗保险制度一体化研究》（编号：JRS-2012-2033）阶段性成果
中图分类号：F84 文献标识码：A
收录日期：2012年11月8日
医疗保险异地就医难是包括河北省在内的全国各统筹地区普遍存在的问题。1998年国务院《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发[1998]44号）规定，基本医疗保险原则上以地级以上行政区为统筹单位，也可以县为统筹单位。所有用人单位及其职工都要按照属地管理原则参加所在统筹地区的基本医疗保险。这样的规定在当时的社会、经济条件下对减轻人们的医疗负担起到了一定程度上的积极作用。但随着社会和经济的发展以及劳动力流动的加快，人口在各地区之间的流动越来越频繁，异地就医现象也越来越突出。
一、我国医疗保险异地就医问题产生背景
（一）异地就医的概念。异地就医并没有十分明确的法律定义。在我国的在社会医疗保险范畴内，“异地”一般是指参保人参保的统筹地区以外的其他国内地区。统筹地区就是同一个统筹层次所包括的所有地区。我国的医疗保险是在一定的统筹层次上统一运作的，包括社会保险费的缴费标准、各项待遇的计发办法、社会保险基金的使用等内容都要在这一范围内进行统一设计和管理。“就医”则是参保人的就医行为。异地就医，一般是指参与医疗保险的人员在参保统筹地区以外发生的就医行为。
异地就医申办人员主要有以下几种：（1）退休异地安置的参保人员；（2）退休后在境内同一异地居住半年以上的参保人员；（3）常驻境内异地工作的参保人员；（4）其他人员。
（二）异地就医基本情况。“异地就医”问题的存在由来已久，只要是医疗服务的享受者和费用支付者不是同一主体，这一问题就会发生。由于我国基本医疗保险的统筹层次比较低，全国有市县级统筹地区约2，700多个。随着我国市场经济体制的逐渐建立，人员流动日益增多，异地就医人员数量也逐渐增加。
由于我国经济发展不平衡在短期内不能完全解决，基本医疗保险在一定时间内也无法实行全国统筹，也就意味着异地就医此种形式在一定时间内将继续存在。
二、河北省异地就医现状
由于提高统筹层次是实现异地就医直接结算的有效途径，从2009年开始，河北省大力推行医疗保险市级统筹试点，首批确定的城市是环京津的秦皇岛、唐山、廊坊、承德4个市，2011年开始在所有设区市推开，2011年底前11个设区市全部实现了市级统筹。为了实现市级统筹，各级政府采取各种行动。为提高医疗保险统筹层次，提升医疗保障服务能力和保障水平，石家庄市出台了《石家庄城镇基本医疗保险市级统筹实施方案》，自2012年1月1日起，石市城镇基本医疗保险实行市级统筹，2015年起，所有县市全部执行市级政策。
三、河北省异地就医问题解决构想及原则
（一）河北省异地就医问题解决构想。关于河北省医疗保险异地结算构想的思路可以总结为：点-线-面。所谓“点-线-面”的发展构想，就是在解决医疗保险的异地结算问题的过程中，要先由点开始，“点”指代的是“市”，也就是各市要实现医疗保险的市级统筹；“线”由多个“点”组成，也就是说实现医保市级统筹的市与市要连接起来；“面”由无数条线组成。当越来越多的城市之间的异地就医问题得以解决，再通过相似的线与线的连接，形成全国范围内的无障碍就医。
就河北省的实际而言，解决异地就医结算问题的重点还是“线”的构建。虽然河北省医疗保险统筹层次的提高起步较晚，从2009年开始才大力推行医疗保险市级统筹试点，2011年开始在所有设区市推开，预计2015年能够达到省内所有市的市级统筹。目前有些市已经实现了市级统筹，没有实现的市也在积极行动，所以“点”的目标应该没有问题。
在统筹层次还没有得到适当提高的期间，对于异地就医问题，可以分情况采取两种不同的做法。一是对于异地就医人员较集中的省市，可以采取异地就医协作机制或者在异地设立代办点这两种方法来形成“线”。目前在有些地区已经被采用了这些方法。如2010年7月，继上海与浙江杭州、嘉兴、湖州等12个城市签订相关协议后，上海市医保部门又与青海省、贵阳市两地医保部门签订医疗保险异地就医委托报销服务协议。2010年11月，天津与海南、河北、山西、吉林、宁夏、内蒙古、新疆生产建设兵团等7省市签订了异地就医经办合作协议；二是针对异地就医人员较少的地方，则可以学习山东威海的方法，将异地就医人员医疗保险纳入居住地管理。目前，河北省应当注重医疗保险异地结算问题上的“线”的建设，建立与北京、天津等市的医疗协作关系。
京津冀探索医保同城化如果成功，可以作为一个成功的范例来推广，即对于地域相近的省市，可以采取医保同城化的方式化解异地就医问题。而对于其他一些地域比较远的省市，可以采用省市区的医保协作来解决。河北省应该在京津冀医保同城化的基础上，积极探索与其他省市的医疗协作问题，实现全国层“面”就医无障碍，最大限度地为河北省居民的异地就医提供方便。
（二）河北省医疗保险异地就医问题解决的原则
1、试点先行逐渐扩大原则。在现行制度下，各地政策基础和技术条件不同，在全国范围内全面推开异地就医管理服务尚有一定难度。在这种情况下，可以选择有条件的区域先行试点，逐步提高统筹层级和标准化程度，通过异地监管委托，初步建立信息化程度较高的异地就医管理服务平台。通过区域范围内协调建立相关制度，制定相对统一的操作办法，初步形成异地就医管理服务框架体系。
2、分类实施的原则。对异地就医行为进行分类政策，方便劳动力合理流动，抑制患者不合理选择。没有区别就没有政策，对生产经营为导向的异地就医行为，不加以限制，实行与当地就医相同的医保政策，同门槛、同比例、同限额，三个目录实行就高不就低原则，就医地高于当地的，按就医地目录执行。对异地安置的可发给医疗补贴，缓解待遇差。对因为当地医疗资源不足造成的跨地区就医的，也实行当地医保政策。对患者主动要求赴外地医疗的，实行有差别的医保政策和管控措施。
3、分步进行的原则。目前，河北省已经基本上实现了市级统筹，但是要彻底解决异地就医的问题，目标应该是全国统筹。根据河北省目前的经济发展水平和未来经济的走势，我们可以分三步走以实现医疗保险制度全国统筹的目标。第一步（2012～2015年）实现市级统筹：统一河北省各市的基本医疗保险的药品目录、诊疗目录和服务设施目录，打破市、县级统筹区域管理的界限。河北省社会保障三级网络要全部联通，建成链接省、市、县三级医保经办机构的全省医疗保险骨干网，并能通过该网络使河北省医保中心直接和全省异地就医定点医院（药店）相连接；第二步（2015～2018年）实现省级统筹：在基本实现市级统筹的基础上，省级医保经办机构建立全省医保信息网络平台，负责上传下达任务，向下负责全省医保信息的传递，向上负责与国家和其他省市医保信息的传递交流。要统一全省基本医疗保险的药品目录、诊疗目录和服务设施目录，主要打破省级统筹区域管理的界限，实施以异地定点联网结算为主的其他各种结算办法相结合的异地就医结算办法。相关政府部门应该发文明确异地就医管理经费的列支渠道，由统筹地区财政预算安排专项工作。人力资源和社会保障部门制定异地就医管理工作评估标准，对不同统筹地区异地就医管理服务工作进行监督、指导和评估；第三步（2018～2020年）实现全国统筹：这个时期应统一全国基本医疗保险的药品目录、诊疗目录和服务设施目录，以 “金保工程”为载体，实现异地就医全国联网结算。
4、医疗保险统筹和个人账户区别对待的原则。我国的医疗保险制度是一种统筹结合的模式，统筹账户和个人账户在性质、资金来源及使用上有很大的区别，因此应该区别对待。医疗保险的统筹账户资金属于公共资金，主要用于参保者的大病住院报销。异地就医行为不管是从就医的动机还是所耗费的资金来讲，都是和统筹账户紧密联结在一起的，因此，异地就医问题迫切需要解决的是统筹账户问题。不管是省内还是跨省的异地就医问题，都可以通过提高统筹层次来实现。个人账户部分，它是一种私有资金，参保者对其拥有完全的所有权。但是目前受统筹层次所限，个人账户不能在统筹市区之外通用，这更多的是个技术问题。现在各地加快信息化的“金保”工程的建设，大力度宣传和发放社保“一卡通”，“十二五”期末预计全国发卡8亿张。有了社保一卡通，在医疗保险制度的统筹层次提高后，或在没有提高的情况下，实现了一定范围内的信息和资源的共享，就可以便捷地进行异地就医过程中属于个人账户范畴内的结算。
四、河北省医疗保险异地结算政策建议
（一）建立和完善医疗服务体系，改善就地医疗环境。异地就医除了劳动力流动因素外，还有一个可能性因素就是各地医疗水平的差异，这种差异既体现在大、中、小城市之间，更体现在城市和农村之间。我国医疗资源配置不合理，过度向大城市、中心城市倾斜，基层医疗资源严重不足、缺医少药的情况还较普遍。改革开放以来，在市场机制的激励下，大量卫生资源流入城市和高端卫生服务领域，广大农村地区卫生人力资源的匮乏，表现为一种典型的“倒三角模式”。近70%的农村人口只拥有30%的卫生资源，而30%的城市人口拥有70%的卫生资源，城市卫生资源80%又集中在大医院。
针对这种情况，首先应该加强对医疗资源合理配置的研究，找出医疗资源配置不合理的根源所在，研究出适合我国现阶段社会经济发展水平的医疗资源配置模式。同时，要强化政府责任、增加公共财政投入增加医疗资源的供给，纵向和横向两个面改变卫生资源失衡状况。最后，要重视专业医疗服务人员的境况和投资，建立与服务均等化相适应的灵活的医疗人力资源政策体系。
（二）全面提高医保统筹层次。统筹层次低是我国医疗保险异地结算问题产生的根本制度性原因。西方发达市场经济国家社会保障体系的统筹层次一般都很高，几乎都是国家一级的，这样就从根本上解决了由于统筹地区不同所带来的异地就医问题。但我国对医疗保险政策只有原则性规定，医疗保险的统筹层次低，所以统筹层次特别多。各统筹层次的缴费基数、缴费年限、医保目录和医保支付比例等方面有所差异。随着人口流动增加，异地就医现象越来越普遍，各统筹地区政策间的差异对异地就医管理带来了很多问题，统筹层利益关系很难平衡。所以，要首先解决的是政策问题，提高医保统筹水平，在国家层面建立相对统一的医保政策，协调异地就医机制。国家需要建立全国层面的协调机构，在各统筹地区相对平衡的基础上，设定保障标准，规范报销办法，实现异地就医报销的统一标准，以减少参保人员垫付比例，减轻异地就医人员的经济压力。
（三）破除地方保护主义，建立全国异地就医协调机构。地方政府实行地方保护主义，为了让当地的医院有饭吃，当地政府不惜动用行政手段，尽量以画地为牢的方式，把异地就医设置了无数的障碍，以损害参保人利益为代价。国家层面尚没有跨部门的协调机构，没有全国医保经办机构和定点医院通行互认的管理、服务和技术标准，各地的医保报销目录、报销办法等不尽统一。因此，经办机构对异地就医人员的医疗情况鞭长莫及、无法实行监管；定点医院在接诊来自全国各省市的异地就医人员时，缺少有效的信息沟通渠道，也无法协助医保经办机构进行身份确认、自费项目提醒等管理工作，客观造成异地就医的医保监管工作和服务工作缺位。
建立具有中国特色的异地就医人员管理办法，一种做法就是借鉴欧盟的管理方式，建立全国异地就医协调机构和专家组，协调中央部门之间、各省之间和各统筹区之间的政策并研究谋划解决办法。这种方法是在现有统筹层次和管理模式下，这是目前解决异地就医管理难题的一个重要途径，需各地医保机构之间要加强联系和协作。参保人员在异地就医治疗时，各地医保经办机构可以委托异地的医保经办机构代为监督管理，甚至可以直接按异地医保政策进行结算。这样不但大大加强了监管力度，节约了管理资源和成本，而且简化了报销手续，缩短了报销周期，减轻了参保人员的个人负担。一旦发生跨区域的违规案例，也可以通过该机构进行解决。
（四）充分发挥政府部门的管理和监管职责。异地就医的人员分布十分广泛，涉及到的人员、各级行政部门和经办机构很多，由于医疗保险的统筹层次比较低，各地又实行了不同的异地就医结算办法，所以管理存在很多不一致、不规范的地方。各级政府部门应该加强管理，全国应建立起标准化的异地就医管理规范，主要是统一的异地就医管理规范和业务操作流程。比如，设计标准化的异地就医申请表。现在各地用于异地就医申请的表格在格式、相关项目、盖章、照片等要素方面各不相同，这样不利于人员的流动和异地就医的管理。所以在包括管理规范和业务操作方面，相关部门应该出台或制定统一的政策或规范性文件。在医疗服务市场上，同样存在信息不对称的情况，造成市场或政府失灵，影响效率和公平。相关部门应该加强监管，加大异地就医的核算和处罚力度。
主要参考文献：
[1]吕学静.我国异地就医的“三个五”五大难五成因五措施.人民网，2011.11.8.
篇3
在医保卡未实施之前，许先生看病之后，是把所有的看病单据全部交给医务室，报销的钱分别打入交通银行和工商银行账户。许先生只知道报销的钱分两个卡打，但是具体为什么要这样也是一知半解。而且，报销的周期特别长，他记得是交通银行的钱先到，然后过了好久，工商银行的钱才到，所以，许先生也弄不明白到底报销了多少。
许先生心想，自己也不经常看病，而且大家都是这样报销，按照单位规定来就行，应该是没啥问题，所以，就没去详细了解医保的报销知识。
现在，开始用医保卡了，许先生以为用卡之后，就不用回单位报销了。结果，前几天和同事聊天，才知道原来用卡之后，只是基本医保报销的不用自己负担，基本医保不报销的部分，还是可以拿回单位报销的。许先生赶紧回家去找最近看病的单据，幸好还保留着。
经历了这些，许先生才意识到学习医保知识的重要性。第二天，他马上就去咨询单位负责医保的工作人员，了解这方面的问题。
像许先生这样，弄不明白企业补充医疗保险（以下简称“补充医保”）是怎么回事，甚至都不知道单位给缴纳了企业补充医保的不在少数。我们就以北京为例，向大家介绍一下什么是企业补充医保，它和基本医疗保险（以下简称“基本医保”）有什么区别，以及报销办法。
什么是企业补充医保？
企业补充医保是企业在参加城镇基本医保的基础上，由企业自主举办或参加的一种补充性医疗保险形式，是基本医保的有力补充，也是多层次医疗保障体系的重要组成部分。
与基本医保不同，补充医保不是通过国家立法强制实施的，而是由用人单位和个人自愿参加的。基本医保与补充医保不是相互矛盾，而是互为补充，不可替代，其目的都是为了给职工提供医疗保障。
简单地说，只有参加了城镇基本医保，才能参加企业补充医保；职工可以参加企业补充医保，也可以不参加，这是自愿的；参加企业补充医保后，报销的费用较多，也是企业给予职工的一项福利。
如何参加企业补充医保？
企业补充医保的形式一般有两种；一种是企业委托商业保险机构办理；一种是企业自己办理。
企业委托商业保险机构办理，是指企业每年给商业保险公司一定的保险费用，双方约定起付线、报销比例等事项，由商业保险公司给员工报销除基本医保报销以外的医疗费用。一般单位每年年初一次性缴费，个人不缴费。
企业自己办理，是指企业直接给员工报销除基本医保报销以外的医疗费用，属于实报实销。
补充医保报销办法
企业委托商业保险机构报销办法
每个企业具体操作程序上可能有所差别，但基本程序是这样：
1、每位职工向商业保险公司提供一个银行账号；
2、职工每月按照规定时间把基本医保不报销的医药费单据交给单位负责补充医保的工作人员；
3、工作人员将单据收齐之后交给商业保险公司；
4、商业保险公司按照约定进行报销，将报销金额打入职工银行账号里。
注意：这种报销办法相对较慢，一般周期在一个月以上。在使用医保卡之前周期更长，因为职工将医药费单据上交之后，先由基本医保进行报销，然后才能由补充医保进行报销。
企业自己办理
如果是企业自己办理，那么职工在规定时间内将医药费单据交给单位，进行报销即可，企业自己办理对于职工来说程序比较简单，但是对于企业来说，需要专人负责，工作量大。
起付线及报销比例
起付线和报销比例，由各单位与商业保险公司洽谈或者自行确定。
举例
如某单位为职工缴纳了补充医保，采取委托商业保险机构报销的办法，报销的金额打入职工的工商银行账户，门诊起付线是500元（就是说，500元以下的不报销），住院无起付线，报销比例为90%。该单位在职职工小杨门诊看病花费3000元，那么基本医保和补充医保各报销多少呢？
一、基本医保报销金额
北京市在职职工基本医保的起付线是1800元（就是说，1800元以下基本医保不报销），报销比例是70%，那么：
基本医保报销金额=（3000-1800）×70%=840元。
基本医保不能报销金额=3000-840=2160元。
由于使用了医保卡，小杨在医院缴费时，基本医保报销的这840元，小杨就不用交了，直接交剩下的2160元即可。
二、补充医保报销金额
基本医保不报销的2160元就要拿到单位由补充医保进行报销。该单位补充医保起付线为500元，报销比例为90%，那么：
补充医保报销金额=（2160-500）×90%=1494元。
这1494元将打入小杨工商银行账号。
综上，小杨基本医保和补充医保一共报销了2334元（840+1494=2334），自己负担666元（3000-2334=666）。
注意事项
1、希望大家了解清楚单位的医保政策。如果单位为大家缴纳了补充医保，一定要把基本医保不报销的单据交回单位进行报销。千万不要以为使用了医保卡就不用回单位报销了，医保卡只是解决了基本医保的报销问题。
2、补充医保是以基本医保报销范围为基础。基本医保不予报销的药品或者诊疗项目，补充医保也不报销；如果基本医保报销上限已到，那么补充医保也停止报销。
篇4
【关键词】互联网医疗 医疗保险 商业保险
一、移动医疗产业发展的现状及问题
由第三方机构艾瑞咨询的统计数据显示， 2014年中国互联网医疗行业的市场规模为108.8亿元，2015年预计市场规模将超过170亿元。而通过动脉网互联网医疗研究院公布的数据可知，2015年我国上半年国内互联网医疗领域的风投总额已经达到7.8亿美元。
但不同于线上购物简单的支付模式，移动医疗产业想要获得盈利还有很多问题需要解决。如何实现与医保支付结合就是其中最重要的问题。由于医疗服务需要保险的介入，具有第三方付费的机制存在（即他人为自己的消费买单，而非网上购物自己消费自己买单的支付机制）极易发生道德风险，加上互联网自身隐蔽性、虚拟性和复杂性，若简单的将医保与其相结合，将诱导很多的骗保行为，如过度检查、无病购药、过度远程医疗、过度开药等，将造成医保基金巨大的流失与浪费，甚至引发医保基金的崩盘。
因此，必须找到有效的防范该风险的办法，否则政府医保管理部门难以允许移动医疗开通医保支付，移动医疗将无法获得核心业务的盈利，更难实现其解决我国群众看病难看病贵的初衷。
二、传统的医保给付模式
医疗保险的给付，是指社会保险机构按照实现规定的待遇标准向被保险人提供医疗服务或补偿其医疗花费和收入损失的过程。不同的给付方式会形成医疗服务的供给者、需求者以及医疗基金经营者之间不同制约关系。
传统的医疗保险给付模式分为：总额预算制、按服务项目支付制、按人头付费制及按病种付费制（DRGs）。现有的4种医疗保险的支付方式各有利弊，其中按服务项目付费作为事后费用补偿方式，弊端明显，已趋于淘汰；其他几种方式作为预付制的不同形式，虽代表了国际上医疗保险支付方式改革的趋势，但仍然解决不了医疗服务供给不足、重复入院、分解服务等弊端问题。
由此可见，随着移动医疗产业的不断发展，我国亟需找到适用于移动医疗产业的支付方式。
三、移动医疗产业与商业保险、医保结合的实践
目前，我国移动医疗产业主要采用与大型保险公司合作开发专门的医疗商业保险产品和与当地政府合作进行小范围内的医疗保险试验两种方式来探索最佳的支付方式。
2015年11月 18日春雨医生与中国人保低调签署战略合作协议。根据官方公布的信息，“舂雨医生根据人保财险客户群体的特点及不同层级，提供基于线上健康咨询、舂雨诊所、权威医疗机构以及春雨国际的分级诊疗体系服务，提供分级别、标准化的服务内容，支持人保财险进行健康服务型保险产品创新。
随后，腾讯联合众安保险、丁香园联合了智能硬件“糖大夫2.0”。在此次合作中，众安保险推出了针对患者的康复激励保险服务“糖小贝计划”。该计划提供糖尿病并发症保险支持的同时，还根据患者的测量习惯给予相应的保额奖励。而丁香园在合作项目中则通过打造护理中心来对病患进行管理干预。可以看出，不同公司的合作模式有很大的区别，大型的集团公司如平安集团的平安好医生拥有自己的医疗体系，可以同时提供线上的医疗服务及商业保险。而春雨医生、丁香园等则只提供医疗服务，在保险上采用合作的方式。
当然，除了与保险公司合作之外，互联网医疗行业还可以选择与当地政府合作，用医保进行支付。如阿里巴巴集团旗下的支付宝采用“预授权”与“垫付返还”相结合的方式与上海第一妇婴保健院进行合作，实现了“医保准实时结算”。即，使用医保的患者，在使用支付宝钱包挂号之后，医院会冻结该支付宝账号一定额度的费用，若就诊过程中，冻结的余额不足，则会有信息提醒患者进行追加冻结额度。就诊完成后，医院对剩余部分进行解冻。医保患者在预约挂号、诊中等产生医药费用通过移动支付先行垫付的费用，在离院前到医院收费窗口插入医保卡，对医保费用进行拆分，扣除患者的自付部分，剩余的即可实现费用返还。
通过与试点医院的合作，阿里未来医院发现实现医保支付仍旧存在许多障碍，在进行数据分析后发现骗保行为依旧存在。由于支付流程过于简化，报销金额可能人为放大，甚至出现虚假报销的行为。
四、总结与建议
总的来说，无论是采用与商业保险合作的方式还是依靠医保进行支付的手段，都存在很多障碍。我国商业保险赔付支出在医疗卫生总费用中占比仅为1.3%，美国则高达37%。这意味着虽然移动医疗公司找到商业保险买单，但实际上能够支付的部分非常小。当前我国医疗卫生费用最大的支付方还是政府主导的基础医疗保险，第二大支付方是员工个人，商业保险占比很小。这样的格局导致商业保险在移动医疗领域的支付作用受到限制。
而基础医疗保险随着我国人口老龄化的加剧，收支比例将难以平衡，更加无力为移动医疗等非核心需求买单，并且由于道德风险过高极易发生医保基金的过度滥用和浪费，造成基础医保基金缺口的扩大。因此，在基本医疗需求之外，我国的医疗保障必须依靠商业医疗保险来进行补充。经过分析，笔者提出以下建议：
（一）针对慢性病采用按病种付费的给付方式
商业保险公司可以根据慢性病的种类和程度将其划分为若干组别，对照医疗产品和服务的单机确定相关每一组疾病的费用，按这一费用向医疗机构支付。再结合互联网医疗平台的大数据支持，运用可穿戴设备等对慢性病进行垂直化管理模式。
（二）实现健康保险机构与下线医院的互通
政府可以鼓励和支持包括BAT互联网巨头在内的所有健康保险机构，通过新建或购买、兼并现有公立和民营医院、药店，建立线上与线下、医院与医院、医院与药店之间互联互通；构建从网上挂号问诊和药品配送，到远程医疗和线上慢病管理，再到网上费用结算的全方位、一体化的全国性医疗健康服务体系。
（三）构建结算与监管兼容的医保网络信息系统
一方面进行医保制度统筹区域内整合，统一规范支付范围、支付标准、支付方式；另一方面，在信息系统网络技术上寻求突破，实现医保即时结算报销，建立居民健康档案和健康卡，实现全国就医“一卡通”。同时采用大数据跟踪、风控引擎和人脸识别防作弊等技术进行多重安全控制，追踪药品流向，对库存和实时消费进行监控，避免出现滥用医疗资源的现象。
篇5
记 者：在国家和福建省实施《2009—2011年深化医药卫生体制改革实施方案》的基础上，2012年国务院颁布医改“十二五”方案，提出了2012～2015年医疗保险制度改革的目标、改革重点和主要任务。请问在“十二五”方案中，医保工作有什么特点？
范处长：2009～2011年三年医改工作中医疗保险工作成效显著，全民医疗保障体系已初步形成。就福建省而言，城镇基本医疗保险制度已实现全省覆盖，2011年底福建省全省城镇基本医疗保险参保人数达1255.1万人，参保率95%以上。
医改“十二五”方案从经济社会发展、人口老龄化和医保体系发展等方面深入分析了全民医保面临的新形势，提出“充分发挥全民医保的基础性作用，推动医疗保险由扩大范围向提升质量转变”的要求，这是今后4年医疗保险工作的总方向、总目标。
记 者：范处长，您刚才提到城镇基本医疗保险制度全省覆盖，请您介绍一下福建省城镇基本医保的参保对象。
范处长：福建省城镇职工医保参保对象为城镇就业人员，包括城镇用人单位及其职工（含退休人员）；农民工、灵活就业人员、机关事业单位非在编人员、劳务派遣人员；城镇个体工商户业主及雇工；与用人单位建立劳动关系或在内地从事个体经营的港澳台人员；符合参保条件的外国人；领取失业金期间的失业人员。
城镇居民医疗保险参保对象为不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的中小学生（包括职业高中、中专、技校学生）、在校大学生和其他非从业城镇居民。
记 者：职工医保和居民医保的缴费标准是如何规定的？
范处长：职工医保和居民医保的缴费标准和缴费方式均有所区别。职工医保的医疗保险费由用人单位和个人共同缴纳，其中用人单位按职工工资总额7%～8%缴纳，个人按其工资收入的2%缴纳，退休人员不缴费。以灵活就业人员身份参保的医疗保险费，由个人全额缴纳。
而居民医保实行政府补助和个人缴费相结合，每年一缴。2012年各设区市筹资标准在270～380元，政府补助人均240元（厦门300元）。成年人个人缴费30～150元，未成年人个人缴费30～40元（厦门人均80元，不分年龄段）。低保对象、重度残疾人、低收入家庭的60岁以上老年人和未成年人等困难群体个人缴费部分由政府全额补助。
记 者：众所周知，农民工的流动性比较大，那么，对于福建省农民工参加城镇基本医疗保险有什么规定？
范处长：福建省高度重视农民工参加医疗保险问题，近年来，针对农民工流动性大的特点，我们不断完善政策制度，推进农民工参加医疗保险，维护农民工合法权益。目前农民工参加城镇职工医保已经没有政策障碍。全省各级医保经办机构已经把城镇企业中稳定就业的农民工纳入城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围。对于在城镇没有稳定就业的农民工，可以选择在户籍所在地参加居民医保或新型农村合作医疗。
此外，农民工医疗保险关系转移接续没有制度障碍。闽人社文〔2010〕188号文件明确了参加城镇职工基本医疗保险的农民工医保关系可以在本省范围内跨地区转移接续。
记 者：职工退休时未达到累计缴费年限具体如何补缴？
范处长：职工基本医疗保险累计缴费年限是指职工达到退休年龄时，可以按规定享受退休人员医疗保险待遇的最低参保年限。根据闽政办〔1999〕212号文规定，福建省累计缴费年限（含视同缴费年限）为25年，缴费年限不足25年的，应补足25年的基本医疗保险费，方可按规定享受基本医疗保险待遇。补缴应以本人退休时统筹区上年度在岗职工平均工资为基数，按当地基本医疗保险缴费率，一次性补缴上述规定缴费年限的差额部分。
记 者：目前福建省基本医疗保险待遇水平如何？
范处长：从医保制度改革以来，福建省基本医疗保险保障水平经历了从低到高的过程，主要体现在：一是从保住院扩大至保门诊，二是从保大病到保常见病，三是封顶线不断提高，四是基金支付比例不断提高，五是支付范围不断扩大。
福建省城镇基本医疗保险均享受住院和门诊特殊病种待遇。目前，福建省年城镇职工、城镇居民医保政策范围内住院、门诊特殊病种费用由医保基金支付的最高限额分别为当地职工年平均工资的6倍、当地居民年人均可支配收入的6倍，且均不低于5万元；城镇职工和居民政策范围内医疗费用报销比例分别为75%和70%左右。
记 者：城镇职工和城镇居民的门诊待遇如何？
范处长：按照福建省城镇基本医疗保险制度设计，城镇职工医保的普通门诊费用由个人账户支付或个人自付。为减轻参保人员常见病、多发病门诊治疗所发生的医疗费用，福建省积极开展普通门诊统筹，由统筹基金按一定比例报销，减轻参保人员门诊就医负担。
在职工医保方面，省本级、福州和厦门较早开展普通门诊统筹，由统筹基金支付70%左右门诊费用。2012年，三明市也出台政策，参保人员普通门诊费用也纳入统筹基金支付范围。
篇6
1998年我国开始建立城镇职工基本医疗保险制度(以下简称城镇职工医保)，2003年开始实行新型农村合作医疗保险制度(以下简称新农合)试点，并于2007年启动城镇居民医疗保险(以下简称城镇居民医保)试点，由此我国建立起覆盖城乡居民的基本医疗保险制度。
近年来，国内学者对城乡医保制度统筹衔接问题进行了广泛研究。综合来看，现有研究集中在以下几个方面:(1)城乡医保制度对比分析。姚蕾(2006)、仇雨临等(2009)从医疗保险资金供给机制、医疗卫生服务的公平性、可及性以及费用负担、管理体制和保障水平等方面对城乡医保制度进行对比分析，认为居民医保体系呈现出明显的城乡二元分立态势;(2)统筹城乡医保制度发展思路研究。仇雨临等(2009)基于城乡医保体系的二元三维态势，认为城乡医疗保障统筹发展的方向是分阶段、有步骤地化异趋同，实现以城乡居民健康受益为导向的国民健康保险制度。米红等(2008)从全国医保体系发展的宏观局势出发，提出了我国社会保障体系从覆盖城乡的社会保障体系、东中西部大区域城乡衔接的社会保障体系到全国范围内衔接的社会保障体系的“三步走”战略思想;(3)国内各地统筹城乡医保体系实践经验总结。葛红林(2009)、梁平(2010)、仇雨临等(2010、2011)对昆山、镇江、成都和重庆等典型地区的城乡医保制度衔接进行了实证分析，顾海等(2009)、李春根(2010)则分别对江苏省和江西省城乡医保制度统筹状况进行了分析，吴君槐(2011)以长江三角地区城乡医保制度衔接必要性以及现状进行了分析;(4)国外统筹城乡医保制度经验借鉴。党敏恺等(2009)以瑞典、英国、芬兰、日本和法国为例分析了发达国家3种典型的城乡医保衔接模式，即形式和内容完全一致的城乡“统一模式”、城乡制度分立但内容有统有分的“有差别的统一模式”和制度形式各异但实质无差别的“专门模式”，并结合我国的现实情况，建议我国采取“有差别的统一模式”。张再生和赵丽华(2009)则对英国、德国、日本等国家统筹城乡医保制度的经验进行总结，得出以下结论:城乡统筹的时间与各国的经济发展水平密切相关，政府在统筹城乡中承担的责任与其制度理念相融合，城乡统筹中的经费来源和支付范围取决于各国的经济发展水平，城乡统筹医保制度建设与法律制度建设密切相关。
以上研究指出不同城市应该根据该地特点和经济水平，选择不同的统筹模式，最终实现城乡医疗保障一体化。根据各地经济发展情况，实行分步走战略是实现城乡医保制度衔接的现实选择。由于目前城镇职工医保、城镇居民医保和新农合在覆盖对象、筹资来源、保障水平、医疗服务的需求与供给以及管理体制上有许多不一致的地方，因此在建立城乡一体化的医保体系过程中，需要坚持循序渐进，逐步推进的原则。具体来看:第一步实现城镇居民医保和新农合的衔接，所有城乡“农业”与“非农业”人口中的非从业人员全部纳入城乡居民医保制度，实现二险合一，将3项制度整合成城乡居民医保与城镇职工医保两项制度并存;第二步则是在逐步缩小城乡居民医保和城镇职工医保缴费水平和待遇水平差距的基础上，建立一体化的城乡居民基本医疗保险制度。分两步走实现城乡3大基本医疗保险制度的衔接是在我国基本医疗保险城乡二元化、我国城乡和地区经济发展水平差距较大等背景下的现实选择。
从统筹城乡医保体系的改革实践来看，经济发达的沿海地区较早进行了城乡医疗保险制度衔接试点，以东莞、佛山、上海、镇江、太仓等城市为典型，此外西部城市重庆和成都在统筹城乡改革和发展的背景下启动了城乡居民医保制度一体化改革试点。武汉市作为中部经济发展水平较高的大城市，在1998年建立城镇职工医保、2003年建立新农合的基础上，2007年又启动了城镇居民医保试点，标志着武汉市社会基本医疗保险实现了对城乡居民的制度全覆盖。但是随着经济水平的提高和城市化进程的加快，城乡分割的基本医疗保险制度一方面制约了城乡居民流动;另一方面，由于城乡医疗资源分配不均，缴费负担、待遇水平等方面的较大差异，极大地降低了全民医保制度的公平性。
基于以上现实考虑，近年来武汉市不断探索城乡社会基本医疗保险体系的衔接方案。笔者有幸于2011年6月参加武汉市城乡医保制度衔接方案的论证工作。通过与武汉市城镇职工医保、城镇居民医保和新农合经办机构工作人员进行深度访谈，并在武汉市远城区蔡甸区开展实地调研，笔者对武汉市3大医保制度有了详尽的了解。本文正是在方案论证、深度访谈和实地调研基础上形成的。随着城镇化进程的加快，统筹城乡医保体系将是城镇化进程中迫切需要解决的问题，本文着重分析武汉市城镇居民医保和新农合制度，进而探讨两项制度的统筹发展路径，以期对全国其他地区统筹城乡医保体系的改革实践提供思路。
二、中国城乡基本医疗保障二元化现状
我国基本医疗卫生服务仍然存在着明显的城乡二元性，其二元性体现在城乡医疗资源分配、城乡医疗资源使用效率以及城乡居民医疗保健支出等方面。
(一)城乡医疗资源分配不均
医疗资源的分配状况直接影响到医保参加者获得医疗服务的难易程度，反映了参保者的机会公平和条件公平。如表1所示，市、县和农村每千人口卫生技术人员数基本处于不断上升的趋势，但是市、县和村每千人口卫生技术人员数存在着较大的差距:县每千人口卫生技术人员数占市每千人口卫生技术人员数的比值自2004年起不断降低，由44．96%降至2010年的39．90%;每千农业人口乡村卫生技术人员数占市每千人口卫生技术人员的比值更低，2010比值仅为19．16%;每千农业人口卫生技术人员数占县卫生技术人员数的比值也较低，不足50%。这表明，随着经济的发展和城乡居民医疗服务需求的增加，我国每千人城乡卫生技术人员的供给也在增加，但增长并不平衡，每千农业人口卫生技术人员数远远低于市、县每千人口卫生技术人员数。
(二)医疗资源使用效率差距较大
从医疗资源实际利用率来看，社区卫生服务中心和乡镇卫生院的病床使用率一直低于医院病床使用率，且在2007年以前乡镇卫生院病床使用率远远低于社区卫生服务中心和医院病床使用率，城市和农村居民在医疗卫生服务的利用方面仍然存在着明显的差距(表2)。
(三)城乡居民医疗保健支出差距大
从医疗保健支出数据来看(表3)，城镇居民医疗保健支出占城镇居民人均年消费支出比值与农村居民医疗保健支出占农村居民人均年消费支出比值较为相近，约为7%，由此可见城乡居民医疗保健支出相对水平较为接近。但是城乡居民医疗保健支出绝对水平差距较大，从农村居民人均医疗保健支出占城镇居民人均年消费支出的比值来看，1990年该比值为73．93%，1995－2010年期间，该值一直保持在30%左右，表明农村居民人均医疗保健支出约为城镇居民人均医疗保健支出的1/3。这充分表明城乡居民由于收入水平的约束，在医疗保健支出方面也存在着明显的差距。覆盖城乡居民的全民基本医疗保险制度的建立是我国医疗保障发展过程中的一大历史性突破，但是城乡二元化的基本医疗保险制度极大地制约了全民基本医疗保险制度在促进基本医疗保障公平方面的作用。随着城市化进程加快，人口结构以及职业身份变化加快，社会基本医疗保险制度在城乡、职业和地区之间的制度整合和政策衔接显得尤为迫切。
三、武汉市新农合和城镇居民医保比较分析
武汉市新农合和城镇居民医保制度在制度模式、覆盖对象和统筹层次、资金来源和待遇水平等方面都存在着差异，两套制度分立运行。由于武汉市新农合实行区级统筹，各区的新农合实施方案略有差异，因此以武汉市蔡甸区新农合方案为分析案例。
(一)制度模式
武汉市新农合制度实施之初，要求以户为单位参保，且建立了家庭账户，以大病住院补偿为主。家庭账户的设立有助于提高农村居民参保积极性，并且降低逆向选择性。但是由于家庭账户资金不具有互助共济性，造成资金结余沉淀。武汉市决定自2012年起新农合不再设立家庭账户，家庭账户有余额的可冲抵门诊或住院部分的个人自付部分，但必须在2011年12月31日前全部用完。自此逐渐建立起门诊统筹和住院统筹相结合的新农合制度模式。武汉市蔡甸区在此基础上，将新农合基金分为门诊统筹基金、住院统筹基金和住院风险基金3部分。武汉市城镇居民医保实行门诊统筹和住院统筹相结合的模式，其中门诊统筹包括普通门诊和在门诊治疗重症疾病。医保基金用于支付参保居民符合规定的门诊和住院医疗费用，对门诊和住院医疗设置起付标准以及分级报销比例。武汉市新农合由“家庭账户+大病住院统筹”模式向“门诊统筹+住院统筹”模式转变，与城镇居民医保“门诊统筹+住院统筹”的模式基本一致，为两项制度的衔接准备了基础。
(二)制度覆盖对象及统筹层次
武汉市新农合覆盖对象为农村居民，农村居民以户为单位参保。武汉市城镇居民医保参保范围是具有武汉市城镇户籍、不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的城镇居民，具体对象包括:各类中小学阶段的在校学生、少年儿童及其他18周岁以下的居民、18周岁及以上的非从业居民、未按月享受养老金或退休金待遇的60周岁及以上老人。由此可见，两项制度按照户籍制度划分覆盖对象，分别覆盖农村居民和城市居民中未纳入城镇职工医疗保险覆盖对象的部分群体。目前武汉市的城镇居民医保由社会保障行政管理部门主管，新农合则由卫生部门主管。在统筹层次方面，武汉市新农合仍然停留在区级统筹，城镇居民医保实行市级统筹，但是远城区则仍然实行区级统筹。新农合和城镇居民医保分散化的管理体制以及较低的统筹层次，制约了医保关系的转移接续以及制度的衔接。
(三)筹资来源
新农合和城镇居民医保在资金筹集方面具有较大的相似性，新农合实行个人缴费、集体扶持和政府补助的多方筹资模式，城镇居民医保则实行家庭(个人)缴费和政府补助，个人缴费和政府财政补助是新农合和城镇居民医保的两大主要资金来源。但是在财政补助总额、补助标准以及各级财政投入分担状况方面仍然存在着区别，表现在:对于新农合参保群体，按照统一的标准对参保个体进行补助，主要由中央财政和省级财政承担财政支付责任;而对城镇居民医保参保群体则按照人群的不同进行分类补助，如对中小学生、非从业居民、未领取退休金的60周岁及以上老人采取不同的财政补助标准，主要由市级财政和区级财政承担支付责任。从表4数据可知，武汉市蔡甸区新农合参保个人缴费标准为30元/人•年，中央财政、省级财政、市级财政和区级财政的补助标准分别为60元/人•年、45元/人•年、25元/人•年和25元/人•年，各级财政补助总额为155元/人•年，其中67．7%的财政补助资金来源于中央财政和省级财政，市区两级财政补助相对较少。武汉市城镇居民医保缴费标准为420元/人•年，各级财政补助总额和缴费标准之间的差额由参保的城镇居民自己承担，各级财政对城镇居民医保参保对象实行普惠补助和重点补助相结合:对18周岁以上低保对象和丧失劳动能力的重度残疾人实行全额补助，各级财政补助总额为420元/人•年;对低收入家庭60周岁以上的老年人的财政补助总额为370元/人•年;对18岁以下低保对象或重度残疾学生和儿童的财政补助总额为165元/人•年;对其他参保城镇居民的财政补助总额为80元/人•年。由此，新农合和城镇职工医保的财政补助资金都来源于中央财政、省级财政、市级财政和区级财政，但是各级财政负担差别较大，如何协调各级财政对城乡居民医保制度的财政补助是两大制度衔接过程中需要解决的重要问题。
(四)待遇水平
目前，武汉市新农合和城镇居民医保都实行门诊统筹和住院统筹相结合，在门诊统筹报销方面较为接近，但是，在住院统筹报销起付线和报销比例方面仍然存在着较大差异。在门诊统筹方面:新农合门诊报销比例约为20%～30%，年封顶线约100元～300元;城镇居民医保居民医保的门诊包括普通门诊和在门诊治疗重症疾病，一个保险年度内，参保居民在定点医疗机构发生的300元及以下的普通门诊医疗费用，居民医保基金支付30%，300元以上的费用，由个人自理。在住院统筹方面，新农合和城镇居民医保规定的各级定点医疗机构起付线和报销比例都存在着较大差异。由表5可知，目前武汉市新农合参保者在区级医院就医，起付线和城镇居民医保参保者一致，但是报销比例要低5%;在市属二级定点医院就医报销的比例比城镇居民医保的报销比例低10%～15%左右，且起付线要高;转诊至市属三级定点医院时，起付线高于城镇居民医保，但是报销比例基本一致。目前对新农合参保者转诊至市属医院就医，进行起付线和报销比例的限制，主要在于引导新农合参保者充分利用基层医疗资源。但是对城镇居民和农村居民实行差别化的起付线和报销比例的规定不利于农村居民同等地利用城市的医疗资源和卫生服务。
四、新农合和城镇居民医保统筹发展方案设计
随着新农合和城镇居民医保制度的逐步发展和完善，建立城乡居民医疗保险体系具有现实意义。具体来看，可以通过以下方面的改革，实现城乡居民医保制度的衔接。
(一)取消“农业户口”和“非农业户口”的界限，建立统一的城乡居民医疗保险制度
随着武汉市新农合家庭账户的取消，城镇居民医保和新农合都实行“门诊统筹+住院统筹”的模式，这为建立城乡居民医保制度奠定了基础。将城镇居民医保和新农合统一为城乡居民医保制度，并在管理机构、统筹层次、信息网络建设等方面实行配套改革。首先，合并城镇居民医保和新农合经办机构为城乡居民医保经办机构，作为社会保障管理部门的下属二级机构。其次，在城乡居民医保制度衔接过程中，应逐步提高城乡医疗保险基金的统筹层次，实行市级统筹，将财政拨付资金以及居民缴费形成的医疗保险基金在全市范围内调剂使用，提高对城乡居民的医疗保障水平。此外，对新农合网络系统与城镇居民医疗保险网络系统进行整合，使家庭持有“新农合证”向每人持有居民医保IC卡过渡，这样便于份信息识别和医疗费用实时结算。在城乡居民全部实现个人医保IC卡管理后，借鉴职工医疗保险全省联网经验，实现凭卡异地就医，异地监管，异地结算，异地代缴，建立起统一的社会医疗保险信息化管理平台。
(二)统一管理各级财政补助资金，建立多档次的个人缴费标准
城镇居民医保和新农合财政补助来源和标准的差异直接制约着城乡居民医保制度的有效运转。在统一城镇居民医保和新农合为城乡居民医保制度时，保持现有财政补助来源不变，即根据目前城镇居民医保和新农合财政补助标准和城镇居民医保和新农合参保人数计算各级财政补助总额，将两部分资金汇总，作为城乡居民医保财政补助资金收入来源，由城乡医疗保险管理机构在城乡居民医保制度参保群体中统一调配使用。而在财政补助支出方面，目前城镇居民医保人均缴费标准为420元/人•年，其中根据参保群体不同进行分类补助，最低补助档次为80元/人•年，则该部分群体需由个人缴费的部分为340元/人•年;新农合则实行统一补助标准，财政补助额为155元/人•年，个人缴费为30元/人•年。在建立统一的城乡居民医保制度时，需逐渐提高对除低保群体、60岁以上人群以及残疾人等对象之外的一般城镇居民的财政补助标准，实现一般城镇居民财政补助标准与新农合人均财政补助标准的统一。此外，逐步提高新农合人均缴费标准，建立统一的、分档次的城乡居民医疗保险缴费档次，实现与一般城镇居民个人缴费档次的对接。通过保持现有财政补助口径不变，将城镇居民医保和新农合各级财政补助资金归总，由城乡居民医保管理机构统一管理，该方式既能保证各级财政补助不减少，同时为进一步统一城镇居民和农村居民财政补助标准准备了条件，是破解目前城镇居民医保和新农合各级财政补助标准不同难题的较好方式。此外，建立分档次的个人缴费标准，逐步实现城乡居民财政补助标准和个人缴费标准的统一。据2011年武汉市深化医药卫生体制改革工作会议上公布的消息，武汉市居民参加城镇居民医保获得的补助将提高到200元/人•年，参加新农合获得的补助将增长到235元/人•年。①由此可见，武汉市城镇居民和农村居民参加基本医疗保险获得的财政补助标准差距将进一步缩小。
(三)提高医疗资源使用效率和医疗保险待遇水平
1．整合城乡医疗服务机构
农村卫生资源的匮乏是当前农村医疗保障水平低下的根源所在。在实现医疗资源共享的过程中，不再按照新农合划分区级、市属以及省属医院的分类，而按照国家《医院分级管理办法》评定的一级、二级以及三级进行分类，统一城乡各级定点医疗机构为街乡镇卫生院、一级医疗机构、二级医疗机构和三级医疗机构四类，其中社区卫生服务中心纳入一级医疗机构。通过城市大医院和农村基层医疗机构之间的协同合作，职责分工，充分发挥城乡医疗机构的优势，调动各级医疗机构的积极性，实现城市和农村医疗资源的共享。
篇7
整合的相关概念与内涵解析
近年来，学术界已逐渐出现一些关于医保制度整合的文献，但完全符合这种提法的文献相对较少，更多的散见于对“全民医保”、“医保一体化”、“城乡医保统筹与衔接”等相关概念的论述中，本文将在深入剖析这些概念之间内在联系的基础上探讨医保制度整合的内涵。关于“医保制度整合”与“全民医保”的联系与区别。朱俊生提出“全民医保”的核心内容至少有两点：一是全面覆盖，二是同一受益标准［4］。在覆盖面方面，截止到2009年12月底，我国参加职工医保和居民医保的人数分别达到2.19亿人和1.82亿人，参加新农合的人数达到8.3亿人，共计12.31亿人，已基本上实现了制度全覆盖层次上的全民医保，那么，如何实现均等化层次上的全民医保呢？世界卫生组织（WHO）与瑞典国际发展合作机构（SIDA）指出：社会成员应该以需求为导向获得卫生服务，而不是取决于社会地位、收入水平等因素，也就是说，具有相同的卫生服务需求的社会成员应该获得相同的卫生服务。依据这一原则，胡爱平建议以人为本，借助制度整合实现全民医保，整合办法是打破现有以户籍制度为界限的人群划分法，依据就业状态和收入来源，重构医保对象的社会群体分类，并调整相应的医保制度［5］。不难看出，全民医保是整合的目标，整合蕴含着动态性，是实现全民医保的必要手段。
关于整合与“医保一体化”的关系。“一体化”是一个源自区域经济学的名词，是指多个原来相互独立的实体通过某种方式逐步结合成为一个单一实体的过程，陈健生、陈家泽、余梦秋在综合前人观点的基础上，将医保一体化界定为“通过在制度上整合规范、在管理上统筹安排、在组织上统一协调、在受益上基本均等，实现医保体制机制的一致性”［6］。基于上述分析，“医保制度整合”与“全民医保”、“医保一体化”三者之间的内在逻辑关系可以表述为：只有通过整合实现了医保制度一体化、管理一体化和组织一体化，才能实现均等化层次上的全民医保，使医保体系全面、协调、可持续发展。
“城乡医保统筹与衔接”也是在讨论医保制度整合时出现频率较高的一个概念。从实务部门的角度出发，医保制度的“统筹”主要是指医保基金的统一管理以及医保经办机构的归并合一［7］，“衔接”是指在不同社保制度间建立良好的转换机制，方便参保人社保关系的转、接、并、续［8］。因此，“统筹”侧重医保基金的整合和管理的整合，“衔接”侧重个人医保关系转接，两者都是整合的重要组成部分。在我国以城乡对立为主要特征的二元社会保障制度下，“城乡医保统筹与衔接”则聚焦于打破人为的城乡户籍界限，使得城镇居民和农村居民之间医保偿付水平逐步拉近，偿付范围不断靠拢，医保功能趋于相同［9］，因此，“城乡医保统筹与衔接”的最终目的也是通过整合实现医保服务均等化，特别是城乡之间的均等化。在厘清“医保制度整合”与“全民医保”、“医保一体化”、“城乡医保统筹与衔接”四个概念异同的基础上，本文对整合的内涵界定如下：医保制度整合是指打破以医保制度的人群分割与城乡分割，建立制度相对统一、责任明确、转接灵活的医保体系，实现多种医保制度在较高统筹层次上的管理、组织、信息和标准一体化。
整合的方案与标准探讨
（一）整合方案
多元分割的医保制度为整合提供了多种可能的方案，现有文献中，多数学者主张先行整合居民医保与新农合，郑功成的“三步走战略”在这类观点中非常具有代表性，在该战略规划下，多元制度的整合步骤是先实现居民医保和新农合的并轨，再实现城乡居民医保和职工医保的并轨，该战略在考虑多元制度整合的同时，还兼顾到了统筹层次的提升，并将更广泛的健康保险需求纳入整合范畴，主要思路是首先形成区域范围内统一的缴费型医保制度，然后通过提高统筹层次构建全国范围内的国民健康保险制度，基本消除城乡公共卫生事业与医疗保障水平之间的差异［10］。我国拥有世界上最大数量的农民工，也有学者从解决农民工医疗保障的视角出发，提出新农合与职工医保的整合方案，例如：董文勇认为除了户籍性质之外，有劳动合同的农民工，与城镇户口的职工相比，并无任何社会差别，因此其医保关系可参考城镇职工处理，若新农合与城镇职工医保缴费周期与基金结构一致，两制度会严密衔接［11］；胡务认为农民工城镇医保可以与新农合进行衔接，并且研究了农民工大病医疗保险与城镇基本医疗保险的衔接模式［12-13］。此外，还有学者另辟蹊径，借鉴“教育券”的理念，提出“医疗保险券”的整合模式，即政府每年向全国居民发放等额的“医疗保险券”，由居民自己选择加入哪一个医保项目，同时允许居民在不同年份里，只要符合一定的条件，可以更换自己选择的医保项目［14］。不难看出，与其他方案强调通过行政力量实现医保制度一体化的思路相比，医疗保险券整合方案在设计理念上是“靠脚投票”，即将医疗卫生资源的部分控制权转移给参保人，强调通过市场机制拉平多种医保制度的差异，不仅如此，医疗保险券形式的整合方案还为解决我国农民工和异地养老人群的医保关系接续困难问题提供了一条新颖的思路［15］。从具体实践情况来看，上述几种整合方案中，先行整合居民医保与新农合的方案已在我国一些统筹地区得到实际应用，其中，最有代表性的是广东省东莞市，张亚林等基于实务工作经验，总结了东莞医保制度的实施历程，包括三个阶段：第一阶段打破职工户籍界限，在2000年将非本市户籍的外来务工人员纳入到基本医保体系中，享有与本市户籍的企业职工同等的医保待遇；第二阶段打破居民城乡户籍界限，在2004年建立起统一的城乡居民基本医保制度，实现农村户籍居民和城市户籍居民在医保上的无差异；第三阶段打破就业人群和非就业人群体系分割，于2008年7月成功实施了企业职工和居民医保的全面并轨，建立东莞市社会基本医保制度，实现医保体系的城乡一体化运行，开创了医保统一制度、统一缴费标准、统一基金调剂使用、统一管理服务的“四统一”局面［16］。其他已经采用或者正在采用第一种整合方案的地区还包括：江苏镇江市［17］，浙江省余杭市、广东省珠海市和中山市［18］。至于为什么先整合居民医保与新农合的方案在实践中得到了较为广泛的应用，本文认为主要是因为这两种制度都是采用个人缴费与财政补助相结合、不设个人账户和终生缴费的筹资机制，且保障水平相当，只要妥善处理好组织机构整合（即医保管理中心和新农合办的合并）问题，难度和阻力就会比较小。与居民医保和新农合相比，职工医保采用单位与在职职工缴费相结合、设立个人账户和退休人员不缴费的筹资机制，且保障水平相对较高，宜后行整合。
（二）整合标准
由于不同的医保制度在筹资和保障水平上差异较大，对于整合后的标准，目前学术界存在三种意见：第一种是达到多个标准，刘继同、陈育德认为整合最后应达到“一个制度、多种标准”［19］，也就是现行各制度统一为一个制度，但是针对不同人群设计多种缴费标准，顾昕也认为三大医保制度要构成缴费水平不同、给付水平不同、服务水平不同的三层次医保体系［20］，类似的还包括李迎生提出的“有差别的统一”的“城乡整合”模式［21］，其主要思路是在制度统一的情况下，具体给付标准可根据城乡、地区生活水平差异的实际而有所不同，高和荣也认为整合后的社会保障制度应当是刚性与柔性的统一，有差别的统一，职业与户籍相一致，以及国家、个人和集体共负担的新型社会保障制度［22］。第二种意见是达到一种标准，如果想实现真正意义上的社会保障，应该纳入财政预算，一步到位建立全覆盖全国统一的社会保障制度，不能分区分片［23］；第三种意见是一种折中观点，即近期内标准差异化，等时机成熟再向一个标准转变，例如，孙祁祥、朱俊生、郑伟等认为目前城乡医保体系的保障水平差异很大，实现城镇医保制度与农村医保制度的整合的主导思想是：在未来一段时间内，稳定城镇医疗保障水平，提高农村医疗保障水平，待条件成熟以后，最终要实现不同制度框架下保障水平“多种标准”向“单一标准”的转化［24］。总体上看，第一种意见，即“一个制度、多种标准”得到了大部分学者的认可，在实践中也得到了具体应用，例如：成都市2007年将居民医保险和新农合整合为统一的城乡居民基本医保制度之后，提供了3种自愿选择方案和1种学生、儿童方案，3种自愿选择方案的筹资标准分别是100元/人年、200元/人年和300元/人年，不同方案的最高支付限额和报销比例也有所不同，城乡居民可根据自己的实际情况选择不同的标准缴费［25］。采用“一个制度、一个标准”的地区目前还比较少见，东莞市的案例具有一定的示范性，东莞市的企业职工、居民、农民、灵活就业人员、退休人员及失业人员，都被统一纳入东莞市社会基本医保制度中，然后依据就业状态，将所有参保人重构成“由用人单位办理参保”、“个人以灵活就业人员身份参保”和“村（居）民委员会办理参保”三类；在待遇和缴费标准设计上，三类人群在住院和门诊时，报销比例和封顶线相同，平等享受同等医保待遇，缴费比例也相同，以住院统筹保险项目为例，三类人群的住院医疗费用报销比例均为5万元以内的为95%，5万至10万元的为75%，年度报销额度为10万元；三类人群的住院统筹缴费比例则统一为上年度全市职工平均工资2%［16］。
整合中的资金筹集问题研究
（一）筹资渠道
关于筹资渠道，通过个人（家庭）、国家和单位的多渠道筹资是学术界的基本共识，例如：胡大洋认为在其提出的“以家庭为参保缴费单位的全民医保制度”下，筹资来源主要是家庭、雇主和政府［17］。在实务操作中，仍以东莞市为例，在东莞市“一个制度、一个标准”的制度设计下，不同人群虽然筹资标准相同，但考虑到收入来源和经济能力有所不同，筹资来源还是有所区别的，例如：住院统筹缴费标准统一设定为上年度全市职工平均工资2%，由用人单位办理参保的参保人，筹资来源全部为单位；个人以灵活就业人员身份参保的参保人，筹资来源全部为个人（家庭）；由村（居）民委员会办理参保的，筹资来源为个人缴纳1%,市镇（街）财政补贴1%，这样既体现了“均等受益”的原则，又实现了“公平筹资”［16］。对于各渠道的筹资比例，一些学者对比例分配原则进行了探讨，例如：李迎生指出可以先根据以往的发生率、费用情况和发展变化趋势，预测人均医疗费用，再根据社会及个人合理负担的原则，测出个人缴费，及国家、集体（企业）的分摊比例［21］。在多种筹资渠道中，政府的筹资比例得到许多学者的关注，其中隐含的一个问题是筹资中的政府责任，一些学者建议政府应当在医疗筹资领域发挥主导作用，随着政府财政筹资能力的进一步增强，可以适当增加政府的分担比例，各地可以根据实际经济情况具体确定保费分担比例［26］；对于广大农村参保者，政府应克服困难，加大中央财政对社会保障制度建设的转移支付力度，否则，单纯依靠农村集体、社区或农民个人的力量，农村社会保障制度建设只会与城市差距越来越大［27］。
（二）筹资方式
关于筹资方式，目前，我国三大医保制度采取的主要筹资方式是由个人和企业缴纳社会医疗保险费。来自世界卫生组织、世界银行和许多学者的研究表明，税收作为一种医疗筹资渠道不仅公平性强［28-30］，而且管理效率高［31］，世界卫生组织中超过55%的国家或地区都是以税收筹资为主的医疗筹资体系［32］，据此，有学者认为税收是医保筹资领域最有效率的筹资手段，税收筹资的作用不断增强是医保筹资领域不可逆转的趋势，目前由三大医保制度以及其他配套机制形成的全民医保框架，在长期中有望过渡到以税收筹资为主的全民医保体系［26］。设计“医疗保险券”整合模式的课题组也建议医疗保险券对应的资金可以通过税收体系筹集，至于选择哪一种税收为主，需要综合考虑各种税收的公平和扭曲问题，但部分资金应当通过向吸烟、饮酒等行为征税筹集，因为吸烟和饮酒会最终会导致医疗费用支出的上升，个人不应当因为自己的不良行为给社会带来负担［14］。
（三）筹资水平
现有的三大医保制度无论是筹资水平还是待遇水平都存在明显差异，由于福利制度的向下刚性，在医保制度整合过程中，需要对低待遇水平的制度进行提升，依据医保基金收支当期平衡的原则，一个不可避免的问题是需要提高筹资水平。针对如何对筹资水平进行调整，周寿祺提出不同费率的城乡医保制度衔接必须经过政府“托低就高”，增加投入[33]；刘继同也建议逐步增加政府对全民医保的投资力度和规模，加快制度创新与整合，利用社会保险大数法则与风险分担机制，解决筹资问题［34］。实务操作过程中，广东省率先实现新农合和居民医保制度整合的7个地级市，都是通过加大财政投入，实现城乡补助一致［26］，镇江市在整合过程中，筹资标准已从2004年人均筹资65元提高到2008年的150元，其中财政补助从人均补助20元增加到100元［17］。也有学者针对整合中的筹资水平与财政补助规划问题做了一些定量方面的探索性研究，例如：贾洪波对医保缴费率做了系统的理论研究和定量分析，提出若未来职工医保和居民医保走向一体化，实施统一的城镇人口基本医保制度的话，就要提高现行医保制度的实际缴费率［35］。
境内外的整合经验借鉴
（一）境外开展整合的历程与启示
在全国或地区范围内建立单一的基本医疗保险制度，将不同职业、不同人群全部纳入到基本医疗保险制度中，比较典型的是德国以及我国的台湾地区，其湾于1995年实施的全民健康保险，统一了劳动保险、政府雇员保险和农民保险这三类保险，并将其推向全民［36］。韩国医疗保障达到全民覆盖的主要步骤是先强制中大型企业雇主为其雇员建立医疗保障，进而为小公司、农民和自雇人员建立区域性医疗保障，然后针对低收入公民政府建立了医疗救助制度，Yu认为这一模式可以为发展中国家所借鉴［37］。墨西哥的经验是通过医疗保障财务结构的改革来达到医疗保障的全民覆盖［38］。在日本，“国民皆保险”制度要求所有国民都应成为医保的被保险者，在法律上均享有医保权益，这项制度在日本构建统筹城乡的全民医保制度的过程中发挥了极其重要的作用［39］。从国际经验来看，由于身份的中间性和工作状态的不稳定性，失地农民、农民工和灵活就业人员等特殊人群是医保制度整合过程中最难操作的部分，例如：奥地利花了40年的时间（1890-1930）将医保覆盖面从7%提高到60%，但为了将医保覆盖面扩大到农民和公务人员，又花了35到37年（1930-1965或1967年），最终才达到96%的覆盖率；在德国，医保的覆盖面从10%提高到50%，经历了47年（1883-1930），但为了将自雇人员涵盖进来，将覆盖率提高到88%，又花了58年的时间［40］。与上述国家相比，这三类特殊群体在我国不仅数量更加庞大，占参保人群的比重也将呈持续增长趋势，因此，在整合这些特殊人群的道路上，我国势必将付出更多的努力。
（二）国内典型城市的整合经验归纳
国内方面，比较典型的开展医保制度整合城市包括：杭州市2007年将职工医保、城居医保、新农合和医疗困难救助制度整合成一个基本医保制度，每年从基本医保费的总筹资额中提取5%作为调剂基金，用于各类基本医疗保险基金之间的调剂，以防范基金风险［40］；广东省作为改革开放的排头兵，已在珠三角较发达地区的深圳、珠海、佛山、中山、东莞和东西两翼欠发达地区的湛江、揭阳等7个地级市率先建立起了城乡一体化的医疗保险制度［26］；仇雨临及其课题组对我国西安市、成都市、东莞市和太仓市四个地区开展统筹城乡医保制度的实践与探索进行了专题研究，结果表明：这四个地区医保制度整合的办法尽管各有不同，但都与当地的经济和社会发展相适应，或者可以说是各地的发展条件决定了他们的制度选择，当地政府的理念创新与积极的财政投入也是制度发展的重要动力与保障，从组织保障来看，四个地区医保经办管理的统一化确保了制度整合的有效运行［41］。学者们对其他地区整合经验的总结研究还包括：昆山市［42］、上海浦东新区［43］、北京市［44］、镇江市［17］、重庆市［45］等。从地区分布上看，有学者建议医保制度整合宜在率先在城市化率较高经济发达地区展开［17］。事实上，在我国率先探索医保制度整合的地区中，大多数确实是集中在经济比较发达和城市化程度比较高的地区，还有一些分布在医保改革的示范地区。由于我国经济发展水平的地区差异明显，在医保制度整合过程中，各地要充分考虑本地经济社会发展水平，在一些欠发达地区，目前还不具备城乡居民同等费率的条件，适宜稳定“一个制度，多种费率”的现状，逐步在提高财政补贴的基础上拉近筹资水准，为“一个制度、同等费率”做准备［16］。
总结与评述
篇8
按人头包干，构建分级诊疗的协作模式
此次改革试点中，全科医生服务将实行人头包干的支付制度，建立服务导向的分配机制，形成自由选择的竞争机制，构建分级诊疗的协作模式。不过，有专家认为，人头包干的服务费用支付方式有待改进，否则医生很可能会为了增加服务量，而忽视了服务的质量。另外，有人提出，全科医生一年签约一次，如果在年中对服务质量不满意，怎么办？还有人说，按人头包干，不管居民年龄大小、身体好坏，收费标准都一样，这合理吗？华中科技大学同济医学院医药卫生管理学院教授陶红兵介绍，“为了对医疗机构形成正向激励，在人头预付的基础上，根据管理的居民疾病风险程度和年龄等因素进行适当权重，对不同居民的签约费用加以区别，这样可以更好地体现全科医生的工作量，同时也可保障医生的服务质量。”从医保制度的设计来看，可以借鉴台湾的总额预付制度，在地区总额预付的基础上，对医院提供的医疗服务根据疾病风险程度测算一定点数，总额除以地区所有机构的总点数，就是每点的点值，如果病人多或者严重程度高，则会降低每点的点值，这样可以鼓励医院密切和社区的合作，加强健康教育和慢病管理。此外，从对医生的监管来说，中科院院士、北京协和医学院校长曾益新认为，我国还缺乏一整套完整的考评体系。有的国家如英国、加拿大，针对医生有很完善的考评标准和体系。对医疗机构的管理、服务质量和诊疗效果也有专门的机构进行评估，在我国，类似的全方位监管体系还有待建立。
契约式服务，有效签约率影响服务可持续性
除武汉以外，还有很多试点地区也在开展全科医生契约式服务。比如，河南焦作市今年初启动了试点，先期在20%的家庭推开服务，基本标准暂定为每人每年80元，其中医疗保险基金50元、基本公共卫生服务经费30元。对社区居民而言，全科医生的诊疗水平高低，是决定是否愿意签约的关键。而对医生而言，试点后有效签约率的高低，会直接影响服务的可持续性。其实，在试点之前，一些城市已经开展了家庭医生服务，但是大部分地区家庭医生服务因为人手不足、吸引力不强难以展开，或因覆盖面不广，甚至服务包内所有项目都是免费的，最终难以持续。此外，有不少人对全科医学存在偏见，认为全科医生与专科医生相比，技术水平不行，属于“二流”医生；社区居民并不熟悉自己签约的医生，不清楚医生的水平。这些因素都会造成居民对医生信任度偏低，全科医生的签约率也就很难提高。“信任度是影响居民签约的关键因素。”曾益新说，签约率是影响全科医生收入的关键，也是促使全科医生提高服务水平和服务质量的关键。瑞典全科医生收入是社会平均水平的2.2倍，在英国达到4.2倍，美国全科医生达到3.3-3.7倍。而且越是偏远基层地区，全科医生的收入越高。“我国城乡差距大，要吸引高水平的人才去工作，不能单纯依靠契约服务的收入，必须要建立完善的机制和制度。好的待遇不仅是经济方面的，还应该包括非经济方面的，如福利、继续教育、职称晋升、子女教育等系统的制度。”曾益新说。
篇9
关键词：医保 付费方式 风险管理
医疗社会保险机构作为医疗保险服务付费人，对医疗服分支机构的补偿方式是整个医疗保险制度运行中的重要环节。不同的支付方式对医疗行为、资源流向都会产生不同的影响和经济后果。为了控制医疗费用过度上涨，保险人不断改变对医院的付费方式。如何选择医保付费方式，对医院的服务质量和管理方式也不同，以下将重点结合这两个方面进行重点阐述。
一、医保付费方式的改革
概括地说，目前国际上医疗保险费的支付方式有七种，分别是：按服务项目付费（Fee for Service）、按人头付费（Capitation）、总额预算制（Total budget system）、定额付费（Scale Payment）、按病种付费（Diseases Related to Groups）、工资制（Wage system）和“以资源为基础的相对价值标准”支付制（HBRVS），不同的支付方式对费用控制、服务质量以及管理的要求不同。（表1所示）
根据以上我国医保付费方式的比较，可以看出，相对来说，总额预算制和按人头付费方式更有效率一些，按服务项目付费方式是最不容易管理的[2]。
二、医保付费方式风险成因
（一）外部因素
由于医疗保险制度的不断实施和推行，使得医院不得不针对制度的完善而出台不同的服务方式和服务内容。由于不同的付费方式会带来不同的支付项目和支付形式，当医院在结算过程中就不能确定报销方式时，势必会影响到医院的核算，从而引起应收账款的风险，直接影响到医院的整体收益。经过这些影响到医保付费方式的诸多外部因素的影响，会对医院的预算和结算方式产生直接的影响。市场逐渐影响了医院的经济运行起到一定的调节作用。医院会计制度，财务制度改革，医疗保险制度的逐步建立，对医院的财务管理带来了新的思路和方法。一方面，人们开始认识到，医疗服务不仅要考虑社会福利，还必须实行经济核算和医疗成本管理的客观要求。其次医疗服务市场，医院管理者如何在现有的卫生资源分配到项目的社会效益和经济效益，更好的服务于医疗服务的过程中，检查财务管理的要求，以最小的财务成本，向社会提供最好的医疗服务。这是市场经济条件下的医院财务管理的客观要求。
（二）内部因素
医院的收费管理，财务管理的重要组成部分。医院财务活动反映了医疗服务过程中的资金流动，体现了医院的经济关系的各个方面。作为医疗财务管理人员医院经济活动的特点要深刻认识，了解熟悉的医疗服务的整个过程中，有必要研究医院财务目标的基础和医院财务经济内容。这是基本的理论问题，而且还建立医院财务管理的理论基础，由医院财务管理需要解决的。由于医保付费方式的不同，医院的结算处可能会对病人未结算的款项无法结算出来，从而导致医院的应收款不清，直接影响到医院的收益。
三、把握各种付费方式利弊，加强医院风险管理
根据我国医保的付费方式的情况，医院要针对存在的风险提出行之有效的风险防范策略，就是需要对立总额控制体系，根据我国医保的实际情况，进行有梯度的选择与自己医院相符合的付费方式，这种付费方式要与医院的发展密切相联系。
由于企业财务管理的目标是很单一，也非常明确，是追求企业价值的最大化（利润最大化）。医院风险管理，设定具体的目标，事实上，它已决定在医院财务管理是企业财务管理必然是不同的，因为他们有不同的管理任务，管理原则，管理理念和具体的管理方式方法。虽然医院的财务管理目标同企业不同，但作为一个独立的企业实体的社会主义市场经济系统中的医院，它的所有业务活动不能脱离市场运行独立，与企业一样，可以从人，金融，商品，技术，信息，和其他元素的生产和经营中不被分离，并通过市场的手段，开展各种活动。医院整个的各种医疗服务的相应活动的资金向社会提供的活动过程中，在资金活动的过程是医院的财务活动，实施的管理过程中医院财务活动是医院的财务管理。针对医保付费方式的不同，医院可能会产生应收款的风险问题，以提出的医院面对的风险问题进行财务结算时，不仅要求财务管理人员具备扎实的专业知识和技能，还需要医院财务管理部门负责了一套比较成熟的，明确的行之有效的管理理念。我们都知道在每天的日常工作的人，做任何事情，其实有一定的规律可循，了解并充分利用这条法律，工作变得轻松自如，得心应手。反过来，如果没有发现规律，甚至违反规律的，将是一个异常困难的工作，结果事倍功半。医院财务管理，虽然存在这样或那样的医院与医院之间的差异，这种情况是不同的，但医院财务管理法在医院财务管理的宏观思路是一样的，没有太大的实质性区别，即使有医院与医院之间的差异，这只是细枝末节的差异，而不是一个本质上的差别。因此，对于医院财务管理，从大的宏观思路不妨遵循以下路径的具体计划。
多智力资本和经营风险，改变他们的金融观念。对于智力资本的理解，智力资本也就是知识资本的使用，为了适应医院管理的财务要求，以知识为基础的经济财务管理和决策提供了科学的概念。综合业务管理由医院内部经营要素，对医院的所有的资产进行优化配置，。特别是要加强资本，智力资本，包括市场化运作，以确定风险管理的目标，利用财务杠杆的调节功能，采取合理的风险管理措施，进行有效的风险管理能力控制，以确保财务管理的目标。
四、结束语
综上所述，通过我国当前医疗改革的现状及新农村建设城镇医疗保险的付费方式的不断改进，使得医院的财务管理和风险管理理念需要不断地进行创新，为了医院的发展和财务风险管理，医院管理者要及时要地根据当前可能由于医保付贯方式出现的问题，进行行之有效的策略，保证医院的利润最大化而又不影响患者的医保体系。在这一理念的指导下，医院的风险管理体系需要维护，以获得实时财务管理信息以外的其他非财务信息，以真正医院的风险管理提供了保证。
参考文献：
[1]张晶，韩菊.医院单病种结算中存在的问题及解决建议[J].现代经济信息. 2011，12
[2]人力资源和社会保障部关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见[J]. 山东人力资源和社会保障.2011
[3]人力资源和社会保障部关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见[J]. 中国劳动.2011
篇10
2009年，人社部下发《关于进一步加强基本医疗保险基金管理的指导意见》，指出除一次性预缴的基本医疗保险费外， 统筹地区城镇职工基本医疗保险统筹基金累计结余，原则上应控制在6-9个月的平均支付水平；超过15个月平均支付水平的为结余过多，低于3个月为结余不足。城镇居民医保的结余则由各地根据当地实际确定。
在此文件出台的前一年，即2008年，全国城镇职工基本医保统筹基金的结余为2161.2亿元，约等于当年12.8个月的支付水平；全国城镇居民医保基金累计结余128.1亿元，约等于当年24个月的支付水平。当时即已引发社会的广泛争论：基本医保基金结余应该保持在什么水平？多少算多？多少又算少？
各方压力下，人社部统筹考虑老龄化压力、医疗费用水平和增长趋势、统筹层次等各方面因素，出台了前述文件。然而，到2011年，尽管全国医保基金结余整体有所下降，但仍未达到人社部所要求的“6-9个月平均支付水平”，且不同地区呈现出巨大差异。
2008年城镇职工医保统筹基金结余即已达到仅有5.9个月支付水平的天津，2011年下降到2.69个月，被划入“结余不足”行列；2008年城镇职工医保统筹基金结余高达25.9个月的广东，到2011年时，仍然有相当于20.4个月支付水平的结余；2008年出现城镇职工医保统筹基金赤字的上海，2011年刚刚有了约等于4天的结余，此外全国还有吉林、黑龙江、浙江、广西、海南、四川、等七地，同期城镇职工医保的结余超过了一年的支付水平。
在全国范围内，如此大规模地出现偏离中央部委制定的结余标准，有一系列深层次原因，无法简单得出基本医保基金结余过多的结论。由于城镇职工医保和城镇居民医保属不同保障制度，筹资模式存在根本区别，同时前者资金规模远高于后者，以下着重就争议最多的城镇职工医保基金结余问题展开阐述。 巨额结余何来
始建于1999年的城镇职工医保历年来保留较多结余，有其历史原因。当年建立城镇职工医保，一个重要考量即是配合国企改革，将原来由国企自行保障的职工，转入和市场经济相匹配的社会医疗保险体系，为减少改革阻力，当年制定了两条规定，以期获得职工的支持。
第一条规定，是在城镇职工医保体系中划定约30%-40%的筹资比例设立个人账户，个人账户基金不参与医保基金的统筹支付，不具备风险共济的功能。这部分资金出现较大比例结余是必然结果，事实上这部分结余成为今天城镇职工医保基金结余中很大的一部分。2012年末，全国城镇职工医保基金累计结余，包括统筹基金和个人账户，共计6884亿元，其中个人账户累计2697亿元，占比达到39%。而个人账户资金仅作为参保人个人的医疗储蓄金，用途被限定为支付参保人在医保保障待遇之外的自付部分，如未发生就医行为，绝大部分地区规定不能取现。由此，大量未患病参保职工的个人账户基金长期闲置，制造出基本医保基金“结余过多”的幻象。
第二条规定是退休人员无需缴费即可获得医疗保障待遇。最初这一规定是为安抚当年国企改革时大批已退休人员，此后延续至今。由此，中国城镇职工医保的设计并未实行国际上通行的现收现付制，而是部分权益积累制，也就是由在职人员缴费，保障包括退休人群在内的全部参保人就医。
若人口年龄结构没有较大变动，累积权益支付倒也有一定的可行性，但考虑到中国计划生育政策、快速老龄化趋势及人均寿命增长的现实，经过一段时间后，退休人口增速将明显高于在职缴费职工人数增速。而老年人医疗费用远远高于年轻人。如上海，1999年参加城镇职工医保的退休人员约占全市参保人的三分之一，却花费了全市三分之二的医保资金，全市离退休人员同期人均医疗费用2111元，达到在职人员的8.1倍。这就对医保支付产生巨大压力，驱使地方医保管理部门有意保留较多结余。
可以预见，随着人口结构变化，未来医保基金统筹结余将迅速减少，相当部分地区五年后会进入赤字状态，而这一问题无法通过增加在职人员缴费水平来解决，目前国内企业的社保负担已然过高，提高缴费水平严重不利于经济增长和社会稳定。 基金结余不可持续
在导致较多结余之外，退休人员不缴费的规定还衍生出其他一系列问题。
首先，城镇职工医保制度建立至今不过14年，存在大批缴费时间尚短，但已面临退休的人员。对此制定的政策是，允许退休前一次性趸交补齐所缺年限的医疗保险费，此后无需缴费即可享受待遇，但这部分人群缴纳的保费事实上并不足以与医疗费用的快速增长相匹配，由此造成了医保基金的潜在压力。而且，趸交本身就具有积累性质，也是构成较高结余的一个原因。
其次，退休人员不再缴费，也就限制了医疗保障待遇在不同地区的转移接续，各地基于基金压力，普遍都不欢迎40岁以上人群将医保转移接续到本地。
再次，医保统筹层次过低导致其无法在一个更大的地区和人群范围内实现互助共济。而众所周知的事实是，各地区间经济发展水平和人口年龄结构存在巨大差异，导致不同统筹地区缴费人群和受益人群比例差异很大。
近年来，随着经济快速发展，人口流动加速，大量欠发达地区的年轻劳动力涌入经济较发达地区，为流入地的城镇职工医保增添了大量年轻缴费人群。
如北京在2001年建立城镇职工医保之初，参保的在职职工（即缴费人数）为151.3万人，退休人员89.4万人，约为1.69个在职职工负担1位退休人员的医保支付。到2011年时，北京市参保的在职职工达到955.2万人，退休人员则仅有232.8万人，约4.1个在职职工负担1位退休人员医保支付，明显高于全国平均3.02个在职职工负担1位退休人员医保支付的水平，这无疑使得北京市保留结余的压力相对其他地区较小，保障待遇有较大上调空间。2011年，北京市城镇职工医保统筹基金结余为188.7亿元，约为当年六个月的支付水平，达到人社部要求。
反观黑龙江省，2011年结余约13.4个月的支付水平，较2008年人社部出台文件前的13.1个月还有所增长，但其在职职工负担退休人员的支付压力一直较大。2001年约为2.46个在职职工负担1位退休人员医保支付，2007年这个数字一度增长至2.72，此后逐年下降，2011年已下降为每2位在职职工负担1位退休人员就医。过高的结余恰恰反映了当地医保部门为防止基金吃紧，人为保持结余的努力，同时也反映了当地参保者只拥有较低的保障水平。
种种差异造成了从地区到代际人群就医的不公，经济较发达地区的退休人群得以享受更高的医疗保障，经济欠发达地区的退休人群就医则捉襟见肘。同时，目前缴费的在职人员未来退休后可享受的保障待遇和当前退休人员必然还会存在巨大差距。而医保基金统筹层次目前仍然较低，使得参保人口平均年龄较轻的地区如广东、浙江，都在相对较高的保障待遇下仍然留有较多结余，要待统筹层次提高后方能得以充分利用。
此外，还有一个不可忽视的情况是，社会保障本身具有经济稳定器的作用，在经济高速增长，甚至经济过热时，社保基金收大于支，能够一定程度上抑制消费、缓解过热；当经济出现萧条时，社保基金支大于收，适度稳定需求，并缓解经济衰退。过去十年正是中国经济高速增长的时期，医保基金出现较多结余有其合理性，但今后十年结构性减速已经可以预见，基金结余很快就会耗尽，这其实已经是业内共知的事实。 如何“从有到优”
对历史遗留的问题应客观看待。当年城镇职工医保开始起步，是从无到有，可谓破除万难，当时的决策者做出上述种种设计，显然有其不得以为之的苦衷。但时至今日，缴费参保已深入人心，如何“从有到优”，更高效率地使用医保基金，则是当下必须正视的问题。
首先，城镇职工医保的个人账户资金长年沉淀，无疑是巨大的浪费，应鼓励参保人尽可能地将这部分资金利用起来，包括鼓励使用个人账户资金，为本人和家人建立门诊统筹制度，降低患者门诊就医负担，或鼓励参保人使用个人账户资金购买商业补充保险，实现风险共济，进一步提高保障水平。此前一些地区曾出台政策，允许参保人使用个人账户资金为其家人参加城居保缴费，此举即值得其他地区参照学习。
其次，退休人员不缴费的做法，应予以调整完善。就其他建有社会医疗保险体系的发达国家而言，很少有哪个国家退休人员可以不缴费就享受保障。德国曾在一段时间内规定退休人员免于缴费，但医保基金很快不堪重负，后改为以养老保险金为基数，费用一半由老年人负担，一半从养老保险金中扣除，这也是国际普遍做法，值得中国借鉴。
如能做到上述两条，城镇职工医保基金现有沉淀都可盘活，进而从现行的部分权益积累制转为现收现付制，医保管理机构只需保留少量风险金，其余基金都可用来向当年的参保人提供保障。
当然，这也对医保管理机构提出较高要求。就目前而言，现收现付制的城镇居民医保管理水平低下，导致2011年还有14.4个月支付水平的结余，离科学预算、风险管理还有较长的路要走。理想状态下，社会医疗保险的筹资与保障都应动态调整，医保管理机构根据每年的筹资预算，制定当年的保障待遇水平，筹资多则保障高，筹资少则保障低。
