完善医疗保障体系范文

导语：如何才能写好一篇完善医疗保障体系，这就需要搜集整理更多的资料和文献，欢迎阅读由公务员之家整理的十篇范文，供你借鉴。

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1．医疗保障制度整合与体系完善的实践探索。

国内关于医疗保障制度整合与体系完善的实践模式及其政策价值的分析和总结，有助于把握医疗保障制度整合与体系完善的基本目标定位。主要实践模式：“一板块模式”即新农合、城镇居民与企业职工基本医疗保险制度一体化的东莞模式和神木模式；“两板块模式”即新农合与城镇居民基本医疗保险制度统一，城镇机关、事业、企业职工基本医疗保险制度统一的太仓模式；“三板块模式”即参保对象覆盖企业、机关事业与灵活就业人员的城镇职工基本医疗保险，城乡居民基本医疗保险，非城镇户籍人员综合医疗保险的成都模式。

2．医疗保障制度整合与体系完善的基本目标。

医疗保障制度整合与体系完善的基本目标选择，决定和影响医疗保障制度整合与体系完善的基本路径选择。医疗保障制度整合与体系完善的基本目标包括近期目标、中期目标和最终目标。近期目标：解决新型农村合作医疗制度重复参保问题，城乡居民医疗保障制度整合，机关事业单位公费医疗制度改革，建立医疗卫生服务体系。中期目标：城镇机关企事业职工医疗保障制度整合，城乡居民与城镇职工医疗保障制度的衔接，建立重大疾病保险制度。最终目标：建立城乡居民医疗保障制度，城镇职工医疗保障制度，重大疾病保险制度，医疗卫生服务体系。

3．医疗保障制度整合与体系完善的基本原则。

医疗保障制度整合与体系完善的基本原则必须有助于医疗保障制度整合与体系完善基本目标的实现，并对医疗保障制度整合与体系完善的基本路径具有指导意义。主要原则：全覆盖、公平性、流动性、可持续、分步推进与一步到位相结合等原则。

二、医疗保障制度整合与体系完善的基本路径

1．医疗保障制度内容体系的完善。

医疗保障制度内容体系的完善是实现整个医疗保障制度体系完善的基础，建立和发展医疗保障制度中的缺失性项目，是实现医疗保障制度内容体系完善的重点。内容体系完善的主要途径：建立重大疾病保险制度，建立和发展医疗卫生服务体系。

2．医疗保障制度结构体系的整合。

医疗保障制度结构体系的整合是实现整个医疗保障制度体系完善的核心。制度整合的基本路径：首先，城乡居民医疗保障制度整合。新型农村合作医疗制度的规范化，将部分失地农民纳入新型农村合作医疗制度，城乡居民医疗保障制度的统一。其次，城镇医疗保障制度整合。推进机关事业单位与企业职工医疗保障制度整合，实现城镇职工医疗保障制度与居民医疗保障制度的衔接。再次，城乡医疗保障制度的衔接。城乡居民医疗保障制度与职工医疗保障制度的衔接。

3．医疗保障制度层次体系的完善。

医疗保障制度层次体系的完善是整个医疗保障制度体系完善的关键，医疗保障制度层次体系的完善既包括医疗保障制度中政府、单位与个人的责权关系的协调，也包括医疗保障制度的多层次性，还包括医疗保障待遇调整机制的建立。制度主体责任的协调：医疗保障制度中国家、单位与个人责任的协调，重大疾病保险制度的政策性与商业化结合。多层次的医疗保障制度：建立统一的城乡居民医疗保障制度，多层次的职工医疗保障制度，多层次的重大疾病保险制度，多层次的医疗卫生服务体系。医疗保障待遇调整机制：建立医疗保障待遇动态调整机制，提高城乡居民医疗保障制度待遇水平。

三、医疗保障制度整合与体系完善的配套措施

1．医疗保障制度整合与体系完善的法律机制。

医疗保障制度整合与体系完善必须通过相关立法加以推进和确定。核心立法是依据《社会保险法》制定和实施《医疗保险制度条例》、《重大疾病保险制度条例》和《医疗卫生服务条例》。《医疗保险制度条例》：准确定位医疗保险制度的基本功能、体系框架、制度关系、主体责任、资格条件、标准调整及管理机制。《重大疾病保险制度条例》：准确定位重大疾病保险制度的基本功能、体系框架、制度关系、主体责任、资格条件、标准调整及管理机制。《医疗卫生服务条例》：规定医疗服务的基本功能、体系框架、制度关系、主体责任、服务方式、服务标准、政策支持体系及管理机制。

2．医疗保障制度整合与体系完善的财政机制。

医疗保障制度整合与体系完善需要相应的财政机制支撑，财政机制既包括财政用于医疗保障制度的支出稳步增长，也包括医疗保障制度中财政责任的均衡化。财政支出稳步增长的主要用途：医疗保障制度中的政府责任，医疗服务体系建设。财政责任的均衡化：医疗保障制度中央财政责任的具体化，医疗保障制度中中央财政责任的区域均衡化，医疗保障制度中中央和地方财政责任的合理化。

3．医疗保障制度整合与体系完善的管理机制。

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关键词：新常态；多层次；医疗保障制度；医疗保障体系

基金项目：江苏高校哲学社会科学研究课题“新常态下推进江苏商业保险发展与构建多层次社会保障体系研究”（编号：2015SJD629）

当前，我国经济发展仍处于一个重要的战略机遇期，在此期间，我国各项事业的发展都要从经济发展的需求出发，保证各项事业的发展能够适应我国经济的新常态，实现在创新中不断发展。医疗保障体系的建立对于我国的社会生活品质的提升具有重要的促进作用，经过几十年的不断完善和发展，我国已初步建立了多种医疗层次并存的医疗保障体系。但是，目前医疗保障体系是不完善的，本文以新常态的时代背景出发，结合江苏省发展的具体实际，提出构建符合我国的多层次医疗保障体系，进一步促进全民医疗的实现。

一、医疗保障体系概述

（一）医疗保障体系的内涵

医疗保障体系，具体是指在一个国家或者是地区中，多种医疗保障制度的集合。并且医疗保障体系的建立是为了解决在一个国家或者地区中居民的治病问题，在对于医疗保障基金进行筹集、分配以及使用的过程中都需要按照保险的原则进行。医疗保障体系的存在是促进居民医疗保健事业发展的重要基础，也是社会保险制度中的一种先进制度，在整个世界上存在着较多的医疗保险模式。现阶段，在我国的医疗保障体系中，主要是包括基本医疗保险、企业补充医疗保险、大额医疗费用互助制度以及新型农村合作医疗等几种类型，这些类型之间相互补充，相互融合，共同在我国医疗保障体系中发挥重要的作用。

（二）医疗保障体系的特征

一方面，医疗保障体系的特征是是非市场性，这种非市场性主要是针对于医疗资源来讲。医疗保险制度是一种社会发展的产物，在特定的历史发展阶段，以及特定的生产力水平下会相应的出现与之相关的医疗保障类型。但是，无论是哪一种类型的医疗保障类型，医疗资源的非市场性都是其重要的特征。如果医疗资源不具备这类特征，就会造成整个医疗卫生体系的混乱，无法对于医疗卫生资源的消费进行有效的制约，不仅是会产生一种非理性的消费行为，还会造成社会资源的巨大浪费。

另一方面，医疗保障不同类型之间还存在较大的差异，就目前来讲还存在着医疗保险的二元结构。医疗保险制度根据不同的资金来源进行分配，由于资金的来源渠道存在差异，所以医疗保险的对象享受的待遇也是会有所区别。当前，我国的医疗保险制度主要是明显的区别为农村居民合作医疗和城镇职工医疗保险两种类型，这样的医疗保险结构与我国社会发展的特点，我国经济发展的水平之间直接相关。

二、江苏省医疗保险制度中存在的问题

（一）现行保险制度中存在较多的债务问题

我国的医疗保险费用具体是由三个部分构成，分别是风险的纯保险费用，这些是用于可能出现的疾病等问题进行损失赔付；另一方面是对于风险的附加费用，这些费用主要是对于一些“异常”的情况进行赔付。另外，还包括对于由于保险经营所引起的附加费用，这些费用包括一些利税、工资以及管理费用等。医疗保险的费用主要是由这样三个部分构成，纯保险费用和L险附加费用构成了净保险费用，医疗保险费用也是被称为纯保险费用，风险储备金和相关的管理费用主要是其附加的费用。

医疗保险主要是采取现收现付制度，这种制度会在一定程度上造成“隐性债务”，在我国目前实行的医疗保险以及社会保险中普遍存在这个问题，由于没有足够的医疗费用储备来解决我国不断增长的老龄化问题，导致医疗保险费用的缴纳和补偿之间的缺口日渐增大。在江苏省的医疗保障体系建立伊始，并没有准备好相应的准备金，随着江苏省老龄化人口的不断增多，医疗保险的赤字会不断增大，江苏省的医疗保障体系中的债务风险会随着老龄化人口的不断增多，医疗保险的债务风险不断增加。

（二）医疗保险制度中存在责任归类的问题

医疗保险本身是具有公共产品的属性的，所以在完善医疗保险制度的过程中，仅仅是依靠市场的力量，还不足以实现医疗保险服务的有效完善，尤其是不能解决在医疗服务中存在的一些公平性的问题。虽然我国的医疗保险制度已经有了几十年的发展，但是在不同的社会生产力水平之下建立的社会保险制度，在其建立的时间、历史背景以及覆盖的范围等都存在较大的差异，这些不同类型的医疗保障制度虽然在刚刚出台时，由于历史发展水平的缘故已经是发挥了相应的作用，但是在新常态的时代背景下，特别是我国的社会环境、经济、政治等各方面要素都是有了新的发展，仍旧是使用过去的一些医疗保险制度，不仅不能够发挥医疗保险的重要作用，还会在一定程度上出现不公平、不合理的问题。现在我国的社会主义市场化改革已经有了明显的效果，在过去的计划经济时期，政府对于医疗保险体系的建设承担了较多的责任，投入了大量的资金和资源，但是在新的市场环境下，还在一定程度上出现了政府投入力度不足的问题，仅仅是依靠市场的作用，很难实现医疗保险制度的有效完善。

（三）现行医疗保险制度存在城乡差异的问题

目前，江苏省的医疗保险体系中包含着三项制度，分别是城镇居民基本医疗保险制度、城镇职工基本医疗保险制度以及新农合制度，整个江苏省的医疗保险体系中所包含的三中国制度之间政策的内涵差异较大，在实际运行中还需要建立起一个江苏省内一体化的医疗保险体系。江苏省的发展明显具有地区之间发展不均衡的现象，并且城乡的二元结构的差距比较明显。所以在江苏省发展过程中也是采取了多种形式的社会医疗保险制度，这些制度在一定的历史时期发挥了重要的作用，但是随着时代的发展，医疗保险制度的不断更新升级，依旧是采用这种分地区管理的医疗保险制度，在一定程度上造成了管理成本偏高，并且在医疗保险管理的过程中管理的水平并没有明显的提升，管理的效果还出现了下降的问题。造成这种问题的主要原因在于，由于整个江苏省的各个地市区之间的经济发展速度不一致，各个地区之间还存在着经济实力的较大差距，造成在全省范围内制定医疗保险制度时，容易受到各个地方分化决策的影响，整个的医疗保险体系碎片化的问题较为严重。

（四）现行医疗保险制度存在资源浪费的问题

当前的t疗保险体系中还存在一定的医疗资源、医疗服务浪费的问题，这些问题的存在导致江苏省的医疗费用居高不下。一般来说，个人在医疗保险缴纳之后，除非有生病的情况，否则对于医疗费用的控制关注程度就明显的降低，这种情况会在一定程度上造成医疗费用的浪费，目前有数据表明，我国当前的医疗保险账户中，其中三成以上是来自于个人账户的医疗保险金，这些资金的利用效率较低，多数情况下是在个人的账户中沉淀，在一定程度上对于医疗保险互助制度的作用。另外，医疗保险的服务结果还存在医患双方满意度较低的问题，并且随着医疗费用的逐步升高，这种问题发生的概率也是在不断地升高，满意度呈现出一种不断下降的态势。

三、新常态下构建多层次医疗保障体系的建议

江苏省应该在分析本省经济发展的实际情况的基础上，在新常态下推进本省多层次医疗保障体系的构建，并且逐步解决在本省医疗保险制度发展中存在的问题，促进本省在新常态下医疗保险事业新的发展。

（一）借助商业保险促进全民医疗服务的发展

江苏省的医疗保险制度中存在着较大的债务问题，这些债务问题如果不能有效地解决，会对于本省的经济发展产生一些不利影响。因此，在新常态下，本省可以借助商业保险的资金筹集的作用，努力实现医疗保险制度中现收现付的有效均衡。商业保险，实际上一种合同式的保险活动，投保人可以通过合同与保险公司之间形成一种保险合约，虽然保险公司更多的目的是为了实现公司的盈利，但在合约运行的过程中，也在一定程度上缓解了当前政府的债务压力。借助于一些商业保险公司的运营，对于提高全民医疗服务的水平，扩大全民医疗的范围具有重要的作用，不仅如此，商业保险公司还能够实现资金的有效运作，在一定程度上也是实现了医疗保险互帮互济的作用。

（二）运用政府与市场机制的参与促进医疗保险体系的完善

在计划经济时代的医疗保险体系，几乎全部的责任都是由政府承担，这种做法对于政府的发展具有较大的问题，由于是计划经济，所以医疗保险制度几乎是“吃大锅饭”的状态。当前，随着我国社会主义市场化制度改革的深入，市场机制在医疗保险体系完善的过程中发挥了重要的作用，然而，政府在其中发挥的作用已经是逐步降低，一个明显的特征就是财政投入的不断减少，这种做法与在计划时期全权接管类型，对于完善我国的医疗保险体系来说，都是一种不合理的状态。因此，政府和市场之间应该有机合作，不能单纯依靠政府，也不能仅仅是依靠市场机制的调节，两者之间应该有效合作。值得注意是，市场机制中存在较多的风险问题，所以在完善医疗体系中还需要不断强化政府的职能，由政府对医疗机构的行为进行干预，能够有效调节保险机构、医疗服务的供给方和医疗服务需求方三者之间的利益，在新常态下实现多方共赢。

（三）确保医疗保险制度在不同的地区间有效衔接

江苏省各个地区之间的经济发展水平存在着较大的差距，这些差距会造成不同地区之间的医疗保险制度存在出现一定的边界问题，特别是由于各个地方的管理部门不同，医疗保险服务的资源、水平之间还存在差异，所以不可避免地会出现医疗保险各个地区的差异。在江苏经济新的发展阶段，应该逐步消除这种边界问题，尽可能实现各个地区之间的医保制度的衔接，保证在参保人员地区之间流动时，可以根据个人的实际情况进行医保的转移。

另外，在实现地区医保衔接的基础上，还需要逐步打破城乡的二元户籍制度，实现城镇居民和农民之间的平等、公平的享受医疗资源，为了实现这种目的，就需要在全省范围内进行户籍制度的改革，只有逐步实现户籍制度的改革，才能真正地打破城乡“二元结构”的壁垒，促进全省医疗保障制度的一体化发展。

四、结论与展望

随着社会的不断发展，人们对于医疗服务水平也还是提出了新的需求，但是，在这个过程中应该认识到医疗服务水平与社会经济发展之间的关系，医疗保障体系的完善需要一定的经济水平的支撑。当前，江苏省在新常态下的发展已经取得了较好的效果，具备了构建多层次、一体化的医疗保障体系的基本条件，应该在未来的发展中逐步解决医疗改革中存在的问题，并在此基础上实现江苏省医疗保障体系的逐步完善。这个过程，不仅是需要市场机制的作用，还需要政府在其中发挥重要的作用，虽然在一段时间内还无法实现，但是在长期的改革中，经济的新常态发展的支撑下，总会有成功的一天。

参考文献：

[1]仇雨临，郝佳，龚文君.统筹城乡医疗保障制度的模式与思考[J].湖北大学学报（哲学社会科学版），2010（02）

[2]丁栋兴，马亚娜.江苏省太仓市城乡一体化医疗救助运行分析[J].安徽卫生职业技术学院学报，2011（04）

[3]郝佳，仇雨临，梅艳萍.太仓市统筹城乡医疗保障制度的主要措施与运行效果[J].中国卫生政策研究，2012（02）

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关键词:城镇居民;医疗保障;构建;路径

一、建立城镇居民医疗保障体系的背景分析

“看病难,看病贵”是当今最受关注,也是最棘手、最难以解决的社会问题之一,牵涉多个领域,构成因素纠葛复杂。虽然对其改革路向众说纷纭,但一致的观点认为,医疗保障体系是解决此问题的关键所在,形成一个覆盖面广的医疗保障体系是解开看病贵难题的第一把钥匙。

经过长期的探索,我国的医疗保障制度改革已经取得了很大的成绩。目前我国城镇职工医疗保险覆盖范围已从城镇机关、企事业单位的职工及退休人员逐步扩展到非公有制经济从业人员、城镇灵活就业人员、农村进城务工人员。截至2007年底,全国参加城镇职工基本医疗保险人数为17983万人,其中参保农民工人数为3131万人①。一个适应社会主义市场经济的城镇职工医疗保险制度已初步建立,在提高医疗保障能力和职工的健康水平方面发挥了积极的作用。随着各项工作的扎实推进,新型农村合作医疗也取得了显着的成绩,制度框架及运行机制已基本形成。截至2007年底,全国开展新农合的县(市、区)达到2448个,占全国总县(市、区)的85.53%,参加合作医疗人口7.3亿,占全国农业人口的85.7%。新型农村合作医疗基金支出总额为220亿元,累计受益2.6亿人次②。新型农村合作医疗的开展在很大程度上缓解了农民看病难、看病贵的问题,避免了“小病扛,大病拖”现象的发生,对统筹城乡发展、促进农村稳定、保障广大农民权益起到了重要的作用。

从总体来讲,随着市场经济体制改革的深化和人民收入水平的提高,城镇职工医疗保险制度已经日臻完善,新型农村合作医疗制度也顺利实施。但是也应该看到,包括中小学生在内的城镇其他非从业居民尚未被纳入社会医疗保险范围。随着社会转型的日益加快、疾病风险的困扰和经济体制改革过程带来的分配不均等,广大城镇居民对医疗保障的需求越来越迫切。在此背景下,2007年国务院专门颁布了《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》(国发[2007]20号),就开展试点的目标、任务、基本原则、主要政策及组织实施办法作出了具体的规定。截至2007年底,我国共有城镇人口5.94亿,占全国总人口的44.9%,其中就业人口2.94亿,非就业人口3亿。城镇已参加基本医疗保险的约2.21亿人(其中参加城镇居民医疗保险的有4068万人),占全体城镇人口的37%,比上年增加6319万人①。尽管取得了很大进步,但我们也清楚地看到,许多城镇居民仍然徘徊在医疗保障体制之外。因此,构建健全完善的城镇居民医疗保障体系,在实践中推动城镇居民医疗保障工作的健康发展,就成了当前的应势之需,也是迫切需要解决的一个现实问题。

二、试点地区城镇居民医疗保障制度运行过程中存在的问题

城镇居民医疗保障制度的推行在很大程度上解决了城镇居民看病难、看病贵的问题,在实现全民医保方面迈出了坚实的一步,受到了广大群众的肯定和欢迎。但也应该看到,城镇居民医疗保障工作毕竟还处于试点时期,难免会存在一些问题,需要我们在实践当中不断加以完善。

1.对城镇居民医疗保障的宣传力度有待进一步加强

作为一项惠民工程,许多群众对城镇居民医疗保障都持欢迎的态度,但由于宣传力度不够,许多试点地区并没有实现全覆盖,一些居民依然徘徊在城镇居民医疗保障体系之外。从另一个方面来看,许多已经参保的居民对城镇居民医保的真正内涵和一些具体细节也缺乏了解。部分群众对报销补偿费用期望过高,对设立的起付线不了解,对医疗费分段计算补助也不熟悉,尤其是对报销程序还不是完全清楚。这就有待于各试点地区进一步加大宣传力度,把工作做实、做细,使广大群众在真正了解、熟悉城镇居民医保工作的基础上,积极踊跃地支持和参加城镇居民医保工作。

2.统筹层次低,保障水平有待进一步提高

在局部试点地区,城镇居民医疗保险制度的统筹层次一般为县、市级统筹。统筹层次低,不仅不利于进一步分散风险,也不利于资金在全国范围内调剂和发挥更大的互助共济作用。从保障水平来看,由于我国当前生产力整体上还不够发达,且经济发展呈现出很大的不平衡性,所以许多试点地区还是以保障住院和门诊大病医疗支出为主,最高报销上限也有待进一步提高。今后,各试点地区应随着经济的发展,加大政府对城镇居民医保的财政投入力度,在化解住院和门诊大病风险的同时,要逐步试行门诊医疗费用统筹,探索统筹解决城镇居民门诊费用问题的办法。

3.监督管理机制要进一步健全

从试点地区的情况来看,城镇居民医疗保障制度的监督和管理有待进一步健全和完善。在支出管理方面,个别定点医疗机构仍有开大处方、开用药目录之外的药和不合理的大型检查等情况,导致部分群众获得的补偿金额降低,也导致了参保居民对医保制度的误解和不信任。个别定点医疗机构把门诊病人转化为住院病人,诱导病人过度消费医疗资源,造成参保居民住院费用增长。有的医院审查不严,个别患者冒名顶替套取资金,严重侵害了参保居民的权益。在医疗保险基金的给付方面,也没有建立包括基金运行分析制度、运行情况通报制度和常规基金运行监督检查制度在内的基金的收支监测预测预警系统,还没有形成包括组织监督、民主监督、制度监督、行政监督、业务监督、审计监督等多种监督形式在内的内外部双重监督体制[1]。

4.城镇居民医疗保障服务体系需进一步完善

城镇居民医疗保障事业的健康发展离不开完善的医疗保障服务网络。近年来,各地医疗保障服务体系无论是在硬件建设和软件建设方面都有了很大的进步,但也应该看到,这与广大城镇居民的医疗需求还有一定的差距。许多群众对医疗机构的服务意识、医疗人员的业务素质还颇有微词;就医环境需要改善,尤其是城镇社区医疗服务机构还很薄弱,亟待加强。

当然,这些措施的完善,不可能一蹴而就,要有一个循序渐进的过程。今后,要加进一步努力打造健全的服务体系,为广大群众提供省心、放心、舒心的服务。

三、新时期健全完善城镇居民医疗保障体系的路径选择

被誉为“国民保健服务之父”的贝弗里奇曾经说过:病人因没钱而拒绝医疗,这是任何文明社会都不相容的。保障每一个公民病有所医,享受基本的医疗保障是每一个政府义不容辞的责任,也是社会和谐的必然要求。总体来看,我国对城镇居民医疗保障制度的探索已经取得了很大的成绩,但也应该认识到,这是一项任重而道远的工作,是一项复杂系统的工程,需要我们以民为本,因地制宜,多方努力,在实践当中不断推进城镇居民医疗保障工作健康、有序发展。1.加快城镇居民医疗保障立法工作,为城镇居民医疗保障提供完备的法律框架

近年来,尽管我国城镇居民的医保工作日益受到重视,但毕竟还处于试点阶段,许多措施和制度还不够健全和完善,城镇居民医保工作的开展缺乏必要的法律保障。社会保障法是关系国家经济发展、社会稳定的重要法律制度,没有健全的社会保障法律体系,就没有健全、完善和成熟的社会保障制度。笔者认为,我国应制定统一的《城镇居民基本医疗保障法》,并以此为依据制定相应的新型配套的政策和实施办法,规定城镇居民医疗保障制度的法定地位,并将之严格纳入到我国城镇居民社会保障体系建设之中,明确城镇居民医疗保障制度未来的发展方向。

2.建立健全城镇居民基本医疗保险政策体系

作为城镇居民医疗保障体系的核心组成部分,城镇居民医疗保险制度的构建与完善显得尤为重要。在政策设计上必须考虑各方承受能力,做到“基金筹集多渠道、费用缴纳低水平、待遇保障多样化、保险服务便捷化”。

(1)形成合理的筹集机制

首先要完善筹集机制。城镇居民医疗保险应坚持“低缴费、广覆盖”的原则,在缴费能力与医疗待遇之间找到个平衡点。在实践当中,一方面应加大对城镇居民医疗保险宣传的力度,提高广大居民参保缴费的自觉性和主动性;另一方面,要建立健全稳定的配套资金保障体制,将各级配套补助资金固定下来,为城镇居民医疗保障提供财政支持。同时,中央、省级要加大对贫困地区和贫困城镇居民的财政补助力度,以实际行动促进和保证全体人民共享改革发展成果。其次要积极拓宽筹集渠道。在将政府财政拨款和救助以及城镇居民缴费进一步制度化、规范化的同时,应不断在实践中拓宽城镇居民医疗保险基金的筹集渠道,积极引导社区经济、企业、慈善机构、外资机构及个人等方面的捐助,不断充实城镇居民医疗保障基金。

(2)健全管理体制

应建立健全严格规范的管理制度、严谨长效的管理方法、便捷有序的管理流程和先进高效的管理网络,构成科学简约、调控灵敏的医疗保障管理体系,以实现保障到位、基金平衡、调控灵敏、服务周到的管理目标。在组织管理方面,受经济条件限制,我国广大县级城市可以借鉴河南舞钢市的管理模式,整合基本医疗保障管理资源,借助新型农村合作医疗这个现实性的制度体系进行监督和管理。较大的城市和条件具备的地区,应该建立起相对独立的、专门的医疗保险管理机构,同时加强对制度运行的社会监督。在基金管理方面,要将城镇居民基本医疗保险基金纳入社会保障基金财政专户统一管理,单独列账。要按照社会保险基金管理等有关规定,严格执行财务制度,加强对基本医疗保险基金的管理和监督,探索建立健全基金的风险防范和调剂机制,确保基金安全[2]。

(3)规范运行机制

首先要合理确定参保范围,明确保障重点。城镇居民医疗保险的参保范围主要是不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围中的广大城镇居民。在保障的重点方面,由于我国当前生产力整体上还不够发达,且经济发展呈现出很大的不平衡性,所以应因地制宜,确定不同层次和级别的保障标准。其次要科学制定费用支付标准。城镇居民基本医疗保险基金的使用要坚持以收定支、收支平衡、略有结余的原则,确定科学合理的医疗费用支付方式,以确保支付待遇与缴费水平相适应,做到合理控制医疗费用,提高资金使用效率,保证基金的收支平衡和制度的平稳运行。再次,要建立一套科学的医疗保障评价系统。针对医疗保障的运行特点确定一套全面、科学的评价指标,对参保情况、基金的收缴、管理和使用、医疗机构的服务、医疗保险基金的使用效率、医疗卫生资源的配置等进行深度研究和评价,以便为制度的进一步实施指明方向。

3.健全完善城镇社区医疗卫生服务体系

城镇居民医疗保障服务体系要按照管理社会化、服务人性化的原则,建立功能齐全、结构合理、运转有效、简捷方便的医疗保障服务网络[3]。积极发挥社区医疗保障制度平台的作用,依托社区平台,建立医保机构同用人单位和个人的联系制度,为广大居民提供快速便捷的服务;要加快社区医疗体制的创新,形成社区医疗服务、专业医疗服务和综合性医疗服务相配套的布局合理、分工协作的医疗服务网络[4]。通过发展社区卫生服务体系,进一步调整城市卫生服务体系的结构、功能、布局,提高效率,降低成本,以不断满足人民群众日益增长的卫生服务需求,提高人民健康水平。

4.强化医疗服务管理,加快医药卫生体制改革

城镇居民医疗保障要想健康发展,在进一步完善医疗保险政策的同时,还要积极推动医疗卫生、药品流动体制改革。这三个方面同时关系到广大群众的切身利益,更关系到今后我国卫生事业的长远发展,它们相辅相成,互相促进,缺一不可。在医疗服务市场上,要把供需双方由“信息不对称”变为“信息对称”,增强患者对医疗服务质量与数量进行事先判断的能力,提高其选择的主动性;通过建立医药专营制度,逐步实行医、药经营分离,减少药品流通环节;实行医药分开核算、分别管理的制度,打破医药不分的垄断体制,合理控制医药费用水平。

5.建立城镇居民医疗救助制度,加强卫生扶贫工作

城镇居民医疗救助制度是城镇居民医疗保障体系的重要组成部分。在实践当中,要把对城镇特别困难人员的医疗救助作为促进城镇居民卫生保健工作的重点内容之一,把经济扶贫与卫生扶贫合理结合起来。在资金的管理和使用上,要建立专项城镇居民医疗救助基金,交由当地民政部门统一管理和使用,也可以通过成立基金会,由专门机构负责进行运营。通过此项基金,对符合医疗救助的对象进行适当救助,以使比较困难的城镇居民获得基本的医疗保障。在救助方式上,可采取缴费参保、减免医疗费用、建立社会福利医院及实行定额补助等办法解决。同时,要根据医疗救助对象的不同,采取不同的救助管理办法[5]。总之,要把医疗救助计划与整个医疗保障体系有机结合起来,防止城镇困难居民群体因病返困、因病致穷,避免引发社会不稳定的因素,促进社会的和谐、健康发展。

[参考文献]

[1]王振平.我国城镇居民基本医疗保险制度初探[J].中国卫生事业管理,2007(10):p677~678.

[2]许勇胜.关于医疗保险基金运行安全管理的探讨[J].山西财经大学学报,2007(1):p35.

[3]郑秉文.社会保障体制改革攻坚[M].北京:中国水利水电出版社,2005.p79.

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关键词：医疗保障；医疗改革；服务体系

一、当前我国新型医疗保障体系建设中的主要问题

俗话说：“小康不小康，首先看健康”。在我国开始全面建设小康社会的今天，医疗保障成为公众普遍关注的社会热点问题。经过多年的改革和建设，我国初步建立起了新型的医疗保障制度体系构架，其主要标志就是确立了新型的城镇职工基本医疗保险制度，同时农村地区也逐渐建立起了新型的农村合作医疗制度。尽管我国医疗保险制度的改革和建设已经取得了长足的进展，但总体上看还不尽人意。目前我国医疗保障制度存在的问题主要表现在以下几点：

(一)社会医疗保险覆盖范围狭窄

截止2003年6月底，全国基本医疗保险参保人数已经突破1亿人，但从总量上看，医疗保险覆盖面只相当于2001年城镇就业人口的42％，在三大社会保险中是参保率最低的一种。从结构上看，我国基本医疗保险主要覆盖的是国有企业、一些机关事业单位的职工和部分集体企业的职工，大量其他类型企业的职工，灵活性就业人员，城市弱势群体等，如低收入或下岗、失业职工，残疾人和孤寡老人，进城的农民工，以及较早退休的“体制内”人员等，绝大多数的社会成员还没有享受到制度上的医疗保障，有违社会公平原则。

(二)多层次的医疗保障体系尚未真正形成

尽管目前我国医疗保障体系的框架已经基本形成，但合作还有明显欠缺：一是农村人口的医疗保障问题还没有得到根本解决；二是现有体系中各个层次的运行还没有纳入正轨，成效并不显著。职工补充医疗保险、商业医疗保险、社会医疗救助、农村合作医疗制度和社区医疗服务等还没有得到有效的落实。

(三)医疗卫生体制改革与医疗保险制度改革不配套

医疗卫生体制的改革是关系到基本医疗保障制度能否顺利推进的关键。医疗卫生体制包括医疗机构的补偿机制问题和药品生产、流通体制问题。就一般的意义讲，医院补偿机制就是指医院获得收入的方式。随着市场经济体制的确立，政府对国有医院的补偿政策也有所变化，补偿的规模逐渐降低，医院以经营收入为主，追求经济效益成为医院的经营动机。为了医院的生存和发展，政府允许医院从他们销售药品中获得15％～30％的价差作为补偿。在中国，90％的药品是由医院零售的。在追求利润的诱导下，医院常常给患者开大处方，特别是多开国外进口或由外资企业生产的价格高昂的药品。

此外，我国药品的生产和流通领域也存在着严重问题，普遍存在的现象致使药品虚高定价，严重影响了消费者的利益。医院“以药养医”的补偿机制，药品生产和流通体制的弊端，对基本医疗保险制度顺利运转形成了严重的冲击。

医药卫生体制改革与医疗保险制度改革不配套的另一个严重后果是，医院、医保机构和患者三方之间的关系没有理顺，关系紧张。为了控制医疗费用的增长，政府部门下发了一系列旨在规范医院行为的文件，对医院的选择、用药、诊疗项目、费用结算方式以及定点药店的选择都做了明确规定。特别是不少城市的医保机构，改变了过去与医院实行“实报实销”的“按项目付费”的费用结算办法，而采用对医院约束力更大的“总额预算制”。这种结算办法增加了定点医院的压力，甚至出现了医院与医保机构的冲突。医院和社保机构的矛盾，也导致了参保患者的不满。他们认为虽然参加了医疗保险，但事实上却得不到医疗保障，这将会动摇他们对医保制度的信心和对政府的信任。

(四)政府对医疗资源投入不足

改革开放以来，政府投入到卫生医疗事业的资金比重呈逐年下降趋势，同时个人支出增长迅速。1997—1998年低收入国家(人均年收入在l000～2200美元之间)的公共健康支出占其财政支出的平均比例为1.26％，中等收入国家(人均年收入在2200—7000美元之间)的平均比例为2.25％，而中国只有0.62％。即使与发展中国家相比，中国的公共健康支出仍然处在非常低的水平。国家卫生医疗资金投入不足，是宏观上医疗保险资金短缺的一个原因。

总之，政府财政对医疗资源投入的不足，对医疗保险制度产生了十分不利的影响，医疗保险基金始终处于捉襟见肘的状态。与此同时，由于医疗服务结构的不顺，没有合理地分解患者的医疗需求，使资金流向高成本的大医院，使有限的医保资金没有得到有效地利用。

二、完善我国医疗保障体系的途径及政策建议

我国医疗保险制度体系的建设和完善是当前社会保障制度深化改革的最迫切的任务之一，也是难度最大的一项工作。为了尽快实现医疗保障体系建设和完善目标，提出如下建议：

(一)加大政府对医疗服务领域的资金投入，为医疗保障制度的有效运行奠定基础

政府的资金投入主要表现在两个方面，一是对医疗服务供方(医院)的投入，二是对其他医疗保障制度，如灵活就业群体的医疗保险、弱势群体的医疗救助和农民的新型合作医疗制度的投入。对医院，政府应考虑适当增加财政资助的比例，从补偿机制上彻底改变“以药养医”的经营模式。需要强调的是，在医疗保障的投入上，中央政府和地方政府都将承担相应责任，两级政府应该进行合理的分工，而不仅仅是靠中央财政拨款。当然，对于政府投入资金的使用情况，应该有必要的监督，确保资金真正用于医疗保险参保人员的服务上面。对于职工基本医疗保险制度以外的其他医疗保障制度，各级政府有责任投入资金。同时，医疗救助制度提倡慈善捐助和多种筹资方式。我国社会保障制度发展的方向，就是建立由政府和其他多种社会力量，如非政府组织、慈善机构、企业和个人等共同编制的社会保障安全网；对于农民合作医疗制度，各级政府也应当加大资金投入。《加快建立新型农村合作医疗制度的意见》已经明确了政府出资的标准，即地方财政为每个农民每年补助10元，问题的关键是政府应切实覆行职责。同时对贫困地区，中央政府还要加大资金投入力度，以保证农民得到医疗保障。

(二)医保、医疗、医药“三改联动”。创造医疗保障制度实施的良好环境

医疗、医保和医药是社会医疗保障体系中的三个组成部分，只有三个方面协调运作，才能保障整个医疗系统正常地提供基本医疗服务，维护人民群众的健康。医疗、医保和医药在医疗系统中的定位和相互之间的密切关系，决定了三项改革必须联动，齐头并进。首先，政府对公立医院或其他非盈利医疗机构正确定位，通过适当的补偿机制转变医院“以药养医”的经营模式。其次，政府要下决心彻底解决医药生产和流通环节中的问题，扭转药品虚高定价的局面。最后，调整好医疗保险供、需、保各方利益。只有这样，才能实现“用比较低廉的费用，提供比较优质的医疗服务，努力满足广大人民群众基本医疗服务的需要”的医疗制度改革目标。

(三)发展社区卫生事业。理顺医疗卫生服务体系

社区卫生医疗服务具有“预防、保健、医疗、康复、健康教育、计划生育”六位一体的功能。在完善医疗保障制度的建设中，加快社区卫生服务体系的建设至关重要。合理的医疗卫生服务体系应该是双层或三层机制，即小病、常见病在以全科医生为主体的社区医院就诊，大病、重病在较大的医院就医。社区医院的医疗成本比较低，患者能够得到比较及时和实惠的服务。为了促进社区卫生服务事业的发展，首先应当大力培养全科医生队伍，使其成为社区医疗服务的主力军；第二，鼓励医生或医生团体在社区开办诊所，诊所或医院既可以是新设立的，也可以是由区级(一、二级)医院改造的；第三，支持民间资本进入社区医疗服务领域，并鼓励社会对社区医疗服务的捐助；第四，将社区医疗服务纳入基本医疗保障制度，将社区医院或诊所视同定点医院。

(四)加快社会医疗保障的立法步伐。为医疗保障制度的推行提供法律保证

医疗保险实行三方付费制度，所以，规范需方、供方、保方三者的责任和行为，特别是加强医疗行为监管，严格控制不合理医疗费用的发生十分重要。因此，要尽快对医疗保障进行立法。对于医疗服务的供方，严格医保定点医院、定点零售药店的准入资格，医保经办机构通过与定点医院、药店签订合同来对其进行规范化管理。对于需方，也要用法律来约束其就医行为。通过分类给付，增加个人费用意识。对出借、冒用医疗保险卡者要受到一定的经济赔偿或停用的处罚。对企业和单位，要通过法律手段强化基金的征缴力度。基金上缴要按时和足额到位，保证医疗保险基金有长期、稳定的来源。对于社会医疗保险管理机构，也要有相应的行为规范，并严格依法行使职权。同时有义务向社会公示其管理的业绩，并接受公众的查询和社会监督。

(五)扶持商业医疗保险的发展.真正形成多层次的医疗保险体系

为了进一步推动商业医疗保险的发展，至少可以从两方面考虑：一是划分社会医疗保险和商业医疗保险的范围，补充医疗保险应该交由商业医疗保险经营。为此，应用法律的形式界定社会保险的经营范围，对于社会保险管辖范围的，商业保险不应插手；而属于基本医疗保险范围以外的领域，社会保险管理机构也不应干预。二是进一步完善和落实扶持商业医疗保险发展的政策。目前的优惠政策力度还不够大，可以考虑借鉴国外的经验，进一步完善与落实税收优惠政策。比如补充医疗保险费在一定额度内(工资总额的4％)予以税前列支；对经营补充医疗保险的公司，保费收入减免营业税；对个人缴纳的医疗保险费部分不征收个人所得税等。

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[关键词] 农民工 医疗保障 医疗保障体系 主要途径

目前我国流动人口已经达到1.2亿至1.4亿,占我国总人口数的10%。其中绝大多数是农民工。农民工为城市的发展做出了巨大的贡献，然而，由于各种因素的制约，他们大多数还游离于医疗保障体系之外。因此，透析农民工医疗保障问题显得十分必要。

一、农民工医疗保障的现状

迄今为止，我国已经基本建立了城镇人口的医疗保障制度和在试行中的新型农村合作医疗体制。但对于农民工这一特殊群体而言，他们大多数还游离于医疗保障体系之外。

1.农民工很少参加城市所提供医疗保障 在一般情况下，城市的医疗保障政策往往忽略了农民工群体具有极强流动性这个特征，把农民工当成可长期在同一个城市居住的人来对待，因而显得很不合理。从实施的效果来看，上海的参保率极低，即使他最早推出外来劳力综合保险，目前参保的只占外来劳力总数的五分之一，参保率极低。截至2003年11月底,江苏省参加医疗保险的农民工估计为80万,占总数的15%；到2003年9月底,深圳市非深圳户籍员工参加住院医疗保险80.36万人,参保率为28%；成都市2004年农民工综合保险的参保率为34%。因此，总体来看，该项政策不能算是成功的。

2.农民工不愿参加农村所提供的合作医疗 随着集体经济的解体，建国初期为农民提供的医疗保障已不复存在，现在的“新型农村合作医疗”方兴未艾。据卫生部统计，截止到2004年10月31日，全国31个省、自治区、直辖市共有333个县开展了新型农村合作医疗试点工作，约覆盖10691.09万农业人口。在新型合作医疗的国家级试点地区湖北公安、省级试点地区山东泰安，当地政府出台了有关新型合作医疗实施的办法都明确表示，受益对象包括具有当地户籍的外出打工农民。而且两地的试行办法均规定，农民在参加新型农村合作医疗时要做到一家一户为单位参加合作医疗，家庭成员必须全部参加，要“户不漏人”。然而，两地同时出现了一个怪现象：几乎所有的农户在参加合作医疗的报名之初，都没将家中在外打工的成员姓名写入“合作医疗证”。也就是说，出外打工者实际上根本没有参加合作医疗。

二、农民工医疗保障缺失的原因

尽管我国目前出台了一些关于农民工医疗保障的试行条例。但总的来说，实际效果并不乐观。究其原因，主要有以下几点：

1.二元医疗保障体制的影响 建国后，我国以户籍为标准，在全国分别建立以公有制为基础的城乡二元的医疗保障制度。农村是集体保障为主，国家适当扶持，城市实行的是国家――单位负责制。由于国家在城乡医疗保障中承担的责任不同，加之改革开放后，尤其是近些年来，城乡经济发展差距进一步拉大，导致目前我国的医疗保障制度在一定程度上出现了城乡之间、农民工与市民之间二元割裂的状态。因此，尽管全国很多地方进行了户籍制度改革，但并没有真正改变农民工因传统体制造成的医疗保障缺失问题。

2.医疗环境问题严重 我国的三医问题极为严重。所谓“三医”问题是指医疗（卫生）问题、医药问题和医疗保障问题。医疗问题又可进一步分为医疗卫生体制、医疗费用、医院管理和服务等问题。其一，我国的医疗卫生体制改革滞后；其二，医疗费用增长过快；其三，医院收费高，服务和管理水平不尽人意；其四，药品价格“虚高”久攻不下；其五，城镇和农村医疗保障制度建设也存在一些问题。根据《第三次国家卫生服务调查主要结果》显示，87.4%的农村人口没有任何医疗保障。由此可见，“三医”问题对农民工的医疗保障自然会产生直接影响。

3.医疗保险制度显失公平 根据2004年12月零点调查和指标数据网与哈佛有关机构合作完成的《中国居民评价政府及政府公共服务研究报告》显示，我国卫生资源分配中的不公平不仅仅体现在医疗保险覆盖率上，在保险制度覆盖范围内也是存在的。城镇内部不同群体占有的卫生资源是不一样的。大量的医疗补贴给了少数富人而不是城市中的贫民。中国的医疗保险制度在规则设计上存在着内在的缺陷，使得利益分配、成本分摊、风险负担等方面都欠缺公平性，资源分配极不合理。这就使得我国医疗保障制度失去了作为财富再分配的最重要方式与手段的作用，甚至还成了分配不公平的放大器。对于作为弱势群体的农民工而言，当然无法以平等主体的身份享受医疗保障权益。

4.农民工医疗保障观念相对滞后 在我国，医疗保障作为一种具有现代意义的社会观念，从某种意义上说只有近十年的历史。目前以年轻人为主力军的农民工群体，他们是在以家庭保障为主要形式的农村保障体制下成长，有的对城市没有归属感，不信任城市的医疗保障政策；有的由于少数官员经常挪用医疗保障费用，对政府倡导的政策冷漠视之；有的因流动性强，在异地生病得不到及时的回报，不愿参加医疗保障。因此，农民工并没有在心目中及时确立现代意义上的医疗保障观念。这是造成农民工医疗保障缺失的又一个重要原因。

三、解决农民工医疗保障问题的主要途径

构建农民工医疗保障体系不仅是解决“三农”问题的切入点，而且是维护社会稳定和经济持续发展的保证，是体现社会效率和社会公平的需要。它既是一个经济问题，又是一个政治问题。因此，我国政府应根据农民工的实际需要与经济承受能力，逐步建立和完善一整套农民工医疗保障体系。其主要途径如下：

1.建立多层次的农民工医疗保障体系 如果将农民工进一步细化，可分为三个层次：第一层次是长期在城镇居住的农民工；第二层次是短期在城镇生活，到一定年龄返回农村的农民工；第三层次是农闲时在城镇打工，农忙时又回到农村务农的农民工。针对不同层次的农民工，应建立内容完整而层次不同的医疗保障。第一层次的农民工在身份上已较接近城镇居民，应将他们的医疗保障与城镇市民的医疗保障有机结合起来进行管理；第三层次的农民工，重心仍在农村，其医疗保障的内容应与“新型农村合作医疗”基本一致；而第二层次的农民工，他们的情况与第一层次和第三层次的农民工不同，所以他们的医疗保障既不能套用城镇市民的医疗保障，又不能套用“新型农村合作医疗”，需要建立一整套介于两者之间的、全国统一的医疗保障制度。总之，面对农民工的不同层次，必须建立多层次的农民工医疗保障体系。

2.扩大基金来源渠道，设立个人账户并保值增值 资金是医疗保障体系运行的“血液”，没有充裕的资金，医疗保障制度就无法运行。但目前农民工医疗保障的基金来源要想全靠政府财政支出也不现实，这就要求农民工自己筹建以个人资金为主、国家财政为辅的医疗保障制度。按照平等性、统一性的原则，针对城市农民工流动性强的特点，要实行社会保障统筹账户的全国统筹，以利于社会保障关系的全国性转接。为增加资金可考虑：一是个人缴纳；二是政府财政拨款；三是发行福利彩票；四是社会慈善机构的捐款等。此外，在保证资金安全的情况下还可以去购买政府债券、公司股票、投资农业或存入银行等，以保证资金的保值增值。

3.加强农村医疗保障体系的制度建设 由于农民工医疗保障体系宏观上归入农村医疗保障体系，因此首先要加强农村医疗保障体系的制度建设。一方面要建立全国统一的、权威的农民工医疗保障管理机构。另一方面也要加强农村医疗保障制度的立法工作。农民工医疗保障问题已经不是一些临时性的、地方性的办法和措施所能解决的,最根本的办法就是建立健全有关的法律法规,加强执法力度,将其纳入法制化的轨道。我们要着眼于医疗保障事业的长远发展,并针对目前农民工流动性强、工资水平低等特点,制定规范、合理的社会保障法规,明确政府、用人单位和农民工参保的责任,惩治那些消极对待或逃避为农民工提供医疗保障的雇主,强制用人单位和相关的业务主管部门协同作业,确保农民工医疗保障工作的顺利开展。

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【关键词】大学生;医疗保障

【中图分类号】R172【文献标识码】A【文章编号】1007-8517(2009)08-0139-01

随着我国医疗保障体制的建立和不断完善,城镇职工、城镇居民和农民的医疗保障体系已经基本建立,在校大学生的医疗保障体系却处于真空地带，为逐步改善这一状况，并为各地在探索实施大学生医疗保障政策方面提供依据,对长沙市三所高校部分在校大学生进行了调查,现将结果报告如下。

1对象及方法

1.1对象此次调查针对长沙市A、B、C三所高校在校学生。其中A校收回120份；B校收回80份；C校收回100份。问卷调查采用整群随机分层抽样方法,以专业分层,以班级为单位，共发放问卷400份，回收有效问卷300 份，有效率为75%。其中男生200人，女生100人。

1.2方法采用自行设计的调查问卷进行调查。主要采取现场填写调查表的方法及进行面对面的交流、访谈。当场发放问卷、当场回收。问卷内容包括个人基本信息、月生活费支出、健康状况、医疗满意程度、对医疗保险的态度以及各校参保情况等。应用SPSS 1210 软件进行统计分析。

2结果

2.1大学生经济状况见表1。

2.2大学生身体状况回收的问卷显示300人中276人选择身体状况很好，几乎不用去医院看病；平均每学期去校医院就诊的次数在2 次以下的比例为80%；96%的大学生医疗费用占总生活费支出的比例在10%以下。

2.3医疗满意程度见表2。

2.4对医疗保险的态度见表3。

2.5实际参保情况见表4。

3讨论

3.1高校医疗保障是条脆弱链条，一碰就断我国高校的医疗保障体制自建国初期一直延续至今，这套几乎仍是计划经济体制下的产物，已经严重不能适应形势需要，大学生普通疾病治疗水平极低，大重病和意外伤害则无力保障。

3.2大学生也应纳入全民医保医疗保障体系的设计不应该让大学生游离于体系之外，高校大学生医疗保障是公费医疗制度与商业保险并行，学校补助为辅的运营模式。

3.3开展学校救助大学生是个青年群体，患病率低。在医疗保险方面，学校有责任和义务进行积极引导。

3.4商业医疗保险尚需进一步完善商业保险公司通过设立起付线、制定免责范围以及最高支付限额等维护其商业利益，使部分患重大疾病的学生报销金额有限；其次保险理赔手续繁琐、时间长,且保险金是事后支付,即“雨后送伞”。导致其在大学生医疗保障体系发挥的作用非常有限。

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关键词：医疗改革;高费用;低效率

Abstract: the western countries, especially the United States has been emphasized "market economy" role, and medical security system is about whether government intervention has a lot of the principle of the dispute, the United States believes that "the private sector of the economy can better create wealth" main representative, admittedly, market defect and the problem is not forwarded to the government to deal with the sufficient condition, but a doubt for medical security system is a special field for this principle? Why the United States in the medical field into a higher capital, but the security system is almost didn't get any aspect of the sure? It really exist what problem? This paper analyzes the American medical security system high cost and low efficiency of the phenomenon, and its failure reason comes down to American liberalism ideology.

Keywords: medical reform; High cost; Low efficiency

中图分类号： R197 文献标识码：A 文章编号：2095-2104（2013）

奥巴马就任美国总统以来，投入了巨大的精力表示要解决美国的医疗保障问题，但是阻力重重，虽然国会勉强通过了改革法案，但是争议仍然很大。

完善医疗保障体系的意义在于为所有的经济活动的参与者以足够的安全感，解除他们的后顾之忧，有了这样一个基础，社会从更有活力，更有创造性。勤奋，进取的商业精神只能在自由和健康得到保障的土壤生根发芽。本文是对美国医疗体系存在的主要的问题的小结，并认为其问题的根源在于医疗领域可能确实需要政府的干预之手。

一、美国医疗保障体系概况

美国现有医疗保障体系是由私人和政府共同建立起来的一种混合模式，保险公司提供的商业医疗保险和政府建立的公共保障体系是美国人获得医疗保障的基本来源。

（一）主要构成

广义的医疗保险一般包括任何帮助人们支付医疗费用的项目，包括商业保险、社会保险或者由政府建立的非保险手段的社会福利项目。

（二）公共医疗保障体系

政府提供的公共医疗保障体系主要服务特定人群，如老年人、残疾人、儿童和部分低收入者。此外，联邦法律还规定，急诊病人无论是否有支付能力，医院必须给予救治。

公共医疗保障中，最主要的两个项目是“联邦医疗保险”和“联邦医疗补助”。联邦医疗保险是一种社会保险，专为65岁以上美国公民和永久居民提供医疗保障，覆盖了美国13.8%的人口。联邦医疗补助则是一种专为某些类别的低收入人群提供的非保险手段的医疗福利，包括儿童，孕妇和残疾人等，覆盖了美国13.2%的人口。其他社会医疗保障还有专为不符合联邦医疗补助的低收入儿童提供健康保险的联邦儿童健康保险项目（简称SCHIP），为联邦雇员提供的各类健康保障项目、以及为现役和退伍军人提供的医疗保障等。

（三）商业医疗保障体系

商业医疗保障体系是绝大多数普通美国人获得医疗保障的来源，相对于公共医疗保障体系，私营的商业医疗保障体系在现有美国医疗保障体系中有着更重要的地位。根据Medicare（联邦医疗保险）和Medicaid（联邦医疗补助）服务中心的数据，几乎100%的美国大企业都为雇员购买商业医疗保险。一般情况下，雇主支付大部分保费。

二、美国医疗领域高费用、低效率并存的分析

美国医疗体系的核心问题在于其分裂性，政府直接或者间接的承担了这个国家一半以上的医疗费用，但是医疗保险和医疗服务都是由私人保险公司、营利性医院和其他一些只增加成本而不提供价值的机构来提供。对此，一些重要的意见是美国的医疗改革应该借鉴加拿大的统一支付系统和本国的退伍军人医疗保险体系来进行改革。但是，政府改革的阻力非常巨大。首先，有强大的利益集团如制药公司的游说，其次，美国是深受自由主义意识形态影响的国家，尽管部分人士认为，自由市场并不适合于医疗保障体系。

美国医疗体系的问题主要表现在高费用和低效率。下面将较为详细的讨论这两个部分。

（一）、高医疗费用

1960年，美国的医疗费用只占到GDP的5.2%，2017年这个数字上升到了18%左右，这意味着美国在医疗费用上的支出已经超过了在食品方面的支出。

医疗费用的增长有以下两个特点：一是，尽管医疗费用主要是由政府来埋单，但是私人领域在这方面的支出速度远远快过政府的支出。二是，这种增长和医疗技术的发展与进步有关。与其他领域不同的是，医疗技术的发展与进步往往会提品的价格而不是降低价格。

表面上看来，增长的医疗费用似乎并没有带来什么坏处。医疗技术的进步说明我们发现了用新的方法来帮助患者，因而我们花费了更多的资金来使用这些方法。那么为什么不把医疗费用的增长看成是自然而然的理性结果呢？

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论文关键词：农民工，医疗保障，对策

 

我国是世界上最大的发展中国家，农业人口仍然占到总人口的70%以上。套用舒尔茨的说法，中国经济可谓是典型的农业经济或农村经济对策，或者说是农民经济、穷人经济，农业、农村、农民、农民工问题在我国的重要性不言而喻，农民工的本质是农民问题，农民工是农民中比较先进的、比较积极的部分，他们是带头和开路的。解决农民工问题也就是解决农民问题。

对中国经济的建设和发展，农民工可谓功不可没。据中国社科院人口经济研究所所长蔡昉统计对策，改革开放以来，农民工对我国GDP贡献率达21%，目前我国农村劳动力外出务工的规模约为1．5亿人，在第二产业中农民工占全部从业人员的57.6％，其中在加工制造业中占68.2％，在建筑业中接近79.8％；在第三产业中的批发、零售、餐饮业中对策，农民工占到52％以上。

然而，长期以来，受人为的城乡二元社会结构的影响，中国的医疗保障制度远离了人口众多而又身处社会底层的农民。医疗保障制度的不健全是国家社会政策缺位的一个重要表现。农民工医疗保障程度低，相应的医疗保障机制和体系发育滞后，农民工群体近乎游离于现有医疗保障体系之外。

一、建立农民工医疗保障制度的必要性与可行性

（一）建立农民工医疗保障制度的必要性——价值分析

建立农民工医疗保障制度的必要性表现在以下几个方面:

1．维护社会安全和稳定的需要。据统计,目前农村有1 .7亿剩余劳动力,在利益的驱动下他们大部分来到城镇,而来到城镇的农民工60%表示即使找不到工作也不愿回去。这些失业或没有工作的农民工因生活所迫,极易走上违法犯罪的道路。随着风险的增加和保险意识的增强,他们也要求有平等的医疗保障待遇,而从整个社会来看,也只有为农民工的基本生活提供保障,农民工才能安心工作,才能维护社会的安全和稳定。

2．市场经济条件下风险加大及体现社会效率和社会公平的需要。计划经济条件下,农民靠天吃饭,依赖土地保障和家庭保障。转入市场经济后,一切按照市场经济的规则进行,社会、家庭结构发生变化,使得土地保障和家庭保障功能弱化,而且机械化大生产条件下伴随工业化、现代化出现的各种职业病,失业、养老等老弱病残问题都增加了农民工的就业风险和生活风险。这些市场化风险对他们构成严重的威胁,尤其是在转型的过程中,各种不确定性因素大量存在的今天,社会保障是必不可少的安全网,是保障公民合法权益的必要手段。长期的二元经济结构使得城镇居民可以充分享受医疗保障,而农村居民却相反,社会长期默认农民的医疗保障就是土地和家庭保障,而没有解决农民的医疗保障问题,这不利经济的发展,不利共同富裕目标的实现,为此把农民工医疗保障问题提到议事日程就成了必然论文开题报告范文。

（二）建立农民工社会保障制度的可行性分析

一种新制度的建立,是一个逐步完善和发展的过程,有其建立的必要性并不代表就有其建立的可行性,农民工医疗保障制度的建立也一样,对其可行性必须认真论证。

1.农民工应该建立什么性质的医疗保障制度?对为农民工提供医疗保障这已取得了高度一致的认同,但对农民工提供什么样的医疗保障,应该由谁来提供,这是理论界一直有的争论。我认为单纯地把农民工医疗保障归入农村医疗保障体系内是不够的对策，因为农民工毕竟与纯粹的农民存在很大的差别,而且农村医疗保障制度还不健全,不能满足农民工的需要。我认为对农民工医疗保障应该是整体上归入农村医疗保障体系内,但同时应该根据农民工的特殊性,建立与农民工迫切需要相符的医疗保障,在发展到一定程度的时候实现农民工医疗保障与农村医疗保障的统一,然后再实现农村医疗保障与城镇医疗保障制度的统一,最终建立高度一体化的城乡医疗保障制度。

2.建立归入农村社会保障体系内的农民工社会保障制度符合我国目前的实际。农民工身份特殊,其迫切需要的是解决突出的基本健康保障问题,因此应根据农民工的实际情况走分阶段逐步完善的道路。其实际情况表现在:一是农民工虽然现在身在城镇,但仍是农民,他们中的大部分最终落脚点是农村。据北京市对农民工的调查,有89 .7%的外出农民工表示最终将回到家乡,吸引他们回家的重要因素之一便是土地,这是其生存保障和健康、养老保障的最后防线,因此把他们归入农村医疗保障体系内,这既符合人们的正常思维又符合目前农民工的实际。二是农民工是属于社会弱势群体,他们不具备像城镇居民那样的缴纳医疗保险金的能力,其医疗保障大部分是依赖政府和社会的救济。

二、构建农民工医疗保障制度的设想

建立农民工医疗保障是一项庞大而复杂的系统工程,涉及面广,难度大,在构建过程中要有周详的对策,应根据农民工的实际情况,从其迫切需要解决的基本健康保障入手,走“渐进式”发展的路子。具体对策有:

（一）建立多层次的农民工医疗保障制度。农民工数量庞大,流动性极强,不能进行有效的统一管理,建立统一的农民工医疗保障制度显然不合适,而应该根据农民工的实际情况建立分层次的农民工医疗保障制度。首先将农民工进行分类,可将其分成三大类:一类是经过在城镇的长期生活,有了一定的积蓄并打算在城镇长期定居的农民工,可将他们按富裕型农村医疗保障制度提供,使其接近城镇医疗保障,享受较高级的福利型的农村医疗保障待遇;一类是短期在城镇生活,到了一定年龄返回农村的农民工,这类农民工不好管理,需要建立一整套的配套措施来构建其医疗保障;另一类是临时在城镇打工的农民工,这类农民工的重心仍在农村,只是农闲时才到城镇打临时工,农忙时还得回去务农,对这类农民工可将其纳入相应阶段的农村医疗保障制度内。各层次的医疗保障应建立项目齐全的医疗保障内容。农民工医疗保障是一种基本保障,为了满足某些农民工基本保障之外的保障需要,可建立商业性保障作为辅助保障。

（二）加强配套改革。建立农民工医疗保障制度需要一系列的配套改革，需要改革一系列相关的阻碍农民工医疗保障制度建立和发展的制度和政策,只有为农民工医疗保障制度扫清了障碍,它才能得到顺利发展。因此,需要改革一系列相关制度和政策。主要有:一是改革户籍制度,放松对户口的管制。二是改革劳动力用工制度。我国劳动力市场不完善,对不同的劳动力有不同的态度,如对待农民工就有歧视,表现在工资收入上的歧视,工作分工上的歧视,子女入学的歧视等。三是改革土地制度。土地曾作出了历史性的贡献,解决了农民的温饱问题,但是随着经济的发展,这种土地分散的制度不利经济的发展。为了提高农村生产力,释放农村剩余劳动力,必须改革政策,让分散的土地集中起来进行规模化机械化大生产。集中土地的可行办法是让土地自由流动,甚至可以自由买卖。农民工转让土地所得的费用转入其个人账户用作医疗保险。四是改革计划生育政策。尽管我国的计划生育采用了严管政策并取得了成绩,但是仍有大批农民想方设法多生,这种现象归结其原因就应该是农村医疗保障不健全。只有解决人们的后顾之忧才能使他们放弃超生的念头。五是各实践部门应加强对农民工合法权益的监管工作。农民工属于社会弱势群体,依靠他们自身的力量还难以彻底维护其合法权益。如拖欠农民工工资就是侵犯其合法权益的典型,各实践部门就应该从工资、住房、工作条件等各方面维护农民工的合法权益。

（三）拓宽保障资金来源渠道。扩大基金来源渠道,设立个人账户并保值增值资金是医疗保障制度运行的“血液”,没有充裕的资金, 医疗保障制度就无法运行论文开题报告范文。为增加资金可考虑:一是把土地转让金转入个人账户。二是把买断“二胎”生育权的所得收入转入个人账户。（买断“二胎”生育权是指农户主动放弃生第二胎的权利,从而政府给予资金一次性买断生育权。）三是国家财政拨款。四是个人缴纳的费用。五是发行福利彩票。六是社会救济和救助等。

（四）建立和完善规章制度。目前, 医疗保障制度建设滞后,严重阻碍医疗保障事业的发展,对于刚刚起步的农民工医疗保障更应该加强制度建设。由于农民工医疗保障制度宏观上归入农村医疗保障体系,因此首先要加强农村医疗保障体系的制度建设。一方面要建立全国统一的、权威的农民工医疗保障管理机构。另一方面要加强农村医疗保障制度的立法工作,尽快制定《社会保障法》。由于《社会保障法》的缺位使得现行法规缺乏约束力,导致制定和实行农民工医疗保障制度时没有法律依据,形成混乱局面。在立法的过程中,要从我国的实际情况出发,参照国际组织制定的规章和原则,借鉴各国医疗保障立法的经验制定一部确立医疗保障性质、目的、宗旨和原则的法律,规定国家财政部门、民政部门、司法部门、劳动部门等在内的国家、集体、企业和个人在医疗保障体系内的权利和义务,规范和协调医疗保障各参与主体之间的法律关系,以保证医疗保障制度能被公正、合理、有效地执行,并能达到医疗保障的目的。

总之，把农民工纳入医疗保障体系，既是对他们为国家发展做出的贡献的一种认可和回报，也是加快我国现代化和城市化的重要措施。只有公正地对待他们，给他们以平等的国民待遇，才能真正体现社会保障的本质。这也是一个社会公平公正与否的重要标志。

参考文献：

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2.刘斌等，《中国三农问题报告》，中国发展出版社，2004年版

3.吴忠民，〈社会公正论〉，山东人民出版社2004年版

4.、杨立雄.“进城”,还是“回乡”?——农民工社会保障政策的路径选择.湖南师范大学学报,2004,(2).

5.郑功成.农民工的权益与社会保障.中国党政干部论坛,2002(8).

6.董理.我国农村非农产业群体的社会保障制度探析.武汉理工大学学报,2001,(5).

篇9

关键词：信息不对称；经验品；医疗广告；价格信号；医疗质量；二元社会保障结构；医疗保障；逆向选择；医疗产品和服务；医疗体制改革

中图分类号：F063.1；F224.32；F840.613 文献标志码：A文章编号：1674-8131（2013）03-0012-06

一、引言

医疗体制改革是当前我国深化改革的重点领域之一，备受社会广泛关注。然而当前关于我国医疗服务领域的研究多集中于制度设计方面，而对于医疗产品和服务的广告少有涉及。现实中，很多医疗服务水平质量高的三级甲等医院几乎是不打广告的，反而是众多低质量医疗服务提供者，如一些民营医院和资质不全的违法医疗服务提供机构，不断加大各种形式的广告投入，而且其广告多有夸大其词之嫌。这种现象的普遍存在，能否得到有关理论的支持？

医疗产品和服务是典型的经验品①，经验品交易事前的信息不对称性引起了众多学者的关注，国外已有的分析主要关注非信息性广告对于经验品购

收稿日期：20121105；修回日期：20130108

基金项目：国家社会科学基金资助项目（11BZZ002）

作者简介：谢秋山（1981―），男，内蒙古赤峰人，硕士研究生，在中南大学公共管理学院学习，主要从事制度经济学和社会统计分析研究。

许源源（1974―），男，湖北黄梅人；副教授，博士，在站博士后， 2010年1月―2011年1月赴美国印第安纳大学-普渡大学印第安纳波利斯（IUPUI）做访问学者，在中南大学公共管理学院任教，主要从事地方政府与区域公共管理研究。

① Nelson在其1970年发表在Journal of Political Economy上的Information and Consumer Behavior一文中区分了搜寻品和经验品，搜寻品是指消费者购买前可以辨识其质量的商品或服务；经验品是指消费者购买使用后才能辨识其质量的商品或服务。买行为和产品差异的影响，通常认为价格和广告支出是传递经验品质量信号的两个关键变量。Nelson（1970）对非信息性广告和经验品的信息差异进行了开创性研究，他认为信息性广告和非信息性广告分别使得搜寻品（search goods）和经验品（experience goods）具有了信息差异，如果存在使得生产高质量产品的生产厂商的广告支出获得较高的回报的机制，非信息性广告就能成功地传递产品质量信息。Schmalensee（1978）认为广告的规模递增效应产生广告的收入效应，高质量产品的边际成本较高则产生广告的成本效应，只有当收入效应大于成本效应时，Nelson的分析才是正确的；反之，高的广告费用支出也可能是产品低质量的信号。Kihlstromt 等在Nelson和Schmalensee的研究基础之上，进一步把市场划分为高质量市场和低质量市场两类，把广告支出看作是高质量市场的进入费用，认为如果重复购买的作用足够大，成本并不影响最后的均衡，非信息性广告仍然可以传递产品质量信号。Milgrom等（1986）建立了双信号模型，即产品价格和广告支出同时向消费者传递质量信号，并认为为建立消费者对其产品和服务高质量的信念，高质量产品和服务的厂商比低质量厂商更愿意发送广告信号。MoragaGonzalez（2000）通过信息性广告的价格信号模型，认为厂商只是利用信息性广告介绍其经验产品，而由价格传递质量信号。Kreps（1984）则主张价格和广告信号共同起作用，但在价格信号和广告信号都能够起鉴别质量作用的情况下，消费者将会认为这是高质量产品和服务厂商发送的信号，因为低质量产品和服务厂商传送价格信号和广告信号将难以盈利，而高质量厂商则将盈利这一分析不符合发展中国家的现实，因为如果高质量产品和服务的需求远大于供给，或者消费者不具备完备知识和相关信息（已有的文献研究都是建立在完备知识和消费者理性的基础之上，但这明显不符合发展中国家现实），随着低质量厂商广告投入的增加，其利润往往也会提高。。

谢秋山，许源源：价格和广告传递医疗质量信息的局限性可见，我国医疗产品和服务领域中“低质量的厂商做广告，而高质量厂商不做或很少做广告”的现象，与理论研究结论是不符的。笔者认为，要解释这一现象，需要从我国的二元社会保障结构来展开分析由于医疗市场的特殊性，社会保障体系对其供给和消费具有重要影响。。在本文接下来的部分，我们将通过博弈均衡分析，探讨二元社会保障结构下价格和广告对医疗产品与服务质量信号传递的局限性。

二、模型分析

自从Lewis（1954）的经典论文《无限劳动力供给下的经济发展》发表以来，发展中国家普遍存在“二元结构”这一现实逐渐被越来越多的人所接受。作为世界上最大的发展中国家，中国社会的二元结构特征尤为明显，除了二元的经济结构以外，还有二元的社会文化结构，其中，二元社会保障体系的普遍存在越来越受到学界关注。在我国，二元社会保障体系的形成有其必然性，因为“二元社会保障体系是适应当时国家推进工业化的需要而形成的，是和二元经济、社会结构相适应的”（李迎生，2002）。近年来，国家尝试改变此种二元社会保障结构，特别是2003年以来推行的新型农村合作医疗制度，在一定程度上缓解了城乡二元社会保障对立格局，但是目前城乡居民人均获得的社会保障基金支出比例仍然存在巨大的差距（参见表1）。

数据来源：中国统计年鉴2011在二元社会保障体系背景下，我国医疗服务体系内部也形成了层次分明的供需体系，不可避免地表现出二元的特征，即出现了二元的医疗服务供给和二元的医疗消费需求。其中，最突出的表现就是是否进入社会保障体系之内极大地影响着消费者的医疗服务购买行为。对于具备完善社会保障支持的消费群体而言，价格和广告费用的双信号模型足以分离出高质量产品对应更高的广告费用和更高的价格的纳什均衡；但是，对于不具备完善社会保障支持的消费群体而言，厂商发出的价格和广告信号并不足以形成一个有效的纳什均衡。

总体上，我们可以把医疗消费者和服务提供商的交易划分为两个阶段：在第一阶段，消费者对于高质量医疗产品与服务提供商和低质量产品与服务提供商所提供的产品和服务质量持有相同的信念，即认为两者为高质量产品的概率均为γ，0

首先，我们来看两种类型厂商（三个厂商）和两类消费者之间的博弈。为了分析的简便，也为了分析更符合现实世界，本出如下假设：

（1）假设存在三个生产和提供同类医疗产品和服务的厂商，其中厂商BH提供高质量产品和服务，另两个厂商DL和EL都提供低质量的产品和服务，但消费者不知道厂商的类型，消费者也不能确定厂商产品和服务的质量；厂商DL和厂商EL是同类型的厂商，使用同样的技术，产品和服务可以完全相互替代，但是具有不同的规模，并且规模经济存在。

（2）假设消费者数量为n，n趋向于无穷大。与已有的研究不同，为分析的简便，我们把消费者划分为两类，分别为具备完善医疗保障群体GH和不具备医疗保障群体GL。厂商BH选择（P，A），即同时选择价格和广告作为高质量的信号；厂商DL和厂商EL则选择A，即只选择广告作为质量信号。两类消费者也是有区别的，具备完善医疗保障群体GH同时接收价格信号P和广告信号A，不具备完善医疗保障群体GL则只接受广告信号A这一假定是符合实际情况的：在中国这样的发展中国家，不具备医疗保障支持的群体主要是农村居民和城镇里没有正式就业的居民，他们自己没有能力支付“三级甲等医院”等优质医疗服务资源的价格，所以他们也往往不考虑价格是否是医疗产品和服务质量高低的信号；同时，基于有限理性和信息不对称，面对铺天盖地的医疗广告宣传，他们往往会相信广告宣传，并以广告作为医疗产品和服务质量判断标准。。同时，具备完善医疗保障群体GH产生信念ρ（P，A）――厂商所生产的产品是高质量的概率为γ，而对厂商DL和EL所生产的商品为高质量的信念ρ=0，即已知其为低质量商品；不具备完善医疗保障群体GL对厂商BH、DL和EL所生产的产品为高质量的信念ρ（A）均为γ。进一步假定消费者的购买行为模式为：初始购买关于信念ρ递增，重复购买行为关于实际质量q递增。

（3）假定同样提供一单位的某种服务，高质量产品厂商的成本大于低质量厂商DL和EL，即CH>CL，而同类型厂商CDL和CEL之间的成本大小关系不确定。

（4）消费者对医疗产品和服务的需求大于供给，高质量厂商BH不需要用低价格来吸引消费者，其所制定的价格高于低质量产品厂商DL和EL所制定的价格；不具备完善医疗保障群体由于收入所限，所能承受的价格水平范围为PH>PGL>PL。

1.第一阶段的三方混合博弈

两类医疗产品和三个服务厂商同时发出信号，两类消费者根据接收到的价格信号P和广告信号A做出质量判断，并做出初始购买行为，这就构成了一个不完全信息扩展博弈，厂商和消费者的均衡战略就形成了一个序贯均衡。

厂商的利润函数为：π（P，q，ρ）-A。

其中，q为产品的实际质量，它的取值或者为高质量H，或者为低质量L；0

π（P，q，L）=π（P，L，0）

或π（P，q，H）=π（P，H，1）

在第一阶段，即初始购买阶段，消费者的购买行为随预期质量ρ递增。高质量厂商BH以1的概率通过高价格PH和广告费用支出A来传递质量信息；低质量产品厂商DL和EL则有两种选择：它或与厂商BH一样通过高价格PH和广告费用支出A来伪装其高质量的质量信号，或通过低价格PL来吸引不具备完善医疗保障群体并通过广告费用支出A来伪装其高质量信号。本文中，我们只考虑这样一种情况：厂商DL采用前者，即与厂商BH一样通过高价格PH和广告费用支出A来伪装其高质量的质量信号；厂商EL采用后者，即通过低价格PL来吸引不具备完善医疗保障群体和通过广告费用支出A来伪装其高质量信号。

此信号传递博弈的精炼贝叶斯均衡是战略组合（Pq，A；ρq），其中q=H，L。均衡满足：

Pq∈arg maxP（H|PH，A）U2（PH，A；ρq；H）+

P（L|PL，A）U2（PL，A；ρq；L）

Pq∈arg maxU2（Pq，A；ρq，q）

消费者购买一单位未知质量的该种商品或服务的期望效用为：

Uγ=γU（H）+（1-γ）U（L）

如果消费者没有能力或者不购买这一单位商品或服务，其效用水平为0。U（H）>0，U（L）>0，则Uγ>0。追求效用最大化的消费者会选择购买某一厂商的商品或服务，由于不具备完善医疗保障群体所能承受的价格水平范围为PH>PGL>PL，同时由于其知识的不完备，他们只以广告A作为信号来甄别商品和服务的质量，其选择是固定的，即厂商EL所提供的商品和服务，其后验概率为：

P（H|A）0

P（L|A）1

具备完善医疗保障群体则不同，可以在厂商BH和厂商DL之间进行选择，若：

Uγ-CH>U（L）-C（L）

则混同均衡存在：

U（PH，A；ρH；H）>U（PL，A；ρH；H）

U（PH，A；ρH；L）>U（PL，A；ρH；L）

因此，其后验概率为：

P（H|PH，A）112

P（L|PH，A）112

初始购买后，无论是具备完善医疗保障群体，还是不具备完善医疗保障群体，对初次购买商品的质量都有了确切的信息：

π（P，q，L）=π（P，L，0）

π（P，q，H）=π（P，H，1）

2.第二阶段的分离博弈

在第一阶段博弈结束后，具备完善医疗保障群体虽然尚未掌握关于三个厂商产品质量的完备信息，但其重复购买时必然选择实际质量高的商品和服务。因为这一群体接受了高价格作为高质量商品和服务的信号，他们不会选择EL的商品和服务；而在第一阶段购买了厂商DL商品和服务的消费者已经确定厂商DL的质量信息，在重复购买阶段，他们不会再购买厂商DL的产品，厂商BH所提供的高质量产品是其唯一的选择，也是其最优的战略选择。同时，如果具备完善医疗保障群体的医疗消费需求远远大于高质量医疗产品和服务的供给，那么，提供高质量产品和服务的厂商BH就没有必要再通过广告来传递质量信息，也不需要用低价格来吸引消费者，则“高价格、低广告投入”是其最优策略。

但不具备完善医疗保障群体却是不完全信息持有者，因为这一消费群体确定了厂商EL的质量信息，但其对厂商DL的质量信息仍然是不确定的。从理论上讲，厂商DL在第二阶段既可以改变自己的战略，把目标群体定位于不具备完善医疗保障群体，采用低价来吸引消费者并通过广告投入A来传递质量信息；也可以继续坚持“高价格、高广告投入”的策略。但如果厂商DL具有完备信息，它知道经过第一阶段的博弈后具备完善医疗保障群体不会再选择它的产品，那么选择“低价格、高广告投入”来吸引不具备完善医疗保障群体就成为其最优战略。所以，第二阶段的博弈主要在低质量产品和服务提供商DL和EL以及不具备完善医疗保障群体之间展开。

这一阶段的博弈不同于第一阶段之处在于，厂商DL和EL会选择同样的战略，即用低价格PL吸引消费者和用广告投入A来传递质量信息。所以第二阶段的博弈只存在混同均衡，厂商DL和厂商EL均只以广告作为质量信号，不具备完善医疗保障群体产生信念ρ（A），厂商DL和厂商EL的利润函数形式同为π（P，q，ρ）-A，则：

U（PL，A；ρH；H）>U（PH，A；ρH；H）

U（PL，A；ρH；L）>U（PH，A；ρH；L）

因此，其后验概率是：

P（H|PL，A）0

P（L|PL，A）1

即不具备完善医疗保障群体无论是选择厂商DL的还是厂商EL的商品和服务，其所购买的商品和服务都是低质量的。

三、进一步的讨论

出于分析的简便，在以上的双信号模型中，我们只考虑了存在三家厂商的情况，扩展到m家厂商，如果m足够大，而且有需求的消费者数量n足够大，消费需求量远远大于厂商的供给，那么，不具备完善医疗保障群体就会形成在不同低质量产品厂商之间进行转换的均衡。更为严重的是，如果无力支付高质量厂商所提供的高价优质产品的低端消费者的数量和需求量足够大，低质量厂商就能通过足够低的成本来提品和服务，并且“加大广告投入，和众多消费者做一锤子买卖”将是低质量厂商的最优选择，即出现低质量厂商的“逆向选择”问题。

事实上，在中国这样的发展中国家，基本上形成了两个层次的市场：具备完善社会保障支持的消费群体主要在高质量的医院购买医疗服务；缺乏社会保障群体则主要在低质量医院购买医疗产品和服务。对于不具备完善社会保障支持的消费者来讲，低质量的医疗服务价格低，能够给消费者带来正的效用U（PL）；如果医疗服务提供商所提供的产品或服务不仅是低质量的，而是假冒伪劣药品或医疗服务，那么它的效用U（PF）就小于零。但是如果缺乏社会保障的群体所能承受的价格水平PGL范围为PH>PGL>PL，那么，缺乏社会保障群体消费低质量的医疗产品和服务所获得的期望效用为U（LE）=θU（PL）+（1-θ）U（PF），只要θ的值足够大，仍会有U（LE）>U（PH）=0，即缺乏社会保障群体消费低质量厂商提供的医疗服务仍然可能获得正效用。这也就解释了为什么即使知道某些医院提供的医疗服务质量较低，但是仍然有大量消费者选择其消费的原因所在。

对于低质量医疗产品和服务提供者而言，只要满足两个条件，坚持“低价格”和“加大广告投入”就是其纳什均衡和占优均衡，这两个条件分别是：（1）二元医疗保障体系的存在，有足够数量的医疗商品和服务消费者无力支付高质量医疗服务厂商产品和服务的价格；（2）满足CL+A≤PH，即低质量厂商产品和服务成本CL与其广告投入A之和小于高质量厂商产品和服务的价格PH。

最后还有必要强调的一点是，消费者在购买医疗服务时，往往只关注自己直接支付的医疗成本，他们把社会保障基金支付的部分视为沉淀成本，不予考虑。这样，即使低质量医疗服务提供者的标价低于高质量服务提供者，具有完备社会保障制度支持的群体到高质量医疗服务提供者那里消费的成本实际上低于缺乏社会保障消费群体在低质量医疗服务提供者那里消费的成本；相反，缺乏社会保障支持的消费者如果到高质量服务提供者那里购买医疗服务，则购买成本更高。

总之，发展中国家在二元结构下衍生出二元的社会保障体系，形成了二元的医疗消费群体，并最终形成了二元的医疗产品和服务供给和消费格局。对于中国而言，要改变这种尴尬的局面，还有很长的路要走：一是要建立和健全覆盖全社会的社会保障体系，实现由城乡二元医疗保障体系向城乡一体化医疗保险体系的转变，为目前缺乏医疗保障群体提供医疗消费上的支持；二是要大量增加优质医疗产品和服务的供给，尤其应提高非中心城市、非重点医院的医疗服务水平；三是完善医疗服务相关监管制度，强化监管体系建设，打击虚假医疗广告和违法医疗服务机构，同时实行严格的医疗准入制度，杜绝不合法医疗服务提供者进入市场；四是要提高广大消费者的文化素养，进而增强其医疗认知能力。

参考文献：

李迎生.2002.从分化到整合：二元社会保障体系的起源、改革与前瞻[J].教学与研究（8）：1722.

KRPES D M.1984. Signaling Games and Stable Equilibria[R]. Stanford Calif：Stanford Univ.， Grad. School Bus. Research Paper No.758.

LEWIS W A.1954. Economic Development with Unlimited Supply of Labor[J]. The Manchester School of Economic and Social Studies，22：139191.

NELSON P. 1970. Information and Consumer Behavior[J]. Journal of Political Economy，78（2）：311329.

MILGROM P，ROBERTS J.1986. Price and Advertising Signals of Product Quantity[J]. Journal of Political Economy，94（4）：796821.

篇10

加拿大属于高收入国家，约99%的家庭拥有私人住宅，每千人有9张病床，每500人有一名医生。由于加拿大人口较少，国家经济发展水平较高，税收制度完善，因此，加拿大实行的是高福利的政策。其社会保障体系涵盖范围非常广泛，庞大且制度完善，包括养老保障、医疗保障、住房保障、工商保险以及社会救助等多项内容。

在联合国人类发展指标评比排名中，加拿大曾于1994～1999年连续6年位居榜首。在人均预期寿命、婴儿死亡率等几个反映国民健康状况的指标上，加拿大的排名也位居前列。据统计，2002年，加拿大女性的平均寿命估计达82.1岁，男性77.2岁，在所有工业国家中位居榜首；婴儿死亡率为5.4%，是世界上婴儿死亡率最低的国家之一。而这很大程度上要归功于加拿大完善的医疗保障制度。

十年建制

说起加拿大全民医疗保障的建立历史，首先要了解一下加拿大社会保障制度的建立过程。加拿大完善的社会保障制度虽然从建立时间上来看，要晚于德、英等国，但是其发展速度很快，在世界上享有很高的声誉。

1867年，加拿大联邦尚未成立。加拿大社会福利的发展一直处于早期的慈善和济贫阶段，救助范围比较狭窄，主要集中在收容孤儿、流浪者和救济穷人方面。有一些省实行了自己的济贫法，但也有一些省由于各种原因没有实行，甚至有些省依然通过教会来主持救济和慈善活动。这种状态一直持续到19世纪末期。

19世纪末20世纪初，第二次工业革命的兴起使加拿大进入经济繁荣时期。同时，工业化的浪潮也给加拿大人的生活带来了很多变化。城市的劳动人口越来越多，他们将面临退休后的生活问题，此时，养老金问题被提上了议事日程。养老保障成为加拿大社会保障的先头部队。

真正涉及医疗保障制度，要追溯到20世纪50年代至70年代，这个时期是加拿大社会保障制度的发展确立阶段。加拿大联邦政府实现了社会保障的制度化，形成了以养老保障、失业保障、医疗保障和社会救助为主要内容的现代化社会保障体系。

其中，医疗保障体系的建立共经历了两个立法阶段。第一阶段是1957年加拿大国会一致通过了《医疗保险和诊断服务法》，该法案在联邦政府和省政府的费用分担问题上做出规定，使联邦政府可以主动介入医疗保障领域。

该法案规定，无论年龄、性别或身体状况，各省公民都能在平等的条件下获得医疗保障，从而向更普遍的全国性医疗保障体系前进了一大步。该法案实施后，医疗保障覆盖范围迅速扩大。

第二阶段是1966年加拿大联邦政府通过《医疗保障法》。该法案进一步规范了联邦政府和省政府在医疗服务中的费用分担，详细规定联邦政府在各省和特区的公共医疗保险服务成本中承担大约一半的费用。而作为回报，各省必须遵守联邦政府提出的公共医疗服务全民性等要求。

《医疗保障法》将保险的范围进一步扩大，最终建立了全国统一标准的医疗保障体系。这是加拿大人民历史第一次能够不论年龄、背景和支付能力，在统一的规定和条件下享有全面的医疗保健。

贵在平等

加拿大全民医疗制度是在国家的强力干预下建立和运作的。联邦政府依据《加拿大卫生法案》制定全国通用的国民卫生医疗保障制度，并为各省、特区提供财力支持。联邦政府通过“加拿大医疗拨款”向各省、特区拨出用于医疗保障的资金，同时对医疗服务体系实行公共管理。

在加拿大，全体国民都可以享受免费的基本医疗服务。无论其经济状况如何，在个人缴纳规定比例的保险费后，均可自动成为投保者和保险享受者。就个人缴纳保险费用的方法和比例而言，加拿大各省不尽相同。

一些国家将个人保险金缴纳的多少与其享受的医疗保险程度挂钩。但在加拿大，两者却并无相关关系。丧失经济能力的弱势人群可以申请全面或者部分减免保险费。而65岁以上老人则不论其经济能力如何，均可自动成为免费医疗保险的享受者，享受基本医疗保障服务。

不仅如此，加拿大医保的内容及基本医疗服务范围非常广泛，包括医院服务、医生服务及牙科服务等。患者可以选择医生，免费获得医疗保险提供的规定基本卫生服务。在享有国家医保的同时，个人还可以参加私人医保或雇主资助的医保。

加拿大的医疗保障体系也是一个不断完善的过程。1966年，加拿大首次在《医疗服务法》中提出国家健康目标。而1984年出台的《加拿大卫生法案》则进一步明确并重申了国家健康目标，即“保护、促进和恢复加拿大居民的身体和精神健康”。为了实现这一目标，《加拿大卫生法案》提出了全民医疗体系建立和运作的五大指导性原则，即公共管理、全面性、统一性、可及性和便携性。

加拿大政府明确宣布，政府在医疗领域的工作目标就是，让加拿大成为世界上人口最健康的国家之一。国家目标的主要作用是为医疗体系树立主导观念或国民共识。而根据这个目标制定的原则和条件在于，指导国家医疗体系应如何处理及应对为公民健康提供服务、筹措经费、医疗服务范围等基本医疗保险问题。

加拿大全民医疗体系的运作原则体现了国家目标的价值观，其核心就是平等，即在医疗面前人人平等。该价值观代表了社会主流意识。正因如此，富人不能因为富有而拥有更多的生存机会，也不可以将穷人的生命价值降低。

近年来，医疗服务更是被当作了加拿大一项重要的基本人权，而医疗平等成为政府对全体国民的庄严承诺。《加拿大卫生法案》别设置了两个约束条件，即不允许额外收费和患者付费，就是因为这些行为会导致个人的财富水平决定或影响到他们可能得到的医疗服务质量，从而威胁到人人享有公平、平等的医疗服务原则。

在具体实践中，能否以及何时得到医疗服务，不取决于财产、地位或其他条件，而主要依据先来后到的原则。就算医疗供给紧缺，也基本上根据先来后到的顺序安排。

财政支持

加拿大把国家的健康目标建立在平等这个共识上，但从经济学角度考虑，政府运用财政支持全民公费医疗是否更加合理？

有两个因素可以作为支持政府干预医疗领域的理由，即促进社会公平和经济公平。

首先，政府干预能够纠正私人/商业保险市场存在的不利于社会公平的逆向选择和道德风险问题。私人/商业保险公司往往以追求利益最大化为目的，其倾向于拒绝为高风险的人提供医疗保险，或迫使这些人支付高额的保费以分担风险成本。从而往往造成，把最需要医疗保障的居民排除在医疗服务之外。

相反，政府提供医疗保险能够纠正私人保险市场的失灵，并且对各阶层居民提供最大限度的保护，同时还能避免保费不合理的大幅度上涨。

其次，私人/商业保险市场不但不顾及社会公平，而且也不考虑经济公平。在私人/商业医疗保险市场上，不管人们收入高低，投保人受制于同样的保费结构，即缴纳同样的医疗保险费用，结果必然使经济弱势人口支付的医疗成本占自身收入的更高比例。如此一来，收入较低的人群往往放弃购买私人医疗保险，一旦生病，就难以得到足够的医疗服务。

反之，在政府的干预下，医疗服务不以个人支付能力为转移，能够保证医疗保险和医疗服务最大限度的国民可及性，使医疗资源得到更有效、更公平的利用。

正是基于以上种种原因，加拿大选择将公共医疗保险作为国家的基本医疗保障制度。在这种制度下，政府提供医疗保障的大部分资金，相应地，政府在医疗保险市场发挥决定性作用。从一开始，加拿大的公共医疗保险制度就强调共同投入或共同集资原则，以使医疗服务从富裕人口向贫穷人口转移，让包括健康和非健康人口在内的全体国民共同承担医疗风险。

加拿大的基本医疗服务完全通过政府提供的医疗保障计划完成，覆盖所有国民，满足了全社会的基本医疗需求。当然，这并不意味着医疗卫生领域完全由公共医疗垄断。事实上，加拿大仍然存在私人/商业医疗保险，但是其业务范围非常有限，并受到政府相关部门的强力约束。

私人/商业医疗保险业涉及的业务仅仅是公共医疗保障项目中不包括或部分包括的项目，其主要功能是提供必需治疗之外的医疗健康服务。因此，它们是公共医疗保障的互补品，而非替代品。两者的医疗服务项目几乎不会发生重叠。由于各自的业务领域不同，双方之间也就不存在竞争或冲突。

此类保险主要是雇主或者企业为本公司员工提供的补充保险，通常包括公共医疗保障服务中不付费的项目，例如某些药品、牙科和眼科治疗等，包括镶牙、配制眼睛等。另外，在加拿大旅游和居住的外国人不能享受公共医疗保障，需要购买私人/商业医疗保险来获得额外的医疗服务。

除此之外，加拿大医疗服务行业中大部分的提供者也不属于公共部门。如大多数医务人员都是私人医生，部门不受国家的雇佣，而很多医院的所有权也不属于政府，而是由非营利性组织建立。不过，医务人员的数量、医院提供的医疗服务水平以及他们获得的报酬，都取决于政府调控。

作者为上海财经大学公共经济与管理学院副教授，社会保障研究中心副主任

本文摘编自上海财经大学社会保障研究中心系列《各国社会保障制度丛书》之《加拿大社会保障制度》

链接：

加拿大社会保障制度沿革

1867年至20世纪30年代初社会保障早期发展时期

加拿大独立后，社会保障仍被视为地方政府和私人的事情，由各省自主管理。社会问题在当时被认为是个人行为的直接结果，贫穷是个人软弱和无能力照顾自己的失败表现。当时奉行剩余型原则、选择性原则、条件性原则、劣等处置原则“四大原则”。

20世纪40年代至70年代早期社会保障设计和建立时期

在经历20世纪30年代的大萧条后，政府开始研究如何利用社会保障抵御风险，满足人们的需求和期待。这是加拿大现代社会化政策发展和福利国家建设的第一时期。在此期间，许多解决社会问题的方案已付诸实施。

20世纪70年代中期至今福利国家危机与改革时期