基本医疗保障措施范文

导语：如何才能写好一篇基本医疗保障措施，这就需要搜集整理更多的资料和文献，欢迎阅读由公务员之家整理的十篇范文，供你借鉴。

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关键词：高校：大学生；医疗保障

中图分类号：F840

文献标志码：A

文章编号：1673-291X（2012）23-0085-02

随着中国教育体制改革的不断深化，国内各高校的招生规模正在有序扩大。大学生是一个庞大的群体，而这个群体又肩负着社会主义事业接班人的神圣使命，他们是建设国家的未来人才，是国家经济建设和社会发展的优秀人力资源。所以，大学生的健康与否不仅对他们在校期间的学习和生活产生影响，同时，也会对今后的工作生活有着不可预期的影响。2008年10月，国家颁布《国务院办公厅关于将大学生纳入城镇居民基本医疗保险试点范围的指导意见》，规定将大学生纳入城镇居民基本医疗保险的试点范畴，覆盖所有大学生，以期减轻大学生的经济负担，使困扰高校多年的大学生医疗保障问题将得到解决。虽然针对大学生医疗保障改革已有雏形，但具体的方案还存在很多问题，所以对大学生医疗保障制度进行研究并完善，是当前构建和谐社会不容忽视的问题。

一、大学生基本医疗保障若干问题分析

1.高校对基本医疗保险和风险意识教育的宣传不够。虽然大学生的参保率高，但通过我们调查，学生对社会医疗保险的重要性认识不深，对于大学生医疗保险的基本内容、相关规定及实施方法的了解也不多，很多学生仅限于知道自己通过学校组织参加了医疗保险，缴纳了保费，因而导致许多学生参加医疗保险意愿不高，对基本医疗保险制度的评价不高。

2.保险制度的原则问题。城镇居民基本医疗保险属于社会保险的一部分，强制性原则是社会保险的重要原则之一。然而相关政策文件明确大学生参加基本医疗保险采用自愿原则，这无疑是矛盾的。关于政策的落实方面，社会保障部要求“在校大学生必须全部纳入城镇居民基本医疗保险保障体系，同时这项工作又必须坚持自愿原则”。这些矛盾都不利于政策的真正落实。中国大部分大学生在经济上对家庭存在严重依赖。因此，在医保政策的推行上采用自愿的原则很难有较好的执行力。二是不重复购买保险的原则与重复购买保险行为之间的矛盾。基本医疗保险属于社会保险范围，为了避免道德风险，一般不得重复购买。但是实际操作过程中往往存在着很多重复购买保险的行为。例如：来自农村的同学有一部分已经在家乡参加了农村新型合作医疗，而这一部分同学在同一保险年度内又被要求参加城镇居民基本医疗保险。这些重复购买的行为违背了社会保险不重复购买的基本原则，且重复投保并不能使学生同时享受双重保险，反而加重了学生和政府的经济负担。

3.保险制度的衔接机制问题。不少新入学的学生已经在生源地购买了城镇居民基本医疗保险或者是新农合，进入新学校后可能又会被要求参加学校所在地的城镇居民基本医疗保险，这就面临着医疗保险制度的衔接问题，如果处理不当往往会造成资源的严重浪费。并且大学生在校期间由于寒暑假和专业实习等原因，常会在多地居住、停留，发生疾病和意外伤害的地域不再局限于学校所在地。此外，大学生毕业后在及时找到工作的情况下，如何进行医疗保险的转接；如果未能及时找到工作，是否能继续在高校所在地参加基本医疗保险，或者是否回到生源地参加当地的基本医疗保险；怎样做好社会医疗保险保障的延续，这些都是尚待完善解决的问题。

4.筹资笼统化，缺乏灵活性。政府在城镇居民医疗保障制度的基础上制定了相应的大学生纳入医疗保障体系的政策，各大高校具体也以此为实施的准则。我们在实地访谈的过程中，了解到许多大学生对于这些细则存在不满。具体来说原因有以下几个方面：一是缴费标准单一性，学生缺乏自主选择的权利，灵活性较差；二是相当一部分家庭极度贫困的大学生并没有得到更好的保障，没有政策上的照顾，这一部分学生可能会处于经济原因考虑，不参加基本医疗保险，但他们恰恰是最需要保障的人群，这样便会产生“逆选择”。由此可见这样的单一性缴费标准，并不能充分体现社会保险的福利性和公益性，缴费标准和细则的制定仍需要改进。

5.医疗保障范围有限。大学生在校期间一般只有三到四年，并且大多数大学生身体健康，很少患病，大学生的就医类型一般以门诊为主。然而城镇居民基本医疗保险对于这类比较普通的小病没有具体的保障措施或报销很少，就实际而言，门诊费用对于大学生这一没有固定收入的群体来说还是比较高的。高校学生医疗保障应该扩大保障范围，充分考虑大学生就医类型的特殊性，做到大病与小病兼顾，减轻学生医疗就诊的经济负担。另外，现行城镇攻保对于重大疾病的保障能力有限。当大学生遭遇重大疾病时，个人一般要负担40%～50%的医疗费用[1]，再考虑到很多检查项目和药品不在城镇居民基本医疗保险报销范围内，因此患重大疾病的大学生往往要担负更多的医疗费用。除此之外，目前大学中存在的15%～20%的贫困生[2]，这部分大学生经济、健康状况都较差，遭遇重大疾病的风险更大。因此，城镇居民基本医疗保险这样统一的筹资水平和医疗费用偿付比例，无法满足大学生的种种特殊情况，在贫困学生遇到重大疾患时，捐款仍旧会成为唯一途径。

二、完善大学生医疗保障制度的相关建议

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【关键词】流动人口； 医保模式； 研究

随着社会经济发展及城市化进程的加快，我国流动人口规模持续增加，在推动社会经济持续发展的同时，异地就医的需求也不断增长。建立科学合理的医疗保障措施，将有利于解决流动人口对于医疗费用负担的后顾之忧，促使其安心工作。为解决这一难题，21世纪初,许多城市出台了流动人口社会保障方案，其中对医疗保障制度的规定是重要内容。特别是2010年7月1日人力资源和社会保障部、卫生部、财政部联合出台的《流动人口基本医疗保障关系转移接续暂行办法》，解决了流动人员跨省就业时难以转移自己的医保关系的问题，在破解流动人员医保问题上迈出了重要的一步。

1 我国城市流动人口医保现状

我国流动人员就业具有明显的地区特征，并由此形成了输入地和输出地相对集中的特点，这对流动人员医疗保险产生了重要的影响。广州、北京、深圳等做为全国流动人口相对集中地，其在流动人口参加医疗保险上先于其他省市作出了重要的探索，如北京2004年7月颁布的《北京市外地农民工参加基本医疗保险暂行办法》，深圳2008年3月1日实施的《深圳市社会医疗保险办法》。由于考虑地方融合能力及承受能力，这些《办法》存在很多弊端，如北京《办法》规定，外地农民工个人不缴费，不建个人帐户，不计缴费年限；深圳只能转出不能转入；三大医保关系不能相互转移等问题。这些问题按2010年7月1日《流动人口基本医疗保障关系转移接续暂行办法》的规定实施将得到部分解决。《暂行办法》规定，流动人员跨省就业时可以转移自己的医保关系，个人账户可以跟随转移划转。而且，随参保人身份的变化，城镇企业职工基本医疗保险，城镇居民基本医疗保险，新型农村合作医疗三种不同类型的医疗保险关系，也可互相转移。

为全面了解国内典型城市流动人口参保状况，流动人口医疗保障问题研究课题组于2010年10月开始，历时近两个月对北京、上海、四川、深圳、哈尔滨、长春、沈阳七省市的流动人口参保状况进行了问卷调查，被访流动人员涉及农民、工人、个体工商户、农民工和无业半失业阶层。发放问卷1534份，回收问卷1534份，有效问卷1518份。其年龄结构为18～29岁795人，30～40岁452人，41～50岁184人，51～60岁60人，60岁以上27人。其参保状况如表1。

1.1 流动人口参保状况

从表1中可以看出，在现行流动人口医保政策下，仍有一半流动人口未参加任何形式的医疗保险。

1.2 流动人口未参保原因

表2反映北京、上海、四川、深圳、哈尔滨、长春、沈阳七省市的流动人口未参保原因，其中相对集中的是“工作经常流动，无法参加”、“交不起保险费”、“年轻，不会病”三个选项。这说明，一方面流动人口中的大部分年轻人对医疗保险不重视，另一方面流动人口因工作变动频繁、工资水平较低而不愿参加医疗保险。

2 我国城市流动人口医保问题

2.1 基本医保关系难以转移接续

2.1.1 各地工资水平不同，缴费基数标准不一。全国医保制度采用“统账结合”管理办法，基本医疗保险基金由统筹基金和个人账户构成。职工个人缴纳的基本医疗保险费，全部计入个人账户。用人单位缴纳的基本医疗保险费分为两部分，约30%划入个人账户，其余部分用于建立统筹基金。职工个人费基数及标准各地均有不同。例如，广州市的缴费基数，是以个人上年度申报个人所得税的工资的月平均数为缴费基数进行缴费，每个人都不同，但平均水平为广州市上年度在岗职工平均工资。而各个城市的在岗职工平均工资不同，各个城市的缴费基数就有差异。各个城市缴纳的比例也不同，标准不一。

2.1.2 各统筹地区缴费最低年限不同，转移接续核算年限办法不一。目前全国各地的医保统筹都是封闭式属地化管理，缴费最低年限不同。能否达到累计年限，将关系到个人能否享受退休医保的问题。全国五大中心城市（北京、上海、天津、广州、重庆）及三大输出省份（河南、江西、四川）的最低累缴年限最多相差达20年。且不同地区对流动人口缴费最低年限的计算方法不同，如深圳只计算连续缴费年限，而四川却有连续缴费和累计缴费年限两个标准。两地标准不同，又没有统一核算办法，难以实现医保关系转移。

2.1.3 统筹基金难以转移，转入地医保基金风险加大。《暂行办法》只是规定个人账户原则上随其医疗保险关系转移划转，介对统筹基金安排未作说明，而这正是医保关系转入地接收难点所在。首先，参保者个人医疗费用通常随年龄而递增，而其在退休以后将不再缴纳医保基金，因此医保关系接收地希望得到转入人员以前的统筹基金，以便用于支付其日益增长的医疗费用。另一方面，医疗保险互助共济作用有赖于“大数法则”，转出地必然想留下原参保人员的统筹账户资金。在统筹基金不跟随转移的情况下，必然加大转入地医保基金风险。

2.2 可持续性保障不足

2.2.1 统筹层次不高。目前仍然以县级统筹为主（北京、天津、上海3个直辖市原则上在全市范围实行统筹），互弱，基金抗风险能力不强，同时也造成了大量异地就医。

2.2.2 医药费用成本控制机制未完全建立。还存在医院监管难，核实查处难等管理问题。由于参保地医保服务机构与就医人员、医院之间缺乏统一的协调监管和制约机制，难以制约医疗机构不合理的医疗行为，使得就医人员的合法权益极易受到损害；少数参保人员也有可能出现骗保、诈保行为。按照医改要求，医疗保障对医疗服务的监督和制约作用需要进一步发挥。

2.2.3 服务机构能力不适应社会快速发展。各地医疗保险服务机构普遍存在人员编制、经费不足的问题。还有不少地区管理手段落后，信息化水平低，无法把新的政策法规向流动人口做有效宣传。流动人口无法认清医疗保险的重大作用。

3 我国城市医保模式启示

3.1 完善流动人口管理。主席在省部级主要领导干部社会管理及其创新专题研讨班开班工上发表重要讲话，其中提出要进一步加强和完善流动人品和特殊人群管理和服务，建立覆盖全国人口的国家人品基础信息库，建立健全实有人口动态管理机制，完善特殊人群管理和服务政策。

外来流动人口管理是相关政策得以有效实施的重要保证,也是完善其医疗保障的必要条件。加强管理,有利于政府从宏观上控制、调节外来流动人口的规模和人员结构,也有利于医疗保障措施的组织实施,并尽可能降低运行成本。近年来各地在外来流动口管理上积累了很多经验。深圳市是外来人口密集的城市之一,早在上个世纪80年代中期,深圳就在全国率先实行暂住证制度,尝试将流动人口管理纳入法制化轨道。把外来人口管理作为一项社会系统工程,实行综合统一管理是深圳所取得的重要经验。北京市对外来人口进行动态监测,以此为调控务工和经商人员的规模及管理提供依据。天津市南开区积极探索流动人口管理的新途径,1997年实行“一站式”管理，即把公安、劳动、计划生育等多家相关的行政执法部门对流动人口的初始性管理工作衔接起来,在固定的服务站内实行“一条龙”服务,切实保障流动人口的合法权益。

3.2 逐步提高医疗保险统筹层次。流动人口医保关系转移,还面临着医保统筹层次低(目前只做到县级统筹)的麻烦。这不仅直接影响到转移量的统计及相关工作成本(统筹区越小转移量越大),更重要的是其背后地方财政支出的消长。地方财力不同，首先体现在参保人员享受待遇的差别，比如报销的范围和比例、结算周期等；其次，财政投入医院的方式无非是按照编制给付“人头费”或是“购买服务”，医保关系转入后,就第一种方式而言摊薄了原参保人享受的政府投入收益；就第二种方式而言则加大了财政购买服务支出。

3.3 打破身份限制。城镇职工医保、城镇居民医保和新农合等不同医保制度相互转移，个人只要补缴(两种医保制度)个人账户差额及部分统筹账户差额，就可跨制度参保，以前的缴费年限也可以接续。

3.4 加强流动人口输入地与输出地之间的合作。在短期内，医疗保险关系转移接续还不可能全面建立，不能实现全国联网，但是可以探索建立输入地与输出地之间的区域性就医协作，逐步在扩大到全国异地就医协作。2009年2月，输入地集中的广东省和输出地集中的四川省已正式签订四川省新家合在粤定点医疗机构服务管理协议，在东莞工作的200万四川籍外来务工人员，只要在协作医院接受治疗，都可享受到四川新型农村合作医疗的报销优惠。

3.5 加强流动人口医疗保险转移的信息化建设。流动人口医疗保险的信息化建设不仅承担基金筹集和支付管理的职能，而且在基金监管、风险控制和保障效率上，发挥着较大的作用。对于流动人员的医疗保险来讲，信息化建设还有助于实现其医疗保险在不同保险模式、不同保险地区之间的基金结算与转移问题。

参考文献

［1］ 蔡昉，《中国流动人口问题》，社会科学文献出版社，2007年。

［2］ 流动人口基本医疗保障关系转移接续暂行办法

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一、实施范围、时间

范围：教育系统管理的事业编制的在编在职人员、退休人员和按国发[1978]104号文件规定办理退职的人员。

时间：2012年1月1日起实施。

二、实施原则

1、坚持以基本保障为核心的原则。根据《市城镇职工基本医疗保险暂行办法》等文件规定，教职工参加职工基本医疗险、职工生育险和职工工伤险，最大限度的保障教职工的基本医疗需求。

2、坚持广泛覆盖的原则。教育系统管理的所有事业编制的在职、退休及符合条件的退职教职工全部纳入医保范围，做到不重不漏，全面享有。

3、坚持单位和个人共同负担的原则。基本医疗保险参保缴费由单位和个人按照《市城镇职工基本医疗保险暂行办法》的规定执行，单位按上月职工养老保险缴费工资总额的8%缴纳，在职职工按2%代扣代缴，退休人员个人不缴费。大额医疗费救助金由个人缴纳，参保人员按每人每月4元的标准由医疗保险机构从个人账户金中扣缴。职工生育险、工伤险所需费用由单位缴纳。按照济劳社险字[2002]47号，单位为参保人员注入个人账户一次性过渡补助，补助标准为一个月的医疗保险缴费工资或基本养老保险退休金。

4、坚持实行统帐结合的原则。建立医疗保险统筹基金和个人帐户。统筹基金用于支付参保人发生的起付标准以上最高支付限额以下的住院和门诊规定病种的一定比例的医疗费用。个人账户金用于支付符合基本医疗保险规定的门诊、住院、门诊规定病种诊疗应由个人负担的医疗费用和在定点零售药店购药的费用。

三、工作责任

区政府研究制定教育系统医疗保险实施的政策和配套措施，建立教育、财政、人社、卫生等部门参与的教育医改协作机制，解决实施中的问题，督促检查落实进展情况。

教育局成立相应工作机构，建立起与财政、卫生、人社等相关部门的沟通联动机制，具体负责医疗保险制度的组织、落实工作，做好医疗改革的政策宣传和思想稳定工作。

财政局要充分发挥公共财政职能，积极筹措和落实医保资金，将医保经费纳入区本级财政预算，保障资金及时到位；负责在职教职工个人医保交费的代扣和育龄女工产假期间生育津贴的代扣工作。

人力资源和社会保障局做好实行基本医疗保险、工伤险和生育险的对上协调工作，积极争取政策支持；协助做好手续申报、政策宣传解释、工作人员的培训工作；做好医疗保险费的代缴工作和工伤保险待遇的补助工作。

卫生局要加强对定点医疗机构和定点零售药店的监督管理，督促医疗机构进一步规范医疗行为，改善医疗服务水平，提高服务质量，确保基本医疗保险参保人员享受优质的医疗服务。

四、保障措施

1、加强组织领导。教育部门实行基本医疗保险人员多、任务重、政策性强，关乎广大教职工的切身利益。各街镇和有关部门一定要高度重视，成立相应组织领导机构，落实工作责任，抓好各项政策措施的落实，确保按期顺利实施。

2、强化宣传教育。要加强实施基本医疗保险制度的宣传教育，深入细致地做好教职工思想工作。要充分利用宣传材料、知识讲座、专业培训等形式，有针对性地开展宣传活动，使广大教职工充分认识医疗改革的必要性，让医保政策深入人心。要教育广大职工理解改革、参与改革、支持改革，为全区全面推进医疗制度改革奠定良好基础。

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西南政法大学政治与公共管理学院，重庆 404100

[摘要] 医疗卫生领域的社会医疗保险制度从诞生到发展已经有上百年历史，世界各地许多各国已进入了“全民医保”时代，许多发展中国家也正在引进或实施这一制度。我国在实现”全民医保”这一目标的过程中，虽然取得了一定成绩，但仍面临着巨大挑战：看病难、看病贵、医疗资源分配不均衡、政府监管失力、诱导消费显现泛滥等。实现“全民医保”的目标，需要建立完善的医疗服务运作体系，并充分发挥政府在医疗领域的监督作用。

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关键词 ] 全民医保；挑战；医疗服务运作模式

[中图分类号] R19　[文献标识码] A　[文章编号] 1672-5654（2015）03（a）-0048-05

The Construction of Medical Serrice Operation Mode of Our Country in Universal Coverageera

TIAN Lu

Politics and public Management college of southwest university of political science and law，Chongqing 404100，China

[Abstract] In the field of medical and health， the countries of the world has entered the era of universal coverage. In implementing \"the goal of universal health care\" ，our country is still in the process of facing huge challenges： to see a doctor， the difficulty and high cost of medical treatment resource allocation imbalance， government regulation power loss， induced consumption appeared flood， etc. Britain´s national health service （The NHS Model ） and a new round of medical reform provides reference for the construction of our country medical service operation model. Achieving the goal of universal coverage needs to establish a perfect medical service operation system， and to give full play to the government supervision in the field of health care function.

[Key words] Universal health care；Challenges； Medical service operation pattern

[作者简介] 田璐（1987-），女，山东济宁人，西南政法大学政治与公共管理学院2012级行政管理专业硕士研究生，研究方向：公共卫生管理。

1社会医疗保险发展概况

这种制度起源于19世纪末期的德国，第二次世界大战以后，开始扩大到发展中国家。如今在世界范围内，通过该制度的实施实现全民医保的国家已多达30几个。但对于任何一个国家而言，要想实现全民医保都不是轻而易举的事情，这个一个十分复杂的过程，牵涉利益十分广泛，有时利益相关者之间会发生激烈的较量，因此整个过程往往旷日持久。德国用了整整127年，才真正实现医保的全面覆盖，比利时用时仅次于德国，为127年。卢森堡和以色列用了七八十年，用时较短的日本、韩国也分别经历36年和26年。

1.1医保的内涵

简称“医保”，人们往往难以理解其真正含义，因为“医保”既可能是“医疗保障”，也可能是“医疗保险”。实际上，两者是截然不同的概念。而且有些医疗保证形势或医疗保险类别存在自身的独特性，并不适合或没有必要实现全社会覆盖。

医疗保障是个笼统的集合概念，具体指人们在获取医疗服务时被提供的诸如公费医疗、医疗救助和医疗保险等各种保障措施。而医疗保险的内涵要小于医疗保障，它是利用缴纳保险费的方式进行医疗筹资，借此获得医疗服务的一种医疗保障形式。不过，医疗保险仍可细分社区保险、社会医疗保险、商业医疗保险和国家医疗保险等若干类型。

文章所探讨的特指社会医疗保险。

1.2社会医疗保险的起源与发展

一场疾病往往会给个人和家庭带来巨大的健康和经济损失，为最大限度地减小这种损失，人们设计了保险机制。这就是医疗保险的起源。人群疾病难以确定，但疾病的发生率在一定程度上是可以掌握的。所以汇集众人平日积累的小额资金作为保险金，那么当个别人生病时，就可以从中拿出一部分来用于疾病的治疗，这无疑对那些病患是个巨大的帮助。

在发展初期，资源性质的商业保险是最常见的一种医疗保险。但是这种保险方式存在双方因为信息不对称而引起的双向“逆向选择”问题：保险方为了减少补偿费用，总希望健康的人参加、而抵制那些生病概率高的人；而在参保方，情况则正好相反，健康的人参与积极性很低，身体不佳的人则非常愿意参与。要解决这种问题，就必须对这一过程施加强制性，此时，国家开始出面，一方面借助法令成立一些保险机构来承担保险责任，另一方面，则以国家的名义强制社会成员参与。参与双方随意挑选对方的弊端就得到了解除，因此可以形成稳定的分担风险机制。这就是社会医疗保险的形成缘由。

1883年，德皇威廉一世治下的俾斯麦政府颁布《疾病保险法》，连同1884年的《工伤保险法》，1889年的《残疾和老年保险法》，这些标志着大规模强制性社会保险的诞生。该制度最初主要面向收入较低的蓝领工人。1885年，覆盖人口达到总人口的11%，到1910年，该数字达到30%。该制度得到欧洲各国如奥地利、挪威、比利时、法国、丹麦等的纷纷效仿。在经过首相劳合乔治对德国的考察后，英国也于1911年建立了工人保险，规定由雇主为年满16周岁且年收入不足160英镑的工人支付保险金（每周三个便士），国家也给予每周两便士的补贴。二战后，英国建成国家卫生服务体系，取代了先前的社会医疗保险制度（Klein，2001）。总之，欧美主要资本主义国家社会医疗保险制度的建立都在20世纪初前后，覆盖人口十分广泛，常常数以百万计，其中没有的覆盖面尤其广泛，在工人中达到了33%（Murray，2007）。当然，相对于今天而言，发展初期的医疗保险的待遇并不太高（平均工资替代率为42%），但是这种制度的发展方向是良好的。

2我国构建医疗服务运作模式之发展历程

2.1我国构建“全民医保”体系之取得的成果

自2009年公布和颁发了《关于深化医药卫生体制改革的意见》、《2009—2011年深化医药卫生体制改革实施方案》以来，我国开始了新一轮的医疗改革。“新医改”方案明确提出了实现“全民医保”的目标，“实现人人享有基本医疗卫生服务”。要想实现该目标，基本医疗保障制度的覆盖范围必须扩大到全体社会成员。从1998年开始，我国已逐步形成了城乡职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险、新型农村合作医疗三大基本医疗保险体系。就医疗保障的对象而言，我国的三大基本医疗保险涉及城乡职工、城市居民和农民，所以三大基本医疗体系总体上可以称得上是全民基本医疗保障制度。2009年至今，我国新医改取得成效并逐步深化，不仅医疗保障体系和卫生服务体系基本形成，卫生科技水平、医药生产供给能力等不断改善，而且人民的健康水平、平均寿命也得到显著提高。

为解决“看病难”、“看病贵”等问题，在不断加大财政投入的同时，我国政府的医疗卫生体制改革工作也并未停止。近几年，我国卫生事业的发展一直没有停止过，政府加强对公共卫生体系的投入，建立起覆盖省市县三级的疾病防控体系。[1]医疗卫生总费呈现出逐年增加的趋势：2000年时为4586.6亿元，到2012年时，已达到28914.4亿元，且增幅较大，2012年的卫生总费用比2011年的24345.9亿元增长近20%（2000年—2012年我国卫生总费用及各项卫生支出情况见表1）。换句话说，从国家层面看，中国政府卫生支出已初具规模，且保持一定的增长态势[2]。

2011年、2012年数据来源于《2012年我国卫生和计划生育事业发展统计公报》。

卫生总费用为测算数，按当年价格计算。

2.2我国构建”全民医保”体系面临的障碍

对于发展中国家来讲，更适合选择社会医疗保险作为扩大医疗保障政策。中国要想实现“全民医保”，要对可能面临的困难有充分的认识，并找出解决办法。

①目前，中国依然是中低收入国家，因此当务之急是扩大保险覆盖面、让更多的人获得医疗保险。

扩大覆盖面、实现全民医保是一个十分的复杂性的过程，因为我国要多从其他国家的发展过程中吸取经验。目前，中国经济社会正处于转型期，社会的医保需求日益增加，相应的条件也日益成熟：一方面，在城市化、市场化的过程中，人们生活风险上升、抵抗风险的能力却下降，社会正需要一个成熟稳定的风险分担机制；另一方面，随着经济的发展，国家财政实力日益充沛，发展医保的各种条件都愈发成熟。

②政府虽然对发展医保的必要性有了充分认识，但国家能力，尤其是行政能力和强制能力，尚存在一些不足。

单位制瓦解后，中国亟需建立一套社会保险经办机构。目前，这种机构建设虽然取得了一些成效，但不少问题依然存在（杨燕绥，2007）。其中，新建不久的新农合和居民医保问题最多，涉及到人员编制、经办机构、办公经费等方方面面（刘军强，2009）。这可以体现为三个方面。

一是劳动监察机构力量弱小，难以发挥足够的强制职能（岳经纶、庄文嘉，2009）。据统计，2005年全国仅有两万余名劳动监察员。其中宁夏全区仅有5名劳动监察员（《中国劳动保障》编辑部，2005）。从这一统计结果，我们可以看到劳动监察力量的严重不足。因此，我国应该尽快加强劳动监察力量，这样社会保险的强制性才能得到体现，之策执行过程中阻碍力量才会得到顺利克服。

二是设法减少雇主的避保行为，这就需要再政策对象方面寻找途径，具体来讲，即需要健全劳动者权益保护机制，尤其是对于那些非正规渠道而言的劳动者来讲。目前，我国非正规就业人口增加十分迅速，这是所有制改革和人口流动等因素作用下的必然结果，医保发展因之面临巨大挑战（Cook，2008）。目前，据估计，城镇的非正规就业人口已达城镇总就业人口的一半（胡鞍钢、赵黎，2006）。

三是中国目前存在医保结余率过高的问题，这主要源于制度设计和运行方面（顾昕，2009）。1993年，医保基金的结余率是30%，到2007年竟上升到110%。据第四次全国卫生服务调查（2008）结果，新农合为34.6%，居民医保为49.2%，职工医保的住院费用报销比例为66.2%（卫生部，2009）。因为医保基金这种类型不具备累积性，如果基金结余率节节攀升、居高不下，医保制度的吸引力就会大大下降，这对扩大覆盖面会产生负面影响。

③目前医保的统筹层次太低，大多停留在县级水平，全国有7450多个社会保险统筹单位，其中多数都是县级的，这种情况有许多弊端。

首先，参保者要想实现地区之间的转移操作起来十分不便。

其次，统筹层次低，则风险分担范围小，这基金的平稳运作十分不利。

再次，存在基金安全问题。社保基金管理主体太多，监管起来十分不易，导致基金被挪用挤占的现象时有发生。因此，为了确保基金安全、降低风险、提高管理效率，有必要将社会保险统筹项目提到一个更高的层次上。

最后，目前的三类医保分属不同制度，应该对彼此之间重叠的部分加以调和整顿。例如，进城的农民工可同时参加职工医保和新农合；个体营业人员可同时参加职工医保和居民医保。因此可以尝试将三种制度合而为一，以提高运行效率。届时，如果中国人的医疗保障不因户籍、收入、就业状况而异，那么离全民医保就不远了。

3我国构建医疗服务运作模式之存在的问题

虽然我国已基本建立起覆盖全民的三大基本医疗保障制度，国家对医疗卫生领域的财政支持力度也在逐年增大。但是，在“新医改”的背景下要真正实现“全民医保”的目标，我国仍然面临各方面的挑战和制约因素。

3.1看病难：卫生总费用占GDP比例偏低，卫生资源不足

近几年来，虽然我国逐步加大对卫生领域的财政支持力度，医疗卫生总费用占GDP的比重逐年增加，2012年卫生总费用占GDP的比重达5.57%。但是，与其他国家如美国、英国、德国、日本相比，我国不仅对医疗卫生领域的财政投入较少、卫生总费用占GDP比例较低；而且政府卫生支出，不仅在卫生总费用中占比偏低，而且在财政支出方面所占比例也偏低；此外，我国人均医疗卫生费用仅为146美元，美国人均医疗卫生费达7164美元，德国4720美元，英国3771美元，日本3190美元（见表2）。

3.2看病贵：居民医疗负担过重，“因病致贫”、“因病返贫”现象

虽然我国已基本建立起覆盖全民的基本医疗保障制度，城乡居民参保率高达90%，医保机构分担了参保人员的大部分医疗费用，但是在实际的操作过程中，由于体制不健全、政事不分、官办不分、监管不力等原因，我国公民个人医疗负担依然过重。虽然我国个人卫生支出占卫生总支出的比重已由新医改之前2008年的40.4%降至2012年的33.4%（见表3）。但是与其他国家相比，我国的个人卫生支出比例仍然过高，英国的个人卫生支出占总支出的17.4%（2008年），现在其个人卫生支出比例已不足10%。我国个人卫生支出比例过高，致使居民医疗负担过重，甚至出现“因病致贫”、“因病返贫”、“因病暴力”等风险。

2011年、2012年数据来源于《2012年我国卫生和计划生育事业发展统计公报》。

3.3医疗资源在城乡之间、医院层级之间配置比例严重失衡

要确保国家社会的稳定，对基本医疗卫生资源进行适度公平的分配是比不可少的，这项工作本身也是国家社会安全网的重要组成部分[3]。但是由于受城乡分割的二元社会结构的影响，我国城乡医疗保障制度也存在二元化和分隔的现象。在我国，大约80%的医疗卫生资源集中在占中国人数35%左右的城市，在城市中，又有80%的城市医疗卫生资源集中在大型医院和公立医院。据《2012年中国卫生统计年鉴》，虽然我国农村新型农村合作医疗的参保人数达到8.32亿人，参保率达97.5%，但是与城市相比，农村人均医疗卫生费用与城市居民的人均医疗费用相差甚远（2000年至2010年我国人居医疗卫生费用及城乡医疗卫生费用的比较见表四）：2000年—2010年人均医疗卫生费用生育事业发展统计公报》统计，2011年我国人均卫生费达到1806.9元，城市2697.5元，农村879.4元，2012年我国人均卫生费达2135.8元，比2011年增加了约329元，增速超过18%。虽然我国人均医疗费用在快速增长，但城乡在医疗卫生资源方面的差距也在拉大，资源配置不合理。见表4。

3.4政府监管失力，“诱导消费”现象泛滥，医药费仍呈上涨趋势

医疗消费中存在着信息不对称、供方主导、被动消费等特点，因此供方作为理性“经济人”出于自身利益的考虑，提供过度医疗服务，最大化的追求个人利益，在医疗市场中经常出现“诱导消费”等道德风险。这种道德风险在政府监管失力的情况下，最大化地损害了医疗消费者的利益。虽然，政府通过政府管制、行政定价等措施，已基本控制住了药品价格，但是由于政府监管不力等职能“缺位”和市场机制扭曲等因素，医药费仍呈上涨趋势。

4我国构建医疗服务模式之对策

4.1完善“全民医保”时代我国医疗服务运作模式

在“全民医保”时代，对任何一个国家来说，“实现人人享有基本医疗卫生服务”都应是其在医疗卫生领域政策制定的优先目标和终极目标。在2009年—2011年“新医改”第一个实施阶段结束之后，我国距离“全民医保”的目标依然很远。因此在接下来的医疗改革中，需要借鉴新一轮医疗改革的经验，构建完善的医疗服务运作模式（见图1：“全民医保”时代医疗服务体系运作模式），兼顾医疗卫生领域的效率与公平，进一步推进医疗卫生改革，保证我国公民能够获得基本的医疗卫生服务，进入“全民医保”时代。

在“全民医保”时代医疗服务体系的运作模式中，医疗服务需求者（患者）并不与医疗服务供给者（医院等）直接发生服务购买关系，而是通过医疗服务购买者（医保机构等第三方医疗服务购买者）与医疗服务供给者建立间接的服务购买关系。在医疗服务需求者与医疗服务购买者，即患者与医保机构之间建立起医疗保险关系。医保机构依据患者的医疗需求以“团购”的方式向医疗服务供给者购买医疗服务，二者（医疗服务购买者和医疗服务供给者）之间形成一种契约化的服务购买关系。医疗服务需求者（患者）和医疗服务监督者（政府）之间是一种委托关系。政府作为公共权力的行使者、公共利益的代表者，有责任代表患者的利益对医疗服务购买者和医疗服务供给者进行监督。政府对医保机构和医疗服务供给者发挥着制约性的监督作用。

医疗服务购买者和医疗服务供给者之间这种契约化的服务购买关系不仅可以抑制供给方诱导“过度消费”、提供“过度服务”等道德风险，降低医疗成本，避免医疗资源的过度浪费，而且可以增强各医疗供给方的竞争，从而提高医疗服务的供给效率和供给质量。引入第三方医疗服务购买机构和发挥政府的监督作用可以使医疗服务卫生体系更加注重患者（医疗服务需求者、消费者）的需求，为医疗服务系统注入这种注重消费者需求的“企业式”管理模式，从而提高了医疗服务的效率和质量，也避免了医疗资源的浪费，最终有利于“全民医保”的实现。

4.2实现医疗资源配置的合理化

要想“实现人人享有基本医疗卫生服务”的目标、真正进入全民医保的时代，需要在保证国家财政持续投入的基础上，合理配置医疗资源，在医疗卫生领域统筹效率与公平。需要借鉴英国的“NHS模式”及其新医改的经验，并结合我国的国情，将国家的财政投入发挥到最大化，做到“补供方”和“补需方”的结合，不仅支持医疗机构的建设与发展，而且通过财政补贴城乡居民，使之最大范围地参加医疗保障体系，推动“全民医保”的实现。另外，应建立完善的医疗服务运作体系，引入第三方服务购买者，进行内部市场化改革，创造医疗服务供给者之间的竞争环境。

4.3转变政府职能，加强对医疗行业的宏观管理

社会医疗保险不仅是一个资金密集型政策，需要政府财政的极大支持，而且它也对技术要求也很高， 要完成其日常事务，并非易事，除了要设立专门管理机构外，还需要招募专业人员实施系统化管理，政府能否建立起一套完善的社会保险管理机构极为关键。[6]在新一轮的医改过程中，转变政府职能，加强对医疗行业的宏观管理对实现“全民医保”的目标具有关键性的作用。

4.4加强医疗服务体系运作中的监督力度

在“实现人人享有基本医疗卫生服务”目标的过程中，转变政府的职能首先要明确政府在医疗服务体系的运作过程中所扮演的角色。既不应该是供给方，给大众提供医疗卫生服务，也不应该购买方，要购买医疗卫生服务，政府应该是医疗服务体系运作过程的监督者。政府应加大对医疗卫生行业的监管力度，完善对医疗市场的监督约束机制，控制卫生资源的浪费。作为医疗服务体系运作过程的监督者，一方面，政府可以通过制定公共卫生政策提出医疗卫生领域的宏观发展方向和战略。另一方面，也可以通过政府规制影响医疗服务供给者的行为，设立专门的医疗卫生监管机构监督各医院和医疗机构的药品招标、杜绝其腐败和寻租行为，从而维护公平的竞争环境、合理分配医疗卫生资源、限制医疗费用的增速，同时也监督医疗服务供给者为医疗服务需求者提供高效、高质、安全的医疗服务。

4.5我国医疗服务运作模式要有灵活的制度

在设计制度时，国家要采取灵活的办法，因为非正规就业者和无业者在收入水平、就业稳定性和流动性等方面存在各自的特点和彼此间的差异。面对人口流动的问题，政府应降低医保异地转移的难度；对于低收入人群，则可进行适当补贴；医保管理者可根据人口结构的变化情况降低基金结余率。哥伦比亚的做法：抽取部分职工医保的沉淀资金来补贴城镇居民医保、充实医疗救助基金，这种方法或许值得中国借鉴。但中国有自己具体的国情，目前职工医保、居民医保分属两种独立运行的制度，所以只能首先将两项制度加以合并，才可考虑借鉴问题。

[

参考文献]

[1] 刘丽君.城镇居民医保与新农合制度并轨研究[D].郑州大学，2013年.

[2] 李传杰.由成都市统筹城乡医保改革引发对沈阳市医保制度的思考[D].辽宁大学，2013.

[3] 蒋菲.我国基本医疗保险制度运行的市场参与机制研究[D].首都经济贸易大学，2012.

[4] 蔡江南.美英两国新进展及对中国医改的启示[J].中国卫生政策研究，2011（3）：51-56.

[5] 顾昕.全民免费医疗的市场化之路：英国经验对中国医改的启示[J].东岳论丛，2011（10）：25-31.

[6] 祝远恩，魏敏，赵满意，等.农村医疗卫生事业的发展现状与对策[J].安徽农学通报（上半月刊），2012（9）：89.

[7] 杨晶晶.昆明市城乡统筹基本医疗保障制度研究[D].云南大学，2013.

[8] 刘桂刚.山东省基本医疗保障制度的建立与阶段性成效分析[D].山东大学，2012.

[9] 刘军强.中国如何实现全民医保—社会医疗保险制度发展的影响因素研究[J]，经济社会体制比较，2010（2）：115-122.

[10] 徐伟.制度框架构建视角下的统筹城乡基本医疗保障制度研究[D].南京农业大学，2011.

[11] 黄韵宇.我国全民医保推进下城镇地区卫生筹资的效应分析[D].复旦大学，2012.

篇5

[关键词]企事业单位补充医疗保险 现状 完善

一、企事业单位补充医疗保险背景

企事业单位补充医疗保险是一种用人单位在参加了基本医疗保险的基础上,国家给予政策鼓励,由用人单位自主主办或参加的一种补充性医疗保险。其实质是一种员工福利,资金主要来源于职工福利基金或用人单位的税后利润。其优点为:1.对于用人单位来说,补充医疗保险能激励员工、提高效率;2.对于劳动者来说,补充医疗保险能降低患病后收入下降的风险,是一种福利性保障措施。但是企事业单位补充医疗保险有着不可忽视的缺点:1.不符合大数法则,经营风险较大;2.对于效益不好的企业,建立补充医疗保险制度会增加不少运营成本。

二、目前我国企业补充医疗保险发展不平衡

1.基本医疗保险制度的不健全,直接导致企业补充医疗保险的发展窘境。基本医疗保险是企业补充医疗保险的基础,基本医疗保险不健全使得困难人群急需医疗保障却没有参保资金,医疗保险基金运行承受着巨大的支付风险,企业补充医疗保险自然也难以逃脱发展窘境。

2.现行医疗保险管理机制未能有效地规范医疗服务和控制医疗费用增长。由于劳动和社保部门与各种医院机构没有直接利益关系,医院缺少外在的监督管理机制和内在的成本制约机制;再加上医患之间的信息不对,称以及道德风险等原因,我国居民不合理的医疗费用支出总额巨大,给医疗保险基金带来额外的的压力使保险公司补充医疗保险业务的开展面临诸多问题。

3.技术和经验的限制。使得企业补充医疗保险的险种难全面满足企业需求。目前的企业补充医疗保险确实在很大程度上弥补了基本医疗保险保障范围窄、保障水平低的现状,但是,在现实中,企业往往希望可以根据自身职工实际情况订做适合的补充医疗保险方案,最大限度地提高保障、降低成本。而目前国内医疗保险行业无论在险种设计、经验积累还是服务平台上都远不能满足不同企业的需要。供需之间的矛盾严重制约了企业补医疗保险的发展。

4.经办方式的两难选择。我国企业补充医疗保险主要有两种途径可供选择:由单位内部承办或者由商业保险机构承办。如果由单位内部承办,会增加内部管理成本;若委托商业保险公司承办,虽可减少单位内部管理成本,操作简便,但商业保险公司会从中赚取大额利润。因此,经办方式的选择将直接影响补充医疗保险资金的利用率。

5.商业保险公司承办的企业补充性医疗保险问题:

(1)商业性企业补充保险缺乏合理有效的风险控制手段。作为一项新兴的险种,企业补充医疗保险面临极大的经营风险,导致补充保险表现出赔付率极高的非正常现状。造成这种结果的直接原因是寿险公司缺乏足够的风险控制手段,主要体现在内部和外部两个方面:一方面,寿险公司未完全掌握企业资料,很难厘定出科学合理的费率;另一方面,寿险公司、医院和被保险人三者间缺乏相互制约机制,寿险公司无力控制被保险人不合理的医疗费用支出。

(2)商业保险型企业补充医疗保险市场恶性竞争。为抢占客户,赢得相当的市场份额,商业保险公司不惜压低保费,这极大地加大了保险公司的负担,使其开展此项业务时长期亏损。

另外,由于企业补充医疗保险是寿险公司与企业其他寿险产品开发和竞争的最佳途径,为了争夺或者留住宝贵的客户资源,寿险公司不惜一再降低保费,导致恶性竞争。

三、企业补充医疗保险的对策及建议

1.国家相关监督部门应加大监督力度和广度。国家的相关职能部门应充分发挥其在各自领域内的作用。(1)劳动和社会保障部门应进一步加大基本医疗保险的推进力度,加快基本医疗保险制度的改革,并制订相应的法律法规,为企业补充医疗保险发展创造良好的政策环境;(2)医疗卫生监管部门应加强对医疗机构的监查力度,严厉杜绝昂贵用药、做大检查等弄虚作假的行为,为企业补充医疗保险发展创造良好的社会环境。

2.商业型企业补充保险应加快行业自律、杜绝恶性竞争。恶性竞争导致了整个商业型企业补充医疗保险市场的混乱,使得保险公司面临严重亏损和极大的风险。保险公司应眼光长远,毕竟业绩的好坏还是决于公司的服务、信誉,以及价格地综合评判。

3.参保单位应选择有发展前景的保险公司合作。企业补充医疗保险的参保单位也应避免短视行为,选择有实力、有信誉的寿险公司;各参保企业还应加强对职工的宣传教育,转变职工的观念,提高职工的合法保险意识。

4.应加快企业补充保险制度研究进程。应加快对企业补充医疗保险赔付规律的研究和统计,并在此基础上厘定更加科学合理的保险费率、有针对性地设计险种。

5.严把审核关,降低风险。保险开办方应完善内部管理和考核制度,加大核保、核赔力度,严格进行风险识别、选择和控制。对于所承保的业务,不单纯地以规模来考核,避免造成承保范围扩大、承保质量下降、经济效益削弱等现象。

6.加强与医疗机构地联系与合作。一方面,企业补充保险开办方应加强与医疗机构的联系与沟通,制定比较完备的医疗费用表,使医疗费用的支付更加客观、标准、透明,减少人为因素的干扰。另一方面,公司可以适当地聘请医疗方面的专家作为顾问,对于医疗费用支付较高的疾病作出费用评估,以加强对医疗机构的监督。

参考文献:

[1]王 红:完善企业补充医疗保险办法. 加大医疗保险的保障力度. 王 红. 《中国高新技术企业》. 2009年第10期

[2]崔庆瑜 高艳丽:关于医疗保险改革的思考. 《经济师论坛》. 2009年第9期

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一、总体要求

为贯彻落实国家、省深化医药卫生体制改革精神，着力抓好基本医疗保障制度建设、建立国家基本药物制度、健全基层医疗卫生服务体系、促进基本公共卫生服务均等化和推进公立医院改革试点五项重点改革，从根本上保障我市广大群众看病就医的基本需求，提高公共医疗卫生服务的效率和质量，落实医疗卫生事业公益性质，有效解决当前医药卫生领域的突出问题，为全面实现医药卫生体制改革的长远目标奠定坚实基础。结合我市实际，制定本方案。

二、工作任务

(一)加快推进基本医疗保障制度建设

1.巩固扩大基本医疗保障覆盖面，职工基本医疗保险(以下简称职工医保)、城镇居民基本医疗保险(以下简称城镇居民医保)参保人数达到135.6万人，参保率稳定在90%以上。妥善解决关闭破产企业退休人员和困难企业职工参保问题。积极推进非公有制经济组织从业人员和农民工参加职工医保。推进大学生参保。促进失业人员参保。落实灵活就业人员、未建立劳动关系的农民工等人员选择性参保政策。新型农村合作医疗(以下简称新农合)参合率继续稳定在95%以上。(市人力资源和社会保障局、市教育局、市国资委、市财政局、市卫生局负责)

2.进一步提高筹资标准，政府对新农合和城镇居民医保政府补助标准提高到每人每年200元。(市财政局、市卫生局、市人力资源和社会保障局负责)

3.扩大门诊统筹实施范围，普遍开展城镇居民医保、新农合门诊统筹，将基层医疗卫生机构使用的医保目录内药品和收取的一般诊疗费按规定纳入支付范围。积极探索职工医保门诊统筹。(市人力资源和社会保障局、市卫生局分别负责)

4.城镇居民医保和新农合政策范围内住院费用支付比例力争达到70%左右。确保所有统筹地区职工医保、城镇居民医保政策范围内统筹基金最高支付限额分别达到当地职工年平均工资、当地居民可支配收入的6倍以上，且不低于5万元。新农合政策范围内统筹基金最高支付限额提高到10万元。(市人力资源和社会保障局、市卫生局负责)

5.在全市开展提高儿童白血病、先天性心脏病保障水平。(市卫生局、市人力资源和社会保障局、市民政局、市财政局负责)

6.提高医疗救助水平，资助困难人群参保，将资助范围从低保对象、五保户扩大到低收入重症患者、重度残疾人、低收入家庭老年人等特殊困难群体。开展门诊救助。逐步降低、取消医疗救助起付线，政策范围内住院自付费用救助比例原则上不低于50%。探索开展特重大疾病救助试点。鼓励社会力量向医疗救助慈善捐款，拓宽筹资渠道。(市民政局、市卫生局、市人力资源和社会保障局负责)

7.继续推广就医“一卡通”等办法，基本实现参保人员统筹区域内医疗费用即时结算(或结报，下同)。加强异地就医结算能力建设。开展省内异地就医即时结算，探索以异地安置的退休人员为重点的就地就医、就地即时结算。做好农民工等流动就业人员基本医疗保险关系转移接续工作。在全市所有新农合统筹地区全面实现新农合IC卡管理。(市人力资源和社会保障局、市卫生局、市发展改革委、市财政局负责)

8.加强医疗保险基金收支预算管理，建立基金运行分析和风险预警制度，控制基金结余，提高使用效率。职工医保和城镇居民医保基金结余过多的地区把结余逐步降到合理水平，新农合统筹基金当年结余率控制在15%以内，累计结余不超过当年统筹基金的25%。基金当期收不抵支的地区要采取切实措施确保基金平稳运行。(市人力资源和社会保障局、市卫生局、市财政局分别负责)

9.发挥医疗保障对医疗服务供需双方的引导和对医药费用的制约作用。对到基层医疗卫生机构就诊的，在医保支付比例上给予倾斜。改革医疗保险支付方式，大力推行按人头付费、按病种付费、总额预付。积极探索建立医保经办机构与医疗机构、药品供应商的谈判机制。(市人力资源和社会保障局、市卫生局、市发展改革委负责)

10.加强医疗保险对医疗服务的监管。加强定点医疗机构和定点零售药店动态管理，建立完善医疗保险诚信等级评价制度，推行定点医疗机构分级管理，进一步规范定点医疗机构和定点药店的服务行为。研究逐步将医保对医疗机构服务的监管延伸到对医务人员医疗服务行为的监管，规范医务人员医疗行为。依法加大对欺诈骗保行为处罚力度。(市人力资源和社会保障局、市卫生局、市食品药品监管局分别负责)

11.职工医保、城镇居民医保实现市级统筹。鼓励进一步提高新农合统筹层次。加快推进基本医疗保障城乡统筹，稳步推进经办管理资源整合。做好各项基本医疗保障制度政策和管理的衔接，实现信息共享，避免重复参保。积极探索委托具有资质的商业保险机构经办各类医疗保障管理服务。(市人力资源社会保障局、市卫生局、市财政局、市民政局分别负责)

12.支持商业健康保险发展，鼓励企业和个人通过参加商业保险及多种形式的补充保险解决基本医疗保障之外的需求。(市人力资源和社会保障局、市卫生局负责)

(二)初步建立国家基本药物制度

13.巩固国家基本药物制度实施成果，落实好药品零差率销售和基本药物医保支付政策。(市发展改革委、市卫生局、市食品药品监管局、市人力资源和社会保障局负责)

14.根据《省政府办基层医疗卫生机构基本药物集中采购实施办法(试行)》的规定，政府办基层医疗卫生机构根据临床需求制定基本药物采购计划，确定具体剂型、规格和数量。根据省统一招标结果，通过省基本药物集中采购平台采购药品。(市卫生局、市食品药品监管局分别负责)

15.以县为单位，由县级财政按照国库集中支付制度的有关规定统一支付基本药物货款，原则上从交货验收合格到付款不得超过30日。(市卫生局、市财政局负责)

16.保障基本药物生产供应。由供货企业自主选择经营企业进行配送或自行配送。鼓励发展现代物流等多种手段，提高配送效率。推动药品生产流通企业优化结构，实现规模经营。(市卫生局、市商务局、市工业和信息化局负责)

17.制定完善基本药物基层配备使用政策，确保政府办基层医疗卫生机构全部配备使用基本药物。全面执行国家基本药物质量新标准。加强基本药物监管，加快信息化体系建设。按照省药监局下达的计划，对基本药物进行全品种覆盖抽验和全品种电子监管。(市卫生局、市食品药品监管局分别负责)18.调整基层医疗卫生机构收费项目和医保支付政策，将基层医疗卫生机构原挂号费、诊查费、注射费以及药事服务成本合并为一般诊疗费，具体收费标准和医保支付比例按省有关部门颁布的办法执行。(市发展改革委、市人力资源和社会保障局、市卫生局分别负责)

19.建立基层医疗卫生机构稳定长效的多渠道补偿机制，落实政府对基层医疗卫生机构的专项补助以及经常性收支差额的补助，具备条件的地区可以实行“收支两条线”。(市财政局、市卫生局负责)

20.创新机构编制管理方式，以县(市)、区为单位实行人员编制总量控制、统筹安排、动态调整。(市编办、市卫生局、市人力资源和社会保障局、市财政局负责)

21.深化人事制度改革，全面建立人员聘用制度和岗位管理制度，实行按需设岗、竞聘上岗、按岗聘用、合同管理，建立绩效考核、优胜劣汰、能上能下、能进能出的用人机制。政府办基层医疗卫生机构5月底前全部完成定编定岗，6月底前全部完成竞争上岗、全员签订聘用合同。结合实际妥善分流安置未聘人员，确保社会稳定。(市人力资源和社会保障局、市卫生局分别负责)

22.健全绩效考核机制，根据工作数量、质量和服务对象满意度、居民健康状况改善等指标，对基层医疗卫生机构及医务人员进行综合量化考核，考核结果与基层医疗卫生机构补助和医务人员收入水平挂钩。政府办基层医疗卫生机构6月底前制定完善绩效考核办法，7月份开始实施绩效考核，并建立起稳定长效的绩效考核机制。(市卫生局、市财政局、市人力资源和社会保障局负责)

23.完善分配激励机制，全面落实绩效工资，保障基层医务人员合理收入水平不降低。坚持多劳多得、优绩优酬，适当拉开医务人员收入差距，并向关键岗位、业务骨干和作出突出贡献的人员重点倾斜，调动医务人员积极性。6月底前政府办基层医疗卫生机构绩效工资兑现到位。(市人力资源和社会保障局、市财政局、市卫生局负责)

24.鼓励有条件的地区将村卫生室和非政府举办的基层医疗卫生机构纳入基本药物制度实施范围，通过购买服务等方式进行合理补偿。落实对村医的补助和扶持政策。(市卫生局、市财政局、市人力资源合社会保障局负责)

25.市财政继续通过以奖代补的办法对各地实施基本药物制度和基层卫生机构综合改革给予适当补助。(市财政局、市卫生局、市发展改革委负责)

(三)健全基层医疗卫生服务体系

26.完成农村三级卫生服务网络和城市社区卫生服务机构建设任务。按照省发展改革委下达的投资计划，在前两年基础上再建设一批县级医院(含中医院)、中心乡镇卫生院和村卫生室，保证认真组织实施，落实地方配套资金，确保及时足额到位，按时完成项目建设任务，使每个县至少有1所县级医院基本达到二甲水平、并有3-5所达标的中心乡镇卫生院，每个行政村都有卫生室，每个街道都有社区卫生服务机构，并为边远地区、山区配置流动巡回医疗服务车。(市发展改革委、市卫生局负责)

27.在整合资源的基础上推进基层医疗卫生机构信息化建设，建立涵盖基本药物供应使用、居民健康管理、绩效考核等为基本功能的基层医疗卫生管理信息系统，并与医保信息系统有效衔接，提高基层规范化服务水平。(市发展改革委、市卫生局、市人力资源和社会保障局负责)

28.开展全科医生规范化培训，完善和落实鼓励全科医生长期在基层服务的政策，从体制机制上解决基层医疗卫生人才不足的问题。(市卫生局、市教育局、市发展改革委、市财政局、市人力资源和社会保障局负责)

29.为乡镇卫生院招收8名定向免费医学生。安排70名基层医疗卫生机构在岗人员进行全科医生转岗培训。加大乡镇卫生院执业医师招聘力度。为乡镇卫生院培训医疗卫生人员580人次;为村卫生室培训卫生人员4753人次;继续开展城市社区卫生服务机构卫生人员培训。(市卫生局、市教育局、市财政局、市人力资源和社会保障局负责)

30.启动实施全科医生临床培养基地建设方案。严格按照国家发展改革委下达的投资计划，建设全科医生临床培养基地。(市发展改革委、市卫生局、市财政局、市教育局负责)31.鼓励基层医疗卫生机构开展主动服务、上门服务和巡回医疗。鼓励有条件的地区积极建立全科医生团队，推进家庭签约医生服务，为辖区居民提供方便、连续的健康管理服务。鼓励基层医疗卫生机构提供中医药等适宜技术和服务。(市卫生局负责)

32.大力推行院长(主任)负责制，落实管理责任，提高管理效率。结合基层医疗卫生机构信息化建设，推行规范化、精细化管理，运用基本药物临床应用指南和处方集，规范基层用药和医疗行为，控制基层门诊输液和抗生素、激素使用。(市卫生局负责)

33.明显提高乡镇卫生院和社区卫生服务机构门诊量占医疗卫生机构门诊总量的比例。(市卫生局、市发展改革委、市财政局、市人力资源和社会保障局负责)

(四)促进基本公共卫生服务逐步均等化

34.拓展和深化基本公共卫生服务内容，扩大服务人群，增加服务内容，提高服务质量，人均基本公共卫生服务经费标准提高到25元。(市卫生局、市财政局负责)

35.完善并严格执行9类国家基本公共卫生服务项目(建立居民健康档案、健康教育、免疫规划、传染病防治、儿童保健、孕产妇保健、老年人保健、慢性病管理、重性精神疾病患者管理)服务标准、操作规范和考核办法，提高服务水平。城乡居民健康档案规范化电子建档率达到50%左右。进一步提高儿童保健、孕产妇保健等基本公共卫生服务的质量。做好农民工基本公共卫生服务。为65岁及以上老年人每年进行健康危险因素调查和体格检查。高血压、糖尿病管理人数分别提高18万人、6万人以上，发现的重性精神疾病患者全部纳入管理范围。(市卫生局、市财政局负责)

36.健全对乡村医生承担的基本公共卫生服务的考核办法，确保对乡村医生承担的基本公共卫生服务经费补偿到位。(市卫生局、市财政局负责)

37.开设网络健康宣传教育，采取多种方式宣传普及健康知识。进一步完善基层健康宣传网络。积极倡导健康的生活方式，提高全民健康素质。(市卫生局负责)

38.农村孕产妇住院分娩率达到95%以上。继续开展农村生育妇女免费补服叶酸。为2800例贫困白内障患者免费开展复明手术。完成13059户无害化卫生厕所建设任务。继续实施艾滋病母婴传播阻断项目。(市卫生局负责)

39.启动卫生监督体系建设和发展规划，全面实施精神卫生防治体系建设与发展规划。按照省发展改革委下达的投资计划，开展精神卫生专业机构、县级卫生监督机构建设，认真组织实施，确保地方资金及时足额到位，按时竣工投入使用。(市发展改革委、市卫生局、市民政局负责)

40.依托县级医院建立县域内农村院前急救体系，按照省发展改革委下达的投资计划，为县配置必要的救护车和指挥系统，同步建立体现公益性的运行机制，认真组织实施，确保地方资金及时足额到位，按时完成项目任务。(市发展改革委、市卫生局负责)

41.落实传染病医院、鼠防机构、血防机构和其他疾病预防控制机构从事高风险岗位工作人员的待遇政策。(市卫生局、市财政局、市人力资源和社会保障局负责)

三、保障措施

年度医改工作的实施时间为年2月到年2月。各地区、各有关部门要切实加强领导，精心组织实施，强化督促检查，将医改实施情况纳入政绩考核，确保如期完成各项改革任务。

42.市政府将与各级政府签订责任书。牵头部门对牵头任务全市范围内的完成情况负总责，要及时将任务分解到各地，制定进度计划，加强督促指导。市、县(市)、区政府主要负责同志为医改工作第一责任人，对本地区医改任务完成负总责，分管负责同志具体负责、亲自抓，要建立目标责任制，层层分解、层层落实。年5月底前要完成各项任务分解落实和工作部署。建立包保责任制，县(区)政府按一人一院(中心)要求派出干部包干负责基层医疗卫生机构综合改革。

43.根据年医改任务，调整财政支出结构，确保所需资金按时足额拨付到位。建立政府投入长效机制。重点落实基层医疗卫生机构补偿政策，确保基本药物制度和基层综合改革顺利推进，基本公共卫生服务经费和重大公共卫生服务专项经费要按确定的任务和进度尽早拨付到基层医疗卫生机构。完善政府投入方式，提高资金使用的效益，将医改任务完成情况(特别是基层医疗卫生机构综合改革情况)和绩效考核结果与财政补助安排挂钩。(市发展改革委、市卫生局、市财政局、市人力资源和社会保障局负责)

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（一）进一步完善城乡老年居民养老保障机制。积极推行城乡居民基本养老保险制度，确保城乡老年居民老有所养。搞好城乡居民最低生活保障与城乡居民养老保险的制度衔接，形成城乡老年居民养老保障长效机制。巩固农村家庭养老功能，适时提高农村居民最低生活保障和“五保”供养标准，逐步缩小城乡养老保障差距。

（二）进一步完善城乡老年居民医疗保障机制。积极推行城乡居民基本医疗保险制度，逐步提高城乡老年居民基本医疗保险待遇，确保城乡老年居民享有基本医疗保障。进一步完善医疗救助制度，缓解城乡生活困难老年人的医疗困难。提高各类医疗机构惠民医疗水平，为城乡老年居民提供高质量的医疗服务。

（三）进一步完善企业退休老年人社会化管理制度。加强企业退休老年人社会化管理服务工作，街道、社区要把企业退休老年人纳入社区服务范围，帮助他们解决生活中的困难，落实相关政策，改进工作方式，提高管理服务水平。

（四）进一步完善高龄老人生活补贴和保健制度。100岁以上老年人生活补贴标准提高到每人每年不低于1800元。每年免费为我市90岁以上老人提供上门体检服务一次。发放生活补贴和体检工作由各区(市)县政府负责组织实施，并承担所需费用。

二、充分认识我市老龄工作面临的形势

*年，我市老年人口为101.1万人，占全市总人口的10.8%，开始步入老年型城市。此后，我市老年人口增长速度加快，截止20*年6月底，全市老年人口达181.7万人，占全市总人口的16.2%，老年人口较*年增长79.7%，人口老龄化日渐显现。老龄工作事关社会和谐和稳定，各区（市）县政府、市政府各部门要站在全局和战略的高度，认清我市老龄工作面临的新形势、新问题，把老龄工作放在更加重要的位置，更加重视老龄工作，更加有效地解决好老龄工作中的各类问题，推动我市老龄事业持续、稳定、健康发展。

三、进一步完善城乡为老服务基础设施

（一）进一步完善城镇老年福利设施。加快对城镇国有老年福利设施的改造，完善设施功能，满足服务需求，提高服务水平。鼓励社会力量兴建老年福利设施，搞好建设规划，完善优惠政策，吸引民间资金投资老年福利设施建设和改造。整合城乡基层老年福利设施资源，充分发挥“星光老年之家”在为老服务中的作用。

（二）进一步改善农村老年人居住条件。切实抓好农村敬老院建设，加快农村“五保”老人集中供养进程，确保新建敬老院的入住率达到83%以上，有入住敬老院意愿的“五保”老人动态入院率达到100%，做到“应进全进”。抓好农村困难老年人危旧房改造工程，结合“三个集中”和灾后恢复重建，优先安排落实困难老年人的住房建设。

（三）进一步完善老年活动设施。采取政府投资新建、国有资产调剂等方式，力争在2010年底前解决好市老年活动中心室内活动场所问题，为老年人开展活动提供方便。建好区（市）县老年活动中心，在街道（乡镇）社区服务中心开辟老年人活动场地，满足老年人活动需要。把农村基层老年人活动场所建设纳入农民集中居住区建设规划，作为配套设施抓好落实。

（四）进一步完善老年服务设施。建立和完善社区养老服务信息平台，为居家养老提供信息服务。依托社区服务中心和社区服务站，完善社区老年人日托服务设施，为老年人的日间照料提供场所。依托社区卫生服务中心和乡镇公立卫生院，为老年人就医、防疫保健、康复护理等提供方便。

四、进一步完善社会化养老服务体系

（一）全面推进居家养老服务。按照政策引导、政府扶持、社会兴办、市场推动的原则，大力推进居家养老服务。采取健全工作机构、强化服务队伍、完善服务体系、整合服务资源、规范服务管理等措施，力争2010年底前，全市城市社区基本建立起多形式、广覆盖的居家养老服务网络；农村90%以上的乡镇建有老年服务中心，50%以上的农村社区建有为老服务站点。建立居家养老服务工作考评监督机制，促进居家养老服务健康有序发展。

（二）扩大老年人精神文化服务。各区（市）县政府要把老年文化体育和老年教育纳入当地经济社会发展规划，积极推进老年文教体育事业发展。加大对老年教育的投入，改善办学条件，提高教学质量。抓好老年大学基层分校建设，通过开办网络老年大学、电视老年大学等方式，方便老年人就近学习。加强基层老年文体活动阵地建设，丰富老年文学艺术作品，不断满足老年人的精神文化需求。

（三）加强老年人权益保障服务。深入宣传贯彻《中华人民共和国老年人权益保障法》，依法保障老年人的各项权益。充分发挥基层司法工作机构的作用，为老年人提供法律咨询、诉讼等法律援助服务。加大基层涉老纠纷调解力度，依法处理和打击侵害老年人合法权益的行为。广泛开展“助老工程”，按规定减免涉老案件诉讼执行费用，落实各项为老服务优惠政策。

（四）大力发展老年社会服务业。积极推进老年服务社会化、产业化，落实国家对社会力量兴办养老机构的优惠政策，吸引社会资本进入养老服务产业。积极培育发展专业化为老服务组织，开发推出适合老年人特点的服务项目和产品。鼓励和扶持社会力量开展老年福利服务，积极推进老年“爱心护理工程”，满足老年人的多样化服务需求。

五、进一步完善促进老龄事业发展的保障措施

（一）建立老龄工作协调配合机制。各区（市）县要加强对老龄工作的领导，建立健全监督考评机制，解决好老龄工作中的困难和问题。各级老龄工作委员会要发挥好议事协调作用，督促做好涉老政策法规的贯彻实施。各级老龄工作委员会办公室要发挥好职能作用，做好调查研究、督促检查、组织协调、宣传表彰等日常工作。涉及老龄工作的有关部门要增强工作主动性，按照责任分工抓好各项老龄工作的落实。

（二）加强各级老龄工作队伍建设。各区（市）县要根据实际情况配备老龄办工作人员，采取内部调配、聘用等方式，充实区（市）县、街道（乡镇）老龄工作力量，确保老龄工作正常有序开展。要明确老龄工作人员职责，完善监督考评机制，落实好工作人员待遇。

篇8

一、“十二五”及年发展思路

认真贯彻落实国家、省、市关于卫生工作的方针政策，以陈全国省长调研时提出的“五个满意”为标准，紧紧围绕“后发加力、赶超进位、绿色崛起”的总体思路，扎实践行“四处”工作理念，以加快转变卫生事业发展方式为主线，以构建现代医疗卫生服务体系为目标，以维护人民群众健康和生命安全为天职，统筹城乡卫生事业发展，勇当全省医改标兵，真正让全县群众“少得病、看得上病、看得起病、看得好病”，全面提高人民群众的健康水平。

二、承诺目标

“十二五”时期，初步建立起比较完善的、适应我县经济社会发展和人民群众健康需求的基本医疗卫生制度，全面建立基本药物制度，着力构建现代基层医疗卫生服务体系，实现基本医疗保障制度全覆盖。新建五马山工业园区医院、县急救中心、卫生监督所等项目。新农合参合率稳定在95%以上，个人自付比例降至30%左右，全县人均期望寿命达到74岁以上，床位数、专业技术人员数突破“双千”目标。

年重点工作目标：

（一）强化卫生基础设施建设

1、在全县500人口以上行政村，每村新（改、扩）建一所标准化村卫生室，配备必要的器械设备。

2、为全县11所乡镇卫生院配备救护车，更新X光机、B超及必备的抢救设备。

责任人：赵建文完成时限：年月底

3、完成投资3910万元的县医院医疗综合楼主体工程建设，添置、更新DR、四维彩超等大中型医疗设备10台件。

责任人：郭晓锋完成时限：年月底

（二）开展农民健康促进工程

4、年内在80%以上的行政村开展健康知识宣讲，在每个村卫生室设置健康教育宣传橱窗，提高群众自我保健意识。

责任人：马学志完成时限：年月底

5、为全县50%以上农村居民建立健康档案，并在全市率先建立居民健康档案信息管理系统。

责任人：赵建文完成时限：年月底

6、对全县65岁以上老人全部登记管理，每年免费常规体检一次；对确诊高血压、糖尿病和重性精神病等慢性非传染性疾病患者，每季度免费随访和体检一次，并给予健康指导；对孕产妇免费开展不少于7次的孕前及产后检查，对3周以内儿童免费提供不少于8次的保健服务。

7、结合新农村建设，全年建成1000座卫生厕所，改善农村生活环境。

（三）强力推进乡村卫生服务一体化管理

8、全面推行乡镇卫生院全员聘用制度和绩效考核制度，提高乡镇卫生院运行活力。着力实施乡村卫生服务一体化管理，对乡镇卫生院和村卫生室的行政、人事、业务、药械、财务和绩效考核等六个方面进行规范化、制度化管理。

（四）活化人才培养机制

9、制定优惠政策，年内引进高层次和紧缺人才2名，外派进修人员20名以上，培养学科带头人5名以上，开展新技术、新项目不低于4项责任人：

10、建立县医院、中医院卫生技术人才培训基地，每年免费接收50至100名乡村医生、50名以上卫生院人员进修，全面提高基层医务人员的技术水平。

（五）完善医疗保障制度

11、新农合参合率达到95%，人均筹资提高到230元，县、乡级医疗机构新农合报销比例分别提高到70%和80%，最高报销金额提高到5万元。

12、与市内28家省、市级医疗机构实现新农合报销联网运行，实现省、市级医院出院即报。推行新农合磁卡管理，推广“一卡通”服务，方便群众就医。

13、与市第一医院联合设立先天性心脏病患儿医疗救助基金100万元，用于我县先天性心脏病患儿手术治疗，除新农合报销外，其它手术治疗费用全部由救助基金支付。

三、保障措施

（一）抓好各项基本公共卫生服务，确保群众“少得病”。坚持预防为主的方针，将基层医疗机构的工作重点由基本医疗向基本公共卫生过渡，开展以居民健康档案管理为龙头的九项基本公共卫生服务，在乡镇卫生院设立公共卫生科，每村明确一至两名村医负责具体实施，并抽调专业技术骨干组成健康教育宣讲团，深入农村进行健康教育，普及健康知识，教育居民改变不良生活习惯，提高自我保健意识。同时完善各类传染病防控预案，加强监测和预警分析，及时处置各类疫情，严防重大传染病的暴发流行，从源头上确保群众少得病、少患大病。

（二）抓好医疗卫生基础设施建设，确保群众“看得上病”。为方便群众就医、让群众有地方看病，在加快县医院医疗综合大楼建设进程，加快乡镇卫生院建设和设备更新的基础上，将村卫生室建设做为今年工作的重中之重，村卫生室建设涉及150多个村，预计投资1800多万，我们将充分利用医改试点县的有利条件，通过跑部进厅、上跑三级，以及动员社会各界捐助等多种渠道筹集建设资金；并深入乡村调查摸底，协调解决建设用地，实行倒排工期、责任到人、挂图作战，打一场卫生室建设的攻坚战，确保如期完成建设任务。同时积极争取县急救中心、卫生监督所等项目早开工、早建设、早受益。逐步实现“小病不出村、常见病不出乡、大病不出县”的就医目标。

（三）抓好新农合制度和基本药物制度，确保群众“看得起病”。加强社会宣传动员，鼓励农村人口应参尽参，提高农民参合率。逐步提高新农合筹资水平和报销比例，不断扩展大病救治保障的病种范围，提高新农合的医疗保健水平。建立新农合资金运行预警机制，加强定点医疗机构管理，严厉查处套取新农合资金的违法行为，确保基金使用安全。进一步完善门诊统筹制度，在全县各级医疗机构全部配备使用国家基本药物，实行基本药物集中采购、统一配送，保证用药安全。乡镇卫生院实施零差率销售，最大程度地降低药品价格。

（四）抓好医疗技术推广和人才队伍建设，确保群众“看得好病”。优化服务流程，提高服务质量，创新服务模式，把患者的呼声作为第一信号，把患者的需求作为第一选择，把患者的满意作为第一标准，以精湛的技术、优质的服务赢得患者的信任。要充分发挥县医院的龙头作用，严格医疗技术临床应用，实施分类管理，减少医疗风险。加强医疗护理核心制度落实，逐步实行电子病历管理，强化医务人员的进修培训、转岗培训、临床帮带，努力提高诊疗技术和服务患者的本领，让患者在县级医院享受到省、市级大医院的诊疗技术服务、就医环境和县级医院低廉的收费标准。同时大力发展中医药事业，开展中医适宜技术推广应用，使群众享受到便捷、廉价、有效的中医药技术服务。

篇9

城乡居民大病保险，是在农村合作医疗保险、城镇居民医疗保险（统称城乡居民基本医疗保险，下同）的基础上，对大病患者发生的高额医药费用给予进一步保障的一项制度性安排，可以进一步放大保障效应，是基本医疗保险的拓展和延伸，是对基本医疗保障的有益补充。开展城乡居民大病保险，可以推动医疗、医药、医保互联互动，促进政府主导与市场机制作用有效结合，建立健全多层次城乡居民医疗保障体系，进一步减轻城乡居民大病医疗费用负担，切实解决城乡居民因病致贫、因病返贫问题，促进社会公平和谐。根据国家发改委、卫生部、财政部和保监会等六部委《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》和省发改委、卫生厅、财政厅、保监局《关于开展城乡居民大病保险工作的实施意见》等有关规定，结合我市实际，现就我市开展城乡居民大病保险工作提出以下意见：

一、总体要求

坚持“以人为本、保障适度；政府主导、商保承办；责任共担，持续发展；公开招标，公平竞争”的原则，把维护人民群众健康权益放在首位，充分发挥基本医疗保险、城乡居民大病保险和农村医疗救助等制度的协同互补作用，加强制度之间的有效衔接，形成有力的保障合力，建立与经济社会发展、医疗消费水平及承受能力相适应、覆盖城乡的大病保险制度。政府负责大病保险政策制定、组织协调、筹资管理，并加强监管指导。利用商业保险机构的专业优势，支持商业保险机构承办大病保险，发挥市场机制作用，提高大病保险的运行效率、服务水平和质量，切实减轻农村居民大病医疗费用负担。

二、主要目标

按照积极稳妥、规范运作的要求，2014年推行城乡居民大病保险试点工作。参保人发生高额医疗费用，经城乡居民基本医疗保险补偿后，由大病保险对需要个人负担的合规医疗费用再给予一定的保障，原则上实际支付比例不低于50%，切实降低城乡居民大病费用负担，有效缓解大病患者家庭“因病致贫、因病返贫”问题。

三、主要任务

（一）确定保障内容

1．保障对象

现阶段，我市城乡居民大病保险的保障对象为当年度农村合作医疗保险、城镇居民医疗保险参保人。

2．保障范围

参保人发生个人负担较重的合规高额医疗费用。包括住院和特殊门诊病例，经城乡居民基本医疗保险补偿后，个人年度累计负担的合规医疗费用超过规定的起付线（一般以上年度农民年人均纯收入为依据，并考虑基金承受能力综合确定）以上的医疗费用部分。

合规医疗费用是指实际发生的、合理的医疗费用。根据省卫生厅相关规定，进一步明确不列入大病保险支付范围的费用，具体见附件。

3．保障水平

2014年，高额医疗费用，经城乡居民基本医疗保险补偿后，个人负担超出20000元以上的合规医疗费用，按不低于50%赔付，具体赔付比例由保险合同约定。大病保险赔付设置年度封顶线为20万元。

（二）建立筹资机制

1．筹资标准。根据我市经济社会发展水平、城乡居民基本医疗保险运行情况、农村居民大病发生高额医疗费用情况，以及大病保险保障水平要求，科学测算，合理确定大病保险的筹资标准。我市城乡居民大病保险筹资标准确定为2014年每人20元。今后将根据城乡居民基本医疗保险筹资标准和提高城乡居民大病保险保障水平的要求，逐步提高大病保险资金筹集标准，适当调整起付线标准、报销比例。

2．资金来源。城乡居民大病保险资金2014年按每人20元在城乡居民基本医疗保险基金中解决。

（三）明确承办方式

1．采取向商业保险机构购买城乡居民大病保险的方式。通过政府招标选定承办城乡居民大病保险的商业保险机构，保险期限为2014年1月1日—2016年12月31日。招标主要包括保障范围、赔付比例、盈亏率、配备的承办和管理力量等内容。符合基本准入条件的商业保险机构自愿参加投标，中标后以保险合同形式承办城乡居民大病保险，承担经营风险，自负盈亏。要坚持公开、公平、公正和诚实信用的原则，健全招标机制，规范招标程序，按照省制定的大病保险招标管理办法组织招标。商业保险公司要根据本实施意见，制定具体的城乡居民大病保险赔付方案，依法投标。商业保险机构承办大病保险的保费收入，按现行规定免征营业税。原则上由一家商业保险机构承办大病保险。

2．规范城乡居民大病保险合同管理。招标人（市合管办）应按照全省统一的合同范本与中标商业保险机构签署保险合同（原则上与中标商业保险机构的市级及以上分公司签订大病保险合同），明确双方责任、权利和义务，合作期限原则上不低于3年（国家如有相关重大政策调整，无须继续合作的，则停止合作）。要遵循收支平衡、保本微利的原则，合理控制商业保险机构盈利率，建立以保障水平和参保人满意度为核心的考核办法，切实保障参保人实际受益水平。要对资金结余及政策性亏损予以动态调整，原则上年度资金结余超出大病保险资金总额5%以上的部分，转为下一年度大病保险资金，终止合同时转入下一年度合作医疗保险基金专户；年度大病保险资金出现亏损超过5%以上部分（经审计确定），按照风险共担原则弥补，并适当调整下一年度筹资标准。因违反保险合同约定，或发生其他严重损害参保人权益的情况，合同双方可以提前终止或解除合作，并依法追究责任。合同要明确中标商业保险机构的运行成本和管理费用，原则上控制在大病保险资金总额的3%-5%。

3．承办城乡居民大病保险的商业保险机构基本准入条件。承办城乡居民大病保险的商业保险机构必须具备以下基本条件：符合保监会规定的经营健康保险的必备条件和大病保险经营资质；在中国境内经营健康保险专项业务5年以上，具有良好市场信誉；在我市设有完善的市级分支机构，具备健全的农村保险服务网络和较强的医疗保险专业能力；能够配备医学等专业背景的专职工作人员；商业保险机构总部同意分支机构参与当地大病保险业务，并提供业务、财务、信息技术等支持；能够实现农村居民大病保险业务单独核算。

4．提升城乡居民大病保险管理服务能力和水平。商业保险机构承办城乡居民大病保险获得的保费实行单独核算，专账管理，确保资金安全，保证偿付能力。商业保险机构要切实加强管理，控制风险，降低管理成本、提升服务效率，依规、及时、合理向医疗机构或参保人支付大病保险赔付费用。商业保险机构在承办农村居民大病保险业务的基础上，可以向参保人提供多样化的其他健康保险产品。

5．实现城乡居民大病保险与城乡居民基本医疗保险补偿“一站式”服务。承办城乡居民大病保险的商业保险机构要派驻3名以上医学等专业工作人员，与市合作医疗保险经办机构联合办公，办理城乡居民大病保险赔付业务，协助、参与合作医疗保险运行监管。加强城乡居民大病保险与城乡居民基本医疗保险补偿、农村医疗救助的有效衔接，通过城乡居民基本医疗保险信息系统，提供“一站式”即时结算服务，确保参保人方便、及时享受大病保险待遇。经市合作医疗保险、城镇居民医疗保险经办机构授权，城乡居民大病保险可以依托城乡居民基本医疗保险信息系统，进行必要的信息交换和数据共享，以完善服务流程，简化赔付手续，实现市内、外医疗费用结算方式、周期等均与城乡居民基本医疗保险补偿同步进行。

6．落实承办城乡居民大病保险的商业保险机构责任。承办城乡居民大病保险的商业保险机构，要配备专门的工作车辆、办公设备等基本设施，切实承担起运行监管、费用审核、资金结算、政策宣传，查处和办理咨询投诉案件等职责，保证城乡居民大病保险及时赔付，支持卫生等有关部门的协调管理。

（四）强化监督管理

1．加强对商业保险机构承办城乡居民大病保险的监管。市卫生、财政、审计等部门要各负其责，协同配合，切实保障参保人权益。市卫生部门作为农村合作医疗保险主管部门和城乡居民大病保险招标人，要通过日常抽查、业务公示、信息核对、投诉受理等多种方式进行监督检查，督促承办城乡居民大病保险的商业保险机构，按保险合同提高服务质量和水平，维护参保人信息安全，防止信息外泄和滥用，对违法违约行为及时进行处理。市财政部门对利用合作医疗保险基金向商业保险机构购买城乡居民大病保险，要制定专门的财务列支和会计核算办法，加强基金管理。市审计部门按规定进行严格审计，原则上每年必须审计一次。保险业监管部门要做好从业资格审查、服务质量与日常业务监管，加强赔付能力和市场行为监管，对商业保险机构的违规行为和不正当竞争行为加大查处力度。

2．强化对医疗机构和医疗费用的管控。各相关部门要通过多种方式加强监督管理，控制不合理医疗费用过快增长。卫生部门要加强对医疗机构、医疗服务行为和质量的监管。商业保险机构要充分发挥医疗保险机制的作用，与卫生部门密切配合，加强对相关医疗服务和医疗费用的监管。

3．建立信息公开、社会多方参与的监管制度。将与商业保险机构签订协议的情况，以及筹资标准、保障范围和标准、支付流程、结算效率和农村居民大病保险年度收支情况等向社会公开，接受社会监督。

四、组织实施

2014年1月1日，正式实施，并组织对大病保险运行情况的检查和指导，确保规范运行。

五、保障措施

1．加强组织领导。开展农村城乡大病保险工作，涉及多个部门、多项制度衔接，相关部门要按职责分工，加强沟通协作，密切配合，形成合力。在市政府统一领导下，市卫生、人社（医保中心）、财政、审计、民政、招标中心等部门有关人员组成大病保险工作组，建立大病保险工作协调推进机制，加强对城乡居民大病保险工作的指导协调，按职责分工细化配套措施。

2．做好充分准备。城乡居民大病保险，政策性强，工作要求高，市卫生局、人社局（医保中心）、财政局、招标中心等部门要密切配合，协同做好招标以及保险合同签订等事宜，监督中标商保机构按合同约定事项做好大病保险支付准备。卫生、医保部门要积极配合中标商保机构做好软件开发、人员培训等结报准备。

3．强化监督管理。市卫生、人社（医保中心）、财政等相关部门要对商保机构大病保险工作运行情况进行监督管理，建立考核制度，按照合同和考核目标对商业保险机构进行年终考核，并通过日常抽查、建立投诉受理渠道等多种方式进行监督检查，督促商业保险机构履约合同；财政、审计部门要按照财务列支和会计核算办法,加强对商业保险机构保费使用、管理情况的监督和审计；卫生部门要加强对医疗机构医疗服务行为和质量的监管；商业保险机构要充分发挥医疗保险机制的作用，与卫生、人社（医保中心）密切配合，加强对相关医疗服务和医疗费用的监控。同时，有关部门要建立信息公开、社会多方参与的监管制度，接受社会监督。

篇10

为深入贯彻落实2011年全国和市深化医药卫生体制改革工作会议精神，全面完成医改工作任务，进一步满足群众医疗卫生需求，现就加快推进2011年医改重点工作提出如下意见：

一、总体要求

为深入贯彻落实《国务院办公厅关于印发医药卫生体制五项重点改革2011年度主要工作安排的通知》（〔2011〕8号）和《市人民政府关于加快推进2011年医改重点工作的意见》（渝府发〔2011〕16号）精神，继续围绕“保基本、强基层、建机制”，统筹推进医药卫生体制五项重点改革。坚持公共医疗卫生的公益性质，以人为本、改善民生；坚持政府主导与发挥市场机制相结合；坚持基层体系建设与公立医院发展相结合。加快公立医院改革试点，加快推进卫生基础设施建设和基层医疗卫生人员培训，实现基本药物制度基层全覆盖，促进公共卫生服务均等化，完成国家医改近期五项重点任务，让广大医务人员和人民群众满意。

二、工作任务

（一）加快完善基本医疗保障制度

1.做好扩面提标。扩大城镇职工基本医疗保险（以下简称“职工医保”）、城乡居民合作医疗保险（以下简称“城乡居民医保”）覆盖面，参保率达95%以上，实现全社会应保尽保，政府对居民医保的补助标准提高到200元/人·年。（责任单位：县人力社保局、财政局）

2.提高保障水平。职工医保、城乡居民医保在二级及以下医疗机构政策范围内的住院费用报销比例分别达到70%，城乡居民医保一档、二档报销封顶线分别提高到7万元、12万元。提高重大疾病医疗保障水平，儿童白血病、先天性心脏病医疗保障覆盖全县所有乡镇；将耐药结核病治疗费用的医保报销比例提高到90%，最高限额提高到5万元/人·年。（责任单位：县人力社保局、财政局）

3.加大救助力度。健全医疗救助制度，将资助困难人群参保范围从低保对象、五保户扩大到低收入重病患者、重度残疾人、贫困大学生、低收入等特殊困难群体。完善门诊救助，取消医疗救助起付线，政策范围内住院自付费用救助比例原则上高于50%。完善医疗救助信息系统，提高医疗救助的及时性。大力实施低收入困难群体重大疾病临时救助。（责任单位：县民政局、财政局）

4.加强基金管理。严格基本医疗保险基金管理，强化政府对医保基金的监管职责，明确各级医疗机构控制医药费用责任，确保基金安全。（责任单位：县人力社保局、财政局）

5.加强费用控制。大力推行总额预付、按病种付费、按人头付费、按床日付费等多种医药费用支付方式，转变医疗服务行为，强化医疗机构和医务人员主动控费责任。加强医疗服务监管，完善医用设备和医用耗材管理、采购和价格等政策，规范公立医院临床检查、诊断、治疗、使用药物行为；推行医疗机构间检查结果互认制度，开展临床路径管理，加大对大处方的查处力度。强化行业自律和医德医风建设，坚决治理医疗领域商业贿赂，加大对违法违规行为的惩处力度。加强公立医院财务管理和成本核算，定期公开医疗机构相关医疗服务信息，接受社会监督。（责任单位：县卫生局、人力社保局）

（二）加快推进基本药物制度建设

1.实现基本药物制度基层全覆盖。在政府举办的乡镇卫生院和社区卫生服务中心继续实施国家基本药物制度，基本药物全部实现市级采购配送，零差率销售。按照全市的统一要求启动全县所有村卫生站实施国家基本药物制度，并实行基本药物“零差率”销售。（责任单位：县卫生局、财政局）

2.加强基本药物配备和使用管理。执行基本药物配备政策，全县所有政府办基层医疗卫生机构要配备和使用基本药物，其他各类医疗机构要按比例配备基本药物，并首选基本药物。规范基本药物使用，继续开展基本药物临床应用指南和处方集培训，严格执行《市基层医疗机构常见疾病诊疗及基本药物使用指南》，指导基层规范使用基本药物。完善基本药物报销和医疗保障支付政策，全面落实基本药物全部纳入医保目录报销。将实施基本药物制度情况纳入基层医疗单位考核体系，与财政补助和绩效工资等挂钩，提高基层单位执行制度的自觉性。（责任单位：县卫生局、人力社保局）

3.加强基本药物质量监管。充分利用县药品监管平台，强化基本药物质量监管，对基本药物进行全品种覆盖抽验和监管，提升对基本药物从生产、流通到使用全过程追溯的能力，控制用药安全风险。（责任单位：县食药监局、卫生局）

（三）加快卫生基础设施建设

加快乡镇卫生院标准化建设，今年完成9个标准化乡镇卫生院改扩建项目。推进一个民营三甲医院建设；新建27个标准化村卫生室。（责任单位：县卫生局、财政局）

（四）加强基层医务人员业务培训

全面实施基层卫生人员三年轮训计划，整合培训资源，科学制定培训内容，提高培训的针对性和实效性。建立农村卫生人员岗前规范化培训制度，对考聘到乡镇卫生院工作的医护专业毕业生实行规范化培训，使其达到相应技术水平。2011年，选派乡镇卫生院医疗技术人员38名到县级医疗机构进修一个月到一年；选派乡村医生514名到乡镇卫生院短期见习；通过网络培训基层医疗卫生人员300人；培训乡镇卫生院和社区卫生服务中心医技和公共卫生人员78人；安排15名基层医疗卫生机构在岗人员进行全科医生岗位培训；对38名乡镇卫生院院长（副院长）进行管理知识培训，提高卫生管理水平；继续实施“万名医师支援农村卫生工程”，选派10名二级医疗机构技术骨干到乡镇卫生院现场帮扶工作1年；免费为乡镇卫生院定向培养16名本科医学生。（责任单位：县卫生局）

（五）推进基层医疗卫生机构综合改革

1.深化人事制度改革。强化基层医疗机构公益性，调整镇卫生院的工作重点和服务模式，落实“公共卫生服务、基本医疗服务和综合管理”三位一体的职能，切实发挥好乡镇卫生院作为群众健康“守门员”的职责。足额核定乡镇卫生院、社区卫生服务机构人员编制，实行人员编制总量控制、统筹安排、动态调整。实行定编、定岗、定责的全员聘用制度和岗位管理制度，按需设岗、竞聘上岗、按岗聘用、合同管理，推行院长竞聘制和目标责任制，逐步建立优胜劣汰、能上能下、能进能出的用人机制。探索医学毕业生到农村基层医疗卫生机构服务的激励机制，对长期在基层工作的卫生技术人员在职称晋升等方面给予适当倾斜，稳定基层队伍。（责任单位：县卫生局、人力社保局、编办、财政局）

2.健全绩效考核和分配激励机制。完善基层医疗卫生单位绩效工资考核办法，合理确定基层医疗卫生事业单位绩效工资水平和调节基金调控线。完善绩效考核办法和考核标准，根据工作数量、质量和服务对象满意度等指标对基层医疗机构及医务人员进行综合量化考核，考核结果与基层医疗卫生单位绩效工资总额和医务人员收入水平挂钩。坚持多劳多得、优绩优酬，拉开医务人员收入差距，并向关键岗位、业务骨干重点倾斜，调动医务人员积极性。加强绩效工资政策培训和宣传，指导基层医疗卫生机构加强内部精细化管理，发挥医务人员在绩效考核和收入分配中民主管理的作用。（责任单位：县卫生局、人力社保局、财政局）

3.完善基层医疗卫生机构补偿机制。细化对政府举办的基层医疗卫生单位及村卫生室的补助政策，理清政府补助的内容和方式，增强可操作性，确保基层医疗卫生机构公益性的发挥。对基层医疗卫生机构实施基本药物制度后药品零差率形成的减收和实行绩效工资的增支，要多渠道筹集资金，按照“核定任务、核定收支、绩效考核”予以足额补助。（责任单位：县卫生局、人力社保局、财政局）

（六）加快公立医院改革试点

1.完善公立医院服务体系。制定“十二五”卫生事业规划，明确各级医疗机构布局。加快建立县、乡镇、村医疗机构的分工协作机制。鼓励二级以上医疗机构和基层医疗机构之间建立纵向的业务合作关系，引导二级以上医院医务人员到所在医院有分工协作关系的基层医疗卫生服务机构开展执业活动，逐步实施首诊在社区，建立社区卫生服务机构（乡镇卫生院）与县医院之间双向转诊制度，发挥县级医疗机构技术和管理优势，提高基层卫生服务能力。（责任单位：县卫生局）

2.广泛开展便民服务措施。推行优质护理服务、预约诊疗、先诊疗后结算、便民门诊等措施，方便患者就医。继续推进临床路径试点，增加实施病种数量，扩大临床路径实施范围，促进合理规范诊疗。开展“弘扬白求恩精神，做人民健康卫士”主题活动和“服务好、质量好、医德好、群众满意”的“三好一满意”活动，改善服务态度，提高服务质量。（责任单位：县卫生局）

3.积极探索公立医院改革。加强成本核算与控制，有效控制门诊、住院次均医药费用增长，研究建立公立医院绩效考核体系，完善院长选拨任用、激励约束措施，推进医院管理队伍建设，提高医院管理科学化、精细化水平。将实施便民惠民措施与推进综合改革、探索解决体制机制问题相结合，使两者相互支持、相互促进，形成持续内在动力，建立长效机制，使人民群众享受到改革成果。（责任单位：县卫生局）

（七）促进公共卫生服务均等化

1.落实人员和经费。按照辖区每万名常住人口配备1—2名专职公共卫生人员标准，配齐乡镇卫生院和社区卫生服务中心专职公共卫生工作人员，并对全体人员实施公共卫生服务项目的技能培训，提高公共服务能力。基本公共卫生服务补助标准提高到每年每人25元。（责任单位：县卫生局、编办、财政局）

2.完成各项公共卫生服务项目。调整乡镇卫生院工作重点，使工作重心从诊治疾病为主向预防为主，防治结合转移。严格按《国家基本公共卫生服务规范》免费向全县人民提供9项基本公共卫生服务项目，确保全面完成国家和市下达的任务。居民健康档案建档率城镇达75%以上，农村达60%以上，公共卫生服务项目考核合格率达95%以上。加强乡村医生从事公共卫生服务的培训和管理，制定出台《乡村医生从事公共卫生服务管理办法》，严格考核措施，落实补助政策，确保工作实效。（责任单位：县卫生局）

三、保障措施

（一）加强组织领导。切实加强组织领导，加大医改工作力度。调整充实医改领导小组，由县政府主要领导担任医改领导小组组长，负责常务工作和分管卫生工作的副县长任副组长。县医改办要充实医改办人员，落实专项工作经费，加强协调工作，建立多部门协同推进医改工作的机制，形成工作合力。

（二）强化财力保障。做好资金测算，多渠道筹集资金，健全政府投入长效机制。要重点落实基层医疗卫生机构补偿政策、基层医疗卫生机构标准化建设经费，确保基本药物制度和基层综合改革顺利推进。要完善政府投入方式，提高资金使用效益，按确定的任务、改革进度和绩效考核结果，将财政补助及时足额拨付到位，确保各项改革顺利推进。

（三）强化人才保障。加强医药卫生人才队伍建设，制定和实施人才队伍建设规划，重点加强公共卫生、农村卫生、城市社区卫生专业技术人员和护理人员的培养、培训。加强科研、医疗、卫生管理等人才队伍建设。规范医院管理者的任职条件，逐步形成一支职业化、专业化的医疗机构管理队伍。