慢性病管理的重要性范文
时间：2023-11-08 17:51:51
导语：如何才能写好一篇慢性病管理的重要性，这就需要搜集整理更多的资料和文献，欢迎阅读由公务员之家整理的十篇范文，供你借鉴。
篇1
【关键词】 社区护理；慢性病管理；老年患者
1 资料与方法
11 一般资料 选自2009年3月至2011年3月期间，我院对社区180例老年慢性病患者进行护理管理。其中男87例，女93例，年龄55～85岁，平均(673±53)岁。所有慢性病患者中高血压108例，脑血管后遗症42例，糖尿病30例。脑血管病康复评估采用Barthel氏指数评分，糖尿病控制率采用1999年WHO标准，高血压控制率采用2005年《中国高血压防治指南》(修订版)评估。
12 护理管理方法
121 慢性病宣教 在社区内针对不同的慢性病进行专题讲座，宣讲健康知识，提高保健意识，同时在社区内举办义诊活动，开设免费咨询，发送健康宣传册。通过不同形式的慢性病宣教，纠正患者不规律用药、不爱吃药、不出现症状不吃药的不良用药习惯。
122 心理疏导 慢性病的治疗是一个长期过程，患者会对治疗产生厌烦，以及对疾病治疗产生悲观心理，长期的治疗经济开销，也增加了思想负担，从而抵制治疗，血压升高，加重病情。为此社区护理人员对不同患者的心理特征，进行针对性心理疏导，增加对患者的关心，避免患者情绪波动，鼓励患者以积极乐观的心态配合治疗。同时，还要让患者家属积极参与，消除患者消极心理，避免情绪波动。
123 日常护理 日常生活中应纠正患者不良的生活习惯和行为，加强患者遵从医嘱和接受治疗的依从性，改善生活方式和节奏，保持充足睡眠，安排正常的生活起居，避免熬夜和劳累，并且适量锻炼身体，增强抵抗力。同时，让社区患者认识到良好的生活方式和乐观的心态对治疗慢性病的积极作用，且在日常生活中，加强坚持服药治疗和监测身体各项指标，尤其是对血压、血糖、血脂的监测［2］。
124 饮食指导护理 针对患者的日常饮食进行评估，使患者了解到不良饮食与慢性病之间的关系，从而纠正不良的膳食结构，并对患者进行科学合理的饮食进行指导护理。控制每日摄盐量，每日盐量摄入不超过6 g，少食高脂食物，多食蔬菜水果和高纤维食物，增加微量元素膳食，每日低盐低脂低糖饮食，控制进餐量和次数，戒烟戒酒。
125 适量锻炼身体 社区护理人员建议患者每天坚持适度锻炼，帮助患者控制体重，增强体质，有助于患者慢性疾病的康复。制定运动项目和运动量，以有氧运动为佳，如慢跑、打球、骑自行车等，建议每天运动1次，每次30 min～1 h，每周运动5～7次，运动的强度不宜过大，以患者感觉合适为宜，运动注意要持之以恒，循序渐进地进行。
126 加强随访 在社区内，加强对随访患者每周进行血压血脂血糖检测。检测前，通知患者携带病历本、用药情况本以及医保卡；检测后，针对患者检测情况，对比上次检测随访情况，给予相应的用药指导，并叮嘱患者及时复诊、用药、监测，随访检查患者健康情况。对不能到随访检测社区点的患者，社区医护人员提供患者上门服务。
13 统计学方法 采样SPSS 160统计软件进行统计，数据用x±s表示，采样t检验对比，计数资料采样χ2检验。
2 结果
对本文观察的180例老年慢性病患者进行为期半年护理管理，患者对自身慢性病知识有所了解，健康康复情况效果较好，同时社区医院管理更好的掌握患者病情变化情况及用药情况。本文研究中，护理管理半年的高血压控制情况、糖尿病控制情况、脑血管病康复评估明显比护理管理前效果好，详见表1。
社区护理是一种长期连续的护理模式，本文通过对社区慢性病老年患者进行管理，加强对社区患者的心理护理，了解患者心理需求和情绪变化，取得患者及家属的信任，和谐医患关系，通过各项社区护理措施，增加患者心理上的认可度和亲密度，通过社区慢性病护理管理效果非常明显［3］。本文研究中，社区护理管理半年后，其高血压控制情况、糖尿病控制情况、脑血管病康复，明显比管理前效果显著。
本文研究中，高血压患者占慢性病患者的60%，成为护理重点病症。通过社区慢性病管理后，让患者了解高血压，以及如何预防高血压所引起的并发症；积极引导患者采取乐观的心理接受治疗；改善生活方式和节奏，加强坚持服药治疗和监测身体各项指标；合理调整饮食习惯，每日低盐低脂低糖；每日坚持锻炼身体，增强抵抗力；每周定期到院随访，对血压血脂血糖进行检测。高血压控制率在社区护理控制前为4537%，社区护理控制后位7870%，说明社区慢性病管理对老年患者具有指导性意义。
综上所述，社区慢性病管理对老年患者行慢性病宣教、心理疏导、日常护理、饮食指导护理、适量锻炼身体、加强随访，能够有效改善社区居民的健康，提高社区老年患者生活质量。
参 考 文 献
［1］ 巩玉秀，郑秀霞，姚岚社区护理学.北京：人民卫生出版社，2008：123.
篇2
1慢性病的系统管理
1.1慢性病快速增长将造成中国健康劳动力供给减少，居民生活质量下降，社会经济负担加重，成为经济社会健康发展潜在的巨大障碍。世界银行报告估计，2005年～2015年的10年间，各种慢性病将会给中国造成巨大超过3万亿元以上的经济损失。并且， 21世纪以来，我国慢性病发病年龄明显提前，45～64岁年龄段人口已占全部发患者口的1/5左右。在心血管患病年龄构成中，50%以上的发患者口年龄在45～64岁。40～59岁年龄组的糖尿病患病率为11.5%，糖尿病前期患病率达到18.1%[3]。45～64岁正是我国年富力强的年龄段，因这段年龄人口慢性病的集中爆发，会严重减少我国在经济活跃的劳动力人口，进一步加剧老龄化带来的劳动力短缺，降低人力资本的质量，大大地影响社会和经济的发展。正如WHO总干事陈冯富珍女士所说的，今天慢性病不再只是一个医学问题，也不再只是一个公共卫生问题，慢性病是一个发展问题。由此可见，慢性病已成为中国人民健康的头号威胁，防治慢性病已刻不容缓。
1.2防治慢性病，需要改变传统的管理策略，加强以系统为基础的疾病管理。就是要以疾病发展的自然过程为基础，对疾病发生发展的全过程进行综合管理，强调慢性病治疗与预防相结合，防治一体，多科协作；提倡早期预防，早发现、早治疗，降低医疗成本，提高卫生人员和医疗资源的使用效率。
1.3大多数国家疾病管理是提供服务的产业。通过确定目标人群，以循证医学为基础，进行临床综合分析，协调保健服务，提供医疗支持。建立各部门的协作形成，医疗保险机构，社区卫生服务中心，社区卫生服务站，三级医院，CDC一体化的卫生保健服务体系，共享风险、共享收益和共享信息。
1.4建立信息系统，社区医疗系统引进电子病例（CPR） 是社区医疗信息发展的重要标志，开始用于疾病防治、支持共享医疗、决策支持系统。
1.5全科医生充当第二级把关人，真正调动患者的信息流。建立初级医疗团队，每一个医务人员知道共享责任、信任和服务质量，理解各自的角色、责任和如何传递患者，每个人都有共同的目标，了解保健计划和如何提高质量，常规的会议和工作程序。
1.6提高责任医生疾病管理能力，家庭医生制对慢病管理具有重要价值和独特的优势，家庭医生将是未来社区卫生服务的一个方向。家庭医生熟练掌握有关疾病的基本知识，对所辖人口开展健康教育，提高慢病患者防病、就医意识，提高高慢病患者对多变的环境的适应能力。他们负责制定患者的保健计划，提供最新的循证医学信息，对患者及家人提供干预，并对干预效果进行跟踪、评价，与保健队伍其他人员沟通，随时掌握患者的最新情况。
1.7关于患者筛选，将健康档案与社区常规的诊疗信息系统连接起来，开展持续性保健服务。确定患者个体危险，确定患者自我保健意识，预达到的目标值，确定随访的频率、干预的方式和干预的强度。通过电话咨询方式，获取病情临床信息，药物名字，药物依从性，剂量，服药反应，药物相互作用，药物滥用，保健用药等。按照症状和体征，事先设计好表格，以处理的轻重缓急分类，制定疾病管理工作指南。
1.8医生的培训，贯彻临床指南的重要性，信息具有权威性，专家的集体论证达成一致的建议，患者管理的建议，澄清临床上有意义的争论问题。发展帮助临床实践的工具，技术操作规范，基层医生用的指南精简本。建立临床路径，临床路径是保障医疗质量、减低费用的重要措施。 由医疗小组共同完成（医生、护士、边缘医学等多种职业人员）；规范化的程序图；患者、家属和医务人员共同参与。
1.9提高患者的自我管理能力，包括患者对自己血压监测、评估的能力，患者对药物作用及副作用的简单了解，加强药物依从性的能力，掌握行为矫正的基本技能，选择食物、进行体育锻炼的能力，戒烟、戒酒、减重、压力管理的技能，寻求健康知识的能力，就医的能力，患者的自信心。
2“四化”管理
通过以上对社区慢性病系统管理，实现慢性病的"四化"管理：①慢性病管理规模化：对慢性病患者管理的同时，加大对一般人群的健康干预力度，促进管理人群规模化、健康运动规模化。②慢性病管理规范化：按规范化的要求进行操作，居民各类健康信息，进行"网络化管理"，实现慢性病防治"全人群"管理，结合本社区的特点，制定慢性病社区综合防治标准化工作管理流程。③慢性病管理信息化：在网络化基础上，更在社区卫生服务系统中添加了远程会诊的功能，责任医生在进家庭服务过程中，通过读取居民健康卡信息，对所服务慢病患者出现的不能自行解决的情况，在网上可以请求远程会诊，提高诊治效果。或对新出现的情况进行留档备案，以便持续观察对比。还可以通过网络，了解某个中心慢病管理的概况，包括医生情况和患者慢病信息，这些信息甚至具体到血压、身高、体重，以及有无烟酒嗜好及运动，都一目了然。工作效率大大增加。④慢性病管理专业化：专业的责任医生团队，包括了责任医生（或家庭医生）、责任护士、指导专家，质量员、信息员、理疗师等多学科人员。医护人员和专家提供临床经验及专业技术指导，对患者生活干预，分析和评价，是慢性病规范管理的主体。质量员、信息员、理疗师对居民进行追踪式管理，进行个体化健复训练，互动合作，达到管理目的。
慢性病防治任重而道远。通过对社区医师相关专业的慢病知识培训，帮助社区建立一支慢病诊治专门人才队伍，建立并实施规范化慢病随访制度，实行规范化管理，提高慢病患者自我保健能力，增强慢病病患依从性，加强和落实慢病患者双向转诊，减低医疗费用，提高卫生保健的质量。
参考文献：
[1]中国卫生部疾控局.中国慢性病防治工作规划（2012-2015）[EB/OL].（2012-05-21）[2012-05 22].
篇3
关键词：“慢性病自我管理”，技能培训，危险因素指标
随着我国人口老龄化程度的提高，糖尿病、高血压等慢性非传染性疾病（简写为慢陛病）的发病率也逐渐升高，对人们的生命健康造成严重的威胁。慢性病的自我管理作为一种新型疾病管理模式，在许多国家已经成功运用并取得了很好的效果。慢性病自我管理正成为我国慢性病防治策略的一部分。美国斯坦福大学患者教育研究中心创立的慢性病自我管理教育课程，其特点是鼓励学员高度积极的参与，让患者保持主动性进行自我管理。着重提高患者管理疾病的自信心和自我效能，通过行为的改善和情绪控制，最终改善患者的健康状况，提高患者的生活质量。
1.资料与方法
1.1一般资料 选择2012年南通市新城桥街道易家桥社区46名慢性病患者（原发性高血压31例，糖尿病15例）作为观察对象，其中，男22例，女24例，年龄58-84岁，平均（71.31±4.75）岁，高血压患者病程3-20年，糖尿病患者病程1-22年。要求病情较轻，无严重的并发症，方便交流和沟通，有一定的文化水平和政治修养，理解能力好，完全了解培训的目的，自愿参加。具体能做到：①准时出席每一堂课程，②尊重患者，③保守秘密，④用最少两星期时间体验新学到的东西，⑤制定及完成1 w的行动计划，⑥每星期伙伴通电话，⑦上课时关掉手机。
1.2方法 46例慢性病患者分成三组，高血压两组，分别为15例，16例，糖尿病一组15例。所有患者培训前和培训后半年进行免费体检，具体观察血脂、血压、血糖及体质指数的指标的变化。每组由经过培训的慢性病患者任组长，社区医生协助，组长在每次培训前须进行明确的任务分工，培训中密切协作。进行1次/w，2.5 h/次，连续6 w的技能培训。培训内容为“慢性病自我管理”技能培训活动项目中“身心力行”课程。课程安排如下：第1 w让患者自我介绍，说明自我管理的原则，由慢性疾病所引起的问题，讲解慢性疾病和急性疾病的区别，指出各种慢性健康问题的共同之处；讲解运用心力和分散注意力应对症状的技巧，比如调整呼吸、放松肌肉、积极思考、祈祷、冥想、倒数三的倍数、看电影阅读、做园艺等技巧。第2 w安排三类适合的活动缓解患者出现的负面情绪，如沮丧、愤怒和恐惧，三种活动为：①伸展或拉松肌肉和关节的柔韧性活动，②借助阻力来增强肌肉力量的活动，③步行、骑自行车、游泳及舞蹈等增强耐力的活动。第3 w培训，慢性病患者经常有疼痛、易疲劳症状，首先我们介绍引起疼痛和疲劳的原因和处理疼痛和疲劳的技巧，如避免疲劳，安排好每天的生活，要求作息有序，做放松运动，保持活跃的社交生活，正确使用药物，利用冷热敷和按摩。第4 w介绍健康饮食，每天吃新鲜的水果和蔬菜，选择低脂肪、低胆固醇的食物，注意碳水化合物的量（建议糖尿病患者45-60 g/餐），减少盐分和c的摄取量，饮大量液体（6～8杯/d），同时嘱每天吃得多元、吃得定时。第5 w培训药物使用的自身管理，慢性病患者常年甚至终身服药，药物在治疗的同时可出现负面效果，如无效、过敏、副作用，在药物出现过敏反应时嘱其立即停药，出现无效、副作用时首先请教医生，不能私自停药，可以请医生更换一种药，或者伴食物或大量水分服药，或睡前服药等方法预防或应对药物副作用。慢性患者以中老年为主，药物常常忘服或漏服，可以培养患者将服药与自己的日常生活习惯联系在一起。第6 w主要培训患者与医护人员沟通和积极照顾自己的技巧，如预先准备、表达接受、用心聆听、要求说明，积极与医护人员合作。6 w培训结束后鼓励慢性病患者要坚持制定适合自己的行动计划，互相支持与帮助，尽自己最大的努力去完成计划。
1.3评价指标 体质指数：BMI，血压，血糖，血脂。参照国际标准：BMI≥28为肥胖，24-28为超重，18.5-24为标准。BP≥140/90 mmHg为高血压，FBG≥7.0 mmol/L或PBG≥11.1mmol/L为糖尿病。国内一般成年人空腹血清总胆固醇≥5.72mmol/L或甘油三酯≥1.70 mmol/L为高脂血症；
1.4统计学分析 采用SAS 9.0软件包进行数据分析，P
2.结果
46例患者经过6 w的技能培训，无1例上课迟到或缺席，都能以积极的态度参加每节课的学习，积极举手发言，认真记录。大部分患者对我们这次“身心力行”课程的技能培训给予了充分的肯定。学会了怎样制定计划，实施计划，了解了慢性疾病和急性疾病的区别，能指出各种慢性病健康问题的共同之处。正确对待负面情绪，体会到体育活动（或）运动的重要性，熟悉沟通技巧和应对疼痛、疲劳的方法。患者能够至少说出四个利用良好的饮食习惯管理自己的方法。养成了良好的按时服药习惯，能说出两种减少药物副作用的方法。就诊时要带齐相关病历、检查资料。知道如何向医生汇报自己的健康情况，以便能得到他们及时、正确的帮助。慢性病在某些因素的影响下，可以出现一些急诊指征，应详细了解这些指征的症状，一旦发现应及时去医院就诊。培训前及培训6个月后进行免费体检，取各项指标的平均值比较，两次体检结果，见表1。
6个月后，46例慢性病患者的SBP，BMI，PBG及TC都有明显的改善。P
3.讨论
篇4
医学这门神圣的科学不仅是关于“疾病”的科学，更是关于“健康”的科学。
健康产业和传统疾病产业的最大区别在于其以维护和促进健康为目的，以主动管理、提前干预为手段，提高人的生活质量和预期寿命。
对健康与疾病的反思
健康，是人类亘古不变的美好追求。健康不是一切，失去健康将失去一切。可是在大多数人眼里，健康是一种理想的状态，它仿佛是可遇而不可求的，尽管没有人希望得病，但每个人都不可避免地踏进医院。由于信息不对称，患者对医生和护士一直持怀疑态度，却又不得不将重获健康的希望寄托在“三素一汤”(维生素、抗生素、激素、输液)、重复的身体检查、创伤性很大的手术上。难道没有一种科学技术，能打破这种劳命伤财的恶性循环，让人少生病、晚生病，将生命保持在充满活力的健康状态中吗?
我曾是一名十二指肠球部溃疡患者，严重的疾病困扰我12年之久，那时我常常在睡梦中痛醒，深感痛苦。1995年我当时在广州中山医科大学，春节前夕，我觉得上腹非常难受，溃疡面已经出血，已有做手术的可能，但我坚持没有入院治疗，而是利用整个春节假期自我调节，缓解精神压力，调整生活作息，改善饮食习惯，最终恢复了健康。这一次经历促使我静心反思疾病与健康的关系，我逐渐意识到，疾病往往是生物、心理、社会等因素共同作用的结果，在治疗上，药物和手术的作用很有限，只有依靠自己管理健康才能奏效。
2003年春，一场突如其来的“非典”席卷中国，我受邀第一时间赶往北京，为“非典”的防控出谋划策。当汽车在长安街上飞驰时，我感到非常震惊：以往车水马龙的北京长安街上竟然没有一辆车，连三三两两的路人也是戴着口罩行色匆匆，整个城市俨然陷入“非典”造成的“”之中!我意识到，健康不是简单的喝水吃饭，你拥有它时不会认识到它的可贵，但有了它人们才能正常生活；同时它也非常脆弱，能在一瞬间被毁灭，使人的身体被病魔控制，不能无拘无束地享受生活。健康如此重要，它难道不值得我们下决心维护好、管理好吗?
2005年，我应邀前往美国哈佛大学公共卫生学院做高级研究学者。哈佛大学公共卫生学院大楼外墙上醒目地用联合国通用的六种文字镌刻着的一句誓言——“追求最高的健康水准是每一个人的基本权利。”这句誓言让我深切地感受到自己所肩负的使命，我们不仅是卫生工作者，更是守护人类健康的卫士!2007年6月，我获得美国麻省医药学院名誉科学博士学位，最令我感到欣慰的是校长的颁奖词：“20年坚持不懈地关注人口最多国家民众健康公平的研究”。站在颁奖台上，我的心中油然而生一种敬畏之情：守护健康不仅需要专业知识和科学研究，更需要“大爱之情”，这种无私的情感是对人类的关怀，对生命的尊重，对未来的期许!
如何面对人口老龄化
随着生活水平的提高和医学科学的发展，人类的疾病谱和死亡谱在近30年来发生了显著变化。抗生素的发明、医疗技术的进步使影响人类健康的急性传染病得到了有效遏制，但由多种因素共同作用致病的慢性病来势汹汹，已成为威胁人类健康的“头号杀手”!我捕捉到了这一“危险信号”，着手查阅文献，深入基层调研，得出结论：当今乃至未来，危害人类健康，导致过早死亡的首要原因是慢性病。截止2011年，中国慢性病患者数量已达3亿，由慢性病导致的死亡率占总死亡率的四分之三之多!卫生部陈竺部长多次指出，我国慢性病已经成为当今社会的主要危害，慢性病已走向“井喷”时代。遗憾的是，目前多数慢性病无法治愈，患者必须长期用药，这导致慢性病造成的疾病负担愈加沉重，给个人、家庭及社会造成了巨大的损失。
人力资源是一切资源中最宝贵、最重要的资源。目前我国慢性病患者呈现低龄化发展的趋势，这表明经济社会发展的主要推动者——劳动力人口的素质受到巨大威胁。如果我国劳动力人口素质降低的趋势不能有效控制，长此以往势必会造成严重的社会问题。
除了低龄化的慢性病患者，更为严重的是人口老龄化的加速。据保守估计，到2040年，中国65岁以上的老年人将达到2.56亿之多。赡养如此庞大的老年群体不仅是子女和家庭的责任，更需要社会政策和卫生体制的支持以及社会的广泛关注。庞大的老年人群将耗费巨大的医疗卫生资源，我国将如何面对这一“生命不可承受之重”?
带着以上诸多疑问，我走向了健康管理的探索之路，寻找到了解决问题的突破口。
“治未病与健康管理”是中国传统文化的精髓
“治未病”思想源自距今已有两千余年历史的中医学典籍——《黄帝内经》。《素问 四气调神大论篇》指出：“圣人不治已病治未病，不治已乱治未乱，此之谓也。夫病已成而后药之，乱已成而后治之，譬如渴而穿井，斗而铸锥，不亦晚乎?”从这里可以看出，我们的祖先已认识到对疾病“未雨绸缪，防患未然”的重要性，用口渴了才挖井取水，临到打仗才铸造兵器作比喻，引申出“治未病”的思想。
篇5
（一）、居民健康档案工作
一是争取领导重视，搞好综合协调。
多次向办事处居会等基层管理组织单位进行协调与沟通，为迅速落实建档工作。得到党委政府的大力支持，分管领导亲自组织召开协调会，亲自安排部署，使居委会对居民健康档案工作十分重视，每个辖区都安排专人负责协助建档工作。
二是加强组织领导，落实工作责任。
为确保居民健康档案工作的顺利进行，我站专门成立了由站长任组长的居民健康档案工作领导小组，加强整个街道居民健康档案工作组织领导，制定了操作性强、切实可行的实施方案。成立专门建档工作小组和居民健康体检小组相互积极配合采取进入户调查统一体检服务的方式为居民建立健康档案建档工作。
三、是加大宣传力度，提高居民主动建档意识。
为提高我辖区居民主动参与建档意识，我站大力宣传发放各类宣传材料让每一名社区居民了解居民健康档案，积极主动配合我院建档工作小组顺利完成居民建档工作。
四、加强人员培训，强化服务意识。
为确保居民健康档案保质保量完成，我站对每一名参与居民健康档案建立的工作人员进行了多次业务培训，让每一名工作人员熟悉居民健康档案建立的重要性和必要性，熟练掌握自己的本职工作和建档程序。
截止月底，我站共为七社区居民建立家庭健康档案纸质档案3974份，并把纸质居民健康档案完善合格录入居民电子健康档案系统。
（二）、老年人健康管理工作
根据《包头市基本公共卫生服务老年人健康管理项目工作方案》及区卫生局要求，我院开展了老年人健康管理服务项目。
一、结合建立居民健康档案对我街道65岁及以上老年人进行登记管理，并对所有登记管理的老年人免费进行一次健康危险因素调查和一般体格检查及空腹血糖测试，并提供自我保健及伤害预防、自救等健康指导。
二、开展老年人健康干预。对发现已确诊的高血压和2型糖尿病患者纳入相应的慢性病患者进行管理；对存在危险因素且未纳入其他疾病管理的老年居民进行定期随访，并告知该居民一年后进行下一次免费健康检查。
截止月，我院共登记管理65岁及以上老年220人。并按要求录入市居民电子健康档案系统。
（三）、慢性病管理工作
为有效预防和控制高血压、糖尿病等慢性病，根据《包头市基本公共卫生服务慢性病管理项目工作方案》及区卫生局要求，我院对我社区居民的高血压、2型糖尿病等慢性病建立健康档案，开展高血压、2型糖尿病等慢性病的随访管理、康复指导工作，掌握我街道高血压、2型糖尿病等慢性病发病、死亡和现患情况。
1、高血压患者管理
一是通过开展35岁及以上居民首诊测血压；居民诊疗过程测血压；健康体检测血压；和健康档案建立
过程中询问等方式发现高血压患者。
二是对确诊的高血压患者进行登记管理，并提供面对面随访，每次随访询问病情、测量血压，对用药、饮食、运动、心理等提供健康指导。
三是对已经登记管理的高血压患者进行一次免费的健康体检（含一般体格检查和随机血糖测试）。
截止月，我站共登记管理并提供随访高血压患者为204人。并按要求录入居民电子健康档案系统。
2、2型糖尿病患者管理
一是通过健康体检和高危人群筛查检测血糖；建立居民健康档案过程中询问等方式发现患者。
二是对确诊的2型糖尿病患者进行登记管理，并提供面对面随访，每次随访要询问病情、进行空腹血糖和血压测量等检查，对用药、饮食、运动、心理等提供健康指导。
三是对已经登记管理的2型糖尿病患者进行一次免费健康体检（含一般体格检查和空腹血糖测试）。
截止月，我站共登记管理并提供随访的糖尿病患者为125人。并按要求录入居民电子健康档案系统。
（四）、健康教育工作
一是严格按照健康教育服务规范要求，认真贯彻落实区卫生局及上级部门的各项健康教育项目工作。采取了发放宣传材料、开展健康宣教、设置宣传栏的各种方式，针对重点人群、重点疾病和我苏木主要卫生问题和危险因素开展健康教育和健康促进活动。
今年共举办各类知识讲座和健康咨询活动15次，发放各类宣传材料12200余份，更换宣传栏内容48次。
（五）、传染病报告与处理工作
一是依据《传染病防治法》《传染病信息报告管理规范》以及传染病报告与处理规范要求，建立健全了传染病报告管理制度。
二是定期对本单位人员进行传染病防治知识、技能的培训；采取多种形式对我街道社区居民进行传染病防制知识的宣传教育，提高了社区居民传染病防制知识的知晓率。
三是依据《传染病防治法》《传染病信息报告管理规范》要求严格执行传染病报告制度。
二、基本公共卫生服务项目工作中存在的困难
基本公共卫生服务项目工作虽然取得了一定的成效，但也存在如下困难：
（一）、基本公共卫生服务项目资金投入不足，制约了基本卫生服务的发展。
（二）、人才缺乏，全科医师人员不足，影响了基本公共卫生服务项目的开展进度。
（三）、缺乏有效的激励机制，降低了社区卫生服务机构工作人员工作热情。
（四）、居民基本卫生服务认识存有距离，上门建档和随访主动配合存在一定困难。
三、下步工作打算
（一）、争取地方政府支持，强化职能，加大基本公共卫生服务项目资金投入。
（二）、加大宣传力度，认真开展基本公共卫生服务项目工作，通过宣传—吸引—再宣传，以逐步改变社区居民的陈旧观念，促使其自愿参与到社区卫生服务中来。
（三）、加强专业技术队伍建设，提高基本公共卫生服务水平。
（四）、配套合理的激励机制，提高工作人员工作热情。
篇6
【关键词】 社会精神病学;老年抑郁症;病案管理;慢性病;综合治疗;随机对照研究
中图分类号:R749.4,R197.323 文献标识码:A 文章编号:1000-6729(2010)004-0245-05
doi:10.3969/j.issn.1000-6729.2010.04.省略
【Abstract】Objective:To explore the effectiveness of case management of chronic disease for elderly depression.Methods:Totally 120 elderly patients meeting the Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorder,Fourth edition,(DSM-Ⅳ)criteria for major depression were enrolled in the study.All patients were randomly divided into intervention group(N=60)and control group(N=60).Intervention group patients received collaborative care provided by psychiatrists,primary care doctors and case managers,including health education,psychotherapy and antidepressants.Control group patients were treated by usual medical model.The period of observation was 12 weeks.Effectiveness and safety were assessed with the Hamilton Depression Scale(HAMD),Clinical Global Impression(CGI)and Treatment Emergent Symptom Scale(TESS)at baseline,at the end of the 2nd,4th,6th,8th,and 12th week after treatment.Results:At the end of the 12th week after treatment,the HAMD-17 scores [(14.19±7.66)vs.(24.93±5.86)] and CGI-GI scores [(1.61±0.92)vs.(3.43±1.42)] in intervention group were significantly lower than those in control group(Ps
【Key words】 community psychiatry;elderly depression;case management;chronic disease;collaborative care;randomized controlled study
老年抑郁症是老年人群中最常见的精神障碍之一,给患者及其家属带来极大的精神痛苦和生活负担,严重影响老年人的生活质量,但社区中的老年抑郁症患者大部分未被发现、诊断和治疗[1-2]。欧美国家为改善抑郁症的结局做了大量的工作,发展筛查量表,培训社区全科医生,提高社区医生处理抑郁症的技能,精神科医生和社区医生密切合作;应用以药物治疗为主,心理治疗为辅,并由病案管理员管理的模式,即慢性病病案管理模式,在识别、治疗和管理社区老年抑郁症患者方面取得了一定的经验[3-5]。本研究选择上海市徐家汇街道作为项目实施地点,应用慢性病病案管理模式对社区老年抑郁症患者进行研究,现将部分研究结果报告如下。
1 对象和方法
1.1 对象
本研究选择上海市徐家汇街道作为项目实施地点。入组标准:①年龄≥60岁;②符合美国《精神障碍诊断与统计手册》(DSM-Ⅳ)抑郁症的诊断标准[6]。排除标准:①患急性严重的威胁生命的躯体疾病;②有居丧反应;③交流或认知功能不足以完成检查与评定者;④有高自杀危险。入组前详细告知患者家属本研究的意义、具体实施办法及有关事项,征得同意后签署知情同意书。共收集到老年抑郁症患者120例,按照抽签法将患者随机分成干预组60例,对照组60例。在研究进行至12周前,干预组因躯体疾病脱落1例,对照组因药物不良反应脱落1例,病情恶化住院接受治疗而脱落3例。干预组男性20人,女性39人;平均年龄(71.5±7.4)岁;平均受教育年限(10.2±3.7)年;婚姻状况:未婚4人,已婚41人,离异3人,丧偶11人。对照组男性18人,女性38人;平均年龄(72.8±9.1)岁;平均受教育年限(9.1±4.4)年;婚姻状况未婚2人,已婚35人,离异7人,丧偶12人。两组性别组成、年龄、受教育年限、婚姻状况差异均无统计学意义(均P>0.05)。两组患者在基线时汉密尔顿抑郁量表(Hamilton Depression Scale,HAMD-17)的评分以及临床总体印象量表疾病严重度(Clinical Global Impression,CGI-SI)的评分差异均无统计学意义(P>0.05)(见表1)。
1.2 方法
1.2.1临床诊断
由徐家汇街道的社区医生、护士及上海市精神卫生中心的精神科医生组成的筛查人员,先用自行编制的一般情况调查表、病人健康问卷抑郁量表(Patient Health Questionnaire Depression Module,PHQ-9)[7]、简易精神状态检查表(Mini-Mental State Examination,MMSE)[8]184-188、日常生活功能量表(Activities of Daily Livng,ADL)[8]166-168和自行编制的体格检查及神经系统检查表,对社区老人进行筛查,然后由精神科主治医师应用DSM-Ⅳ关于重症抑郁障碍的诊断标准及相关配套工具进行老年抑郁症(年龄≥60岁)的确诊。
1.2.2 干预模式
干预组实施慢性病病案管理模式,即精神科医生、经培训后的社区医生和病案管理员密切合作,共同对社区老年抑郁症患者进行治疗和随访。干预措施具体包括如下内容。
药物治疗:社区医生对老年抑郁症患者给予新型抗抑郁药物,病案管理员负责跟踪随访,要求患者每1～2周到社区卫生服务中心复诊1次,或安排社区医生家访。
支持性心理治疗:社区医生、病案管理员和心理治疗师以小组的形式对患者患病后的抑郁心境、家属的不理解以及社会对精神病患者的歧视提供支持,使患者及其家属认识到抑郁症病因、临床表现以及治疗的重要性,得到患者及其家属的充分信任,使医务人员、患者及其家属在治疗老年抑郁症的重要性方面达成一致共识,提高老年抑郁症治疗的依从性。每月1次,每次30 min。
问题解决治疗(problem-solving therapy):社区医生、病案管理员和心理治疗师以小组的形式帮助患者及其家属充分利用现有的资源去面对患者自身的核心问题,让患者学会自我管理和自我放松,掌握自我控制的技巧,做自己行动的主人,实现行为的自控,从而减缓抑郁症状。每2周1次,每次30 min。
专题讲座:病案管理员利用居委会这个平台,向患者及其家属就抑郁症的病因、发展过程、治疗进展和预防复发等重要问题进行健康宣教。每月1次,每次40 min。
对照组的干预按照目前社区日常的医学方式进行,不实施慢性病病案管理模式。即被告知患有老年抑郁症的患者可以在社区医生那里治疗,也可以到精神科专业机构去就诊,还可以不接受任何治疗包括不接受心理治疗。但对对照组的患者进行随访评估,对有自杀危险的患者建议去精神科就诊。
1.2.3 人员培训
干预前,精神科医生对社区医生、病案管理员进行抑郁症相关基础知识的培训;对社区医生在对老年抑郁症的诊断、药物治疗、心理干预和如何提高服药依从性以及一些紧急或疑难问题给予重点指导;对社区医生提供定期的技术支持和督导,包括紧急情况下的转诊等;在社区卫生服务中心培养和建立一支能够识别、诊断和治疗老年抑郁症的全科医师队伍,将老年抑郁症的防治纳入现有的慢性病病案管理模式。这是本研究慢性病病案管理模式的核心内容之一。培训后,对于筛查量表、诊断工具以及量表评定相关人员的一致性检验Kappa=0.82～0.93,研究随访人员与量表评定人员相对独立。
1.2.4 量表评定
量表评定人员按照盲法原则,在入组前和第2、4、6、8、12周末,由受过培训的社区医生按照病案管理员的安排,应用汉密尔顿抑郁量表(HAMD-17)[8]121-126和总体印象量表(CGI)[分为总体印象严重度(CGI-SI)和总体印象总体改善(CGI-GI)两部分][8]150-153对抑郁症状及疗效进行评估,应用副反应量表(Treatment Emergent Sympotom Scale,TESS)[8]197-202评价治疗中出现的药物不良反应。
1.2.5 统计方法
所有资料双人双份输入计算机,应用SPSS13.0统计软件包,对资料进行一般描述性统计分析,符合正态分布的计量资料以(x±s)表示,采用配对t检验和两组独立样本的t检验,计数资料以频数和百分比表示,比较采用χ2检验。脱落病例的资料不纳入统计分析。
2 结 果
2.1 两组汉密尔顿抑郁量表、总体印象量表评分比较
从第2周末开始,干预组患者HAMD-17总分逐渐减少,与基线时比较症状明显改善(P0.05),至12周末时HAMD-17评分与治疗前比较才出现统计学差异(P
2.2第12周末治疗疗效的比较
根据HAMD-17减分率进行疗效的评价,显效:HAMD减分率75%;有效:HAMD减分率50%;另以HAMD-17≤7分为临床治愈指标。干预组显效率、有效率和临床治愈率均高于对照组,两组比较差异有统计学意义(表2)。
2.3 干预组与对照组抗抑郁药物使用率比较
干预组59例患者服用的抗抑郁药物以新型的抗抑郁药物为主,分别是氟西汀22例,西酞普兰14例,帕罗西汀12例,舍曲林4例,文拉法辛4例;另有氟哌噻吨美利曲辛3例。对照组患者至12周末共有21人使用抗抑郁药物,抗抑郁药物分别是帕罗西汀9例,西酞普兰7例,舍曲林1例;另有氟哌噻吨美利曲辛4例。干预组使用抗抑郁药物的比例明显高于对照组(98.3%vs.35%,χ2=54.150,P
2.4 干预组与对照组药物不良反应比较
干预组18例患者存在药物不良反应,不良反应的发生率为30.5%;对照组为6例,因对照组患者仅有21例使用抗抑郁药物,药物不良反应的发生率为28.6%,两组间不良反应的发生率差异无统计学意义(χ2=0.028,P>0.05)。不良反应主要表现为胃肠道反应,如恶心、呕吐、食欲不振等,其发生率两组间差异均无统计学意义(均P>0.05)。
3 讨 论
老年抑郁症是一种高患病率、高复发率、高致残率的精神疾病,近年来新型抗抑郁药不断问世,因其不良反应少,疗效好,老年抑郁症治疗效果有了一定的改观[9-10],但社区中的老年抑郁症患者大部分仍然未被发现、诊断和治疗。慢性病病案管理模式是在社区卫生服务中心用来治疗、管理慢性病,如糖尿病、高血压等疾病的一种管理模式。在国外,应用慢性病病案管理模式,社区医生在社区卫生服务中心治疗老年抑郁症,且由病案管理员负责跟踪随访的模式正逐渐引起人们的重视[11]。
本研究应用慢性病病案管理模式,以社区医生的药物治疗为主,辅之以对患者及其家属的健康宣教和支持性的心理治疗等,并且由病案管理员对患者进行跟踪、随访,表明慢性病病案模式,在治疗社区老年抑郁症患者方面取得了较好的疗效。此管理模式,可以显著改善社区老年抑郁症患者的治疗效果,无论是有效率、显效率还是临床治愈率,两组均存在统计学差异,这和国外学者的研究结果是一致的[4-5,9]。
在治疗前,两组间HAMD-17和CGI-SI评分的比较显示两组患者疾病的严重程度相同,随治疗进展,第2周末时,干预组患者病情改善较快,与对照组评分的比较存在统计学差异,从第4周末起,两组间治疗效果的差异更加明显,存在显著的统计学差异。干预组患者HAMD-17组内比较来看,在第2周末,HAMD-17评分表明抑郁症状较治疗前有了减轻,并且随治疗时间的延长,干预组患者病情改善程度更加明显;而对照组HAMD-17评分组内比较表明,随治疗进展,抑郁症状改善不明显,仅在12周末时,对照组患者的抑郁症症状与治疗基线比较出现了一定的好转。这是因为对照组部分患者病情恶化而住院治疗导致失访出现的假阳性,还是抑郁症本身就是一个自限性病程,随着时间的延长抑郁症状得到改善而出现的假阳性有待于进一步研究。
社区是老年人活动的主要场所,老人看病,尤其是较轻的疾病,主要集中在社区卫生中心[12]。老年人出现抑郁症状之后往往不愿到专业的精神卫生机构去就诊,而更愿意被当作普通患者来寻求社区医生的帮助[13]。尽管要动摇和改变患者多年形成的思维模式和行为模式是非常困难的,然而社区医生以及病案管理员充分利用自己的有利条件,通过各种健康宣教以及病案管理员的跟踪随访,可以改变患者及其家属对抑郁症的认识,改善医患关系[14],提高服药的依从性,使治疗效果更持久[4]。本研究中,干预组仅一例拒绝使用抗抑郁药物,坚持服药率98.3%,而对照组使用抗抑郁药物的患者仅为35%(包括短期使用),表明慢性病病案管理模式可以明显提高社区老年抑郁症患者的服药依从性。
两组患者使用的抗抑郁药物均为新型抗抑郁药物,因此患者的药物不良反应的发生率较少和较轻。不良反应多见于治疗初期,一般不需特殊处理,随着治疗进展而减轻或逐渐消失。
综上所述,慢性病病案管理模式可以明显改善社区老年抑郁症的症状,改善患者服药的依从性。但是本研究时间仅12周,相对较短,长期疗效的资料有待进一步收集整理。
参考文献
[1]Unützer J.Late-life depression [J].N Engl J Med,2007,357(22):2269-2276.
[2]吴海苏,徐一峰.社区老年抑郁症研究进展[J].临床精神医学杂志,2006,16(10):308-309.
[3]Unützer J,Hantke M,Powers D,et al.Care management for depression and osteoarthritis pain in older primary care patients:a pilot study [J].Int J Geriatr Psychiatry,2008,23(11):1166-1171.
[4]Hunkeler EM,Katon W,Tang L,et al.Long term outcomes from the IMPACT randomized trial for depressed elderly patients in primary care [J].BMJ,2006,332(7536):259-263.
[5]Callahan CM,Kroenke K,Counsell SR,et al.Treatment of depression improves physical functioning in older adults [J].J Am Geriatr Soc,2005,53(3):367-373.
[6]American Psychiatric Association.Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders [M].4th ed.Washington,D.C:APA,1994:320-327.
[7]徐勇,吴海苏,徐一峰,等.病人健康问卷抑郁量表(PHQ-9)在社区老年人群中的应用-信度与效度分析[J].上海精神医学,2007,19(5):257-259.
[8]张明园.精神科评定量表手册[M].2版.长沙:湖南科学技术出版社,1998.
[9]Rost K,Nutting P,Smith JL,et al.Managing depression as a chronic disease:A randomized trial of ongoing treatment in primary care [J].BMJ,2002,325(7370):934-939.
[10]Ell K,Unützer J,Aranda M,et al.Managing Depression in Home Health Care:A Randomized Clinical Trial [J].Home Health Care Serv Q,2007,26(3):81-104.
[11]Bruce ML,Ten Have TR,Reynolds CF,et al.Reducing suicidal ideation and depressive symptoms in depressed older primary care patients [J].JAMA,2004,291(3):1081-1091.
[12]Harman JS,Veazie PJ,Lyness JM.Primary care physician office visits for depression by older Americans [J].J Gen Intern Med,2006,21(9):926-930.
[13]Sehwenk TL.Diagnosis of late life depression:the view from primary care[J].Biol Psychiatry,2002,52(3):157-163.
篇7
[关键词] 老年人；糖尿病；自我管理；社区调查
[中图分类号] R587.1 [文献标识码] B[文章编号] 1674-4721（2010）10（c）-138-01
据卫生部提供的数据显示：我国糖尿病患病率约为3%，患患者数高达2 300万人，血糖调节异常（糖尿病前期）的人群则为3 300万人[1]。有专家预计至2025年，我国糖尿病将增至4 600万。糖尿病在我国的发病年龄明显较早：全球糖尿病患者易发于65岁，我国则提前到45岁。糖尿病已经成为世界上继肿瘤、心脑血管病之后第三位严重危害人类健康的慢性病[2]。“自我管理”对糖尿患者来说是最为有效的控制血糖的办法。有研究表明，自我管理水平与血糖控制呈正相关。鉴此，笔者于2009年1～7月对长春市朝阳区南湖第二社区老年糖尿病患者自我管理状况进行了调查，现报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
纳入标准：年龄60～70岁的2型糖尿病患者，诊断符合1999年国际糖尿病联盟标准（IDF），排除严重心肝肾疾病患者，常住（>5年）居民。采用分层随机整群抽样方法抽取社区老年2型糖尿病患者70例，男39例、女31例，年龄60～70岁。空腹血糖（FBG）4.9～8.8 mmol/L，病程1～26年。正常体重51例，超重16例，肥胖3例。并存高血压38例；因糖尿病住院31例。BMI
1.2 方法
1.2.1 调查工具调查问卷一般资料，内容包括性别、年龄、文化程度、经济收入、工作情况、饮食和生活习惯及代谢指标情况等。糖尿病患者自我管理调查表，内容包括自我监测管理、饮食管理、运动管理、用药管理，共计40条，每个条目按总是、经常、一般、很少、从不0～4分，满分160分。
1.2.2 调查方法工作人员经过统一培训，向被调查者讲解活动的目的、要求、意义，征得同意后发放并填写问卷。本次共发放问卷94份，收回有效问卷70份，有效回收率为74.47%。
1.2.3 统计学方法采用SPSS 13.0软件，采用统计描述和t检验。
2 结果
2.1 老年2型糖尿病患者自我管理情况
70例患者自我管理得分（74.13±5.47）分；自我管理4个方面评分情况，见表1。
3 讨论
我国糖尿病发病率为2.5%，并以每年10%的速度增长。糖尿病属于终生性慢性疾病，控制血糖除了需要多方面综合治疗，更有赖于长期良好的自我管理。糖尿病患者自我管理能力水平直接影响到治疗效果[3]。科学、安全、有效地控制血糖，减少糖尿病的危险因素是糖尿病防治及康复的关键。提高糖尿病患者自我管理的基本知识、技能及自信心，促进医患交流及协作，让患者能自己管理好糖尿病，是糖尿病控制的重点之一[4]。
本次自我管理得分为（74.13±5.47）分，自我管理能力偏低，全国社区老年糖尿病自我管理平均值为80.0分。其中“自我监测管理”能力平均得分为（1.74±0.31）分，在四项指标中最低，“运动管理”能力平均得分（2.18±0.27）分，相对较好。本调查对象为老年人绝大多数已退休，赋闲在家，自身运动相对较好。尽管运动锻炼达标率较高，但外出运动时很少携带保健卡，很少在运动前做好防低血糖的准备，很少能根据并发症情况选择适合自己的运动方式等[5]。
此次调查显示，老年糖尿病患者对糖尿病自我管理的知识掌握不够，重视不够。自我监测意识薄弱，没有意识到自我监测的重要性。
[参考文献]
[1]魏玉玲.对糖尿病患者实施强化教育的效果评价与分析[J].中国健康教育,2005,21(1):53-55.
[2]倪淑云.糖尿病健康教育的系统方法[J].中国误诊学杂志,2004,6(4):2113.
[3]徐春生,余灿清,李立明,等.老年糖尿病[J].中国全科医学,2007,10(12):1036-1038.
[4]刘小丽,王文绢.糖尿病患者自我管理的研究进展[J].中国慢性病预防与控制,2008,4(2):212-214.
篇8
根据《云南省卫生计生委办公室关于印发基层医疗卫生机构慢病管理中心、心脑血管救治站配置标准的通知》《西双版纳州、卫生健康委关于做好慢性病管理中心建设的通知》的文件要求，我院高度重视，积极响应，申报了基层慢病管理中心项目建设。现将慢病管理中心进展情况汇报如下：
一、项目建设基本情况
勐腊县瑶区乡卫生院于1954年挂牌成立，占地面积3447.1平方米，业务用房总面积为1980.29平方米，辖区人口数1万人，服务范围：全乡。
（一）人员配置
勐腊县瑶区乡卫生院编制20人，现有在职人员共53人，其中在职在编17人，非编36人；副主任医师1人，执业医师2人，助理医师1人，中傣医助理医师1 人，医士4人，检验士1人，护师3人，执业护士4人，文秘1人，后勤3人。卫生技术人员47人、其它6人，卫技人员占比88%。
（二）科室设置
临床科室设有：全科诊室、护理办公室、抢救室、中医诊室、康复治疗室、预检分诊室等；医技科设有:西医药房、中傣医药房、心电图室、B超室、检验室、消毒间、健康信息管理等；公共卫生科设有:预防接种室、儿童保健室、妇女保健与计划生育指导室、健康教育室、儿童听力筛查室、卫生监督协管办公室；职能科室设有:院办、党办、医政、财务、信息、感控、后勤等部门。床位数：床位合计20张、住院10张、抢救床1张、中傣医科8张（治疗床）。
（三）开展服务内容
我院服务目标人群是辖区人群，基本功能是提供基本医疗和基本公共卫生服务。包括:1、常见病、多发病的诊断和治疗；2、建立社区居民健康档案，负责社区人群健康管理；3、开展预防保健；4、提供妇女、儿童、老年人、慢性病人、残疾人等重点人群的保健服务；5、提供康复服务；6辖区范围的传染病报告及管理工作；7、提供健康咨询服务，针对社区人群的健康问题开展健康教育；8、开展计划生育咨询、宣传并提供适宜技术服务；9、开展辖区内的卫生监督协管工作；10、提供急救、转诊服务。
慢病管理中心为勐腊县瑶区乡卫生院内设科室，是在现有条件下的内部资源整合及流程优化，设在全科医疗科。
二、资金投入情况
根据《云南省基层医疗卫生机构慢病管理中心配置标准》文件要求，慢病管理中心建设严格按照标准进行建设，结合单位实际，截止5月10日预计投入资金总计约为12.164万元。其中：1、我单位对慢病管理中心进行装修改建，优化布局，计划投入资金2.23万元，实际支出以项目建设决算书为准，装修改建资金来源为自筹资金；2、依据设备设施配置要求，对照单位现有设备，及时补齐所需设施设备，完善设备配置，共投入设备及器材购置资金9.434万元，后附采购设施设备清单；3、我单位进一步优化流程，进行了相关标识标牌的制作，计划投入资金约0.5万元。
以上项目费用目前暂未形成支出，我院已与相关供应商协商一致，待慢病中心验收合格，拨入专项资金，我院确保项目建设资金专款专用，及时进行标识标牌以及设备购置费用支出。严格按照财务管理的相关规定，使用经费、配置设备，不截留、挪作它用。
根据云南省基层医疗卫生机构慢病管理中心配置标准，我院按要求积极配置设施设备，以下为设施设备购置清单：
序号
仪器设备名称
品牌型号
单位
数量
单价（元）
金额（元）
1
便携式血脂检测仪
台
1
2750.00
2750.00
2
24小时动态血压监测仪
台
1
15000.00
15000.00
3
便携式血液分析仪
台
1
54000.00
54000.00
4
简易肌力测量工具
套
1
900.00
900.00
5
关节活动范围测量工具
套
1
750.00
750.00
6
简易心里认知测量工具
套
1
2250.00
2250.00
7
作业活动评测工具
台
1
12500.00
12500.00
8
语言评测工具
套
1
700.00
700.00
9
巴氏球
个
1
375.00
375.00
10
肌力训练弹力带
个
1
375.00
375.00
11
砂袋（绑式）
套
1
2000.00
2000.00
12
轮椅
台
1
1400.00
1400.00
13
拐杖
付
1
130.00
130.00
14
瑜伽球
个
1
200.00
200.00
15
四点拐杖
付
1
160.00
160.00
16
训练用垫
张
1
850.00
850.00
合计
94340.00
三、项目实施情况
按照西双版纳州基层卫生服务能力提升项目和《云南省卫生计生委办公室关于印发基层医疗卫生机构慢病管理中心、心脑血管救治站配置标准的通知》的要求，我院于2020年10月开始申报实施项目建设，于2020年2月完成建设，并投入运行使用。
（一）建设情况
1、设置情况：通过在我中心明显位置加挂“慢性病管理中心”牌子，标识清晰合理，标牌风格统一，设备配置：24小时动态血压监测仪、全科诊疗仪、尿液分析仪、全自动生化分析仪、血液分析仪、心电图仪、彩色B超、糖化血红蛋白检测仪、体重秤、体脂称、血糖仪、肺功能检测仪、简易肌力测量工具、关节活动测量工具、简易心理认知测量工具、作业活动工具、运动质量设备、物理因子质量设备等设备。
2、管理情况：我中心成立“慢病管理中心”工作小组，制定完善相关制度及流程图；按期对慢病管理中心人员开展了相关培训，培训后并进行考核，考核合格后准予上岗；严格按财务制度及相关要求使用项目经费。
3、开展工作情况:开展了首诊测量血压、 血糖并及时在相关台账上进行登记，对于血压、血糖异常者进行指导处理。通过在全科医疗门诊和基本公卫入户随访对在管的高血压，糖尿病患者进行随访，对确诊的患者进行建档管理，同时与勐腊县人民医院签订双向转诊协议书，有转出及转入的患者登记记录。
（二）加强人才培养
1、2020年5月06日派送一名医务人员到县医院DR室放射科进修学习3个月。
四、慢病管理中心将达到的预期效果
1、利用居民健康建档和组织居民健康体检等多种方式，早期发现高血压、糖尿病患者，提高高血压，糖尿病患者的早诊率和早治率。
2、加强基层高血压、糖尿病患者随访管理，提高高血压、糖尿病规范管理率和控制率，增强患者的防治知识和自我管理，减少及延缓并发症的发生。
五、存在的问题
1、居民对慢性病防治工作重要性的认识严重不足，有部分确诊患者拒绝建档管理。
2、专业技术人员力量不足，对慢病管理（高血压、糖尿病）工作，需要一定数量的慢病防治专业工作人员匹配当前的工作。
3、慢病管理规范化还有待加强，高血压、糖尿病宣传培训活动有待进一步拓展，人员培训不到位。
六、下一步工作
1、在以后慢病管理工作（项目工作、公共卫生工作）做好本职工作的前提下，在一定基础上逐步深入、全面开展。
2、加强业务学习和培训，开展人员培训，增强医护人员对慢性病的防治知识，提高自身素质，提高了自身业务技能。
3、利用多种渠道，多种形式开展健教育讲座、健康咨询活动，与上级医院合作，邀请有经验的临床医生或血压、血糖控制良好者参与健康教育讲座，现身说教等。
篇9
[关键词] 全科医护团队；中医健康管理；老年；慢性疾病；满意度
[中图分类号] R473.5 [文献标识码] A [文章编号] 2095-0616（2017）10-245-03
Evaluation of application effect of TCM health management model based on general medicine health care team in improving satisfaction of elderly patients with chronic diseases
JIANG Ming1 SHEN Manxuan2
1. Community Health Service Centers， Dongshan Street， Yuexiu District， Guangdong， Guangzhou 510600， China； 2. Department of Geriatrics， First Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University， Guangdong， Guangzhou 510080， China
[Abstract] Objective To explore application effect of TCM health management model based on general medicine health care team in improving satisfaction of elderly patients with chronic diseases. Methods 200 elderly patients with chronic diseases who were registered in outpatient service from June 2016 to December 2016 were selected and they were randomly divided into the management group and the reference group. The management group was given TCM health management model based on general medicine health care team while the reference group was given routine follow-up. Quality of life and satisfaction after intervention were compared. Results Scores of health， emotion， cognition， life， work and physiology of the management group were all higher than those of the reference group （P
[Key words] General medicine health care team； TCM health management； Elderly； Chronic diseases； Satisfaction
随着我国人口老年化，老年慢性疾病在临床中占有比例显著升高，为影响老年患者健康和生活质量主要影响因素[1-2]。临床调查显示，高血压、糖尿病、代谢综合征及心、肺等慢性疾病均好发于老年患者，且在老年人群中具有较高发病率[3-5]。健康管理为延缓慢性疾病发生、发展，降低相关并发症发生关键[6]。为探究基于全科医护团队的中医健康管理模式在老年慢性疾病患者中实施对患者生活质量及满意度影响效果，笔者研究如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2016年6～12月本中心慢病门诊就诊
的200例老年慢病患者进行研究，将信息录入计算机中随机分为管理组和参照组，每组100例。管理组中男56例，女44例；年龄65～88岁，平均（73.8±5.3）岁；合并症：高血压病44例，糖尿病43例，高脂血症46例，冠心病39例；病程6月～22年，平均（7.3±2.1）年。⒄兆橹心54例，女46例；年龄65～89岁，平均（73.5±5.9）岁；合并症：高血压病48例，糖尿病42例，高脂血症45例，冠心病36例；病程6个月～23年，平均（7.4±2.2）年。两组患者基础资料无明显差异，分组有可比性。
1.2 纳入及排除标准
（1）纳入标准：入组患者诊断均符合相关诊断标准；患者均在知情同意下自愿配合完成本次干预
和研究，年龄发65～89岁。（2）排除标准：合并残疾、精神疾病、痴呆等不能配合完成本次干预和研究；干预途中退出患者；不能按时进行治疗、复诊，依从性差患者。
1.3 方法
参照组给予常规随访，向患者讲解疾病相关知识，告知患者治疗、干预、预防措施，指导患者正确用药、饮食、运动，制定健康管理计划，患者定期进行随访，根据随访结果实施针对性健康教育和管理。管理组患者基于全科医护团队为基础，对患者进行中医健康管理：（1）全科医师统筹整体工作，公卫医师、康复医师和全科护士配合共同参与管理，将入组患者一般健康资料录入健康档案管理系统，根据患者不同疾病类型、文化程度、兴趣酆玫仁凳攵孕越】倒芾怼＃2）对患者进行亚健康及中医体质评估，对患者心理、饮食、起居、病症、运动、中医治疗及目前保健方法等情况进行了解，观察患者神色、形体、步态、语气、舌象、脉象、气息，确定患者中医体质，告知患者中医体质辨析结果并进行相应干预。（3）对已确诊为高血压、糖尿病患者分别纳入社区相应病种中医健康管理范畴内，对中医偏颇体质患者进行针对性养生保健指导。（4）对正常病症患者进行体穴、耳穴、饮食及推拿等养生保健指导，并对所有患者进行饮食调养、心理干预、运动保健、起居调摄等养生保健知识宣讲。患者每半月进行一次中医健康指导，两组连续干预3个月。
1.4 观察指标
（1）生活质量：简明健康调查问卷（SF-36），包括健康、情感、认知、生活、工作、生理6条，总计36问，由调查者问，被调查者选答方式完成 [7]。（2）满意度：干预结束后用自制问卷对患者进行调查，0～80分，0～47分为不满意，48～63分为满意，64～80分为非常满意。
1.5 统计学方法
本次研究用SPSS22.0软件包对所得数据进行分析，（）的形式表示生活质量评分，t检验，率表示干预满意度，χ2检验，如P
2 结果
2.1 两组患者生活质量评分
管理组患者健康、情感、认知、生活、工作、生理各项生活质量评分均高于参照组（P
2.2 两组患者满意度
管理组患者满意度高于参照组（P
3 讨论
慢性疾病为老年患者主要疾病特征，以高血压、糖尿病、高脂血症为最常见，在老年患者中发病率呈逐年上升趋势，对患者健康及生活质量造成严重影响。慢性疾病具有病史长、并发症多、不能治愈等特点，患者需终身治疗和干预[8-10]。研究指出，慢病管理为长期治疗和防控关键，管理目的在于提高患者保护因素，降低危险因素，降低慢病引起相关并发症发生率，延缓疾病发展，保障患者健康[11-13]。社区为老年慢性疾病管理主要场所，社区全科医护团队承担基础疾病诊治、慢性病管理、疾病预防及保健等重要工作，在慢性疾病管理中采取综合管理模式，不仅对疾病进行诊治，还重视疾病预防和保健。
中医辨证在慢性疾病中管理具有完整理论体系，认为基本能够发生、发展与机体不同体质特征有相关性，针对每一种偏颇体质，中医均有建立一套中医理论和临床经验对策[14]。本次研究将全科医护团队和中医体质辨证思想相结合对社区老年慢性疾病患者进行健康管理，相对常规随访患者显著提高患者生活质量。近年来，临床中多有报道中医体质辨证方法在慢性疾病患者中管理效果良好案例，许在安等对社区高血压患者实施中医体质辨证健康管理，提高患者治疗有效率高达82.56%[15]。王玉霞等在社区代谢综合征患者中采用中医体质辨证健康管理模式，显著降低患者高血压、糖尿病发生危险因素[16]。基于全科医护团队的中医健康管理模式，将全科医护团队运营模式和中医体质辨证思想结合，将疾病管理思想、管理行动完整相结合，通过中医体质测评对患者疾病和体制进行分类，针对不同疾病和体质类型实施管理方法和措施，提高对慢病患者管理效果。本次研究同样得出，管理组患者满意度显著高于参照组（P
综上所述，基于全科医护团队的中医健康管理模式在老年慢病患者中应用，能提高患者疾病管理质量和效果，改善患者生活质量。
[参考文献]
[1] 王丽，常利杰，吴浩，等.医护绑定式团队中社区护士对慢性病管理的作用[J].中华护理杂志，2015，50（6）：743-747.
[2] 高裕，罗洁，郭惠环，等.全科融合慢性病为一体管理模式构建的研究[J].山西医药杂志，2015，44（3）：342-344.
[3] Evans N，Pasman HRW，Donker GA， et al.End-of-life care in general practice： A cross-sectional， retrospective survey of 'cancer'， 'organ failure' and 'old-age/ dementia' patients[J].Palliative medicine，2014，28（7）：965-975.
[4] 刘文睿，朱焱.贵阳市主城区全科医生团队社区慢性病服务流程及存在问题研究[J].中国全科医学，2016，19（28）：3476-3480.
[5] Pilgrim JL，Taylor MJ，Drummer OH， et al.Realigning Medicare： Further changes in general practitioner consultation delivery rates[J].The Medical Journal of Australia： Journal of the Australian Medical Association，2014，200（3）：151-152.
[6] 杜兆辉，黄倩，蔡丞俊，等.全科医学与慢性病管理[J].医学与哲学，2015，36（16）：1-2.
[7] 王丽，常利杰，吴浩，等.北京方庄医护“一对一”绑定式社区护士参与慢病健康管理模式的效果研究[J].中国全科医学，2016，19（30）：3722-3725.
[8] 周育松，张宁，赵娟，等.高血压社区规范化管理效果观察[J].预防医学情报杂志，2016，32（2）：128-130.
[9] 何嘉炜，林基伟，彭苏元，等.慢病管理在临床科研中的作用[J].世界科学技术-中医药现代化，2016，18（6）：964-967.
[10] 肖宁，王家伟.药师将互联网大数据引入慢病管理模式的创新思考[J].中国药房，2016，27（22）：3158-3160.
[11] 贺婷，刘星，李莹，等.大数据分析在慢病管理中应用研究进展[J].中国公共卫生，2016，32（7）：981-984.
[12] 王欣月，严丽萍，常春，等.多水平模型在居民慢病患病的影响因素分析中的应用[J].中国健康教育，2016，32（4）：291-295.
[13] 谭教旺，黄琼，叶美琴，等.论慢病管理的重要性和中医介入的优势[J].世界科学技术-中医药现代化，2016，18（6）：972-977.
[14] 于德华，潘莹，张斌，等.三级医院中全科医学的定位和作用[J].中华全科医学，2016，14（7）：1061-1063，1110.
[15] 许在安，王素美，林金萍，等.中医体质辨析计算机智能分析模型在干部健康管理中的应用[J].中华健康管理学杂志，2010，4（2）：116-117.
篇10
国家基本公共服务项目作为医改的重要内容，其重要性不容忽视，通过实施项目，有利于确立政府责任，改进卫生服务平等性与可及性，提升卫生服务质量，实现基本公共卫生服务均等化。毋庸置疑，近几年国家基本公共卫生服务项目的实施取得了良好的成绩，其的绩效考核指标主要涉及健康档案建档率、合格率、使用率及电子健康档案建档率，因此本文主要就《国家基本公共卫生服务项目》绩效考核问题进行了分析与探讨。
国家基本公共卫生服务项目绩效考核现状
健康教育：存在的问题是：首先形式单一、缺乏活力、组织难度大；其次宣传资料及板块涉及的专业术语较多，效果不佳；最后缺乏音像资料。解决办法是：依据各个地区的特征成立不同的健康教育小组，制定统一的宣传方式与宣传资料；从多个途径进行健康教育宣传开展。
预防接种：考核指标主要涉及适龄儿童的建证率应达至100%，脊灰、麻疹疫苗的接种率应高于95%，乙肝疫苗的首针及时率应高于90%等。存在的问题是：第一各责任主体之间缺乏良好的沟通；第二查漏补种难度较大；第三流动人口儿童的查找工作较艰巨；第四缺乏健全的预防接种体系；第五难以及时发现预防接种异常现象。解决办法是：创建各责任全体联席会议制度，加强各责任主体之间的交流，全方位管理流动人口及漏种儿童；强化疫苗购买、输送、保存等环节的管理，定期安排儿保医生参与培训。
传染病与突发公共卫生事件报告解决：考核指标主要涉及传染病报告率与传染病报告及时率等，存在的问题是：首先难以监测全人口的传染病；其次病人与疫点的解决有待进一步规范。解决办法是：创建传统病信息网络直报体系与相P制度；强化传染病人处理与疫点解决的培训；加强信息共享。
特殊人群健康管理：这里所提及的特殊人群主要涉及0-6岁的儿童、老年人与孕产妇，特殊人群健康管理直接影响着整体居民的健康管理水平。考核指标是：儿童注重的是访视率与管理率等；老年人注重的是体检率与管理率；孕产妇注重的是建册率与管理率等。存在的问题是：第一难以获得完整信息；第二现有人员素质有待提高；第三流动人口管理难度法；第四老年人健康体检的工作量较大；第五老年保健信息宣传力度有待提升，效果不佳。解决办法是：将市视作单位，创建统一合理的妇幼内容平台，实行信息共享；针对特殊对象制定合理性措施；加强和妇幼保健相关的机构协调体制的合作；创建老年人协会，为老年人提供良好的活动场所。
慢病患者健康管理：考核指标主要涉及管理率、管理人群血糖控制率等，存在的问题是：第一慢病患者较多，专业医师较少，很难满足患者实际需求；第二无法实行全民体验；第三慢性病管理的执行难度较大；第四对慢病患者的危害性缺乏成分的认识；第五慢病患者的管理形式较单一。解决办法是：定期安排易患人群或35岁以上的人群进行普查合理分类慢性病，并有针对性的进行指导，对于身体状况不佳的患者实行上门指导服务；依据慢性病特征及发展状况制定合理的干预措施，并进行有效评价；加大政府对慢病管理的投资力度，引进优秀人才，定期安排现有医生参与专业培训，购置相应的医疗器材。
加强国家基本公共卫生服务项目绩效考核的对策
发挥各级政府的作用：各级政府是加强国家基本公共卫生服务项目落实的责任全体，只要各级政府用心付诸行动，采取形式多样的手段，逐渐落实，促进既定目标的实现。政府还应及时落实项目资金，并配以设施设备。
完善绩效考核体系：创建国家基本公共卫生服务项目绩效考核的方法、程序与指导体系的目的在于制定相应标准，但在实际考核系统中还存在一些问题，如部分指标与实际不符、实际操作难度大，所以我们应完善绩效考核体系。
实行统一管理：当前，国家基本公共卫生服务项目的实施涉及的部门与单位较多，为此应创建多部门、单位的联合办公，加强密切合作，实行统一管理。
创建统一公共卫生服务信息平台：只有创建统一公共卫生服务信息平台，才能促使更多功能的实现，县、区应依据实际情况创立基本公共卫生服务项目的专项专家组，统一制定多项操作方式与样板，并处理实际问题。
创建公共卫生服务网络：公共卫生服务网络的创建是国家基本公共卫生服务项目实施的基础，既可以准确获得基础信息，又可以合理落实多项干预措施。
转变观念：我们需要主动转变社区卫生服务中心与下辖站的观念，充分认识到基本医疗与公共卫生的重要性，有效集合人力、物力与财力，在了解与掌握十类四十一项实际要求的基础上科学配置与应付七项重要公共卫生服务项目。除了要加强和卫生行政部门或专业机构的有效联系，还要切实深入基层，推动公共卫生网络创建，认真落实每项工作，摒弃传统工作方法，主动克服困难。
