完善医疗保障制度范文

导语：如何才能写好一篇完善医疗保障制度，这就需要搜集整理更多的资料和文献，欢迎阅读由公务员之家整理的十篇范文，供你借鉴。

篇1

[关键词]制度　经济　医疗保障

我国的医疗制度改革走的是一条不平凡的道路，在医疗保障体系建设中面临着众多问题，这些都迫切需要切实可行的改革措施与配套政策。以医疗保障在内的现实经济生活中，交易费用不可能为零，制度形式与资源配置效率是直接对应的，因而运用制度经济学来探索我国医疗保障制度的完善具有极其重要的意义。

一、我国医疗保障制度的发展历程

医疗保障与人们日常生活的关系最为密切，对提高人们生活质量的意义也最为明显。我国的医疗保障制度经历了由计划经济体制到市场经济体制转变的制度变迁。在计划经济体制下，我国医疗体系处于城乡分割、三元并立、封闭运行的状态。在城市建立以企业为单位的劳保医疗和以机关事业单位为主体的公费医疗制度，在农村建立以社队为本位的合作医疗制度，各自封闭运行。随着改革开放的推进，传统医疗保障体制赖以生存的制度基础发生了变化，支撑计划经济体制下形成的医疗保障制度的经济基础被瓦解。不论是农村还是城镇，不管是农民还是市民，他们在不同经济成分中的经济地位发生了深刻变化。以农村为主要内容的农村经济改革逐渐弱化了农村集体经济的基础，使原来农村中的社会保障制度名存实亡，尤其是医疗卫生保障体系的瓦解，使农民饱受了“看病难、看病贵”的困扰；城市中以效率优先的市场改革目标也因改革措施的不配套，使我国政府提供社会福利的能力大大削弱，医疗保健矛盾突出，卫生资源配置错位。因下岗、失业而享受低保的无业人员的收入与快速上涨的医疗费用形成了巨大的反差。尽管制度变迁存在着严重的路径依赖效应，但也并不意味着人们在路径选择中就无所作为。为了避免居民的医疗保障权益日益受到损害，政府颁布了各项医疗保障的改革政策，重新探索新的医疗保障制度，形成了目前的城镇职工基本医疗保险，即以城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗制度为主体，城乡医疗救助制度等为补充的新型医疗保障制度。制度的动态演进必须具有“适应性效率”的制度特征，由旧三元到新三元的制度安排是国家为适应改革开放的发展，为人民不断探索新的、合理化的医疗保障制度。

二、现行医疗保障制度中存在的问题

1、道德风险和“搭便车”现象

道德风险是指从事经济活动的人在最大限度地增进自身效用的同时做出不利于他人的行动。科斯指出，当代制度经济学应该从人的实际出发来研究人，对人的行为的假定要更接近现实。自亚当斯密以来，经济学家们就把人类行为界定为追求财富最大化，即人们通常所说的经济人。因而道德风险并不是一个人是性本善还是性本恶的问题，而是根源于市场经济与经济人本身。其产生的根本原因在于个人追求收益最大化与制度约束软化的矛盾。在医疗保险中，道德风险的存在意味着同一种疾病的治疗有不同的成本。由于信息的不对称，医患双方都可以搭上第三方支付机构的“便车”，医生可以在药品和检查器械上为患者提供过度的医疗服务以增加医院的收入，公费医疗的患者也可能因获取低于市场价格的医疗服务而存在过度使用医疗服务的倾向。本文认为，“搭便车”现象也是道德风险的一种表现，它是指某些人或某些团体在不付出任何代价(成本)的情况下从别人或社会获得好处(收益)的行为。产权界定不清、外部性、公共品的存在都是“搭便车”产生的根源。每+经济人都愿意强调公用成分，为私人消费追求公家的补贴。在医疗保险中，采用第三方支付机构这种制度被医患双方认为是公共品，制度的采用是可以“搭便车”的。而在经济活动中的人并不是完美无缺的，一般来说，人都希望以最低的成本(或代价)获得最大的收益。若能搭上便车，那么成本就最低，但这种成本的降低是建立在别人成本提高的基础之上的，因此，医患双方“搭便车”的现象越普遍，医疗保险资金的负担就越重，那么整个制度运行的效率就越低。

2、市民医疗费用自担依然沉重

近年来，医疗费用上涨过快，这可能是由社会、经济的发展和医疗技术的进步等多种因素导致的，但归根结底，医疗保险制度的不完善、对医学新发展、新技术的滥用、缺乏对医疗机构制约和调控的机制、医疗机构没有形成竞争机制等制度性缺陷才是导致医疗费用上涨的最主要原因。在基本医疗保险实施过程中，制度性缺陷加重了个人的负担。为了防止患者过度使用医疗服务的倾向，在进行城镇职工医疗保障制度改革时，制度设计者设置了起付线、共付比例和封顶线等制约患者道德风险的措施，但这一措施控制过严，削弱了医疗保险中风险分担这一基本功能，提高了个人对医疗费用风险承担的比例。另外，制度设计者试图以个人医疗账户来进一步强化个人的风险意识和责任。事实上，个人账户无法起到遏制受保障者谨慎消费的作用，并且由于目前的个人医疗账户资金额有限，也无法发挥当初设想的充当老年医疗基金储蓄的功能，因此，即使是参加医疗保险的市民，由于保障程度低，其分担的费用也不少，而那些没有参保的市民就不得不自己承担所有的更高的医疗费用。在追究我国医药费用居高不下的原因中笔者发现，药价虚高、市场失灵以及医药消费所具有的被动性、盲目性和制度安排性是我国现行医药供应链上出现的问题，而现行的医药体制和医药市场中，国有资本比重偏高、缺乏利益共享机制、政府干预过多等是其问题形成的主要原因。在政府实行第三方支付机构的同时，由于信息的不完全性和不对称性，经济人会有机会主义的倾向，他们为谋取更大利益，在追求自身利益的过程中随机应变，采用微妙的手段滥施医疗服务以获取医保补贴。

3、不公平与不合理性降低了效率

国家在推行城镇职工医疗保险和新型农村合作医疗保险之后继而推出了城镇居民医疗保险，以覆盖城镇非从业居民。然而医疗保险正处于转型期间，改革任务尚未完成，各种医疗保险覆盖范围仍存在“死角”。一方面部分市民继续搭着公费医疗的“便车”，另一方面低覆盖率使不少市民仍被排斥在制度之外，这些都导致社会成员在医疗保障享受上的不公平。另外，城镇居民基本医疗保险把自由职业、灵活就业人员等都纳入到这一体系中，但实际上他们所需上缴的医疗保险费用并不低。一方面，这些居民的收入大多十分有限并具有极其不稳定性，另一方面，没有单位或者单位没有能力为他们缴纳社会保险费。因此，为了老有所养、病有所医，他们就只能自己缴纳养老保险和医疗保险费，所缴的费用只能是国家和个人的两方负担。这

样的分担方式导致收入较少的灵活就业和自由职业者缴纳的费用相对多，而收入较多的企业职工缴纳的费用却相对少，这也是现行制度的不公平表现。这种不公平带来的较高缴费金额，使许多没有交费能力的身体健康的年轻人在自愿参保的情况下会选择不参保。因此，在缺乏对贫困群体参保资助的前提下，自愿参保必然会遭到经济困难群体的排斥，客观上形成对能够参保的富裕群体的逆向财政补贴，而具有逆向转移支付的作用。另外，大病保障医疗政策中的“保大”不“保小”也是青年人无法获得实际收益而选择不参保的原因，而只“保大”将直接威胁到医疗保障制度自身的财务稳定性与可持续性，最终加重医疗保障体系的治疗负担，使医疗保险制度难以得到有效运转。

三、完善我国医疗保障制度的措施

我国医疗保险制度中存在的问题是多方面的，只有妥善解决好这些问题，才能使医保制度沿着解除人民疾病后顾之忧、保障人民健康的方向发展。

1、扩大医保覆盖范围，向更多受雇劳动者扩展

彻底取消机关、事业单位遗留的公费医疗计划，把符合条件的中小企业职工、灵活就业人员和统筹区域内农村雇佣劳动者纳入覆盖范围，以此来促进统筹发展和城乡融合。

2、提高保障程度和制度的强制性

政府提供较贫困居民和中小型企业的参保补贴，并提供门诊和住院两方面保险，加大医疗救助力度以提供最后的保障防线。同时，提高个人缴费水平以增加基金筹集总量。

3、积极推进医疗服务之间的竞争机制

国家应放弃为了保护公立医院垄断地位而在市场准入方面对私人医疗服务领域进行不合理的限制，鼓励私立医院和个体诊所的发展；同时也加强医药供应链的竞争能力，整改其因制度缺陷造成的内部混乱和低效率，不断提高药品质量、降低药品价格。

4、在制度结构上，从现行“三元制”过渡到“二元制”最后到“一元制”

在尽快实现多元医疗保障制度覆盖全民的基础上，将城镇居民医疗保险与农村新型合作医疗制度并轨，并在条件成熟后，与职工医疗保险并轨，形成统一的全民医疗保险。

四、结语

正如科斯在《企业的性质》中指出的，市场的运行是有成本的，通过形成一个组织，就能节约某些市场的运行成本。

+好的制度能将稀缺性的资源达到最优配置，提高市场的运行效率，制度减少着协调人类活动的成本，不论从国家还是从个人的角度来看，我国医疗保险制度的收益都大于成本，这项制度产生和推广的原因也在于此。同时，我国的改革任务尚未完成，制度仍需要进一步深化，医疗保障体系的改革对经济行为影响的有关分析也应该居于经济学的核心地位。制度作为一个重要变量能够改变人们为其偏好所付出的代价，新制度经济学家揭示了人类行为与制度的内在联系。我国医疗保障体系尚不完善应归因于制度的不完善，其根源在于人类的有限性，人是想把事情做到最好，但人的智力是一种有限的稀缺性资源。因此，应加强教育力度，不断发展科学文化水平，提升人类智慧，才能完善医疗制度，达到“帕累托最佳境界”。

[参考文献]

[1]诺斯：制度、制度变迁与经济绩效[M]，上海三联书店，1999

[2]卢现祥：新制度经济学[M]，武汉大学出版社，2004

[3]郑功成：中国社会保障30年[M]，人民出版社，2008

[4]陈丹镝：当前我国城镇职工基本医疗保障费用负担分析[J]，新疆社会科学，2006(6)

[5]石建军：对我国城镇医疗保障制度的理论分析[J]，财贸研究，2006(5)

[6]康汉真：我国城镇居民基本医疗保险的经济学分析[J]，江西金融职工大学学报，2008，21(6)

[7]叶堂林：我国医药供应链存在的问题及其形成原因研究[J]，商业经济，2009(5)

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［关键词］　农村医疗保障；新型农村合作医疗；医疗救助；有机结合

［基金项目］　本文系河南省哲学社会科学规划项目阶段性成果，项目批准号:2010FJJ027

［作者简介］　罗家胜，河南财经政法大学副教授，硕士，研究方向：经济数量分析，河南　郑州，450011

［中图分类号］ F323.89 ［文献标识码］ A ［文章编号］ 1007-7723（2012）03-0054-0005

一、农村医疗救助与新型农村合作医疗的不同之处

中国农村医疗救助制度是农村多层次医疗保障体系中的最后一道医疗安全网，它有着自己的特点和基本规定，与新农合存在诸多差异。

第一，概念不同。农村医疗救助制度是政府与社会对低收入、贫困农民提供医疗支持，目的是保障其最基本的医疗需求，维护其基本的生存权利，促进农村经济发展和社会稳定的一项社会制度；而新农合则是政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。

第二，制度主体不同。农村医疗救助制度的主体是政府，是政府建立的社会保障制度，要承担建立制度、提供资金、管理、监督等一系列责任，同时还要承担制度的相关风险；而新农合的制度主体是农民，是农民间的互助共济制度，是由农民自己缴纳保费，并承担制度的风险，政府责只负责“组织、引导、支持”。

第三，权利义务关系不同。提供救助制度是政府的职责和义务，享受救助是农民的权利，二者的权利义务并不对等；而合作医疗制度中农民的权利义务是对等的，只有履行了缴纳保费的义务才能享受与之相应的医疗保障。

第四，保障标准不同。医疗救助标准相对较低，只能是“雪中送炭”，主要是为了满足农民最基本的医疗卫生需求、维持基本生存能力，属于社会救助；而合作医疗主要是以提高农民的健康水平为目的，保障水平标准相对更高，属于社会福利。

第五，保障对象不同。农村医疗救助针对的是农村贫困户和农村低保户等特殊人群；而新农合针对的是全体农民。

第六，保障方式和程序不同。医疗救助要遵循社会救助的一般程序，需要调查家庭经济状况，确定贫困户后再向贫困人口提供免费医疗服务；而新农合不需要进行经济状况调查，农民只需缴纳保险费，就可以在发生规定范围内的医疗费用时得到制度提供的一定比例的医药报销。

第七、实施部门不同。医疗救助制度是由民政部门组织实施的；而新农合是由卫生部门组织实施的。

二、农村医疗救助与新型农村合作医疗保险有机结合的必要性

（一）必然性

第一，农村贫困人口一般既是医疗救助对象同时又是新农合成员。

第二，定点医疗机构是新农合与医疗救助共同的医疗服务提供方。

第三，医疗救助与新农合的政策目标都是“减轻农民因疾病带来的经济负担”，采取的方式是对医疗费的补偿。

两个制度一方面是各自独立的，另一方面又是互相配套、互相补充的，缺一不可。因此，农村医疗救助与新型农村合作医疗保险相结合具有必然性。

（二）必要性

社会医疗救助制度是政府和社会向一部分生活处于低收入甚至贫困状态的社会弱势群体提供最基本的医疗救助，以缓解无经济能力医治疾病的农民的困难，增强贫困人群的自我保障和生存能力，是多层次医疗保障体系中最后一道保护屏障，也是贫病人口最后的一道安全网。改善贫困人群的健康状况是政府义不容辞的责任，对贫困人群实施医疗救助更是医疗救助的职责之一。如今医疗费用飞速上涨，而农村仍有众多未达到温饱线的人口和刚脱贫、易返贫的低收入贫困人口，看不起病、因病致贫、因病返贫的问题依旧严重，若目前只是单一地实行合作医疗制度是不能从根本上解决这个难题的。

第一，新型农村合作医疗的低保障水平还不足以解决贫困人口的基本医疗需求。目前，世界各国都在追求全民化的医疗保障。发达国家发展得更快一些，但也未完全实现全民保障。这些国家医疗保障模式主要是单一的全民免费医疗模式和以医疗社会保险为主体的混合型保障模式。在全民免费医疗的国家，由于医疗费用的上涨和医疗机构的服务质量水平低等原因，不断谋求改革，逐步建设多层次的医疗保障制度；即使在社会保险高度发达的国家，还是有少数国民只靠保险给付仍然无法维持基本生活，还是需要依靠社会救助；所以在发达国家，尽管社会救助有一定的萎缩，但还是需要社会救助的补充做后盾，确保整个国家和社会的安定团结，医疗救助与医疗保险的关系也是如此[2]。

可见，即使在经济发达、财力雄厚的西方国家，建立医疗救助制度也是必不可少的。那么在发展中国家，有大量的农村贫困人口需要医疗救助，同时在社会医疗保障水平和新型农村合作医疗保障水平不高的情况下，建立相应的医疗救助体制就更有必要了。这些贫困人口无力享受到社会医疗和合作医疗的保障，只有通过医疗救助将被医疗保障拒之门外的贫困人口纳入进来，保障他们的生存和健康，以维持社会稳定。根据我国经济、社会的发展水平，要逐步建立包括全民保健、基本医疗保险、医疗救助等多层次的结构合理的新型医疗保障体系。

第二，必须在新农合补偿的基础上通过医疗救助的方式继续给予贫困人口救助，以减轻其因病带来的经济负担。当前我国的社会经济、社会环境与传统合作医疗时期的经济相比，已经发生了巨大的变化，继续单一地采用传统农村合作医疗制度而放弃独立的农村医疗救助制度对于现在来说是不可行的。因为传统农村合作医疗制度基本上是覆盖了医疗救助制度的功能，所有人的医疗需求都可以得到保障，因此不需要再建立独立的医疗救助制度。而新型农村合作医疗实行的是自愿原则，那些没有能力支付保费的农村贫困人口就被拒在了医疗保障大门之外。并且即使政府提供资金使这些贫困农民加入了新农合，贫困农民的医疗需求还是得不到真正的保障。因为小病门诊费、医疗费用不属于合作医疗的保障范围，大病的医疗费用是要自己先付起付线以下的部分，达到起付线以后还要自付一定的比例，并且还设有封顶线。对于农村贫困人群而言，根本无力承担这样的医疗费用。结果贫困农民依然是看不起病，依然得不到合作医疗的保障。新型农村合作医疗制度保障范围是有限的，保障功能也不够全面，这决定了必须建立独立的农村医疗救助制度来保障那些没有被新农合覆盖的贫困人群[3]。

第三，新型农村合作医疗的实践决定了必须建立独立的医疗救助制度。试点中，一些贫困地区的贫困农民没有稳定可靠的收入来支付参加合作医疗的费用，只有暂时依靠财政或社会捐助来解决，这显然不是长久之计。农村合作医疗属于农村的一项基本保障制度，要坚持贯彻并要长期坚持，而贫困地区地方财政的紧张和社会捐助的不稳定性不能保障制度资金来源放入稳定，不利于新型农村合作医疗制度的长期可持续发展。因此，要建立与之相互补充的农村医疗救助制度来保障所有人的基本医疗需求。

三、农村医疗救助存在的问题

从试点的运行状况来看，农村医疗救助制度的确有了长足的进步，但是由于还处于制度的初创期，又缺乏可借鉴的成功经验。因此，从目前实施的现状看，这项制度从设计到实施都还存在一些问题。

（一）制度的设计不够完善

起初医疗救助制度在整个社会医疗保障体系中的定位是不明晰的，也没有明确的政策目标，主要体现在救助对象、救助内容和救助标准尚未稳定，变动不居。对特殊病种的限定大大缩小了医疗救助的范围，可以得到救助的病种只有几种到十几，导致许多亟需救助的贫困家庭被排斥在救助范围之外；医疗救助的申请手续、报销手续和行政程序过于纷繁复杂，各部门之间协调难度大，工作效率降低，运行成本高，使得部分贫困群体对之望而却步；医疗救助制度规定救助对象只能到定点医院就诊或住院才能享受救助，使救助对象毫无选择余地，而且不利于医疗资源的合理配置。以上的种种限制，既不利于缓解人群的对医疗需求的困难，也不利于医疗机构提供价廉质优的服务。

（二）资助农村救助对象参合没有达到保障的目的

部分地区采取资助贫困人口参加新农合为医疗救助的主要形式时，因为贫困人口经济的困难而无法享受到新农合，有病不治、应住院而不住的现象仍然存在。一是因为新农合采取后付制时，患者必须自己先带钱去看病，出院后才能进入合作医疗补偿程序；二是新农合设置了起付线，补偿对象只有支付了起付线以下的费用后才能得到新农合的补偿。如果医疗救助对象的医疗费用低于起付线，或者他们没有足够的钱去支付需要自己承担的费用，就得不到合作医疗的补偿，政府为他们代缴的个人参合费实际上被其他能够承担得起自付费用的农村居民所占用。

（三）医疗救助经费严重不足

一方面，在中西部经济发展落后的地区，地方政府的财政能力非常薄弱，无力加大在医疗救助方面的投入，导致医疗救助资金和配套资金不足或不到位，阻碍了医疗救助制度的发展。另一方面，2006年人均医疗救助支出，城市为348元/人，农村仅70元/人，人均救助标准太低，尤其是对本身就贫困的农民的补助更加微薄，只能稍微缓解贫困救助对象的一般就医困难。对于需要支付巨大的医疗费用的贫困对象，有限的医疗救助对其的帮助微之甚微，救助对象还是得不到有效的医疗保障。

四、农村医疗救助与新型农村合作医疗保险的有机结合

（一）建立独立的医疗救助制度

农村医疗救助制度与合作医疗制度存在很大的差异，社会作用也不相同，不能相互替代。因此，建立独立、完善的医疗救助制度是新型农村合作医疗与医疗救助制度进行有机结合的前提。完善医疗救助制度需从以下几方面进行：

第一，确定综合性目标。农村医疗救助制度的目标是指农村医疗救助制度所要达到救助成效。单一救助目标的成效是远远不够的，建议确立农村医疗救助制度的综合型目标，即由主要目标(低保户、五保户等)、次要目标（采用制度性的办法救助的）、弹性目标（争取非制度性途径救助的）共同构成的综合性目标。在确定农村医疗救助的主要目标之后，还要关注那些没有列在低保户、五保户的相对贫困人群和那些处于相对贫困边缘、因高昂医疗费用而又返贫的困难人群；在救助内容方面，还要对那些无力承担高昂的非基本医疗的医疗费用的患者给予一定的帮助和支持，进一步扩大医疗救助的范围。为了保证确定对象的公正性，县、乡基层政府要通过公开的选定程序选定医疗救助对象，同时还要实行民主监督制度及定期审核制度，以确保最需要救助的人群得到最及时的医疗救助。

第二，拓宽筹资渠道。农村医疗救助应该调动社会各方力量，进行多渠道筹资。资金来源的主要渠道以财政性资金为主，社会捐助资金为辅。其中财政性资金应当根据各地财政实力的不同来确定中央财政与地方财政的承担比例。财力比较强大的东部地区，应该以地方财政负担为主；对于财力较弱的中、西部农村地区，则要加大中央财政的转移支付力度。此外，还可以加大宣传力度倡导社会各界对农村医疗救助事业积极地进行捐赠；或者可以发行彩票，其收入的一部分用于医疗救助。

第三，确定最基本的防治服务。农村医疗救助制度保障的“最基本的医疗需求”是一个很抽象的概念。“最基本的医疗需求”是一个什么程度的需求，各个国家对此的理解都不相同，包含的内容也不相同。仅仅根据“医疗上必要”来确定“最基本的医疗需求”是不准确的。应该“采取一种透明的、能够被社会接受的、明确的程序来规定一个基本收益组合中的优先顺序”：应该先考虑医学上必要的医疗项目，然后再综合考虑保障基金的承受能力和社会的偏好等因素；应该将救助的内容确定为门诊服务和常见病住院，同时还需要明确医疗救助是一种救危性救助而不是康复性救助，只是提供最基本的医疗服务，以低水平保证大多数的贫困人口被纳入救助范围，实现救助效果的最大　化[4]。

第四，确定科学的测算方法。医疗救助的技术测算是医疗救助制度设计与实施的核心环节，是决定制度运行成败的重要因素。县级民政部门作为制度的管理方应该组织相关技术人员，综合考虑制度筹资总量与救助对象数量、救助服务内容、地方平均医疗费用、当地贫困人口平均发病率、医疗服务价格、门诊和住院需求弹性系数等众多因素，对制度进行严格的测算，可以进行小范围试点，在完善制度技术设计、总结试点经验的基础上逐步推广，以保证制度稳定、有效地运行。

第五，加强监督管理。设立救助基金财政专户，对基金实行收支两条线管理；建立救助对象的医疗救助档案；加强对医疗机构和被救助对象双方行为的管理与约束。农村医疗救助制度要建立多层次监督体系：卫生管理机构监督、财政审计部门监督、社会公众监督等。卫生管理机构对提供医疗救助服务的医疗卫生机构进行监督，规范行医行为；财政部门应随时监督救助资金是否及时到位及合理使用；还要建立医疗救助公示制度，定期向社会公布医疗救助资金筹集和使用、救助对象、救助数额等情况，接受社会公众的监督[5]。

新型农村合作医疗制度和农村医疗救助制度同是农村医疗保障制度的重要组成部分，两者相辅相成，互为补充。新农合的建立有利于减轻医疗救助制度的压力；而医疗救助制度则可以弥补新农合对贫困人口保障不足的缺陷，两者进行有机结合，互相联动形成双层保护网，使农民的医疗需求更有保障[6]。

（二）制度设计的衔接

首先，目标确定的衔接。对特困人口实行零起付线、提高封顶线、扩大救助的“病种”范围。应该明确规定让特困对象无门槛享受合作医疗保险，减少农村特困人口因交付不起所规定的“起付线”以下的自付部分而无法就医的现象，即对低保对象、五保户、低保边缘对象在农村合作医疗结报时不设“起付线”；对大病住院补偿的最高封顶线要相应地提高。同时，应该把低保边缘对象纳入医疗救助对象以克服根据低保线来界定医疗救助对象的弊端[7]。

其次，补偿方式的衔接。目前普遍采用的补偿方式有三种。国内采用较广泛的是“事后救助”，其不足之处是时限较长，对于那些没有能力先期垫付医疗费用的救助对象是起不到保障作用的；“事中救助”是救助对象缴纳自付费用后再去民政部门进行救助补偿的模式，合作医疗办公室与定点医疗机构每月进行一次结算，但是事中救助仍然存在资金垫付的问题；“事前救助”是最理想的补偿模式，有利于救助对象充分享用医疗服务，也有利于卫生部门和民政部门对供方行为进行控制。采用事前救助，救助对象就医发生医疗费用后只需持农村合作保险医疗卡在定点服务机构刷卡就可以显示出住院期间发生的全部医疗费用，各项费用下面也分别列出由新农合减免数额，定点医院减免数额，以及救助对象可以从民政局得到的救助金额等详细信息，救助对象出院时只需支付医疗救助和新农合双重报销后的自付费用，事后定点医疗机构分别于民政局办公室和合作医疗管理办进行结算；在新农合设立家庭账户的地方，医疗救助制度可以将定额的用于资助贫困人口门诊的医疗费用直接打入新农合家庭账户，这从根本上改变了原来的只能在困难户结算医疗救助费用后才能享受医疗救助金的制度性不足，并增加了费用减免的透明度[8]。因此，应在全国推行医疗救助事前救助制度并进一步对其完善。

再次，医疗服务机构的衔接。应统一新农合和医疗救助的定点医院，同时扩大定点医院的范围，增加定点医院的数量，将参保农民所在的县级市医院、乡镇卫生院、社区卫生服务站设为定点医院，重点完善“小病在社区”的工作机制。同时，扩大救助对象对就医医院的选择，确立合理的逐级转诊制度，使社区卫生服务机构能与上级医院实现挂钩，合理有效地配置有限的医疗资源，大大提升医疗机构的整体水平[9]。

（三）制度运行与管理的衔接

首先，制度运行的衔接。新农合与农村医疗救助制度的相结合的运行成本远远低于两者单独运行成本之和。因为医疗救助制度服务覆盖人群只有占农村5%左右的特困人群，如果单独运行，还需要配置相当的人力、物力和财力，人均成本太高昂，所以最有效的办法就是将两个制度结合起来共同运作。虽然农村合作医疗和医疗救助分别是两个独立的制度，但其运行机制是可以有机结合的。通过互联网可使医疗对象信息在不同的管理系统之间共享。从制度设计上排除不同行政系统共同操办同一事务所造成的摩擦成本和重复成本。例如农村合作医疗定点机构为参合对象和医疗救助对象提供相应的医疗服务和卫生保健服务；民政部门负责医疗救助对象的确定和动态管理、资助农村五保户和特困对象参加当地农村合作医疗保险，对救助对象患大病给予一定的医药费用自付部分的补助；农村合作医疗管理机构统一管理合作医疗保险和医疗救助工作[10]。

其次，资金管理的衔接。由于新农合是由卫生部门管理，医疗救助由民政部门负责，如果两个制度单独运行，救助对象报销则要分别跑两个部门，程序繁琐，又不方便。因此可以采取医院垫付制，卫生部门、民政部门预付部分资金、定期与医院结算，采取医院先期垫付、直接补偿与救助的事前救助方式，既方便了救助对象，又提高了贫困群众就医的及时性[11]。

最后，机构管理的衔接。保持新农合与农村医疗救助定点医疗机构的一致，医疗卫生服务的日常性监管就可以由新农合管理机构、卫生部门负责了，医疗救助管理机构就可以将有限的精力用于医疗救助制度的设计及运行。同时在信息化的时代还要加强网络信息管理的衔接。目前，新农合已经形成了一套较为成熟全面的信息管理系统，大部分地区都实现了互联网联结的计算机化信息管理机制，医疗救助制度完全可以充分利用新农合的信息平台，实现网络信息共享。此外，实现新农合、农村医疗救助和医疗机构管理信息系统三者共用的信息平台整合，可以大大提高工作效率、降低运行成本、减少失误，方便群众，有利于增强对供方的及时监管，还可以提高新型农村合作医疗制度和医疗救助制度运行的公开性和透明性[12]。

［参考文献］

［1］国务院总理2010年3月5日政府工作报告［EB/OL］.news.省略 .

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［10］顾海,唐艳.强制性制度变迁与农户理性不及的反应——对新型农村合作医疗的两点思考［J］.农业经济问题, 2006,(11).

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城乡分割，制度衔接困难。随着我国社会经济发展速度的提升，以及经济发展模式的转变，在现代社会城乡之间、城市人口与农村人口之间的界限已经相当模糊，而城乡居民医疗保障制度的二元化，明显与现存的城乡经济发展现状不符。这种医疗保障制度与社会发展现状的不符带来了一系列的社会问题，其中包括农民工异地医疗保险问题，城乡医疗保险之间的转化问题等。这些问题的存在不仅阻碍了城乡居民医疗保障制度的水平提高，甚至已经开始展现出对社会经济发展的负面作用。

二、统筹我国城乡居民医疗保险的对策建议

1.加大政府财政投入，完善保障立法

城乡医疗保险制度作为一种社会利制度，其本身的发展需要政府强力机构的介入，以社会财富的再分配形式，为城乡居民医疗保险活动提供资金支持。所以政府加大投入是实现城乡居民医疗保障制度发展的主要推动因素，是必然要完善、提高的，具体而言国家应该加大资金的补助力度，补齐城乡医疗保障的资金缺口，同时应该合理分配城乡之间的补助资金分配，保证城乡医疗保险的公平。同时在城乡医疗保险制度完善以后，为了保障医疗保险制度的有效贯彻实行，应该完善相应的法律体系，为医疗保障制度建立法律保障和执行标准。

2.统一管理机构，提高经办能力

在当前我国城乡经济融合性逐渐提高的实际情况下，鉴于城镇居民医疗保险与新农合在筹资、补偿、定点医疗机构管理方向的相似性，应该将两家医疗服务管理机构合并，在其基础上形成统筹城乡医疗保障制度统一管理体系。站在我国医疗保障制度的整体角度，实现医疗保障的统一筹款、统一补偿、统一医疗服务，管理机构的统一不仅能够极大降低医疗保障的成本，而且能够最大限度地提升医疗保障机构的经办能力，为城乡居民提供更加优质、高效的医疗保障服务。

3.实现城乡衔接，设置多层次医疗保障制度

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关键词：中西方；医疗保障制度；政府责任；制度文化

一、相关内容概述

医疗保障是指由国家立法，通过强制性社会保险原则和方法筹集医疗资金的方式，保障人们生病或受到伤害后，平等地获得适当的医疗服务或经济补偿的一种社会保障制度。医疗保障是国家保障社会成员医疗及健康的公共制度和政策安排。它包括医疗社会保险、互助保险、医疗救助和合作医疗等。

政府在医疗保障制度中充当着极其重要的角色，各个国家的医疗保障制度的差异，归根结底是由于各个政府作用的不同所致。

所谓政府责任，既包括国家有责任建立起完善的社会保障制度，以保障公民享受社会保险的权利，也包括国家必须承担必要的财政支出，以及通过行政手段具体实现劳动者社会保险权利的义务。在医疗保障中，政府应当承担公共卫生、维护居民健康权益、增加卫生投入、提供公共服务、加强医疗卫生监管等重要职责。[1]

二、中西方政府在医疗保障中的责任比较

1、政府在医疗保障中的作用不同

当前西方国家的医疗保障制度主要有三种模式：一种是社会保险模式，代表性国家是德国、日本、法国。第二种是全民健康保障模式，代表性国家是英国、北欧福利国家。第三种多元化、非组织化的医疗保障管理模式，其代表性国家是美国。在以上这些西方国家中，政府在医疗保障中发挥了巨大的作用。虽然不同的国家，政府在医疗保障中所充当的角色和负责的工作是不同的，但都与本国的制度文化理念融合。

社会保险模式的国家，政府在医疗保障中充当着利益协调者的角色，维持医疗保障制度的正常运行。在协调各方利益，控制保健费用等方面，社会保险型国家，例如德国，政府发挥着重要的作用。德国社会医疗保险管理体制强调社会团结互助，政府不直接参与到医疗保险的具体执行中。政府的作用在于，设计制度、制定相关法律法规，充当仲裁者，协调处理各方利益纠纷。

全民医疗保障模式的国家，例如英国，政府在医疗保障中承担着主要的责任和负担1944年，。英国政府提出了"国家卫生服务"的口号，对每个英国公民提供广泛的医疗保障服务，且医疗保障经费的全部或大部分由政府承担，从国家税收中支出。1964年，英国颁布的《国家卫生服务法》，为所有英国公民提供免费医疗，政府强调要使每个公民都能平等地享受国家医疗服务。此外，英国政府还对国家医疗保险实行统一的管理，有着一系列的规范化的程序。

第三种模式的国家，即美国，其医疗保障类型其实是属于补缺型，主要是为老年人和穷人提供医疗照顾和救助。医疗保障主要包括两大类，一是社会医疗保险，一是商业医疗保险。其中，美国政府主要承办社会医疗保险。医疗照顾的经费由政府、雇员和雇主等共同承担，而医疗救助制度的基金由联邦、州和市政府共同负担。

目前，我国的医疗保障是统账结合的模式，这种模式在很大程度上借鉴新加坡医疗的医疗保障相关经验。特别体现在个人账户上，政府设立个人账户，控制医疗费用的需求方面，从而控制医疗保障支出。这种医疗保障制度强调个人责任，政府的主要责任是为制度的有效运行创造良好的条件。但自20世纪80年代中期，我国的社会保障进行了改革以来，政府逐渐把医疗保障的责任和负担更多的推给了企业和个人，政府承担的责任和负担越来越少，这和世界上其他国家的做法大相径庭。另外，政府没有对医疗市场进行有效的监督和管理，在医改过程中，过分强调依赖市场的力量，没有考虑到医疗保障作为公共产品的特质，没有在医疗费用的分担中尽到责任，发挥出积极的作用。

2、政府提供医疗保障的对象的不同

实行全民医疗保障的英国，医疗保障自然是提供给所有公民的。英国于1964年颁布了《国家卫生服务法》，规定对所有公民提供免费医疗。该法规定，凡是英国公民，无论其有多少财产，均可免费享受公立医院的医疗，患者只需付挂号费。

实行医疗保险模式的国家，以德国为例，医疗保障对象自然是提供给参加医疗保险的人。德国于1883年颁布了《疾病保险法》，规定了以社会健康保险为主、商业保险辅助的健康保险制度。其中，社会健康保险制度覆盖了德国91%的人口。

在西方发达国家中，美国是唯一没有实行全民医疗保障的国家。美国实行的医疗保障主要包括由政府承办的社会医疗保险以及由私人或社会组织承办的商业医疗保险。医疗照顾制度和医疗救助制度由社会医疗保险提供。医疗照顾的对象为65岁以上的老人和部分65岁以下有资格领取养老年金的被保险人。医疗救助的对象是低收入人群、失业人群和残疾人群等。除此之外，美国政府还向印第安人和阿拉斯加州的少数民族等群体提供免费医疗保险制度。

我国基本医疗保障体系包括城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗和城乡医疗救助制度。其中，城镇职工基本医疗保险的对象包括城镇所有用人单位，包括企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工，城镇居民医疗保险的对象包括城镇中不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的学生、少年儿童和其他非从业城镇居民。截至2012年年底，城镇职工和城镇居民医疗参保人数为53589万人；截至2012年6月底，新农合参合人口达到8.12亿人，新农合参合率达到95%以上。

三、政府责任在医疗保障中差异的制度文化分析

世界各国社会保障制度的建立和发展状况，与各国的政治、经济和文化等多种因素的发展水平有关。而文化对于一国的社会保障的形成和发展具有长远性的影响。一国的传统价值观念、风俗习惯、等，对社会保障制度的形成起到了很大的作用。

1、西方政府在医疗保障中的责任的文化渊源

西方政府承担医疗保障的思想基础在于西方的慈善文化。慈善文化的思想渊源主要来自于基督教"博爱"的价值观。基督教从人有原罪、人性恶出发，推崇"博爱"。"博爱"包括"爱上帝"和"爱人如己"两个方面。爱上帝是伦理的基础，因为上帝给人以生命，上帝给人以归宿，上帝是全部存在的基石，所以信仰上帝和爱上帝是人生在世的最基本信念、爱人是伦理的体现，基督教把"上帝"绝对的"爱"转化为人与人之间的爱。政府基于"博爱"这种思想理念，必须承担起在医疗保障中的责任。

2、英国的"全民保障"思想：贝弗里奇报告

1942年，经济学院院长威廉贝弗里奇发表了题为《社会保险及其有关服务》的报告，即通常所说的贝弗里奇报告。英国政府根据贝弗里奇报告建立了全面社会保障的福利国家制度。贝弗里奇报告提出了全民保障的社会保障模式，其主要思想可以归纳为三个原则：（1）"最低原则"，社会保障制度的目的是保证全体社会成员生活水平不低于"维持生存所需要的最低限度"，"国家所组织的社会保险和社会救济的目的在于保证以劳动为条件获得维持生存的基本收入"；（2）"普遍和全面原则"，即社会保障制度应顾及全体社会成员生活的各个方面，也就是"每一个人"、"从摇篮到坟墓"都应该受到社会保障制度的基本保护；（3）"个人责任原则"，强调社会保障制度是一个以劳动和捐款为条件，保障人们维持生存所必需的收入，以便他们可以劳动和继续保持劳动能力的计划。

3、德国的"社会国家"思想

"社会国家"的思想在德国却有着特别深厚的历史传统。这正是德国在欧洲国家中首先实现社会立法的思想根源。十八世纪初，普鲁士王曾经颁布法令废除农奴的地位，并分配土地和减少农民对王室的服役。工业革命以前，德意志境内就已经形成了一些社会互助和社会救助组织。在德国社会保障制度建立以前，许多企业主已经自发地建立起了具有明显的福利倾向的工厂内部的保障制度。德国的封建家长制思想和近展起来的国家社会主义理论相结合，形成了德国国家社会主义"国家观"的思想。

4、美国自由的价值观及自我保障思想

众所周知，美国是一个极度崇尚"独立"和"自由"的国家。这可能与其历史发展和人口结构组成有关。人们追求自我发展，靠自己的能力保障自己，并不依靠社会保障。然而，在20世纪30年代，美国出现了经济危机。社会保障的需求应运而生。当时，美国人民迫切需要政府承担起责任，解决眼前的经济危机产生的问题。从那时开始，美国人民开始有了社会保障的意识。1935年美国颁布《社会保障法案》，为美国民众提供社会保障。然而，由于美国社会的"独立"和"自由"的观念，民众不希望政府过多地介入到经济和家庭生活中，所以其社会保障制度提供的范围有限，更多的是提供救济性的保障。而且，享受社会保障的资格条件非常苛刻，社会保障待遇也不高。

5、中国的"公平"、 "平等"思想，以及"孝亲"价值观

从古至今，中国的"公平"与"平等"思想观念深入人心。时期，《》中提出的"有田同耕，有饭同食，有衣同穿，有钱同使，无处不均匀，无人不饱满"就体现了"平等"思想。在近现代，我国政府一直提倡 "人民当家作主"，在经济上进行社会主义市场经济体制改革，最终目的都是实现共同富裕，这也充分地体现出我国人民对"公平"与"平等"的追求

然而，我国医疗保障制度却未能实现"公平"和"平等"。

首先，我国的医疗保障以人群划分险种，分别为农民、城市居民以及城市职工等人群提供不同的医疗保障制度。

其次，我国医疗保障的资源分配也不公平。我国约四分之三的医疗资源集中在城市，农村医疗资源相对不足，在一定程度上还存在着"看病难"现象。

最后，我国医疗保障还按部门进行了划分。不同地区不同行业不同收入阶层人员，由政府或企事业单位所给予的医保补贴额度存在差别。

由此可以看出，我国政府推行和实施的医疗保障，没有体现我国传统的"公平"与"平等"思想。

除了"公平"与"平等"思想，我国的"孝亲"价值观也是影响着社会保障的文化因素。"孝亲"价值观是中国传统道德观中的核心部分。中国人一直以来都非常注重家庭伦理道德，古文中 "老有所养、老有所依、老有所为、老有所学、老有所乐"就体现了尊老敬老的思想。因为中国家庭注重"孝亲"，所以，在社会保障尚未建立以前，家庭一直是所有风险的保障者。直到现在，在很多地方，老人和儿童都没有纳入医疗保险体系，家庭承担着本应该由社会和国家承担的保障责任。

四、重构政府在医疗保障中的责任的建议

由上述分析，我们可以看出，我国政府在医疗保障中存在着严重的责任缺失，且造成了严重后果。为了完善医疗保障，应当重构我国政府在医疗保障制度中的责任。同时，我国应该借鉴西方福利国家的思想和医疗保障的经验，实现我国的医疗保障全覆盖。为此，笔者提出以下几点建议：

（1）政府须在立法、投入、监管等方面起到积极作用，不断提高医疗保障的公平性和福利性，同时提高医疗保障的服务质量和效率。

（2）加快建立健全医疗保障的相关法律法规，合理规划和配置医疗资源。我国政府应加快建立覆盖城乡居民的医疗保障制度的速度，实现人人有医疗保障的目标。

（3）加大政府的投入，将医疗保障费用在政府和个人之间合理分配。医疗卫生事业的健康发展，不仅需要市场和个人的作用，政府也应加大投入力度。由于我国经济发展的制约，我国不肯做到英国的全面免费医保，所以，政府加大投入的同时，个人也必须承担一部分费用。

（4）加强对医疗卫生领域的监管。政府应对基本医疗保障的服务项目和药品价格实行统一定价，加大对药品流通环节的监管力度，建立药品流通环节的有效制约机制，提高透明度，防止药价虚高。须建立一套科学、合理的药品定价机制来约束和净化我国的医疗市场。

五、结语

针对我国政府在医疗保障中责任缺失问题，以及责任缺失造成的严重后果，我国应该重构政府在医疗保障制度中的责任。借鉴英国的全民福利模式和我国的公平思想，政府应发挥其主导作用，使所有社会成员都能够享有医疗保险。在政府发挥主导作用下，进一步提高医疗保险的福利性和公平性，同时不断提高医疗保险的服务质量和效率，更好地推动中国医疗保障事业的发展。我国政府应加快建立覆盖城乡居民的医疗保障制度的速度，实现人人有医疗保障的目标。

参考文献：

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本文通过分析目前农村医疗保障体系所面临的问题，提出了对促进农村医疗保障制度的可行性建议。

一、我国现行的农村社会医疗保障制度

我国农村社会医疗保障体系由三大部分构成：新型农村合作医疗制度、医疗救助制度和大病救助制度。新型农村合作医疗制度是面向全体农村居民的基本的普遍的农村医疗保险制度；医疗救助制度是对新型农村合作医疗制度的补充和完善，它是以中央财政拨款及社会力量筹集等多种形式建立的补助基金制度，对患大病的农村贫困人口及五保户给予的医疗参保费用和医疗费用补助的救助制度；大病医疗救助制度是面向城乡患有重大疾病并且医疗有困难的居民，给予一定数额资金的救助制度，获得救助的农村居民可享有相应的医疗优惠政策。

二、我国农村医疗保障制度面临的问题

（一）农民工的医疗保障问题

随着城市化进程的加快，农民工在城市人口中所占的比重逐渐加大，形成一个庞大的团体。进城务工的农民同样也面临着失业、工伤、疾病、生育与养老的问题，而他们所享有的社会保障是属于农村社会保障系统，这种保障的方式会给农村的社会保障体制带来压力，同时也会给外出打工的农民工生活上带来诸多不便。

我国实行的城乡二元制度，农民的人户分离现象普遍存在，在工作地就医，存在医疗费用报销手续繁琐等问题，由此引发了很多新问题。农民工群体中大多数人受教育程度有限，一般从事高风险作业，生活条件艰苦，使得这一群体感染疾病的风险加大，所以是最需要医疗服务的人群，同时，又由于他们收入有限，常常发生付不起医疗费用的现象，因此，农民工“看病难、看病贵”的现象尤为突出。而农民工的医疗保障问题不但会影响到他们自身的生存和家庭幸福，也会对国家各项建设的顺利实施造成影响。妥善解决农民工医疗保障等社会问题是解决“三农”问题和维护农民工合法权益、构建和谐社会的需要。

（二）农村空巢老人的医疗保障问题

中国城乡二元制结构长期存在，在城市各种养老保障制度已逐渐完善，老年人的养老问题也逐渐社会化，各种社会化服务顺利开展。而在农村偏远地区，由于经济条件有限及社会保障机制和服务不到位，农村空巢老人社会保障存在诸多不足。农村空巢老人医疗保障方面主要面临着护理费无法进入到医保系统进行报销的问题。2012年10月29日，首届全国智能化养老战略研讨会的数据显示，到2050年，临终无子女的老年人将达到7900万左右，失能老年人将达到1亿左右，独居和空巢老人将占54%以上，其中农村留守的空巢老人在2010年已经达到4000万，占农村老年人总数的37%。与此同时，老年人的慢性病发病率提高[2]。

（三）保障费用投入比例有限，是当前农村医疗保障制度面临的一个难题

我国新型农村医疗保障制度的顺利实施离不了政府经济的支持，由于我国的国情决定了中央政府对医疗保障资金投入有限，而在经济欠发达的农村地区，地方财政困难，用于医疗保障的资金对当地政府来说是一项较重的经济负担，在资金投入上会有一定的困难。同时，部分贫困山区由于消息闭塞和政策宣传不到位，有部分农村居民对“新农合”制度持观望和怀疑态度，其中少部分人不敢甚至不去参合。由于“新农合”的资金筹集渠道包含个人筹资部分，这部分资金的筹集采取农民自愿参加的原则，这些持观望态度的群众中有些人不愿缴纳个人缴费部分，这种现象不利于农村合作医疗费用的筹集。

三、我国农村多层次医疗保障制度发展的制约因素

从影响农村医疗保障制度发展的制约因素来分析，包括外部因素和内部因素。

（一）外部因素

①农村医疗保障制度保障的人群比例范围较城市小，特别是有些偏远地区，主要是由于信息传递相对滞后。与经济欠发达地区的农村相比，经济发达地区农村人口参保率较高，普及范围较广。②农村医疗保障制度普及受到资金的影响，通常资金的投入是城市多于农村。③农村医疗保障报销的服务网点较少，而且程序较为繁琐。④医疗费用报销不及时的问题比较普遍。

（二）内部因素

①农村居民对医疗保障制度认识上存在偏差。作为新型农村合作医疗制度最大的受益者，农民在农村医疗保障匮乏时期对其的需求是强烈的，但在新制度的推行中却没有表现出足够的热情，这种现象的产生是建立在他们对该项制度的预期收益与付出成本的比较之上的。农村医疗保障虽然是政府主导的制度，但由于部分农民收入水平低，加之偏远地区农村群众受教育程度有限，知识相对贫乏，对其了解的程度不够，认知程度还没有得到提高，能够主动参加到这一体系的人数受到限制。②少数服务网点处理问题不及时造成农村人民对农村医疗保障的信任感降低。

四、我国农村医疗保障制度可持续发展的对策和建议

我国农村当前已经建立了以新型农村合作医疗制度为主体的医疗保障制度，初步实现了“广覆盖、保基本”的目标。“新农合”的出台和全国大范围的试点开展，改变了农村单纯地依靠家庭支付医疗费用的传统模式，填补了我国农村社会保障体系的空白，但是保障力度仍然不够，农民的医疗费用很大一部分还需要家庭来承担，因此“因病致贫、因病返贫”的现象依然普遍存在。为了完善我国农村医疗保障制度，应考虑以下几个方面：

（一）加大农村医疗保障资金的投入和完善农村医疗保障制度的法律监督

2014年新农合的人均筹资标准为320元，比2013年提高了40元，个人的缴费标准是90元，较2013年提高了20元[2]。虽然筹资的总数一再提高，但是医疗费用的增长远远高于筹资水平的增长，“新农合”面临更大的资金压力。目前我国“新农合”资金来源以分散的区县统筹为主，各区县采用不同的“新农合”补偿方案，由于参与到统筹的人数较少，资金总数少，抗风险的能力较小。政府应加大对农村医疗保障资金的投入，对经济欠发达的农村地区和贫困地区给予财政上的帮助。

同时，还应该完善农村医疗保障体系的监督机制。“新农合”制度的立法问题已经明确写入了《社会保险法》，但是受制于各种原因， 当前“新农合”的立法仍然处于地方试点阶段，全国性的立法还没有真正提上日程。建立立法机制，调整各个部门之间的关系，对农村医疗保障的执行力度进行有效的监督和检查，提高政策的可操作性。加强乡镇医药价格市场的监督，对医药产品明码标价，严厉打击利用医药市场进行暴利牟利的不法手段，做到医药市场价格的透明化。

（二）加强农村偏远地区先进医疗器材的配备和专业人才的引进

面对县乡级卫生院就医人次的下降、医疗设备落后和专业人才缺乏的现象，应该加强国家对乡村医疗设备的投入部分，同时，提高乡村医务人员的待遇，吸引更多的优秀的专业医务人员去乡村卫生院工作，方便群众就医，缓解“大医院门庭若市，小医院门可罗雀”的现象，使医疗资源得到合理利用。提高和优化医疗资源整体利用率，落实分级诊疗惠民政策，采取医院优化双向转诊流程，保障转诊患者优先获得门诊和住院服务。同时，患者如果按照分级诊疗相关程序就诊，在费用报销方面，享受相当比率的优惠，以此来提高乡村医疗资源的合理利用。

（三）简化医保报销流程

规范各个报销流程，简化农村群众报销程序，积极推行定点医疗机构的及时结报和异地结报，推行一站式服务，方便农村医疗患者得到及时的全方位的补偿，建立农村人民的信任感。加强对服务机构人员的培训指导，加大对农村医疗保障服务网点的建设，进行分散式的多个网点服务，使农村群众能够更加快捷地享受医疗保障制度带来的益处。

（四）建立老年人的长期护理保险制度

为了适应社会发展的需要，在我国人口老龄化的背景下参照其他国家推行的护理保险制度。美国健康保险学会是一个很好的例子，它的运营机制是在一个比较长的时期内，持续地为慢性病患者、老年性痴呆等认知障碍的患者或者伤残状态下的人提供的护理[3]，美国和法国从20世纪70年代开始开展了长期护理商业保险。长期医疗护理保险制度是为解决城乡失能人员的医疗护理难题而设立，可以有几种服务方式，如：医疗护理，主要是以住院的方式在定点医疗机构开设医疗专护病房，为参保人员提供长期24小时连续医疗护理服务；养老和护理相结合的方式，这种方式是为入住本机构的参保人员提供养老和长期24小时连续医疗护理服务；家庭护理，是护理服务机构派医护人员到参保人员家中提供医疗护理服务。

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关键词：城乡统筹；医疗保障；制度

我国是传统的农业大国，农业长时期居于主导地位。长期的二元社会结构下，城市在政策的扶植下发展了起来，农村却长时期的停滞。城乡差距逐步拉大，城乡居民生活出现巨大反差，收入差距、生活环境差距、社会保障差距、受教育和民利差距等，这些差距的拉大不利于全面小康建设目标的实现，不利于社会的繁荣稳定。为了化解日益紧张的城乡关系，破解城乡差距日益扩大的难题，城乡统筹作为一种解法被提出来。

1 城乡统筹的概念

关于城乡统筹的渊源，我们可以追溯到早期的社会主义经典著作中，马克思、恩格斯批判的吸收了空想社会主义学者“和谐社会中是没有城乡差别和城乡对立的，城市不是农村的主宰，乡村也不是农村的附庸，二者是平等的”观点上设想未来的社会不是固化城乡的分裂，而是城乡在新的基础上的平衡、协调，即实现城乡融合。所谓的“城乡融合”，就是指“结合城市和乡村生活方式的有点而避免两者的偏颇和缺点”。

城市和农村作为人类生产生活的两类空间载体各具特色，分工不同，功能上也有差别。人口密度、自然景观、居住环境的差异，这些反映了城乡特色，也是区域多样性的体现。城乡统筹应当是在允许区域多样性的前提下，城乡之间的和谐发展，良性互动，城乡公平的分享公共资源，分享社会公共服务，是一种追求城乡之间，人际之间公平和谐的一种发展理念和政策导向。

2 社会保障制度的统筹

我国传统体制下，实行的是城乡完全不同的保障模式，最为突出的特征是城乡分割和身份差别，城乡居民各自群体内部的平均主义和城乡群体之间的极不公平同时存在。这种隔离式的社会保障模式极不合理，却又是与当时的计划经济相适应的，符合二元社会结构的要求。改革开放之后，经济转型，城市化的发展以及市场化的运作力度加强，我国的经济体制乃至社会结构都发生了深刻的变化。在这种大的经济社会背景之下，重新审视城乡社会保障结构成为一种必然。

统筹城乡社会保障的含义包括两方面内容：一是指社会保障资金的筹集层次，即由哪一级来承担资金的筹集、管理并分配使用，如常见的省级统筹、国家统筹；二是指通盘考虑全国的社会保障问题，城乡社会保障制度作为一个整体筹划，不再割裂单独进行。构建和谐社会，保证社会的公平正义，必须着力保障和改善民生，建立城乡一体化的社会保障制度是统筹城乡社会保障制度的终极目标。从现有条件来看，一步到位实现城乡一体化的社会保障很不现实，必须整体规划，分阶段进行。现阶段城乡社会保障制度统筹的目标应是：基本上建立覆盖城乡的社会保障制度，作为一个有机整体规划城乡社会保障制度建设，让城乡居民平等的享受社会保障。

统筹城乡社会保障制度，基本建立覆盖城乡的社会保障制度，使城乡居民平等的享受社会保障，我们必须处理好以下两个个关系。首先，远期目标与近期规划。统筹城乡社会保障制度，最终目标是实现城乡一体化的社会保障制度，实现人人有保障。一体化的社会保障必须分阶段实现，近期规划应是优先解决民生最为紧迫的问题，农村社会保障体系的建设特别是农民看病就医，困难救助等。其次，公平与效率。社会保障的筹划必须与国情相适应，保证人们的生活水平与生产力水平相适应，居民获得保障待遇与经济发展水平相适应。加强财政的转移支付力度，对经济欠发达地区进行社会保障资金支持，让国民分享经济社会的发展成果。

3 建立城乡统筹的医疗保障制度的可行性分析

首先，工业化、城镇化进程的加快为推进建立城乡统筹的医疗保障制度奠定了经济基础。近年来，快速工业化、城镇化促进了经济的发展，各级政府财力不断增强，对社会保障等民生问题的投入明显增加，解决一些需要财政拿钱的问题有了相对雄厚的财力支撑。

其次，坚持科学发展和民生工程为推进城乡医保一体化奠定了政治基础。党的十七大把“病有所医”列为民生问题的“五有”之一，要求“全面推进城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗制度建设。”

第三，由于区域发展不平衡，我国还没有实行全国统一的医疗保障制度，医疗保障标准甚至在一个省内部也不统一；各地城市政府对医疗保障项目的待遇水平也不相同。

4 农村医疗保障制度的建立和完善

社会保障的最初设计者是将社会保障作为一种风险防范的措施，在一国内，是没有地域、性别和身份区分的。在我国，长期的二元经济结构作用下，社会保障也二元性明显，我国的社会医疗保障专注于城镇，而在占人口绝大部分的农村，医疗保障制度缺失，农村居民的基本生活保障主要依靠土地和家庭。我国城镇医疗保障制度相对完善，因此城乡医疗保障制度统筹的重点在农村。

农村医疗保障制度的建设是城乡政治统筹的要求。医疗保障是基本人权保障的重要方面，其人权地位已得到国际社会的普遍认可，也得到我国宪法的保护。现有医保制度将城乡居民分为三类人，即城镇职工、城镇居民和农村居民，规定城镇居民享受较高水平的医疗保险，农村居民只能享受低水平合作医疗，忽视农民平等享受医疗保障合法权益的国民地位，违背宪法精神。从维护宪法尊严的角度讲，需要构建更为公平、城乡统筹的基本医疗保障制度。

农村医疗保障制度建设是城乡经济统筹的保证。要彻底改变城乡二元的经济结构，实现城乡的经济互动，实现人才、技术、资金的充分流通，资源的互补利用，必须有农村医疗保障制度作为后盾。构建更为公平、城乡统筹的医疗保障制度有助于促进社会公平，完善市场经济体制。市场经济条件下，医疗保障具有纠正市场失灵、减少收入差距和促进社会正义的功能。可以说，构建城乡统筹、更为公平的医疗保障制度是完善社会主义市场经济体制的内在要求。没有农村社会保障这一风险防范的后盾，所谓的经济统筹很难实质的进行下去。

总之，城乡二元医疗保障制度与我国现阶段的政治经济和社会发展趋势不相适应，迫切需要改革。应从改进民生和提高政府治理水平、从促进社会公平正义和改进收入分配状况、从促进社会和谐和政治稳定、从促进城乡统筹发展、从促进全面建设小康和部分地区率先建设现代化、从保障人权和维护宪法尊严等高度来看待医疗保障制度的城乡统筹发展与建设：应尽快放弃以城乡身份决定居民医疗保障制度类型和福利待遇的做法和重城轻乡、挖农补工医疗保障制度设计理念，以公平而不是效率作为医疗保制度建O的首要价值追求，尽快整合医保资源，理顺管理体制，发挥医保制度在促进公平、改进民生、促进社会稳定进步、促进经济社会协调发展、促进城乡统筹等方面的积极作用。

参考文献

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【关键词】医疗保障 城乡统筹 城乡一体化

一、实现城乡一体化的医疗保障制度背景

城乡一体化即城乡统筹，改变之前“轻农村，重城市”，“城乡发展二元化”的政策与理念，加深体制改革与政策调整，减小城乡之间的差距。在实现城乡一体化过程中，要以城市带动农村，农村推动城市， 互帮互助，帮带结合，在发展中缩小城乡差异，最终实现“二元”至“一体”的跨越。目前我国城乡二元化结构根深蒂固，“三农问题”严重制约着经济体制的改革与国民经济的发展。二元化的社会结构，政府部门制定的政策均是偏向城市，重视城市忽略农村的做法直接导致了各种社会资源分配的不平等。城乡经济关系日趋紧密，长期形成的二元化结构已经不能适应现阶段经济的发展，对现有城乡政策改革的呼声一浪高过一浪。

二、我国医疗保障制度的变迁

建国初期，鉴于建立医疗保障制度的时代背景，医疗保障被深深烙上了“二元化”印迹，医疗保障制度被人为划分为城镇医疗保障制度和农村医疗保障制度。任何制度变迁和制度安排都在一定的历史情境和制度环境中发生的，我国医疗保障制度的变迁是社会变化与政府政策改变的产物。农村合作医疗制度由于其所执行的财务制度在改革开放之后的环境下不可持续与干部社员在享受医药服务时不平等等诸多原因已经被2007年执行的新农村合作医疗制度所取代。城镇医疗保障制度也经历了计划经济到市场经济的转型，医疗开支逐渐加大使国家和企业负担加重，并且有严重的浪费现象见诸于报刊杂志。

三、现行医疗保障制度的政策方针

对于城乡卫生资源、医疗保障“二元化”差异巨大的问题，国家制定的政策中明确了“倾向基层”、“全民覆盖”“城乡均等”等方针。同时在制定的《社会保险法》中有“省、自治区、直辖市人民政府根据实际情况可以将城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗统一标准合并实施。”的城乡统筹医疗保障的规定。城乡二元化直接导致医疗保障结构的不公平性，不利于社会的健康发展，打破城乡医疗保障制度二元化的格局，建立符合我国国情的城乡一体化保障制度，将所有城乡居民纳入医疗保障体系，对不同阶层的居民实行不同的医疗保障制度，根据“扶弱保强”的方针，加大对弱势群体的扶持力度同时保持城镇居民已获得的“资源”。

四、实现城乡医疗保障制度一体化的模式

探索城乡一体化的医疗保障制度就是要面对落后的农村和发达的城市，改变城乡二元化医疗保障制度的格局。在制定政策时，将农村居民和城镇居民视为一体，统筹谋划。通过对现阶段政策的调整和体制改革，在整体框架消除制度上的阻碍，剪除城乡之间的不平等。同时由于城市和农村经济发展的不平衡 ，国家应对农村加大扶持，城市反哺农村，加大对农村经济的投入。只有在政治和经济上使城市和农村达到一个相对的平等，实现城乡一体化的医疗保障制度才有现实基础。

五、“统筹模式”的三个阶段

为了实现城乡医疗保障一体化这个目标，针对我国现阶段的国情，笔者认为城乡统筹医疗保障模式比较适合我国现阶段的基本国情，同时也有利于实现城乡一体化的医疗保障制度。鉴于城市与农村以及不同地区之间的经济结构、政策策略、发展水平都有很大的差异，在实施城乡一体化医疗保障制度的过程中，各地都有自己的一套办法，难以达到统一。城乡统筹医疗保障模式只是实现城乡医疗保障制度一体化的过渡形式，在这种模式下，相关部门应该破除现有的管理模式，以人民的需求为导向，初步覆盖医疗保障人群，逐步衔接新农村合作医疗制度和城镇居民医疗保障制度，建立统一的居民健康档案，制定跨地域医疗保障制度的转接办法要实现统筹城乡医疗社会保障制度。

（一）“实现全民覆盖”。

此阶段要完善城镇医疗保障制度和新农村合作医疗保障制度，针对城乡居民自身条件和需求，将全体城乡居民都“放进”现有的医疗保障的范畴中，对不同层次的群众用不同的火候进行一锅烩。抛弃现有的户籍制度，以群众的需求为导向，加大宣传力度，政府相关部门发挥主导作用，争取将所有的群众“请”进现有的医疗保障制度中。

（二）跨地域统筹。

改革开放之后，生产力得到解放和发展，农村出现大量剩余劳动力，人口流动加剧与人员身份变动频繁。实现医疗保障制度“全民覆盖”之后，在理顺各种参加医疗保障制度的标准和待遇的基础上，逐步实现各种医疗保障制度无缝连接和跨地区医疗保障制度的衔接。

（三）统一管理。

统筹城乡医疗保障制度不是绝对的统一，是一种形式多样化、待遇相对公平的统一。在这种统一的医疗保障制度下，整合我国现有的医疗保障制度，将其纳入统一的管理部门。形成医疗保障制度相衔接，保障水平相互补充，受保对象信息共享，全国统一结算方便的城乡统筹的一体化医疗保障制度。

六、总结

按照长远的角度来看，在建立城乡一体化的社会医疗保障制度之前，先施行现行医疗保障制度的城乡统筹，实现医疗保障服务制度的一体化，有利于消化城乡一体化过程中所产生的阻力。将在实施“城乡统筹”模式的进程中，政府职能部门应明确主导地位，消除“市场失灵”与“社会失灵”带来的影响，也可有效的引导资金与资源进行公平的分配。同时也应该把“城乡统筹”的目标明确，就是确保“人人有医保，人人有保障”这个目标的实现。

参考文献：

[1]郑功成.中国社会保障改革与发展战略一理念！目标与行动方案仁[M].北京：人民出版社，2008.

篇8

【关键词】

医疗保障体系;药品供应;医患关系我国医疗保障体系不够完善,尚不能完全满足我国全体国民的需要。

1 医疗保障覆盖的范围面小,人均分布不均衡

1.1 我国地域辽阔,是一个有着13亿人口的超级大国,但医疗保障的面却很狭窄。截至2005年底全国城镇医疗保险参保人数13709万,农村参加合作医疗的农民17900万,医疗保障覆盖面太小,仍然有44.8%的城镇人口和79.1%的农村人口没有任何医疗保障[1]。这对有着十几亿人口的国家来说,简直是杯水车薪。而现行的农村医保主要采用自愿参加的原则,事实上只有农村中生活水平相当的群体才能参加。而最贫困的农村居民,却因为缺乏经济来源而无法参加医保。使得大量的农民缺少医疗保障,他们的健康权缺乏制度保障,国家的医疗保障制度运作过程中无法充分体现公平性,广大农村缺医少药、因药致贫、因病返贫的现象还时有发生。

1.2 各地方经济发展又极不平衡,特别是东西部。社会经济发展的非均衡性,使得城乡之间、地区之间、行业之间人均收入和实际支付能力差距很大。如2000年,农民人均卫生总费用为188.6元,城市居民人均总费用则为710.2元,前者仅为后者的1/4[2]。使得经济发展水平已成为制约扩大医疗保障覆盖范围的关键因素之一。

1.3 城市和农村保障存在着不合理的差距 受历史余留下来的城乡二元化格局影响,使城市和农村保障存在着不合理的差距,医疗保障的覆盖率明显不同。见表1。

从以上可以看出城市随着居民收入的增加,医疗保障覆盖率明显上升,而农村各个水平都比较均衡。但总体上城市的覆盖率都比农村高,特别是城市高收入的要比农村低收入的高4倍多。这主要是城乡的二元化格局,城镇实行的是高就业、高补贴的社会保障制度,即有了城市户口和稳定的工作,就可享受社会医疗保障。而农村实行的是国家救济和群众互助为主体的社会保障制度,从而使医疗保障水平低于城市。

1.4 日益增长的医疗需求和医疗资源的浪费之间的矛盾。

1.4.1 随着人们生活水平的提高和物质文化的需求,越来越多的人对医疗的要求也越来越高。他们已经不局限于有病才去看医生的传统观念,追求的是提前的预防和保健。他们使得有时本不需要的资源得到的浪费。而占大多数的贫困人却支付不起这高额的费用,使得他们有病也没钱去看。从而使贫富的差距又进一步拉大。

1.4.2 而作为医院财富创造者的医生,为获得更大的利润,出现滥开药、滥开检查单和药价虚高等现象大大加剧患者的负担。而导致医院的滥开药、滥检查和药价虚高的主要原因则又是有一种一直未能被人们所重视的医保和医疗运作机制,特别是一些药商直接与医生联系,通过医生多开药可多拿回扣等途径,从而进一步加剧的老百姓看病贵、看病难、看不起病的矛盾。

2 医疗保障体系中的药品供应

2.1 当前药品供应的现状 药品的生产和流通领域存在着严重问题,普遍存在的现象致使药品虚高定价,严重影响了消费者的利益。现在有很多的制药厂家直接与医院挂钩,表面上实行的是竞标制,其实有好多都是谁给的回扣多就给谁。另一种情况是,推销商直接与科室医生联系,通过开多少药可以拿多少回扣的原则,间接鼓励医生多开药。使老百姓一有病到医院看下,少则几百多则几千,从而使他们有病也不敢去医院看,医院成为富人的地方。医院“以药养医”的补偿机制,药品生产和流通体制的弊端,对基本医疗保障制度顺利运转形成了严重的冲击。新医改方案也提到以后医院不直接接触药品,而是通过卫生局作为中介。随可省去医院与药商的接触,但新矛盾也一定会随之出现。

2.2 为解决存在问题,政府要加强药品供应体系的建设,完善药品市场竞争机制,解决城乡居民的购药价格问题。

2.2.1 药品价格一直是普通老百姓最关心的焦点、热点问题,其能不能很好的解决,是关系到人民群众切身利益的事。其主要由市场决定,受当地经济发展水平、药品供应状况、市场竞争程度等多种因素制约。因此政府应该加大对药品的审批力度、加强对药品竞争市场的监督,建立健全药品安全监管网络。从而确保人民群众的身体健康和生命安全。

2.2.2 加强药品市场宏观调控,进行积极引导,保证有足够多的企业进入药品市场,让它们进行公平竞争。要加强对药品企业数量、布局、质量等方面的宏观调控,避免药品供应企业布局“一窝蜂”现象,尤其要鼓励和引导那些实力雄厚、经营规范、规模较大的企业向边远、贫困的乡村纵深连锁,保障农村地区的药品供应[4]。

3 医疗保障体系中的药品供应和医患关系

3.1 医患关系的现状 医患关系是指医生、护士、医技人员以及管理人员与患者以及有关的家属、监护人、单位组织等群体之间的关系[5]。现在有很多医患之间缺乏信任、沟通不够,是造成医患矛盾的重要原因。临床医疗工作的部分医务人员有时不能设身处地替患者着想,有时较多地考虑医疗机构和自身的利益,这样使患者对医务工作者产生不信任。同时有些患者及家属对医务人员也缺乏理解,对某些疾病的治疗效果急于求成,达不到要求时,就会对医务人员产生怀疑和不信任,不能积极配合整个治疗过程,因此就会产生许多矛盾;有了矛盾,医患之间又缺乏沟通,从而使矛盾进一步激化,最后导致医患关系的不和谐。医务工作者是人,而不是“全能的神”,不是任何病都能治好,有时是患者及家属的期望值过高,即使医生尽心尽力去救治每一个患者,但仍会有一些患者由于种种原因而达不到满意的治疗效果,有的甚至死亡,再说,有时一个疾病的误诊、疗效差,不单纯是医生的技术水平问题同时还涉及临床思维方法、知识广度、当时的客观条件等等,就患者而言,误诊、疗效差除了疾病本身的复杂性外,还与求医者当时的心态。以上只是影响医患关系的一个方面,更重要的是医疗运行体制余留下来的弊端,只有正确处理好才能使医患关系变得和谐。

3.2 医患关系不和谐的最主要矛盾―“以药养医”,这同时也是医改的重中之重。今年政府工作报告指出:建立国家基本药物制度和药品供应保障体系,保证群众基本用药和用药安全,控制药品价格上涨。陈竺部长在介绍新医改方案时也多次强调,公立医院将逐步取消“以药补医”机制,切断医院运行与药品销售的利益联系,从而降低药品价格[6]。可见国家也逐渐认识到现行医疗体制下医患关系不和谐的原因之所在。只要抓住这个主要矛盾才能使问题较好得到解决。

4 对医疗保障体系的药品供应和医患关系问题提出的举措

4.1 转变医疗运行机制,确实加大政府的监管力度 现行医疗运行机制的弊端已经渐渐暴露出来,其中老百姓看病贵、看病难、看不起病便是其高度体现,如果政府不采取相应措施将会使该问题成为阻碍国家经济发展和社会稳定的关键因素。新医改便是在这样一个条件下孕育而生了,体现政府一切为人民服务的思想。但接下来任务更加艰巨,政府应该好好把关,严厉打击非法药品促销,保障人民群众根本利益。使人民不会再因看病贵、看病难、看不起病而烦恼。

4.2 逐步完善社会医疗保障制度举措 要想让中国人都能有钱看病,看得上病、看得起病,都能享受更好的生命健康,就必须逐步完善国家社会保障制度,构建全民医保,发挥政府有效的作用。随着社会主义市场经济体制的确立,在社会主义国家的宏观调控下市场机制在资源配置中起主导作用。但医院由于其特殊性,决定了我国医疗市场必然走政府主导与引入市场体制相结合的模式,政府为其提供一个公平和效率的环境,让它们进行公平竞争。我国经济发展极度不平衡,各地经济发展水平有着明显差异,社会的各个群体收入不同,经济能力不同,如果没有中央财政支持,覆盖全民的医保是无法实现的。所以政府在监管同时,应该加大对医疗体系的投入,使医疗保障覆盖面更加广。

4.3 加大医疗救助力度,解决贫困人口的医疗保障问题 医疗保障制度的目标是利用最少资源为最多数人口提供健康保障,不能仅仅使部分健康的人群更健康,而首先应当使那些没有健康保障的人群得到最基本的健康保障,这样才符合社会福利最大化原则[7]。但是好多边远地区的贫困农民连温饱问题有时都顾不上了,哪有钱在去看病请医。政府应该对这些群体加大救助力度,只有把失业、下岗及其他贫困人员安置好,才能保障我国社会主义事业蓬勃发展,才能更好地维护社会稳定,人民才能从根本上感受到中国特色社会主义的温暖。

4.4 医保、医疗、医药“三改联动”,创造医疗保障制度实施的良好环境 医疗、医保和医药是社会医疗保障体系中三个组成部分,只有三个方面协调运作,才能保障整个医疗系统正常地提供基本医疗服务,维护人民群众的健康。医疗、医保和医药在医疗系统中的定位和相互之间的密切关系,决定了三项改革必须联动,齐头并进[8]。政府要通过采取适当措施转变陈旧“以药养医”的模式,严格把握药品生产和流通环节,防止出现滥开药、滥开检查单和药价虚高等现象。从而用最少的资源满足我国最大全体广大人民群众的要求。

4.5 可建立多层次服务机制,分层次满足公民医疗服务需要 可将医疗分为基本医疗服务和非基本医疗服务。对于基本医疗,以政府投入为主,针对大部分常见病、多发病,为全民提供所需药品和诊疗手段的基本医疗服务,从而满足全体公民的基本健康需要。对于非基本医疗服务包以外的医疗卫生需求,则由居民自己承担费用。做到使国家有限资源更加合理、有序得到配置,从而保障最广大人民群众的根本利益。

4.6 可通过吸收爱心人士捐赠,发行健康福利彩票等方式,来弥补资金短缺问题 许多海外华侨爱国人士发达不忘祖国,非常愿意为经济困难的人提供帮助。同时政府也要严格监督,防止慈善基金落入个人腰包。有资金做保障,医院医院可以给患者开辟“绿色通道”,为不享受国家医疗保障,又经济困难的患者,提供医疗条件。也可以借鉴福彩发行,发行健康福利彩票,建立我国的健康福利公益金,为尚无制度保障的公民,经济有困难的患者,提供生命保障。

参 考 文 献

[1] 李健.完善社会医疗保障制度,为医患关系的和谐提供制度保障.中国医学伦理学,2007,112(02):32-34.

[2] 高洁芬.我国医疗保障制度改革面临的主要困难及对策.卫生经济研究,2005,(03):20-21.

[3] 房莉杰.我国城乡人口医疗保障研究.人口学刊,2007,162(2):48-53.

[4] 杨爱民,张新辉.切实加强药品供应保障体系建设.齐鲁药事,2008,(01):10-11.

[5] 李倩.完善医疗保障体系构建和谐医患关系.中华现代医学与临床,2007,6(06):77.

[6] 张超.医改大厦已经破土动工.中国卫生产业,2008,(04):30-33.

篇9

【关键词】卫生保健；卫生服务

前言：健康是每个人日常生活中所必须的身心条件，也是人们日益关注的主题。我国人口众多，卫生保健服务虽已建立但尚不健全。优化卫生保健服务，对保障广大人民享有公平全面的卫生服务有着重要的意义。

1卫生保健制度的内涵

1.1卫生保健制度通常所说的卫生保健制度，是一种由政府组织的基本卫生保健服务。卫生保健服务用来保障人们的保健需求，同时帮助人们摆脱卫生与健康问题，其两大服务为公共卫生服务与基本医疗服务。卫生保健服务最基本的原则为公平和效率。

1.2公共卫生服务公共卫生服务是卫生保健制度中重要的一项服务，主要负责保障健康与预防疾病。预防医学、环境卫生以及社会科学等都是公共卫生常用的途径。卫生保健制度中的公共卫生服务是由医疗卫生机构提供的，受益群体为大部分居民，主要解决卫生、疾病、健康与相关教育等问题。政府负责保障公共卫生服务的正常运行。

1.3基本医疗服务卫生保健制度中另一个服务为基本医疗服务，主要负责居民得到相应的医疗保障，服务范围多为常见病与多发病患者。基本的医疗服务水平是通过医疗费用来衡量的，所以医疗服务是有局限性，必须在适宜的花费范围内服务。医疗费用主要有诊疗费、药物费、设施费和基本费用，通常由这四个方面综合起来衡量医疗服务。基本医疗具有以下四大特点：发展性、可得性、经济性和地区性，是由多个标准来界定的。

2优化卫生保健重点

2.1医疗保障制度如果想要达到人人享有卫生保健服务的标准，必须建立医疗保障制度。目前我国的医疗保障制度正在逐步完善，包括基本医疗保险、农村合作医疗、医疗救助、商业保险等保障制度，但是有些制度并不是很成熟，需要进一步完善。医疗保障制度的运行比较麻烦，包括基金征缴、偿付、管理、服务等。当前任务是要将医疗保障制度的支付与构建分级服务体系相结合，划定不同的补偿比例来引导病人向农村和社区服务机构分流。

2.2农村合作医疗近年来，越来越多的农民参加新型农村合作医疗，在全国农业人口中所占比例呈递增趋势。国家大力推行新型农村合作医疗制度，包括增大补助基金、财政投资等措施。由于国家对新型农村合作医疗制度的大力支持，多数农民解决了看病、买药和住院等困难。目前新型农村合作医疗呈现的问题主要为医疗费用的报销比例比较偏低，主要是由使用基金的局限性导致的。

2.3城市社区卫生服务社区卫生服务以基层卫生机构为主体，全科医生为骨干，合理使用社区资源和适宜技术来解决社区主要卫生问题，并满足基本卫生服务需求。是结合医疗、保健、健康教育、预防等服务为一体的基层卫生服务。社区卫生服务不同于一般的医院服务，其宗旨为健康，单位是家庭，服务范围是整个社区，以预防为导向。社区卫生服务的主要职责是服务社区人民，解决其健康问题和疾病防治。社区卫生具有独特的优势：技术适宜、服务价格低、保障健康效率高，因此完善社区卫生服务对优化卫生保健体系至关重要。

3优化卫生保健服务措施

3.1充分发挥政府的职能当代各国，政府是保障公民各项权利的有力措施。在优化卫生保健服务中，政府的作用非常关键。政府应该在保护人们健康的同时，保障卫生保健服务的运行。政府在卫生保健服务体系中具有主导作用，是我国医疗改革的核心问题。优化卫生保健服务，需要落实政府投入的方式领域，并且保证投入的效率与质量。在医疗卫生事业的投入方面，政府应当加大监管力度。

3.2明确政府的健康责任健康权是每个人都应得到的身体和精神健康的基本权利，健康权包括以下几项权利：医疗救治权、劳动卫生权、公共卫生权、医疗保障权等。每个公民需要对自身的健康负责，除此之外，政府有责任保障每个公民的健康权。综合来讲，政府既要保障公民的健康权，又要确保公民得到预防、治疗和减轻痛苦的卫生服务。其次政府同样有责任保障公民有平等的机会来接受卫生保健和卫生服务，并且保护社会中妇女、儿童、老人等弱势群体。最重要的一点，政府要提供必须的卫生保健，充足的医院、诊所、设施等，并注意保持均衡分布。

3.3建设基层卫生服务发展基层卫生服务是优化卫生保健服务的有效措施，并逐步成为国际卫生事业发展的共同趋势。基层卫生服务体系提供基本的卫生保健服务，着重发展基本卫生保健服务，可以改变卫生服务的重心，实现预防、保健医疗等有效供给，从而保障卫生服务的公平性。建设基层卫生服务的有效措施是大力推行新型农村合作医疗制度，与此同时加大对乡镇卫生院的管理力度，使其充分发挥枢纽的关键作用，保障农村基本医疗服务与基本公共卫生服务的健康运行。

3.4发展和完善医疗保障体系我国的医疗保障体系包括城镇职工基本医疗保险制度、新型农村合作医疗制度和城镇居民基本医疗保险制度，改善了之前城乡“二元化”问题。尽管以上三种保障制度应用范围比较广，但是还是存在很大的差异。

从我国的国情出发，人口众多，政府支付能力有限，各地差距悬殊，因此应当建立合理的城乡统筹医疗保健服务。首先，要保障全国人们享有卫生保健服务的公平性；其次，保障卫生投入的效率；再次，确保所有人得到基本的健康需求。

3.5关注弱势群体我国人口众多，弱势群体问题尤为突出。弱势群体包括身体上的缺陷和能力上的缺陷，这样的群体在社会中各个方面都处于不利地位。要想达到人人都享有卫生保健服务，国家和政府必须关注弱势群体，给予他们特殊照顾，并且建立健全社会保障制度和社会福利制度。

4结语

优化卫生保健服务是一项复杂的任务，但是却是人民正常生活的重要保障。因此，国家和政府应该投入大量的物力财力来完善卫生保健服务。并且从我国国情出发，均衡分配投入，逐步完善卫生保健体制，使得人人都享有公平健全的卫生保健服务。

参考文献

篇10

关键词：城镇居民；医疗保障；构建；路径

Abstract:Theestablishmentoftheurbanresident’smedicalsecuritysystemisanimportantmeasuretoachieveuniversalhealthinsuranceandsocietyharmonization.Takingthebackgroundoftheurbanresidents’medicalsecuritysystemastheentrypoint,andonthebasisofsurveyingandanalyzingthecurrentproblems,theauthorputsforwardtheroutechoiceinconstructingandperfectingurbanresidents’medicalsecuritysysteminthenewperiod.

Keywords:urbanresident;medicalsecurity;construction;route

一、建立城镇居民医疗保障体系的背景分析

“看病难，看病贵”是当今最受关注，也是最棘手、最难以解决的社会问题之一，牵涉多个领域，构成因素纠葛复杂。虽然对其改革路向众说纷纭，但一致的观点认为，医疗保障体系是解决此问题的关键所在，形成一个覆盖面广的医疗保障体系是解开看病贵难题的第一把钥匙。

经过长期的探索，我国的医疗保障制度改革已经取得了很大的成绩。目前我国城镇职工医疗保险覆盖范围已从城镇机关、企事业单位的职工及退休人员逐步扩展到非公有制经济从业人员、城镇灵活就业人员、农村进城务工人员。截至2007年底，全国参加城镇职工基本医疗保险人数为17983万人，其中参保农民工人数为3131万人①。一个适应社会主义市场经济的城镇职工医疗保险制度已初步建立，在提高医疗保障能力和职工的健康水平方面发挥了积极的作用。随着各项工作的扎实推进，新型农村合作医疗也取得了显著的成绩，制度框架及运行机制已基本形成。截至2007年底，全国开展新农合的县（市、区）达到2448个，占全国总县（市、区）的85.53%，参加合作医疗人口7.3亿，占全国农业人口的85.7%。新型农村合作医疗基金支出总额为220亿元，累计受益2.6亿人次②。新型农村合作医疗的开展在很大程度上缓解了农民看病难、看病贵的问题，避免了“小病扛，大病拖”现象的发生，对统筹城乡发展、促进农村稳定、保障广大农民权益起到了重要的作用。

从总体来讲，随着市场经济体制改革的深化和人民收入水平的提高，城镇职工医疗保险制度已经日臻完善，新型农村合作医疗制度也顺利实施。但是也应该看到，包括中小学生在内的城镇其他非从业居民尚未被纳入社会医疗保险范围。随着社会转型的日益加快、疾病风险的困扰和经济体制改革过程带来的分配不均等，广大城镇居民对医疗保障的需求越来越迫切。在此背景下，2007年国务院专门颁布了《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》（国发[2007]20号），就开展试点的目标、任务、基本原则、主要政策及组织实施办法作出了具体的规定。截至2007年底，我国共有城镇人口5.94亿，占全国总人口的44.9%，其中就业人口2.94亿，非就业人口3亿。城镇已参加基本医疗保险的约2.21亿人（其中参加城镇居民医疗保险的有4068万人），占全体城镇人口的37%，比上年增加6319万人①。尽管取得了很大进步，但我们也清楚地看到，许多城镇居民仍然徘徊在医疗保障体制之外。因此，构建健全完善的城镇居民医疗保障体系，在实践中推动城镇居民医疗保障工作的健康发展，就成了当前的应势之需，也是迫切需要解决的一个现实问题。

二、试点地区城镇居民医疗保障制度运行过程中存在的问题

城镇居民医疗保障制度的推行在很大程度上解决了城镇居民看病难、看病贵的问题，在实现全民医保方面迈出了坚实的一步，受到了广大群众的肯定和欢迎。但也应该看到，城镇居民医疗保障工作毕竟还处于试点时期，难免会存在一些问题，需要我们在实践当中不断加以完善。

1.对城镇居民医疗保障的宣传力度有待进一步加强

作为一项惠民工程，许多群众对城镇居民医疗保障都持欢迎的态度，但由于宣传力度不够，许多试点地区并没有实现全覆盖，一些居民依然徘徊在城镇居民医疗保障体系之外。从另一个方面来看，许多已经参保的居民对城镇居民医保的真正内涵和一些具体细节也缺乏了解。部分群众对报销补偿费用期望过高，对设立的起付线不了解，对医疗费分段计算补助也不熟悉，尤其是对报销程序还不是完全清楚。这就有待于各试点地区进一步加大宣传力度，把工作做实、做细，使广大群众在真正了解、熟悉城镇居民医保工作的基础上，积极踊跃地支持和参加城镇居民医保工作。

2.统筹层次低，保障水平有待进一步提高

在局部试点地区，城镇居民医疗保险制度的统筹层次一般为县、市级统筹。统筹层次低，不仅不利于进一步分散风险，也不利于资金在全国范围内调剂和发挥更大的互助共济作用。从保障水平来看，由于我国当前生产力整体上还不够发达，且经济发展呈现出很大的不平衡性，所以许多试点地区还是以保障住院和门诊大病医疗支出为主，最高报销上限也有待进一步提高。今后，各试点地区应随着经济的发展，加大政府对城镇居民医保的财政投入力度，在化解住院和门诊大病风险的同时，要逐步试行门诊医疗费用统筹，探索统筹解决城镇居民门诊费用问题的办法。

3.监督管理机制要进一步健全

从试点地区的情况来看，城镇居民医疗保障制度的监督和管理有待进一步健全和完善。在支出管理方面，个别定点医疗机构仍有开大处方、开用药目录之外的药和不合理的大型检查等情况，导致部分群众获得的补偿金额降低，也导致了参保居民对医保制度的误解和不信任。个别定点医疗机构把门诊病人转化为住院病人，诱导病人过度消费医疗资源，造成参保居民住院费用增长。有的医院审查不严，个别患者冒名顶替套取资金，严重侵害了参保居民的权益。在医疗保险基金的给付方面，也没有建立包括基金运行分析制度、运行情况通报制度和常规基金运行监督检查制度在内的基金的收支监测预测预警系统，还没有形成包括组织监督、民主监督、制度监督、行政监督、业务监督、审计监督等多种监督形式在内的内外部双重监督体制［1］。

4.城镇居民医疗保障服务体系需进一步完善

城镇居民医疗保障事业的健康发展离不开完善的医疗保障服务网络。近年来，各地医疗保障服务体系无论是在硬件建设和软件建设方面都有了很大的进步，但也应该看到，这与广大城镇居民的医疗需求还有一定的差距。许多群众对医疗机构的服务意识、医疗人员的业务素质还颇有微词；就医环境需要改善，尤其是城镇社区医疗服务机构还很薄弱，亟待加强。

当然，这些措施的完善，不可能一蹴而就，要有一个循序渐进的过程。今后，要加进一步努力打造健全的服务体系，为广大群众提供省心、放心、舒心的服务。

三、新时期健全完善城镇居民医疗保障体系的路径选择

被誉为“国民保健服务之父”的贝弗里奇曾经说过：病人因没钱而拒绝医疗，这是任何文明社会都不相容的。保障每一个公民病有所医，享受基本的医疗保障是每一个政府义不容辞的责任，也是社会和谐的必然要求。总体来看，我国对城镇居民医疗保障制度的探索已经取得了很大的成绩，但也应该认识到，这是一项任重而道远的工作，是一项复杂系统的工程，需要我们以民为本，因地制宜，多方努力，在实践当中不断推进城镇居民医疗保障工作健康、有序发展。1.加快城镇居民医疗保障立法工作，为城镇居民医疗保障提供完备的法律框架

近年来，尽管我国城镇居民的医保工作日益受到重视，但毕竟还处于试点阶段，许多措施和制度还不够健全和完善，城镇居民医保工作的开展缺乏必要的法律保障。社会保障法是关系国家经济发展、社会稳定的重要法律制度，没有健全的社会保障法律体系，就没有健全、完善和成熟的社会保障制度。笔者认为，我国应制定统一的《城镇居民基本医疗保障法》，并以此为依据制定相应的新型配套的政策和实施办法，规定城镇居民医疗保障制度的法定地位，并将之严格纳入到我国城镇居民社会保障体系建设之中，明确城镇居民医疗保障制度未来的发展方向。

2.建立健全城镇居民基本医疗保险政策体系

作为城镇居民医疗保障体系的核心组成部分，城镇居民医疗保险制度的构建与完善显得尤为重要。在政策设计上必须考虑各方承受能力，做到“基金筹集多渠道、费用缴纳低水平、待遇保障多样化、保险服务便捷化”。

（1）形成合理的筹集机制

首先要完善筹集机制。城镇居民医疗保险应坚持“低缴费、广覆盖”的原则，在缴费能力与医疗待遇之间找到个平衡点。在实践当中，一方面应加大对城镇居民医疗保险宣传的力度，提高广大居民参保缴费的自觉性和主动性；另一方面，要建立健全稳定的配套资金保障体制，将各级配套补助资金固定下来，为城镇居民医疗保障提供财政支持。同时，中央、省级要加大对贫困地区和贫困城镇居民的财政补助力度，以实际行动促进和保证全体人民共享改革发展成果。其次要积极拓宽筹集渠道。在将政府财政拨款和救助以及城镇居民缴费进一步制度化、规范化的同时，应不断在实践中拓宽城镇居民医疗保险基金的筹集渠道，积极引导社区经济、企业、慈善机构、外资机构及个人等方面的捐助，不断充实城镇居民医疗保障基金。

（2）健全管理体制

应建立健全严格规范的管理制度、严谨长效的管理方法、便捷有序的管理流程和先进高效的管理网络，构成科学简约、调控灵敏的医疗保障管理体系，以实现保障到位、基金平衡、调控灵敏、服务周到的管理目标。在组织管理方面，受经济条件限制，我国广大县级城市可以借鉴河南舞钢市的管理模式，整合基本医疗保障管理资源，借助新型农村合作医疗这个现实性的制度体系进行监督和管理。较大的城市和条件具备的地区，应该建立起相对独立的、专门的医疗保险管理机构，同时加强对制度运行的社会监督。在基金管理方面，要将城镇居民基本医疗保险基金纳入社会保障基金财政专户统一管理，单独列账。要按照社会保险基金管理等有关规定，严格执行财务制度，加强对基本医疗保险基金的管理和监督，探索建立健全基金的风险防范和调剂机制，确保基金安全［2］。

（3）规范运行机制

首先要合理确定参保范围，明确保障重点。城镇居民医疗保险的参保范围主要是不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围中的广大城镇居民。在保障的重点方面，由于我国当前生产力整体上还不够发达，且经济发展呈现出很大的不平衡性，所以应因地制宜，确定不同层次和级别的保障标准。其次要科学制定费用支付标准。城镇居民基本医疗保险基金的使用要坚持以收定支、收支平衡、略有结余的原则，确定科学合理的医疗费用支付方式，以确保支付待遇与缴费水平相适应，做到合理控制医疗费用，提高资金使用效率，保证基金的收支平衡和制度的平稳运行。再次，要建立一套科学的医疗保障评价系统。针对医疗保障的运行特点确定一套全面、科学的评价指标，对参保情况、基金的收缴、管理和使用、医疗机构的服务、医疗保险基金的使用效率、医疗卫生资源的配置等进行深度研究和评价，以便为制度的进一步实施指明方向。

3.健全完善城镇社区医疗卫生服务体系

城镇居民医疗保障服务体系要按照管理社会化、服务人性化的原则，建立功能齐全、结构合理、运转有效、简捷方便的医疗保障服务网络［3］。积极发挥社区医疗保障制度平台的作用，依托社区平台，建立医保机构同用人单位和个人的联系制度，为广大居民提供快速便捷的服务；要加快社区医疗体制的创新，形成社区医疗服务、专业医疗服务和综合性医疗服务相配套的布局合理、分工协作的医疗服务网络［4］。通过发展社区卫生服务体系，进一步调整城市卫生服务体系的结构、功能、布局，提高效率，降低成本，以不断满足人民群众日益增长的卫生服务需求，提高人民健康水平。

4.强化医疗服务管理，加快医药卫生体制改革

城镇居民医疗保障要想健康发展，在进一步完善医疗保险政策的同时，还要积极推动医疗卫生、药品流动体制改革。这三个方面同时关系到广大群众的切身利益，更关系到今后我国卫生事业的长远发展，它们相辅相成，互相促进，缺一不可。在医疗服务市场上，要把供需双方由“信息不对称”变为“信息对称”，增强患者对医疗服务质量与数量进行事先判断的能力，提高其选择的主动性；通过建立医药专营制度，逐步实行医、药经营分离，减少药品流通环节；实行医药分开核算、分别管理的制度，打破医药不分的垄断体制，合理控制医药费用水平。

5.建立城镇居民医疗救助制度，加强卫生扶贫工作

城镇居民医疗救助制度是城镇居民医疗保障体系的重要组成部分。在实践当中，要把对城镇特别困难人员的医疗救助作为促进城镇居民卫生保健工作的重点内容之一，把经济扶贫与卫生扶贫合理结合起来。在资金的管理和使用上，要建立专项城镇居民医疗救助基金，交由当地民政部门统一管理和使用，也可以通过成立基金会，由专门机构负责进行运营。通过此项基金，对符合医疗救助的对象进行适当救助，以使比较困难的城镇居民获得基本的医疗保障。在救助方式上，可采取缴费参保、减免医疗费用、建立社会福利医院及实行定额补助等办法解决。同时，要根据医疗救助对象的不同，采取不同的救助管理办法［5］。总之，要把医疗救助计划与整个医疗保障体系有机结合起来，防止城镇困难居民群体因病返困、因病致穷，避免引发社会不稳定的因素，促进社会的和谐、健康发展。

[参考文献]

[1]王振平.我国城镇居民基本医疗保险制度初探[J].中国卫生事业管理，2007（10）：p677~678.

[2]许勇胜.关于医疗保险基金运行安全管理的探讨[J].山西财经大学学报，2007(1):p35.

[3]郑秉文.社会保障体制改革攻坚[M].北京:中国水利水电出版社，2005.p79.