呼吸系统疾病的诊断思路范文

导语：如何才能写好一篇呼吸系统疾病的诊断思路，这就需要搜集整理更多的资料和文献，欢迎阅读由公务员之家整理的十篇范文，供你借鉴。

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【中图分类号】R56 【文献标识码】B 【文章编号】1004-7484（2013）05-0587-02

呼吸系统疾病是一种常见病、多发病，主要病变在气管、支气管、肺部及胸腔，病变轻者多咳嗽、胸痛、呼吸受影响，重者呼吸困难、缺氧，甚至呼吸衰竭而致死。在城市的死亡率占第3位，而在农村则占首位。更应重视的是由于大气污染、吸烟、人口老龄化及其他因素，使国内外的慢性阻塞性肺病（简称慢阻肺，包括慢性支气管炎、肺气肿、肺心病）、支气管哮喘、肺癌、肺部弥散性间质纤维化，以及肺部感染等疾病的发病率、死亡率有增无减。由于工作学习压力，应激的适应反应能力和社会生活事件等精神、心理因素导致的“心身性疾病”对人的健康危害最大。在实际工作中，来就诊的呼吸系统疾病的患者，大都表现出精神波动大，焦虑紧张、强迫等心理障碍，同时易受外界因素对自己情绪的影响而使病情加重。临床上常见的这类呼吸系统疾病有支气管哮喘，尤其是神经精神性哮喘，如：神经性呼吸困难、神经性咳嗽、喉头痉挛、胸闷、膈肌痉挛等。

1 心理因素

对呼吸道生理功能影响健康人在精神紧张或情绪激动时会有条件反射性的咽部不适感或剧烈咳嗽的反应改变，这种紧张因素能改变人的行为，引起惊人的自发反应和情绪变化，如：愤怒、焦虑不安等。反之，呼吸系统功能的改变也能影响调节情感的中枢神经系统。各种紧张因素会影响人的防御功能。致病菌较容易侵入体内人并在体内增殖，而使机体感染致病。如：在门诊可见到个别对变应原过敏的孩子，在家里哮喘病一再复发，一旦离开家庭，即使变应原依然存在，但孩子却都不再发病了。这说明家庭环境中的某些心理因素起了作用。

2 社会环境和应激对疾病的影响

心理、社会紧张刺激是普遍存在的，每个人也都在特定的时间和空间中生活，其所处环境、文化程度、家庭、个性、道德规范等决定一个人的思维方式和心理状态。经过大脑评价的情绪反应既有积极的，也有消极的。但不论积极的情绪反应或消极的情绪反应，都会引起心理上的紧张。生活环境中的各种刺激和矛盾（包括自然和社会灾难、生活事件、家庭和单位人际关系等）无不影响人的心身健康，人若经常处于这种紧张所致的生理状态，就会使躯体的某一器官或某一系统甚至整个组织系统出现功能紊乱。呼吸系统可引起胸闷、气短、呃逆、哮喘等，例如：2008年4月―7月，笔者在门诊接诊了2例支气管哮喘患者，其中男性1例，女性1例，均为成人。前者因家庭生活受到挫折引起哮喘病发作，当给予行为疗法及药物对症治疗后，哮喘很快缓解；另外一名女性患者与单位同事发生争吵后哮喘病发作来我院就诊，给予药物治疗的同时配合精神松弛疗法，哮喘得到缓解。以后经过反复的心理疏导及精神疗法（未再用任何药物），患者的哮喘病发作次数明显减少，症状减轻；这也充分说明了心理因素在呼吸系统尤其在支气管哮喘病中的作用。现代医学认为，机体各系统的正常维系和运转，需要有身体内环境的稳定。当应激（指一切可以引起机体内部失衡的有害刺激，可来自物质的或精神的；也可来自身体内部生物变化的）如果超过人体所能负荷的界值时，就会引起体内机能失衡而产生精神或躯体的疾病，有时同一疾病在不同人影响反应不同，对症状的严重性、精神状态、生活质量和是否进行保健也会有影响。

3 如何接诊呼吸系统

疾病的病人在接诊呼吸系统疾病的病人时，医生首先尽力从病人的角度去理解疾病，在询问病人病情过程中，必须以委婉的、不受限制的方式提出问题，如果医生语言不当，态度不良，指导不对，医患之间的相互作用就会变得消极，不但能增加病人的疑虑，加重病人的痛苦，还可能产生“医源性心理障碍”使病情加重。另外，许多患者有慢性呼吸系统疾病的病人对治愈有着不现实的期望，一些有持久不消退症状的病人会产生不正常的病态行为，拖延或加重了症状群，甚至有些病人对医生过高的期望值与实际情况脱节而引起的反感，同样会影响治疗的效果。这就要求医生要以自己的医技和临床诊治效果来体现自己的职能和水平；同时，根据获得初步材料综合分析、判断，最后判定出治疗方案，指导治疗和与病人交待预后，加强病人的依顺性，治疗疾病信心及配合治疗，提高病人对医生信任度。诊断思路：首先要根据患者呼吸道症状做出定性和定位的判断，掌握呼吸道疾病的流行病学、常见的病原微生物引起的呼吸道感染症状，以及诱发呼吸系统疾病的因素等等。注意患者有无精神心理因素的参与及影响程度，指导和制定一个个体化治疗方案，医生应该要理解病人的焦虑与期待，制定病人信任及能够积极参与的治疗计划。系统疾病当出现明显症状时，往往已发展到中晚期，而疾病早期的防治更加有效，早期诊断十分重要，特别在未出现症状时。

4 治疗方法

4.1 行为治疗 社会工作者、家人及医务人员对呼吸系统疾病的病人实施行为治疗能减少他们的不安、焦虑紧张，教导病人提高自己的健康水平，使他们控制自己的治疗过程，放松心情。如：生物反馈行为治疗能减少部分造成临床疾病的紧张因素，可以帮助缓解某些心理障碍和躯体疾病的症状，对治疗哮喘等躯体疾病有明显疗效。

4.2 心理治疗 如果病人有可治疗的心理障碍时，应考虑心理疗法，对有病态心理的病人首先要了解病情，收集资料，让病人倾诉自己的问题和痛苦，鼓励病人要信任医生，建立良好的治疗性医患关系，对有紧张情绪的病人采取持续期干预疗法，使病人重建新的认知和行为模式。呼吸系统与外界环境沟通，除了外界环境中的各种有害病原微生物吸入肺部造成病害外，焦虑忧郁、神经过敏、睡眠障碍、疑病等因素都能导致人心身疾病的发生。若排除心理障碍的因素，对患有各种不同呼吸道疾病的患者，临床上可根据慢性感染的因素、流行病学、物理、化学因素及过敏反应等进行抗炎，对症治疗；同时，让患者积极合理应对不同程度的社会生活事件，调整认知评估，避免或减轻负性情绪，从而激发机体的整体反应系统，保持生理、心理和社会适应的健全状态。

4.3药物治疗 在临床治疗上，由于呼吸生理和重症监护医学包括仪器设备的创新，以及重症监护病房（ICU）组织及管理系统的建立，特别是呼吸支持技术的发展与完善，极大地丰富了重症患者呼吸衰竭抢救的理论与实践，降低了病死率。对睡眠状态的全套临床生理学监测和无创正压通气为睡眠呼吸障碍的诊断和治疗提供了全面的技术手段。新一代的各种抗生素（如四代头孢菌素，新一代喹诺酮类，碳青霉烯类等）对产超广谱p内酰胺酶（ESBI，s）的阴性杆菌具有更强的治疗作用。新型嗯唑烷酮类（如利奈唑胺）及糖肽类（如替考拉宁）抗生素对耐甲氧西林葡萄球菌的疗效与万古霉素相似，副作用更少。新一代的抗真菌药物（如两性霉素B脂质体、伏立康唑、卡泊芬净等），对各类真菌感染疗效更佳，副作用更少。

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一、高职院校内科学课程教学存在的问题

（一）课程教学观念有待更新

美国医学教育是一种比较成功的西方医学教育模式，医学生很清楚将来发展的方向，学校对学生的学习也比较重视，经常组织各种讲座。反观我们的医学教育，教学观念比较老旧、落后，往往对学生学习分数比较重视，而忽视了学生实际临床能力，学生学习效率并不高。

（二）教学模式落后

随着社会经济的发展，人类社会已经进入信息时代。高职院校内科学教师在进行教学时也多采用多媒体教学手段，信息量比之前有所增加，内容也更加生动有趣。但其教学模式没有改变，依旧是灌输式教学，很少出现互动式、谈论式的教学方式，课程教学对学生的吸引力不够，很难调动学生学习的积极性。

（三）教学内容与基础知识纵向串联不够

内科学教材的编制通常会涉及各种流行病资料，并按照病因、病理、临床表现等多个课题进行说明。在实际教学中如果能够介绍一下相关知识背景，进行基础知识纵向串联，那么就能提高学生对临床知识的掌握程度。但由于内科学教学课时的限制，教师很少有时间介绍相关知识背景，这就导致了学生在短时间内很难了解教学内容，无形中增加了教学难度。

二、高职院校内科学课程教学改革措施

（一）提倡以问题为中心的教学模式

高职院校在进行内科学课程教学时，可提倡以问题为中心的教学模式。内科学教师可以将临床中遇到的问题分享给学生，师生共同进行讨论。我国内科学教学分为课堂理论教学和临床实习，在临床实习阶段，学生在教师的带领下开展临床工作，学习临床诊断思路。在这个过程中，内科学教师可以将病床旁教学作为主要的实习模式，要求学生以小组讨论的形式进行问题探究，充分发挥学生的主观能动性，引导学生在课堂中进行讨论探究，减少教师讲解的时间，培养学生独立思考能力与主动学习能力，从而将枯燥乏味的临床实习变为生动有趣的知识探究过程。

（二）采用病例分析教学法

病例分析教学法指的是教师在一个系统讲解完成后，将收集到的一些典型病例分给学生，并且要求学生进行独立思考、小组讨论等，最后进行总结。例如在讲解完呼吸系统疾病后，教师可以将支气管哮喘、支气管扩张以及慢性肺源性心脏病等常见的临床病例分发给学生，要求学生指出疾病诊断、治疗的原则。最后教师可以进行总结，从而进一步加深学生对呼吸系统疾病的认识。这样，学生就能够学习如何从大量的分散信息中提取有用信息，进行推理分析，从而判断疾病特性，最终做出科学的诊断与治疗。病例分析教学法可以培养学生分析和解决问题的能力，为学生将来的临床工作奠定坚实的基础。

（三）重视基础学科与临床学科的结合

高职院校内科学教师要重视基础学科与临床学科的结合，打破相关课程、学科之间的知识壁垒，积极调整教学内容，促进学生对相关知识的了解。具体来说，教师在讲解新的系统疾病时，可以回顾、复习一下与疾病相关的生理学、组织学、解剖学以及病理生理学等学科知识，进而推导出这些器官病变时可能出现的疾病以及对本系统的影响，这样不仅能够帮助学生回忆一下学过的相关基础知识，为新课做准备，还能够培养学生独立思考的能力，开阔学生眼界。例如，在讲解慢性肺源性心脏病之前，教师可以带领学生回顾一下心、肺的结构和功能等生理学知识，然后回忆一下瓣膜听诊区、肺部听诊以及心脏杂音产生机制等内容，再之后讲解慢性肺源性心脏病的临床表现等新知识，这样学生温故而知新，在学过知识的基础上很快就能掌握新知识。

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  医院医生进修心得体会1

  南丁格尔说：护士的工作不仅需要精湛的技术，更需要艺术，其实医生的工作也是同样地需要艺术。要掌握精湛的技术才能更好的为患者服务，所以医院把我们送到了xxx医院进修。在医院期间我被分到了急诊科和内分泌科学习，半年的时间说长也短，但所获颇丰，心得体会也不少，现就拣几点我在急诊和内分泌学习过程中感触较深的来谈谈。

  急诊科是医院最重要的窗口之一,我所在的医院医院，不仅接诊正常的急重病人，还要收治从地县上转的危重病人，有着急、忙、杂的特性。面对危重急症病人的首诊和抢救,急诊病人又往往诊断不明、病情不清、变化迅速,若处理不当,就容易发生医疗纠纷。而病人及家属容易产生急躁、忧虑、恐惧的情绪，急诊不同于病房，医护人员有充足的时间与患者及家属沟通，及时了解患者的需求，建立良好的护患关系。在急诊，患者及家属在与医护人员较短的接触时间内，还未建立良好的信任感，对医护人员的每一个细微环节都十分敏感，医护人员的言谈举止对病人心理都会产生很大影响。造成医护人员的救治行为不被理解，患者及家属留下“不被重视”、“急诊不急”的错觉。所以我越发觉得沟通在急诊是很重要的一个环节。同时，要学会观察，才善于发现问题的存在，包括对病人病情、心理、需求及家属的观察。通过观察和沟通学会判断，对病人的病情和需求有一个准确地了解和判断，有利于医护人员救治工作的展开，也为病人争取了时间。例如：受外伤的患者可以通过观察和大致的询问了解其受伤的部位和严重程度，第一时间初步诊断出其病因为其救治，为病人的救治争取时间。

  在急诊每个人都是我的老师，每件事都是我的经历，教会我很多东西，无论做人还是做事。当然，想做好一名急诊科医生，只会沟通是远远不够的，还需要扎实理论基础、丰富的抢救经验、快速的反应、麻利的动作，这才是在遇到紧急情况时禁得起考验的保证。

  在内分泌科内分泌科以其他科比较，内分泌疾科的疾病发病的复杂性在临床医学中是比较突出的。而且内分泌病中的许多疾病的病因和发病机理与遗传因素密切相关，如糖尿病、甲状腺病、肾上腺病、低血糖症等；许多疾病的病因与发病机理还与免疫学有密切的关系，如甲状腺功能亢进中的graves病，自身免疫性甲状腺炎，原发性甲状腺功能减退症等，均有自身免疫问题存在。内分泌学与许多学科关系密切，有已渗透到临床几乎所有的专业。在许多疾病的发病机理中，内分泌调节失常是机理中一个重要部分，如高血压、动脉硬化、心力衰竭时水盐代谢紊乱，又如溃疡病、肝硬化腹水、支气管哮喘、前列腺癌等。在诊断方面，完整的内分泌疾病的诊断应包括三方面：①功能诊断；②病理诊断，包括性质与部位；③病因诊断，在病因、病理等难于明确时，则仅可得到临床诊断。诊断依据除了包括：病史、症状、体征、化验资料、x线、ct……等一般资料外，还有腺体分泌功能特殊检查和实验结果以及相关的病理检查结果。对于一些临床表现非常明显的内分泌疾病只根据临床症状和体征也可作出诊断，如皮质醇增多症、眼突性弥漫性甲状腺肿伴功能亢进症等，对于那些早期病症轻、症状不明显又无典型病史者，则需详细检查后方可确定诊断。

  内分泌疾病相对复杂、不好理解外，遇到了这方面的病人，也应该对这些症状和体征引起高度的重视，熟悉和解它们在内分泌疾病中的临床意义，同时还要

  鉴别这些症状、体征是因为内分泌疾病所引起，还是其它系统疾病引起。内分泌系统疾病的诊断思维方法，与其它临床科室有所不同，常用的临床思维方法是：首先是从临床表现上发现问题，从中得到提示，然后进行相关的实验室检查，得到功能性诊断（功能亢进或减低），然后在进一步检查，得到病理诊断，明确疾病的部位和性质（是原发还是继发、是器质性的还是功能性，有无肿瘤、是良性还是恶性），然后在采取相应的治疗措施。而不象其它科室常常采取的“全面撒网，重点捕鱼”的思维方式。

  这段进修时间里，我的收获很多很多，如果用简单的词汇来概括就显得言语的苍白无力，至少不能很准确和清晰的表达我们受益匪浅。总之在感谢xx院培养我们点点滴滴收获时，我们将以更积极主动的工作态度，更扎实牢固的操作技能，更丰富深厚的理论知识，走上各自的工作岗位，提高临床诊疗工作能力，对护理事业尽心尽责！我希望自己能成为一名合格优秀的医生。

  医院医生进修心得体会2

  非常感谢医院领导让我到xx市中心医院进修，我知道这是领导对我的关怀与信任并寄予了我殷切的期望。这次进修是我来之不易的学习机会，也是对自身的一次挑战。进修时我带着明确的学习目的，时刻牢记领导对我的嘱咐，学到了先进的临床理念和技术。通过四个月的进修学习，使自己开阔了视野，拓展了思路，提高了业务技能。总结这四个月的学习，xx市中心医院给我留下深刻的印象。这里的工作节奏快而有序，人员职责明确，学习气氛浓厚。

  通过在呼吸内科、心血管内科的系统学习，进一步了解了呼吸系统、心血管系统的基础知识、最新的诊疗技术，全面熟练掌握了呼吸科、心血管内科及相关科室常见病、多发病的诊断治疗，熟悉了呼吸科常规操作如胸膜腔闭式引流、胸膜活检、经超声、CT引导下经皮肺穿，基本了解支气管镜、胸腔镜等操作要领。

  他们科室主任每周查房1-2次。查房时感觉气氛和谐，讲求实事求是、重视循证医学证据，很多原则性的问题已达成共识，但允许不违反原则的分歧。中心医院一向强调综合治疗，查房时，先由一线或进修医生报告病史;上级医生仔细阅片，分析可能诊断，进一步检查及治疗方案。这样能系统的有计划的使患者得到合理治疗，同时年轻医生了解很多相关知识。合理的综合治疗是xx市中心医院高诊疗水平的重要因素之一。

  科室要发展，必须重视再教育、再学习及后备人才的培养。每周1次理论学习、治疗新进展;每周1次科内学术讨论;长期高强度、自觉的学习、交流也是他们长盛不衰的重要因素。

  各学科人员的通力协作是提高诊治水平的保证。各个科室都有技术专长，每位医生也有技术专长，才能使科室的诊疗水平得到保证。光有好的临床医生还不够，必须有先进的设备和完善的辅助检查，才能设计出理想的治疗方案。同时医院各科室间的协作也很重要，如手术科室、病理科、诊断科等。综合实力的突出，才能有诊疗高水平。

  先进的设备及技术也给我留下很深的印象。在我们基层医院有许多困扰我们的难题，有了先进医疗设备及技术，会让我们迎刃而解，豁然开朗。尽管如此，常规治疗仍是最常使用的治疗手段。我觉得，依靠我院目前的技术、设备，只要能规范的、合理的运用常规技术，开展力所能及的新业务、新技术，也可以使大多数患者获得满意的疗效。

  在科室工作时，能够感觉到他们的自我保护意识非常强烈，对病患提出的各种疑问都能合理的解释并明确告知病情发展及预后。在中心医院心内科学习期间，极大的开阔了我的视野，特别是他们浓厚的学习气氛、探索精神，不断激励着我尽快地掌握新的理论知识及技术。

医院医生进修心得体会3   

  20_年是重要的一年，聊城市妇幼保健院成功购置开发区医院,并筹建聊城市中心医院，20_年也是我5年大学临床结束并顺利毕业的一年，机遇就是这么巧合，通过应聘，很幸运加入市妇幼，成为市妇幼的一员。为了让我们更好地踏入崭新的工作当中，掌握精湛的技术才能并更好的为患者服务，我院组织安排新入职的临床及护理人员一百多人赴济宁医学院附属医院进修学习，作为新入员工这是一次非常难得的机会。在进修期间我被分到了心内、神内、消化、呼吸等四个内科学习，半年的时间说长也短，但所获颇丰，心得体会也不少，现就拣几点我在心内和呼吸科学习过程中感触较深的来谈谈。

  心内科是医院最重要的窗口之一,我所在的医院心内科有5个病区加一个CCU病区，不仅接诊正常的老年慢性病人，还要收治从地县上转的急危重病人，有着急、忙、杂的特性。面对危重急症病人的首诊和抢救,心内科病人又往往诊断不明、病情不清、变化迅速,若处理不当,就容易发生医疗纠纷。而病人及家属容易产生急躁、忧虑、恐惧的情绪，心内科不同于病房，医护人员有充足的时间与患者及家属沟通，及时了解患者的需求，建立良好的护患关系。在心内，患者及家属在与医护人员较短的接触时间内，还未建立良好的信任感，对医护人员的每一个细微环节都十分敏感，医护人员的言谈举止对病人心理都会产生很大影响。造成医护人员的救治行为不被理解，患者及家属留下“不被重视”、“急诊不急”的错觉。所以我越发觉得“沟通”在心内科是很重要的一个环节。同时，要学会观察，才善于发现问题的存在，包括对病人病情、心理、需求及家属的观察。通过观察和沟通学会判断，对病人的病情和需求有一个准确地了解和判断，有利于医护人员救治工作的展开，也为病人争取了时间。例如：急性心梗的患者可以通过观察和大致的询问了解其发病时间及诱因和心前区部位和严重程度、既往史等，第一时间初步诊断出其病因为其救治，为病人的救治争取时间。

  在心内科每个人都是我的老师，每件事都是我的经历，教会我很多东西，无论做人还是做事。当然，想做好一名内科医生，只会沟通是远远不够的，还需要扎实理论基础、丰富的临床经验、快速的反应、麻利的动作，这才是在遇到紧急情况时禁得起考验的保证。

  在呼吸科以其他科比较，呼吸科的疾病发病的复杂性在临床医学中是比较突出的。而且呼吸病中的许多疾病的病因和发病机理与生活环境、吸烟史及遗传因素密切相关，如COPD、肺心病、肺栓塞、哮喘及呼吸系统肿瘤等;许多疾病的病因与发病机理还与流行病学有密切的关系，如社区获得性肺炎，天气变化普通感冒引起的慢阻肺急性加重等，均有流行病学问题存在。

  在诊断方面，完整的呼吸系统疾病的诊断应包括三方面：①功能诊断;②病理诊断，包括性质与部位;③病因诊断，在病因、病理等难于明确时，则仅可得到临床诊断。诊断依据除了包括：病史、症状、体征、化验资料、X线、CT等一般资料外，还有支气管镜、痰培养等特殊检查。对于一些临床表现非常明显的呼吸系统疾病只根据临床症状和体征也可作出诊断，如COPD的桶状胸、心源性哮喘等，对于那些早期病症轻、症状不明显又无典型病史者，则需详细检查后方可确定诊断。

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关键词：哲学；慢性阻塞性肺疾病；教学

中图分类号：G642.41 文献标志码：A 文章编号：1674-9324（2014）24-0126-02

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是一种严重危及人类健康、影响患者生活质量的常见病、多发病，病死率极高，给患者及整个社会带来了沉重的经济负担。据相关资料表明，2020年COPD将位居全球死亡原因第3位，世界疾病经济负担第5位。COPD是一种以持续性进展性气流受限为特征的可预防、可治疗的疾病，与气道、肺组织对有害气体或有害颗粒的慢性炎症反应增强有关。COPD是呼吸系统疾病教学的重点内容，在医学迅猛发展的今天，仍采用的“灌输式”传统教学模式逐渐暴露出许多弊端。哲学思想为解决这些问题开辟了一个崭新的领域，也是临床医学教育发展的必然趋势。笔者从事临床教学多年，近年来有意识地运用哲学思想来指导教学，在教授学生知识的同时，培养学生的哲学思维，鼓励个体的独立思考，充分调动个体的求新和创新意识。久而久之，学生就会自觉地加以运用，提高其分析问题、解决问题的能力，促进师生教学相长。

一、部分与整体

部分与整体是标志客观事物的可分性和统一性的一对哲学范畴。部分是整体的一个环节，是组成整体的各个要素；整体是由它的各个部分构成的，是各要素构成的有机统一体，整体不能先于或脱离其他部分而存在。它们可以在一定条件下相互转化。人体是一个由各个系统和器官构成的完整统一体，在疾病发展过程中，局部的病变常影响全身，而全身的改变，也可影响局部的变化。COPD是主要累及肺脏，是慢性气道炎症性疾病，但肺内炎症细胞可通过体循环“溢出”至全身，引起全身的不良效应，出现一些肺外其他系统的异常表现（营养异常、体重减轻、骨骼肌功能障碍、骨质疏松、心血管并发症、精神症状及正细胞正色素性贫血）。因此，COPD不仅表现为气道慢性炎症，也表现出全身炎症反应，全身不良效应与全身炎症反应密切相关，全身不良效应可反过来影响COPD的发展和预后。此外，当全身抵抗力下降时，也可导致COPD急性加重，可降低患者的生命质量，加快患者肺功能下降速率。因此，在教学中，要树立部分与整体的辩证统一思想，切不可只顾局部而忽视全身或只重视全身而忽视局部。

二、普遍联系

任何事物内部的各要素和各环节都是相互联系的，任何事物都不能够孤立地存在，都与其他事物联系着。联系具有普遍性，整个世界是相互联系的统一整体，但事物之间的联系是有条件的。在一定意义上，科学的真正任务就在于不断地揭示事物之间的固有联系，而这一任务的解决推动了科学的发展。创新者要善于进行细致分析，在事物之间发现联系，是正确认识和改造世界所必不可少的思维方式。COPD与慢性支气管炎和阻塞性肺气肿密切相关。如：患者仅有慢性支气管炎和（或）阻塞性肺气肿而无持续性气流受限，则不能诊断为COPD；当慢性支气管炎和阻塞性肺气肿患者的肺功能检查出现持续气流受限时，则诊断为COPD。此外，支气管哮喘也具有气流受限，但大多数支气管哮喘患者的气流受限具有显著的可逆性。尽管COPD与支气管哮喘发病机制不同，临床表现及对治疗的反应亦有差异，但两者都是慢性气道炎症性疾病，可以发生在同一位患者。由于两者都是常见病、多发病，这种发生概率并不低，两者既有联系又有区别。因此，我们要运用普遍联系的辩证观点教学，开阔学生思路，引导和训练学生善于分析事物的具体联系，从普遍联系现象中思考问题。

三、量变与质变

量变与质变既是事物运动发展的两种状态，也是事物发展过程中的两个不同的阶段。在事物内部，首先发生的是细小的、缓慢的、不显著的量变，这种量变一旦积累到一定程度，就会引起事物质的变化。量变与质变是密切相关的，量变是质变的必要准备，质变是量变的必然结果。在疾病地恶性进展过程中，当病变处于量变时，已对机体造成一定的影响，当它发展到质变时，则可能对机体带来致命地危害。要想控制疾病的发展，就必须正确利用量变与质变。COPD的病程可分为急性加重期（患者的呼吸道症状持续恶化超过了日常变异范围）和稳定期（患者的呼吸道症状稳定或轻微）。不论是COPD稳定期还是急性加重期，在患者气道中均可分离出细菌，在COPD急性加重的患者呼吸道分泌物中致病菌数量多于稳定期。COPD稳定期患者气道内存在一定负荷量的细菌定植，当气道内细菌负荷量增加到一定水平（细菌负荷量阈值）时可引起急性加重，COPD患者即从稳定期步入急性加重期，这是COPD急性加重的细菌阈值假说。COPD远期治疗目标是预防疾病进展、减少急性加重次数。急性加重是在COPD慢性炎症的基础上发生的急性炎症加重，只有控制好COPD稳定期炎症，才能有效预防急性加重。

四、主要矛盾与次要矛盾

在复杂的事物中，同时存在着许多矛盾，各种矛盾所处的地位、所起的作用是不同的。其中必有一种起领导、决定作用的矛盾，称之主要矛盾；其他处于服从、次要地位的矛盾，称为次要矛盾。主要矛盾和次要矛盾的区别是相对的，一定条件下的主要矛盾，在另一种新条件下可能转化为次要矛盾。与事物的发展过程一样，疾病发展过程中，主要矛盾起主导、决定作用，次要矛盾反过来影响主要矛盾的发展。在疾病治疗过程中，要及时抓住主要矛盾，同时兼顾次要矛盾，从而达到治疗的目的。COPD常与其他多种疾病合并存在，最常见的是心血管疾病、骨质疏松、抑郁，对疾病的进展产生显著影响。如患有COPD和心力衰竭的患者，则心力衰竭恶化可影响COPD急性加重。治疗COPD时，在抓住主要矛盾的同时，也要适当处理各种次要矛盾。因此，在教学过程中，使学生在处理问题时能够抓住事物的主要矛盾，兼顾次要矛盾。

总之，哲学是理论化、系统化的世界观，是对自然科学、社会科学、思维科学知识的概括和总结，可改变世界和人生。哲学与医学科学之间有很大的联系。在COPD临床教学中有意识地引入相应的哲学思想，能明显提高教学质量，是培养高素质呼吸内科专科人才的重要手段。

参考文献：

[1]中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组.慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2013年修订版）[J].中华结核和呼吸杂志，2013，36（4）：255-264.

[2]杨敏，陈平.慢性阻塞性肺疾病全身炎症反应的表现[J].中华结核和呼吸杂志，2008，31（8）：564-565.

[3]慢性阻塞性肺疾病急性加重抗菌治疗论坛专家组.“慢性阻塞性肺疾病诊治指南”中急性加重抗菌治疗的地位[J].中华结核和呼吸杂志，2013，36（9）：712-714.

[4]蔡柏蔷.应重视慢性阻塞性肺疾病的合并症问题[J].中华结核和呼吸杂志，2013，36（4）：245-247.

基金项目：2013年广西中医药大学校级教育教学改革与研究立项项目（项目编号：2013C16）。

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当前我国临床医学五年制本科一般大三时就会开始学内科外科等,那时学校就会安排到医院去见习。去医院见习主要是对在学校讲的理论知识进行实践。内外科都是实践性很强的课程,所以学生普遍理论课在校学,见习在医院。见习与实习不同,见习就是在医生旁边看,只看不动手,这个时候还得去学校上课。就是一边上课,一边见习。有些学校见习甚至安排在大四上半学期。临床医学五年制本科的实习,就完全待在医院了,也不仅仅是看了,还得动手。

以内科为例,通过临床见习,能使学生有效地巩固理论知识、增加临床知识、加强医患沟通能力。能培养学生良好的从医素质和临床思维方法以及解决临床问题的实际工作的初步能力。

在学习方法上,一般采用如下模式:

医院带教老师进行见习带教:带教老师先准备好病例,学生10-15人一组见习,床旁上课不少于2/3的见习时间。

余下1/3的见习时间带教老师安排:结合病例讨论疾病的临床表现、诊断、鉴别诊断及治疗原则;讲解CT、MRI、B超、ECG、影像相关的图片,并进行考核和小结等。

学生每次见习后要求书写完整病例,由带教的老师批阅后交医院科教科。

二、当前我国临床医学五年制本科见习教学模式存在的问题和不足

(一)我国临床医学五年制本科见习普遍安排时间较晚

目前多数高校安排在三年级下学期或四年级进行,学校一般考虑怎么也得把医学基础课上完了,最后在学临床医学的时候才开始见习。有这种考虑也无可非议。但是针对在校学生的调查发现,学生更有意愿在更早的时候进行见习。一般情况下,在大二下学期开展见习可以很好的让学生感受医院环境,了解医院事务,并且对理论学习进行巩固与加强,对临床技能操作进行培养和锻炼。

(二)就业考研等压力可能造成临床医学五年制本科见习教学的学时缩短

临床医学五年制本科学生多数会选择就业和考研,学生在学习过程中就会有倾向性。无论就业压力还是考研的学习压力,都会对学生的见习时间和效果造成影响。同样,学校也会考虑到这种情况,做出一些针对性的安排。

一般情况高校会根据见习单位科室设置情况及学校课程设置情况,分别为呼吸系统疾病、循环系统疾病、消化系统疾病、泌尿系统疾病、血液系统疾病、内分泌系统和营养代谢性疾病、风湿性疾病和理化因素所致疾病等安排从几个课时到二三十个课时的见习学时,以使学生能够掌握常见疾病的临床表现、诊断、鉴别诊断和治疗,熟悉常用的辅助检查方法和结果判读,了解常见病的诊断思路和步骤。一般安排每周两次左右,一次两个课时活三个课时。也有学校安排在每天上午或下午进行,其他时间在学校进行理论课学习。后一种显而易见更能让学生从临床上学习到更多的知识。

(三)部分临床医学五年制本科见习教学内容设置的不合理

目前国内医科学校扩招,因而使临床医学五年制本科见习内容的设置势必受到影响。学生可供选择的医院参差不起,有些是三级甲等医院,有些是二级医院。有些医院远离学校,都会使学生见习的内容和效果大打折扣。

如在三级甲等医院,由于见习和实习的学生比较多,会造成见习期内学生参与时间的减少。而在某些小医院进行的见习活动,一般情况下也会受到医疗条件及医疗水平的限制,使学生见习效果不佳。

三、如何转变临床医学五年制本科见习教学模式

如何解决这个问题?我们必须从下面三个方面着手,既能让学生更早的系统全面的学习到相关知识,也可以大大提高见习效果。

  (一)提前安排临床医学五年制本科见习

目前很多高校开展寒暑假的短期医院见习,可以使学生得到不可多得的人生体验。深刻的认识到,临床是理论基础知识的巩固基地。通过寒暑假的临床的实地见闻,实地操作,让学生重现在校那些枯燥又顽固的知识时提出的种种问题。能使学生深刻认识到学习科学知识,尤其是生命攸关的医护知识,来不得半点虚假。

开展寒暑假的短期医院见习可以提前安排在大二下学期或上学期进行。时间虽然可以较短,教学目标也没有学期内的系统和规范,但可以让学生更早接触医院环境,加深和巩固已学理论知识,掌握一些基本的诊疗操作技能(如体检),学习与病人沟通的技巧,建立初步的临床诊疗思维。

(二)增加临床医学五年制本科见习教学的学时

增加见习教学学时可以采用目前部分高校使用的方法,从三年级下学期开始每天去医院见习半天。从实践上更熟练掌握医学知识和动手能力。

从另外一方面,学校应该推动教学改革,在学生学习医学基础知识阶段,即从二年级开始,适当开展一些在医院的见习教学活动。

(三)加强对临床医学五年制本科见习教学的管理和教学内容的规范

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【关键词】 肺疾病，慢性阻塞性； 白细胞介素18； 血清学

［Abstract］ Objective: To investigate the changes and significance of serum IL18 level in patients of chronic obstructive pulmonary disease (COPD) with acute exacerbation before and after the treatment. Methods: The serum IL18 levels of 45 COPD patients with acute exacerbation and 15 healthy people (control) were determined by using doubleantibody sandwich enzymelinked immunosorbent assay. Results: The serum IL18 levels of COPD group before the treatment were significantly higher than those after the treatment， and both were higher than those of control group. Conclusions: IL18 contributes to the development of COPD and its continuous high level may be one of the important factors resulting in chronic airway inflammation.

［Key words］ pulmonary disease， chronic obstructive; interleukin18; serology

慢性阻塞性肺疾病（COPD）是呼吸系统的常见病和多发病，患者因肺功能进行性减退，严重影响劳动力和生活质量。气道炎症是慢性阻塞性肺疾病的主要特点，选取2008年3月～2009年1月住院治疗的45例COPD急性加重期患者治疗前后的血清标本，采用双抗体夹心ELISA法检测血清IL18水平，探讨其在慢性肺疾病过程中的作用。

1 对象与方法

1.1 研究对象

住院的COPD急性加重期患者45例，同时选择健康体检者15例做为对照。COPD组45例，男27例，女18例；正常组15例，男9例，女6例。COPD诊断符合中华医学会呼吸病学分会2007年《慢性阻塞性肺病诊治指南》[1]，对照组无心、脑、肝、肾功能不全史，近2月无呼吸系统疾病史。COPD组参照相关方法进行临床评分（AECOPD评分）[2]，结合肺功能进行分组。轻度组：第1秒用力呼气容积（FEV1）∕用力肺活量（FVC）＜70％，FEV1占预计值百分比（FEV1％Pred）≥80％，且AECOPD评分≤10分；中重度组：FEV1∕FVC＜70％，FEV1％Pred＜80％，且AECOPD评分＞10分。各组受试者性别、年龄比较，差异无统计学意义，所有患者入院后及治疗第10～14天症状缓解后进行血清检测，并同步行肺功能检查。

1.2 方法

1.2.1 血标本的留取

COPD患者入院后第2天及治疗第10～14天清晨空腹采肘静脉血5 ml于干燥无抗凝管内，立即用离心机以3 000 r/min离心15 min，提取血清于-70 ℃冰箱保存待测。健康对照组取清晨静脉血5 ml按同样方法检测。

1.2.2 IL18检测

采用双抗体夹心ELISA法检测血清中IL18，试剂盒由美国Biosouce提供，操作严格按照说明书进行。

1.2.3 肺功能检测

采用德国JAEGER公司生产的master screen IOS 仪器检测肺功能，吸入支气管扩张剂后测定肺功能。

1.3 统计学处理

采用SPSS 11.5统计软件包进行分析，计量资料采用（x±s）表示，多组间均数比较采用方差分析，治疗前后比较采用配对t检验，相关分析采用直线相关分析。

2 结果

测定结果表明，COPD各组治疗前血清中IL18明显高于正常对照组（P＜0.05），治疗后IL18水平下降，但仍高于正常对照组（P＜0.05）；其中，COPD中重度组治疗前后水平高于轻度组（P＜0.05），见表1。表1 各组治疗前后血清中IL18水平(略)注：(1)与正常对照组比较P＜0.05；与同组治疗前比较为，（2）轻度组P＜0.05，（3）中重度组P＜0.01；(4)与轻度组同时段比较P＜0.001。

COPD组治疗前后各项肺功能指标均明显低于正常对照组（P＜0.05），治疗后COPD组各项指标较治疗前改善，中重度组治疗后FEV1%Pred、 FEV1/FVC%、V50％Pred指标改善显著（表2）。将治疗缓解后血清中IL18与FEV1/FVC%进行相关性分析，结果显示呈负相关，r=-0.495，P=0.004。表2 各组肺功能测定结果(略)注：（1）与同组治疗前比较，P＜0.05；（2）与轻度组治疗前比较，P＜0.05；（3）与轻度组治疗后比较，P＜0.05；（4）与COPD组比较，P＜0.05。 　　3 讨论

COPD是一种以不完全可逆、呈进行性发展的气流阻塞为特征的慢性肺部炎症性疾病，肺部炎症细胞浸润导致气道壁的损伤和修复反复发生，气道壁的结构重塑最终引起了气流的不可逆阻塞。近年来的研究认为，COPD患者存在多种细胞因子的变化。IL18是Okamura等[3]从动物肝脏组织提取液中分离出的一种前炎症因子，它除具有强大的诱生γ干扰素（IFNγ）能力外，尚可诱导炎症早期细胞因子的产生，从而参与炎症反应。本研究结果显示COPD患者急性加重期治疗前血清中IL18水平明显高于正常对照组（P

此次实验研究提示，IL18是COPD慢性炎症过程中的一个非常重要敏感的细胞因子，动态监测IL18水平，可以较好的反映气道炎症的变化过程及程度，适度地采取干预措施为COPD患者的临床治疗提供新的思路。应该注意的是，由于细胞因子网络调控的复杂性，IL18是否通过上述过程完成其病理过程及其在COPD发病过程中的确切地位，尚有待进一步深入研究，同时是什么因素导致了IL18在COPD发病过程中水平的失衡更有待深入探讨。

参考文献

[1]中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组.慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2007修订版）[J].中华结核和呼吸杂志，2007（1）：8-17.

[2]张伟.慢性阻塞性肺疾病急性加重患者评分对患者预后分析[J].安徽医药，2006(12)：936-937.

[3]Okamura H，Nagata K，Komatsu H，et al.A novel costimulatory factor for gamma interferon induction found in the livers of mice causes endotoxic shock[J]. Infect Immun，1995(10):3966.

[4]Petersen AM，Penkowa M，Iversen M，et al. Elevated levels of IL18 in plasma and skeletal muscle in chronic obstructive pulmonary disease[J].Lung， 2007(3):161-171.

[5]Charles KIII，Robert JH，Zhu Z， et a1．Airway hyperresponsiveness and airway obstruction in transgenic mice[J]．Am J Respir Cell Mol Biol，2000(3)：289-295．

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肺虚证的诊断标准、计量诊断及症候学特点：1979年广州会议首次提出肺气虚证诊断标准。1986年全国中西医结合虚证与老年病研究专业委员会制订了肺气虚证的诊断标准(肺虚与气虚兼见)。潘氏建立了一个肺气虚证的计量诊断表，并进一步简化成诊断计分表，该表与上述诊断参考标准比较，诊断符合率为93.4%。此后，2002年《中药临床研究指导原则》制定了肺气虚证诊断标准，2003年全国高等院校《中医诊断学》中明确了肺阴虚证诊断标准。

肺虚证的动物模型：陆氏等用二氧化硫吸放法复制中医肺气虚模型。杨氏等采用《医学动物实验方法》慢支动物模型和《实用中医证候动物模型学》“烟熏法肺气虚证动物模型”复制方法，复制SD大鼠“肺气虚证”模型。文氏根据肺气虚弱、寒邪犯肺致“肺阳虚”的理论，造成“肺阳虚”动物模型。刘氏采用气管内注入脂多糖(LPS)和烟熏双因素复合制作肺气肿肺气虚证大鼠模型。

肺虚证本质的临床与实验研究：

(1)肺虚证与心肺功能：刘氏[1]等对慢性阻塞性肺病(慢性支气管炎、肺气肿)的肺功能改变及与中医辨证分型的关系进行了探讨。实验结果提示，痰浊型通气量显著低于痰热型，并且通气障碍更为明显。葛氏等对肺虚型喘证、肾虚型喘证的每搏输出量(SV)等7项心功能指标进行同步测定，并与正常对照组进行比较，结果表明中医认为喘证“在肺为实，在肾为虚”的理论符合心功能测定结果。

(2)肺虚证与神经-内分泌-免疫功能：文氏肺阳虚组和肺气虚组大鼠外周血T淋巴细胞转化率和呼吸道SIgA均较正常组下降，且前者更为严重，两两比较均有显著性差异。研究表明：肺阳虚证的免疫功能比肺气虚证更为低下。这和临床上常见呼吸系统疾病中有肺阳虚证表现者比仅有肺气虚证表现者病情严重且易复发，是相一致的。虚证存在整体神经-内分泌-免疫系统(NEIS)功能紊乱，主要表现为迷走神经功能亢进，肾上腺皮质功能及免疫功能低下。宋氏[2]等检测40例慢性支气管炎肺气虚证、39例慢支隐性肺证患者及36例正常人外周血、支气管肺灌洗液胆碱脂酶、去甲肾上腺素以及肺泡巨噬细胞(AM)内cAMP和cGMP含量。结果表明：隐性肺证局部交感神经兴奋对AM功能具有一定的调节作用，使AM内cAMP/cGMP比值保持在正常水平；肺气虚证局部植物神经功能紊乱较明显，植物神经对AM的调节作用相对较弱。文氏研究发现，肺气虚组、肺阳虚组大鼠肺组织中cAMP含量与正常组非常接近，cGMP含量肺气虚组与对照组亦非常接近(P>0.05)，而肺阳虚组cGMP含量明显升高(P

(3)肺虚证与血液流变学：刘氏[3]采用气管内注入脂多糖(LPS)和烟熏双因素复合制作肺气肿肺气虚证大鼠模型，观察模型大鼠血液流变学的变化。结果显示模型组大鼠动脉血全血黏度(高切、低切)、血浆黏度、血细胞比容、红细胞聚集指数及纤维蛋白原均升高。其结论是肺气肿肺气虚证模型大鼠血液存在高黏、高浓、高聚的流变特性。因此，可以认定对肺气虚证的血瘀状态，只有补益肺气，辅以活血化瘀，才能最有效地促进气血运行，改善组织器官的供血缺氧。

(4)其他：申氏等应用免疫组化方法研究了白细胞介素-1(IL-1β)、白细胞介素-6(IL-6)、肿瘤坏死因子(TNFα)与肺阴虚证的关系。结果表明：肺阴虚证组非瘤细胞中IL-1β、TNFα表达水平高于对照组；非瘤细胞中IL-1β/IL-6比值与肺阴虚证有密切关系，并初步认为IL-1β和TNFα等细胞因子是肺阴虚证的本质。文氏等的研究结果显示，肺阳虚组大鼠气管支气管、肺组织均有不同程度损害，说明肺阳虚证模型大鼠的气管、支气管黏膜、肺组织存在广泛严重的缺损性病变。

分析与评价

由上可以看出，对中医肺脏本质的研究主要采用现代医学技术，如肺功能检测、肺血流图、血液流变学、神经内分泌、免疫功能、病理切片等检测等方法，主要从肺系疾病角度去阐发中医肺主气的生理功能，并通过实验表明肺气虚者肺功能异常，且免疫功能低下；此外，在肺虚证诊断标准、动物模型方面亦进行了有益的探索，尤其近年来对肺阳虚的研究和探讨日益深入，并取得了一些成果，有利于证候客观化的研究。但总体来看，相对于其他四脏而言，肺本质的研究进展不大，尤其是将其定位在肺系疾病的思路上有一定的局限性，而肺虚实际上是多方面症状组成的多器官多系统功能障碍的概念。

对中医肺本质的研究可集中在以下几个方面：①从整体、器官、细胞乃至分子水平，多角度、多层次进一步研究肺主气的生理功能；②探讨肺主气的物质基础及其与心主血脉之间的关系；同时从脏象相关角度探讨肺与其他脏的生理与病理联系；③通过临床流行病学研究，确定常见肺脏病证的辨证规律及相关证候的计量诊断标准。

参考文献

1 刘立，等.慢性阻塞性肺病肺虚型肺功能测定与分析.中国中医基础医学杂志，1997，3(4)：34.

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关键词 新生儿心力衰竭 分析 治疗

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.17.138

Abstract Aim:The critical condition of heart failure for a neonate can be caused by many reasons,if can''t be rescued immediately,the death rate will be high.Therefore,early diagnosis and quick cure can reduce the death rate.Method:make a analysis of 68 neonates among 2005～2010 in this hospital,and it shows that complicate pneumonia congestive heart failure accounts 27/68(40%),simple heart disease 20 cases,accounts 29% and neonatal respiratory distress syndrome(NRDS)3 cases,The siege of complicated prenatal asphyxia with heart failure 5 cases,the heart failure with pneumonia 6 cases,septicemia 3 cases,the proliferation of intrahepatic elastic fibers 2 cases,myocardium 2cases.Through the comprehensive cure,in the way of limiting liquid amount,tranquilizing,dieresis and anti-inflammatory as well as cardiac action and other supporting treating methods.As a result ,23 cases are recovered(33.8%),29 cases getting better(42.6%),8 cases are failed(11.7%)and 8 cases leaving hospital automatically(11.9%).Conclusion:heart failure for a neonate is critical featuring quick development and high death rate which requires early diagnosis and immediate cure,thus the death rate can be lower.

Key words neonatal heart failure analyse cure

新生儿心力衰竭病因及临床表现于年长儿不同，发病急，进展快，治疗不及时死亡率很高，因此早期诊断治疗显得尤为重要。

资料与方法

2005～2010年收治新生儿心力衰竭患儿68例，参考全国新生儿学术会议所定心衰标准，显示先天性心脏病合并肺炎心衰占主要比例27/68(40%)，先天性心脏病中以室间隔缺损、房间隔缺损、动脉导管未阔闭，单一或合并两种以上为多见，如大血管错位，主动脉，狭窄、左心发育不良、完全性肺静脉异位引流及后椎性畸形；单纯性心脏病20例(29%)，其中早产儿动脉等管未闭11例，复杂畸形9例，肺炎心衰6例(8.8%)，败血症3例(4.4%)。早产儿肺透明膜病3例(4.4%)，重症围产期窒息并发心衰5例(7.3%)。心内膜弹力纤维增生症2例(3%)，心肌炎2例(3%)。足月儿60例。旱产儿8例：其中男37例，女31例，＜1周26例，7～28天42例。临床表现不典型面色苍白、神萎、气促、紫绀、、进行性肝肿大。

方法：给予镇静吸氧，鼻饲喂养，限制液量，利尿［速尿1mg/(kg·次)］，强心(地高辛30～40μg/kg)，分2～3次给予。维持量8～10μg/kg，分2次给予或多巴酚丁胺)。

结 果

痊愈23例(33.8%)，好转好转29例(42.6%)，死亡率8例(11.7%)，自动出院8例(11.9%)。

讨 论

新生儿心衰病因很多，本文心衰病因依次为心血管疾病、呼吸系统疾病、感染性疾病等，其他系统疾病也可影响心脏功能导致心力衰竭，本组中，先天性心脏病合并肺炎较多见，其他依次为先天性心脏病中以室间隔缺损、房间隔缺损、动脉管管未闭、大血管错位、主动脉狭窄、左心发育不良、完全性肺静脉异位引流及复杂性畸形，这些疾病大部分在心衰控制后可再寻找机会手术，但复杂畸形手术机会少，预后差。个别1周内大血管错位及完全性肺静脉异位引流经急诊手术而得到挽救生命。先天性心脏病尤其重症类型，如左心发育不良、大血管错位及完全性肺静脉异位引流及主动脉瓣闭锁等，是因心血管结构异常导致心脏负荷增加而引起心衰。在新生儿中出生1周内发病的，发生心衰要考虑先天性心脏病可能性，心衰早期诊断较困难，早期确诊断及时采取救治措施可提高抢救成功率。在新生儿心衰病儿中，>1周的是先天性心脏病合并肺炎较多见，可能与肺血流量增加，肺动脉高压使肺顺应性下降导致呼吸困难，同时低氧血症刺激呼吸中枢而发生呼吸困难。在治疗中，限制液量非常重要增加鼻饲喂养量，减少吸吮及抬高，从而减轻心脏负担，镇静减轻氧耗，给予有效抗生素治疗，铺以利尿强心剂，首推速尿，其作用原理抑制钠离子与氯离子的重吸收，减轻肺水肿，降低全身血容量及回心血量，从而减少前负荷。而强心剂亦起到一定作用，如多巴酚胺、地高辛等，地高辛有正性收缩作用、迷走神经拟交感作用及利尿作用，症状较重的可用静脉制剂，初次为总饱和量的1/2，余量分2～3次均匀静脉注射，以后可用地高辛片口服6～8μg/kg，可有效缓解患儿心衰症状。顽固性心衰，可加用血管紧强素再换酶抑制剂，临床上常用巯甲丙脯酸。它能抑制血管紧张素的活性，使血管紧张素Ⅱ生成减少，小动脉扩张，使体循环阻力下降从而后负荷下降，再者抑制水钠潴留前负荷降低，心功能得到改善。足月儿与早产儿在动脉导管未闭患儿中的治疗有着很大的区别，足月儿的大型动脉导管未闭，保守治疗是无效的，手术后心衰得以控制，而早产儿动脉导管未闭中，大多生后3天后出现气喘，动脉搏动过强，心动过速，心前区闻及杂音，根据菜氏评分及心动超声确诊后，予消炎痛治疗后约占2/3患儿能治愈。但如果因高脂红素血症、胃肠功能障碍及出血不能予消炎痛治疗者，只有极少数于2周自行关闭，因此对早产儿动脉导管未闭者，早确诊早治疗非常重要。肺炎及败血症是一个全身性疾病，可以损害全身脏器，因此亦可以导致心功能衰竭，在本文所占比例不大，故临床上遇到重症肺炎及败血症，需密切观察心功能情况，出现症状立即采取有效措施，可提高救治成功率。

参考文献

1 游贤惠,王大禹.儿童心力衰竭的预后及影响因素.实用儿科临床杂志,2000,21(5):273-274.

2 叶培,姚鹿.婴儿重症肺炎可能并发心衰.中华儿科杂志,2000,38(10):647-648.

3 金汉珍,等.实用新生儿学.北京:人民卫生出版社,1997:491-495.

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【关键词】 慢性阻塞性肺疾病；社区医生；认知；知识问卷

COPD是以气流受限为特征的慢性肺疾病， 该病气流受限不完全可逆， 呈进行性发展， 是我国严重危害人民身体健康的重要慢性呼吸系统疾病。本文为了解社区医生对COPD相关知识的认知情况， 对1300名社区卫生服务站的医生进行了COPD 知识调查。现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 随机选择并采用不记名知识问卷方法对1300名社区医生， 现场发放问卷， 问卷调查采用不记名闭卷笔试的方法。要求被调查者在30 min内完成答题内容， 答题过程中不能查阅任何资料和互相商议。调查问卷当场收回。

1. 2 方法 调查问卷以《中国慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2007年修订版）》为指导进行设计。问卷主要内容包括[1， 2]：被调查医生的一般情况和相关知识题目。总成绩为问卷实际得分÷65×100， 得分≥60分判定为及格，

1. 3 统计学方法 采用SPSS18.0统计学软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验；计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验。P

2 结果

2. 1 比较分析调查对象对不同知识内容的及格人数和平均成绩 在定义及危险因素、典型临床表现、非药物治疗项目、药物治疗项目等知识内容答题中， 对COPD定义及危险因素答题评分及格人数最多为832（64.00%）， 平均分为（67.15±8.01）分；对药物治疗答题得分及格人数最少为318（24.46%）， 平均分为（53.49±10.02）分。见表1。

2. 2 比较分析不同年龄段调查对象的及格人数和平均成绩 20～30岁之间的社区医生答题评分及格人数最少为62 （43.66%）， 平均分为（52.15±6.77）分；30～40岁之间的社区医生答题评分及格人数最多为307（64.09%）， 平均分为（62.77± 10.03）分。差异有统计学意义（P

2. 3 比较分析不同学历调查对象的及格人数和平均成绩 本科以上学历社区医生答题评分及格人数最多为92（93.88）， 平均分为（68.49±11.02）分；中专社区医生答题评分及格人数最少为57（27.94）， 平均分为（40.15±6.63）分。差异有统计学意义（P

3 讨论

慢性阻塞性肺疾病严重危害人们的健康和生活， 其病情反复发作、进行性加重给个人、家庭和社会造成沉重的负担[3]。对COPD的早期防治能够延缓疾病的进展， 防止肺功能下降， 提高生存率， 减轻患者家庭的经济负担和社会负担。在该病的社区治疗中， 社区医生对COPD 的认识水平直接影响COPD诊断水平、治疗及预后[4]。

比较分析调查对象对不同知识内容的得分发现医生对于COPD的定义及危险因素及非药物治疗项目认识较为充足， 但对于该病典型临床表现和药物治疗项目认识欠缺。说明多数基层医生基础知识薄弱， 在COPD 教育中应重点强化[5]。加强自身学习和临床基础概念的巩固， 能够满足慢性病治疗工作的需要。同时比较学历对COPD认知的影响， 发现随着学历越高得分越高， 提示在今后培训和工作中， 应注重大、中专学历医生COPD 知识与技能的培训和指导[6]。

虽然本次调查样本量较小， 且未进行分层或多因素分析， 因此结果不一定能全面反映我国社区医生的总体水平。但也反映出社区医生普遍缺乏对COPD 相关知识不足。在日后的培训和考核过程中， 必须加强对社区医生的技术指导和工作督导作用， 从总体上提高COPD 防控水平。

参考文献

[1] 张德新.慢性阻塞性肺疾病缓解期社区医疗干预思路.辽宁中医药大学学报， 2010， 12（8）：107-109.

[2] 李丽， 苏军霞， 黄小茜. 慢性阻塞性肺疾病急性发作期用药调查. 现代医院， 2012， 12（3）：74-76.

[3] 何权赢， 周新.从国内部分城市慢性阻塞性肺疾病患者诊治现状看健康教育管理的必要性.中国慢性病预防与控制， 2009， 17（5）：441-443.

[4] 赵本庆， 赵燕.吸烟与慢性阻塞性肺疾病的相关性研究.中国社区医师， 2010， 12（236）：201.

[5] 郑荣斌， 杨沈雷， 方嘉. 老年慢性阻塞性肺疾病患者社区康复治疗的效果分析. 当代医学， 2014（10）：14-15.

篇10

1980年，我毕业于广东医学院临床医学专业，当一名白求恩式的好医生是我一生追求的崇高理想。20多年来我把尽好医生的职责当成自己的神圣使命，兢兢业业热爱本职工作，时时处处发扬救死扶伤的人道主义精神。我始终认为“患者的需要就是我的职责”，医生和患者的关系不应该是金钱关系、买卖关系，当医生最重要是有崇高的医德。

20多年的实践，使我具有了丰富的经验和独立处理疑难复杂问题的能力，有全面与系统的业务理论知识和诊疗技术。特别在呼吸内科临床工作中起到领导的作用：主持创建呼吸病重症监护室以及呼吸实验室，开展经纤支镜肺活检、肺泡灌洗术、球囊止血、异物摘除、经纤支镜诱导气管插管等高新技术，开展无创或有创及无创序贯治疗方法治疗各种呼吸衰竭，填补了本地区空白。通过不断了解国内外专业发展新动向，接受新知识，推广应用新技能，使呼吸内科的专科建设有较大的发展，诊疗水平有较大的提高，成为本地区本医院的重点科室。在去年抗击“非典”中，作为开平市防治“非典”专家小组成员之一，我无惧被传染的可能，无私奉献，迎难而上，认真排查“非典”病人，为开平市防治“非典”工作取得了阶段性重大胜利作出了应有的贡献。

我先后主持开展多项地市科研项目，3项填补地区空白并获开平市科技进步奖，5项获开平市卫生科技成果奖。我撰写了20多篇专业论文在国家级、省市级医学杂志发表或学术会议上交流。今年，我主持开展的江门市科研项目《开平市城市人口支气管哮喘患病率的流行病学调查》，通过了江门市科技局成果鉴定，达省(地区)先进水平，获专家们一致好评。

中层管理工作是医院管理的关键环节。94年我任内4科副主任以后，具有开拓和进取精神，坚持以身作则，以科室集体为重，切切实实掌握实际情况，保证医疗质量。带领全科人员搞好医疗、教学、预防、科研、宣传教育等工作。同时，通过言传身带，着力培养业务骨干，优化技术梯队，不断提高专科整体诊疗水平。

内4科主要致力于呼吸系统疾病的临床治疗工作。今天，我参加内4科主任的竞争上岗，我自信自己有足够的专业水平基础和良好的组织管理能力能胜任此职。

下面是我的工作思路，请各位领导、同事们批评指正。

第一方面：坚持以服务为核心，切实提高医疗服务质量

1、加强医务人员的思想教育，转变服务观念，改善服务态度。

开展多层次的职业道德思想教育，让大家认识到，随着医疗市场竞争的日趋激烈，病人对医院和医生的选择自由度将越来越大，病人可以没有你这一间医院，但我们医院却不能没有病人，增强了大家的危机感和竞争意识，转变观念，变“病人求我服务”为“我主动为病人服务”。使大家树立起服务至上、病人第一的思想，坚持以病人为中心，真正做到“诊治一个病人、奉献一份爱心、结交一个朋友”。围绕“一切为了病人、一切方便病人、一切服务于病人”的宗旨，想病人之所想，不断推出便民利民为民的措施，千方百计把方便让给病人，把实惠送给病人。

2、提高法律意识，规范职业行为

随着人民群众维权意识的不断增强，医疗投诉也日益增多。《关于医疗事故处理条例》的颁布，使医务人员面临严峻的医疗形势的考验。因此，必须教育医务人员增强法律意识，严守职业道德。做到一切医疗行为必须严格遵守操作规程，避免医疗差错事故、减少医疗纠纷发生。

3、严格落实规章制度和约束机制，强化内部管理，实行医德监督

以身作则，言传身教，起表率作用。严格落实医院的规章制度，做到职责明确，责任到位。采取有效措施，保证医德监督到位。把医德医风纳入科室综合目标管理，作为考核评癣评聘职称、奖金分配的硬指标。设立投诉电话、医德医风意见箱，使医疗行为置于病人和社会舆-论监督之中。建立有效激励机制，质优则酬优，质优则评优，从正面激励了医务人员的自觉性。

第二方面：加强重点学科建设 创建技术一流科室

1、坚持科技创新 提升学科整体技术水平。

呼吸内科经过多年的建设，专科诊治水平得到不断提高，治疗手段、设备不断增多，技术人员梯队组合亦较为合理。在肺心病的诊断、临床综合治疗和预后因素观察等方面形成了自己特色的系列研究。在慢性阻塞性肺疾病并肺动脉高压血流动力学与临床联系，慢性缺氧性肺动脉高压血管内皮损伤及ACEI对其防治研究，呼吸衰竭氧动力监测及治疗，心脏受体特征、信号传导和功能研究方面达到了地市先进水平。在此基础上，我们还要积极学习，大胆探索，不断开展医疗新技术、新业务。

今后呼吸内科发展方向：

临床工作方面：加强呼吸重症监护病房的建设，重点针对呼吸衰竭治疗，尤其是提高肺心病合并多脏器功能损害的抢救水平。

科研工作方面：重点围绕呼吸衰竭、肺心病防治进行系列研究。

(1)内皮素受体拮抗剂防治缺氧性肺动脉高压的研究：针对内皮素在缺氧性肺动脉高压发病中的重要作用，开展内皮素受体拮抗剂的研究，为临床治疗肺心病寻找出新的药物，课题预期能达到国内先进水平。

(2)一氧化氮防治缺氧性肺动脉高压作用机理研究：一氧化氮作为内皮舒张因子，直接舒张肺血管和抑制血管平滑肌的增殖作用，在缺氧性肺动脉高压发病中有重要作用，通过吸入一氧化氮和静脉或口服提供一氧化氮前体药治疗肺动脉高压的研究，为临床治疗肺动脉高压提供新的手段，预期研究达到国内领先水平。