城乡医疗保障制度范文

导语：如何才能写好一篇城乡医疗保障制度，这就需要搜集整理更多的资料和文献，欢迎阅读由公务员之家整理的十篇范文，供你借鉴。

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关键词：医疗保障；城乡统筹；必要性

中图分类号：F84　文献标识码：A

我国医疗保障制度具有城乡二元结构，表现为重城轻农的制度设计理念和城乡分割的管理运行体制。这种医疗保障制度既不公平也非效率，它人为地割裂日益模糊的城乡关系，明显不适应现阶段我国政治经济社会发展的需要，迫切需要改革，从而构建城乡间更为公平的、一体化运作的基本医疗保障制度，即城乡统筹的基本医疗保障制度，促进我国医疗保障制度的健康发展。

一、构建城乡统筹、更为公平的医疗保障制度有助于保障基本人权，维护宪法尊严。医疗保障是基本人权保障的重要方面，其人权地位已得到国际社会的普遍认可，也得到我国宪法的保护。《联合国人权公约》规定：“本盟约缔约国确认人人有权享有社会保障，包括社会保险。”我国宪法明确规定：“中华人民共和国公民在年老、疾病或者丧失劳动能力的情况下，有从国家和社会获得物质帮助的权利，国家发展为公民享受这些权利所需的社会保障、社会救济和医疗卫生事业”。现有医保制度将城乡居民分为三类人，即城镇职工、城镇居民和农村居民，规定城镇居民享受较高水平的医疗保险，农村居民只能享受低水平合作医疗，忽视农民平等享受医疗保障合法权益的国民地位，违背宪法精神。从维护宪法尊严的角度讲，需要构建更为公平、城乡统筹的基本医疗保障制度。

二、构建更为公平、城乡统筹的医疗保障制度有助于促进社会公平，完善市场经济体制。市场经济条件下，医疗保障具有纠正市场失灵、减少收入差距和促进社会正义的功能。秉承计划经济时代重城轻农设计理念的二元医疗保障制度，忽视在市场经济条件下城乡居民面临共同的疾病风险和农民拥有经济资源不足的现实，非但没有承担起农民的医疗保障功能，反而沦为加大城乡居民收入、弱化农民经济状况的制度安排，是市场体制不完善的表现。可以说，构建城乡统筹、更为公平的医疗保障制度是完善社会主义市场经济体制的内在要求。

三、构建城乡统筹、更为公平的医疗保障制度有助于改善民生，提高政府治理水平。民生问题是一个政治问题，在现代民主政治背景下，一个在民生方面长期没有建树，或无力解决重大民生问题的政党和政府，不可能获得政治合法性。党的十七大报告明确提出“加快推进以改善民生为重点的社会建设”，指出“必须在经济发展的基础上，更加注重社会建设，着力保障和改善民生”。“看病难、看病贵”成为日益突出的社会热点和民生问题，是重要的政府治理内容。相较于城镇居民，重城轻农二元医保制度使农村居民“看病难、看病贵”问题更为突出。据统计，目前农村中因病致贫、因病返贫的农民占全部贫困户的33.4％。真正解决“看病难、看病贵”这一民生问题，需要构建城乡统筹、更为公平的医疗保障制度，这既是贯彻“以人为本”科学发展观、践行“三个代表”和改善民生的必然要求，也是健全预见性治理机制、提高政府治理水平的要求。

四、构建城乡统筹、更为公平的医疗保障制度有助于稳定社会，推进和谐社会建设。城乡二元医疗保障制度不利社会稳定和谐：重城轻乡、挖农补工的做法，极大地损害了农民的利益，加大了城乡居民收入差距，制度不公、过于悬殊的城乡差异引发工农矛盾；新农合补偿力度不足，不能形成风险共担机制，极易导致农民贫困，城乡收入差距悬殊过大和贫困容易产生仇富情绪，不利社会稳定：城乡二元医保制度不利于农村社会底层“精英”向上流动，易导致其不满和怨恨；中间阶层和橄榄型社会结构有利于社会稳定，城乡二元医保制度不利于农业人口向非农化、市民化转变，不利于减小城乡居民收入差距，自然难以形成有利于社会稳定的社会结构；医保缺陷和待遇低下加剧了本就紧张的医患矛盾、医保部门与医疗供需矛盾等。城乡统筹的医疗保障制度建设有助形成成果共享机制、有助于形成人才合理、有序的流动机制、有助于社会结构转型、有助于消除社会矛盾，是社会主义和谐社会建设的重要内容。

五、构建城乡统筹、更为公平的医疗保障制度有助于消除二元体制，促进城乡一体化发展。我国已处于“以工促农”、“以城带乡”的城乡统筹发展时期，必须充分发挥工业化、城镇化对农村建设发展的带动作用，必须改变城镇化滞后工业化的不利局面，消除阻碍城乡间人口、要素流动的城乡二元户籍制度、就业制度、土地制度和社会保障等制度。目前，各地多将农民工纳入具有较高缴费门槛和连续缴存要求的城镇职工医保体系，限制了农民工参保和事实公平，城镇更缺乏对农民工家属的医保制度安排，这种医保制皮安排不利于农村人口的非农转化。另外，我国农业人口规模巨大，依靠大中城市吸纳农村人口将面临或已经出现了两个问题：一是传统城市地区发展空间有限；二是欠发达农村人口老化、弱化。故此，我国不能照搬西方大城市工业化的城市化道路，必须同时依靠农村城镇化和农村生活现代化提升我国城市化水平。构建城乡统筹的社会保障制度，可以吸引优秀人才到农村和小城镇就业、发展，促进农村城镇化、农村生活现代化以及农业现代化。国内学者认为，养老保险、医疗保障(险)和最低生活保障制度应该优先发展成为全民共享的社会保障项目。

六、构建城乡统筹、更为公平的医疗保障制度有助于推进国民经济又好又快发展。城乡统筹的基本医疗保障制度建设可以通过以下几条途径促进经济可持续性发展：城乡统筹的医疗保障制度可以促进城市化发展和社会主义新农村建设，有利于协调城乡关系、促进经济良性发展；城乡统筹的医疗保障制度有利于提高农村居民的健康水平，促进经济增长。据测算，过去40年的世界经济增长中，约8～10％来自人口健康水平的提高，而亚洲经济发展奇迹大约30～40％来源于本地区人群健康的改善；城乡统筹的医疗保障制度有助于化解农民大病经济风险、减轻农民负担，缓解农民因病致贫、因病返贫问题，有助于改变农民消费行为。提高消费水平、促进经济增长；城乡统筹的医疗保障制度有利于促进社会稳定，稳定是经济发展的前提条件。

七、构建城乡统筹、更为公平的医疗保障制度有助于全面小康社会建设和现代化建设。全面小康社会是一个政治经济社会文化等各方面综合发展、彼此协调的社会样态，基本现代化是比全面小康社会更为进步的社会样态，发展水平应该更高、关系应该更协调。全面小康社会和基本现代化建设的重点在于减少城乡差异、在于社会建设。城乡统筹的基本医疗保障可以从几个方面减少城乡差异、促进社会进步：有助于消除二元体制对城乡经济一

体化发展的不利影响，促进农民收入增加、提高财政对农民的人均补贴能力；有助于农民抵御疾病风险、稳定农民收入：确保农民获得及时救治、加之收入改善，有助于农民生活质量提升：有助于形成公共卫生和基本医疗服务保障的均等化机制。

八、城乡分治、割裂运行的二元医保管理体制弊端颇多，迫切需要变革。城乡分治、割裂运行二元医疗保障制度的弊端主要表现为：①城乡医疗保障制度在定点医疗机构选择与管理、药品与诊疗项目甄选、信息化、行政和业务管理、基金管理等方面的软硬件资源是可以共享共用的。城乡分割运行体制不利于医保管理资源的整合和有效利用，加剧具体医保制度经办人员与业务经费紧张的局面。②经济欠发达地区县域城镇居民较少、经济发达市县和撤县建区地区农民较少，难以满足医疗保险运行的大数法则，加之逆向选择效应，城乡分割管理不利于医保基金安全和可持续发展。③分割管理体制增加不必要的部门沟通和协调成本、易引发部门利益之争、加大城乡医保制度之间差异，不利于城乡医疗保障整合发展。④城乡分割的管理体制给医疗机构带来不必要的负担。⑤城乡分割的管理体制加大医保政策复杂性，加大群众理解难度。⑥随着城乡一体化进程加速，城乡之间、工农之间界限日渐模糊，居民身份变更频繁，两部门分割管理体制不利于医保关系衔接，容易引发管理矛盾，也容易产生重复参保、漏保现象。构建城乡统筹的基本医疗保障制度能有效消除以上弊端。

九、城乡统筹、一体化的基本医疗保障制度建设是新农合走出发展困境的根本出路。新农合现有发展思路面临发展困境：新农合大病补偿水平极低、缺乏小病保障，不能真正解决农民因病致贫、因病返贫问题，也难以满足富裕起来的农村居民的医疗保障需求；除极少地区外，集体经济对新农合扶持条款难于落实；城乡一体化发展快的地区越来越多地人们参加职工医保制度，一方面使大数法则失效，另一方面也使以户为单位解决逆向选择问题的制度设计受到挑战；非农化使现有农村人口更多的是年龄大、文化水平低、没有工作技能、并注定是缺乏支付能力的社会弱势群体，解决乡村留守人员的医疗保障问题需要打破城乡分治的制度设计理念：除极少数地区外，乡级财政困难是不争的事实。突破新农合发展困境在于摒弃重城轻农医保设计理念、放弃医保城乡分割管理体制，走城乡统筹发展道路。

十、城乡统筹、一体化的基本医疗保障制度建设有助于医药卫生体制改革的顺利进行。首先，城乡统筹的基本医疗保障制度建设可以解决我国医疗保障建设最核心的公平问题和管理体制问题，必将对其他医保问题解决产生积极影响。其次，城乡统筹的基本医疗保障制度建设对医疗卫生体制改革和药品生产流通体制改革也有积极影响。一是有助整合医疗保障力量，优化医疗供需利益格局，实现有效规范、约束供方行为，即可控制卫生费用，也可重树医生声望：二是有助于卫生部门专心做好区域规划、标准制定和监管规制等职能工作，促进卫生资源合理配置和卫生行业形象提升，是转变政府职能的应然之举：三是促进政府加大投入力度，改变政府卫生投入过少的不合理现状：四是激励患者到基层就医的医保制度安排对医疗卫生资源有效配置有积极影响，有助于城市基层卫生服务机构和农村卫生服务体系的健全和完善，促进整个卫生行业的健康发展。

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关键词： 城乡统筹；农民工；医疗保障制度 

  

        0 引言 

        目前，我国城乡医疗保障体系主要有三种形式，一是城镇职工基本医疗保险，主要覆盖城镇各类用人单位；二是城镇居民基本养老保险，制度覆盖具有本市城镇户籍的各类城镇居民。三是新型农村合作医疗，简称“新农合”，主要覆盖对象是农民。 

        1  现存三种模式差异比较 

        1.1 面对人群不同  城镇职工医疗保险主要面向城镇各类企业。城镇居民医保主要面向城镇职工基本医疗保险覆盖范围以外的本县城镇户籍居民，包括未满十八周岁的居民（未成年人），中小学生、未享受公费医疗的大中专及技工、职业学校全日制在校学生等。“新农合”是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度，主要面向的是农民。 

        1.2 缴费来源不同  城镇职工医保由用人单位和职工个人共同缴纳，不享受政府补贴。城镇居民医保缴费标准总体上低于职工医保，在个人缴费基础上政府给予适当补贴；新农合基金统筹方式为：参合农民个人缴费，省、市、县三级财政补助，中央财政补助。 

        1.3 医疗保险待遇不同  城镇居民医保由于筹资水平较低，医疗待遇标准总体上略低于职工医保。新农合的医疗待遇最低，报销的范围也最小。 

        1.4 缴费要求不同  城镇职工医疗保险设立最低缴费年限，达到缴费年限(男25年、女20年)的，退休后不再缴费即可享受基本医疗保险待遇；城镇居民医疗保险不设立最低缴费年限，必须每年缴费，不缴费不享受待遇。农村合作医疗保险是当年购买，次年生效享受报销待遇，其最低档费用为20元/年/人。 

        2  现阶段农民工医疗保障实施状况 

        2.1 农民工是我国二元结构的夹缝中产生的一种特殊阶层  农民工生活在城市中，但其户口却是农村的。他们在城市中属于被边缘化的一类群体，享受不到城镇企业职工的医疗待遇。很多农民工外出打工以后“新农合”又不能为其提供有效率的医疗保障。在他们受到病痛侵扰时，多是拖延病情而不及时就医, 所以“新农合”对他们来说名存实亡。 

        2.2 现阶段所能覆盖到农民工的各项医疗保障政策太少，满意度太低  一些农民工不参加“新农合”主要是基于“新农合”的保障水平低，更重要的是农民工在城市工作，而且一般都为青壮年得病率低，所以不愿意投保，即使愿意投保，得了病还得回农村报销，参加和理赔程序太繁琐等。 

        3  农民工投保意愿调查 

        调查发现，由于城镇职工医疗保险和“新农合”在执行上是相互独立的，很多农民工外出打工以后无法享受原籍地的合作医疗，所以合作医疗对他们来说名存实亡，而城镇居民基本养老保险又覆盖不到他们。所以52.8%农民工希望一种确实可以保障他们利益的医疗保障模式，这种模式应该是统筹城乡发展的，适合农民工特点的医疗保险模式。另外，现有的保障范围太小，并不能切实保障农民工的利益，大多数农民工希望保障范围扩大，调查显示，49.10%的单位认为对农民工应该大小病都保，所以在制度建设上，可以考虑扩大农民工的医疗保障覆盖范围，提高保障水平，保证农民工对基本医疗的可及性。

     4  基于城乡统筹下的模式选择 

        根据以上的分析，我们可以得出四种模式供农民工这个群体参加医疗保险。 

        第一种模式是单独为农民工设立一种医疗保险模式，设立单独的账户，由专门的组织负责管理，单独保障农民工的切实利益。由我国发展目标是和谐发展城乡，可知这种单独为农民工设立的模式是与现实目标相违背的，所以不能采取。 

        第二种模式是让农民工参加城镇职工基本医疗保险，把农民工的医疗保险问题与城镇职工的医疗保险问题一视同仁。但是农民工的特征是流动性大, 流动于不同城市间, 在不同地区参保只能保证当期，所以只保住院的医疗保障制度对大多数青壮年农民工来说，医疗保险没有吸引力。 

        第三种模式是让农民工参加城镇居民基本医疗保险，把农民工的医疗保险加入到城镇居民的医疗保险范围内，保障农民工的利益。根据农民工的流动性大的特征，可以得出这种模式也是不适合农民工的。 

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【关键词】 医疗保障制度；，，卫生服务；，，医疗市场；，，供需平衡

摘 要： 目的：探讨医疗保障制度改革对成都市卫生服务指标的影响。方法：对成都市医疗保障制改革前后(2000年~2001年)卫生服务指标变动情况进行统计分析。结果：① 医改后，全市门诊服务量呈下降态势；② 卫生部门综合医院、医学院校附属医院住院工作量上升，工矿企业医院工作量呈下降态势。结论：在三项制度改革中，重新整合和优化医疗卫生资源配置，使有限的卫生资源更好地为保障人民群众的健康服务，是各级卫生行政管理部门应及早进行的重要工作之一。

关键词： 医疗保障制度； 卫生服务； 医疗市场； 供需平衡

2001年，成都市医疗保障制度改革、城镇医疗机构分类管理、医药分别管理、分开核算、药品集中招标采取等项改革措施齐头并进，推动了卫生改革走向深入。为探讨医疗保障制度改革对成都市城镇居民就医疗病行为以及卫生服务指标的影响，为卫生改革提供决策依据，现对有关资料分析如下。

1 资料与方法

资料来自成都市卫生局《成都市2001年度卫生事业发展情况简报》。对成都市医改前后不同医疗卫生机构卫生服务指标变动情况进行分析，并用秩和比法［1］进行综合评价。检验水准α=0.05。

2 结果与分析

21 门诊服务工作量由表1可见，医改前后4种不同类型的医疗卫生机构诊疗人次的变动趋势各不相同：工业及其他医疗机构诊次大幅下降，下降470808人次，下降幅度-8.92%；卫生部门综合医院诊次下降287834人次，下降幅度-4.55%；医学院附属医院诊次上升65574人次，上升幅度为218%；集体所有制医疗机构诊次上升142839人次，上升幅度达2223%。总的来看，医改后，全市门诊服务工作量呈下降态势。

表1 医改前后成都市医疗卫生机构卫生服务指标的RSR分析　略

22 住院服务工作量① 除工矿企业医院出院人数呈下降趋势外，卫生部门综合医院、医学院附属医院和集体所有制医院的出院人数均在上升。② 除医学院附属医院实际占用总床日有所上升外，其余医疗机构实际占用总床日无一例外地呈下降态势。③ 反映病床负荷效率的平均病床使用率，不同医疗机构的变动情况差异较大；医学院附属医院已达饱和(101%)，集体所有制医院与上年持平；而其他医疗机构均在原来工作量不饱满的情况下持续下降。

23 卫生服务指标的综合评价经RSR分析，医改前后成都市不同医疗卫生机构卫生服务指标，医学院校附属医院与集体所有制医疗机构总体呈上升态势；而卫生部门综合医院与工矿医院则总体呈下降趋势，但统计学意义不显著(P>0.05)。

3 讨论

31 病人就医行为的趋势2003年全国第三次卫生服务调查结果显示［2，3］，我国城乡居民两周就诊率由1998年的1639‰下降至1338‰；平均就诊次数由18次下降至09次，自我医疗的比例由285%增至357%。由于健康教育不断普及，城乡居民卫生保健知识的逐步提高，许多居民具备了一定的自我医疗能力。随着医疗卫生体制改革和医疗保险制度改革的进一步深化，人们的就医行为已经发生较大的变化，愈来愈趋向于“大病上医院，小病去药店”和自我医疗。病人就医行为的改变导致居民对医疗机构门诊服务的利用有所降低。

32 医疗机构卫生服务指标总体呈下降趋势的原因2001年我市各类医疗机构卫生服务指标总体呈下降趋势，主要源于医疗保障制度的全面推行。此项制度改变子医疗费用的支付方式，从而对公费医疗报销体制下的过度消费部分产生了“挤出效应”，相应减少了医疗服务总需求；同时，医疗服务供需双方在新的支付机制下，重新形成供需平衡尚需一段较长的时间，在新的供需平衡形成之前，市场将会处在一定的失序状态中，这也会对需求的实现产生抑制作用。

33 医改对成都市医疗市场的影响医改对医疗市场的影响，主要是由医疗机构在医疗市场中所处的竞争地位决定的。医疗保障制的改革，扩大了医保病人就医选择的自由度，由于选择性就医的意识增强，病人自然流向了技术力量雄厚、有较强竞争力的医学院附属医院和经营较灵活的集体所有制医疗机构。比如，成都市卫生局所属三级医院技术水平相对于医学院附属医院较低，而其收费标准则与之相当，因而在对高收入特殊人群患者的竞争中处于弱势；与集体所有制医院比较，则又不具灵活的价格竞争优势，所以，在对低收入人群患者的竞争中也处于弱势，故卫生服务指标出现下滑。此外，作为长期处于计划经济体制下的工矿企业医疗机构，部分已处于经营不善的状况，医疗卫生资源利用不充分，医疗技术水平缺乏竞争力，在三项制度改革的大潮下，首当其冲地受到了严峻考验。值得注意的是，医改后，工矿企业医疗机构病床使用率未达50%，大量宝贵的卫生资源闲置，效率效益均低。在三项制度改革中，如何重新整合和优化医疗卫生资源配置，提高卫生资源利用率，使有限的卫生资源更好地为保障人民群众的健康服务，是各级卫生行政管理部门应及早进行的重要工作之一。

34 医疗保障制改革对医疗机构的要求医保付费模式对医疗机构的内部管理提出了更高要求，医院要在医疗制度改革的激烈医疗市场竞争中立于不败之地，很多工作亟待加强。

341 医疗保险政策实施后，医、患、保三方面的医疗模式对医院的医疗费用有更大的约束力，同时，病种费用仍将是病人选择性就医的重要指标。所以，医院应制定医疗费用标准，实施常见病、普通病的病种费用监控，以控制医疗费用的不合理过度增长。

342 用比较低廉的费用提供比较优质的医疗服务，是建立在我国国情基础上的“保障基本医疗”实行“低水平、广覆盖”的医疗保障改革的宗旨。医疗机构应规范医疗行为［4］，控制不必要的用药和检查，定期考核医保规章制度的执行情况，加大对医保费用的管理力度，合理利用卫生资源和医保费用。

343 建立和完善医疗价格机制，实施医疗费用公示制度。严格执行物价标准，设立电子触摸屏费用查询系统、网上公布药品价格并及时刷新、实行门诊与住院医疗服务价格清单制、方便病人查询医疗费用等。目前，此项工作在医疗卫生机构的实际开展情况，距离广大人民群众的普遍合理的期望尚有较大距离［5］。

344 开展循证医学实践，促进医院管理、药品管理和科室疾病诊治的科学化和规范化，使病人获得最佳的临床结果和生存质量［6］。

345 深化医院人事制度改革，重点规范医务人员收入分配机制并严格管理，提高医院工作绩效；加强成本核算，有效控制医疗成本。

参 考 文 献

1 田凤调，著秩和比法的应用北京：人民卫生出版社，2002，1~5；65~68

2 中华人民共和国卫生部2003年中国卫生统计提要

3 中华人民共和国卫生部2004年中国卫生统计提要

4 陈强，唐冬平医院对医保费用自我监控的思考中国卫生资源，2003，6(3)：132

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说实在话，舞钢的全民医保，并不是笔者心目中所期望的全民医保。全民医保真正的内涵是实现公共服务的均等化，其核心至少有两点：一是全面覆盖；二是同一受益标准。但舞钢的“全覆盖、无缝隙全民医疗保障制度”，实际上分成了三大块，即城镇职工医疗保险、新型农村合作医疗、参照新农合针对“第三类人”的医疗保障，后两者适用的都是新农合的标准。换句话说，舞钢的全民医保对三大块人群，执行两套保障水平差异很大的医保标准。因此，舞钢的医保模式创新并不是真正意义上的全民医保。但笔者仍然为之叫好，因为这是医疗保障制度建构理念上的重大突破——医疗保障制度应该实行全面覆盖，即便是最低水平的保障。就舞钢市而言，此前“第三类人”游离于医疗保障制度之外，而更具有普遍性的是，农村居民的制度性医疗保障整体缺失。而医疗保障制度改革应该重塑的理念就是，无论是城镇居民、农村居民抑或“第三类人”都应该无一遗漏地被纳入保障的安全网。

考虑医疗保障制度设计时应秉持何种理念和原则，实际上就是讨论医疗保障制度改革的规范性目标和制度转轨过程的公平问题。在这方面，罗尔斯的正义论以及阿玛蒂亚·森关于社会公正理论等，都为我们提供了很好的思考视角。从罗尔斯的理论出发，首先应该从“无知之幕”的初始立场来重新考量城乡社会保障的二元结构。摈弃现实生活中人们在地位、能力和利益等方面的不同和冲突，从“无知之幕”的角度重新考量，城乡社会保障制度的二元结构和正义原则背道而驰，必须用正义原则来规范社会保障制度，无论城市、农村，应选择一体化的社会保障制度。

其次，根据平等自由绝对优先原则，社会保障是每一个公民的基本权利，必须无条件予以满足，除非所有国民同时没有满足。

最后，根据“差别原则”，补偿作为“最少受惠者”的农民。在城乡二元结构的背景下，农民作为一个群体在社会中处境最差，就有权要求得到更多的社会资源，无论这种补偿是否会导致社会总体效用的最大化。这种社会资源，在罗尔斯看来，就是社会基本品（primary social goods），即包括自由和机会、收入和财富以及自尊的基础。

阿玛蒂亚·森的理论同样赋予我们很多启发。首先，从森的理论出发，基本医疗保障作为“实质性自由”是发展的首要目的。在讨论建立全民统一的基本社会保障制度（包括基本医疗保障制度）时，降低效率、损害国家竞争力、妨碍经济发展，乃至“洋跃进”都是反对者的通行观点。根据森的“以自由看待发展”这一更为基本的观点，以这样的方式提出问题，本身往往就是缺乏一种重要的认识，即接受基本医疗保障的机会作为一种“实质性自由”，是发展的组成部分，其与发展的联系，并不需要通过其对国民生产总值增长或对工业化进程促进的间接贡献而建立起来。

而实际上，医疗保障的自由和权利对经济进步也做出了很大的贡献。然而，尽管这种因果联系确实是显著的，但是由这种因果联系所证明的自由和权利的作用，只是这些自由在发展中所起的直接的建构作用之外的额外的贡献。换句话说，健康本身就是发展的一个目的，我们必须将农村医疗保障缺失以及基本医疗服务缺乏等问题纳入发展的评价体系中，促使我们去正视和解决这些问题。

其次，以可行能力剥夺看待因病致贫和因病返贫。从森的理论出发，农村医疗保障制度（或目前的合作医疗）就不能仅仅定位于降低大病的经济负担，减少大病发生的医疗费用导致的农民收入视角下的贫困。因为从可行能力的视角出发，根本的问题要求我们按照人们能够实际享有的生活和他们实实在在拥有的自由来理解贫困和剥夺。发展人的可行能力直接顺应这些基本要求。诚然，提高人的可行能力一般也会扩展人的生产力和挣钱能力。这种关联提供了一种重要的间接联系，通过它，可行能力的改善既能以直接的、又能以间接的方式帮助丰富人的生活，使剥夺情况减少、剥夺程度减轻。但是这种工具性联系尽管重要，却不能取代对贫困的性质和特点的基本理解的需要。

最后，医疗保障作为实质自由的“工具性”功能要求覆盖全民的基本医疗保障制度亟待建立和完善。建立覆盖全民的医疗保障制度有利于直接扩展防护性自由，进而促进社会自由、乃至经济自由、政治自由和透明性自由，发挥作为实质自由的“工具性”功能，从而为发展做出贡献。

另外，人权、健康权、社会保障权等理论也有助于我们反思农村医疗保障制度的建构理念。我国作为《经济、社会及文化权利国际公约》的缔约国，就应该认真履行条约规定的尽最大能力实施和非歧视的一般义务，保证人人享受社会保障的实质权利。这当然包括当前农村居民的医疗保障权利。我国农村居民同样享有健康权，国家应该尊重、保护农民的健康权，并有义务通过合适的政策安排实现农民的健康权。社会保障权作为一种人权，国家应该保证人人享有，不得有任何歧视。而我国农村居民的医疗保障权利长期被忽视，实质上是对人权的践踏，对一部分国民的歧视。

综上所述，从罗尔斯的正义论出发，无论是从“无知之幕”的角度重新考量，还是基于个人权利必须平等的视角，还是根据“差别原则”，补偿作为“最少受惠者”的农民，目前城乡社会保障制度的二元结构造成严重的不平等，和正义原则背道而驰，必须用正义原则来规范社会保障制度，无论城市、农村，应选择一体化的社会保障制度。同样，从阿玛蒂亚·森的“实质性自由”和可行能力出发，覆盖全民的基本医疗保障制度亟待建立和完善。从人权、健康权和社会保障权等权利的角度看更是如此。无论是农民的医疗保障，还是舞钢市“第三类人”的医疗保障，都是同一个道理。

城乡医疗保障制度的严重不公平严重背离了农村医疗保障制度的建构理念。为了实现真正意义上的公共服务均等化，必须从目前的二元割裂的制度结构走向全民医疗保障。但全民统一的基本医疗保障经常受到质疑（城乡统一的社会保障制度也是如此）。比较常见的观点是以“国情”、特别是“财力有限”为由，说中国还不发达，缺乏建设统一的社会保障的能力。如北大陈平教授就极力反对建立统一的社会保障体系，在他看来，在中国这么大的发展中国家搞统一的社会保障体系是根本不可行的，战略目标是错误的，是“洋跃进”。《财经》杂志的总编辑胡舒立女士也认为“全民医保脱离实际”，“口号喊得越动人，越容易把我们引向歧途”。

但正如中国改革开放以来经济的较快发展却伴随着农村健康状况的相对恶化一样，经济增长和财力增强并不一定直接带来人们医疗保障水平的提高，相反，收入水平相对较低，也并不意味着我们在医疗保障层面无所作为。从森的理论出发，我们一方面要区分增长引发（growth-mediated）和扶持导致（support-led）两种机制，另一方面，要认识到公共服务、低收入和相对成本之间的关系。

森和德热兹区分了两种迅速降低死亡率的成功类型，分别称作“增长引发”和“扶持导致”的过程。现在重建农村医疗保障制度，就要综合运用增长引发和扶持导致两种机制。纵向来看，目前我国的经济发展水平和财政实力比以往任何时期都要好，要充分运用增长引发的机制，通过发挥高速经济经济增长的作用，主要的切入点就是扩展农村医疗保障，建立城乡统一的基本医疗保障制度。横向来看，和发达国家相比，我国确实经济发展水平较低，但这不能构成反对建立统一的基本医疗保障制度的理由。因为我们可以发挥扶持导致的机制，而扶持导致的过程并不等待人均实际收入水平的大幅度提高以及财政实力的大幅度增强，其机制实质上是把优先重点放在基本医疗保障上。

森的相对成本理论同样可以用来回答很多人对于现有的经济发展水平和财政实力是否能够支撑全民基本医疗保障制度的担忧。根据森的理论，扶持导致这一过程的可行性依赖于以下事实，即有关的社会服务（诸如保健）是劳动密集型程度极高的，因此在贫穷——低工资——经济中是相对便宜的。一个贫穷的经济可能只拥有较少的钱用于医疗保障，但与富国相比，它也只需要较少的钱就能提供富国要花多得多的钱才能提供的服务。相对价格和成本是决定一个国家能负担什么的重要参数。在给定一定的社会投入的情况下，特别重要的是要注意与医疗保障等社会服务有关的相对成本的变化。改革开放之前农村医疗保障制度的实践也充分证明了这一点。

因此，除了增长引发的过程，扶持导致的过程作为一条发展道路所取得的成功，确实指明了一个国家不必等到（通过可能是相当长期的经济增长）富裕起来之后，才开始争取基本医疗保障的迅速扩展。通过适当的医疗保障制度安排，尽管收入相对较低，但生活质量还是可以迅速提高的。况且，医疗保障制度的发展也能够促进经济增长率的提高这一事实，也增强了在贫穷经济中应该大力发展基本医疗保障制度这类社会安排，而不必等到先“富裕起来”的观点的说服力。

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一、我国农村新型合作医疗保障制度面临的困境

（一）政府在农村医疗保障中责任缺失。第一，政府主体责任不明确。从医疗保险的特殊性来看，农村医疗保障具有公共产品的特点，它是促进整个农村经济发展、全面建设小康社会的重要制度。作为社会公共利益的代表，政府应当义不容辞地承担起公共产品的供给责任。从某种意义上说，政府的参与和支持是建立农村医疗保障的根本前提，承担农村医疗保障责任的主要是国家，其次是社会。如果农村医疗保障资金主要来源于个人平均缴纳的费用，这就不是社会保障而是“自我保障”。然而，在农村医疗保障体系建设过程中，政府的主导责任是缺位的，这主要体现在政府医疗保障体系的结构失衡。以2000年为例，农民人均卫生总费用为188.6元，城市居民人均卫生总费用为710.2元，前者仅为后者的1/4。农村卫生事业费占全国卫生事业费的比重仅为32.72%。同时政府卫生预算支出在城乡之间的分配极不合理。2000年居民个人卫生支出占医疗费用总数的比重已达到60%以上，而农民个人支付的医疗费用则达到90%。第二，政府财政投入不足。中央政府主张“举办合作医疗，要在政府的组织领导下，坚持民办公助和自愿参加的原则。筹资以个人投入为主，集体扶持，政府适当支持。要通过宣传教育，提高农民自我保健和互助共济意识，动员农民积极参加。要因地制宜确定合作方式、筹资标准、报销比例，逐步提高保障水平。”然而，当前新型农村合作医疗保障政策所存在的最主要问题就是缺乏资金投入，特别是中央政府的财政投入。由于财政有限，国家在医疗卫生方面的投入主要集中于城市医院的建设，对农村卫生院的投资很少，所以农村卫生院的设备简陋，人员素质不高。

（二）农民对制度的不认同。新型农村合作医疗制度在试点中取得的成绩是可以肯定的，但是很多问题也随之出现。第一，农民主动参加合作医疗的意愿较低。合作医疗提供的保障范围较窄、保障水平低，无法为大多数参加者提供较高的补偿。由于乱收费、乱集资现象的存在使得农民对主管部门不信任。很多农民怕交了钱不能受益，也害怕出现“领导干部吃好药，农民群众吃草药”的现象。另外，农民对合作医疗政策、对自己的权利和义务不甚了解，也是原因之一。第二，农民的逆向选择问题。由于国家规定必须坚持农民自愿原则，这就体现出其制度本身存在的弊端：身体健康状况差，疾病风险大的农民，倾向于参加合作医疗；而身体健康、疾病风险小的农民，利用医疗服务的概率低，预期效用低，因而不愿意参加合作医疗。如果参与合作医疗的多为健康状况差的人，那么医疗基金的使用必定加大，可能导致新型农村合作医疗陷入入不敷出的困境，抗风险的能力更小，整个制度将难以正常运行。第三，合作医疗基金筹集困难。合作医疗基金的主要来源是农民自己筹资，但农民大多数位于贫困地区，收入水平相对较低，其经济收入只能满足基本生活需要，几乎没有多余的资金可以投入到合作医疗中。第四，许多基层干部本身对医疗保障制度在认识上有所偏差，还有一些干部甚至对合作医疗制度有畏难情绪，认为收费难、管理运作难、使群众满意更难，所以在推广合作医疗的过程中缺乏主动性，这些问题致使大多数农民对农村医疗保障仍然抱着观望的态度，影响了农民参加合作医疗的积极性。

（三）法律制度的缺失。我国至今还没有一部单独的法律法规出台，专门规定新型农村合作医疗制度的问题，只是正在一些农村地区进行试点，并出台了一些相关意见。如，2003年1月卫生部等部门《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》规定了新型农村合作医疗制度的概念及到2010年实现在全国建立基本覆盖农村居民的新型农村合作医疗制度的目标；2003年12月卫生部、民政部等联合的《关于进一步做好新型农村合作医疗试点工作的意见》，充分肯定了创建新型合作医疗对解决三农问题的重要作用，并提出试点工作的主要目标任务。但是上述意见只在宏观层次具有指导意义，本身并没有上升到法律层次，没有规定具体的权利、义务及职责。可以说，我国目前的农村合作医疗制度基本上处于无法可依的状态。立法滞后势必造成新型农村合作医疗制度在实施过程中缺乏足够的法律依据，仅仅依靠政策规定和行政手段推行，则不能适应社会主义市场经济发展的需要。同时，我国农村医疗保障制度的法律实施和法律监督机制相当薄弱。例如，筹资机制，尽管中央政府明确表示将对农村医疗给予资金扶持，但关于扶持比例是多少、资金如何到位等这一系列问题缺乏相应的责任规范和制裁办法。在实际运作过程中主要是地方政府使用其行政手段加以实施。而由于缺乏强有力的监督机制来确保政府为农村医疗保障投入配套和充足的经济资源，致使政府投入资金常常不能到位，这就使得农村医疗保障制度的运行失去了最基本的保证。由于缺乏法律意义上的严格管理与监督机制，农村医疗保障资金运作效率不高，透明度低，出现了诸如挪用、截流医疗保障资金的行为，导致农民对以新型合作医疗为主要内容的农村医疗保障制度缺乏热情。

二、重构我国农村新型合作医疗保障制度

（一）差异化的农村医疗保障模式。我国农村医疗保障的模式主要有福利型、风险型、福利风险型合作医疗。福利型合作医疗，其特点是通过较少的资金筹集，解决日常普通疾病的门诊医疗费用，即“保小不保大”；风险型合作医疗，其特点是集中有限的资金对因病遭受重大损失、面临因病致贫危险的农民予以帮助，其抗风险能力强，能减轻高额医疗费用对农民家庭的负担；福利风险型合作医疗，这是在福利型合作医疗的基础上引进机制形成的一种合作医疗形式，它可以解决多数人的小伤小病，减轻了群众的负担，受到大多数农民的拥护。由于我国东中西部农村地区的经济社会发展差异很大，因此应根据不同的模式建立不同的农村医疗保障形式：其一，城乡一体化医疗保障制度。对于经济比较发达的东部农村，由于经济发展水平较高，农民已经不只满足于风险型的合作医疗，对医疗保障的福利性提出了更高的要求，因此可以采取福利风险型合作医疗的模式。同时，可以将农村的医疗保障纳入城市医疗保障体系，取消城乡之间的界限，这样可以拓宽医疗保障基金的来源，扩大医疗保障的覆盖面，提高资金的运营效率。其二，农村社区卫生服务制度。在我国中部地区，适用风险型医疗保障制度，可以使用和推广以乡村卫生院为中心建立农村社区卫生服务制度，其主要资金来源包括村集体卫生保障基金、农民个人互助和国家投入的基金。其三，风险型合作医疗制度。西部欠发达地区或贫困地区，由于经济发展程度不高，农民收入水平低，最迫切需要解决的是大病、重病对他们的打击。因此，采用风险合作医疗保障制度，建立大病医疗统筹，实行个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制。

（二）明确政府责任。首先，基于在低水平的经济发展条件下要迅速推进工业化进程的考虑，国家为解决工业化所需的资金问题，不得已采取暂时牺牲农民利益的做法，待国家实现了工业化以后再来解决农民问题，这种二元结构的社会经济政策所导致的城乡差别巨大的客观现实，短期内不可能使城乡医疗保障制度完全统一起来，城乡之间医疗保障范围与水平的差距是长期存在的。但由于农民的收入水平低，因此作为公共产品的医疗保障不应该仅仅局限于城镇居民，更要面向广大农村。从某种意义上说，农民比城镇职工更需要国家在医疗保障方面的支持与保护。这是建立完善的市场经济的客观要求，也是使整个社会都能获得最大收益的公共投资。其次，建立面向全体国民尤其是农民的医疗保障体制，也有利于维持城镇职工基本医疗保障制度的正常运行。此外，随着我国不断向城市化发展的趋势，农村人口持续不断地向城镇迁移，如果不解决农民的医疗保障问题，势必对城镇医疗保障制度造成巨大冲击，影响城镇医疗保障制度的平稳运行。所以，在解决农民医疗保障问题上，政府不仅应充分发挥政府财政对预防保健和公共卫生服务的支持作用，加大财政资金向农村倾斜的力度，更重要的是应引起政府对全社会的高度重视，将农民医疗保障制度逐步纳入国家社会保障的总体规划。

（三）基金筹集与管理机构设置

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天津市第三医院　天津市　300250

【摘　要】一个国家的重特大疾病保障制度是否健全，是衡量这个国家的医疗保障制度是否完善、有力的重要标志。近些年，随着国家对医疗卫生的重视程度不断提高，我国的医疗保障制度也在不断地完善，重特大疾病医疗保障问题也受到了社会各界的广泛关注。虽然我国已经初步建立了以城乡居民大病保险为主体的重特大疾病保障制度，但是在保障模式以及制度设计理念等方面都存在着一定的争议和问题。本文详细地列出了目前我国重特大疾病保障制度所面临的的一系列问题，并通过对问题的详细分析针对性地提出了一系列推进我国重特大疾病保障制度健康发展的建议和措施。

关键词 重特大疾病；保障机制；改革；发展

一个国家的重特大疾病保障制度是否健全，是衡量这个国家的医疗保障制度是否完善、有力的重要标志。近些年，随着我国经济社会的不断发展，国家对医疗卫生的重视程度不断提高，近些年，随着我国的医疗保障制度也在不断地完善，重特大疾病医疗保障问题也受到了社会各界的广泛关注。我国虽然已经初步建立了以城乡居民大病保险为主体的重特大疾病保障制度，但是在保障模式以及制度设计理念等方面都存在着一定的争议和问题，我们必须深入地对我国的重特大疾病保障制度进行分析和探究，便于我国重特大疾病保障制度的改革和发展。

1 我国重特大疾病保障制度面临的问题

1.1 重特大疾病的界定难度大

我国重特大疾病保障制度面临的首要问题就是我们很难简单的从专业的医学角度对重特大疾病进行量化和界定。在实际操作中，如果我们简单的只以病种来界定重特大疾病的范畴，往往由于忽视了疾病的轻重缓急而使重特大疾病保障制度失去公平性。而如果我们以病人在医院治疗所花费的费用作为界定重特大疾病的标准，又将会导致让许多重特大疾病患者因为治疗费用没有达标而不能从国家重特大疾病保障制度受益。另外，在我国现行的重特大疾病保障体系下，重特大疾病患者在医院治疗所需要的花费除了取决于所患的疾病以外，还与一些范围外的诊疗服务以及非医疗费用在总体费用中所占的比例大小有着密切的关系。按照我国目前的医疗技术水平，对于许多的疾病诊断还存在着一定的不确定性，许多病种的分类和界定也不规范，用药选择范围较广，再加上患者在治疗过程中所表现出的个体差异，这些综合因素的作用，大大地增加了我们对重特大疾病准确界定的难度。

1.2 重特大疾病保障水平参差不齐

有研究表明，如果一个病患自己支付的医疗费用超过个人治疗总费用的15%，这个家庭受到灾难性的费用支出的可能性就会大大增加，这一理论对于我国医疗保障制度的建立具有一定的参考意义。一般情况下，重特大疾病的治疗费用非常昂贵，如果这笔高昂的治疗费用不能及时有效地得到保障，这将会给患者带来致命的生命危险，并给患者家庭带来沉重的甚至是灾难性的经济打击。我国目前对规定范围内的重特大疾病的补偿水平往往根据地区的不同呈现出非常大的差异性。例如：全国尿毒症透析的平均报销补偿比例为71% 左右，而最低的地区的实际报销补偿比例仅为45% 左右；全国恶性肿瘤的平均报销补偿比例约为80%，而最低的地区的实际报销补偿比例仅为51% 左右. 另外，实际报销补偿比例高于70% 的病种非常少，多数重特大疾病的实际报销补偿比例不足60%。综上所述，我国现行的重特大疾病保障制度对重特大疾病的实际报销比例不高，对于分担居民重特大疾病治疗费用的作用不够显著，其保障水平有待进一步提高。

1.3 医疗救助体系不完善

我国从2003 年开始逐步在城乡推行医疗救助制度，通过社会募捐和政府专项拨款等各种渠道募集医疗救助资金，自助经济困难的个人和家庭参加居民基本医疗保障，同时对身患重特大疾病的经济困难者进行一定比例的医疗补助。但目前我国的医疗救助制度存在着资金匮乏、范围窄、审批时间长、审批程序繁琐等诸多问题。制度规定只有在重特大疾病目录里的治疗项目和治疗药品才可以报销，而重特大疾病所需要的一些特效药、进口药、特殊的医疗服务等往往并不在可报销的范围内。另外，我国绝大多数地区的重特大疾病保障制度并没有与商业保险进行合作，这一现象也在一定程度上导致了现行重特大疾病保障制度的保障效果不够明显。

1.4 重特大疾病保障制度缺乏全局性

建立居民医疗保障制度的目的是要争取利用最少的资源，在全面覆盖所有居民的基础上，努力实现最大化的健康产出，使国家的医疗资源得到合理的分配和充分的利用。结合我国的实际国情，虽然我国的基本医疗保障制度已初步实现全面覆盖每一位居民，但是我国现行的重特大疾病保障工作的保障政策、管理部门、保障标准、保障范围等方面均存在着一定的差异性，各个保障制度的衔接存在着障碍，导致我国整个医疗保障体系缺乏全面性和全局性，严重制约了重特大疾病医疗保障工作的稳步推进和健康发展，更不利于我国有效、公平、公正的居民医疗保障体系的建立。

2 推进我国重特大疾病保障制度健康发展的建议

2.1 加强对重特大疾病保障制度的宣传力度在现实生活中，许多居民和重特大疾病患者对于国家赋予自身的医疗保障待遇并不是十分的清楚。造成这种局面的原因一方面是人们对国家医疗保障制度的关心程度不够，另一方面就是国家和医疗保障机构对国家的医疗保障制度和医疗救助制度的宣传力度不够。重特大疾病保障制度作为一项惠及全民的国家制度，我们不仅要在努力提升患者待遇方面下功夫，而且也要不遗余力的宣传重特大疾病保障制度，努力做到使全国人民都知晓这项制度，以此来保障这项制度的有效性和公平性。因此，我们的医疗保障单位可以领用电台、报纸、杂志、电视以及发达的网络媒体等各个渠道对重特大疾病保障制度进行宣传，便于重特大疾病保障制度能为更多的人提供保障，真正的做到惠及全民。

2.2 明确界定重特大疾病的内涵

目前，在我国现行的医疗保障体系中对重特大疾病缺乏统一的内涵定义和界定，导致了我国居民医疗保障制度在保障患者权益方面的不公平性。为了避免这些不公平性的存在，也为了便于规范医疗保障的实际操作，迫切的需要我们从国家的层面上明确的对重特大疾病的内涵进行界定。例如，国家要明确界定属于重特大疾病范畴的病种，然后全国统一实行标准为患者提供医疗保障。另外，可以将以治疗费用界定重特大疾病的办法作为补充性标准，对于经济困难无力支付治疗费用的家庭按此标准进行医疗保障，全面确保重特大疾病保障制度的公平性。

2.3 努力提高重特大疾病保障水平

我国现行的重特大疾病保障制度的保障水平因地区不同而参差不齐，保障水平普遍偏低。基于此种情况，重特大医疗保障管理机构可以采取二次补偿的办法使重大疾病患者直接从医疗保险机构获得二次的现金补偿，有效减轻患者的经济负担。另外，重特大疾病医疗保障机制要加强与商业保险的合作，形成责任共担和利益共享的合作补偿机制。我们应当大力鼓励居民向商业保险机构购买重大疾病保障保险，利用商业保险的专业优势来提高重特大疾病保障制度的保障水平。

2.4 完善医疗保障体系

政府要坚持以创新的理念的思维逐步改革我国的医疗保障体系，对我国的医疗保障体系重新进行统筹设计、协调管理，使各项医疗保障制度紧密相连，充分发挥各部门在医疗保障制度建设中的只能和作用，采用综合专业的方法进行重特大疾病的病种界定，积极探索针对重特大疾病的规范化治疗手段，改革医疗保障方式，加强对医疗服务的行为监管，建立医疗机构内部的激励约束机制，全面保证医疗保障工作的有效管理，逐步提高医疗机构的工作效率，稳步高效地推进我国重特大疾病保障制度的健康发展

参考文献

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1农村医疗保障与发展概述

1.1农村医疗保障的内涵

目前我国农村医疗保障发展层次较低，长期以来问题的积累，使得农村医疗保障基本上属于政府推动下的农民对于疾病风险的集体性的保护。在广大农村地区人口相对较多，医疗条件比较差，而贫困的农民为了能够抵御疾病的侵蚀而建立起来的一项制度，“具体包括合作医疗、健康保险、统筹医疗、计划免疫保偿和妇幼保偿制度等，其中合作医疗是主要形式。”

1.2农村医疗保障制度的恢复、重建与创新

该《决定》明文要求：到2010年，在全国农村基本建立起适应社会主义市场经济体制要求和农村经济社会发展水平的农村卫生服务体系和农村合作医疗制度；建立以大病统筹为主的“新型”合作医疗制度和医疗救助制度。2003年7月，新型农村合作医疗制度试点工作在全国展开。

2当前农村医疗保障的现状——以毕节地区为例

截止目前，毕节地区农业人口(剔除举家外出数)5750658人，已有4988l97人参加了新型农村合作医疗，参合率达到86.7％，超过全省平均水平，居全省第三，其中金沙县最高达到92.1％。这一切实解决农业、农村、农民问题，统筹城乡、区域、经济社会协调发展的重大举措，对于提高农民健康保障水平，减轻医疗负担，解决因病致贫、因病返贫问题，具有重要作用，已成为惠及全区广大农民群众的德政工程。

3毕节地区农村医疗保障制度运行中存在的主要问题及分析

3.1新型农村合作医疗的不足

医疗服务和药品价格虚高，削弱了对贫困人口补偿收益。县级医院的收入来源主要集中在药品收入和检查费用上，而乡级除了药品收入较高外，治疗护理和床位收入占的比例较高。以毕节地区某县级医院为例，药品价格普遍比药店的价格高，高幅最高达到近100%。门诊和住院收费门类繁多，以急诊输液为例，输液一次床位费16元，医院留观费10元，换药费每次0.5元，加上注射费2元，一次输液仅服务费就花去近30元。

3.2农村医疗救助的不足

资金筹集困难表现在两个方面，一方面是中央政府投入不足。资金供给和需求之间的缺口很大。中央政府提供的资金，还远远不能满足需要。第二是地方政府缺乏发展农村卫生的内在激励。分税制改革使得资金向中央集中，地方财力削弱，尤其是基层政府财力削弱。在任何一个财政分权的治理结构下，地方政府都希望降低本地公共服务的成本。

3.3医疗救助职能主体不明确，相关部门之间配合不顺

医疗救助工作本应由民政部门主管，但现实中毕节地区存在无人主管或多头主管的情况，求助者不知该找谁，以致求助无门。除了民政部门外，医疗救助还涉及医疗卫生、劳动保障和财政等部门，各管理主体间的协调与配合还存在很大不足。

3.4农村医疗服务供给能力差

3.4.1医疗设备落后

根据实际调查毕节地区乡、村级医疗卫生机构存在业务用房质量差，医疗卫生专业设备短缺的现象，个别卫生所甚至无法开展基本的常规检查。以毕节地区某县级卫生院为例：该县的16所卫生院中4所卫生院有危房，危房面积占用房面积最大的达30%，最小的所占比例为8.53%，平均为18.2%。

3.4.2卫生人员缺乏

在卫生人员方面，由于农村工作生活环境比较差，大部分医务人员都不愿在农村工作，不用说大学毕业生，就是中专生也不愿立足于农村，所以导致农村医技人员匮乏。县级医疗机构卫生技术人员中，59.17%的人员只具有中专学历。

4完善我国农村医疗保障建设的政策建议

4.1将城乡医疗救助制度作为基本医疗保障体系的重要组成

其实我国城乡医疗救助工作事实上早已经开展了，农村医疗救助是从2003年就开始实施的，到2006年时就已经覆盖了农村的所有贫困人口，城市的医疗救助制度是从2005年开始探索和试点，到了2008年年底也覆盖了所有城镇的困难居民。医疗救助主要是作两方面的工作：一方面是要帮助城乡困难人口，当然目前最重要的就是城乡低保对象和农村的五保户，要资助他们参加城镇居民医疗保险或者说新型农村合作医疗，这是要帮助他们的，他们自己掏不出这部分钱，政府要帮助他们参加保险；第二块内容就是参加了基本医疗保险之后，居民医疗保险和新农合都有一个起付线和封顶线，并且个人还要承担部分费用，有些人承担不起，那就要通过医疗救助制度进行二次帮扶。

4.2积极完善农村合作医疗筹资机制，提高筹资标准和补偿水平

农民个人缴纳医疗保险资金的数额以多少为宜，主要取决于三个因素：一是年人均医药费实际支出；二是农民愿意每年缴纳医疗保险资金的数额；三是农民实际支付能力和心理承受能力。根据我国农村实际情况，适当扣除集体与政府可能的补助与支持部分，再按照“以收定支、略有节余”的原则合理地确定医疗费用的报销比例，农民个人应缴纳的医疗保险资金以上年农民人均纯收入的2%左右为宜。毕节地区某镇农民参加农村合作医疗保障费用2009年起从10元提高到20元，结合当地农民人均收入，20元在农民可承受范围之内。根据当地农民收入水平的改变还可以及时调整收费数目。

参考文献:

[1]朱玲.乡村医疗保险和医疗救助[J]. 金融研究，2000年第5期

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[关键词]和谐社会；农民工；农民工医疗保障

一、农民工医疗保障现状

全国第五次人口普查表明，2005年全国进城务工和在乡镇企业就业的农民工总数超过2亿，其中进城务工人员1.2亿左右，并且这一数字还将递增。农民工广泛分布在国民经济各个行业。据新华社的一份统计数据表明，目前在全国第二产业就业人员中，农民工占到了57.6%，其中加工制造业占68%，建筑业占80%；在全国第三产业从业人员中，农民工占到了52%；城市建筑、环保、家政、餐饮服务人员90%都是农民工。由于文化素质较低，农民工对高层次就业岗位的选择机会非常小，绝大多数只能从事那些技术含量低，脏、重、累、苦、险的工作。不仅劳动强度大，经济收入低，而且缺乏必要的劳动保护，生活环境、饮食条件差，受伤和生病的可能性很大。据有关部门统计资料显示，仅2003年上半年全国建筑行业共发生安全生产事故586起，受伤害的90%是农民工。2004年底在北京农民工某聚居地的调查显示，500份问卷调查结果中，有39.1%的人生过病，有些甚至多次生病，12.9%的农民工生病在3次以上；在生过病的农民工中，59.3%的人没有花钱看病，另外40.7%花钱看病的人人均支出是885.46元，而所在单位为其看病的平均支出却仅有70.15元，不足实际看病花费的l/l2。农民工，作为农民与工人的结合体，他们是农民，又身处城市，而无法享受新型的农村合作医疗带来的好处；他们是工人，由于二元户籍制度的限制，又无法同城镇职工一样享受平等的医疗保障待遇，他们往往被排除在城镇医疗保障体系之外。

二、农民工医疗保障缺失的原因探究

1.农民工医疗保障制度性缺失和不完善。在传统的医疗保障体制中，我国医疗保障制度的三大支柱是城镇公费医疗、劳保医疗和农村合作医疗。其中除公费医疗制度外，劳保医疗其主要对象是国有企业职工，部分集体企业参照执行，其经费来源于企业按工资总额的一定比例提取，其主体服务对象仍为广大城镇职工，农民工难以争得一席之地。而新型的农村合作医疗，其主体服务对象为农民，采取个人缴纳为主，公共财政资助与合作信用保险相结合的筹资机制。农民工并没有被包含在这三个支柱的医疗对象之中，完全处于医疗保障网络之外。由于政策及制度设计的偏失，农民工权益保障问题在很长时间内没有得到充分重视。尽管近年来出台了一些有关农民工医疗保障政策，但由于操作性不强，农民工看病难、看病贵等情况依然存在。虽然农民工是以青壮年劳动者为主的群体，但由于其总体工作环境较差等原因，生病在所难免。有资料显示，外来农村流动人口对医院服务的利用率大大低于当地居民。11%的人患病后不采取任何医疗措施；65%的人患病后靠自我医疗，因为花费较低；24%的人患病后虽去就医，但其中48%的人是利用基层卫生机构或私人诊所(多数是无照经营)提供的服务，只有在疾病严重时，才会去高层级医疗机构；而在应该住院治疗者中，有30%的人放弃住院，因为支付不起昂贵的住院费用。

2.城乡二元格局对农民工医疗保障的制约。我国目前仍为城乡二元格局的经济结构，农村社会保障制度长期滞后，究其原因，主要是我国城乡二元经济结构的长期存在，在此基础上也形成了二元社会保障体系。二元户籍制度的实行，虽然促进和加速了国家工业化的进程，但同时也造成了我国城乡差距越拉越大。二元户籍制是城乡不平等的最大根源，使得农民进城后仍然无法摆脱“农民”的身份。农民工已是产业工人和城镇人口的重要组成部分，但在城市他们仍处于与城镇户口的市民身份不同、权利不等的“二等公民”的地位。二元户籍制度形成的城乡分割制度在医疗方面的体现是：二元经济结构导致了城乡社会保障的落差。国家通过建立项目齐全、水平比较高且个人不负担任何费用的社会保障制度，使城市职工的低工资得到了适当的补偿，城镇企事业职工的医疗问题由国家和企业共同承担，而农民工的医疗保障主要依靠家庭，国家对农民的社会保障的承诺却微乎其微，除少数农民工在特殊情况下能够得到少量的国家救济外，国家在农民工的医疗方面不承担任何责任，这就意味着大多数农民工在医疗方面得不到国家的任何“照顾”。除民政部门提供的社会救济外，农村实际不存在完整的社会保障体系。据有关统计显示，在2003年，占国家人口70%左右的农民的社会保障支出仅占全国社会保障费的11%，而占30%左右的城市居民却占有社会保障费89%。城市人口人均享受的社会保障费用己是农村人均30倍之多。尽管现阶段，有一部分地区已经实行了新的农村合作医疗制度，但作为农民中的一个特殊群体的农民工来说，其“看病难，就医贵”的问题，并没有切实解决。

3.医疗资源配置不合理对农民工医疗保障建设的影响。经过30年的改革开放，中国农村发生了巨大的变化，经济有了长足的发展，然而，经济的发展并没有给农民在看病问题上带来太多的实惠。我国人口占世界的22%，但医疗卫生资源仅占世界的2%。就这仅有的2%的医疗资源，其80%都集中在城市。从1998年到2003年农民人均收入年均增长2.48%，但医疗卫生支出年均增长11.48%，后者的增长是前者的近5倍。据有关媒体报道，至今中国农村有一半的农民因经济原因看不起病，在广东那样的经济发达地区，也有40.08%的群众有病未就诊，23.35%的群众应住院而不能住院。另外，我国社会保障的覆盖面还很窄，不足以解决农民的“后顾之忧”。在广大的农村，社会保障体系基本上处于“空白地带”，“看病难、看病贵”是目前中国农村比较普遍的现象。

我国医疗资源配置极不合理，经济发达的东部地区和城市集中了我国大部分卫生资源，而城市卫生资源又主要集中在少数大医院，也就是说80%左右的卫生资源集中在城市，城市中80%的卫生资源又集中在大医院，而农村的合作医疗开展难度较大，缺医少药问题严重。卫生部原部长高强在其报告中曾指出：医疗卫生事业发展不均衡，医疗资源配置不合理，与改革开放初期因为医疗资源严重缺乏而导致的老百姓就医困难不同，现在看病不容易更多的是医疗资源结构性失衡造成的。医疗资源过分集中在大城市、大医院，医疗卫生领域的高新技术、先进设备和优秀人才基本集中在大城市大医院。不仅让社区和农村没有能力承担起基本的医疗功能，而且也让以“高药价、高耗材”为特征的过度医疗消费愈演愈烈。老百姓得了病在当地得不到有效治疗或者不相信当地医疗机构，只奔大城市大医院，从而让这些医院陷入门诊的海洋中。世界卫生组织2000年的报告显示，中国卫生系统的绩效被列为全球191个国家的第144位，卫生筹资的公平性被列为全球倒数第4位。

三、创新农民工医疗保障机制的思考与对策建议

未来15年我国将进入城镇化快速发展时期，城镇人口年均增长1个百分点，约合1300-1500万人，需要大量吸收农村转移人口，而农民工是最有可能成为城镇人口的潜在人群。如果农民工长期游离于社会保障体系之外，根本不可能在城镇稳定下来，势必影响城镇化进程及其质量，不利于农村人口向城镇转移和促进“三农”问题的解决.

1.农民工医疗保障制度的选择。目前实行的城乡分割的二元结构是一种变相的社会身份等级制，在这种结构框架中，农民工的权益被排除在社会权益保障的范围之外。农民工权益问题同时也是一个基本人权问题，是恢复农民的“国民待遇”问题，是承认和扩大公民权利问题，是一视同仁地保障城乡劳动者合法权益的问题。当前最重要的是打破城乡二元结构，使农民工真正享有宪法所赋予的平等权。

农民工社会保障制度的选择既要适应农民工的特点和需求，保证其社会保障权益不受侵害，又要便于同改革后的城镇社保相衔接。体现这些要求的一个关键，是为农民工医疗保险专门建立过渡性的个人账户制度。其优势是缴费有选择的弹性，便于农民工低费率进入，易为用人单位接受；账户权益可累积计算；增强待遇的可携带性，适应农民工频繁流动需要不断转移和接续社会保险关系的情况，保证其社会保障权益不受侵害；便于通过个人账户折算，与城乡社会保障制度有效对接。

2.发挥政府的作用是完善农民工医疗保障制度的重要前提。在市场经济条件下，政府的职能主要是向公民提供公共产品，公共物品是指具有非排他性、非竞争性的产品，这就决定了公共物品由政府提供的必要性。农民工医疗保障制度属社会保障制度范畴，具有非竞争性和非排他性，是一种典型的公共产品，是以确保广大农民的基本生活条件为目标和宗旨的，这一性质决定了农村社会保障职责的主角是政府，理应由政府来提供。纵观世界各国的社会保障，从其诞生之日起，都是由政府组织实施的，是一种政府行为。社会保障制度是社会财富和资源的再分配，在构建农民工医疗保障制度的过程中，国家承担着不可推卸的职责，政府有义务根据国家财力和社会经济发展水平来推进农村社会保障建设，通过一系列的制度创新来构建并逐步完善农村社会保障制度，并以之替代土地保障制度，促进城镇化和农业现代化进程。

农民工在农村都有承包地，有基本的生活资料。但土地属于国有，农民工只对其所承包的土地享有经营权，对土地进行承包权的转让则缺乏相应的政策依据，因而对土地承包权的转让自由度很小。当他们离开自己的家乡进城务工时，就无法通过转让承包地来获取基本生活保障，一旦得病更无力承担医药费用。要解决这方面的问题，政府的责任重大：一方面，政府承担着推进城市户籍制度改革的任务。各级政府应积极推进城市化进程，继续深化户籍制度改革，进一步降低农民工成为城市居民的门槛。另一方面，政府必须加快进行农村承包土地经营制度改革，及早出台一些土地流转政策。如：农民工如何将承包土地交给国家以取得一笔土地经营转让金，然后存入个人医疗和其他社会保障的相关账户，作为基本医疗保险金，也就是学术界和政府正在研究的“土地换保障”机制。同时，政府要协调处理好各方面的利益关系，切实保障农民工的权益。

3.创新和完善农民工医疗保障机制。农民工这一群体所从事的工作一般是工业、建筑业、餐饮业和服务业，工作的特点是工作量大、工作强度高、环境艰苦，有许多工作甚至存在着安全隐患问题。由于他们的流动性大，工作更换频繁及缺乏培训，加上多数休息时间不足，导致事故发生概率进一步增高。据有关部门统计，2004年共有10.8万农民工因生产意外致死，死亡率0.08%、伤残率高达0.5%，他们面临着严峻的工伤、医疗、养老等问题。因此，首先为农民工建立工伤保险制度，应当作为最基本的社会保障项目优先加以建立。该保障项目对农民工是一种职业风险的分散机制，对用人单位则是符合国际惯例和建立在《劳动法》基础上的工伤赔偿机制。探索对农民工的综合社保制度，上海市2002年开始实行农民工综合保险制度，包括老年补贴、工伤(或者意外伤害)和住院医疗三项保险待遇。综合保险费率为12.5%(其中7%为养老补贴)，由单位缴费；费基为上年度该市职工月平均工资的60%。到2005年6月，有180万农民工入保，占农民工总数的近50%。由劳动保障部门管理，商业保险公司运作。这种办法简单易行，本人不需缴费，易为农民工接受，较好地解决了农民工面临的工伤和大病医疗风险防范的问题，具有一定的参考意义。

近期，中国人寿保险股份有限公司借鉴“新型农村合作医疗保障体系”的运作方式，提出通过建立“农村意外保障体系”来解决农民普遍担忧的意外事故风险。政府可以借鉴在“新农合”试点和推广过程中建立积累的客户和运营经验，利用其强大的公众影响力、宣传渠道和相应的基层组织积极推广和普及“农村意外保障体系”。保险企业则负责包括销售、核保、理赔等一系列具体的运营服务。在推广“农村意外保障体系”的过程中采取这种“由政府负责主导、保险行业具体实施”的方式，有利于实现运作的专业性和有效性，缓解政府的救助压力，释放社会保障资源，消除社会发展的不和谐因素，从而进一步增强社会稳定性，为持续稳定和谐发展提供保证。

4.推进农民工医疗保障制度的法律制度建设。社会保障制度是一项复杂的经济制度，要使农村社会保障工作走上规范化的轨道并发挥积极作用，就必须保证其规范性和相对稳定性。而制度的权威性、严肃性和强制性都需要法律来维护。立法是制度生死攸关的保障，实现社保的法制化，是国外社会资金管理的成功经验，也是市场经济的客观要求。社会保障是关系国计民生和由计划经济向市场经济平稳过渡的重要事业，依靠行政部门的规定、办法很难维持其强制性和社会认同感，必须正式立法，以体现社会保障的法律规定性。时至今日，我国还没有一部系统完整的社会保障法规，农村社会保障一直依靠各级政府的政策、文件进行引导，强调农民在自愿基础上参加的原则。因为政策不具备法律效力，很容易受到国家政治、经济等变化的影响，使农村社会保障工作无法可依、无章可循，存在很大的风险和不稳定性。

因此，加强农村社会保障的立法，是建立农村社会保障制度一个重大举措。国家应尽快制定《农村社会保障法》，将关系到国家稳定和亿万农民切身利益的农村社会保障中的有关各方承担的责任以法的形式明确下来。通过立法对农村社会保障制度的作用、管理体制以及各种保障形式的保障范围和保障方式做出明确的规定，将农村社会保障的运行纳入法制化、制度化轨道，使农村社会保障制度的运行有法可依，有章可循。

我国现在仍是一个农业大国，在工业化的历史进程中，改变农民工的生存现状，切实保障农民工的合法权益，逐步建立农村社会保障制度，按照城乡统筹发展的要求，逐步加大公共财政对农村社会保障制度建设的投入，是贯彻落实“以人为本”的科学发展观的内在要求，也是社会主义现代化建设持续、健康、稳定发展的基础之一，更是构建社会主义和谐社会的必要保证。将农民工纳入社会保障体系，使之享有和城市职工平等的受保障的权利，这是消除社会保障体系上的城乡二元结构特征、完善社会保障制度建设的一大跨越，是中国社会文明进程的一大跨越，这一步跨越，托起了农民工的梦想，也托起了国家的希望。这不仅因为我们是农民人口占绝大多数的国度，农民问题仍是中国社会经济发展最根本的问题，而且农民工是城乡联系的桥梁，也是解决农民、农村问题的关键点。这一跨越在缩小城乡差别的同时，充分体现了社会公正和公平，它有助于社会建立起城乡均衡发展的理念，树立起公共资源共享的平等价值观，而这深层观念上的革新，将是经济社会不断发展的强大动力。

参考文献：

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[2]郝模.我国农村卫生发展的关键问题政策研究[J].复旦大学学报，2003，(4).

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[关键词]制度　经济　医疗保障

我国的医疗制度改革走的是一条不平凡的道路，在医疗保障体系建设中面临着众多问题，这些都迫切需要切实可行的改革措施与配套政策。以医疗保障在内的现实经济生活中，交易费用不可能为零，制度形式与资源配置效率是直接对应的，因而运用制度经济学来探索我国医疗保障制度的完善具有极其重要的意义。

一、我国医疗保障制度的发展历程

医疗保障与人们日常生活的关系最为密切，对提高人们生活质量的意义也最为明显。我国的医疗保障制度经历了由计划经济体制到市场经济体制转变的制度变迁。在计划经济体制下，我国医疗体系处于城乡分割、三元并立、封闭运行的状态。在城市建立以企业为单位的劳保医疗和以机关事业单位为主体的公费医疗制度，在农村建立以社队为本位的合作医疗制度，各自封闭运行。随着改革开放的推进，传统医疗保障体制赖以生存的制度基础发生了变化，支撑计划经济体制下形成的医疗保障制度的经济基础被瓦解。不论是农村还是城镇，不管是农民还是市民，他们在不同经济成分中的经济地位发生了深刻变化。以农村为主要内容的农村经济改革逐渐弱化了农村集体经济的基础，使原来农村中的社会保障制度名存实亡，尤其是医疗卫生保障体系的瓦解，使农民饱受了“看病难、看病贵”的困扰；城市中以效率优先的市场改革目标也因改革措施的不配套，使我国政府提供社会福利的能力大大削弱，医疗保健矛盾突出，卫生资源配置错位。因下岗、失业而享受低保的无业人员的收入与快速上涨的医疗费用形成了巨大的反差。尽管制度变迁存在着严重的路径依赖效应，但也并不意味着人们在路径选择中就无所作为。为了避免居民的医疗保障权益日益受到损害，政府颁布了各项医疗保障的改革政策，重新探索新的医疗保障制度，形成了目前的城镇职工基本医疗保险，即以城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗制度为主体，城乡医疗救助制度等为补充的新型医疗保障制度。制度的动态演进必须具有“适应性效率”的制度特征，由旧三元到新三元的制度安排是国家为适应改革开放的发展，为人民不断探索新的、合理化的医疗保障制度。

二、现行医疗保障制度中存在的问题

1、道德风险和“搭便车”现象

道德风险是指从事经济活动的人在最大限度地增进自身效用的同时做出不利于他人的行动。科斯指出，当代制度经济学应该从人的实际出发来研究人，对人的行为的假定要更接近现实。自亚当斯密以来，经济学家们就把人类行为界定为追求财富最大化，即人们通常所说的经济人。因而道德风险并不是一个人是性本善还是性本恶的问题，而是根源于市场经济与经济人本身。其产生的根本原因在于个人追求收益最大化与制度约束软化的矛盾。在医疗保险中，道德风险的存在意味着同一种疾病的治疗有不同的成本。由于信息的不对称，医患双方都可以搭上第三方支付机构的“便车”，医生可以在药品和检查器械上为患者提供过度的医疗服务以增加医院的收入，公费医疗的患者也可能因获取低于市场价格的医疗服务而存在过度使用医疗服务的倾向。本文认为，“搭便车”现象也是道德风险的一种表现，它是指某些人或某些团体在不付出任何代价(成本)的情况下从别人或社会获得好处(收益)的行为。产权界定不清、外部性、公共品的存在都是“搭便车”产生的根源。每+经济人都愿意强调公用成分，为私人消费追求公家的补贴。在医疗保险中，采用第三方支付机构这种制度被医患双方认为是公共品，制度的采用是可以“搭便车”的。而在经济活动中的人并不是完美无缺的，一般来说，人都希望以最低的成本(或代价)获得最大的收益。若能搭上便车，那么成本就最低，但这种成本的降低是建立在别人成本提高的基础之上的，因此，医患双方“搭便车”的现象越普遍，医疗保险资金的负担就越重，那么整个制度运行的效率就越低。

2、市民医疗费用自担依然沉重

近年来，医疗费用上涨过快，这可能是由社会、经济的发展和医疗技术的进步等多种因素导致的，但归根结底，医疗保险制度的不完善、对医学新发展、新技术的滥用、缺乏对医疗机构制约和调控的机制、医疗机构没有形成竞争机制等制度性缺陷才是导致医疗费用上涨的最主要原因。在基本医疗保险实施过程中，制度性缺陷加重了个人的负担。为了防止患者过度使用医疗服务的倾向，在进行城镇职工医疗保障制度改革时，制度设计者设置了起付线、共付比例和封顶线等制约患者道德风险的措施，但这一措施控制过严，削弱了医疗保险中风险分担这一基本功能，提高了个人对医疗费用风险承担的比例。另外，制度设计者试图以个人医疗账户来进一步强化个人的风险意识和责任。事实上，个人账户无法起到遏制受保障者谨慎消费的作用，并且由于目前的个人医疗账户资金额有限，也无法发挥当初设想的充当老年医疗基金储蓄的功能，因此，即使是参加医疗保险的市民，由于保障程度低，其分担的费用也不少，而那些没有参保的市民就不得不自己承担所有的更高的医疗费用。在追究我国医药费用居高不下的原因中笔者发现，药价虚高、市场失灵以及医药消费所具有的被动性、盲目性和制度安排性是我国现行医药供应链上出现的问题，而现行的医药体制和医药市场中，国有资本比重偏高、缺乏利益共享机制、政府干预过多等是其问题形成的主要原因。在政府实行第三方支付机构的同时，由于信息的不完全性和不对称性，经济人会有机会主义的倾向，他们为谋取更大利益，在追求自身利益的过程中随机应变，采用微妙的手段滥施医疗服务以获取医保补贴。

3、不公平与不合理性降低了效率

国家在推行城镇职工医疗保险和新型农村合作医疗保险之后继而推出了城镇居民医疗保险，以覆盖城镇非从业居民。然而医疗保险正处于转型期间，改革任务尚未完成，各种医疗保险覆盖范围仍存在“死角”。一方面部分市民继续搭着公费医疗的“便车”，另一方面低覆盖率使不少市民仍被排斥在制度之外，这些都导致社会成员在医疗保障享受上的不公平。另外，城镇居民基本医疗保险把自由职业、灵活就业人员等都纳入到这一体系中，但实际上他们所需上缴的医疗保险费用并不低。一方面，这些居民的收入大多十分有限并具有极其不稳定性，另一方面，没有单位或者单位没有能力为他们缴纳社会保险费。因此，为了老有所养、病有所医，他们就只能自己缴纳养老保险和医疗保险费，所缴的费用只能是国家和个人的两方负担。这

样的分担方式导致收入较少的灵活就业和自由职业者缴纳的费用相对多，而收入较多的企业职工缴纳的费用却相对少，这也是现行制度的不公平表现。这种不公平带来的较高缴费金额，使许多没有交费能力的身体健康的年轻人在自愿参保的情况下会选择不参保。因此，在缺乏对贫困群体参保资助的前提下，自愿参保必然会遭到经济困难群体的排斥，客观上形成对能够参保的富裕群体的逆向财政补贴，而具有逆向转移支付的作用。另外，大病保障医疗政策中的“保大”不“保小”也是青年人无法获得实际收益而选择不参保的原因，而只“保大”将直接威胁到医疗保障制度自身的财务稳定性与可持续性，最终加重医疗保障体系的治疗负担，使医疗保险制度难以得到有效运转。

三、完善我国医疗保障制度的措施

我国医疗保险制度中存在的问题是多方面的，只有妥善解决好这些问题，才能使医保制度沿着解除人民疾病后顾之忧、保障人民健康的方向发展。

1、扩大医保覆盖范围，向更多受雇劳动者扩展

彻底取消机关、事业单位遗留的公费医疗计划，把符合条件的中小企业职工、灵活就业人员和统筹区域内农村雇佣劳动者纳入覆盖范围，以此来促进统筹发展和城乡融合。

2、提高保障程度和制度的强制性

政府提供较贫困居民和中小型企业的参保补贴，并提供门诊和住院两方面保险，加大医疗救助力度以提供最后的保障防线。同时，提高个人缴费水平以增加基金筹集总量。

3、积极推进医疗服务之间的竞争机制

国家应放弃为了保护公立医院垄断地位而在市场准入方面对私人医疗服务领域进行不合理的限制，鼓励私立医院和个体诊所的发展；同时也加强医药供应链的竞争能力，整改其因制度缺陷造成的内部混乱和低效率，不断提高药品质量、降低药品价格。

4、在制度结构上，从现行“三元制”过渡到“二元制”最后到“一元制”

在尽快实现多元医疗保障制度覆盖全民的基础上，将城镇居民医疗保险与农村新型合作医疗制度并轨，并在条件成熟后，与职工医疗保险并轨，形成统一的全民医疗保险。

四、结语

正如科斯在《企业的性质》中指出的，市场的运行是有成本的，通过形成一个组织，就能节约某些市场的运行成本。

+好的制度能将稀缺性的资源达到最优配置，提高市场的运行效率，制度减少着协调人类活动的成本，不论从国家还是从个人的角度来看，我国医疗保险制度的收益都大于成本，这项制度产生和推广的原因也在于此。同时，我国的改革任务尚未完成，制度仍需要进一步深化，医疗保障体系的改革对经济行为影响的有关分析也应该居于经济学的核心地位。制度作为一个重要变量能够改变人们为其偏好所付出的代价，新制度经济学家揭示了人类行为与制度的内在联系。我国医疗保障体系尚不完善应归因于制度的不完善，其根源在于人类的有限性，人是想把事情做到最好，但人的智力是一种有限的稀缺性资源。因此，应加强教育力度，不断发展科学文化水平，提升人类智慧，才能完善医疗制度，达到“帕累托最佳境界”。

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一、引 言

自从2000年世界卫生组织（WHO）在对191个国家医疗保障制度的排名中，将中国医疗卫生筹资公平性排在倒数第4位之后，[1]中国城乡健康公平问题就日益为世人所关注。

公平是一个内涵丰富并难以准确界定的概念。WHO认为，卫生健康领域中的公平意味着生存机会的分配应该以需要为导向，而不是取决于社会特权或收入差异；应该是共享社会进步的成果，而不是分摊不可避免的不幸和健康权利的损失。具体而言，卫生健康公平涉及四个方面：一是健康公平,可以理解为一种结果公平，即公平最终应表现为人群健康状况的基本相似。二是卫生服务可及性公平，即保障所有人都能够得到最基本的医疗服务。三是实际服务利用公平，即公平表现为具有相同医疗服务需求的人可以得到相同的医疗服务。四是筹资公平，指按照支付能力的大小支付医疗费用。[2][3]简言之，健康公平的衡量可以主要从卫生服务的提供、筹资和人群健康三个方面进行。看卫生服务是否遵循按需分配的原则进行了配置，卫生费用是否根据支付能力的大小进行相应支付，最重要的是，人群健康水平是否基本相同，差距是否在合理的范围内。

对健康公平性的研究和探讨是卫生和医疗保障理论界研究的热点之一。国际上，一些研究已经摆脱纯粹理论分析的局限，利用基尼系数、集中系数、Atkinson指标等不平等度量指标对一些国家健康公平性状况进行了实证分析（Grand,1987;Wagstaff,1992);[4](182-191)[5](389-411)2000年，世界卫生组织提出了健康筹资分布公平性指标FFC（Fairness of Financial Contribution），并以此指标为基础对世界191个国家健康筹资分布公平性进行了排序。国内学者也对健康公平性问题进行了若干研究（刘远立，[6]1998；闫菊娥等，1998；欧序生，2001；胡琳琳等，2003；梁鸿等，2003；李斌，2004）。不过，相关研究一般以理论分析居多，实证分析尤其是运用不平等度量指标进行的实证分析较少（张鹭鹭等，2000；吴成丕，2003），对健康公平的三个方面进行全面分析的更少。本文采用历史的、比较的分析方法，运用基尼系数、洛伦茨曲线等分析工具，分别从筹资公平、服务提供公平和健康公平三个方面对我国城乡居民健康公平问题进行了定性与定量分析。

二、筹资公平：城乡二元医疗保障制度公平性

医疗卫生的筹资方式主要有税收筹资、社会保险、商业保险和个人自费等4种。这4种筹资方式的公平性与他们的再分配程度呈正向关系。税收再分配性最强，社会保险方式次之，商业保险再分配程度更低。不过，这3种形式都具有一定的风险分担功能，因而是相对公平的筹资方式。而自费方式完全没有再分配，财产和收入的不平等必然转化为健康的不平等，因而是最不公平的。4种筹资方式对应着医疗保障制度的不同形式：普遍保障、社会保险、商业保险和自我保障。因此，医疗卫生筹资公平性可以用一国医疗保障制度总体的公平性来衡量。

1980年代以后，改革开放政策的推行使城乡二元社会结构呈现出不同的特征，医疗保障方面的城乡二元性特征也日益凸显。在城镇，公费和劳保医疗制度对于非公有制企业职工的排斥，以及1998年建立的基本医疗保险制度对于乡镇企业、城镇个体户和自由职业者以及职工家属等人员的排斥使城镇健康筹资公平性比以前降低，仅剩60%左右的城镇人口享有国家和社会提供的医疗保障。而农村健康筹资公平性更是一泻千里。1985年全国实行合作医疗的行政村由1970年代的90%猛降到了5%。[7]即使是1990年代后政府重建合作医疗的1997年，农村居民参加合作医疗的比例仅为9.6%。而农民中自费医疗的比例接近90%。因此，中国城乡医疗卫生服务筹资总体的公平性也就可想而知了。

笔者对这一不公平状况做了进一步的量化分析。分析指标选用了洛伦茨曲线（Lorenz Curve）和基尼系数(Gini coefficient)。这两个指标最初用于反映社会收入分配不平等程度，后来也被广泛运用于对健康不公平的衡量。其基本原理是将收入按不同人群分为若干等级，横轴表示每一等级的人口数占总人口的累计百分比，纵轴表示与人口对应的每一等级健康资源占健康资源总量的累计百分比（如图一、图二和图三）。连接各点得到洛伦茨曲线。基尼系数等于洛伦茨曲线与对角线围成的面积/对角线下直角三角形的面积。基尼系数取值范围在0到1之间，0代表完全公平，1代表完全不公平。基尼系数有多种计算方法，本文采用三角形面积法。设洛伦茨曲线与线下直角三角形两边围成的面积为S，则：

Xi和Yi分别是各类人口累计的百分比和相对应的健康资源累计的百分比,其中X0=0,Y0=0

X和Y分别是各类人口累计的百分比和相对应的健康资源累计的百分比,其中X=0,Y=0

本文分析数据来源于1993、 1998和2003年国家卫生服务调查结果报告。调查表明，中国有公费医疗、劳保医疗、半劳保医疗、统筹医疗、医疗保险、合作医疗等多种形式的医疗保障制度，有的类似于税收筹资方式，如公费医疗，有的则是社会保险筹资方式，如医疗保险、合作医疗等。原则上，本文以总人口中享有各种医疗保障的人数比例之和为基础计算基尼系数，将城乡分为七大类地区进行讨论（如表1）。根据计算结果绘制的洛伦茨曲线如图1、图2和图3。

据此计算的1993、1998和2003年城乡医疗卫生服务筹资的基尼系数分别为0.518596、0.523624和0.313357。1998年基尼系数大于1993年基尼系数，二者都大于2003年基尼系数。联合国有关组织规定：基尼系数在0.3－0.4表示收入差距在可接受范围内；0.4－0.5表示收入差距较大。将1993与1998年基尼系数与这一标准进行衡量可得出结论，20世纪末中国城乡医疗卫生服务筹资已经沦落到了很不公平的地步，且1990年代这一趋势在继续！不过，将1998年基尼系数与2003年基尼系数相比较则可以发现，城乡医疗保障制度公平性有很大改善。这主要归功于2003年开始的新型农村合作医疗制度的实施，使得原来保障覆盖面最低的第四类地区农民享有合作医疗的比例从1998年的1.83%增长到了2003年的24.3%。

不同阶段城乡医疗卫生服务筹资公平性与政府的职能缺位不无关系。计划经济时期，政府与公有经济组织对城乡医疗保险制度进行的资助，使得大部分人口都能够享受医疗保险；政府部门办医院的政策保证了城乡人口都能够享受到价格低廉的医疗服务。由此保证了城乡医疗卫生服务筹资较好的公平性。而1980年代以后，政府主导的医疗保障制度被局限在城镇内部狭小的范围内，农村合作医疗则失去了政府的大力扶持，处于被放任自流的状态。由此导致全国，尤其农村自费医疗群体大大增加。同时，政府放开了医药市场，虚高的医药费用限制了低收入人群对医疗服务的可得性。结果，城乡收入分配的巨大差异不可避免地导致了城乡居民医疗卫生服务筹资的不公平。由此可见，1980年代以后政府实施的城乡有别的医疗保障发展策略，政府对医疗卫生领域干预的不到位使城乡医疗卫生服务筹资与社会结构一样呈现二元性特征，总体上很不公平。不过，这一结果与社会结构的二元性并无必然联系。2003年国家卫生服务调查结果表明，在二元社会背景下，对于农村地区尤其是贫困落后的农村地区实施医疗保障制度能够有效改善我国城乡医疗保障不公平现状。

三、供给公平：城乡二元卫生服务体系公平性

改革开放后，城乡卫生服务供给呈现出明显的二元性特征。例如，1985年以后，在全国卫生机构床位总量增加的条件下，农村卫生机构床位数不升反降，结果在1980年代后期城镇卫生机构床位数超过了农村。城乡卫生技术人员的发展也显示了这一趋势。城乡卫生资源配置的基尼系数更详细地反映了这一不公平状况。根据1998年国家卫生服务调查资料，笔者对调查地区病床、卫生技术人员、卫师、卫士等卫生资源配置的基尼系数进行了计算（如表2）。结果表明，城乡卫生资源配置的基尼系数在0.3―0.5之间。这表明城乡卫生资源配置处于不公平状态，尤其是高级技术人员卫师的分配，已经非常不公平。相应的洛伦茨曲线如图4，图5和图6。

不同时期城乡卫生服务供给公平性与政府在卫生服务领域职能定位的偏差不无关系。无论是经济学基本理论还是世界各国的实践都已经证明，医疗领域存在严重的市场失灵，会导致社会医疗支出的浪费与医疗资源配置的贫富不均。客观上要求实行政府干预，弥补市场失灵导致的效率与公平缺失。可是，1980年代以后，政府放弃了以往坚持的卫生领域政府干预为主和卫生工作的重点在农村的经验，不但没有强化对卫生领域的干预与公共投入力度，反而将经济领域改革的经验简单复制到卫生领域，把卫生资源的配置交给了原本就失灵的市场。“财政分权”制改革将卫生系统的资金和管理权限划归地方政府。以GDP为中心的政绩观与基层财政的紧张等原因导致全国范围内政府卫生投入普遍不足，农村卫生投入更是严重不足。统计表明，1980年，政府卫生投入占卫生总费用的1/3，到1990年降为1/4。拥有全国60%人口的农村，仅仅享有国家卫生事业费投入的1/3。在1990年代得到改善的基础上，2000年城镇与农村人均卫生事业费的比例仍然达到了3.62。③政府投入的不足导致卫生机构收不抵支，运营困难。在地方财政卸包袱的冲动下，国企改革的经验被复制到卫生领域，医改一步步走向市场化。此举更加速了城乡卫生服务供给不公的进程。城市医院，尤其是大医院由于设备和人力优势，加上市民较高的医疗消费水平，很容易在竞争中占据优势地位，形成收入增加――设备改善――收入增加的良性循环；而农村医疗机构则由于设备和技术劣势，加上农民医疗消费水平的低下，很容易陷入病源流失――收入减少――设备落后――病源流失的恶性循环。

四、结 论

计划经济时期，虽然整个社会结构二元性特征明显，但城乡卫生服务筹资与卫生服务供给公平性都很好。公平的改善还促进了效率的提高，极大地改善了人民的健康状况。1980年代以后，社会结构依然呈现二元特征，而城乡健康不公平问题凸显。1993与1998年城乡医疗卫生服务筹资的基尼系数分别达到了0.518596和0.523624。这表明20世纪末我国医疗保障制度已经到了非常不公平的地步。1998年城乡病床、全体卫技人员、卫师、卫士配置的基尼系数分别为0.352977、0.376322、0.456496、0.315034。表明城乡卫生资源配置同样存在较大的不公平。筹资和供给的不公平不可避免地体现在了城乡健康水平上，导致了城乡健康和疾病模式的不公平。城乡之间健康水平的差距拉大；城市居民已经基本完成了疾病模式的转变，其面临的卫生健康问题，更多是“后医学时代”所要解决的问题。而农村人口仍旧处于疾病模式转变的过程中，他们依然处于“医学时代”，需要通过实施预防保健、改善基本卫生条件等加速疾病模式的转变。不过，城乡二元社会结构与城乡健康不公平之间并无必然联系。事实上，1980年代后城乡出现健康不公平主要是由于政府在城乡医疗保障和卫生供给领域职能缺位，将应承担的职责交给原本就失灵的市场而造成的。要改善这一状况，必须强化政府对医疗保障和卫生领域的干预，建立覆盖全民的医疗保障制度，并坚持卫生领域的政府主导，将农村作为全国卫生事业的重点。2003年新型农村合作医疗开展后，城乡医疗卫生服务筹资的基尼系数显著降低的发现使我们对未来充满信心。

注 释：

①人口指实际调查人口，有保障人数系各地实际调查人口与享有保障人数比例相乘而得

②卫师包括中医师、西医师、中西医结合医师、护师；卫士包括中医士、西医士、护士、助产士

③李卫平，石光，赵琨：我国农村卫生保健的历史、现状与问题，《管理世界》2003年第4期，第36页。

主要参考文献：

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