临床思维能力的培养范文

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中图分类号: G642. 44 文献标识码: B 文章编号: 1008-2409(2009)06-1115-03

临床医学是一门理论性、实践性和应用性很强的科 学,临床实习是医学教育的重要阶段,是医学生将理论知识运用于医疗实践的重要过程[1],通过临床实习,培养医学生正确的临床思维能力及各种临床技能,使他们建立良 好的临床工作基础,初步完成由医学生向临床医师的转变,为其成为一名合格的医师打下坚 实的基础。

一个合格的临床医生必须具备以下素质:渊博的医学知识、丰富的临床经验、高尚的职业道 德、严谨的工作态度、正确科学的临床思维方法和良好的沟通能力。正确的临床思维不同于 临床经验,临床经验需日积月累、循序渐进的培养,其中大多数需要反复更新,吸取教训,而正确的临床思维是医生从逻辑思维的基础,运用已经有的医学理论和经验对疾病现象进行 调整、分析、综合、判断、推理等一系列的认知过程。临床思维的实质是在临床诊疗过程中 对形式逻辑思维的辩证逻辑思维和具体应用[2]。具体地说必须在医学生进入临床 时就开始正确培养,拥有正确的临床思维方式是一个合格临床工作者的首要目标。

1 临床思维能力与实践能力的培养

1.1 系统思维的培养

医学是一门实践性很强的学科,疾病的发生、发展、转归和预后与患者个体和社会环境有极 大关联,系统思维是临床思维的核心。

在医学生的实习阶段,医学生结束了课堂学习生活,进入临床,此时已具备有一定的专业理 论知识,对某一疾病的病因、发病机理、临床表现、诊断及治疗有所认识,并对某一种辅助 检查方法的原理、操作方法、结果分析也有所了解然,而在临床中,他所面临的将不仅仅是 一个个的疾病,而是一个个患者,一个有着不同主述、不同体征的患者,这需要培养实习生 正确的思维方法,进行系统思维,联系各科的知识对疾病做出正确的分析,使学生走出专科 知识的局限思维。如患者出现消瘦,实习生往往是现在在哪个科实习就注意是哪个科的疾病 ,在内分泌科实习生往往只注意糖尿病、甲状腺功能亢进因素,而忽略消化道疾病、肿瘤等 其他可能因素,查房时教师可以启发实习生思考引起消瘦的各种可能病因,结合临床资料把 各种病因逐一排查,指出消瘦共性与个性的特点,做到明确诊断,不至于漏掉引起消瘦的消 化道疾病、肿瘤等其他原因。同时要指导实习生阅读相关文献资料,从而增强他们理论与实 践结合的能力。诸如此类,这就要求实习生要有系统思维能力和扎实的医学基础知识,医师 的思维范围要宽,在排除专科疾病的同时,从全身系统考虑,避免误诊漏诊。

1.2 注重临床技能的强化训练

完整、详细的病史资料是进行病历分 析的基础,所采集的数据和资料要尽量确保真实客观,因此,医学生做到以下几点:第一询 问病史要全面。有时一点小线索都是诊断的重要依据,如糖尿病患者饮食情况不佳会引起糖 尿病酮症酸中毒。有时一些病史采集不完善会导致严重后果,例如忽视患者的药物过敏史而 应用其过敏的药物,会使患者面临生命的危险。在很多情况下,要获得正确和完整的资料并 不容易,有时受文化程度和语言表达障碍的影响,患者的焦虑和不安等因素的影响,患者不 能很清晰地描述其症状,甚至杂乱无章,所以学会与患者交流,在此过程中获取有用的信息 ,剔出虚假信息对实习生来讲是首先要掌握的技能。教师的言传身教固然很重要,但在学习 过程中实习生是主角,把握学习的主动性,除勤问、勤看、勤思考外,更重要的是反复实践 ,不断总结提高。教师应有足够的耐心,通过引导、启发、提示、纠正等方式来帮助实习生 尽快掌握正确的采集病史的方法。第二体格检查要仔细。望触叩诊等基本技能方法要掌握,在体格检查中要注意与患者交流使其放松,检查触诊时要密切观察患者的表情,小孩容易紧 张而且痛觉敏感,老人和农民痛觉敏感性差些,因此在检查压痛时,要注意鉴别。对于刚接 触临床的实习生来讲,体格检查的手法以及技巧不够娴熟,甚至不过关,碰到了检查难度较 大的患者,实习生感到无从下手。带教老师针对患者的具体情况进行示范正确的体格检查方 法,而且加强床边示教,及时纠正他们的错误。对临床症状及异常体征多向实习生提问,启 发思考,充分调动其积极性,还强调了有针对性、目的性的体格检查的重要性,提醒他们,任何一个小的毫不起眼的发现,却有可能是明确诊断、缩短诊断时间的关键。通过一些病例 ,让实习生认识到体格检查的重要性。同时要求实习生认真对待每一位患者,不放过任何一 次学习、实践的机会,认真记录每一位患者体格检查的结果,实习生之间互相交流,并请带 教老师针对性的给予点评,力争使实习生在临床实践中,能够在注意全身各系统体检的同时 ,较为全面地掌握专科查体的技巧,对体格检查过程中的阳性体征留下比较深刻的印象。总 之,在临床实习过程中,带教教师应当让实习生反复练习采集病史和查体,再由教师示范讲 解,指出不足,让实习生进一步树立系统的诊断思路和临床思维程序,逐步做到手法正确、 技术熟练、项目完整。第三选择合理的辅助检查。实习生针对疾病的不同选择相应的辅助检 查,如化验检查、B超、CT、MRI等。如甲状腺肿大的患者,给予甲状腺功能检查,了解甲状 腺功能情况,B超检查了解甲状腺肿大情况,是否有结节、囊肿及血流情况等,必要时做病 理检查,了解细胞学性质,提供鉴别单纯性甲状腺肿、慢性甲状腺炎症、甲状腺肿瘤等疾病 的依据。通过详细的病史采集,仔细的体格检查以及相关的辅助检查结果,对患者的信息进 行全面综合分析,抓住问题实质,寻找相关理论来解释,而最终获得正确的诊断。第四病历 书写训练。准确、完整的住院病历和病程记录可以梳理实习生的临床思维,使实习生充分认 识疾病的转归和治疗方案对病程的影响,掌握疾病的基本治疗原则。因此,带教教师应当让 实习生学会观察和记录,避免记流水账,尽量做到层次分明、逻辑条理、既顾及全面,又突 出重点,既精炼又不遗漏重要内容。第五临床普通操作技能训练。带教教师应当创造更多的 机会让实习生练习骨髓、腰椎、腔、腹腔穿刺和心肺复苏、换药、拆线等临床操作。可以先 让实习生观看操作过程,使其清楚该项操作的适应证、禁忌证和注意事项等,再让实习医生 在教师带领下亲自操作。有的操作临床上暂无机会,可以用录像、教学模型等方式给实习生 形象的认识。实习生刚接触临床工作,对操作的积极性较高,常常只关心能否在患者身上得 到操作机会,而忽视了该项操作对患者的意义以及该患者的特点,因此,教师应当结合具体 患者讲解操作拟解决的问题和操作难点,树立诊疗的整体观念,让实习生不仅动手,更要动 脑。

1.3 应用典型病例

利用临床典型病例对实习生进行分析讲解,组织 实习生参加疑难病例、死亡病例,甚至参加医疗差错及事故分析,跟带教老师参加院内、科 间会诊,出专科门诊,使实习生从中获得丰富的理论知识和临床经验。在科室典型病例、疑 难病例讨论中,首先让实习生充分表现自己,最后由带教老师作出启发式的点评和小结,这 些方法为学生提供了反复锻炼口头表达的良好机会,进一步加强思维条理性、逻辑性训练,有助于实习生的学习兴趣和临床思维能力的提高。

1.4 教学查房

病房是培养医生最好的课堂,教学查房是培养学生临床思维能力的最佳途径,利用教学查房 ,指导实习生的临床实践,提高对疾病的观察分析处理能力。为提高教学查房效果,每次查 房前都提前通知学生查房的内容,要求学生熟悉病情,查找疑难问题,并参阅有关资料,在 查房过程中通过提问,检查学生对病情和相关医学知识的掌握程度,鼓励学生发表见解,最 后由教师作出概括性的总结。这样训练有助于督促学生复习基本概念、基本知识,使学生养 成带着问题查阅教材及参考书的习惯。

1.5 举办临床知识讲座

结合病房中的病例,定期地为实习生举行临床知识讲座,提高他们对疾病系统地、横向、纵 向的分析能力。

总之,正确的临床思维是一个不断积累的过程,而临床思维能力的培养更重要的来源于临床 的实践与理论的结合。实习生需要在不同时间和环境反复练习同一解决临床问题的常规途径 ,可提高学生思维的独立性、灵活性和逻辑性[3],使他们逐步学会辩证地全面地 思考问题。临床医生在日常医疗实践的过程中,不断地总结和吸取教训,不断地纠正错误的 医疗思维,促进正确临床思维的发展和形成。好的医师都是既有成功的经验,更有失败的教 训,重要的是失误以后能不能再认真思考,汲取教训,总结经验。教师应该针对实习生作出 的错误诊断和治疗方案,与同学一起分析、总结,找出偏差的环节,如何避免类似问题的发 生,同时鼓励同学的优点,增强他们的自信心,实习生在学习中动手、动脑,积累出正、反 两方面经验,从而全面提高实习生分析问题和解决问题的能力。

2 适应于新医学模式的改变,注重人文素质培养

临床已由过去的以“疾病为中心”转变为“以患者为中心”,作为一名临床医师,除学习医学专业外,还要具有人文、社会科学知识,如医学哲学、医学伦理、医学社会学、 医学美容学等,学会与患者的沟通交流,拓宽在疾病诊疗过程中思路。带教教师在教学中要 强调医疗服务的整体感,即从局部到全身,从医病到医人,从个人到群体,从生物学扩展到 社会医学,不但要了解疾病,还需要了解患者,了解患者的社会关系,把患者和社会的利益 放在首位,尊重和同情患者,促进疾病的全面恢复。例如糖尿病合并慢性并发症的患者,由 于长期受疾病、生活方式改变、经济和家庭等因素的影响,许多患者存在心理异常,一种表 现为满不在乎,照常不控制饮食、吃喝,生活无规律;一种自暴自弃,拒绝治疗,精神抑郁 、焦虑、人格异常等。实习生就需要对这类患者的病情有理智的认识和理解,保持良好的沟 通和疏通,增强他们对疾病治疗和生活的信心,积极配合医师的治疗。

总之,实习生临床思维能力和实践能力的培养是理论与实践相结合的重要过程,是在临床实 践中不断形成的。临床实习是医学教育的一个重要环节,实习生在实习中,学会思考,善于 思考,勤于实践,善于总结,为将来临床工作打下一个坚实的基础。

参考文献:

[1] 沈浣,杨宗于.重视对实习医师进行临床思维的训练[J].医学教育,19 99,4:13-14.

[2] 刘开云,邹全明.医学教育中师资培训班的几点体会[J].西北医学教育 ,2004,31:13-14.

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【关键词】内科护理教学；临床思维能力；培养

【中图分类号】G64.25【文献标识码】A【文章编号】

内科护理学作为护理专业的核心课程，是护生由理论学习向临床实践过渡的桥梁，学好内科护理学对护生来说至关重要。尽管许多医学学生在校学习成绩非常优秀，对基础医学知识和临床专业课的理论知识基本上都掌握了。但到临床后，面对具体的患者就不知所措，犹豫不决，处理比较困难。而我们的带教教师也常常感到学生学的知识比较死板，临床的实际应用能力也比较差，缺乏临床的判断思维能力。为何学生欠缺临床思维能力，怎样才能使学生学的医学知识灵活地应用于临床，本校内护教研室通过近几年在教学中的研究与尝试，得出以下几点。

1内科护理学教学中学生临床思维能力欠缺的原因

1.1 教师知识结构存在缺陷，缺乏护理实际经验和技术

内科护理专职教师，尤其是青年教师，多数来自医学院校的本科毕业生，往往从医学院校毕业之后直接进入教学岗位，虽然医学基本理论知识较为扎实，但因所学专业知识是临床知识理论，且多数教师没有临床实际工作经验，尤其缺乏护理实际经验和技术，另又不能及时的把临床的新知识、新技术及新进展融合到教学内容当中，故在引导和激发学生临床思维能力上存在一定欠缺。

1.2教学模式及教学手段单一

目前我国大多数医学高职院校的内科护理教学的教学模式仍多采用以教师为中心的传统教学模式，教学手段单一、死板。理论教学方式主要是班级授课，以教师为中心，采取“填鸭式”、“满堂灌”的形式，教学目标很难完成。实践教学方法：带教人员演示，学生模拟，忽视了教学与临床的一致性，使学生在学校学习的综合性医学护理知识、人文知识等得不到实际应用而荒废[1]。另一方面，教学方法死板使学生养成依赖心理，无法独立思考，研究气氛不够，学习中缺乏主观能动性，不注重临床课的模拟训练，或者是没有机会到临床实践中去，缺乏联系、想像和综合分析能力。最终阻碍了学生临床思维能力的培养。

传统的教学观只强调教师如何把知识传授给学生，而对学生如何学、学什么、怎样学很少去研究。所以，如果要想提高学生的思维能力，本教研室通过研究与实践，认为在改变教学观的同时，要注重教师自身素质的提高以及教学手段的改革，提高学生的学习兴趣，扩大视野，注重学生思维能力及钻研能力的培养。而另一方面在临床课的教学中，应尽可能地把临床课的理论与临床实际有机地结合起来，在教学中有意识地应用创造临床思维能力的教学方法，如病例分析、临床模拟及讨论等方法，这样可以增加学生学习的积极性、主动性，并加强与临床的联系。

2培养学生临床思维能力的应对措施

2.1加强教师的培养，发展双师素质

首先，教师自己要注意提高自身素质。平时要注意收集和整理有关基础医学和临床医学的新知识、新技术以及临床的新进展等，增加知识的积累和扩大知识领域；学校对专业教师进行职业培训，安排专业教师经常到临床进行专业实践。目前这项举措正在我校有条不紊的进行中。其次，加强与医院的联系，实施产学合作，积极引进有丰富实践经验和教学能力的医疗技术护理人员来校做兼职教师，他们可以和专业教师互补长短，共同提高。

通过教师自身素质的提升，教师在教学中才能做到把临床思维和判断能力的培养贯穿于教学当中。

2.2多种教学方法综合应用，使内科护理教学更贴近临床

2.2.1强化理论教学的同时，案例分析穿插其中

临床思维能力的培养是一个渐进的过程，在给学生精讲理论知识的同时，给学生提供丰富的感性材料，可以激发学生的积极性、创造性和临床思维能力。选取典型的、具有代表性的案例在理论内容讲授完以后发放给大家，利用课余时间先让学生有一个熟悉和讨论的过程，然后，在下次理论课前教师可采取提问、启发、引导等方法，分析总结病例。既达到了知识巩固的目的，同时，对学生来讲似有一次临床实践的体验。另外，病例的选择最好是以每一系统的常见病、多发病为主，也可选择一些重症、急危症的病例，这样既能考察学生的临床思维能力，又锻炼了学生的临床处理能力，学生自己似有一种亲自实践的感觉[2]。

2.2.2模拟临床情景教学，强化临床思维

教师以典型病案为模版，创设生动、形象、并与临床工作基本一致或相似的情境，让学生自己模拟护士、患者的角色进行演练。在模拟演练前必须让学生熟悉疾病的原因、发病机理、临床表现及相关护理要点，这样才能模拟成功。在模拟过程中学生第一次尝试这种自主的学习方式，兴趣很浓，而且对模拟问诊、护理中感到不熟练、记忆模糊的一些知识，课后会查阅有关资料，并进行积极讨论，大大激发了学生的学习热情，强化了学生的临床思维意识，同时也加深了其对相关临床课理论知识的记忆。

另外可设置一些临床常见的护患沟通问题，让学生自己处理，把职业教育和护患沟通技巧又融入到了教学，使教学更贴近临床。最后教师可根据讨论中反馈的信息进行分析、综合、归类等精讲评价，并根据不同情况给予及时引导、启发、点拨、质疑，激发学生的学习兴趣，引导学生进行科学的临床思维训练。

2.3临床见习辅以社会实践，身临其境感受临床氛围

临床见习是理论联系实践的桥梁，也是临床课教学的重要环节。学生在有健康评估及内科护理学知识的基础上，跟随临床带教教师走近患者。另节假日期间开设兴趣小组，学生自愿参加，在敬老院和社区进行社会劳动实践。带队老师带领小组成员到敬老院和社区的老年慢性病人医疗服务，同时也承担老年人的生活护理工作。通过交流和沟通，激发学生学习的积极性和主动性，而且使学生巩固和加强了基础理论知识，有利于提高学生的临床实践技能，培养和锻炼学生的综合能力。

3.讨论

内科护理教学通过提高教师个人素质，案例分析、模拟临床情景教学法等教学方法的综合应用，使学生在加强理论知识学习的基础上，锻炼了临床沟通和交流能力及人文关怀，培养了学生的临床思维能力，提高了教学效果和教学质量。为学生顺利进入医院实习奠定了基础。

参考文献

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[关键词] 机能实验学；药学专业；临床思维能力

[中图分类号]G424.31 [文献标识码]B [文章编号]1673-7210（2008）04（c）-071-02

Training of pharmacy students' clinical thinking ability in function experiment teaching

CHEN Long-jiang ，CHEN Ke，YANG Zheng*，LIAO Chang-jun ，LI Xin，LIU Jing，ZHANG Xiao

(Chengdu Medical College，Chengdu 610081，China)

[Abstract] Pharmacy student can train the clinical thinking ability in function experiment. This article describes three ways for the training of clinical thinking ability in function experiment, including enhancing humanity education to train the sense of responsibility, strengthening the study of theoretical foundation and basic skills, and treating problems with dialectical thinking.

[Key words] Function experiment；Pharmacy；Clinical thinking ability

临床思维是医学生以逻辑思维为基础，运用已有的医学理论和实践经验对疾病现象进行调查、分析、综合、判断、推理等一系列的认识过程。科学正确的临床思维过程，能够通过相关症状和体征，由表及里地分析疾病的发生原因及发展过程，是正确作出诊断和治疗决策的前提[1]。随着高科技成果在临床上的广泛应用，一些医学院校学生认为疾病的诊断只要有先进的仪器设备便可迎刃而解，临床思维已不再重要。而事实上，误诊病例中有很大一部分主要是临床工作者思维方法不当造成的。加强对医学生临床思维能力的培养，正确诊断疾病和提供合理的用药，尽量减少医患纠纷，避免医药资源的浪费是临床工作者的基本功，也是医学生必须具备的基本素质。

机能实验学是把生理学、病理生理学和药理学三门教学实验课有机组合而成的一门新兴的跨学科、多层次生理科学实验课。它是面向所有医学生开设的旨在培养学生的综合素质和创新精神等的课程[2]。我院机能实验学的开设使得学生的临床思维能力得到了一定的提高，但同时也存在以下的问题：①思维的片面化和简单化。一些学生在分析问题时，不能全面细致地对问题进行综合分析，对出现的问题考虑过于局限狭窄，以偏概全。②思维的表面化和印象化。一些医学生不能运用临床医学知识对各种现象进行全面分析，不能透过现象看本质，而使临床症状、体征表面化，缺乏综合判断的能力，或者只凭直观印象，先入为主，对资料进行任意取舍，凭感觉思考。③思维的静态化。任何事物都是变化发展的，疾病也是一个发展变化的病理过程，而一些学生面对复杂多变的问题却思维僵化，不进行动态观察，就直接提出诊断[3]。

针对以上问题，结合药学的专业特点，笔者提出在机能实验课教学中临床思维能力的培养应从以下几方面入手：

1 加强人性化教育，培养学生高度的责任感

机能实验学在向药学专业开放的过程中，指导老师严格要求每一位同学的语言和行为规范，把实验室当作病房，把自己当作临床医生。实验动物是教学的助手，要求我们不能单纯地把动物看成学习材料，而是把其看成是服务的对象，本着“以生命为本”的精神认真负责地对实验动物进行“人性化”处理，关心爱护实验动物，不随便处置。这些要求让学生初步了解和感受了临床，为学好以后的课程打下了基础。学生应认真对待每一次实验，把它看成是给病人治疗，这样就使得机能实验学的学习更贴近临床。特别是药学专业学生，通过实验课的学习，激发了他们对临床思维的兴趣，同时也调动了他们的积极性，使其能在以后的临床工作或相关工作中热情地接待病人，尊重病人，体谅病人，以解除病人痛苦为己任[4]。

2强化基础理论和基本技能学习

基础理论和基本技能是每个医学生的基本功，在实验和临床工作中占有非常重要的地位。伴随着实验教学的进行，药学专业学生需要掌握关于临床方面如病因、发病机制、解剖、病理生理、药理等多方面的综合知识，并能在进一步查阅大量文献资料的过程中对其进行巩固和加强。实验中基本技能的练习，使学生能进一步掌握临床的基本诊断和给药方法。通过实验中理论学习和实践能力的培养，使学生具有扎实的基本功和初步临床思维的概念。

3学会用辩证思维看待问题

在实验观察中，疾病的症状、体征往往表现在外，成为现象。疾病本身及其病因，往往深藏于内，成为本质。往往二者是对立的，需要学生认真分析、判断，才能辨别清楚。同时，二者又是统一的，要求学生在带教老师的指导下透过表象发现疾病真正的病因，以保证治疗的成功。在临床诊断中，症状、体征与疾病病因的关系以及疾病的轻重程度各有不同，而经过诊断揭示的疾病越准确，病因发掘得越深刻，越有利于对症下药。因此，在实验中学生要学会用辩证思维看待问题，这样才能真正地培养临床思维能力[4]。

机能实验课恰好是医学生向临床过渡的重要阶段之一，其临床思维能力可通过以下方法进行培养。

3.1实验前引出与实验相关的病例

在实验教学中指导教师有目的地选择一些与实验有关的典型病例，向学生介绍病人的病史、阳性体征和一些辅助检查的结果，介绍过程中有意识地演示一些临床上常用的问诊方法、治疗方案和临床用药等情况，使学生能深一步了解临床。例如在“实验性黄疸模型的复制与观察”实验前，教师就向同学引用了三种黄疸的病例、临床表现、治疗方案以及常见临床用药等。

以往很多教师和学生经常忽视用药是否合理的问题，药学学生需要在实验中认真考虑药物的性质、相互作用、毒副反应以及药物的剂型、给药方式等，尽量将专业知识向临床靠拢。例如，在使用抗生素时，除了考虑上述的因素外还应考虑一个重要的因素：抗生素后效应，这样可以更加合理地使用抗生素，减少使用量，降低耐药性形成的几率，避免不必要的浪费。实验前用药因素的思考过程有助于我们养成药学专业学生特有的临床思维能力[5]。

3.2教师提示，学生对特殊病例的治疗方案进行讨论

这一过程中，教师对引出的病例资料进行整理，归纳出该类病的特点，并向学生逐一讲解该类病在作出诊断和鉴别诊断的分析过程中应该注意的问题，结合实验提示该类疾病的动物与临床病人之间各种症状的区别。再引出特殊病例来，让学生分组讨论治疗方案和用药，让学生培养临床思维能力。例如在“心律失常模型的复制与解救”中，教师先提示学生该类病的家兔与病人之间心电图的区别，再根据药学专业的特点，让学生讨论该类疾病的治疗和用药，培养他们分析问题和解决问题的能力。

3.3实验验证与讨论问题的解决

相关准备工作完成后，学生就带着对该类疾病的初步了解和讨论的问题进行实验。随着实验的进行，根据观察的症状和各项实验指标逐步解决问题，而这一发现问题和解决问题的过程使得学生的临床思维能力得到了很大的提高。

3.4角色互换和进行启发式教学

角色互换和进行启发式教学一直是我校机能实验教学中一项主要的内容。这种教学方式把以教师为中心改为学生唱主角，这虽对学生来说是一个难题，但在教师的指导下，学生能够克服困难，查找资料，借助多媒体教学手段成功地实现了机能实验教学中角色的互换。启发式教学更让学生得到了施展才能的机会，使他们敢于向权威挑战，这一过程培养了他们解决问题和进行发散思维的能力。

3.5探索性实验对临床思维能力的培养

探索性实验是机能实验教学中培养学生临床思维能力不可或缺的部分[6]。具体实施方法是：让每一组的同学发扬团队精神，选择好探索的方向，完成一份实验设计，再由指导老师审阅后选择质量较高和可行性较好的进行实验；学生在教师指导下按正规格式写论文，然后做论文答辩。这一探索实验过程，乍一看与临床思维的培养关系不大，其实不然，在实验设计过程中，学生需要了解大量的有关疾病的知识，学习病因学和复制疾病动物模型方法以及探索性的治疗方案和合理可行的临床用药方案的选择等。这一过程不仅提高了我学生的自学能力，动手能力和表达协调能力，而且进一步的培养了学生的团队精神和临床思维能力。

4结语

在机能实验学习中，药学专业学生通过以教师为主导，学生为主体的教学模式不仅促进了个性发展，还缩短或赶上了同临床专业学生在临床方面能力的差距，更主要的是提高了药学专业学生的科学思维能力和创新精神。课终教学考核证明，我院的这种融传授知识、培养技能和提高素质为一体的实验教学有目的、有针对性地培养了药学专业学生的临床思维能力。

[参考文献]

[1]朱卫民，黄文祥.谈医学生临床思维能力的培养[J].医学教育探索，2006，5 (8)：765-767.

[2]肖行贞，郑恒，卢广兴.医学机能学教学中学生观察能力的培养[J].卫生职业教育，2005，23(3)：88-89.

[3]王俊杰.妇产科教学中临床思维能力的培养[J].实用医技杂志，2005，12(11)：3116.

[4]熊建琼，谢先会，邓朝霞.加强实习医生临床思维能力的培养[J].局部手术学杂志，2006 15(1)：40.

[5]蔡映云.临床思维、循证医学和药学服务是合理用药的基础[J].药学服务与研究，2001，1(1)：1-3.

[6]戴体俊，曹红，武静茹，等.麻醉专业机能实验学的创建与研究[J].中国高等医学教育，2005，3：91-92.

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当前医学教育改革的大趋势是重视医学生能力的培养。在给学生精讲必要的理论知识的同时,给学生提供典型的病例作为感性材料,可使理论和实践紧密结合,能激发学生的思维。

1 在教学实践中采用几种形式

1.1 课前设疑教师预先布置作业。选择一个案例,先展示给学生,请学生带着疑问查阅相关资料,对新课内容进行预习。

1.2 病例导语在讲授某个疾病时,先举出临床病例资料,让学生带着众多的问题和浓厚的兴趣进入本节课的学习。

1.3 病例分析在介绍病例时,结合基础知识分析疾病发生、发展及转归;也可抓住与教材中知识内容、重点、难点联系密切的病案,选择一系列的相关思考题,让同学做出回答、判断。

1.4 病例讨论可采用在精讲某一疾病后,展示病例,列出具体讨论提纲,同学分组讨论,推选代表发言,教师归纳总结。

2 采用病例教学教师应注意几点

2.1 教师作为教育活动的指导者,备课、选择病例要抓住核心和结合点。选择的病例围绕教学目的,要考虑到学生尚未接触临床、没有工作经验,选择典型、有代表性、知识面紧扣大纲的案例。其难易程度应与有关内容相联系,并符合学生的实际接受能力,体现典型性、实用性和教学性。这样教师才能在教学活动中把握尺度,游刃有余。

2.2 课前精心准备病案,围绕病例所涉及的问题,设计主、客观思考题。思考题难易程度力求与教科书、病例要求相对应。主观试题意在拓宽学生的临床思维空间。客观试题为提高学生分析、判断、解决问题的准确度,有利于思维集中和矫正,试题形式最好用单项选择题。坚持理论知识与病例、思考题一致性原则,提高效果。

2.3 在病例讨论前,对教学内容预先要求学生阅读、预习,掌握重点和本质。课堂上时刻把学生当成主体,教师最大的作用就在于引导,充分发扬教学民主。在学生讨论过程中,给予相对宽松条件,尊重学生的个性特征,让学生敢于表现自己、敢于独出心裁、敢于挑战传统和权威,进而培养学生的发散思维能力和解决问题能力。

2.4 总结应适时做出。教师在这一环节中应起到主导作用,及时肯定发言中正确、积极成分并对不确切的观点及概念要及时矫正;对学生提出的问题、看法加以归类,有代表地逐一分析学生为何提出有关见解;引导学生区分各种现象,抓住本质进行分析。组织好这一过程对学生的分析比较能力、思维综合能力以及思维创新能力的培养大有裨益。

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【关键词】辩证思维；消化内科；临床教学

【中图分类号】R31 【文献标识码】A 【文章编号】1004―7484（2013）10―0814―01

临床实习是理论联系实际的重要教学环节，也是对医学生进行临床思维培养的重要阶段。而思维方法的培养有赖于不断地对病例进行分析、归纳，逐渐形成正确的思路[1]。辩证思维是临床思维的重要部分，对于学生将来的成长具有重要意义，现结合个人体会谈如下几点。

1把握疾病的共性和个性

对于刚进入临床的实习医师，其医学知识仅局限于书本，教科书上所罗列某病的症状、体征多为典型的、常见的，而病人的表现千变万化，大多为不典型的、不常见的，甚至极具迷惑性的，没有长期的临床实践则难以把握的，这就导致实习医师的迷惑，容易以偏概全，或者一叶障目，不见泰山，或者对其诊断简单化、书本化、绝对化，缺少发散思维。因此，在临床教学中，我们常引导实习医师：医生眼中只有病人，没有疾病。也就是说，每种疾病是以具体病人来体现的，每种疾病既有共性也有个性，共性是疾病的根本，个性是疾病的表现。如胃溃疡在临床上是一种常见的胃部疾病，胃溃疡这个病是通过千千万万个具体的胃溃疡病人来体现的，其共性为多数患者有上腹痛，但对于每个患者来说，有些人无疼痛，有些人夜间痛，有些人无规律性疼痛，疼痛者其程度也有轻重之分。为加强学生对这方面的理解，我们对每个疾病进行分析，找出相同点和不同点，然后加以归纳，这样学生对某个疾病就有了比较全面的认识[2]。

2准确、客观地描述诊断

在某种疾病的确诊和排除之间有一系列的中间状态，而实习医师往往存在绝对化倾向，如确诊什么病，完全排除什么病，而不是考虑为什么，不能排除什么。为此，我们结合具体病人，讲解在临床实际工作中如何辩证的看待常用的诊断术语：（1）确诊：病理为金标准。如通过胃镜，结合病理，可以确诊胃癌，一般来说，这是可靠的。（2）诊断为某病，如某人有腹水、脾大、食道静脉曲张，有乙肝病史，B超检查有肝硬化表现，临床上可以诊断为肝硬化，但严格来说，这不是确诊，因为肝硬化的确诊须靠肝穿刺病理活检。在患者存在凝血障碍的情况下，因无法穿刺故只能诊断为肝硬化。（3）考虑为某病：如某青年患者有转移性右下腹痛，伴发热、恶心、腹泻，B超检查右下腹积液及右下腹淋巴结，血象偏高，从临床的角度来看，要考虑阑尾炎，之所以说是考虑某病，亦即为诊断该病大致上符合或基本符合但不十分肯定，需进一步检查，或诊断性治疗，或手术确诊。（4）疑似某病：如一个老年患者，既往胃炎病史，现感消瘦、贫血、呕血、黑便，上腹痛，在未作系统检查之前，我们应怀疑有上消化道肿瘤的可能。怀疑某病，相对来说，其诊断证据较弱，尚需经一部完善检查。（5）排除某病：如某患者临床诊断为胃溃疡，但溃疡治疗效果差，不愈合，病理已查见肿瘤细胞，排除胃溃疡，确诊胃癌。上述诊断术语，从确诊到排除某病，诊断的可靠性、把握性逐步减弱。准确的诊断术语可以客观地反映某病目前的诊断情况，同时也为今后的诊疗提供方向。通过上述讲解使实习医师对诊断疾病有一个辩证的看法，形成发散思维，不局限于一种疾病，一种病症，避免绝对化。

3客观区分功能性疾病和器质性疾病

在临床上，我们往往把疾病划分为功能性疾病和器质性疾病，如炎症、肿瘤、溃疡等我们称之为器质性疾病，而经过一系列检查没有发现器质性病变，而病人又有疾病症状，我们则称之为功能性疾病，如功能性消化不良、功能性肠病等。在临床教学中我们针对实习医师对功能性疾病的理解简单化、绝对化，强调一定要以发展的、辩证的观点来看待两者的划分。首先，一定要通过认真、细致的查体及全面完善各项辅助检查，排除器质性病变，才能考虑为功能性疾病，万万不可一开始就给病人下功能性疾病的诊断，这往往导致漏诊或误诊，而贻误病情；其次，某些患者在诊断初期考虑为功能性疾病，但随着时间的延长，一段时间后，出现了器质性疾病征象，说明当初由于认识水平、设备技术所限，或疾病本身的“隐蔽性”，症状未充分暴露，使得我们未能确诊。这就提醒我们，即使对某些患者诊断为功能性疾病，也要定期随访，随时修正诊断。而且，随着循证医学的发展，有些病现在认为是功能性的，几十年后，则有可能认为是器质性的，而循证医学的证据是不断更新的。因此，我们一定要以辩证的、发展的观点来看待诊断，而不能以一成不变的观点来对待[3]。

总之，在消化内科临床教学中，一方面我们要强调医学理论和临床实践的学习，另一方面，我们也要强调启发他们自主思考[4]、提高他们辩证思维能力，做到思维和客观相一致[5]。

参考文献：

[1] 幺立萍，刘飞，孙力，等.消化内科临床教学的几点体会[J].西北医学教育，2010，18（3）：592-5.

[2] 马素慧，刘海娟，陈长香，等.辩证思维在临床运动疗法学教学中的应用[J].中国康复理论与实践，2009，15（11）：1099-100.

[3] 唐加步，陈小毅，姚运红，等.在病理学教学中培养学生辩证思维能力[J].现代医药卫生，2010，26（5）：789-90.

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1现代临床思维能力

临床思维能力是医生的必备能力，其能力的高低关系到对疾病的正确诊断和合理治疗。医生临床思维能力的培养，关键在于对医学生的临床思维能力培养，医学生临床思维能力和分析能力的高低决定了其工作后作为医生这些能力的高低。一个正确的诊疗过程，往往是综合医学理论知识、临床经验以及科学思维方法三者共同作用的结果，接触患者首次获得的疾病信息是一些孤立的症状，这些信息不能完全反映疾病的本质，且罹患疾病后的表现呈现动态变化，要熟练运用已掌握的医学理论知识、诊疗经验对疾病现象进行整合、判断，通过科学的分析，透过现象看本质，抓住疾病现象的核心，解决疾病关键问题,使疾病获得及时、正确的诊断。经验告诉我们，临床上误诊误治的病例多数与缺乏正确的科学思维方法有关。科学的临床思维过程蕴含着医师的知识、经验和智慧，扎实的理论知识是临床思维形成的基础，合理的诊断逻辑程序是治愈患者的保障，正确的临床思维是对疾病进行正确诊治的前提，而临床经验需要通过循序渐进的培养和不间断的积累来获取。临床思维方式的培养必须在医学生进入临床工作之前就要开始，并贯穿于整个学习过程，因为在一定的文化、环境下,人们会逐渐形成稳定的思维方式，并且习惯性运用这种思维方式去指导自己的行为。因此在医学教育中,根据专业课程特点从教学初始阶段开始就培养医学生养成正确的临床思维方式，通过讨论、类比，把临床表象与医学基础知识衔接起来，强化理论知识和实践技能的结合，使医学理论知识的掌握与临床思维能力的提高相互促进。

2模拟临床思维教学

每一种疾病都有其发生发展的规律，对疾病的诊断不能简单对号入座，而是要依靠医生运用自身储备的知识、经验，有的放矢地选择临床资料，确定线索和依据，对照相应疾病进行综合分析和联想推理，得出揭示疾病本质的结论，这就需要医生具备科学的临床思维能力。医学生进入临床的初始阶段，面对疾病的诊疗常常举棋不定，除了因为疾病临床表现复杂外,还和在临床资料的综合归纳、推理、分析方面存在不足有关。陈文韩等对进入临床实习的126名医学生进行的问卷调査结果显示,在常见的诊疗活动中，医学生普遍不能很好地体现出对疾病的分析和思考，不善于病情观察、归纳和分析，对患者的诊疗效果及异常问题未能从专业的角度和深度进行观察、分析和处理,临床思维局限。临床思维是临床工作者需要具备的一项重要技能，也是逻辑思维在临床诊疗中的应用，是医生通过临床资料认识疾病本质、进行疾病诊断的工具。掌握正确的思维方式是智力性技能的主要特征，也是临床医学教育过程中迫在眉睫的必修课

模拟临床思维教学法是按照临床诊疗工作的思维路线，重新整合传统教材内容，通过课堂模拟教学和专题讨论的方式，调动学生综合应用基础知识分析解决临床问题的积极性，从而达到培养学生临床思维能力目标的教学方法。外科学授课中，根据模拟临床思维教学的需要,不同章节的授课方式有明显差别，电解质紊乱等临床基础部分主要采用示范性讲解的方法进行教学，而临床实践部分（如腹部疾病）则采用模拟临床思维教学法进行重点教学，根据学生对知识的接受能力逐渐增加复杂的病例，提供需要解决的复杂问题。具体方法参照以下步骤进行:教师提前选择典型病例，设计相关问题，准备疾病资料、专科检查资料和治疗情况材料。在教学中，引导医学生围绕问题进行分析、推理；课后学生査阅资料，自学、咨询;分组讨论，最后由教师做出小结，讲授诊疗该疾病所要具备的基本操作技能，以强化、巩固医学生对疾病的正确认识,并介绍相关前沿研究进展。授课过程从医学生实际出发，提出的问题要具有思考性，注童培养医学生敏锐的观察力，能有效促进医学生思维发展。通过以问题为导向的讨论式学习、训练，提高医学生的临床思维能力，使医学生主动获得与问题相关的知识,逐步了解疾病的诊疗思路和方法，并逐渐养成良好的思维习惯，为以后的临床实习和工作打下基础。

3临床思维的培养和运用

临床思维的形成和发展是一个复杂的系统工程,是长期丰富知识、积累经验的过程。模拟临床思维教学指在对教材知识掌握的基础上，通过课堂上模拟临床处理疾病的过程，培养学生综合运用基础知识分析解决临床问题的能力,从而培养学生的临床思维能力。专科医学生在校学习时间短，学习任务重，应在教师的引导下,把握学习机会，锻炼自己的临床思维能力，积累临床思维经验，在以后的临床实习、工作中，建立良好的外科临床思维模式并合理运用，从而提升专业能力。来卫东等通过调查研究后得出结论，目前医学类实习生临床思维能力普遍较低的原因和现行的医疗环境、医患关系、教学模式、教育环境等有关，虽然现行的各类考试中对临床思维能力的考核并未引起重视，但是对医学生临床思维能力的培养一定要加强。要形成正确的临床思维,医学生在校学习期间首先要多参加临床实践，培养和积累临床诊疗经验，多参与和疾病诊治有关的一切学习活动,包括实训动手操作、观看影像资料、病例分析等。有学者通过研究发现，模拟临床思维教学法中对大量病例的分析、比较、讨论，开阔了学生的视野，提高了学生应对疾病的处理能力；在“问题解决”讨论式学习中，培养了医学生主动发现问题、分析和解决问题的临床思维能力，使其知识和能力得到了最大发挥，医疗知识越积淀越多，越应用越熟，学习兴趣也越来越浓。通过座谈我们发现，对于某一个疾病来说,医学生印象最深刻的是病例分析中患者的具体表现和诊疗过程，尤其对于讨论过程中自己不成熟的观点记忆犹新，一段时间过后，回顾自己在诊疗过程中正确的、遗漏的甚至错误的地方,仍然会对该病例中不能解释的问题进行追查，检验自己的观点是否正确。再者,医学生可以随时请教他人，在以“问题解决”为目的的讨论式学习过程中，有些问题可向有关专家请教,或通过其他途径弄明白后，再和自己原来的诊疗思维进行比较，经过“消化”变成自己的知识。这样带着问题有目的地学习，容易记得牢，印象深刻。这些培养方法和手段是在校生医学教育中理论和实践相结合的桥梁，也是培养医学生临床思维能力的重要环节。

良好的现代临床思维贯穿于外科医生对一位患者的诊断，确定治疗方法、手术方式，并发症的预测和预防，疾病的转归以及在这一疾病治疗过程中的总结、纵向和横向比较。要当一名会看病的外科医生，知识和经验的积累很重要，但更重要的是能运用自己掌握的知识和经验去发现临床问题并能妥善解除患者的病痛。

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1 临床技能的内涵 临床技能也就是在临床实际工作中分析问题、解决问题的能力,包括临床技术操作能力(动手)及临床思维能力(动脑)两方面。

1.1 临床技术操作能力 临床技术操作能力是护生最基本的能力。产科学及护理教学中涉及临床技术操作能力的部分较多,主要包括生理产科和病理产科两部分。

1.1.1 生理产科内容(即助产士专业的重点学习内容) 这部分内容有胎儿及附属物辨认、孕期监护(产前检查)、产程的观察及处理。产前检查主要是产科检查中的腹部检查,即视、触、听诊,以及骨盆测量(尤其是外测量)。产程的观察及处理涉及打产包、绘制产程图、观察宫缩、胎心监护、肛查、接生时的会阴冲洗及消毒、保护会阴、娩出胎儿及胎盘、新生儿处理(清理呼吸道、结扎脐带)。

1.1.2 病理产科中的常见产科手术如会阴切开缝合术、胎吸及产钳助产术、臀位助产术等。

1.2 临床思维能力 临床思维能力是指在临床实际工作中分析病情、发现问题、解决问题的能力。可以通过操作实验以便了解学生操作的具体情况及存在的问题。还可采用竞赛的方式激发学生的兴趣及提高其操作能力。有些实验还可以在课后留给学生操作、练习的机会(如会阴切开缝合术、打产包等项目),然后通过抽查或竞赛,使学生操作更加熟练。还可到临床见习(如参观产房及观摩正常分娩、剖宫产术等)。在实验课教学中,充分利用资源,有的项目(如骨盆外测量)让学生2人一组互相模拟患者进行操作,以亲身体验患者的感受,这样一方面可增强其爱伤意识,另一方面也可锻炼学生与患者的沟通能力。

2 学生临床技能的影响因素

2.1 实验条件 ①实验器材匮乏,严重影响实验开出;②学生多,实验课学时有限。在教学中,无法做到每一个实验都让每一个学生动手操作,从而影响了学生操作的熟练程度。

2.2 学时 教学大纲规定学时与实际学时相差较大。如教学大纲规定产科学及护理共162学时,其中理论100学时,实践62学时;实际上共有128学时,理论108学时,实践20学时,其中理论学时有所增加,而实践学时明显减少,这不利于学生临床技能的培养。

2.3 学生个人原因 学生学习目的不明确,对临床技能训练不感兴趣,不愿意动手操作,使其临床技能受到影响。

2.4 学校对不同专业临床技能要求有所不同,实习前是否对学生统一进行技能培训,也影响到学生临床技能的形成,并在很大程度上影响了其今后的临床工作能力。

3 临床技能的培养方法

3.1 临床技术操作能力(动手能力)的培养 系统理论学习中采用理论讲授,多媒体资料、电教片、课件演示、示教的方法。电教片演示后,由教师示教,然后让学生逐个进行操作练习,教师指导、评价、矫正,并且当场抽查学生操作,以便了解学生操作的具体情况及存在的问题。还可采用竞赛的方式激发学生的兴趣及提高其操作能力。有些实验还可以在课后留给学生操作、练习的机会(如会阴切开缝合术、打产包等项目),然后通过抽查或竞赛,使学生操作更加熟练。还可到临床见习(如参观产房及观摩正常分娩、剖宫产术等)。在实验课教学中,充分利用资源,有的项目(如骨盆外测量)让学生2人一组互相模拟患者进行操作,以亲身体验患者的感受,这样一方面可增强其爱伤意识,另一方面也可锻炼学生与患者的沟通能力。

3.2 临床思维能力(动脑能力)的培养 思维能力是一个人智力的核心,没有思维活动,感性认识就无法上升为理性认识,理性认识就无法指导实践。通过课堂上结合典型病例讲授疾病,逐步培养学生临床思维能力。每一章结束后,集中进行病例讨论,反复训练,以培养学生临床思维能力,使其形成正确的思维习惯。课程学习过程中,教师注意多采用启发式教学、多设问,并引导学生解答所提出的问题,以便学生形成相应的思维方法、习惯。在病例讨论教学时,针对学生面临实际现象与问题时不知所措、不会归纳与综合,即使会推理演绎也难以解决问题[2],在学习和工作中缺乏独立自主能力、思维方法,不能提出解决问题的最佳方案,分析问题和解决问题时顾此失彼等现象,教师应启发学生如何认识疾病,通过诱导学生深入思考和讨论,使其掌握临床思维方法,学会独立思考[3]。要鼓励学生积极参与讨论,激发学生的积极性,培养其逻辑思维能力。有针对性地训练学生发现问题、分析问题的能力,重点是观察、判断、推理方法的运用,注重学生思维灵活性和创新能力训练[4]。如此反复训练,可以使学生具有一定的分析、解决临床产科诊断及护理问题的能力。通过让学生模拟临床工作,一方面可加深他们对理论知识的理解,另一方面可激发其学习兴趣及参与意识,进而强化他们的临床思维意识。同时还有利于培养学生的团队精神,这是学生将来从事临床工作的必备能力之一。

综上所述,只有在中职助产士专业产科学及护理教学中重视对学生临床技能的培养,才能使学生具有较强的实际工作能力及就业竞争力。

参 考 文 献

[1] 吴英姿,王莉.将就业能力培养贯穿于中职护生在校教育的全过程.卫生职业教育,2008,26(11):94~95.

[2] 郭力.医学课堂教学的整体观.卫生职业教育,2008,26(11):69-70.

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1医学生临床思维存在的问题

1.1片面思维：一些学生在进行病例分析时，不能全面细致地对病史、体格检查进行分析，过分看重辅助检查的结果，而忽视系统分析，考虑问题局限、狭窄。

1.2简化思维：一些学生单纯依靠先进的检查手段，不进行复杂的思维活动，盲目相信某些先进检查方法提供的数据或图像护理论文，直接得出疾病的诊断结果，影响诊断的准确性。

1.3表面思维：把现象当作本质，不能透过现象看本质，不能运用医学的基本理论，对各种现象进行全面的分析，使临床症状体征表面化，缺乏综合判断的能力。

1.4印象思维：有些学生凭直观印象，对符合自己印象的病史、体征或辅助检查资料感兴趣，对资料进行任意取舍，把一些支持自己论点的资料作为判断疾病的主要依据，而把一些不支持自己临床判断的资料任意删去，做出偏面的诊断，制订出不完整或者不正确的治疗方案。违背了物质决定意识的客观规律。

2对策

毕业实习是临床教学过程中实践最多的一年，是培养医学生临床思维能力的关键，因此笔者针对以上的问题提出了相应对策，供同道参考。

2.1在带教过程中重视思维能力的培养：

2.1.1加强床边教学：查房时应针对病人，应用新的医学模式，讲解病人存在的健康问题，一定要重视用系统化整体观综合分析，不能停留在更改医嘱、对症处理。对给予的处理不仅要让学生知其然，还要知其所以然，不能只当观察员、记录员，应养成独立思考、分析问题的习惯，并注意理论知识与临床实践的有机结合，以提高实习效果。

2.1.2增补临床专业新知识，重视医学生能力的培养。要定期举行讲座。目前由于知识更新速度加快与有限的教学时间的矛盾日益加剧，传授知识为主的教育方式已不能适应现代医学的发展。故应举办专题讲座，疑难病案、大手术病案、死亡病案讨论，医疗差错事故的分析，参加会诊等活动，使学生获得理论知识与经验，扩展视野，增强责任心。在讨论中以学生发言为主，带教老师引导，使学生在兴趣中获取知识，在讨论中培养思维能力。使学生在掌握新理论、新技术的同时转变观念，不能只依赖现代技术设备，见物不见人，忽视人的社会属性，忽视医学事业的人道主义本质。随着社会进步，疾病谱的演变，对医护卫生保健服务的模式提出了新的需求，后者包括保健康复需求的扩大。医学教育作为一种职业教育，应该强调学生的技能、价值及态度的获得和发展，要让医学生不仅获得知识，而且能获得职业能力和价值观，并重视以下能力的培养。

a)临床技能：是要求医学生掌握的最核心的技能。除进行诊断学和临床基本操作技能的训练外，应加强人际交往技能、职业行为和临床思维能力的培养，避免机械操作。

b)学习技能：医学生不能满足书本知识，套用书本知识，应养成主动地、自觉地更新知识的习惯，善于发现问题并努力解决问题。

c)科学方法技能：要培养学生科学研究能力，这就要求掌握实验技能和方法，增强情报意识，掌握文献检索和医学统计学等相关技能，重视临床科研能力的养成。

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关键词：心血管内科；专业学位；研究生；临床能力；科研能力

1 我国心血管病专业学位研究生培养现状

我国是人口大国，临床高级专科医师缺乏，为了培养更多高素质、能力强并有一定临床科研能力的临床专业应用人才，我国于1998年开始设立临床专业学位研究生学位[1]，而且招生数量逐年增长，随着研究生的扩招和培养模式的多样化，心内科专业学位研究生培养在某些方面存在问题，还需要努力改进。

1.1临床综合能力欠缺 临床医学专业学位教育的目的是培养应用型高层次临床医师，对专业学位研究生而言，主要是培养其临床工作综合能力[2]，临床工作能力是一个综合范畴，主要包括临床思维能力、临床技能及全面的专业知识。目前心内科临床医学专业学位研究生临床能力欠缺，直接影响其临床工作的开展。

1.1.1临床思维能力欠缺 对于临床医学专业学位研究生而言，临床思维能力的培养至关重要，也就是把研究生培养成为"思考型"的专业人才，以提高他们临床实践能力[3]。目前专业学位研究生课程设置借鉴学术型研究生课程，大多数课程沿袭了学术型学位研究生课程，没有临床思维相关的系统的教程，导师和带教团队也没有对学生进行系统的学生临床思维能力的培养，导致专业学位研究生临床思维能力欠缺。

1.1.2临床技能不熟练 有很多心内科专业学位的研究生毕业后没有掌握心内科最基本的技能，比如o法独立完成简单的冠状动脉造影及简单的临时起搏器植入技术，也无法在带教老师指导下完成心包穿刺技术等心内科最基本的技术，毕业后进入临床无法独立完成上述临床操作。而以上技术是现代心内科专科医师必须掌握的技能。

1.1.3专业知识不全面 临床医学专业学位研究生在导师的指导下进行临床实践活动。近年来，心内科专业技术迅速发展，高新技术普遍应用，专业技术分工更为精细，导师的研究方向、范围和专长趋于窄而精，这无疑给专业学位研究生的培养带来困难[4]。在一些比较大中心，心内科分冠心病、心率失常、高血压等科室，往往学生在本专业临床轮转局限在导师所在科室，也会忽略研究生临床基本功的培养，将其培养局限在自己的研究方向之内，侧重于单一技能和知识的培养而忽略了全面知识的和技能的培养，就有冠心病专科研究生在论文答辩时不知道什么是CRT、CRT-D。

1.2科研不能和临床有机结合 临床专业学位研究生应从临床实践出发，结合临床实践提出科研问题，进行相关临床研究，从而提高临床能力和科研能力，而目前很多专业学位研究生有很多时间并不是在临床做临床课题，很多时间在实验室做基础研究，并不能很好地结合临床，提高临床实践能力。

结合现状，我们从以下几个方面对心内科专业学位研究生培养进行探索。

2 临床能力和科研思维培养互相促进

2.1临床能力培养

2.1.1临床思维能力的培养 临床思维的过程是运用所掌握的医学知识，对临床诊断和治疗在实践中进行积极思考，对所遇到的各种临床现象给与合理的解释，对面临的各种问题做出正确合理的解决。所以，理论知识掌握就是基础，没有扎实的医学理论知识，就无法完成诊断到治疗的临床思维过程，所以要掌握系统、完善的理论知识。

加强临床资料分析能力的训练，扩展临床思维的基础。临床思维研究的对象是具体的患者，医生要应用自己所掌握的医学理论知识，对患者的临床资料及信息进行深入全面分析，提取重要阳性信息和重要的具有鉴别意义的阴性信息，通过鉴别诊断，最后得出正确的诊断意见，从而得出正确的治疗意见，并且查阅对该疾病诊断治疗最新最前沿的循证医学证据。我们应当首先培养研究生搜集临床资料的能力。临床资料的搜集包括病史、症状体征、流行病学资料、临床检查（包括病理、检验、影像学资料等）、对于某些疑难疾病还要查阅大量相关文献。在大量的信息中提炼出有诊断价值的信息。比如对于一个胸痛怀疑"冠心病心绞痛"的患者，首先从患者的临床症状入手，详细询问病史，发病情况，胸痛的特点。胸痛的特点包括八个方面：胸痛的部位、范围、性质、持续时间、诱发因素、缓解方式、有无放射痛、伴随症状，通过以上特点排除其他引起胸痛的其他疾病，比如主动脉夹层、肺部疾病、心包疾病、消化系统疾病、纵膈及胸膜疾病。再结合患者的心电图、运动试验、心脏B超、血清标志物等临床检查，临床危险因素分析，基本可以做出诊断，但对于部分症状不典型的患者冠状动脉CTA、冠状动脉造影可以进一步明确诊断。并对患者心绞痛进一步分型，明确稳定性心绞痛还是不稳定型心绞痛非常重要，如果不稳定心绞痛，药物治疗不能很好控制临床症状，并且有血清标志物异常，比如高敏肌钙蛋白升高的患者需要尽早行PCI治疗。要通过临床教学查房方式、疑难病例讨论、术前术后讨论等方式引导研究生积极思考，培养研究生临床思维能力，使得研究生能够从复杂的临床资料里提取出有诊断价值的信息。并使得研究生理论和临床实践有机结合，提高研究生临床能力。

结合临床实际问题培养研究生临床思维能力。导师或带教老师结合临床提出临床实际提出问题，让学生独立思考，寻找答案的过程也是临床创思维能力培训的过程。最终在提高研究生临床思维能力的同时也提高了研究生的解决问题的能力。指导教师要根据教学要求，设计出具有思考价值的临床问题，对学生探索问题给予正确的指引及有价值的信息支持，让研究生有明确的方向。鼓励研究生就临床所遇到的疑惑提出问题，指导学生查阅文献资料，进行探索。

2.1.2临床技能的培养 专业学位研究生临床技能的培养与临床思维能力的培养同等重要，二者相辅相成，互相促进，随着介入技术的快速发展，有大部分心内科医师要从事心内科介入诊断治疗，比如冠心病患者冠状动脉造影技术，冠脉内支架植入技术，心律失常患者射频消融术、心内电生理检查技术，缓慢性心律失常的起搏器植入术，心衰患者心室再同步化技术，先天性心脏病介入封堵技术，经皮主动脉瓣成形术等等。所以心内科专业学位研究生在研究生期间临床介入技能的培养非常重要，至少要在带教老师的指导下可以熟练掌握动静脉穿刺技术及简单的冠状动脉造影术、临时起搏器植入术、心包穿刺术，而且作为临床考核的指标，如果无法掌握上述技术，就不可能成为一个高素质的心内科专科医师。

2.1.3全面掌握专业知识 专业学位研究生不能只专注于导师的研究方向而忽视了本专业其他临床知识，比如导师专业方向是冠心病，而将自己局限在冠心病领域，必须在心内科各个科室进行轮转、定期全面考核，力求全面掌握心内科知识。

2.2科研思维的培养 临床型研究生的临床培训是培养过程中的核心部分，然而科研培训也必不可少。要做到科学研究为临床实际工作提供思路和解决方法，并指导临床实践。所以，在临床实践中，注重科研创新能力的培养，善于发现并解决问题，是心血管内科专业学位硕士研究生培养的一大任务，有待进一步加强。只重视临床培训，而忽略科研思维的培养，这样毕业的临床型研究生必然质量不高。只有临床和科研并举，才能培养出高素质的心内科专科医师。

2.2.1科研选题以临床研究为中心 科学研究工作本质上是一个不断提出问题和解决问题的过程，选题是科研工作的真正起点[6]。临床实践中也蕴藏着很多的科学问题，而且临床型研究生平时在工作中就掌握着很多临床资源，以临床研究为中心的科研选题不仅可以更贴近临床需求，而且也可以使研究生在临床诊治工作的同时完成课题中患者资料收集和随访等工作。临床研究更贴近临床，对临床指导意义更大，比如哥德堡试验、TNT试验等心内科一些比较有名的临床研究，给临床指南的制定提供了有力的循证医学证据。

我们可以根据研究生的具体实际情况设定相关临床研究，既可以是高质量的随机双盲对照研究，也可以指а生设计Meta分析，回顾性分析。范围可以涉及急性心肌梗死、心绞痛、慢性心力衰竭、高血压以及起搏器植人患者的运动心肺功能评价和康复治疗研究；各种抗心律失常药物、高血压药物等的临床药理研究：复杂心律失常患者的手术治疗效果评估和预后评价系统研究等。事实证明，以临床研究为中心的科研选题不仅可以提高临床型研究生的工作效率、协调科研工作和临床培训之间的矛盾。而且只要选题得当，符合临床需求并具有一定创新性，这样的临床研究就具有较大的科学意义。

2.2.2导师管理 在研究生培养过程中，导师的作用至关重要[7]。目前我国研究生导师配置模式基本上仍是单导师制，或辅以第二研究生导师，研究生课题设计和实施质量主要取决于导师的个人研究方向和研究能力。然而心内科专业学位研究生主要培养高层次的临床专科人才，要求学生在熟练掌握本专业知识外还要掌握其他相关临床专业的知识，所以研究生的培养往往需要不同学科领域、不同专业背景的导师运用各自的理论、思维、观念、技术和方法协同合作，以克服或减少研究生科学研究中的狭隘性。因此，以科室为中心，建立了导师团队，集体管理心内科所有临床型研究生。导师团队由心内科不同专业组的专家教授组成。从课题的选题设计、文献查阅、查新报告、开题报告开始，即由科室统一安排。所有研究生导师都参加讨论，并请流行病学、统计学专业教授参与，结合临床问题和学科前沿、流行病学知识，从科学性、创新性、可行性和是否符合伦理要求等方面全面评估，制定出合理的科研方案。导师团队管理有益于研究生拓宽视野、博采众长。养成严谨的科研思维和求实的科研态度，有益于研究生全面提高创新能力和综合素质。

2.2.3学科交叉培养 当代医学科学技术的发展越来越呈现出多学科相互交叉、相互渗透、高度综合以及系统化、整体化的趋势，学科交叉已经成为当代医学科学发展的时代特征。培养学科交叉、高层次的复合型人才，是促进不同学科的交叉、融合，促进新学科生长点的发育与获得重大突破性科研成果的重要基础[8]。在临床型研究生的培养方面学科交叉显得更为重要。比如冠心病的发病与代谢性疾病密切相关，相辅相成，比如糖尿病是冠心病的等危症，是冠心病发病的独立危险因素，甲状腺功能减退、血尿酸异常都是冠心病发病的危险因素。又比如对于冠心病急性心肌梗死的患者我们可以和血液科联合，进行干细胞移植研究。

总之，可以跟我们所研究的课题相关的专业进行合作，互相融合，进行交叉研究，从而拓展我们的科研视野。学科交叉培养既有利于临床问题的深入探讨，又有利于基础科研成果的临床转化。研究生在学科交叉培养中既可以加强科研思维训练、掌握科研方法，又能够加深对临床疾病发病机制的理解，拓宽科学视野。

综上，临床型研究生的培养一直面临着很多挑战，他们不仅需要成长为优秀的临床医师，而且还要具备较强的科研能力，在临床能力提高和科研工作投入之间存在不少困难和矛盾。尽管如此，只要在满足大纲要求情况下根据各学科特点，采用合适的培养模式和培养方法，充分调动研究生的主观能动性。就一定能够培养出兼备出色临床能力和科研能力的临床医学专业学位研究生。

参考文献：

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篇10

1 普通外科的临床教学特点

2 教学过程中的3个“重视”

2.1 重视外科基本功训练

普通外科是1门实践性很强的学科，实践是获得技能的主要途径。为此我们在临床教学过程中，努力给学生创造实践操作的机会，1些基本临床操作技能，如换药、拆线、外科清创缝合以及门诊小手术等，先由教师严格按操作规程向学生讲解操作要领、注意事项，并进行示范，然后尽可能让学生动手操作，带教老师1定要做到“放手不放眼，放眼不放心”，发现问题及时纠正，使他们在巩固理论知识的同时能较熟练地完成操作。日常带教过程中，我们要求每位新入科的实习医生先由教学组长示教1遍操作，再让每位带教老师示范和监督，做到不厌其烦，反复纠错，通过大家共同的努力，使学生的无菌观念和无菌技术得到了规范和强化。

2.2 重视临床思维能力的培养

临床思维能力是运用理论知识对疾病进行综合分析、推理、诊断和鉴别诊断的能力，可直接反映临床医生认识、处理疾病的能力和水平。正确的临床思维方法和良好的临床思维习惯是临床医师成长和成功的关键，也是临床医学教育的重要培养目标。我们通过以下几方面来培养学生的临床思维能力：①帮助学生尽快适应新环境，做好从学生到医生的角色转变；②指导学生学会收治病人，初步培养其临床思维；③重视教学查房，不断加强其临床思维训练。

2.3 重视医德教育

【参考文献】