医疗保障的概念范文

导语：如何才能写好一篇医疗保障的概念，这就需要搜集整理更多的资料和文献，欢迎阅读由公务员之家整理的十篇范文，供你借鉴。

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【绪论】香港医疗保障制度的经验与启示绪论

【第一章】医疗保障基本概念与研究理论基础

【第二章】粤港医疗保障制度的发展历程与基本现状

【第三章】粤港医疗保障制度的比较分析

【第四章】粤港医疗保障制度差异性的根源分析

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关键词：社会保险；补充医疗保险；医疗保障体系；保险机构

社会的进步、生产的发展必然离不开医疗保险，医疗保险制度的建立和完善是促进社会的进步和生产发展重要保证。医疗保险的存在免去了劳动者的后顾之忧，能够使其安心工作生活，进而提高劳动生产效率，促进生产的发展；同时也保证了劳动者的身体、心理健康，使劳动力正常再生产得到保证。同样，补充医疗保险在日常工作生活中也发挥着举足轻重的作用。目前，我国医疗保险结构不太完善，医疗保险发展困难重重，大力推进发展补充医疗保险，具有重要的现实意义。

一、补充医疗保险的概念及其种类

（一）补充医疗保险的概念

我国建立的城镇职工基本医疗保险只能满足较低水平的基本医疗需求，且覆盖面很窄，农村人口尚在覆盖范围之外。在建立基本医疗保险制度的同时，同步发展补充医疗保险，补充医疗保险是相对于基本医疗保险而言的一个概念，基本医疗保险只能满足参保人的基本医疗需求，超过基本医疗保险范围之外的医疗需求可以其他形式的医疗保障予以补充。显然，补充医疗保险是基本医疗保险的一种补充形式，它是我国建立多层次医疗保障的重要组成部分。

（二）补充医疗保险的种类

补充医疗保险有以下几种方式：（1）企业补充医疗保险。（2）大额医疗费救助。（3）个人账户过渡性补助。（4）公务员医疗补助。（5）商业医疗保险。

与基本医疗保险相比，补充医疗保险不经过国家立法强制实施，而是由用人单位和个人来自愿参加的。基本医疗保险与补充医疗保险并不重叠冲突，而是互为补充，不可相互替代，其最终目的都是为了给职工提供医疗保障服务，进而起到稳定社会、促进发展的作用。

二、补充医疗保险在我国社会保险体系中的发展状况

第一，补充医疗保障体系框架架构实现基本构成，补充医疗保险在中心大城市发展较快，基本框架基本覆盖二线城市，企业和个人投保积极性很高。但是，在农村的医疗保障水平偏低，加上我国的补充医疗保险发展比较落后，农村在补充医疗保险方面存在着主要问题，补充医疗保险保障的发展水平慢慢要适应社会发展的水平，实现社会主义特色补充医疗保险体系。

第二，补充医疗保险成效初步显现。相比之下，新农合融资不到八百亿，支出不到四百亿，受益人大概是4亿左右，新农合的参保人大概是8.5亿左右，平均以后就会发现，新农合人均一年受益是100多块钱，靠国家举办的医疗保险去治疗大病、特种病是不现实的，况且也不符合保险中的关于报销的相关规定，那么靠的是补充保险这条途径，自补充医疗保险发展以来，无论是融资还是支出受益还是在大病、特种病医疗报销上都取得了显著成效。

第三，补充医疗保险社会化管理服务体系的逐步建立，伴随着基本医疗保险改革的推进，各个省市地区也都相应建立了补充医疗保险经办机构，充实了经办人员管理队伍，并且大部分地区建立了补充医疗保险信息系统，从而实现信息共享和联网结算。补充医疗保险的发展在一定程度上得到了国家和地方政府的有力支持。北京市基本医疗保险规定68号令“第四十一条 参加基本医疗保险的企业和事业单位可以建立补充医疗保险。企业补充医疗保险费在本企业职工工资总额4%以内的部分，列入成本。”另外财税〔2009〕27号，“自2008年1月1日起，企业根据国家有关政策规定，为在本企业任职或者受雇的全体员工支付的补充养老保险费、补充医疗保险费，分别在不超过职工工资总额5%标准内的部分，在计算应纳税所得额时准予扣除；超过的部分，不予扣除。”

三、补充医疗保险在我国发展过程中存在的问题

第一，社会弱势群体得不到更好的保障。由于经济发展产生收入差异，我们国家在补充医疗保险的城镇方面，尤其是中心城市，像上海、北京、深圳等发达的城市做得比较好，其他城市做得也不太好。在农村可以说补充保险基本是零，农村现在虽然有一些少量的商业医疗保险，但是可供选择的也是非常少的。我们国家的保险密度是人均1.5个保单，农村几乎是零，甚至是可以忽略不计的。补充医疗保险毕竟是商业保险，农民要买商业保险的经济能力、消费能力还存在一定的差距，国外解决这个问题的办法和目前我们国内一些大中城市解决的办法就是建立补充医疗保险，补充医疗保险急需大力发展，农村“大病致贫”、“大病返贫”得不到有效解决。

第二，对于控制医疗费用来说对全球都是个棘手的问题，对各国保险公司而言都是一个挑战。补充医疗保险与补充养老保险相比，医疗保险费用控制做起来比较难，利润率比较低，商业保险机构的积极性不大，导致补充医疗保险的第二支柱难以发展起来。

第三，道德风险难以控制服务水平参差不齐保险操作规范不完善。

四、补充医疗保险发展过程中存在问题的对策

第一，通过建立多层次的医疗保障体系，在满足基本医疗保障基础上提高补充医疗保障水平。开发适应不同需要的多种补充医疗产品，满足不同个人和企业多层次医疗保障需求，利用先进的健康管理技术，提高参加保险人员的就医服务水平，改善参保人员健康状况。

第二，要完善支付结算方式，确保补充医疗保险基金的安全、有效运行。有关方面，给予商业保险机构在做医疗补充保险的时候一些优惠政策，鼓励他们更多地去举办生产、设计，补充医疗保险产品，适应社会的需求这也是商业保险机构的一个新的增长点，既有利于商业保险的发展，又有利于社会的需求，有利于满足农村的医疗补充保险的需求。

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一、我国农村新型合作医疗保障制度面临的困境

（一）政府在农村医疗保障中责任缺失。第一，政府主体责任不明确。从医疗保险的特殊性来看，农村医疗保障具有公共产品的特点，它是促进整个农村经济发展、全面建设小康社会的重要制度。作为社会公共利益的代表，政府应当义不容辞地承担起公共产品的供给责任。从某种意义上说，政府的参与和支持是建立农村医疗保障的根本前提，承担农村医疗保障责任的主要是国家，其次是社会。如果农村医疗保障资金主要来源于个人平均缴纳的费用，这就不是社会保障而是“自我保障”。然而，在农村医疗保障体系建设过程中，政府的主导责任是缺位的，这主要体现在政府医疗保障体系的结构失衡。以2000年为例，农民人均卫生总费用为188.6元，城市居民人均卫生总费用为710.2元，前者仅为后者的1/4。农村卫生事业费占全国卫生事业费的比重仅为32.72%。同时政府卫生预算支出在城乡之间的分配极不合理。2000年居民个人卫生支出占医疗费用总数的比重已达到60%以上，而农民个人支付的医疗费用则达到90%。第二，政府财政投入不足。中央政府主张“举办合作医疗，要在政府的组织领导下，坚持民办公助和自愿参加的原则。筹资以个人投入为主，集体扶持，政府适当支持。要通过宣传教育，提高农民自我保健和互助共济意识，动员农民积极参加。要因地制宜确定合作方式、筹资标准、报销比例，逐步提高保障水平。”然而，当前新型农村合作医疗保障政策所存在的最主要问题就是缺乏资金投入，特别是中央政府的财政投入。由于财政有限，国家在医疗卫生方面的投入主要集中于城市医院的建设，对农村卫生院的投资很少，所以农村卫生院的设备简陋，人员素质不高。

（二）农民对制度的不认同。新型农村合作医疗制度在试点中取得的成绩是可以肯定的，但是很多问题也随之出现。第一，农民主动参加合作医疗的意愿较低。合作医疗提供的保障范围较窄、保障水平低，无法为大多数参加者提供较高的补偿。由于乱收费、乱集资现象的存在使得农民对主管部门不信任。很多农民怕交了钱不能受益，也害怕出现“领导干部吃好药，农民群众吃草药”的现象。另外，农民对合作医疗政策、对自己的权利和义务不甚了解，也是原因之一。第二，农民的逆向选择问题。由于国家规定必须坚持农民自愿原则，这就体现出其制度本身存在的弊端：身体健康状况差，疾病风险大的农民，倾向于参加合作医疗；而身体健康、疾病风险小的农民，利用医疗服务的概率低，预期效用低，因而不愿意参加合作医疗。如果参与合作医疗的多为健康状况差的人，那么医疗基金的使用必定加大，可能导致新型农村合作医疗陷入入不敷出的困境，抗风险的能力更小，整个制度将难以正常运行。第三，合作医疗基金筹集困难。合作医疗基金的主要来源是农民自己筹资，但农民大多数位于贫困地区，收入水平相对较低，其经济收入只能满足基本生活需要，几乎没有多余的资金可以投入到合作医疗中。第四，许多基层干部本身对医疗保障制度在认识上有所偏差，还有一些干部甚至对合作医疗制度有畏难情绪，认为收费难、管理运作难、使群众满意更难，所以在推广合作医疗的过程中缺乏主动性，这些问题致使大多数农民对农村医疗保障仍然抱着观望的态度，影响了农民参加合作医疗的积极性。

（三）法律制度的缺失。我国至今还没有一部单独的法律法规出台，专门规定新型农村合作医疗制度的问题，只是正在一些农村地区进行试点，并出台了一些相关意见。如，2003年1月卫生部等部门《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》规定了新型农村合作医疗制度的概念及到2010年实现在全国建立基本覆盖农村居民的新型农村合作医疗制度的目标；2003年12月卫生部、民政部等联合的《关于进一步做好新型农村合作医疗试点工作的意见》，充分肯定了创建新型合作医疗对解决三农问题的重要作用，并提出试点工作的主要目标任务。但是上述意见只在宏观层次具有指导意义，本身并没有上升到法律层次，没有规定具体的权利、义务及职责。可以说，我国目前的农村合作医疗制度基本上处于无法可依的状态。立法滞后势必造成新型农村合作医疗制度在实施过程中缺乏足够的法律依据，仅仅依靠政策规定和行政手段推行，则不能适应社会主义市场经济发展的需要。同时，我国农村医疗保障制度的法律实施和法律监督机制相当薄弱。例如，筹资机制，尽管中央政府明确表示将对农村医疗给予资金扶持，但关于扶持比例是多少、资金如何到位等这一系列问题缺乏相应的责任规范和制裁办法。在实际运作过程中主要是地方政府使用其行政手段加以实施。而由于缺乏强有力的监督机制来确保政府为农村医疗保障投入配套和充足的经济资源，致使政府投入资金常常不能到位，这就使得农村医疗保障制度的运行失去了最基本的保证。由于缺乏法律意义上的严格管理与监督机制，农村医疗保障资金运作效率不高，透明度低，出现了诸如挪用、截流医疗保障资金的行为，导致农民对以新型合作医疗为主要内容的农村医疗保障制度缺乏热情。

二、重构我国农村新型合作医疗保障制度

（一）差异化的农村医疗保障模式。我国农村医疗保障的模式主要有福利型、风险型、福利风险型合作医疗。福利型合作医疗，其特点是通过较少的资金筹集，解决日常普通疾病的门诊医疗费用，即“保小不保大”；风险型合作医疗，其特点是集中有限的资金对因病遭受重大损失、面临因病致贫危险的农民予以帮助，其抗风险能力强，能减轻高额医疗费用对农民家庭的负担；福利风险型合作医疗，这是在福利型合作医疗的基础上引进机制形成的一种合作医疗形式，它可以解决多数人的小伤小病，减轻了群众的负担，受到大多数农民的拥护。由于我国东中西部农村地区的经济社会发展差异很大，因此应根据不同的模式建立不同的农村医疗保障形式：其一，城乡一体化医疗保障制度。对于经济比较发达的东部农村，由于经济发展水平较高，农民已经不只满足于风险型的合作医疗，对医疗保障的福利性提出了更高的要求，因此可以采取福利风险型合作医疗的模式。同时，可以将农村的医疗保障纳入城市医疗保障体系，取消城乡之间的界限，这样可以拓宽医疗保障基金的来源，扩大医疗保障的覆盖面，提高资金的运营效率。其二，农村社区卫生服务制度。在我国中部地区，适用风险型医疗保障制度，可以使用和推广以乡村卫生院为中心建立农村社区卫生服务制度，其主要资金来源包括村集体卫生保障基金、农民个人互助和国家投入的基金。其三，风险型合作医疗制度。西部欠发达地区或贫困地区，由于经济发展程度不高，农民收入水平低，最迫切需要解决的是大病、重病对他们的打击。因此，采用风险合作医疗保障制度，建立大病医疗统筹，实行个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制。

（二）明确政府责任。首先，基于在低水平的经济发展条件下要迅速推进工业化进程的考虑，国家为解决工业化所需的资金问题，不得已采取暂时牺牲农民利益的做法，待国家实现了工业化以后再来解决农民问题，这种二元结构的社会经济政策所导致的城乡差别巨大的客观现实，短期内不可能使城乡医疗保障制度完全统一起来，城乡之间医疗保障范围与水平的差距是长期存在的。但由于农民的收入水平低，因此作为公共产品的医疗保障不应该仅仅局限于城镇居民，更要面向广大农村。从某种意义上说，农民比城镇职工更需要国家在医疗保障方面的支持与保护。这是建立完善的市场经济的客观要求，也是使整个社会都能获得最大收益的公共投资。其次，建立面向全体国民尤其是农民的医疗保障体制，也有利于维持城镇职工基本医疗保障制度的正常运行。此外，随着我国不断向城市化发展的趋势，农村人口持续不断地向城镇迁移，如果不解决农民的医疗保障问题，势必对城镇医疗保障制度造成巨大冲击，影响城镇医疗保障制度的平稳运行。所以，在解决农民医疗保障问题上，政府不仅应充分发挥政府财政对预防保健和公共卫生服务的支持作用，加大财政资金向农村倾斜的力度，更重要的是应引起政府对全社会的高度重视，将农民医疗保障制度逐步纳入国家社会保障的总体规划。

（三）基金筹集与管理机构设置

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[论文摘要]随着“让人人享有基本医疗服务，建立覆盖全国城乡的医疗保障体系”目标的确立和“全民医保”制度的推进，中国特色的基本医疗保障体系框架已基本形成，在制度层面上实现了“全民医保”。关于城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗及医疗救助制度的城乡统筹发展研究逐渐升温，制度设计的科学性和实施的有效性依然是政策研究的关注热点。国内研究主要集中在以下四个方面：全民医保目标的建立及其实现途径；医疗保障的城乡统筹和一体化的理论研究现状；各地城乡医疗保障统筹发展的实践研究；比较和借鉴国外全民医疗保障制度的经验教训方面。国外关于中国医疗保障体系城乡统筹的研究较少，主要集中在对中国农村医疗保障体系的研究以及对农村合作医疗制度建设的国际经验研究。最后对国内外研究现状进行相关评述。

随着“让人人享有基本医疗服务，建立覆盖全国城乡的医疗保障体系”目标的确立和“全民医保”制度的推进，由城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗制度以及城乡医疗救助制度构成的具有中国特色的基本医疗保障体系框架已初步形成。我国医疗保障制度的建设步伐明显加快，医疗保障制度体系已经在制度层面上实现了“全民医保”，中国特色的基本医疗保障体系框架已基本形成。关于城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗及医疗救助制度的城乡统筹发展研究逐渐升温，制度设计的科学性和实施的有效性依然是政策研究的关注热点。国内研究主要集中在以下四个方面：

一、关于全民医保目标的建立及其实现途径方面

随着“让人人享有基本医疗服务，建立覆盖全国城乡的医疗保障体系”目标的确立，“全民医保”已达成了共识，全民医保是实现医药卫生事业社会公益性的钥匙，是医疗体制改革的突破1：3(顾昕，2008)；在未来的改革中，必须打破城乡、所有制等界限，建立一个覆盖全民的、一体化的医疗卫生体制(葛延风，贡森，2007)；要建立重健康和重持续的绿色医保制度(褚福灵，2008)。但是由于目前存在的医疗体制改革困境和二元经济社会发展的现实状况，全民医保的实现还有待于进一步地对医疗卫生体制进行改革与完善，全民医保尚未成功(顾昕，2008)。但对于如何实现全民医疗保障体系，存在着不同的观点和改革方案。通向全民医疗保险的可行之路是一条渐进之路，将会扩大现有三大公立医疗保险(即城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险和农村新型合作医疗)的覆盖面。此外，政府通过完善医疗救助制度资助城乡贫困家庭参加公立医疗保险，从而构成一个制度全覆盖的基本医疗保障体系。这一路径已达成了广泛共识并已在逐步推进。强化政府责任，构建与目标体制相适应的医疗卫生服务体系，全面推进医药分开，建立并逐步完善筹资与组织管理体制(葛延风，贡森，2007；翟祖唐，2007；唐钧，2007；胡大洋，2008；万筱明，陈燕刚，2008；刘晓晖，2008；李明强，2008)等宏观策略方向也逐步得到了认可，但在具体实现途径上还存在的分歧与争论。如强化政府筹资责任方面，有的专家强调“补需方”，即新增政府财政医疗卫生投入的主要流向是医疗保障体系，政府应该在其中扮演鼓励者和资助者的角色，通过补贴吸引和鼓励广大农民参加医保，同时资助弱势群体(尤其是城乡低保对象)参加医疗保险(顾昕，2008)。但也有的专家从国情出发，认为补供方，由基本医疗卫生服务机构直接提供基本免费的服务是更为现实可行的选择(葛延风，贡森，2007)。这些理论争论和政策建议为后来者的研究。提供了参考与启迪。

二、关于医疗保障的城乡统筹和一体化的理论研究方面

随着“全民医保”目标的提出，国内学者对于社会保障城乡统筹问题的研究和讨论如火如荼，从多个角度探讨医疗保障的城乡衔接和统筹发展问题。

1．从二元经济社会角度出发，探讨城乡医疗保障制度的并轨与衔接问题。在二元社会经济结构下，中国医疗保障制度表现为二元医疗保障体系，二元保障制度使其自身在运行过程中存在医疗资源分配严重不均衡的问题，医疗社会保险服务呈低效率状态，难以体现国民医疗保障权益的公平性(鲍震字，王智广，2007)。打破二元结构势在必行，从而提出了城乡保障制度衔接的目标模式——“从二元到三维”(王国军，2005)。

2．四大板块问的相互整合衔接的研究。在全民医保这个大目标一致的前提下，专家们各抒己见，提出了不同的统筹整合路径：“一个制度、多种标准”为医保改革的突破15(刘继同，2006)；在“托低就高”的途径下实现城乡医疗保障整合管理(周寿祺2007)；采取“三支柱”促进城乡医保一体化的实现(孙祁祥，2007)；依托“新农合”编织全民医保网；医疗保障制度要分层次(唐钧2008)；实现全民医保需要配套改革(吴成，2008)；三大公立医疗保险实现信息共享，可以实现医疗保障的城乡一体化(顾昕2008)。同时农民工的医疗保障问题亦日益受到重视。农民工是一特殊群体，他们多数流动于城市和农村之问，他们面临着两种选择：城镇职工医疗保险与新型农村合作医疗，鉴于两者的保障程度有限，近期不宜作出硬性规定，两者的结合可以提高农民工医疗保障的程度(胡务，2006)。

3．城乡医保统筹发展过程中的道德风险问题的研究。医疗行业信息不对称和技术垄断，使得该领域供方的道德风险发生频率高且规避难度大，导致了医疗费用的急剧攀升，进而损害了医疗保险制度的效率基础(王保真，2007)，并且是对诚信建设和信任系统的破坏(王建，2008)。应严控道德风险，重建信任机制。具体途径：加快医保覆盖面，缩短其自费患者与参保患者之间的“双轨制”与“价格差”；约束与限制不合理的医药行为，做到既能使患者看好病，又能促使与激励供方提供优质的医疗服务，还能有效控制供方的不合理开支，形成医保经办机构与医疗机构之间风险共担的合作博弈机制(王保真，2007)。对医疗服务供给方、医疗服务消费者、医疗保险经办机构进行各种制度调整，在强化制度建设的基础上，重建人们对制度的信任以及对专家的信任(王建，2008)。

三、各地城乡医疗保障统筹发展的实践研究方面

这方面的研究主要是总结和探索各地的模式，从中汲取经验和教训，对制度创新大有裨益。各地关于城乡医疗保障统筹发展的制度创新和付诸实践的模式探索日趋增多，例如全民医保标向性探索的“石狮实验”：石狮市五个试点村以整村的形式与中国平安人寿保险股份有限公司福建分公司签订合约，试行新型全民医疗保险(尹海涛，2005)；上海浦东城乡医疗保障体系一体化的发展策略——城乡阶梯式医疗保障体系的构建(田文华，梁鸿，陈琰，曲大维，许非，2005)；河南舞钢市全民医保的“破冰之举”：舞钢市通过新型农村合作医疗、城镇职工医疗保险和城市居民合作医疗3种形式，初步形成了全覆盖、无缝隙的全发医疗保障制度体系(仇雨临，2006；杨力勇等，2006)；厦门市欲在全国率先实现“全民医保”(郡芳卿，2006)；湖南省石门县在在进行医疗救助与新农合制度有效衔接时所采取的措施被称为降低或取消新农合起付线模式，也称为“零门槛”方案。湖南省石门县为了搞好医疗救助和新型农村合作医疗起付线和封顶线的有效衔接，除对五保对象的医疗救助不分病种和农村低保对象常见病和慢性病的医疗救助实行“零起付线”外，还对农村合作医疗的补助实行了“零起付线”(李钢，盛学庆，2006)。昆山市农村城乡一体化医保(金健宏，2006)，全民医保试点：安徽金寨县的成功与其一系列财政改革措施，财政支出结构调整以及财政支出顺序优化等密切相关(中国卫生产业，2007)，珠海模式的试水：通过建立“大病统筹救助、中病医疗保险、小病治疗免费”三道医疗保障防线，旨在实现“人人享有基本医疗卫生服务”和“人人享有医疗保障”的目标(袁泽春，2008)。镇江的成功经验是把社区卫生服务与医疗保险相结合，实施一系列医保社区创新配套政策，打造“l5分钟社区基本医疗服务圈”，增强了居民的基本医疗服务可及性，其成功经验值得借鉴(陈新中，2008)。浙江省和江苏省在处理新农合与城镇居民医疗保险制度相衔接的过程中，在解决两个制度覆盖人群的交叉问题上，地方政府的两种主要解决方式；一是自主选择，规定城镇居民(包括参合农民)可自助选择新农合或城乡居民基本医疗保险，但不能重复参加，浙江省采用了该种方式；二是按居住地划定覆盖人群，规定城镇居民基本医疗保险主要覆盖县城以上城区内的城镇人口，新农合覆盖县城以下的非农人口，江苏省采用了该种方式。此外，在城乡人民生活水平和城乡一体化程度较高、已无户籍划分的地区，部分地方政府也作出了将城镇居民和农村居民统一纳入城乡合作医疗的探索(，汪早立，张西凡，程念，2008)。重庆市在进行医疗救助与新农合制度有效衔接时所采取的措施被称为综合补偿模式，也称“三明治”模式，“重庆模式”的核心是一个“三明治”式的政策组合版块，在农村医疗保障体系中体现得更为突出。这块“三明治”的夹心层是制度的中坚即“新农合”，底部和顶部的两层是制度的辅佐即“医疗救助”(赵小艳，2008)。这些实践探索为本研究提供了实证支持和对照样本，增强了本研究的可行性和价值。

四、比较和借鉴国外全民医疗保障制度的经验教训方面

这方面的研究主要是在比较和借鉴国外全民医疗保障制度的经验教训基础上，提出完善中国城乡基本医疗保障体系的思考和建议。宏观层面的经验借鉴主要有：乌日图(2003)分析研究了西方国家医疗保障制度存在的问题及改革措施；4Jr雨4~(2oo3)评述了针对医疗保障制度中存在的医疗保险支出过度膨胀、医疗资源浪费严重和医疗服务质量低下等问题，世界各国采取了增加税收和医疗保险费收入，增加病人自付医疗费用的比重，加强对医疗保险服务机构的监管，社会保险机构自己办医院等措施。这些对正在实施中的我国医疗保险制度改革有一定的借鉴意义。孙浩(2006)、郭小沙(2007)、王雁菊(2007)分别介绍了澳大利亚、墨西哥、德国、英国的全民医保制度，认为应建立适合中国基本国情、承认地区发展不平衡并逐步实现全民覆盖的医疗保障体制；丁润萍(2007)对发达国家和发展中国家的城乡医疗保障制度进行了比较分析。廖明(2008)评述了印度的全民医疗体系；李莲花(2008)通过比较分析韩国和台湾地区的全民医保过程，总结他们的经验和教训，探讨对我们全民医保的启示。李明强(2008)主要研究了泰国、新加坡和墨西哥等国家在医疗保障制度创新上的经验。在此基础上，结合我国的现实情况，讨论了城镇居民基本医疗保险的制度设计，以及实现医疗保障全民覆盖的实施路径。杨红燕(2008)选择了英国、德国、法国、日本、韩国、巴西和墨西哥等典型国家，采用国际比较的方法对实现全民医保的经济、社会、人口等条件进行了总结。认为强大的经济基础是实现全民医保的前提，人口结构的变化是建立全民医保的非决定性影响因素，政府关注与社会形势是建立全民医保的关键因素。并得出结论：中国目前还不具备实现全民医疗保险的条件；但中国可以利用职域保险、地域保险与商业保险相结合，公共卫生、预防保健与医疗救助相结合等多样化的制度安排，在“全民医疗保障”的层次上实现“全民医保”。

通过对这些文献的整理，可以得出的经验是，医疗保障要关注穷人和弱势群体，城乡一体化及普遍覆盖，特别是印度农村的三级医疗保健网、泰国的全民健康保险计划对于中国更具有启示意义。

国外关于中国医疗保障体系城乡统筹的研究较少，主要集中在对中国农村医疗保障体系的研究以及对农村合作医制度建设的国际经验研究上。

(一)对中国农村医疗保障体系的研究

首先是对新农合制度建设的必要性与改革目标研究方面，一个国家的卫生政策虽然不可能完全消除居民问的健康不公平现象，但国家有义务与责任减少这种不公平现象的扩大趋势(Hossain，S．I，1997；Bogg，L，2002)。改革目标含糊不清和充满歧义是中国卫生改革面临的最大问题(WilliamHsiao，2000)。第二：在农民参合意愿影响因素研究方面，AliAsgary，KenWillis，AliAkbar，TaghvaeiandMojtabaRafeian(2004)等采用重复投标博弈法(iterativebiddinggametech．nique)问卷格式，使用伊朗全国2139个农户数据，进行了农民医疗保险参加意愿的影响因素实证研究。B．古斯塔夫森(2005)从构建农村医疗保险制度视角，展开了居民医疗支出不公平性以及健康风险冲击对农户收入的影响研究。Cook等(1999)在对中国和亚洲国家的社会保障问题进行分析时，提出了依赖性——脆弱性——贫困的概念和分析框架。第三，对农村医疗保障体系中存在不公平现象的研究：RaviKanbu(2005)分析了中国不同区域，特别是城乡之间卫生保健的不平等现象；BjornGustafsson，LiShi(2004)考察了中国农村卫生服务方面的支出和贫困之间的关系；OfraAn-son，Shi~ngSun(2004)以河北省为例，具体考察了中国农村存在的健康不平等现象；

GuyCarrin，AvivaRon和YangHui(1999)等根据14个试点县的情况，分析了中国合作医疗制度改革对改善农村健康保障困境的影响以及有待解决的问题；YuanliLiu，WilliamHsiao和KarenEggleston(1999)着重分析了中国卫生体制变化带来的城乡在健康保障领域严重的不平等；ChristopherJ．Smith(1998)分析了当代中国的现代化和卫生服务体制，揭示了城乡健康越来越大的不平等缺口。‘

(二)对农村合作医疗制度建设的国际经验研究

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【关键词】开展；城乡居民；大病保险；模式探讨

2012年8月以来，国家发展改革委、卫生部、财政部、人力资源和社会保障部、民政部、中国保监会等六部委联合《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》（以下简称《意见》）以来，大病保险成为社会关注的焦点问题。大病保险的开展，不论是对于我国医疗保障体系的改革与完善，还是对于社会公共管理中政府职能的转变，都具有重要的理论和实践意义。

城乡居民大病保险具有以下基本特点：首先，资金来源是城镇居民医保和新农合基金结余或筹资。其次，保障范围是在基本医疗保障的基础上，对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障。第三，承办方式是采取向商业保险机构购买大病保险的方式。第四，覆盖面惠及十多亿农村和城镇居民。这些特点决定了大病保险属于基本医疗保障范畴，是一个准公共产品。结合工作实践，笔者认为应从以下几个方面对城乡居民大病保险发展进行积极探讨。

1 承办方式的选择

城乡居民大病保险采取政府向商业保险机构购买的方式来承办。地方政府卫生、人社、财政、发改委等制定大病保险的筹资、报销范围、最低补偿比例，以及就医、结算管理等基本政策要求，并通过政府招标选定承办大病保险的商业保险机构。对于此种承办方式，有两种不同的意见。一种意见认为，商业保险存在利润动机，不应允许其参与基本医保；另一种意见认为，采取向商业保险机构购买的方式承办大病保险，是医改领域的一大重要突破。

政府要实现公共目标，不管是自己提供公共服务，还是购买商业机构的服务，都是需要成本的。通过购买服务可以减少政府机构和人员设置，大幅降低自办成本；可以引入竞争机制，提高制度运行效率和透明度，提供更好的服务；商业机构则通过提高效率来降低成本，获取法定的利润。从整体上看，公共服务的社会成本是会降低的。保险业参与基本医疗保障项目经办的实践也表明，政府购买服务的确是做到了医保项目的运行成本降低，服务质量得到提高，医保基金安全运行，人民群众得到实惠，政府公共目标得以实现。

《意见》确定了“政府主导与发挥市场机制作用相结合”的基本原则，明确提出“在确保基金安全和有效监管的前提下，积极提倡以政府购买医疗保障服务的方式，探索委托具有资质的商业保险机构经办各类医疗保障管理服务”。大病保险采取政府职能部门监管，由商业保险机构承办，把基本医保与商业保险结合起来，通过行政机制和市场机制的对接，引入商业保险机制参与社保公共服务提供，是贯彻落实医改精神的具体体现，也是医改“建机制”的重大创新和突破。

2 多方共赢的发展模式

政府要实现其公共政策目标，可以自己直接提供公共服务，也可以通过向市场购买服务来实现。从一般意义上来讲，市场机制的效率往往高于政府直接提供服务的效率，市场能够发挥作用的地方一定要让其能够有发挥的空间与条件，政府则集中精力进行统筹规划、制定政策、筹集资金和行政监管等工作。这样，可以使得公共产品“成本更低、效率更高、服务更好、专业更强”，运行机制具有可持续，从而保证公共目标的长期稳定实现。大病保险是如此，社会公共管理的很多领域也是如此。

从近几年保险业参与医疗保障体系建设的实践看，如果制度设计得当，可以实现参保人、政府、医疗机构和保险公司的多方共赢。其一，通过商业健康保险，可以提高参保人的保障制度，可放大保障效应。其二，通过商业健康保险，可以降低政府机构的负担，提高政府管理效率和服务水平。政府可通过购买服务的方式，将商业保险机构的专业技术、管理经验和网络优势应用到基本医疗保障领域，提高对社会医疗保障事务的管理效率和服务水平。其三，通过商业健康保险，可以规范医疗行为，合理利用医疗资源。其四，通过商业健康保险，可以促进保险公司发展。一是可积累大量基础数据资料，为今后的长期科学经营奠定基础。二是可培养健康保险和健康管理的专业队伍，打造企业的核心竞争力。三是可发挥商业保险机构在专业管理、风险控制、理赔服务等方面的专业优势，提升商业保险机构的社会认可度和美誉度。

3 准入机制及市场监督

大病保险具有服务人群多、社会影响广泛、管理和服务要求高等特点。从公司角度看，准备进入大病保险业务领域的商业保险机构应具备高度的社会责任感，立足于长期经营，从战略发展角度审慎考虑，要有严格的进入和退出机制限制。从监管角度看，应当实行严格的市场准入机制，通过资质审核，使有雄厚资本实力、专业管理能力强、业绩优良的商业保险机构参与其中，形成适度、有序竞争的局面，避免恶性竞争，不断提高服务质量和水平，确保大病保险的健康可持续发展。

4 部门利益协调机制构建

对于大病保险，进而对整个医疗保障改革，需要一种超越部门利益的战略思维、制度安排和协调机制。其一，对于发展大病保险的目的，应有一个正确的认识。大病保险不是一个行业或部门（保险业或保险监管机构）的事，发展大病保险的目的是为了构建更加完善的国家医疗保障体系，减少“因病致贫、因病返贫”，更好的实现“人人享有健康”这一医改战略目标，是为了使整个经济社会更好地发展。其二，大病保险有其功能边界，应当与其他制度配合才能更好地发挥作用。大病保险是国家医疗保障体系的重要组成部分；大病保险在发展过程中，需要强调与其他相关制度特别是国家基本医疗保障制度（包括城镇职工基本医疗保险，城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗等）的配合。其三，对于大病保险和医疗保障制度改革中的部门利益冲突，应有完善的协调机制。大病保险在业务上归保险监管部门管理，但在发展中不可避免地需要与国家的发展改革、卫生、财政、人力资源部社会保障、民政等部门发生联系，从经济社会发展大局出发，在医改领导小组的框架下，建立更加有效地超越部门利益的协调机制。

5 完善正确的大病定义和制定相适宜的保险政策

社会保障资源和环境承载能力是极其有限的，因此、对大病的定义也应该逐步从传统的意识中解脱出来，要用新的理念更新原有的定义概念。目前医学医疗技术无法治愈和缓解的病症、以及治疗费巨额的再不能算是大病了，大病应根据不同地区、不同民族、不同性别、不同年龄、不同的工作生活环境、不同的社会贡献、不同的生命价值选择观念来区分和定义；能够以有价值的消耗社会医疗资源和不扩大平均主义、不因为疾病而产生新的贫困为衡量区分标准，最终要以能推进社会资源有效持续利用、逐步形成有司法解释和法律约束的大病界定标准。不提倡也不保障仅靠大量或过度消耗社会医疗资源维持生命特征、也要防止有限的社会保障和医疗资源过度滥用和为特权阶层无偿享用，提倡通过市场调节机制全民有偿分级选择使用的大病保险机制，在大病保险的政策设计中首先要杜绝制度中的盲目和漏洞。

6 实践中的若干具体问题

6.1 可持续性与筹资机制

大病保险资金来源主要是基本医保基金结余。目前，城镇居民、新农合基金整体上有一些结余，为开展大病保险提供了较好的财务基础。为实现大病保险制度的可持续性，大病保险需要在一开始就建立长期稳定的筹资机制，可从新增财政补贴和个人缴费中予以解决，形成多渠道筹资机制。

6.2 保本微利原则的实现

大病保险遵循收支平衡、保本微利的原则，兼顾各方的需求，既有利于充分发挥大病保险资金的使用效率，也有利于让商业保险机构保持承办大病保险的动力，实现大病保险制度长期、稳定、持续运行。与纯粹商业保险不同，大病保险是一个准公共产品，体现着社会责任，商业保险机构不应从中获取过高利润，只能是微利。

6.3 大病保险与基本医疗保险的一体化

大病保险和基本医疗保险在保障程度和服务管理上相互衔接，适合采取一体化管理的方式。二者采取一体化管理的方式，有助于减少基本医疗保险和大病保险的重复投入和管理，节约运行成本，有助于从诊疗行为的源头开始进行医疗行为监控，最大程度降低不合理医疗费用。

6.4 业务核算

为保证大病保险的公益性，商业保险机构经营大病保险业务，应当与其经营的其他商业保险业务分开管理，单独核算，真实、准确地反映大病经营成果和损益情况，确保政府公共目标低成本、高效率实现。

综合所述，我们应当充分认识大病保险和商业健康保险的角色和作用，正确处理政府和市场的关系，平衡把握大病保险和商业健康保险的发展与监管的关系，并且妥善协调相关部门的利益冲突，使大病保险这一民生工程健康发展，造福于民。

参考文献：

[1]《我国城乡居民大病保险发展模式研究》陈文辉等著，中国经济出版社.

[2]《重大疾病保险》刘经纶著，中国金融出版社.

[3]肖青，项莉.我国重大疾病医疗救助对象界定研究[J].中国卫生经济，2012（07）.

篇6

国外合作医疗保险的理论模式

初级医疗合作社它是由一个特定社区的消费者成立，重点是在于以社区为基地，为居民提供综合、持续的医疗服务。会员拥有的医疗卡上有不同医生的医疗记录、治疗和保健策略等内容，作为病人的个人记录，由病人自存保存。它的好处，在于它能够提供灵活的医疗服务管理模式。

社区医院合作社社区医院合作社是由于消费者希望引入或者维持本地的医院服务而成立的。它的运作可以是社区医疗保健中心，资金可以来自社员会费和部分政府资金。这种模式的合作社通常是由同地区的人民和组织联手组成，一般和地方政府有密切联系。

医疗保健服务和产品购买合作社它是由医疗保健服务和产品的消费者，通过与供货商洽谈并签订合同后成立的。它既可以和供货商议价，以保证其会员可以较优惠的价钱得到产品和服务，也可以和政府有关部门商议，建立另类保健计划，社区可以在公营医疗系统外，用他们自己所缴纳的健康税，与服务供货商签订按人头收费的合约。

医疗保险合作社医疗保险合作社的成立是为会员提供医疗保险服务。它的成员可以由个人或团体组成。这些保险服务是互济性质的，实行成员之间的风险分担，但合作社也可以透过向其它商业或医疗保险合作社购买再保险，或者加入他们，组织协会网络，更好地管理风险。

综合服务与保险合作社它是由保险供给者（保险公司）和服务供给者（合作社）组成联盟，要求消费者以预付方式购买服务套餐，然后向提供者购买标准医疗保健服务。融购买者与提供者角色为一体的好处是能提供预防性的医疗保健，同时方便医疗照顾的持续性和综合性的财政安排模式，同时由于它是由消费者监管，这种监管架构又能够减少对消费者者的不利。

经济发达国家的四种医疗保障典型模式

国外医疗保险制度的历经百余年的发展与演变，已日趋成熟与规范。按照保险缴费的渠道不同，经济发达国家的农村医疗保障制度有四种模式：

福利保险型模式英国是最早实行福利型医疗保险管理模式的国家，医疗保健制度主要由国家保健服务制度和私人医疗保险构成。在英国医疗总费用中，来自政府税收的费用约占79％，患者自付费用部分约占医疗费用总开支的4%。该种模式的特点是：政府直接管理医疗保险事业，政府收税后拨款给公立医院，医院直接向居民提供低价甚至免费服务。

社会保险型模式作为医疗保险制度的创始国，德国医疗保险制度一直坚持并积极奉行“互助共济”、“以服务作为实物所得”(被保险人在取得必需的医疗服务时，原则上无需自己支付费用)、“多元化保险”和“自我管理”的原则。德国医疗保险基金实行社会统筹、互助共济，主要由雇主和雇员缴纳，政府酌情补贴。参保人的配偶和子女可不付保险费而同样享受医疗保险待遇。18岁以下无收入者以及家庭收入低于一定数额的，可以免交某些项目的费用。德国没有统一的医疗保险经办机构，而是以区域和行业划分为7类组织，各医疗保险组织由职工和雇主代表组成的代表委员会实行自主管理。

商业保险型模式20世纪60 年代初美国提出了国家医疗保障制度目标，美国城乡医疗保障制度以民间、营利性医疗保险机构为主体，主要关注老年人、残疾人、低收入者以及失业者，也就是人们所说的“老年医疗保健”以及“穷人医疗补助”这两个方面。美国商业保险模式的主要特点是：参保自由，灵活多样，适合参保方的多层次需求。这种以自由医疗保险为主、按市场法则经营的以盈利为目的的制度，其优点是受保人会获得高质量、有效率的医疗服务，但这种制度往往拒绝接受健康条件差、收入低的居民的投保，因此其公平性较差。

储蓄保险型模式作为世界上最富有效率的医疗保障制度国家，新加坡医疗保险制度由个人储蓄计划、大病保险计划和穷人医疗救济计划三部分组成。其中个人储蓄计划属于全民强制性质，而大病保险计划则是自愿性质的医疗保险，穷人医疗救济计划则属于政府提供的免费医疗救助项目。这种适合本国国情、覆盖城乡民众的医疗保障制度体现了公平与效率原则，有效地解决了新加坡劳动者晚年生活的医疗保障问题，但过度的储蓄可能会导致医疗保障需求的减弱。

发展中国家的农村医疗保障制度

当前世界上中等收入国家医疗保障制度大致有三种类型：

免费医疗保障制度主要国家有马来西亚、南非等6个原属于英国殖民地国家。在这种制度下，政府对乡村地区的成员提供免费基本医疗服务，贫困地区以及医疗条件差的地区其住院病人可以全免，除此之外的其他人员都要负担非基本医疗服务费用。

全民医疗保险制度以巴西为典型代表。早在1976 年巴西就制定包括医疗保险在内的、面向城乡居民的基本医疗免费制度。巴西的医疗保险事业由社会福利部管理，下设国家医疗保险协会，由该协会自办保险医疗机构。在卫生服务网布局上，巴西着力重建遍及城乡的三级医疗服务体系，第一级以农村或城镇社区门诊部为基础，主要针对“小病小祸”，使大多数居民免费获得初级卫生保健服务；第二级以专科和普通综合医院为枢纽，主要针对常见病和多发病，解决大多数患者的住院诊治问题；第三级则以大型综合医院为依托，主要从事疑难杂症诊治、医学教学科研。居民患病后，必须首先在当地初级医疗机构就诊，经初级医疗医生同意，才能转到中级或高级医疗机构诊治。在经费投入方面，巴西的卫生事业经费坚持以政府投入为主，同时实行多种渠道筹集资金。农民以税收附加的形式交纳保险金，再加22%左右的国家财政补贴。医疗保险基金采用集中收缴、分散包干使用的办法，即中央社会福利部通过银行和财政筹集，根据各州和地区按接诊人次上报的实际需要，经社会福利部审查和综合平衡，将经费下拨到州，各州再根据预算，经州长批准，下拨经费。

城乡有别的社会医疗保险制度这些国家包括墨西哥、智利、韩国以及泰国等。总体上看，这些国家包括医疗保障制度在内的整个社会保障制度覆盖了城市居民，而乡村医疗保障制度则相对较为滞后。20 世纪90 年代以来着手进行国家健康保险制度重建，逐步建立起面向城乡各个阶层的疾病保障制度，减少政府在社会保险方面的直接参与作用，加强政府对社会保险的法律保证以及制度规范和制度监督上。墨西哥全国共有三大医疗保险系统：全国职工社会保险协会的主要对象是企业工人和农业工人，会员约为4600万；国家职工社会保险协会的主要对象是政府工作人员和文教科研人员，会员约为800万；免费医疗救济的对象是城市和偏僻地区的贫困居民，受益对象大多数为农民，约有1400万。农村贫困居民的医疗服务由全国职工社会保险协会的农村事务部总协调员负责管理，由政府和协会签订协议，利用协会的人才和物力为没有能力支付医疗费用的贫困农民提供免费医疗救济，费用全部由政府负担。农业工人的医疗保健服务由保险协会下属的医院提供，全国各级社会保险协会下设医疗机构1500多所，为保险协会的参加者提供免费医疗。这些医疗机构分一级、二级和三级。一级为诊所，只看门诊，设少量床位；二级为综合医院；三级为医疗中心，是最高水平的医疗机构。对协会成员的医疗实行划区逐级转诊的办法，约85%的病人都能在门诊得到医疗。贫困农民则到由政府开办的医院就医，也可到政府与协会签订合同的诊所和医院医治。

医疗保险“福利危机”及其调整措施

从20世纪50年代开始，西方各国普遍推行扩张性社会保障政策，相继出现医疗保险费用支出过度膨胀、医疗资源分布不均且浪费严重、医疗服务质量下降等问题。20世纪80年代以来，各国纷纷采取各种措施，以降低经营成本，提高医疗服务的质量。主要改革措施有如下内容：

加强对医疗保险服务机构的管理和监督比如政府统一规定或限制药品的使用范围和医疗价格，对于超过的部分，医疗保险机构不予报销；规定医院每年总支出的最高限额，实行总量控制；医院采取的医疗方案或医生开具的处方单要接受专门的监督委员会审查。近年来，在美国兴起了由医疗保险机构和医院签订合同，使医院实行自我约束，以控制医疗费用开支的做法，大大节约了医疗费用的支出。

引入市场竞争英国通过建立内部市场机制来规范医院的行为。如准许地方卫生局从自己管辖范围以外的医院引进低成本的医疗服务，甚至可以引进私人医院服务，这就形成了医院之间的竞争。

医疗保险机构自己办医院墨西哥社会保障协会主管全国私营企业的社会保险，一方面自办医疗单位，实行严格的分级医疗。依据病情，逐渐转移第一级分片诊所、第二级综合医院、第三级专科医院。另一方面注意保健和预防宣传，建立体育场馆等公共健康实施，从源头上控制医疗费用。

引入新医疗保险模式――管理式医疗概论管理式医疗是一个处于发展中的概念，目前虽无公认的标准定义，但具有严格的医药使用审核、对医生医疗行为的监督与分析、制定服务质量改善计划等基本特征。在服务中保险和医疗提供这两项功能的整合，极大地改变了对医疗提供者的激励，这也是管理式医疗保险模式能够降低费用的根本原因。有数据显示，与传统的保险公司单纯依据服务多少而后收费的方式相比，要少支出15％－40％的医疗费用。

此外，增加税收和医疗保险费收入，提高病人自付费用也是比较理想的改革措施。

对我国新型农村合作医疗持续发展的启迪

他山之石，可以攻玉。借鉴国外乡村医疗保障制度的经验，对探索和建构中国农村合作医疗制度的启迪很多。

必须发挥政府在农村新型合作医疗中的职能西・舒尔茨指出，对于现代经济来说，人的知识、能力、健康等人力资本的提高，对经济增长的贡献远比物质资本和劳动力数量的增加重要。医疗保障是一种典型的公共产品，具有其自身的公益性，这就要求政府给予适当的投入和支持。一是财政投入，各级政府应当把对农村合作医疗的补贴作为一项预算内财政支出，列入国民经济和社会发展计划，以保证资金的稳定性，并要根据财政状况不断地增加投入。同时，政府还应积极引导社会各界对农村合作医疗的社会慈善捐赠，以进一步提高农民的医疗保障水平。二是政策支持。国家或省级政府要出台相关的法律法规，使农村新型合作医疗得到法律的保障和监督，保障和促进这一制度的规范、稳定运行和持续发展。三是管理监督。政府要转变职能，重点应该是从“办”医到“管”医，从行政管理转为依法管理。在加强对全社会医疗资源监督管理力度的同时，扩大医疗机构的自，使医疗机构能够适应社会不断变化的需求，及时调整自己。

建立合作医疗的法律法规，做到有法可依、有法必依保持合作医疗制度的良性运行机制是个复杂艰巨的课题。从各国医疗保险运行的实践来看，要建立良性的运行机制，必须加快社会保险立法，运用立法来规范和统一卫生行政主管机构、医疗保险操作机构、医疗服务提供机构和患者的行为，并且制定基本医疗消费控制标准，对医药的使用实行必要的限制和管理。而且，最好立法规定医疗保障的适度强制性。美国医疗保险依靠企业、个人自发性地加入民间商业保险，形成一批被各类保险“遗忘的群体”，这也是美国医疗改革所提示的最大教训。只有适度的强制性，才能保障筹集到更多的资金，用于更大范围农民的医疗保障服务项目。

加快建立农村医疗保障制度，逐步缩小城乡差别城乡分割的社会保障制度是中国统筹城乡经济社会发展的一大障碍。在传统的城乡二元体制分割下，对于务农的农村人口、失去土地的农村人口及农民工而言，城镇社会保障制度可望不可及；而农村社会保障又严重供给不足，使农村居民难以享受到医疗服务。统筹城乡，不是城乡统一、划一，而是整体的保障体系、不同的保障水平、灵活的保障方式与多样化的保障模式。针对不同地区的经济发展水平，采用合作医疗、商业医疗保险、医疗救助等多种形式，满足农民的多种医疗服务需求。

必须建立贫困农民医疗救助制度在当前财政支付能力有限的情况下，构建完整的预防、医疗和救助体系尤为重要。医疗救助是指政府和社会对贫困人口中因病而无经济能力进行治疗的人实施专项帮助和支持的行为，包含三方面的内容。一要在逐步加大贫困地区卫生扶贫投入、重点加强基础卫生设施建设、预防传染病、地方病发生的基础上，把重建农村公共卫生室作为突破点，以提高乡村医疗水平、平抑药价、恢复公共卫生预防保健体系等，从而在整体上改善农村的卫生医疗状况。二是建立合作医疗保险制度，以最大限度地减轻患病农民的医疗支出。三是建立贫困农民医疗救助制度，以帮助贫困农民参加合作医疗并为医疗费用支出特别巨大的贫困农民提供适当补偿。医疗救助的方式有很多，按照当前农村的情况，主要可采取减免贫困农民医疗费和合作医疗缴费、给予超过一定数额医疗费的重病农民适当的一次性补偿、组织城市医生下乡服务等。

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    1 对社会医疗保险需不需要营销的讨论

    社会医疗保险的营销，就是将多层次体系下的各险种，通过创造、传递和传播优质的顾客(参保者)价值，获得、保持和发展参保人群。当“使推销成为多余”，营销目的便得以实现，医疗保险扩面工作也变得简单有效，“广覆盖”、“大数法则”等迎刃而解。

    1. 1 从市场角度看，医疗保险和其他保险一样，是非渴求商品

    医保经办机构必须主动推销和积极促销，善于使用各种推销技巧寻找潜在顾客，甚至采用高压式的方法说服他们接受其产品，从而使更多的人群加入到社会医疗保险体系中来。

    1. 2 从医疗保险的需求特性看，疾病发生的随机性造成对医疗保险需求的随机性和不确定性

    我国医疗保险起步迟，保险制度不完善，医疗保险市场处于短期非均衡状态。受收入、保险意识、效用偏好等因素的影响，相当一部分人群还没有被纳入医保体系。由于潜在的医疗需求没有得到释放，医院的市场化取向得不到有效满足，其利益、运营效率甚至是社会福利都受到了损害。营销就是善于为医疗保险刺激出需求，促进市场的均衡运动。医疗保险的经办机构应该通过营销试图去影响需求的水平、时机和构成。

    1. 3 从社会属性看，“城镇”向“全民”跨越后，社会医疗保险的参保扩面工作出现了许多新情况、新问题

    原来的城镇职工医疗保险，参保群体是城镇各类组织以及这些组织中的劳动者，通过政府的强制性力量使医疗保险得以覆盖问题不大。但是，向“全民医保”跨越的过程中，灵活就业人员、外来务工人员、自谋职业者、新成长劳动力、其他城乡居民等，其数量比原来意义上的“职工”要多得多，医疗保险覆盖这些人群，政府的强制难以奏效；而借鉴商业保险的办法，运用营销手段扩大人群覆盖，促进“全民”目标的实现，这也是新形势下加强医保经办机构能力建设的重要方面。

    1. 4 从其本身特性看，社会医疗保险应具有社会营销观念

    社会医疗保险组织的任务就是在多层次的医保体系下，确定各类人群所对应的诸目标市场的需要、欲望和利益，并以保护或者提高参保人员和社会福利的方式，在满足基本医疗保险方面比商业公司更有效、更有利地向目标市场提供所期待的满足。因此，社会医疗保险的经办机构要通过营销活动，维护和改善客户(参保人员)关系，考虑社会与道德问题，平衡医、保、患利益关系。社会医疗保险理所当然地就要在效率、效果和社会责任方面，于某种哲学思想的指导下进行营销活动。

    综上所述，社会医疗保险作为公共服务产品，需要用市场化思维，借鉴产品(服务)营销的原理，使市场主体更多地选择医疗保险，让更多的人群加入到社会医疗保险的“安全网”。

    2 社会医疗保险的营销设计和实施

    和其他产品、服务的营销一样，社会医疗保险的营销要以4ps理论(产品product、渠道place、价格price和促销promotion)作为行动的指导。同时，作为公共服务产品，除了传统的4ps外部营销外，还要加上内部营销和交互作用营销两大因素②。内部营销，就是社会医疗保险经办机构要加强对经办人员的培养和激励，全机构都要有“营销”观；交互营销，是指经办机构经办能力、服务参保单位、参保人员的技能。

    2. 1 营销定位：“全民医保”下的适应营销

    覆盖全民的社会医疗保障体系，将打破城镇职工的界限，面向社会各类人群，以统账结合的基本医疗保险为基础，建立与社会主义市场经济和生产力发展水平相适应的，独立与企业事业单位之外，资金来源多渠道、保障方法多形式、保障水平多层次的医疗保障体系。也就是说，在国家规定的基本医疗保险制度以外，需要根据人群特点、收入水平和医疗消费等，建立多个高低不等的医疗保障层次，至少是一些过渡性、补缺性的保障形式。这样，“多种模式”、“多种办法”就赋予了社会医疗保险产品的概念。以产品观念为导向的社会医疗保险体系的覆盖，要求经办机构根据社会人群分布状况和收入水平的实际，调整完善政策体系和制度安排，甚至开发设计新的险种产品，以满足社会各类人群的医疗保险需求。社会医疗保险的营销需要适应新的形势，突出目标市场、参保人群需要、整合营销和医疗保障水平四个支柱，确立营销观念，避免营销近视症③——参保人群并非在购买保险，而是在购买健康保障。这样，不管是响应营销(寻找某些人群业已存在的需要)、预知营销(预测某些人群的需要)，还是创造营销(设计新的险种或者参保缴费办法)，社会医疗保险体系可以在不断的调整完善中符合参保人群的认知价值，吸引和维系参保人群，从而在总资源一定的限度内，保证医、保、患三个利益关系方处于能接受的满意水平。

    2. 2 营销机会：“全民医保”下的营销环境

    党的十六大以来，中央提出的“科学发展观、以人为本、和谐社会”等一系列理论、思想和观点，有力地推动了社会医疗保障事业的改革发展。全民医疗保障体系的构建，使医保经办机构的工作内涵发生了重大变化，相当一部分“自由人”要归拢到医保体系中来，这意味着经办业务需要采用由外向内的观念，营销环境恰恰在不断创造着新的机会。从宏观环境看，我国实行医疗保险制度改革以来，城镇职工多层次的医疗保障体系基本建立，社会成员医疗保险的意识越来越强，各级政府把覆盖全民医保体系的建设摆上议事日程，并在小康进程、社会主义新农村建设等工作部署进展上明确了新的目标。从微观环境看，由于政府的规制和法制的健全，使组织为员工参保有了“保障”；同时，个人由于经济环境、生活方式等因素的影响，选择性注意逐渐强化，通过有效地营销来影响购买行为，是社会医疗保险扩展参保人群的重要手段。营销环境的变化，要求社会医疗保险必须一改过去大众化方式，不能仅仅停留在政策体系设计的基础上，让各类人群来“对号入座”。相反，要据此进行微观营销，对潜在的各类参保人群进行行为细分，并有针对性设计保险产品或调整完善缴费机制。比如，江苏镇江市针对外来务工人员、下岗失业人员、农民工等在医保体系中设计的住院医疗保险，是相对于基本医疗保险的一种较低层次的过渡性保障形式，参保人员以上年度社平工资为缴费基数，以首次参保的不同年龄，按3％—8％的比例缴纳住院保险费。在向饮服行业、建筑业外来务工人员“营销”该险种的过程中，针对这类群体年龄轻、流动性大的特征，调整为以社平工资60％为基数、按行业平均年龄(最低限)3％比例缴费，这种微观营销取得了较好效果。

    2. 3 营销战略：“全民医保”下的营销差异化

    有别于商业保险的利益定位，参保的各类人群在这个体系中是具有特定利益的。在向目标市场传播特定利益这一核心观念的同时，社会医疗保险还要通过进一步编织差异网来体现实体。其中非常重要的是形象差异化，就是造就人群对社会医疗保险较商业保险的不同认知方法。首先，在社会医疗保险体系中，要建立一个不同制度安排的特点和参保建议；第二，更多地应该通过事件和公益活动传递这一特点，从而使之与商业险相区分；第三，它要利用各种营销组合产生某种感染力，更好地发挥制度地牵引作用。

    2. 4 传播营销：“全民医保”下的营销方案

    整合营销传播是一种从顾客角度考虑营销过程的方法。在多层次的社会医疗保险体系下，经办机构要通过有效的传播手段与现行和潜在的关系方和各类人群沟通。因此，除了依靠强制力和传统的动员参保手段，还必须针对不同的传播目标，选择不同的传播渠道。

    2. 4. 1 具事实劳动关系的人员：公共关系与宣传。主要是在政府强制力以外弥补刚性所带来的缺陷。对具有事实劳动关系的人群，要更多地采用社会营销观念，采取事业——关联营销的方法，即积极地使用保障全民健康的形象，构建与参保人员的利益关系，借以改善经办机构的名声，提升知晓度，增加参保者忠诚。通过公共关系、宣传，使社会医疗保险：具有高度可信性，通过新闻故事和特写等使之更可靠、更可信；能够消除防卫，可以接触一些回避、拒绝参保的单位、人员；戏剧化，通过公益、政府财政杠杆等使医保制度和产品惹人注目。

    2. 4. 2 断保人员：客户关系型营销。即经办机构通过有效利用参保人员信息，在对参保人员了解的基础上，将营销针对特殊人群个性化。比如，对具有固定劳动关系的人员，一旦其下岗失业无力参保，对这些断保或是封存人员，可以由统账结合的基本医疗保险转向单建统筹的住院保险，一旦此类人群经济状况好转，再回到基本层次；再有方法就是给这些群体以缴费照顾，调整缴费基数或比例。这种营销手段的关键是建立客户数据库和进行数据挖掘，进而进行数据库营销。

    2. 4. 3 新成长劳动力：网络营销。新成长的劳动力是网络一代，其特点是：选择权是他们深信的价值观；他们需自己改变自己的主意；他们更喜欢自己作出决定。对此，医保经办机构要善于利用网络和先进的数字化传媒技术进行医疗保险的营销。

    2. 4. 4 城镇其他居民：直接营销。直接营销的渠道很多，如面对面推销、目录营销、电话营销等。关键问题是营销渠道的构建。针对城镇居民的分布特点，社会医疗保险的经办机构需要向社区延伸，不断完善和构建社区平台。社区平台包括街道(社区)的劳动保障平台和社区卫生服务中心(站)。只有这些平台建设到位并卓有成效地开展营销活动，才能提高成功率。

    3 社会医疗保险经办机构的营销行为讨论

    社会医疗保险的营销主要是由经办机构来完成的。经办机构作为营销组织，必须重新界定它的角色。

    3. 1 牢固树立营销观念，建立全机构营销导向

    参保扩面是经办机构的一项突出任务，也是经办能力高低的“试金石”。社会医疗保险经办机构内部职能划分是多样的，但它必须是一个强有力的面向所有参保人群的组织，这种导向使得参保扩面工作应成为全机构的事，营销导向也应是全机构的。“全民医保”目标的确立，要求体现在工作和部门定义、责任、刺激和关系的变化上。特别是医保信息系统的建立和完善，使经办机构的一切任务都面对着参保人群。内部各职能部门都要接受“思考顾客”的观念，即强调为参保单位、参保人员的服务。同时，只有当所有的部门执行一个有竞争力的参保人群价值让渡系统时，营销才能有效展开。只有确立全员的营销观念、改变内部的薪酬结构、开发强有力的内部营销训练计划、建立现代营销计划体制、提高员工营销能力，“经办”的目标和水平才能提升到新层次。

    3. 2 经办机构要苦练内外功，实现新突破

    内功是就是在多层次医保体系构架下，强化保险产品力、提升组织力、管理力、营销力，进入精耕细作、精细化管理的科学状态；外功是由关注政策体系、制度安排，转向关注参保人群，由坐门等客转向目标营销。依靠垄断做“老大”或依靠政府强制力推动参保的空间越来越小。因此，必须真正学会关心参保人群利益，从目标人群的需要和利益出发，规划市场营销渠道，设计策划促销途径。要学习和借鉴商业保险公司的经验，掌握现代保险营销的有效方法。比如：重视客户关系管理，提升服务价值，重视多种营销组合，加强营销队伍建设、营销社会保障理念、强化经办机构文化建设、改善营销环境的关系主体——医院、同业、媒体等。

    注释：

    ①dictionary of marketing terms, 2nd ed. , ed. peter d. bennett( chicago: american marketing association, 1995).

    ②christian gronroos, " a service quality model and its marketing implications, " european journal of marketing 18, no. 4( 1984) : 36-44.

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云计算作为分布式计算、网格计算等技术的继承与发展，已经成为当前工业化与信息化“两化”融合发展的主要技术实现路线。本文首先简要介绍了云计算技术的概念与特点，其次阐述了云计算技术对医疗卫生信息化的影响分析，最后给出了云计算技术在医疗卫生信息化建设中的应用策略，为“十三五”国内医疗卫生行业的信息化建设提供参考。

【关键词】云计算技术 医疗卫生信息化 应用研究

1 前言

中国新一轮医疗体制改革以来，医疗卫生信息化作为医疗行业经营成本降低，工作效率提升的有效抓手，已经在国内医疗卫生行业中普遍开展。根据《医疗卫生第十二个五年计划规划》的要求，“十二五”期间国内医疗卫生行业围绕建设国家、省级、地市级等三级信息平台，建设电子健康档案和电子病历两个数据库，构建一个医疗卫生专用网络，健全医疗卫生信息标准体系为目标，加快推进国内医疗卫生信息化进程。经过“十二五”的五年建设，80%以上医院部署应用了医疗信息系统（HIS），健康档案、电子病历等120余项信息标准得到修订与增补，我国医疗卫生信息化建设取得了显著进步。但是，也存在顶层设计缺乏统筹，建设格局条块分割，重复建设现象严重等问题，医疗卫生信息资源整合优化趋势更加明显，智慧医疗、移动医疗、家庭医疗等发展理念开始深入人心。因此，开展云计算技术在医疗卫生行业的应用，用好用实虚拟化技术，是立足现有建设成果，提升医疗卫生的体系保障能力的有力抓手。

2 云计算技术概述

云计算技术是一种网络信息资源虚拟化技术的集中体现。自2006年美国亚马逊推出世界首个云计算系统――亚马逊云服务（Amazon Web Services，简称AWS），云计算开始在全球范围的快速的推广应用，据Gartner公司统计，2015年全球云服务市场规模达到2450亿美元，已经成为全球信息化建设的主要经费组成部分。同样，国内互联网企业也对云计算技术基础架构的灵活性、可扩展性的作用高度关注，经过近几年发展，腾讯、百度、阿里巴巴等企业已经完成云计算架构的发展，并在市场运营领域进行了广泛的应用。云计算技术作为一个发展的理念，其理论研究者与技术实现者从不同视角对云计算技术概念进行多样化描述，现阶段较为权威的概念描述是美国NIST给出的定义：云计算是一种按使用量付费的服务模式，已以形成网络、存储、应用、服务等资源池为目标，实现对网络资源的虚拟化的整合优化，增强可靠性、通用性和可扩展性，实现网络信息资源的利用率最大化。通过云计算定义可以看出，云计算技术以形成基于网络环境的计算资源池为核心目标，强化对网络资源的灵活调配、削峰填谷，主要具备以下特点：

（1）强调对网络资源的统一管理；

（2）强调对网络资源的均衡负载；

（3）强调对网络资源的动态调控；

（4）强调对网络资源的智能重组；

（5）强调对网络资源的成本压缩。

3 云计算技术对医疗卫生信息化建设的影响分析

简单而言，“智慧医疗”是云计算技术域与医疗卫生业务域相结合的产物，包含医疗资源整合、医疗远程协同、医疗信息安全等方面，它以构建以患者为中心的医疗全生命周期服务体系为核心目标，坚持整合医疗信息资源，增强业务互联互通，加强机构远程联动，逐渐实现业务应用、基础平台、硬件设备等层级的信息共享。当前，云计算技术包含Iaas（基础设施即服务）、Paas（平台及服务）、Saas（软件即服务）等三个维度，对医疗卫生信息化建设中的影响主要表现为：

3.1 在Iaas应用层次上

云计算技术要求医疗卫生领域的服务器计算资源与光纤通道存储设备资源进行虚拟化，实现物理上分布的计算、存储硬件资源的集中管理与统一调配。强化以虚拟机（VM）的形式，对各医院、医疗点、卫生主管部门提供硬件环节支撑。初步估算，云计算技术在医疗卫生行业的推广应用，可以使国内医疗行业减少50%以上硬件设备采购投资及60%以上的设备运维成本，应用经济效益显著。

3.2 在Paas应用层次上

云计算技术要求以医疗行业公共云与医院私有云相结合的方式，构建形成全国医疗卫生公共服务平台，实现医疗管理、医疗业务信息的融合共享，实现面向公共与医疗卫生行业服务，包含公共卫生、医疗保障、药物配备、医疗协作等功能。

3.3 在Saas应用层次上

云计算技术要求基于安全保密的前提，实现跨单位、跨部门、跨系统、跨领域中医疗数据的服务共享，形成患者为中心的医疗服务信息的生命周期管理模式，实施对患者的电子病历的增量管理，满足患者危急转院、异地就医的医疗信息动态支援保障。

4 云计算技术对医疗卫生信息化建设的应用策略

云计算技术在医疗卫生行业的应用，涵盖要素多，集成难度高的庞大信息工程，国内相关专家已经开始着手考虑智慧医疗在《医疗卫生第十三个五年计划规划》的应用方式，因此抓好云计算技术域与医疗卫生业务域的融会，落实好国务院工业化与信息化“两化”融合发展的指导意见，是医疗卫生信息化建设“大处着眼，小处入手”的必由之路，经研究，云计算技术对医疗卫生信息化建设的应用策略包含以下几个方面：

4.1 以全国医疗公共云平台建设为着力点

持续推动面向社会公共服务与医疗卫生行业服务的信息化进程，提升公共卫生、医疗保障、药物配备、医疗协作等服务保障能力。针对目前医疗资源分布不均衡，大型医院看病难等问题，开展自助服务机、医院门户网站、微信公众号等多种方式的医疗卫生服务，推动“初诊在社区，看病在医院，康复回社会”的新型医疗保障模式，提供医疗服务效率，加快患者、药品、医疗设备的流转速度，减少优势医疗资源的闲置浪费。

4.2 以面向个人的智能医疗可穿戴设备为切入点

持续推动医疗服务由医院集中式向家庭分散式的延伸保障。依托智能手表（手环）与智能内衣等技术，实现对家庭危重病人与遗传病史的人员的生命体征实时监控，给出重大疾病威胁报警。同时，借助远程视频看诊可视化技术，实现对异地、分布的病人的病状判断，以及所服药物品种、剂量的在线指导。

4.3 以医疗卫生信息标准体系的修改完善为立足点

持续加强医疗信息标准对医疗卫生信息化全民参与、自我发展的促进作用。按照“统一系统架构、统一数据编码、统一服务接口”等方式，修改完善医疗标准体系中基础类、数据类、标准类与管理类等标准，推动云计算技术在医疗卫生行业的应用深度与广度，提供系统拓展性与适应性，降低系统建设风险。

5 结束语

云计算技术作为当前主流的网络信息虚拟化技术，在国内外电子政务、企业指导、航空物流、金融证券等领域得到了广泛的应用，现阶段，国内专家学者不断推出“智慧医疗”的研究专著，可以看出，今后一段时间，智慧医疗将是医疗信息化发展的重要方向，应持之以恒的加强关注研究，结合自身工作实际开展云计算技术的应用实践。

参考文献

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[2]李甜金.云计算技术对企业大型制造行业信息化建设的影响分析[J].计算机工程， 2014，23（9）：27-32.

[3]王波鑫.云计算技术的应用综述[J].计算机工程与设计，2015，31（6）：172-176.

[4]刘至家.云计算技术对国内物流信息化建设的应用研究[J].计算机工程与设计，2015，12（4）：125-129.

篇9

关键词：独居老人：社会支持：医疗照顾

一、研究背景

据统计2001～2020年，是快速老龄化阶段。这一阶段，中国将平均每年增加596万老年人口，到2020年老年人口将达到2.48亿人，老龄化水平将达到17％。因此老年人问题将会面临严峻考验。在老龄化的严峻考验中，独居老人问题尤为严重。独居老人一个人孤身生活，缺乏支持，所以目前仅靠独居老人自己在家庭中养老很艰难。

结合专家学者的研究及笔者了解，在所有的需求中，独居老人对医疗服务的需求是最迫切的；同时在我国社会保障制度的完善过程中，医疗保障也是重中之重。结合这种必要性及可行性，笔者采用社区研究，对泰安市3个经济发达社区的独居老人的医疗服务需求及提供情况进行了调查分析。

二、研究对象与方法

此次调查的独居老人是指65岁以上，有单独居住的事实或每周不与配偶、子女或亲友等共同居住两天以上且非居住于机构中的老年人。

调查采用定量与定性相结合的方法。在定量调查方面，针对研究对象的年龄特点，本研究采用结构式、封闭性问题的访问问卷形式对居委会提供的独居老人名单，随机抽取120位社区独居老人进行面对面调查，共获得有效问卷106份，最后用SPSS软件进行数据统计分析；在定性调查方面，从106个样本中选取有代表性的15位独居老人进行了半结构性深度访谈。

在此次调查回收的106份问卷中。涉及男性41名，女性65名。被调查者的年龄分布为，65～69岁共13人，70～79岁共54人，80～89共39人，最低65岁，最高95岁。在婚姻状况方面，丧偶92人，占86.8％；离异者10人，占9.4％；一直未婚者4人，占3.8％，无其他婚姻状况。在教育程度方面，不识字的有15人，占14.2％，小学/扫盲班水平的为29位，占27.4％，初中学历的有32，占30.2％，高中的有23人，占21.7％，大学文化程度的7人，占6.6％。虽然整体学历层次不高，但相比较其他老年群体，教育程度相当。

三、独居老人的医疗服务需求状况

服务需求是个多维度的概念，但总体来说主要包括物质需求、精神服务需求、医疗服务需求、日常生活照顾需求4个层面。调查发现，在独居老人群体中，医疗服务需求是所有需求层面中最强烈的(见表1)。无论是何种社会特征的老人，医疗对他们来说都是个严重的问题。

因此本文主要探讨独居老人的医疗服务需求状况及其应对策略。结合前人研究及本次调查结果，主要从两个维度来反映医疗服务需求状况，即医疗费用保障、医疗照顾。下文分别就这两个基本方面展开分析。

(一)医疗费用保障需求

本调查对医疗费用保障需求的了解是通过医疗费用的负担感知情况来反映的。对独居老人而言。由于其日常经济开支已经比其他老年群体多，相对应，在同样的经济来源下支付医疗消费的能力就弱，因此他们的“看病贵”问题更加突出。

从表2中可以看出，大部分的独居老人认为现在的医疗负担比较重甚至非常重，不构成负担的仅占很少比例。所以，一旦生病，他们所能做的就只能是“小病忍着，大病抗着”。

(二)医疗照顾需求

从表3上可以看出，虽然对医疗照顾的评价要好于医疗负担，但有将近一半的人认为得到的医疗照顾为一般水平。对独居老人而言，除了医药费负担过重外，最迫切的需求就是医疗照顾。

四、影响独居老人医疗服务需求的因素分析

通过对社区独居老人医疗服务需求的了解发现，在当前社会保障水平下，独居老人自身、社会支持水平等影响独居老人的医疗服务需求。

(一)独居老人自身因素

经过调查与访谈发现，不同特征独居老人的医疗服务需求有所不同

1、在医疗费用负担感知方面。调查发现，独居老人的性别、年龄、文化程度、以前的职业类型、健康自评状况等都对医疗费用负担感知状况有所影响，其中年龄、职业类型、健康自评状况的影响更强烈。(1)年龄方面。一般来说，独居老人的年龄越大，身体机能老化情况越严重，越容易生病，相应的医疗费用负担感知越强烈。(2)职业方面。退休前为事业单位工作人员的独居老人，因为能够享受到医疗保障制度的福利，医疗费用负担小；而企业退休工人对医疗费用的反映最强烈，因为自身经济水平较差而退休前的工作单位报销很少。(3)健康自评状况方面。对健康状况评价越高的独居老人认为医疗负担越小，因为他们不用在医疗方面消费太多。

2、医疗照顾方面。经过调查与访谈发现，独居老人的职业类型与健康自评状况对医疗照顾影响更强烈。退休前为事业单位工作人员的独居老人因为有经济能力，对医疗照顾质量期望较高；健康自评状况较低的独居老人更迫切的需要医疗照顾。

(二)社会支持水平的影响

可以为独居老人提供社会支持的主要有政府、社区、社会团体等正式支持和子女、亲戚、邻里、朋友等非正式支持。不同的支持水平对独居老人的医疗服务需求影响不同。

1、医疗费用负担感知方面。(1)政府支持。经前人研究及本次调查发现，政府对医疗保障的投入方向及投入水平对不同群体的医疗费用负担影响强烈，如果自我负担能力弱的独居老人能被纳入基本医疗保障范围内，将会大大减轻此群体的医疗费用负担情况。(2)子女支持。在目前医疗保障制度下，能否得到及得到多少子女的经济支持对独居老人的医疗费用负担影响也很强烈，能得到子女经济支持的独居老人医疗费用负担会大大减轻。

2、医疗照顾方面。社会支持水平对独居老人医疗照顾需求的影响也很强烈，具体表现为：(1)子女支持。调查发现，有子女且能够得到子女照顾的独居老人医疗照顾需求不再强烈，因为他们的需求得到了满足；而没有子女或得不到子女照顾的独居老人更多的依赖其他支持力量。(2)亲戚支持。在子女支持力量缺失的情况下如果有同城亲戚的照顾，独居老人对正式支持的医疗照顾需求则较低。(3)邻居支持。从支持效果来看。邻居的支持对老年人能够得到较好的医疗服务有较高的“性价比”优势，特别是当出现突发疾病时。但调查却发现独居老人对能够得到邻居医疗照顾需求并不强烈，期望不高。(4)社区支持。当独居老人的非正式支持力量不够时，独居老人对能够得到社区医疗照顾的需求比较强烈，希望在社区建设的过程中，能够提高社区照顾水平。

五、结束语

篇10

关键词： 基本医疗卫生服务；均等化；研究进展

中图分类号：R197.1 文献标识码：A 文章编号：1006-4311（2012）06-0277-02

0 引言

十七大报告指出：“科学发展观的核心是以人为本”，坚持以人为本，就是努力实现人的全面发展，而健康则是人全面发展的基础。它是体现人权、生存权、公平权的标志。2009年7月，财政部等部委下达了《关于完善政府卫生投入政策的意见》，对基本医疗保障将逐步提高筹资水平和政府补助标准，公共财政等一系列政策支持，有利于基本医疗卫生服务均等化的实施。

1 城乡基本医疗卫生服务及其均等化内涵的界定

1.1 基本医疗卫生服务的内涵 基本医疗卫生服务（Basic health services）的概念最早是由Winstow提出的，最初以初级卫生保健的形式成为各国政府和卫生部门的实施策略[1]，具有公共品或准公共品性质。马安宁等[2]给基本卫生服务的定义是“从现实性出发，指现阶段能够实现的、最大效用的、充分体现公平的、基本免费的、在基层卫生机构可以获得的服务”。杨永梅[3]指出，基本医疗卫生服务是指政府利用权力或公共资源，为满足居民基本健康的平等化，在分担居民健康风险的条件下，提供居民需求导向型的卫生服务。周寿祺[4]认为基本医疗卫生服务包含基本医疗服务和基本公共卫生服务两个方面。综上所述，基本医疗卫生服务应该主要由政府负责提供，为了满足广大人民民众最基础的健康权而开展的包括公共卫生服务、基本医疗服务以及基本的医疗保障在内的一系列公共服务。

1.2 均等化的内涵 从字面理解，“均等化”包含着均衡、相等的意思，而均衡有着调节、平衡的过程，最后达到相等。对于均等化的涵义，学术界的众多学者从不同的角度给出了自己的理解。管永昊提出，均等化核心在于为每个人提供大体上平等的竞争机会[5]。安体富等[6]认为均等化应该包括机会的均等和结果均等两层含义，同时指出，这里的相等只能是大体相等，不可能绝对相等。常修泽[7]对中国现阶段基本公共服务内涵进行了研究。他认为均等化应该从以下三个方面理解：全体公民享有基本公共服务的机会与原则应该相等；结果应该大体相等；在提供基本公共服务的过程中，社会成员应该享有自由的选择的权力。钟镇强[8]总结了基本公共服务均等化的必须有以下六个特征：相对性、是地域性、是层次性、城乡一致性、同一基本公共服务的地区一致性、不同基本公共服务间的水平相等。同样。在医疗卫生领域，均等化应该在结合区域经济文化差异、地方财政能力的基础上强调机会的平等，结果的大致均等。

1.3 基本医疗卫生服务均等化的具体内涵 我国新医改方案中明确提出“把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供”，“努力实现全体人民病有所医”，奠定了基本医疗卫生服务均等化的改革方向。我国的城乡医疗卫生服务均等化范围包括“建设覆盖城乡居民的公共卫生服务体系、医疗服务体系、医疗保障体系、药品供应保障体系，形成四位一体的基本医疗卫生制度”[9]。符壮才[10]同样认为基本医疗服务均等化就是指全体公民享受基本医疗卫生服务的机会均等、结果大体相同，并强调应该将基本医疗服务的差距控制在社会可承受的范围以内。

还有一些学者从健康、卫生服务需要、卫生筹资、卫生服务可及性以及政府卫生投入的角度对基本医疗卫生服务均等化进行阐述。于风华等[11]认为，健康是最大的福利，卫生保健与医疗保障制度具有基础性、战略性地位，政府在卫生保健与医疗保障制度中应承担主要责任，因此，基本医疗卫生服务的均等化应该考虑健康公平性，尽量使每一个人都拥有同等的、公平的健康水平和生活质量。冯显威指出，基本医疗卫生服务的均等化应该从服务的内容看，根据公民的卫生服务需要来确定[12]，即指有相同卫生保健需要的社会成员，能获得同样的卫生服务，而有更多卫生保健服务需要的社会成员，应能获得更多的服务提供。梁万年[13]指出，政府对卫生的投入应使经济收入低的人受益，即必须重视政府对卫生投入的公平。

2 国外医疗卫生服务均等化研究现状