基本医疗保障制度范文

导语：如何才能写好一篇基本医疗保障制度，这就需要搜集整理更多的资料和文献，欢迎阅读由公务员之家整理的十篇范文，供你借鉴。

篇1

答：三年内，城镇职工基本医疗保险(以下简称城镇职工医保)、城镇居民基本医疗保险(以下简称城镇居民医保)和新型农村合作医疗(以下简称新农合)覆盖城乡全体居民，参保率均提高到90％以上。用两年左右时间，将关闭破产企业退休人员和困难企业职工纳入城镇职工医保，确有困难的，经省级人民政府批准后，参加城镇居民医保。关闭破产企业退休人员实现医疗保险待遇与企业缴费脱钩。中央财政对困难地区的关闭破产国有企业退休人员参保给予适当补助。2009年全面推进城镇居民医保制度。

问：提高基本医疗保障水平有哪些规定?

答：逐步提高城镇居民医保和新农合筹资标准和保障水平。2010年，各级财政对城镇居民医保和新农合的补助标准提高到每人每年120元，并适当提高个人缴费标准，具体缴费标准由省级人民政府制定。城镇职工医保、城镇居民医保和新农合对政策范围内的住院费用报销比例逐步提高。逐步扩大和提高门诊费用报销范围和比例。将城镇职工医保、城镇居民医保最高支付限额分别提高到当地职工年平均工资和居民可支配收入的6倍左右。

问：规范基本医疗保障基金管理有哪些规定?

答：各类医保基金要坚持以收定支、收支平衡、略有结余的原则。合理控制城镇职工医保基金、城镇居民医保基金的年度结余和累计结余，结余过多的地方要采取提高保障水平等办法，把结余逐步降到合理水平。建立基本医疗保险基金风险调剂金制度。基金收支情况要定期向社会公布。提高基金统筹层次，2011年城镇职工医保、城镇居民医保基本实现市(地)级统筹。

问：完善城乡医疗救助制度有哪些规定?

答：有效使用救助资金，简化救助资金审批发放程序，资助城乡低保家庭成员、五保户参加城镇居民医保或新农合，逐步提高对经济困难家庭成员自负医疗费用的补助标准。

问：提高基本医疗保障管理服务水平有哪些规定?

篇2

我国社会主义初级阶段的分配原则是效率优先、兼顾公平，这一分配原则已经得到社会公众的普遍认同和接受。社会保障属于社会再分配的范畴，因此，引入市场化机制，通过提高效率来缓解日益增大的社会保障压力，成为推进社会保障制度改革的重要举措，而医疗保障制度改革的市场化取向力度更大，从各地正在推进的医疗保障改革方案来看，尽管改革的方式不尽相同，但有一点是共同的，与过去相比个人的医疗保障责任在扩大，政府责任在缩小，更多的社会资本进入医疗行业。医疗保障改革的市场化取向，虽然在一定程度上激励了医疗卫生事业的发展，提高了医疗卫生机构的服务效率，但是其负面效应也是显而易见的。

其一，医疗机构市场化运作，优胜劣汰，导致城市大医院的技术水平、设备条件越来越好，而城市社区医院，尤其是农村乡镇医院维系艰难，逐步萎缩，甚至到了无法生存的地步。政府卫生投入也越来越向大医院倾斜，加剧了这种分化的程度。目前，全国80%的医疗资源集中在大城市，其中30%又集中在大医院。结果是城市人往大医院跑，农村人往城市跑，大医院人满为患，小医院门可罗雀。

其二，我国连年对医疗机构投入减少和药品涨价的补偿机制缺乏，迫使医疗机构出现较强烈的逐利倾向，追求利润的最大化逐步成为其主要的功能。由于医疗市场是一个特殊市场，医患信息不对称，市场竞争往往使价格升高。例如医疗机构为了在竞争中取得有利地位，往往竞相购买高精尖设备，使我国本来就不足的医疗资源重复配置而浪费，设备购入后为尽快收回成本并获得利润，往往过度提供医疗服务。医疗行业作为一种特殊行业，很容易形成市场垄断的地位，市场垄断条件下医疗费用持续上涨将不可避免。医疗保障费用与日俱增，政府、个人、企业都承受了巨大压力，占我国人口70%以上没有医疗保障的农村人口更是难以承受高昂的医疗费用。

因此，笔者认为，医疗事业改革的市场化取向，虽然有其积极作用的一面，但是却背离了医疗卫生事业发展的基本规律。与一般消费品不同，大部分的医疗卫生服务具有公共品或准公共品性质。具有公共品性质的服务是营利性市场主体干不了、干不好或不愿干的，也是个人力量所无法左右的。必须而且只能由政府来发挥主导作用，否则就一定要出问题。政府的责任应主要体现在两个方面：一是在公平优先的理念下，全面干预医疗卫生服务体系的建设和发展。二是强化政府的筹资和分配功能，满足所有人的基本医疗需求。从以上两个方面的政府责任来看，中国的医疗保障所存在的问题，根源主要不在于缺少公共资金，而在于缺少公平优先的价值理念和有效的政府管理。

政府如何在医疗保障方面发挥主导作用，贯彻公平优先的价值理念，构建公共保障体系，为全体社会成员提供最基本的医疗保障呢？笔者认为，改革开放以来，我国的综合国力有了很大的增强，但人口多、人均经济水平低、社会保障能力差的基本国情并没有改变，中国还将长期处于社会主义初级阶段。医疗卫生事业发展水平与中国经济发展水平相适应，基本医疗保障水平与生活水平相适应[2].因此，在基本医疗保障方面，要以政府投入为主，针对绝大部分的常见病、多发病，为全民提供所需药品和诊疗手段的基本医疗服务包，以满足全体公民的基本健康需要。具体实施方式是，政府确定可以保障公众基本健康的药品和诊疗项目目录，政府统一组织、采购，并以尽可能低的统一价格提供给所有疾病患者。其中所用的大部分成本由政府财政承担。为控制浪费，个人需少量付费。对于一些特殊困难群体，自付部分可进行减免。

即便部分医疗领域引入了市场机制，政府也要进行严格监管。发达国家的政府对所有引入市场机制的医疗领域，其监管极为细致和严格。我们做到这一点的前提是要遵循“公平优先、兼顾效率”的原则，而不是只顾效率而不顾公平。为了保证公众获得最基本的医疗保障，政府有责任采取有效措施抑制药价虚高，让广大公众看得起病，也有责任为贫困人群设立平民医院，以解决弱势群体看病难的问题。

二、医疗保障制度设计应当遵循利益均衡性原则

在公平优先的理念指导下，为全体社会成员的基本医疗保障提供制度安排，需要调整医疗、医药、医保、医患四个方面利益主体的关系，鉴于医疗、医药、医保、医患四个方面利益主体价值目标的差异，通过调整利益关系来整合主体价值目标，是医疗保障制度设计的一个重要原则。笔者认为，医疗保障制度设计应当遵循利益均衡性原则。医疗机构是提供医疗服务的机构，即使在适度市场化条件下，追求利润也是无可非议的。医患也就是病人，必然追求高质量的、充分的医疗保障，而不是“基本医疗保障”，更不会主动考虑医疗保险基金收支平衡问题。医药企业，由于处在完全市场化条件下，追求利润最大化目标十分明确。医疗保障管理机构，其目的是最大限度地提供基本的医疗保障，并确保收支平衡。医疗保障制度设计就是要在以上四个利益主体的不同价值目标之间寻找利益的平衡点。首先，医疗保障制度设计要立足于调动各个利益主体的积极性，最大限度地整合各个主体利益。从各个利益主体之间的关系来看，医疗机构与医患之间的关系是一种供需关系、服务与被服务的关系[3].在医疗保障制度设计中，“提供基本医疗保障”的目标需要通过医疗机构有效的工作来实现。这就是说，医疗机构作为医疗保障体系中的一个主体要素与医患之间基本目标是一致的，即一方的工作是为了实现基本医疗保障，另一方的目标是得到基本医疗保障。医药企业则需要基本医疗保障制度实施顺利的前题下，才能获得稳定的药品市场和稳定的利润来源。医保机构管理也只有在医疗、医患、医药的价值目标都基本实现的前提下，才能做到最大限度地提供基本的医疗保障，实现医疗保障基金的收支平衡。因此，医疗保障制度设计要做到兼顾各个方面的利益是可能的。

其次，医疗保障制度设计要能够发挥制约各个利益主体行为的作用。我国改革的市场化取向，不可避免地会诱导逐利行为，医患想获得良好的医疗服务，医疗服务行业想获得更大的效益，医疗保障管理机构想投入经济。在信息不对称的前提下，供方诱导需求成为一个普遍现象。诱导需求是指医疗服务提供者为了自身利益，利用掌握的知识和信息影响（诱导，甚至强制）患者进行不必要的消费。供方过度服务的表现形式有大处方、抗生素滥用、大检查和手术滥用等。越来越多的卫生资源用于购买费用昂贵的城市医院服务，用于购买低廉社区医疗服务的经费很少，同时，也挤占了用于购买成本效益较优的公共卫生服务的经费，严重危害了我国的医疗保障事业健康发展。因此，优先保证基本的医疗保障的投入，同时采用低成本的医疗技术，从而使我国在经济发展水平不高的条件下大体满足全体社会成员的基本医疗需求。

再次，医疗保障制度设计要体现在医疗卫生事业中的主导作用。在为社会成员提供基本医疗保障方面，政府应当承担主要责任。目前，我国城镇医疗保障采取个人、企业、政府三方面承担责任，通过个人自负和社会统筹相结合的方式提供基本医疗保障，在目前的社会保障制度中，政府承担的是有限责任，如果地方政府面临财政困难，就会利用公共权力缩小自己的责任，加大个人和企业的责任。这样的制度安排，不利于医疗保障事业中各个利益主体关系的调整，政府只有在基本医疗保障方面确保稳定的财政投入，承担无限责任，才能维持利益主体对社会保障事业的信心。当然，医疗保障领域实施适度的市场化改革，对于调动各利益主体积极性是有效的。但是这不包括基本医疗保障。对于基本医疗服务以外的医疗卫生需求，政府不提供统一的保障，由社会成员自己承担经济责任。政府鼓励发展自愿性质的商业医疗保险，推动社会成员之间的“互保”；鼓励企业在自愿和自主的基础上，为职工购买补充形式的商业医疗保险；鼓励有条件的农村集体参加多种形式的商业医疗保险。在这方面政府的主导作用应当体现在通过制度安排，提供激励措施，如提供税收减免等优惠政策，鼓励基本医疗保障以外的医疗保险事业健康发展。因此，政府应当以基本医疗保障为核心，通过制度安排，建立起多层次的社会医疗保障体系。

三、医疗保障制度设计应当推动诚信体系的建立

诚信缺失是我国医疗保障体制运行中面临的最大问题之一，也是医疗保障制度设计中需要重点规范的问题。由于医疗保障制度安排中，诚信管理体制建设相对滞后，失信成本过低，以至医疗保障事业中的利益主体诚信缺失行为泛滥且屡禁不止。因此，强化诚信管理是我国医疗保障制度设计的一个重要价值理念基础。

第一，医疗保障制度设计要平等公正地调整不同利益主体间的相互关系，医疗保障的具体政策应体现平等公正的道义精神，并运用多种调节手段，通过利益补偿和对弱势群体的援助，在公平优先的前提下，维持公平与效率的动态平衡。在保护医疗、医药、医保、医患各利益主体合法权益的同时，统筹兼顾，抓住各方利益的契合点，扩展共同利益，推动共同利益的整合。医疗保障政策应体现“一碗水端平”的平等公正精神，加强政策导向力度，遏制医疗保障关系中强势方侵害弱势方合法权益的非诚信行为，要确保医疗保障关系的诚信互动性质，避免行为主体间，因权利义务分配显失公平而蜕变为各方以非诚信手段相互报复的尔虞我诈。政策愈能体现平等公正的价值取向，便愈能为医疗保障诚信体系的建设提供有力保障。

第二，建立稳定的医疗保障诚信管理制度。管理体制上，建立公共信用诚信管理数据库，失信行为一旦被数据库记录，就会留下污点，并要为此付出十分沉重的代价。建立针对诚信活动的约束监控机制、防患纠错机制、评估奖惩机制和导向模塑机制，借助国家机器的强制性力量，以法律法规形式赋予上述要求以权威性的普遍效力。在运行机制上，应该细化对各种不讲诚信行为的处理规定，加大对医疗保障事业中诚信缺失行为的惩罚性打击力度，让“失信成本”远远高于“守信成本”，让失信者得不偿失，不敢冒失信的风险。医疗保障诚信缺失本质上是一种违约行为。在市场经济条件下，主体是否选择违约，关键在于违约成本的高低，当违约的预期效益超过守信活动所带来的收益时，主体便会自觉或不自觉地选择违约。目前，我们对不诚信的行为处罚只是补偿损失，显然起不到有效约束毁信者行为的作用。医疗保障制度设计要建立鼓励守信者、处罚毁信者的机制，让不讲诚信的个人和医疗服务机构付出沉重的代价，这样，有利于我国医疗保障体制的正常运行。

参考文献：

[1]国务院发展研究中心。中国医疗体制改革总体上不成功[J].医院领导决策参考，2005（14）。

篇3

论文关键词：全民医疗保障，医疗改革，城乡一体化

一、珠海市城乡居民医疗保险制度改革的发展历程

城乡一体化全民医疗保障制度是指在将城市和农村作为统一的整体进行制度设计安排，通过提供保险、救助等形式向全体公民提供医疗卫生服务的一项医疗保障制度。由于我国城乡二元经济社会结构，我国现行医疗保障制度也呈现出二元化、碎片化的特征，在城市有城镇职工基本医疗保险与城镇居民基本医疗保险，在农村有新型农村合作医疗制度，再加上不完善的城乡医疗救助制度，基本上实现了“全民享有医保”这个基本目标，但二元医疗保障体制的弊端已成为制约城乡经济社会发展的一大瓶颈，构建城乡一体化全民医疗保障制度，

实现全体居民公平、有效的享受医疗保障已成为了当务之急。

珠海由于改革开放，已由一座海滨小县城发展为如今珠江口西岸核心城市。珠海在改革发展过中没有像深圳一样大量引进外来人口医疗改革，再加上珠海政府对珠海的城市形象定位，珠海一直保持良好的生态环境及较少的人口总量。珠海没有体制包袱、人口少、经济发展相对均衡，被选为医疗体制改革的试点城市之一。珠海于1998年启动医疗保险改革，经历十几年的发展，珠海医改取得了长足的发展，观其发展历史，我们可以将其概述了三个阶段。

（一）第一阶段：初步建立了职工医疗保险制度

1998年，珠海作为医疗改革试点城市为响应国家号召，实施了城镇职工基本医疗保险制度。确定了医疗保险缴费由国家、单位及职工个人三方共同承担，以及基本医疗费由个人、社保医疗统筹基金共同分担的新型医疗保险方式。2000年，珠海作为贯彻医改试点城市，率先把外来工大病统筹纳入社会医疗保险体系，制定了外来工大病医疗保险办法。同时还把灵活就业人员、失业人员及下岗特困工也纳入了医疗范畴。

（二）第二阶段：建立了新型农村医疗保险制度

2003年，珠海正式启动了新型农村医疗保险，截止到2007年全市新农合参保率为93%，形成了严密的农村医疗保障网，让广大的农民享受到医疗保障的福利核心期刊。该制度在2008年随着城乡居民医疗保险制度的出台而被正式废除。

（三）第三阶段：建立城乡一体化全民医疗保障制度

2006年，珠海率先出台了未成年医疗保险办法，打破户籍限制，外来人口的子女与本市未成年享有同等医疗待遇。

2007年12月推出了城乡居民医疗保险制度，将城镇职工基本医疗保险、外来工大病医疗保险和未成年人医疗保险制度覆盖范围之外的城乡居民全部纳入医疗保险范畴，以家庭为单位缴费和政府补贴的方式建立医保统筹基金，对住院医疗以及部分门诊病种（目前为32种）进行医疗保障。基金的筹集标准为每人每年400元医疗改革，其中参保人缴费250元，财政补贴150元。参保人住院核准医疗费用最高支付限额为10万元。[1]根据持续缴费时间确定的参保人医保待遇限额。

2007年12月5日珠海市政府又《关于建立全民医疗保障制度推进健康城市工程的实施意见》，正式启动城乡一体化全民医疗保障制度。而后相继颁布了《珠海市推行“小病治疗免费”实施试点方案》、《珠海市城乡居民基本医疗保险暂行办法》及《珠海市实施城乡医疗救助试行办法》等三个配套文件。标志着珠海进入了“大病统筹救助，中病医疗保险，小病治疗免费”的城乡一体化全民医疗保障制度的新时期。

二、珠海市城乡一体化全民医疗保障的现状

（一） 珠海市医疗保障概述

珠海市人口（包括外来人口）总计145万，其中参加医疗保险的人数已达120万人，其中基本职工医疗保险与城乡居民医疗保险的参保率均达95%以上。全民医保目标在珠海得到了实现。珠海市基本医疗保障制度全面覆盖城乡居民，推行“大病统筹救助、中病进入保险、小病治疗免费”的全民医保的三角架构模式，涵盖基本医疗保险制度与基本医疗救助制度。目前珠海市基本医疗保障制度主要包括城镇职工基本医疗保险制度、城乡居民医疗保险制度，还针对外来务工人员与未成年设立了外来劳务人员大病医疗保险制度、未成年人医疗保险制度。此外还推出城乡医疗救助制度覆盖更多的困难群体。形成了“四基本一救助”模式。

1、基本医疗保险制度

“四基本”基本医疗保险制度的缴费及待遇标准如下列表所示：

表1：珠海市各医疗保险的缴费标准

险种

缴费方式

缴费比例

备注

城镇职工基本医疗

按月（每人）

按缴费基数：

单位6%，个人2%

参加门诊统筹：

统筹基金50元＋个人账户50元

外来劳务人员大病医疗

按月（每人）

按缴费基数：

单位2%，个人不缴费

参加门诊统筹：

统筹基金安排100元，个人不缴费

城乡居民医疗

按年（以家庭为单位）

一般居民：参保人每人每年250元，政府补贴150元

参加门诊统筹：

统筹基金50元＋财政补贴25元+个人缴费25元

“特殊人群”：参保人每人每年25元，政府补贴375元

参加门诊统筹：

个人不缴费，由财政补贴

未成年人医疗保险

按年（每人）

未成年人（包括在校大学生）：每人每年60元

参加门诊统筹：

统筹基金50元＋财政补贴25元+个人缴费25元

备注：社保年度是指当年的7月1日起至次年的6月30日止。

特殊人群：指享受低保待遇居民、重度残疾居民、农民和被征地农民

（四）建立多层次的全民的医疗保障制度

“全民医保”目标在珠海已成为了现实。构建了“小病治疗免费，中病医疗保险，大病统筹救助”的城乡一体化全民医疗保障制度。城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险参保率均达到95%以上，各级财政对城乡居民医保的补助水平也由现在的每人每年175元(未成年人每人每年85元)，提高为每人每年200元以上，并着重解决灵活就业人员、非公有制经济组织就业人员及大学生的基本医疗保险问题，医疗救助覆盖了困难家庭和个人，免费为公民提供基本公共卫生服务项目，为民众编织了一张严密的医疗保障安全网。

（五）构建城乡一体化医疗保障体系

珠海医改最大的亮点在于整合了城镇居民医保与农村医保两大医保体系，消除“二元体制”，实现城乡医保统筹，构建了城乡一体化医疗保障体系核心期刊。珠海市新医改把城镇居民、农民和被征地农民一并纳入保障范围医疗改革，统一标准缴费，享受同等待遇，获得相同的财政补贴，消除了农村与城镇的差别。全面构建起统筹城乡、公平高效的医疗保障体系，实现人人享有基本医疗保障的目标。

四、对珠海医保模式的思考

为了巩固和完善珠海城乡一体化全民医保改革的成果，结合医保改革的实施现状，对现行的珠海医保改革提出以下几点建议：

（一）加大对社区诊所资源的投资力度

对社区诊所的医疗设备、人员引进方面给予补贴与支持，推行“全科医生”制度，形成在基层以全科医生为主体的医疗卫生队伍。通过提高基层社区医疗卫生服务水平吸引群众，分担公立医院的资源负担，完善医疗资源配置效率。

（二）加强疾病的预防与保健工作

民众普遍有“重治轻防”的错误观念，政府在积极推进医疗改革的同时，应更多关注疾病的防控。通过加大对各种疾病预防重要性的宣传，普及疾病防治知识，对本区域内的人口做好疾病防范和监控工作，降低疾病发病率，有效节约医疗资源。

（三）完善医保诚信监督机制

首先引导群众树立正确的医保观，通过信息化建设对参保人的就医行为进行实时监控与诚信记录，有效避免参保人的道德风险。其次，健全对定点医疗机构的监控体系建设，完善对医疗机构的诚信等级评价制度，规范定点医院与定点药店的医疗服务行为。医疗保险经办机构与定点医疗机构间通过推行科学的医疗费用结算方法，采取多样化、立体化的费用结算医疗改革，最大限度减少违规行为。再次，通过对公立医院的配套改革，有效减少医院和医生由于利益需求而产生的道德风险。最后，改革药品流通机制减少药价虚高现象，加强药物监管，减少药品的滥用及提高用药安全性。

珠海在根据自身经济社会发展的实际的同时，借鉴了国内外医疗改革的成功经验，通过加大政府转移支付，发展基层医疗卫生事业，扩大保障面和提高保障待遇，消除城乡差距，实现了城乡一体化的全民医疗保障制度，获得了巨大的成功，也给全国范围内的医疗保障事业改革发展提供了有效经验。

参考文献：

[1]珠海市人民政府关于印发《珠海市实施城乡医疗救助试行办法》

[2]珠海市人民政府关于印发《珠海市城乡居民基本医疗保险暂行办法》

[3]珠海市人民政府关于印发《珠海市推行“小病治疗免费”实施试点方案》

[4]珠海市人民政府关于印发《关于建立全民医疗保障制度推进健康城市工程的实施意见》

[5]刘岚.医疗保障制度模式与改革方向［M］．北京：中国社会出版社，2007.4

[6]珠海市率先启动城乡一体化全民医保制度.中央卫生部办公厅网站,2009(11).

[7]新华社.珠海市政府正式启动城乡一体化全民医疗保障制度.中央政府门户网站,2009(11).

篇4

存在的问题

虽如此，我们却又不能忽视现行城市居民基本医疗保险制度在实际运行中所显现出来的一些问题。这些问题也是当前学术界所关心的热点问题。目前已有的研究主要集中在探讨城镇居民的参保率不高、居民参保程序复杂、社会统筹基金剩余过大等等方面，这些研究都是从理论上对现行城市居民基本医疗保险制度所存在的问题展开论述，缺乏事实依据。本研究旨在实际调查的基础上，总结城市居民对现行城镇居民医疗保险制度的看法和意见，以期发挥地方性知识的优越性，推动民众和政府之间的良性互动，不断改善我国现行的城镇居民基本医疗体制。本研究以H市市区居民为调查对象，总结归纳现行城市居民基本医疗保险制度存在的问题，并提出相应的解决措施。根据调查，H市目前城市居民基本医疗保险制度存在以下问题。

（一）参保费用缺乏区隔化，总体参与意愿不高

《H市城镇居民基本医疗保险参保登记指南》规定，18周岁及其以下城镇居民每人每年缴纳保费40元；18周岁以上城镇居民每人每年100元，城镇低保对象、丧失劳动能力的重度残疾人（一级）人员参保费用减半，其中18周岁及其以下者每人每年20元；18周岁以上人员每人每年50元；城镇低保对象中的"三无"人员免缴参保费用。可以说，该规定考虑到了城市特殊人员的实际情况并在缴费政策上做出了一定的区隔化处理。但总体而言区隔力度不够，没有对18岁以上的健康人做出更为细致的区分，而恰恰是这部分人的参与意愿与参与程度，直接影响着整个医疗保障体系的融资能力和水平。在调查中对以年龄和参与偏好为主要考察变量的数据进行相互分类处理，也发现不同年龄的人群在参与意愿上存在着较为明显的差异性。年龄因素再加上个人健康状况、收入、性别等主客观因素，使得参与意愿更加的复杂化。从理论上讲，影响居民参与意愿的要素无外乎两个方面：一是居民的个体特征，如年龄、婚姻状况、工作状况、健康状况等；二是制度因素，如政府补贴水平、报销比例等。为了考察这些变量和参与意愿之间的相关关系，我们对调查所获数据进行了整理和统计分析。个人收入、年龄、身体健康状况、学历、是否已买其他保险、职业类型、报销比例以及补贴水平等因素与参与意愿之间存在着较强的关系，其他因素与参与意愿之间的相关关系表现不明显，系数小于0．5。其中，年龄、学历、职业类型、政府补贴水平与参与意愿之间呈现正向相关，个人收入、身体健康状况、子女数量和参与意愿之间存在着负向相关的关系。即身体好、收入高的人往往参与意愿不高。而这些人大多购买了商业性医疗保险，这就不可避免地造成了城镇居民基本医疗保障体系的逆向选择问题（所谓逆向选择即身体健康者不参加、参加者多为高患病风险人群的情况），从而进一步引起风险集中和利益规避等问题，容易导致因资金入不敷出而最终破产的境地。这种状况的存在直接与城镇居民基本医疗保障制度设计所遵循的小概率原则相冲突，从而影响其持续发展的能力。

（二）最高保费过低，缺乏市场竞争力

而造就高收入者、身体健康者不愿意参与居民基本医疗保障体系的原因，最根本的在于相较于其他商业性质的医疗保障制度，城镇居民基本医疗保障制度在收益比上不具有竞争性。在经济学理性假设条件下，决定是否参与医疗保险是消费者在风险规避条件下最大化自身预期效用的结果。换句话说就是是否能够利益的最大化。城镇居民基本医疗保障制度的设计原则是基于最小最大原则，即能够给社会中最弱势的群体带来最大化的利益，体现了社会对公平、人道主义等理念的追求。这些原则的实现和贯彻前提是国家和地方政府财政的大力扶持和倾斜照顾，从政策的现实运行来看对这些已经有所体现，但政府财政支持、推动这一制度建构的最终目的是为了实现其自我运行，如果不从各统筹地区生产力发展水平和各方面承受能力的现实情况出发而超前、超额度保障，必将使财政背上沉重的包袱。为了避免这种不利情况的发生从而维护城镇居民基本医疗保障制度的延续性和可持续性，制度设计者在顶层设计之初就将风险规避通过城镇居民基本医疗保障制度的低水平来实现，并力争实现保障的宽覆盖。而要实现体系自我运转和以上这些目标，吸引高收入人群的积极参与是体系维持的关键。但从实际运行情况来看，效果并不明显。根据《H市城镇居民基本医疗保险政策问答》的规定，参保居民18周岁以下的每个参保年度最多可实际报销10万元，18周岁以上的可最多实际报销5万元，18周岁以上城镇居民每人每年交纳100元，各级财政补助100元。这种收入支出比与商业化的医疗保险制度相比较，并不占有优势。在政策制定上，我们可以遵循多支多得的原则，将基本医疗保障制度的个人支付金额部分划定为几个等级，根据个人缴费的金额多少设定不同的赔付金额，并相应提高赔付的最高保额，以提高相关阶层参保的积极性和制度本身的吸引力、竞争力。

（三）没有设立个人积累账户，缺乏吸引力

考虑到全额基金制模式在实际上的不可行性，我国创造了基本医疗保险制度实行社会统筹（或社会共济）与个人帐户相结合的模式，个人积累帐户金用于门诊治疗，社会统筹基金主要用于住院治疗（个人有一定比例的自费率），门诊慢性病较多的费用另有规定，建立起费用控制机制和自我约束机制，在一定程度上减少了浪费，同时简化了医疗保险的管理。这一政策在现实生活中，很好地调动了个体参与相关医疗保障体系的积极性，并在城镇职工基本医疗保险、公务员医疗补助、企业补充医疗保险、重大疾病医疗补助以及农村合作医疗制度等体系中得到有力的贯彻和执行，但非常遗憾的是，这一政策并没有在城镇居民基本医疗保障制度中得以体现，即在部分城市试行的城镇居民基本医疗保障制度中没有设立个人累进账户，个人所交部分以年为周期实行年度清空，这极大地损害了居民的积极性。以H市为例，《H市城镇居民基本医疗保险政策问答》明确规定：城镇居民基本医疗保险不设立个人账户，每一年度仍需办新年度续保手续并缴纳参保费用（参保费用一年一缴）。普通居民在社区办理续保手续，学生统一在学校续保。虽然政策中规定参保居民连续缴费每满三年其住院（包括市内、异地）发生的符合规定范围的医疗费用，报销比例提高两个百分点，累加最高可达10个百分点，但并不能从根本上改变这一问题。城镇居民基本医疗保障制度实行缴费一年，保障一年的原则，主要用于住院费用的报销，并设置了最低起付标准，这就使得很多人产生一种剥夺感和不安全感，在统筹账户存在大量余额和政府不断加大转移支付力度的背景下，城镇居民基本医疗保障制度也因参照城镇职工医疗保障制度那样设立个人累进账户，并适当降低起付标准。

应对的措施

为了推动城镇居民医疗保障体系的良性运行，维护居民的合法权益，我们可以尝试从以下方面开展工作。

（一）加大保险宣传，深化城镇居民对城镇居民

基本医疗保险的认识，提高居民的参与意愿尤其要加大对重点群体的宣传推介力度，尤以大学生群体、年轻父母等人群为要，构建传统媒介、现代媒介的立体交互强化平台，实现舆论宣传的制度化、体系化和常态化。并通过设立个人账户，淡化人们对保险业形成的刻板印象，提升居民的安全感和信任感。将自愿和强制有机结合，实现统筹账户的持续发展和资金链的安全。比如说，以家庭为单位，实现配合参保即家庭中有享受特殊照顾对象的，其他人在条件符合的情况下也必须参保，实现义务与权利的平衡。

（二）适当降低城镇居民基本医疗保险的起付标

准并提高最高赔付额度，提升体系的竞争力在学理上，设立起付线的理由如下：一是减少办理保险索赔申请的费用；二是激发消费者寻找更为便宜的医疗服务。但是，起付线的设置不能太高，否则会在一定程度上阻止人们去享受必要的医疗服务。更为关键的是，如果起付线的设立不考虑家庭收水平的差异，则起付线对于低收入家庭要比高收入家庭的医疗费用负担更为深重，从而违背制度设计的最小最大原则；同时，通过设立个人缴费的不同等级，相应提高赔付金额上限，以提高制度本身的吸引力。以H市为例，该市城镇居民医疗保险制度规定："符合医保政策的医疗费用报销比例为：三级医院报销60％，如市一院、新华医院；二级医院报销65％，如市二院、妇幼保健院、朝阳医院、新康医院、东方集团肿瘤医院、东方集团总院、新华北方医院、中医院、华健医院等等。一级医院报销70％，如眼科医院、纺织厂医院、毛集实验区人民医院等等。"与此同时还设定了最低起付基线：“门诊医疗费用，先由参保人员垫付。起付标准，不分医院级别，统一定为400元。”从理性主义的假设出发来看，相比较于中国人寿、平安等商业保险公司推出的部分险种而言，缺乏较为明显的优势，突显出竞争力度不够的特点。可以在公共积累变大、盈余充足的情况下，减低起付基准和赔付比列。

（三）采取区隔化策略，提高政策的针对性

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一、我国医疗保障制度现状

1.城镇职工基本医疗保险制度。1998年，《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》的颁布，使我国城镇劳动者有了社会医疗保险。覆盖的范围为所有城镇用人单位，包括企业、国家机关、事业单位、社会团体和民办非企业单位及其职工。保险费用由用人单位和职工共同缴纳。主要采取统账结合的保障方式。

2.新型农村合作医疗制度。2002年《国务院关于建立新型农村合作医疗试点工作方案》颁布，各地陆续开展了新型农村合作医疗试点工作。覆盖范围界定为具有常住农业户口的农村居民，含外出务工、经商农民。农民以家庭为单位自愿参加，采取个人、集体和政府多方筹资，以大病住院统筹为主。

3.城镇居民基本医疗保险制度。2007年7月国务院出台《关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》，此后各地陆续开展了试点工作，福建省走在全国前列，2008年已全面推开。保障范围是不属于城镇职工医疗保险制度和新型农村合作医疗制度范围的中小学阶段的学生、少年儿童和其他非从业城镇居民。以家庭缴费为主，政府给予适当补助，重点保障住院和门诊大病医疗支出。

4.社会医疗救助制度。2004年我国正式实施社会医疗救助制度，解决“三无人员“，特殊救济对象、低保无业人员、农村灾民、重点优扶对象等弱势贫困群体的看病就医难题，救助资金来源主要是财政支持和社会捐助。2010年全国共筹集166亿元，救助对象正逐步扩大到低收入重病患者、重度残疾人和低收入家庭的老年人，已接近1亿人。以上制度的建立，初步形成了具有中国特色、覆盖城乡的全民医保制度。截至2011年度，我国城镇职工医保、城镇居民医保和新农合三项基本医保，参保人数达13亿人，覆盖率达95%。

二、现阶段我国医疗保障制度存在的问题分析

实施基本保险制度的目标，就是要让人人都能享有基本医疗保障；其实质，就是要让人人都能拥有健康、提升生命和生活质量，进而提升整个民族的素质和国家的实力。然而，实施基本医疗保险制度，是大事，是好事，同时也是难事———甚至被公认为“世界性难题“：难就难在医疗卫生资源的有限性与健康需求的无限性尖锐矛盾；难就难在医疗保险与疾病发生、医疗服务管理的错综复杂；难就难在制度安排、政策规范与“道德风险”、“欺诈行为”的拼搏较量，等等。一个多世纪以来，特别是上世纪中叶以来，100多个国家都在实践，都在探索，至今还未见一个可从各个国家效法的现成模式和标准答案。笔者认为现阶段我国医疗保障制度主要存在以下问题：

1.制度设计以不同人群为覆盖对象，缺乏总体规划。我国医疗保险建设主要从人群结构出发进行制度，缺乏总体的规划和目标，先后把城镇职工、农民、城镇居民纳入不同的制度范围。在城乡一体化发展和人口流动不断加快的形势下，早期人群之间的特征已逐步淡化，“打补丁”式的制度设计方法已不适应社会发展和群众需要。同时险种之间在筹资水平、保障待遇、财政补助等方面的差异，不同制度之间形成摩擦和各种障碍，影响了社会水平，容易形成社会矛盾。

2.各险种政策不一，缺乏相互衔接。以人群类型设定保障险种，各种制度均有明确的保障范围，受行政区域、财政补助等条件的限制，险种之间无法有效衔接，加之各地筹资水平和保障待遇不一，参保人员在城乡之间、地区之间流动后待遇无法衔接，个人职业情况变化也会因为不同制度之间的保障影响其医疗保障待遇。

3.保障待遇高低悬殊，缺乏公平机制。我国医疗保障制度坚持的是权利和义务对等原则，缴费水平的高低直接决定了保障待遇水平。城镇职工主要以单位缴费为主，城镇居民和农民则以政府补助和个人缴费相结合，没有就业的居民和农民在缴费能力上明显低于有工资收入的城镇职工，因此在保障待遇上差异明显。当前虽然在制度上实现全民覆盖，但是仍有部分困难人群无力缴费参保，参保人员个人医疗费用负担仍然较大，看病难、看病贵问题尚未得到有效解决。医疗救助体系资金供需等问题突出，救助率不高，救助比例和标准偏低，与贫困人口的实际医疗需求相差甚远。不同制度体系形成的保障水平差异，直接影响到社会公平。

4.统筹层次偏低，不利于人员合理流动。目前城镇职工基本医疗保险、新型农村合作医疗、城镇居民基本医疗保险大多数地方实行的是县级统筹，仅少数地区实行了市级统筹，不利于人员合理流动医保关系的转接，也不符合保险的大数法则。

5.各保障形式管理体制不顺，缺乏管理效率。当前，城镇职工和城镇居民基本医疗保险由劳动保障部门管理，新型农村合作医疗大部分由卫生部门管理，社会医疗救助由民政部门管理。多部门管理造成管理机构增加。管理界限混淆，管理成本增加，效率不高。同时增加了管理难度，不适应城乡一体化、人口流动性和全民医保发展的要求。

三、实行全民医疗保险的模式构想与思考

随着社会经济发展和医疗保障制度覆盖范围的不断扩大，多种保障制度并存的弊端将不断显现，多种医疗保障制度并存的格局将不能适应社会发展和群众保障需要，直接束缚或阻碍医疗保障的发展和进程。在确立全民医保目标的情况下，从实现社会公平和提高公共管理效率出发，必须对现在的医疗保障制度和管理服务资源进行整合，在总结我国医疗保障制度改革经验的基础上，以“人人享有基本医疗保险”为目标，总体规划并分步推进全民医疗保险制度建设。

1.建立统一的医疗保险制度。目前在我国实行的三种医疗保险制度之间缺乏必然的内在联系，严重地影响了城乡居民参加医疗保险的主动性，不利于坚持科学发展观，建立城乡一体的医疗保障体系建设。要实现不同缴费标准、不同报销比例、不同参保群体医疗保险管理的一体化就必须统一医疗保险政策、统一医疗服务标准、统一费用结算办法，在制度间做到无缝衔接，以适应各类经济收入人群及身份变化后的城乡居民的参保需求。

一是高层次医疗保险。这个保障层次适合于城镇各类职工和有一定经济收入的个体从业人员、灵活就业人员和城乡经济条件较好的居民。近十年来的实践证明，统账结合的医疗保险模式比较适合这一层次的参保人群。此模式不仅能解决参保人员住院费用，也能适当解决门诊的就诊费用。高层次医疗保险的筹资标准可以延用现行的城镇职工基本医疗保险标准，并将重点放在住院医疗和门诊特殊病种费用上。随着职工工资基数的提高，逐步将住院费用报销比例提高到90%左右。

二是中层次的医疗保险。这个保障层次适合于不同收入阶层的城乡居民。其基本功能是解决参保人员的住院医疗费用，建立由政府组织引导、居民个人自愿缴费和财政补助相结合的缴费形式，以住院和门诊特殊病种统筹为主，这个人群的住院报销比例设定在70%左右。随着经济的发展，个人缴费水平和国家财政补助的提高，报销比例也相应提高，逐渐缩小与高层次医疗保险的差距。

三是低层次的医疗保险。这个保障层次适合收入相对较低的城市低收入居民和农村居民。重点解决城市低收入人员和农民的住院医疗费用，原则上考虑对这部分参保人员的住院医疗费用予以保障。设立住院报销比例：一级医院70%，二级医院60%，三级医院50%。建立以家庭为单位的强制参保方式，这部分参保人员筹资标准参照现行的新型农村合作医疗的办法，大部分由政府补助，个人适当缴费。在经济发达地区，个人可不缴费，促使参保率达100%，实现全民低水平医保。

以上三个层次医疗保障具有开放性和灵活性的特点，充分体现量力而行、量入为出的消费理念，用人单位和城乡居民个人可以根据自身经济承受能力自由选择参保层次，从制度上解除城镇职工医疗保险和新型农村合作医疗保险的界限，实现城乡居民医疗保险一体化的平衡过渡。对因个人医疗费用自付数额较大而导致家庭生活陷入困境的城乡特困群体，实行城乡困难群体医疗救助制度，是城乡医疗保障一体化的重要补充。这种制度的资金来源必须由财政支付或社会捐助，也应划归医疗保险经办机构统一经办和管理，有利于保障资金统一调度。

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【关键词】 城镇居民基本医疗保险;城镇居民;发展和完善

一、城镇居民医疗保险制度发展现状

我国自1994年进行医疗保险试点工作以来,医疗保障制度取得了可喜成就,但也不难发现尚没有医疗保障覆盖的一个群体――城镇居民。城镇居民是相对于城镇职工而言,其可从两个角度界定,一是户籍,二是就业状态,即具有城镇户口的非就业居民。从人口数量上讲,他们绝对是城市居民的大多数,这一群体医疗保障问题的解决与否,直接影响着我国能否建立覆盖全民的社会医疗保障制度。随着我国经济发展水平的提高及政府和相关研究领域的重视,为实现基本建立覆盖城乡全体居民的医疗保障体系的目标,国务院决定,从2007年起开展城镇居民基本医疗保险试点工作,探索建立以解决参保人员住院和门诊大病为主要目标的城镇居民医保制度。试点工作自开展以来,各地区各部门充分认识这项工作的重要性,部分试点地区取得了可喜的成绩,如医疗保障的“马鞍山模式”,它在建立职工医疗保障和开展新型农村合作医疗的基础上,实施城镇居民医疗保险,构建了全民医疗保障网,并在此基础上,打破城乡二元结构,整合城乡两个医疗保障制度为统一的城乡居民医疗保障制度,统筹了城乡医疗保障。城镇居民医疗保险在试点城市取得进展的过程中,更多的表现出了种种问题有待完善和研究。

二、完善城镇居民基本医疗保险制度的意义

(1)完善城镇居民基本医疗保险政策,关系到广大人民群众的切身利益,关系到社会和谐稳定。城镇居民通过家庭缴费和政府补助,重点保障住院和门诊大病医疗风险,有助于解决他们的大病医疗费用问题,真正实现人人享有基本医疗保障的目标,维护社会公平、促进社会和谐。(2)完善城镇居民基本医疗保险政策,是完善社会保障体系的重要内容,也与医药卫生体制改革密切相关。通过制度保障和政府补助释放了居民医疗需求,扩大了医疗卫生服务的消费人群和资金来源。要抓住这个时机,转变医疗卫生投入机制,引导更多的医疗卫生资源向基层倾斜,通过医疗保险机构对医疗卫生服务激励、制约和监督,促进医疗机构加强内部改革,规范医疗服务行为,控制费用不合理增长,同时也促进社区卫生事业和中医药事业的健康发展。(3)完善城镇居民基本医疗保险政策,对国民经济又好又快发展具有促进作用。健全完善的社会保障制度有利于改善居民的消费预期,扩大消费需求。建立城镇居民基本医疗保险政策,完善社会保障体系,为老百姓构筑社会安全网,有助于解除居民的后顾之忧,增强居民消费的信心,拉动国内消费需求,从而有利于促进经济增长方式的转变。

三、对于完善城镇居民基本医疗保险制度主要观点

(1)试点工作不宜开展的时间过长。应增进其运行和完善的效率,降低财政压力,提高财政预算、管制能力以及基金管理能力,避免人为造成试点地区与非试点地区间的不平衡,从而违背保持社会公平的最终目的。(2)明确城镇居民基本医疗保险的保障对象。城镇居民医疗保险的适用人群为城镇职工基本医疗保险和新型农村合作医疗覆盖范围以外的城镇居民,大学生将来也要纳入城镇居民医疗保险范围。从各城市试点方案来看,都没有将就业但没有参加职工医疗保障的灵活就业人员覆盖在内,因为制度在构建时试图将就业人口全部纳入职工医保,基于我国经济正处于转型时期,所有企业不可能将职工全部纳入职工医保。为扩大社会医疗保险的覆盖面,实现社会公平,城镇居民医保的覆盖范围也要为城镇灵活就业人员开放。(3)医疗保险制度之间要有运行通畅的衔接机制。当前,城乡二元结构困扰并阻碍着我国社会保障制度的发展,在医疗保险中也不例外,其当即的解决办法是在各自为政的医疗制度之间搭一座桥梁,使政策之间能够衔接。具体的衔接办法,有待此课题在研究过程中解决。制定有效的衔接机制不仅有利于人力资源的流动,还为农民工提供了可以选择的城镇医保,为其返乡后的新农合医保也提供了衔接保证。(4)根据各地经济发展水平及社会发展情况重新定位中央财政与地方财政的责任补助比例。目前中央财政与地方财政采取对其进行“联动补助”的方式,即在地方财政和参保居民分别承担一定比例缴费的前提下,中央财政给予相应的补助。根据有关研究显示,各试点城市的地方财政补助标准差别不大,这就有可能产生不公平的现象,主要体现在富裕地区要比地方财力有限、更加需要城镇居民医保的贫困地区而先一步享受到上级补助,从而产生明显的补助累退效应。有必要优化财政补助政策,可根据各地方经济和社会发展水平的差异,划分等级标准,使中央财政在有据可依的情况下有差别的划拨中央财政补助款,维护社会公平。

参考文献

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一、我国医疗保障制度的历史和现状

建国以来我国一直实行企业职工的劳保医疗制度及党政机关事业单位的公费医疗制度，50年代末到70年代中期又在农村发展了农村合作医疗制度。这些都对在计划经济条件下保障职工健康，促进生产力的发展起了积极的作用。但是在向市场经济转轨中却暴露出了很多的缺陷。主要体现为（1）由于企业规模不同、效益不同、职工队伍年龄结构和健康状况不同，医疗费用的负担很不均衡；（2）是这种制度导致的医疗费用不合理支出越来越多，企业和国家的负担越来越重，最终使国家、企业和职工都受到损害。

数据显示，从1978年至1988年，我国职工人数上涨30%，而同期的医疗费用却上涨414%；人均医疗费用上涨310%；1988年以来我国医疗费用每年以20%的速度递增，大大超过同期国民收入的增长速度。但是1992年以来医疗费总额的增长明显钝化。自1991年至1994年职工的总医疗费增长分别为17%、18%、23%、21%。与工资总额同期增长率13%、19%、25%、35%相比，人均医疗费的增长1992年以后也低于人均工资的增长，1994年甚至低于消费价格指数25%的涨幅。北京、上海等一般被认为医疗费增长较快的地区，实际上医疗费增长也都低于工资增长，甚至天津、辽宁等国有企业集中的地区医疗费增长不足10%。

这种相对钝化现象有多方面的原因，医疗事业总体投入不足、尝试性改革抑制过渡消费、国企经营状况的恶化导致的无力负担、医疗消费的改革的敏感性相对较低。种种原因说明了一点事实——我国城镇职工的医疗消费水平没有随着经济发展得到相应的提高。这种国民福利水平与经济发展不相适应的状况，长此以往不利于经济的长期稳定发展。现实中，由于人口老龄化、科技进步、疾病谱的变化以及人们医疗需求提高等原因造成医疗费用的上升,所有这些都冲击并推动着原有的医疗保障制度的变革。

二、医疗保障制度改革的内容

国家进行多种形式的医疗保障改革尝试自1994年开始，在九江和镇江试点进行以个人账户与社会统筹为基础的社会医疗保险制度。1996年在全国57个城市扩大试点。1998年《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（简称《决定》）以来，1999年、2000年，国务院以及国家有关部门又陆续出台了系列文件，进一步完善了医疗保险政策体系，已初步形成以《决定》为主体，以10多个密切相关配套政策为支撑的政策体系，这标志我国基本医疗保险的制度和政策框架已初步形成。这一政策体系为全国医疗保险制度改革提供了统一的政策依据。

改革的目标是自1998年起用3-5年的时间，以建立和完善城镇职工基本医疗保险制度为核心，在扩大覆盖范围、提高社会化服务水平、完善基础管理的基础上，建立多层次的城镇医疗保险体系，根据人口和经济特征，通过多种形式解决医疗风险，满足不同人群的多层次的医疗保障需求。

首先，全国城市职工医疗保险制度改革的主要任务是：建立适应社会主义市场经济体制，根据财政、企业和个人的承受能力，保障职工基本医疗需求的城镇职工基本医疗保险制度。本着“基本水平、广泛覆盖、双方负担、统账结合”的基本原则，实现三个转变，即由福利型转变为保险型，由包揽型转变为分担型，由自保型转变为互济型。

其次，以自愿的原则，发展补充医疗保险。补充医疗保险是相对于基本医疗保险而言的，包括企业补充医疗保险、商业医疗保险、社会互助医疗保险和社区医疗保险等多种形式，是基本医疗保险的有力补充，也是多层次医疗保障体系的重要组成部分。

建立基本医疗保险和补充医疗保险相结合的办法是由我国的国情、国力决定的，我国是发展中国家，人口多、底子薄、财政困难、企业效率不高，所以为了使医疗保险既能发挥保障生活和安定社会的作用，又能适应不同经济条件下的具体需要，宜实行多种保障模式。

三、医疗保障制度改革的必要性和深层次影响

医疗保险的性质是国家和社会为社会成员提供的用于患病、受伤、年老的治疗费用、服务和帮助的一种社会保险制度，是由国家立法强制实行的非盈利性的社会事业。它作为社会经济正常运行的稳定器，无论对于体制的顺利转轨，还是作为市场经济体制的一个组成部分，都发挥着无可替代的作用。

建立城镇职工医疗保险体系是完善我国社会保障体系的重要内容，而建立社会保障体系又是建立我国社会主义市场经济的战略性举措之一，是我国第十个五年计划的基本目标之一。因此，对于医疗保障制度改革这项涉及方方面面关系和亿万职工利益的复杂的社会系统工程，必须尽力做好。

据劳动和社会保障部统计，到1999年，我国城镇职工养老保险的覆盖率为81％，失业保险为72％，而基本医疗保险不到10％。以基本医疗保险为例，从1998年全国医疗保险改革方案出台至去年上半年，职工基本医疗参保人数仅有1396万人，而此时全国的失业人口就达1120万人，其中95％以上的职工都不能得到基本医疗保险。同时，我国城市贫困人口总数也达到1176万人。如果这部分人群的就医难问题得不到很好解决或缺乏正确的处理和引导，容易引发社会不满情绪的滋长和蔓延。所有这些要求各地的医疗保障制度改革，必须分散决策、因地制宜，也要求采取合理的方式、方法。

四、改革中存在的难点及主要操作策略

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摘要：建立城镇居民医疗保障体系是实现全民医保、构建和谐社会的重要举措。文章以构建城镇居民医疗保障体系的背景为切入点，对当前试点地区运行过程中存在的问题进行了深入的剖析，在此基础上提出了新时期健全完善我国城镇居民医疗保障体系的选择路径。

关键词：城镇居民；医疗保障；构建；路径

一、建立城镇居民医疗保障体系的背景分析

“看病难，看病贵”是当今最受关注，也是最棘手、最难以解决的社会问题之一，牵涉多个领域，构成因素纠葛复杂。虽然对其改革路向众说纷纭，但一致的观点认为，医疗保障体系是解决此问题的关键所在，形成一个覆盖面广的医疗保障体系是解开看病贵难题的第一把钥匙。

经过长期的探索，我国的医疗保障制度改革已经取得了很大的成绩。目前我国城镇职工医疗保险覆盖范围已从城镇机关、企事业单位的职工及退休人员逐步扩展到非公有制经济从业人员、城镇灵活就业人员、农村进城务工人员。截至2007年底，全国参加城镇职工基本医疗保险人数为17983万人，其中参保农民工人数为3131万人①。一个适应社会主义市场经济的城镇职工医疗保险制度已初步建立，在提高医疗保障能力和职工的健康水平方面发挥了积极的作用。随着各项工作的扎实推进，新型农村合作医疗也取得了显著的成绩，制度框架及运行机制已基本形成。截至2007年底，全国开展新农合的县（市、区）达到2448个，占全国总县（市、区）的85.53%，参加合作医疗人口7.3亿，占全国农业人口的85.7%。新型农村合作医疗基金支出总额为220亿元，累计受益2.6亿人次②。新型农村合作医疗的开展在很大程度上缓解了农民看病难、看病贵的问题，避免了“小病扛，大病拖”现象的发生，对统筹城乡发展、促进农村稳定、保障广大农民权益起到了重要的作用。

从总体来讲，随着市场经济体制改革的深化和人民收入水平的提高，城镇职工医疗保险制度已经日臻完善，新型农村合作医疗制度也顺利实施。但是也应该看到，包括中小学生在内的城镇其他非从业居民尚未被纳入社会医疗保险范围。随着社会转型的日益加快、疾病风险的困扰和经济体制改革过程带来的分配不均等，广大城镇居民对医疗保障的需求越来越迫切。在此背景下，2007年国务院专门颁布了《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》（国发[2007]20号），就开展试点的目标、任务、基本原则、主要政策及组织实施办法作出了具体的规定。截至2007年底，我国共有城镇人口5.94亿，占全国总人口的44.9%，其中就业人口2.94亿，非就业人口3亿。城镇已参加基本医疗保险的约2.21亿人（其中参加城镇居民医疗保险的有4068万人），占全体城镇人口的37%，比上年增加6319万人①。尽管取得了很大进步，但我们也清楚地看到，许多城镇居民仍然徘徊在医疗保障体制之外。因此，构建健全完善的城镇居民医疗保障体系，在实践中推动城镇居民医疗保障工作的健康发展，就成了当前的应势之需，也是迫切需要解决的一个现实问题。

二、试点地区城镇居民医疗保障制度运行过程中存在的问题

城镇居民医疗保障制度的推行在很大程度上解决了城镇居民看病难、看病贵的问题，在实现全民医保方面迈出了坚实的一步，受到了广大群众的肯定和欢迎。但也应该看到，城镇居民医疗保障工作毕竟还处于试点时期，难免会存在一些问题，需要我们在实践当中不断加以完善。

1.对城镇居民医疗保障的宣传力度有待进一步加强

作为一项惠民工程，许多群众对城镇居民医疗保障都持欢迎的态度，但由于宣传力度不够，许多试点地区并没有实现全覆盖，一些居民依然徘徊在城镇居民医疗保障体系之外。从另一个方面来看，许多已经参保的居民对城镇居民医保的真正内涵和一些具体细节也缺乏了解。部分群众对报销补偿费用期望过高，对设立的起付线不了解，对医疗费分段计算补助也不熟悉，尤其是对报销程序还不是完全清楚。这就有待于各试点地区进一步加大宣传力度，把工作做实、做细，使广大群众在真正了解、熟悉城镇居民医保工作的基础上，积极踊跃地支持和参加城镇居民医保工作。

2.统筹层次低，保障水平有待进一步提高

在局部试点地区，城镇居民医疗保险制度的统筹层次一般为县、市级统筹。统筹层次低，不仅不利于进一步分散风险，也不利于资金在全国范围内调剂和发挥更大的互助共济作用。从保障水平来看，由于我国当前生产力整体上还不够发达，且经济发展呈现出很大的不平衡性，所以许多试点地区还是以保障住院和门诊大病医疗支出为主，最高报销上限也有待进一步提高。今后，各试点地区应随着经济的发展，加大政府对城镇居民医保的财政投入力度，在化解住院和门诊大病风险的同时，要逐步试行门诊医疗费用统筹，探索统筹解决城镇居民门诊费用问题的办法。

3.监督管理机制要进一步健全

从试点地区的情况来看，城镇居民医疗保障制度的监督和管理有待进一步健全和完善。在支出管理方面，个别定点医疗机构仍有开大处方、开用药目录之外的药和不合理的大型检查等情况，导致部分群众获得的补偿金额降低，也导致了参保居民对医保制度的误解和不信任。个别定点医疗机构把门诊病人转化为住院病人，诱导病人过度消费医疗资源，造成参保居民住院费用增长。有的医院审查不严，个别患者冒名顶替套取资金，严重侵害了参保居民的权益。在医疗保险基金的给付方面，也没有建立包括基金运行分析制度、运行情况通报制度和常规基金运行监督检查制度在内的基金的收支监测预测预警系统，还没有形成包括组织监督、民主监督、制度监督、行政监督、业务监督、审计监督等多种监督形式在内的内外部双重监督体制［1］。

4.城镇居民医疗保障服务体系需进一步完善

城镇居民医疗保障事业的健康发展离不开完善的医疗保障服务网络。近年来，各地医疗保障服务体系无论是在硬件建设和软件建设方面都有了很大的进步，但也应该看到，这与广大城镇居民的医疗需求还有一定的差距。许多群众对医疗机构的服务意识、医疗人员的业务素质还颇有微词；就医环境需要改善，尤其是城镇社区医疗服务机构还很薄弱，亟待加强。

当然，这些措施的完善，不可能一蹴而就，要有一个循序渐进的过程。今后，要加进一步努力打造健全的服务体系，为广大群众提供省心、放心、舒心的服务。

三、新时期健全完善城镇居民医疗保障体系的路径选择

被誉为“国民保健服务之父”的贝弗里奇曾经说过：病人因没钱而拒绝医疗，这是任何文明社会都不相容的。保障每一个公民病有所医，享受基本的医疗保障是每一个政府义不容辞的责任，也是社会和谐的必然要求。总体来看，我国对城镇居民医疗保障制度的探索已经取得了很大的成绩，但也应该认识到，这是一项任重而道远的工作，是一项复杂系统的工程，需要我们以民为本，因地制宜，多方努力，在实践当中不断推进城镇居民医疗保障工作健康、有序发展。

1.加快城镇居民医疗保障立法工作，为城镇居民医疗保障提供完备的法律框架

近年来，尽管我国城镇居民的医保工作日益受到重视，但毕竟还处于试点阶段，许多措施和制度还不够健全和完善，城镇居民医保工作的开展缺乏必要的法律保障。社会保障法是关系国家经济发展、社会稳定的重要法律制度，没有健全的社会保障法律体系，就没有健全、完善和成熟的社会保障制度。笔者认为，我国应制定统一的《城镇居民基本医疗保障法》，并以此为依据制定相应的新型配套的政策和实施办法，规定城镇居民医疗保障制度的法定地位，并将之严格纳入到我国城镇居民社会保障体系建设之中，明确城镇居民医疗保障制度未来的发展方向。

2.建立健全城镇居民基本医疗保险政策体系

作为城镇居民医疗保障体系的核心组成部分，城镇居民医疗保险制度的构建与完善显得尤为重要。在政策设计上必须考虑各方承受能力，做到“基金筹集多渠道、费用缴纳低水平、待遇保障多样化、保险服务便捷化”。

（1）形成合理的筹集机制

首先要完善筹集机制。城镇居民医疗保险应坚持“低缴费、广覆盖”的原则，在缴费能力与医疗待遇之间找到个平衡点。在实践当中，一方面应加大对城镇居民医疗保险宣传的力度，提高广大居民参保缴费的自觉性和主动性；另一方面，要建立健全稳定的配套资金保障体制，将各级配套补助资金固定下来，为城镇居民医疗保障提供财政支持。同时，中央、省级要加大对贫困地区和贫困城镇居民的财政补助力度，以实际行动促进和保证全体人民共享改革发展成果。其次要积极拓宽筹集渠道。在将政府财政拨款和救助以及城镇居民缴费进一步制度化、规范化的同时，应不断在实践中拓宽城镇居民医疗保险基金的筹集渠道，积极引导社区经济、企业、慈善机构、外资机构及个人等方面的捐助，不断充实城镇居民医疗保障基金。

（2）健全管理体制

应建立健全严格规范的管理制度、严谨长效的管理方法、便捷有序的管理流程和先进高效的管理网络，构成科学简约、调控灵敏的医疗保障管理体系，以实现保障到位、基金平衡、调控灵敏、服务周到的管理目标。在组织管理方面，受经济条件限制，我国广大县级城市可以借鉴河南舞钢市的管理模式，整合基本医疗保障管理资源，借助新型农村合作医疗这个现实性的制度体系进行监督和管理。较大的城市和条件具备的地区，应该建立起相对独立的、专门的医疗保险管理机构，同时加强对制度运行的社会监督。在基金管理方面，要将城镇居民基本医疗保险基金纳入社会保障基金财政专户统一管理，单独列账。要按照社会保险基金管理等有关规定，严格执行财务制度，加强对基本医疗保险基金的管理和监督，探索建立健全基金的风险防范和调剂机制，确保基金安全［2］。

（3）规范运行机制

首先要合理确定参保范围，明确保障重点。城镇居民医疗保险的参保范围主要是不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围中的广大城镇居民。在保障的重点方面，由于我国当前生产力整体上还不够发达，且经济发展呈现出很大的不平衡性，所以应因地制宜，确定不同层次和级别的保障标准。其次要科学制定费用支付标准。城镇居民基本医疗保险基金的使用要坚持以收定支、收支平衡、略有结余的原则，确定科学合理的医疗费用支付方式，以确保支付待遇与缴费水平相适应，做到合理控制医疗费用，提高资金使用效率，保证基金的收支平衡和制度的平稳运行。再次，要建立一套科学的医疗保障评价系统。针对医疗保障的运行特点确定一套全面、科学的评价指标，对参保情况、基金的收缴、管理和使用、医疗机构的服务、医疗保险基金的使用效率、医疗卫生资源的配置等进行深度研究和评价，以便为制度的进一步实施指明方向。

3.健全完善城镇社区医疗卫生服务体系

城镇居民医疗保障服务体系要按照管理社会化、服务人性化的原则，建立功能齐全、结构合理、运转有效、简捷方便的医疗保障服务网络［3］。积极发挥社区医疗保障制度平台的作用，依托社区平台，建立医保机构同用人单位和个人的联系制度，为广大居民提供快速便捷的服务；要加快社区医疗体制的创新，形成社区医疗服务、专业医疗服务和综合性医疗服务相配套的布局合理、分工协作的医疗服务网络［4］。通过发展社区卫生服务体系，进一步调整城市卫生服务体系的结构、功能、布局，提高效率，降低成本，以不断满足人民群众日益增长的卫生服务需求，提高人民健康水平。

4.强化医疗服务管理，加快医药卫生体制改革

城镇居民医疗保障要想健康发展，在进一步完善医疗保险政策的同时，还要积极推动医疗卫生、药品流动体制改革。这三个方面同时关系到广大群众的切身利益，更关系到今后我国卫生事业的长远发展，它们相辅相成，互相促进，缺一不可。在医疗服务市场上，要把供需双方由“信息不对称”变为“信息对称”，增强患者对医疗服务质量与数量进行事先判断的能力，提高其选择的主动性；通过建立医药专营制度，逐步实行医、药经营分离，减少药品流通环节；实行医药分开核算、分别管理的制度，打破医药不分的垄断体制，合理控制医药费用水平。

5.建立城镇居民医疗救助制度，加强卫生扶贫工作

城镇居民医疗救助制度是城镇居民医疗保障体系的重要组成部分。在实践当中，要把对城镇特别困难人员的医疗救助作为促进城镇居民卫生保健工作的重点内容之一，把经济扶贫与卫生扶贫合理结合起来。在资金的管理和使用上，要建立专项城镇居民医疗救助基金，交由当地民政部门统一管理和使用，也可以通过成立基金会，由专门机构负责进行运营。通过此项基金，对符合医疗救助的对象进行适当救助，以使比较困难的城镇居民获得基本的医疗保障。在救助方式上，可采取缴费参保、减免医疗费用、建立社会福利医院及实行定额补助等办法解决。同时，要根据医疗救助对象的不同，采取不同的救助管理办法［5］。总之，要把医疗救助计划与整个医疗保障体系有机结合起来，防止城镇困难居民群体因病返困、因病致穷，避免引发社会不稳定的因素，促进社会的和谐、健康发展。

[参考文献]

[1]王振平.我国城镇居民基本医疗保险制度初探[J].中国卫生事业管理，2007（10）：p677~678.

[2]许勇胜.关于医疗保险基金运行安全管理的探讨[J].山西财经大学学报，2007(1):p35.

[3]郑秉文.社会保障体制改革攻坚[M].北京:中国水利水电出版社，2005.p79.

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关键词： 医疗保险；城乡统筹；必要性

中图分类号：R197.1 文献标识码：A文章编号：1006-4311（2012）05-0312-01

1目前医疗保障制度运行现状[1]

我国医疗保障制度呈现多元分割独自运行的体制：城镇职工基本医疗保险制度和城镇居民基本医疗保险制度以就业为标准，双轨并行；城乡医疗保险和新型农村合作医疗制度之间以户籍为依据，各自独立运行；独立于职工医疗保险之外的部分地区机关事业单位公费医疗；以及各种形式的医疗救助，这四大板块构成了我国目前的医疗保障制度。这种制度既没有遵循社会保险的大数法则，又影响医保基金的可持续发展，不利于社会共济分担风险，同时又限制了各类人群的流动、就业和社会稳定与安定。

2服务主体不统一，缺乏管理效率

目前城镇职工基本医疗保险和城镇居民基本医疗保险由人力资源和社会保障部门管理，而新型农村合作医疗由卫生部门管理，医疗救助由民政部门管理，各种医疗保障服务主体不统一，缺乏管理效率。虽然各类医疗保障具有同质性和共同点，但目前在管理上各自却遵循着不同的药品目录、诊疗目录和医疗服务设施范围及标准，甚至在同一地区市下设的各区、县执行的管理办法和规定还存在着各不相同的差别，管理机构重复设立严重，无论从成本，还是从管理效果考虑，都缺乏效率。

3各种医疗保障制度之间的待遇悬殊，缺乏公平[2]

各项医疗保障制度本身是在特殊的政治、经济背景下产生的。在全民所有制和集体所有制企业改制中需要把大批职工推向市场的时候，遂开始着手建立城镇职工社会医疗保险制度；后来当城镇职工社会医疗保险覆盖面较窄而导致绝大多数人被排斥在医疗卫生保障范围外后，诱发了很多集体性事件，才着手建立城镇居民基本医疗保险制度和新农合医疗保障制度，各种医疗保障之间存在明显的界限。

从上述制度产生的背景看，很容易就识别出，它是从受益的目标人群来分类的，三种制度在参保人群、筹资标准、管理办法、经办服务和报销比例等方面都存在着很大的差异，同时由于医疗卫生资源分布严重不均，导致农村兄弟人均占有的卫生资源大大低于全国的总体水平，而拥有高、新、尖技术、设备和人才的医疗机构大多集中在大城市，农村的乡镇卫生院几乎没有，城乡之间医疗保障资源的不平衡相当突出，农村兄弟根本无法享受优质的医疗服务，或者说农村兄弟为了享受优质的医疗服务需要花费的代价很大，甚至无力承担。

4异地医疗保障管理机构缺乏对定点医疗机构的监管，给基金运行带来风险

除部分地区在一定程度上实现出院即报结算以外，大部分地区运行的并不顺畅，这样异地住院患者就得在出院后携带相关资料到当地的医疗保障机构报销，这样异地医疗保障管理机构就缺乏了对定点医疗机构的监管，事后监管也给医疗保障管理机构增加了很大的成本。再者，由于经济利益刺激，某些医院和医生采取诱导需求，不征求病人或家属的意见而乱开检查或药品、违反物价规定收费、转嫁病人费用等行为；甚至有定点医疗机构与参保人员合谋，将收治的患者住院期间不在医院接受治疗，利用做假账、假病历、出具虚假医疗票据和“挂床”住院等手段，骗取医疗保障基金；还有定点医疗机构串换自费项目，搭车开药，甚至给亲属拿药；乃至当事人利用医疗保障管理机构根本就不会耗费大量的人、财、物力，长途跋涉到异地医疗机构调查有关费用和材料的弊端，私刻公章，做假账、编造假病历，套取医疗保障基金，增加了医疗保障资金支出的负担，也给基金运行带来了很大的风险。

5患者异地住院，报销手续繁琐

本身患者身体上存在着疾患，是弱势群体，需要同情和帮助，可是患者出院后还得来回奔波准备相关资料到当地管理机构报销，有时候甚至往返几次都不能备齐所有报销材料，而且在材料备齐之后，并不能立即取回补偿款，还得等待相当长的时间才能拿回报销款，参保人员特别是农民兄弟对此怨声载道，强烈呼吁联网即报，这也是“十二五”规划亟需解决的问题。

6人工核算医疗费用给保障基金运行带来的风险

一方面，人工核算医疗费用既浪费人力，又耗费大量的财力和物力，而且容易出错，并且这种方式对事物的判断的结果，其主观意识较强，另一方面，这也给费用审核员在对待“家属”使用统筹基金支付医保范围外的项目、随意扩大支付范围时创造条件，这种方式缺乏严谨性，监督和公信力，把医疗保障政策的公平、公正和公开性踩在自己的脚下，甚至变成自己的“一言堂”，使得骗保变得相当容易。

7医疗保障管理机构供职人员，素质参差不齐

各种医疗保障制度具有很强的政策性，应该说，统一事件的处理结果应该是一致的，丝毫不差的，但由于管理人员的知识结构、专业背景、监管经验等方面的差别，其管理水平也各有高低，缺乏统一的认识和培训，从而导致不同的管理人员在对待相同的问题上，其处理的结果可能存在着或大或小的不一致，严重缺乏公平和效率；同时疾病本身的复杂性和不可预见性也增加了管理的难度，并且由于医疗服务行业的特殊性，即信息的不对称性产生的道德风险，还有医生本身的技术垄断，患者病情的多样化和不可比拟性，管理人员很难对各种医疗服务项目和收费的合理性做出判断。城乡统筹以后将会精简、合并部分管理机构的职能，培养一批从上到下认识统一、资源共享、办事高效、人员素质较强的管理队伍。

城乡统筹是一项系统的工程，也是一个造福万民的民生工程，它不可能一蹴而就，而且中国地大物博，起点低，底子薄，并且每个地区的具体情况也各不相同，都是一个不断摸索的过程，更不能盲目的互相照搬照套，各个地区应该根据自身实际情况逐步实现城乡统筹，这个过程也许很长，也有可能很短，甚至在这个过程中也会出现失败，但这是向大市统筹高度跨越的跳板，也是实现全国医疗保障统筹的必经之路。

参考文献：

[1]康彩霞，王宏.城乡统筹背景下农民工医疗保障制度探讨[J].价值工程，2010（11）.

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一、面对目前医保的现状及问题，有效整合医保资源、大力推进全民医保势在必行

目前，我县主要有四种医疗保障制度：一是城镇职工基本医疗保险制度，从*年12月25日起实施，覆盖全县所有的党政群机关、企事业单位，筹资标准为工资总额的8%，其中个人缴费2%，用人单位缴费6%；二是城镇居民基本医疗保险制度，从2007年8月1日起实施，覆盖全县未纳入城镇职工基本医疗保险的非农业户口城镇居民，筹资标准为成年人每人每年150元（其中个人缴费90元），未成年人每人每年50元（其中个人缴费30元）；三是新型农村合作医疗制度，覆盖全县农业人口（含外出务工人员），筹资标准为每人每年50元，其中个人缴费10元；四是大病医疗救助制度，它不需要个人缴费，主要对特殊困难人员在患重病时，由大病医疗救助金给予一定的补助。

这四种医疗保障制度运行，是构建全民医保体系的有效探索，为构建社会主义和谐社会作出了积极贡献。但在运行过程中，我们也遇到一些不少困难和问题，归结起来看，就是医保制度碎片化的问题，具体表现为：

一是医保管理上，多头管理、条块分割的问题突出。现行的城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险、新型农村合作医疗、大病医疗救助分别为人事劳动保障局、卫生局和民政局三个部门分块管理，管理范围、管理办法、管理程序各不相同，表面看多元并举，但却出现资源分割、业务交叉、各自为政等问题，这样既不利于政策之间的衔接，也不利于城乡人员合理流动以至城乡经济协调发展，既增加了行政管理成本，又一定程度导致管理水平下降。比如，各种医疗保险都涉及定点医疗机构，都有各自的信息管理系统、各自的财务管理系统、各自的经办机构等，导致资源分割，不能共享。城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险、新型农村合作医疗主要以就业性质和户口性质来确定参保类型，因为人员身份（特别是改制企业职工）的多重性和不确定性，造成了许多矛盾，增加了工作难度。

二是保障水平上，因病致贫、因病返贫的现象存在。与原单位解除了劳动关系的国有(集体)困难企业、经济效益差的企业职工，其中不少人面对缴费水平较高的城镇职工基本医疗保险无力参保。新型农村合作医疗，由于缴费低，保额低，群众医疗保障水平仍然很低。城乡低保对象医疗救助水平也较低。从我县看，医保制度全覆盖的压力仍然很大，全县30万人口，目前纳入基本医疗保险的只有24.2万人，城镇职工医疗保险覆盖率为90%，城镇居民医疗保险覆盖率为48%，新型农村合作医疗覆盖率为86%，尚有5.8万人未享受医疗保障待遇。当前随着医疗费用支出不断增加，“看病难”、“看病贵”的问题日益突出，疾病风险的困扰越来越大，未参加医保人员因病致贫、因病返贫的现象仍客观存在。

三是医保待遇上，缴费迥异、待遇相近的矛盾显现。城镇职工医疗保险个人缴工资总额的2%，平均缴费280元；城镇居民医疗保险成年人每人90元，未成年人每人30元；新型农村合作医疗每人10元。这几种保险个人缴费相差几倍，但补偿待遇差别不大，城镇职工医疗保险的住院最高补偿为18030元，城镇居民医疗保险的住院最高补偿为17610元，新型农村合作医疗的住院最高补偿为15000元。缴费标准与医保待遇的反差，使得参保对象互相攀比，出现心理不平衡，影响参保积极性。

四是基金运行上，收支平衡、略有节余的风险很大。目前，*县三种医疗保险都为县级统筹，抵御基金运行风险的能力较弱。全县城镇居民参保对象约为3.6万人，其中未成年居民1万人，按目前的筹资标准可筹集居民医疗保险基金440万元，按15%划入家庭帐户、85%划入统筹基金算，统筹基金总额为374万元。如果以住院率5%算，即有1800人住院，*县的平均住院补偿额为2200元，那么需支出统筹基金396万元，超出基金总额22万元。居民基数越小，基金抗风险的能力就越弱。城镇职工医疗保险、新型农村合作医疗也存在相类似的问题。如果医保基金出现严重赤字，像*这样的人口小县、国家贫困县，是难于实现由财政兜底解决的。

二、在城乡统筹发展的大背景下，有效整合医保资源、大力推进全民医保切实可行

虽然在推行全民医保方面，目前中央决策高层的相关制度尚未出台，在法律上、制度层面上缺乏有力支撑，但*县乃至在全市、全省更大范围内，整合医保资源、推进全民医保，不仅可能，而且可行。其理由可归纳为“两种机遇”、“两种需要”、“两种能力”。

“两种机遇”：一是有政策机遇可乘。党的十七大把加快建立覆盖城乡居民的社会保障体系，列为加快推进以改善民生为重点的社会建设的六大任务之一，党的十七大报告提出“要以社会保险、社会救助、社会福利为基础，以基本养老、基本医疗、最低生活保障制度为重点，以慈善事业、商业保险为补充，加快完善社会保障体系。”这为我们推进全民医保提供了新的政策机遇。二是有现有经验可学。我们已推行的四种医保制度，已在“投石问路”，为推进城乡医保一体化打下了坚实基础，目前四川成都、河南舞钢等全国许多地方在整合医保资源、推进医保管理从“多元”走向“一体”等方面，进行了许多有益探索。

“两种需要”：一是推行城乡一体化的需要。近几年来，依靠改革开放的强力推动，*县在推行城乡一体化方面取得了很大成绩。公路网络已四通八达，基本实现“村村通”，农民行路已不再难；城乡教育网络已基本完善，全县中小学实行“两免一补”，农民子女入学已不成问题。在这种情况下，就医难的问题就日益凸显。所以，尽快解决城乡居民的医疗保障问题，率先在医疗待遇方面实现城乡一体化，显得尤为重要和紧迫。二是构建和谐社会的需要。在看病就医方面，城乡居民中经常出现一人得病全家陷入困境的现象，这些不和谐因素在一种意义影响社会的和谐稳定，也影响党和政府的威信。此外，让城乡居民不管身份如何，不管“大病”“小病”，都能得到一定比例的医疗费用补偿。体现公平，是构建和谐社会的题中要义。制度对待参保人员应该一视同仁、机会均等。

“两种能力”：一是财政能力。*县得益于“国家贫困县”和“西部政策延伸县”的政策扶持，四种医疗保险补助资金主要来自中央、省市财政，2007年上级财政补贴总额约1150万元（新型农村合作医疗约750万元，城镇居民医疗保险约200万元，大病医疗救助约200万元），县级财政配套补贴所占份额相对较小，2007年约为480万元（城镇职工医疗保险200万元，新型农村合作医疗约60万元，城镇居民医疗保险约60万元，大病医疗救助约160万元）。从近年来*县快速发展的的势头看（2007年财政收入可达2.18亿元，增长25%），完全有财力承担配套部分的基本医疗保障经费支出。按全国财政用于支持医疗卫生事业约5%的比例算，*县每年可提供财力支持1000万元以上。二是医疗能力。目前，*已有比较完善的县、乡、村三级医疗卫生网络，各种一级以上医疗机构23家，其中二级甲等医院2家，全县医院拥有床位1000多个，先进的医疗设备较多，技术能力也较强。加之各级财政对卫生事业的持续投入，以发展眼光看，*的医疗条件匹配全民基本医保问题不大。

三、以建立城乡一体化医保体系为目标，有效整合医保资源，大力推进全民医保

就*县而言，城乡一体化医保体系的基本含义可概括为：凡*县干部职工、城乡居民，不论身份，不分职业，不分居住地，本着自愿参保的原则，均可享受医院能提供的，患者所必须的，国家、社会、个人能承担的，保障水平基本一致的基本医疗保险。实现这个目标，要在寻求上级政策支持的前提下，立足*实际和现有工作基础，合理整合配置各方面的医疗保障资源，力求资源利用的最大化，促进医保事业的长足发展。从以下四个方面着力：

一要统筹安排医保制度。尽管我国存在城乡二元经济结构，但在保障制度安排上要尽力体现公平性，最起码要努力缩小差距，朝着公平的方向迈进。所以整个医保体系安排要统筹考虑保障水平、保障层次、险种与险种之间的相互衔接，最终实现全体公民统一的医疗保障制度。目前，城镇居民基本医疗保险与新型农村合作医疗保障水平相仿，可将其合二为一，*的医疗保障制度可以安排为职工基本医疗保险和居民基本医疗保险（未参加职工基本医疗保险的其它城乡居民）两种制度，医疗救助制度与这两种制度有效衔接。职工基本医疗保险坚持保基本原则，不能过高设计保障水平，占用过多的保障资源；居民基本医疗保险应逐步增加财政投入，逐步提高保障水平，最终达到职工基本医疗保险水平，为实现下一步“合二为一”的目标打下基础。

二要合理整合医保资源。现代社会是集约社会、节约能社会，要研究资源合理配置，以求资源利用的最大化。要按照科学发展观的要求，理顺现有的管理体制和机制，一件工作由一个部门来牵头、来管理，对政策的制定、方案的落实、进度的跟踪都有好处。要改变将医保工作分块分部门管理的现状，将现有的四种医保工作职能整合到劳动保障部门，调整并理顺现在医保局的机构、编制和工作职能，将这些机构、人员、经费全部整合到医保局，把医保局建设成医疗保险的专业化管理机构。尽快整合现行城乡居民医疗保障管理机构，打破城乡界限，建立城乡居民医疗保险统一管理、相关部门密切配合的新的医疗保障管理体系，从而真正做到政策科学衔接，资源充分利用，信息高度共享。比如，计算机管理，以前一个项目就要一套软件，建一个平台，要花好多钱；统一到一个部门后，可以建立一整套覆盖城乡的信息管理体系，全部实行网络化管理，以前花3分钱才能做的事，现在就只要花1分钱就可以做好。