呼吸科危重症患者的护理范文
时间：2023-11-07 17:51:41
导语：如何才能写好一篇呼吸科危重症患者的护理，这就需要搜集整理更多的资料和文献，欢迎阅读由公务员之家整理的十篇范文，供你借鉴。
篇1
摘要目的：探讨应用PDCA循环管理方法在提高呼吸科危重症患者抢救成功率中的作用。方法：将实施PDCA管理前的2011年1~12月抢救患者作为对照组，2012年1~12月实施PDCA管理后的患者作为观察组。对照组采用常规护理管理，观察组应用PDCA循环管理模式对呼吸科危重症患者进行要素管理、环节管理、终末管理等。分析存在问题，对照工作标准，制定整改措施及效果评价。结果：观察组护士急救相关知识掌握程度，各病种危重患者抢救成功率，抢救仪器、设备完好率均高于对照组。结论：PDCA循环管理方法能有效提高呼吸科危重症患者抢救成功率。
关键词 ：PDCA循环；呼吸危重症；急救；护理
doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2014.08.065
PDCA循环又称戴明环，由美国质量管理专家戴明博士首先提出，反映了质量管理活动的规律，是全面质量管理所应遵循的科学程序。PDCA循环中，P表示计划，D表示执行，C表示检查，A表示处理。PDCA循环是质量保证体系运转的基本方式，是一种普遍实用的管理哲学［1］。我科于2012年开始将PDCA循环管理引入急救护理管理工作，提高了急救效率，保证了护理安全，取得了很好的效果，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料我科为呼吸科专科病房，收治病种：慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭、重症哮喘、急性肺栓塞、肺癌急症、支气管扩张伴大咯血、自发性气胸。我科护理人员共24名，均为女性。年龄22~49岁，平均（30.1±1.98）岁。其中护士6名，护师10名，主管护师6名，副主任护师2名。将2011年1~12月抢救患者426例作为对照组，男226例，女200例；年龄18~76岁。将2012年1~12月抢救的患者489例作为观察组，男242例，女247例；年龄19~80岁。两组患者年龄、性别、所患疾病方面比较无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。
1.2方法对照组按照常规急救流程进行护理管理，观察组采用PDCA循环管理方法进行管理，具体方法如下：
1.2.1计划通过2011年科室年终考核，对我科全年危重症患者抢救工作进行分析，存在如下值得改进的方面：护理人员对呼吸科急救知识、技能掌握参差不齐；医护工各级人员抢救配合偶有不协调现象；急救仪器、设备使用管理需继续加强等，为使优质护理内涵不断提高，我科需持续加强对急、危、重症患者的急救管理。因为随着优质护理服务的深入开展，医院近年充实临床大量年轻护士，本病区3年新进6名护士，均在规范化培训轮转期，对呼吸科急、危、重症患者，特别是有并发症的患者病情的观察、判断存在问题；对急救技能及呼吸科专科急救药品仪器的管理、使用不够熟练；机械执行呼吸科急症的应急预案与处理程序；造成急救患者时医护协调不好，抢救时人员分工不明确、效率低下。对此采取设计、培训指导、实施和评价4个步骤；及时制定或改进工作流程。护士长组织全体护士集思广益，通过每月1次的质量分析会、个别征求意见和护士长归纳总结，对原有的急救护理工作进行充分讨论和分析，新增订呼吸科专科分级护理制度；呼吸科危重患者护理常规；呼吸科危重患者、特殊治疗交接班规定；呼吸科执行抢救医嘱补充规定；呼吸科患者安全转运补充规定；呼吸科落实药品管理制度具体要求；呼吸科实施年轻护士规范化培训的科内要求（年轻护士导师制）；呼吸科危重患者护理应急预案；呼吸科危重患者护理技术规范（CPR、吸痰、推注泵、吸氧、心电监护等）。
1.2.2执行自2012年1月成立由护士长、2名主管护师、2名护师、3名护士组成的急救管理小组。针对2011年科室年终考核中存在的不同问题，采取了不同的管理措施：
1.2.2.1科室将护士分为新进人员、工作3年以下、工作3～10年、工作10年以上，针对各层次护士制定不同的培训内容及考核要求。由护士长负责培训计划和培训评价标准的制定，具体培训指导工作由急救管理小组成员共同承担。急救管理小组成员负责实施对本病区全部护理人员的培训考核。护士长还应全面指导及督导各层级护理人员培训计划的进展与实施。培训内容：(1)护理急救知识。患者紧急状态时的应急预案及处理程序；专科急症应急预案与处理程序包括急性肺栓塞、大咯血窒息、张力性气胸、重症哮喘等。(2)护理急救技能包括心肺复苏、简易呼吸气囊使用、心电监护、呼吸机的使用、机械通气患者吸痰技术、导管意外脱出的处理等［2］。(3)观察患者病情的要点包括观察的方法、病情的评估、病情恶化的表现及患者潜在的安全隐患等，对于低年资护士指导采用MUWS评分法对患者进行病情评估［3］。（4）抢救的配合重点，如药品和物品准备、常用急救药物的使用注意事项、紧急情况下口头医嘱执行制度、基本抢救程序等。
1.2.2.2培训方式理论培训：科室集中培训，按照科室计划进行培训，每周培训1次，授课内容结合实际病例，用PPT演示，并利用晨会时间进行提问；技能培训：病区由急救管理小组负责，对本病区所有护理人员进行培训，紧急救治演习，由急救管理小组结合临床实际，设置患者突发病情变化或出现意外情况的场景，进行紧急救治护理流程及抢救技能的演示，每2月1次，各层级护士全部参加。
1.2.2.3考核为了保证培训效果，护士不断强化考核，考核分理论考试和技能考核，技能考核按照实景模拟进行考核，考试考核成绩计入个人技术档案，与绩效工资挂钩，不合格者要进行补考，最终达到人人过关。
1.2.2.4人力资源的合理调配护士长根据患者的危重程度以及患者数量变化等情况实行弹性排班，注重工作的实效性，充分调动每位护士的主观能动性，发挥专长。每天调整护士分管床位以满足危重症患者的急救护理需求，从传统的功能制护理转变为“以患者为中心”的责任制整体护理［4］。科室制定“紧急状态下人力资源调配方案”制度及流程，做到人人知晓，危重症患者抢救工作由护士长统一安排，由3名护士负责。将3名责任护士的急救职责明确分工，定岗、定位，最大程度发挥与医师合作的协调性，使急救措施更快、更合理地用于患者。具体为：1名护士判断病情，通知医师，准备抢救并记录时间，准备抢救仪器(吸引器、简易呼吸气囊、呼吸机、心电监护仪)并接上心电监护，观察生命体征、血氧饱和度变化，配合其他护士进行吸氧、吸痰、气管插管，记录口头医嘱、各项监测数据，及时补写抢救护理记录。做好病房内其他患者及家属的安置工作；第2名护士协助患者取正确卧位，清理呼吸道分泌物，氧气吸人，必要时行心肺复苏及通知麻醉科紧急气管插管接呼吸机，对于烦躁不安的患者注意安全护理，使用床栏及约束带；第3名护士快速推抢救车至病房、准备抢救药品，快速建立2条静脉通道的同时进行采血，以备检查生化指标，根据医嘱正确给予药物。
1.2.2.5加强仪器设备的管理制定抢救仪器设备管理目标,确保医疗安全及抢救成功率，仪器完好率达100%，投诉率为0；护士长对科内急救仪器有计划地进行技术练兵，做到人人熟练操作，明确注意事项，对一些简单的仪器故障能很快识别与排除；抢救仪器、设备管理做到“五定一及时”，即定品种数量,定人管理，定点放置，定时消毒灭菌，定时检查核对、及时维修补充，确保性能完好，并登记，班班交接；使用后由当班护士负责清洁、消毒、检查等处理后备用；科室规定负责急救仪器的护士每周检查仪器的性能及是否处于备用状态，护士长不定期检查，及时反馈，及时整改。
1.3观察指标比较2011，2012年度，护士急救相关知识考核得分及两组危重患者抢救成功情况。
1.4统计学处理采用spss 13?0统计软件包，计量资料采用（均数±标准差）表示，计量资料的比较采用t或t′检验，计数资料比较采用χ2检验，检验水准α=0.05。
2结果
2.1PDCA循环管理前后护士相关知识得分情况比较（表1）
2.2两组危重患者抢救成功率比较（表2）
3小结
PDCA循环法是程序化、标准化的一种科学工作方法。它具有完整性、统一性、连续性，不断循环,不断提高［5］。将PDCA循环应用于呼吸危重症患者急救管理中，使急救管理有的放失、有始有终，在不断的循环往复中，每次赋予新的内容，及时发现问题，及时改进，促使护理质量逐渐提高。
表1显示，PDCA循环管理方法应用前后，护士急救相关知识平均分增加，危重患者总抢救成功率明显提高；这充分证明了PDCA循环对于呼吸危重症患者抢救的管理起到了积极的作用。护士在面对危重患者抢救时能做到瞬间判断、正确评估、果断处置，处理突发事件有条不紊，为危重患者赢得了更大的生存希望。总之，PDCA循环控制能有效提高呼吸危重症患者抢救成功率。
参考文献
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篇2
【关键词】 急诊危重症患者；外出检查；护理安全隐患；防范对策
DOI：10.14163/ki.11-5547/r.2016.11.191
危重症患者进入急诊室后经过必要的抢救和处理后， 常需要转运至相关的辅助科室进行一些必要检查才能明确诊断。虽然院内转运患者的时间较短， 但转运过程中的护理风险却不容忽视。有研究显示， 高达71%的危重症患者在转运途中或检查过程中发生轻微甚至严重的并发症， 转运患者的病死率比正常高9.6%[1]。选择2014年5月～2015年5月本院急诊室危重症患者院内外出检查出现的安全隐患问题进行回顾性分析， 并就此提出相应的护理防范对策。现报告如下。
1 资料与方法
1. 1 一般资料 选择2014年5月～2015年5月入住本院急诊室需外出检查的300例危重症患者， 男186例， 女114例， 年龄12～92岁。疾病类型：脑外伤、脑血管意外、胸腹联合伤、急性消化道出血、各种原因昏迷、感染性休克。
1. 2 方法 严格按照医院院内转运制度与流程操作， 常规对患者进行心电监护、吸氧， 开发静脉通路， 评估并正确使用转运设备， 如氧气瓶、心电监护仪、除颤仪等， 并与相关部门进行沟通。根据300例重症患者外出检查的护理体会， 结合临床实际， 分析影响危重症患者院内外出检查的护理隐患并对此提出相应的护理防范对策。
2 结果
300例患者中有10例在转运过程中出现了轻度至中度的意外；2例因躁动而导致留置针脱出；3例出现血氧饱和度的改变；2例出现心率改变；1例出现呼吸心跳骤停；3例因评估不足导致检查途中液体中断。
3 讨论
3. 1 安全隐患因素
3. 1. 1 患者因素 转运过程中危重症患者最常见的问题是血流动力学不稳定、心律失常、呼吸节律的改变、 分泌物的增多导致气道堵塞甚至因缺氧而导致呼吸、心跳骤停， 中枢神经系统的病变导致患者神志的改变， 患者躁动导致管道的移位甚至脱落。
3. 1. 2 医护人员的因素
3. 1. 2. 1 护送医护人员组成不合理 由刚入科不久的年轻医护人员或实习医护人员护送， 导致不能及时准确的发现患者的病情变化， 并作出有效的处理[2]。
3. 1. 2. 2 转运前评估不足 转运前护送人员对患者的病情未做充分的了解， 造成转运前评估不足， 相关物品、药品准备不足， 导致相关意外出现。
3. 1. 2. 3 转运流程不通畅 转运前路线选择不当， 未提前通知相关部门做好准备， 造成外出检查等待时间过长， 导致病情变化而无法进行正确的处理， 造成严重后果。
3. 1. 2. 4 医护人员的责任心不够 护理人员对危重症患者的转运安全未重视， 导致转运途中出现静脉通路堵塞、导管脱落， 药物外渗等不良事件的发生。
3. 1. 3 转运设备和基本药物的因素
3. 1. 3. 1 转运过程中出现设备运行不良 转运常用的仪器设备如简易呼吸机、监护仪、除颤仪、推注泵等要定期检查， 防止出现电池电量不足。转运前由于未检查氧气瓶内氧气是否充足， 导致途中供氧不足， 患者出现相关并发症[2]。
3. 1. 3. 2 抢救药品准备不齐 转运途中由于病情变化， 必要的抢救药品不足， 导致无法进行有效抢救， 导致严重后果。转运途中维持血管活性的药物准备不足， 导致转运途中输注中断， 患者血流动力学波动剧烈， 出现严重不良后果。
3. 1. 4 沟通方面的因素 外出检查过程中的意外与风险没有与患者家属有效的沟通， 未能得到家属的很好配合， 以致出现病情变化时产生不理解而发生纠纷。与后勤工友沟通不到位， 导致转运路线的改变， 延长转运时间。与相关辅助科室沟通不到位， 导致患者外出检查时需在检查室外等待， 增加了患者外出的时间。
3. 2 护理防范对策
3. 2. 1 转运前准备
3. 2. 1. 1 转运前与患者、家属及相关部门进行有效的沟通：转运前对意识清醒的患者做好充分的解释工作和心理安慰。对患者家属应详细交代转运的必要性和转运途中的风险， 征得家属理解并签字同意转运。通知电梯部门做好准备， 通知相关辅助检查科室做好接收患者的准备， 以确保患者能在最短时间内完成检查。
3. 2. 1. 2 仪器设备和药品的准备 各种物品的准备是患者成功转运的保障， 根据患者的病情准备相应的仪器（如简易呼吸机、心电监护仪、氧气瓶、简易呼吸囊、心脏除颤仪、气管插管设备）及相应的抢救药品（如阿托品、肾上腺素、多巴胺、利多卡因等）。转运前应检查仪器功能是否完好， 含有内置电源的仪器内置电源电量是否充足， 氧气瓶内氧气是否充足。
3. 2. 1. 3 转运前患者的准备 对危重症已行气管插管的患者， 转运前应检查气管导管是否固定妥当、位置是否正确、是否通畅， 转运前应尽量吸尽气管导管内分泌物。检查静脉通路是否通畅， 引流管、尿管是否通畅， 并妥善固定防止导管堵塞。
3. 2. 1. 4 转运前对患者病情进行充分评估 充分评估转运途中可能发生的意外， 并做好充分的准备。根据患者的具体情况选择合适的转运方式和。
3. 2. 2 转运人员的准备 危重患者院内转运人员应由具备较强责任心、良好心理素质和准确判断力的护理人员担当。转运护理人员应当具有应付突发事件的抢救能力， 如熟练掌握C反应蛋白（CPR）技术、熟练的气道管理技术。制定急诊危重症患者的转运标准及流程， 转运人员应认真学习该标准， 并严格执行， 确保患者的转运安全。病情不稳定患由应由了解病情的医生陪同转运。
3. 2. 3 转运途中的护理和监测
3. 2. 3. 1 加强转运途中的监测 转运过程中应密切观察患者的生命体征变化， 包括心率、血压、呼吸、瞳孔、意识、血氧饱和度等， 保持患者呼吸道通畅及氧气供给情况， 随时掌握患者病情变化并及时做出正确的判断和处理。如患者出现呼吸、心跳骤停立即就地抢救， 同时呼叫附近医护人员帮忙。
3. 2. 3. 2 保持管道通畅 转运过程中应保持静脉输液管道的通畅， 并做好相应护理， 对低血容量患者尤其要注意搬运过程中的血流动力学变化。对气管插管患者应注意防止转运途中气管导管扭曲、脱落导致通气不足[3]。
3. 2. 3. 3 保暖和安全 转运途中应注意患者的保暖， 防止棉被滑落而导致着凉。所有患者均应增加护栏， 意识不清和躁动患者还应适当给予约束， 防止坠床。在搬运患者过程中应注意保持安全。下坡时注意控制车速， 患者头在后， 尽可能的避免震荡颠簸。
综上所述， 急诊危重症患者院内外出检查的转运是急诊抢救重要的组成部分， 是后续治疗的重要环节。因此， 急诊护理人员应充分认识到危重症患者在转运途中的风险， 并采取相应的护理对策， 以确保患者在转运途中的安全。
参考文献
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篇3
[关键词] 神经外科；重症医学；下呼吸道感染；危险因素
[中图分类号] R181.3 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2013）28-0034-03
颅脑外伤、脑出血等患者病情危重需要进行特殊的重症监护救治，患者生命体征的维持和监护需要实施多种医疗仪器进行无创或有创的治疗操作，患者意识模糊甚至处于昏迷的状态长时间卧床，且机体处于强烈的应激状态，免疫功能紊乱，下呼吸道是重症医学科最常见的医院感染部位，严重的肺部感染极易诱发患者呼吸障碍、全身感染、加重基础疾病和病情，结局不良[1]。本研究对我院重症医学科2009年2月～2013年3月收治的743例神经外科危重症患者进行分析，探讨影响患者并发下呼吸道感染和预后的危险因素，为临床降低感染发生率，改善患者预后提供参考。
1资料与方法
1.1 一般资料
收集2009年2月～2013年3月在我院重症医学科住院的神经外科危重症患者743例，男408例，女335例，年龄18～75岁，平均（63.29±10.83）岁，其中颅脑外伤382例，脑出血179例，颅内肿瘤术后82例，格拉斯哥昏迷评分（Glasgow Coma Scale，GCS）3～8分，平均（5.93±1.29）分，合并心脏病179例、高血压239例、高血脂159例、糖尿病209例、慢性肺部疾病126例，急诊手术307例，择期手术437例。
1.2调查方法
研究重症医学科住院期间下呼吸道感染的发生率及预后，分析相关高危因素与下呼吸道感染发生及预后的关系，收集患者一般资料（年龄、性别、病情、合并症、GCS评分、营养状况[2]）、治疗资料（手术类型、气管切开/气管插管/吸痰等侵入性操作、抗菌药物使用种类、激素使用、呼吸机使用）、住院时间、死亡等。下呼吸道感染患者根据预后分为死亡组和对照组。
1.3统计学处理
数据应用SPSS 16.0软件包进行相应统计学处理，计数资料比较采用χ2检验，多因素分析采用Logistic回归方程。P
2 结果
2.1下呼吸道感染发生情况及预后
73例发生下呼吸道感染，感染发生率为9.83%，经治疗处理好转55例为对照组，死亡18例为死亡组。
2.2下呼吸道感染及死亡单因素分析
年龄、心脏病、糖尿病、慢性肺部疾病、营养状况、侵入性操作、抗菌药物种类、呼吸机使用、住院时间与患者发生下呼吸道感染有关，差异有统计学意义（P
2.3 下呼吸道感染及死亡多因素分析
多因素分析，糖尿病、慢性肺部疾病、侵入性操作、抗菌药物种类是神经外科危重症患者并发下呼吸道感染的独立危险因素（P
3讨论
重症医学科收治的交通意外、工伤事故、脑血管意外、颅脑肿瘤等导致的颅脑创伤、中枢神经系统损伤的患者往往病情危重，生命体征不稳定，机体状况极差，各系统功能出现紊乱或障碍，结局凶险，同时发生医院感染的风险极高，其中下呼吸道感染占比最大，患者并发下呼吸道感染后，加剧身体机能障碍，诱发基础疾病加重，引起多种严重并发症，直接危及患者生命，给危重症患者救治造成严重影响[3-5]。因而，防范下呼吸道感染是重症医学科医院感染控制的重点。本调查结果显示，743例神经外科重症患者73例发生下呼吸道感染，感染发生率为9.83%，与国内其他研究结果相似，其中有18例死亡，说明神经外科危重症并发下呼吸道感染患者预后差，死亡率高。
本研究中老年患者占比例较高，并发下呼吸道感染率也显著高于较年轻患者，且死亡组和对照组比较也有显著性差异，但多因素分析则均不是独立危险因素，说明单纯的高龄并不决定患者并发下呼吸道感染和死亡的风险，而可能与高龄合并多种其他疾病的可能性更大有关。而合并糖尿病、慢性肺部疾病在多因素分析中均为并发下呼吸道感染的独立危险因素，糖尿病对医院感染的风险被普遍认知[6]，而既往有慢性肺部疾病的患者，下呼吸道基础疾病导致呼吸道屏障功能低下，对病原菌侵袭抵御能力低，病原菌感染风险极高，并发下呼吸道感染后，原有基础疾病可能诱发加重，从而使病情进展更为迅速，症状表现更严重[7]。心脏病、高血压等也是老年患者常见合并症，但在导致下呼吸道感染发生方面促进作用并不显著，但心脏病在多因素分析结果中为患者发生死亡的独立危险因素，主要原因可能是因为心脏基础疾病被肺部炎症诱发加重，形成多系统疾病的叠加，导致患者死亡[8]。营养状况是重症医学科需要关注的重要状态之一，尤其是神经外科危重患者往往处于昏迷状态，肠内营养难以补充，肠外营养达标也有难度，患者易发生营养不良，进一步降低机体抵抗力，发生感染[9]，分析结果显示，营养状态与并发下呼吸道感染有关，但不是独立危险因素，而却对患者死亡起到了独立的影响作用，表明保证患者营养达标是危重症患者救治关键，不仅可降低感染发生，还有助于患者机体功能恢复，改善预后。侵入性操作和多种抗菌药物应用是并发下呼吸道感染的独立危险因素，结果与以往研究一致[10]。呼吸机的使用和长时间住院治疗对并发下呼吸道感染及预后的影响与以往研究结果不同，可能是本研究以神经外科危重症患者为研究对象，多数患者都需要实施人工机械通气，且住院时间都较长有关。
临床护理则可依据并发下呼吸道感染的相关因素实施有针对性的干预，重点人群为高龄、基础疾病多的患者；护理干预的方式则以患者具备的危险因素对症处理，保证患者营养达标，结合早期肠内营养，恢复患者胃肠道功能，促进身体机能逐步恢复，控制基础疾病，做好吸痰、机械通气调整，严格遵守无菌原则，保持患者皮肤、黏膜、呼吸道、导管等清洁，达到规避危险因素，降低神经外科危重症患者并发下呼吸道感染风险，改善预后的目的。
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篇4
摘要目的：探讨危重症患者早期肠内营养并发症的预防及护理策略。方法：2012年2月-2013年11月收治危重症患者80例，进行肠内营养，观察其并发症及其护理。结果：80例危重症患者体重稳定71例，体重增加5例，血糖控制稳定，营养状况良好。出现腹泻5例，电解质异常3例，高糖血症1例，胃潴留1例，脱管1例。结论：实施病情评估，采取及时合理的护理对策可以提高肠内营养的疗效，预防或减少并发症的发生，促进患者的早日康复。
关键词危重症患者；肠内营养；并发症
Prevention and nursing strategy of early enteral nutrition complications in critically ill patients
Bao Juan，Ceng Junfa，Luo Yong，Gui Peigen，Feng Jing
ICU of the Second Hospital Affiliated to Nanhua University（Hengyang City，Hunan），421001
AbstractObjective：To explore the prevention and nursing strategy of early enteral nutrition complications in critically ill patients.Methods：80 cases of critically ill patients were selected from February 2012 to November 2013.They were given enteral nutrition.Their complications and nursing were observed.Results：In the 80 cases of critically ill patients，71 cases were stable weight；5 cases were increased weight；blood glucose control was stability；good nutrition status was fine.5 cases were diarrhea；3 cases were abnormal electrolyte；1 case was hyperglycemia；1 case was gastric retention；1 case was removal of tube.Conclusion：The implementation of condition assessment，timely and reasonable nursing measures can improve the effect of enteral nutrition， prevent or reduce complications，and promote speedy recovery of patients.
Key wordsCritically ill patients；Enteral nutrition；Complication
营养支持是危重病学科日益关注的课题。对于危重症患者而言，疾病所致的营养不良不仅延长了平均住院时间，增加了医疗费用，而且增加了患者的死亡率。医务工作者对危重症患者的营养代谢不断加深认识，大多数研究认为对于符合条件的危重症患者，应该及早给予肠内营养（enteral nutrition，EN）支持[1-3]。但在实施EN治疗过程中，往往会出现多种并发症。因此如何精心护理，减少并发症是重症医学科面临的重要问题。
资料与方法
2012年2月-2013年11月收治危重症患者80例，且施行EN，作为研究对象，其中男62例，女18例，年龄19～72岁，平均（57±5.5）岁。原发病包括重型颅脑损伤55例，脑血管病20例，复合性多器官损伤4例，农药中毒1例。
EN方法：全部采用以硅橡胶为材料制作的一次性胃管，经鼻置管成功后，连续滴注（12～24小时，速度40～60 mL/h渐增至120 mL/h），或者间歇性重力输注（4～6次/d，250～500 mL/次，60～90分钟缓慢滴注）方法给予能全力肠内营养混悬液（TPF）制剂。
常见并发症的护理：①机械性并发症的护理：鼻咽部不适感、误吸、口干、喂养管不通、声音嘶哑等。主要原因有以下几点：喂养管较粗，质地比较硬，对喉部黏膜产生压迫后，引起黏膜发生糜烂；喂养管位置发生变化，产生不适；喂入的食物黏稠，药物没有碾碎；对患者进行喂养后，没有充分冲洗喂养管。所以，在护理中应该选择细软的喂养管，插入时手法应该轻柔，每30天将喂养管更换到另一侧鼻腔。对于使用喂养管的患者，护理上应该给予重视，为了保持口腔鼻咽黏膜的湿润，给予口腔护理2次/日，如需要时可给予蒸气雾化吸入。应该定时检查胃管位置和确定胃内残留量，在每次输注前或每4～6小时，进行1次胃液抽吸。如果患者出现呛咳、呼吸急促或咳出类似营养液的痰，或者发现喂养管位置发生变化，应该立即将喂养管拨出，对口腔及气道内分泌物进行清除，等待患者无不适时再次给予插入喂养管。如病情允许应将床头抬高30°～45°并保持30～60分钟。TPF易出现沉淀，应每2～3小时摇匀1次，以免堵管。若发生堵管用温水冲洗或采用含胰酶的碱性溶液冲洗。②胃肠道并发症的护理：胃肠道并发症包括恶心、呕吐、腹胀、腹泻等，其中腹泻最常见。胃肠吸收不良、营养温度过低、输注速度过快、溶液污染均可导致腹泻的发生[4]。因此，临床不但要严格遵循无菌操作原则，输注温度以37℃为宜。一开始输注时，应该给予小剂量500 mL/d，3～5 d内缓慢增加到全量，这样可以提高患者的耐受性。含镁的抗酸制剂、电解质等药物可以引起肠痉挛和渗透性腹泻，如果病情需要时，应该先稀释，然后给予缓慢输注。③代谢性并发症的护理：代谢性并发症主要包括血糖及电解质的代谢紊乱，因此在喂养中应该密切观察血糖及电解质的变化，根据情况对输注速度和输注量进行适当调整。同时防止脱水的发生，给予补充充足的水分，对出入量进行准确记录。EN时还应避免鼻饲的突然中止，以防止发生低糖血症[5-6]。④吸入性肺炎的护理：吸入性肺炎是鼻饲中误吸或反流而致，重者可因急性肺水肿而死亡。因此，对于一些意识障碍、吞咽、咳嗽反射减弱或消失患者来说，如病情允许应将床头抬高至少30°，并保持30～60分钟。每次管饲时，都应该对胃养管的位置进行确定，确保胃养管未发生移位。在管饲过程中，密切监测患者的情况，有无出现不适的表现，如呛咳、呼吸改变及发绀。患者如果出现上述症状，应该立即将喂养管拔出，及时对口腔及呼吸道内的分泌物进行清除。如果患者有意识，应该给予叩背的同时，指导患者用力咳出误吸液体，如需要时可以在支气管镜下清除异物。
结果
80例危重症患者中，体重稳定71例，体重增加5例，血糖控制稳定，营养状况良好。出现腹泻5例，电解质异常3例，高糖血症1例，胃潴留1例，脱管1例。
讨论
肠道被誉为“机体应激反应的中心器官”，危重症患者即使不存在肠道解剖组织缺陷和消化功能障碍，各种原因导致的缺血、缺氧、微循环障碍均可引发肠屏障功能受损，肠功能衰竭是导致危重症患者死亡的重要因素。肠内营养特别是早期肠内营养可恢复正常肠道通透性，防止肠源性感染，提高免疫功能，避免肠功能衰竭的发生[7]，对危重症患者的预后有积极意义。而实施EN过程中所出现的各种并发症越来越多地引起临床的重视。本研究显示，实施病情评估，采取及时合理的护理对策可以提高EN的疗效，预防或减少并发症的发生，促进患者的早日康复。
参考文献
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[3]刘晓岚，刘娅，高岚，等.重症脑卒中患者肠内营养制剂干预效果分析[J].中风与神经疾病杂志，2010，27（9）：828-830.
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篇5
【关键词】危重症 肾综合征出血热CRRT
【中途分类号】R47 【文献标识码】A 【文章编号】1004―7484（2013）10―0358―01
CRRT （continuous renal replacement therapy） 是连续肾脏替代疗法的英文缩写，是采用每天24小时或接近24小时的一种长时间，连续的体外血液净化疗法以替代受损的肾功能。CRRT作为一种连续性血液净化新技术，近年来成为了危重病人领域脏器功能支持治疗的一项重大突破，其应用已经从最初治疗单纯急性肾衰扩展到各种临床常见危重病的救治[1]。肾综合征出血热临床上以发热、出血、肾损害为三大主征，危重症患者常出现严重的肾脏损害，CRRT治疗起着至关重要的作用。现将近4年来唐都医院传染科床旁行CRRT治疗的护理体会总结如下。
1 资料
一般资料：唐都医院传染科自2009年～2012年收治危重症肾综合征出血热60例，其中行CRRT治疗50例，男36例，女14例，年龄18-62岁，平均年龄42.5岁。CRRT前均有不同程度的少尿或无尿，水负荷过重，血尿素氮、肌酐升高，高分解状态等临床症状。
2方法
2.1材料与设备
使用多功能血液净化设备Prismaflex CRRT（金宝）机型，金宝公司配套血路管和AN69膜M100、骤砜材料、膜面积1.5m2，CRRT均具备控制置换液和超滤液速度的容量泵以及生物相容性的高通量膜，相应的安全报警设备。
2.2治疗模式
采用连续静脉-静脉血液透析滤过（CVVHDF）。
2.3血管通路的选择
采用股静脉置管穿刺插管留置单针双腔导管。
2.4抗凝方法
由于危重症肾综合征出血热患者的血小板低，有出血倾向，我科采用小剂量抗凝法，首先采用生理盐水2000ml+肝素25000IU预冲滤器和管路，常用首次剂量20IU/kg，维持量50-350 IU/h。一般患者可达到良好的抗凝效果，同时检测凝血功能，防止凝血和出血。
2.5置换液的配置
配置方法为：0.9氯化钠3000ml+5%葡萄糖500 ml +25%硫酸镁2～3 ml+10%葡萄糖酸钙30 ml+10%氯化钾 5 ml，在层流洁净无菌操作台上，按照无菌原则配置入3L营养袋。5%碳酸氢钠接患者的静脉端同时输注，输注速度根据遗嘱执行。同时根据患者的电解质水平再做相应调整，如低钙时可静脉补充10%葡萄糖酸钙，高钾可不加KCL，糖尿病病人减少葡萄糖用量。2.6相关参数
血流速度150-200 ml/h，置换液速度1000 ml/h，温度37～37.5℃，持续治疗最短时间12 h，最长时间68 h。
3护理
3.1严格消毒隔离
按照肾综合征出血热消毒隔离措施严格执行。病房每天定时通风，使用空气循环消毒机消毒，每天2次，每次1小时。
3.2做好基础护理
由于患者治疗时间长，活动受限，患者不能耐受，容易出现烦躁、焦虑等情绪。要做到保持床单位整洁、干燥，协助患者采取舒适的，每1-2小时翻身1次，我科行CRRT治疗前常规使用康惠尔水胶体透明贴，可更好地预防压疮。每天进行2次口腔及会阴护理，早、晚各1次。
3.3做好心理护理
行CRRT治疗的危重症肾综合征出血热患者病情复杂，患者及家属对此缺乏认识，存在恐惧及顾虑。因此为解除患者的疑虑，顺利实施CRRT治疗，耐心细致的心理护理是必要的。我们采取了以下护理措施：
3.3.1主动与患者沟通，运用有效的交流技巧，鼓励患者说出自己内心最真实的想法，了解患者焦虑的直接原因，及时提供相关的帮助。
3.3.2护士熟练掌握仪器操作方法，及时有效地排除仪器报警，同时注意非语言沟通，解除患者的顾虑，以更好的配合治疗。
3.4保持管路通畅，预防感染
严格防止管道挤压、断开及脱落，本组均为危重患者，活动不便，且均为股静脉置管者，协助病人翻身时，注意保持穿刺侧下肢保持伸直，避免管路打折和扭曲。各管路必须保证无菌连接，更换置管液时必须用碘酊消毒接口并用无菌纱布包裹。股静脉置管敷料应保持清洁、干燥，出现潮湿或污染时应立即换药，以减少感染机会。置管使用前常规消毒，确定导管内无血栓且血流通畅后才可行CRRT，取下的肝素帽消毒备用。严禁在血液管路上直接采血和用药，以免影响检测结果和增加感染机会。每天进行封管，防止血栓形成导致堵管。
3.5做好病情观察及记录
病情观察：每30-60min监测1次患者的心率、呼吸、血压及血氧饱和度，
根据血压调节血流速度及脱水量；每2h监测1次体温，准确记录。
3.6及时采集标本，维持内环境稳定
保持液体出入量平衡在CRRT的治疗中至关重要，严密观察患者血生化、血气等指标，确保所有泵入液体按正确的与置换液相匹配的速度输入，严格遵医嘱配置置换液，避免造成医源性内环境紊乱[2]。行CRRT前化验肾功及电解质，上机后每4-6h进行血气分析及肾功电解质化验，及时根据化验结果调节置换液中的电解质，以维持内环境的稳定。
3.7准确记录出入量
准确记录出入量：每小时记录，24小时总结。入量包括进水、食物量及液体量等，出量包括尿量、便量、呕吐量、引流量及超滤量等。根据每小时出入量调整脱水量，防止脱水量过大而引起低血压休克。
3.8使用药物时护理要点
CRRT滤器具有高通透性，且高分子合成膜能吸附部分药物，降低血药浓度。
CRRT对药物有影响，所以治疗时暂时不给抗生素或使用不通过滤器的抗生素。以升压药或呼吸兴奋剂维持生命体征时，注意置换液的消除会引起药物浓度下降[3] 。根据血药浓度调整用药时间与量，影响较大的药物可滤后给药。
3.9并发症的观察与护理
3.9.1出血：观察患者有无出血征象，如局部血肿、渗血、消化道出血、牙龈出血等，出现情况时及时处理。
3.9.2凝血：严密观察动脉压、静脉压、跨膜压值及波动范围并记录。出现管路和滤器凝血时，及时予以更换，不可强行继续进行。同时避免由于管路连接过程中存在气泡引起的管路和滤器凝结导致的凝血。
3.9.3感染：危重症肾综合征出血热患者抵抗力低下，极易感染。在床旁进行CRRT时，护士进行的各项操作要严格执行无菌原则，防止因侵入性操作带入细菌而引起感染。
4 结果
50例患者中，42例患者治愈出院，4例患者因经济原因放弃治疗，4例患者因多脏器功能衰竭抢救无效死亡。
5 讨论
连续肾脏替代治疗（CRRT）应用泵驱动进行体外循环，通过高通量透析器的超滤作用消除过多水分，以对流原理消除大、中、小分子溶质，在治疗急慢性肾功能衰竭合并其他多脏器功能衰竭上有许多独特的优势[4]。本组患者病情危重，普通透析不能完成每天持续大量地补液，易导致血流动力学失衡。通过床旁行CRRT挽救了患者的生命，提高了肾综合征出血热的治愈率。CRRT主要由护士来完成，护士要具备熟练的操作技能及高度的责任心，对患者采取针对性的护理。不断总结经验，通过我们的精心护理及个体化护理方案，不断提高危重症肾综合征出血热的救治率。
参考文献：
[1] 季大玺.连续性血液净化在危重病中的应用及研究热点[J].中国血液净化，2003，2（3）：117-120.
[2] 王华，刘芸，费凤仙等，连续性静脉静脉血液滤过治疗重症胰腺炎的护理[J].中华护理杂志，2002，37（10）：748.
篇6
福建省肿瘤医院,福建福州 350014
[摘要] 目的 就镇痛镇静治疗对于危重症患者的临床疗效进行分析和讨论。方法 以在该院接受镇痛镇静治疗的160例患者为对象，对其采取如文中所述的镇痛镇静治疗方法，在统计相关指标数据的基础上，对治疗前后的变化情况进行比较。结果 全部患者在接受治疗后，均表现出良好的镇痛镇静效果，治疗的有效率达到了100%。同时，患者的呼吸频率、氧分压与血氧饱和度、气道峰压、中心静脉压、平均动脉压、心率等均较治疗前有了不同程度的改善，差异有统计学意义(P＜0.05)。结论 镇痛镇静治疗有利于消除危重症患者的焦虑状态，减少其疼痛程度，从而为相关治疗工作的顺利进行提供有效保障。
[
关键词 ] 危重症患者；镇痛镇静；临床治疗；药物
[中图分类号] R473 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742(2014)03(a)-0115-02
[作者简介] 陈勇(1978.9-)，男，福建永春人，大学本科，福建省肿瘤医院住院医师，研究方向：危重症诊疗,邮箱：cy1398@sohu.com。
受疾病因素、临床侵袭性操作、各类手术等因素的影响，危重症患者较其他患者而言，往往需要承受更多的生理上的疼痛。若疼痛持续发生，不仅会影响患者的心理状态，削弱他们战胜疾病的信心，还会诱发免疫功能、内分泌系统、呼吸系统、心血管系统等一系列的生理和病理变化，无论是对临床治疗的继续有效开展还是对患者的疾病恢复，都会产生巨大的负面影响。所以，镇痛与镇静在危重症患者临床治疗中就显得尤为重要。现以2010年2月—2013年2月间在该院接受镇痛镇静治疗的160例患者为对象，对相关治疗方法的临床有效性进行分析和讨论，报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
以在该院接受镇痛镇静治疗的160例患者作为分析对象，患者年龄20~63岁，平均年龄(42.5±18.6)岁。在发病原因方面，74例患者为交通事故伤，30例患者为手术伤，24例患者为脑出血，16例患者为心肺复苏，12例患者为重症肺炎，4例患者为重症胰腺炎。研究所涉及的全部患者均不存在肝、肾功能不全，血流动力学不稳定、意识障碍、近期使用肌肉松剂等问题。
1.2 方法
采用芬太尼、丙泊酚、咪唑安定对患者进行镇痛镇静治疗，其中，芬太尼采用静脉推注的给药方法，首次剂量按0.05~0.1mg/kg进行针对性选择，随后，按照0.005~0.15mg/(kg·h)的流速使用注射泵持续泵入；丙泊酚采用静脉推注的给药方式，首次剂量按1~3mg/kg进行针对性选择，随后，按照0.5~4mg/(kg·h)的流速使用注射泵持续泵入；咪唑安定采用静脉推注的给药方法，首次剂量按0.03~0.3mg/kg进行针对性选择，随后，按照0.04~0.2mg/(kg·h)的流速使用注射泵持续泵入[1]。
1.3 治疗效果评价
由护理人员负责对患者的血压、脉搏、心率、血氧饱和度，呼吸频率、中心静脉压和氧分压进行观察和记录，同时结合面部表情评分法(FPS)以及Pasay评分表对患者的镇痛与镇静效果进行评分。
1.4 统计方法
使用spss 14.0统计学软件对相关指标数据进行统计学分析，计量资料以均数±标准差(x-±s)表示，组间比较采用t检验。
2 结果
该次研究所涉及160例患者在接受治疗后，均表现出良好的镇痛镇静效果，治疗的有效率达到了100%，治疗前后患者的FPS以及Pasay评分，见表1。
用药后，患者的呼吸频率较治疗前明显降低，氧分压与血氧饱和度较治疗前明显上升，气道峰压较治疗前有所下降，治疗前后的差异有统计学意义(P＜0.05)。与此同时，用药后患者的中心静脉压、平均动脉压、心率等均较治疗前有了不同程度的改善，差异有统计学意义(P＜0.05)[2]。
3 讨论
危重症患者的病理与生理变化较为复杂，大多数患者同时应用的药物多达5~10种。受身体重要器官功能受损以及机体组织血供下降等因素的影响，药物在危重症患者体内的清除过程也往往会发生改变。另外，大多数危重症患者的中枢神经体统对于镇静镇痛类药物的敏感性也存在着较以往有所提高的可能。所以，应用于危重症患者的药物必须预先经过严格的筛选，并对患者用药后的变化情况进行密切观察。具体来说，在镇静镇痛治疗的过程中，医务工作者必须要明确“适度”的基本原则，避免因“不足”或“过度”而给患者的身体带来不必要的损害，对于“适度”最简单的评判方法，就是要使患者保持平静、易于唤醒，同时拥有正常的睡眠与苏醒周期。
芬太尼为阿片受体激动药，采用人工方法合成，在临床应用的麻醉性镇痛药中，芬太尼的使用范围最广，应用频率最高，该药主要与肚阿片受体相互作用。在静脉注射芬太尼1min后，其镇痛作用就开始体现，注射4min后，镇痛作用达到高峰。在镇痛强度方面，芬太尼是吗啡的75~125倍，药效的持续时间约为0.5h。芬太尼无催眠作用，对于患者神志不会产生负面影响，即便用药量已达呼吸暂停，患者也仅会出现倦怠感，呼唤即醒。在以往的临床实践中，大多对中、重度疼痛患者使用芬太尼，用药量为50~100μg，3~5min即可起效，药效持续时间约为45~60min[3]。若与丙泊酚联用，则芬太尼的镇痛效果将会得到进一步的提升。不过，与其它阿片类药物相同，芬太尼也会引起与使用剂量相关的呼吸抑制问题，用药后5~10min，患者的呼吸速度会降低至最小程度，这种状态的持续时间约为10min，此后逐渐恢复。如果使用剂量较大，则容易导致呼吸抑制乃至呼吸停止的问题，所以在绝大多数情况下都不会采取大剂量使用芬太尼的做法。
丙泊酚为烷基酚类的短效静脉麻醉药，该药对于中枢神经可以起到催眠、镇静、遗忘的作用。在给药后，药物可以在短时间内于全身迅速分布，只需约40s就可以使患者初步进入睡眠状态。不仅进入麻醉平稳、迅速，而且患者的苏醒质量较高，不会出现宿醉感，若大剂量使用，则会使患者进入意识消失的状态。除催眠、镇静外，丙泊酚还能够发挥出降低颅内压、脑代谢率、脑血流量的作用，可以在不引起心率明显变化的情况下使患者的动脉压、总外周阻力降低。
咪唑安定也被称为速眠安，具有较高的脂溶性，注射后可以有效通过血脑屏障进入患者的脑组织，从而快速发挥自身药效。以往的临床实践结果表明，咪唑安定具有较强的中枢性肌松、抗惊厥、催眠、抗焦虑、近事遗忘的作用，与地西泮相比，咪唑安定的药物可提升1.5~2倍。用药后，患者大脑运动通路中GABA的作用得到增强，以此实现其抗惊厥的药效，对于因局麻药重度所引起的惊厥，咪唑安定较地西泮而言，具有更为满意的临床效果。该药的近事遗忘作用则与用药剂量密切相关。需要注意的是，咪唑安定会使患者产生轻微的呼吸抑制，抑制程度与用药的剂量、速率密切相关，并且对患者的心血管系统也会产生轻微的负面影响。
综上，危重症患者接受镇痛镇静治疗后，其焦虑状态可以得到明显的改观，患者的疼痛程度也会较治疗前明显减弱。该次研究所使用的芬太尼、丙泊酚以及咪唑安定均属于临床常用药物，不仅起效快，而且半衰期短，患者的自主呼吸在用药后可以得到很好的保留，有利于减少因舒适感降低而引起的精神躁动问题，使相关临床治疗工作能够在一个更好的状态下进行。需要注意的是，镇痛镇静治疗对于危重症患者临床治疗的顺利进行虽然具有非常重要的作用，不过在实际操作时，医务人员也应对患者的个体差异给予足够的关注，在用药前预先对患者病情进行全面评估，以便使用药剂量的选择更为合理。希望该次研究所得出的结果能够为危重症患者镇痛镇静治疗提供一些参考和借鉴，最终使此项工作能够得到更加科学、合理、有效的开展。
[
参考文献]
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篇7
关键词：院前急救;危重患者;呼吸机
近年来，随着急危重病医学业的迅速发展，在院前急救医学中机械通气技术已显得越来越重要，可以说是挽救患者生命不可缺少的手段。在院前急救工作中，各种急危重症患者在各级医院转运、转诊途中监护抢救已成为重要的组成部分。往往患者转运中抢救无效多由于救护车缺乏有效的机械通气技术，难以为患者进行辅助通气[1]。因此，为确保患者转运途中的安全，笔者所在医院对急危重症转运途中采用呼吸机取得了满意的效果，现将报告如下。
1.资料与方法
1.1一般资料
选取青海省格尔木市人民医院急诊科2013年10月至2014年10月期间采用辅助呼吸的72例院前急救危重患者。患者年龄26～85（63.4±1.6）岁，其中21例为严重复合伤，13例为脑血管意外，14例为重度有机磷中毒，17例为多器官功能衰竭，8例为呼吸窘迫综合征。将入选患者随机分为观察组与对照组（各32例），在基本信息比较方面两组间无显著差异（P>0.05）。
1.2方法
观察组：本组患者在行气管插管后给予呼吸机（美国Impactuni-Vent 706）辅助呼吸。对照组：本组患者在行气管插管后给予简易人工气囊辅助呼吸。
1.3观察指标
使用呼吸机辅助呼吸10min后，对患者呼吸频率、心率、血氧饱和度采用PM-2000监护仪进行测量并记录，并统计院前抢救成功例数。
1.4统计学处理
本文临床研究产生的数据资料均采用EXCEL表格及PEMS 3.1软件进行统计学处理，其中以（X±s）表示计量资料，并采用t检验;P<0.05表示组间统计数据比较差异具有统计学意义。
2.结果
两组患者辅助呼吸后临床效果比较，见表1。
表1.两组患者辅助呼吸后临床效果比较
注：与对照组相比，* P<0.05差异具有统计学意义。
3.讨论
在危重患者运转过程中建立有效的通气是必不可少的。呼吸机具有通气效果好、操作简单、体积小、轻便等优点，对急危重症患者转运过程中使用呼吸机，可使患者呼吸频率、心率及血氧饱和度得以及时纠正，从而有利于提高危重患者的抢救成功率[2]。在对急危重症患者使用呼吸机时，为帮助患者选择合适的通气模式，应根据患者的实际情况设置通气模式的参数。
在危重患者转运过程中应注意以下几个方面的问题[3]：①为患者开放气道，为避免患者气管黏膜因呼吸运动时因导管上下滑动而受到损伤，应将气管导管进行固定，注意严防止人工气管移位，脱开和阻塞，妥善固定套管，固定外套管的绷带松紧度以容纳2指为宜，气囊张力适宜，每次充气量为3-5ml，每隔4-6h放气5-10min，放气前抽吸口腔及呼吸道分泌物。同时为防止气道灼伤和气管痉挛，每日呼吸机的湿化液在400m1左右，水温在32℃-36℃;②将患者呼吸道的分泌物进行清除，针对有痰者进行吸痰，每次吸痰不超过15s，吸痰管粗细适宜，动作轻快稳准，负压在40-52kpa，针对痰稠者加庆人和地塞米松稀释再行吸痰，并防止造成患者粘膜损伤;④及时给危重患者补充血容量和静脉给药，应迅速为患者建立静脉通道;③对患者病情、生命体征、血氧饱和度等进行密切观察;⑤预防肺部感染，吸痰时严格执行无菌操作原则，定时翻身扣背，必要时做痰培养及时正确使用抗菌素，湿化罐内蒸馏水每日及时更换，如有气管切开的情况下必须严格做好气管切开护理;⑥适当给予保护性约束，以避免患者出现烦躁不安;⑦与相应科室进行沟通，准备好急求仪器及急救药物;⑧主动与患者及其家属进行沟通、交流，有利于患者及其家属积极配合做好转运工作。本研究结果显示，两组患者经辅助呼吸10min后，观察组其心率、呼吸频率相对平稳，血氧饱和度明显增加;且观察组抢救成功率（91.7%）明显高于对照组（77.8%），两组间比较差异显著（P<0.05）。由此可见，及时迅速建立有效的人工呼吸，仍是抢救成功的关键。
综上所述，在危重患者院前急救的转运过程中应用呼吸机有利于及时为患者建立通气功能，使患者缺氧状态得到缓解，并帮助患者稳定和呼吸频率，从而有效降低危重患者院前运转途中抢救无效的死亡率。
参考文献：
[1]戴捷，王博，苏磊，等.呼吸机的发展现状及趋势[J].中国医学装备，2011，8（2）：62-64.
篇8
1•1课程性质任务:急危重症护理学是当代护理学的一门重要新兴学科,主要任务是培养学生对常见急危重症患者的识别、观察和救护能力[1],因此,本课程在学生学习具备了医学基础和护理学基础后开设,第四学期开课,为第三学年顶岗实习铺垫基础。
1•2课程教学目标:笔者根据专业人才培养目标、岗位标准实际需求、医院专家建议,综合分析急危重症护理岗位应具备的职业能力和本课程特点制定教学目标,包括知识目标和能力目标。
1•3课程内容建设:本课程综合性极强,涵盖了临床各科常见的急危重症的救护理论及常用急救、监测技术。因此,在有限的教学时间内合理整合各学科相关知识,优化教学内容尤为重要。
2结果
2•1教学内容选取与思路:一是以社会和岗位工作需求来确定教学内容,选取与院外急救和医院临床急救能力需求最贴切,又无重复的内容整合后作为最基本教学内容;二是适应临床前沿动态发展需要,所以我对部分滞后内容紧随临床发展而更新;三是定期参加临床实践学习;四是组织学生开展重症护理新技术专题讲座、医院见习等方式对接临床发展动态,拓展教学内容开拓学生眼界。
2•2教学内容的分配
2•2•1教学模块的划分:按实际工作流程划分教学内容为急救医疗服务体系、急诊科管理、重症监护、常见急危重症救护等5项典型工作任务,这样强调了知识的系统性,实现了教学内容与医院实践工作的统一,而且可行性强。共授课36学时,理论26学时,校内实践10学时,顶岗实习1年。
2•2•2内容重点难点:课程重点是急危重症的护理评估,现场救护原则和护理措施。课程难点是急危重症的各种监护救护技术。对难重点的攻克,笔者通过合理调整教学内容,在课堂上采取由浅人深、循序渐进的教学方法,保证基础,突出重点,大量引入急救实例。
2•2•3教学行为及表现形式:理论教学:采用课堂讲授、实物展示、多媒体等教学手段。运用启发式、案例、讨论、情景模拟式教学,使教学生动形象,调动学生学习积极性主动性;实践教学:采用20人以内的小班上课,通过教师示教、学生亲身体验、相互练习、教师协作指导、课后实训报告作业和医院见习、顶岗实习使理实结合。
2•2•4教材选取:笔者从人卫出版社现有教材中,挑选内容新、实用性强,能满足专业、教学、社会需要的教材。笔者还自编复习指导,把专业教学大纲和执业考试大纲结合,浓缩重点难点考点,强化学生理解记忆和融通课堂内容,再通过教师辅导进一步解析难重点。
3教学过程建设
3•1教学模式:笔者依托校内外实训基地,以“能力本位,就业导向”的高职教育理念,以真实工作过程的项目引领,真实的工作任务为驱动,以岗位技能培养为主线的理实一体化教学模式。在教学过程中以校企结合为平台,实施校内仿真教学与医院现场教学相结合的工学结合模式,实行校内专兼职教师授课和医院临床一线的老师现场授课的双导师授课,从而提高了学生的岗位适应能力和职业综合能力。这样使理论和实践结合,老师在做中教,学生在做中学,在学中做,使教学做相结合,突出岗位职业能力的培养。
3•2教学方法:笔者结合教学内容灵活运用案例、床边教学、角色扮演、小组讨论、情境模拟等多种教学方法。例如通过师生角色扮演掌握急救淹溺患者的3种倒水方法,在仿真模型上进行气管插管实训,对有机磷杀虫药中毒的典型病历进行分组讨论,生动利于理解记忆,着重培养学生综合分析问题的能力。3•3考核方法:笔者采用理论、实践考核结合的考核方法,另外实习时有实习考核。
4教学师资建设
4•1教学团队建设:主要在校企结合的大环境中,笔者逐渐建立了一支“双师型”教师队伍,教师团队共5人,不仅教学经验丰富,其中4名教师都具有多年临床急救和120急救中心工作经验,做到专兼结合。
4•2教学实训资源建设:为实现课程理实一体化创造优良条件,先后建立了开放式辅助教学系统,心肺复苏、气道开放模型10余套,以及模拟ICU病室,CPR模拟实训室、重症急救所用的心电监护仪、除颤仪、呼吸机等必须急救设备;并拥有了校外实习医院30余所,辐射省内6个地市,使学生在这些实习基地顶岗实习一年,逐步实现护生向护士角色的转换。
篇9
【关键词】 急危重症；快速血糖；临床意义
快速血糖检测近年来应用较广泛，对于急危重症患者的血糖检测尤为重要。外周毛细血管血快速血糖检测给临床及时发现高血糖、低血糖患者带来极大的方便，其结果可作为了解急危重症患者病情及其预后的观察指标，同时对指导临床抢救也具有十分重要的意义。近6个月来，笔者对123例急危重症患者进行了快速血糖测定，从而指导用药，保证了抢救治疗的及时进行。
1 资料与方法
1．1 一般资料 2006年12月至2007年5月，对123例急危重症患者均进行快速血糖测定，其中男68例，女55例，年龄最大82岁，最小23岁，平均53．4岁。
1．2 方法 采用美国Sure Step Plus血糖测定仪进行监测，所有患者常规测量体温、脉搏、呼吸和血压后进行快速血糖测定（不按摩，直接用75%酒精消毒左手无名指指端待干，根据患者手指表皮的厚度用自动取血笔以足够深度刺入，自然流出足量血液并由快速血糖仪中的试纸条自动吸血测定），并记录在化验单上。
2 结果
123例急危重症患者中，血糖在正常范围者43例（占34．96%），血糖在6．2～11．1 mmol/L之间者46例（占37．40%），血糖≥11．2 mmol/L者25例（占20．33%），血糖≤3．8 mmol/L者9例（占7．32%）。
9例低血糖患者中，5例为糖尿病患者，因服降糖药或注射胰岛素后出现昏迷而入院；4例因呕吐、腹泻、未进食而感眩晕入院。46例血糖偏高的患者中，32例（占69．57%）否认高血糖及糖尿病史，只有9例明确有糖尿病，5例曾经有一过性高血糖史。25例高血糖患者中（血糖≥11．2 mmol/L），14例为急性心脑血管病患者，5例既往有糖尿病，余6例为各种中毒、肺心病、消化道出血、胰腺炎、眩晕等患者。
3 讨论
在快速血糖测定广泛应用之前，为抢救患者生命，特别是急需补充血容量或脱水治疗时，输液类型的选择显得较为被动。尤其是急性心脑血管疾病患者，盲目输注葡萄糖可能加重病情或诱发糖尿病的发生。而且有些症状不明显又从未测定过血糖的糖尿病患者急诊入院时，患者本人及家属均不能提供糖尿病及高血糖病史，抢救过程中不免用到葡萄糖，可能造成病情加重，甚至导致患者死亡，医疗纠纷也屡有发生。笔者在应用快速血糖测定之前，曾有1例急性胃肠炎、脱水的患者和1例急性脑梗死患者输液过程中，病情加重，出现意识障碍，急查血糖才发现患者出现糖尿病高渗性昏迷，经及时应用胰岛素治疗，病情逐渐好转。快速血糖测定近年来应用较广泛，其检测结果与生化法测定静脉血糖相似，临床能够接受[1、2]。自从开展对急危重症患者进行快速血糖监测，取得了比较满意的临床实际效果。
急危重症的病因众多，许多医院对急危重症患者更加重视了对呼吸功能、心血管功能、肾功能、脑功能、肝脏功能、免疫功能、内分泌系统、凝血系统、水电解质和渗透压的全方位监测。由于监测技术水平的提高，人们认识到机体作为一个整体及整体调节的重要性，并且神经－内分泌－体液的协调活动是机体各系统器官进行正常活动的重要保证。而糖代谢的变化是全身代谢反应中最基本的，葡萄糖及其代谢产物对脑细胞，红、白细胞等均有影响。急危重症等应激状态时可见到血糖迅速升高，最高可达正常血糖的3～4倍[3]。高血糖对已经处在应激状态下的机体影响颇大，可相继发生脂肪、蛋白质和电解质（例如钾离子）的代谢紊乱。因此，急诊临床对急危重症患者监测的研究高等级与低等级的监测内容差别悬殊，对于高等级的监测项目基层医院基质完全无条件措施，所以，笔者选择了急危重症患者监测血糖的指标，观察急危重症患者整体调节功能中的一项。结果表明：57．73％的急危重症患者血糖升高，其中高于正常值1～2倍的急危重症占37．40％；高于正常值2～3倍以上的急危重症占20．33％。表明对急危重症患者血糖的快速监测的意义在于：①根据血糖指导临床正确用药，避免错误的治疗和医疗纠纷。快速血糖测定值为随机血糖，参考糖尿病诊断标准，血糖≥11．1 mmol/L时应慎用葡萄糖，若病情需要应用葡萄糖，则应同时应用胰岛素。若血糖明显升高>14．0 mmol/L，则禁用葡萄糖液静脉滴注;②快速血糖测定能及时排除由于糖尿病引起的酮症酸中毒昏迷、高渗性昏迷及低血糖昏迷，减少或避免了由于等待各种检查、检验结果而延误抢救时间和产生的医疗费用;③通过血糖测定，可以及时进行糖尿病的诊断。对高血糖者，应进行血糖监测，根据疾病信息，及时进行相关检查。对血糖≥7．8 mmol/L的患者，及时进行口服葡萄糖耐量试验，以明确是否患有糖尿病，从而及早正确治疗;④对新发现的糖尿病患者及糖耐量异常者，宣教定期检测血糖的意义、饮食控制及运动锻炼的方法等糖尿病相关知识，使患者从思想上认识疾病、行动上配合治疗，并养成健康的生活方式，提高患者的生活质量。
总之，快速血糖测定能快速、简便地提供可靠的血糖值，已证明其检测结果与生化法测定静脉血糖相似。应用此方法患者痛苦小，能指导临床正确用药。各级医院急诊科，特别是120出诊人员在首次接诊时进行快速血糖测定，避免盲目输液，更有利于对患者的抢救治疗。
参考文献
［1］ 刘宝芬. 3种方法测定血糖结果的比较. 实用护理杂志，2003，19(3)：40-42.
篇10
【关键词】 危重症；腹腔间室综合征；监测护理
腹腔间室综合征（acs）是由于各种原因引起的腹腔内压(iap)急剧升高到一定程度后，持续不缓解，而发生病理生理改变，最终导致多器官系统功能障碍（mods）的一种临床综合征［1-3］。危重症患者中发病较高［2］，由于病情复杂、多变，护理棘手，若认识不足可延误治疗，后果严重，病死率60%以上［2］。回顾365例危重症中合并acs 21例，经采取积极相应有效的治疗、护理，取得较好效果，报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
于2007年10月至2008年12月我院重症加强医疗科（icu）收治的330例重症并发acs 21例，其中胃癌术后8例，急性化脓性胆管炎术后2例，急性重症坏死性胰腺炎术后4例，多发性创伤4例，胎死宫内出血性休克并感染、子宫摘除术后2例，腹腔镜胆囊摘除感染中毒性休克1例，男16例，平均年龄（51±10）岁；女5例，平均年龄（48±16）岁；其中并发2个器官功能障碍13例，并发3个器官功能障碍8例。330例危重病患者急性生理与慢性健康状况评分（apacheii）＞20分。
1.2 acs的诊断［3，4］
（1）腹膨胀和腹壁紧张；（2）心率加快和（或）血压下降；（3）吸气压峰值增加(＞8.33 kpa，85 cm h2o)、低氧血症和高碳酸血症；（4）少尿或无尿，对液体复苏、多巴胺及袢利尿剂(速尿)皆无效；同时具有以上四项特征方可诊断acs。
1.3 方法
对于疑似iap/acs，采用测量膀胱内压的方法［5］：患者取仰卧位，排空膀胱，通过foley导尿管向膀胱注入50 ml0.9%氯化钠溶液，连接水压计，以耻骨联合为零平面，水柱高度即为膀胱内压，即约等于腹内压。
2 结果
确诊acs 21例患者其腹内压18～23 cm h2o。观察腹胀、腹壁紧张、肠鸣减弱、呼吸异常困难、循环不稳定、肾功能不全。经综合治疗，控制原发病，加强护理，采用单纯保守治疗，治愈20例，死亡1例，有效避免腹内高压对器官功能的损害，防止mods的发生。
3 监测与护理
3.1 重点体征侧重评估［6-8］
腹胀是一种常见的临床症状，可因许多原因而发生，也可发生于各种疾病，急性acs的病理生理改变极为广泛和严重［8］。顽固的腹胀是导致acs的较常见症状，有文献报道腹内压达到25 mm hg（1 mm hg=0.133 kpa)，无明显腹膜刺激症应引起高度重视［9］。若在原发病的基础上出现腹胀和腹肌紧张、腹痛不可忽视，有研究者称肠道是创伤应激反应的中心器官，尤为危重患者胃肠功能会发生异常变化，护士在评估患者病情变化时必须充分考虑到［9］，结合个案在疾病变化中动态评估，重点了解疾病变化特点及疾病危险程度，反复评估观察病情变化规律，以及分析病理生理变化和各系统脏器损害程度。应认识到胃肠功能的维护是救治危重病患者的重要环节，及早发现腹腔内压增高，尽早预测到acs的发生及时反映给医生配合处理。同时，及时正确地采集各种标本，记录并解释各种数据，为治疗和护理计划的制定提供有力的依据。
3.2 心理护理
心理支持应在接触患者开始，一般来说患者在不同疾病阶段心理反应有不同表现特点应预见性的开展心理护理，注意我们的一言一行，危重患者在其身体发生病理生理变化时，病情复杂多变，个性千差万别其心理也发生极大变化。危重病患者极易出现心力衰竭，因而护士应敏锐灵活的掌握患者的心理变化，更加耐心、细心、主动，从患者的表情及举动了解需求，判断所要表达的意图。有时尽管所问非所答。对危重病患者心理护理不是普通的劝导说服，而是让患者切实感觉到护士监护在身边，不应强行采取保护性约束，可握住患者的手与其交流转移注意力，取得患者的信任与配合，使患者能够以平和的态度面对疾病的痛苦打击。对神志、行为异常及不配合者，遵医嘱适当应用镇静药，待患者反应趋于正常，说明用药目的。
3.3 及肺功能的护理
acs患者通常导致有效通气不足引起机械性呼吸影响，腹腔高压使膈肌抬高及运动幅度减少，胸腔容量和顺应性下降，胸腔压力升高结果导致增加，肺通气量减少，多需要进行机械通气辅助呼吸，而腹部手术及气管插管患者常规给予半卧位有利于膈肌下降，腹腔引流。但是acs患者腹胀严重使隔肌上抬，不利于人工通气的改善，半卧位会加重患者腹部不适，由此可见，acs患者卧位与应用人工呼吸机较矛盾，因而根据腹胀情况随时调整半卧位角度，在测量膀胱压时需采取仰卧位清醒患者作解释，后尽可能给予舒适治疗卧位，以减轻痛苦。使用人工通气时，认真做好机械通气患者各设置参数记录和交班，根据患者个体调整呼吸机报警阈值。确保呼吸机正常运转，给予呼气末正压呼吸以改善呼吸功能，提供详实准确数据对氧疗效果进行严格评价，随时调整氧疗策略，加强人工通气管理［7］的护理，做好呼吸机相关肺炎的防治与护理。
3.4 胃肠道护理
胃肠道对腹内压升高最为敏感，肠黏膜屏障功能障碍致使肠内毒素、细菌移位，过度的免疫反应产生全身炎性反应综合征(sirs)与mods，而且发展极其迅速。加重acs胃肠道变化［8］，加强对腹部手术肠道检测及各系统监测，对早期发现acs的发生格外重要，针对可能出现的序贯性衰竭进行加强脏器功能支持和护理，切断恶性循环，避免衰竭器官数增加，胃肠道护理措施应注意：（1）确保胃肠减压通畅，防止引流液堵塞加强疏通，临床护理中发现持续胃管接负压引，仍可见胃型、腹胀，判断胃管是否通畅注入20 ml温盐水只进不出，根据以往积累经验，拔出胃管见前端洞孔处有一凝块形成“活瓣”，因而护理中要会识别胃管通常的“假象”；（2）胃肠黏膜ph值测定是一个反映acs时胃肠缺血的灵敏指标，可以早期检测出腹内高压患者内脏灌注不足，按时检测胃液ph值、量、颜色，并记录；（3）肠鸣音的听诊，肠鸣音的改变是胃肠功能失常较早的一项表现，及时发现可以预防胃肠疾病的发生，但护理记录很少有肠鸣音的记录，多为医生的病程记录中体现，说明护士这方面的意识还很欠缺，有必要护理记录添加此项；（4）腹围的测量要标明位置，减少误差；（5）遵医嘱给予肛管排气，低压灌肠促使肠蠕动，掌握灌肠温度，由于灌肠次数及排便曾多加强肛周的护理。
3.5 血液动力学监护
中心静脉压监测（cvp）广泛应用于危重病，了解循环血量及右心功能，维持循环稳定是危重病诸多重要检测之一，acs时，虽然有效循环血量减少，但因腹腔内高压，cvp有可能不会降低，反而升高，这也是危重病变化的复杂之处，我们通过严密观察、及时准确的记录和动态、综合评价，严密监测血流动力各项指标，患者的有效循环血量其实是严重不足，为维持有效的心排血量，保持血压稳定，必须充分、迅速补足血容量。严格输液管理动态评价，可结合补液试验积极配合医生做好液体复苏护理。及时调整剂量用法［6，7］。
3.6 肾功能监测
spencer等［10］研究发现腹内高压与肾功能不全的关系［1-3］，当尿量<0.5 ml·kg-1·h-1，且cvp升高，肾脏对扩容无反应，应高度怀疑iap，腹内压进一步升高可导致acs，患者出现无尿。少尿是诊断acs的重要依据之一［3-9］，密切监测尿量，记录每小时尿量和尿比重，准确记24 h出入量。维持肾脏功能，必要时采用床边持续血液净化，对创伤性感染休克的腹内高压清除炎性介质，减轻组织间隙水肿皆有效。
3.7 营养支持
acs患者较长时间不能经口进食，而感染、应激状态低下，机体蛋白质分解很大，处于严重的负氮平衡，不及时营养支持将导致病情恶化。注意观察肠道功能的恢复体征，包括腹围、肠鸣音、大便的改变。早期肠功能并未完全恢复，以静脉营养为主，逐渐通过胃鼻饲管给小米汤连续3 d，50 ml，密切观察胃肠道情况，出现腹胀接胃肠减压，不腹胀可渐渐加量，因此对营养制剂的选择、速度、浓度、温度和量都有较高的要求，护士要根据患者的病情、肠道耐受情况执行医嘱。一旦出现腹胀、腹泻等并发症要仔细分析原因，不能轻易放弃肠内营养。
3.8 神经系统监护
腹内压增高可导致中心静脉压升高，影响脑静脉回流，增加脑血管床的面积，从而升高颅内压，另一因素是心输出量下降和颅内压升高，有效的脑灌注压减少，进一步加重神经损伤，临床上可出现精神症状。本组中11例出现不同程度的意识恍惚、躁动等，因此，acs患者随病情发展，可能出现躁动不安及精神障碍，确保患者的安全非常重要。必要时给予保护性约束，防止外伤。鼓励患者尽可能采取舒适的卧位，以减轻痛苦。
3.9 做好基础护理
(1)长期卧床患者观察深静脉(dvt)及肺栓塞(pe)的发生，本组2例患者在翻身时发现下肢粗细不等，及时通知医生经ct检查证实下肢深静脉血栓，给予下肢制动深静脉血栓治疗、护理痊愈。为预防下肢静脉血栓嘱患者床上运动，双腿屈膝抬臀，可抬高肢体，循环驱动和使用压力绷带降低dvt发生率。(2)加强口腔护理及卫生护理，做好保暖工作，注意监测患者体温，如体温过低可使用加温毯，同时采用加温输液；(3)凝血功能监护除了留取血标本监测凝血机能外，做有创操作时要注意观察患者有无出血倾向，可留置动、静脉插管以减少穿刺操作次数，同时也减轻反复穿刺痛苦。严格无菌操作；(4)诸多管路护理的危重患者局部和全身免疫防御功能明显减弱，容易受到感染，acs患者是感染的高危人群,iap抑制机体的免疫功能，气管插管、气管切开、各种连接管路穿刺性操作多，血液滤过以及腹腔开放使患者极易发生严重甚至致命感染，防治感染直接影响患者整个治疗的结果。除了药物治疗外，坏死组织清除和腹腔双套管持续冲洗至关重要。护士要确保引流的持续和通畅，观察引流液的颜色、量、更换双套管动作要轻柔，防止损伤肠管。
4 讨论
4.1 关注高危人群acs识别监护
最初研究iap/acs与创伤医学有密切联系，随着医学动态发展，发现icu危重病患者中iap/acs的发生率上升，是导致危重症患者死亡的重要原因之一［10］。胃肠道变化在危重病中具有一定普遍性，肠道是最易发生缺血、缺氧的器官之一，一旦受累，往往导致mods，胃肠道变化导致iah升高是acs的临床特征性表现之一，又是其他胃肠功能不全以及mods的早期信号之一［10］。
4.2 规范腹内压的监测意义
临床研究表明，acs是重症监护病房常见的综合征，因有隐匿性而被忽视。在危重病监测中起着举足轻重的作用。但是由于国内医学教科书对iap/acs的相关知识补充不及时，更新相对缓慢［3］。在临床中常常存在护士认知不足，测量膀胱压的方法操作不规范。
4.3 加强acs相关知识学习及培训
通过临床实践腹内压监测操作简便易学，为危重医学研究提供依据，提高危重病抢救成功率，有必要将其纳入危重病监测。我院icu将acs护理编程应用于危重病监测，增添了iap/acs相关观察内容，如肠鸣音、测量腹围。对提高护理人员的监测水平有指导意义。
【参考文献】
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7 叶向红，彭南海，虞文魁，等.腹腔间室综合征伴ards患者的机械通气护理.中华护理杂志，2007，42：211213.
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