骨质疏松骨疼的治疗方法范文
时间：2023-11-07 17:29:04
导语：如何才能写好一篇骨质疏松骨疼的治疗方法，这就需要搜集整理更多的资料和文献，欢迎阅读由公务员之家整理的十篇范文，供你借鉴。
篇1
【关键词】 锁定接骨板；内固定；植骨；老年；肱骨近端骨折
老年人在轻微外力损伤下即可导致肱骨近端骨折， 肱骨近端骨折大约占老年患者全身骨折的1/3[1]， 是一种老年人比较常见、多发的创伤性疾病， 多为闭合性。因骨质疏松造成粉碎性骨折， 给治疗带来困难。针对移位明显、类型复杂的老年骨质疏松性肱骨近端粉碎型骨折， 现较为常见的治疗方法是肱骨近端锁定接骨板（locking proximal humerus plate， LPHP）内固定治疗， 本院收治的老年骨质疏松性肱骨近端骨折病例中46例骨折采用肱骨近端解剖型锁定接骨板内固定并植骨治疗， 临床疗效满意， 现报告如下。
1 资料与方法
1. 1 一般资料 2008年11月～2012年10月46例老年骨质疏松性肱骨近端骨折患者， 其中男18例， 女28例；年龄60～82岁， 平均年龄71.2岁；左侧21例， 右侧25例。按Neer分型[2]， Ⅱ型15例， Ⅲ型28例， Ⅳ型3例；均确诊为骨质疏松症。合并内科疾病患者给予积极内科诊治， 待全身情况好转后行手术治疗， 受伤至手术时间2～9 d， 平均时间3.5 d。
1. 2 手术方法 41例患者采用全身麻醉、5例患者臂丛麻醉下行切开复位内固定手术治疗， 即肱骨近端锁定钢板内固定并于骨质缺损处植入同种异体骨。患者仰卧位， 取常规肩关节前上内侧入路， 注意保护头静脉， 顺三角肌与胸大肌间的间隙并于三角肌前缘稍后切开三角肌， 暴露肩关节前侧和外侧， 纵形切开关节囊， 暴露骨折端；此过程中尽可能少剥离骨膜， 尤其是碎骨片上的骨膜或筋膜组织， 采用牵引、收展、旋转肱骨远端， 克氏针临时固定， 克氏针位置要偏离锁定接骨板置入位置， 以免下一步操作困难。复位后， 根据骨折情况选用不同长度的LPHP， 钢板安放于肱骨大结节顶点下0.5 cm[3]， 拧入锁定螺钉时常规先在肱骨头钻入2枚螺钉， 然后在远端钻入1枚螺钉。C型臂X线透视查看骨折复位及接骨板位置， 将骨折近、远端拧入数量不等的锁定螺钉。骨缺损处植入适量的同种异体骨， 根据骨折情况可使用颗粒或条状骨。术中复位特别注意达到肱骨头下方内侧骨皮质连续性、避免钻透对侧骨皮质， 活动肩关节以检查固定是否可靠。
1. 3 术后处理 术后根据病情常规使用消肿、抗骨质疏松、促进骨折愈合治疗。用三角巾屈肘固定前臂至术后3个月， 于术后2 d即可开始腕、肘关节功能锻炼；于术后3～4 d开始肩关节的被动屈曲外展、后伸等功能锻炼；于术后2周开始肩关节主动功能锻炼， 术后3周开始肩关节上举锻炼。每个月复查X线片确认骨折骨性愈合情况， 根据骨折愈合情况逐步加强患肢负重功能锻炼。
1. 4 评定标准 采用Neer百分制评定标准[2]：疼痛：35分， 功能：30分， 运动限制：25分， 解剖复位：10分。术后总评定分数>90分为优， 80～89分为良， 70～79分为可，
2 结果
本组病例切口均甲级愈合， 常规复查术后X线片均达到解剖复位或近似解剖复位； 46例骨折全部顺利愈合， 均未发生肱骨头缺血坏死、血管及神经损伤、内固定物松动等并发症。随访时间4～15个月， 平均随访7.5个月， 骨折愈合时间为4～10个月。本组病例随访结果优32例， 良10例， 可3例， 差1例， 优良率91.3%。随访病例中有1例患者疗效差， 认为是出院后患者未按康复要求循序渐进加强功能锻炼， 因此术后遗留疼肩关节痛和功能障碍， 后经康复科理疗、加强康复治疗肩关节功能有所好转。
3 讨论
3. 1 跌倒时上肢直接或间接暴力常造成肱骨近端骨折， 是比较常见的骨折， 尤其是老年人因骨质疏松致粉碎性骨折。高龄患者多数合并各种不同的内科疾病， 这就给骨折的治疗带来更大的风险；老年人肱骨近端粉碎性骨折多半有骨质缺损， 使螺钉的拔出力减小， 易导致内固定治疗的失败；骨折愈合时间迟缓， 甚至再骨折的发生率较高。肱骨近端骨折虽然不愈合较低， 但不当的手法复位可加重骨折同时所致肩周比较严重的软组织损伤；而且长时间的肩关节固定等均引起肩关节的功能障碍。LPHP完全符合AO组织倡导的解剖复位、坚强内固定、微创和早期关节活动等骨折治疗原则， 这一点已有国内外大多数学者做过对照研究证实。
3. 2 老年人骨质疏松， 骨小粱丢失， 骨量减少， 骨强度下降， Gardner等[4]认为， 肱骨近端内侧连续性骨皮质的支持是维持肱骨近端骨折稳定的重要因素， 此处存在骨缺损时， 内固定物承受的应力比无骨缺损时增加5～10倍， 常造成内固定失效以致骨折治疗失败。植骨对塌陷的关节面起支撑作用并恢复骨质的连续性， 还能促进其早期愈合。同种异体骨具有以下特点：①有效保留骨形态形成蛋白（BMP）等生物因子的活性， 有良好的生物活性， 可与受体发生生物结合；②术后近期内还能起到填塞并支撑作用；③现在规范的骨库和科学的制备工艺把植骨的并发症发生率降至最低。本组所有患者选择植入同种异体骨， 不仅有效达到了骨质缺损区填塞、支撑的目的， 而且与受骨区骨质有效融合为一体， 还避免了自体植骨患者供骨区可能出现的后遗症， 随访未出现不良现象， 临床疗效值得肯定。
3. 3 LPHP有以下特点：①LPHP肱骨头内锁定螺钉多方向交叉且与锁定钢板极准确卯合， 达到了对肱骨头松质骨处骨折块的牢固固定， 加上适量的植骨更加加强了螺钉的抗拔出性。②钢板不需预弯， 安放于肱骨大结节顶点下0.5 cm[3]， 降低了肩峰下撞击的危险性， 而且无需剥离过多的软组织， 这样很好地保护了内侧的软组织和肱骨头的血供。LPHP完全符合AO组织倡导的骨折治疗原则， 通过锁定螺钉与钢板对肱骨头端多枚成角锁定固定， 是肱骨、接骨板及螺钉有效的成为一体， 内固定的效果相当可靠。因此， Fankhauser[5]、Cai等[6]认为LPHP对老年性肱骨近端严重粉碎性骨折是最佳的内固定治疗方式。
综上所述， LPHP内固定并植入同种异体骨， 是治疗老年骨质疏松性肱骨近端骨折的一种疗效确切的治疗方法， 固定确切可靠， 可早期开始功能锻炼， 骨折不愈合率、并发症发生率低， 是肱骨近端骨折的理想治疗方法。
参考文献
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[5] Fankhauser F， Boldin C， Schippinger G， et al. A new locking plate for unstable fracture of the proximal humerus. Clin Orthop Relat Res， 2005（430）：176-181.
篇2
方法：收集2006年1月～2010年12月间，共16例股骨粗隆间骨折内固定失败的患者，均随访致2013年12月。6例全髋关节置换术，其余10例为人工双极股骨头置换术。对患者的临床功能改善结果进行了评估。
结果：16例患者中，女性患者11例，男性5例，骨折时年龄在67～94岁，平均年龄在76.9±6.7岁，手术时间在84～199分钟，平均手术时间为150±20.4分钟，随访时间在12～35个月，平均随访时间为20个月，术中失血量在500～1870mL，平均失血量为700mL。所有患者疼痛症状和肢体功能恢复均得到改善。术后采用Harris法进行评分，结果显示较手术前评分水平明显改善（P
结论：我们的结果显示，内固定治疗失败后行人工关节置换是一种有效的补救手段，可以有效治疗老年患者股骨龙粗隆间骨折、缓解疼痛及改善患者功能及一些严重并发症。
关键词：股骨粗隆间骨折治疗失败，人工关节，功能评估
髋部骨折为老年患者致死、致残的常见诱因，其中约一半为股骨粗隆间骨折所致。而股骨粗隆间骨折患者中大多数为老年妇女[1，2]，且往往伴有骨质疏松症。严重的骨质疏松症患者多为粉碎性骨折，因而降低了内固定治疗的稳定性和成功率。同时骨质疏松会延缓骨折愈合，甚至延迟愈合或不愈合，并可诱导骨折内固定术后的松动，脱垂或破裂发生[3]。近年来，内固定治疗是股骨粗隆间骨折患者常用的治疗方法，然而，高龄患者及伴有骨质疏松症的股骨转子间骨折患者予以手术内固定治疗甚至联合防松板后失败率仍达4%～17%[3，4]。目前尚无疗效确切的针对内固定手术治疗失败的老年骨质疏松性骨折患者的治疗方法[5-7]。虽然人工关节置换术虽不常被用于股骨粗隆间骨折，但随着近年来一些研究的开展，已经有学者提出对于这类人群，人工关节置换对于股骨粗隆骨折是一种有效的治疗方法[8-10]。本研究的目的就是评估假体置换对股骨粗隆骨折治疗的临床效果。
1资料及方法
1、病例资料：选取2007年2月～2010年9月间人工髋关节置换术患者16例，均为接受了一期手术内固定治疗患者。对患者的性别、诊断时年龄、以往手术史、Evans分类、手术类型等临床数据进行记录。16例患者中，女性患者11例，男性5例，骨折时年龄在67～94岁，平均年龄在76.9±6.7岁。从骨折发生到行人工关节置换术的间隔时间为5.6～14.7个月，平均时间为10.4个月。全部患者均为动力髋螺钉（dynamic hip screw， DHS）内固定失败。其中6例接受全髋关节置换术，其余10例为人工双极股骨头置换术。DHS内固定失败的患者中，5例股骨头缺血性坏死，3例为松动、断钉，8例用拉力螺钉穿透骨不连。患者并发症包括行走困难，髋关节疼痛、肢体缩短等异常。
手术方法：16例患者均为全麻下，根据髋关节内收肌的运动选择性切割。手术切口从原有手术疤痕延伸到侧髋关节。转子未愈合和撕脱伤患者，予以周围瘢痕组织和多余的骨赘切除，解除转子周围关节的瘢痕黏连。钢丝张力带固定。全髋关节置换术6例，人工双极股骨头置换术10例。术后，对所有患者进行关节稳定性检查。
功能评估：记录手术持续时间、术前术后出血量。所有研究对象均知情同意，随访时间至少3个月以上。
统计分析：统计分析采用SPSS13.0进行。P
结果：我们的研究采用两种类型的手术方式，包括全髋关节置换术和人工双极股骨头置换术。16例患者随访时间22～37个月，平均随访时间为32个月。按照Evans分类，5例Ⅱ型，其余均为Ⅰ型。手术时间在84～199分钟，平均手术时间为150±20.4分钟。手术中失血为500～1870mL，术中平均失血量为700mL。5例出现脱位等并发症。术后有9例患者无痛疼等不适感觉，7例有轻微痛，无病人需要长期卧床。全部调查患者中仅2例需要工具辅助行走。
对比术前、术后Harris评分，全髋关节置换术和人工双极关节置换术和的平均得分分别由手术前的34.3±6.2和35.8±5.3明显增加到术后的82.7±3.3和83.1±4.5（P
表1 治疗失败患者股骨粗隆间骨折的特点
性别 年龄 Evans 评分 EPR时间（月） 手术类型
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16 女
女
女
女
女
女
男
女
女
男
男
男
女
女
男
男 75
69
67
71
78
80
74
70
71
79
93
80
79
78
82
85 Ⅱ
Ⅰd
Ⅰd
Ⅰd
Ⅰd
Ⅱ
Ⅰd
Ⅰd
Ⅰd
Ⅰd
Ⅱ
Ⅰd
Ⅰd
Ⅰd
Ⅱ
Ⅱ 11.4
7.2
9.8
10.6
12.7
11.8
9.2
15.2
7.8
12.4
10.1
8.4
11
13.5
10.6
9.8 人工双极股骨头置换术
全髋关节置换术
人工双极股骨头置换术
人工双极股骨头置换术
人工双极股骨头置换术
人工双极股骨头置换术
人工双极股骨头置换术
全髋关节置换术
全髋关节置换术
人工双极股骨头置换术
人工双极股骨头置换术
全髋关节置换术
人工双极股骨头置换术
人工双极股骨头置换术
全髋关节置换术
全髋关节置换术
表2 不同手术方式的Harris评分
手术方法 N 术前 术后
全款关节置换术
人工双极关节置换术 5
11 34.3±6.2
35.8±5.3 82.7±3.3*
83.1±4.5*
与术前比*P
讨论：
骨折是临床常见病，特别是对老年骨质疏松症患者，会造成极大的痛苦和功能障碍[1，2]。我们的研究表明假体置换术是有效的抢救老年病人股骨粗隆间骨折内固定失败后的补救治疗方法，这种方法可以有效缓解疼痛和改善功能以及减少一些严重并发症的发生。平均手术时间150分钟，其中用于去除手术内固定装置时消耗较多时间。术中平均失血量为700mL，明显高于内固定手术，是由于去除内固定装置时对旧的手术创口进行二次损害所造成。
已有较多研究表明老年患者接受全髋关节置换术可以取得良好的治疗效果[14-17]。Archibeck等人[14]报道了102例内固定失败后病人成功接受全髋关节置换术，其中11%患者出现早期手术相关并发症。另一项针对20例股骨近端骨折手术失败患者的研究也表明[15]，髋部骨折内固定失败后行全髋关节置换术是有效的治疗手段，并且术后肢体疼痛减少，功能恢复良好。然而这种手术方法可能导致并发症和感染事件的增多。
Haidukewych等[16]也报道了老年髋关节内固定治疗失败后予以全髋关节置换术治疗后7年存活率100%，10年存活率87.5%，且70%患者几乎无疼痛等不适感，不仅功能恢复，且可以进行长时间行走等运动。本次我们的研究与以往的报道一直，全款关节置换术和人工双极关节置换术Harris评分分别从术前的34.3±6.2、35.8±5.3上升到术后的82.7±3.3、83.1±4.5分。有趣的是，印度也有一项类似研究结果的报道，患者在一年内Harris评分从术前的32提高到术后的79分[15]。
我们的研究结果显示，髋关节置换术是有效的治疗老年患者股骨粗隆间骨折内固定治疗失败后的补救治疗措施，可以有改善患者的疼痛和肢体的功能恢复。而此类手术后可能发生的并发症仍需大量研究来进一步阐明。??
参考文献
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篇3
关键词： 手法复位；外固定架；股骨粗隆间骨折
中图分类号： R683.42 文献标志码 ：B
文章编号 ：1007-2349（2014）01-0023-02
股骨粗隆间骨折是指股骨颈基底至小粗隆水平之间的骨折，该病症多见于老年人。由于老年人骨质较为疏松，一旦跌倒或其他原因造成下肢突然扭转或急剧过度外展、内收就可能引发骨折。现代医学上多采用手术治疗，切开复位成为常规选择，但是治疗中老年患者多不能耐受手术创伤和麻醉风险，造成切口复位内固定受到限制[1]。本院自2013年1月―6月共收治了37例股骨粗隆间骨折患者，采用手法复位配合外固定架治疗后，取得了较为理想的效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取本院收治的37例股骨粗隆间骨折患者为研究对象，男23例，女14例；年龄平均（73.5±6.4）岁，其中平地跌倒者22例，床上跌落者10例，交通事故者5例，参照按Evans 标准，I、II、III、IV、V患者分别为9例、4例、5例、10例、9例。患者中多数身体情况较差，至少患有1 种内科疾病，包括心脑血管，呼吸系统疾病以及糖尿病等。
1.2 治疗方法
1.2.1 术前准备 根据患者耐受情况决定实施皮肤牵引或者骨牵引制动，以帮助其缓解疼痛，同时做好相关辅助检查。对于并发心脑血管，呼吸系统疾病以及糖尿病等内科疾病患者，请相对应的科室人员协助用药，做好病情控制，保证患者血压不低高于150/100 mmHg，术前空腹血糖则应维持在6.5～8.0 mmoL/l左右。对于患有慢性支气管炎，肺部感染的患者应做好感染控制，通过抗生素静脉滴注控制，对于全身情况较差的患者采用支持疗法，同时对其电解质及酸碱平衡紊乱进行纠正。采取上述治疗方法的同时，服用自拟壮筋养血汤加减治疗，处方：当归9 g，川芎6 g，白芷6 g，续断12 g，红花5 g，生地12 g，牛膝9 g，牡丹皮9 g，杜仲6 g。
1.2.2 手术方法 所有患者均在伤后3～8 天进行手术，手术在腰麻下进行，患者取仰卧位，手术医师握住患肢，沿纵轴方向实施“拨伸牵引”，等到骨折移位纠正后，依照骨折类型进行“旋转屈伸”，患者如果为外旋型骨折则使用外展内旋手法，如果是内翻型骨折则取远端向内推，患同时辅助X-线机透视，观察患者下骨折复位满意情况，证实患者股骨颈的颈干角，等到前倾角恢复以后，就可以实施单侧外固定架手术，在患者股骨颈内冠状面略成交叉状打入2枚螺钉，手术时应注意第1根螺纹钉在进针时应选择在小粗隆下缘水平进针，在确定前倾角和颈干角的方向后，紧贴患者内侧皮质并尽可能的通过其股骨距和股骨颈压力骨小梁。螺钉为外固定架专用松质骨螺钉，分别贴近患者的股骨距和股骨颈张力骨小梁，完成后，用同样类型的两门螺钉旋入患者股骨干中段，螺钉深度应达患者股骨干对侧骨皮质，然后通过X透视确保所有螺钉均按照适宜位置安装后，拧紧所有固定的螺母，对针道口处纱条包扎。
1.3 术后处理 卧床休养，患肢采取常规外展中立位，并予术后常规治疗。手术后第2天帮助患者做股四头肌的舒缩练习，手术后第3天检查固定支架如果没有出现松动，可以进行小范围被动活动伤肢，1周后可以在床上起坐，2 周后则可以扶拐下床不负重活动，患者在1个月后可以扶拐逐渐负重活动，术后3个月左右根据骨愈合情况可以拆除外固定架。
1.4 疗效标准 参照chamley 髋关节疗效标准评分[2]。优：患者骨折部完全愈合，没有出现短缩，没有疼痛感、髋内翻，髋关节活动范围完全恢复正常；良：患者骨折愈合，但患肢出现轻度短缩现象，行走时存在不适感、疼痛感，同时活动范围基本恢复正常；差：患者骨折部虽然愈合，但是关节周围软组织钙化，髋部伴有疼痛感，必须服止疼药，同时关节活动范围受限，行走功能也出现障碍。
2 结果
本组患者在手术中均没有出现明显出血，手术恢复中也没有出现需要输血者，无支架松动、针道感染以及骨不愈合者；住院时间上，平均为（14.3±2.7）d，在2～4周后均能扶拐下地，3个月左右时能够完全负重，没有出现髋内翻畸形患者；37例患者中，优35例，占94.6%；良2例，占5.4%；差0例。
3 讨论
股骨粗隆间骨折是临床上常见的骨折疾病，致伤原因往往是由于老年人低能量损伤，其中以跌倒外伤为主，老年人由[LL]于骨质疏松，骨折脆性增加，韧性降低，因而一旦发生轻度的外伤就极易造成骨折，而受到受髂腰肌的牵拉股骨粗隆间骨折由往往伴随小粗隆骨折从而造成患者骨质成粉碎性。手术治疗中，老年人体质较弱加上多伴有其他并发症，造成手术并发症和死亡率的增加。本组研究中借助手法复位手法，对患者采用“拔伸牵引、旋转屈伸”等有效对骨折复位，协助X线透视机对患者旋入螺钉，能够有效减轻手术造成的创伤，特别是对于体质较弱、不能耐受内固定的患者来说，优势更为显著，保护了患者骨折断端的血液循环以及原有解剖结构，能够帮助其骨折顺利愈合，同时也有效简化了操作步骤，手术创伤和出血量都较少，和其他常规手术相比，患者的局部组织反应和全身反应都比较轻微，因而本组研究中取得了较为满意的治疗效果，在股骨粗隆间骨折治疗中具有较大推广应用价值。
参考文献：
篇4
【关键词】 胫骨平台；骨折；内固定
胫骨平台骨折是常见的关节内复杂骨折，若治疗不当，术后易致平台再度塌陷，影响关节功能疗效。笔者从2003年6月至2006年12月共治疗胫骨平台骨折38 例，现分析报告如下。
1 资料与方法
1.1 病例资料 本组38 例，闭合性骨折36 例，开放性骨折2 例；男29 例，女9 例；年龄20～68 岁，平均35.8 岁。按Schatzker［1］分型，Ⅰ型8 例为单纯外侧平台劈裂骨折，Ⅱ型12 例为外侧平台劈裂加塌陷骨折，Ⅲ型5 例为外侧平台塌陷骨折，Ⅳ型7 例为内侧平台骨折，Ⅴ型4 例为双侧平台骨折，Ⅵ型2 例为双髁及胫骨干骺端骨折。合并伤：侧副韧带损伤3 例，交叉韧带损伤4 例，腓总神经损伤1 例，半月板损伤6 例。骨折致伤原因：交通事故伤28 例，坠落伤7 例，砸伤2 例，平地伤1 例。
1.2 手术方法 根据骨折类型、全身情况及局部软组织情况选择治疗方法。对于Ⅰ型无移位骨折，行空心加压螺钉固定。Ⅱ型、Ⅲ型采取膝外侧切口，Ⅳ型采取膝内侧切口，Ⅴ型、Ⅵ型根据骨折情况选择外侧或双侧切口。切开关节囊和冠状韧带，检查半月板和韧带的损伤情况，从半月板下方显示胫骨平台，切除不能修复的半月板，暴露骨折端，观察平台的塌陷情况，对关节面塌陷的骨折于胫骨近段撬起骨折块，整复关节面，临时固定，胫骨近端骨折缺损处嵌入自体髂骨，修复骨缺损并行韧带修复。C型臂X线机观察复位满意后，取事先选好的松质骨螺钉、解剖型钢板内固定。缝合冠状韧带，修复损伤的半月板及韧带。术后行负压引流，加压包扎。
1.3 术后处理及功能锻炼 术后常规使用抗生素，于关节囊外放置引流，48 h内拔除。所有患者48 h行股四头肌功能锻炼，3～5 d开始CPM机被动锻炼，有石膏外固定者3～4周后拆除行功能锻炼。术后根据X线片骨折愈合情况3个月开始部分负重，5个月完全负重。
2 结
果
38 例患者均获得随访，时间6～36个月，平均18个月。术后6个月复查X线骨折全部愈合。膝关节功能评分采用Rasmussen［2］评分法，优20 例，良13 例，可3 例，差2 例，优良率达86.84％(见表1)。1 例差的病人为Ⅵ型骨折且伴开放性损伤，术后伴有骨折延迟愈合而造成膝关节僵硬，2 例术后并发创伤性关节炎，1 例皮肤坏死缺损，经皮瓣修复而愈。无一例发生内固定物松动、断裂及骨不连。表1 本组资料38 例患者的Rasmussen膝关节功能评分
结 果n疼
痛行走能力膝伸直缺失程度膝关节活动度膝关节稳定性分数(分)优20不疼正常正常正常正常27～30良13偶尔疼痛户外超过1 h＜10°＞120°屈曲20°时不稳定20～26可3固定性疼痛户外15 min～1 h10°～20°90°～120°伸直不稳定小于10°10～19差2活动后持续疼痛仅能室内行走＞20°60°～90°伸直不稳定大于10°0～10
3 讨
论
最大程度恢复膝关节的功能(稳定、对位良好、活动正常和无痛)是胫骨平台骨折手术的主要目的，即是要求治疗达到解剖复位关节软骨面、重建关节面的平整，恢复下肢力线，早期功能锻炼及避免术后并发症［3］。随着内固定技术的发展和更新，手术治疗胫骨平台骨折取得了较好的疗效。Su等［4］对38 例患者进行术后随访，满意率为87.2％，赵文明等［5］采用钢板内固定治疗16 例复杂胫骨平台骨折的功能满意率为88％，这与笔者本组的临床随访结果相一致。
本组除8 例Ⅰ型骨折采用经皮内固定外，其余30 例均采用切开复位解剖钢板内固定。胫骨近关节部解剖形状类似不规则的三角形，解剖钢板是按照胫骨关节部位解剖特点设计，外形与关节部位骨骼外形匹配，能与骨面贴附，易于保持骨折复位，术中无须折弯塑形，可节约手术时间。钢板近端扩张部有多孔，能充分利用胫骨髁部固定空间，钉孔的特殊性形状及位置能保证螺钉向各个方向拧入，维持坚强的内固定，同时，钢板厚度较薄，可减少切口闭合困难。另外，解剖钢板形成良好的支撑固定，有利于膝关节早期功能锻炼。笔者在手术中尽量避免广泛剥离，以减少血供破坏。Ⅰ型骨折闭合内固定，血供破坏较少，效果均优。Ⅱ型、Ⅲ型、Ⅳ型骨折采用C型臂X线检查关节面，尽量避免切开关节囊。Ⅴ型、Ⅵ型骨折避免使用双侧切口，不进行广泛剥离。对复杂性骨折行三维CT检查。本组中的6 例复杂性骨折均行三维CT检查，以明确骨折块的移位程度。骨折复位后行C型臂X线透视，以确保固定位置及复位良好，避免二次手术。本组38 例患者无一例因内固定位置不佳而行二次手术。对于年龄65 岁以上骨质疏松者或有骨缺损者，均行植骨。
尽管手术治疗胫骨平台骨折取得了良好疗效，但仍有并发症的发生，影响手术疗效。通过本组资料的随访，结合国内外文献，笔者体会到手术治疗胫骨平台骨折应注意以下几个方面。
3.1 骨折复位的问题 这与骨折复杂程度及手术医师的临床经验相关。张贵林等［6］总结了7种骨折手术复位不佳的原因：a)与胫骨棘相连的关节面同时出现旋转、塌陷，复位后关节面连续性已恢复，但中心出现凹陷；b)骨折块本身有压缩，而手术时未将压缩翘起；c)植骨不实，且螺钉拧得过紧，造成关节面再次移位；d)未清除胫骨平台骨折间夹有的碎骨；e)骨折整体复位垫起不足；f)手术中摄X线片投照角度不佳，造成复位良好的假象；g)骨折端过多填塞植骨，造成骨折分离移位。笔者认为应用三维CT正确显示骨折的特征，准确判断骨折的性质和程度，是取得手术满意疗效的前提，手术时严格依据骨折的临床分型、选择适当的手术入路、充分暴露胫骨平台骨折的关节面、彻底清理骨折创面、在直视下撬拨复位胫骨平台关节面并充分植骨，以提高骨折复位的满意度。
3.2 年龄与骨质疏松的问题 骨质疏松不能形成坚强内固定，是高年龄患者术后疗效较差的原因。骨质疏松患者骨折时，骨折往往成粉碎型，关节面塌陷严重，内固定效果较差。Ali等［7］对42 例患者术后随访发现，60 岁以上的患者内固定失败率为79％，有严重骨质疏松的患者手术则全部失败，而60 岁以下的患者及无骨质疏松或轻度骨质疏松的患者内固定失败率为7％～21.6％。Stevens等［8］的报告则认为40 岁以下的患者疗效较好。另外，高年龄患者的软骨退化快，易发展为骨关节炎。本组随访的38 例中，2 例创伤性骨关节炎的患者年龄均在60 岁以上，尽管笔者采用了坚强的内固定并植骨，仍未能取得满意疗效。
3.3 膝关节早期的功能恢复问题 解剖钢板内固定能形成较为良好的支撑固定，有利于膝关节早期功能锻炼，但过早负重可导致关节面塌陷，甚至内固定断裂。Ali等［7］报告中有10 例患者在术后6周内负重，8 例失败，而另外36 例患者在术后10周开始负重，失败率仅为25％。本组资料中的38 例均在术后第2天行股四头肌锻炼，第5天行CPM机被动膝关节小范围功能锻炼。早期CPM锻炼能增加膝关节软骨营养和代谢活动，利于关节面骨折的磨合，促进软骨再生，消除黏连，防止关节挛缩。使用CPM机时开始活动度应小，循序渐进，逐渐增加CPM活动范围。笔者认为，术后16周禁止负重行走，3个月后扶拐下地，部分负重，根据病人的身体情况、骨折类型及X线片骨折愈合情况，才能完全负重。对于高龄的骨质疏松患者及严重塌陷型骨折负重较晚，年轻患者则负重较早，平均约5个月。笔者随访的38 例患者，均未出现因早期负重而导致的并发症。
参考文献
［1］Schatzker Mc Broom，Bruce D.The tibial plateau fracture.The Toronto experience 19681975［J］.Clin Orthop，1979，(138)：94104.
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［4］Su EP，Westrich GH，Rana AJ，et al.Operative treatment of tibial plateau fractures in patients older than 55 years［J］.Clin Orthop，2004，(421)：240248.
［5］赵文明，郭晓山，王振文，等.同种异体骨植骨加支撑钢板治疗复杂胫骨平台骨折［J］.中华创伤骨科杂志，2007，23(2)：9496.
［6］张贵林，荣国威，吴新宝，等.胫骨平台骨折手术复位效果不佳的原因分析［J］.中华骨科杂志，2000，20(4)：219221.
篇5
“天上碧桃和露种，日边红杏倚云栽”。第四军医大学唐都医院政委赵公智深有感触地讲道，唐都医院骨科之所以创造了无数的首次、首创和高难度手术，奠定了它在全国、全军骨科领域的地位，一个重要原因就是团队力量不断创新，不断超越。
骨肿瘤科，绝处再逢生机
恶性骨肿瘤俗称骨癌，肢体截肢率和死亡率高达80%。而且它生长非常迅速，如果没有采取合适的治疗方法，就会向其它部位转移。以往通常采取截肢保命的方法，患者术后的5年生存率只有20%左右。
15岁正是花季年龄，可是小倩被疼痛折磨1年多，跑了国内多家医院，医生均告知是恶性骨肿瘤要截肢。孩子如画的人生才刚刚展开，难道就要这样结束？万般无奈之时，家长带孩子来到了唐都医院骨科。范清宇教授为其实施了微波灭活治疗骨肿瘤，先将患者长有癌细胞的骨段从周围正常组织中分离出来，再将微波治疗仪导线插入肿瘤组织内部，很快将癌细胞杀死，而正常组织却不受损。小倩的母亲当时激动地说：“保住了孩子的腿，就是保住了我们全家的命啊！”
从1992年开始，范教授将微波原位灭活技术应用到恶性骨肿瘤的治疗中，取得了令同行瞩目的效果，不但保留了患者的肢体，也保留了患者的生命。第一位采用该方法治疗的患者，当年一位来自山西14岁的小姑娘李某某，现如今已经长大成人，结婚、生子，并且成为当地的一名小学教师。另一位来自河南的患者魏某，来唐都医院治疗时只有16岁，十几年过去了，当年胆小爱哭的小姑娘已经成为一个性格开朗、乐观的，夫妻俩拥有自己的小店，也有了健康、活泼的孩子，过着幸福的生活。这样的例子，在唐都医院有很多很多。
骨盆是连接人体躯干和下肢的重要结构，而骨盆部位一旦发生恶性肿瘤将给患者带来灾难性的后果，包括生命。传统的治疗方法为“半骨盆离断术”，即所谓的下1/4截肢术。术后需要扶拐才能行走，对患者打击极大。针对这一世界上的高难度课题，范清宇教授创造性地将微波原位灭活技术应用到骨盆肿瘤的治疗中，取得了满意的治疗效果。第一届世界保肢大会主席、美国约翰霍普金斯大学的Edmond Chao教授撰文写道，“范清宇教授是微波治疗恶性骨肿瘤的先驱者和领导性专家，他的微波原位灭活技术以及在骨肿瘤应用方面的成功经验是对当代骨肿瘤领域的巨大贡献”。
关节外科，打通人体关隘
膝关节骨性关节炎，俗称“骨质增生”、“骨刺”，膝盖疼已是上年龄病人的“家常便饭”。目前治疗早期膝关节骨性关节炎为对症止痛、膝关节腔内注射、微创等治疗，经保守治疗无效、症状较重的患者，为其进行人工全膝关节置换术。唐都医院骨科关节外科目前完成膝关节置换病例数每年达数百例。
61岁的周大妈膝关节疼痛8年，最近两年越发严重，疼得迈不动步子，来到唐都医院，马保安主任成功地为她实施了人工膝关节置换术，术后5天周大妈能下地走路。如今参加老年舞蹈队的周大妈逢人就说：“看我这腿，全靠唐都医院治好了，如今能蹦能跳一点问题都没有！”
73岁的王大爷因患膝关节骨性关节炎，1年前在西安某医院接受了膝关节置换手术，术后仅半年，发生了髌骨骨折，髌骨假体脱落，需要扶拐才能行走。后来，王大爷来到唐都医院，专家经过认真讨论，马保安主任为其制定了同种异体组织移植的方案，手术后半年，王大爷恢复了正常行走。王大爷激动地说，“唐都医院手术做得好，我又能正常行走了”。
相比传统的全膝关节置换手术，微创单髁置换手术对于单间室病变的治疗有着创伤小、恢复快的优点，更受病人的欢迎。由于保留了关节外侧大部分正常结构，术后关节活动度通常比全膝关节置换病人恢复得更早更好。开展人工单髁关节置换手术技术以来，已经为近百例病人成功施行了这种“换一半”的关节置换手术，均取得优良的术后效果。手术病例数和手术经验居于全国领先地位。
大脑是人体的总指挥，运动系统是变通关节，是枢纽，没有关节就不能运动。注射性臀肌挛缩症主要表现为不能完成翘“二郎腿”动作，不能并腿下蹲等。行走和活动时姿势的怪异常导致青少年自信心缺乏、心情抑郁等。传统的治疗方法需进行手术切断挛缩束带，创伤较大，术后恢复时间长。骨科丁勇副教授利用关节镜进行镜下操作，只需2～3个约0.5cm的小切口，就可以切断挛缩的束带，恢复关节功能，完全改善异常步态。
患者陈某行走及跑步时双足明显“外八字”，因步态不美观常遭受周围人的“另眼相看”。为解除困扰多年的烦恼，陈某来到唐都医院就诊，医生诊断他为双侧臀肌挛缩症。丁勇副教授进行镜下微创松解治疗术，利用两个小孔切断挛缩束带，术后早期进行功能锻炼。出院时已完全纠正异常步态，彻底改善了髋关节活动受限症状。
脊柱外科，雕琢躯体支柱
唐都医院骨科的脊柱外科形成以脊柱脊髓损伤和脊柱疾患传统治疗方法为基础、以微创脊柱外科技术治疗方法为特色的现代综合治疗学科。每年收治大量脊柱疾患及外伤的患者。脊柱侧弯在青少年中比较常见，严重脊柱侧弯会影响患者脏器发育，甚至导致脏器功能衰竭。早期积极有效的治疗可避免侧弯加重并矫正畸形，脊柱侧弯手术治疗是目前行之有效的方法。孙宏慧副教授进行脊柱侧弯相关基础研究及手术治疗近20年，参与并主刀完成脊柱侧弯手术近400例。在国内外脊柱侧弯手术治疗领域处于领先地位。
15岁的小王10年前发现站姿不正到当地医院就诊，行X线检查提示：脊柱侧弯畸形，没有进一步治疗。1月前发现胸背部畸形加重，可见侧弯后突畸形。孙宏慧副教授为他进行脊柱侧弯后路矫形、植骨融合内固定术，术后恢复良好。如今小王挺起了胸膛，自信地走在校园里。
在脊柱微创技术方面唐都医院骨科已经成为西部地区的领头单位。拥有4大业界之最：最早开展高难度脊柱外科手术如后路椎体截除矫正脊柱后凸畸形；最早用微创及动态稳定技术治疗脊柱疾患；最早采用微创经皮多节段结合伤椎椎弓根螺钉固定治疗胸腰椎骨折；最先采用后路微创经皮固定结合前路小切口病灶清除治疗胸腰椎结核并后凸畸形；在西北地区率先开展经皮椎间孔镜技术治疗腰椎间盘突出症。
骨质疏松症是老年人常见的疾病之一，由于缺乏骨质的强度，轻微的外伤就可能导致脊椎骨折。脊柱骨折后，老人常需要卧床较长时间，给生活起居带来很大困难，传统手术方法需要切开复位内固定，切口长，创伤大。自2005年钱济先教授采用微创椎体后凸成形术，已治疗老年骨质疏松性胸腰椎骨折60多例。
腰椎间盘突出是骨科常见病和多发病，患者苦不堪言。自2012年骨科率先在西北地区开展经皮椎间孔镜技术治疗腰椎间盘突出症，已成功为50名腰椎间盘突出患者实施了手术，术后患者恢复均良好。
患者杨先生腰部剧烈疼痛2年，症状加重且腿部不能活动，来唐都医院就诊，检查发现患有严重的腰椎间盘突出，骨科钱济先教授决定采用经皮椎间孔镜技术为其治疗。手术在X光引导下，将极细的穿刺针从病人身体侧方插入腰椎间盘，逐级扩张后将7毫米的中空套管沿穿刺针插入，内窥镜直视下摘除突出的髓核组织。随后射频消融残余组织，封闭破损的纤维环。手术后患者疼痛立即缓解，当日就可下地活动。这项技术被公认为是目前针对腰椎间盘突出最微创的外科治疗方法，不需要剥离肌肉和韧带，不影响脊柱稳定性。
篇6
股骨头无菌性坏死是常见病、多发病，流行病学显示，呈上升趋势。因其病程长，治疗方法少，一般人认为是不治之症，是“不死的癌症”。其致残率高、痛苦大，给患者及家庭和社会带来了极大的影响。特别是部分患者盲目地置换了人工股骨头产生诸多并发症，或者再次置换。以致无法更换而感到极大的痛苦和绝望。
从1992年开始至今19年，我一直从事股骨头无菌性坏死的治疗工作，诊疗病人5 000余例，逐步形成了中西医结合治疗骨坏死三维疗法。该疗法90 d为一疗程，一般患者4～6个疗程临床痊愈，疗效显著。现将个人体会与大家交流，或许有助于骨坏死的治疗与研究，造福于病人。
1 独创中西医结合治疗骨坏死三维疗法
1.1 内治法(主治本证)①口服活骨丸，3次/d，1丸/次。用温开水或黄酒送服。②骨坏死局部注射金葡液，1次/d，1支/次。连续10 d后，改为1支/次，1次/3 d，注射10支停药。
1.2 外治法(主要治疗标证)①按摩疗法。1次／d，30～40 min／次。每疗程不少于30次。②热性疗法。一般采用中药浴，1次／d，30～40 min/次。每疗程不少于20次。
1.3 辅助疗法(强调主观能动性)①持双拐避免负重，防止股骨头压塌变形。一般患者2～3个疗程后，方可弃拐。②功能锻炼。蹬功能锻炼健身车，1―4 h／d。做功能锻炼操，1次/d。
2 典型病例
某患者，男，43岁，大庆某公司工人。2004年3月9日首次来院就诊。主诉：右髋部疼痛两年余。以酸疼为主，无明显刺痛。有时夜间痛甚，有时疼痛向膝关节放射。2003年7月开始，自觉症状加重，不能下蹲，明显跛行。曾在多家医院治疗，无效。某医院建议手术人工置换股骨头，患者不接受，前来就诊。既往史：2001年6月因车祸造成股骨颈粉碎性骨折，在某医院采用5根钢钉固定，于2002年9月拔钉。双髋关节正位外展位片示：R-股骨头完全塌陷，裂解，变形，总体大小不足正常1／5，由3块高密度死骨组成，中心可见较大囊腔。L－未见异常。诊断：右侧股骨头无菌性坏死(外伤型)R -晚期。处置：建议采用中西医结合治疗骨坏死三维疗法治疗。患者同意接受治疗方案，并开始治疗。
3 典型病例分析
该患者由于车祸造成股骨头无菌性坏死，曾在北京、哈尔滨、大庆等多家医院治疗，无效。就诊时股骨头几乎失去治疗价值，已完全达到人工置换股骨头的标准。由于患者不接受人工置换股骨头，前来就诊，接受中西医结合治疗骨坏死三维疗法治疗。从2004年3月9日开始治疗，到2005年10月13日治疗结束。口服活骨丸16个月，间断治疗4个疗程，总计局部注射金葡液70支。最后如2005年10月13日双髋关节正位外展位片所示。股骨头重新塑形如手指盖大小，股骨颈形成，髋臼窝代偿性修复而形成新的髋臼窝。患者自2005年10月停药至今随访，无不良症状。能够行走4 km，扛纯净水桶上4楼，生活完全自理。
3.1 活骨丸 活骨丸是我以中医整体观念为指导思想，以辨证论治、治病求本、标本结合为方法，博览群书，吸取精华，秉承“瘀不去、血不活、骨不生、肉不长、筋不健”及“肾主骨、肝主筋”的治疗原则，拟出“补肾壮骨、活血化瘀、疏筋通络、祛风除湿”的治疗原则，通过实践一整理一再实践，理论与实践相结合，反复实践，逐步提高而形成的经验方，可谓是骨坏死的专病专药。此药能够达到抑制血凝、扩张血管、稀释栓塞、激活纤溶的药理作用，改善股骨头的内部供血环境，促进新陈代谢，使坏死骨得到吸收排泄，通过补肾生髓达到新骨再生。方药组成：生地800 g、菟丝子200 g、急性子200 g、黄芪800 g、泽泻150 g、丹皮150 g、山药200 g、当归200 g、桃仁150 g、红花100 g、香附150 g、三棱150g、莪术150 g、丹参200 g、三七200 g、白芷150 g、木香100 g、防风150 g、砂仁150 g、全蝎200 g、蜈蚣10条(去头足)、白僵蚕150g、杜仲200 g、牛膝150 g、川断200 g、川乌150 g、草乌150g、制马钱子100 g、独活150 g、羌活150 g、秦艽200g、细辛100 g、甘草150 g。共为细末，蜜丸9.0 g重，1丸／次，3次/d。
此方是我个人临床实践总结的经验方，有待整理提高。
3.2 金葡液 金葡液为天然细胞生长调控因子，是由谢旭明医生历经25年研究发明的一种微生物代谢产物经处理制成的注射液。1994年1月获卫生部颁发的新药证书，1997年卫生部批准投入生产。主要含有蛋白质、各种酶，可促进毛细血管生长，加速血肿吸收、机化、骨痂形成。电镜观察证实，与对照组比较，给药组能促进骨细胞生长活跃，粗面内质网扩大，胶原纤维增生，细胞间质钙盐沉着加快，从而促进骨折愈合，细胞再生，调控、塑造、修复坏死变性组织成为正常的生理组织。经动物急性毒性、亚急性毒性、长期毒性、异常毒性、过敏及溶血试验证实本品无毒副作用，LD 50>500 mL／kg。致畸胎、致突变、致癌变试验阴性。
3.3 按摩 采用专业按摩手法对股骨头坏死患者可以起到松解粘连、促进血运、改善功能、疏筋活络、疏通骨络、减轻疼痛等功效。
3.4 热性疗法 采用中药浴等热性疗法，能够达到祛风除湿、疏筋活络、促进血运、改善功能、减轻疼痛等功效。
3.5 功能锻炼(指不负重下的功能锻炼) 持双拐避免负重，目的是防止股骨头压塌变形。功能锻炼非常重要，蹬功能锻炼健身车或躺在床上做功能锻炼操，能够保持与改善功能状态，恢复肌肉力量。
4 讨论
4.1 病因 导致股骨头无菌性坏死的病因很多，我们临床所见股骨头无菌性坏死患者中，80％左，右是由五大病因所致。一是使用糖皮质激素类药物，二是外伤，三是风湿及类风湿疾病，四是患有先天性髋臼发育不全，五是长期大量饮酒。其他血液系统疾病、减压病、糖尿病，以及原因不明等病因占20％左右。可见五大病因是导致股骨头无菌性坏死的主要原因。两种及两种以上病因合而为病的发病率，明显多于单一病因的发病率。
4.2 病理 尽管骨坏死病因及发病机制各异，但病理变化却基本相同。髓内骨栓塞发生坏死，导致细胞坏死、骨组织酸化及溶酶体释放，释放的钙与骨髓脂肪细胞释放的游离脂肪酸结合形成不溶解的脂肪酸钙盐，机体没有特殊的酶溶解梗死的组织，因而可在体内长期存留，临床上表现为相对静止状态，不进一步发展。股骨头应力没有大的改变，此时仍能承受一定的力量。疾病进一步发展，发生皮质网状骨坏死，坏死区域进一步扩大，髓内骨、骨
髓及皮质骨均坏死。在早期邻近骨组织显示充血，毛细血管及成纤维细胞增生等修复反应。一方面带入破骨细胞吸收坏死骨，另一方面由成骨细胞形成新骨覆盖在坏死骨表面，因而在x线片上表现为骨密度增加。骨组织的完整性遭到破坏，出现骨小梁骨折，导致软骨塌陷，股骨头变形。股骨头松质骨的拉伸、压缩、弯曲力学性能降低。股骨头应力改变后将进一步恶化。
4.3 股骨头坏死中医辨证 中医古籍中并无股骨头缺血性坏死的直接记载，但文献中有股骨头缺血性坏死症状的描述。如《灵枢・刺书真邪篇》“虚邪之人于身也深，寒与热相搏，久留而内著，寒胜其势，则骨疼而肉枯，热胜其寒，则烂肉腐肌为脓，内伤骨，内伤骨为骨蚀”，《素问・长刺节论篇》说：“病在骨，骨重不可举，骨髓酸痛，寒气至，名曰骨痹”，《圣济总录》中的“髋骨痹”，《素问・痿论篇》的“骨痿”等。
根据疾病特点及病因与临床特征，将骨坏死归纳为：①淤血阻滞骨骼不通(外伤型)。“气为血之帅，血为气之母”，跌倒损伤、手术创伤或慢性损伤后，局部气机不畅，脉络损伤，使瘀血阻滞经络，脉络不通。《诸病源候论》说：“血气隔绝，不能周荣”。风寒湿邪乘虚而入，稽留于关节，致气血瘀滞，痹阻不通，筋脉失于温煦，久之则股骨头坏死。②热毒内蕴骨络不通(激素型、酒精中毒型)。素体肥胖或过食肥腻、嗜酒者，脾失健运，水湿运化失常，湿困于脾土，久而化热生痰。痰火内蕴，随气而行，痰热互搏，黏性愈重；流注关节，阻于髋部，血脉不通，筋骨失却营气充养，骨枯髓空而病。另痰湿郁久而化热，下注关节，灼津伤阴，软骨枯萎，发而为病。③寒湿凝滞骨络不通f风湿型)。六中以风寒、湿邪最易侵袭人体、风寒邪侵袭人体经络、气血不通，出现气滞血瘀筋骨失于温煦、筋脉挛缩，屈伸不利，久之出现股骨头坏死。④肝肾亏虚骨络不通(先天胯型)。先天之本在于肾，肾藏精、生髓、主骨，肝主筋，先天不足或后天失养，致肝肾亏虚。肝肾不足，髓海空虚，肾不能主骨，骨髓不能充养而致骨惫懈情；肝血不能荣筋而致松弛乏力，骨萎筋松，关节活动不利。股骨头骨骺发育不良或髋臼发育不良，髓关节先天脱位，均可导致股骨头坏死。
4.4 股骨头坏死临床分期 股骨头坏死的分期方法很多。70年代Fieat提出成人股骨头坏死的四期分法。Marcus也提出四期六型分期法。我们根据长期临床观察总结，以临床、x线片为依据，提出三期分法。此法简单易于理解，能有利于早期发现可疑病例，并有利于指导l临床治疗方案的选择及对疾病预后的估计，更加强调预后功能状态。
早期：临床表现为髋膝关节进行性疼痛，髋关节活动轻度受限。x线表现为股骨头外形正常，无塌陷。骨皮质断裂，软骨、骨小梁结构稍模糊，密度不均或呈斑点状骨质疏松。中期：髋关节疼痛明显，外展内旋轻度受限，跛行。x线表现为软骨下囊性变，可见软骨区半月形透亮区，称为“新月征”，大片状高密度影或大小不等囊性变。间隙变窄，髋臼缘增生变形。股骨头外形塌陷不足一半。晚期：髋膝疼痛加重，跛行，髋关节活动受限，行走困难或丧失劳动能力。x线表现为股骨头扁平，塌陷，畸形。髋臼缘增生变形，呈骨关节炎改变。股骨头外形塌陷超过一半。
4.5 股骨头坏死疗效判定 我们提出关于疗效判定标准问题，不应以临床疗效判定标准为准，因临床疗效判定标准是以“疼痛程度”和“关节活动情况”为指标，这样只是考查了病人治疗后的状态，而忽略了治疗中病人症状的变化过程。“疼痛”、“关节活动情况”是标证，不是本证，不能反映真正疗效，反映真正疗效的是本证。本证就是：死骨是否吸收。新生骨是否生长，有否进一步塌陷变形等。我们认为以x线检查疗效作为判定标准较为适宜。痊愈：股骨头无死骨，无囊腔，骨皮质重新塑形；显效：死骨明显吸收，囊腔明显被新生骨充添，骨小梁明显规则致密比较均匀，坏死面积明显减小；有效：死骨有吸收，囊变区有新生骨生成，骨小梁较原来清晰；无效：死骨无吸收，囊变区无新生骨生成，坏死面积增大。
4.6 问题与思考
4.6.1 疗效无标准，疗法不统一 可喜的是，近些年全国研究与治疗股骨头无菌性坏死的专科及专科医院应运而生，但是，大多集中在市级以下医院，民营医院较多；可忧的是，疗效无标准，疗法不统一；奇怪的是，省市级以上大型国有医院，采用非手术疗法研究与治疗股骨头无菌性坏死的寥寥无几。大型国有医院，人才济济，设备及各种条件优越：而小医院及民营医院，相对人才缺少，条件有限，可见要想让此类医院扛起攻克治疗股骨头无菌性坏死这面大旗是不现实的。
4.6.2 误区 治疗股骨头无菌性坏死，有人讲，三天让你不疼痛，三个月可以让你弃拐，半年可以让塌陷的股骨头长出来，变圆。还有大名鼎鼎的医院，竟然宣传让患者扶着板凳练下蹲。尤其是个别医院，为追求经济效益而不顾患者早已不堪重负的痛苦。临床上，我们眼睁睁看到多少患者，因无钱治病而放弃治疗。股骨头无菌性坏死治疗，早期必须持双拐，一是保护，防止压塌变形；二是给予足够治疗的时间。若疗程没有达到，疗效还没有见到，股骨头就已经压塌变形了。股骨头无菌性坏死的治疗，必须坚持功能锻炼。骨质不受刺激，不会生长。运动促进代谢，长期不运动，骨质会疏松。我们强调坚持不负重下的功能锻炼非常重要。躺在床上做功能锻炼操，蹬功能锻炼健身车，是非常好的锻炼方法。在股骨头无菌性坏死的治疗中存在的问题还很多，攻克之路还很长，确需大家共同努力。
5 结果
篇7
颈椎病又称颈椎综合征,是颈椎骨关节炎、增生性颈椎炎、颈神经根综合征、颈椎间盘脱出症的总称。主要病因是由于颈椎长期劳损、骨质增生,或椎间盘脱出、韧带增厚,致使颈椎脊髓、神经根或椎动脉受压,从而引起各种各样症状和体征。
颈椎病是一种常见病,多发生在那些长期从事伏案工作者的身上。也有的是因为受到外伤或睡眠时枕头过高、过低等不良生活习惯造成的。该病在临床上可分为颈型、神经根型、脊髓型、椎动脉型、交感神经型等多种类型,其中颈型和神经根型病例约占60%以上。它的主要症状:患者的头、颈、肩胛、上肢等部位经常感到麻木、疼痛,甚至出现运动障碍,严重的还会诱发其他疾病,给患者工作、学习和生活带来诸多困难和痛苦。其发病机制主要由于颈部神经根受到压迫或刺激(属中医学“痹症”范畴),致使颈部肌群和韧带等组织失去正常的活动功能,因而出现上述症状。
但专家指出,绝大多数颈椎病患者没有必要手术,保养防护食疗即可有效防治颈椎病。为此,专家介绍了一些简单可行的方法放松颈椎,防治颈椎病。
简单可行放松颈椎操
随时放松颈部肌肉
当我们在办公桌前感到疲劳时,不妨多做颈部肌肉锻炼。
做法:1. 双手十指交叉放在颈部,头用力向后伸,手用力阻挡,对抗用力,头虽没动,但通过两个方向力的较量让相应的颈部肌肉进行收缩;
2. 同样,我们可以用手抵住头的左侧,头向左偏,手与头相抵抗,右侧同理;
3. 左右旋转一下颈部,用手揉按一下颈部肌肉,这种运动能让颈部紧张的肌肉放松一下,对颈部有很好的保护作用。
另外,各种户外运动也会使颈部肌肉的力量增强,让颈部保持良好状态。
做“米”字操
以头为“笔”,按以下顺序反复书写“米”字:先写一横,头尽量由左到右划一横,头回到正位;再写一竖,头颈尽量向前上方拉伸,自上而下划一竖线,头回到正位;然后头颈尽量向左上方拉伸成45°角,头回到正位,同法书写米字右上点,头回正位,头颈尽量向右上方拉伸,向左下方划一撇,头颈回到正位;头尽量向左前上方拉伸,向右下方划一捺,恢复头颈正位。
每次书写5～10个“米”字。但“米”字操动作较大,病情较重者应循序渐进,逐步加大运动量,可先活动颈部,后做“米”字操。动作宜柔和,切忌用力过猛,每日做1～2次,以操后感觉头、颈、肩轻快和舒适为度。
学小鸡啄米
当我们工作太久了,自觉脖子酸胀不适了,手指麻痹了,此时表明你的颈椎已经疲劳到一定的程度。此时,你需要暂时停下手里的活儿,可以如同乌龟进食或如小鸡啄米一样,慢慢将脖子缩回,然后伸出,然后缩回,如此反复,一张一弛,很快就能使疲劳的颈椎得到及时休息。
一伸一缩
工作的间隙,应尽量在半个小时休息一次,顺便活动一下脖子,避免颈肌长时间因支撑头颅而产生疲劳。休息时多躺靠背椅,使颈肌放松,经常伸缩脖子,尽量将下巴压低,抵住胸口,使两耳低于双肩,有助于预防或减轻颈椎病症状,减轻疼痛;不过这种做法,必须以自己所能感受的范围为限度,逐步加强,不可以一下子活动过度,同时要注意保护脖子,别做过激的运动。
拥抱动作
不妨双手尽量向后张开,如大鹏展翅一般,极目远眺,双肩往上耸,脖子往下缩一缩,然后如同跟前站着你的亲密爱人一般,欣喜地来一个热烈的拥抱,双手往回交叉抱住双肩,脖子往回缩一缩。如此来回3次,很快疲劳症状可以缓解,我们又精神焕发投入工作。
做做“缩头乌龟”
容易患颈椎病的病人在平常工作时候,不妨做做“缩头乌龟”,经常伸缩、扭动脖子,放松颈椎肌腱与韧带。
专家提醒:此法适应于早期颈椎病患者,男女皆适合,简单可行,常常锻炼可以达到未病先防的目的。但年纪较大、有高血压的患者、严重颈椎病者、颈椎畸形患者、颅脑疾病患者忌用,没有家人在旁也不可擅用。
上班族颈椎病食疗法
专家推荐几种颈椎病的食疗良方,让我们在美味的饮食中缓解病痛。
痰湿阻络型颈椎病食疗方
1. 薏米赤豆汤:薏米、赤豆各50克,山药15克,梨(去皮)200克;洗净后,加水适量,武火煮沸后文火煎,加冰糖适量即可。
功用:化痰除湿。适用于痰湿阻络型颈椎病。
2. 木瓜陈皮粥:木瓜、陈皮、丝瓜络、川贝母各10克,粳米50克;洗净后,木瓜、陈皮、丝瓜络先煎,去渣取汁,加入川贝母(切碎),加冰糖适量即成。
功用:化痰除湿通络。适用于痰湿阻络型颈椎病。
椎动脉型(眩晕型)颈椎病食疗方
冰糖蛤士蟆:蛤士蟆油45g,罐头青豆15g,枸杞子10g,甜酒汁、姜、葱适量。将蛤士蟆油盛入瓦钵里,加清水500ml、甜酒汁15ml,葱片、姜片蒸2小时,使其逐步胀发,取出,去掉姜、葱,沥尽水,除去油表面的黑色筋膜,大的掰成数块,盛于钵内,加清水500ml,甜酒汁15ml,蒸2小时,使其完全胀发,捞入大汤碗中,蒸1小时,待冰糖溶化弃去沉淀物,倒入盛蛤士蟆油的碗内,撒入枸杞子、青豆即可。佐餐食用。
功用:滋补肝肾,强壮筋骨。
气滞血瘀型颈椎病食疗方
山丹桃仁粥:山楂30克,丹参15克,桃仁(去皮)6克,粳米50克。先将原料洗净,丹参先煎,去渣取汁,再放山楂、桃仁及粳米,加水适量,武火煮沸,文火熬成粥。
功用:活血化瘀,通络止痛。
气血亏虚型颈椎病食疗方
参枣粥:人参3克,粳米50克,大枣15克。先将人参粉碎成细粉,米、枣洗净后入锅,加水适量,武火煮沸,文火熬成粥,再调入人参粉及白糖适量。
功用:补益气血。
肝肾不足型颈椎病食疗方
壮骨汤:猪骨(最好是猪尾骨)200～300克、杜仲、枸杞子各12克,桂圆肉15克,牛膝10克,淮山药30克。先将原料洗净,猪骨斩碎,共入锅内,加水适量,武火煮沸,文火煎40～60分钟,加适量花生油、盐、葱、姜等配料,取汤服用。
功用:补肝肾,强筋骨。
葛根芍甘木瓜汤
葛根30～50g,白芍30g,甘草15g,木瓜18g,骨碎补15g,元胡18g,全蝎10g,威灵仙(醋炒)24g。
临床辨证加减:颈项坚硬、肩臂痛苦悲伤、上肢麻痹者,加羌活15g,威灵仙(醋炒)30g,姜黄10g,桑枝30g居上;头痛者加川芎30g,蔓荆子18g;眩晕、转项时加重者重用葛根50g,并加黄芪30g,当归10g,升麻6g;腰膝酸软,四肢麻痹无力或坚硬呆笨者加杜仲15g,狗脊30g,鹿角胶(烊化)10g,怀牛膝15g,熟地30g。
中药药理分析:葛根芍甘木瓜汤以葛根为主药,解肌公布,升阳透疹,是治疗颈背强痛的要药。白芍养血柔肝,甘草缓急和中。
营养与食疗二者互助,木瓜平肝舒筋,可缓解颈肌痉挛性痛苦。骨碎补补肾活血、强筋壮骨。元胡活血行气止痛,全蝎祛风镇痉。威灵仙祛风湿、通经络,醋炒还具有软化骨刺效用。
简易汤茶
1. 豆浆适量,粳米60克,冰糖适量。以豆浆代水与粳米煮粥,粥好后入冰糖煮沸即可,经常食用。
2. 鲜蘑菇或香菇30克(干品减半),煮汤喝。每天1次,日期不限。
3 .蜜糖2汤匙,开水冲服,每日2～3次。对高血压兼便秘者最佳。
4. 食醋100毫升,冰糖500克。放入锅内溶化,每餐饭后饮1汤匙。若患者兼有胃溃疡胃酸过多不宜服此方。
预防颈椎病小妙招
1. 有研究表明,长期压抑感情,遇事不外露,多愁善感的人易患神经衰弱,神经衰弱会影响骨关节及肌肉休息,长此以往,颈肩部容易疼痛。所以,要经常保持乐观向上的好心情。
2. 日常生活中应注意保持头颈正确的姿势,不要偏头耸肩,看书、操作电脑时要正面注视,保持脊柱的正直。睡觉时要选择合适的枕头,不宜过高或过低,一般枕头以10厘米的高度为宜。不要躺着看书、看电视。
3. 尽可能少坐多动,能走路的不要骑车,能骑车的不要坐车。特别是有车族和长期坐办公室的人员,每天要抽出一定的时间进行锻炼,尤其注意加强颈肩部肌肉的锻炼,可做一做头及双上肢的前屈、后伸及旋转运动,既可缓解疲劳,又能使肌肉发达,韧度增强,有利于颈段脊柱的稳定性,增强颈肩顺应颈部突然变化的能力。爬山、游泳,对预防颈椎病效果较好。
4. 长期低头伏案工作者,要注意动静结合,每工作一小时左右就要站起来做做工间操,活动活动四肢、颈椎,消除颈部肌肉、韧带的疲劳,防止劳损。
5. 平时要注意保暖,不要用电风扇和空调直接吹,乘车或运动时注意颈部保护,避免急拐弯、急刹车或突然转颈。
6. 要防止酗酒。酒精会影响钙质在骨上沉积,使人们易患骨质疏松症、骨质软化症,加速颈椎退行性变。
7. 中医认为胡桃、山萸肉、生地、黑芝麻等具有补肾髓功能,可在医生指导下合理地少量服用,以起到强壮筋骨,推迟肾与关节退变的作用。
颈椎病预防可在家检测
1. 头、颈、肩、背、手臂酸痛,脖子僵硬,活动受限;
2. 出现下肢无力,行走不稳,两脚麻木,行走时如踏棉花的感觉;
3. 颈痛和颈部发僵。上肢放射性疼痛或麻木,有时症状的出现与缓解和患者颈部的位置及姿势有明显关系;患侧上肢感觉沉重、握力减退,有时出现持物坠落;
4. 发作性眩晕,复视伴有眼震。有时伴随恶心、呕吐、耳鸣或听力下降,这些症状与颈部位置改变有关。偶有肢体麻木、感觉异常;
5. 头晕、头痛、睡眠差、记忆力减退、注意力不易集中;
6. 上肢麻木、疼痛,双手无力、不灵活,写字、系扣、持筷等精细动作难以完成。
以上症状如果有一条出现在你身上,你可能是患上了颈椎病,应该去医院诊治了。
颈椎病的症状自测
吞咽困难:有的老人开始感觉咽部发痒,有异物感,后又觉吞咽困难,间断发作,时轻时重。患者曾被怀疑为食道癌,但胃镜检查正常。后经CT扫描显示为颈椎病。
高血压:颈椎病可致血压升高或降低,但以前者多见,称颈性高血压。这与骨质刺激交感神经有关。病人常伴有颈部疼痛、发紧、上肢麻木等典型表现。
疼痛:疼痛系增生骨压迫第6、7颈椎的神经根所致。开始觉一侧或胸大肌疼痛,间断隐疼或阵发性刺痛,向一侧转动头部时最为明显,有时疼痛难以忍受。这种疼痛也会被误诊为心绞痛或胸膜炎。
下肢瘫痪或排便障碍:患者下肢麻木、疼痛无力、跛行,颈部症状多数轻微易被掩盖。有的伴有尿频、尿急、排尿不净或大小便失禁。
视力障碍:颈椎病还可表现为视力下降、间歇性视力模糊、一眼或双眼胀痛、怕光、流泪、视野缩小等。这种视力障碍与颈椎病造成的植物神经功能障碍有关。
突然摔倒:突然摔倒系增生的骨质压迫椎动脉引起,易被误诊为脑动脉硬化或小脑疾患。常在行走中突然扭头时身体失去支持而猝倒,倒后因颈部位置改变而清醒并站起。
颈椎病的治疗法
专家说:颈椎病的治疗方法可分为非手术疗法及手术治疗两类。非手术疗法是中西医结合的综合疗法,可根据不同情况选用其中一种或二至三种方法,同时施行。
手法按摩推拿疗法:这是中医治疗颈椎病的主要方法,也是颈椎病较为有效的治疗措施。它的治疗作用是能缓解颈肩肌群的紧张及痉挛,恢复颈椎活动,松解神经根及软组织粘连来缓解症状。
颈椎牵引疗法:是颈椎病较为有效并且应用较广的一种治疗方法,此疗法适用于各类颈椎病,对早期病例更为有效。
理疗:在颈椎病的治疗中,理疗可起到多种作用。一般认为,急性期可行普长因离子透入、超声波,紫外线或间动电流等;疼痛减轻后用超声波、碘离子透入,感应电或其他热疗。
篇8
关键词：内踝骨折；可吸收螺钉；空心螺纹钉
内踝骨折是常见的关节内骨折，尤其青壮年最易发生，多为间接的旋转暴力所致，内踝远端骨折块一般向下、向前移位，且常有小的骨膜等软组织皱褶坎入骨折[1]。内踝骨折恢复踝关节的稳定性是重中之重，因而常需要手术治疗，通过手术处理能使踝关节尽可能地恢复相关功能，同时保持踝穴的稳定性，骨折解剖也可复位[2]。可吸收螺钉与空心螺纹钉治疗内踝骨折为当前两种主流治疗方式，本研究回顾性分析内踝骨折患者在手术时间、住院时间及功能恢复等方面的临床资料，评价可吸收螺钉与空心螺纹钉治疗内踝骨折的效果。
1资料与方法
1.1一般资料 2009年1月至2012年12月我院60例内踝骨折患者。纳入标准为： （1）新鲜的内踝骨折患者，不合并其他部位的骨折；（2） 年龄≥18岁；排除标准为：心肺功能差不能耐受手术的患者；严重开放性骨折患者，不同意本组试验方案的患者.出现以上排除标准任意1项即排除。最终筛选出资料健全的患者60例.所有患者采取随机双盲分组法分为可吸收螺钉与空心螺纹钉两组，每组各30例，两组患者的性别、年龄、病患严重程度等自然指标均无显著性差异， （见表1）。
表1 两组患者基本情况
1.2材料采用可吸收螺钉，螺钉直径为3.5～4.5 mm，长度为40～65 mm。螺钉根据采用全螺纹螺钉。
1.3 手术方法 持续硬膜外麻醉下，大腿根部止血带止血下操作，取内踝后内侧弧形切口长约3cm，显露骨折端，清除断端积血及嵌顿的软组织；将骨折端解剖复位，用巾钳夹紧做临时固定，由骨块中心沿与胫骨干纵轴35。～45。方向钻入2枚2.0 mm克氏针，C型臂X线机透视确认骨折端解剖复位，克氏针的位置，方向满意，符合可吸收螺钉固定钉道。先后取出单枚克氏针，用相应直径钻头钻孔，改用丝锥攻丝，深度与螺钉长度相当，测深，然后攻丝，选择相应长度的可吸收螺钉拧入钉道，可吸收螺钉尽可能使用2枚，直径3.5-4.5 mm，用埋头器埋入螺帽。固定后各个方向被动活动踝关节，观察骨折端固定是否稳固可靠，冲洗创口，然后逐层关闭切口。空心螺纹钉组 分离暴露出内踝骨折端，清除断端淤血及嵌入软组织，点式复位钳临时固定，由内踝尖经骨折线中央斜行向上内打入圆枚导针，C型臂X线机透视确认骨折端解剖复位，克氏针的位置，方向满意，空心钻头沿导针钻孔，再把3mm或者4.5mm的2枚空心螺纹钉用空心钻沿导针于拧入进去。
1.4术后处理术后常规应用抗生素预防感染，可吸收钉组，术后3～4周内，用小腿石膏固定患踝关节，4～6周进行功能练习，8周开始行走负重。对于空心螺纹钉组则不需任何形式的工具来固定。术后的第2天就能踝关节屈伸练习，1周左右就能进行内外翻和旋转功能的锻炼。术后的4～6周可根据具体恢复情况在一定保护措施下负重行走。术后1年以上再取出螺钉。
1.5 所以数据采用SPSS13.0软件进行数据分析，计量资料采用 ，组间比较采用t检验。以P
2 结果
2.1可吸收螺钉与空心螺纹钉治疗内踝骨折，其中两组在手术时间、住院时间指标方面差异无统计学意义。（见表2）
表2
2.2 在功能评分方面，采用踝关节功能评价参考王栋梁等[3]关节骨折术后功能评估为标准，优：踝关节功能完全正常，无疼痛，术后X线片显示骨折解剖复位，踝穴正常，无骨关节炎改变；良：踝关节功能尚可，走远路踝关节轻度肿胀、疼痛，x线片显示踝穴内侧间隙稍宽；差：有负重疼，行走时肿胀、疼痛，X线片显示踝穴不对称，内侧间隙增宽超过2 cm。两组评分差异无统计学意义（见表3），术后并发症方面，两组无术后感染及骨不连情况，无统计学意义。
表3
3.讨论
内踝骨折为临床上常见骨折之一，多因高能量间接暴力或者扭转力所致，由于踝关节在人体负重和活动中起着重要作用，其骨折后多数伴有关节软骨面的破坏并发症较多，如复位不良，会造成关节疼痛和退变，产生创伤性关节炎，严重影响关节功能[4-5]。目前认为移位超过1mm的不稳定踝关节骨折需行骨折复位内固定手术[6]。
吸收螺钉与空心钉相比具有以下优点①无需二次手术取内固定，避免二次手术的痛苦和风险。②生物降解和骨折愈合同步进行，这有助于增加骨密度，避免应力遮挡且还能降低骨质疏松发生的概率[7]。还有助于骨折的愈合和重塑改建。③生物相容性好，无毒副作用，代谢终产物为水和二氧化碳，能被人体吸收和排出④无菌包装，使用方便可吸收钉具有较强的机械强度，但不如金属坚强，国外学者报道有0.9%发生骨折再移位，因此术后早期需给予必要的外固定制动，适当延迟下地负重行走时间，X线检查示骨折线模糊，方可逐渐负重行走，以免发生内固定物折断，骨折再移位。
本研究对此两种主流治疗方式进行回顾性分析。结果显示，针对于内踝骨折，可吸收螺钉和空心螺纹钉技术均是有效的方法技术都是有效的治疗方法。手术时间、住院时间、功能恢复及术后并发症统计学意义。可吸收螺钉组避免了二次手术的痛苦与风险，因此，可吸收螺钉治疗内踝骨折值得临床推广。
参考文献：
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[5]王亦璁，孟继懋，郭子恒.骨与关节损伤[J].第3版.北京：人民卫生出版社，2001：1097.
篇9
一、做好早期诊断
医师临床治病，正确的诊断是为前提。对于类风湿关节炎来讲，虽属中医弊病范畴，但又有别于一般的痹病，乃风寒湿之邪内舍肝肾，深筋着骨所致，加之中医对本病的辨证分型至今尚未统一，所以施治的方药，治疗的疗程，用药方法等都有一些特殊的要求。临床实践证明，早期正确诊断及早进行正规治疗和多方调护，其治疗效果、预后和转归的均较好。
通常，典型发作的类风湿性关节炎，参照1987年美国风湿病学会（ARA）提出的RA的分类研究标准，不难做出正确诊断。但是一些早期、轻型，尤其是不典型的病例，则是对临床医生鉴别诊断基本功的一个考验，所以医生应保持特有的警觉，综合症状、体征、实验室检查指标配合影像学检查，认真细致对临床资料进行客观分析，并参考辅助检查结果，做出正确的诊断。临床也可见一些以非手部小关节起病，特别是以内脏或多系统起病者，关节X线片又无明确提示，最易误诊，有条件可作CT或核磁共振，必要时可做滑膜活检、滑液分析及血清免疫学检测等，以免误诊。早期正确诊断，及时治疗，延缓病情发展，很有意义。
二、国内诊断标准(1988年全国中西医结合风湿类疾病学术会议修订通过)
①症状：以小关节为主，多为多发性关节肿痛或小关节对称性肿痛(单发者须认真与其他鉴别，关节症状至少持续6周以上)，晨僵。
②体征：受累关节肿胀压痛，活动功能受限，或畸形，或强直，部分病可有皮下结节。
③实验室检查：RF(类风湿因子)阳性，ESR(血沉)多增快。
④X线检查：重点受累关节具有典型类风湿性关节炎X线所见。
对具备上述症状及体征的患者，或兼有RF阳性，或兼有典型X线表现者均可诊断。并有如下分期：①早期：绝大多数受累关节有肿痛及活动受限，但X线仅显示软组织肿胀及骨质疏松。②中期：部分受累关节功能活动明显受限，X线片显示关节间隙变窄及不同程度骨质腐蚀。③晚期：多数受累关节出现各种畸形或强直，活动困难，X线片显示关节严重破坏、脱位或融合。
三、治疗方法
1、早期治疗
研究证明，关节软骨或骨质破坏可在RA发病3个月内出现。国际公认的RA治疗窗口期为3个月，即在发病3个月开始DMARDs的治疗。及时正确的应用DMARDs可使大多数患者的病情完全缓解。仅少数患者可能属难治性RA，需试用不同的DMARDs联合治疗方案、新型免疫抑制剂或其它方法。
2、联合用药
少数轻症RA病例单用一种DMARDs可能有效，但大多数病例需同时应用两种或两种以上的DMARDs才能使病情得到控制。临床研究证明，DMARDs联合应用的治疗效果明显优于单一用药。而且，DMARDs联合应用的药物不良反应发生率并无明显增加。国内外常用的联合用药组合是甲氨喋呤（MTX）+ 柳氮磺胺吡啶（SSZ）；MTX + 羟氯喹（HCQ）; SSZ + HCQ及MTX + SSZ + HCQ等。近几年，来氟米特作为一种新型免疫抑制剂在RA的应用日趋广泛，而且，该药可能与MTX、SSZ及HCQ等有协同作用。此外，环孢菌素、青霉胺、硫唑嘌呤及金制剂与DMARDs联合应用的治疗效果亦优于各自的单一治疗。国产新药帕夫林在本病的治疗作用也已得到证实。该药安全性好，且有一定的肝细胞保护作用，与MTX及SSZ等药物联合应用治疗RA可能是一种较好的选择。
美国风湿病学会2002年对RA治疗指南进行了修订。与1996年提出的指南相比，最明显的变化有三点：（1）新增加了5种治疗药物，包括来氟米特，恩利（Etanercept）、英非单抗（Infliximab）、环胞菌素及米诺环素。（2）将免疫吸附疗法（Immunoadsorption）列为RA的治疗方法之一。（3）将MTX的推荐剂量从7.5-15mg/周增至7.5-20mg/周。
在临床上，有些轻症RA患者经一种DMARDs治疗可能使病情缓解，甚至在数月甚至更长时间内病情稳定。但是，其中不少患者可出现病情反复，尤其在血清中有高滴度自身抗体及免疫球蛋白的患者，病情出现反复更为常见，说明临床症状改善与病情完全缓解并不等同，血清中自身抗体的滴度明显减低是病情完全控制的必要条件。因此，在注意避免药物不良反应的同时，必须给予RA患者以足量、足疗程的DMARDs联合治疗。
3、个体化治疗方案
患者的长期缓解及减少不良反应的发生依赖于RA治疗方案的个体化。必须尽可能地为患者选择对其本人治疗效果及耐受性均最为理想的个体化治疗方案。单纯强调疗效忽视药物不良反应或担心出现不良反应而不给予规范治疗的倾向均不可取。药物的不良反应有时不可避免，但不能因此不予治疗。问题的关键在于如何减少不良反应的发生以及如何及时正确的处理。因此，选择疗效好而又无明显不良反应的个体化治疗方案是控制病情、改善RA预后的根本所在。
一般可先给患者以疗效较强的NSAIDs(双氯芬酸或足量COX2抑制剂)，至症状缓解后减至较小剂量，并加用一种DMARDs。若无不良反应，根据病情可再加一种或两种DMARDs，直至症
状明显缓解、血清中自身抗体滴度下降。然后，可考虑将DMARDs改为维持量，以一种或两种DMARDs配以最小剂量的NSAIDs直至病情完全缓解。
4、难治性RA的治疗
难治性RA多指经正规DMARDs治疗仍不能缓解的RA患者。对于其治疗方法国内外已有不少探索。
（1）坚持辨证治疗
中医理论其精髓一是整体观念，一是辨证论治。中医药治疗RA的核心仍然是牢牢把握辨证的精确，把握好这一关键，临证施方用药方能有的放矢，确保中的，疗效显著。目前研究运用较多的一些验方、单方或制剂，如雷公藤、白芍总甙等，也出现局限性，一些人有效，一些人效国不明显，某些病人某一时段有效，而某一时段无效，呈现反复。如此种种都反映了RA为一难治性全身性疾病，病情反复发作，临床表现形式复杂，因人而异。所以以一药、一方统治RA似不可能。对于不少医家根据自身对医学典籍的体会，加之长期临床积累的丰富经验，形成治疗RA的独到的见解和创立的有效方药，我们认为其仍不失辨证施治的宗旨。因为他们临证应用时，也是要根据地域、人群特征及各人的临床表现的具体情况而有加减取舍，这亦即辨证施治。
我们非常赞同诸多专家所提倡的以辨证论治为指导，结合现代药理、药剂和生物技术研究的成果，既辨证又有针对性的选择某些药理学研究比较明确的中药，组方治疗RA，可以取得更好的临床疗效。如常用祛风除湿通痹的中药，大多具有与西药非甾体类抗炎镇痛药同样的抗炎镇痛作用，虽然力度稍逊于西药，但副作用很少，病人易于接受，临床可结合辨证酌情选用。若属寒者，可选用桂枝、麻黄、乌头、附子、川芎、羌活、独活、细辛、白芷、木瓜、海风藤、白花蛇等；属热者，可选用汉防己、忍冬藤、青风藤、海桐皮、秦艽、牛膝、黄柏、赤芍、丹皮、僵蚕等；瘀者，可选用桃仁、红花、乳香、苏木、三七、丹参、蒲黄、血竭；虚者，可选用人参、黄芪、当归、熟地、鸡血藤、羊藿、巴戟天、女贞子、杜仲、骨碎补、肉苁蓉、白芍等。
从另一角度看，临床可在辨证论治的基础上，应用具有免疫抑制作用的中药，如天花粉、防己、穿心莲、山豆根、苦参、红花、泽泻、当归、沙参、玉竹、柴胡、黄芩、夏苦草、蛇床子、蚕沙、穿山甲、蝉蜕、水蛭、雷公藤等，消除炎症，控制病情发展。
RA的发病机制尚不十分明了，但肯定与自身免疫功能失调有关，除运用免疫抑制作用中药外，一些能增强免疫作用的中药，如人参、刺五加、黄芪、黄精、白术、灵芝、茯苓、猪苓、五味子、枸杞子、女贞子、羊藿、鹿茸、何首乌、菟丝子、薏苡仁等，临床也可选用。常常将具有免疫增强作用的中药和具有免疫抑制作用的中药联合同方应用，发挥其对机体免疫功能的双向调节作用，有益于RA病情的控制和改善。我们的“祛湿通络胶囊”就是在这一思路的指导下选用有效药物组成基本方药，主要药效就是取其免疫功能双向调节作用，控制和改善关节炎症和对骨质的破坏，从而达到更好的临床效果。
RA患者中很大部分曾用过糖皮质激素。诚然，糖皮质激素对控制炎症活动有很好的作用，确实糖皮质激素的强力抗炎作用与免疫抑制作用，至今尚无药能与其相比。但对RA来讲，长时间应用的副作用，使患者无法耐受而不得不被迫停药。据现代研究发现，很多中药具有类似糖皮质激素的作用，虽然药效强度不及西药，但其副作用却远比糖皮质激素小的多。临床结合辨证论治时的具体情况，可选用并可较长时间运用，往往效果显著。有些药物配伍后既有免疫调节功能又可防治激素停用后所导致的“反跳”。再如中医治痹传统使用虫类药，尤其是蛇类药，如白花蛇、乌梢蛇、蕲蛇、水蛭、地龙、全蝎、蜈蚣、地鳖虫、穿山甲、九香虫、蚂蚁等，认为他们功能搜风剔络、深入经隧、逐邪外出。现代研究表明，他们能促进肾上腺皮质激素的合成和释放，从而达到抗炎、消肿、止疼的作用，但并无肾上腺皮质激素的副作用。
中医认为藤类药轻灵善走经络，易通利关节而达四肢，治疗RA常用作引经药，引药力直达病所，提高疗效。常用的有青风藤、海风藤、忍冬藤、鸡血藤、天仙藤、络石藤等。
对疼痛剧烈者，中药乌头、附子、马钱子、洋金花、生半夏、雷公藤、白芍等经常选用。
（2）中西医药相结合，控制病情发展
由于RA的特殊性和难治性，在中医辨证施治的同时，应根据患者病情的轻重缓急与个体差异，正确使用辨证辨病相结合、中西医药相结合的方法，充分发挥中西医疗的特长，优势互补，灵活控制病情发展，尽可能较好的解除或减轻病人的痛苦。
若起病急骤，发展迅猛，关节剧烈肿痛者，应毫不犹豫使用西药，加用糖皮质激素或NSAIDs类制剂，以尽快控制病情，缓解患者痛苦。病情急重又合并严重关节外表现者，如心包积液、脑血管病致中枢N病变、严重眼疾、贫血等，血沉明显增高，经NSAIDs治疗无效者应及时应用糖皮质激素控制病情发展，待病情相对缓解后再行中医调治。
非甾体激素类镇痛剂及糖皮质激素对类风湿性关节炎的急性活动期控制炎症的治疗，还是不可缺少的。正确使用，对RA治疗很有意义。
对于反复关节滑膜炎症致肿胀、疼痛、僵硬、血沉增快、C-RP增高，西药治疗无效或因其副作用严重不能耐受而被迫停药者，可在中医药辨证的同时，加用一些治疗痹症的特色用药和经验用药，如雷公藤、马钱子、乌头、蕲蛇等。关节积液加桂枝、泽泻；晚期关节变形者，加天南星、穿山甲、白芥子、全蝎、露蜂房等化痰破瘀药，增强疗效。也可配合外治法等多方位联合治疗。
（3） 医患配合、守方久治疗效较好
因RA属难治性顽疾，正虚邪实，病势缠绵，做好患者的思想工作，使其认识本病的危害性和有关常识，与医生密切配合，坚定信心，使好的治疗方案得以实施，才能取得较好疗效。
患者有病乱投医，相信游医野药，往往延误病情，贻害终身。对RA的治疗非短期内可解决问题，即使名医良药仍需假以时日，医生也不能宥于“中病即止”的一般原则，错失转机。医患均应树立信心，坚持守方治疗（3-6个月），甚至终生服药。即使缓解期也应以中医药调治，并配合生活、情志调理锻炼等方可取效。
缓解期坚持中药调治，方能减少病情反复发作而巩固疗效。RA病人最易忽视缓解期的治疗和调养，服药中病即止，诸多症状缓解或消失、功能活动恢复后，或因经济情况即停止用药，往往造成病情反复。我们认为病人在缓解期仍应坚持辨证使用中药或中成药治疗，以调整机体阴阳、气血，清泄余邪，稳定病情，减少反复发作，巩固疗效。常用方剂有益肾蠲痹丸、杜仲壮骨丸、养真煎、益肾合剂、归芪冲剂、健脾丸、知柏地黄丸、玉屏风散、独活寄生丸、左归丸、右归丸，可依患者具体情况辨证并加减选用。
