超声医学就业方向范文
时间：2023-11-06 17:55:08
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关键词：医学影像专业;就业形势;就业前景
中图分类号：G642.0 文献标志码：A 文章编号：1674-9324（2016）06-0028-02
一、近几年医学影像专业的就业情况
1.影像专业的市场需求仍然很大。由于人民生活水平的不断提高，人们逐渐提高了对医疗水平的要求，许多患者倾向于选择医疗水平较高的单位，从而增加了医疗机构之间的竞争，迫使医疗机构不得不通过扩大医院规模、争创“三甲”等途径取得优势。因而大型先进医疗设备，特别是医学影像设备的引进成为了其中的重要手段，而对医学影像专业人才的大量需求为毕业生提供了更多的契机。
2.就业方向和去向逐渐成熟。从学科的角度来看，医学影像学由影像诊断学与介入放射学两大部分组成，因而相应的就业方向有：（1）影像诊断，包括传统的X线诊断、CT诊断、MRI诊断;（2）超声诊断，包括胎儿超声、腹部超声、泌尿系统超声、血管内超声等;（3）介入放射学，包括穿刺引流、灌注栓塞、成形术、取出异物等;（4）核医学，包括全身骨成像、甲状腺功能测定、肾功能测定等;（5）影像技术，包括X线检查技术、CT检查技术、MRI检查技术、超声检查技术、DSA检查技术、核医学检查技术等。此外，医学影像工程作为一个新的分支，其需求量大、创新性强，具有很大的发展潜力，近年也受到了相关领域的重视。而医学影像专业目前的就业去向主要有2个：一是在医院等医疗机构从事诊断、检查、设备管理和医学科研等工作，二是在西门子、飞利浦、通用等大型医疗设备公司从事技术研发或管理工作。
3.本科生需求逐渐下降，研究生需求明显提升。由于高校扩招导致了影像专业学生人数的增加，就业市场上已呈现出研究生供小于求、本科生供过于求的态势。目前三甲医院（尤其是大学的教学医院）主要引进博士和硕士研究生，本科只能从事影像技术工作，而大、中型医院已不再引入本科以下的毕业生。
4.影像诊断就业明显优于影像技术。在如今的医疗环境下，医院影像科普遍存在“重诊断、轻技术”的现象，大多数用人单位需要的是影像诊断方向的毕业生，这是由于影像诊断更贴近临床，未来发展较好引起的。相反，即使是在大医院技术工作的地位也相对较低，而且存在辐射问题，这种差距使得毕业生在心理上难以接受。
5.综合能力强、一专多能的学生受到欢迎。在毕业生逐渐增多和医疗水平不断进步的背景下，市场对人才素质的要求逐渐增高。在能力方面，医疗机构看重的是综合素质，需要的是厚基础、强能力、有专长的临床应用型人才，因而只具备一般知识的毕业生不再抢手，而具有诸如“神经影像诊断专长”、“心脏超声专长”、“介入放射专长”、“核医学专长”之类的人才却备受欢迎。
二、医学影像专业的就业前景分析
1.影像技术发展速度迅猛。影像技术是一门新兴技术，短短几十年其发展就出现了质的飞越，而且还未达到极限，这种现象导致了人才的极度欠缺。就长期而言，就业形势取决于技术发展速度和人才增长速度哪个更占优势。如果技术发展更快，则需求量较高;如果人才增长更快，则需求量相对较低。因而就业前景并不是一成不变的，需要引起我们的关注和重视。
2.临床诊疗越来越依赖影像设备。临床医学的发展有几百年的历史，如今已到达了难以逾越的瓶颈，传统的“视、触、叩、听”已经不能满足于现代医疗的诊断需求，在治疗上也暴露出许多局限性。影像医学的出现巨大地影响了传统的诊疗体系，并迅速被广泛应用于临床。目前临床医学已经无法离开影像设备，并且随着医学影像的发展，临床诊疗将越来越依赖于影像设备。这种形势有利于影像专业毕业生的就业，影像人才的需求量也将有所增加。
3.毕业生质量逐年提高。随着医学影像专业的就业情况逐渐被认识，生源质量也有所提升。另外，由于医学影像技术的发展和用人单位对高质量人才的需求，影像专业学生也正在不断地提高自己的学历水平、综合素质和专业技能，甚至包括创新能力和科研能力，因而在这种背景下培养的高质量毕业生自然会受到用人单位的欢迎。
4.影像工作细分化、专长化。由于就业市场的发展和医疗需求的提高，影像诊疗工作正在向细分化、专长化发展。因而今后每个影像工作者都应该要有一个或多个自己擅长的方向，以分担日益增加的工作量，提高工作效率。在这样的情况下，医疗机构就需要更多的影像专业人才能满足社会对医疗服务的需求，这种趋势将一定程度地促进毕业生的就业。
5.医学研究需要大量影像人才。影像技术的发展不仅为临床诊疗提供了便利，同时也成为了医学研究的重要手段。如今新的疑难杂症不断出现，针对这种现状临床医学一筹莫展，目前攻克这种疾病只有依靠基础研究才能实现。相比于其他手段，影像学方法因其非侵入、无创伤的优点而广受关注。从这个角度来看，医学影像人才的需求量也将因此大大提升，这种需求不仅仅局限于医疗机构，还体现在西门子、飞利浦、通用等大型医疗设备公司的用人需求上。
6.影像体系正在与国际化接轨。如今的影像科已经成为了拥有CR、DR、CT、MRI、DSA、PET等一系列大型医学影像设备的现代科室，相比于传统临床科室其优势正在不断地突显出来。随着影像技术与国际化接轨，未来国内的影像体系将与西方发达国家保持一致。在国外，影像科是最优秀的科室之一，影像医师的地位很高，且收入优于大多数临床科室。而且技术在不断发展，检查设备不断更新换代，诊疗手段日益先进，这使得影像人才的需求大大提升。据Nishie等人报道，当前日本的影像科医生就非常欠缺，这和他们高度发展的影像技术是密不可分的。因而可以推断，随着国际化水平的不断深入，国内医学影像专业的就业前景也会有很大的改善。
三、医学影像专业就业前景对学生的要求
1.提高综合素质。随着技术和设备的发展，就业市场对影像专业毕业生的素质要求逐渐提高。如今，影像医师要面对内外妇儿各科的检查申请，这就要求毕业生有广博的医学知识，还要掌握一些非医学专业（如物理、计算机等）的相关内容。因而要达到精英水平，影像专业学生还需不断刻苦学习、钻研，提高自身的综合素质。具体来说，学生应主动深入临床，注重专业基础知识的积累，提高英语水平，培养认识问题、分析问题、解决问题的辩证思维能力，提前找到适合自己的发展方向。同时应培养团队精神与合作技巧，加强创新能力和科研能力，努力成为基础扎实、善于思考、勇于实践、一专多能的影像人才。
2.培养人文精神。当前，医学模式已从传统的生物医学模式演变为生物―心理―社会医学模式，任何医疗活动都应本着对病人负责的态度，时刻考虑病人的利益。虽然影像医生与病人接触的机会相对较少，但诊断结果将对临床治疗产生重大影响。因而影像专业学生同样应树立良好的职业道德，提高责任意识，同时应当注重人际交往和沟通能力的培养，有意识地去体察病人的疾苦，给予病人更多的理解、同情和帮助，这种人文精神能够大大提高工作质量，也将受到用人单位的青睐和追捧。
3.调整就业策略。近年来影像毕业生的就业期望值普遍较高，都希望能到大城市去，到待遇好、条件优、规模大的单位工作。毕业生的心情应当得到理解，但也需要结合实际情况综合考虑。对于学有余力的学生，可以通过考研、考博等途径提高学历，增强就业竞争力;对于其他学生，适当地转变就业观念，到基层医院去服务于更多需要帮助的人，也是一个不错的选择。此外，影像专业学生应该重视学校的就业指导教育，积极参加就业相关的讲座和师生座谈会，树立“先就业后择业”的思想，客观准确地为自己定位，确定合理的就业期望值。同时应以敏锐的眼光洞察市场形势的变化，主动适应当前的就业形势，根据自身实际情况，慎重、理性地选择就业去向，这种观念将使毕业生在市场竞争中处于有利地位。
4.树立终身学习的观念。由于医学影像是一门不断发展的学科，影像设备更新换代的周期正在逐渐缩短，如果影像专业学生不时刻保持认真学习的态度，就将落后于时代潮流而被淘汰。因此学生应形成终身学习的观念，提高再学习能力，积极探索，深入了解知识动向，不断学习新理论、新技术和新设备，从而实现知识、能力和素质的协调发展。
四、小结
医学影像专业的就业问题与影像专业毕业生今后的发展密切相关，是学生和老师关注的热点话题。在此背景下，结合近几年来医学影像专业的就业情况，本文客观地分析了其就业前景，并进一步探讨了就业前景对学生的要求，为学生、老师和该领域的关注者提供了一定的参考。本文认为医学影像专业的就业形势较好，对未来的就业前景持乐观态度。
参考文献：
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1临床医学工程专业课程体系的调整
1.1医学院校临床医学工程应用型人才培养目标医学院校的临床医学工程应用型人才以医疗设备的全程技术管理、信息系统的维护、影像工程科等为主。通过4年专业学习,学生对于医疗仪器有比较深入的了解,侧重于理论的应用,能够对仪器进行基本的保养、维护和一般性维修;对于仪器的医学应用比较了解,在医生和仪器提供者之间起桥梁作用,承担部分仪器的高效使用、改造等任务。同时也可以成为医学仪器生产厂家的运行、维护、安装、研发等专业技术人才。
1.2专业课程以原理为基础,兼顾应用坚持“重人品,厚基础,强能力,宽适应”的人才培养模式[5],接受先进的理论和技术。专业课程设置可分以下几大类:医学仪器与图像处理类,包括电路、数字图像处理、传感器等;微机原理以及应用类,包括单片机、计算机原理及应用、医学信息系统等;医学基础类,包括系统解剖学、生理学等;生物医学工程专业课程,包括生物力学、生物材料、医学传感器等。教学以“学为主,教为导”的方法,采取启发式、讨论式教学[6]。授课以原理为基础,不要求复杂的公式推导,但是要有定性的概念,例如超声探头高频低频的应用差别。由于设备更新换代很快,无需纠结于某个特定型号的设备并研究其具体功能,应概括性介绍医学设备的应用。开设理论教学与实地教学相结合,与医院合作,组织学生到医院参观学习,请相关业务人员介绍医疗仪器和系统的软件以及硬件设备,及其实际运行情况,使学生有更直观的认识。
1.3引入医疗器械风险管理的概念,加强学生医疗风险意识在基础专业课程教学的同时,引入医疗器械风险管理的概念。表1为制造商对某设备风险的可能性评估。表格左列为危险的可能性分类,首行为危险的严重性分类,阴影区是可用性测试工程师优先考虑的内容。风险分为R1、R2、R3、R4、R5、R6等6个等级。医疗器械的风险管理贯穿于产品的整个寿命周期,在设备的使用过程中仍可能存在,因此医疗工程人员需要具有医疗风险意识。在教学中,引入医疗器械风险管理的概念,让学生了解医疗环境下多种因素都有可能造成医疗设备的使用风险,同时让学生感到学习临床医学工程在医院工作“有用武之地”。
1.4以研带教,直观认识医疗风险在理论学习的基础上兼顾研究和应用,培养学生科研能力的同时,加深学生对医疗风险的认识程度。例如,我们对RFID标签在高磁场下应用的安全性进行测评[7-8],通过实验发现,13.56M无源RFID标签作为患者标识,在1.5T磁场下持续使用对自身安全正确使用没有影响,但是其可能影响核磁成像的信号及噪声水平,形成伪影,见图1。由此可见,通过简单的研究发现临床环境中风险因素随时可能被引入。开展创新性研究实验,在培养学生思维逻辑能力、分析解决问题的能力以及科研实践能力的同时,提升学生对临床医学工程专业的兴趣,更有利于学生今后的择业意向。
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一、确定订单式特色教学模式
我们通过向全省医疗单位和学生家长进行医疗需求的调查,对学生家庭所在地区的医疗卫生单位医务人员需求情况、学生本人的就业意向调查,到嘉兴五县二区卫生局及人民医院进行医疗状况调查,此外对我院两所附属医院、六所教学医院的临床科室及医技科室进行现有医务人员年龄结构、职称职务、医院主要开展的业务项目、现有仪器设备进行摸底。发现临床医学大专生要进入县市级医院医疗科室有很大难度,而县级医院及以下基层单位小科,特别是医技科室专业人才奇缺,本科生不愿去,中专生进不去.我们认为这些科室可作为专科生的就业方向。但医院对需求的人员要求较高,要求动手能力强、并有一技之长,人院后能立即上岗独立开展工作。在市场分析的基础上,为适应医疗事业的发展要求,我院决定开展选修特色教学。采用“基本专业教学+X”的教学模式。“基本专业教学”就是在“三基”教学基础上,让学生掌握基层医院所必须掌握的医疗卫生知识和技能。所谓“X”就是加强选修学科的理论与实践教学,根据学生志愿及附属医院医技科室教学资源,我们开设了病理、超声、放射、麻醉、眼科、耳鼻咽喉、骨科、皮肤科、康复、心电图等八至十个选修特色教学课程。开展三年来,先后有三百四十一位临床专业学生参加。
二、实施订单式特色教学措施
第一学年完成公共基础和医学基础课教学的同时,由学校向学生家长发函调查当地人才需求情况。第二学年在学I临床基础课和I临床专业课同时,进行一个月的临床教学实习。然后学生利用周六参加自己选修的学科学习和见习。
教学由附属医院的科主任承担,实习采用导师制。生产实习阶段加强选修科实习,既有理论考又有操作考,高标准严要求。其教学流程如表1。
三、初尝订单式特色教学成果
通过三年实践,开设选修课程后学生学习方向目标明确.有利于调动学生学习积极性;有利于充分挖掘附属医院教学资源;有利于充分发挥学科带头人作用;有利于培养学生综合素质和动手能力;有利于学生就业需求。2004年毕业生按教育厅公布到8月底的首次就业率,全省临床专业专科平均为4O.86 ,我院平均为54.58 。临床医学专科毕业生就业率超过全省平均就业率的13.72个百分点。我院自开展特色选修科以来,二届毕业生(每年至1O月底)就业率统计,2003年临床专科毕业生就业率达到83.76 。2004年就业率达到63.21 。其中参加选修科特色教学的学生的就业率与未参加选修科学生就业情况统计(P值
我们选修科所培养的学生有较强的动手能力,有快速适应就业单位岗位要求的能力,在就业竞争上明显地占有优势。从表上所述,病理、放射、麻醉就业率比较高,而耳鼻咽喉就业率相对偏低,有待于调整,开设特色选修科必须适应社会需求。
四、订单式特色教学培养工作的体会
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[中图分类号] R192.3[文献标识码] B[文章编号] 1005-0515（2011）-11-289-01
医学影像学自德国物理学家伦琴发现X线以来仅100余年的历史，影像学发展却相当迅速，尤其是近30年来，CT、MR、超声、PET等新技术不断涌现，使其在临床应用的范围不断扩大，已成为医学领域中发展最快的学科之一，而医学影像学课程建设及有关影像学专业人才培养问题也日益受到重视。
传统影像学专业的人才培养目标不是培养单纯以影像技术为主的专业技术人才就是培养单纯以临床诊断为主的专业诊断人才。随着影像技术及现代影像设备的飞速发展，尤其是介入治疗的发展和普遍应用，现代医学影像学已由原来的临床辅助检查技术转变成为与内科、外科并列的第三大临床治疗技术。中国工程院院士刘玉清教授在报告中说，21世纪医学影像学的发展方向是由以大体形态学为主向生理、功能、代谢和基因成像过渡。因此，现代医学影像学专业人才要求既有影像学的专业知识和实践能力也要有坚实的临床理论及临床思维能力。专业发展方向的转型对影像专业人才的要求也有了改变。多年的临床经验告诉我们单纯的技术人才和单纯的诊断人才都是不能适应现代影像学发展的需求。我校根据现代医学影像学发展的趋势及目前医院对影像专业人才的特殊要求，结合我校的实际情况进行调研及论证，在原来的四年制医学影像学专业的基础上增设了五年制临床医学(影像方向)专业，并研究制定出新的人才培养方案。此方案的培养目的是培养集影像技术与临床诊断于一体的综合性专业人才。
1 培养目标的改变 四年制医学影像学专业的培养目标是：培养适应现代化建设需要的德、智、体、美全面发展，具有较扎实的专业基本理论和基本技能，较强的实践能力和创新意识，面向基层医疗卫生单位，能从事医学影像技术工作的高级应用型专门人才。
五年制临床医学(影像方向)专业培养目标是：培养适应现代化建设需要的德、智、体、美全面发展，具有基础医学、临床医学、医学影像学专业基本知识、基本理论和基本技能，较强实践能力、科研能力和创新意识，面向基层医疗卫生单位，能在医学领域从事影像技术及诊断工作的高素质应用型专门人才。
新专业的培养目标是培养面向基层医疗卫生单位，能在医学领域从事影像技术及诊断工作的高素质应用型专门人才。是因为基层医疗卫生单位的影像科不像上级医院有专门的影像诊断专业人才和影像技术人才，在基层医院因为人员少，往往没有区分，大都需要“双肩挑”。因此没有过硬的医学影像技术和临床诊断知识是不受欢迎的。因此新的培养目标是适应基层医疗单位对医学影像学人才的需求的。
2 课程设置的改变 在课程设置方面改变了原来的“公共基础课专业基础课临床专业课影像专业课影像专业见习实习”的模式，采用的是“公共基础课专业基础课临床专业课临床专业见习实习影像专业课影像专业见习实习”的模式。学生进校后首先学习公共基础课，增强他们的人文素养，然后依次学习专业基础课和临床专业课，接着下附属医院见习实习临床专业，再返校学习专业课，最后下附属医院进行专业见习实习。
从课程顺序上我们不难看出，新的培养方案在学习专业课之前增设了一阶段的临床专业见习实习。学生接受了一定的临床经验及临床思维方式的培养，再来学习专业知识，学生们无论是学习态度还是学习方法都会有惊人的转变，理论结合临床，学起来有的放矢，事半功倍。
3 课时设计的改变 公共基础课基本没变，学科基础课总学时增加了三百余学时，专业课总学时增加了近两百学时，其中增加的部分主要为临床专业基础课及临床专业课，影像专业课增设了一门《医学影像图像处理》。随着PACS建设的逐步普及并与HIS、RIS的整合，影像科和整个医院的工作流程发生了很大的变化。PACS建成后可逐步做到无片化和无纸化，使影像学信息非常方便地在网上传输、并进行会诊和教学病例讨论，使图像信息资源得到充分的共享，因此增加临床专业知识及影像图像知识势在必行。
4 学位授予的改变 四年制医学影像学专业的培养目标是培养从事医学影像技术工作的高级应用型专门人才，是技术类专业，因此学位授予的是理学学士。五年制临床医学(影像方向)专业培养目标是培养能在医学领域从事影像技术及诊断工作的高素质应用型专门人才，是医疗专业，因此学位授予的是医学学士。授予理学学士的毕业生日后只能考取技师类执照，从事技术类工作。而授予医学学士的毕业生日后可以考取医师类执照，就业范围远远大于授予理学学士的毕业生。我校在07级的学生中就逐步开始实行这种新的专业培养方案，迄今为止，无论是就业还是招生，五年制临床医学(影像方向)专业的前景都要优于四年制医学影像学专业。
参考文献
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关键词：研究生 就业
中图分类号：G643文献标识码：A文章编号：1673-9795（2014）01（b）-0000-00
中山眼科中心是眼科学国家重点学科、眼科学全国继续医学教育基地、眼科学博士后培养站，同时还是住院医师规范化培养的单位、卫生部专科医师培训基地、全国唯一的眼科学专科医师准入试点单位。现有博士研究生导师31人，硕士研究生导师36人，每年招收博士研究生、硕士研究生和七年制硕士研究生70多人，肩负着200多名研究生和150多名进修生的培养任务，而我中心目前病床数为316张，如此规模已达到我中心可容纳能力上限，故必须严格控制招生规模，近几年来，每年招收硕士和博士研究生70人左右，每位导师年均招生2-3名左右，此举措可有效缓解了研究生的就业压力和有利于提高研究生的培养质量。
在面对当前社会日益严峻的就业形势下能取得如此好的就业率，个人觉得与以下方面的因素有密切关联：
1 抓好研究生入学质量关
加强研究生招生管理，严把入学质量关，从研究生初试、复试的命题，到复试的录取整个工作从严把关，组织成立复试专家组（复试专家组由副高职称以上专家组成），坚持公平、公正和公开的原则，积极采用综合性、多元化的考察方式和方法全面考查、科学选拔，依据考生初试和复试的综合成绩，并结合考生思想政治表现、业务素质、培养潜力，身体及心理健康状况，坚持德、智、体全面衡量，进行客观评价，宁缺毋滥、择优录取。
2 做好研究生培养过程管理
根据《中山大学博士研究生培养有关工作规定》等，并结合我中心的实际情况，重点抓好开题报告、文献综述、阶段汇报、教学评估、轮科考核、论文撰写等环节的质量，严格论文预答辩、答辩制度。
3 眼科学基础理论知识的学习
由本课程的各分专业方向的副高职称以上的专家教授授课，着重讲解眼科各分支学科临床诊疗技术和国内研究的进展。本部分要求学生掌握眼科常见病多发病和疑难病的发病机制、诊疗原则、临床检查方法、治疗方案、手术治疗和并发症的处理等，并结合这些问题介绍国内外使用的新方法、新技术以及基础领域和临床领域中的新进展，以及展望这些研究的可能结果。同时启迪研究生针对当下研究存在的问题进行进一步研究的方向和方法。
4 眼科学基本临床技能训练
要求掌握眼科手术及显微手术操作的基本原则、基本方法和基本技能：如裂隙灯检查，眼底镜的使用、眼压测量， 冲洗泪道，球结膜下注射、眼科麻醉、合理用药、眼科十大急症的诊治及全身急症的紧急处理原则等：
①能准确地完成病史采集，规范地进行眼部检查，正确书写相关的医疗文书（各项检验单、病历等）；
②常见眼部检查、治疗操作规范、熟练；
③基本手术操作准确和熟练，熟练掌握显微手术操作；
④能正确地阅读眼部特殊检查报告，例如荧光素眼底血管造影、超声波、眼电生理检查和视野等；
⑤独立诊治眼科常见病、多发病，独立完成门诊中小手术、简单的内眼手术。
5 加强临床基地建设
中山眼科中心是国内分科最为齐全、病人种类和数量最多的眼科临床机构。眼科学一直以来是广东省重点专科。中心属下的眼科医院有12个专业科室（角膜病、青光眼、眼底外科、白内障、眼肿瘤和眼眶病、眼底内科、眼整形、眼外伤、眼肌屈光、中医眼科、神经眼科、准分子激光）和12个辅助科室；眼科研究所有11个专业实验室（病理、眼眶病与眼肿瘤、生化、白内障、遗传分子生物学、视觉科学、视觉生理、玻璃体视网膜病、免疫、药理、眼库），开设黄斑病、小儿遗传眼病、葡萄膜炎病、隐形眼镜等临床专科。充分发挥技术上的优势，不仅治愈了许多常见和多发性眼病，还治愈了不少疑难复杂的眼病，解除了病人的痛苦，使不少病人重见光明，取得了良好的社会效益。医务人员诊治来自海内外的眼疾患者，2010年门诊量达58万多人次、住院病人3.8万多人次、年住院眼科手术3万多例。许多国内外先进水平的手术和诊断治疗技术，成为国内复杂疑难眼病的会诊和治疗中心之一。这为眼科研究生提供了大量的典型病例和多样化的病种，有利于开展临床教学活动。
6 加强科研条件建设，为研究生打造一流的临床和科研实验平台
中山眼科中心是眼科学国家重点实验室依托单位，目前是我国唯一的眼科学方向的国家重点实验室。拥有流式细胞仪、激光共聚焦显微镜、质谱仪、荧光PCR仪、全自动遗传分析仪、细胞显微注射系统等国际上最先进的大型科研仪器设备，实验室仪器设备总值超过4300万元，硬件设备步入国际眼科先进行列。实验室包括一个750平方米的公共实验室，大型贵重设备集中在公共实验室，面向整个中心和向国内、外科研人员提供实验平台，开放使用，设备有专业的工程师和技术人员负责操作及进行培训使用；另有12个功能实验室。功能实验室包括视觉科学实验室、角膜病实验室、免疫病实验室、眼表疾病实验室、玻璃体视网膜病实验室、视觉生理实验室、生化实验室、病理实验室、遗传实验室、眼药理室、白内障实验室、眼眶病眼肿瘤学实验室，均为开放实验室。每年获得科技部投入750万元，2010年承担各级科研项目经费1400多万元。
投资1000多万元，建立的国际标准的实验动物中心，在国内眼科界首屈一指。占地约500平方米，分为普通区和屏障区。普通区约280平方米。有5个饲养室、2个动物手术室和1个动物检查室。屏障区约250平方米，有5个饲养室、1个动物手术室和1个动物检查室，可以进行SPF级的大鼠、小鼠、裸鼠、SCID小鼠、豚鼠和兔的动物实验和饲养。动物中心还装配有现代化的恒温恒湿系统、自动监控动物系统以及符合眼科学动物实验要求的有色光源系统；有价值600多万人民币的眼科检查设备。实验室按照SOP进行管理和运行，制度健全，操作规范。实验动物中心已建设成为完全符合眼科学动物实验需求并可开展国际水准的前沿性动物实验的现代化动物实验室。研究生可以在实验动物中心进行相关课题研究、显微手术训练等临床、科研技能训练。
7 要培养研究生良好的科学道德和心理素质，杜绝学术不端行为
科学研究的本质上是一个认识客观规律的过程，是一个去伪存真、追求真理的过程，对于一名研究生和将来的科技工作者来说，负责任的科研行为是最基本的要求，科学研究是一个容不得半点虚假和欺骗的事业，科研诚信教育的缺失，是引发科研不端行为的重要原因之一。故要引导研究生正确开展科学研究，不要急功近利，树立正确的价值观、道德观，以面对日益复杂的科研和社会问题。
8 支持研究生参加国内外眼科学术会议
大力支持和鼓励研究生参加国内外眼科学术会议，以拓宽研究生知识面、启迪创新思维，同时也是一次向眼科同行自我展示才华的场所和锻炼机会，使国内同行更好的了解眼科中心的研究生，为研究生未来就业打下基础。
9 发挥导师队伍在研究生培养的作用
我中心具有一支学术整体水平处于国内领先地位的高水平的师资队伍。师资队伍中现有研究人员121名，其中正高职称36名，副高职称51名，中级职称27名、初级职称7名；博士学位66名，有博士学位约占54%；博士导师31名，硕士导师36名。在研究生培养过程中，导师和指导小组对研究生的培养起着举足轻重的作用。因此，根据研究生培养目标，明确导师负责制，充分发挥导师在整个研究生培养过程中的作用。将招生、培养过程、学位、就业工作的考评与导师的工作业绩挂钩，从而促使导师狠抓培养质量，提高核心竞争力。
10 提升对研究生的重视程度
要把培养质量作为研究生教育的中心大事来抓，中心领导对研究生的招生、培养过程、毕业和就业负责。我中心有专门的教学管理机构，由分管教学的中心领导、科教处、教学科等相关部门组成，分工和工作职责明确，并已建立了一套严密的、行之有效的教学管理制度和教学质量监控体系和制度。制定眼科学临床教学目标、教学管理机制、教学纪律与教学差错事故的处理，理论课（大课）讲授要求、临床见习带教教师安排、带教教师职责、各临床科室配合临床教学要求、研究生参加教学实践要求、预讲、集体备课制度和要求、教学质量评估要求、教学管理人员职责等，发挥教学督导作用教学督导员定期监控和评估教学质量，有效地保证了教学的实施和质量。以确保教学的正常秩序，提高教学质量和效果，杜绝教学差错、事故的发生。
11 加强职业道德教育
在就业指导工作中加强人生观、世界观和价值观教育，加强职业道德教育，培养学生爱岗敬业、无私奉献的精神，鼓励研究生珍惜就业机会，选择正确的就业方向，干一行、爱一行、精一行，立足本职，能够有助于研究生调整各种偏差，使毕业生树立正确的择业观，充分发挥高校思想政治教育的功效，在本职工作中充分发挥自己的聪明才智，为卫生医疗事业发展贡献青春和力量。
12 正确面对就业压力和挑战
研究生也承受着前所未有的就业压力，我们在指导研究生就业的具体实践中必须强化心理健康教育，有针对性地引导毕业生正确认识自己，客观评价自己，增强自我调控能力，学会缓解压力，勇于面对挫折，以积极主动的心态参与就业活动，同时邀请有关专家学者为我中心研究生讲授有关求职技巧、就业心态、职业生涯规划等专题，使研究生客观对自己的职业选择进行科学合理定位。
13 做好研究生就业指导与服务工作
充分利用研究生导师和已毕业学生的人脉资源，拓展就业渠道。我中心的研究生导师其中有相当部分在国内眼科界具有较强影响力，直接或间接与国内各大医院有联系；而已毕业的研究生，有些已成为该单位科室负责人或业务骨干，努力为毕业研究生的就业问题穿针引线、铺路搭桥。
14 结语
虽然我中心近几年来一直采取总量控制的办法，但其它兄弟单位却在不断的扩大招生规模，新形势的变化为我们的教学工作既创造了机遇和条件，又提出了新的挑战。必须在研究生就业工作的人员配备、硬件投入上给予充分的支持；在活动经费上予以适当的倾斜，在招生规模保持不变的情况下，只有不断提高研究生培养质量，才能在激烈的竞争中立于不败之地。
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一、让学生深刻理解临床实习的重要性
临床医学不仅仅是理论科学，更多的是实践科学和经验科学。医学生不仅要有扎实的理论知识，而且要有过硬的实践能力。临床实习不仅是学习临床疾病的诊疗知识，而且是提高社会实践能力的必要手段。［1］只有通过临床实习，才可以使学生前期学到的基础知识得到验证，并使临床各科目知识融会贯通；只有通过临床实习，才能使学生亲身感受患者的疾苦，严格医疗诊疗操作规范，树立责任意识，树立病人第一、患者至上的思想，做到在技术上精益求精，对患者满腔热情；只有通过临床实习，才能使学生本人清楚理论与实践结合的重要性和技巧，认识自身知识的不足，进行更好的弥补。
二、关心学生的实习动态，为学生解决实际问题
学生离开学校投身医院临床实习，是一个角色的转换，往往有一个适应过程。带教老师要多从学生的角度出发，为学生解决实际问题；要关注学生的日常生活，提倡树立科学的世界观、人生观、价值观和高尚的道德观，培养学生良好的心理素质、与他人及患者沟通的能力及技巧。［2］比如有的学生参与处理外伤出血病人或参加手术时碰到出血等情况，常常会不知所措，手忙脚乱，如果带教老师训斥学生，就可能会挫伤学生的积极性。这时，带教老师要镇定自若，严格按照医疗程序进行处理，并提示学生如何配合，使他们得到潜移默化的熏陶；处理结束后及时了解学生忙乱的原因，帮助他们进行认真分析，辅导他们，给他们进行详细讲解，尽快使他们适应实习生活和工作。
三、尽量多让学生参与实践操作，提高实习积极性，促进规范化训练
保持学生的学习兴趣对促进规范化训练有着重要的作用。［3］［4］学生在实习过程中，特别是实习后期，如果没有手术或实践操作参与，往往积极性就会明显下降。带教老师要及时发现这一问题，努力保持并提高学生的实习积极性。我们根据实际情况，合理分配和安排，主要按以下几点原则进行：
1.学生全程参与自身分管病人的实践操作。学生对自身分管的病人，可以根据病情需要，提出处理意见，建议诊疗操作安排，获得带教老师同意后，全程参与诊疗操作过程。如对胃癌病人的处理，学生可以根据病情，提出对病人进行胃镜检查、CT检查或其他检查，可以建议手术的时间和安排。经过带教老师同意后，学生陪同病人做相关检查，术前参与插胃肠减压管、导尿管等操作，参与手术等全过程。这样学生在参与实践操作过程中，既能学到知识，又能得到规范化训练；既能深刻解病人病情，又能获得与病人交流的技巧，取得病人的充分信任。
2.学生尽量参与复杂的大手术。对于一些比较大的手术，尽量让学生参与。比如胰头癌根治术，由于手术大、时间长、过程比较复杂，往往需要具有很好的精力和体力，也可让学生体验大手术的氛围，提高实习的积极性。
3.小的常规手术，让学生体验一助或主刀的感觉。学生通过实习，应该能够独立开展一些小的常规手术，如浅表的脂肪瘤切除术、阑尾切除术等。对于这类小手术，我们在适当的时候，可以让学生体验一助或主刀的感觉，让他们切身感受一助或主刀的责任，明确各自的职责。
4.在实践操作过程中，规范医疗文书的书写。结合具体病人，强调操作规范化和医疗文书书写的规范化，更容易使学生接受和理解，也更能起到实效。在拟开展某项操作前，让学生有目的地看书，操作后进行相关的详细记录和书写，使学生牢牢掌握操作规程。
四、结合执业医师资格考试和考研，让学生实习与考试两不误
执业医师资格考试和考研是医学本科生非常关心和感兴趣的两件大事，处理好这两件事情，在一定程度上可以使学生安心实习。我们在实习带教中，结合这两件关系学生切身利益的问题，开展外科实习教学，使学生安心实习且乐于实习。
1.按照国家对执业医师必须掌握实践技能的要求，在学生外科实习过程中，有目的地对相关专业实习生进行外科手术基本操作培训和训练。在相关操作培训中，我们准备好执业医师资格考试的操作题目，结合具体病人，给学生进行讲解、示范，并让学生进行操作和练习，使学生严格按照规范进行操作和练习。
2.在实习带教过程中，结合相关病人，根据考研的要求，给学生提出相关的问题，让他们寻找答案。这样既让学生得到实习锻炼，又不误考研，并且有利于促进考研，学生自然非常乐意实习。
五、充分运用好学生出科考核和评语，促使学生努力实习
外科出科考核和评语，是对学生外科实习过程和效果的评定，应用得好，既可以使学生更加明确临床学习目的，提高学生临床实习的主动性和自觉性，提高外科临床教学的质量，又可以使学生明确自身的缺点和不足，为以后更好地从事临床工作指明方向。我们在学生进入外科实习之初，即明确告知学生外科实习的要求，外科出科考核的内容和方式方法，给定外科实习评语的依据，要求学生严格按照这些要求和标准进行实习，使他们外科实习有目的、有标准，对照要求，努力实习，圆满完成外科实习任务，促进外科临床实习质量的提高。实践证明，学生乐于接受，教师也方便带教。
综上所述，在本科生外科临床实习教学中，我们要让学生深刻理解临床实习的重要性，关心学生的实习动态，解决学生实际问题，尽量多让学生参与实践操作，结合执业医师资格考试和考研，充分运用好学生出科考核和评语，充分调动学生外科实习的积极性，促使学生努力实习，提高学生外科临床实习的质量。
参考文献：
［1］刘浩，高琴，陈进才，霍雄伟等.临床五年制医学生普通外科实习的现状和思考［J］.西北医学教育，2007，15，（4）:733.
［2］刘浩，高琴，陈进才，霍雄伟等.临床五年制医学生普通外科实习的现状和思考［J］.西北医学教育，2007，15，（4）:734.
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关键词:宠物医疗行业;宠物医疗;齐河县;宠物
如今人们在追求物质生活的同时更加注重精神方面的寄托，宠物伴侣时代的到来无疑是一个很好的解释。如今宠物行业已经构成一个庞大的经济体系，2019年我国宠物市场规模高达2024亿元，宠物医疗是下游产业中最重要的一环，但与发达国家相比起步较晚［1］。笔者以齐河县宠物医疗行业的发展为例，浅析宠物医疗行业发展的现状以及存在的问题。
1我国宠物医疗行业的大环境
本世纪初，“宠物”这个新兴事物开始走进我们的生活，宠物医疗行业也开始发展，但当时诊疗水平低下、诊疗环境差、经济水平发展不高等各方面的因素制约着宠物医疗行业发展的进程。随着我国居民生活水平的不断提高，进而促进了宠物医疗行业的发展。2015年以新瑞鹏宠物医疗集团、瑞派宠物医院管理股份有限公司等为主要代表的宠物医疗集团开始在全国范围内的一二线城市进行宠物医疗行业的并购连锁，使其得到了迅速的发展和统一标准化。
1.1养宠人群
据统计，宠物拥有人群中以老年人和青年人两大群体居多。我国上个世纪末实行计划生育政策，由于独生子女缘故使得家庭中的老人缺少陪伴，使得越来越多的老年人饲养宠物作为自己的“伴侣”;如今的青年人生活节奏快，工作压力大，宠物的出现讨得青年人的喜爱，往往被当做自己的亲人和精神的寄托。
1.2宠物兽医师的发展
目前临床上的宠物兽医师主要为科班出身，在大学时主修专业就与宠物相关，还有一部分宠物兽医师是由大动物兽医转化而来，这类兽医通常年纪较大且理论知识不足，将逐步被新时代的年轻兽医师所取代。根据调查，目前临床宠物医生中以本科生和专科生为主力军，但大多从事较为基础的工作，硕士研究生一般晋升较快且很快得到认可，而博士研究生则较少出现在临床，主要集中在北京、上海等较发达的一线城市且多从事管理工作。不难看出宠物医生的门槛在逐步提高，要求宠物医生的理论基础也在不断提高。
1.3硬件设备的更新
随着适应社会的需要和完善医疗环节中的不足，宠物医疗设备的更新速度超乎我们的想象，宠物医疗行业发展的短短几年，血常规、生化、超声、DR、CT、核磁共振等更趋向于人用标准，越来越专业化，为兽医师的诊疗提供了非常便捷的帮助，也为宠物行业创造了巨大的动物福利，使它们减少了很多的痛苦。
1.4宠物医生人才匮乏
目前，我国开设的兽医相关专业主要集中于各大农林院校，每年的毕业生难以满足社会需求。根据调查，大多数动物医学本科专业教学主要以大动物的养殖和疾病防治为主，而小动物疾病方向的引领与社会的发展存在较大的差距，使得毕业生从事宠物诊疗的人数相对较少，而近些年宠物医疗行业飞速发展，人才需求量巨大，更加加剧了人才缺口。
1.5继续教育的发展
许多大学兽医专业的校内教学和临床发展存在着较大的差距，毕业生进入临床时难以将书本理论知识产出为实用技能，但由于有扎实的理论功底使得毕业生很快就可以融入临床。同时国内宠物医疗行业起步较晚，相比发达国家存在着一定的差距，继而促进了兽医继续教育产业的兴起，不仅有较为常见的软组织手术、外科手术，还有飞速发展的超声、CT、神经、麻醉学等。通过知名专家的临床教学实践，使临床兽医的技能得到了迅速的发展，继续教育也成为目前业界较为认可的一种兽医师成长方式。
1.6专科医生的发展
随着人民生活质量的提高，伴随着宠物行业的发展，人们对于宠物的需求不仅仅只满足在宠物狗身上，越来越多的人们对于宠物猫、蜥蜴、龙猫、蛇等小动物的喜爱热度持续上升，行业上称为“异宠”。年轻人、大城市的居民由于上班或者诸多原因限制，无法进行遛狗这一必须行为，而异宠完全可以一直生活在室内且不扰民，使得越来越多的人喜欢上了异宠。据统计，猫宠的数量在直线攀升，近几年猫专科医院和异宠专科也逐渐出现在人们的视野里。
2齐河县宠物医疗行业现状
2.1宠物医院数量少，缺少高素质的兽医师
齐河县的宠物医疗场所大多为夫妻店，初具规模的目前只有一家，大部分为宠物门诊和宠物店，缺乏正常的良性竞争。同时兽医师技术水平有待进一步提高，大部分兽医师为大动物兽医转化而来，且学历较低，只能通过行业内的继续教育提升个人技能，但由于经费等原因使得兽医师的技术水平提升较为缓慢，技术水平存在一定缺陷。目前，县级宠物医院人才吸引较为困难，省内高校主要有山东农业大学、青岛农业大学、山东农业工程学院、青岛农业大学海都学院、山东畜牧兽医职业学院等;齐河县域内仅有山东农业工程学院一所本科院校，该高校兽医专业人才较少，根本不能满足就业需要，由于该高校距离济南较近，使得大部分毕业生通常前往济南就业，更加加剧了齐河县兽医人员的难招募情况。
2.2宠物医院专业化、规范化程度不高
宠物医疗场所理论上应在医疗方面更加专业，但经调查发现，齐河县内大部分的医疗场所不仅包括疾病的预防、诊疗和保健，还有美容、食品、用品的销售等服务，使得服务规范性、专业性不高，从而影响了宠物主人的服务体验。由于我国宠物医疗行业起步较晚，很多药品只能从国外进口，并且缺乏有效的监督和管理，使得各医院间缺乏相对统一的收费标准，难以建立客户的黏性，“老客户”并不是技术服务的提高所带来的客户黏性，而是本区域内无其他更高水平宠物医院可供选择。
2.3医院布局及基础设施不规范
齐河县大部分的宠物医疗场所基础设施较差，缺乏先进的设备，凭借经验进行诊疗的兽医师仍不在少数。笔者走访过多家宠物诊疗场所，都没有普通疾病与传染性疾病的隔离设置，并且在治疗和诊断过程中通常使用同一设备，极易造成交叉感染，同时制约了该区域内宠物诊疗的发展。
2.4病历单一，兽医师成长较慢
通过调查发现，齐河县域内医疗场所就诊的病例较为简单，大多为皮肤病、普通病和传染病，其中传染病主要以犬瘟病毒和细小病毒作为医院的收入“支撑”，而胰腺炎、传染性肝炎则成为县级治疗传染性疾病的瓶颈，这使得兽医师的工作日趋简单化、熟悉化，也加剧了凭借经验诊疗现象的频发。通过与某宠物医院院长交流发现，该医院几乎没有专门用于兽医师继续教育的经费，通过参加医疗设备企业举办的一些技术培训来提升本院兽医师的综合素质，但这种培训水平较为低端，兽医师的成长较为缓慢，这也是年轻的兽医师不愿在县级宠物医院就业的原因之一。
2.5缺乏健全的规章制度
通过调查，齐河县的宠物医院缺乏健全的规章制度，如兽医师的等级考核标准、薪资评定标准、各项服务收费标准、各种疾病或免疫的风险标准、诊疗记录制度规范、信息透明制度等都没有规范化，造成兽医师工作积极性较低、收费乱、服务差等现象发生。同时本地居民思想较为保守，养宠观念尚不成熟，对新兴事物不太容易接受，很多宠物主人只习惯于电话咨询，兽医师应培养宠物主人主动来院就诊的习惯，避免不必要的麻烦。缺乏合理的规章制度导致处理医疗纠纷问题时存在较多的隐患。2.6缺乏环保意识，医疗垃圾丛生宠物诊疗过程中也会产生大量的医疗垃圾，虽然宠物医院会进行单独处理，但没有相应的规范回收，经常与生活垃圾一同处理，不仅对环境造成了巨大污染，还会给人们的身体健康带来隐患，尤其是一些人畜共患病会因医疗垃圾的不合理处置而引起传播。
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[关键词]下颌前突；下颌下缘；正颌外科
[中图分类号]R782 [文献标识码]A [文章编号]1008-6455（2013）01-0027-04
Simultaneous mandibular margin resection and sagittal split ramus osteotomy for correction of osseous crossbite occlusion with large prominent mandible
GUO Jun，ZHANG Qiang，CHANG Cai-wang，MENG Zhi-bing，YANG Le，HUANG Jin-hua
（Oral Maxillofac Surgery Department Center，Second Clinical Medical College，Yangzhou University，Yangzhou 225000，Jiangsu，China）
Abstract：Objective To Summarize our experience in orthognathic surgery for Correction of mandibular prognathism.Methods 12 cases with prognathism and large prominent mandibular underwent mandibular margin resection and bilateral modified sagittal split ramus osteotomy （SSRO）. Results with routinely follow - up ranging from 1 year to 2 years，all cases acquired satisfied effect，gained coordinate maxillomandibular relation， the lower facial greatly improved.Conclusion The clinical effect of mandibular margin resection and sagittal split ramus osteotomy combined with Pre-and post surgical orthodontic treatment for prognathism with large prominent mandibular is successful，the risk of operation and complications are reduced，It is a useful modification of the conventional BSSRO，greatly improved the articulation function and face type of all the patients ， also obtained plastic surgery esthetic results.
Key words：mandible prognathism；mandibular margin；orthognathic surgery
下颌前突畸形是口腔颌面部较常见的牙颌面畸形之一，在临床矫治的各类牙颌面畸形患者中约占35%[1]。骨性下颌前突畸形因下颌相对颅底的异常，决定了它独特的骨骼特征和咬合关系错乱。我国下颌前突患者数量较大，笔者发现此类患者常合并下颌骨过宽过长畸形。下颌前突不仅可影响容貌，还会给患者的咀嚼、语言等生理功能造成障碍，在社会生活、就业选择及婚姻等方面带来很多不利影响，严重影响患者的身心健康[2]。针对来我科就诊的12例下颌前突畸形合并下颌骨过宽过长患者，采用下颌升支矢状劈开下颌前突矫正及下颌下缘骨切除同期手术，均取得良好效果，现报道如下。
1 资料和方法
1.1一般资料：本组12例（男8例，女4例）患者， 年龄20～27 岁，平均24 岁。均无外伤史，面下1/3伸长，均为下颌前突畸形合并下颌骨过宽过长，其中下颌前突伴面部不对称畸形2例。有家族史2例，继往有明显张口呼吸、伸舌、偏侧咀嚼习惯者2 例，其余均为原因不明者，所有患者术前均接受正畸治疗。
1.2.1 术前设计：正颌外科的专科检查，术前拍摄头颅正侧位片及口腔全景片，进行头影测量分析，明确下颌前突的程度及对上颌的关系，以确定手术所需移动下颌骨的距离，同时明确下颌神经管的位置以设定下颌下缘骨切除的程度。通过模型外科将记录患者口腔内实际情况的上下牙模型及咬合记录通过面弓转移到架上，在牙合架上按照临床和X线检查及测量结果，将下颌石膏模型后退至按需要矫正的正常位置重新排列。VTO 技术（visual treatment objective） 预测手术结果，在石膏模型上进行牙合板的制作，弥补X线头影测量分析的不足，进一步确定截骨部位、截骨量和牙骨段移动的方向和距离。
1.2.2 手术方式：本组12例患者均行双侧下颌升支矢状劈开下颌前突矫正术配合下颌下缘骨切除术，下颌前突后退距离6～10mm，下颌下缘去骨5～8mm，所有病例均采用四孔小钛板坚固内固定。伴有下颌不对称者同时行高密度聚乙烯（MEDPOR）隆颏术以改善偏颌[3]。
1.2.3 手术方法：经鼻气管内插管全麻后，局部注射加入适量肾上腺素的生理盐水，从平面水平至下颌第一磨牙颊侧粘膜切开， 沿外斜线切开至骨面，剥离骨膜暴露下颌下缘、下颌角、下颌升支处剥离近乙状切迹，暴露颏下缘、颏部，游离双侧颏神经约1.5cm，于下颌角上方1cm，颏孔下颌下缘上2mm，颏部中线外侧2mm处，裂钻预备引导沟，超声骨刀离断内外侧骨皮质，取出下颌下缘。在下颌磨牙牙合面上1.5cm水平剥离下颌升支内侧，形成一隧道，剥离范围在下颌小舌与乙状切迹之间，以能完成水平骨切口为度。在下颌小舌上方用长裂钻水平截开下颌升支内侧骨皮质，以超声骨刀沿下颌外斜线及升支前缘截开前缘骨质至第一磨牙近中颊侧，以便远心骨段前徙后近远心骨段间仍能有较大面积的骨接触面。并在第一磨牙颊侧作纵行切口，截开外侧骨皮质。以小骨凿沿内外板之间轻轻凿开，此区是劈裂的重点部位，以骨撑开器打开仔细分离保护好双侧下牙槽神经，完全劈开下颌升支内外侧骨皮质。以牙弓夹板暂行上下颌间固定。将下颌后推按模型外科设计的位置使下颌达到预设位置（该位置咬合关系相对稳定），固定好上下颌后，按原模型外科设计的左右侧第一磨牙外侧骨皮质垂直切口区分别切除6～10mm骨块，将外侧骨块与下颌体部骨块以四孔钛板固定。固定后适当调整下颌下缘台阶。充分止血，冲洗伤口，切口严密缝合，最后解除暂时性颌间牵引（如图1～3）。
2 结果
本组12例患者术中均未有神经、血管的损伤以及骨折的发生，术后软组织伤口均一期愈合，无感染及骨段坏死。颌间结扎时间2～4 周，术后4～5周开始行术后正畸治疗。少数患者在去除颌间结扎后初期有张口受限，颞下颌关节疼痛症状，经功能锻炼2～3个月后症状消失，开口度正常，上下颌关系协调，咬合关系恢复良好，面型得到明显的改观。随访6个月～2年，其中1例出现轻度复发，经正畸科矫治后，恢复稳定，其余病例未见畸形复发，骨愈合良好。
3 典型病例
3.1 病例1：某男，22岁。系“下颌过度前突12年”入院。专科检查：前牙反覆牙合2mm，反覆盖3mm。上前牙唇倾，下前牙舌倾，开口度正常，开口型“”，面下1/3 明显增长前突。诊断“发育性下颌前突”。术前拍摄头颅正、侧位及曲面断层X 线片测量SNA 角82.8°、SNB角84.9°、ANB 角-2.1°。术前制作石膏咬合模型及咬合导板。行“下颌升支矢状劈开联合下颌下缘骨切除术+ 小钛板坚强内固定术”，后退距离8mm。术后10天拆除口内缝线，复查X线片，复测SNA角82.8°，SNB角80.4°、ANB 角2.4°。患者面貌明显改善，无下唇麻木、感染等并发症发生，手术效果非常满意，术后4周即开始行术后正畸治疗。术后1年复查，患者面型左右对称，面部比例谐调，颏唇沟形态良好，牙合关系满意（如图4～13）。
3.2 病例2：某男，24岁。系“下颌过度前突伴左偏10年”入院。专科检查：前牙反覆牙合2mm，反覆盖4mm。开口型“”，面下1/3 明显增长前突。诊断为“①上颌后缩畸形；②下颌前突畸形；③偏颌畸形”。术前拍摄头颅正、侧位及曲面断层X线片测量SNA 角76.3°，SNB角82.1°，ANB 角-5.8°。术前制作石膏咬合模型及咬合导板。行“下颌升支矢状劈开联合下颌下缘骨切除术+双侧梨状孔medpor填充+小钛板坚强内固定术”，下牙相对于上牙整体后移1cm。术后10天拆除口内缝线，复查X线片，复测SNA角、SNB角、ANB 角已恢复至正常值。患者面貌改善明显，术后1年复查，患者面形左右对称，面部比例谐调（如图14～17）。
4 讨论
大多数下颌前突伴有下颌骨过宽过长就诊患者，恢复正常的咬合功能并不是其唯一的目的，绝大多数患者仍以恢复容貌美为其主要就诊原因。传统的正颌外科手术只能达到咬合关系的恢复，同时给患者带来正面观面下1/3 轻度增宽等不足之处[4]。Kim CH等[5]指出下颌升支矢状劈开（sagittal split ramous osteotomy，SSRO）截骨后退术后将使下颌角显得更加宽大。针对此类患者，笔者应联合行正颌外科手术及下颌下缘骨切除术，通过调整改建颌面骨结构，恢复良好咬合关系的同时，达到下颌角整形的要求即“下颌缩小”[6]，充分改善面部形态轮廓。
以往临床上为保证下颌升支矢状劈开截骨术术后的骨愈合，常将下颌角整形术作为二次手术延后进行。近年来，Kim等[7]和Jin H等[8]分别报道了下颌升支矢状劈开截骨术与下颌角整形术同期进行的病例。杨东昆等[9]通过实验研究证明了下颌骨矢状劈开截骨术与下颌角整形术同期进行的可行性。笔者在行下颌下缘骨切除术时尽可能保护翼内肌附着，行下颌升支矢状劈开术时要注意保留颏部骨段舌侧肌肉附着，为术后骨愈合提供足够的血供，避免骨吸收率增高、甚至发生缺血性骨坏死等并发症。笔者认为，同时行下颌下缘超长曲线切除而不是单纯的下颌角切除，可以使得患者术后获得更加美观流畅的下颌下缘线条。
近心骨段骨折是SSR0手术的主要并发症之一。MacIntosh[10]报道为6.6%，Martis[11]报道为1.93%（其中近中段骨折占1.55%，远中段骨折占0.38%）。手术操作中若手术失误或器械使用不当，在内外侧皮质骨切开不彻底或尚存在骨桥时便进行劈骨，将是导致术中异常骨折或异位劈裂的重要原因。在行矢状劈开术时，手术的难点及关键点便在于下颌下缘骨皮质的完全切断，这也是保证术中将下颌升支截骨术完全劈开，避免下颌角体部及髁状突骨折的必要条件。在本研究中，笔者首先行下颌下缘超长曲线切除，实际上提前做到了下颌下缘骨皮质的完整切断，使得随后进行的矢状劈开术技术简化。
SSRO截骨后退术后骨的稳定性受多因素的影响，包括术前的正畸、术中下颌骨的移动幅度、髁状突的移位、患者的面型、颌周肌群与骨组织的适应性、术后上下颌咬合的稳定性等[12]。由于部分骨质的去除及肌肉被剥离附着位置发生改变，颌周肌群的平衡关系即被打破，下颌前突患者在施行下颌升支矢状劈开术矫正后仍有复发的倾向，早期关于预防复发的研究都是只建立在临床观察上。Rodriguez 和Gonzalez[13]指出肌肉组织如咬肌、颞肌、翼内肌牵引近心端向后上方旋转是复发的重要因素，Vijayaraghavan等[14]发现咬肌和翼内肌组成的翼咬肌悬带的张力将增加术后复发的可能性。笔者在行SSRO时同时进行下颌下缘超长曲线切除术，由于下颌下缘的去除，降低了翼咬肌悬带张力，从而使术后骨组织的不稳定性降低。
下颌升支矢状劈开联合下颌下缘骨切除术是传统SSRO的有效改进，能够保证手术效果的同时，降低了术中意外和术后并发症，弥补单纯行SSRO的不足。术中首先行下颌下缘骨切除术，有利于下颌升支截骨术完全劈开；同时降低了翼咬肌悬带张力，增加了术后骨组织的稳定性。术后由于下颌下缘超长曲线骨切除，使患者恢复咬合功能的同时充分改善面部形态轮廓，达到面部整形美学标准。
[参考文献]
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[2]任敏，滕利，张智勇，等.下颌升支矢状劈开截骨术矫治下颌前突并发症的原因和预防[J].中国美容医学，2006，15（7）： 815-817.
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篇9
【关键词】 子宫内膜异位症； 发病机制； 疾病分类； 妇科疾病
Classification Study on Pathogenesis and Treatment of Endometriosis/LIU Rui-jing，CAI Hai-yan.//Medical Innovation of China，2017，14（06）：145-148
【Abstract】 Endometriosis（EMs） is a common gynecological disease which is formed when the endometrial cells are planted in the abnormal，it is associated with dysmenorrhea，intercourse pain，non-cyclic pelvic pain and low fertility and so on. The pathogenesis of endometriosis is complex， involving increased cell adhesion， extracellular matrix degradation， angiogenesis， proliferation， abnormal cell apoptosis， interference cell communication， the destruction of the immune system， loss of differentiation and other path physiological processes. This paper mainly discusses the pathogenesis of endometriosis and its classification， and the current commonly used clinical treatment methods are reviewed.
【Key words】 Endometriosis； Pathogenesis； Disease classification； Gynecological diseases
First-author’s address： Dalang Hospital of Dongguan， Dongguan 523770，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.06.041
在普通育龄期女性人群中，子宫内膜异位症的预测发病率为10%～15%，对于有痛经和/或不孕史的女性，据报道子宫内膜异位症发病率高达40%～60%。在世界范围内，患有子宫内膜异位症的估计有1.76亿妇女[1]。没有单一的理论能够解释子宫内膜异位症发生的所有方面的原因，虽然理论上是原位发展（即化生的理论）和种植[2-5]。子宫内膜异位症是一种慢性疾病，保守手术治疗一年后复发率为10%～15%；在5年的随访中，复发率为40%～50%。对于有子宫内膜异位症的女性，在月经期间和时会出现剧痛，不仅可导致健康问题而且还干扰工作期间和休闲时间正常活动[6-9]。除了疼痛和不孕症外，子宫内膜异位症对女性的社会功能，良好的情感、活力和就业产生巨大影响和危害[10]。因此，找到一种安全有效的子宫内膜异位症治疗方法，特别是对于育龄期的子宫内膜异位症妇女，已经成为世界性问题。
1 子宫内膜异位症发病概况
子宫内膜异位症指内膜细胞种植在不正常的位置而形成的一种女性常见妇科疾病。其特点是子宫内膜组织即腺体和间质植入异常位置，如盆腔腹膜、卵巢和肠道。据观察，这种疾病很少发生在胸腔、皮肤组织、手术瘢痕、骨组织，甚至大脑等部位。子宫内膜异位症在生育年龄女性的患病率为10%～15%，对于伴有腹痛和/或原因不明的不孕的妇女其发生率高达40%～60%[11]。它会导致卵巢衰竭、不孕症、更年期提前等，其他特定的症状，如头痛、慢性重型盆腔疼痛、慢性非月经期疼痛、困难等。因此给一个女人的生活质量带来严重的负面影响。子宫内膜异位症呈现出逐年递增的趋势，约40%的子宫内膜异位症患者伴有不孕的情况存在，因此临床对于本类疾病治疗的重视程度较高，尤其是有生育需求的患者，其治疗的要求相对更高，且对治疗安全性的要求也更高，因此对于治疗方式的选择既要保证病灶的清除效果及头⒌目刂疲对于治疗导致的不良反应的控制也是重要的监测方面[12]。仅在美国，每年因子宫内膜异位症而切除子宫的就超过100 000例，且每年都要消耗一个巨大的医疗卫生成本。因此，子宫内膜异位症对社会经济具有重要的影响，它不仅使很大一部分人的生活质量大大降低，而且还大大的增加了健康卫生的支出。因此，寻找治疗子宫内膜异位症的安全且有效的方法已经成为世界性问题。
子宫内膜异位症在育龄妇女中发病率高，传统的腹腔镜手术治疗无法完全清除异位子宫内膜，极易导致术后复发，故目前腹腔镜术后往往需要后期药物治疗。基于异位子宫内膜增生具有激素依赖性，目前腹腔镜术后多采用降低雌激素水平药物，包括妈富隆及促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a）等药物，但目前对子宫内膜异位症腹腔镜术后GnRH-a和妈富隆的疗效尚无相关研究[13]。
2 子宫内膜异位症发病机制
异位子宫内膜组织可以在腹腔的不同部位，根这些位置定义三种不同的病因和发病机制的类型：卵巢型、腹膜型和深度浸润子宫肌层型[14-15]。在极少数情况下，类似子宫内膜的组织也可以在腹腔外其他地方被找到，如肺胸膜，甚至在大脑中。
找到子宫内膜异位症发生发展的原因是100多年来研究者们的希望。自1921年经血逆流学说提出，各种学说如雨后春笋，得出免疫因素、遗传、环境因素等与子宫内膜异位症发病机制密切相关，但其中任何一种都不能完整的解释子宫内膜异位症的发病，或为补充或为解释特殊类型子宫内膜异位症而提出。1921年Sampson首先提出子宫内膜种植学说，即月经期子宫内膜腺上皮和间质细胞随经血逆流，经输卵管进入盆腔，形成盆腔内异症。至今90多年子宫内膜异位症的发病机制众说纷纭。其中包括经血逆流学说、体腔上皮化生学说、子宫内膜干细胞学说、遗传学说、免疫调节学说等[16]。体腔上皮化生学说、子宫内膜干细胞学说和遗传学说揭示了内膜内在因素的重要性，干细胞学说阐述了“种子”和“土壤”机制，认为各种来源的干细胞是“种子”，逆流入腹腔的经血及局部微环境失衡是“土壤”，只要局部组织同时有“种子”和“土壤”存在，就可能导致子宫内膜异位症，解释了腹壁异位病灶或身体其他部位子宫内膜异位症。
经血逆流学说经过近一个世纪的临床和实验研究已经得到多数研究学者的认可，己成为EMs的主导理论。在经血逆流学说的基础上，2005年郎景和教授提出的在位内膜决定论的“3A”学说等成为经血逆流学说的重要补充，“3A”学说是指子宫内膜细胞必须通过腹腔液、腹腔细胞和细胞外基质3道防线，完成黏附、侵袭、血管形成（Attachment-Aggression-Angiogensis）“三步曲”，即“3A”发病模式，展示了逆流入腹腔的子宫内膜组织如何一步一步形成异位病灶。然而，事实上经血逆流的发生率可高达76%～90%，却仅10%～15%的女性出现子宫内膜异位症，说明经血逆流只是一种现象，或一种引发子宫内膜异位症的诱因，子宫内膜异位症发病更重要的原因可能还是在女性盆腹腔微环境改变。
随着表观遗传学这一概念的提出及发展，人们认识到子宫内膜异位症也许是一种表观遗传疾病。表观遗传学（Epigenetics）是指基因表达通过有丝分裂或减数分裂发生了可遗传的改变，而DNA序列不发生改变。表观遗传学的机制主要包括DNA甲基化、组蛋白修饰及非编码RNA。
子宫内膜异位症虽属于良性疾病，却具有浸润、复发等恶性生物学行为。子宫内膜异位症的发病机制目前尚未明确，多种学说都无法充分解释其发病机制。治疗方面也缺乏特效方法，药物治疗和手术治疗均无法有效缓解患者病痛，且不良反应多、术后复发率高，严重影响患者生活质量[17]。目前对于子宫内膜异位症的发病机制和治疗方法成为研究热点。考虑到伦理学方面的约束，无法在人体上进行子宫内膜异位症的对照研究，且实际操作也无法对人体反复进行有创检查，故在一定程度上限制了研究。
3 临床诊断与分类治疗方法
该病一般常见于25～45岁生育年龄的女性，发病率为10%～15%，近年来有明显的增高趋势。尽管已有大量的研究，但是至今仍然无人对本病的确切的发病机制做出明确的说明[18]。对诊断子宫内膜异位症的具有一定的辅助作用的影像学方面的检查主要有B超、CT、MRI，但是囊肿的声像图显示无特异性，因此无法做出明确地诊断且无法对子宫内膜异位症进行明确地分期，而CT、MRI更是费用昂贵，在临床上的应用受到限制[19]。腹腔镜应用于EMs的诊断和治疗已有多年，作为诊断子宫内膜异位症的金标准，腹腔镜检查的仪器设备和医务人员的技术现今得到了进一步的完善。若通过腹腔镜在显示屏幕上看到具有典型特征的异位内膜病灶，则可对该疾病给出确切诊断。腹腔镜检查可以发现子宫内膜异位症，然后对病变范围进行评估并且进行临床分析，尤其是对B型超声检查以及妇科检查都无发现的不孕及痛经患者更是有效地手段。但是由于子宫内膜异位症病灶具有活性差异大、多种不同形态等特点，因此对于盆腔粘连严重、非典型病灶及腹腔外的病灶容易造成漏诊，且腹腔镜检查属于侵袭性检查且检查费用高以及存在一定的潜在并发症，因此仍有一定的局限性。并且，因为腹腔镜检查需要借助于一些先进的仪器设备，使得该项检查在许多条件缺乏的医疗单位一般无法进行。因此，有必要进行进一步研究非浸润性的、价格合理的、客观的诊断子宫内膜异位症的方法。近年来，血清学检查因其为非浸润性检查的优点，得到了更多患病人群及妇科方向工作者的亲睐。一些细胞因子已经被证实在子宫内膜异位症患者妇女中有所不同，例如TNF-α、IL-6、IL-8。但是最广泛的研究的标志物是血清CA125，CA125测定是被公认为协助诊断子宫内膜异位症的非浸润性检查手段，且CA125越高则表现在对诊断该病的敏感度越高[20]。中重度患者血清CA125一般会明显升高，但轻度患者血清CA125并没有明显的升高现象。因此血清CA125测定一般不能作为单独诊断手段，需要与其他检测指标联合使用，比如与中性粒细胞/淋巴细胞比值联合。中性粒细胞与淋巴细胞比值最初被用作为检测心血管疾病及各种癌症的预后监测等方面的研究。Bass等[21]报道了中性粒细胞与淋巴细胞之比（Neutrophil-to-Lymphocyte，ratio NLR）在诊断EMs上具有比较高的特异度和敏感性，在筛查EMs上具有一定的效果。在Cho等[22]的回顾性分析中，通过ROC曲线分析发现，单独应用NLR的敏感性和特异性分别为59.7%和60.1%，单独应用血清CA125的敏感性和特异度分别为55.8%和92.8%，但将NLR和血清CA125联合应用后的敏感性和特异度分别为69.3%和83.9%，NLR和血清CA125联合后的敏感性很显然高于单独应用NLR或血清CA125诊断的敏感性。虽然NLR和血清CA125联合使用在一定范围上使得对疾病诊断的特异性有所下降，但是其在检测轻度子宫内膜异位症的效果方面显著提高，因此，它在内子宫内膜异位症患者早期疾病的评估方面表现出显著的临床价值。
腹腔镜手术治疗子宫内膜异位症较传统开腹手术具有创伤小、有效率高及术后恢涂斓扔诺悖但难以将极其微小、深层次、非典型性的异位病灶清除干净，无法清除全部的异位子宫内膜，无法达到手术根治，导致术后复发率极高，故目前腹腔镜手术治疗子宫内膜异位症后多配合药物治疗[23]。术后的药物治疗对消除或抑制残存的病灶及防止复发具有重要作用。因此找到辅助治疗的干预方式，以尽量改善患者的预后及控制复发率则成为研究的另一个重点。短效避孕药妈富隆、GnRH-a是目前腹腔镜手术治疗子宫内膜异位症后最常用的药物，妈富隆可减少卵巢生发层的破损，阻断经血逆流的子宫内膜组织浸润卵巢，从而减少疾病的复发，其中孕激素成分可转化和萎缩子宫内膜，减少经血量及逆流，此外妈富隆可抑制下丘脑-垂体-卵巢轴，显著降低雌激素水平并减轻对子宫内膜的刺激，抑制子宫内膜的植入，减少手术过程中医源性子宫内膜细胞的播散。GnRH-a可抑制垂体分泌促性腺激素，导致卵巢甾体激素分泌减少，从而发生暂时性绝经，即药物性卵巢切除，使病灶萎缩，防止和延缓复发，此外，GnRH-a可直接作用子宫内膜细胞抑制子宫内膜细胞生长。亦有研究表明GnRH-a对胚胎的着床也有一定的作用，因此有助于早期妊娠。
目前关于表观遗传学的药物治疗靶点主要是针对DNA甲基转移酶、组蛋白去乙酰化酶、组蛋白甲基化酶等。在这些研究靶点中，研究最广的是DNA甲基转移酶抑制剂[24]。抑制DNA甲基化主要有两类药物：核苷类DNA甲基转移酶抑制剂和非核苷类抑制剂。两类抑制剂都能在细胞分裂的S期有效抑制DNA甲基转移酶，并且抑制特定细胞内的DNA甲基化状态来干扰基因的表达。5-氮-2-脱氧胞苷和5-氮-胞苷是目前研究最广的核苷类抑制剂，在DNA复制中能竞争性占据胞嘧啶结合位点，从而抑制DNA甲基化过程。细胞仅需短暂处理就能持续保持去甲基状态。目前已有部分药物应用于临床，但主要是用于各种癌症的治疗，也取得了一定疗效。
子宫内膜异位症是一种血管依赖性疾病，新生血管过度活跃形成是子宫内膜组织在异位种植和生长的关键步骤之一，故未来的进一步研究应该对子宫内膜异位症患者的内膜组织进行微血管内皮细胞的培养，并通过透射电镜、免疫细胞化学等方法对其进行鉴定，以期为研究子宫内膜异位症的抗血管生成治疗提供体外研究模型。
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