护士临床护理案例及分析范文

导语：如何才能写好一篇护士临床护理案例及分析，这就需要搜集整理更多的资料和文献，欢迎阅读由公务员之家整理的十篇范文，供你借鉴。

篇1

关键词：安全标识 误区 思考

基金项目：湖北省宜昌市科研基金项目（A01301―26）

护理标识是指为保障临床医疗护理人员及患者安全，确保护理工作有序进行、护理质量有效提升，应用规范的图案和文字对护理工作中需警示的环节进行具有行业特征标识的总称[1]。我院于2008年1月依据ISO9001标准构建了临床护理安全标识无缝隙管理系统，将护理安全理念融入标识系统，为护理服务过程的各个环节建立了一个安全有效的预警系统。经过3年的临床应用，降低了不良事件的发生率，对鼓励患者参与医疗安全亦起到了积极的推动作用。但在使用过程中，仍存在认识模糊，或偏离标识系统的应用内涵，背离安全管理的初衷。我们搜集护理安全表示系统临床使用过程中的各级质控资料进行归纳整理，查找问题，分析整理，为临床管理者提供依据，更好的实现安全管理。

1.一般资料

我院为一所三级甲等综合性医院，开放床位1200张，于2008年1月将安全理念及护理标识进行整合，构建临床护理安全标识无缝隙管理系统。护理安全标识分为3个大类10个小类，即患者识别标识：大型急救标识、腕带标识；治疗护理标识：用药标识、护理状态标识、导管标识、医疗护理设备标识；治疗环境标识：医院感染标识、区域标识、防意外标识、沟通标识等。对每一类标识的颜色、形状、字样、挂放位置、适用范围、使用方法及注意事项进行统一要求，并纳入护理质量控制范围。

2.护理安全标识系统的临床应用误区

2.1 护理安全标识系统只是一种形式：临床护理安全标识系统构建的初衷在于促进安全管理，增进护患沟通。安全标识系统使用初期，护理部对全院护理管理者进行了集中培训，并将各种标识的使用方法进行了归纳整理，制定成规范下发各科室，要求各科室进行护理人员集中培训。然而，部分护理人员甚至护理管理者并未从真正意义上认识护理安全标识的重要性，只是机械的根据要求进行安全标识的悬挂或佩带，认为只要挂了标识就可以了。在进行护理质控时，通过与患者的交流我们发现，部分患者根本不知道为什么自己会佩戴多种标识，也不知道启到什么作用；护理人员进行各项护理操作时，没有将各种护理标识作为核对内容及核对方法；腕带作为患者身份识别的重要依据之一，腕带标识填写不完整的现象也屡见不鲜；部分病人引流管已经拔除多日，床头仍然悬挂“防引流管脱落”标识。护理标识的使用未能贯穿于临床护理操作的各个环节，流于形式。

2.2 护理安全标识是一项考核内容，增加护士工作量：护理安全标识系统的使用规范下发后，护理部将安全标识系统临床应用检查列入护理质控项目，与科室绩效考核进行挂钩。在对护理人员进行护理安全标识系统相关问卷调查结果中显示，37.3%的护理人员认为护理安全标识是一项考核内容，增加护士工作量。他们认为，进行各种治疗护理时，不仅要进行操作，还要与病人沟通，还必须得悬挂各种标识，增加了工作量。部分护理人员认为制度如此，必须执行，对促进安全管理收效甚微。

2.3 使用护理安全标识可以“免责”，造成安全标识的滥用：护理安全标识是为了保障临床护理安全而采取的一种措施，将护理安全标识制作成为各种不同颜色、不同形状悬挂于醒目处或病人身上，对患者及家属都能够起到警示的作用。如安全标识系统中，防止患者发生意外跌倒必须于患者床位左侧悬挂“防止患者跌倒”的黄色标识牌，提醒行动不便的患者或有跌倒风险的患者注意防止跌倒。但是，部分病区几乎所有病人床位均悬挂该标识，没有针对性，亦无法启到警示作用。27.9%的护理人员认为，只要悬挂了“防跌倒”、“防引流管脱落”、“防坠床”等标识后，一旦患者出现类似不良事件，都与自身没有关系，因为我已经挂了标识对患者进行了警示。

3.临床护理安全标识系统应用的干预措施

3.1 转变观点，确保护理安全标识系统合理应用。护理管理者必须理清思路，认真思考护理安全标识系统临床应用的目的，从根本上转变观点，并对护理人员应该进行系统的规范的安全标识系统类别、作用及使用方法的培训。培训可采用多种形式，深入浅出，使护士易于接受。如部分科室对护理安全标识进行整理，以图片与文字相结合的形式制成小手册，下发给每一名护士，提供安全标识临床应用参考；部分科室通过进行不良事件的回顾与剖析，讲解护理安全标识系统临床应用在防范不良事件中的重要性等。这些好的形式和方法，都能够提高护理人员对安全标识系统的认识。只有转变了观点，加强了认识，才能规范合理的使用各种安全标识，并发挥促进安全管理的作用。护士长是科室的核心，护士长要用自己的言行去影响所有的护士，如护士长晨间交接班时，对患者的标识进行核查，与病人进行沟通，一方面可以指导护士如何与患者进行沟通交流，一方面亦可检查各项标识悬挂的有效性；护士长可以不定期的对护士的护理操作进行抽查，查看护士是否将护理标识的佩戴或悬挂贯穿于护理操作过程中。护理人员在日常工作中也应时时刻刻强调护理安全标识的使用要求，护理人员在悬挂或佩带各种标识时，对患者进行核对，并与患者进行沟通，告知安全标识悬挂的意义和重要性。使用护理安全标识是一种鼓励患者参与的安全模式，患者参与患者安全（Patients for Patients Safety，PFPS）是WHO国际患者安全联盟提出的患者安全6个行动计划之一[2]。各种标识的有效使用，使患者感受到医院的安全文化氛围，各种标识对医护人员、患者和家属都是一种提醒，患者及其家属在这种环境中增强了安全感，感受到医院以人为本的服务理念，更加信任医院[3]。护患关系亲近，有效互动的护患沟通，是构筑和谐护患关系的基点。通过护理标识的建立，促进了护患之间的沟通、理解，减少了护患纠纷[4]。

3.2 提高护士长的管理水平，确保护理安全标识系统临床应用效果。护理部将护理安全标识的临床应用纳入护理质量控制考核范畴，是为了促进护理安全标识在临床的规范应用，使之成为一项制度进行良性运转。我们在临床管理中应改变惩罚性文化理念[5]。当护士长发现护士未悬挂或未及时取回各种安全标识时，不应该采用惩罚的方式，使护士感到有压力，或者抵触情绪。管理人员应由过去的惩罚个人转变为积极寻找系统的缺陷，从而不断改进安全系统[6]。护理标识管理规范是护理工作规范化管理的延续，使护士在工作中能够按规范去做，也使管理者能按规范去检查、督促，真正做到了工作有标准、行为有尺度、定量有数据、评价有依据，能够有效防止隐性不安全因素的发生，利于管理的持续性与效益的最优化[1]。规范护理标识，是一种病区细化管理的手段通过护理标识的有形展示，有效地规范了护理行为，不仅没有增加护理量，还提高了护士规范化、正规化操作水平，并不断集思广益，发现问题，完善标识[7]。

3.3正确认识标识系统的使用目的，确保安全标识临床运用良性循环。使用护理安全标识的目的在于“警示”而非“免责”。 设置标识有助于提高护士的工作警惕性，它将可能发生的风险事件转移到事前预防的一种超前管理方法上，对护患双方都起到了警示作用。标识多使用醒目的颜色对护士及患者、家属进行警示。使用护理标识应具有针对性，如使用“防跌倒标识”时，应对患者进行评估，属于高危跌倒风险的患者床头悬挂相应标识，不属于高危跌倒风险的患者则不应悬挂防跌倒标识。这样才能达到警示患者，警示护士的目的。部分护士认为悬挂了标识后，一旦患者发生跌倒事件，就与己无关，这是一种逃避免责的想法，悬挂标识是为了警示具有跌倒风险的人群注意加强防范意识，也是为了提示护理人员注重对这类人群的管理，而并非逃避责任。只有将风险进行评估后有所区别，才利于护理安全管理，若一概而论，所有患者均悬挂相应的标识，则没有针对性，无法起到预警的作用。

小结

护理安全标识作为一种直接识别方式在临床得到广泛应用，可以让患者感觉到被关心、被尊重，增进护患感情，密切护患关系，同时有效的防范护理差错事情的发生[8]。我们经过3年余的临床使用，护理安全标识系统已经逐步形成了具有决策、执行、监督、咨询、反馈等功能持续改进的闭环管理系统[9]。护理管理者在临床运用过程中，可通过大量的实例，向护理人员灌输护理安全标识在安全管理中的重要意义，使护理安全标识真正意义上融入安全管理，促进安全管理良性发展。

参考文献：

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[3] 环晓锋，吴玲玉，侯雪琴，陈月琴. 护理标识系统在安全管理中的应用与效果[J].护理管理杂志，2010，10（10）749-750.

[4] 蒋红，顾妙娟，倪洁.护理标识在病区细节管理中的应用[J].上海护理2008，7（4）76-77.

[5] 王琳.护理管理与持续改进[J].赣南医学院学报，2003，23（2）：210-211.

[6] 徐彬，嵇友菊，解满霞.82例护理不良事件的根本原因分析与对策[J].护理杂志，2009，26（7A）：59-60.

[7] 徐小改，王巧莲.病区细化管理中使用护理标识的体会[J].山西医药杂志2011，40（11） 1156-1157.

[8] 王非凡，夏秋江，彭翠香等. 低年资护士对护理安全标识系统的认知调查[J].国际护理学杂志2012，31（4）：624-627.

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摘要目的：探讨典型案例分享会对提高压疮联络员护理水平的效果。方法：　压疮管理小组年初制定计划，每季度1次，以PPT形式进行案例汇报，各科室压疮联络员重点参与讨论和建言，切合实际案例分析不足，运用循证理念提出改进措施，促进护士压疮护理水平提高。结果： 实施典型案例分享后，患者压疮发生率低于实施前（P<0.05），压疮联络员理论考试成绩明显提高，制定了表格式压疮护理指南，促进压疮护理规范化和标准化。结论： 有计划性、有效开展压疮典型案例分享会，可为各科室高效利用典型案例提供载体和平台，促进优良经验快速有效辐射全院，提高全院压疮护理水平。

关键词 典型案例；压疮；联络员

doi：10.3969/j.issn.1672-9676.2015.08.060

压疮是住院患者的常见并发症［1］，也是医院等级评审的重要质量指标，深受各级质控部门关注，已经成为医院护理质量重点关注指标［2］。为提高护理人员压疮知识及技能水平，降低压疮发生率，我院依托压疮护理管理小组及压疮管理三级管理机制（压疮管理小组-片区负责人-科室压疮联络员）不断加强压疮管理能力［3］。压疮联络员负责本科室压疮评估、护理督导和监控，在临床科室压疮预防及管理中发挥着至关重要的作用，为提高压疮联络员压疮护理水平，降低压疮发生率，护理部以典型案例分享为学习平台，年初制定压疮典型案例分享管理机制，以压疮典型案例为切入点，深挖工作不

作者单位：100049北京市北京航天中心医院

于俊叶：女，硕士，主管护师，护理部副主任

导实施，周期为每季度1次，安排分享计划科室多为压疮高风险科室，计划之外科室若有典型案例随时上报压疮管理小组片区负责人，护理部做出调整，案例提供科室提前3 d将分享案例资料及汇报提纲发至各科室压疮联络员；典型案例分享会由压疮护理管理小组组长主持，宣传秘书进行记录，流程为案例提供科室以PPT形式汇报，涵盖患者基本资料，本次住院病例摘要，压疮发展、治疗、护理及转归情况，不足之处、疑难点，护理体会；各科室联络员可根据工作经验提出见解及疑难问题解决思路，压疮护理管理小组科研秘书负责将本案例涉及护理措施及知识点相应文献查阅结果进行汇报，压疮护理管理小组成员根据各科室联络员建议，结合文献查阅结果完善医院压疮护理文书及措施，若需后续循证，则列入压疮护理管理小组下一步工作安排；制定压疮处理指南：实施压疮典型案例分享后，压疮管理小组结合查阅文献、实际案例，及时分析临床实际压疮护理中存在的问题，制定了表格式压疮护理指南，便于临床护士学习和运用，促进压疮护理同质化、规范化。

1.3评价方法比较典型案例分享实施前后压疮联络员理论考试成绩和患者压疮发生率。理论内容主要包括医院压疮管理制度及要求、压疮定义及好发部位、压疮高危人群及危险因素、压疮伤口评估及治疗原则、健康教育内容、压疮预防流程等。满分100分。

1.4统计学处理采用spss 17.0统计学软件，典型案例分享前后患者压疮发生率比较采用两独立样本χ2检验，压疮联络员理论考检成绩比较采用自身配对t检验。检验水准α=0.05。

2结果

2.1实施压疮典型案例分享前后患者压疮发生率比较（表1）

3讨论

3.1实施压疮典型案例分享后降低了住院患者压疮发生率表1结果表明，开展压疮典型案例分享后，院内患者新发压疮发生率明显降低，说明通过实施压疮典型案例分享会后，提高了护士关于住院患者压疮预防知识水平及护理技能。近年来，压疮新理念、新方法不断出现［4］，但是新理念及方法运用于临床，而且规范应用到临床往往仍存在距离［5］，我院压疮管理小组充分发挥压疮管理机制中临床经验丰富的护理专家、宣传秘书、科研秘书作用，以典型案例分享为方法，利用循证方法不断发现问题，解决问题，规范化医院压疮护理。

3.2提高了临床科室压疮护理水平表2结果显示，开展压疮典型案例分享后压疮联络员压疮理论得分明显提高。压疮一直是临床护理工作中较为棘手的问题， 医务人员缺乏压疮相关知识是压疮防治的主要障碍之一［6］。我院通过压疮管理小组建立典型案例分享机制，可为大家建立有效交流、沟通、学习平台，使得临床护士结合实际案例掌握压疮护理知识，提高压疮护理水平；压疮管理小组开展典型案例讨论会为开展循证提供临床基础，更为新理念和新知识运用于临床建立顺畅通道，不断提高临床护士压疮护理技能。

3.3促进医院护理服务同质化和规范化通过实施压疮典型案例分享机制，促使压疮管理小组成员及临床护士以批判性思维思考临床护理规范，并以学习型理念指导临床护理实践，将既往文字版护理指南改版成易存、易懂、易带的表格式压疮护理指南，提高压疮护理指南在临床实际运用的可操作性，促进医院护理服务规范化，提高临床护理质量。

4小结

通过实施压疮典型案例分享会，充分发挥压疮管理小组科研人员优势，充分利用临床科室典型案例，为临床护士搭建交流和学习平台，促进临床护士压疮护理水平不断提高；压疮典型案例分享会也为案例收集科室提供展示自我机会，同时促使压疮管理小组及联络员以批判性思维不断反思现有护理规范、各科室压疮护理现状及问题，不断提高护理质量，保障护理安全。

参考文献

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［3］蔡伟萍，支晨.临床伤口压疮护理管理模式的实践与探讨［J］.中华现代护理杂志， 2012，18(10)：1209-1210.

［4］蒋琪霞，李晓华.可免性和难免性压疮定义分析及启示［J］.中国护理管理 ，2014，14(4)：437-439.

［5］蒋琪霞，刘云，祁静，等.12所综合性医院护士识别压疮分期准确率情况分析［J］.护理研究， 2014，28(8)： 914-916.

［6］赵晓维，韩斌如，王欣然.对88名护理管理者进行压疮管理现状调查分析［J］.护理实践与研究，2010，7(20)：96-99.

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Abstract： In this paper， the path-type nursing routine combined with follow-up guidance is applied to the training of nurses in Neurosurgery Intensive Care Unit （NSICU） of Wuxi No.2 People's Hospital. Eleven nurses are chosen as the subjects of the study. In the first week of April and May 2016， theory and skills training on neurosurgery common nursing routine is carried out for nurses at different levels. In the second week， the head nurse offers attendant bedside guidance. In the third and fourth week， clinical work ability assessment is carried out. Compared with March， nurses' clinical work ability score improved in April and May. That is to say， this method can effectively improve the clinical nursing quality and the satisfaction degree of nursing care.

关键词： 路径式；护理常规；跟班指导；分层培训

Key words： path type；nursing routine；attendant instruction；stratified training

中图分类号：R472 文献标识码：A 文章编号：1006-4311（2016）34-0235-03

0 引言

根据江苏省相关要求开展护士分层培训，能够使临床护士真正符合岗位需求，提高临床护士的专业素质，达到科学培养使用护理人才的目的[1]。目前国内诸多医院开始对护士分层培训进行逐步探索。南京医科大学附属无锡市第二人民医院分层培训模式根据N0-N4不同层级制定相应的理论和技能培训目标，通过PPT理论授课、操作技能示范等形式进行培训，此种培训方式未能将护理理论及操作与“社会人”有机结合在一起。路径式护理常规是针对某一病种按照一定工作顺序、时间安排制定标准化模式的护理常规，护士能够系统地了解和掌握该病种的护理，使服务对象在最短的时间内获得最佳的护理服务[2-3]。而护士长通过跟班指导能够及时发现护士操作的规范性、护理措施的落实情况、服务能力等不足之处，给予现场指导，既保障护理的质量和安全，又能使护士的技能得到提高[4]。为了进一步探索分层培训模式，在本文的研究中，将路径式护理常规结合跟班指导在神经外科监护室（NSICU）护士分层培训中的应用效果总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年3-5月份无锡市第二人民医院神经外科监护室11名护士作为研究对象，对研究对象的临床资料进行分析。这些护士中N3级1人，N2级5人，N1级3人，N0级2人。女性护士10人，男性护士1人，护士年龄在23-35岁之间，平均年龄（30.26±1.24）岁。

1.2 方法

2016年3月份现状调查传统的分层培训模式的效果，4、5月份分别以神经外科常见的一种疾病案例为例制定的路径式护理常规，其中每月第一周对不同层级的护士通过PPT理论授课、操作技能示范等形式进行培训，第二周护士长就培训的内容进行床边跟班指导，第三、四周采用江苏省“护士临床工作能力考核记录表”对科内11名护士进行考核，并完成“优质护理质量考核表”、“患者及家属对护理工作满意度调查问卷”考核。

1.2.1 现状调查

2016年3月1日-15日使用江苏省“护士临床工作能力考核记录表”从病情观察评估能力（临床思维）（3分）、专业知识掌握（1分）、规范的动手能力（2分）、表达沟通能力（患、医、护）（1分）、应变处理能力（2分）、人文关怀及素养（1分）六个方面，再结合难度系数（包括影响因子、横断面难度、年限与职务、患者条件）对我科护士进行考核。

使用该院护理部统一制定的“优质护理质量考核表”从护理服务（50分）、护理质量（30分）、效果评价（20分）进行检查。

使用科内的“患者及家属对护理工作满意度调查问卷”调查出院的4名患者或家属，取得满意度平均得分。

1.2.2 成立培训考核小组

3月16日，由护士长任组长、副护士长任副组长，4名床位护士（带教老师）任组员，成立培训考核小组。

1.2.3 制定路径式护理常规

在护士长指导下，以一种疾病案例为例，制定本科室的常见疾病（4月份高血压脑出血、5月份动脉瘤案例）的路径式护理常规，以4月份的高血压脑出血案例为例，选取患者入院时、手术前、手术后0-3天、手术后4-10天、出院日五个时间点，分别设置案例情景、给予的护理评估，就情景提出的护理问题、护理目标及采取的护理措施，并罗列相关的知识点（表1所示）。

1.2.4 制定培训计划

①制定科室培训安排。以4月份为例，制定第一周对不同层级的护士进行理论及技能培训计划（表2所示）。

②跟班指导安排（以4月份为例）。

1）时间安排：4月8日-14日，针对高血压脑出血患者跟班护士；

2）跟班内容：病情掌握、床边评估、护理问题归纳、护理措施落实、护理记录情况、专业知识掌握情况。

3）跟班次数：N0级：5次（周1-5，每天1次）；N1级：3次（周1、3、5，每天1次）；N2＼N3级：2次（周2、4，每天1次）。

4）跟班记录：将结果记录在NSICU护士跟班考核记录表（表3）。

1.2.5 临床实施（以高血压脑出血案例为例）

①培训（4月1日-7日）：组织科内不同层级护士学习高血压脑出血相关理论知识（高血压脑出血的病理生理机制、手术方法、术后护理要点及并发症观察等）及操作技能（翻身拍背、密闭式吸痰、呼吸道管理、引流管护理、肢体功能锻炼等）。

②床边跟班指导（4月8日-14日）具体见图1。

③临床工作能力考核（4月15日-30日）：根据江苏省“护士临床工作能力考核记录表”对科内11名护士进行考核，80分为合格，不合格者需再次考核。考核流程：由考核小组确定被考护士，巡视病房，收集患者资料，查看患者病历，选定患者后，跟随被考护士到病人床边，现场观察，横断面考核，提问，最后进行评价。

④4月21日-30日，使用“优质护理质量考核表”每天进行1次考核；使用“患者及家属对护理工作满意度调查问卷”调查出院患者或家属的满意度。

1.3 统计学方法

采用 SPSS 19.0软件进行统计学分析数据，计量资料用均数±标准差表示，采用 t 检验进行处理，计数资料行X2检验，P

2 结果

2016年3月份对科内11名护士进行临床工作能力的在现状调查，考核均分为80.8分，将路径式护理常规结合跟班指导应用于分层培训中后，4、5月份的考核均分较3月份分别提高2.7%、12.1%。科内优质护理质量考核结果：3月份均分85分，4、5月份较3月份分别提高8.2%、12.9%。患者及家属对护理工作满意度调查均分：3月份87分，4、5月份较3月份分别提高5.7%、9.92%。差异显著具有统计学意义（P

3 讨论

目前临床上护士分层培训模式是针对N0-N4不同层级制定相应的培训目标，针对性性地进行培训，但培训形式单一，效果欠佳。本科室将路径式护理常规结合跟班指导应用于NSICU护士分层培训后，4月份护士的临床工作能力、优质护理质量、患者及家属满意度较3月份均小幅提高，分析原因后进行改进：①培训方式欠妥：采取理论多提问，交接班时、巡视时、查房时提问理论，操作多训练，每天中午、白班下班后训练30min，采用集体训练、结对子的方式进行训练；②理论授课形式单一：在PPT理论授课的基础上，交接班时、查房时的讲解、提问式学习、下班后微信群中学习等；③培训的时间安排紧凑，当次不能出勤的护士由授课者补充培训；④病房内工作忙碌，全体护士在思想上要重视，考核不合格者强化培训后再考核，避免机械应付式的回答。5月份改进后，不同层级护士的临床工作能力、优质护理质量、患者及家属满意度较3月份均明显提高。

综上所述，路径式护理常规结合跟班指导应用于NSICU护士分层培训，能够使护士系统全面地掌握某种病种的护理理论知识及操作技能，护士长通过床边跟班指导，将护理理论及操作与“社会人”紧密结合在一起，能够及时发现护士是否理论和实践相结合，操作是否规范、护理措施的执行情况、服务能力有无不足等，发现问题给予现场指导，能够提高护士的临床工作能力及优质护理质量，从而提高患者及家属对护理工作的满意度，值得推广。

参考文献：

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【关键词】急诊科；实习护生；新教学模式；综合技能评分；带教满意度

急诊科患者病情危重，医护人员既要能够快速诊断病情、预测并应对患者病情突发变化，又要掌握娴熟的沟通技巧，安抚患者并获取准确主诉，因此工作压力大、且业务素养要求较高[1-2]。急诊科为实习护生必须轮转的科室，由于自身经验不足、操作不熟练以及急诊科患者病情独特等特征，实习护生普遍存在畏惧、焦虑等情绪，不敢动手操作[4-5]，因此常出现护理结束后效果欠佳现象，鉴于此，医院急诊科在2018年9月—2019年3月部分实习护生中采用案例分析+情景模拟带教等新型教学模式，以促进学生主观能动性、创造性的发挥，取得显著效果，报告如下。

1对象与方法

1.1临床对象

选取对象为自2018年9月—2019年3月在医院急诊科实习的护理专业学生，共计60名，均为护理专业本科大四学生。按照随机数字表达法将其分为研究组（30例）与对照组（30例）。研究组：男1名，女29名，年龄21～24岁，平均（22.56±3.20）岁。对照组：女30名，年龄21～24岁，平均（22.62±3.17）岁。两组实习护生临床资料比较无统计学意义（P＞0.05），可进行比较。

1.2方法

对照组：护士进入科室后，护士长带领大家熟悉科室布局、注意事项等，并分配带教老师，每人分发急诊学习计划表。带教老师依据计划温习相关理论知识，并依据学习计划侧重性的指导与讲解；在出科室前，护士长随机抽考计划内容并评价。研究组：在上述方法的基础上同时配合案例介绍、情景模拟带教等。（1）案例介绍，即带教老师在出现典型患者时与实习护生共同研究特殊案例病例，如患者在注入参附注射液60mL时，为什么会出现心慌、胸闷、大汗、面色苍白的问题，具体该如何处理；在原病例基础上，患者血压突然降至85/50mmHg，心率为130次/min，且伴随咳粉红色泡沫痰、气喘等表现，此时发生了什么症状，应该如何处理；抢救过程中，患者自主呼吸消失、呼之不应、大动脉搏动无法触及，此时患者病情进展至哪个阶段，应该如何处理，处理时注意事项是什么？带教老师发放典型病例资料后，要求每位护士详细阅读文献资料，结合教科书内容，互相讨论，共同分析，带教老师引导护生共同思考、鼓励、启发他们对案例的批判性思维，质疑且提出相关问题，并对护生的总结进行点评，指出不足之处。（2）情景模拟，实习护生自行分配角色，扮演患者、医生、家属、护士等，根据学习、实习需求设置情景。①涉及输液场景，准备需要的抢救用品、仪器，假设输液时可能出现的不良事件，按照流程进行操作（患者出现不适—家属通知护士A—护士A查看输液时间、输液量，并调整或关闭输液—护士B通知主治医生—护士C测量患者基本生命体征，并给予吸氧处理—医生查看后评估并进行处理）；②常见病患抢救，依据临床特征对患者病情、主要症状及体征进行评估，并遵医嘱立即抢救，护士A帮助患者摆放正确，吸氧并监测生命体征—护士B遵医嘱给药—护士C记录。③急救过程中患者病情持续加重，意识、呼吸及心跳丧失，所有护生需进行心肺复苏的演练；④带教老师参与护生情景模拟，扮演家属、医生及护士等提出疑问，培养护生的应急反应、沟通能力等。情景模拟结束后，护生之间相互评价提问，教师指出不足并督促改进。

1.3观察指标

（1）实习生进入急诊科实习前、后分发《急诊科实习护生临床技能综合评定量表》，包含理论知识、实践知识评定两个方面。理论知识评分包含急诊科常见疾病、病情判断、用药、护理配合注意事项等方面，满分100分，分数与理论知识掌握程度成正比；实践知识评分包含应急能力、基础操作、护患沟通技巧、团队协作能力及创新性等方面，满分100分，分数与实践知识掌握程度成正比。（2）实习结束后，分发《急诊科实习护生对带教学习满意度调查量表》，包含带教内容、带教模式、带教效果、学习意愿等方面，满分100分，分数与带教满意度成正比，其中非常满意：90～100分；比较满意：80～89分；一般：65～79分；不满意：≤64分。

1.4统计学分析

用SPSS20.0软件分析数据，理论知识、实践知识评分、带教满意度评分等计量资料使用（x±s）表示，符合正态分布，以t检验进行分析对比；带教总满意率等计数资料用例（%）表示，以χ2检验进行分析对比。P＜0.05为差异具有统计学意义。

2结果

2.1两组实习护生理论、实践知识掌握评分比较

实习前，研究组、对照组理论、实践知识掌握评分比较无统计学意义（P＞0.05）；实习结束后，研究组理论、实践知识掌握评分均显著高于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05），见表1。

2.2两组带教满意度评分比较

研究组实习生对带教满意度评分为（95.66±3.20）分，对照组实习生对带教满意度评分为（91.11±3.08）分，两组比较有统计学意义（t=5.611，P=0.000）。

篇5

关键词： 护士执业资格考试 应对策略 变化趋势

1993年国家卫生部颁布了《护士管理办法》，明确规定护士执业者必须通过卫生部统一考试，取得《护士执业证书》，才可以从事护理工作。2008年1月国务院颁布了《护士条例》，规定护理专业应届毕业生可以参加护士执业注册考试，取得护士执业证书。护士执业资格考试通过率直接影响学生就业率，是教学评价的一个重要依据，也是衡量学校办学质量的一个重要标准。

为了提高学生护士考试通过率，课题组分析了近几年护士资格考试变化趋势，采取了应对策略，使本院护理专业学生考试通过率逐年上升，由2009年的87%增长到2013年的97%。总结分析如下：

1.护士执业资格考试变化情况

1.1考试内容变化。原来考试内容只涉及内科护理、外科护理、妇产科护理、儿科护理、护理学基础五门学科知识，从2011年起，增加了精神障碍病人的护理、生命发展保健、中医基础知识、护理管理、护理伦理与护理法规、人际沟通六门课程。考试大纲增加了解剖生理、护理问题和健康教育内容，体现了重视预防、接近临床的指导思想，也增加了部分新的疾病种类，如过敏性紫癜、心肌疾病、心包疾病、溃疡性结肠炎等，删除了总论部分的内容。

1.2考试科目变化。原来考试有四个科目，包括基础知识、相关专业知识、专业知识、专业实践能力。从2011年起，考试只有两个科目：专业实务和实践技能。专业实务考查内容以理解记忆的基础理论知识为主，主要涉及与健康和疾病相关的医学知识、基础护理知识及与护理相关的社会人文知识等。如各个疾病解剖生理、病因、辅助检查及护理管理、中医学基础、护理伦理和法规等知识。实践技能考查内容以临床应用知识为主，内容涉及疾病的临床表现、治疗原则、护理问题、护理措施、护理专业技术、健康教育等知识的临床运用等。

1.3考试题型变化。考试题型全部是选择题，主要使用A1、A2、A3/A4型题，强调临床操作和实践技能，逐步增加临床病案分析题、多媒体试题，减少记忆概念性A1题型（单句型最佳选择题型题），A1题型量由原来的60%以上下降到20%。A2型题（病例摘要型最佳选择题）增加到60%、A3/A4型题（病历组型最佳选择题/病历串型最佳选择题）增加到20%，加强了技能测试和综合分析能力的考查。

1.4考试专业知识更新。考试专业知识与最新临床实际和标准一致，如心肺复苏的顺序由原来的A-B-C（A即通畅气道，B即人工呼吸，C即人工循环）变更为国际最新标准C-A-B的顺序，2012年考点数据修改50余处，涉及高血压的分类、小儿体重的标准、氧疗时酒精湿化浓度等，如酒精湿化浓度由“30%～50%”修改为“20%～30%”。

1.5考试时间变化。考试时间缩短，题量不减，即由原2个半小时改为2小时。原来是全程考试，考生中途不得退场，现在改为考试1小时后考生可以交卷离开。

2.教学应对策略

2.1教学大纲与考试大纲相结合。国家护士资格考试大纲每年都有少许修改，考试知识点每年有变化，为了提高学生护士执业资格考试通过率，教学与护士执业资格考试接轨，课题组以护士执业资格考试大纲为依据，及时调整教学计划和教学内容，制定新的护理专业教学大纲。

2.2编写护理专业“双证书”（学业证书和执业资格证书）人才培养教材。根据护理专业课程标准，参考护士执业资格考试大纲，精选优化教学内容，课程组编写了一系列护理专业教材，教材突出护理专业的特色，并将最新知识进展吸纳入教材，突出教材的先进性，方便学生学习，有利于学生顺利通过护士资格考试。

2.3加强课堂教学。灵活运用多种教学方法，护士执业资格考试主要考核技能和综合分析能力，以往教学方法以教师讲授为主，局限于知识记忆，忽略培养学生综合运用知识的能力，为了提高学生学习兴趣，课题组采用行动导向教学，灵活运用启发式教学法、案例教学法、模拟教学法、标准化病人教学法等，如在案例教学中课前将案例提供给学生，提出相关问题，让学生查资料，小组讨论，课中老师归纳总结，一方面提高学生分析问题、解决问题的能力，顺应护士执业资格考试改革要求，另一方面培养学生的团队精神。

2.4把握护士执业资格考试命题思路，编写护士资格考试模拟试卷。通过分析历年护士执业资格考试试题，了解护士执业资格考试内容涉及疾病解剖生理、病因、临床表现、辅助检查、治疗原则、护理问题、护理措施、健康教育，命题的关键词包括最主要病因、主要的致病菌、主要的诱因、主要的感染途径、好发年龄及好发部位、最主要的或最早出现的临床表现、最常见的或最严重的并发症及表现、首选的辅助检查方法、确诊的辅助检查方法、首选的治疗药物、首要的护理问题、饮食护理、、用药护理等。根据考题分布和考试命题思路，课题组编写了护士执业资格考试模拟试卷，并总结归纳了护士资格考试常考知识点，知识点的记忆口诀、护士资格考试所有计算公式大全等，方便学生记忆和理解知识。

2.5做好考前强化培训。关注最新考试信息，及时掌握考试动向，做到有的放矢。指导学生合理分配复习时间，帮助学生把握重要考点。根据考生具体情况，针对性地进行强化培训，指导学生答题应对技巧，让学生做适量的模拟试卷，检测学习效果，并及时纠错，以便进一步巩固知识点，增强自信心。

2.6学校考试与国家护士执业资格考试接轨型。改变以往考试的综合题型，课程结业考试题型与护士执业资格考试要求的A1、A2、A3/A4型试题一致，考试内容主要是护士资格考大纲要求掌握的知识点。

3.思考和体会

通过护士执业资格考试是学生走向护理工作岗位的通行证，为了使学生顺利就业，教师需要掌握护士资格考试方面的相关知识，帮助学生顺利通过考试。

如果片面追求护考通过率，忽视学生综合素质培养和教育，学生综合职业能力就可能偏低，如何将护理教学计划与国家护士执业资格考试大纲、临床实践双接轨，尚有待进一步深入研究[1]。

参考文献：

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[关键词] 仿真课堂；床边查房；教学模式；护生；执业能力

[中图分类号] G642.0 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2016）01（c）-0177-05

Influence of the teaching mode of simulation class combined with bed patient rounds on practice ability of nursing students

KONG Lingyu MA Hongmei ZHANG Qian

Department of Geriatrics， Renmin Hospital of Wuhan University， Hubei Province， Wuhan 430060， China

[Abstract] Objective To explore the modern nursing teaching mode in order to meet the clinical needs. Methods Three hundred and two nursing students were chosen from Suizhou Vocational and Technical College. And the students were randomly divided into trial group （151 cases） and control group （151 cases） by random number table. The teaching contents were reformed and new cases were designed. The trial group was under the teaching mode of simulation class combined with bed patient rounds， and the control group was still under the traditional teaching mode. Grades of the two groups of students， the passing rate of national license exam and the graduate employment rate were analyzed and compared. Results The learning achievement （Z = -11.04， P = 0.000）， the passing rate of national license exam （χ2=34.91， P = 0.000） and employment rate （χ2=13.08， P = 0.000） between the two groups had statistically significant differences， the results of trial group were all better than those of control group. Conclusion The teaching mode of simulation class combined with bed patient rounds is well-organized and operable， and it can improve students' practice ability， so it is worthy of promotion and application in the medical colleges and universities.

[Key words] Simulation class； Bed patient rounds； Teaching mode； Nursing student； Practice ability

实习医院临床病种的限制、理论与实践教学上的脱节[1]及患者维权意识的提高，使得很多医院不愿意接受实习生为他们服务，害怕出现危险，传统教学培养模式很难满足日新月异的临床需求，因此，近年来仿真模拟教学已逐步得到应用[2]。但国内目前仍然尚无院校有成熟的教学模式，高仿真智能模型在教学中的运用还处在起步阶段[3]。为了探索高效率、高质量的现代护理教学模式，以满足临床需求，构建“仿真课堂与床边查房相结合”的教学模式，在高职护理教学中进行了应用研究，结果显示其可提高护生执业能力，值得同行借鉴，现报道如下：

1 对象与方法

1.1 对象

选取随州职业技术学院医护学院的2011级高职护理专业学生310名，根据随机数字表法分为试验组和对照组，在实验过程中有部分学生因个人原因退出，最终试验组151名，对照组151名。两组学生均为高中毕业的统招生，均为女生，学制3年，排除小计划的预科生。两组护生已修课程均为12门，课程相同。两组护生平时成绩、年龄比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。见表1。

表1 两组学生基本资料比较（x±s）

1.2 方法

1.2.1 改革教学内容，编制教学案例 根据国家卫计委颁布的最新护理行业职业标准，结合实地调研中的岗位能力分析结果，融入国家护士执业证书考试内容，摒弃与护理专业技能培养无关的课程及内容，增加专业职业技能课程的课堂及实训学时，形成专业课程教学与职业岗位能力和护士执业资格准入相对接的“一体化”课程内容，从“知识、技能、综合素质”三个维度，实现学生由“大学生医学生护生实习生护士”的4次过渡，构成“三维度，四过渡”的动态课程体系[4-5]。内科护理学是临床护理学的核心学科[6]，而临床护理学是护理技能综合性应用学科，故将内科护理学这门课程的教学效果作为观察指标。由学院专任教师、临床护理专家、相关教育专家共同根据课程教学大纲及国家护士执业考试大纲的要求，以临床常见病、多发病为依据编制60份典型案例，每份案例均涉及患者的身体、心理、社会等健康问题，以保证学生人文素质和职业素养的训练，请临床医生、护理专家和护理教育专家审阅并修改。每个疾病案例教学2个学时（90 min），课堂与床边各1个学时。试验组的内科护理学采取仿真课堂与床边查房相结合的教学模式，缩短了理论与实践之间的距离；对照组的内科护理学采取传统教学模式。两组护生的内科护理学均由同一教师授课，教学内容、教学进度、教学时数相同；其他每门课程的任课教师、教学方法与内容均相同，无差异性。两组护生均采取大班上课，即150～155名为一课堂。

1.2.2 仿真课堂 高仿真模拟人（high-fidelity human patient simulation manikin，HPSM）[7]：模拟患者阳性体征，如实现智能化的呼吸音、心音、肠鸣音、腹部血管杂音听诊；模拟颈动脉搏动；模拟瞳孔一侧正常一侧散大的观察对比；通过软件综合病例的设置，仿真患者会发生出相应的咳嗽、喷嚏、呕吐、哮喘、痛苦等声音。

学生标准化患者（SSP）[8]：从试验组每个班中选取10名护生作为标准化患者，选取条件为：成绩较好且自愿参加，有较强的表演及模拟能力，理解能力及接受能力强，有很好的人际沟通能力。将编制好的案例发给入选的护生，每名护生重点熟悉6个病种，暑假期间培训4周，见习2周。

试验组：提前1周，把即将讲授的疾病教学案例发给护生，要求护生结合教材充分预习，重点思考患者现存的及潜在的健康问题，应采取的护理措施、健康教育等。

仿真课堂设计：多媒体授课讲台，学生用桌椅155套，两张病床（CS及SSP各占用一张床），根据教学案例需要备好相应的仪器设备如听诊器、血压计、心电监护仪、除颤仪、静脉输液用物等等。教师首先用多媒体案例导入，讲解疾病的基本知识20 min，如概念、病因、发病机制、临床表现、治疗要点。然后，教师（护士长角色或医生角色）带领2～3名护生（课堂上临时自愿参加者扮演护士角色及家属），与SSP及HPSM配合演示25 min，包括收集患者资料（评估）、提出护理诊断、落实护理措施及健康教育。此阶段由HPSM来呈现病例的阳性体征，由SSP陈述病史并模仿患者的面部表情、神态、心理表现等。

1.2.3 床边查房[9] 对于每个疾病，在课堂案例教学之后，随即到随州职业技术学院附属医院或随州市中心医院相关病区，针对这个疾病，在患者床边进行护理教学查房，接触临床实际。然后同法继续下一个疾病的教学。床边查房流程：①病区的责任护士报告病情；②护生对患者进行护理体检，评估病情，收集资料，发现护理问题，提出护理措施，并在病区责任护士及任课教师的指导下实施部分护理措施；③任课老师结合课堂所授理论知识及护生掌握情况，进行总结、评价，以强化课堂知识，必要时进一步讲解、补充相关内容。

1.2.4 传统教学模式 每个疾病2个学时，教师用多媒体案例导入，讲解疾病的概念、病因、发病机制、临床表现、治疗要点、辅助检查、护理诊断、护理措施及健康教育。课堂无HPSM、SSP及相应的仪器设备，未进行床边查房。

1.2.5 评价方法 通过对两组护生的学习成绩（内科护理学成绩等次）、国家“护士执业证书”考试通过（合格）率、毕业生就业率的比较，评价护生执业能力。内科护理学成绩等次：考试题目全部为案例分析题，两组护生考试内容、时间均一致。成绩等次标准：试卷满分为100分，成绩

1.3 统计学方法

使用SPSS 13.0进行统计分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，等级资料比较采用秩和检验，计数资料比较采用χ2检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组内科护理学考试成绩比较

试验组共计151名，无人缺考，无人补考。对照组共计151名，无人缺考，有15名补考后及格。两组考试成绩经秩和检验，差异有统计学意义（Z = -11.04，P = 0.000），试验组成绩显著优于对照组。见表2。

表2 两组内科护理学考试成绩比较（名）

2.2 两组国家“护士执业证书”考试通过率比较

对照组和试验组护生均按要求参加了2014年的国家“护士执业证书”考试。对照组151名中有43名考试不合格，未通过。试验组151名中有6名考试未通过。两组护生的“护士执业证书”通过率经χ2检验，差异有统计学意义（χ2=34.91，P = 0.000），提示试验组护生的综合知识水平高于对照组。见表3。

表3 两组国家“护士执业证书”考试通过率比较（名）

2.3 两组毕业生就业率比较

试验组151名均按时毕业，6名未获得“护士执业证”，其中3名未就业，另3名在医院门诊就业（从事导医工作）。对照组151名均按时毕业，44名未获得“护士执业证”，其中24名未就业，另21名在医院门诊就业（部分从事导医，部分从事护理员工作）。两组护生的毕业就业率经χ2检验，差异有统计学意义（χ2=13.08，P = 0.000），提示试验组护生的综合职业能力强于对照组。见表4。

表4 两组毕业生就业率比较（名）

3 讨论

3.1 现代信息技术进入课堂，促进抽象理论知识的掌握

抽象的医学理论知识是掌握临床技能的基础，没有扎实的医学理论知识，很难听懂临床专科知识的讲授。传统教学方法以教师讲授为主，强调知识与技能的传授[10]。尤其理论教学部分，由感知教材、理解教材、巩固及运用知识几个环节连接而成，认知形成周期长，学生记忆易于淡化。结合现代教育信息技术创设仿真课堂模拟教学，直观清晰，可重复教学[11]。现代信息技术（如多媒体和HPSM）把感知、理解、巩固及运用融为一体，教师在课堂中边讲解边演示，使抽象的理论知识变得直观易懂，且学生在较短时间内记忆得到强化，促使个体主动参与认知结构不断重组的递进式学习过程，这符合加涅（R.M.Gagne）的认知学习理论，可有效促进学生掌握扎实的理论知识[12]。本研究中的试验组学习成绩显著优于对照组。

3.2 仿真课堂使教学更加贴近临床，利于执业能力的培养

医学界的国家执业证书的考试内容以临床学科为主，且越来越贴近临床，因为医学界的学生尤其是临床医疗、护理、助产、口腔、美容等专业的学生，毕业后都是服务于临床，必须掌握丰富的临床学科知识以保证执业能力。建构主义学习理论认为：知识不是通过教师传授获得的，而是学生在一定情境即社会文化背景下，借助其他人（包括教师及学习伙伴）的帮助，利用必要的学习资源，通过意义建构的方式获得[13]。仿真课堂为学生创建虚拟的学习情境即社会文化背景。仿真模拟学习，设计合适的学习内容、引导性反思和互动学习是提高学生自信心与满意度的关键[14]。

3.2.1 仿真课堂的学习内容贴近临床 本研究学习的教学案例由专职教师和临床教师共同编制，并请临床医生及相关专家审阅修改，使创设的课堂情景教学活动类似医院医护人员的临床工作活动，与就业后的执业环境基本一致。这样既体现素质培养要求，又适应临床实际工作需要[15]。

3.2.2 仿真课堂的设计环境贴近临床 研究中课堂设施有病床及医疗护理用仪器设备，类似病房设施；教师作为护士长或医生角色，课堂临时志愿者学生扮演护士及家属，HPSM及SSP为患者角色，类似医院工作场景。

3.2.3 仿真课堂培养学生执业能力 首先在仿真课堂中，学生更能身临其境，这有利于调动学生的主观能动性，使其把所学知识与技能同实际情境结合起来，激发求知欲，主动复习、学习、查阅所学知识及其他相关联的课程内容，有利于丰富临床学科知识。第二，教师在仿真课堂中运用引导性反思将学生认知、情感、思维及想象串联起来，注重形象、直观、生动的知识表现，通过丰富、深刻、具体的演示性解说与讲解，激发学生学习兴趣和热情，调动学习的内在动力，利于发挥学生学习潜能，促进临床学科知识的掌握。第三，教师以护士长或医生角色带领学生演示性讲解临床知识，展示上下级、同事间的协调与配合，培养医院临床工作中所必须的团队精神。第四，评估及实施治疗护理措施时，学生与SSP沟通交流，体现名文关怀；SSP本身也真实地体验到“患者”的身体、心理及社会行为。如此有利于培养学生的人际沟通能力和职业情感。最后学生可按照自己的想法在HPSM身上实施各种护理措施，允许出现错误，符合医学伦理和法律法规，避免了高风险性的医疗护理措施给患者带来的伤害，学生可反复练习，熟练掌握相关知识与技能，以一定的执业能力进入实习医院，可快速提高执业能力，从而提高就业率。

3.3 床边查房实现理论教学与临床实践零距离，促进执业能力的培养

仿真课堂不能完全代替病房，编制的案例、SSP及HPSM不同于真实的患者，床边查房及时弥补这一不足，进一步促进和强化执业能力的培养。

3.3.1 理论与实践即时无缝对接，促使知识向执业能力转化 学生学习理论的最终目的是运用这些理论知识服务于患者，也就说，需要将知识转化为执业能力。传统的教学模式课堂所学知识没有得到及时的巩固和强化，学生临床思维、实践能力不强[16]，毕业后不能马上顶岗工作[17]，即不能马上单独执业。每个疾病课堂理论教学之后，随即到医院相关病区，针对这个疾病，在患者床边进行教学查房，直接接触临床实际，接触真实的患者，实现理论与实践的即时无缝对接[18]，将理论有效地联系于实际，使学生体验从理论向实践转化，使课堂所学知识得到及时的巩固和强化，并培养分析问题、解决问题的能力，可促使知识向执业能力转化，为以后的实习与就业打下坚实的基础。

3.3.2 培养综合素质，提高社会实践能力 查房时，接触真实的患者，评估及措施以患者为中心，可培养学生对患者的情感关怀及同情心理，增强学生的责任心，融职业素质教育于理论教学中[19]。实施床边查访，使护生从学校和教室这样比较狭小的圈子，走向医院、走向广阔的社会，亲身体验所学知识在实践中、在社会中的应用过程，从而提高学生的动手能力、自主解决问题的能力、与人交往的能力等等社会实践能力，提升学生的认知水平和人文修养，培养学生的表达能力，从而毕业后能够很好地适应社会，尽快地适应医院文化，很快地进入临床医务人员角色[9]。

总之，运用现代教育信息技术，结合临床实际，构建“仿真课堂与床边查房相结合”的教学模式，将课堂老师和临床老师在理论与实践方面的双重优势相结合[20]，有利于培养医学界学生的执业能力，值得在各医学院校推广应用，具体教学内容需根据不同专业及课程进行调整。

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篇7

伦理决策就是作伦理上的决定。护理伦理决策就是从护理伦理理论、原则和规范出发,从护理伦理的角度来思考问题以做出恰当的、符合护理伦理的决定。而是否能做出正确的决策关键又在于是否具有批判思维能力。批判思维能力是指能抓住要领,善于质疑辨析,基于严格推断,清晰敏捷的思维能力。而大多数护士学生缺乏这种能力,医学|教育网搜集整理不能抓住护理伦理问题的本质,因此不能做出正确的抉择。故而提高护生护理决策能力重点应在教学中加强学生批判思维能力的培养。

传统教学方式主要以讲授方式为主。

这是一种以教科书为主要载体,由教师单向向学生传授知识的过程。学生能够通过这种教学方式系统地学习知识,但由于在学习过程中处于被动接受的地位,不能积极主动地思考问题,因此,对于批判思维能力培养的效果较差。而案例教学以及角色扮演教学方式能营造较为宽松的教学氛围,学生能在教师指导下进行独立思考、分析以及讨论与交流。随着学生分析及解决问题能力的加强,他们批判思维能力也会得到进一步提高,从而能够较好地应用护理伦理的基本理论、原则与规范,做出正确地护理伦理决策。.护理伦理教学中为了提高学生护理伦理决策能力而实施的案例教学,其首先应该是针对这一目的进行恰当地案例选择。

所选案例应该具有代表性,是护理人员在工作中常遇到的伦理困境。例如,病人的自主需要与护士的专业伦理相冲(病人希望了解自己的病情,但如实告知病情可能会带来不良后果;病人拒绝护士对其实施有利于病情的治疗)。进而让学生熟悉护理伦理决策产生的基本程序:

(1)首先认真分析案例,确定事件中存在的矛盾冲突及冲突的相关人员。

(2)明确矛盾冲突的核心,确认伦理问题。

(3)围绕伦理问题,列出各种可行方案。

(4)依据相关的伦理理论、原则、法律及其他因素,拟定双方均认可的行为方案。

(5)决定行动方案,做出伦理决策。

(6)实施并评价。在此基础上进行案例讨论式学习。

把案例发给学生,让学生结合案例实际情况运用基本程序,尽量开阔可行方案的设计思路,做出决策。

如对下列案例的决策分析:一产妇剖宫产后第六天,医生看没什么问题,说周一可以出院。周日,其丈夫和婆婆与产妇商量后想周日那天出院回家,医生不在,其丈夫和护士商量能否先行回家,等周一再回来办出院手续,护士说不可以,说得把钱结清。产妇丈夫说这是单位押的支票,不会欠医院钱的,而且已与有关部门通过电话证实。护士不让产妇走,便把孩子抱到了另一个房间,产妇想抱回自己的孩子,护士不给,遂和护士争吵起来。

针对此案例,同学们分析指出:

(1)此案例涉及的矛盾是护士和患者及患者家属之间的矛盾。

(2)此案例的伦理的问题是患者的自主要求与护士专业要求之间的冲突。

患者有拥有人身自由的权利,但另一方面病人在没有办理出院的情况的确不能擅自离开医院,否则不利于护士的管理。

(3)护士不能因为医院的规章制度限制病人的人身自由,更不能以产妇的孩子做为要挟。这种做法严重地伤害了患者的感情,违背了不伤害原则。

(4)护士此时应满足患者的合理要求,尊重病人的权利,保护患者免于不必要的伤害。可以先向患者解释医院的管理制度,如果患者要求回家的意愿强烈,那么在其不会欠费并且身体状况允许的条件下,尊重患者的决定是最符合患者利益的行为。在此同时向科主任或护士长进行报告,寻求建议与帮助。另外患者需签订一份自己对自己行为负责的文件。

案例分析教学之后还可进行角色扮演。这种教学方法是让学生扮演案例中的人物,体验护士的职业生活,在角色扮演中进一步理解与掌握知识,以行动的体验内化I=1头的知识,让学生能够进一步体会到正确的护理伦理决策的重要作用。例如对于上文中护士与产妇要求出院产生冲突。

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1．1模拟教学在国外的研究进展

目前模拟教学在国外临床护理教学中应用广泛，美国1／3以上的医学院拥有模拟训练中心。1999年Morton提出建立模拟人实验室，该实验室提高了学生模拟教学法的使用率，促进了模拟实验室的临床设置和护理学校的合作关系，验证护理能力和调查研究模拟教学方式的成果。Mehnay等2002年在美国组织了一项关于ECS在护理教育中的应用的调查研究，所调查的34所护士学校和6个模拟教学中心都将其应用于不同层次、不同专业、不同课程的培训之中。美国医学教育科技公司（METI）研制的一套ECS系统，可用于急重症护理实践教学。美国1994年—2001年开展了职教育的STW（school－to－work）运动，2001年开始，在STW的基础调整为STC（school－to－career）运动，STW和STC的核心都是提高学生实践能力，拓宽学生的视野，为临床使用情景模拟教学提供基础。目前儿科护士接受培训不足，儿科急症医学模拟作为一种医学学习者管理儿科的方法，通过小儿仿真培训的研究，增强现有的儿科培训课程，提高了复苏技能和专业知识。高保真模拟是一个创新和有效的教学策略，改善学生入学教师短缺和有限的临床网站等问题，使教育把重点放在期望的内容，教多重目标。在急诊科室，要求护士有利用合适的操作资源并迅速决策的能力，如一个内科医生问诊病人的同时干预措施开始实施，这种教学方法对于提高病人的康复和护理质量是一种有效的方式。有临床经验的急诊科护士认为模拟训练增加急救的自信心，增强评估和治疗的准确性，并提高护理质量。在本科护理教学中，模拟训练被用来教导和加强基本的评估技能，它提供学生在安全和可控制的环境中诊断和治疗临床病例的机会，利用设置临床中不可能出现的“标准化病人”评估护生的临床应变能力。

1.2急救模拟教学在国内的研究进展

我国临床模拟教学起步较晚，2004年初首都医科大学宣武医院率先引进生理驱动高仿真模拟人（HPS）和ECS在我国开展急诊医学高仿真模拟教学工作［18］。2006年桂林医学院［19］购置了ECS并用于设计临床实践案例用于教学，应用于临床技能考核，改变了医学教育的现状；第二军医大学［20］于2008年从美国MedicalEducationTechnoliesInc（METI）引进ECS，并对教师进行操作培训，初步将ECS应用于胸外伤实习教学中。国内研究应用ECS情景模拟法，改变了以往“专家讲课为主＋单项技术操作联系为辅”的培训方法，目前采用“简短理论讲授＋分项技术练习＋综合模拟训练＋录像分析总结”模式对护士进行培训。彭美娣等研究ECS在创伤性休克护理综合性实验的应用，设计教学案例，学生模拟演练后，教师进行录像分析总结，培训后学生的理论成绩提高。郎雪南等运用ECS开展体验教学，采用案例分析、情景模拟和实践体验相结合的方法，激发了学生的学习热情，提高了学生的评判性思维能力和沟通能力。覃红桂等应用ECS结合情景教学法应用于骨科急重症护理教学，创建了开放性骨折、骨盆骨折、复合伤疾病等病例，通过培训前后理论成绩比较和学生对该方法的满意度，缩短了理论知识与临·263护理研究·2015年1月第29卷第1期下旬版（总第491期）床实践的距离。黄伟青等应用ECS仿真系统设计了适应中国医学生的学习软件，开发适应于教学的急诊医学病例。赵嘉等应用ECS结合情景模拟法对岗前护士培训，研究显示应用ECS培训的护士考核成绩高于应用传统培训法的护士的成绩，提高了新护士的护理综合技能，为规范新护士岗前培训奠定了良好的基础。王建荣等研究有效的培训模式包括培训目标、培训方式、培训内容及方法、考核要求等4部分，培训模式能否有效落实是直接决定培训质量的优劣。

2模拟教学的病例设计

2.1脓血症

通过脓血症机构的协议采取合适的措施，开放静脉通路，吸氧装置打开，抽血做实验室检查，模拟装置通过每一步干预及干预的时间长短做出正确或错误的反应。每一步机器都会反应，如果关键的一步没被实施，模拟装置会出现恶化指证，所以需要护士做出及时正确的反应。此时教师可以观察护士在没有提示下的处理问题的反应能力及评判性思维能力。

2.2心搏骤停

适用于训练的反应对低频临件的一个典型的例子是住院期间心搏骤停。所有的实习生在初始的气道管理技能测试，然后被随机分配接受立即或延迟的个性化培训。使用ECS模拟器初始气道管理分为具体的分析步骤一步成绩和总成绩均记录初始每个实习生和10个月后的气道管理技能培训实习生重复测试实际病人的气道事件得分。实习生在实际初始气道事件显示了优异的临床表现的直接观察，使用ECS个性化培训实习生是实现初始气道管理技能提高，并转移到真正的病人床边的一种有效手段。

3临床护士工作的性质和核心能力要求

护理工作的特点是实践性和晚熟性，护理人员的成长要通过不断的实践才能得以实现。临床工作经验少、危急症的观察能力差、急危事件的处理能力差的护士，在临床工作中，面对病人突发的病情变化或意外事件时，不能及时发现，不懂如何处理，且存在胆怯和焦虑心理，抢救配合忙乱无序，急救技术不熟练，不能保证有效的护理质量和病人安全。护士核心能力是指护理教育应着重培养的、护理专业人员必须具备的最主要的能力，包括学习能力、评估与干预能力、交流沟通能力、评判性思维能力、管理领导能力、跨文化护理能力、教育能力和知识综合能力；其殊岗位如ICU护士还包括掌握和运用ICU设置与管理的能力、掌握和运用对危重病人护理的能力、掌握和运用对专科技术的能力、教育与培训的能力。护士核心能力的强弱直接影响护理工作的质量和效率。

4讨论

模拟教学的效果与学生基础动手能力有关。一部分学生可以自信地完成操作，另一部分学生需要老师的提示，使其积极参与进来，进而增强其动手能力和自信心。每项操作的时间过短，3min换一种疾病状态，学生只有先按暂停键，演练后，再继续开始才能操作。因为时间短，学生无法胜任，经过暂停后模拟教学的合理性和实际性被削减了。在模拟教学中学到的技能是否真正应用到临床实践还有待研究。

5小结

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护理临床思维是指护理人员在临床实践中对病人健康状况的评估、诊断、护理、预防等思维过程或思维活动[1]。新护士进入ICU工作，由于工作环境的改变及专业知识面缺乏等情况，在进行科学的临床分析时，面对病人繁杂的临床表现很难透过现象抓到本质，解决关键问题。针对新进护士临床思维存在的问题，进行分析研究从而提出和实施针对性的应对方法，对提高ICU新进护士护理理论水平和临床实践技能是很有必要的。

1新进护士临床思维存在的问题

1.1临床思维的被动性：传统的危重病护理教学模式着重灌输式教学，往往是教师讲，学生记，教师似乎成为绝对和必然的正确者，护士的学习过程中处于被动接受的地位，护士学到的只是具体的知识点而不是思维方法。

1.2临床思维的经验性：新进护士思维偏重于感性认识和经验，在自己过去科室长期接触或护理某些疾病，会形成一定的经验思维模式，俗称思维定势，这种思维定势的形成往往造成新进护士忽视一些危重病症的特殊表现，忽略了对病人的细微变化的观察、影响早期发现问题、解决问题。

1.3临床思维的依赖性：先进的仪器及监测手段为观察病情提供了有利条件，但是方法的先进并不等于结果必定正确。如果盲目的依赖监护仪器设备所提供的数据及图像，容易延误病情。如病人有时T波过高，心电监护仪器可能就将病人的心率数成双倍，新进护士就可能会盲目把数字记下来。这时指导老师就会告诉他们，如果你看看病人的有创血压波形和数脉搏，就会发现病人的心率没有那么快。

1.4临床思维的表面性：思维的任务在于透过现象抓住本质，新进护士很难透过现象看到本质，不能应用临床护理知识对各种现象进行全面分析。如看到呼吸机高压报警时，就只想到病人气道阻塞，却忘了查找呼吸机管路折叠、气道痉挛等因素。

2对策

2.1规范新进护士专科理论培训，提高监技能：针对ICU新进护士临床思维过程中缺乏重症医学的基础知识，我科对新进护士进行1-2周的脱产专科理论及技能的培训，帮助他们尽快的适应自己的岗位工作，培训的主要内容有ICU各岗位职责、机械通气的临床应用、血流动力学的监测、危重患者的心理需求及护理等等知识。

2.2严格考查带教资格，提高带教老师素质：高素质的带教老师是保证临床医学教育质量的关键。我科要求带教老师，应该具备丰富的理论知识和临床经验，最好是大学学历或取得ICU专科护士证书者，有5年以上临床经验，责任心强、事业心强，要深得同事的敬佩和欢迎，还要使病人及家属乐于接受。对新进护士我科实行1-3月的跟班带教制度，即新护士在专科理论培训完后，跟指定的带教老师上班1-3月并考试合格后，再单独上班。

2.3加强护理教学查房：教学查房是一项理论紧密联系实际的教学活动。护士长要很好地利用这一机会，结合病例让新护士学习正确分析病情的临床思维方法。教学查房时应针对病人存在的问题，用系统化整体观念综合分析。我科要求护师以上职称的护理人员都必须书写并主持护理教学查房，同时新进护士在1-3年内也要求他们提交查房病历。在教学查房时，鼓励新护士提问及回答问题，在护士长及专业指导老师的指导下培养他们的临床思维能力。

2.4定期举办讲座：由于医学知识更新速度加快，为了让新护士更快地适应临床工作，我科定期举办专题讲座，使他们获得新的理论知识，开拓了视野。

2.5加强晨间提问：在晨会交班后，护士长对夜班工作进行评价，并结合病人病情等进行相关知识提问，主要包括专科理论知识，"三基"知识等，一般在15min左右，不影响当天的工作。通过3年的实践证明，该方法有利益提高新进护士的理论知识及专科知识。

2.6定期进行案例讨论：对于临床上的一些疑难病例，新护士在以前的工作岗位可能没遇见过。在疑难病例讨论中要求每个新进护士发表意见，最后由护士长或教学老师作出启发式的讲评和小结。这样，既丰富了新护士的理论知识和临床经验，也避免他们形成先入为主的思维模式，培养新护士自主学习和创造性学习的习惯，达到培养临床思维的目的。

总之，每个新进护士都要经历入新科室的不熟悉阶段，临床思维能力的培养是提高护理人才素质的关键。对于刚刚接触ICU的新护士，缺乏专科临床经验，掌握科学的思维方式就显得更为重要。帮助新进护士建立科学的临床思维方式，对于他们今后在临床工作中能够做出正确的临床决策，提高护理理论知识和能力至关重要。

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【关键词】基于工作过程；皮内注射；教学方法

随着我国医疗卫生体制的改革和《医疗事故处理条例》的实施，以及病人自我保护意识的增强，要求护理专业学生在进入临床实习之前在学校内得到更高质量的临床思维能力和动手能力的培养[1]。考虑临床工作的复杂性，为了提高学生的实践操作能力和各项综合素质，将基于工作过程的教学方法应用到《护理学基础》教学实践中，以皮内注射为例，现将结果报告如下。

1 对象

在我校2010级大专护理11个大班中，随机抽取一个大班为实验组（116人），一个大班为对照组（120人），两组学生均为经过高考录取的应届生，女性，年龄19-21岁，平均20.5岁，在课程安排，已学科目成绩等方面均无差异。

2 教材

《护理学基础》课程使用陶莉等[2]主编的全国高职高专系列教材《护理学基础》。

3 教学方法

两组授课内容、老师、总课时均相同，但理论与实践课时比例不同。

3.1 对照组采用传统教学方法

即理论内容由教师在教室讲授理论内容约1学时；实验内容由带教老师在模拟病房演示操作，然后学生分组练习，带教老师进行指导，最后进行教学总结，布置复习与预习，约2学时。

3.2 实验组采用基于工作过程的理实一体化教学方法

理论和实训均在多媒体实训室进行，理论课授课约1/2学时，实训课授课约5/2学时。

4 基于工作过程的理实一体化教学教学过程设计

课前进行集体备课，统一授课内容，制定教学目标及重难点，编写教学案例，设计临床情景，明确护理工作任务，制定规范工作流程。集体备课邀请附属医院临床护理专家参与，将临床护理新进展带入到学校并融入护理教学中，努力使教学与临床零距离接轨。

4.1 确立教学目标

依据学情，将学生所需要掌握知识程度划为知识目标、能力目标、态度目标。

4.2 确立教学重、难点

皮内注射的目的是要求学生能够按护理程序正确、熟练地完成皮内注射，操作一次成功。故将学习重点确定为注射部位的确定、注射手法、和注射注意事项。

由于此项操作是学生学习的第一个注射操作，很多同学对操作有恐惧感，不敢进针或者进针犹豫，导致注射失败，给患者造成损害，故将皮内注射的手法作为难点

4.3 编写教学案例

皮内注射法教学案例如下所示：

祝韵，男，23岁，因淋雨后出现发热、头痛、呼吸困难、咳嗽、咯铁锈色痰等症状来医院就诊，体查：T39.0℃，P100次分，R30次分，BP9060mmHg，双肺部湿音，神志清楚。诊断：“肺炎球菌肺炎”。医嘱：青霉素抗炎治疗，给予青霉素药物过敏试验。

提问：（1）患者出现了什么问题？

（2）作为当班护士您如何为患者解决这些问题？

（3）请确立工作任务，并列出工作流程。

4.4 明确护理工作任务

确立本次课护理工作任务为：正确为患者实施皮内注射。

4.5 制定工作流程图

规范工作流程如图1所示：

4.6 精选课后思考题，如下：

（1）皮内注射的部位、方法及注意事项？

（2）皮试结果该如何判断？如果皮试结果为阳性，该如何处理？

5 授课

5.1 课前

教师将相关临床情景及案例告知学生。要求学生利用课余时间预习下次上课内容，分析案例，找出护理问题，思考解决问题的方法，确定工作任务，并按照护理程序列出工作流程。

5.2 授课

5.2.1 导入新课

授课在模拟病房运用多媒体进行，回顾发放的案例，通过提问方式了解学生预习情况。

5.2.2 讲解教学目标

多媒体展示教学目标，让学生明确本节课学习内容。

5.2.3 讲解理论内容

授课中教师灵活多变的采取案例分析、情景模拟、小组讨论、反思等各种教学手段。通过提问了解学生预习情况后，针对性详细讲解其知识掌握薄弱点，讲解时要注意将书本知识点与案例有机结合。

5.2.4 演示皮内注射

按照护理工作流程进行操作，操作演示可通过角色扮演形式进行，教师扮演护士，请学生扮演患者和家属，以增加情景的真实程度并提高学生的参与度。

5.2.5 知识总结

演示完成后及时进行归纳总结，以强化知识点的记忆。

5.2.6 手法练习

为了减轻学生对注射的恐惧感，在真人实做前先练习皮内注射手法，提供注射器、棉签、消毒液和高仿真臀部模型。

5.2.7 学生分组练习

学生每2-3人组成一个学习小组，每小组固定一个床单位，要求每组学生按照所操作病床的案例和情景进练习操作，鼓励并引导学生进行小组讨论，分析操作案例的特殊之处，并针对这个案例找出操作过程中哪些地方需要做出调整、如何调整，从而帮助学生进行知识的迁移；练习期间教师巡回指导，课尾进行课堂总结。

5.2.8 课堂总结

教师结合带教中学生失误较多出对本次课重难点进行总结，强化掌握知识点。

5.2.9 布置作业

布置思考题，要求学生复习本次课所学知识，将下次课所学案例发放。

5.3 课后

授课老师根据本次课授课情况做好教学自评，找出授课中存在的问题，思考解决方法。

6 教学效果评价

6.1 期末成绩

将两组同学理论考试与技能操作成绩输入电脑，应用spss11.5软件包进处理，成绩见表1。

6.2 问卷调查

自行设计问卷，对实验组学生进行基于工作过程理实一体化教学方法评价的调查。以无记名形式共发放问卷共发放问卷116份，回收有效问卷116份，回收率100%。问卷回收资料应用SPSS13.0处理，进行描述性统计分析，结果见表2。

7 讨论

7.1 教学设计完善、教学方法丰富

每次课前进行集体备课，课中采用案例教学、讨论式教学、情景教学、角色扮演、小组讨论等多种学习方法，由表2得知100%的学生认为这种授课方法活跃了课堂气氛。

7.2 解决了学生课堂练习时间短的问题、提高了学生实践能力和各项综合素质

本次课在总课时未变的前提下，提高了实验课学习比例，增加了学生实际动手实践时间，但授课效果未打折扣。通过表一可以得知，实验组的理论知识考核和操作技能考核成绩要优于对照组（P

7.3 符合现今的职业教育理念

医学高职高专的教育目标是培养实用型技能专门人才而非研究型人才，教学重点是加强学生的实践能力培养[3]。本次课教学设计使教、学、做有机融为一体，达到学习领域与工作领域一致、学习过程与工作过程一致、学习任务与工作任务一致，引导学生以临床护士身份进入学习状态，培养学生的职业意识，加强对临床护士的职业认知，培养其职业素养。通过表三得知100%的学生认为感受到了临床气氛，能够培养护士的职业情感。

【参考文献】

[1]顾慧明，尤黎明，黄慧霞.护理技能教学中心实验室的建设思考[J].实验室研究与探索，2004，23（4）：88-90.