急诊医学总结范文

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篇1

【关键词】 小剂量;星状神经阻滞;桃红四物汤;穴位针灸;偏头痛;综合治疗

Clinical research of low dose stellate ganglion block combined with traditional Chinese medicine and points acupuncture in the treatment of migraine

DING Ya-shan.

Department of anesthesia, The fifth people’s hospital of Shenzhen (Luohu hospital), Shenzhen 518001, China

作者单位:518001深圳市第五人民医院(罗湖医院)

麻醉科疼痛门诊

【Abstract】 Objective To investigate the clinical efficacy of low dose stellate ganglion block combined with Taohong Siwu decoction and points acupuncture in the treatment of migraine. Methods 105 patients with migraine were randomly divided into three groups. Patients in group 1 which as control group were given western medicine; patients in group 2 were received low dose stellate ganglion block treatment; patients in group 3 were given combined therapy of low dose stellate ganglion block, Taohong Siwu decoction and points acupuncture. Results Group 2 and group 3 were obviously better in controlling pain and improving VAS score compared with control group, and the differences were significant. Furthermore, group 3 could significantly increase the cure rate of migraine, decrease the recurrence rate, prolong relapse interval compared with control group. Especially, when compared with group 2, group 3 also had advantages in improving simultaneous phenomenon of the patients, such as refractory insomnia, dysmenorrhea. Conclusion Combined therapy of low dose stellate ganglion block, Taohong Siwu decoction and points acupuncture is effective and safe in the treatment of migraine.

【Key words】 Low dose;Stellate ganglion block;Taohong Siwu decoction;Points acupuncture;Migraine;Combined therapy

偏头痛是疼痛门诊常见病症,病因不甚清楚。统计资料表明,我国偏头痛发病率为79.7/10万人[1]。药物治疗虽然繁多,但效果并不显著。近20年来,国内各大医院疼痛门诊广泛采用星状神经阻滞法治疗偏头痛[2,3,4],取得良好效果。但因用量过多,稀释容量相对过大,文献资料显示,履有严重并发症及药物毒性反应报道。2002~2009年,我院疼痛门诊采用小剂量星状神经阻滞、辅以中药桃红四物汤加减[5,6,7]、穴位针灸综合治疗偏头痛,取得满意疗效,100例小剂量星状神经节阻滞术患者中无一例严重并发症及药物毒性反应出现。现总结如下:

1 资料与方法

1.1 一般资料 入选标准:符合1988年国际头痛协会的诊断标准,排除颅内占位、高血压病、颅内感染等其他疾病引起的头痛。头痛至少发作5次,发作持续4~72 h/次,并且至少具有下列特点中的两项:(1)偏侧;(2)搏动性;(3)中、重度影响日常生活;(4)走楼梯或类似活动可加重头痛。另外头痛发作期至少具有下列一项伴随症状:(1)恶心或者呕吐;(2)畏光、畏声;(3)顽固性失眠;(4)妇女痛经。头痛强度分为四级:I级,不痛;II级,轻度头痛但并不影响工作及日常生活;III级,中度头痛但不需停止日常生活与工作;IV级,重度头痛,不能参加日常生活工作。150例入选患者,年龄在20~70岁,平均46岁,其中男52例,女98例。单盲随机分为三组,每组50例,第1组为对照组:用口服西药常规治疗,如尼莫地平片40 mg,3次/d、谷维素10 mg,3次/d、去痛片1片每1次;第2组为治疗A组:施以单纯小剂量星状神经阻滞治疗,辅以西药基础治疗;第3组为治疗B组:采用小剂量星状神经阻滞与穴位针灸交替,隔日一次,同时服中药桃红四物汤加减汤剂,每日一剂,早晚分两次服用,上述综合治疗每7 d为一疗程,患者均坚持治疗二疗程。

1.2 治疗方法 1.小剂量星状神经阻滞术:注射药液总容量为6 ml(内含2%利多卡因2 ml、维生素B12,500ug、地塞米松1 mg+0.9%生理盐水稀释至6 ml)。采用颈前正中入路,第6颈椎横突注药法。具体操作:患者取仰卧位,肩下垫一薄枕,颈稍有伸展,微偏向治疗侧,微张口,在胸锁关节上方3 cm(两横指)处、平环状软骨。用左手食指和中指在胸锁乳突肌内缘深压触及第6颈椎横突前结节,并将颈总动脉和胸锁乳突肌向外侧推开,距前正中线旁开1.5 cm左右,以7号短针头与皮肤垂直进针,达第6颈椎横突触及骨面,退针2~4 mm,左手拇指、食指固定针头不动,右手回抽无血,无脑脊液,将上述配药缓缓注入即可。于注药后5~10 min内出现阻滞侧眼睑下垂,球结膜充血,瞳孔缩小,皮肤温度升高,出汗停止(即horner氏综合征)者证实星状神经节阻滞成功到位。并与针灸治疗交替,隔日一次,3~5次为一疗程。

1.3 中药汤头采用桃红四物汤加减 根据患者脉象、舌苔、八钢辩证治疗,主药:桃仁10 g,红花10 g,当归15 g,川穹10 g,熟地30 g,白芍15 g,枳壳10 g,地龙10 g,蝉蜕10 g,炙蜂房10 g,蝎子5 g,蜈蚣1条,元胡锁15 g,甘草5 g,每日一剂,早晚分两次服用。加减:(1)肝火偏盛、口苦、咽干、舌红、脉弦、受精神刺激而加重者,加龙胆草5 g,钩藤30 g,天麻10 g,石决明30 g;(2)风痰内阻、头身困重、苔黄腻、脉弦滑者,加法半夏10 g,全瓜蒌20 g,炒苍术10 g;(3)肾元亏虚、头脑空痛、遇劳加重、舌苔淡、脉细无力,加黄芪30 g,菟丝子30 g,桂枝10 g。

1.4 针灸方法 针刺以手少阳经穴为主,以患侧的太阳、头维、风池、完骨、赞竹、丝竹空、悬颅、率谷、百会、上星。辅穴选曲池、内关、合谷、列缺。肝阳上亢者加太冲、足三里;肾虚型加太溪;血虚型加三阴交;淤血型加膈腧。每次留针25~30 min,与小剂量星状神经阻滞术交替应用,隔日一次。

1.5 观察指标与疗效评定 记录患者治疗前与治疗后的头痛发作次数、持续时间、疼痛程度,伴随症状改善。疼痛程度采用1~10分视觉模拟评分法(Visual.analog.scale,VAS):0分为无痛,10分为剧烈疼痛。疗效评定:痊愈:随访半年偏头痛无发作;显效:发作频率减少50%以上,疼痛程度下降一个等级,VAS减少大于5分;有效:发作频率减少20%~49%,或疼痛程度下降一个等级,VAS减少大于3分;无效:治疗前后毫无变化。

1.6 统计学分析 采用SPSS 12.0进行统计学处理,所有数据以均数±标准差(x±s)表示,记数资料进行χ2检验,计量资料采用t检验。P

2 结果

表1

偏头痛患者各组治疗前后指数比较表格(x±s)

时间发作频率(次/月)持续时间(h)疼痛程度(VAS评分)

治疗前总数150例6.45±2.337.45±3.117.32±1.55

治疗后第一组对照组50例4.47±2.113.51±2.325.15±1.66

第二组治疗A组50例2.35±1.642.53±1.012.95±1.88

第三组治疗B组50例1.01±0.831.13±1.021.32±1.45

注:对照组治疗前后比较P>0.05;治疗A组治疗前后比较P

三组患者,年龄、性别、体重差异均无统计学意义。分组为单盲随机分组,故治疗前各疼痛参数为三组均数,无统计学意义。

将各组治疗前后各项疼痛指数进行比较,第二组治疗A组,有显著性差异(P

3 讨论

偏头痛的病因可能与遗传、内分泌及代谢、饮神因素有关[8]。许多学者提出偏头痛是原发性神经源性紊乱,伴有继发性颅内血管缩舒运动功能改变的假说来解释偏头痛的发病机制[10]。星状神经节阻滞能使机体的植物神经系统、内分泌系统及免疫系统等保持恒常性的功能[9]。近几年来国内各家医院疼痛科及疼痛门诊广泛开展星状神经节阻滞治疗偏头痛,利用星状神经节阻滞可以调节头面部植物神经功能,改善血管舒缩异常,使其处于一个稳定状态,以达到治疗目的。但文献资料显示,用量多少、稀释后容量多大目前不规范,屡有局麻药中毒反应,以及严重并发症报道,如误入颈总动脉、臂丛神经阻滞等,影响该治疗方法的安全性。所谓小剂量是指最小有效安全剂量:一方面是指注射液中含量小:通常用量2%利多卡因4~6 ml,最大为8~10 ml;另一方面是指稀释后的容量小:据文献报道常用稀释后容量为8~15 ml,有报道最多达20 ml的[2]。

本研究经过反复临床实践,确定一个最小有效安全配方为注射液稀释后容量为6 ml,而注射液中含量仅为2%利多卡因2 ml,加入维生素B12 500 ug,地塞米松1 mg。均能达到有效的治疗目的(以每次注射后均能出现明确的Horner氏综合征为准)[11],既安全可靠,又无严重并发症以及药物中毒反应。

其次,有人发现偏头痛患者,不仅存在血管舒缩功能紊乱,植物神经功能障碍,还有血流黏度升高,血小板聚集现象等血液流变学改变[12,13]。中药活血化瘀、降低血液粘度、抑制血小板聚集现象具有很大优势,治疗组B组患者辅用中药汤头:桃红四物汤加减及穴位针灸综合治疗,取得良好疗效。桃红四物汤出自清代吴谦等所编《医学金鉴》一书,是治淤名方,认为具有祛风化瘀通络作用,被很多中医名家用来治疗偏头痛[6,7,14]。穴位针灸具有舒筋活络、消炎镇痛、调节植物神经功能紊乱可靠疗效[8]。

研究表明:100例小剂量星状神经节阻滞术治疗患者中无一例药物毒性反应及严重并发症,既能获得预期效果,又更加安全可靠。而单纯小剂量星状神经阻滞术治疗A组与小剂量星状神经节阻滞辅以中药桃红四物汤加减及穴位针灸综合治疗B组比较,在缓解患者头痛急性发作方面都能起到立竿见影的效果,是口服西药对照组无法相比的。综合治疗B组50例研究中:将小剂量星状神经阻滞、穴位针灸、中医桃红四物汤加减,八钢辩证三者有机巧妙地结合起来,在及时解除患者急性头痛发作的基础上,利用中医活血化瘀,针灸疏通经络,消除痛治疗作用,起到提高患者治愈率,降低复发率,延长发作期间的作用。在改善评分方面,明显优于单纯的小剂量星状神经阻滞术,尤其在改善患者伴随症状如顽固性失眠、妇女痛经方面有非常显著性意义,起到中西医结合,相得益彰,优势互补作用,为偏头痛的中西医结合治疗方法提供了新的内容。

参 考 文 献

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[3] 丁常云.星状神经节和局部神经阻滞治疗顽固性头痛2 038例分析.中国疼痛医学杂志,2003,1:5758.

[4] 刘燕芳,李光,等.星状神经节阻滞治疗偏头痛. 中国临床康复 2003,32(2):112.

[5] 陆克勤,杨燕敏,等.桃红四物汤加减治疗偏头痛临床观察 河北中医,2000,22(12):1002-2619.

[6]程德化,桃红四物汤加味治疗偏头痛54例. 安徽中医学院学报,2001,20(1):19.

[7] 陈戎.桃红四物汤治疗偏头痛44例.第五次全国中西医结合血淤症及活血化瘀研究学术大会论文汇编,2001.

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[9] 张丽红.星状神经节阻滞的机制.国外医学(麻醉与复苏分册),2003,2:79-81.

[10] 刘若卓.偏头痛发病机制的研究进展.中国疼痛医学杂志,2002,4:225-226.

[11] 徐辉.星状神经节阻滞治疗Hune综合征的疗效观察.中国疼痛医学杂志,2002,1:25.

[12] 许德英,等.138例偏头痛患者血液流变学指标分析.中国实用神经疾病杂志,2009,12(10):113-114.

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挥别2008，这个给国人留下太多深刻印象的年度，有北京奥运会的辉煌，也有“5・12”汶川地震的沉重。但值得欣慰的是，我们的急诊医学工作者经受住了考验，面对着巨大的挑战，出色地做出了自己应有的奉献；《中华急诊医学杂志》也及时地进行了事件记载，完成了学术交流的任务，这些都让我们有更强的自信迎接2009年的曙光。

2008年，我们全心全意地履行着急诊医学担当的学术使命，记载发生在我国的重要的急诊医学事件。为保障2008年北京奥运会的成功圆满召开，《中华急诊医学杂志》从2007年就开始为北京奥运会急救医疗保障服务研究开辟学术交流平台，以集全国急诊医疗队伍的智慧全力支持北京奥运会医疗保障服务；在2008年的春天，当漫天冻雪阻拦迫切归家的脚步，春运期间大量旅客滞留在交通站点时，我们及时报道了湖南、广东等重灾区急救工作者如何克服恶劣天气，针对大量旅客滞留在拥挤的交通站点，我们的急诊医务工作者如何圆满完成急救医疗服务；在安徽阜阳发生手足口病疫情的时候，我们与疫情发生地的医疗人员、国家医疗指导组成员及时联络，刊登多篇指导性论文，并跟踪危重患儿治疗的深化研究；在令人痛心的四川汶川大地震发生后，我们在第一时间联系上参与地震灾区医疗救援的编委、医疗专家、可能参与灾区医疗救援的各省医疗队，达成组稿意向，从第6期杂志起连续刊出灾害医学的专栏，以突破传统医疗救援的视角，从伤病员创伤疾病的救治到心理健康的及时干预，从被困人员的救援到千万伤病员千里大转运，从单纯地考量灾区伤病员的救治效果到救灾人员的发病心理等多角度及时进行总结、探索。三聚氰胺奶粉致小儿尿路结石事件发生后，我们组织了5篇相关论文刊出，不仅有国内顶尖儿科专家(卫生部婴幼儿泌尿系结石诊疗专家组组长、北京儿童医院的沈颖副院长和湖南省儿童医院的祝益民院长)从儿童突发公共卫生事件和内科规范治疗的角度对三聚氰胺奶粉致小儿尿路结石进行理论指导，也有儿科第一线的医务人员从临床救治经验、特殊病例情况与国内急诊医学工作者进行交流。

有了广大读者、作者、编委的支持，编辑部同仁亦奋发努力，2008年，我刊的被引频次、影响因子稳步上升。为了满足急诊医学学术交流的需求，我刊在连续多年扩充版面的同时，维持了发行价格不变，在编辑部内部充分发掘潜力，既满足了读者、作者的对杂志大信息量的要求，也极大地提高了期刊的编辑校对质量。为了提高审稿的效率，编辑部改善升级了“在线投稿、审稿系统”，将稿件的前期处理周期缩短了40％；中华急诊网(省略.cn)也在不断地充实、不断地更新，我们努力将其打造成为学术的殿堂、医生的社区――一个集合了新闻、学术交流、继续教育、情感纽带的综合平台。在打造国内一流期刊的同时，我们也努力为急诊医学工作者搭建一个国际学术交流平台。为此，我们特别加强了的中文摘要撰写和英文摘要的翻译，努力将最好、最全面的我国急诊医学新技术、新发展展现在世界急救医学大舞台上。

时光飞逝，在广大读者、作者、专家的厚爱下，《中华急诊医学杂志》一步一个脚印地稳健发展着。有了大家的厚爱与支持，我们有信心，并有能力将杂志打造成国内医学期刊中的精品，将杂志营造成为热爱急诊医学的工作者的学习交流平台。我们殷切地希望，在2009年《中华急诊医学杂志》依然能够得到广大专家、同仁、读者更多的关注、支持与帮助。

最后，祝大家新年快乐，事业有成；祝我们的学科、学会，与期刊蓬勃发展，成就辉煌。

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急诊医学在医学专业当中属于一门全新的、跨学科以及综合性质的医学科学，同时也是临床医学专业当中的重要代表。其本身具备独立的发展体系，和科室之间的关系非常密切。正是由于急诊医学具备以上特性，因此其在医院医学当中的质量水平直接反映出了该医院整体质量，因此就要求各大医院内的急诊工作者们必须尽可能的提升其自身的医学管理水平，并在此基础上不断的完善自身的医疗质量，可在整个过程当中有效的总结经验，这样才能充分掌握急诊医学的规律及特点，将对提升医院的抢救效率起到极大的作用。并且在一定程度上促使我国急诊医学事业获得更好的发展空间，在此基础上迅速的达到国际发展的先进性水平。

2．急诊医学模式分析

急诊医学的模式主要是由急诊科室结构、接诊患者的程序以及护士值班的制度等多个方面组成，形成一整套系统化、科学化的急诊医学模式。

2．1急诊科室结构

急诊科室具体结构主要有急诊病发和急诊室组合而成，同时还包含了人员方面的结构。其中急诊室可直接划分为内外两科，具体要求配备心电检测除颤仪、呼吸机、起搏器以及洗胃机等多项设备，而急诊室方面则必须在24小时以内应诊，通常急诊病房主要由恢复病房和ICU病房两部分组合而成，在ICU病房当中通常配备6张病床，在床边则需配置相应的中心观测台和多功能监护仪器，其中还包含了微泵、输液泵、B超仪、X光机以及气管切开包和静脉切开包等等［2］。而在恢复病房当中则配备有17张病床，同时可划分为内外两科组，而且在病房当中还必须要划分出3辆出诊救护车以及2部急诊急救电话。

2．2接诊患者程序

首先是进行现场的救护工作，需要值班人员事先问明具体情况，然后派出一声赶往现场进行救护。然后送往ICU病房进行急救，主要收治各种生命体征重症急危的患者，像出现昏迷、休克、中毒以及心律失常和心脏骤停等多种联合整治的患者。

2．3护士值班制度

在医院内的护理排班需要由院内的总医师进行统一化的安排，通常一线的医生急诊室和病房都需要进行3个月的轮换制度，而二线的医生可直接实施全天值班制度，每位值班的医生都应配置BP机、手机以此来加强组织和指挥抢救工作。而在护理方面则直接划分为急诊室和病房两个方面，要求急诊室的护士必须要学会最常规的洗胃、气管插管以及清创缝合等等，同时还应当掌握呼吸机管理、心电监测以及血液动力学监测等多个方面的急诊护理知识。这样才能保障护理质量，提升抢救效率。

3．完善急诊医学管理体系策略分析

3．1强化质量管理，构建完善的急诊规划

由于急诊科的特性使然，需要为其创设单独的急诊科室，并设置比较醒目的就诊标志，同时急诊科还必须要承担其院前和院内急诊，并采取全天连续工作的形式来负责首诊。在危重患者方面，必须要建立起完善的急诊患者登记制度，凡是危重抢救的伤员，都应当及时的向上级部门汇报［3］。收治患者后，需要增设相应的观察床位，以此来针对患者的病历进行记录，配设配套的记录设施，所记录的内容比较广泛包括抢救记录、出诊记录、交班记录以及转院记录等等。同时还应当构建完善的交班、晨查以及护理巡诊制度，并且在急诊室当中配备好各种常见的急救病种所需的抢救原则、操作程序以及药物禁忌表等等。药品方面必须配备齐全，做好定量、定位以及定人，也即是指由专人进行保管，同时做好相应的存销记录工作。最后需要配备完善在急救诊疗当中所必须的设备仪器，这些设备仪器的完好率应当达到100%。另外，救护车也要保证时刻处于应急状态当中，能够做到随叫随到，并且启动及时的效果。

3．2加强急诊应急意识，从容应对突发事件

当代社会发展异常迅速，很多突发事件的情况时有发生，再加上自然灾害的侵袭，导致意外事故的发生情况越来越严重，所以就要求各大医院必须要对内部工作人员作出明确的规定，应当不断的对其自身的应急意识进行强化，并在此基础上形成一支完善的、训练有素的急救专业类队伍，并以此来配备比较齐全的应急设施和急救车辆等等。这样在面对急诊抢救时，才能保持从容不迫的态度。

3．3构建一支训练有素，人数稳定的急救队伍

在构建队伍的过程中，首先应当挑选一些作风、思想以及操作技术等都合格过关的人员，这些人员最好是担任着正副级主任医师或者急诊科的带头人等等，在这个选拔标准上寻找一些热心急诊事业，同时思路比较清晰、工作认真负责的、身体健康状况良好的中初级医师。而选拔队员的年龄应当尽可能的控制在毕业之后4－5年以内的初级医师，其年龄上限为50岁左右的中高级资历的医师。另外，整个队伍的形成应当保障每个专业组合的人员搭配必须合情合理，并以此来逐步的形成一种业务发展的梯度，在带头人不变动的情况下，其他队员们可进行定期的轮换制度。

4．结语

篇4

关键词：中医急诊医学；临床带教；教学方法

1传统急诊教学模式及方法

传统急诊带教方法以带教老师授课，学生被动授课接受知识为主的灌输式教学模式。由于急诊医学是综合医学，具有复杂性、多学科性等特点，教学过程需要学习多个学科，包括内外妇儿，知识面比较广，这就需要医疗工作者具备丰富的基础知识和临床技能；又由于急诊医学教科书内容更新慢，特别是中医急诊，无法很好的体现现代急诊医学临床的特点，导致学生学习比较困惑，无法跟临床实践相结合。临床带教过程中，由于临床病例的复杂性、模糊性，学生无法根据所学知识进行判断；学生思维比较固化，无法发散思维。中医急诊临床带教面临的几个问题如下：（1）教学安排上，很多急诊医学的教学安排在内科学、外科学、妇科学等学科之后，内容上与学过的知识有交叉，学生容易产生厌倦情绪；（2）学生学习过程中往往热衷于对西医诊疗技术及抢救知识的学习，而对中医辨证急救的学习甚少；不善于对中医经典辨证理论的学习，以及中医四诊运用于临床，对于典型病例无法准确辨证，及用中医急救方法治疗［1］；（3）学生未受过系统的急诊医学教学，急诊医学的基本知识及急救技能比较薄弱，到医院实习也未能够进行专门的培训；（4）急诊患者病情危重，医患关系相对紧张，无法充分展开教学行为；（5）由于急诊病例具有突发性、偶然性、不确定性、夜间多发等特点，造成白天临床带教无典型病例，夜间有病例而无学生可教学的情况［2］。

2中医急诊临床带教改革

针对急诊临床教学面临的诸多问题，亟需寻找适合急诊医学学习及临床实践的教学及带教方法，以达到学生急诊临床的学习和适应多变的急诊病情。

2.1教学内容的改革

教学内容可分为专业知识的教学和人文知识的教学两个模块。

2.1.1专业知识教学模式

传统教学内容以理论知识为主导，以灌输知识为目的，然后通过考试，来确认学生对知识的掌握。而急诊医学的学习，需要的不是知识点的累积，而是在疾病初期把握疾病的动向，需要培养学生的思维，需要明确致命矛盾和主要矛盾［2］。新型的教学内容应该切合急诊临床实践情况，以培训根据症状、体征及检查结果推导疾病病因为改革方向，即提倡急诊症状医学。建立以症状、体征、检查结果为基础的评分体系，对评分体系进行学习，能够更好的掌握疾病的严重程度，为疾病的下一步治疗提供参考。而针对急诊常见操作如心肺复苏术、气管插管术，这些在普通病房都是比较少见的，通过实践，能够将之前在理论课上以及模型上的学习进一步巩固。在急诊医学的带教过程中，可对疾病的轻重缓急进行分类，区分院前急救与抢救室抢救的不同，对急危重症和缓慢疾病教学重点不同。院前的急救要求快速诊断快速处理，没有足够的机会让教学参与其中。而急诊抢救室的设置则弥补了教学的缺陷，急诊抢救室在急诊临床带教中发挥重要作用［3］。首先，急诊抢救室病种多，包括了急危重症和相对和缓的疾病，包括神经系统、心血管系统、呼吸系统、消化系统、中毒、外伤等病种。在急诊的教学当中，诊断与鉴别诊断是首要的，通过在抢救室的初步检查，可以初步得出结论。在教学中，要培养学生鉴别诊断的思维，在具备一定知识水平与开阔的视野后，鉴别诊断思维的正确发挥为疾病的治疗争取了充分的时间。在鉴别诊断分析中，仍然要建立一元论的思维。例如呼吸困难的病人，有心源性（心肌梗死、心力衰竭、心律失常等）、肺源性（肺栓塞、呼吸衰竭、张力性气胸等）、精神性（癔症）等原因，这时候结合患者年龄、基础疾病以及相关的检查可以鉴别。在临床带教过程中，要注重中医的辨证治疗。传统的急诊带教以西医为主，很少涉及中医，学生对于中医急救了解很少。作为中医院的老师，在带教过程中要发挥中医药的特色，坚持能中不西，先中后西的原则。笔者所在医院急诊的中医学习，以眩晕、中风为优势病种，则以中医临床路径的学习为指导，通过让学生对经典病例的辨证诊治，以及中风急性期安宫牛黄丸的使用等，从而了解中医急救在急诊临床中的应用。对于院前晕厥的病人，除了分析其西医病因，如低血糖昏迷、脑血管意外等，还可结合中医内科学对于厥证的分类进行中医的学习，进一步将中医的知识融入急诊医学的教学中。

2.1.2人文知识教学模块

作为一名中医生，中医的“整体”观念一直是我们遣方用药的基础。由于急诊起病急骤、病情变化快等特点，加上医疗工作者与患者家属掌握知识背景不对等，临床上病人和家属往往不能够理解复杂多变的病情，这时候就容易出现纠纷风险。所以临床过程中要注意培养学生的整体观念、爱伤观念和沟通能力。培养人文精神，与患者家属沟通过程中既要语气和缓也要重点简明扼要，以一种容易理解的方式去告知患者及家属，做到知情理解，减少不必要的误会。这同时也是在培养医学生的责任心，学习医疗知识和技术的同时，也学习到有效的沟通，为降低医患矛盾打下坚实的基础。

2.2教学方案

学生在临床实践中，通过每个科室的轮转，获得各方面的知识。在急诊的轮转中，时间大约4周。在这4周里，需要有明确的学习目标，分成不同的阶段逐渐加深学习，才能够获得较好的学习效果。拟将学习目标阶段分为三个阶段。第一阶段，一般是第一周，学生刚进一步急诊临床，对急诊的运行模式以及架构不清楚，可根据科室自身特点，制定《急诊轮训手册》，针对急诊介绍，团队简介，基本工作制度、需知及考核制度进行培训。由专人进行培训，告知科室情况、流程以及需要参与的工作，让学生了解后根据自身学习特点制定学习目标和步骤，尽快进行目标化学习。第二阶段，基础知识技能的培训阶段，一般是从第二周开始。主要针对急诊的常见病进行培训，包括基本知识和基本技能，可以利用午间时间段，进行专题的学习。内容涵盖常见的急危重症，包括胸痛、腹痛的鉴别诊断，心肌梗死、肺栓塞、张力性气胸等知识，技能方面包括气管插管、心肺复苏、骨折外固定等。第三阶段，入科第三周后，开始知识水平以及技能的综合提高。开展专题病例讨论、教学查房的形式，从真实病例入手，通过小组讨论和答疑的方式进行，对专科知识进一步学习。

2.3带教模式

急诊医学临床带教，需要培养学生降阶梯的急诊思维。由于急诊病人具有危重性，发病急骤，进展快，在接诊病人时首先要考虑的是主要矛盾，先考虑可能危及患者生命的疾病，排除了之后再考虑缓慢的疾病，这就是降阶梯思维［4］。先针对生命体征不稳定的情况进行处理，待病情稳定后再寻找疾病的病因。带教过程中，需对学生进行急诊常见鉴别诊断的疾病进行系统学习，以培养症状鉴别为主线的横向思维；然后先考虑危重疾病，再考虑缓和疾病，将降阶梯的思维深刻印在学生脑海中。除了急诊知识，团队合作模式在急诊的教学中也发挥重要作用。对于急诊实习生，需培养模拟情景下的团队合作，让每个人认识到自己在团队中所承担的责任，与其他人相互合作。如急诊心肺复苏的团队合作，没有胸外心脏按压、电除颤、球囊辅助通气的合作，病人很难能够复苏成功；在外伤脊柱骨折的病人中，没有团队的配合，很难做到颈椎固定、担架转移等步骤。团队合作还需明确不只是急诊内部的合作，同时还是各个学科的合作［5］，当病情需要专科辅助检查和诊断时，相互之间的合作就尤为重要。以急诊症状理念和团队合作能力培养的急诊教学模式更适合能力型急诊人才的培养［6］。以问题为中心的学习模式近年来很受到各个学科的欢迎，即PBL学习模式。PBL教学方法实行方式多样，可以通过设置问题、扮演角色等活动，将教学学习设置到复杂、有意义的情景安排中，通过学习，引导学生的开放性探索，可提高学生的自主学习能力、团队合作能力、解决问题的能力，对学生的理论知识和实践技能都有很大的提高［7］。李俊杰等［8］通过对PBL教学模式的Meta分析，提示无论是PBL单独教学还是联合其他教学方法，如情景教学法、实际案例教学法，都有助于提高急诊教学的效果。该教学模式可作为急诊医学教学以及带教的基础方法，可广泛开展于急诊医学的教学中。

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急诊临床诊疗实践过程可分五步：一是，患者急诊就医时根据自身经验和患者临床症状、体征极其发病机制发现问题，并如何处理需要解决的问题。即确定临床实践中的问题。二是，通过医学检索学知识搜索临床发现的相关问题文献，通过文献以此获得解决急诊临床实践中问题得科学依据。三是，对文献进行评价。

二、循证医学在急诊医学实践中对急诊医疗人才的培养

注重在职急诊医师医疗各学科的能力全面培养，并能掌握一项高、尖、专的专项技术并灵活掌握循证医学思维在临床中结合经验；加强对本科、硕士循证医学思维和急诊医疗技术的学习，做好临床实践中的带教工作；开展专业技能大赛，加强技能熟练度，定期讲座接受急诊及循证医学的最新前沿动态和技术推广，组织讨论会，对循证医学思维在急诊临床实践中遇到的难题进行讨论，集思广益解决问题，相互传授经验等；社区医生应掌握医学文献检索知识，为基层急诊工作提供科学依据保障。

三、循证医学思维在急诊医学诊疗实践中的局限性

循证医学是一种较以往依赖临床经验医学更适合于临床医疗实践的科学决策方法，其要点是将已经发表的文献作为基础指导获得科学的证据应用到具体的急诊临床诊疗问题之中。然而，由于一些不典型的临床表现和错综复杂的内在联系，应用循证医学思维诊疗就突显了其局限性。急诊医学应努力改善用作讨论医疗基础证据的质量，在获取最佳临床证据的同时灵活处理其他相关影响因素。因为急诊科的诊疗工作的自身特点为病情急、家属情绪急、这样就要求了急诊的诊疗速度要快，而循证医学是以文献为基础获得科学依据的诊疗思维，这就要求了在急诊临床实践工作以外需要大量阅读文献并结合科学依据做好总结汇总工作。当然，在急诊医疗实践中循证医学的应用还有待逐步完善。

四、结语

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随着急诊医学的发展，急诊的院外抢救也成为医院工作向社会工作的一个重要延伸，因此急救医学、灾难医学成为了如今急诊医学中发展越来越成熟和日益重要的学科。医院急诊不仅承担院内住院患者、转运如急诊等病人的抢救、治疗和护理，同时也承担起院外抢救的社会重任［4］。目前医院急诊的院外抢救，随着抢救设备的更新、抢救技术的完善和急诊医务人员对抢救技术的熟练掌握，急诊的院外抢救时效性和抢救效果得到了很大提高。急诊网络的完善为院外抢救的成功率起到了非常重要作用。从接到抢救讯息到派出急救车到现场，在事发现场进行安全评估、患者病情评估与分拣到开展紧急抢救与治疗，从现场救治到病员转运到从院内，院外抢救已经逐渐形成了一个高效运转的团队工作模式。其中离不开信息时代急救网络带来的讯息传递，更离不开急诊医务人员日趋成熟的抢救水准，同时也离不开越来越密切的医护合作程度。

2急诊护理工作的现状

随着急诊医学的迅速发展，急诊护理工作也产生着巨大的进步。急诊的护理工作更加能够适应临床急诊医学工作，在急诊预检、急诊评估和抢救、配合医生治疗和护理方面都起到了越来越重要的作用。由于急诊科室所遇到的患者及病种没有专科性，护理工作也自然会面临各种不同类型的患者和病种，需要配合医生进行抢救、治疗和护理，因此急诊护理工作也随之成为了集急救、护理与医生的全科护士。在急诊护理工作中还有很多重要的工作，如预检分诊、分拣病人，以及面对急症患者能够及时准确的启动应急预案、做出较为准确的护理评估工作等［5］。这些工作是否能够在紧急情况下迅速完成且准确将患者分拣，对患者能否得到及时、恰当的治疗与抢救是至关重要的前提，对于医疗资源的合理利用也起到了重要作用。

3急诊护理管理工作的发展趋势

3．1急诊预检系统的发展趋势

急诊预检系统是应用一定的预检、分拣标准，对病人进行快速、有序、及时地分类、分流的流程与方案。一般地，当急诊患者来就诊之前都会需要经过一定的预检分诊，也就是将患者进行快速分类并指导就诊的过程。这样的工作能够保证患者得到正确、及时的处理，不致耽误病情以及浪费医疗资源。在急诊预检系统中，非常重要的一个工作就是急诊护理评估工作。随着急诊医学的迅速发展，急诊护理评估也经历了不同的阶段，主要是在评估工具方面，首先是院内急诊护理评估方法主要是ISS、NISS和APA－CHEII等评分方法。院外护理评估方面主要是CRAMS和其与创伤评分程序相结合的评分方法。那么院内与院外护理评估的结合，即院外采用CRAMS与创伤评分程序结合，进行院前急救的护理评估方法，转运到院内，就需采用ISS或NISS评分法进行评估。在持续监测患者生命体征过程中，即患者病情转入较为稳定时期，采用APACHEII评分法检查患者病情发展与预后判断［4］。通过一系列的急诊预检与评估工作，确保了患者得到及时、恰当的救治。

3．2急诊护理质量管理的发展趋势

急诊护理质量管理工作主要包括了护理团队的管理、临床服务质量的持续改进以及优化与增加服务项目来提升社会效益等几个方面。急诊护理工作特点主要是病种或病情复杂、危急，并发症较多。因此，在急诊护理工作中，需要护理人员有较强的评估能力、抢救水平以及病情观察与监测能力。在急诊护理管理工作中和护理团队素质的提高对于护理质量的提高至关重要［5］。因此加强人员的培训、分层管理、资格认证和定期考核都是较常采用的管理方法。在护理质量持续改进方面，在科内、院内等层面定期对急诊护理质量进行考核，以及关注患者对护理服务的满意程度和护理人员对工作环境、工作量等的满意程度等几个方面，来了解并发现护理质量存在的问题和值得进一步发扬的经验，再通过经验总结、调整与完善各项工作并形成计划，接下来再实施，再发现问题、再改进。在一系列循序往返的改进过程中将护理质量不断提高，最终提高患者对护理服务的满意程度，以及让护理人员对自身工作具有更高满意度［6］。其次，在扩充服务范围和提升急诊的社会效益方面，护理质量管理工作也起到了不可或缺的作用。虽然急诊所遇到的患者及病种都相对复杂和不固定，护理工作中也需要按照个性化的护理方法，对不同的患者进行特定有效的护理。

4结语

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1资料与方法

1.1一般资料

选取新疆医科大学2012级2个本科平行班，共约100名，其中男生：50名，女生：50名，年龄为22~25岁，平均（23.5±0.78）岁。按照班级分为传统教学组和模拟情景式教学组，每组50名学生，两组学生性别、年龄、学历、授课时间等方面差异无统计学意义（P<0.05）.

1.2研究设备

挪威生产的高级仿真心肺复苏模拟人（SimMan3G212-00050）、计算机、Laerdal病例编辑器、洗胃机、纱布、绷带、三角巾、夹板、颈托、面罩、简易呼吸器囊、输液设备、氧气设备、气管插管设备、特效解毒药及抢救药品等。

1.3教学内容

利用计算机和Laerdal病例编辑器针对急诊医学示教课大纲知识点，并突出临床工作中的重点和难点，设计具体情景病例，内容包括病人评估、心肺复苏术、洗胃术、气管插管术、急诊中毒抢救流程、创伤的包扎、固定、搬运等。1.3.1传统教学组2012级临床1班50名学生采用传统课堂教学法，结合相关病例，采用讲座、提问、观看相关视频等方法讲解病人评估、心肺复苏术、洗胃术、气管插管术、急诊中毒抢救流程、创伤的包扎、固定、搬运等基本临床操作知识。带教老师简单示范相关操作流程，学生自行实践练习，带教老师指导。1.3.2情景式模拟教学组2012级临床2班50名学生采用情景模拟教学法，先由带教老师讲解相关理论知识，选择一个病例进行操作演示，然后随机将学生分为10组，每组5人，分配不同的角色，角色的分配由学生自行决定。组长：负责评估病人出具医嘱及给出患者相关治疗意见；4名组员分别承担：气道管理及胸外按压、监护和静脉给药、电除颤及洗胃、观察记录病人相关信息。创伤患者包扎、固定、搬运由5人共同协作完成。在每个病例运行完成后进行总结讨论。

1.4教学评价

教学结束后，分别对两组学生进行理论、模拟人技能考核以及团队协作现场场景演练考核，总分均为100分。理论考核为闭卷急诊基础知识（病人评估、心肺复苏、气道管理、急性中毒处理、创伤等）；技能考核分为5个部分，心肺复苏、气管插管、洗胃、电除颤、创伤患者包扎及搬运。团队协作现场场景演练，将两组学生随机每5人分为一组，给予一个案例，要求5位学生互相协作，完成病人的诊疗及救治，并根据团队协作、技能操作、病情评估三个方面进行打分，总分100分。考核结束后对所有学生发放调查问卷，调查学生对教学法的评估，发放问卷100份，收回100份，有效问卷率为100%。

1.5统计学方法

应用SPSS19.0软件进行统计分析，计量资料以（x±s）表示，先行正态性检验，两组均数的比较采用配对t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1两组学生理论及技能考核成绩对比：情景模拟组的理论和技能操作考核成绩均高于传统教学组，P<0.05，差异有统计学意义，2.2团队协作现场场景演练结果模拟情景教学组的学生团队协作、技能操作及病情评估方面优于传统教学组，P<0.05，差异有统计学意义2.3调查问卷结果两组学生对模拟情景式教学方法评价较高，传统组学生虽未进行模拟式教学，但在现场场景演练考核中体验了模拟情景，对情景式教学表现出极大的兴趣，表示有意愿参加模拟情景式教学，可见模拟情景式教学更容易被学生接受，更能调动学生的积极性

3讨论

急诊医学医学是一门着重研究和处理临床各种危重症患者的发病原理及抢救生命，它涉及临床各科室的危重患者和各种灾伤、意外伤害事故中受伤患者的抢救，是一门实践性很强的学科[2]。急诊医学的发展和人才培养离不开急诊科临床实习带教的开展，但目前医患关系日益紧张，加之急诊患者以危重患者为主，患者病死率相对较高，急诊实习医师在临床中的动手机会日益减少，导致临床实习带教难度加大，因此选择一种适合的实习教学模式，是目前急诊教学医务工作者的重要研究课题。本文将传统教学方式与情景式教学方法作比较，传统的教学方法采用的是示范模仿的学习模式，以教师为中心的被动的学习过程。严肃的教学环境和枯燥的反复训练容易使学生产生乏味感，学习兴趣减退，学习效果降低。Sprawls研究表明主动学习的学习曲线要高于被动学习，主动学习模式下学生可以记住约90%学习内容[3]。情景教学是在教学过程中，教师有目的地激发学生的学习兴趣，根据教学内容设计情景式案例，营造情景真实气氛，将理论知识演化为直观内容，充分调动学生学习积极性，引导学生对所学专业知识进行自我的追求和探索，加强学生掌握对急诊患者病情评估、流程处理、急救技能操作、团队合作精神等[4]。本研究结果显示，情景式教学在理论考试、技能操作及问卷信息反馈方面优于传统教学组。但情景式教学也有其局限性，情景式教学对临床带教医师的专业水平和整体素质要求较高，带教医师在设计情景时需要花费大量的时间，才能做到真实性、针对性和启发性，且一个案例不能将所有急诊技能操作一一训练，可能导致学生不能全面掌握学习内容。情景式教学法需要医院或者学校提供相应的设备及场地，相比于传统教学法消耗了更多人力与财力[6]。近年来，互动式、启发式的教育模式已然是教学的主要发展趋势，而情景式模拟教学即为急诊教学的一大发展方向[5]。总之，将情景时模拟教学方法应用于急诊医学示教中，能使实习医生在掌握理论知识的同时，更好的掌握临床技能操作，相比于传统的教学方法更受医学生的欢迎，能显著提高临床教学效果。

参考文献

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1 伤请检查诊断与评估

多发伤伤员到医院后，医护人员应立即进行检查诊断与评估伤员生命体征情况。特别是呼吸状况及主要脏器损坏情况，要特别注意有无意识淡漠的伤员，能呼吸者不一定伤情轻。循环系统的检查评估主要是通过监测血压、能触摸到桡动脉、股动脉、颈内动脉搏动则收缩压至少为80/60mmHg.当伤员的收缩压下降，呼吸增快或心动过速时，应考虑休克和低氧血症。在无头部外伤的情况下，意识状态是脑血流灌注的可靠指症，如有明显意识状态改变，可考虑有严重灌注不足或低氧血症[6]。评估标准是以简明损伤定级（AIS）规定的9个部位为标准。严重程度按损伤严重度评分（ISS）法评定[7].多发外伤常表现为外伤与隐匿外伤混在，易发生漏诊[8]，为防止漏诊，Freeland用“CRASHPLAN”概括了检查的各个方面，其意义是：C:cardiac(心脏)，R：respiration(呼吸)，S：spine（脊柱），H：head（头部），P：pelvis（骨盆），L：limb（四肢）。A：arteries(动脉)，N：nerves(神经)。这样在短时间内对各系统进行检查，然后再按各部位伤情轻重缓急安排先后抢救顺序。[9]

2 重要脏器的功能监测

对多发性外伤，因病情的严重性，急救护理措施必须做到迅速、果断、准确、有效。张永恒等认为一给氧、二通道、三配血、四导管、五皮试的急救护理程序更为适宜[9].我们经临床实践也证明这种方法更符合救治程序。在救治中要注意重要脏器功能的监测。

2.1 循环系统的监测：传统的循环动力学监测指标，如观察意识、皮肤、触摸周围的动脉搏动，测量血压及中心静脉压等，是评估心功能及循环状态的主要方法，但有它的局限性。现代危重病医学发展要求对公务员进行系统的循环动力学监测，它是通过Swan-Ganz漂浮导管所测得的心功能动态参数分析、持续的心电图示波和血压测定仪三者完成的。可对心脏功能、周围血管总阻力等进行精确的数字描述，是近年来判断心血管功能状况的突破性技术[10]。

2.2 呼吸系统的监测：包括观察呼吸频率、节律、幅度、口唇、末梢有无紫绀、连续监测血氧饱和度、定时做动脉血气分析。在纠正休克、循环稳定后，即使增加给氧浓度，呼吸困难仍持续加重，应怀疑并发呼吸窘迫综合征（ARDS）.骨盆或长骨骨折后24-48h，伤员出现呼吸困难、紫绀、伴有氧分压下降和二氧化碳分压升高，意识模糊、嗜睡、发热、脉快，则要警惕创伤骨科威胁伤员生命最严重的并发症---脂肪栓塞并发症（FFS）[11].

2.3 神经系统的监测：合并颅脑伤时、伤员意识由安静转为躁动，或由躁动转入沉睡，结合瞳孔变化，多考虑有继发颅内血肿、脑疝的可能。Andrus主张连续监测颅内压（ICP）变化，测量方法有液压传导测量和颅内直接放置传感探头测量两种。ICP的动态监测有利于了解病情的发展，尤其是发现有无继发性颅内血肿，以便有效地指导治疗和判断预后[12]。

2.4 肾功能监测：创伤后急性肾功能衰竭是继发于休克之后发生的肾缺血、肾小管坏死的临床综合征。可通过严密观察尿量及检测尿比重来监测。24h尿量小于400ml或每小时尿量少于17ml，尿比重低且固定在1.010－1.020，经过补液试验，则可进一步证实。具体方法是由静脉输入5％葡萄糖或5％右旋糖酐溶液500ml，然后测量每小时尿量。尿量增加，比重降低，则提示肾功能尚无器质性病变，反之尿量不增，尿比重仍在1.010，在加上其他实验室诊断（高钾、高镁、低钠、低钙、高磷血症），则提示肾功能衰竭。[13]。

3 心理护理

外伤、出血、疼痛、胸闷、呼吸困难等症状，以及各种监护仪的使用，使伤员受到不良的心理刺激，躯体上的痛苦与心理的恐惧交织在一起，则会导致伤员急躁不安。临床观察发现如需进行抢救监护，将伤员安置在复苏室或重症监护室时，伤员与亲友、家属、医护人员交流机会减少，会有一种被隔离的感觉，产生压抑感。截瘫、截肢伤员致残的打击，严重时可产生绝望与轻生的念头。多发伤对伤员是一负性事件，必定引起心理应激，应引导伤员积极的应付这一刺激。因此，对意识清醒的伤员，心理治疗与护理应贯穿在整个急救护理中。

4 讨论

4.1 多发伤的救治与护理，体现“时间就是生命”：严重多发伤早期死亡原因50%-70%为严重颅脑损伤，20%为失血性休克[14]，伤后得到救治时间的长短，有无院前急救以及救治的方式与预后有密切关系[15]。创伤外科医生、护士要在短时间内对伤员进行全身状况评估、失血量评估、伤情种类和程度判断等，制定出适宜的治疗方案。同时护理措施除采取维持气道、呼吸、循环等急救技术，还需要转运、监护、搬动伤员、动态观察监护伤情，提供心理支持。

4.2 现代创伤救治与护理发展要求护士全面掌握创伤专科理论和技能：急诊护士要做到六会：即心肺复苏术、气管插管术、心电监护、心电图阅读、电除颤、人工呼吸机的使用。对各年龄段护士采取业务强弱搭配，实行一对一传帮带，不定期进行急救演习训练。对新入科室护士，首先强化训练、入科后首先做到快速准确找到治疗室、抢救室、监护室、处置室等各种抢救物品及急救药品，方能开始工作。在考核后，使其在短期内迅速适应急诊工作。及时与护士进行交流，特别是在急救事件过后，让护士将紧张、恐怖、忧郁的情绪表达出来，使心中烦恼得以宣泄，保持最佳的心身健康状态，及时总结每次救治过程的缺憾与有价值的经验。

4.3 加强法制教育，提高法律意识：急诊科易发生差错事故及纠纷，护士的仪表、言行、举止、态度等不仅体现医院的精神风貌，也影响病人及家属的思想情绪。护理人员必须加强法律知识的学习，做到学法、知法、懂法、用法，严格规范护理行为，杜绝医疗纠纷的发生。规范重症病人的护理纪录，既要使病人得以及时救治，又要准确无误地记录。重大抢救时应派专人记录，操作者必须亲自签名，护士长要监督检查执行。

参考文献

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[4] 王正国主编.创伤医学基础.长春：吉林科学技术出版社.1999.22-dl

[5] 王声诵，王淑芬.交通事故伤流行病学研究进展 ， 中华创伤杂志.1995.11.67

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[7] 张亚卓，赵文静，徐凯春等，严重创伤急救护理进展.中华护理杂志.1996.31（7）：418-420

[8] 何义平、杜淑兰，以腹部为主的严重多发伤的急救护理.急诊医学.2000，6（5）：316

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[12] Andrus C. 颅内压的动态观察和护理.国外医学护理学分册.1992.11（6）：247

[13] 林菊英、金乔.中华护理全书.南昌：江西科学技术出版社，1993.1365―1370

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1.1内容

通过伤情评估、抢救生命、请示汇报、及时分流等环节学习如何实行捡伤分类、正确启动应急响应等级，做到职责明确，救治有序、高效。

1.2方法

理论讲授与应急演练相结合，设定不同伤情等级5例患者的临床资料，培训如何正确实施批量创伤急救流程，并及时总结汇总问题，使急救流程得到不断优化。

2批量创伤急救中应掌握的关键流程

2.1捡伤分类及患者标志

捡伤标志应具有醒目、共识、统一的特点，国际上将捡伤标志称为“标签”，我国称为“伤票”。目前，国际通行的分类标志统一采用红、黄、绿、黑4种颜色的标签，分别表示不同伤情及获救的先后顺序。其中“红色”代表伤情十分严重，随时可致生命危险，需立即进行抢救；“黄色”代表伤情严重，应尽早得到抢救；“绿色”表示伤情不严重，可容稍后处治；“黑色”代表已经死亡。根据伤票不同进行分区救治，设立抢救区、外科治疗区、候诊区等。当创伤患者到达后，根据捡伤情况将4种颜色的分类标记贴于创伤患者左上臂，并同时以编号代替创伤患者姓名，以001、002、003……排序，登记性别（因姓名、年龄、身份证号在初诊时往往信息不全），填写创伤患者编号牌，贴于创伤患者胸前，随创伤患者流动到不同的临床或医技科室，以便对创伤患者进行快速识别。

2.2稳定生命体征

遵循“救命第一、救伤第二”的原则，对创伤患者进行急救处理并进行紧急复苏，依据ABCDE原则进行。A：维持呼吸道通畅、保护颈椎；B：维持呼吸和通气；C：循环支持、控制出血；D：评估神经系统功能障碍；E：伤患处及防止失温。

2.3正确请示汇报及启动应急响应等级

根据《国家突发公共事件医疗卫生救援应急预案》将医疗卫生救援事件分为特别重大（Ⅰ级）、重大（Ⅱ级）、较大（Ⅲ级）和一般（Ⅳ级）4级。批量创伤患者到达后由急诊科主任负责启动批量创伤患者急救流程。急诊科就创伤患者数量、伤情、需参与救治科室立即向医务处或院总值班汇报，后者还需就拟调用的人员、药品及设备请示汇报主管院长并按照程序向上级医疗卫生行政部门报告。

2.4创伤患者信息流的掌握

由于批量创伤患者人数较多，伤情等级不同，多无家属陪伴，因而，对批量创伤患者信息流的掌握对及时了解创伤患者情况，并据此合理调用人力、物力支援起着至关重要的作用。首诊医生需及时填写“批量创伤患者信息汇总表”。

2.5应急队伍的各级医护人员职责明确

当批量创伤患者到达急诊科现场后预检分诊护士及时判断伤情等级，通知科室相关人员到位；抢救室医生即刻对危重伤患者进行急救；急诊科主任启动绿色通道、调配本科人力及估算需增援人力、物资及时汇报、现场指挥协调，应兼顾日常急诊工作的人力安排；急诊室护士长应协助急诊科主任现场指挥工作，并指派专人负责实验室检查项目的实施、掌握创伤患者流向；总住院医生作为协调员协助急诊科主任对医生的调动、发放创伤患者ID及“突发群体伤患者急诊病历”、完整记录所有群体伤“患者信息汇总表”，并及时更新患者信息流；每例创伤患者的首诊护士、医生应负责该创伤患者的所有诊治过程。

3批量创伤急救中应掌握的关键技能

3.1心肺复苏技能

按2010年国际心肺复苏指南进行教学培训，要求掌握心脏骤停的临床快速判断，并培养快速处理呼吸衰竭及休克的能力，尤其是失血性休克的容量复苏。

3.2儿童创伤评分（CRAMS）

运用CRAMS系统快速进行伤情评估包括循环、呼吸、胸腹部、运动及语言。CRAMS越低，伤情越重。

3.3多发伤的诊断与急救能力

在批量创伤中出现2个以上的解剖部位，其中至少1处出现危及生命的创伤称为多发伤。区分危及生命伤情的能力则是多发伤诊治的重点，如早期发现大量血（气）胸、连枷胸伴肺挫伤、腹腔内出血、股骨或骨盆骨折、动（静）脉穿刺伤、严重颅脑损伤等，牢记“救命、保存器官、保存功能”的先后救治原则。

4批量创伤应急流程中的协调与指挥

4.1建立院级应急梯队

医院常规工作中应建立突发应急事件应急队伍的组织构架包括专家治疗组的构成与职责分工。

4.2抢救物资药品充足、应急通讯联络畅通

定期检查、及时更新补充抢救设施、设备及药品，应急队伍医护人员保持24h通讯畅通。

4.3急救绿色通道通畅

批量创伤患者进入“急诊绿色通道”，各医疗、医技部门，如挂号、预检、实验室检查、取药及收费等处均能立即提供优先服务，以保障“急救绿色通道”快速、高效运行。

4.4创伤患者的家属、媒体管理

设立家属专门等候区，以保障抢救工作顺利进行，建立联络人制度，以便及时通报伤情、反映家属意愿，并做好媒体的接待和管理工作。

5批量创伤患者的院内急诊救治教学培训

突发事件的及时、正确应对关乎人民群众财产、生命安全，是考验政府协调、组织、保障能力及医疗机构救治能力的重要标准。近年来，日益得到国家、各级行政部门的重视。多部应急法案的出台旨在建立预案，以达到有组织、有计划地实施有效救治，最大限度地减少人员伤亡和财产损失的目的。本院作为西部地区大型专科儿童医院，在突发事件的儿童救治中发挥重要作用，其中批量创伤的急救则是突发事件的重要内容。批量创伤患者的院内急诊救治是急诊医学的重要组成部分，且应急体系涉及多个临床科室及行政部门。医学生除掌握必要的急救临床技能外，了解、熟悉批量创伤患者的救治流程、应急机制的响应模式、批量创伤患者的有序管理，对其在今后临床工作中面临突发事件的处治有重要借鉴意义。在批量创伤患者的救治中以下问题是医学生急诊医学培养的重要内容。

5.1加强医学生急救意识及急救技能培训

当突然面临批量创伤事件时具有医学知识的医学生理应是急救队伍的重要成员。因此，对医学生急救思维和急救能力的培养意义重大。医学生通过在急诊科、重症医学科的实习、轮转，加强其对危及生命状态的准确评估和正确处治。当然，丰富的急救知识是建立在各专科学习基础之上的专门临床技能，而非一蹴而就。在今后的临床工作中需持续学习、不断总结。

5.2以捡伤分类为基础的救治顺序是批量创伤救治的关键环节

强调捡伤分类在批量创伤处置中的重要作用，以急救知识为基础，根据“黑”、“红”、“黄”、“绿”的捡伤结果确定救治的先后顺序，以保障危重患者及时得到抢救机会，并根据患者病情变化，随时调整捡伤等级，保障批量创伤患者得到有序、有效救治。

5.3合理优化急救流程能显著提高批量创伤救治效率

定期强化抢救技能培训，定期举行应急演练培训，并结合本院批量创伤患者的救治经验，不断优化流程，尤其在批量创伤患者信息管理、急救绿色通道畅通、专人负责创伤患者实验室检查项目、专人负责医疗费用的协商管理及家属、媒体的沟通工作，做到分工清晰，职责明确。不断优化、合理的急救流程是批量创伤救治的核心。

6结语

篇10

[摘 要] 目的：分析紧急剖胸术（Emergency thoracotomy，ET）在严重胸部创伤中的应用价值，探讨其手术指征。方法：分析行ET的120例严重胸部创伤患者资料，将接受急诊室ET的42例患者纳入急诊室组，将接受手术室ET的78例患者纳入手术室组。比较两组患者手术情况及预后，总结ET的临床价值及手术指征。结果：急诊室组ISS评分、术后死亡率高于手术室组，差异有统计学意义（P0.05）。急诊室组存活患者术后并发症发生率为39.13%，与手术室组的41.38%比较，差异无统计学意义（P>0.05）。随访期间4例患者（均接受全肺切除）遗留中度肺功能障碍、右心功能不全，11例患者遗留轻度肺功能障碍，2例患者心电图复查可见心肌损害表现，其余64例患者均未见明显异常。结论：急诊室ET对钝性伤所致严重胸部创伤的治疗价值有限；严重胸部创伤患者ET术后死亡原因以严重心包压塞、失血性休克为主，对于符合上述手术指征或合并主要支气管损伤、空气栓塞者，应及时实施ET。

[关键词] 紧急剖胸术；胸部创伤；手术指征

中图分类号：R655 文献标识码：A 文章编号：2095-5200（2017）04-021-03

DOI：10.11876/mimt201704009

Application value and surgical indications of emergency thoracotomy in severe thoracic trauma LIU Zongzhi，HUO Chengyu，NIU Lei. （Department of thoracicsurgery，Civil Aviation General Hospital，Beijing 100123 China）

[Abstract] Objective： This study was designed to analyse the application value of emergency thoracotomy （ET） in severe thoracic trauma， and to explore its indications of operation. Methods： A total sample of 120 patients with severe thoracic trauma were analyzed. 42 patients who received ET of emergency department were included in the emergency room group， and 78 patients who received ET of operating room were included in the operating room group. The surgical conditions and prognosis of the two groups were compared， and the clinical value of ET and surgical indications were summed up. Results： The ISS score and postoperative mortality in the emergency room group were higher than those in the operating room group， the difference was statistically significant （P0.05）. The incidence of postoperative complications was 39.13% in the survivors of the emergency room group and 41.38% in the operating room group， the difference was not statistically significant （P>0.05）. During the follow-up period， 4 patients （all undergoing pneumonectomy） had moderate pulmonary dysfunction， right ventricular dysfunction， 11 patients with mild pulmonary dysfunction， 2 patients with myocardial damage showed by ECG， the remaining 64 patients were no obvious exception. Conclusions： The effect of ET in treatment of severe thoracic trauma caused by blunt trauma is limited. The cause of death in patients with severe thoracic trauma after ET is mainly due to severe pericardial tamponade and hemorrhagic shock. For patients who meet the above surgical indications or complicated with severe bronchial injury and air embolism， should be timely implementation of ET.

综上所述，ET在严重胸部创伤中的救治中有着确切的应用价值，急诊室ET对钝性伤所致严重胸部创伤的治疗价值有限。。

参 考 文 献

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