类风湿治疗的方案范文

导语：如何才能写好一篇类风湿治疗的方案，这就需要搜集整理更多的资料和文献，欢迎阅读由公务员之家整理的十篇范文，供你借鉴。

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1 临床资料

1.1 一般资料 选取2010年6月至2013年6月在本院就诊的门诊及住院RA患者60例，随机分为优化方案组（治疗组）和对照组，每组30例。治疗组男7例，女23例；年龄18～65岁，平均（44.07±20.53）岁；病程最短2个月，最长12年，平均（15.03±10.12）个月；DAS28评分（5.62±

1.30）分。对照组男8例，女22例；年龄18～65岁，平均（42.93±21.65）岁；病程最短3个月，最长10年，平均（14.90±10.48）个月；DAS28评分（5.63±1.01）分。两组患者在性别、年龄、病程、DAS28评分等方面比较，差异无统计学意义

（P > 0.05），具有可比性。

1.2 诊断标准 西医诊断标准按照美国风湿病学会（ACR）1987年修订的RA诊断标准[3]和1988年

全国中西医结合学会风湿类疾病专业委员会制订的RA活动期标准[3]。中医证型诊断标准按照《中药新药临床研究指导原则》[4]标准中有关RA的诊断标准，证属湿热痹阻型。

1.3 纳入标准 ①符合上述诊断标准；②患者签署知情同意书并自愿接受本次治疗，可以配合进行检查。

1.4 排除标准 ①经激素治疗，或长期使用其他中药或西药，且无法更换者；②合并其他风湿病者，如痛风、系统性红斑狼疮、干燥综合征等；③残疾、关节畸形者；④合并各脏器原发性疾病，病情严重者，如严重心血管疾病、肝肾疾病、肺部疾病、造血系统疾病，胃十二指肠溃疡活动期等；⑤备孕、妊娠或哺乳期妇女；⑥精神病患者；⑦有药物、食物过敏史及过敏体质者；⑧具有减低入组可能性、使纳入复杂化的其他情况者。

2 方 法

2.1 治疗方法

2.1.1 对照组 根据2008年ACR药物治疗原则[5]

及2002年《中药新药临床研究指导原则》[4]，西药予甲氨蝶呤每次7.5～10 mg，每周1次，口服；来氟米特每次10 mg，每日1次，口服。中药给予宣痹汤合二妙散加减，处方：苍术9 g、黄柏9 g、薏苡仁15 g、防己9 g、木瓜9 g、蚕沙9 g、法半夏9 g、络石藤10 g、忍冬藤10 g、地龙10 g。水煎，每日1剂，分早、晚2次温服。

2.1.2 治疗组 在对照组治疗基础上加用雷公藤合剂（闽产雷公藤12 g、九节茶15 g、甘草6 g），并配合关节操。雷公藤合剂用法：雷公藤先煎1 h，

再与其他中药同煎30 min，取汁，药渣再煮30 min[6]，

前后2次药汁相兑，每日1剂，分早、晚2次温服。关节操：每日晨起做操1次[7]。

两组患者均每日服用叶酸5 mg，以减少不良反应发生率。如局部受累关节红肿热痛明显，可短期口服双氯芬酸钠肠溶片、醋酸泼尼松，并配合胃黏膜保护剂等。两组均以3个月为1个疗程。

2.2 观察指标 在治疗前及治疗后4，8，12周检测血常规（主要观察WBC）、肝肾功能（主要观察ALT、SCr）、性激素水平[包括促卵泡生成素（FSH）、促黄体生成素（LH）、雌二醇（E2）、睾酮（T）、垂体催乳素（PRL）]，治疗后4，8，12周进行不良反应观察。

2.3 不良反应评定标准[8] 胃肠道不良反应：服药后出现恶心、呕吐、腹胀和腹泻症状。血液系统改变：服药后患者的WBC下降至正常水平以下。肝肾功能损害：服药后ALT、SCr都升高到正常水平以上，根据其上升的程度，分为ALT升高≤正常值上限2倍，ALT升高 > 正常值上限2倍。皮肤过敏：出现轻度皮疹或瘙痒。月经异常：月经量减少。通过检测性激素水平来评估两组药物对生殖系统的影响。

2.4 统计学方法 采用SPSS 13.0软件进行统计分析。计量资料以表示，组内比较采用配对

t检验，组间比较采用成组t检验；计数资料采用χ2检验；药物的症状性不良反应采用描述性分析。以P < 0.05为差异有统计学意义。

3 结 果

3.1 各检测指标比较 治疗前两组WBC、ALT、性激素（FSH、LH、E2、T、PRL）水平比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。治疗后两组WBC、ALT、性激素（FSH、LH、E2、T、PRL）水平与治疗前比较，差异有统计学意义（P < 0.05）；两组SCr与治疗前比较，差异无统计学意义（P > 0.05）；

两组WBC、ALT、SCr、性激素水平组间比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。见表1、表2。

3.2 两组不良反应比较 治疗后两组不良反应均较轻微，对症处理后恢复正常，不影响治疗。治疗组不良反应发生率为20.00%，对照组不良反应发生率为16.66%。两组比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。

4 讨 论

RA是一种临床常见的自身免疫性疾病，在我国的患病率为0.4%左右。研究表明，甲氨蝶呤是最经济、有效、相对安全的传统改善病情类抗风湿药（DMARDs），是目前国内外治疗RA的首选药物之一[9]，2008年，ACR专家们一致认为，治疗RA应使用DMARDs联合治疗，而且已证明两种联用优于单用一种治疗[10]。甲氨蝶呤引起的不良反应涉及各个系统，主要以胃肠道反应及肝功能受损为主。来氟米特的主要不良反应有腹泻、瘙痒、皮疹、一过性转氨酶升高，两药的不良反应相似。2010年1月北美风湿病研究协会（CORRONA）在Ann Rheum Dis发表了甲氨蝶呤和来氟米特肝损害情况的临床研究结果，发现单独使用甲氨蝶呤或来氟米特的患者中转氨酶升高> 2倍的发生率为1%～2%，而两药联合使用的发生率为5%[11]。胡爱平等[8]研究发现，小剂量甲氨蝶呤不良反应的发生率相对较低，同时服用叶酸可以有效地降低甲氨蝶呤不良反应的发生率。本研究遵循了小剂量甲氨蝶呤及叶酸配合使用，因而不良反应明显减少。

雷公藤是目前认为治疗RA的有效中药，有效率为87.6%～95.3%[12]，治疗1～4周症状开始改善，较其他缓解病程的药物见效早。本课题研究 中医药优化方案治疗活动期湿热痹阻型RA，在对照组传统西医（甲氨蝶呤+来氟米特）+中医治疗基础上，加用雷公藤合剂（雷公藤+九节茶+甘草），并配合关节操，取得了良好的临床疗效。单用雷公藤不良反应大，有效量与中毒量接近。一般使用常规剂量雷公藤的毒副反应发生率为17%～30%[13]，可累及中枢神经系统、心、肝、肾、胃肠道、淋巴细胞、造血系统以及生殖与内分泌系统。九节茶又名草珊瑚、肿节风，具有抗肿瘤、抗菌消炎、抑制流感病毒、促进骨折愈合及镇痛等多种生物活性；毒理学研究表明，九节茶及其制剂毒性小，大剂量使用对心、肝、肾功能无明显损害，对血液系统和消化系统也无毒性表现[14]，具有较好的安全性。甘草具有缓急止痛、清热解毒、调和药性的作用，与雷公藤配伍使用可以起到调和雷公藤毒性，缓解雷公藤引起胃肠刺激等各种毒副作用，同时缓解RA患者的关节疼痛。现代研究也表明，甘草配伍雷公藤可以起到增效减毒作用[15]。近年来研究发现，雷公藤对性腺的毒性作用与剂量有关，引起闭经、月经紊乱，现今认为是可逆的[16]。雷公藤对血浆性激素水平影响的动物实验表明，服药后80 d小鼠的血浆性激素水平无变化[17]。本研究使用的雷公藤剂量为安全剂量，3个月为1个疗程，未出现严重不良反应；与对照组比较，在WBC、肝肾功能及性激素水平方面比较，差异无统计学意义（P > 0.05），

可见雷公藤合剂是中药配伍对雷公藤增效减毒的成功运用，值得临床推广。

免疫内分泌学的研究证实，性激素可在免疫应答的多个水平上产生影响，性激素水平及其代谢产物的异常所造成的内环境失调，是自身免疫反应紊乱的重要因素之一[18]。刘潇潇等[19]研究发现，活动期系统性红斑狼疮（SLE）患者血清中E2、PRL高于正常对照组，T明显低于正常对照组，使用免疫抑制剂半年后，血清中E2下降，TSH升高，提示性激素与SLE的发病及病情活动关系密切。姬艳波等[20]研究强直性脊柱炎（AS）患者血清T和E2的变化，发现男性AS患者T水平高于正常男性，E2与T比值低于正常男性。付萍等[21]研究发现，运用雷公藤可使性激素水平FSH和LH均高于未用药组，而E2和PRL均低于未用药组；本研究也发现，治疗3个月后，两组患者的FSH、LH水平升高，E2、T、PRL水平下降，因两组药物均具有较强的免疫抑制、抗炎作用，可能通过对性激素的抑制作用及改善由于性激素代谢异常所造成的内环境，从而达到治疗目的。此外提示RA患者与SLE、AS患者一样，其性激素水平与病情有一定相关性。本研究不仅为临床提供了安全有效的优化治疗方案，同时也为今后探讨RA的发病原因及防治措施提供了新思路。

5 参考文献

[1] 唐尚权，徐新华，向阳.类风湿性关节炎国内外科治疗现状[J].湖北民族学院学报：医学版，2009，26（4）：78-79.

[2] 赵钟文，吴宽裕，郭燕芬，等.联合雷公藤合剂治疗湿热痹阻型类风湿关节炎的临床疗效评价[J].风湿病与关节炎，2012，1（2）：19-24.

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类风湿关节炎是一以侵害关节为主的全身性疾病，病变交错复杂、顽固，反复发作，病位深，病程长，其来也渐，其去也迟，非一朝一夕所形成，亦非三天二日服用什么灵丹妙药就能治愈。所以，无论是患者或医生都要有充分的思想准备，设计合理的治疗方案之后，要坚持治疗，不要半途而废。

患者与医生需密切配合

因为不可根治，类风湿往往伴随患者终身，随时有发病可能。因此。必须密切监控病情发展，这就需要专科医生的指导和帮助，也需要患者能够很好地配合医生进行治疗。

专科医生通过全面检查，包括肝肾功能检查后为病人选择合适的药物，并针对每个患者的不同情况(年龄、脏器损害、病情轻重、就医早晚、肝肾功能等)建立个体化的治疗方案。医生还要随时监测和减少药物的不良反应。有针对性地调整药物，减轻关节疼痛及炎症，保护关节功能。提高生活质量。

在病情稳定后，医生还需要酌情减少药量，甚至考虑是否停药。这些都需要病人与专科医生间的紧密联系。因此，类风湿患者应保持每两个月与医生的“随访”。

目前国际公认的类风湿治疗方法即是联合用药治疗，也就是药物之间的联合，比如一线药物和二线药物，也就是说治标的药物和治本的药物都要很好地配合使用。

一般来说，长期坚持规范地应用控制类风湿的药物，已经被证实行之有效。有许多类风湿的病人在医生的指导下，长期坚持规范用药后，病情得到有效控制。此外，目前国际国内在类风湿药物上的最新进展是应用一些生物制剂，价格虽高，但效果不错。

不要轻信“灵丹妙药”

然而，有许多类风湿患者游离在正规用药治疗之外。由于对疾病抱有悲观情绪，用药时断时续；或者有病乱投医，寄望于宣称“攻克类风湿”的“灵丹妙药”。

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关键词：儿童；类风湿性关节炎；规范治疗

Experience in the treatment of rheumatoid arthritis in children.

Liang Weiqiang Liang Jinqiu

Abstract：Objective：To observe the characteristics of children with rheumatoid arthritis， to summarize clinical treatment program. Methods：A retrospective analysis of clinical cases of our hospital from January 2007 to January 2009 in our hospital 45 cases of pediatric patients with rheumatoid arthritis， the summary of the patient’s symptoms， examination results， clinical treatment programs. Patients were followed up for 3 years， observed the therapeutic effect of the standard treatment program. Results：45 patients age constitute no significant differences arthritis type no significant difference， p>0.05 45 cases of children with complex clinical symptoms， the standard treatment group 27 cases in children with non-standard treatment group， 18 patients， comparison of two groups there is a significant difference， p< 0.05， the difference was statistically significant. Conclusions：Pediatric period Rheumatoid arthritis is a common autoimmune disease requires doctors to raise awareness and to standardize clinical treatment program to improve compliance behavior.

Key words：Children； rheumatoid arthritis； standard treatment

【中图分类号】R47 【文献标识码】A 【文章编号】1674-7526（2012）12-0355-02

小儿类风湿性关节炎是临床常见的一种疾病，为结缔组织疾病的一种，患儿主要表现为慢性的关节炎，并会累及到全身的多个脏器和系统，如皮肤、肝脏、脾脏、肌肉等，出现慢性的非化脓性滑膜炎[1，2]。此疾病的年龄跨度较大，临床表现复杂，需要医生高度重视。本文研究观察小儿类风湿性关节炎的特点，总结临床治疗方案，报告如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料：回顾性分析我院2007年1月～2009年1月我院收治的45例小儿类风湿性关节炎患者的临床病例。所有患儿均符合类风湿性关节炎的诊断保准，其中多关节型患者9例，少关节型患者8例，全身型患者28例。

1.2 观察指标：回顾性分析患儿的一般资料，包括性别、年龄、病程等；临床症状；体征；患儿的实验室检查结果；影像学检查结果；临床治疗方案。

随访患儿3年，观察规范治疗与未规范治疗的患儿治疗效果。其中规范治疗为：患儿根据医嘱严格用药，并遵医嘱定期复诊，没有擅自删减调整药物使用剂量、种类等。

1.3 数据处理：计量资料使用t检验进行组间对比。计数资料组间通过χ 2检验对比。

统计学软件采用SPSS17.0软件包。以0.05为检验水准，可信区间范围为95%，p

2 结果

2.1 45例患儿的一般资料：45例患儿中，男性30例，女15例，男女比例为2：1。其中3岁以下（包括3岁）共6例，3～7岁共12例，7～14岁27例。平均年龄为（8.44±2.97）岁。其中以7～14岁的发病率最高，但是与其他两阶段比较，p>0.05，差异无统计学意义，详细结果见表1

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总体原则

A早期类风湿关节炎的治疗应以患者得到最好的照料为目的，治疗方案应由患者和风湿科医生共同决策。

B风湿科医生是主要管理早期类风湿关节炎患者的专科医生。

C早期类风湿关节炎的确诊应该基于仔细的病史采集和临床检查，包括实验室检查和其他附加检查。

推荐意见

1.具有类风湿关节炎表现（关节肿胀，伴有疼痛或僵硬）的患者应该在出现症状的6周内看风湿科医生。

2.类风湿关节炎的确诊要基于临床检查，可以进行超声检查加以确认。

3.如果尚不能确诊患者具有早期未分化关节炎，在制定治疗决策时应该考虑持续和/或侵g性关节炎的危险因素，包括肿胀关节数、急性期反应物、类风湿因子和影像学表现。

4.具有持续性关节炎风险的患者应该尽早（最好在3个月之内）开始改善病情抗风湿药物（DMARDs）治疗，即便尚不符合炎性风湿疾病的分类标准。

5.在无禁忌的情况下，甲氨蝶蛉应作为DMARDs中的锚定药物，作为具有持续性疾病风险患者的一线治疗选择。

6.非甾体类抗炎药有助于改善症状，但应该在评估胃肠道、肾脏和心血管风险后以最小剂量最短疗程为原则。

7.系统性使用糖皮质激素可以减轻疼痛、肿胀和疾病进展，但考虑到其累积副作用，应以最小剂量短期（

8.改善病情抗风湿药物治疗的主要目标是实现临床缓解，应定期监测疾病活动、不良事件和合并症，以指导治疗决策的选择和调整，实现治疗目标。

9.疾病活动度监测应包括关节疼痛数和压痛数，患者和医生的总体评价，血沉（ESR）和C反应蛋白（CRP），通常应用复合指标，等。应每隔1～3个月评估关节炎活动度，直至达到治疗目标。放射学和患者报告的结果评价，例如功能评估，可用于补充监测。

10.非药物干预，例如功能锻炼和职业治疗，可以作为早期类风湿关节炎患者药物之外的辅助治疗。

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[临床表现]

多关节受累的胀、痛晨僵及畸形

类风湿关节炎起病隐匿，早期可表现为乏力、游走性关节疼痛等非特异性症状。典型类风湿关节炎为对称性多关节肿胀和疼痛，最常累及腕、掌指关节、近端指间关节等小关节，也可累及膝、肘、肩、踝关节等中大关节。晨僵是RA的常见症状，见于95%以上的类风湿关节炎患者中，晨僵持续时间和患者的关节炎症程度呈正比，活动期类风湿关节炎患者的晨僵时间通常>1个小时。

类风湿关节炎可以导致关节畸形，尤其多见于未接受过正规治疗的类风湿关节炎患者或者慢性长病程类风湿关节炎患者中。腕部屈伸受限、肘关节屈曲强直、掌指关节半脱位、手指向尺侧偏斜以及“天鹅颈”、“纽扣花样”表现都是类风湿关节炎常见的关节畸形。

类风湿关节炎还可能出现关节外症状，皮肤、肺、心、眼、神经等器官和系统均可累及。关节外并发症的出现是类风湿关节炎病情活动的提示，也是类风湿关节炎预后不良的重要因素。

老年类风湿关节炎的临床特点类风湿关节炎主要影响中年妇女，平均发病年龄为55岁，1/3在60岁后发病，因此对于老年人群的一些临床特点还应特别注意。与年轻起病的类风湿关节炎比较，老年起病的类风湿关节炎主要有以下特点：①女，男比例由年轻类风湿关节炎的3：1下降至老年类风湿关节炎的1：1；②急性起病更多见；③大关节、向心性关节，尤其是肩关节受累增多；④全身症状较明显，如乏力、消瘦、发热等；⑤类风湿因子（RF）阳性率相对偏低；⑥较少出现皮下结节；⑦出现严重关节破坏、功能损伤较多。某些老年人常表现为僵硬、肌痛以及双手腕和双臂弥漫性肿胀。对于老年发病症状不典型的类风湿关节炎还要注意与风湿性多肌痛、缓解性血清阴性对称性滑膜炎伴可凹性水肿综合征、晶体相关性关节炎、骨关节炎、肿瘤等疾病相鉴别。

[辅助检查]

有助于早期诊断

实验室检查方面，活动期类风湿关节炎患者可以有不同程度的贫血，血沉和C反应蛋白等急性期反应物升高。RF和抗环瓜氨酸肽抗体（ACPA）阳性，尤其是高滴度阳性对类风湿关节炎诊断非常重要。与RF相比，ACPA阳性对类风湿关节炎诊断的特异性更高。

影像学检查对类风湿关节炎诊断、关节病变分期、病情演变的监测均很重要。x线对类风湿关节炎病变的检测不敏感，由于放射性暴露的原因CT应用很少。MRI可以显示滑膜炎症、骨髓水肿、骨侵蚀等多种病变，近年来在类风湿关节炎的应用日渐广泛。

另外，超声技术由于无放射性、费用低、简便、短期内可重复性好等优点，在类风湿关节炎诊断中的应用也越来越多。超声能清楚显示关节软骨、滑膜、韧带、肌腱、关节腔积液等多种组织的炎性病变，在类风湿关节炎的早期诊断、随访评价和指导治疗中均起到了越来越重要的作用。

[类风湿关节炎评分]

评分标准有助于确诊

当患者出现关节肿胀疼痛，尤其是对称性多个小关节受累时，应该高度警惕类风湿关节炎的可能性。应该对患者进行血急性期反应物和自身抗体的检测。ACPMRF阳性，或者血沉/c反应蛋白增高支持类风湿关节炎的诊断。

当患者至少有一个关节明确肿胀，并且用其他疾病不能更好地解释，同时x线没有典型的类风湿关节炎骨侵蚀改变时，可依据以下2010年美国风湿病协会和欧洲抗风湿联盟制定的类风湿关节炎评分标准帮助诊断，当总分≥16分时可诊断为类风湿关节炎。其中，大关节指的是肩、肘、髋、膝和踝关节，小关节指的是掌指关节、近端指间关节、2—5跖趾关节、拇指指问关节和腕关节。具体评分标准如表1。

[治疗]

及时应用抗风湿药药物，坚持目标治疗

类风湿关节炎治疗的主要目的是减轻关节肿痛、延缓骨质破坏和预防残疾的发生。长期大量的临床观察已经表明：早期治疗和目标治疗是类风湿关节炎成功治疗的关键，患者类风湿关节炎诊断一旦确定，就应该即刻起改善病情抗风湿药（DMARDs）的治疗，并且在类风湿关节炎的整个治疗过程中始终以临床缓解或低疾病活动度作为目标。

DMARDs是治疗类风湿关节炎的最主要药物，包括传统DMARDs以及生物制剂DMARDs。这类药物不仅可以控制炎症，改善患者的关节肿胀疼痛，还可以阻止关节骨质破坏及关节功能的下降。甲氨蝶呤和来氟米特是治疗类风湿关节炎的首选药物，DMARDs可以单独使用，也可以联合使用，柳氮磺吡啶和羟氯喹也是联合治疗方案中的常用药物。

DMARDs药物的主要不良反应包括胃肠道反应、骨髓抑制、肝功能损害等，在用药期间需要密切监测。

生物制剂DMARDs近10余年，生物制剂DMARDs在临床的广泛使用给类风湿关节炎患者带来了更多的治疗选择和希望，尤其是那些早期活动性类风湿关节炎患者或者经过传统DMARDs治疗效果不佳的类风湿关节炎患者。而当患者的病情达到持续缓解或低疾病活动度后，就可以考虑生物制剂减量或停药，以传统DMARDs长期维持治疗。

目前，最常使用的生物制剂DMARDs是肿瘤坏死因子抑制剂。除了注射部位反应外，增加感染，尤其是结核感染的风险是肿瘤坏死因子抑制剂的主要不良反应，因此，在用药前必须进行潜在结核感染的筛查，如胸片、结核菌素皮试等，用药期间也需要密切监测。

非甾体类抗炎药可以减轻关节肿胀和疼痛，但是不能控制病情进展，因此不是治疗类风湿关节炎的最主要药物，可以与DMARDs联合短期使用。用药期间需警惕可能出现的胃肠道不良反应，必要时加用胃黏膜保护剂或质子泵抑制剂。

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大家知道，激素对人体的作用像一把双刃剑。它有抗炎作用，可以大大减轻关节的炎症从而缓解临床的各种症状;同时，激素在剂量过大及疗程过长时，不但不能很好地控制类风湿病变的进展，而且常常还会有明显的副作用，如引起青光眼、白内障、高血压、动脉粥样硬化、消化道溃疡、严重的骨质疏松、感染、儿童发育停滞等。这些副作用对患者的伤害有时甚至超过类风湿关节炎的伤害，这时患者就会受到疾病与激素副作用的双重折磨。

类风湿关节炎患者的病情类型及进展变化比较复杂。有的人发病一次后长时间不再复发;有的人病情反反复复，时轻时重，呈波浪形进展;有的人病情进行性加重，在1～2年内即可导致严重的关节破坏及功能障碍。病情不同，决定了使用激素治疗的方法也不同。在治疗类风湿关节炎时，必须强调合理应用激素，以减少激素药物的副作用。

鉴于类风湿关节炎的慢性病程及波动性特点，在药物治疗中，一般应遵循下述原则:

*轻型或中型类风湿关节炎，应该采用以慢作用药物为主的治疗方案，能不用激素就尽量不用。常用的慢作用药物，如甲氨蝶呤、柳氮磺吡啶、磷酸氯喹等，在使用2～3月后出现明显疗效，且疗程也可以比较长，有时可长达2～3年。

*严重的类风湿关节炎，可将上述慢作用药物联合使用。如果患者使用慢作用药物时，关节的肿痛及功能障碍仍比较明显，可以加用非甾体抗炎药，如萘普生、布洛芬、双氯芬酸等，而不一定非要用激素。

*如果类风湿关节炎患者出现了高热、大量心包积液、多数类风湿结节、内脏损害、严重的多关节炎导致生活不能自理，可在上述慢作用药物治疗的基础上加用激素，以便迅速控制病情，减轻关节症状，恢复患者的生活自理能力。

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【关键词】通痹颗粒；甲氨喋呤；老年类风湿性关节炎；临床疗效

【中图分类号】R593.22 【文章编号】1004-7484（2014）06-3781-01

Clinical observation Tong -Bi-Granules （TBG） combined methotrexate（MTX） therapy in elderly RA

（Hunan University Hospital of TCM， Changsha Hunan 410007）

【Abstract】To investigate the clinical efficacy of Tong-Bi-Granules（TBG） combined methotrexate（MTX） treatment of elderly patients with rheumatoid arthritis （RA） is. Methods： 60 elderly patients with RA were randomized into the treatment group （30 cases） and control group （30 cases） ， the treatment group to TBG and MTX， the control group was given MTX. Clinical efficacy， physical and chemical indicators were observed after treatment in both groups1、2 months. Results： The treatment group in improving the patient's condition and reduce CRP， RF， ESR than the control group. Conclusion： TBG combined MTX can effectively improve the patient's condition， reduce CRP， RF， ESR level， is a good old RA Integrative Medicine program.

【Key words】Tong-Bi-Granules， methotrexate， elderly rheumatoid arthritis， clinical efficacy

类风湿性关节炎（RA） 是一种以累及周围关节为主的自身免疫性疾病。我国RA患病率为0.3%～0.4%，随年龄增加而增加，老年约占40%[1]。单纯用西药治疗不良反应较多[2]，中医药治疗在个体化方案及改善预后等方面具有一定优势。导师在治疗RA方面做了长期探索，通痹颗粒为其治疗RA的验方，在临床已应用多年，临床疗效显著 [3]。本研究旨在观察通痹颗粒联合甲氨喋呤治疗老年RA的临床疗效。

1 资料与方法

1.1一般资料：

病例来自于湖南中医药大学附一院门诊及住院患者，符合美国风湿病协会修订的诊断标准，共收集有效病例60例。采用完全随机方案，将受试者按就诊顺序编号，前面80%按随机分配，后面20%按性别、年龄、病程均匀分配，使组间均衡，分为治疗组与对照组各30例。治疗组男10例，女20例；年龄60～73岁，对照组男9例，女21例；年龄57～72岁，两组在性别、年龄、病程等方面的差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

对照组：甲氨喋呤 10mg/次 PO QW；叶酸 5mg/次 PO QD。治疗组：在对照组用药基础上加用通痹颗粒（由湖南中医药大学附一院制剂科制备，规格：10g×6小袋/包，由桑寄生、菟丝子、独活、全蝎、白芍等11味药组成）；10g/次 冲服 Bid。1个月为1疗程。

1.3 观察指标

理化指标：类风湿因子（RF）、红细胞沉降率（ESR）及C反应蛋白（CRP）。

1.4 统计学处理

采用SPSS16.0统计学软件处理。计数资料采用秩和检验；计量资料组内比较采用配对t检验，组间比较采用成组t检验。

2 结果

2.1 两组治疗后疾病疗效比较

表1显示治疗组的总有效率（86.2%）高于对照组（74.1%），经秩和检验，两组间比较差异具有统计学意义（P

3 讨论

老年RA以关节肿大畸形、僵直不能屈伸为临床特征。老年人本肝肾亏虚、气血不足，复感风寒湿邪，痹阻关节日久，寒湿贼风，痰浊瘀血，互为交结，凝聚不散，致骨损筋挛。鉴于此病属本虚标实，确立了补益肝肾、祛风除湿、化痰逐瘀为法，以独活寄生汤为基础化裁而成通痹颗粒方。

本方以桑寄生为君，补养肝肾、祛风通络、强筋益脉。菟丝子、牛膝补肝肾、益精血、强腰膝辅君为臣。全蝎、乳香、独活、秦艽、桂枝共奏通络止痛、散结化痰、祛风胜湿、温经散寒为佐助。白芍与当归补气养血、调营实卫为佐助。甘草调和诸药为使。本方紧扣老年RA的病因病机立法，全方以补益肝肾气血为基础，兼祛风除湿、祛痰逐瘀、通络止痛。使气血充，肝肾补而正气得复，风湿去而痰瘀除，邪除正复，攻补兼施，诸药相须为用，能有效降低血CRP、RF、ESR水平，颇宜用于治疗老年RA。说明通痹颗粒联合甲氨喋呤是治疗老年RA的良好中西医结合治疗方案。但本次研究时间短，收集样本量偏少，结果仍需大规模的前瞻性研究证实。

参考文献：

[1] 李玉琴，程芳等.老年类风湿关节炎特点及治疗策略[J].辽宁医学院学报，2013，34（2）：89-91

篇8

关键词：关节炎；类风湿；疼痛；护理

中图分类号：R255.6 文献标志码：B 文章编号：1007-2349（2017）02-0111-02

类风湿关节炎患者常见的主要症状之一是疼痛，由于遭受疼痛的折磨，其生活质量下降，同时伴有焦虑、忧郁、悲伤、绝望等负性情绪，而这些负性情绪又可加重疼痛反应。生活质量包括个人的身体、心理社会功能及物质生活条件的客观状态与主观生活满意度两部分。类风湿关节炎对患者生活质量方面的影响，近年来已引起了人们的密切关注。所以，改善患者的疼痛症状，缓解情绪反应，提高生活质量，成为一个重要而又迫切的护理问题。为探讨疼痛护理对患者生活质量的影响，笔者对72例类风湿关节炎患者的生活质量进行了调查，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取本科2015年5月―2016年5月住院的72例类风湿关节炎患者，男14例，女58 例；年龄18～62岁，平均年龄42.8±12.33岁。

1.2 调查方法 被调查患者接受本科临床治疗方案，以中西医结合治疗为主，治疗的同时加强疼痛护理。参考文献制定生活质量方面调查表及VAS疼痛目测表，对所选患者在疼痛护理前后各进行一次测试（第1次测试与第2次测试间隔一周）。

1.3 生活质量方面[1] 内容包括躯体方面因素：食欲、睡眠、疲乏、日常生活状况、治疗副反应、疼痛程度；心理方面因素：紧张、担心、易怒、情绪低落；社会人际关系方面因素：家庭理解与配合、同事理解与配合。各项指标相加得到生活质量的积分值。

1.4 疼痛程度的调查 按VAS疼痛目测表测定疼痛，0分代表无疼痛；1～3分代表轻度疼痛，日常生活、睡眠不受影响；4～6分代表中度疼痛，日常生活和睡眠受到影响：7～9分代表严重疼痛，严重影响日常生活和睡眠；10分代表最严重及无法忍受的疼痛。在本组中轻度疼痛2例，中度疼痛25例，严重疼痛45例。

1.3 统计学处理 生活质量指数以（x±s）表示，数据经SPSS10.0软件处理，采用单因素方差分析及Ridit分析。

2 结果

2.1 疼痛对类风湿关节炎患者生活质量的影响 按照疼痛程度分级的3组类风湿关节炎患者间生活质量积分指数的差别有显著的统计学意义（P

2.2 镇痛治疗护理与疗效评估 对类风湿关节炎患者进行镇痛治疗护理、缓解疼痛的同时可明显改善患者的睡眠、日常生活状况、紧张、易怒、担心等指标（P

3 讨论

3.1 疼痛的评估是类风湿关节炎患者治疗护理中的一个重要环节，疼痛会影响睡眠，相反睡眠不好也会增加疼痛，此外，资料显示疼痛的增加会导致情绪的抑郁，疼痛、关节功能的受限和年龄的增长会降低患者的生活质量。从表1中可见随着疼痛程度的加重，类风湿关节炎患者的生活质量明显下降。护士应根据患者和家属的需要，用通俗易懂的语言，讲解类风湿关节炎的临床表现及治疗方法，正确的评估疼痛的性质、持续时间及程度，为疼痛的治疗和护理提供有效的保证。

3.2 给药护理 为了减轻类风湿关节炎患者疼痛、控制病情发展，早期、联合用药仍是主要治疗原则。护士应根据疼痛的评估，按医嘱准时给药。糖皮质激素的副作用甚多，但小剂量则可迅速镇痛，产生的副作用较少，尽量在早晨或早晨及下午饭后服用，以尽量减轻对垂体肾上腺轴的反馈抑制，减少不良反应的发生。而非甾体抗炎药起效快，宜在起床前或睡觉前1h服用止痛效果好，但对胃肠道刺激较大。本组72例患者均服用此类药物，1周后有17例出现轻度返酸、嗳气、胃部烧灼，后经应用胃黏膜保护剂，症状明显好转。正确地按时按量给药，不但能使患者疼痛减轻，同时对与之相伴随的食欲不振、疲乏、日常生活状况等均有明显的改善，此已在本研究中得到进一步的证实。

3.3 心理护理 RA患者病程长，关节肿胀或疼痛反复发作，有时疼痛甚剧，拒触摸，压痛明显，生活不能自理，身心遭受很大痛苦，同时害怕关节畸形，功能障碍，承受巨大的心理压力。而疼痛的产生是运动受限、日常活动困难、需要依赖别人、社会活动的冲突、家庭关系的困扰、工作的难以胜任及治疗带来的不适等一切导致的综合刺激，因此护士应主动向患者介绍同病室病友以及好转病员的情况，解除紧张焦虑的心理因素，从行动上主动关心帮助他们，解决生活上的一些需要，保证环境的安静、舒适，以提高患者的痛阈，向患者宣教有关医疗方面的知识以及新的信息，消除其悲观感，增强战胜病痛的信心。在本研究患者中精神紧张57例（89.1%），易怒18例（28.1%），情绪低落14例（21.9%），可见患者的心理状况和情绪非常不稳定，对患者的疼痛是有很大影响。同时笔者的研究发现随着疼痛的缓解，精神紧张、易怒、担心、情绪低落等同样有明显的改善，这些研究更证实了重视类风湿关节炎患者心理护理在疼痛缓解中具有重要的作用。

3.4 健康教育

3.4.1 帮助类风湿患者认识疼痛，了解疼痛的原因、治疗方案尤其是慢作用药使用要3～6个月才能见效，教给患者和家属一些有关疼痛和止痛的知识，避免乱投医而加重病情。

3.4.2 急性期卧床休息，保暖以缓解疼痛，保持关节功能位，以免发生屈曲畸形。缓解期可适当活动锻炼，如散步、抬腿、弯腰等，以自身承受的能力为限。维持正常生活的自理，提高生活质量避免引起疼痛的各种诱因如寒冷、潮湿、感染、吹风，注意肢体保暖，可减少疾病的反复发作。

3.5 音乐疗法 音乐是一种特殊的语言，在一种声级较低的柔和的背景音乐下，能够消除患者的不良体验，抑制各种压力反应，促进感情、情绪的镇静。根据患者的爱好、年龄、文化程度、职业、精神状态选择与患者的情绪相吻合的、节奏缓慢、优雅的音乐不定时播放，如在早饭前1～2 h，下午4～5 pm，晚上7～8 pm等，分散患者对疼痛的注意力，使其放松，以缓解焦虑和疼痛。

3.6 减轻疼痛的技巧训练 如深呼吸锻炼，对皮肤和皮下组织施以不同程度的按压，热水浸浴关节疼痛部位，以松弛肌肉、改善循环、减轻疼痛。

护士进行疼痛知识的宣教以及疼痛的评估、疼痛综合护理可以减轻类风湿关节炎患者的疼痛，并可显著改善患者的生活质量。

参考文献：

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【关键词】 类风湿因子活动期；中西医结合；康复训练

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2013.09.348 文章编号：1004-7484（2013）-09-5077-01

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取我院2010年1月至12月在我科住院的类风湿因子活动期患者60例，随机分为训练组和对照组，训练组30例，男18例，女12例，平均年龄45.5岁，平均病程5.2年以上，X线检查：2期11例，3期10例，4期9例；对照组30例，男16例，女14例，平均年龄47岁，平均病程5.3年.X线检查：2期12例，3期9例，4期9例。两组均为类风湿性关节炎发作期，有不同程度的关节疼痛、肿胀、变形及功能障碍等表现，有的严重丧失生活能力及生活处理能力，全部病例按美国风湿病学会（RAR）1987年诊断标准确诊，治疗均按我科协助的治疗方案：四联疗法，即激素、免疫抑制剂、非甾体抗炎药和中药麻桂辛姜汤。训练组，治疗训练前行全面检查，包括疼痛评分、晨僵情况、关节肿痛数、肌力，20m步行时间及生活自理能力、红外线疼痛评定等情况。治疗训练后第2周复查一次，对照组按我科协助的治疗方案进行治疗，未经过康复训练。

1.2 康复护理方法

1.2.1 急性期 类风湿因子活动期疼痛剧烈，有全身症状，应完全卧床休息，为了防止各关节的屈曲挛缩，卧床时要保持正确的。床垫不宜太软，仰卧时枕头不宜过高，因患者颈椎有时受累，前臂保持旋后位，髋关节、膝关节尽量保持伸展位，踝关节保持零度位置，避免被褥压迫。为保持关节功能位，可选用夹板固定，但固定时间一般≤2周，取2次/d-3次/d俯卧位，5mm/次-20mm/次，避免髋、膝关节的屈曲挛缩。经治疗后关节疼痛减轻，全身症状改善可适当运动，以床上桥式运动、股四头肌主动收缩为主，这些运动对于维持和改善关节，肌肉的功能，防止关节畸形，具有重要的作用，应每天坚持，但运动要适量，应以不影响全身症状的改善为标准，由1次/d，5min/次-10min/次，逐步过度到2次/d，1h/次-2h/次。

1.2.2 稳定期 若受累关节无法充分运动时，给予辅助运动或被动运动，也可作牵引，以增加关节活动范围，以患者稍感疼痛为限，可利用徒手、滑轮、弹簧、沙袋、橡皮条进行锻炼，以保持和增加肌力，训练前最好先进行温热疗法。阻力要逐渐增大，活动次数不宜过多，以不致引起疼痛为度，活动后以不感到明显疲劳为限，一般1次/d，10遍/次。步行训练，早期尽量避免负重步行，可以靠双拐、单拐和矫形器进行负荷步行训练。在步行的基本动作完成时，要注意及纠正不良步态。日常生活训练，包括移动动作、饮食、更衣、沐浴、个人卫生等各种基本动作和技巧。训练要循序渐进，不可操之过急，给患者以充分完成动作的时间，并努力创造训练机会，多给指导，少给辅助，尽量让患者独立完成动作，在实践过程中不断强化，以提高熟练度和技巧度。针炙关元、足三里、阳陵泉、外关，1次/d，30min/次，10d为1个疗程，此病病程长，且缠绵难愈，严重影响患者的工作和生活，大多数患者情绪焦虑、悲观，甚至有厌世之感，觉得自己是一个废人，给家庭、社会带来负担，在以上训练时，护士要关心体贴患者多与患者交谈，告知患者适当功能锻炼的时间、方法及注意事项和重要意义，告知患者坚持功能锻炼，就可以控制病情的发展。部分恢复或基本恢复生活自理和工作能力，并请疗效好，原来生活不能自理，现已恢复自理能力的患者现身说法，恢复患者的自信心。

1.2.3 疗效标准 显效：关节肿痛明显减轻，晨僵时间明显缩短，肌力及20m步行时间明显好转，自理能力基本恢复；好转：关节肿痛减轻肌力及20m步行时间有改善，自理能力部分恢复；无效：症状体现较入院前比较无变化或加重。

2 结果

经统计学处理，康复训练2周，训练组与对照组之间差异无显著性，康复训练4周后，训练组与对照组之间显效率差异有统计学意义，P

3 结论

类风湿性关节炎是一常见的慢性多关节炎症为主要表现的全身性、自身免疫性疾病，中医学中称之为“痹症”，是一个世界范围的疾病，任何年龄均可发病，女性多见[1]，据统计，患病率为0.3%-2.1%[2]。类风湿性关节炎患者由于疼痛，关节活动受限以及长期的运动不足，常常导致关节畸形肌力低下或废用性萎缩，以致于部分或完全丧失工作能力，严重影响患者的工作和生活，通过早期的康复训练以缩短康复时间，保持关节功能位和适当的活动度以防止关节畸形，增强肌力，防止废用性萎缩，提高生活自理能力和社会工作能力。本组病例训练组2周、4周显效率与对照组相比分别提高41.7%和61.9%，经统计处理，康复训练2周，康复组与对照组之间显效率差异无显著性，康复训练4周后，训练组与对照组之间显效率差异有统计学意义（P

参考文献

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[关键词] 六味地黄汤；类风湿性关节炎；中西医结合

[中图分类号]R593 [文献标识码]B [文章编号]1673-7210（2007）09（c）-085-02

类风湿性关节炎(RA)是一种常见的风湿性疾病，属中医“痹病”范畴。我国的发病率为0.38%~0.44%，现临床所用西药和激素虽能使部分病人得到缓解，但起效慢，副作用明显。中医治疗强调辨证论治，一定程度上弥补了西医治疗的不足。

1 资料与方法

1.1 一般资料

35例患者均为我院风湿科2001～2004年期间住院病例，均符合1987年美国风湿病学会对本病的分类标准。均长期服用1～2种慢作用药（甲氨喋呤柳氮磺胺嘧啶）及小剂量强的松治疗（6个月以上），疗效不佳，仍有关节痛及晨僵。按随机表法将患者分为治疗组19例和对照组16例。治疗组男12例，女7例，平均年龄（42.18±3.92）岁，对照组男11例，女5例，平均年龄（41.37±1.24）岁，两组患者一般资料比较，差异无显著性（P＞0.05），具有可比性。

1.2 临床表现

西医方面：主要表现晨僵、关节疼痛肿胀以及畸形，活动障碍等，有些病人伴有关节外表现，如类风湿结节、间质性肺炎、神经系统损害等。实验室检查：类风湿因子阳性，血沉加快，C反应蛋白增加。中医方面：主要表现头昏、腰痛、腰膝酸软无力，小腹凉，偶有心悸、胸闷，肢体关节酸痛、麻木、屈伸不利，舌尖边红、少苔，脉细数。中医诊断：顽痹，证属肝肾阴虚，痰瘀阻络，寒热错杂。

1.3 治疗方法

对照组：静脉注射甲氨喋呤10 mg，每周1次；静脉注射强的松10 mg，每天1次。治疗组：在对照组治疗的基础上，以六味地黄汤为主方加黄芩、黄连、野；待患者自觉心悸消失，头昏减轻，腰痛及腰膝酸软无力稍好转，将上方各味中药加量继续服用；待头昏消失，腰痛、腰膝酸软明显好转，将山药、牡丹皮加量，同时加用徐长卿、桑寄生、鸡血藤、怀牛膝补肝肾，强筋骨，祛风除湿，补血养血、活血通络；待肢体关节酸痛、麻木，屈体不利较前好转，加附子、肉桂温补肾妇，服至小腹凉感、腰痛、腰膝酸软消失，并将汤剂改为丸剂巩固治疗。两组治疗均持续1个月。

1.4 疗效判定标准

参照1993年卫生部《中药新药治疗痹症的临床研究指导原则》所建议的标准。临床治愈：症状全部消失，关节功能活动恢复正常。显效：关节肿痛明显好转，功能改善，主要化验指标明显好转或接近正常。有效：关节肿痛好转，主要化验指标有所改善。无效：和治疗前比较均无进步。

1.5 统计学处理

采用χ2检验。

2 结果

两组患者疗效见表1。

3 讨论

RA属中医“痹症”范畴，历代医家对其发病机制多有论述。早在《素问・痹论》中就有“风寒湿三气杂至，合而为痹”之说。《儒门事亲》则认为“痹病以湿热为源，风寒为兼，三气合而为痹。”时至今日，现代医家结合自己多年的临床经验，在古人的基础上有所发挥。潘氏等[1]认为RA不应以风、湿、寒、热来论其基本病因病机，而应从阳虚气弱，四末不温为基础，瘀血浊凝聚关节为基本病机来认识。风寒湿邪可诱发或加重病情，但RA关节病变的直接病邪却不是风寒湿之气。治疗时也步步顾及到阳虚与瘀血。刘氏等[2]认为，RA与一般的热痹不同，其发病机制为本虚标实、寒胜其热；主要是风寒湿三邪已经深侵到肝肾、筋骨，尤其是伤害了肾。且病程较长，寒湿、痰浊、瘀血、贼风互为影响，凝聚不散，经络闭阻，血气不行，又可加重病情，常见为肾虚寒凝证。中晚期RA的主要病机为肝肾亏虚，寒凝络闭，经络蓄热，痰瘀互结，风湿痹阻，脏腑之虚主要在肾，且有寒、热、阴、阳之别。李氏等[3]新近提出RA是“新病入络”的代表病证，毒损肢节络脉，络道亢变，络脉虚滞为其主要病机特点。

本研究中患者均久病，素体虚弱，不宜使用虫类等克伐过重的药物搜风通络，此类药物多为辛燥之品，具有一定的毒性，用之不当，易伤正气，正气一伤，邪气难除。笔者在西医治疗的基础上，以中药六味地黄汤为主方，益气养血，补其肝肾，扶其正气。同时配黄芩、黄连、野清热解毒消炎，以制其热，在患者体质逐渐增强的基础上再加以作用平和的桑寄生、徐长卿、鸡血藤、怀牛膝补肝肾，强筋骨，祛风除湿，补血养血，活血通络，以进一步增强体质，祛除体内的风寒湿邪，并在滋补肾阴的同时配以附子、肉桂，温补肾妇，以达阴阳平衡，进一步增强患者体质，患者配以适当的运动，促进机体新陈代谢，加速康复,取得良好效果。

类风湿关节炎是一种难治性疾病，中医药在辨病与辨证结合思维模式指导下的联合西医的治疗方案较单纯的西医治疗方法在改善类风湿关节炎症状、体征、功能等方面具有较明显的优势。

[参考文献]

[1]潘远根,旷惠桃.类风湿关节炎病机的再认识[J].中国中医药信息,1998,5(1):12.

[2]刘玉铱,范金茹.旭痹健步汤治疗类风湿关节炎的临床观察[J].湖南中医学院学报,1997,11(3):8.

[3]李文芳,王为兰.论治类风湿关节炎[J].河南中医,1992,12(3):36.

[4]张妍,王亮,王波,等.中西医联合治疗类风湿性关节炎34例[J].中国临床医师杂志,2007,35(1):48.