儿童急诊医学范文

导语：如何才能写好一篇儿童急诊医学，这就需要搜集整理更多的资料和文献，欢迎阅读由公务员之家整理的十篇范文，供你借鉴。

篇1

关键词　真实场景、学龄儿童、记忆导向注意

分类号B842.3

1　前言

人们所处的视觉环境具有固定的结构，随着时。间的变化能保持相对的稳定。例如物体往往摆放在固定的位置上。如果这种规则能被记忆编码。那么人们就能根据该知识对事件发生的时间和地点进行预期，有效地将空间注意引向复杂而重要的视觉场景。

对于成人记忆导向的注意(memory-guided at-tention)，研究者采用背景线索范式(contextualcueing paradigm)开展了广泛的研究。在该范式中，被试在新(只呈现一次)和旧的(重复呈现)刺激排列中搜索目标。相对于新的排列；被试对旧排列中目标的搜索随着呈现次数的增加而得到促进，即背景线索效应(contextual cueing effect)，被试获得了旧排列中刺激固定结构的记忆，该记忆可有效地引导注意指向目标位置。

Vaidya。Huger。Howard和Howard最早采用经典的背景线索范式对儿童记忆引导注意进行研究，结果发现6-13岁儿童无法获得背景线索效应。然而，Dixon，zelazo和Rosa的研究采用符合儿童认知水平的任务，结果却发现一致的排列结构能有效促进5-9岁儿童注意的分配，获得背景线索效应。这两项研究结果的差异可能与使用的实验材料和程序有关。在Vaidya等的研究中，旋转的字母排列构成的搜索背景对于儿童而言是比较陌生且枯燥乏味，增加了搜索的任务难度；而且儿童注意力集中的时间有限，大量的试验可产生疲劳效应；这些因素可能导致儿童背景效应被掩盖。在Dixon等的研究中，以卡通鱼作为搜索的背景和目标，将搜索任务描述为儿童熟悉的游戏形式，并减少重复刺激和试验的数量，这有利于儿童完成任务。经典范式中目标和分心物构成的12个刺激物的排列呈现在8×6的方格中，但在Dixon的研究中，目标和分心物构成的16个刺激物的排列占满了整个4×4的格子，大大降低了排列的复杂性。也较难体现现实环境的多样性。同时。他们还将经典范式中单特征的目标搜索改为特征结合的搜索任务，要求儿童结合颜色和形状两种特征将目标鱼从分心鱼中区分出来；因此在该研究中儿童表现出来的背景线索效应，可能并不是记忆对搜索过程中注意的引导作用，而只是重复排列中目标周围分心物特征对目标判断的促进。如何避免以上问题，更好地开展学龄儿童记忆导向注意的研究呢?

“场景”(scene)是由背景和按照一定的空间模式排列的、有语义的真实环境图像。采用真实场景开展对儿童记忆引导注意的研究，能避免以上研究材料可能产生的问题。因为场景既是儿童所熟悉、符合其认知水平。又能具体反应现实环境的复杂、多样性。因此，本研究选用室内场景3D图作为实验材料，考察在真实场景中，记忆对儿童注意的导向作用。同时，相对于经典背景线索范式，本研究将试验数量减少到192个，避免疲劳效应的影响：搜索目标为符号“+”或“×”，避免场景背景对目标位置的预期以及对目标身份确认的干扰。和经典的背景线索范式一样，本研究包含两项实验任务：搜索和回忆。搜索任务探讨在真实场景中。记忆是否对儿童注意产生导向作用：回忆任务探讨这种对注意产生引导作用的记忆的实质。

2　方法

2.1　被试

小学二年级学生27名(男生12名，女生15名)，平均年龄7.51±0.42岁；视力或校正视力正常且无色盲；实验后每人获得一份小礼物。

2.2　实验材料

从国内图片网站购买和采用家居设计软件自行设计的彩色3D室内家居场景图片共129张。用Photoshop8，0将图片大小统一修改为1024×700像素，并在每张图片中加入一个9点大小的黑色目标符号“+”或“×”。目标位置随机分布在图片的左上、左下、右上、右下四个区域，事先采用Matlab7.0计算出每张场景图的显著性地图(saliencemap)。避免将目标放置在显著性区域。每张场景图的垂直视角为24.83°，水平视角为36.29°场景中目标字母的水平和垂直视角均为0.31°，

为避免不同场景中目标搜索难度(以搜索反应时作为评判标准)对实验结果的干扰，进行了预实验。被试为小学二年级被试10人(7 36～0.35岁)，男女生各半。129张场景图随机呈现，每张呈现lOs，要求被试尽快搜索到场景中的目标符号，并进行相应的按键反应，如果是“+”号按外接键盘上的“C”键，如果是“×”号则按“M”键(按键在被试间平衡)。根据每张场景的平均搜索时间，删除在三个标准差以外的场景后，从中选取正式实验材料：

(1)搜索任务：练习场景图8张，新异场景图96张(含餐厅、客厅、书房、卧室、卫生间和厨房各16张。平均搜索时间为3254±966ms)，重复场景图8张(含餐厅、书房、卫生间和厨房各1张，卧室和客厅各2张；平均搜索时间为3244±593ms；每张重复场景建立两个版本，目标位置相同但身份不同)；所有场景中目标的身份(“+”、“×”)和方位(左上、左下、右上、右下)平衡。

(2)回忆任务：所有场景图中均无目标符号，其中重复场景图8张(同学习阶段)、新异场景图8张(从学习阶段的96张新异场景图中随机抽取)、全新场景图8张(在学习阶段从未出现过)。

2.3　实验设计和程序

实验分为搜索和回忆两部分。

搜索任务：采用2(场景：重复／新异)×6(学习阶段1、2、3、4、5、6)被试内设计。用E-prime2.0软件编程，刺激在14英寸笔记本电脑上呈现，刷新频率为60Hz。电脑屏幕距离被试约45em。实验个别进行。准备阶段，根据被试身高调整笔记本电脑的高低。在其理解指导语后进入练习。在计算机白色屏幕中央呈现一个黑色注视点，被试注视该点的同时按外接键盘上的空格键翻页，然后呈现刺激(一张场景图)。被试搜索到场景中的符号后尽快按键反应，如果是“+”按外接键盘的“C”键，如果是“X”按“M”键(相应按键在被试间平衡)。按键后刺激消失，接着白色屏幕中央出现黑色注视点，被试按空格键翻页，下一个刺激呈现，如此往复。若被试在刺激呈现10s后仍未做出反应，当前刺激自动消失，呈现黑色注视点。练习结束后，呈现指导语提示被试进入正式实验。

正式实验程序同练习，被试需完成6个学习阶段的场景搜索，每阶段2组，每组16张场景图片，其中8张为新异场景图片(在整个实验中只出现一次)，8张为重复场景图片(每张图片在每组中出现一次)。16张场景随机呈现。

回忆任务：24张图片随机呈现，时间不限。要求被试对每张图片进行回忆“是否在之前的学习阶段见过”，如果见过则指出目标出现的位置。

3　结果

3.1　搜索任务结果分析

3.1.1　超时反应结果分析

超出10s没有做出按键反应的数据占2.8％，具体见表1。

对超时反应结果进行2(场景类型：重复／新异)×6(学习阶段)的重复测量方差分析，结果表明：场景类型主效应不显著：学习阶段主效应显著，F(5,130)=5.57，p

3.1.2　错误反应结果分析

按键错误的错误反应数据占3.5％。具体见表1。对该部分数据进行2(场景类型：重复／新异)×6(学习阶段)的重复测量方差分析。结果表明场景类型、学习阶段的主效应不显著，两者的交互作用也不显著。

3.1.3　反应时结果分析

删除搜索反应时超出10s和按键错误的数据后，对搜索的反应时采用2(场景类型：重复／新异)×6(学习阶段)的重复测量方差分析。结果表明：场景类型主效应显著，F(1,26)=55.38，p

由图1可看出，随着学习阶段的增加，对重复场景中目标的搜索时间不断减少：而新异场景中目标的搜索并没有得到促进。

3.1.4　背景线索效益分析

为进一步探讨重复场景对目标搜索的促进是否随着学习阶段的增加而不断加大，对获得的背景线索效应大小，即背景线索效益进行了分析。根据已有研究刚，计算出每个被试在各阶段新异场景和重复场景的搜索时间之差与新异场景搜索时间的比值，即(新异刺激一重复刺激)，新异刺激。作为对背景线索效益的测量指标。对该指标进行学习阶段的重复测量方差分析。结果各阶段差异显著，F(1,26)=38.89，0

进一步LSD分析表明，阶段1和阶段3、阶段4、阶段5、阶段6差异显著(p

3.2　回忆任务结果分析

回忆测试的结果具体见表2。

对三种类型场景被判断为“见过”比率进行重复测量方差分析，结果表明三种类型场景的“见过”比率具有显著差异，F(2,52)=55.50，p

4　讨论

本研究采用背景线索范式，以真实场景作为实验材料，通过搜索和回忆两项任务探讨了学龄儿童记忆引导的注意。搜索阶段的超时反应百分比、反应时和背景线索效益等数据表明，学龄儿童对重复场景的目标搜索随着学习阶段的增加而得到促进，表明记忆使学龄儿童的注意分布更有效。该结果进一步支持了Dixon等的研究结论，即学龄儿童能获得背景线索效应，记忆对其注意具有引导作用。这表明人类来到这个世界能用熟练的学习机制武装自己，开发出客观世界中存在的规则。例如，在具有一个简单的学习经验后，儿童对特定的语音或物体的出现概率敏感。而且能提取和总结出定义句子结构的规则。九个月大的婴儿就能快速意识到他们所见的物体排列中固有的空间结构。这说明在生命早期规则习得机制就开始运作，而且帮助儿童了解世界。本研究以真实场景作为搜索背景，是对这项工作的本质扩展，表明学龄儿童在复杂的真实环境中，能敏感地获得背景结构信息以及背景一目标的共变关系，且该记忆引导注意的分布，并随着经验而变得更有效。

对背景线索效益的分析还发现，在真实场景中，学龄儿童在学习阶段4，即重复场景出现7-8次时获得最大的背景线索效应。Chun和Jiang采用旋转的字母作为搜索背景的结果显示，重复15-20次时，重复排列的搜索时间仍在减少。因此，在本研究中发现的背景线索效应大于在简单刺激物排列中获得的。在回忆任务中，学龄儿童对重复场景的“见过”率显著地高于对新异场景和全新场景的：对新异场景目标位置的再定位距离差是对重复场景的2.77倍，这表明学龄儿童对真实场景中的重复场景及共变的目标位置的记忆是外显的。而采用简单刺激物排列的研究结果发现，对重复排列及共变目标位置的正确回忆率和随机水平无差异，表明该记忆是内隐的。因此。本研究的结果表明在真实场景中存在外显记忆在背景线索效应中的作用。采用真实场景和简单刺激物排列作为研究材料获得的不同结果，可能是由于真实场景能被快速(小于lOOms)归类、定义并提供有关空间位置和组成物体的预期，进而引导注意指向和任务有关的场景区域。而且真实场景中场景范畴(如，卧室、厨房)及物体摆放规则等有关场景内容的语义记忆也能促进线索效益的获得。

此外，本研究还发现同样以真实场景作为搜索背景。学龄儿童的记忆引导注意和成人的不同。Brockmole和Henderson的研究发现成人只需要4次的重复就可以获得最大线索效益。相比之下，本研究发现最大背景线索效应的学习次数为7-8次，约为成人的两倍。另外，学龄儿童对重复场景回忆的正确率(81.48％)低于成人(97％)，对重复场景中目标再定位距离差(3.99cm)则大于成人(1.7cm)。这表明，在真实场景中，学龄儿童对重复场景及其目标位置的记忆不如成人。学龄儿童和成人在记忆引导注意上的差异可能和相关脑区的生理成熟有关。成人的功能神经成像和脑损伤的研究表明记忆引导的注意由内侧颞叶(MTL)―额顶回路为中介：对于背景线索，MTL特别是内嗅皮层和嗅皮层可能通过整合将旧排列的元素整合为融合的结构表征而将旧排列编码人记忆，适当地引导进行中的视觉搜索。有一些证据表明MTL中有部分的回路在生命早期就起作用。尽管MTL―额顶叶环路的早期成熟可能调节学龄儿童表现出来的背景线索，但大量证据表明MTL和额顶叶区域在结构和功能发展上是长时间的，虽然在婴儿和儿童阶段起作用，但可能只是有限的能力。

篇2

【关键词】 血清总IgE； 外周血嗜酸性粒细胞；咳嗽变异性哮喘；诊断价值； ROC

慢性咳嗽已成为影响儿童身心健康和学习生活的重要疾病，如果没有合理的检查和治疗，将给家长和社会带了额外的负担。咳嗽变异性哮喘作为儿童慢性咳嗽的重要病因，越来越得到重视，目前该病的诊断主要依靠病史及临床特点，本文从实验室检查的角度探讨该病辅助检查的诊断价值，为临床提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择自2009年9月至2011年10月间在我院住院及门诊诊治的慢性咳嗽病例，均符合2008年中华医学会儿科分会制定的慢性咳嗽诊断标准[1]：临床均以咳嗽为主要或唯一症状，胸部X线检查未见明显异常，且持续时间超过4周。选择均有检测血清TIgE、EOS的病例共132例，以临床诊断标准为金标准，将确诊CVA的共64例分为实验组，其中男性30例，女性34例，年龄15月至10岁，平均年龄5.7岁。其余68例作为对照组，其中男性32例，女性36例，年龄13月至12岁，平均年龄6.4岁。

1.2 诊断金标准

参照诸福棠主编第七版《实用儿科学》中CVA临床诊断标准[2]：①持续咳嗽>1月，常在夜间和（或）清晨发作，临床无感染征象，抗生素和止咳药治疗无效。②支气管扩张剂诊断性治疗可使咳嗽得发作缓解（基本诊断条件）。③有个人或家族过敏、家族哮喘史，过敏原（变应原）检测阳性可作为辅助诊断。④排除其他原因引起的慢性咳嗽。

1.3 检测方法 ①血清TIgE：采用EDTA抗凝管抽取静脉血2 ml，离心5 min后分离血清，再采用ELISA酶联免疫吸附法，用beckmancoulterimmage800 仪器进行检测。②外周血EOS：

采用全自动血液分析仪检测外周血嗜酸性粒细胞，操作过程由本院检验科医师严格按照说明书进行操作。

1.4 统计学方法

采用SPSS 16.0软件分析TIgE、EOS两种诊断检测的灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值、正确率和Youden指数。

1.5 ROC工作曲线及诊断截定点的选择

采用SPSS 16.0软件分别作出TIgE、EOS的受试者工作特征曲线（ROC曲线），该曲线以灵敏度为纵坐标，1-特异度为横坐标，选择曲线弯曲处即灵敏度与特异度之和最大值为分界值，该处所对应的数值为诊断截定点。ROC曲线下面积可以用来评价诊断试验的效果，其值越大，说明诊断试验价值越大。当面积接近0.5时，则该诊断试验失去临床意义；当面积小于0.7时，表示诊准确度较低；在0.7～0.9之间表示诊断准确度为中等，0.9以上表示诊断准确度较高。

2 结果

2.1 按金标准分组后分别统计两种试验的阳性病例数和阴性病例数（具体见表1），并用统计软件计算出两种诊断试验的灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值、正确率和Youden指数（具体见表2），从表2中可以看出，TIgE的灵敏度和正确率分别达到73.4%和82.9%，均优于EOS，有一定的诊断价值。

2.2 利用统计软件做出两种诊断试验的ROC工作曲线（见图1），并计算出曲线下面积（表3），从表3中可以得到TIgE的ROC曲线下面积为：0.783，有一定的诊断价值。而EOS的ROC曲线下面积为：0.575，无明显诊断价值。

2.3 根据TIgE的受试者工作曲线，选择该曲线弯曲处即灵敏度与特异度之和最大值为分界值，确定TIgE的诊断截定点：52.5IU/ml。

3 讨论

儿童咳嗽变异性哮喘是临床一类非典型的哮喘，其主要表现为慢性咳嗽，临床容易误诊及漏诊，有报道该病的误诊率达到32.8%[3]，而长时间的频繁而剧烈的咳嗽亦给患儿的身心健康带来了极大的影响，故正确、及时的诊断对于治疗该病有着十分重要的意义。

现代研究表明，咳嗽变异性哮喘的发病机制多数认为与哮喘相同，亦以持续气道炎症及气道高反应性为主要特点[2]。在气道炎症的产生过程中IgE扮演着重要的角色，它是介导Ⅰ型超 敏反应的重要物质。研究表明，当过敏原进入机体后被抗原传递细胞内吞，并与主要组织相容性复合物Ⅱ类分子结合形成复合物，该复合物被T细胞受体识别，进而激活Th亚群，并释放IL-2、IL-4、IL-13，使B淋巴细胞增殖分泌IgE，IgE可借助肥大细胞、嗜碱性粒细胞等表面Fc受体，固定在细胞表面，使细胞致敏，当再次接触同种抗原时，肥大细胞和嗜碱性粒细胞释放多种炎症介质和细胞因子，从而引起气道炎症及高反应性。在CVA中，这种炎症仅导致轻微气道收缩，但不伴有肺功能的减弱或喘鸣，同时亦引起咳嗽受体的敏感性增加[4]，从而诱发咳嗽。本研究表明在慢性咳嗽患儿中，血清TIgE对于CVA的诊断的灵敏度和正确率分别达到73.4%和82.9%，且ROC曲线下面积达到0.783，在临床上具有一定的诊断价值，故在临床遇到慢性咳嗽患儿就诊时，建议常规查血清TIgE，以协助诊断CVA。

在哮喘的发病机制中，存在另一种途径，即非IgE介导的T淋巴细胞依赖的炎症途径，在该途径中，嗜酸性细胞发挥着重要的作用，其产生的LTC4、LTD4、LTE4是强有力的支气管收缩物质，并能改变血管的通透性[2]。通过支气管肺泡灌洗液细胞的生化免疫研究亦发现，气道黏膜中可见大量的嗜酸性粒细胞，但由于外周血EOS存在着昼夜变化，而且某些寄生虫病、传染病或者血液病时EOS也会升高，这就使得外周血EOS计数的诊断价值不大，从本试验中可以看出，外周血EOS的灵敏度和正确率分别达到29.7%和57.6%，ROC曲线下面积为0.575，诊断价值并不大，这与Nadif等在其哮喘有关临床表型异质性与炎症模型的关系研究结果相似[5]。

参 考 文 献

[1] 中华医学会儿科学分会呼吸组.中华儿科杂志编辑委员会.儿童慢性咳嗽与诊断指南.中华儿科杂志，2008，46，2：104-107.

[2] 胡亚美，江载芳.诸福棠实用儿科学.第7版.北京：人民卫生出版社，2002：623-635.

[3] 陈若珊，唐渊，熊锦清，等.小儿咳嗽咳嗽103例误诊分析.广东医学，2002，23（6）：626.

篇3

1结果

1.1基本情况共发放问卷147份，回收125份，回收率85．03%，其中有效问卷116份，有效率92．8%。男生占37．9%(44/116)，女生占62．1%(72/116)。1.2医学生对见习阶段的社区服务中心教学设备及师资的评价对于见习阶段的社区服务中心，85．4%(88/116)的学生认为其教学设备能满足见习阶段需求;82．8%(96/116)的学生认为其师资条件能满足见习阶段需求;71．5%的学生认为其拥有健全的全科(住院)医师的培养制度;66．4%(77/116)的学生认为其拥有完善的全科(住院)医师的教学大纲。1.3前期培训课程情况在14门见习前培训课程中，学生认为这些课程重要程度均超过3(重要)，最重要课程依次为急诊医学(4．03±1．13)、康复医学(3．79±0．95)、老年医学(3．78±1．10)和循证医学(3．77±1．11);但大部分学生只学习过康复医学(94．0%)和医学心理学(90．5%)。学生认为大多数课程18课时较为合适，只有急诊医学(52．5%)、老年医学(42．2%)、医学心理学(41．4%)、康复医学(38．8%)和循证医学(37．9%)有超过三分之一的学生认为应增加课时数。对于课程的开设时间，学生希望全科医学概论(58%)、社区卫生服务管理(53%)、健康教育与健康促进(54%)等课程在第1学年开设，而老年医学(34%)和急诊医学(24%)在第2～3学年(尤其第4～6学期)开设。1.4社区见习课程评价在12门社区见习课程中，除社区科研(2．90±1．29)外其他课程重要程度均超过3(重要)，评分最高的依次为全科门诊(3．98±1．11)、慢性病管理(3．81±1．19)、妇幼保健(3．81±1．19)和儿童保健(计划免疫，3．77±1．22);除老年护理(2．97±1．13)、健康管理(2．77±1．20)、信息管理(2．68±1．21)和社区科研(2．63±1．25)外，其他课程学生感兴趣程度均超过3(一般)，评分最高的依次为全科门诊(3．51±1．27)、儿童保健(计划免疫，3．41±1．21)、妇幼保健(3．37±1．29)。1.5自我评估同学普遍认为社区全科实习是有收获的。93%的学生认同在实际问题的处理方法和技巧方面得到了提升;94%的学生认为他们了解了社区服务中心的工作内容及操作流程，达到了大纲规定的要求。1.6访谈结果在访谈中，大多数同学表示在见习过程中，带教老师在临床思维培训、问题改进等方面提供了很大的帮助。大部分同学建议将见习时间从2周延长为4周。此外，不少同学希望能开设更多全科医学相关课程，如医患沟通技巧、医学伦理学和文献检索等，并增加培训的课时，以增强自身对社区全科医学的认知与实践能力。

2讨论

本次调查的整体结果令人满意，但仍存在一些问题:①前期培训课程覆盖率低，除康复医学和医学心理学外其他课程都只有少数学生有过相关课程学习;②虽然学生普遍认为前期培训课程比较重要，但对于各门课程的兴趣与重要性评分有较大差异;③学生们期望的课程安排，如课程开设的学期、学科课时与现有的课程安排存在很大差别。由此可见，高等医学院校全科医学教学体系的规范化、系统化有待完善。文献研究提示［5］，可在本科医学教育阶段第2年开设全科医学选修课，第4年开设全科医学必修课。在学生进入临床医学课程学习前，先期传播全科医学理念，而后在毕业实习前，安排学生至社区卫生实习，进一步学习全科医学基础知识和技能，增加对全科医疗的感性认识，提高其对全科医学的兴趣，进而在毕业后接受全科医生规范化培养，成为合格的全科医生，成为合格的“健康守门人”，提升全科医生素质及医、教、研水平［6］。在社区服务中心见习过程中，58．2%的学生认为现行的全科(住院)医师培训考核制度是合理的，24．4%的学生不清楚现有的考核制度，还有一定数量的学生不清楚全科(住院)医师培养制度、教学大纲等。这与我国全科医学的现况不谋而合:全科医学培训网络不够健全，尤其是临床轮转和社区实践基地建设不规范，培训过程中没有具体措施和要求，管理制度不完善，轮转和实践教学环节管理不到位等。而临床轮转和社区实践培训基地是全科医师培训最重要的场所，因此，要建立健全完善的全科医学培训网络，加强理论教学、临床轮转和社区实践3个环节的联系，充分发挥培训基地的组织管理作用［7］，丰富全科医学教学内容、教学形式，让医学生拥有较好的全科医学基础，也能为之后的全科医学规范化培养和继续培养提供优秀的师资力量。近年来，全科医师在社区卫生服务中扮演越来越重要的角色，而全科医师素质的提升离不开全科医学教育。在欧美，90%以上的医学院校都设有全科医学系或教研室［8］，虽然教学形式和学时数各有不同，但教学目标相近。英国则采用选修课和必修课2种形式接受全科医学入门教育［9］。我国可借鉴国外经验，结合我国国情，在医学院成立全科医学系，在三级教学医院成立全科医学科，与社区卫生服务中心合作成立全科医学教学中心。教学手段、方法的选择和应用立足于社区，围绕实习目标［10］，统一全科教学的教学大纲和全科医师的培养制度，完善和规范全科培训网络。

作者：王甦平 杨涛 龚睿婕 鲍勇 单位：上海交通大学医学院公共卫生学院

篇4

作者单位：University of Maryland，USA

Email：

马里兰急诊医学必知

（Maryland Emergency Medicine Pearls）

2013年国际脓毒症急救指南儿科患者的要素

Feng Xiao

供氧和通气：在没有呼吸困难和低氧的情况下，可用面罩、高流量鼻导管，或鼻咽部持续PEEP给氧（2C），用体征作为观察效果的指标，如毛细血管再充盈时间（2C）。

低容量性感染性休克：可在5～10 min内给晶体（20 mL/kg）或等量的白蛋白（2C）。

强心药和血管舒张剂：对伴有周围血管阻力增加和低心输出量的感染性休克患者可用强心药和血管舒张剂（2C）。

激素：只有在怀疑或确定有“绝对”肾上腺皮质功能不全时，才考虑氢化可的松的使用（2C）。

儿童被动抬腿试验

Jennifer Guyther

被动抬腿（PLR）试验已经在成人中被用来研究作为床旁预测容量反应的方法。这个试验方法能适用于儿童吗？

一个单中心前瞻性研究观查了40位年龄为1个月至12.5岁的重症监护患者。他们使用了一种非侵入性的监测系统，可以测量心率、每搏输出量和心输出量。参数的测量点为：基线，PLR后，回到基线，和10 mL/kg静脉注射（生理盐水）后。总体而言，心脏指数随PLR改变而变化。然而，5岁以上儿童心指数因PLR和扩容的变化有显著的统计学差异。

要点：对5岁以上的儿童，PLR可以作为快速评估输液反应的床旁手段，尤其是在担心液体超负荷或医疗条件差的地区。

地塞米松在急性哮喘发作中的应用

Danielle Devereaux

2014年3月美国儿科杂志发表了一个荟萃分析，此研究比较了1～2剂量的地塞米松和5 d剂量的强的松或强的松龙在控制儿童急性哮喘发作时的作用。结果表明，地塞米松于长疗程的强的松有同样疗效。他们用的最终指标是到急诊反诊率和住院率。 通过对文献的进一步分析发现，父母趋向与治疗短的地塞米松方案。 已经有几篇文章显示地塞米松要比强的松更具较好的成本效益比。

要点：要考虑在急诊科给一次剂量的地塞米松，然后在患者回家时再给带上1个额外剂量。

在儿童和青少年中药物引起的癫痫发作

Bryan Hayes

儿童急性中毒可以表现为癫痫发作。

毒理学研究者协会（ToxIC）案例注册表中为期3年的数据显示有142例

最常见的与癫痫发作有关的是抗抑郁药，尤其是安非他酮和西酞普兰。苯海拉明也是一个常见的原因。作者认为，临床医生在处理青少年癫痫发作时应该高度警惕有意的抗抑郁药中毒。

鼻内用芬太尼

Mimi Lu

应用对象：年轻，原本健康的需要行小手术（裂伤修补术，骨折复位/夹板等）的小儿患者。

用什么：芬太尼（2 mg/kg）。

什么时间用：操作前5 min。

用药途经：鼻内。

为什么：比口服更有效，比静脉创伤小但有同样效果。

如何用：使用喷化器，将剂量分为每个鼻孔。

灾难中的儿童救护

Andrea Tenner

一般资料：50 %的人为和自然灾害的受害者是儿童。在低到中等收入国家（95 %的灾害发生地） ，儿童特别容易受到伤害。

早期反应者必须了解在资源不充足情况下，如何救治小儿腹泻病、急性呼吸道感染、麻疹、疟疾、严重的细菌感染、营养不良、微量元素缺乏、受伤，烧伤和中毒。

针对小儿的分流系统已经产生，以帮助在大规模伤亡时的资源分配。在灾难过程中，小儿患者最容易被利用，虐待和贩卖，尤其是当他们与家人失散后。

要点：许多美国急诊医师都热衷于参加国际灾害救援。为了照顾最脆弱的灾民，救灾期间清楚地了解与儿童有关的特定风险是至关重要的。

治疗儿科疟疾患者的并发症

Andrea Tenner

病例介绍：当你在休斯敦的一个急诊科工作时，一个2岁的女孩因发烧1 d，摄入减少就诊。当时她的温度103°F（39.4 ℃） ，HR=180， RR=50，血氧饱和度=100%。她出生在美国，迄今为止已完成所有的疫苗接种。患者刚从利比里亚回来，在那里访问其他几个远房亲戚时被蚊虫叮咬多次。体检，胸部X线检查和尿检均正常。根据她的病史，你怀疑是疟疾。在等待涂抹片时，你开始静脉给奎宁，但发现孩子突然变得反应迟钝。

临床问题：下一步你应该做什么？

答案 ：快速测血糖！这个患者血糖低至少有4个原因：（1）空腹（孩子们可以在禁食24 h内发生低血糖）；（2）感染（任何传染病都可引起低血糖，尤其在3岁以内）；（3）疟疾（被认为部分原因是由于寄生虫消耗增加）；（4）奎宁（刺激胰岛素释放）。

要点：孩子可以很快出现低血糖，对所有青春期前患重病的儿童要检查血糖。

国际儿科急诊医疗指南

Andrea Tenner

一般资料：世界上大概每5 min会有70名儿童死亡，99%的死亡是来自发展中国家，一半在撒哈拉以南非洲地区，其中三分之二死于可预防或可治疗的原因。

受影响的国际地区：

通过对7个发展中国家的21家医院的131名儿童在医院的急诊治疗的质量研究发现，66%的医院没有合理的分诊，41%的患者没有合理的初步评估；44%的患者接受了不恰当的治疗，30%没有足够的监测；频繁的基本药物，实验室和放射学服务供应中断；医护人员配备和知识的短缺。

要点：国际急诊医学联合会（IFEM）发表的儿童紧急医疗国际标准为发展中国家的医生和医院管理者提供了一个很好的资源。

小儿气管插管

Mimi Lu

当给一个婴儿插管时，需要注意如下几项：

记住，气管最狭窄的部位是环状软骨，即使气管导管通过了声门，并不能保证通过环状软骨。

记住，对1岁以内或5岁以内但要用琥珀胆碱的儿童插管前要给阿托品。主要是为了防止反射性心动过缓，增加颅压，和减少分泌物。静脉平均剂量是0.02 mg/kg，最少0.1 mg，到最大量0.5 mg。要在插管前等2 min。

记住，琥珀胆碱在有神经肌肉疾病（包括诊断不明确的肌病）时是禁用的。婴儿的剂量（2 mg/kg）要比大一点的孩子和成人（1～1.5 mg/kg）高一点。

由于容量控制型呼吸模式会高估输出容量，从而导致通气不足，因此首先要考虑应用压力控制型呼吸机模式。

要记住其他的选择：为避免气管插管，对呼吸困难的婴儿可使用高流量鼻导管给氧。有1个研究结果显示，此方法在治疗由细支气管炎导致的呼吸困难时可以减少68%的气管插管率。

咳嗽让他们彻夜难眠！

Danielle Devereaux

你有多少次在儿科急诊为一个因上呼吸道感染而整夜咳嗽的患者纠结，你好象觉得在症状控制方面真是无能为力了？

你很纠结，因为孩子不睡就意味着大人也睡不了。他们都需要你的帮助。

我们都知道，非处方咳嗽和感冒药是没有帮助的，甚至对

那么，你能做些什么呢？你可以建议在晚上用一个疗程的蜂蜜。当然，这并不适用于

最近发表在2012年儿科杂志的一项双盲安慰剂对照试验证明，蜂蜜与安慰剂相比，可减少1～5岁儿童的夜间咳嗽和改善睡眠质量。

这项研究支持以前不太明确的有关蜂蜜是一种对小儿咳嗽有效的治疗措施的研究报告。蜂蜜有益于止咳的作用机制尚不清楚，但可能与主管咳嗽和甜味觉神经纤维解剖关系临近有关。

值得注意的是，最近公布的小儿急救护理调查显示，2/3的家长对FDA有关儿童非处方咳嗽和感冒药的规定还不了解！

当你推荐蜂蜜治疗夜间咳嗽时，要利用额外时间让父母知道小孩服用咳嗽和感冒药的潜在危险！

具有生命危险的脐带发红

Joey Scollan

你应该小心脐带残端发红吗？一定的！

家长往往会带新生儿因担忧脐带到ED，它通常只是一个简单的肉芽肿或正常脱落。但它会是脐带炎吗？脐带炎在发达国家的发生率低，但是这意味着它更容易出现而并不是没有危险的误诊！

脐带炎是脐带浅表蜂窝织炎，但10%～16%会发展成腹壁坏死性筋膜炎！一定要收入院并在病情迅速恶化前请外科会诊。

最常见的是多种微生物，应采取下列治疗： 抗金黄色葡萄球菌青霉素， 万古霉素，和氨基糖苷类； 对厌氧菌，可考虑加甲硝唑或克林霉素； 如患者中毒症状重，要用抗假单胞菌药；通常应该在12～24 h内改善，如果不好转，要开始观察； 发烧； 硬结； 桔皮样改变； 压痛； 发紫； 捻发音； 红肿加重； 全身中毒反应或休克。

对任何怀疑坏死性筋膜炎的患者，要外科会诊，因其病死率接近60%！

美国急诊医学教育之家―每日一题

（―Daily Questions）

问题：颈椎假性错位在什么年龄消失？

答案：8岁。

问题：为什么D-二聚体在评估儿童急性肺栓塞时的作用不大？

答案：D-二聚体对儿童的作用不大，因为多数患肺动脉栓塞的儿童都可能有使D-二聚体水平升高的基础疾病。

问题：美国小儿科学会已经提出建议，要减少新生儿由急诊操作带来的疼痛。在采血做诊断性检查时，脚跟采血还是取静脉血痛苦少一些？

答案：在采血做诊断性检查时，静脉取血似乎比足跟采血痛苦少一些。

问题：蔗糖（放在婴儿奶嘴上吮吸）已被发现可以减少新生儿对如足跟取血和注射造成的疼痛的反应。在什么年龄应用蔗糖是最有效的？在什么年龄这个方法不再有效？

答案：蔗糖的这种效应似乎是对新生儿最强，在6个月龄后逐渐减少。

问题：脑水肿在儿童以上年龄的糖尿病酮症酸中毒患者中很少见。脑水肿通常在什么时候出现？

答案：脑水肿通常在开始治疗后4～12 h内出现。

问题：你在急诊科抢救一个小儿糖尿病酮症酸中毒。患者开始出现反复呕吐伴随着持续的不明原因的心率降低。你要马上考虑到什么？

答案：小儿患有糖尿病酮症酸中毒，脑水肿的早期症状包括头痛，反复呕吐和嗜睡。不明原因的心率降低，应立即怀疑脑水肿。

问题：儿童急性骨髓炎最容易发生在哪个骨头？

答案：股骨，占所有病历的23%～29%。胫骨是第二个最常见部位。

问题：急诊操作镇静使用氯胺酮的两个绝对禁忌症是什么？

答案：年龄

问题：当用抗生素治疗链球菌咽炎时，临床效果通常在24～48 h出现。即使不治疗，症状也通常在几天内缓解。如果症状持续超过这个期限将提示什么？

答案：如果症状持续超过这个时间说明发生了化脓性合并症，或患者是慢性携带者（非急性感染）但合并有病毒性咽炎。

问题：美国传染病学会不建议对

答案：如果家里有一个患有链球菌咽炎的学龄期兄弟姐妹，应该对这个孩子做检查。同样要对一个链球菌感染率高的幼儿园孩子做检查.

问题：为什么

答案：

问题：正确还是错误？单独的肢体疼痛是高达50%儿童脑膜炎球菌感染的早期特征表现？

答案：正确。在没有任何其他肢体体征时，只有严重的肢体疼痛是公认的脑膜炎球菌感染的表现。

问题：提睾反射消失通常被用来作为扭转的证据。提睾反射消失在正常的男性中出现的比例是多少？

答案：有证据证实，提睾反射消失在高达30%正常的男性中出现。

问题：婴幼儿肉毒杆菌中毒是由摄入肉毒杆菌孢子引起的；90%的病例发生在

答案：大约有一半的肉毒中毒的婴儿在感染的某个阶段需要机械通气。

问题：年龄>12岁的健康人患水痘，如需要治疗的话，你有什么建议？

答案：年龄>12岁的健康人患水痘，建议口服阿昔洛韦。治疗应尽早开始，最好在24 h内。

问题：1个足月新生儿的正常脑脊液白细胞计数是多少？ 4周龄的哪？8周龄的哪？

答案：脑脊液白细胞计数的正常范围如下：足月新生儿 0～22；0～4周0～35；4～8周0～25。

问题：为什么对3岁以下的儿童不能长时间用异丙酚镇静？

答案：对3岁以下的儿童不能长时间用异丙酚镇静，因其长期应用可导致有生命危险的代谢性酸中毒。

篇5

基金项目：浙江省计生委资助项目[2011（50）]

作者单位：310006杭州，浙江大学医学院附属儿童医院

急诊科

通信作者：黄玉芬，Email： 暴发性心肌炎又称急性重症病毒性心肌炎，是儿科的急危重症之一。暴发性心肌炎患儿早期症状多不典型，往往以心外表现为首发[1]，病情进展迅速，常突然出现心源性休克、急性心功能衰竭和严重的心律失常，甚至心源性猝死，病死率高[2-4]。2008年1月至2011年8月浙江大学医学院附属儿童医院急诊科共收治30例急性重症病毒性心肌炎患儿，经过积极抢救及精心护理，取得了较好效果，现将救治与护理体会报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

本组30例，男23例，女7例，年龄29 d至14岁，其中

1.2心电图资料

本组30例患儿均行心电图检查，结果如下：房室传导阻滞11例，室上性心动过速1例，频发室性早搏伴室性融合波3例，窦性心动过速3例，窦性心动过缓1例，ST-T段改变10例、合并室性心动过速3例，Q-T延长1例。

1.3结果

本组患儿确定诊断后予大剂量维生素C清除氧自由基及FDP营养心肌，应用肾上腺皮质激素、大剂量丙种球蛋白及其他抗休克、抗心衰、抗心律失常、抗病毒药物等对症支持治疗。其中1例接受临时心脏起搏器植入；8例行气管插管机械通气；1例行体外膜式人工肺氧合技术（ECMO）支持。30例患儿中，2例入院24 h内死亡，其中1例死于室颤，1例死于急性呼吸窘迫综合征（胸片排除心源性肺水肿）；2例肺出血入院48 h内死亡。其他好转或痊愈出院，出院后门诊随访。

2讨论

2.1密切观察

患儿的早期临床症状，完善各项检查，为早期诊断提供契机。表130例患儿的早期临床症状

表1可见，本组86.7%的患儿早期有上呼吸道感染症状，40%有消化道症状，13.3%无明显前驱症状，提示暴发性心肌炎患儿早期症状不典型，临床容易忽视。此发现与Saji等[1]的调查结果相似。本组4例死亡患儿中2例在入院24 h内死亡，说明此症患儿病情变化快，进展迅速。心电图检查在以心外表现为首发症状的暴发性心肌炎患儿中意义重大，笔者发现本组30例患儿心电图异常达83.3%，因此护理时应严密观察患儿一般情况、精神状态、面色及呼吸、消化系统体征，当患儿出现无法解释的面色苍灰、循环不良时，即使患儿无心肌炎症状，均应提醒医生尽早行心电图检查，为早期诊断提供契机。

2.2合理休息，减轻心脏负担，促进心肌恢复

卧床休息不仅有利于疾病的恢复，可减轻心脏负荷保证足够的回心血量，也是病毒性心肌炎急性期重要的治疗措施[1]。笔者予以心电图示心肌损害严重者住院，早期绝对卧床休息，尽量保持安静，大小便均在床上进行；护理操作集中进行，避免过多不良刺激。本组中11例患儿出现烦躁不安，予10%水合氯醛1～2 ml/kg镇静予保持安静。医务人员发现待心力衰竭、心律失常得到良好控制及心脏功能恢复正常后，可以循序渐进逐渐增加活动量。患儿在增加活动量后若出现疲劳、气急或呼吸困难、心率增快，则应立即减少其活动量并控制活动时间。恢复期休息不少于3～6个月[5]。对暴发性心肌炎患儿进行休息管理可以最大限度减轻心脏负担，有利于心肌恢复。

2.3临时心脏起搏器植入护理

安装临时心脏起搏器是帮助暴发性心肌炎危重患儿渡过最危险期的有效措施之一[1，3，7]。本组1例患儿因出现Ⅲ度房室传导阻滞伴阿斯综合征反复发作，予以安装临时心脏起搏器，安装后第2天自主心律恢复，心率稳定，于第4天拔除临时起搏器。由于临时心脏起搏器属于侵入性操作，有一定风险，且价格昂贵[8]，因此植入前需做好沟通解释，告知安装临时心脏起搏器的必要性及风险性，取得家长的同意和配合。植入时加强对心率、心律的监测，保持患儿安静状态，发现异常及时告知医生。植入后行24 h心电监护，密切观察自主心律与起博心律情况，询问患儿有无胸闷、心悸等不适表现。该患儿在临时心脏起搏器安装期间配合治疗，无电极移位和导线脱落情况。

2.4ECMO应用的护理

体外膜式人工肺氧合（Extracorpereal membrane oxygenation，ECMO）在重症暴发性心肌炎的救治中可提供有效的呼吸循环支持[1，9]，但由于ECMO技术要求高，价格昂贵[4]，术前应充分做好与家长的沟通，征得其理解和同意。本组1例患儿反复出现晕厥、抽搐，心电图示“室性心动过速”，遵医嘱予利多卡因、胺碘酮、肾上腺素等药物治疗不能恢复正常心率，并多次出现心率下降，最低至30次/min，血压降至40/20 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）予入院后第3天行ECMO治疗，予右侧股动-静脉插管后行动-静脉转流。应用ECMO时24 h动态观察病情，每小时记录生命体征1次，及早发现室性心动过速发作，遵医嘱予利多卡因应用，并密切监测心电图变化。ECMO运行期间患儿需全身肝素化，因此每2～3 h监测激活凝血时间（ACT）了解全身肝素化情况，密切观察全身皮肤情况。做好并发症（出血、感染、肢体循环）的护理。患儿行ECMO支持治疗40 h后成功撤离，予拔除右侧股动-静脉插管。1个月后无并发症痊愈出院。

2.5心理护理

暴发性心肌炎患儿起病急骤，病情变化快，且部分患儿无明显前驱感染症状，进展迅速，家属往往难以接受现实，表现为恐慌和不理解，也是产生医疗纠纷的原因。因此，医护人员应尽早与家长充分沟通，采用通俗易懂的表达方式，详细说明本病特点及可能的不良预后等，使其对疾病有充分正确的认识。救护时遵循以人为本原则，遇事沉着冷静，操作技术娴熟，态度热情，争取年长儿及家属的配合。本组4例死亡患儿家属虽有不同程度的情绪变化，但经积极耐心沟通后都能表示理解和接受。做好心理护理不仅有利于患儿疾病的康复，而且经及时有效的沟通，本组病例均未发生医疗纠纷，这也是急诊急救护士专科培训的重要内容之一[10]。

参考文献

[1]Saji T， Matsuura H， Hasegawa K， et al. Comparison of the clinical presentation， treatment， and outcome of fulminant and acute myocarditis in children[J]. Circ J， 2012， 76 （5）： 1222-1228.

[2] Lin CH，Chang JS，Li PC. The rescue of acute fulminant myocarditis by extracorporeal membrane oxygenation in pediatric patients[J].Actapaediatr Taiwan， 2005， 46（4）：201-205.

[3] Feldman AM， McNamara D. Myocarditis [J]. N Engl J Med， 2000，343（19）：1388-1398.

[4] 童凡， 刘涛， 施丽萍， 等. 36 例小儿心源性休克诊治分析 [J]. 中华急诊医学杂志， 2006， 15（6）： 498-501.

[5] 梅国建.儿童护理[M].北京：人民卫生出版社，2005：98.

[6] 舒雪霞.4例急性砷化物中毒致心肌损害的救护[J].护理学报，2006，3（7）：55-56.

[7] 杨英珍.病毒性心脏病[M].上海：上海科学技术出版社，2001： 108.

[8] Carano N， Bo I，Tchana B， et al. Adams-Stokes attack as the first symptom of acute rheumatic fever： report of an adolescent case and review of the literature [J]. Italian J Pediatrics， 2012， 38（10）：61.

[9] 谢王芳，楼晓芳. 应用体外膜式人工肺氧合技术救治暴发性心肌炎患儿的护理 [J]，中华护理杂志， 2010， 45（6） ： 567.

篇6

[关键词] A、B、C理念；基本技能；小儿院前急救

[中图分类号] R059.7 [文献标识码] B [文章编号] 1674-4721（2014）07（b）-0191-03

开放气道（A）、人工呼吸（B）、胸外按压（C）是对心搏呼吸骤停需心肺复苏基础生命支持（BLS）的经典古老话题，已被所有医护人员所掌握，但笔者认为A、B、C对所有高危患者，包括心搏呼吸未停危重患者亦有重要意义，特别是在院前急救这一特殊环境的特殊群体中有其重要意义。基本技能是一个医务工作者必须具备的基本业务素质，将基本技能落实在患者身上尤为重要。本科于2010年2月以来应用A、B、C理念及尽早正确实施基本技能在小儿院前急救中取得一定效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2008年1月～2014年2月本院小儿院前急救病例175例，根据时间点将2008年1月～2010年1月75例分为甲组，2010年2月～2014年2月100例分为乙组，两组病例入选标准均按国际治疗分类为红色区域患儿，甲组75例，年龄0～14岁，其中小儿呼吸道疾病21例（28%），交通事故、外伤15例（20%），腹泻病伴中重度脱水12例（16%），小儿惊厥8例（10.7%），溺水6例（8%），异物吸入4例（5.3%），其他9例（12%）。乙组100例，年龄0～14岁，其中小儿呼吸道疾病26例（26%），交通事故、外伤22例（22%），腹泻病伴中重度脱水14例（14%），小儿惊厥10例（10%），溺水9例（9%），异物吸入5例（5%），其他14例（14%）。两组研究对象的一般资料差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

本科在2010年1月在科室进行小儿院前急救讨论，对基本技能进行规范化培训，并根据本院的实际情况制订相应流程，于2010年2月开始应用A、B、C理念及尽早正确实施基本技能在小儿院前急救中，经实践4年，将应用A、B、C理念及尽早正确实施基本技能前后（甲、乙）两组病例，查看当时转运回本院的交接记录，送到医院时有生命体征定为成功，无生命体征或途中死亡定为失败。回顾性采用多位医师分析两组急救过程中是否规范存在缺陷，统计两组的成功率和规范率。

2 结果

甲组75例中院前急救成功67例（89%），失败8例（11%），急救过程中规范66例（88%），不规范、存在缺陷9例（12%）；乙组100例中院前急救成功94例（94%），失败6例（6%），急救过程中规范95例（95%），不规范、存在缺陷5例（5%）。乙组急救成功率、规范率明显高于甲组。

3 讨论

3.1 A、B、C理念在小儿院前急救中的意义

院前急救患儿多为突发、病史多不详、环境复杂、辅助检查缺如，诊断一时不明，但要求在有限时间内尽快实施有效救护，如处理不当，可能会失去抢救机会，造成不可逆伤害，甚至引发医疗纠纷，在这一特殊情况下，有时医生不知道如何处理患者，应该先做什么，最该处理什么临床问题，笔者认为，在这种情况下无论是哪种疾病、小儿情况如何，均应遵循A、B、C，把A、B、C作为首要的重中之重问题来解决，任何处理均应建立在A、B、C之后。任何患者均应首先开放气道，保持良好的呼吸、良好的循环，院前急救只有首先做好A、B、C三点，才可能挽救小儿生命，或为之创造其他更多治疗机会。A目标为通畅气道，实施手段：摆，清除异物；手法开放气道；口咽通气管；喉罩；气管插管（必要时）。B目标为有效呼吸，维持一定氧饱和度及氧分压；实施手段：鼻导管、头罩给氧；必要时仍需气囊面罩通气或机械通气。C目标为良好循环，维持重要脏器灌注；实施手段：液体复苏，血管活性药物，正性肌力药，止血，输血，胸外按压（必要时）。

3.2 基本技能在小儿院前急救中的意义

到达某一目标的手段有很多种，医护人员应尽可能掌握院前急救更多基本技能技术，很多院前急救经过简单、有效、及时的基本技能处理，有可能挽救小儿生命或为之赢得更多抢救时间，或进行手术的机会，基本技能为“三基”核心，有时不需要更高医疗技术及昂贵医疗设备即可达到目标。

常见基本技能技术，其中一般技术包括手法开放气道、摆、清除异物、普通氧疗技术、包扎、止血、固定、搬运。更深一步技术：液体容量复苏、气囊面罩通气给氧、环甲膜穿刺、气管插管、电除颤等。气管插管是最可靠的通气途径，但气管插管的操作在儿童较困难，且有可能产生并发症。所以只能由受过儿科急救培训、有良好插管经验者才能操作[1]，且在抢救中如果没有给患者通气时，千万不要反复地尝试气管插管，气囊面罩给氧与气管插管的两种通气方式具有相同治疗效果[2]。选择插管通气方法应依据患者的临床情况、转运到医院急诊所需的时间和急救人员的实际经验进行确定，急救人员必须熟练掌握给氧的操作技术。低氧血症及低血容量是可避免的危及生命的主要危险因素，必须及时发现并积极治疗。儿科医生还应掌握王一镗教授推荐的异物卡喉海姆立克（Heimilich）手法[3-4]，这些基本技术关键时可挽回患者的生命。现代医务工作者在掌握高科技医疗技术同时，切不可忘记基本技能操作技术。

3.3 A、B、C理念及基本技能在小儿院前急救中的注意事项

真正以患者为中心，将A、B、C理念及基本技能真正落实到患者身上。在实际临床工作中，仅停留在理论上、模拟人上，未真正落实到患者身上并不少见，要掌握达到目标所要采取的方法，保证采取方法的正确性，并遵循：评估决策实施再评估再决策再实施的程序，切忌一种方法到底，不评估有效性。一般30 s～2 min评估一次，一种方法达不到目标应及时更换另一种方法方法。

要掌握快速评估小儿气道、呼吸、循环、意识基本的方法。评估应在2 min内完成，通过患儿哭声、问话、观察小儿面色、呼吸是否费力，即可快速评估小儿气道、呼吸；通过血压测定、毛细血管再充盈时间，数6 s心率或脉搏（6 s心率×10=1 min心率）即可快速评估小儿的基本循环功能，对小儿血压测定有困难时可通过触摸脉搏来初步估计，笔者的经验是触摸到桡动脉搏动收缩压≥70 mm Hg，触摸到肱动脉搏动收缩压≥60 mm Hg，触摸到股动脉搏动收缩压≥50 mm Hg；对意识评估可采用AVPU系统评估：清醒（awake，A），对语言指令有反应（verbal response，V），对疼痛刺激有反应（painful response，P），无反应（unresponsive，U）。

树立时间就是生命，生命就把握在你手中的理念。院前急救应遵循快速、简单、安全、有效原则，快速询问病史，快速评估病情，及时有效现场救护，切忌在问病史、查体上消耗有效时间和决策犹豫不决，如新生儿心率

加强医务人员的培训，普及急救知识，科学构建急救医疗体系。儿童院前急救是急诊医疗服务体系中主要部分之一，院前急救包括现场急救、院前转运、启动院前急救医疗服务系统，科学构建我国小儿急救医疗体系是广大急诊急救从业人员义不容辞的历史使命[6-7]。我国儿童急救体系在直辖市和各省已基本形成规模化，部分儿童专科医院拥有院前急救系统，参与院前转运，但是鉴于我国的国情和儿童急救体系的发展史，各地急救体系的模式和发展程度很不一致，医疗规范尚未基本一致[8]。目前边缘地区医护人员对新的急救知识和技能了解甚少，我国大多数医护人员尚未接受过儿科急救技能培训，因此加强院前急救人员儿科高级生命支持（PALS）培训和初级创伤救治培训及高级创伤生命支持培训迫在眉睫[9-10]，其次加快完善统一的儿科急/重症疾病的诊疗（技术）规范[11]。据报到院外心跳骤停（CA）心肺复苏后存活率为2%～9%，而院内存活率可达18%， CA后开始CPR的时间越晚，复苏成功率和存活率越低，开始时间对预后至关重要[12]。因此对大众非医务人员普及急救知识，以便目击者第一时间进行基本生命支持，对患儿的最终恢复非常重要[13-14]。早期伤害预防、早期心肺复苏、早期启动急诊医疗服务系统、早期高级生命支持、复苏后综合救治5个环节[15]构成了儿科患者的生存链，只有把握好每个环节，才能确保急危重症患儿与创伤患儿得到及时有效救治，构成真正意义上的“生命绿色通道”。笔者认为小儿院前急救应遵循A、B、C理念及加强基本技能技术操作，加强对医护人员“三基”培训及“适宜技术”培训，并将“三基”及“适宜技术”真正落实到患者身上，这样有助于提高院前急救水平，对推动急诊医疗服务体系的发展起到一定作用。

[参考文献]

[1] 王莹.儿童心肺复苏期间与复苏后通气策略[J].中国小儿急救医学，2012，19（1）：5-7.

[2] 黄国英.儿科主治医师手册[M].南京：江苏科学技术出版社，2008：598-600.

[3] 中华医学会.临床技术操作规范，急诊医学手册[M].北京：人民军医出版社，2011：53-54.

[4] 王一镗.急救医学[M].北京：学苑出版社，2004：22-23.

[5] 沈晓明，王卫平.儿科学[M].7版.北京：人民卫生出版社，2008：444-446.

[6] 武秀昆.从“两个体系”建设的开篇说起―院前急救机构的职能定位与规划设计[J].中国急救医学，2010，30（1）：1-4.

[7] 武秀昆.从战略高度科学构建我国的急救医疗体系[J].中国急救医学，2012，32（1）：85-87.

[8] 陆国平，任晓旭，宋国维.我国儿童急救体系建设现状与发展思考[J].中国小儿急救医学，2012，19（1）：23-27.

[9] 王莹，钱素云，李壁如.我国儿科高级生命支持培训现状与推广意义[J].中国小儿急救医学，2012，19（2）：189-191.

[10] 杨子初.普及“高级创伤生命支持”培训提高医护人员灾难应对能力[J].中国急救医学，2009，29（11）：1032-1035.

[11] 刘春峰，宋国维，钱素云.加快完善统一的儿科急/重症疾病的诊疗（技术）规范[J].中国小儿急救医学，2013， 20（1）：1-3.

[12] 陆国平，程晔.复苏后综合征得预后判断及相关因素[J].中国实用儿科杂志，2013，28（6）：415-418.

[13] 王一镗.再论发展我国急诊医学重要方针之一三分提高、七分普及[J].中国急救医学，2010，30（2）：97-98.

[14] 薛辛东.儿科学[M].北京：人民卫生出版社，2005：486-490.

篇7

【关键词】婴儿；腹股沟嵌顿疝；多脏器功能衰竭；护理

【中图分类号】R473 【文献标识码】A 【文章编号】1004―7484（2013）09―0220―02

腹股沟嵌顿疝是外科急腹症之一， 但在小儿时期临床症状不典型，常不能及时诊断，因肠管长时间挤压引起局部肠黏膜缺血损害，甚至并发MODS。MODS是严重感染、休克、创伤后最严重的并发症，已成为当今外科ICU首要死亡原因【1】。如果处理不当，延误抢救时机，会导致患儿严重后果甚至死亡。我院2013年2～9月收治4例婴儿腹股沟嵌顿疝合并MODS的危重患儿进行了积极治疗与全面护理，取得满意的临床效果，现报道如下 ：

1临床资料

1.1一般资料

本组4例，均为男婴。年龄3～10月，平均6.4月；右侧2例，左侧1例；双侧1例；病程15小时～32天，平均27小时。4例患儿均表现为呕吐、腹胀、哭吵，2例发热，均有不同程度的脱水、酸中毒，符合腹股沟嵌顿疝诊断标准【2】。4例患儿入院时，可见全身花斑纹，心率均在140次/分以上，体温波动在38.5℃-39.5℃之间，血象高，符合MODS的诊断标准【3】。

1.2手术方法和转归

4例患儿全部为急诊入院，入院前4例患儿均曾行手法整复失败，其中2例患儿入院时有脓毒症休克表现，入院后立即予补液、纠正酸中毒、电解质紊乱，改善微循环等治疗，急诊行腹股沟嵌顿疝疝环松解，疝内容物还纳复位加疝囊高位结扎术。1例肠管坏死穿孔，肠管扩张，肠管壁各层充血水肿，肠管壁可见散在出血点，行坏死肠管切除、肠吻合术并肠系膜根部封闭术。4例患儿术后高度腹胀、呼吸困难、气促，考虑胃肠功能障碍、心功能不全、呼吸衰竭，合并MODS。其中2例出现呼吸心跳骤停，考虑是腹部高度膨隆，压迫膈肌所致，心肺复苏后行气管插管机械通气治疗。术后予以患儿美胺培南、万古霉素等抗感染治疗，新斯的明肌肉注射减轻腹胀，酚妥拉明及多巴胺静脉泵注改善微循环以及输注白蛋白等支持治疗。4例患儿全部治愈，随访6个月，未出现肠粘连、吻合口瘘等并发症。

2 护理

2.1液体复苏： 4例患儿均合并有MODS，早期液体复苏是治疗MODS的关键。4例患儿收入ICU后，立即建立两条静脉通道。考虑使用的药物液体量大，药物刺激性高，患儿年龄均在10个月内，我们选择的颈外静脉和肘正中静脉。其中一例患儿，年龄3个月颈外静脉和肘正中静脉均不明显，选择的股静脉穿刺。首次生理盐水20 ml /kg 扩容后，立即评估患儿循环灌注，以确定是否需要再次扩容治疗，评估要在5 min 内完成。评估内容包括心率、血压、中心静脉压与外周脉搏的强弱，皮肤灌注包括毛细血管充盈时间、肤色、尿量。如果休克持续存在，再次扩容，补液过程中警惕肺水肿发生。

2.2病情观察：小儿语言行为表达能力差，仔细观察才能及时发现病情变化。使用飞利浦多功能监护仪检测患儿体温、脉搏、呼吸、血压及瞳孔变化。根据患儿的年龄选择合适的报警范围，禁止关闭报警开关。其中一例患儿术后8小时出现P200次/分，R65次/分，SPO2 80%，并出现口唇。当班护士立即通知值班医生，急查血气分析提示二型呼衰，马上行气管插管管呼吸机辅助通气。2小时后复查血气PCO2下降。观察患儿出入量，认真及时的做好护理记录，准确记录24 h出入量，为抢救治疗补液提供准确依据，注意给予电解质紊乱的调整。严密观察患儿伤口敷料有无渗血、渗液，尽可能保持伤口清洁干燥，防止感染，要及时更换敷料，并注意有否发热化脓等不良情况出现。避免哭闹引起腹内压增高，造成伤口裂开，必要时使用镇静药物。

2.3高热护理： 本组4例患儿感染重，高热多表现为持续性；另外，持续高热可使机体的免疫细胞功能低下，导致感染难以控制。由于高热可导致患儿病情加重，容易造成高热惊厥，所以我们应该严密观察患儿的体温变化。术后每小时检测体温变化，38.5℃以下给予物理降温，38.5℃以下给予药物降温，用药后半小时复查体温，观察降温情况。4例患儿在术后给予暂禁食，给予静脉TPN保证热卡的供应和机体的需要。术后4天，4例患儿体温均恢复正常。

2.4机械通气的护理：肺是MODS最早受累及的一个器官，主要表现为急性呼吸窘迫综合征，早期机械通气可以改善预后。本组2例患儿给予辅助通气，为同步间隙指令及呼气末正压通气模式。气管内外吸痰严格无菌操作，保持呼吸道通畅。选择苏州明创医疗的“一次性使用吸痰包”，带无菌手套，型号有F6、F7适合2.5―5.0型号气管插管的吸痰需要，并保证了操作的无菌性。根据病情采用抬高床头15°～30°，以预防呼吸机相关性肺炎的发生。护士熟悉呼吸机各种报警的原因分析和处理。当出现高压报警时，考虑患儿痰多应立即给予气管内吸痰，如吸痰后仍未缓解应考虑患儿自主呼吸强烈有人机对抗的情况，应立即呼叫医生遵医嘱给予镇静处理。4例患儿年龄小，在使用呼吸机过程中应适当约束防止脱管的发生。患儿的头部用沙袋固定，每两小时翻身更换体温，观察患儿皮肤受压情况。患儿四肢用约束带固定，松紧适度。

2.5管道护理：严重的MODS患儿需留置的各种治疗和监护管道非常多，因此加强对各种管道的护理至关重要。将各种管道妥善固定，保持各

种管道的通畅，使其有效引流。观察各种引流液的颜色、量、性质、性状，并做好详细记录。为患者翻身或进行其他操作时，应安置好各种管道，避免管道牵拉、滑脱、扭曲、受压、堵塞和污染。注意各种管道的刻度和接头情况，记录外露管的长度。感染是深静脉留置导管最常见的并发症，严格执行无菌操作原则是预防感染的关键。导管口周围须保持清洁干燥，每日用碘伏由里向外消毒穿刺点及周围皮肤，穿刺处用无菌透明贴膜覆盖并每日更换，注明置管和更换贴膜时间。注意观察穿刺处有无红肿、渗血、血肿以及全身反应，如敷料潮湿或表皮污染时应及时更换。

3 小结

婴儿腹股沟嵌顿疝是外科急腹症之一，年龄越小发生嵌顿内容物坏死的概率越高。近年来由于医疗技术的不断进步和发展，能够做到对MODS的早期识别、早期诊断、早期干预，大大提高了MODS的救治成功率【4】。本组4例患儿原发病为腹股沟嵌顿疝，继而并发MODS，在行急诊手术后病情仍然非常危重。通过严密监测生命体征的变化，对MODS积极有效的预防和干预，护士与医生的密切配合及时发现异常，及时处理，保证了疾病有效的诊断和治疗。

参考文献：

[1] 姚咏明.多脏器功能障碍综合征发病机制研究新进展[J].中华急诊医学杂志，2001，10（1）：63.

[2] 聂梅兰，陈刚.婴幼儿嵌顿疝治疗体会[J].重庆医学，2010，39（20）：2785.

[3] 刘连凤，李敏.儿童严重脓毒症并发MODS临床特征及预后因素分析[J].湖南中医药大学学报，2012，32（8）：45.

[4] 李春盛，王佩燕.多脏器功能障碍综合征[J].中华急诊医学杂志，2001，10（1）：68.

篇8

作者单位：243000安徽省马鞍山，马鞍山市中心医院急诊中心

通信作者：孙亮，Email：小腿的严重创伤经常造成胫腓骨开放性骨折、骨缺损、骨髓炎同时伴有小腿软组织缺损，是临床上处理比较棘手的难题之一。马鞍山市中心医院急诊中心自2008年1月至2011年6月对26例GustiloⅢ型胫腓骨骨折的患者采用组合式外固定支架联合肌皮瓣转移治疗，26例患者均获得随访，并取得较满意的效果，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

本组患者中男性16例，女性10例，年龄18～60岁，平均35岁。伤情：均为胫腓骨开放性骨折，清创后胫前皮肤软组织有不同程度的缺损，胫骨外露，皮肤缺损面积最大10 cm×5 cm，最小6 cm×3 cm。受伤原因：车祸伤16例，压砸伤5例，机器轧伤5例。胫骨上1/3者，8例；胫骨中1/3者，8例；胫骨下1/3者，10例。根据Gustilo对开放性胫腓骨骨折软组织损伤程度的分类，本组12例Ⅲa型，14例Ⅲb型。受伤至手术时间为3～9 h，平均5.5 h。

1.2创面处理的情况

12例Ⅲa型患者中，Ⅰ期直接缝合创面3例，Ⅰ期局部转移皮瓣4例，Ⅰ期创面VSD覆盖+Ⅱ期肌皮瓣转移5例。14例Ⅲb型患者中，Ⅰ期局部皮瓣转移4例，Ⅰ期同侧腓肠肌内侧头肌瓣+Ⅱ期游离植皮5例，Ⅰ期创面VSD覆盖+Ⅱ期肌皮瓣转移5例。应用修复的皮瓣种类：腓肠神经营养血管皮瓣6例；隐神经营养血管皮瓣4例；同侧腓肠肌内侧头肌皮瓣5例。26例均采用组合式外固定架固定。随访时间8个月至2年6个月，平均1年7个月。

1.3治疗方法

术前给予广谱抗生素，用无菌敷料包扎创面，患肢予以临时制动。依据损伤控制原理，首先抢救危及生命的损伤（如合并休克，颅脑外伤及胸腹腔内脏器损伤），待生命体征平稳后进行骨科治疗。

硬膜外或全麻醉下早期彻底清创，去除失活的组织，反复用大量生理盐水冲洗，双氧水及0.5%碘伏浸泡创面10 min。理想的置针点是近-远结构，先轴向牵引，使下肢力线接近正常。在近骨折端距关节线至少2 cm处交叉打入2枚4.0 mm斯氏针，约成25°～45°，放置半环弓。骨折远端再平行打入2枚4.0 mm schanz螺钉，安置杆-杆固定夹及30°接头。将纵向连接杆连接半环及30°接头，牵引下复位直至下肢力线﹑长度恢复，并纠正成角畸形。还可通过适当增减固定针的数量增强骨折端的稳定性。骨折复位中微创操作，避免广泛剥离骨折块周围软组织，尽可能保护骨折部位的血供。安装外固定架时应遵循一定的生物力学基本原则，目的是获得最大的结构刚度，从而使骨折间的活动降至最低。闭合创面时应考虑创面皮肤条件及创面污染的情况，创面尽量Ⅰ期缝合。如创面皮肤张力过大，可行减张缝合，待肿胀消退后再行Ⅱ期闭合。皮肤缺损者Ⅰ期或Ⅱ期做游离植皮。如创面污染较重，可先行VSD引流，待创面干净、感染控制后Ⅱ期行游离植皮或皮瓣移植以覆盖创面。创面内骨外露可Ⅰ期或Ⅱ期肌皮瓣覆盖创面。如骨缺损较大者，根据术中全身及局部情况可行Ⅰ期或Ⅱ期植骨。

1.4术后康复

术后3 d内复查X线片，如果骨折位置欠佳则对外固定架进行调整。术后即做股四头肌等长收缩练习，术后2周内可行膝关节活动器（CPM）进行功能锻炼。术后2周患肢逐渐在不负重状态下扶拐行走并加强膝﹑踝功能锻炼。定期复查X片，骨折线模糊时可以逐渐负重直至弃拐行走，骨性愈合后完全负重，行走2周如无不适可拆除外固定支架（见图1～5）。

1.胫腓骨开放性骨折术前

2.术前X片

3.组合式外固定术后创面骨外露

4. 腓肠肌内侧头肌皮瓣覆盖创面

5.术后X片

5.术后10月，患者拆除外固定支架复查2结果

26例胫排骨骨折均愈合顺利。时间5～10个月，平均骨折愈合时间为8个月（愈合标准为X线片示骨折端为连续骨痴通过，带架行走无疼痛）。本组皮瓣全部成活，其中有1例行隐神经营养血管皮瓣转位术后远端出现3 cm×1 cm皮肤坏死，经伤口换药肉芽长出后二期植皮覆盖。

3讨论

GustiloⅢ型胫腓骨骨折是一种严重而复杂的损伤，处理不当将给患肢遗留不同程度的残疾。如何对这种损伤进行有效的修复重建，是创伤骨科医生所面临的最具挑战性的问题之一。目前开放性骨折的治疗原则应该是：（1）正确辨认开放骨折的皮肤损伤；（2）充分清创；（3）采取可靠的手段稳定骨折端；（4）采取有效的方法闭合伤口，消灭创面；（5）合理地使用抗生素[1]。早期彻底清创是预防感染的前提，可靠的骨折固定是治疗此类骨折的关键。创面处理与骨折固定两个方面问题要同时兼顾。

首先，对于这类创伤清创是关键。彻底清创，去除感染源，清除坏死组织，可以为创伤愈合创造好的条件。笔者体会，早期术中对创伤组织是否会坏死的判断还是困难的，术中判断可能存活的皮肤、肌肉在术后部分发生了坏死，这可能与创伤后血栓栓塞有关[2]。

其次，恢复骨的连续性，稳定骨折断端。对于胫腓骨开放性骨折最佳治疗方法的选择，虽然存在很多争议，但较多的学者支持外固定支架为首选治疗方法[3-5]。笔者选用组合式外固定架。组合式外固定架具有创伤小﹑固定可靠、穿针部位灵活、构型多变等优点。术中可以根据骨折部位的具体情况灵活的选择构型。骨折复位多数在原伤口内即可进行，较少剥离骨膜及周围软组织，减少对骨折端血供的影响。早期即可达到牢固的三维立体固定，以维持骨干的长度，增加骨折端的稳定。非超关节固定，利于术后膝﹑踝关节早期活动，减少关节僵硬，肌肉萎缩等并发症，创口内无内置物存在，骨折端血运破坏少，有利于感染的控制，便于术后换药﹑观察及护理。术后可对成角畸形、旋转畸形及松动的schanz螺钉进行再调整，甚至对外固定系统的刚度进行调整达到弹性固定，促进骨折愈合[6]。符合Woiff定律。鼓励患者在术后早期下床活动，在对骨折密切观察下使患肢逐渐负重，始终给予骨折端应力刺激，减少外固定支架产生的应力遮挡作用，更符合骨折愈合的生理要求，其优越性在GustiloⅢ型胫腓骨骨折的治疗中尤为明显。使用组合式外固定也可作为一种急诊简单处理，实行抢救性手术，有显著降低病死率和减少并发症等优点[7]。这是其他固定方法所无法比拟的。

最后，尽早进行皮瓣转移，修复创面。开放性骨折的处理原则就是要求早期、及时处理创面，力争早期将开放性骨折转为闭合性骨折。Fisher等[8]认为尽早进行皮瓣转移修复创面能降低此类骨折的感染率。皮瓣选择主要应根据皮肤软组织缺损部位、范围、有无合并感染及患肢血管损伤情况而定。皮瓣的选择应本着简单而有效的原则，能够I期修复的尽量选择I期修复，尽量选用邻近皮瓣转移。

综上所述，良好的皮瓣不但能有效地处理骨外露，控制和防止感染，还可以促进骨折愈合。同时，在外固定架的牢靠固定下，可以早期进行功能锻炼，尽可能帮助患者恢复肢体的功能，达到良好的疗效。

参考文献

[1]王亦璁.骨与关节损伤[M].北京：人民卫生出版社，2007： 297-298.

[2] 赵国强，朱健，杨利平.学龄前儿童大面积皮肤撕脱伤伴开放性骨折的治疗[J].中华急诊医学杂志，2009，18（1）：88-89.

[3] 张伯锋，张英泽，潘进社，等.急诊外固定架治疗胫骨开放性骨折[J].中华急诊医学杂志，2011，20（1）：90-92

[4] Bhandari M，Guyatt GH，Swiontkowske MF，et al.Treatment of open fracures of the shaft of the tibia[J].J Bone Joint Surg Br，2001，83（1）：62-68.

[5] Babis Gc，Kontovazenitis P.Evangelopoulos Ds，et al.Distal tibial fractures with hybred external fixation[J].Injury，2010，41（3）：253-258.

[6] 邱贵兴.四肢长骨干骨折的治疗进展[J].中华创伤骨科杂志，2004，6（1）：8-10.

[7] 李晓峰，李玲，孙伟夫，等.组合式外固定器治疗粉碎性胫腓骨骨折的临床研究与应用[J].中国急救医学，2001，21（7）：415.

篇9

P869-873

【摘要】目的 探讨北京儿童医院NICU收治行早产儿视网膜病（retinopathy of prematurity ，ROP）现患率及早产儿发生ROP的相关危险因素。方法 对2007年11月至2010年12月入住首都医科大学附属北京儿童医院NICU符合ROP筛查标准的患儿，进行ROP筛查共650例。筛查阳性患儿作为ROP组，筛查阴性组作为对照组。对两组患儿的孕周、出生体质量、日龄、母亲孕产情况、患儿临床情况、治疗情况及花费相关资料进行统计分析。计数资料采用Fisher’ s 精确概率及χ2检验，并对两组患儿资料行Logistic回归分析，得出ROP相关危险因素。结果 NICU早产儿中ROP的现患率为5.38%（35/650）。两组孕周比较差异无统计学意义（P=0.387），出生体质量比较ROP组体质量偏低（P=0.045），日龄比较ROP组高于对照组（P=0.013）。两组呼吸暂停及早期贫血发生率ROP组高于对照组（P值分别为0.01和0.00）； 住院天数、应用NCPAP辅助呼吸及抗感染治疗天数ROP组长于对照组（P值分别为0.002，0.000和0.000）；ROP组患儿住院费用明显高于对照组。Logistic回归结果显示孕周相当早产儿中，氧疗及感染是ROP发生的危险因素。结论 北京儿童医院NICU早产儿中ROP的现患率为5.38%，孕周相当早产儿中，氧疗及感染是ROP发生的危险因素。

【关键词】早产儿;早产儿视网膜病;危险因素

Risk factors of retinopathy of prematurity DONG Shi-xiao*,LIU Hong,QI Yu-jie,JIN Fei ,LI Geng,WENG Jing-wen,SHEN Yan-hua,WU Hai-lan,QIAN Su-yun. *ICU，Beijing Children Hospital Affiliated Capital Medical University,Beijing 100045, China

篇10

【关键词】 急诊外科； 创伤； 死亡原因

中图分类号 R605.97 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2016）11-0026-02

【Abstract】 Objective：To investigate the causes of death in trauma patients in emergency surgery，to provide guidance for the development，to reduce mortality in patients with treatment work.Method：From January 2013 to January 2014 in our hospital emergency，90 died cases with surgical trauma were selected.The clinical data were retrospectively analyzed by analyzing their causes of injury，the injured area and causes of death.Result：The causes of injury in traffic accidents，falls，accidental falls，violence against，chopped knives，other were 33.33%，17.78%，16.67%，14.44%，10.00%，7.78% respectively，traffic accidents was the primary；in the injured area of the head，chest，abdomen，extremities，multiple sites accounted for 44.44%，14.44%，11.11%，5.56%，24.44% respectively，head injuries was significantly higher in patients；mainly die to brain death injury and multiple injuries，accounting for 37.78%，33.33%，hemorrhagic shock，asphyxia，others accounted for 12.22%，11.11%，5.56% respectively.Conclusion：The causes of death in emergency surgical trauma patients mainly are craniocerebral injury combined with multiple traumas which related to traffic accidents，medical personnel should carry out first aid before the deal with the causes of injury and correct assessment of severity，give the treatment.

【Key words】 Emergency surgery； Trauma； Cause of death

First-author’s address：The Second People’s Hospital of Nanning，Nanning 530031，China

doi：10.14033/ki.cfmr.2016.11.014

创伤是指机械因素导致的人体组织或脏器破坏，随着交通运输事业的不断发展，人们生活方式的改变，创伤发生率呈逐年上升趋势，而创伤在世界范围内已经成为致死的最主要因素之一，严重危害患者健康及生命安全[1]。急诊外科是创伤患者救治的主要科室，其救治工作开展的效率与质量，同患者存活具有直接关联，因此，对既往创伤患者的死亡原因进行分析，总结相关经验，提高救治效率与质量，可有效提高急诊外科的救治成功率[2]。本研究对2013年1月-2014年1月的90例急诊外科创伤患者死亡原因进行分析，并探讨了相应对策，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2013年1月-2014年1月笔者所在医院急诊外科死亡的创伤患者90例，男59例，女31例，年龄9～72岁，平均（37.2±3.4）岁，其中9～18岁者5例，19～40岁者46例，41～60岁者32例，>60岁者7例。参照文献[3]的GCS评分，本组患者GCS评分3～15分，平均（6.4±1.2）分，多发伤患者ISS评分16～49分，平均（31.2±2.7）分。81例患者为急救车送达，9例患者为自行就诊，受伤至就诊时间15～200 min，平均（38.7±8.5）min。

1.2 方法

1.2.1 分析方法 对本组所有患者均采用回顾性分析，对其临床资料进行调查、分类、统计，并通过专门软件进行总结与分析。

1.2.2 救治方法 接到急救电话后，立即对出诊护理人员进行分配，建立交接记录。接到急诊电话至出诊时间应≤5 min。在赶赴急救现场过程中，护理人员通过电话对患者周围人员进行指导，指导其对患者进行简单抢救。抢救流程尽量简化，避免不必要流程，使护理实现无缝隙服务，缩减抢救时间。接诊医生对患者创伤评分系统、意识、肢体功能与生命体征情况快速进行判断，根据以往经验开展抢救工作[4]。

1.3 观察指标

观察本组患者致伤原因（交通事故、高处坠落、意外摔倒、暴力打击、刀具砍伤、其他）、受伤部位（头部、胸部、腹部、四肢、多处部位）及死亡原因（重度脑损伤、多发伤、失血性休克、窒息、其他）。

1.4 统计学处理

所得数据录入Excel（2010版）进行逻辑校对并分析，导出清洁数据后经SPSS 14.0软件包进行计数资料的统计学处理，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示。

2 结果

2.1 致伤原因

交通事故导致创伤构成比达33.33%，高处坠落构成比为17.78%，意外摔倒构成比16.67%，暴力打击构成比为14.44%，刀具砍伤构成比为10.00%，其他为7.78%，交通事故为本组患者主要致伤原因，见表1。

2.2 受伤部位

头部在受伤部位中构成比为44.44%，胸部构成为为14.44%，腹部构成比为11.11%，四肢构成比为5.56%，多处部位构成比为24.44%，头部损伤患者明显较多，见表2。

2.3 死亡原因

本组患者死亡主要原因为颅脑损伤及多发伤，构成比分别为37.78%、33.33%，失血性休克构成比为12.22%，窒息构成比为11.11%，其他构成比为5.56%，见表3。

3 讨论

有数据显示，我国每年因各种伤害事故死亡人数达（70～75）万，在国内总死亡率中占9%，是继恶性肿瘤、心脑血管疾病、呼吸系统疾病后的主要致死原因[5]。有数据显示，车祸交通伤是导致急诊外科死亡的首要致伤因素[6]。本组患者中，因交通事故导致创伤构成比达33.33%，明显高于其他致伤原因。本研究结果显示，头部在受伤部位中构成比为44.44%，明显较其他部位高，在较多研究中，头部损伤患者比例高达50%以上，而这也导致了颅脑损伤成为急诊外科创伤患者死亡的首要原因，有学者对34例患者进行观察，发现15例致死主因为颅脑损伤，比例达44.12%，本研究经回顾性分析发现，本组因重度脑损伤导致死亡患者构成比为37.78%，与多发伤构成比比较差异较小，但显著高于其他死亡原因，结果同文献[7-8]报道基本一致。而胸、腹部同样为人体重要部位，本研究中，该部分受伤患者占25.55%，同样具有较高比例，因此在实施急救措施时，也需要优先考虑上述部位，虽然本研究结果显示患者主要死亡原因为重度脑损伤及多发伤，但窒息及失血性休克在临床中也较为常见，本研究中两种原因死亡患者分别占12.22%，11.11%，因此在救治过程中，保持患者呼吸畅通，尽快止血也较为关键。急诊外科在对创伤患者进行救治时，需注意以下几点。

首先，需提高急救团队的素质与专业水平，急诊外科医护人员的业务水平及救治质量同患者生存率具有直接联系，因此，提高急诊外科医护人员创伤理论知识及技能掌握能力，不断积累临床经验，可有效减少患者死亡率。其次，在急诊外科需建立快速反应机制，加强与其他科室的协助，缩短到达现场时间。有报道指出，严重创伤患者在受伤即刻及初期在创伤的3个死亡峰段中所占比例最大，有学者对42例患者进行观察后发现，有17例患者在受伤后1 h内死亡，比例高达34.62%。因此，急诊外科需要制定科学、可行的应急预案，并建立一体化的院前及院内急救机制，缩短急救时间。最后，医护人员在开展急救前需对创伤原因进行分析，并正确评估患者伤情。研究发现，由于我国交通运输事业的不断发展，交通事故成为导致创伤的首要原因，本研究中，交通事故导致创伤构成比达到33.33%，在所有致伤原因中最高。同时，由于城市化进程加快，工业建筑迅猛发展，高空坠落也是造成创伤的主要因素，本研究中，因高处坠落致伤患者比例为17.78%，同样应当重视，在救治前，医护人员需准确分析创伤原因，根据临床经验，开展针对性救治。

综上所述，急诊外科创伤患者的死亡原因主要以颅脑损伤及多发伤为主，多与交通事故有关，医护人员在开展急救前应对创伤原因进行分析，并正确评估患者伤情，给予有针对性的救治。

参考文献

[1]薛德磊，孙之鹏，周玉凯，等.急诊外科创伤患者死亡危险因素及急救措施分析[J].中国卫生产业，2014，20（16）：132-133.

[2]刘国辉，刘旭光.创伤救治的模式转变――创伤患者区域协同急救网络体系的建立[J].中华急诊医学杂志，2015，24（5）：470-472.

[3]孙祥水，楼跃，喻文亮，等.112例儿童多发伤的临床特点分析[J].中华小儿外科杂志，2014，35（2）：134-138.

[4]党伟，刘红升，曹阳，等.严重多发伤的急诊救治分析[J].创伤外科杂志，2014，16（5）：390-392.

[5]肖晨，陈方慧，周悦婷，等.52例急诊外科创伤死亡原因分析[J].浙江实用医学，2013，18（2）：106-107，116.

[6]张广.急诊外科手术中患者死亡原因分析[J].医学理论与实践，2013，26（10）：1324.

[7]马冰.急诊外科的手术患者死亡原因研究[J].北方药学，2013，30（5）：152.