慢性病的管理原则范文

导语：如何才能写好一篇慢性病的管理原则，这就需要搜集整理更多的资料和文献，欢迎阅读由公务员之家整理的十篇范文，供你借鉴。

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关键词：社区；老年人；体检；慢性病；预防措施

在全世界范围内，慢性病是除最贫穷发展中国家外其他国家的主要疾病负担，是死亡和致残的主要原因。据统计，目前我国约有1.3亿高血压患者（去医院检查而知道的）；心血管患者1995年 约为1500万人；脑血管患者900多万人；糖尿患者 1995年约1500万，1997年3500万；恶性肿瘤每年新发160万人，当年死亡20万。病毒1.3亿乙肝病毒携带者；心身压力综合症（亚健康）等慢性疾病普遍。

1资料与方法

1.1一般资料淮安市钵池山社区卫生服务中心辖区为水渡口街道，总人口21708例，60岁以上2664例，2013年我院安排为60岁以上老人共700例进行了体检。体检项目：身高、体重、腰围，体格检查。腹部B超肝胆脾肾，心电图、胸透、血液检查包括血常规、肝功能、肾功能、血脂、血糖。

1.2方法对社区700例老年人进行身高、体重、腰围，体格检查，并免费为他们测量血糖、血脂、血压，以及血常规、肝功能的检验。

2结果

根据体检结果总结发现，在这700例60岁以上的老年人中，患有慢性高血压并的老人有316例，患有糖尿病的患者85例，体检前不知道自己有异常的老年人有299例，测量血压收缩压≥140mmHg和或舒张压≥90mmHg者有99例。患有冠心病的患者22例，患有高血压伴有糖尿病的患者18例，患有高血压并伴有冠心病的患者6例。说明当前社区老年人患有慢性病的情况十分普遍。

3社区老年慢性病预防措施

3.1社会的关注和宏观调控

3.1.1当地卫生主管部门要根据当地老年人患病的特点与普遍的危险因素制定慢性病的卫生策略，对整个慢性病的患病区域进行卫生规划，合理的分配有关慢性病的卫生资源人才，积极推进全人群与高危人群尤其是老年人的慢性病的防治工作，建立健全有关慢性病的卫生和监督政策。

3.1.2卫生主管部门必须加强老年人慢性病信息管理。加强对老年人慢性病的信息的收集，加工、储存及维护，随时使老年人慢性病的信息保持最新状态，随时供有关部门使用，以支持卫生部门及时取针对性的管理活动和制定相应的政策。

3.1.3卫生主管部门应该加强老年人慢性病专项资金投入及基础设施建设。当前很多社区卫生主管部门的专项资金投入太少，无法缓解老年人的经济负担，造成老年人因病致贫和因病返贫的恶性循环，其投入专项资金应与新型农村合作医疗制度相结合，同时拓宽慢性病的筹资方式，积极发动非政府组织、企业和各方面的社会力量，并且加强基础设施建设主要是建设有助于减径和防治老年人慢性病的一些基础的娱乐设施，体育锻炼设施和活动场所。

3.2社区的医护人员自我管理与完善

3.2.1社区的医护人员要通过自身的学习，积极参加医学学历教育，使医护人员在依法取得各种医师资格的同时按照专业对口的原则积极参加成人教育和自学考试，增强自己的医疗专业的素质，特别是加强老年人慢性病方面知识的学习。

3.2.2在平时的生活中主动向社区的老年人进行健康宣教，尤其是患病老年人宣传喝酒吸烟等不良的生活行为方式对身体的影响，平时加强与老百姓的互动，在不知不觉中增加老年人的慢性病的意识和认知。

3.2.3加强对患病老年人的心理护理和心理干预，帮助他们消除焦虑，与他们进行良好的心理沟通，做好慢性病的健康教育，帮助患者树立战胜慢性病的信心，在治病和护理的过程中为他们创造良好的住院环境，合理安排病房，诊断、开药。

3.3社区老年人慢性病的自我管理

3.3.1当地患病老年人要认识慢性病的普遍的危险因素，针对这些普遍的危险因素进行健康行为的培养，对不良生活行为方式(吸烟、喝酒、饮食、睡眠等)进行纠正。同时自己主动进行对慢性病知识的了解，主动去获得慢性病的认识，积极的去进行与医生进行交流，正确认识自己患的慢性病，要时常进行慢性病的全面体检。对自己患有的慢性病要早期发现、早期诊断、早期治疗，要主动去治疗疾病，不要拖延。同时消除自己的负面情绪，让自己保护乐观积极的心态，去轻松开心的过完每一天。

3.3.2加强体育锻炼，消除体力劳动就等于体育锻炼的错误思想，老年人可以通过给自己制定一个体育锻炼的计划表，保持每天自己的锻炼的强度，从而让自己的身体和精神达到一个健康的状态。

3.3.3患病的老年人要与老伴、子女、邻居、医生等保持积极的沟通，.让别人知道你的慢性病的情况，从而得到家庭和社区的支持与帮助，同时减轻自己和家人的心理负担。

3.3.4由于患病的老年人需要长期的服药，因此老年人每天必须按时服药，遵循医生的医嘱服药，同时不要乱用药物，避免药物过敏症和药物副作用的出现。

3.4建立老年人慢性病的三级预防体系

3.4.1一级预防又称病因预防，是在慢性病尚未发生时针对普遍危险因素采取措施，在上述研究中本人已经分析了当地患病老年人普遍存在的危险因素，因此慢性病的一级预防的目的就是消除当地这些慢性病的普遍危险因素，预防慢性病的发生和促进老年人的健康，其具体内容为：①针对慢性病危险因素进行健康行为的培养，对不良生活行为(吸烟、酗酒等)进行纠正，普及科学营养膳食，进行适度的体育锻炼，积极改善睡眠质量。②认识和收集慢性病的危险因素和慢性病的知识，认识到积极进行慢性病预防与治疗的重要性。

3.4.2二级预防亦称发病前期的预防，二级预防的核心是早期诊断，而早期诊断的基础是早期发现。而做好老年人的二级预防需要：①向群众宣传慢性病的防治知识和有病早治疗的好处；②提高医务人员对老年人慢性病"三早"的业务水平；③开发适宜老年人慢性病筛查的检测技术。④老你人在平时也要进行必要的慢性病的体检，积极就医。

3.4.3三级预防是疾病的临床期阶段，为了减少慢性病的危害而采取的措施，其目的的防止伤残和促进功能恢复，提高生命质量，延长寿命，降低病死率。慢性病三级预防一般由住院治疗和家庭康复两个阶段组成，住院治疗的目的在于积极治疗慢性病、促进康复，防治病情恶化，减少合并症，防治伤残，争取患病者不残。

参考文献：

[1]王丽.延边地区老年人健康素养和健康状况的现况调查研究[D].延边大学，2013.

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关键词：基层；社区卫生服务；慢性病；效果

【中图分类号】R473.72 【文献标识码】A 【文章编号】1672-3783(2012)08-0055-02

近年来，虽然基层社区及乡镇卫生服务慢性病的干预水平和管理有明显提升，慢性病发病率却随着生活方式的改变而呈逐年升高的趋势，面对日益严重的影响居民健康的慢性病问题，需依据基层社区卫生服务的特点，分析影响慢性病管理成效的诸多因素，制定解决问题的方案，以达到提高居民生存质量和健康水平的目标[1]。本次研究针对辖区社区、乡镇人群常见糖尿病、冠心病、高血压病、高血脂的慢性病人群疾病全程进行动态监测，并实施相应管理措施，现对其操作过程回顾性分析回下。

1 基层社区乡镇慢性病管理现状分析

1.1 基层社区乡镇慢性病日益严重的管理问题分析

1.1.1 慢性病管理缺乏社会调查和社区资料，仅为门诊接触的相对固定患者，管理范围相对狭窄。

1.1.2 只注意慢性病患病人群，对健康人群的健康管理和教育却忽略，慢性病发病率不能从根本上控制。

1.1.3 缺乏对慢性病患者的持续随访。

1.1.4 慢性病管理专业队伍缺乏，缺乏全科医生参与。

1.1.5 社医人群健康意识、文化素质健康知识知晓率低。

1.2 对所有纳入慢性病管理的患者建立档案：详细登记患者的具体病况、可能性危险因素，对其病情进行评估、制定针对性的防治方案，并定期管理、随访、做好记录，及时归整。另外，每月在社区开展2至3次健康教育讲座，指导社区人员进行疾病防治，调整生活中的不良习惯，定期体检，对于新发现的高血压、糖尿病患者及时纳入慢性病管理。

2 针对管理问题制定相应管理措施

2.1 基层社区卫生服务管理的干预措施

2.1.1 掌握社区卫生资源状况，以社区卫生综合服务点和社区卫生服务中心的自然区域和人群为范围开展。

2.1.2 建立慢性病技术指导小组和防治领导小组，明确责任人和责任单位，强化慢性病防治的执行力度。

2.1.3 建立居民家庭健康档案，掌握各家庭成员疾病史。

2.1.4 制定慢性病三级预防工作计划。

2.1.5 形成社区慢性病监测网络，在防治小组的领导下对慢性病管理措施进 行评价。

2.1.6 社区针对高血压患者的不同情况进行了针对性的分级管理，并且以对患者进行用药指导和健康教育为主要措施。社区在对糖尿病患的管理中遵循预防为主的原则，一旦发现糖调节功能受损人员，应立即进行对应性管理治疗，对其生活方式进行健康指导并灌输相关防治知识，使其调节功能尽快恢复，避免进一步发展成为糖尿病。对已确诊为糖尿病的患者，则针对其不良的生活、膳食习惯进行指导，有效进行一级预防，一旦发病就应及早进行诊断、治疗并采用一定的措施进行病情稳定，防止患者病情继续恶化。

2.2 组织管理流程分析：依据社区情况对慢性病管理实施方案进行制定，组织成立慢性病管理机构，相关工作由公共卫生科慢性病管理办公室负责落实，在社区慢性病管理工作中对社区医生进行指导。在慢性病管理工作中，全科医生起着重要的作用。为加强对慢性病患者的管理工作，对社区医生实施分片包干和责任到人。

2.3 操作技术流程分析：要求社区卫生服务的工作量社区责任医生每日做好登记工作，如建立家庭健康档案、诊断、健康教育、慢性病随访、家庭病床、出诊等，以备查询时应用。①准确评估病情。②及时登记随访。③真实可靠的记录。

2.4 督导监管流程分析：对社区责任医护人员的工作记录本、居民信息计算机管理登记本社区卫生服务质量管理小组需定期检查，随机抽取护士、责任医生和管理信息，入户对其准确性、及时性和真实性进行核查。并将社区卫生服务工作人员的工资奖金与工作的质量和量挂钩，针对问题进行培训和整改，落实奖惩制度。

2.5 信息收集流程分析：在对局民健康档案真实性和完整性进行管理方面，存在一定难度，相关工作人员的责任心、工作态度和敬业精神，对档案信息管理的真实性和及时性起到重要作用。工作人员需对健康档案信息管理工作流程严格执行，才能完成居民健康档案动态管理工作。了解社区居民本底资料 在居民健康档案信息管理中家庭责任医生起着关键性的作用，社区护理人员应对家庭责任医生的社区卫生服务工作积极配合，医护人员需对社区居民的基本信息进行娴熟掌握，对重点人群积极干预[2]。

3 结论

社会经济的飞速发展使人们物质文化生活水平发生了较大的提高，慢性病发病率却呈逐年上升的趋势，糖尿病、高血压的低控制率、患病率及并发症发生率，已对人们的健康造成了严重的威胁，也是形成“看病贵”、“看病难”局面的主要原因之一[3]。近年来，社区卫生服务以全科医生服务团队为主体，充分发挥其有效、综合、便捷、连续的特点，在慢性病的健康教育、检出、预防和管理方面起到了关键性的作用。尽管实施中尚存在一定困难．若利用卫生系统改革的机遇，将社区卫生服务、初级卫生保健、区域卫生规划、医疗保险制度改革等与慢性非传染性疾病防治相结合，把慢性病防治在社会系统工程中纳入，与新型医学模式相结合，采取群体健康干预策略，可从根本上解决日益膨胀的医疗费用问题，降低人群慢性病发病率。慢性病管理是一项长期、反复的工作，不仅需要有专人负责患者的健康管理，还需要对患者的资料进行比较系统和完整的收集、记录、汇总，为病患的管理和治疗及健康教育提供准确的依据和参考，在医院中开展难度较大。而社区卫生服务机构，则是在社区内以家庭为单位、健康需求为中心，以老弱病残等弱势群体为重点，将预防、保健、医疗、康复及健康教育等融为一体的综合性基层服务单位，在慢性病管理的开展方面具有无可比拟的优势。目前，我国正在进入老龄化社会，老年人口医疗费用迅速增长，给社会和家庭带来了沉重的负担。因此，充分发挥基层社区卫生服务作用，将慢性病入纳入系统管理，将产生巨大的社会效益和经济效益。

参考文献

[1] 叶金朝，马志华．社区慢性病规范化管理的实践探讨[J]．中华现代医学与临床，2006，5(5)：74-75

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慢病处方试点开启

据浙江省人力资源和社会保障厅对《通知》的解读，此次政策的出台建立在该省人口老龄化加剧，慢性病患者人数增长较快的背景下。随着医疗技术水平的迅速发展，许多慢性病能够通过药物实现长期稳定控制，由此使得调整相关处方管理和医保报销政策，推行慢性病连续处方有了可行之机。

这一政策具备几大特点。一是限定医院。第一批试点医院仅浙江省人民医院和浙江医院两家。二是限定病种。今年的试点病种为高血压和糖尿病，2016年将增加类风湿性关节炎、帕金森症和阿尔兹海默症，而2017年将继续增加血脂异常、脂蛋白异常血症和支气管哮喘。三是限定适用对象。试点病种的患者必须是在这两家试点医院经过规范治疗，医生临床诊断明确、病情和治疗方案都基本稳定的省级基本医保参保人员。四是限定药物。目前仅有7种药品被纳入了高血压和糖尿病的试点，包括治疗高血压的钙拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂等5种药物，以及治疗糖尿病的胰岛素和口服降糖药。五是限定处方。慢性病连续处方需包括患者个人资料、患者相关病史和用药情况、患者个人申请意见、医生诊断和医嘱、处方有效时限、相关风险责任等；同时其采用“一笺三单”的形式，一笺有效期为12个星期，每笺包括3张联单，每张联单有效时间为4个星期。在有效期内，患者可直接根据3张联单去试点医院药房、定点零售药店或定点基层医疗卫生机构开具相关药物。

高血压和糖尿病等慢性病由于病情稳定且治疗周期长，通过开具连续处方免去患者奔波之苦，医院也能省去重复劳动的繁琐，自然是一件皆大欢喜的事情。今年上海在新医改方案中也曾提出“慢性病长处方”的类似政策，规定“各级医疗机构对诊断明确、病情稳定、需长期服药的慢性病患者，可开具二至四周处方用量”。然而在此后的推广中，许多问题逐渐暴露。受医院级别之限，一些专业性较强或用量较少的药品仅有大医院才能开具；随之而来的问题是，医保控费原则未变，大医院在开具一些价格较贵的药物时，一次能开的用量有限，这些患者便只能选择奔波在大医院之间。

这些问题似乎在浙江省此次颁布的政策中并不会出现。慢性病连续处方试点病种的药品范围被限定为固定的几种药物，应为针对此类慢性病的常见药物，社区、药店等均有配备。对此，有专家质疑，为降低风险和便于政策推行，将患者的用药限定为固定的几种，这样并不合理，反而会给患者造成不便。

事实上，据当地媒体报道，慢性病连续处方试点两周却遇冷，两家医院均开出了个位数的慢性病连续处方笺，关键问题在于其限制繁多，且有不少患者将连续处方的3个月用量误解为一次性即可开足3个月的用药。浙江省人民医院宣传处工作人员告诉《中国医院院长》，从7月初开始实行到现在，目前申请开具慢性病连续处方笺的患者确实不多，主要受到省级医保和首诊这两大条件的限制。前来医院看病的患者中，外地患者占了很大比例，这部分人不适用于连续处方笺的规定。此外，还有好多杭州本地的慢性病患者，他们的医保属于市级医保，也因此被排除在外。同时该工作人员表示，因为政策属于刚刚推行阶段，还未遇到涉及药品或者医保控费方面的问题，可能后续会暴露出来。但不可否认，这一政策还是给患者带来了极大的便利。

慢病管理之辩

由原卫生部颁布的《处方管理办法》曾规定，处方开具当日有效，特殊情况下需延长有效期的，由开具处方的医师注明有效期限，但有效期最长不得超过3天。浙江省在对慢性病药物处方用量的调整上，从原先的急诊3天、普通门诊7天放宽至一个月，到如今调整为一次3个月的用量，不可谓不是一次创新之举。此次政策一颁布，行业内一片叫好之声。

“此次慢性病连续处方的颁布，对于患者、医院和药店而言可以说是多赢的。”九州通医药集团业务总裁耿鸿武对此表示了自己的观点。他认为，有关延长慢性病处方量的呼声一直很高，只是在各方面机制还不完善的情况下，该类政策出台的时机尚未成熟。而这次政策的实施，在免去患者舟车劳顿奔波的同时，医院方面也有助于简化手续，避免重复劳动，提高诊疗效率。除此外，“一笺三单”的其余两单可以采用在零售药店或基层医疗机构配药的方式，对于两者而言均是一次机遇。尤其是鼓励患者去药店配药，促使处方外流，这对于真正地实现医药分开也具有很好的作用。

然而，在一片叫好声中，也有专家对这一美好愿景表示怀疑：不提这一政策可能带来的风险性，要想真正将患者分流到基层，提升基层服务能力才是关键。将慢性病患者的购药转移到基层，如果患者对于基层的诊疗能力还是缺少信任感，那基层仅仅充当着购药门诊的作用，反而难以发挥自身的价值。结果可能会是，基层医疗机构越来越远离医疗服务圈的中心。因此，这一政策本就有治标不治本的嫌疑，还不如将药品管制放开，用心把基层做强。

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【文献标识码】B

【文章编号】1672－4208(2010)16－0020－01

随着人民生活水平的提高，农村慢性病如高血压、糖尿病、冠心病等患病率呈上升趋势。近年新型农村合作医疗组织的每年体检中慢性病的发现率显著提高，但患者的医从性却很差。

1　高血压病

随着新型农村合作医疗体检工作的开展。高血压病发现率显著提高，服药率也明显提高，但也有很多患者坚持不肯服药，总认为服药后，会出现不良反应等。社区医生应将高血压的潜在危险及服药的必要性与患者讲清。也有患者对高血压高度紧张恐惧，我中心曾有好几位患者在几个月内每日到社区测血压，有时每日4～5次，都较平稳。经反复交代高血压只要坚持服药，定期复查，不必紧张等心理疏导后，患者才逐渐清除了恐惧心理。

2　糖尿病

近年农村糖尿病病人明显增多，服药率也较高，但在饮食控制方面医从性较差，有的不加控制，血糖难以控制，有的则谨小慎微，什么都不吃，如何正确控制饮食是治疗糖尿病的基础原则。在口服药物疗效不佳时，患者对胰岛素的应用较为恐惧。这时尽早使用胰岛素是控制血糖的最佳方法。

3　冠心病

农村冠心患者知晓率逐渐增高，但患者对自己所患疾病重视程度明显不够，在农村很多患者仍从事重体力劳动，包括饮食、血压、血糖等都未予控制，往往都是出现心绞痛、心力衰竭加重才到医院就诊，这种情况社区医生应着重对患者及家属进行健康宣教。

4　慢性肾病

近年肾病已成为全球性高发病，且肾脏疾病治愈率较低，有逐渐加重导致肾功能不全的可能性，在农村肾脏疾病知晓率较低，急性肾脏疾病往往能够发现治疗，而慢匿性肾病很难发现。而在农村体检发现蛋白尿，血尿及。肾功能不全时，这些患者往往都认为身体无明显不适，未予进一步检查治疗。社区医院一般不具备治疗条件，社区医生应建议患者到专科医院进一步检查，以明确诊断治疗的重要性。

5　慢性阻塞性肺病

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【关键词】 社区；慢性病；管理模式

【中图分类号】R197 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2014）03-0345-01

最近几年以来，随着国家老龄化速度的加快以及老龄化社会的到来，慢性疾病如糖尿病及高血压等病的死亡率逐渐增加。面对庞大的慢性病患者的数量及治疗需求，大的综合性医院显然以满足不了目前的状态，因此社区就成了治疗及管理这类患者的第一阵线，社区医院作为管理慢性疾病患者的主要力量，必须有一个相应的管理办法及制度。本文针对社区医院对慢性病患者管理的方法总结如下。

1 一般资料：选取建档就诊的慢性病（糖尿病219、高血压425、冠心病213、脑卒中179）患者1036人的资料，其中年龄35-83岁，平均年龄58.6岁，男性605例，女性431例。

2 管理办法

2.1高血压病人的管理：首先需要将社区内的高血压患者进行分级，不同的分级对应不同的管理方案，社区医院可将高血压患者大致分为三个等级，依照高血压危险度分级将高血压患者分为低危、中危、高危三个等级。对于低危患者，主要进行宣传教育，帮助患者进行治疗性生活模式改变，未必要是不进行药物治疗，保证患者每月进行血压的测量及记录。中危患者的管理主要以指导药物治疗及改变生活模式为主，每两周进行一次血压监测，争取降血压控制在140/90mmHg以下。高危患者的管理：保证患者每周进行一次血压监测，加强患者的药物治疗，指导患者长期规律服用降压药，逐步完成控制患者血压，平稳降压的目的。

2.2糖尿病患者的管理：糖尿病患者的社区医院管理主要以宣传教育，协助患者进行生活方式的调整，通过提高糖尿病患者的自我管理能力，有效地帮助糖尿病患者控制病情，为病人建立病情记录，对于年龄以及并发症不同的病人及患者制定不同的血糖控制指标，做到个体化治疗，结合患者血脂特点进行治疗，从而达到综合性医院无法做到的细致的治疗效果。

2.3冠心病病人的管理：对冠心病患者进行分类建档，将冠心病病人按轻重程度进行分类，将冠心病患者分为稳定性心绞痛、PCI术后、冠脉搭桥术后、心衰等几个类别，根据不同的类型督促患者进行门诊随访，对患者进行冠心病的防治知识，保证患者的治疗意识，根据建档随时对患者的使用药物进行调整，保证患者治疗的连续性，定期组织患者到三级医院进行检查，发挥社区医院的双向性。从而保证患者以最方便的获得最合适的治疗。

2.4脑卒中病人的社区医院管理：社区医院在管理脑卒中患者在于指导脑卒中患者的康复训练以及防止再次卒中的发生，为社区内脑卒中患者建档立卡，记录病情的相关资料，病史，一般情况、临床检查结果等，经过社区医生的评估后制定适合病人的康复训练计划，并帮助患者进行康复锻炼，指导患者用药，对患者进行宣传教育，防止脑卒中的再次发生。

3讨论

3.1需要领导重视和大量资金投入[1] 随着我国进入老年化社会，慢性病病人逐年增加，慢病管理必须依托现代化信息技术，而信息化建设需要大量的资金投入，没有各级政府和领导的重视，这项工作难以顺利开展。

3.2 健康教育是一种治疗手段[2]。现代医学证明，许多疾病与人们的不良习惯有着密切关系，要治疗这些疾病，最根本的办法不是靠药物，而是通过健康教育来改变病人的不健康行为，突出作用为健康教育是一种增进健康的有计划、有目的、有评价的教育活动[3]，影响和改变人的不健康行为，引导人们养成有益的健康行为，使之达到最佳的健康状态，对临床各种诊疗起到增效作用。坚持强化“慢病健康管理工程”理念，通过灵活多样各有特色的教育形式和方法，转变社区居民从“普及专科卫生知识”延伸到建立“健康行为”的健康观念，强调慢病早预防、早发现、早治疗的原则，帮助病人提高自我控制疾病及自我保健的能力，调整生活方式，提高生活质量， 同时对“看病难”、“就医难”的问题有缓解作用，取得了明显的社会效益。

3.3学习掌握适宜技术，提高社区医疗效果。社区慢病防治责任医生除了掌握全科医学外，还必须掌握适宜的技术（如入户的技巧、健康教育的技巧、慢病患者资料收集和随访技巧、门诊医生日常诊疗沟通技巧、心理学技巧、防病治病的临床技术等），可及时发现和纠正问题，不但提高患者治疗的顺从性和社区医疗效果[4]，才能将慢病防治工作做的更好。

参考文献

[1]叶金朝，程长松.示范社区卫生服务中心慢病管理的实践与体会.中华医学实践杂志， 2008（3）：282-284.

[2]王大伟，余红梅.校园警钟声声惊心[J].人民公安，2004，10：19

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【文献标识码】A

【文章编号】1814-8824(2009)-07-0040-02

该《慢性非传染性疾病综合防治社区诊断报告》是在今年慢性病基线调查的基础上汇总分析出来的，对本辖区慢性病基线调查资料和历年疾病监测资料进行了统计分析，通过努力，最终完成。

1 居民健康状况

1.1 主要非传染性慢性病患病与管理状况

1.1.1 慢性病患病状况

1.1.1.1 本中心于2006年对原火车街社区50岁以上居民进行慢性病普查，采用现场体检和询问方法，其中心肌梗死、脑卒中、恶性肿瘤的诊断来源于二、三级医院；高血压、糖尿病诊断来源于二、三级医院及查体检出。共普查1500例，检出慢性病患者314例，其中高血压患者240例、糖尿病86例、冠心病2235例、脑卒中495例、恶性肿瘤37例。见表1。

1.1.1.2 2007年街道重新划分后，中心于4～6月对荷花池街社区60岁以上居民进行普查，方法同前，共普查23602例，检出慢性病患者1539例，其中高血压患者574例、高脂血症290例、糖尿病238例、冠心病181例、慢性支气管炎131例、白内障107例、脑卒中3例、恶性肿瘤77例。见表2。

通过疾病统计，表明冠心病、脑血管疾病、高血压、呼吸系统疾病、糖尿病是主要病种，是影响居民健康的主要疾病。

2 居民健康危险因素状况

2.1 吸烟状况 2007年3月按照抽样方法抽取了我社区15～74岁居民共计23602例，进行了吸烟、运动、膳食等方面的行为危险因素调查，其中吸烟3406例，吸烟率为24.3%。

2.2 体力锻炼状况 调查23602例最近一年的锻炼情况，剧烈运动包括快跑、球类等活动，经常坚持体育锻炼的尽占38.71%。

2.3 饮食习惯 本次调查23602例社区居民的膳食行为, 其中个人饮食口味调查结果, 经常喝酒占6.67%，吃菜喜欢咸的占10.21%。

3 社区主要卫生问题

根据以上分析得出本社区人口自然增长率降低，60岁以上老年人口系数为15.10％，已经成为老年型社区。人口老龄化相应带来一系列的社会、经济与卫生问题。

死因统计与疾病资料统计结果一致显示，影响居民健康的主要疾病为高血压、冠心病、脑卒中、糖尿病、恶性肿瘤和呼吸系统疾病，应是社区重点预防与控制的非传染性慢性病。

影响居民健康的主要危险因素主要是吸烟、摄盐量过高、缺乏运动、中度饮酒等不良生活方式和行为。

通过调查，居民对健康知识及影响健康的危险因素知晓率尚需提高，应加强健康教育。

4 干预计划

以老年人、慢性病患者、残疾人、妇女、儿童和高危人群为重点干预人群；针对社区主要卫生问题，以健康促进和健康教育为先导，采取综合干预措施，开展疾病三级预防。改善环境，提高居民自我保健意识，改变不良生活行为方式，预防和控制危害社区居民健康的主要传染病和非传染性慢性病。不断提高居民生命、生活质量，实现人人享有保健，实现居民健康在社区，促进社会主义和谐社会建设。

4.1 中心与街道、社区居委会积极配合，发挥健康促进组织的协调作用，中心由医务人员与社区居委会工作人员一起，定期讨论研究，将改变居民不良生活习惯纳入小区文明建设考核内容，并制定标准。

4.2 中心对相关人员进行培训，并了解了居民的需求。

4.3 以全人群为对象，利用大众媒介开展健康教育

各居委会利用宣传栏、服务站利用健康教育室、中心利用健教室开展宣传、讲座。

利用社区活动场所、社区服务场所开展宣传。在楼群、小区悬挂印有卫生宣教内容的布标及健康教育壁报。

中心和服务站无偿提供健康教育资料和健康教育处方，中心候诊大厅设立电脑触摸屏和健康教育咨询台。

在中心和服务站候诊区、各楼层设立健康教育橱窗。专人负责，每两月进行更换。

4.4 开展社区居民良好生活行为和方式的健康教育 利用大众媒介宣传。每月在社区组织健康教育活动，针对不同人群请专家讲座，利用多媒体等手段实施健康行为的健康教育。

4.4.1 平衡膳食教育 参照国家营养膳食指导标准，结合该社区调查的分析结果，对食盐摄入过多、喜食油炸食品和脂肪摄入过多等危险因素，在社区进行平衡膳食指导，门诊和住院患者开据健康教育处方。

4.4.2 控烟教育 利用多种载体和手段宣传吸烟有害健康的教育。提倡在公共场所设立禁烟标志，与街道、居委会开展评选无烟居委会、无烟家庭活动，定期请有关专家讲座，特别是吸烟与呼吸疾病的关系。

4.4.3 加强运动教育 充分发挥社区健身设施的作用，与街道、居委会配合，结合全民建身活动，指导不同人群开展有效的体育锻炼，中心康复室有计划的指导残疾人、慢病肢体、职能康复。

4.4.4 根据季节特点，进行针对性健康教育，预防肠道传染病、呼吸系统疾病等季节特征明显的疾病。

4.5 开展临床预防 早期发现患者，利用三诊（门诊、急诊、转会诊）、三床就诊时进行一对一的患者健康教育。

4.5.1 早期发现患者 按居民小区管理划分，设立居民血压测量点；门诊35岁以上首诊患者常规测量血压；患者就诊、社区义诊、体检以及疾病报告等各种渠道发现的高血压、糖尿病患者及时建立个人与家庭健康档案，纳入慢性病管理。

4.5.2 门诊教育 全科门诊采取一对一形式健康教育，诊对不同问题的就诊患者采用不同形式。对慢性患者及老年人的就诊记录，录入微机管理，向高危患者方放健康教育处方，指导用药，对不良生活方式进行干预。

4.5.3 病床教育 对家庭病床患者进行一对一入户健康教育。纠正不良生活方式及诱发疾病的危险因素，正确指导用药，对其家属进行健康护理、心理卫生咨询，每周有病历记录，每月有检查。

4.6 对老年人、慢性患者、残疾人等弱势人群的干预措施

4.6.1 加强对慢性患者的管理，每季对高血压患者、每半年对糖尿患者随访一次，管理内容一是了解病情动态，进行临床处理；二是进行咨询与健康指导。同时将管理记录全部及时输入微机管理。

4.6.2 对60岁老年人进行有组织的健康照顾。利用社区活动场所和中心及服务站健康教育室，普及保健知识；中心和服务站每周以团队组织的形式，到居委会为老年人免费查体，指导用药和心里咨询；对空巢老年人、残疾人登记造册，定期入户、免费查体、免费送药。以居委会配合指导老年人，改善居住和生活环境，养成健康卫生习惯。

4.6.3 根据民政部门、街道、居委会提供的低保人群情况，制定医疗救助优惠措施，建立档案，建立救助记录，对其中慢性患者加强管理。

篇7

    1资料与方法

    1.1 调查对象采取方便抽样的方法,自愿的原则,选取2009年l1月-2009年l2月在本市两家三级甲等医院门诊及住院处就诊的慢性病患者为调查对象。

    1.2 调查工具通过参阅文献 、专家指导,自行设计了 慢性病患者家庭护理需求调查表 ,由患者的一般情况、医疗资源、家庭护理需求、家庭护理服务意愿4个维度组戏。评估表经3位专家评定和预调查,具有较好的信度和效度。

    1.3 调查方法采用调查问卷的方法。调查员为大专以上学历、具有2年以上临床 作经验的临床护士或教师,[i{调查员与被调查对象一对一进行,本次完成有效调查问卷576份。

    2结果

    2.1 慢性病患者一般情况及医疗资源

    2.2 慢性病患者家庭护理需求(1)患者对本次调查所列出的33项护理服务均何不同程度的需求,需求最多的前5项护理依次为:健康咨询、用药指导、照顾者指导、血L压监测和静脉输液。总体上需求多,覆盖面广(合计5233人项)。

    (2)所有患者对家庭护理均有不同程度的需求,各种疾病对常规护理及相应专科护理普遍需求,具有明显的专科特点,各系统疾病对家庭护理需求最多的前5项护理见表3.

    2.3 慢性病患者家庭护理服务意愿慢性痫患者根据家庭护理项目的不同,愿意接受的服务方式不同,包括咨询服务、上门服务、上门指导及自理或由照顾者完成,具体见表4.

    3讨论

    3.1 建立完善的家庭护理服务体系,保证慢性病家庭护理的顺利开展本调查显示,慢性病患者家庭护理需求量大、涵盖面广,目前无统一的管理系统及收费标准,医保患者家庭护理费用未纳入医保报销范围。另外,爿研究表明,家庭护理服务具有一定风险,风险来E{患者。家属和护士。因此,为满足慢性病患者家庭护理的需求,保证患者、照顾者及护士的合法权益,应根据当地实际情况,尽快建立和完善以社区护理为主体的家庭护理服务体系,建立社区居民健康档案,制定家庭护理服务内容,规范家庭护理服务流程和收费标准,才能保证慢性病家庭护理顺利和有效的开展。

    3.2 提高家庭护理的整体水平,满足慢性病患者的家庭护理需求本调查显示,家庭护理不是简单的医院护理向家庭的转移,在服务理念、服务范围及服务方式上有本质的不同。慢性病患者对家庭护理需求火、涉及面广‘,老午和不能自理患者所占比例大、患者问的文化程度存在差异。

    因此,家庭护理从业护士必须具备较高的综合素质专业技能。

    社区护理是家庭护理的主体,但我国牡区护理服务的内容和模式不健全,护理人员=譬业知识缺乏,社区护理服务利用率低恻。因此,要大力宣传和发展社区护理。首先要尽快提高从业人员的家庭护理水平,可以通过开设护理专家培训、成人教育、医院进修等形式对现有的社区护士进行再教育;第二,在护理教育中开没社区护理、家庭护理课程,系统教授以家庭为中心的护理知识,把家庭护理作为一一个独立专业进行发展,为社区护理发展积蓄后备力量医学教育|网整理搜集。第三,为了解决目前社区护短缺的问题,政府部门可以利用政策导向吸引医院高年资的护士到社 服务,高年资护士在护理管理、护理科研和护理教育方面均有较强的指导能力,可以带动社区护理的伞面发展。

    医院护理是家庭护理的重要组成部分。在我国现有条件下,充分发挥医院护理优势,调动医院护理人城的积极性,对弥补社区护理发展落后的不足,促进家庭护理的有效开展非常重要。首先,医院要建立家庭护理服务体系,加强家庭护理管理,保证护士和患者的利益和安全。如,恢复或建立家庭病床科,通过上门服务、上门指导,专题讲座和培训、专家咨询、电话随访、发放科普读物等方式将医院护理延伸到社区和家庭,提供连续不间断、更具针对性和有效的护理,实现真正“无缝隙”护理。

篇8

Abstract： This paper concludes some experience on chronic disease archives management according to the monitoring and evaluation situation of town community chronic disease archives management in Zigong City and discusses the monitoring and evaluation method of chronic disease archive management in order to make a good job of community chronic disease archive monitoring and evaluation.

关键词： 社区；慢性病；档案；管理；督导；评估

Key words： community；chronic disease；archive；management；monitoring；evaluation

中图分类号：R197.1 文献标识码：A 文章编号：1006-4311（2013）23-0319-02

0 引言

慢性非传染性疾病，主要指常见的四类病：心脑血管疾病、糖尿病、癌症以及慢性呼吸道疾病。目前中国确诊的慢性病患者已超过2.6亿人，因慢性病导致的死亡占总死亡的85%。慢性病的高发正在快速消耗社会积累的财富，占中国医疗费用的80%，加强慢性病防治已成为我国医疗卫生工作当务之急。社区慢性病防治工作已经开展几年，如何使慢病防治档案在慢性病防治中发挥作用，是现阶段慢性病档案管理的主要任务。目前重点慢性病（高血压和糖尿病）档案管理还不规范，影响了基本公共卫生服务质量与效率。怎样才能做好慢性病防治档案督导评估呢？根据我近几年对慢病档案管理工作的体会，提出以下几点

意见。

1 制定社区慢病档案督导评估方案

根据卫生部《规范居民健康档案管理指导意见》、《国家基本公共卫生服务规范》、《基本公共卫生服务项目绩效考核指导意见》等相关政策文件要求，制定自贡高血压/糖尿病（重点慢性病）管理督导评估方案。

2 随机抽查

2.1 采用系统抽样的方法，对启用了“四川省社区卫生管理信息系统”、建立了计算机管理档案的社区卫生服务机构，在慢性病档案管理列表中随机抽取高血压和糖尿病患者各20名，未建立计算机管理档案的机构，仍然用系统抽样的方法，从纸质档案中随机抽取高血压和糖尿病患者各20名，检查档案管理的质量，重点抽查档案内容记载的真实可靠性、治疗有效性、完整性（是否有年检）。

2.2 随机抽取有电话的患者进行电话访谈，要求完成电话访谈的高血压和糖尿病患者各20名。电话询问病人是否接受了社区医生的一年12次随访（其中面对面访问4次），高血压或糖尿病是否控制，对社区卫生服务是否满意等。通过患者的回答判断慢性病档案随访记录的真实性。

3 针对不同社区存在的问题，加强督导

3.1 因慢病防治队伍不稳定、兼职、难以保证慢病防治档案规范化管理等问题，应严格按照建立社区卫生服务机构人员配置的要求来执行，稳定队伍，解决兼职问题，加强慢病档案的规范化管理。

3.2 加强对慢性病管理医务人员的专业培训，完成知识更新。《国家基本公共卫生服务规范（2011年版）》，对各公共卫生服务项目的服务对象、内容、流程、考核指标等提出了明确要求，将“规范”作为对基层医务人员的培训计划，使其掌握服务技能，规范提供服务，保证服务质量。

3.3 坚决杜绝一味追求建档率现象，减少“死档”。

3.4 坚持标准，严格督导。坚持标准是督导工作的前提。档案的完整性、真实性与连续性，是督导工作的主要内容。随机抽查，对慢病病人进行电话访问，判断病人对社区卫生服务是否满意？是否按国家标准进行了随访？社区慢病防治最薄弱的环节就是随访，不按要求随访则很难保证辖区内所管理的慢性病病人的随访档案的记载，势必造成“动态活档”变为“静态死档”，甚至会出现应付上级督导检查而产生大量虚假随访记录档案。不真实的随访记录无法对病人的全身状况进行评价，甚者会延误治疗。

3.5 建立督导评估制度。建立督导评估制度是促进慢病防治档案规范管理的保证。实行督导制度的实践证明，督导制度的实施与完善可使社区受益，病人受益，社区医护人员受益。每年两次督导评估进行社区公共卫生服务绩效考核，通过查阅资料，随机抽检，电话访谈的方法按考核标准打分评估，得出各社区慢病档案管理工作考评结果。

4 认真履责，做一名合格的慢性病防治档案管理督导员

4.1 督导员的工作是用众人的智慧，集众人的力量以达成一组织的任务和目标。作为负有公共卫生服务指导责任的疾病预防控制中心慢病防治督导工作者，要熟悉业务，熟练和灵活掌握政策，坚持标准，使被督导单位的慢病防治有所改进与提高。

4.2 督导也是表率，在要求慢病管理人员怎么做的同时，自身应具备医学知识，档案知识，协调与管理能力。不断充实自己，不断掌握新标准，新知识，时刻保持学习的心态，了解各地的情况，借鉴他们的优势。

4.3 督导也是讯息传达者：深入基层，“沉下去”做好对社区慢病防治进行现场指导，采用现场培训、集中培训方式，确保社区全科医生及时掌握防治标准，使其明白要做的事情及原因，对照标准开展工作或进行有效弥补。

4.4 善于沟通

4.4.1 与机构负责人沟通 在督导中发现因社区机构人力、物力、时间上的安排不科学，或一味追求建档率期望获得更多财政拨款等因素，则与社区负责人进行沟通，指出必须按国家公共卫生服务规范进行科学配置达到要求的指标。

4.4.2 与全科医生沟通 掌握全科医生的心理变化，针对慢病随访工作“采集难、动态难”努力为他们争取工作开展的必须条件，为他们排忧解难，从而更好的开展慢病防治工作。如因人员更换，医生不熟悉公共卫生服务规范的，督导员应及时进行培训，使其尽快掌握工作方法和工作目标。如果是经办医生个人行为，在安排的时间内不如实下居民住宅区入户随访，而在慢病档案中随意“编造”随访记录，则对医生进行批评，纠正错误的工作态度；对屡教不改的，导致病人失访现象严重的，则应将督导评估结果明确告知社区负责人，将医生的收入与绩效考核挂钩。

4.5 “督”与“导”相结合。督则察，通过督察，及时发现社区慢性病档案管理存在的问题。工作中，我们应淡化“督”的角色，强化“导”的意识，明确指出改进的目标与方向。在督与导的过程中，遵循“到位不越位，建议不决策，指导不领导，参与不指挥”的一般处事原则，营造宽松和谐的督导环境和氛围。积极引导，推进自我完善。

导则疏，善于督导是慢病档案管理督导工作的落脚点。发现不足甚至失误，不是督导的最终目的。督导员应就这些不足或失误，以谦虚、平和的心态，与社区医生进行平等的开诚布公的沟通、交流和切磋，对照慢病防治规范标准商讨克服这些不足或失误的办法和措施。要仔细分析造成慢病档案不规范的原因。热情诚恳地帮助和督促社区卫生服务机构搞好慢病档案的规范化管理是善导的目的所在。甘为人梯，与社区医生交朋友，特别是对新来的医生，更应该具体指出要尽快熟悉和掌握哪些具体的规划与标准，从而更好的进入角色，担当起社区全科医生的职责。应把自己多年积累的经验毫无保留地给予传授。

4.6 书写督导记录，指出问题与不足，明确改进目标。通过对不同辖区社区慢病防治情况和财政投入情况，对不作为或多次督导提出整改意见的责任人或机构，应该纠正其低劣工作表现。对工作中有改进的责任人或机构，要充分予以肯定，并指出下一步工作目标。

4.7 做好信息反馈。督导的职责除收集基层信息，还应及时将督导中发现的问题进行总结分析并及时向上级疾控机构反馈，为制订来年的督导方案提供科学依据，从而使督导方案科学易行。

5 更新观念，与时俱进，做一名合格慢病防治档案督导员

督导员，要不断完善自我，更好地履行慢性病督导的职责和义务，为慢性病防治达到国家新防治标准做出应有贡献。

参考文献：

[1]童庆华.尽职尽责做好教学督导工作.华中师范大学武汉传媒学院网页，2009-11-24.

篇9

【关键词】住院病人；死亡特征

【Abstract】 Objective: To explore the main causes of death,sex,age distribution and its influencing factors of hospitalized people .Methods: The data of death cases among hospitalized people between 2008 and 2009 were counted and classified by the international disease “ICD-10” principles,then its death characteristics were analyzed by software SPSS . Results:In the 378 hospitalized death cases ,the mortality of men was higher than that of women, 15~44 years and 60~ years old were the peak death age groups , accounted for 16.9% and 67.0% . The first five diseases of death were m alignant tumors, cerebrovascular diseases, cardiovascular disease , injuries and poisoning ,respiratory disorder. Conclusion: Chronic non-communicable diseases, injury and poisoning are the main causes of death in our hospitalized patients, so we should strengthen its work for prevention and treatment,reduce the mortality rate among hospitalized people, improve people's health status and life quality.

【Key words】Hospitalized People; Death Characteristics

随着我国社会经济的发展，人类的死因谱正在发生变化，我们调查分析本地住院病人的死因情况，旨在探寻影响市民寿命的主要因素，为卫生行政部门正确制定疾病控制规划、合理配置卫生资源、保护人民健康提供依据。本文对某县级市二甲医院2008-2009年间378例住院死亡病例的死因进行回顾性总结分析。

1资料和方法

1.1资料来源于我院2008-2009年死因登记报告系统中报告的住院死亡病人及我院电子病例信息中登记的死亡病案，共378例。

1.2方法以主要诊断为死因分类统计标准，以国际疾病分类《ICD-10》为分类原则。回顾我院2008~2009年住院病人死亡病例378例，对其死因特征利用SPSS分析软件进行统计分析。

2结果

2.1死因和性别分布情况

2008-2009年住院死亡总数为378例，其中男254 例，占 67.2%，女 124例，占 32.8%，男的死亡率略高于女的死亡率。男性病例的主要死因是恶性肿瘤、脑血管疾病及呼吸系统疾病，女性病例的主要死因是损失和中毒、恶性肿瘤及心血管系统疾病。见表1

2.3死因构成及顺序

2008~2009年我院住院病人中，死亡病例最多的前五位疾病分别是肿瘤、脑血管疾病、心血管疾病、损伤和中毒、呼吸系统疾病，见表3。前五位的死因累计构成比为81.7%。在恶性肿瘤的死亡病例中，死于支气管和肺恶性肿瘤的病例最多，占33.0%，其次是肝和肝内胆管恶性肿瘤。

3讨论

3.1住院病例中，男性病死率高于女性，与国内文献报道一致。男性死亡病例的三大主要死因可能与男性的不良生活行为（吸烟、喝酒、压力大等）及特殊的职业暴露因素有关。女性死亡病例的三大主要死因可能与女性的生活压力，汽车尾气等环境污染、厨房油烟及特殊职业有关。

3.2378例住院死亡病例中，1~45岁年龄段死亡率相对较低，15~44岁的病例主要是损失和中毒，45岁以后进入迅速上升期，60岁以上的死亡病例最多，主要以恶性肿瘤、心血管疾病等慢性病死亡为主。

3.3从死因构成来看，首位死因为恶性肿瘤，占总死亡病例的25.3%。每年全球癌症死亡人数约为700万人，其中24%发生在我国。然而我国癌症患者的生存患者和治愈患者仅为13%。由此可见，我国的防癌任务是非常的艰巨。

在恶性肿瘤中，死于支气管和肺恶性肿瘤的病例最多，占33.0%，其次是肝和肝内胆管恶性肿瘤，与文献[1]报告相似。全世界平均每30秒就有1人死于肺癌；肺癌的发病率和死亡率列为所有肿瘤之首，是名副其实的癌症第一杀手。其原因可能与人群老年化及城市日渐严重的空气污染、吸烟等因素有关。而肝癌的高发高死亡率考虑与乙肝病毒携带者在人群中的比例较多、食品污染、饮酒、血吸虫病等因素有关。本院入住的多是中晚期的肿瘤，发现时已广泛转移，失去了手术根治的机会。因此，加大环境污染的治理力度，提高人群对肿瘤防治的整体水平，做到早期发现、早期诊断、早起治疗，是相当必要的。

3.4心脑血管疾病占全部死亡病例的第二、三位，为60岁以上老年人的第二位死因。据世界卫生组织预测，到2020年，我国因慢性病死亡的人数占总死亡人数的79%，其中心血管疾病将居首位。报告中同时提到，目前我国每年慢性病病人死亡5200万，如果不采取措施，到2025年因慢性病死亡的人数将达7814.4万人，但如果采取了干预措施，因慢性病死亡的人数将为6833.7万人，减少近1000万。因此，在治疗慢性病的同时，我们应该加强健康教育工作，提倡中老年人合理饮食、适当运动、保持心情舒畅。各社区还应做好慢病管理工作，积极地进行人群干预，降低发病率和死亡率。

3.5损伤和中毒在死因顺序中居第四位，但它是15~44岁年龄段的主要死亡原因。这年龄段的人是家庭及社会的主要支柱，带来的经济损失和社会负担较严重，加强对该年龄段的死因控制对社会稳定和经济的发展有着重要的意义。该死因主要为交通事故和意外跌落。原因可能与下列因素有关：一是随着城市流动人口的急剧增长和私家车拥有量的猛增，道路数量虽然有所改善，但是人、车、路比例严重失调；部分驾驶员虽持有驾照，但驾驶技术不佳，经验缺乏，随着生活节奏的加快，部分市民在上下班时间不能严格遵守交通规则，致使交通事故发生较多；二是随着城市建设的迅猛发展，建筑行业快速发展，从业人员（农民工占多数）安全意识比较淡薄，工地上一些安全保障设施不完善，安全事故发生的较多。[2]因此，相关部门必须加强交通法律法规的建设，加强交通监管，部分用人单位也应该加强行业监督管理，坚持安全生产，保障人民生命财产安全。

总之，我院2008-2009年住院病人的主要死因是恶性肿瘤、心脑血管疾病等慢性非传染性疾病，损伤和中毒也不容忽视。因此，我们要动员全社会参与，本着“预防为主”的健康观念，改善饮食结构，远离危害健康的不良行为。呼吁各医疗单位做好预防保健、健康教育、康复指导、和心理护理等工作，做好疾病的三级预防，减少疾病的发生。

参考文献

[1]Baker DE.Adefovir dipivoxil : focus on its use in the treatment of chronic hepatitis B[J] . Rev Gast roenterol Disord , 2005 , 5 (2) : 89-100.

[2]李志义,李明珠,黄红儿,等.上海宝山区1998~2005年居民死亡流行病学分析.中国预防医学杂志,2004,9(1):59-62.

[3]罗志雄,关素巍,何洁冰,等.2002~2004年住院病人死因分析[J].现代医学.2006,6(7):153-155.

篇10

【摘要】 目的 探讨高龄肺结核合并慢性疾病的个体化治疗及双重督导管理模式的有效性和安全性。方法 对43例75岁以上肺结核患者（双重管理组），在标准方案和符合化疗机制的基础上，根据患者病情、用药史、药物不良反应、药敏结果、合并疾病等，选用个体化抗结核联合用药。在对结核病进行督导用药的同时对合并糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、高血压及心脑血管疾病者从健康教育、合理用药、定期复查等方面进行双重督导管理。以2002、2003年42例未进行双重督导管理的75岁以上肺结核患者资料作对照（对照组）。结果 双重管理组合并慢性疾病38例，在治疗过程中因恶性肿瘤死亡1例，合并肺部感染死亡1例，未愈1例，治愈率92.11%；治愈疗程5～12个月〔平均（8.21±2.13）个月〕；对照组合并慢性疾病35例，脑血管疾病死亡2例，恶性肿瘤死亡2例，冠心病死亡1例，未愈2例，拒绝治疗2例，治愈率74.29％，治愈疗程5～12个月〔平均（7.84±2.15）个月〕。2组比较，双重管理组治愈率提高（P＜0.05），而疗程无显著差异（P＞0.05）。药物不良反应双重管理组31.58％、对照组57.14％，2组比较有显著差异（P＜0.05）。结论 75岁以上高龄肺结核合并慢性疾病的个体化治疗和双重督导管理，提高了治疗的效果和安全性。

【关键词】 结核，肺；老年；管理；合并疾病

Abstract : Objective To explore the safety and efficacy of dual management and inpidualized treatment of elder tuberculosis patients with chronic diseases. Methods 43 cases of lung tuberculosis over 75 years old were enrolled in the study as dual management group. Inpidualized therapy was given on the basis of standard regime according to the patient′s condition and treatment history， such as side effects， drug resistance test and combined diseases. During the period of directly observed treatment short-course (DOTS)， the combined chronic diseases， such as diabetes， COPD， hypertension and cardiovascular and cerebrovascular diseases were also treated. The dual management included health education， regular treatment and periodic follow-up， etc. Another 42 cases of old tuberculosis were taken as control. Results

In the dual management group (n=38)， 1 patient died of cancer， 1 died of pulmonary infection， 1 failed the care . The cure rate was 92.11% and the course averaged 5-12 (8.21±2.13) months. In the control group (n=35)， 2 patients died of cerebrovascular disease， 2 died of cancer， 1 died of coronary heart disease， 2 failed the care， 2 refused treatment. The cure rate was 74.29%， the course averaged 5-12 (7.84±2.15) months. The difference in cure rate was significant between the two groups (P

Key words : tuberculosis， lung; senile; management; combined disease

随着人口老龄化，老年肺结核有高龄趋势，该年龄层老人多合并糖尿病、慢性阻塞性肺疾病（COPD）、高血压等慢性疾病，而且这些慢性疾病绝大多数已不能治愈，将伴随患者的余生。多数高龄肺结核患者每天都必须面对双重疾病给躯体、精神、日常生活带来的各种困难，并由此使结核病的治疗常陷入困境。针对高龄肺结核患者特点，我们对75岁以上肺结核患者制定个体化治疗方案，并尝试结核病防治兼顾慢性病防治的管理形式，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

2004年1月至2006年12月我院结核病防治科（结防科）诊治的75岁以上肺结核患者43例（双重管理组），男28例，女15例，年龄75～91岁，平均（80.4±4.54）岁。以2002、2003年未进行双重督导管理的42例75岁以上肺结核患者资料作对照（对照组），男19例，女13例，年龄75～93岁，平均（81.2±4.31）岁。2组性别及年龄无显著性差异（P＞0.05）。

1.2 肺结核分型和病灶范围

双重管理组中继发性肺结核38例（主要是浸润型），结核性胸膜炎5例。结核病灶范围1～2个肺野27例（62.79％），≥3个肺野16例（37.21％），有空洞14例（32.56％）。继发性肺结核患者痰结核菌涂片检查和培养阳性（简称：菌阳）者20例（52.63％），多药耐药1例。对照组继发性肺结核38例（主要是浸润型），结核性胸膜炎4例。结核病灶范围1～2个肺野26例（61.90％），≥3个肺野16例（38.10％），有空洞13例（30.95％），继发性肺结核菌阳20例（52.63％），多药耐药1例。复治患者双重管理组9例（20.00％），对照组9例（21.43％）。2组肺结核分型和病变范围及空洞无显著性差异（P＞0.05），痰菌阳性率无显著性差异（P＞0.05）。

1.3 双重管理组与对照组合并慢性疾病比较

见表1。表1 双重管理组与对照组合并慢性疾病情况（略）

以上糖尿病诊断符合中国糖尿病防治指南［1］；高血压病诊断符合2004年中国高血压病诊治指南［2］；COPD的诊断符合慢性阻塞性肺疾病诊治指南［3］；冠心病诊断按照病史、心电图、超声心动图或冠状动脉造影等综合诊断，并排除风湿性心脏病、心肌病等其他心脏疾病；脑血管疾病的诊断按照病史及头颅CT检查等综合诊断。双重管理组合并慢性病者38例（84.45％），其中菌阳18例；对照组合并慢性病者35例（83.33％），其中菌阳16例；2组合并慢性病比较均无显著性差异（P＞0.05）。

1.4 方法

1.4.1 双重管理组个体化治疗方案的形成规则和管理

原则上不偏离肺结核治疗标准化疗方案，在符合化疗机制的基础上结防科医师与内科医师共同合议抗结核个体化治疗方案。在常规肺结核病归口管理、督导用药和随访复查的同时兼顾慢性疾病管理。

1.4.2 合并2型糖尿病的双重督导管理

①抗结核药物选择也是在标准化的基础上进行个体化调整，但比一般肺结核更要注意观察药物的不良反应。抗结核疗程要适当延长。②根据空腹血糖、肺结核病变范围、是否有空洞等情况选用胰岛素和降糖药。对于病变

1.4.3 合并COPD的双重督导管理

①开展戒烟、呼吸功能锻炼、饮食营养等健康教育。②给予中药扶正固本及增加免疫功能的治疗。③抗结核治疗要更注意患者的肝、肾功能，如出现继发感染征象要及时、积极地抗感染治疗。④酌情给予止咳、化痰、改善通气及低流量吸氧等治疗。

1.4.4 结核病合并高血压病的双重督导管理

①开展饮食调整（适当限钠，增加蔬菜、水果摄入）、鼓励患者适当户外活动等健康教育。②高血压病患者肾功能受损及尿酸增高者较多，在抗结核中要慎用氨基糖苷类和吡嗪酰胺类药物。关注治疗期间肾功能、血尿酸浓度、胃肠道反应等变化。③高血压病治疗要在全面评估患者总危险谱后，判断患者所属危险程度制定治疗方案。收缩压缓慢降至150 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）以下，降压达标时间可放宽至3个月之内；舒张压控制在80～90 mmHg以下，慎重用药、分步达标。对可能引起咳嗽反应的血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）类中的药品需慎用。④兼顾心、脑血管疾病的治疗和康复。

1.5 统计学处理

各组之间的计数资料比较用χ2检验，计量资料用±s表示，组间显著性检验用t检验，检验水准：α=0.05。

2 结 果

2.1 双重管理组的治疗和管理情况

2002、2003年75岁以上肺结核的管理，主要是针对肺结核的督导用药和随访复查，而合并糖尿病、高血压患者均在内科或相应专科门诊治疗和随访，在治疗药物不变的情况下，有时在结防科就诊时一起配药，均缺少慢性疾病防治的专业指导和管理；COPD稳定期也均缺少防治管理，急性发作时在结防科进行抗感染、止咳、化痰等治疗。双重管理组合并糖尿病、高血压、COPD患者均能接受肺结核管理兼顾慢性疾病的指导和管理。

2.2 治疗结果

75岁以上肺结核合并慢性疾病按照本方案管理的患者38例，在治疗过程中因恶性肿瘤死亡1例，合并肺部感染死亡1例，未愈1例（菌阳患者，1年后因肺结核死亡），治愈35例（92.11％），治愈疗程5～12个月〔平均(8.21±2.31）个月〕。对照组有合并慢性疾病的患者35例，在治疗过程中因脑血管疾病死亡2例，恶性肿瘤死亡2例，冠心病死亡1例，菌阳未愈2例，拒绝治疗2例，治愈26例（74.29％），治愈疗程5～13个月〔平均(7.84±2.15）个月〕。2组治愈率比较有显著性差异（P＜0.05），而疗程比较无显著差异（P＞0.05）。

2.3 双重管理组与对照组抗结核治疗不良反应比较

见表2。表2 双重管理组与对照组抗结核治疗不良反应比较（略）

血清天冬氨酸转氨酶（AST）＞2×正常值上限时即可认为有肝功能损害，胃肠道反应主要表现为纳差、恶心、呕吐等。双重管理组肝功能损害、胃肠道反应、药疹等不良反应病例数均少于对照组，2组合计病例数比较有显著性差异（P＜0.05）。

3 讨 论

由于老年人口比例逐年增加，以及老年肺结核的诊断和治疗难度较大，老年肺结核患病率已高居各年龄组之首，成为肺结核重要传染源，也是肺结核防治的重点人群［4］。1997年全国第1次肺结核流行病学抽样调查结果显示，肺结核患病率和涂片结核菌阳性率随年龄增大逐步升高，65岁达高峰。有资料报道［5］，老年肺结核的疫情没有得到有效控制，按每隔10年时间向后推移5岁，我国老年肺结核已趋向高龄化。

75岁以上肺结核患者身体功能差，合并慢性疾病多，主要合并疾病有高血压病、糖尿病、冠心病、脑血管疾病、COPD等，并且病情较重。因此，该组患者常需要在抗结核治疗的同时进行降血压、控制血糖、强心、利尿、抗感染等治疗，对抗结核药物副作用敏感，很难完成疗程长而又必须完成的抗结核治疗。根据上海1996～2000年高龄肺结核流行病学调查，高龄肺结核患者拒治率高、治愈率低、死亡率高，需要采用个体化治疗方案和加强管理［6］。

近年来，糖尿病防治指南、高血压防治指南、COPD防治指南相继出台并不断完善，对上述疾病的规范诊治和管理起到了积极推进作用，由此也为高龄肺结核患者合并慢性疾病双重督导管理的研究打下了基础。我国根据WHO推荐的化疗方案［7］结合自身经验，制定了我国结核病防治指南［8］。我们按照该指南的要求，本组病例在符合化疗原则的基础上，根据一般情况、病情、用药史、痰菌药敏结果、合并慢性疾病情况等选用敏感、有效、副作用少的联合用药，并按照各慢性病防治指南结合患者的个体情况，开展结核病与合并慢性疾病的双重督导管理，尽可能地减少疾病间和疾病用药治疗中的相互影响。由此，患者抗结核治疗依从性增加，治愈率提高，特别是抗结核治疗不良反应的减少与对照组相比有显著性差异。

肺结核合并慢性疾病的双重督导管理，使高龄肺结核防治模式得以改进，解决了一些该年龄层患者过去在治疗和管理方面难以处理的困惑。通过尝试，使该组人群结核病防治的安全性和有效性有了提高，改善了患者的生活质量，在当今老年社会具有一定的推广价值。然而，作为结核病归口管理的定点医院，结防科医师的综合能力需要进一步提高，各专科之间的协作需要更加密切，还需要与所属区域的疾病预防控制中心、社区卫生服务中心相互合作，不断完善双重督导管理模式。

【参考文献】

［1］中国糖尿病防治指南编写组.中国糖尿病防治指南［M］.北京：北京大学医学出版社，2005：10-12.

［2］中国高血压病防治指南委员会.2004年中国高血压防治指南（实用本）［J］.中华心血管杂志，2004，32（12）：1060－1064.

［3］中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组.慢性阻塞性肺疾病诊治指南［J］.中华结核和呼吸杂志，2002，25(8)：452－460.

［4］黄建生，梅 健，夏 珍，等.上海市老年结核病的流行病学特征与防治对策探讨［J］.老年医学与保健，2003，9（1）：20－23.

［5］肖和平，何国钧.新世纪老年肺结核防治的重要性［J］.老年医学与保健，2003，9（1）：4－5.

［6］李永祥，沈 鑫，梅 健，等.上海市1996－2000年高龄肺结核临床流行病学特征分析［J］.上海预防医学，2003，15（6）：277－279.