呼吸系统疾病鉴别诊断要点范文

导语：如何才能写好一篇呼吸系统疾病鉴别诊断要点，这就需要搜集整理更多的资料和文献，欢迎阅读由公务员之家整理的十篇范文，供你借鉴。

篇1

（注：此病理分析大多不完整，只有诊断名称，请大家翻阅相关内容。感谢提供资料以及参与总结的人员！）

08级影像预防

上消化道出血

肝炎啊神马的

1、诊断及鉴别诊断

2、诊断依据

3、进一步检查

4、治疗原则

2008级临床临床、法医、妇幼统一考试

两个呼吸系统的（囊状支气管扩张）和消化系统的（急性胰腺炎）

09级专升本（本大题共2小题,

共20分）

1、（病例摘要）：患者，男，36岁，司机。反复发作上腹疼痛三年，黑便一天入院。患者3年前起每于秋冬季节反复发作上腹隐痛不适，多于餐后2~3h或后半夜发生，进食后有所减轻，时有反酸、嗳气。一天前又发剑突下腹痛，随后解稀糊状柏油样黑便。1天来共排柏油样黑便4次，共约1000ml，便后感头昏，心悸。查体：血压80/50

mmHg,HR120次/分，面色苍白,四肢厥冷,脉搏细数,神志恍惚。无肝掌、蜘蛛痣。腹

平软,

剑突下有深压痛，无反跳痛。肝、脾肋下未触及。肠鸣音8次/分钟。化验粪隐血(++++)

1）请你提出对该病人目前病情的初步诊断？根据病情提出主要诊断？（5分）

2）如何观察判断病人出血停止或继续？（5分）

2、一老年患者，大量输液过程中突然出现严重气急，极度烦躁不安，大汗淋漓，面色青灰，皮肤湿冷，伴咳

嗽，咳出大量粉红色泡沫样痰液，查体：心率126次/分，律齐，呼吸28次/分，两肺满布湿罗音及哮鸣音。

问题：请你对该患者目前病情变化做出初步诊断并提出紧急处理要点？（10分）

四、病例分析(2*10＇)

2007级临床、法医、妇幼（一系、二系联考）

1.支气管哮喘急性发作；气胸题目在那书上的254页，答案在586页，第7题

(1)最可能的诊断是？(2)进一步检查？(3)治疗？

2.酒精性脂肪肝

题目在那书上的388页，答案在636页，第13题

(1)诊断和鉴别诊断是？(2)进一步检查？(3)治疗？

题目基本上来源于人民卫生出版社的那本辅导书。06级的题目都是从华科那本辅导书上来的。至于08级和以后的嘛，大家拜佛吧。

至少考完了，我可以说该怎么复习了：王道是平时积累，基础真的很重要，看看那几个简答。然后那考研那个总结确实不错，但是不适合我们，不推荐看。多做题吧，出题的都好懒，直接从他们的题库里抽。而那几本辅导书就是题库造出来的。

四、病例题

2*10

06级临床、法医、妇幼（重考）

1、男性，25岁，两天前发热，咳嗽，抗生素治疗无效，牙龈出血……

查体：体温38.?度，咽充血，右下肺少许湿罗音，胸部皮肤散在出血点，浅表淋巴结未及肿大，胸骨轻压痛，肝脾未及……

辅助检查：Hg

80g/L

网织红

0.5%

WBC

4.4*10^9/L

原幼

25%

plt

25*10^9/L

问：诊断、诊断依据、鉴别诊断、进一步检查、治疗原则

2、女性，肋骨骨折，头部外伤，治疗后好转，两天后突然呼吸困难，紫绀，呼吸40次/分，双肺满布湿罗音，x线双肺纹理增粗……

问：1、为了确定诊断，首要的进一步检查

2、该患者给氧后紫绀加重，呼吸60次/分，最可能的并发症

3、治疗原则

05临床

妇幼内科病例分析

两个呼吸系统的（囊状支气管扩张）和消化系统的（急性胰腺炎）

017内科试题

病例分析（15分）

诊断及诊断依据

鉴别诊断

需要检查的项目

治疗原则

预防医学10级内科病理分析

女性，65岁，反复咳嗽、咳痰、喘息20余年、活动气促5年，双下肢浮肿一年，加重并意识模糊3天。体查：口唇发绀、球结膜水肿、颈静脉充盈、桶状胸、叩诊过清音、双肺闻及湿罗音，心率100次/分、率齐、双下肢凹陷性水肿，胸片示膈肌低平、双肺纹理增粗紊乱、肺动脉段明显突出，ECG示电轴右偏，Rv1+Rv5=1.2mV

.血气PaO2

50mmHg

PaCO2

80mmHg

.pH7.25

HCO3

50mmol/L

问题：1.诊断及依据

2.需要做哪些进一步检查

3.治疗方案.

不知道哪个专业：

支气管扩张

1、男性，25岁，两天前发热，咳嗽，抗生素治疗无效，牙龈出血……

查体：体温38.?度，咽充血，右下肺少许湿罗音，胸部皮肤散在出血点，浅表淋巴结未及肿大，胸骨轻压痛，肝脾未及……

辅助检查：Hg

80g/L

网织红

0.5%

WBC

4.4*10^9/L

原幼

25%

plt

25*10^9/L

问：诊断、诊断依据、鉴别诊断、进一步检查、治疗原则

2、女性，肋骨骨折，头部外伤，治疗后好转，两天后突然呼吸困难，紫绀，呼吸40次/分，双肺满布湿罗音，x线双肺纹理增粗……

问：1、为了确定诊断，首要的进一步检查

2、该患者给氧后紫绀加重，呼吸60次/分，最可能的并发症

3、治疗原则

病例分析20分

肝硬化食管胃底静脉屈张破裂出血

合并胃溃疡？

诊断？鉴别诊断？诊断依据？进一步检查？治疗原则？

病例分析

题干很长，听说是小书上的

是慢性支气管炎

肾衰竭  慢阻肺  肺心病的呼吸衰竭  什么的

比较混乱

问题有四个

1.诊断

2.并发症

3.还要做什么检查

4.治疗原则

据说后面三个问题都以呼吸衰竭来答

内科学（每年死伤惨重之地，老月为你挑灯牵马）PS：03级预防大牛呕血之作

（一）诊断学（首先你毕业了没？会问病史了吧？只要能会应用于临床病历既活用，用该方法就好通过）

1常见症状学：包括发热、水肿、呼吸困难、胸痛、呕血及黑便、咯血、昏迷。（考得并不多，一般是结合内科临床具体题目，但你必须清楚黑便和洛血是消化系统的问题吧）

2体格检查：包括一般检查、头颈部的检查、胸部检查、腹部检查、四肢脊柱检查、常用神经系统检查。（OK，这个要说下，诊断中内科最重要的就是体格检查，尤其是胸腹的病态情况，头颈只需要记特殊血管征，老月在这里强烈建议把重点放在心音听诊上，因为种种原因

07没有考，所以08可能非常大，尤其是“Graham

steell，

Austin

Flint”这两个，及周围血管征，奇脉交替，水冲，短冲，无脉，必须重点把握）

3实验室检查：包括血尿便常规检查，常规体液检查，骨髓检查，常用肝肾功能检查，血气分析，肺功能检查。（这个没说的，三大常规的正常数据，肝肾功的正常数据

，所有正常的数据，你都要知道，因为在临床题目问你，不会直接告诉你某某数据高了或者低了，要你自己去分析）

4器械检查：包括心电图、超声波检查（常用腹部B超及超声心动图检查）、内窥镜检查（支气管镜及消化内窥镜检查）（心电图是重点，B超和内窥不大可能太多题目，因为各地区医疗水平不太相同，所以必须顾全大局。所以必须把重点放在心电图上，一定要搞清楚几个导连在空间三维里面是怎样的位置，这样可以随时推出各导连的答案）

（二）消化系统疾病和中毒（高分易得区，没有难点，但确是重点）

1.

胃食管反流病的病因、临床表现、诊断和治疗。（注意一过性反流，和失迟缓）

2.

慢性胃炎的分类、病因、临床表现、诊断、鉴别诊断和治疗。（两个胃炎比较一下，关键是因子，胃酸，位置的区别）

3.消化性溃疡的发病机制、临床表现、诊断、鉴别诊断、并发症、治疗和并发症的治疗。（肯定出现在临床应用题里面，必须活用，重点请掌握“特殊类型的消化溃疡”尤其是“Zollingger-Elisson综合症，而哪些是抗酸药无效哪些是易出血的，要自己总结）

4.肠结核的临床表现、诊断、鉴别诊断和治疗。

（近几年非常喜欢出题“X线发现肠段有跳跃征”）

5.肠易激综合征的病因、临床表现、诊断、鉴别诊断和治疗。（关键是诊断时间的定义）

6.肝硬化的病因、发病机制、临床表现、诊断、鉴别诊断、并发症和治疗

（注意并发症和第一出现的并发症）

7.原发性肝癌的临床表现、诊断和鉴别诊断。

（巨，大，小，微的定义）

8.肝性脑病的病因、发病机制、临床表现、诊断、鉴别诊

断和治疗。

（重点内容，出题高发区）

9.结核性腹膜炎的临床表现、诊断、鉴别诊断和治疗。（绝对不要去花时间去背几种产生腹水的疾病的区别点，肯定不会出了，因为至今没有准确答案，记住结核腹水的特点就很好了~！）

10.炎症性肠病(溃疡性结肠炎、Crohn病)的临床表现、诊断、鉴别诊断、治疗。

（这个和结核必有一题，关键要看X线特征）

11.胰腺炎的病因、临床表现、诊断、鉴别诊断和治疗。（内外科横跨的重点，酶的激活原理，体怔：Grey

Turner，Cullen征，实验室检查的特点，数据，没说的，一定是外科的东西，因为很少内科治疗）

12.急性中毒的抢救原则。

（重点在禁忌）

13.有机磷中毒的发病机制、临床表现、诊断和治疗。（药物选择是重点，同样也要注意禁忌）

（三）循环系统疾病

1.心力衰竭的病因及诱因、病理生理、类型及心功能分级、

临床表现、诊断及鉴别诊断、治疗。（心衰的分级，尤其是“无症状”这些特殊类型的表现，包括以后的无症状血尿，无症状甲亢，都是易考点~！临床表现必须记外周血管征（水冲，奇，交替）每年必考一题，利尿剂的选择上必须搞清楚各属于哪一类。（尤其是保K型）最后是洋地黄的适应与毒性反应治疗）

2.急性左心衰竭的病因、发病机制、临床表现、诊断及鉴

别诊断、治疗。

3.心律失常的分类。期前收缩、阵发性心动过速、扑动、

颤动、房室传导阻滞及预激综合征的发病机制、临床表现、诊断

(包括心电图诊断)和治疗(包括电复律、射频消及人工起搏器的应用原则)。（诊断学必定会考你心电图的特点，所以必须搞懂心电图的原理，可以自行推导，这一章的重点是药物，电复律，起搏器的适应和禁忌，和心失常的特殊特点（既其独有的）为考点）

4.心脏骤停和心脏性淬死的病因、病理生理、临床表现及急救处理。（只要记住冠心病是罪魁祸首就OK）

5.心脏瓣膜病(左房室瓣和主动脉瓣病变)的病因、病理生

理、临床表现、诊断、并发症及防治措施。（重点把握各种心音的变化，杂音的位置，和具体形容词，形容词是一对一的）

6.心绞痛的分型、发病机制、临床表现、诊断及鉴别诊断、防治(包括介入性治疗及外科治疗原则)。（要考你就考心电图的改变，尤其是ST段）

7.急性心肌梗死的病因、发病机制、病理.

临床表现、诊断及鉴别诊断、并发症及治疗(包括介入性治疗原则)。（同样也是心电图的特点，ST段）

8.原发性高血压的基本病因、病理、临床表现、临床类型、危险度分层、诊断标准、鉴别诊断及防治措施。（危险组的区分，恶性高压的特点）

9.原发性心肌病的分类、病因、病理、临床表现、诊断及鉴别诊断、治疗。

（记哪几个是就OK，稍微看一下）

10.心肌炎的病因、病理、临床表现、诊断及鉴别诊断、治疗。

（关键记常见病原体）

11.急性心包炎及缩窄性心包炎的病因、病理、临床表现、诊断及鉴别诊断、治疗。（考得少，最多要你比较一下缩窄心包炎和限制心肌病）

12.感染性心内膜炎的病因、临床表现、诊断及鉴别诊断、治疗。（重点是Osler结,Roth点，Janeways结,和特殊体症（尤其是手指））

（四）呼吸系统疾病

1.慢性支气管炎及阻塞性肺气肿的病因、发病机制、病理

生理、临床表现(包括分型、分期)、并发症、诊断及鉴别诊断、

治疗和预防。（考点是通气功能评价，每年必考一题）

2.慢性肺源性心脏病的病因、发病机制、临床表现，诊断及鉴别诊断、防治原则。（重点在实验室检查，尤其是X特征，和心电图）

3.支气管哮喘的病因、发病机制、临床类型、临床表现、诊断及鉴别诊断、并发症及治疗。（通气功能的测定特点，药物的使用，分类（重点之重），具体作用）

4.支气管扩张的病因、发病机制、临床表现、诊断及鉴别诊断、治疗。（只要记咯血第一症）

5.呼吸衰竭的发病机制（分型特点）.病理生理(包括酸碱平衡失调及电解质紊乱)、临床表现、实验室检查(包括血气分析(数据是重点）)及治疗（高氧还是低氧，为什么）。

6.肺炎球菌肺炎、肺炎克雷白杆菌肺炎、军团菌肺炎、革兰阴性杆菌肺炎、肺炎支原体肺炎及病毒性肺炎的临床表现、并发症、诊断及鉴别诊断、治疗。（记关键字眼，总结一下）

7.弥漫性间质性肺疾病的病因、发病机制、临床表现、诊断及治疗。（知道病毒为多就OK）

8.肺脓肿的病因、发病机制、临床表现、实验室检查、诊断及鉴别诊断、治疗。

（哪些菌）

9.肺结核的病因、发病机制、结核菌感染和肪结核的发生与发展(包括临床类型)、临床表现、实验室检查、诊断及鉴别

诊断、预防原则和措施、治疗。

（不用看化疗，没考的必要，记特殊类型的结核，看一下化疗药物的副作用）

10.胸腔积液的病因、临床表现、诊断及鉴别诊断、治疗。（不考）

11.气胸的病因、发病机制、临床类型、临床表现、诊断及

鉴别诊断、并发症、治疗。（相对少，考得最多也是张力性气胸）

（五）泌尿系统疾病

1.泌尿系统疾病总论：包括肾脏的解剖与组织结构，肾脏生理功能，常用肾脏疾病检查及临床意义。肾脏疾病的症状、检查、诊断及防治原则。

2.肾小球肾炎和肾病综合征的病因、发病机制、临床表现、

分类方法、诊断、鉴别诊断和治疗。（所有肾炎的病理分析必须把握，特征性特点“如双轨怔，钉突样，还有电子致密物”这些都是易出考题的地方。利尿剂的类别及使用，我再一次提醒大家注意，在心衰的时候已经出现过！）

3.尿路感染的病因，发病机制，临床表现，诊断，鉴别诊断和治疗。（注意无症状菌尿）

4.急性和慢性肾功能不全的病因、发病机制、临床表现、诊断、鉴别诊断和治疗。

（肾衰的定义数据记忆，重点在透析的指征，尿毒症的临床表现（尤其是肾性骨营养不良））

（六）血液系统疾病（难点，分数不高，同志们能记多少记多少。

关键是诊断学中的几个实验室项目的具体高低变化：SI，UIBC，TS，TP，SF，TF是升高还是降低）

1.贫血的分类、临床表现和诊断。

（各贫血的SI，TS，TIBC等数据建议画图来记忆）

2.缺铁性贫血的病因和发病机制、临床特征和防治方法。

3.再生障碍性贫血的病因、临床特征、诊断、鉴别诊断和治疗。

4.溶血性贫血的临床分类发病机制、实验室检查、诊断、鉴别诊断和治疗。

5.骨髓增生异常综合征的分型、临床表现、实验室检查、诊断和治疗。

6.白血病的临床表现、诊断和治疗。

（记忆一个NAP增多或者减少的疾病归纳，常用化疗药物的副作用是常考点）

7.淋巴瘤的临床表现、诊断、鉴别诊断，临床分期和治疗。

（考点多在“愈后分析对比”，“B细胞和T细胞非霍的病名对照表”）

8.特发性血小板减少性紫癜的临床表现、诊断和治疗。

（记忆几个英文概念：BT，CT，PT，还有他们的数据，看一下激素治疗）

（七）内分泌系统和代谢疾病

（由于多数是女高发于男，所以要注意什么特例是男>女）

1.内分泌系统疾病总论：包括内分泌疾病的分类、主要症状及体征、主要诊断方法。

2.甲状腺功能亢进症(主要是Graves病)的病因、发病机制、

临床表现(包括特殊临床表现)、实验室检查、诊断及鉴别诊断、治疗(包括甲状腺危象的防治)。

3.糖尿病的临床表现、（重点是并发症，还有特殊类型的糖尿病的名称，特点）、诊断及鉴别诊断、综合治疗(包括口服降糖药物及胰岛素治疗)。

4.糖尿病酮症酸中毒的发病机制、临床表现、实验室检查、诊断和治疗。

5.库欣综合征Cushing的发病机制、临床表现、诊断、鉴别诊断及治疗。（重点是要记特殊英文名，单侧瘤多，双侧“Meador“,症状为：“Carney“，另外，注意几个试验：CRH兴奋试验，小计量地塞米松实验，大计量地米试验，美替拉酮实验，关键是对何种疾病有意义）

6.嗜铬细胞瘤的病理、临床表现、诊断、鉴别诊断和治疗。（血压不稳定是关键点）

(八)结缔组织病和风湿病（每年最多两题）

1.结缔组织病和风湿性疾病总论：包括疾病分类、主要症状及体征、主要实验室检查及诊断思路。

2类风湿关节炎的病因、发病机制、临床表现、实验室检查、诊断、鉴别诊断及治

（关键因子，RF出现的主要类型，最好再看一下临床表现特点）

3.系统性红斑狼疮的病因、发病机制、临床表现、实验室

检查、诊断、鉴别诊断及治疗。(考点就在临表特点和血检的关键确诊抗体dsDNA，当然没用的也要看一下.）

同志们啊，第一轮复习你必须拿下大部分的考点，第二轮才是所谓的化点繁星。所以第一轮关键是要把重点给抓好.

有人问老月如何考试，看了几遍书，其实，我认为这问题要问你们自己！大家都曾经是本科生毕业，你是如何对待你的课本？你是如何考试的？究竟是只为了考试而考试，还是为了谁去考试？就算咱们天生只能去考试，那么在郁闷的考试中，就没有去寻找一条适合我们考试的方法和截径吗？我们既然选择的医学，就永远无法回避考试，因为医学领域永远不可能让我们满足于一个本科生学历！什么驱使老月去读书？就是所谓的野心~！现在多记一个字，以后就能为你多赚10块钱，多么简单的一个理由！这就让老月把第五版的几本教材和第六版的教材反复的看了又看，对比了又对比，就是这个理由，没别的。

你要获得比别人多的，就要付出比别人多，这道理简单吗？毕竟不是量子力学，任何事情都还是符合“XX守恒定律”

扯远了，怎么我今天变唐三葬了，直接进主题~！

篇2

世界卫生组织建议每2000人拥有一名全科医生才能满足新世纪的健康需求。我国通过多种渠道培养全科医生，以满足《以全科医生为重点的基层医疗卫生队伍建设规划》中提出的“到2020年培养30万名全科医生”的要求，全科医生转岗培训是目前最有效的培养方式之一[1]。本院是国家认定的全科医生规范化培训三级甲等综合医院基地之一，于2012年正式启动了全科医生转岗培训工作，呼吸内科专业是内科学中最重要的分支之一，是全科医生应该重点掌握的基础课程。根据《基层医疗卫生机构全科医生转岗培训大纲》（以下简称《大纲》）的要求，本科临床带教医生对转岗全科医生进行针对性培训，取得良好的教学效果，积累了一些经验和体会，现总结如下。

1 体现全科医学理念与特色，明确呼吸系统专业培训的要求

全科医生转岗培训主要是针对符合条件的基层在岗执业医师或执业助理医师，按需进行1～2年的转岗培训，以提升基本医疗和公共卫生服务能力为主。全科医生的服务范围主要是社区和家庭，主要职能是为居民和家庭提供初级医疗保健，包括基本医疗、预防、康复及公共卫生服务。根据全科医师的工作特性，要求他们对医疗专业掌握应该是广，而不是专。所以作为培训老师，应该充分贯彻全科医学的理念与特色，明确教学目的，结合实际需要，因材施教，以掌握临床基本理论知识和实践技能为主，提高常见病、多发病的诊疗水平[2]。就呼吸内科专业而言，体现的就更为明显。因为呼吸道系统疾病涉及的病种多，常见易发病也多。根据全科医生“宽、浅“的原则[3]，对培训内容作了统一要求。①培训内容应紧扣《大纲》要求：对大纲中要求掌握的，带教老师对其内容要讲透、讲清，要求学生对此内容要融会贯通，并能运用于实践。对要求熟悉的重点内容进行讲解，要求学生对此内容在全面理解的基础上抓住重点。对要求学会的基本技能，要求学生熟练其操作方法、步骤，并指导学生进行操作。通过呼吸内科的培训，掌握呼吸系统常见病的诊断和处理原则；掌握吸痰术、胸腔穿刺术等操作的适应证；熟悉呼吸系统常见病的处理流程；了解胸部X线、肺功能、血气分析等检查的适应证；通过对呼吸系统常见病、多发病的基础理论和基本知识学习，掌握病史采集、体格检查、病历书写的方法，胸部X线、常用临床检验及辅助检查结果的判读；具有正确评估及处理重症呼吸系统疾病的能力，识别疾病的不稳定状态及高危状态，掌握转诊指征，并能在上级医生的指导下给予及时、正确的急救与转诊[4]。②对培训的内容进行扩展和延伸：转岗培训时间短，涉及内容多，转岗全科医生基础水平差异较大，对不同地区服务需求不完全一样，大纲培训内容很难进行针对性的考虑，与实际工作需要还有一定的差距。采用一对一的“导师制”，一个指导老师只带教一名学生，根据全科医生的实际情况，制订出不相同的教学计划，因人施教，因材施教，进行针对性教学[5]。如全科医生来自的地区肺癌发病率很高，带教老师即在肺癌的发病、流行病学、诊断、治疗及预防方面给予重点培训，增加肺癌诊治的新进展尤其介入诊治、靶向治疗等方面的相关内容。如果来自矿区的全科医生，带教老师在慢性阻塞性肺病、尘肺等与粉尘关系较密切的呼吸道疾病方面进行重点培训，让学生了解以上疾病的最新进展，尤其是预防和治疗方面，指导学生进行简易肺功能的操作、吸入装置的使用、呼吸操的锻炼等，以便以后工作中对患者及有高危因素人群的筛选、预防和指导。真正做到有的放矢，帮老百姓看好常见病、多发病，做好预防保健工作，真正发挥全科医生的职能。

2 多种教学方式灵活结合

转岗培训的全科医师多来自城市社区和乡镇基层卫生服务机构，知识不够全面，经验不够丰富，社区服务技能缺乏，服务意识淡薄，存在学历低、职称低和知识结构老化等问题[6]。据统计[7]，来本院培训的全科医生的学历和基础参差不齐，具有大专以上学历者为73.6%，中专学历为26.4%，工作3年以上约为52.1%，3年以下为47.9%。为了获得好的教学效果，能够让不同层次的全科医生更好地掌握学习内容，采取多种教学方式灵活结合，具体方式如下。

2.1 临床具体病例讲解

全科医生参与病房病例管理，选取合适病例，实行负责制，参与讨论，带教老师对每个病例进行诊治要点、鉴别诊断、治疗方案的讲解，包括该种疾病临床注意事项、风险及预后评估，通过深入浅出的讲解，理论与实践相结合，让学员对疾病有较明确的认识，并且与其他系统疾病相联系，分清异同，不过分强调专业的独立性和完整性，体现出全科医学的理念及思维模式[8]。如胸腔积液的病因，要让学员了解多种系统的疾病均可能导致胸腔积液，根据患者的临床特点，结合胸腔积液的性质、辅助检查，初步判断最可能的病因，作相应的处理。

2.2 多媒体教学

通过多媒体视频，能更直观地了解呼吸系统专业的有关内容，除了呼吸系统体格检查、胸腔穿刺、血气分析、肺功能等基本操作的视频外，还包括胸腔镜、纤维支气管镜等更专业的学习[9]。另外呼吸系统最重要的影像学检查如胸片、胸部CT等也可以通过多媒体进行学习和比较。让他们掌握检查和操作的适应证、禁忌证，了解患者应该选择什么样的检查。对呼吸系统基本操作，多次看视频，熟悉操作程序，在标准模型上进行反复练习，最后在带教老师的指导下进行患者实际操作。

2.3 门诊教学

全科医学的本质和宗旨决定了门诊服务是其医疗重点，转岗全科医生将来主要面临的是门诊患者，所以门诊教学也相应成为全科教学的重中之重[10]。在培训计划中也明确规定全科医师的门诊轮转时间。每周2～3个半天，主要以观摩学习的形式，适当病例可以简单问诊和查体，最后和带教老师共同诊治。学员主要学习老师的诊治方法和诊断思维，学习如何与患者沟通交流。

2.4 其他培训方式

如每月1次的疑难病例讨论，每周1次的业务学习，定期的社区实践、义诊、健康宣教等，都是学习的好机会。通过多种形式的培训学习，学员的理论知识、技能操作、临床诊断思维都得到很大提高，取得了较好的教学效果。

3 考核机制进一步完善教学体制

篇3

关键词肺;错构瘤;HRCT

肺错构瘤(pulmonaryhamartoma)是肺内最常见的良性肿瘤,现回顾性分析我院2005至2008年经HRCT检查并经手术病理证实的16例周围型肺错构瘤,HRCT征象对HRCT,总结其特征性表现,提高对其诊断水平。

1资料与方法

1.1 临床资料

本组病例16例,其中男9例,女7例,年龄25～67岁,平均51.2岁,12例无明显临床症状经体检发现,4例仅有咳嗽、胸闷等轻微胸部症状。

1.2 方法

全部病例采用Siemens公司 SomatomPlus4螺旋CT扫描仪检查,均行常规平扫,扫描范围肺尖至肺底,并对病灶进行薄层扫描(HRCT),均行增强扫描。常规扫描层厚10mm,层距10mm,病灶部HRCT扫描层厚3mm,层距3mm,增强扫描使用非离子型造影剂优维显(Ultravist),剂量约80～120ml或按1.5ml/kg体重计算,采用高压注射经肘静脉以3.0ml/s速度注入,30s后病灶部扫描,并记录增强前后病灶内CT值差异。所有患者均应嘱其深吸气后屏气进行扫描。

2结果

2.1 CT表现

2.1.1病灶部位、大小及形态

本组病例右肺上叶5例、中叶1例、下叶6例,左肺上叶2例、下叶4例,病灶大小在1.0～4.8cm, 平均2.6cm。病灶边缘光整,形态类圆形11例,不规则结节状3例,浅分叶4例,1例见毛刺征。

2.1.2密度

病灶内含斑点样钙化5例,2例爆米花样钙化,含脂肪组织8例。

2.1.3增强表现

病灶轻度不均匀强化,强化值小于20HU 13例,20HU～40HU 5例。

3讨论

3.1病理特点

肺错构瘤是肺内最常见的良性肿瘤,且多为单发,以周围型居多,以肺内孤立结节为特征的周围型肺错构瘤发病率占肺内孤立性病灶的第3位,约占5%～10%。周围型肺错构瘤因与支气管无关,故通常无呼吸系统疾病的症状,常在健康体检时为影像学检查发现。过去曾认为肺错构瘤是由正常肺组织不正常发育形成的瘤样畸形,所谓异常是指病变各种组分的相对含量、排列或混合程度的差异【1,2】。目前认为该肿瘤仅见于成年人,从未见于婴幼儿或新生儿,因此不能说是发育异常。且该肿瘤内含有间叶组织来源的软骨、脂肪及纤维成份,而且具备肿瘤生长的特征,因此应属于良性的间叶组织来源的肿瘤,故也被称为纤维软骨脂肪瘤。依据瘤内纤维、软骨、脂肪组织所含的比例不同,可进一步将错构瘤细分为软骨性错构瘤、软骨性腺瘤、软骨瘤和间质瘤。大体标本肺错构瘤呈圆形或类圆形结节,也可为分叶状肿块,包膜完整,境界清楚,质地较硬,切面白色或灰白色,半透明状,间以境界不清的裂隙。镜下,周围型错构瘤可有多种组成成份,如疏松粘液样成份、脂肪、纤维和不同成熟阶段的软骨,软骨常呈链状或岛状分布,可发生骨化或钙化,也可见纤毛上皮或无纤毛上皮内衬的不规则形裂隙包绕间叶性肺瘤组织,这被认为是肿瘤组织在肺间质中生长使支气管和肺泡上皮被网织在瘤内所致。中央壁肺错构瘤的组成成份与周围型大体相同,只是瘤内上皮裂隙少,由增生的支气管上皮被覆于间叶成份的表面,脂肪组织多者其中可见支气管壁的腺体【1,2】。

3.2肺错构瘤的CT表现

由于肺错构瘤的组织学特点形成一定特征性的CT表现。

3.2.1部位、大小、形态

肺错构瘤按部位可分为周围型和中央型,周围型占绝大多数,多位于胸膜下无血管集中征、胸膜凹陷征,且多为单发,中央型常伴发阻塞性肺炎或肺不强。一般认为肺错构瘤大小直径小于6cm,平均2～3cm多见,偶有巨大肺错构瘤直径7～10cm。形态常有球形、圆形、椭圆形,边缘光滑,可有分叶,无卫星灶,可见血管影进入病灶内,多由分叶处进入,较少见毛刺征。

3.2.2密度

由于肺错构瘤多由脂肪和软骨组成,一般认为CT扫描诊断肺错构瘤的主要价值在于检出其中的脂肪及钙化,其结节内往往以脂肪为主,但仍有大约40%～50%的错构瘤不出现典型钙化及脂肪密度。

3.3肺错构瘤的CT诊断要点

①病灶边缘光滑,多呈圆形或类圆形,毛刺征极少见,可有浅分叶征。②病灶多小于6cm。③肿块多为软组织密度肿块,其内多有脂肪密度区,为其典型CT表现。④病灶内钙化为斑点状或斑片状,典型钙化为爆米花样。⑤肿块多位于肺内,少数可靠近肺门,亦可位于气管腔内,肺门、纵隔无肿大淋巴结。⑥增强后肿块无强化或仅轻微强化。⑦随访病灶生长缓慢但会逐渐增大,钙化逐渐增多。

3.4鉴别诊断

由于实际工作中肺错构瘤的CT表现不十分典型,因此经常有误诊,伍建林等报道【3】,25例中误诊9例(36%),其中误诊肺癌者6例,结核球者1例,其他2例。Sieglman【4】报道13例肺错构瘤,1例误诊为结核球,2例误诊为周围型肺癌,中央型肺错构瘤更难与中央型肺癌相鉴别。

3.5肺错构瘤与周围型肺癌、肺结核球的主要鉴别要点

3.5.1周围型肺癌

多见于50岁以上人群,男、女发病率接近,吸烟史可供参考,病灶以软组织密度为主,边缘分叶和毛刺,较大者内见坏死、囊变的低密度区,增强扫描均匀或不均匀强化,可见小结节堆聚,少见钙化灶,无包膜强化。

3.5.2肺结核球

多位于上叶尖后段,下叶背段或基底段,病灶类圆形,边缘光整或可见长毛刺,周围可见卫星灶,其内主要为干酪样物质,通常CT值低于软组织,可见砂砾样钙化或不规则钙班,增强扫描无强化或仅见包膜强化,随访中病灶不增大反而缩小。

3.5.3肺错构瘤

以周围型居多,多数无症状或为健康体检时发现,生长缓慢,但会逐渐增大,边缘光整,可见钙化,CT平扫密度高,增强无强化,内见脂肪成份和散在性钙化,随访中钙化逐渐增多,典型者呈爆米花样。

有人总结鉴别要点为【5】下表

总之,肺错构瘤是肺部常见的肿瘤,多无临床症状,常通过体检发现,典型的影像学表现少,误诊率高,需要鉴别的疾病较多,给我们诊断工作带来很大困难。因此,我们更要加强对它的认识,掌握其影像学特征和鉴别诊断要点。HRCT对含钙化脂肪成份的错构瘤显示良好,有助于病灶组织成份的判断,有助于和周围肺癌、结核球等病灶的鉴别,可使肺错构瘤的CT诊断更加准确,以帮助临床作出正确的诊断。

参考文献

[1] 回矣中,主译,阿克曼外科病理学(上卷).沈阳:辽宁教育出版社,1999,391-392.

[2] 武忠弼、杨光华 主编,中华外科病理学(上册).第1版,北京:人民卫生出版社,2002,1006-1014.

[3] 伍建林、王园林 等,周围型肺错构瘤的HRCT表现与病理对照研究[J].中国医学计算机成像杂志2000,6(5):313-315.

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关键词 犬；支气管肺炎；诊治

中图分类号 S858.292 文献标识码 B 文章编号 1007-5739（2012）24-0290-01

支气管肺炎是指个别小叶或几个肺小叶发生炎症，亦称小叶性肺炎。临床以上弛张热、呼吸次数增多、咳嗽、肺部有局限性肺炎灶为主要特征。犬支气管肺炎是受感冒、物理、化学因素刺激及某些传染病、寄生虫病引起的支气管和或细支气管和肺小叶的炎症。通常于肺泡内充满由上皮细胞、血浆与白细胞组成的卡他性渗出物，故又称卡他性肺炎。叩诊有散在的局灶性浊音区和听诊有捻发音等为特征。以幼犬和老龄犬发病较多，在晚秋、冬季和早春发病率最高。该病是由多种病原单一或混合感染引起的，分为细菌性支气管肺炎和病毒性支气管肺炎，细菌多为肺炎球菌，而病毒多为腺病毒，是一种继发性疾病，通常是由支气管炎症蔓延，然后波及所属肺小叶，引起肺泡炎症和渗出现象，导致小叶性肺炎。与支气管炎相同，环境因素如潮湿、寒冷、贼风、运输应激等均能降低机体抵抗力，增加机体的易感性。

该病潜伏期为5～10　d，最多见的症状为阵发性、强而有力的干咳，剧烈的运动或兴奋会使病情恶化[1]。体温大多呈现正常，但后期若有细菌感染时，病情一般持续10～20　d。患犬不分品种、性别、年龄均易感。幼龄犬发病率高，治愈率低；成年犬发病低，治愈率高。少数幼龄犬易重复感染，反复发病，个别青、壮年犬无任何临床症状，1～2　d内突然死亡[2]。

1 临床症状

2012年2月9日，当地气候干燥，是冷热交替时节。夏乡畜牧兽医工作站收治某部队的一只2月龄白毛松狮犬，临床表现比较严重。主述：该犬2月7日发病，精神不振，流鼻液，咳嗽，厌食。一般检查：体重2.5　kg，体温40.1　℃，脉搏160次/min，呼吸43次/min，阵发性痛咳，眼结膜潮红，精神沉郁，食欲减退，听诊肺部，肺泡音减弱，有捻发音。

2 实验室检查

由于类似于犬瘟热、犬副流感前中期症状，进行CDV　、CPIV胶体金快速检测，结果均为阴性。血常规检查发现，白细胞总数和嗜中性粒细胞均增多，出现核左移现象。X-射线检查发现，可见肺纹理加重，有小片状阴影。

3 诊断

3.1 诊断要点

根据病史，临床症状及实验室检查可以确诊。该病具有弛张热，发短钝痛咳，听诊病变部肺泡音减弱，并出现捻发音，叩诊肺尖叶呈局灶性浊音区等特征[3]。

3.2 鉴别诊断

临床上一般要注意与以下呼吸系统疾病相鉴别。

3.2.1 感冒。流泪，流清水样鼻液，后为黏液性或脓性鼻液，咳嗽，打喷嚏，体温升高，恶寒颤动，精神沉郁，耳尖、鼻及四肢末端发凉，治疗及时痊愈快[4]。

3.2.2 支气管炎。热型不定，初干、短、痛咳，流浆液性、黏液性或脓性鼻液，呼吸音增强，听诊有啰音，慢性顽固性咳嗽，咽部不敏感。清早或遇冷则咳嗽加剧。胸部叩诊呈过清音甚至鼓音，肺叩诊界扩大。

3.2.3 大叶性肺炎。呈稽留热、铁锈色鼻液，病程发展迅速而有周期性，胸部叩诊呈现大片浊音区，听诊肝变期有较明显支气管呼吸音，X-射线检查有明显而广泛的阴影。

3.2.4 犬瘟热。肺炎型表现体温升高，呈双相热，咳嗽，打喷嚏，流浆液性、黏液性或脓性鼻液，急性传染性，伴有消化道和神经症状，白细胞减少，CDV快速检测试纸检查阳性。

3.2.5 犬传染性支气管炎。体温升高，流浆液性、黏液性或脓性鼻液，急性传染性，以阵发性咳嗽、吸气性呼吸困难为主要症状。胸部听诊呼吸音粗粝，有啰音，药物治疗效果不佳。

4 治疗

治疗原则为加强护理、改善营养、抗菌消炎、镇咳祛痰、制止渗出和促进渗出物吸收以及对症治疗等。一是抗菌消炎。皮下注射：①0.9%生理盐水+左氧氟沙星注射液7　mL；②肺杆双抗+利巴韦林25　mg；③地塞米松磷酸钠1　mg，1次/d，连用3　d。二是制止渗出。静脉注射：10%葡萄糖20　mL+10%葡萄糖酸钙2　mL，1次/d，连用3　d。三是镇咳祛痰。口服：复方甘草合剂1　mL，3次/d。四是对症处理。退烧，肌内注射安痛定0.5　mL，或口服尼美舒利5　mg，体温不高于39.5　℃不用。五是加强护理。减少病犬运动，饲喂狗粮，少食多餐，补充强力多维营养膏，免疫多糖膏等提高机体免疫力，促进恢复。

5 体会

（1）早期诊断是治疗犬支气管肺炎的关键。若不及时诊治，可导致病情加重，严重时引起死亡。控制和消除炎症，是治疗小叶性肺炎的根本措施，要贯穿整个治疗过程的始终。抗菌药物的选择是治疗犬肺部感染的关键，大多数病例不能明确病原，所以选择抗生素时应兼顾球菌和杆菌2方面，综合考虑以建立有效的经验疗法。有条件的可做药敏试验，选用敏感抗生素。

（2）根据临床观察，在重度炎症的情况下，动物常可能进入休克状态。大量治疗实践证明，休克是导致犬支气管炎病例死亡的主要原因。当出现呼吸困难或怀疑有低氧血症时，如有条件，应尽快吸氧（氧气浓度为30%），如持续张口呼吸，两肋煽动，一般预后不良。

（3）对症治疗。高热，可选用安痛定或尼美舒利；胸痛剧烈，可口服可待因糖浆；咳嗽，可选用可待因或咳必清；咯痰，可选用润津、沐舒坦、氯化铵合剂、乙酰半胱氨酸或糜蛋白酶等；保持水电解质平衡，可选用口服补液盐或输液（控制输液速度和液体总量）；雾化治疗（早期使用），配方为抗生素、糜蛋白酶、糖皮质激素等，加生理盐水至10～100　mL；镇静止咳，可选用甘草、止咳糖浆等；尽早使用糖皮质激素，可防治心、肾功能不全及呼吸衰竭。

（4）症状稳定后肺呼吸功能会减弱，短期内仍有反复发作的可能。禁止剧烈运动，注意保暖。

（5）应对患病犬进行复查，间隔一定时间可再进行1次胸部透视，以监测肺部恢复情况，并判断是否可能出现并发症。

（6）犬舍及环境应定期消毒，消毒是切断呼吸道传染病传播的关键措施，具有简单易行、省时省力的优点，与免疫接种同等重要。

6 参考文献

[1]　秦国栋，刘佰慧，张磊，等.犬传染性支气管炎的诊治体会[J].养殖技术顾问，2010（10）：127.

[2]　陈丽玲，刘汝文，李波，等.中西结合治疗Beagle犬传染性气管和支气管炎[J].畜牧与兽医，2009，41（11）：105.

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正确地就医需要这样几个环节：选对医院，了解就医程序，找对科室和医生，做好就医的准备。清楚了这些环节，就能做一个聪明的病人。

一、选对医院

选对医院是聪明就诊的第一步。下面，我们来简单了解一下医院的种类。

1.按分级管理划分

（1）一级医院：直接向社区提供医疗、护理、康复、保健等综合服务的基层医院，如农村乡、镇卫生院和城市街道医院（病床数在一百张以下）。

（2）二级医院：直接向多个社区提供医疗卫生服务并承担一定教学、科研任务的地区性医院。如一般市、县医院，直辖市的区级医院，以及相当规模的工矿、企事业单位的职工医院。这类医院是地区性医疗预防中心（病床数在101～500 张之间）。

（3）三级医院：直接向几个地区甚至全国范围提供医疗卫生服务的医院，可指导一级、二级医院业务工作并与之相互合作。如省、市直属的大医院，医学院校的附属医院。这类医院是具有医疗、护理、教学、科研能力的医疗预防中心（病床数在500张以上）。

2.按收治范围划分

（1）综合性医院：在各类医院中占有较大的比例，设有内科、外科、妇产科、儿科、耳鼻喉科、眼科、皮肤科、中医科等专科，还设有药剂、检验、影像等医技部门，并配有相应工作人员和仪器设备的医院。

（2）专科医院：是为诊治各类专科疾病而设置的医院，如妇产科医院、传染病医院、精神卫生中心、结核病防治医院、肿瘤医院、口腔医院、职业病医院等。

一般常见病、多发病在基层首诊，疑难杂症通过绿色通道转到上级综合医院或专科医院就诊。在上级医院的康复期病人和需要长期护理的病人再转回社区基层医疗机构治疗。总之，要秉承大病到大医院、小病到社区门诊的就医原则。社区的医生一般是全科医生，我们可以在自己所在的社区医院找一个值得信赖的全科医生，为自己的身体健康把关，一般疾病就在社区医院解决了，医保报销的比例还比大医院高。

二、了解就医程序

一般情况下，各级医院都是按如下程序就医的。

1.挂号

到医院看病均需挂号。一般综合医院分门诊和急诊两大部门，病情危重的病人到急诊室挂号就诊，非危重病人到普通门诊挂号就诊。病人挂号时应根据自己的症状选挂对应科别的门诊号，并建立门诊病历档案或购买门诊病历手册（俗称买本）。

2.到普通门诊就医

病人挂号后将就诊号及病历交给分诊护士，听从护士安排，按顺序依次就诊。复诊病人应将以往看病时所做的各项检查报告单准备好，以供医生参考。

3.到急诊就医

病人到急诊室后，首先请接诊护士鉴别属哪科急诊，要听从护士的安排，以便尽快得到诊治与抢救。急诊部主要分为内科急诊和外科急诊。内科急诊范围一般是：高热（体温38.5℃以上）、休克、急性脑血管病（脑出血、脑梗塞等）、心绞痛、急性心肌梗塞、上消化道出血、溺水、煤气中毒、药物中毒等。外科急症范围一般是创伤、骨折、电击伤、急腹症、颅脑外伤等。很多医院在夏季还会开设肠道门诊。

三、做好就医的准备

1.看病时应“有备而来”

（1）准备好看病的资料，包括：有就医经历的应该提供前次就医的病历；长期服药的病人，提供服药情况和药品名称；如果个人有药物、食物过敏史，可提前写好一个单子提交给医生。这些资料可以让医生在短时间内了解病人的健康状况。

（2）先想好要问医生什么问题，以避免在医生问诊时犹豫不决。有的病人看完病又跑回来再问其他疑惑，这样会造成医患双方的时间拖延和纠纷。应有条不紊，实事求是地向医生陈述病情，准确回答医生的问诊。

（3）就医时不要浓妆艳抹、盛装打扮、佩戴过多的首饰等，医疗的处置常常需要脱衣检查，过多的装扮只会增加困扰，影响身体检查的真实性。

（4）重视与医生的谈话结果。 病人和医生都是为了一个共同的目标，即治疗疾病，恢复健康。我们应当学会同医生谈话。看完病应该弄懂自己得了什么病？什么原因引起的？药物怎样服用？大约多长时间会好转？如果还感觉不好怎么办？还需要继续用药吗？今后应该注意什么？如果能回答这些问题，那你同医生的这次就诊谈话就有了较好的结果。

2.陈述病情时应有条不紊

陈述病情时，应将自己本次疾病的发生、表现及发展经过如实地向医生描述，陈述病情时不要着急，要抓住重点，有条理地说明自己最明显的主观感觉和就诊的主要原因。陈述要点如下：

（1）如果同时有几个明显症状，应尽量按其发生的顺序陈述。包括：发病情况、时间、地点、发病的缓急、可能的原因或诱因等。

（2）介绍过去患病的情况时，要告诉医生自己过去患过何种疾病及平时健康情况，这对现患病的诊断会有较实际的帮助。

（3）应简单介绍一下自己的生活史，如：烟酒嗜好、是否接触过有毒有害物质，必要时女性还要说明自己的月经生育史。

（4）简单介绍家族史，因为病人的家族史对某些疾病的诊断有很大的帮助，特别是遗传性疾病（血友病、白化病等），或可能与遗传有关的疾病（糖尿病、精神病、有些癌症等）。如果家族成员有传染病（如肺结核等），也要如实告知医生。这对正确诊断很有影响。

3.各类疾病的陈述要点

（1）呼吸系统：主要症状有咳嗽、咳痰咳血、胸疼、发热（发烧）、咳喘、呼吸困难等。发热时注意说明发热的时间、热度、有无规律等。咳喘病人可以介绍咳喘与、季节、活动量的关系，还有最近的食欲、睡眠、体重变化等，有没有咽痛或声音嘶哑等情况。当医生询问时应将个人生活情况、居住条件、工作情况和劳动保护条件等如实告知医生。以便医生综合考虑，更准确地诊断疾病

（2）循环系统：心脏就属于循环系统。症状主要包括心悸、头晕、憋气、气促（气短）、紫绀（口唇出现青紫）、心前区疼痛、咯血、呼吸困难、眩晕等。就诊时主要应介绍如下情况：既往心脏病史；说明本次就诊的主要症状，如心悸、憋气、紫绀、心前区疼痛部位，持续时间、发作的间隔时间和发病的诱因等，服用何种药物可缓解。不要忽略向后背、左颈部或左臂放射症状；有无出汗以及无法指明准确位置的牙疼等。还可以进一步介绍是否有浮肿、尿量有否改变的情况，这些都有助于医生诊断病情。当然医生也会根据病情向病人仔细询问有关情况。

（3）消化系统：主要症状有吞咽困难、嗳气、返酸、恶心、纳差（食欲差）、呕吐、呕血、腹痛、腹胀、腹泻、便秘、便血、黄疸等。介绍本次就诊的症状、发病的诱因、轻重缓急、持续时间及病情进展情况，以往有无消化系统疾病。与精神因素如最近心情不舒畅、过于气愤或过度疲劳、悲伤等有无关系，与饮食习惯的改变是否有关，如有溃疡病史、胃炎、胆囊炎、肝炎史等疾病应将目前病情及治疗情况介绍给医生。另外，既往有消化系统疾病的患者就诊时还需告诉医生自己的烟酒嗜好、体力及体重变化及有无食物中毒和接触毒物史。

（4）泌尿系统：主要症状有下腹痛、腰痛、浮肿，尿急、尿疼、尿频（这三项称为尿道刺激症状）、排尿困难、尿量改变、血尿等。要注意介绍如下几点：有无高血压、食欲减退、头晕恶心、呕吐、皮肤发痒、视力障碍等症状。

（5）生殖系统：女性生殖系统分为妇科和产科。妇科的就诊对象是所有妇女。主要症状包括：阴道异常出血、白带异常、妇科肿瘤、痛经、闭经、卵巢疾病、不孕症、计划生育有关措施、更年期各种症状、外阴异常情况等。产科的就诊对象专指孕妇和产妇。

男性生殖系统疾病主要症状有：畸形（尿道下裂等）、包皮异常、肿胀、结节，生殖器溃疡、尿道溢脓、排尿困难，阴囊水肿、肿大等。

（6）内分泌系统与代谢疾病：常见的内分泌与代谢系统疾病除了糖尿病、甲状腺疾病外，还有发育异常、身材过高或侏儒、肢端肥大、过胖或过瘦等症状。就诊时要向医生介绍自己感觉异常的情况、发现时间的长短、症状是否继续加重还是不再发展等情况。还有，如发现有智力和性格改变、骨骼、毛发、第二性征及异常时，也应到内分泌科就诊。

（7）造血系统：造血系统疾病病人往往是因发现出血症状，如皮肤出血点或淤斑、鼻衄（即鼻出血）、便血或牙龈出血等情况而到医院就医，检查中会发现病人伴有乏力、低热、面色苍白等症状。血液病人应向医生介绍自己的个人史及家族史，如是否接触过化学毒物（如苯、砷化物，是否新装修了房子等）、是否使用过抑制骨髓的药物。有否家族史也很重要。

（8）运动系统：主要指骨科和软组织科。一般情况下，只要病人神志清醒就可以明确地叙述自己外伤、骨折情况，能说清自己感觉疼痛或麻木、异常的范围、时间。骨关节疾病的病人应把自己疼痛部位、关节受限情况、发病时间告知医生。

（9）精神系统：本科的病人就诊时一般要有家人或知情者陪同，向医生讲明病情时要注意以下重点：发病诱因和时间、主要症状，陪同者要如实向医生介绍病人精神、语言、理解力、定向力等情况，介绍病人有无躁狂、抑郁、幻觉、妄想、自杀念头等表现。如果有过长期大量饮酒或慢性药物中毒史、煤气中毒史、脑炎、重症休克或药物过敏史要向医生说明。如有家族史也要说明，这些情况均有助于对这类疾病的诊断。

（10）口腔科：患病率极高，几乎涉及每个人。分为口内科、口外科、牙周科、黏膜科、正畸科、修复科等。龋齿修补、根管治疗等属口内科；拔牙、创伤、肿瘤等属口外科；牙齿出血、洁牙治疗等属牙周科；口腔黏膜异常等属黏膜科；校正畸形等属正畸科；义齿、种植牙等属修复科。

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关键词 禽流感；养殖场；流行特点；防控措施

中图分类号 S851.3 文献标识码 B 文章编号 1007-5739（2015）14-0272-02

禽流感（Avian Influenza）是由禽流感病毒引起的一种禽类（家禽和野禽）急性传染病。其临床特征是高热、呼吸困难以及各系统程度不同的临床症状。该病毒属于正黏病毒科，火鸡、鸡、鸭、鹌鹑等家禽及水禽、野鸟、海鸟等野禽均可感染。高致病性禽流感是OIE动物疾病分类中的A类病。根据临床表现可分为低致病性禽流感和高致病性禽流感，其中后者也称真性鸡瘟，多见于鸡、火鸡[1]。目前，在全世界野生禽、家禽中，已分离禽流感病毒上千株，并已证明家养或舍饲禽类在感染后，可呈现亚临床症状、无症状带毒、轻度呼吸系统疾病、产蛋量减少或急性全身致死性疾病。高致病性禽流感发生时常表现出传播快、发病急、感染谱广、流行范围大的特点，可导致火鸡、鸡大量死亡。美国2015年上半年，共发现、发生高致病性禽流感疫情217起，死亡和扑杀处理的家禽总数超过2 080万只。同时由于禽流感病毒能通过禽类传染给人，特别是近几年我国发生的H7N9高致病性禽流感已经造成数十人的死亡，给我国人民生命安全造成了严重危害。我们要以禽流感的流行病学特点，养殖场疫情防控现状为依据，制定全面有效的防控措施，以达到确保人民群众的生命安全以及推动家禽养殖业的健康发展的目的。

1 养殖场禽流感流行特点与防控现状

1.1 禽流感流行病学特点

1.1.1 传染源。患病动物是主要的传染源，其次是康复或隐性带毒动物，另外鹅、鸭等家养水禽和野生水禽在一定条件下也可以成为传染源[1]，许多鸟类在病毒传播中也可能起一定作用[1]。据国外报道，已发现携带禽流感病毒的鸟类达88种。

1.1.2 传播方式。禽流感在禽群之间的传播主要是水平传播，传播途径主要是呼吸道，但禽类感染病毒后随粪便排出大量病毒，因此消化道传播也是一个重要途径。禽流感能否通过禽卵垂直传播的问题还未有大量资料证实，但也有从流感病禽卵中分离出病毒的报道，如美国宾夕法尼亚州就从患禽流感病禽的鸡蛋中分离出H5N2病毒。此外，被含毒分泌物或者粪便污染的物体，如空气、房舍设施、水、饲料、衣物、昆虫等都可机械传播病毒。

1.1.3 易感动物。禽流感的易感动物包括火鸡、珍珠鸡、各种禽类及野禽，在各种禽类中，以火鸡最为易感，发病率和死亡率都很高，其他易感动物包括雉、鹌鹑、鹅、鹧鸪、鸭等。实验动物中小鼠可感染某些毒株而发病，而豚鼠、猫、仓鼠、犬等多隐性感染[2]。

禽流感在禽病中占有重要地位，还可以感染人类和哺乳动物（猪、马、水貂、虎等）[1]，这就使本病在世界范围内分布广泛。

1.1.4 流行特征。禽流感在世界范围均有分布，20世纪90年代以来，禽流感先后在澳大利亚、意大利、中国香港、荷兰、美国等地暴发。研究发现，家禽易在晚秋和春冬季节出现禽流感疫情，营养不良、阴暗潮湿、养殖密度大、卫生条件差等会加重病情的发生，本病的大规模流行通常具有一定的周期性。除此之外，疫情的发生尚未发现有明显的规律可循。

1.2 养殖场禽流感防控现状

1.2.1 防疫意识不强。目前，我国规模化家禽养殖发展迅速，但养殖水平却没有相应提高，尤其是防疫观念没有得到明显改变，日常防疫不严格，很多养殖场都达不到卫生防疫的基本要求。养殖场禽流感存在的问题主要表现在以下几个方面：比如场与场、场与居民区距离过近；未配备完善的防疫消毒设施；没有制定及有效执行防疫消毒制度，一旦出现传染源，很容易将疫病携带入或传入家禽养殖场内，造成禽流感的大规模暴发。

1.2.2 饲养管理水平落后。在一定养殖条件下，畜禽养殖场的目的是利益最大化，为此，过度增加饲养量，造成饲养密度过高，畜禽拥挤，而日常管理落后，禽舍卫生质量差，空气中灰尘、毒气、病原微生物含量增加明显。空气质量控制不好，再加上低饲养水平等因素，导致禽群抵抗力下降，直接影响禽群的生产率，严重时诱发呼吸道、禽流感等疾病的发生。

1.2.3 免疫效果不达标。一是免疫程序的制定不科学，不能根据家禽品种、母源抗体水平、饲养环境进行制定，注射日龄、注射剂量的选择存在差异。二是免疫操作不规范，疫苗注射部位不准确，或疫苗发生倒流，导致剂量不足，甚至发现把疫苗注射到嗉囊内的现象，达不到应有的免疫效果。三是疫苗质量问题影响免疫效果，包括疫苗超过使用期限，运输、保存不符合规定等。

1.2.4 不确定因素的影响。一是禽流感疫情的发生与流行规律不明显，加大防疫工作的难度，防疫检疫、日常管理出现疏忽就可能导致禽流感的暴发。二是免疫禽群中长期存在强毒株，当发生应激或畜禽抵抗力下降，就可能引起禽流感疫情的再次发生和流行。三是气温回升缓慢是影响禽流感传播的一个因素。四是商贸经济的高速发展，流动人口多、消费量增加，调运、交易频繁，增加疫情跨区域传播的风险。

2 养殖场禽流感综合防控措施

2.1 按动物卫生防疫要求选址和规划建场

2.1.1 选址。选址要注意以下几个方面：一是建设规模化养殖场要求场址不能位于禽流感、新城疫或其他禽类烈性传染病的疫区或受威胁区内，周围1 000 m范围内不得有集贸市场、蛋禽与种禽饲养场、家禽屠宰场等；二是与外界要有隔离设施；三是水源充足、卫生，保证肉禽饮用水符合国家饮用水卫生标准[3]。

2.1.2 布局。养殖场布局要合理：一是在场区门口设消毒、隔离设施；二是每栋禽舍门口设有消毒池或消毒垫；三是人员专用通道设鞋底消毒池、消毒液喷淋装置；四是饲料、兽药、垫料等的运输通道与垃圾处理运输通道、粪污道分开；五是饲养区和办公生活区严格分开。具备与生产能力相适应的粪便、污水集中处理设施。

2.1.3 禽舍结构。禽舍要保温隔热，设计建设时应考虑疫病预防的需要，比如舍内安装换气扇，利于通风；禽舍间要有一定距离；窗口、排气口安装隔离网、门口安装挡鼠板，以减少疫病传播的机会；禽舍要建有完善的排水设施，确保及时排除积水。

2.1.4 生产工艺。每个家禽养殖场都应建立全进全出的饲养制度。严格空舍时间，每批家禽出栏后空舍时间不得少于15 d，出栏后、进新禽苗前清洗、消毒棚舍，空舍期间消毒超过3次。

2.2 科学饲养管理

一是建立科学的饲养管理体系。为促进畜禽的生长发育，预防沙门氏菌病、球虫病、疫病的发生，因地制宜选择合适的饲养方式。二是减少应激。在清扫、消毒、免疫等过程中降低对畜禽的刺激，以免其发生应激，造成畜禽抵抗力下降，诱发疾病的发生。三是降低饲养密度，做好禽舍保温与通风换气，为畜禽生长提供良好的生长环境。根据季节变化给禽群喂服抗病毒药和防细菌感染的药物。在进行各种传染病防疫、免疫前必须投喂抗细菌继发感染的药物。四是建立全进全出的饲养模式，引进禽种时，首选合格、优质的禽苗。五是严禁家禽间的混养，严禁野禽、老鼠等进场，有条件的鸡场采取封闭管理，以切断传染源[3]。

2.3 建立科学的卫生消毒制度

2.3.1 外堵。一是养殖场采取封闭式管理，在养殖周期内除畜牧兽医、检验检疫人员外，严禁外人入内，同时要求饲养人员不得出场。二是自繁自养，引进种源时要做好检疫工作，并隔离观察，确定不带流感病毒时再混群饲养。三是禁止外来动物进场，养殖场加装挡鼠板、防护网等，严禁野禽、老鼠等进场，以免对饲料、水源造成污染。四是同一养殖场内不得同时饲养不同品种禽类及其他动物。五是养殖场、禽舍进出口设置消毒设施，及时对车辆、人员出入进行消毒，避免外界病毒进入场区[4]。

2.3.2 内消。搞好养殖场的卫生和定期消毒，规模养殖场应配备完善的消毒设施、设备，定期对饲养环境、禽舍、饲养用具等进行消毒。为减少传染和消灭病原微生物，养禽场日常管理中可采用物理、机械、化学方法消毒。在大多数情况下，3种方法结合使用可以取得最好的效果[4]。

病死禽、养禽场被污染的垫料、粪便、饲料和其他物品，必须进行深埋、焚烧、发酵等无害化处理。搞好环境卫生，昆虫与鼠类是一些病原体的携带者、宿主，做好防虫灭鼠工作。

2.4 建立科学的疫苗免疫程序

2.4.1 规范免疫操作。一是疫苗使用前，应提前将疫苗从冰箱取出后进行回温，使疫苗温度达到25 ℃左右后使用。二是疫苗选择正确，要选择适合本地区使用的由正规厂商生产的疫苗，而且运输、储藏规范，在保质期之内。三是剂量要足。四是免疫部位、方法要适合。五是对疫苗包装材料、容器等废弃物进行无害化处理[5]。

2.4.2 加强免疫监测。动物免疫后需采集血清进行免疫抗体效价检测，根据抗体效价水平确定是否再次免疫。各禽场要做好禽流感抗体水平的日常监测，以制定适合本场的免疫程序[6]。

2.4.3 加强临床观察。在养殖场日常管理中，要做好禽群的健康状况观察、病死禽隔离、剖解、送检、处理等工作，以保证养殖者及时掌握畜禽的健康状况。

2.5 做好应对变异毒株准备工作

由于流感病毒的基因组具有多个片段，在病毒复制时容易发生不同片段的重组，从而出现新的亚型，不同亚型间只有部分交叉保护作用，同时目前由2种或多种病原引起多重感染，继发感染、混合感染开始普遍，这给疫苗的研制和疫病的防治带来极大的困难，因此我们必须及时追踪病毒变异规律，研究重组出现的新亚型病毒特点，积极开发新型疫苗[7-8]，加大新型疫苗的推广力度，提高变异毒株的防控水平。

3 结语

养殖场一旦暴发高致病性禽流感损失巨大，我们应加强对规模养殖场高致病性禽流感综合防控措施的研究，对禽流感的病原学特点、流行病学特点、发病机理、临床症状、鉴别诊断等开展分析，从而正确认识病毒抗原变异，科学评价疫苗作用，规范养殖管理，结合加强活禽交易市场和流通环节的管理、推进禽流感科学防控知识宣传等措施，促进禽流感的科学防控。

4 参考文献

[1] 柳增善.兽医公共卫生学[M].1版.北京：中国轻工业出版社，2010：370-374.

[2] 吴清民.兽医传染病学[M].1版.北京：中国农业大学出版社，2002：118-124.

[3] 蔡奕琪，陈均林.东莞地区散养家禽禽流感H5免疫效果调查[J].中国畜牧兽医，2007（2）：96-97.

[4] 吴胜香，陈芳，吴胜峰.规模禽场禽流感的综合防控措施[J].国外畜牧学：猪与禽，2010（5）：77-79.

[5] 单卫东.禽流感的诊断及综合防控措施[J].中国畜禽种业，2011（1）：138-139.

[6] 郑飞.养殖场禽流感的综合防控措施[J].上海畜牧兽医通讯，2011（6）：36-37.

篇7

关键词：探究式学习 护理教学 应用

由于护理学科是一门实用性非常强的课程，单纯理论知识讲授往往难以达到最佳效果。探究性学习是学生对知识的主动探索和研究的过程。即在教学过程中创造一种类似科学研究的情景。使学生在教师引导下，用类似科学研究的方式主动去探索、发现和体验。实践证明，这种学习方式能够有利于调动学生学习的自主性、主动性，有利于增强学生的思考力和创造力，有利于培养学生的创新能力和实践能力。长期以来，传统的高职高专护理教学，基本上是以教材为中心，按教学大纲和教材上陈列的知识点进行的“填鸭式”教学。“讲什么，学什么，听什么”，缺乏创新意识和实践能力。如何在护理课堂教学中转变为学生发现问题、提出问题、探究问题、解决问题的“自主、合作、探究”的学习过程呢?

一、平等性

传统课堂教学的观念以教师的“教”为中心，学生在学习过程中常常处于被动接受的地位，其自主学习、独立思考能力的培养却很欠缺，这对于学生的未来发展是非常不利的。护理学科是一门非常注重实践的学科，临床护理工作不仅仅要求护士有动手的能力，还要有独立分析问题、解决问题的能力，这些能力是需要在校学习期间得到培养的。因此，教师必须坚持落实学生的学习主体地位，尊重学生人格，信任学生。教师以渊博的知识，丰富的教育才能为学生创设一种宽松、自主的探究性学习情境，让学生在民主的、和谐的、平等的情感化学习氛围，进行探究性学习。只有把学生探究的欲望激发出来，才能激发学生浓厚的学习兴趣。心理学研究表明：良好的心境可以使人联想活跃、思维敏捷、激情勃发。浓郁的激情能充分有效地调动智力因素，释放巨大的学习潜能，极大地激发创新积极性。在这样的学习过程中教师和学生之间完全是一种平等合作的关系。学生在自己的研究中批判、提问、质疑；教师不是包办代替，而是给学生指出学习的方向，引导学生在自己感兴趣的课题上进行研究探索并得出自己的结论。

二、实践性

在学习过程中，学生探究的问题不是纯抽象的脱离临床现实的问题，而是和临床实际工作密切相关的问题。只注重课本理论知识，而不注重临床实验经验。那么教学时就易产生照本宣读，内容死板，学生不爱听的弊端，而临床病例在护理教学中的灵活应用就是一种较好解决的方法，临床病例分析是将理论与实践有机结合的有效途径，可以让学生从多种感官接受信息，丰富多彩的内容以及各式各样的展示方式可以变单调为生动。在护理学教学中引入临床病例能激发学生学习的积极性，使学生能将理论和实践相结合，在研究问题和寻求答案的过程中，学生必须关注临床实际工作，积极参加实训实践活动，以适应社会对护理人才的需要。因此，培养护理能力的基本途径是组织学生参与大量的临床实训实践活动，这种教学最直观具体，也最受学生欢迎，引导学生将繁杂的理论知识变成到临床中操作性强的独立思维能力和工作能力，强化了理论联系实际。

三、真实性

乌申斯基说过：“没有丝毫兴趣的强制性学习，将扼杀学生探究真理的愿望。”在学习过程中，开展护理探究教学的问题必须反映临床实践活动，是发生在临床的实际问题和现象，而不是纯抽象的脱离临床的纯学术问题。只有那些具有真实性的问题才能激发学生的好奇心，引起探究的兴趣。教师在教学过程中要针对相应的疾病，收集和利用临床典型病例进行讨论。如肺炎、肺结核、肺癌、慢支肺气肿等就可以在呼吸系统疾病讲授完后进行集中讨论，重点放在诊断要点、治疗要点上及鉴别诊断上。让学生根据所学疾病的护理评估，疾病所表现的症状和体征，心理及社会资料的分析，找出疾病现存的或潜在的健康问题，列出相应的护理诊断。既吸引了学生学习兴趣，也活跃了课堂气氛，增强了主体意识。而且，学生也只有在解决真实问题的探究过程中才能养成不迷信权威，敢于批判和质疑等科学精神。因此，教师的职责不再是简单的传授知识，更多的是引导、启发学生，以突出护理探究教学的真实性，从而提高学生探究问题的的能力，提升了学生的职业素质。

四、引导性

探究性学习强调的是学生的主体作用，同时也重视教师的指导作用。在探究教学过程中，让学生自己去发现，去领悟，去探究。这绝不意味着教师的作用因此而有所降低，甚至无足轻重，或者完全放手不管，任由学生去独自探究。事实上，学生探究能力的形成和发展是渐进的而不是突发的，他们不可能已开始就能独立从事探究学习，而且实践表明即使学生学会自由探究后，仍需要教师在探究主题等方面给予必要的指导。比如心肌梗死病人的主要表现是心前区的疼痛，疼痛的发生与心肌缺血坏死有关，所以根据此就可以推出护理诊断是疼痛――心前区疼痛，还有其他的护理诊断，都可以从讲述病人的护理评估过程而推出相应的护理诊断，在教学过程中注重引导学生发现问题、分析问题、解决问题，使之能够在思维的升华过程中实现增强专业能力的培养。所以，教师应及时了解学生在探究性学习中的需要并给予及时帮助，善于激发学生学习的主观能动性，引导学生在自己感兴趣的课题上进行研究探索。引导学生积极分析和思考，以便他们能积极主动地从探究的此阶段迈向彼阶段，并得出自己的结论。为此，决不可因强调探究学习的主动性和独立性而放弃指导。

五、合作性

“水曾无华，相荡乃成涟漪；石本无火，相击而生灵光。”合作学习是探究性学习的重要形式之一。如同科学研究群体攻关一样，教学中的探究也需要以合作的形式进行。学生通过合作学习互相促进，共同提高，激活思维，迸发独特性的火花。按照构件主义的教学论，由于经验、文化背景的特殊性，学生对事物的理解会各不相同。合作学习能使学生之间沟通互动，他们会看到各自不同的观点和思路，又可以学会怎样去理清自己的思路，表达自己的见解，学会相互接纳、欣赏、争辩。同时又能看到问题的不同侧面，对自己和他人的观点进行反思或批判。集思广益，思维互补，思路开阔，分析透彻，使获得的知识更清楚、结论更准确。同时也增强了团队精神和合作意识。因此，教师应努力给学生创设合作学习的机会，比如课题作业法，培养了学生的团队精神与综合素质。课题工作是一项艰苦细致的工作，需要的知识面广且深，往往不是一个人的能力所能完成的。学生在参与课题活动的过程中，培养了良好的团队协作精神，团结合作，吃苦耐劳，勇于进取，同时培养了组织、协调等综合素质。

探究式学习作为现代教学的一种模式，强调学生主动学习和自主发展，同时又强调教师的引导作用，强调探究的问题不是纯抽象的脱离临床实际的问题，同时又强调团队精神和合作意识，总之，不仅提高了学生探究问题的能力，也培养了学生的科研意识。

参考文献：