社区健康管理方案范文

导语：如何才能写好一篇社区健康管理方案，这就需要搜集整理更多的资料和文献，欢迎阅读由公务员之家整理的十篇范文，供你借鉴。

篇1

刘玉红：女，本科，副主任医师

刘玉红 吕明月 杨洪珍 周婕

摘要目的：分析对北京市广外地区低保人群健康体检结果，得出低保人群健康状况及疾病谱规律，为社区健康管理提供参考依据。方法：选取2011年7~10月北京市广外地区最低生活保障居民189人进行体格检查。对体检结果进行整理,采用顺位及异常检出率方法，统计分析患病情况。结果：查出指标异常者152人，占体检总人数的80.42%。其中胆固醇升高126人(67.67%),超重肥胖116例（61.37%），高血压病史82例（43.38%）,脂肪肝71例（37.56%），糖耐量异常（空腹血糖值升高）69人（36.51%），血尿酸增高59例（31.22%）。结论：社区卫生服务应加强社区弱势群体的健康管理,有针对性地进行健康教育和生活方式干预,可有效预防慢性疾病的发生发展。

关键词 低保人群；健康体检；社区管理doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2014.01.089

随着国民经济的发展和国民健康意识的增强，健康体检已经成为国民尤其是城市居民生活需求的一项重要内容。未来全球卫生资源的投入，将更多地用于疾病早期预测、早期诊断以及用于疾病管理的监护信息系统。低保人员作为城市居民中的一类特殊人群，他们的健康状况更值得社会关注。我社区卫生服务中心在2011年7~10月对辖区低保人员进行免费健康体检。从体检结果看，疾病的种类繁多，高血压病、高脂血症、高血糖、脂肪肝这几种病症占有相当大的比例，对该人群实施有效的健康干预已刻不容缓。现报道如下。

1对象与方法

1.1对象选取本辖区低保人员189人为研究对象，男25例，女164例。年龄55~85岁，平均年龄67.50岁。<60岁5人，60～69岁85人，70～80岁59人，80岁以上40人。

1.2方法（1）询问、查询并记录受检人员的健康史。（2）填写统一体检表格，包括一般情况（血压、脉搏、体重、血尿常规等）、体格检查、生化检查(肝肾功能、血糖、血脂、全套肿瘤标记物等)、心电图、超声心动图，腹部及血管B超、胸片，专科查体由相应的专家进行检查。

1.3诊断标准（1）超重或肥胖。体重指数BMI=体重（kg）/身高(m)2，正常＜24 kg/m2，≥24 kg/m2为超重，≥28 kg/m2为肥胖。（2）血压。收缩压≥140 mmhg/舒张压≥90 mmhg诊断为高血压。（3）糖耐量异常。根据我国糖尿病协会采纳的诊断标准，糖耐量受损（IGT）是空腹血糖6.11~7.0 mmol／L（110～126 mg／dl），2 h后血糖水平7.8～11.1 mmol/L。（4）血脂。总胆固醇＞5 mmol/L，甘油三酯＞1.71 mmol/L，低密度脂蛋白＞4.5 mmol/L，三者任何一种升高即诊断为血脂异常。（5）高尿酸血症。指在正常嘌呤饮食状态下，非同日2次空腹血尿酸水平男性高于420 mmol/L，女性高于360 mmol/L。（6）脂肪肝由于各种原因引起的肝细胞内脂肪堆积过多的病变。

1.4统计学处理采用描述性统计学计算方法对数据进行分析处理，调查结果用百分比表示。

2结果

2.1疾病检出情况共体检189人，健康者37人，占19.57%，检出患各类疾病者152人，占80.43%，152人低保人员中检查出疾病共9种，其中1例最多可患7种疾病。依据异常检出率高低顺序排前6位依次为高血脂症、超重肥胖、高血压症、脂肪肝、糖耐量异常、高尿酸血症，见表1。

2.2各年龄组间患病情况分布高脂血症和超重肥胖者等5位异常检出结果主要分布在60～70岁之间，高血压患病以60～80岁之间为主。

3讨论

3.1人群现状低保人员是指社会保障医疗费用及自费比例偏低的社区特殊人群。低保人员经济支付能力有限，一部分人只有得大病才去医院看病治病，健康观念存在误区而忽略健康体检的重要性，同时面临社会复杂的人际关系也使许多人心理失衡，紧张、焦虑进一步提高了高脂血症、高血压、脂肪肝的发病率。本调查显示，低保人员的健康状况不容乐观，脂肪肝、高脂血症、高血压、高血糖的检出率明显增高,年龄在65岁以上占78.30%。由于老年人慢性病患病率高,居家时间较多，对卫生服务的需求也相对较高，由于经济收入偏低，更容易受社区惠民政策的吸引，因此引导社区首诊是实施健康管理的切入点［1］。

3.2高发因素随着人民生活水平的普遍提高，低保人员不健康的生活方式同样存在，高胆固醇、高热量、高盐摄入而缺少维生素、纤维素的饮食以及缺乏合理运动等不健康的生活方式也是引起高脂血症、高血压、脂肪肝及糖尿病的重要原因。本研究显示，高血压病史82人（43.38%），其中血压升高36人，新发现血压高32人，需要复测血压确诊。高血压的控制率存在较大问题，充分表明这类人群忽视健康体检，自我保健意识淡泊，为此社区是高血压防治的重点区域，社区卫生服务急需加强对这类人群的慢性病健康管理，控制与预防高血压减轻心脑血管疾病的危害，提高对社区卫生服务的利用率。

本组资料中高血脂症患病率为67.67%，远远高于成人血脂异常患病率18.6%［2］。高龄及高脂血症是形成动脉粥样硬化的重要因素［3］，故减肥和控制高血脂对老年肥胖者预防动脉硬化更为重要，故社区健康管理应高度重视老年人高脂血症的防治。

4防护对策

4.1提高低保人员的健康意识随着人民生活水平的提高和生活方式的变化，疾病谱发生了很大的转变，慢性非传染性疾病逐年增加，多数慢性病目前只能控制，无法治愈。有些疾病的早期可能没有任何症状和体征，只有化验检测指标增高，如高脂血症、高血糖早期、肿瘤如不通过体检很难发现。此外许多因素如膳食、吸烟、饮酒等都可造成老年人血压增高。流行病学发现，体质量与血压呈正相关，超重是发生高血压的独立危险因素。

健康体检是对疾病早期发现、早期诊断、早期治疗，最能防患于未然的重要措施。40岁以后的人是进入慢性病、肿瘤的高发年龄期［4］。本研究发现，60～69岁的老人各种异常指标明显高于其他年龄组，充分说明人体在65岁以后，组织结构老化，器官功能障碍，身体抵抗力减弱，体内各种激素的分泌减少或失调，各种致病因子会乘虚而入，老年人患慢性病患病率高达73.8%［5］。因此，社区应该加强关注这个时期的老年人，每隔6个月~1年进行1次全面体格检查和血液生化等辅助检查，做好一级预防，提高低保人员的健康意识，而体检费用要比治疗疾病的费用低，这实际上节省了低保人员医疗费用开支。

4.2发挥社会支持系统的作用社会支持与人体身心健康有密切关系，许多慢性病患者都可通过增加社会支持来改变其预后和转归。有研究报道，高度的社会支持可有效地促进个案症状的改变及疾病的调适［6］。社会支持的提供者不仅是患者的亲属、朋友、同事等，也包括医护人员，而且有时后者所提供的支持更关键、更有效。加大对低保人员的社会福利、生活保障，切实减轻他们的经济及心理压力。

4.3对低保人群实行健康管理随着北京市社区卫生家庭医师式服务的深入开展，低保人员被纳入特殊人群，对他们个人及家庭进行签约，建立电子健康档案，实行团队管理对每位参检人员的相关信息进行计算机录入，对体检采集到的各项指标进行逐项评估、分析，并结合个人的年龄、性别及家族史、生活习惯等信息作出健康评估，根据个体情况决定下次体检时间体检项目，进行规范管理，定期随访。

4.4具体干预措施高脂血症、高血压病及脂肪肝在本次体检中高居各种不正常项目发生率的首位，采取社区基本药物及非药物综合干预措施，开展高血压的社区防治，进行健康管理，开展生活方式指导，限制钠盐的摄入，增加新鲜蔬菜、瓜果等富含钾离子食物的摄入，戒烟限酒，减轻体重，坚持适度有规律的有氧运动。改变卫生观念和改善社区人群的健康相关行为［8］。近几年来随着生活方式的改变和人口老年化，糖尿病的患病率迅速上升，本次体检新发现空腹血糖偏高69人例,占体检人数36.51%。建议复查血糖和糖耐量实验,明确糖尿病诊断,对于血糖增高者的预防建议:普及糖尿病知识,合理膳食避免营养过剩,提倡进食低脂、少糖、富含纤维的膳食;坚持有氧运动,超重及肥胖者减轻体重;避免使用影响糖代谢的药物,定期复查血糖,积极防治高血压，强化生活方式的干预，能够使糖尿病前期的人发生糖尿病的风险降低。

综上所述，健康体检可以掌握群体慢性病患病的流行病学资料，了解疾病谱的变化，使体检者了解自身的健康状况，为做好社区健康管理提供了坚实的基础。

参考文献

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篇2

1.1中医药在高血压病治疗中发挥重要的辅助作用

我国是中医技术及中药的发源地，对高血压病的认识比西医早1800年，在中医药治疗高血压病方面具有丰富的临床经验，且具有广大的受众群体，因此，中医药治疗方法更易受到我国患者的认可和有效实施，而患者依从性的提高将直接影响血压控制水平。

1.2中医药干预更有利于高血压病危险因素的控制

西医认为高血压病具有遗传倾向，这与中医注重体质辨识的意识不谋而合；西医认为高血压病的综合治疗应改善饮食、情志、体重、其他慢性病及用药等可控危险因素，这与中医注重宜食、养性、宜居、适动等生活方式相契合。针对不同体质的养生保健方案充分考虑了人体化需求，比大众性的方案更加细致和有针对性，提高了患者自我管理的积极性和主动性。

1.3中医药在高血压病的一级预防方面具有良好的应用前景

一方面，中医药的应用不受血压水平的限制，流行病学研究[8-10]表明，东部地区、教育程度低、年龄增长、高钠饮食、酗酒、超重和肥胖、正常高值血压是高血压病的易患因素，而血压＜140/90mmHg的此类人群人数超过我国成人总数的一半，但这类人群无法通过服用降压药来控制血压，而此时中医药治疗由于无限制而成为首选；另一方面，中医“治未病”思想为高血压易患人群的中医管理提供了有效指导，早在战国时期，《黄帝内经》就提出“上工治未病”，认为预防才是最高明的治疗方法，通过中医体质辨识、中医养生指导、中医适宜技术应用、中药治疗等具体措施的应用或将降低血压水平、减少此类人群发展为高血压病患者的机会。

2中医规范化管理实施要点建议

2.1分级管理制度

根据国家高血压病防治的全民参与策略，社区医疗机构需对高血压病患者进行规范化管理，而对血压正常者也应进行适当管理，原则可遵：由上级医院确诊并完成心血管风险评估（低危、中危、高危、很高危）的高血压病患者按《中国高血压防治指南（2010年修订版）》[11]管理要求，采用分级、分层方式管理，即低危层采取一级管理方案，3个月随访1次，中危层采取二级管理方案，2个月随访1次，高危、很高危层采取三级管理方案，1个月随访1次；高血压易患人群采取低危患者的管理方案，3个月随访1次；健康人群6个月随访1次。在管理过程中，管理者需及时评估，调整方案：一般情况下，高血压病患者伴心脑肾疾病、糖尿病、靶器官损害，危险分层（高危、很高危）与管理级别（三级）长期不变；其余高血压病患者若血压或可控危险因素长期（连续6月）得到有效控制，可谨慎降低分层级别和管理级别（原计划管理1年）；一、二级管理者新发心脑血管病、肾病、糖尿病者、靶器官损害，应升高为三级管理；高血压易患人群及健康人群新发高血压病，根据危险分层启动分级管理方案。

2.2中医体质辨识

根据中华中医药学会2009年的《中医体质分类与判定》[12]标准，社区医疗机构首先需对社区高血压病患者及易患人群进行中医体质辨识，即对照中医体质判定标准表内容收集四诊资料，并且分析判定为阴虚质、气虚质、阳虚质、痰湿质、湿热质、血瘀质、气郁质、平和质、特禀质9种基本体质，主要根据患者的中医体质类型为其提供适合的中医养生指导及中医治疗方法。

2.3中医养生指导

根据国家中医药管理局2011年的《老年人中医健康管理技术规范（试行）》[13]要求，结合患者自身特点，社区医疗机构应为以上9种体质人群分别制订家庭养生保健方案，包括饮食保健、起居调摄、穴位保健、经络保健、运动保健、心理保健等。管理者还可通过定期随访进行宣教和调整方案，并通过在医院、社区、企业、学校等场所举办健康讲座及中医义诊活动普及高血压病防治知识，协助社区居民养成良好的生活习惯及更好地控制高血压病相关危险因素。

2.4中医适宜技术的应用

结合国家中医药管理局2011年的《高血压中医健康管理技术规范（试行）》[14]管理内容和2013年的《中医医疗技术手册（2013普及版）》[15]操作要求，在社区医疗机构与中医院建立双向转诊制度的基础上，社区医疗机构应积极提倡非药物疗法，并由医院高血压病专科开展中医适宜技术的应用和实施。针对症状显著、生活方式改善效果欠佳、服药后血压控制不稳定、服药后出现不良反应、无法进行药物治疗、合并并发症者，社区医生或管理者应建议适当采取针刺、艾灸、离子导入、推拿、刮痧、拔罐、中药泡洗、中药灌肠、中药敷贴、中药热熨、中药熏蒸、理筋、牵引、练功等治疗方法，以提高治疗及预防效果。

2.5中药治疗

结合中华中医药学会2011年的《高血压中医诊疗指南》[16]治疗建议，社区医疗机构应为患者适当提供中医辨证治疗，具体如下：阴虚质选用六味地黄汤、左归丸、大补阴丸等滋肾养阴方加减；气虚质选用四君子汤、补中益气汤、生脉散等健脾补气方加减；阳虚质选用肾气丸、右归饮、十补丸等益肾温阳方加减；痰湿质选用二陈汤、温胆汤、半夏白术天麻汤等化痰祛湿方加减；湿热质选用三仁汤、茵陈蒿汤、甘露消毒丹等清热祛湿方加减；血瘀质选用血负逐瘀汤、通窍活血汤、丹参饮等活血化瘀方加减；气郁质选用越鞠丸、柴胡疏肝散、瓜蒌薤白白酒汤等理气解郁方加减；特禀质选用消风散、天麻钩藤饮、大定风珠等养阴祛风方加减。针对由于体质偏颇引起的血压控制不稳定、症状显著者，社区医生或管理者应适当采用长期针对体质调理的中药汤剂、丸剂、散剂、免煎剂、胶囊剂、膏剂、中成药、中药注射剂等中药制剂，一方面使患者症状得到有效缓解而提高生活质量，另一方面使降压药疗效达到最大化、不良反应危害达到最小化，从而平稳控制血压、减少高血压并发症的发生和危害。

3问题与展望

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关键词：社区医务人员；慢性病管理能力；慢性病管理培训

Nanjing City Community Medical Staff Ability of Chronic Disease Management

JIANG Li-juan1， XIONG Ya-qing1， XU Fei2， HU Hong-bao2， WANG Fu-ying1

（1 Jiangsu Provincial Authorities Hospital， Nanjing Jiangsu 210024， China； 2 Nanjing Disease Prevention and Control Center， Nanjing Jiangsu 210003， China）

Abstract：Objective： To analysis management ability of chronic disease of Nanjing community medical staff， for providing suggestion to chronic disease management training program. Methods： by secret concentrated questionnaire， survey scope is based on diabetes， hypertension in two high risk of chronic disease， with chronic disease management knowledge and behavior survey. Data processing by using statistical software stata11.0 nonparametric Wilcoxon rank sum test， analyse the status quo of community doctors， confidence in chronic disease management of chronic disease management， differences in cognitive and behavioral of chronic disease management between urban and non urban area. Results： lack confidence， but more recognition in the detection of each index of chronic disease； needs to be improved in the initiative to adjust the chronic disease management program and strategy； health education work and medication guide is perfect. Conclusion： provide targeted practical training， including chronic disease management knowledge and skills， such as emergency treatment of hypertensive emergency， prevention and detection methods.

Key words：Community medical staff； Chronic disease management ability； Chronic disease management training

我国全科医学的发展现状并不令人满意，全科医生的职责和优越性也并未完全体现出来 。而人类的健康正受到慢性病的威胁，高血压是心血管疾病发病、致残和死亡的重要危险因素之一 。糖尿病已成为继肿瘤和心血管疾病之后的第3大威胁人类生命健康的疾病。社区卫生服务的不断完善将充分发挥社区医务人员的"健康守门人"作用 ，做为健康守门人的社区医务人员在慢病预防、诊疗方面起着非常关键的作用。而社区医务人员慢病能力的提高将极大的促进社区医疗机构的慢病规范化管理水平。

1资料与方法

1.1一般资料 南京市主城区及周边11个区的133个社区卫生服务中心（站）318名社区医务人员。

1.2方法

1.2.1问卷设计 文献分析法及专家咨询法。通过文献分析初步确定针对社区医务人员的慢病管理状况调查指标，并通过咨询流行病学与统计学专家、内分泌专业主任医生、心血管专业主任医师等，最终确定调查问卷。

1.2.2问卷调查 采取不记名集中填写问卷的方式。发放"全科医师慢性病防治技能及社区规范化管理状况调查表"318份，回收265份，有效问卷260份，有效回收率81.76%。

1.2.3数据统计 数据统一编码后，采用Epidata软件录入，运用Stata 11软件进行描述性分析，非参数Wilcoxon秩和检验分析。

2结果

2.1一般情况 本次调查对象平均年龄（36.68±7.90） 初级职称占125人（48.08%），中级职称106人（40.77%），副高24人（9.23%），其他5人。学历：大专及以下97人（37.31%），本科153人（58.85%），研究生8人（3.08）；临床医学专业占34.62%，全科医学占11.92%，护理专业占11.92%，中医学占5.38%，卫生管理和预防保健专业占8.85%，见图1。

图1 调查对象专业分布情况

2.2社区医务人员对慢病管理的主观认识 在调查问卷中，针对社区医务人员的慢病管理认识，设计了3个指标分别为，慢性病管理的必要性（x1）、高血压患者测量血糖/血压的必要性（x2）、糖尿病患者血压/血脂/体重控制的必要性（x3）。计算这3个指标的相关系数的r（x1，x2）=0.42，r（x1，x3）=0.37，r（x2，x3）=0.60，由此可见3个变量非共线性，故本研究把这3个变量归类为一级指标"观念认同度"，见表1。

结果显示：从全市范围来看，南京社区医务人员对慢性病管理还缺乏足够的信心，有信心的社区医务人员只占56.2%，认为慢性病管理有必要的人数占88%以上，认为"糖尿病患者血糖/血脂/体重检测有必要"的占>98%。

在"糖尿病患者除了控制血糖，还要控制血压/血脂/体重"的观念方面，全市社区医务人员同意率>98%，但非主城区社区医务人员的同意率略低于主城区，并且差异有统计学意义。

2.3南京市社区医务人员慢病管理行为 本次调查中，慢病管理行为含子指标"管理行为"、"药物指导行为"、"健康教育行为"，其中"管理行为"含4个变量："每次随访/复查都为高血压患者测血压（x4）"，"为患者制定血压/血糖控制目标（x5）"，"主动改进慢病管理策略（x7）"，"主动调整慢病管理方案（x7）"。通过计算这4个变量之间的相关系数，发现它们非共线性。"健康教育行为"含两个变量："劝患者戒烟酒（x9）"、"指导患者自我检测（x10）"。计算两者相关系数r（x9，x10）=0.41，也无共线性，见表2。

针对每次为患者测血压（x1）、劝戒烟酒（x6）、指导自我检测（x7），能经常做到的社区医务人员均>95%，而为患者制定控制目标（x2）、当慢病控制效果不理想时主动改变管理策略（x3）的社区医务人员仅不到80%，经常为患者调整方案（x4）的社区医务人员也不到90%，在药物指导（x5）方面，社区医务人员90%能做到。"在劝患者戒烟戒酒"方面，非主城区医务人员略低于主城区医务人员，并且差异有统计学意义。

3讨论

3.1社区医务人员慢病管理信心有待加强，对慢病管理必要性认识有待提高慢性病患者通常年龄偏大并且合并多种疾病，故慢病管理需要全科医学背景和较强的沟通能力的。而本次调查对象中还有1/3的社区医务人员学历为大专及以下，且全科医学专业只占1/10，这就在一定程度上造成社区医务人员对慢病管理缺乏信心。

同时，以往医务人员都是等患者找上门的，而慢病管理中的为居民建立健康档案、进行健康教育、长期关注和调整管理方案等工作都是需要主动服务的，如果在角色上还没转换过来，就会在面对繁杂的慢病管理工作时，无从下手，缺乏信心。由于社区医院病源相对较少，社区医生是需要电话/上门随访的，但部分居民会不重视、不理解，甚至出现不配合的情况，这会挫伤社区医务人员对于实施慢病管理的信心。

社区医务人员亟需全科医学知识培训，包括慢病管理知识及操作技能培训。有针对性的培训会给予他们在日常慢病管理中所必备的基本知识，如高血压急症的紧急处理，糖尿病并发症的预防及诊断方法等知识。同时还应进一步向广大居民宣传慢病管理理念，如宣传血压/血糖控制不良将会造成的并发症及靶器官的损害，让居民认识到慢病管理的重要性，积极主动配合社区医务人员进行慢病管理。

社区医务人员对慢病管理必要性的认识还需进一步加强，培训中需向医生强调疾病一级预防的重要性，而且社区医务人员慢病管理工作需要在日常考核中得以体现价值。可以创造条件，让社区医务人员到慢病管理做的相对成熟的医院进行参观、了解，甚至可以采取直接参与的方式，从而对其日常慢病管理工作有形象的启发和积极的指导。只有长期的培训和临床诊治技术跟踪指导，才能提高基层医生的防治知识和临床诊治能力，从而提高患者的信任度和治疗的依从性，提高慢性病的治疗率和控制率，进一步降低慢性病的发生率和死亡率，使慢病防治管理工作更好地立足于社区 。

3.2社区医务人员综合性、主观性慢病管理行为有待完善 对于"每次随访或复查，是否经常为高血压患者测血压"方面，社区医务人员做的比较好，其原因是除了血压能很好的反映高血压控制情况，还因为血压的测量对于医生、患者来说方便、经济，而且由于南京市健康教育做的比较好，高血压患者对血压的检测比较重视，在随访/复查时一般也会主动要求医生给予测量。

但"针对患者，主动改进慢病管理策略"及"主动为血糖/血压控制很差的患者调整慢病管理方案"方面，能经常做到的社区医生就显著下降了。因为这两项内容，需要医生有较扎实的全科医学知识，还需要有一定的慢病管理经验，并且要充分发挥医生的主观能动性。可见，目前南京市社区医生在这方面还有欠缺。基层医疗机构要承担患者的早起发现、建档、随访、检测和行为干预等工作，而培训显得尤为重要 。

给予社区医务人员全科医学规范化培训和慢病管理培训是非常必要的。而且应侧重于实用性和经验的分享，可采取现场参观教学，实例教学等方式进行，也可鼓励社区医生完善健康档案，并互相交流、学习，以不断积累经验。

3.3社区医务人员在健康教育方面做得较完善，指导用药方面稍差于健康教育方面。社区医务人员在健康教育方面做得好，体现在劝患者戒烟戒酒、指导患者自我血压/血糖检测方面。烟酒的危害在人群中都达到共识，对于社区医务人员来说，很跟明确烟酒作为慢病危险因素是应该戒除的，所以在这方面给予了积极的健康教育，非主城区低于主城区，并且差异有统计学意义，主城区社区医务人员在劝说患者戒烟酒方面做得更好，主城区患者信息来源广，且有更多的机会参加义诊、社区健康教育等活动，对烟酒的危害有更深入的认识，所以对戒烟酒的建议依从性更好，所以主城区医生在劝说居民戒烟酒方面更有成效，也更有积极性。

社区医生在药物指导方面做得也较好，但略低于健康教育行为。可见社区医生在用药安全方面比较重视，在日常诊疗中积极给予患者指导。但药物指导比健康教育实行难度要大，由于社区医生需全面掌握全科医学知识，所以对具体的药物性质，药物疗效，药物之间相互作用并不是掌握非常透彻。

基本药物制度是保障公众基本用药、提高全民健康水平的重大决策，其目标包括药品可及性、可负担性和合理用药 。在医生合理用药方面，待进一步加强临床用药相关知识、专科药物进展以及用药安全方面的培训。同时，社区医院在临床药学人才培养方面也需要加强。

参考文献：

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篇4

[关键词] 2型糖尿病；社区管理；规范管理

[中图分类号] R587.1 [文献标识码] A [文章编号] 1672-4062（2017）01（b）-0188-02

我国已成为世界上糖尿病患病人数最多的国家[1]。该研究选取2014年9月―2016年2月在万寿路社区服务中心就诊的2型糖尿病患者80例为研究对象，分为两组探讨规范社区管理对于提高患者血糖、血压、血脂等各项指标的控制率，提升患者自我管理能力，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2014年9月―2016年2月万寿路社区服务门诊就诊的2型糖尿病患者80例为研究对象。随机分为规范管理组与一般管理组。其中，规范管理组男性28例，女性12例，平均年龄（64.5±10.5）岁；平均病程（14.3±2.5）年。一般管理组男性27例，女性13例，平均年龄（65.3±11.2）岁；平均病程（13.8±4.0）年。两组患者在年龄、性别及病程等方面差异无统计学意义（P>0.05），存在可比性。

1.2 方法

一般管理组均为普通门诊就诊的糖尿病患者，无固定家庭医生式服务团队，不定期随访，每年对患者至少进行1次面对面随访，记录指标数值。规范管理组依据《国家基本公共卫生服务规范》中糖尿病管理标准，由家医服务团队中家庭医生和社区护士做一对一健康指导，从饮食、运动、血糖监测、服药指导、糖尿病急慢性并发症知识、糖尿病综合控制目标等多方面指导。每季度以大讲堂形式集中培训以及糖尿病患者间交流经验，患者到中心面对面与家庭医生服务团队随访并预约下次随访时间。具体内容如下：

1.2.1 建立健康档案 为每位患者建立健康档案，客观记录患者姓名、性别、年龄、发病时间、就诊情况、用药情况、生活习惯等，为临床治疗及护理提供参考；实施病例动态管理[2]。

1.2.2 健康宣教 对规范管理组的40例患者进行健康宣教，通过门诊面对面教育、发放宣传单页、视频讲座、举办患者间经验交流会等形式对糖尿病患者进行个体化的教育与指导，使患者充分认识糖尿病并掌握糖尿病的自我管理能力，避免盲目性。

1.2.3 饮食指导 科学的饮食方案是控制病情的有效方法之一。根据个人的情况分别制订饮食计划，规定每人每天的进餐次数及进食量，保证碳水化合物占60%、脂肪占25%、蛋白质占15%，限制钠盐的摄入量，每天控制在6 g以下，油25 g以下，合理搭配各类食物[3]。

1.2.4 运动指导 规律运动也是糖尿病病情控制的有效手段之一。按照患者病情及身体耐受性，制订科学的运动方案，要求患者按照运动方案进行锻炼，有氧运动≥150 min/d。规律运动可增加胰岛素敏感性，有助于控制血糖，减轻体重，减少心血管危险因素。

1.2.5 血糖监测 血糖测定的次数取决于患者的病情和治疗方案，针对不同患者制订个体化方案，一旦血糖值出现异常，则及时查找原因。

1.2.6 药物指导 针对患者的不同用药方案由医生和社区护士一对一做个体化的用药指导。使患者基本掌握降糖药物的适应症、不良反应、服药注意事项以及胰岛素注射技术等知识。

1.3 观察指标

观察、测定两组患者社区管理后空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血红蛋白、血压、总胆固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、甘油三酯控制情况。

1.4 统计方法

采用SPSS 18.0统计学软件进行该研究所得数据的分析与处理，计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，行t检验，P

2 结果

2.1 两组FPG、2 hPG及HbAlc指标比较

规范管理组2 hPG、HbAlc及FPG等指标均明显优于一般管理组，差异有统计学意义（P

2.2 两组总胆固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白及低密度脂蛋白指标比较

经规范管理组总胆固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白及低密度脂蛋白指标明显优于一般管理组，差异有统计学意义（P

2.3 两组血压比较

规范管理组血压明显优于对照组，差异有统计学意义（P

3 讨论

糖尿病是一组以慢性高血糖为特征的代谢性疾病。长期的碳水化合物、脂肪、蛋白质代谢紊乱，可导致心脏、肾脏、眼、神经、血管等组织器官的慢性进行性病变及功能减退、衰竭。而糖尿病的这些慢性并发症严重威胁着患者的生命和生活质量，糖尿病是冠心病的重要伴发疾病，糖尿病患者下肢截肢的相对危险是非糖尿病患者的40倍，糖尿病视网膜病变是导致成人失明的主要原因，糖尿病肾病是造成慢性肾功能衰竭的常见原因等，正是由于糖尿病的高患病率、高致残率、高致死率的特点，引起了社会各界的高度重视。在我国近年来，糖尿病及其并发症直接医疗费用接近188 亿元，占国民医疗费用的4.12%[4]。

糖尿病是一种终身性疾病，需要长期接受治疗。在治疗中，不能单纯的依赖药物治疗来控制血糖，而是需要对患者进行连续的系统的管理，才能达到控制血糖、预防并发症发生、降低病死率的目的。这种连续的管理模式与家庭医生式服务团队的工作模式与方法相贴近，对于入规范化管理组的糖尿病患者，为每位患者建立健康档案，完善慢病病历，通过门诊面对面教育、大讲堂、举办患者间经验交流会等形式对糖尿病患者进行个体化的教育与指导；根据个人的情况制订饮食计划，指导患者合理搭配各类食物；按照患者病情及身体耐受性，帮助制订科学的运动方案；针对患者的不同用药方案由医生和社区护士一对一做个体化的用药指导及血糖监测次数的指导。通过这种连续的系统的管理，不仅提高了患者治疗的依从性、自我管理能力，也使得糖尿病患者的血糖、血脂、血压等综合目标的控制率大大提升。

4 结论

综上所述，2型糖尿病患者为终身伴随性疾病，给予患者规范的社区管理，可提高患者血糖、血压、血脂等各项指标的控制率，提升患者自我管理能力，对预防并l症的发生，延缓并发症的进展，降低致残率和病死率有重要意义。

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[3] 李萍，杨金禄.社区管理干预2型糖尿病患者124例效果分析[J].中国初级卫生保健，2011，11（8）：84-85.

篇5

目前东莞经过培训的全科医生已超过2300人，到去年年底，全市已达到了每万名居民拥有1.6名全科医生。近日，东莞市卫生与计划生育局下发了《东莞市城乡家庭医生式服务工作实施方案》（以下简称《方案》）。从2015年1月起，东莞将全面推行家庭医生式服务，到2017年，全市开展家庭医生式服务的社区卫生服务机构要达到90%。

卫生部门表示，这种新的服务模式，以社区卫生服务机构与群众建立稳定、互信、契约式服务关系为原则，完善合理分级诊疗模式，建立社区卫生服务机构首诊、双向转诊机制，为群众提供主动、连续、综合、个性化的服务，基本满足群众的健康管理需求。此外，通过推行家庭医生式服务，也可以引导社区卫生服务机构创新服务模式，加快实现城乡基本公共服务均等化及镇村卫生服务一体化。

签约人群：重点包括老人、儿童、孕产妇

今年上半年，东莞已经率先在寮步和大岭山启动家庭医生式服务试点工作。在试点的基础上，经过调研和经验总结，《方案》提出了东莞今后三年的工作目标：2015年，全市开展家庭医生式服务的社区卫生服务机构达到40%；2016年，服务机构达到70%；2017年，服务机构达到90%。

从具体目标来说，开展家庭医生式服务的镇街，启动当年与辖区内65岁以上老年人、0―6岁儿童、孕产妇、慢性病患者等重点人群签约率均不低于15%。第二年，与重点人群签约率均不低于30%。第三年，与重点人群签约率均不低于50%。

此外，开展家庭医生式服务的镇街，启动当年辖区居民在社区卫生服务机构首诊比例要达到20%。2015年，首诊比例达到35%。2016年，首诊比例达到50%。

人员配备：各机构家庭医生团队不少于2个

家庭医生是家庭医生式服务的签约主体。《方案》要求，在东莞以政府举办的社区卫生服务机构的全科医生团队为主体，通过组建全科服务团队和实施网格化管理开展工作。

在试点家庭医生式服务时，全科医生不足是镇街社卫中心面临的最大难题。据统计，目前东莞经过培训的全科医生已超过2300人。到去年年底，全市已实现每万名居民拥有1.6个全科医生的配比。这一数据虽然相对很多城市已是较高水平，但是按照每万人口配备2―3个全科医生的要求，东莞仍有一定的缺口。

以大岭山为例，目前有全科医师40多人、护士30多人、公共卫生人员10多人，而该镇常住人口有30多万人。按照国家的标准，每1000名常住人口中要有3名全科医师、3名护士、2名公共卫生人员，这样比较起来，大岭山镇远远达不到人员配置的要求。

对此，《方案》也提出，各镇街每个社区卫生服务机构提供家庭医生式服务的家庭医生团队不少于2个，每个团队至少为3人，由全科医生、社区护士和公共卫生医生组成，全科医生是家庭医生团队的责任医生。

根据要求，全科医生原则上要求具有主治医师以上职称、执业范围为“全科医学专业”。但在面临人手不足情况时，也可以根据当地全科医生资源，将条件放宽至接受省级以上全科医生岗位培训或全科医生规范化培训并取得合格证书的执业医师。

此外，《方案》鼓励各镇街根据辖区居民结构和服务特色，在家庭医生式服务团队中增加妇幼医师、中医师等专科医师。

服务费用：按年收取，基本医疗费可享社保待遇

费用方面，家庭医生团队按服务合同约定的项目为签约居民提供家庭医生式服务，通过签订服务协议按年收取服务费。现阶段，服务费由从基本公共卫生服务经费里划出5%设立的家庭医生式专项经费，用于开展家庭医生服务过程中的人员经费支出和所需必要的耗材等公用经费支出等。家庭健康管理服务、家庭用药指导、就医预约服务和转介转诊服务均属增值服务，不另外向居民个人收取服务费用。基本医疗服务部分，在莞参加社保人群，按照有关现行社保文件执行；非参保人群，费用自行负担。

绿色通道：大医院预约优先向家庭医生开放

在家庭医生式服务内容中，“转诊”是一项重要的功能。如果遇到疑难、急重症需要转到大医院诊疗的患者，家庭医生可以及时为签约家庭成员开具转诊书，并为签约患者联系转介转诊就医时的预约或登记等服务，保证转诊患者得到及时、合理诊治。

为了方便社区居民转诊，《方案》提出，要开通双向转诊平台和“绿色”转诊通道，为家庭医生转诊的签约患者预留一定的就诊名额。这意味着，大医院专家门诊号和床位预约、双向转诊通道将优先向家庭医生开放。

具体来说，按照要求，东莞的二、三级医疗机构将严格执行《关于东莞市社区卫生服务机构建立双向转诊制度的指导意见（试行）的通知》有关规定，有专门科室负责双向转诊工作，设立基层转诊服务窗口或转诊专属区域，为经由家庭医生转诊的患者提供优先预约、优先就诊、优先检查、优先住院等便利，缩短转诊患者的待诊时间。

相应的，对从大医院回到社区就诊的患者，《方案》也要求，各社区卫生服务机构要加强能力建设，完善设施设备，为已经二、三级医疗机构诊治的患者提供康复服务。

鼓励镇街 试点探索

“家庭医生式服务惠民、利民，希望越来越多的城乡居民提高对这种新的服务模式的认知度和接受度。”卫生部门鼓励相关的镇街开展服务。

为全面铺开服务，各镇街可以在辖区范围内选取2―3个条件较好的机构作为试点，试点过程中要及时了解，深入研究，探索解决推行家庭医生式服务工作中遇到的问题和困难，确保家庭医生式服务工作稳步开展。

要加强家庭医生团队人员培训，重点加强服务理念、服务能力、专业技能等方面的培训，提高城乡居民对家庭医生式服务的信任度和满意度。

为了加大激励力度，《方案》提出，要将家庭医生式服务的签约户数、签约人员、服务落实情况、医药费用控制、服务对象满意度等工作情况纳入各镇街社区卫生服务机构绩效考核范围，并与社区卫生服务机构相关经费拨付挂钩。此外，在绩效工资分配、晋级晋职以及各类评先活动上，要向家庭医生团队成员以及责任医生倾斜，为家庭医生式服务工作的顺利实施创造良好基础。

来源：《南方日报》

包括三大内容

签约服务

城乡居民自愿与家庭医生团队签订服务协议，建立相对固定的契约服务关系。各镇街社区卫生服务机构的医务人员帮助辖区居民自主选择家庭医生团队、登记注册、选择个性化的服务项目并签订服务协议。

协议有效期为1―2年，期满后可续约或另选签约家庭医生团队，每个家庭医生团队签约服务户数由各镇街根据实际情况确定，原则上不超过600户或2000人。

预约服务

完善家庭医生式服务预约服务制度，开展电话、网络等多种预约服务，为其提供优先的基本医疗和基本公共卫生服务。

上门服务

对空巢老人、行动不便并有需求的签约居民提供上门健康咨询、指导和基本医疗服务。

提供服务

1、家庭健康管理服务：以国家和省基本公共卫生服务项目为基础，对签约居民健康状况进行评估，制定有针对性的健康管理方案，为签约家庭成员制订个性化的健康体检套餐，优先安排其在辖区城乡基层医疗卫生机构进行健康体检，并根据体检结果提供针对性的健康干预措施。同时，根据签约居民的年度健康管理情况进行健康分析，为续约居民提供连续性健康管理服务，并指导签约对象开展健康自我管理。

2、健康咨询及用药指导：为签约居民提供健康咨询、健康教育材料发放、家庭护理、家庭康复指导、用药指导及家庭药箱管理等服务。为行动不便的签约居民提供上门访视服务。

3、就医预约登记服务：通过网络或电话为签约家庭提供健康咨询、预约、登记等服务。

4、转介转诊服务：规范转介转诊服务，如遇有疑难、急重症或受条件限制，需要转上级医疗机构诊疗的患者，家庭医生要及时为签约家庭成员开具转诊书，负责协调转诊事宜，通过双向转诊渠道将签约居民转往上级医疗机构，并为签约患者联系转介转诊就医时的预约或登记等服务，保证转诊患者得到及时、合理诊治。让签约家庭享受到更快捷、更方便、更专业的就诊及健康保健服务。被转诊对象从上级医疗机构转回至相应社区卫生服务机构时，患者家庭医生团队的责任医生应通过转诊渠道积极主动、认真接收并阅读上级医疗机构的诊疗信息，做好接收、随访、家庭康复指导等承接工作，保证医疗卫生服务的连续性。

5、基本公共卫生服务：家庭医生及其责任团队要根据基本公共卫生服务项目规范，免费为签约居民提供相关的基本公共卫生服务项目（含国家和省基本公共卫生服务项目，以及本地增加的服务项目）。

6、基本医疗服务：签约居民在社区卫生服务机构就诊，可以通过预约方式优先获得基本医疗服务。为签约家庭成员提供一般常见病、多发病的诊疗服务，家庭医生要建立工作台账，每月要将门诊日志制表交由社区卫生服务中心审核、存档。

篇6

[关键词] 高血压；糖尿病；社区；规范性；PDCA循环

[中图分类号] R544.1 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2013）13-0027-02

社区规范管理是以在社区内全科医生为主体并通过社区管辖范围内的服务站，为本社区内所有需要卫生健康服务的患者提供安全的、有效的、可及的、连续的医疗服务[1]。笔者截取中山市7个社区卫生服务站自2009年3月～2012年3月社区规范性管理服务团队为老年高血压合并糖尿病提供基本、有效卫生服务的临床资料，探究在社区众对老年高血压（hypertension，HT）合并糖尿病（diabetes mellitus，DM）患者给予规范性治疗化的管理的临床价值。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

根据7个社区居民建立的社区健康档案，获取HT合并DM老年患者的临床相关资料800例，按随机数字表分为实验组及对照组各400例，入选患者排除并发肾脏、颅脑、内分泌方面疾病；入选患者与家属同住，家属在本组研究中发挥积极监督、准时记录病情的作用。两组患者间一般情况行数据分析，结果提示P > 0.05，差异无统计学意义。所有患者均符合高血压、糖尿病诊断[2，3]。详见表1。

1.2 研究方法

1.2.1 对照组 对入选400例患者给予常规模式社区疾病监控、治疗、预防、跟踪随访，定期、定点、定次的给所管辖社区老年HT合并DM患者行疾病预防控制的宣传；

1.2.2实验组 在7个社区中的全科医生为主体、采取团队合作方式在所管辖的社区范围内通过家庭为单位，实施社区健康管理，建立社区服务制度，对400例社区老年HT合并DM患者行规范性疾病管理服务，提供除基本医疗服务外的公共卫生、健康教育等，主要内容为家庭病床、上门访视、发放健康预防及合理用药指导资料，并引入社区疾病预防保健相关的PDCA循环（一项有计划性、目的性、系统性、组织性、评价性疾病管理模式）[4]。

1.3评价标准

通过问卷对患者行相关调查，包括两部分：社区医师调查、疾病干预前后疗效反馈，并明确告知填写方法，第一部分内容包含5维度：上门及时服务、诊病效果、服务收费、治疗方案、病情介绍、医患配合度，结果分4级：3分为非常满意、2分为比较满意、1分为一般、0分为不满意；第二部分包含5维度：疾病知识掌握、监测血压、运动治疗、饮食控制、规律用药，所有问卷越高得分临床效果、干预后满意度越高，并对800例研究对象统计其两周患病率、1年住院率。

1.4统计学方法

将本组研究涉及数字录入SPSS 13.0软件进行数据分析，计量资料行t检验，计数资料行χ2检验，P

2 结果

2.1两组患者对社区医生问卷调查表评价比较

实验组在病情介绍及治疗方案、上门及时服务、医患配合3个方面较对照组满意度高，P均

2.2 两组患者干预后效果、两周患病率、1年住院率比较

实验组较对照组规律服药、疾病知识掌握、适当运动、饮食食盐控制、血压监测分别提高：42.25%、40.50%、27.50%、25.00%、22.00%，实验组两周患病率、1年住院率较实验组分别低5.75%（23/400）、9.00%（36/400），P均

3 讨论

3.1社会对社区医生需求迫切增加

据相关调查提示健康保健首要需求群体为老年群体，接近60%受访者期盼家庭病床等社区医生服务，且在老年群体中，健康状况为患者及家属最为关心的日常内容之一，报道亦提示约70%受访者存在常见病、体检、慢性病防治服务、健康保健知识等需要专业人员解答的相关服务需求[5]。

3.2 本组研究切合社会需要

在7个社区中提出依靠全科医生，通过社区服务站，对所涉及范围内HT合并DM的老年患者引入以PDCA循环为中心的社区规范性治疗管理，为社区成员中存在HT、DM病患者提供安全、有效、连续、可及的基本医疗服务。在本组研究中参与人员资质多为HT、DM治疗相关从业且具中级职称以上医师，临床诊疗经验丰富，医师在社区服务相关内容上，除行使相对基本的医疗服务外，还积极突出健康管理、公共卫生等内容的提供，主要包括：上门访视、家庭病床服务、社区中根据患者的需求按需开展HT、DM的防治工作，因此在对比对照组的质量效果中，实验组社区医生工作在病情介绍及治疗方案、上门及时服务和医患配合三个方面的得分分别为（2.99±0.31）分、（2.62±0.59）分和（2.88±0.39）分，均较对照组高。规范性的社区管理服务使社区医生能更深入与社区居民沟通病情和治疗方案，比较容易获得居民患者的信任和支持，改善医患关系，提高卫生资源的可及性[6]，在本组研究中在服务收费、诊病效果得分中差异无统计学意义，社区卫生服务更近、更方便，且社区医生都是长期在一线工作的社区医生，他们深入居民聚集区，和老百姓有感情基础，熟悉病情[7]。

3.3社区规范性管理主要针对患者健康问题

制定适用于个人的健康管理需求服务计划，并在长期的随访中积极执行健康干预、医疗指导，在社区内居民病情变化时优先得到积极有效的门诊、公共卫生服务；并建立优先转诊、上下互通的双向转诊；本组社区规范性管理突出PDCA循环在其中的作用度，①计划-P阶段：对患者饮食、心理、压力、环境、经济情况、体重、文化程度、并发症、血压行详细评估，并设立各自健康档案，提高患者针对性较强的实施计划，对健康行为提出管理的规范要求。②实施-D阶段：通过社区医师指导每位患者进行个性化、规范化的HT、DM治疗计划，每2周为一次循环，如有病情特殊情况时做到快速出诊、尽早治疗。③检查-C阶段：通过在治疗过程、随访阶段的对患者所执行的具体情况做出汇总，社区医师找出在治疗过程中所存在的问题给予解决性分析。④处理-A阶段：对所发生的治疗问题，提出针对解决方案，并开始新干预循环。治疗循环在周期内不断修正，逐渐完善，促使患者病情稳定控制[8]。

3.4实验组较对照组规律服药、疾病知识掌握等提高

实验组较对照组规律服药、疾病知识掌握、适当运动、饮食食盐控制、血压监测分别提高42.25%、40.50%、27.50%、25.00%、22.00%，实验组两周患病率、1年住院率较实验组分别低5.75%、9.00%，P均 < 0.05，故本组数据显示，PDCA循环在社区干预老年HT合并DM患者的疾病相关知识、用药、知我意识等方面均发生改善，不仅如此，患者日常治疗意识增强直接减少了住院次数及住院时间。通过规范性管理，患者依从性和治疗效果均有明显提高，社区医生发放知识手册、音像制品，开展健康教育讲座，按需组织高血压相关知识，并采用竞赛及趣味性游戏等多种形式的活动，使疾病咨询、上门服务得到更为人性化的开展，患者接受度升高，在积极、规范的干预后患者疾病得到更好的管理。

综上所述，突出以PDCA循环为主的社区规范性管理干预在老年HT合并DM患者中，可和谐医患关系，提高患者依从性，治疗效果提升，可称为社区卫生服务的新模式。

[参考文献]

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[7] 刘二江，段文燕. 社区2型糖尿病患者高危因素的调查分析[J]. 海南医学，2011，22（23）：144-146.

篇7

一、总体目标

到2014年，全区建立适应农村经济社会发展和广大农村居民健康需求的新型农村卫生服务体系，规划建设示范化农村社区卫生服务站318个，用三年左右时间基本建成。2013年已建成的65个社区卫生服务站进一步加以完善，2007年建成120个，2008年基本完成,到2014年，各乡镇社区卫生服务站覆盖率达到90%以上，乡村卫生服务网络健全率达到95%以上，农村居民到社区卫生服务机构就诊率达到60%以上；乡村卫生服务人员资格合格率达到100%，继续教育参与率100%，合格率85%以上。

各乡镇卫生院要按照社区卫生服务中心要求发挥应有的功能，积极创建示范社区卫生服务中心，到2014年基本达到机构网络健全，基础设施完善，基本设备齐备，人员队伍素质明显提高，医疗卫生机构运行规范的农村卫生服务体系，不断满足人民群众健康需求。

二、实施要求

按照《省社区卫生服务先进区评估验收标准及细则(试行)》开展工作，农村社区卫生服务站建设严格按照《省农村社区卫生服务站建设标准（试行）》的要求配套相应的房屋、设备和人员，并实施规范化管理，业务用房使用面积80M2－120M2，功能分区合理，流程科学，环境温馨，符合国家卫生学标准，在醒目位置使用全省统一的社区卫生服务标识。农村社区卫生服务站应设全科医疗诊室（包括中医诊室）、治疗室、换药室、观察室、健康教育室和药房等室。有条件的可单独设立中医诊疗室、康复室、计划生育服务室、处置室、值班室和洗手间等，达到绿化、美化要求。

三、工作措施

（一）切实加强组织领导。加强农村社区卫生服务站建设，是建设社会主义新农村，实现“两个率先”目标，构建和谐社会的重要内容。2013年省卫生厅将我区确定为第二批农村社区卫生服务省级试点县(区)，为切实加强对这项工作的领导，区政府成立了社区卫生服务工作领导小组。各乡镇要把农村社区卫生服务站建设作为一项重要工作，摆上重要议事日程，成立相应的组织，明确职责，认真组织实施。要将社区卫生服务工作纳入经济社会发展总体规划，根据当地实际情况制定具体实施方案和年度工作计划，层层分解落实任务。各乡镇、村(居)和区各有关部门要加强宣传和发动，大力宣传社区卫生服务在社会主义新农村建设中的重要地位和作用，要在用地、用房、经费等方面给予支持，卫生、建设、国土、环保、工商、税务等部门要积极支持社区卫生服务站建设，对涉及到的相关费用，除上缴省、市部分外，其余给予免除。劳动保障部门要逐步将社区卫生服务站纳入医疗保险定点机构，积极帮助社区医生办理养老保险。人事部门要做好社区全科医师、护士等卫生技术人员的聘用工作，招聘优秀卫生人才进社区卫生服务机构，落实好全科医师、护士等卫生技术人员的任职资格政策。计划生育部门要为社区卫生服务中心（站）提供宣传资料和避孕药具，负责社区计划生育技术服务的指导和管理。民政、残联等部门要负责将社区卫生服务纳入社区建设规划，为社区卫生服务机构提供部分康复器材，使残疾人的康复工作能够在社区开展。区督查部门要把农村社区卫生服务站建设，列入各乡镇目标考核内容，加强督促检查，推进全区农村卫生服务体系建设。

（二）加强农村社区卫生服务站建设。按照社区卫生服务中心和社区卫生服务站一体化的要求，本着方便群众的原则，农村以行政村（居）或3-5千人口设置一个社区卫生服务站（社区卫生服务中心附近的村(居)可不设社区卫生服务站）。农村社区卫生服务站产权应保持集体所有，医疗卫生服务工作及医务人员由社区卫生服务中心实行“一体化”管理。各乡镇要因地制宜，采取多种措施，按照示范化社区卫生服务站的要求，切实解决社区卫生服务站房屋问题。可采取以下一些方法：一是可利用闲置校舍、村部或具备条件的村卫生室改造；二是由村委会提供土地，乡村医生借资、工程队垫资分期偿还新建；三是由村委会提供土地，乡镇卫生院、村委会、乡村医生借资以及能人大户捐资等多渠道筹集资金新建；四是可利用扶贫资金建立社区卫生服务站。对完全或部分由乡村医生个人出资建设的社区卫生服务站，社区卫生服务中心可按房屋折旧逐年返还其建设资金等办法，转为集体所有。社区卫生服务中心要帮助社区卫生服务站搞好内部设置、软件资料建设等工作。对已建成的社区卫生服务站，区财政采取以奖代补的方式给予1万元的补助。

篇8

【关键词】农村高血压；综合干预；依从性、知晓度、满意度

高血压是当今世界上流行最广泛的一种心脑血管疾病，其患病率和死亡率随年龄增长而增高，因此，高血压已成为农村地区严重威胁老年人健康的主要疾病之一[1]。高血压既是一种独立的疾病，又是引起脑卒中、冠心病等心脑血管疾病的主要危险因素，而高血压患者的知晓率、治疗率和控制率却很低。本研究旨在探索一种切实有效的农村高血压综合干预模式，适合农村开展高血压综合防治的有效方法，从而提高患者的满意度、知晓率及依从性。

1对象与方法

1.1研究对象

1.1.1一般资料选取：2009年10月至2011年10月在罗店镇辖区内，从12个村居委随机抽取405名符合WHO诊断标准的原发性高血压患者，其中男性189人，女性216人，年龄30-90岁，平均年龄57.5岁。随机分组为管理组183人和对照组222人。两组患者在年龄、性别以及受教育程度等方面差异均无统计学意义（P>0.05）。管理组和对照组高血压患者基本情况见表l

1.1.2高血压诊断标准按照1999年WHO／ISH高血压治疗指南诊断标准：未服抗高血压药情况下，收缩压≥140mmHg和(或)舒张压≥90mmHg，另外，患者既往有高血压病史，目前正服用抗高血压药，血压虽已低于140／90mmHg，亦诊断为高血压。

1.2研究方法

1.2.1在罗店镇辖区内，对门诊中就诊的12个村居委高血压患者建立社区高血压患者管理卡，并进行干预前及干预后的效果评估。

1.2.2体检：干预前和干预后分别进行2次体检，内容包括血压、家族史、吸烟、饮酒、体重指数等一般情况及实验室检查包括空腹血糖、胆固醇、甘油三酯、尿素、肌酐等。

1.2.3根据血压情况和相关危险因素水平，参照《上海市社区高血压防治工作指南》要求，对纳入管理的患者进行高血压分级评估，确定管理组别。把高血压患者分为4组，进行三级管理：极高危组和高危组（三级管理）1个月随访1次，中危组（二级管理）2个月随访1次，低危组（一级管理）3个月随访1次。随访内容包括血压、自觉症状、体征、辅助检查、药物及非药物治疗情况，测量血压和空腹血糖等。

1.2.4干预方法：根据患者的个体特征（职业、年龄、教育、经济、高血压患病情况、身体其他状况、生活习惯以及危险因素水平等），制订有针对性的治疗方案，主要指：药物治疗和非药物治疗方案。前者包括降压药的选择、剂量的调整等；后者是指改善生活方式，消除不利于心理和身体健康的行为和习惯。

设立健康管理专员，协助社区医生根据患者的高血压分级评估结果及其管理组别，确定随访的方案包括频度、时间、内容，手段等，并通过电话访问、在线咨询以及在社区卫生服务站的面对面访谈等多种方式对患者进行健康教育，同时督促患者遵从随访管理。

建立高血压的自我管理及其家庭支持系统。①通过对患者进行健康教育、技能培训，向患者提供各种管理工具，让患者承担一定的预防性和治疗性的保健任务，并在社区医生和健康管理专员的协助和督促下完成任务。②在社区开展健康教育，对家属进行家庭急救的重点培训，建立家庭支持系统，协助患者进行自我管理；设立呼叫中心，应对高血压突发事件的处理。

实施双向转诊机制。根据双向转诊的原则，明确各级医疗机构的角色和职能。通过社区卫生服务中心与相关医院签署双向转诊的协议，对符合转诊要求的高血压患者进行转出和转回。

1.2.5效果评估分为：满意度、知晓率、依从性3方面。满意度包括是否离家近、等候时间短、服务态度好、取药方便、诊疗技术与大医院没有太大差别、药价比大医院便宜、挂号费便宜。知晓度包括知道患高血压、目前服药情况、知晓何谓高血压。依从性包括是否有时忘记服药、是否有时不在意服药、自我感觉好时，是否曾自行停药、减药、换药，自我感觉不适时，是否曾自行停药、减药、换药。

2统计学分析

用Epidata3.1软件建立数据库，对调查问卷及干预资料进行计算机双人录入，并进行逻辑纠错。采用Spss11.5统计软件进行分析，均数与率的差别采用t检验和x2检验分析。P

3结果

3.1一般状况：管理组：总人数183人，平均年龄57.95±7.63岁，年龄分组

3.2研究对象干预后的满意度：从表1我们可以看出，管理组和对照组在干预后满意度的差异有统计学意义（P

3.3 研究对象干预后的知晓率：从表2我们可以看出，管理组和对照组在干预后知晓率的差异有统计学意义（P

农村社区405例高血压患者知晓率干预后知晓率情况表2

3.4研究对象干预后的依从性：从表3我们可以看出，管理组和对照组在干预后依从性的差异有统计学意义（P

农村社区405例高血压患者干预后依从性情况表3

3.5 研究对象干预后的依从性：从表4我们可以看出，干预前后管理组依从性的差异有统计学意义（P

农村社区405例高血压患者干预后依从性情况表4

4讨论

高血压是一种常见的心脑血管疾病，在脑血管疾病、缺血性心脏病、心脏和肾衰竭的发生中又起了主要的病因学作用，常常引起严重的并发症。从全球范围来看，心脑血管疾病在世界上致死的人数超过其他任何病种，疾病负担迅速增加。预防和控制高血压是预防心脑血管疾病的重要措施，有效的血压控制可以减少40%的卒中危险，减少15%心肌梗塞的危险。上海作为一个工业发达，经济发展迅速，人口老龄化严重的城市，高血压等心脑血管疾病的发病情况不容乐观，尤其是农村高血压，近年来一直有增多趋势。

针对农村地区高血压患者管理工作量巨大，现有的社区医生数量有限，信息系统尚未成熟，在社区实践中高血压管理尚未充分体现个性化的特点，血压控制的效率不高；农村患者依从性、知晓率较差，患者家庭支持资源没有受到足够的重视等问题已经发展成为影响社区高血压防治效果的重要因素。针对以上诸多问题，本项目提出了高血压社区防治的综合干预概念，即在现行的管理模式基础上，对各个管理细节进行完善。具体包括：

4.1健康教育干预措施针对不同个体，有针对性的制定健康教育计划，教育的内容主要包括：高血压病的基础知识、危险因素、血压的正常范围、高血压的主要症状，坚持服药和治疗的重要性，不良服药习惯的危害，服药误区的教育指导，如何进行血压的自我监测、有利的日常生活行为对控制血压的作用等。健康指导形式采取集体授课、个别指导、发放卡片等。

4.2用药指导高血压病用药原则为长期甚至终身服药，且这一过程多在院外进行［1］。故医务人员应根据患者病情和经济能力按个体原则合理选择用药，尽量减少用药种类及药物更换次数，避免多次用药的麻烦。根据病情合理选择不良反应少、廉价、长效的药物。［2］因此，对所服降压药物的认知情况，须耐心进行相关的指导，包括药物名称、剂量、服药时间、作用、副反应等，以强调服药的必要性、重要性、安全性和不规则用药的危害性，也可以提供服药提示卡，教会使用并提醒服药的各种方法，使病人养成遵医嘱按时、按量服药的习惯，强化病人对服药方案的认知。

4.3 通过设立健康管理专员岗位，协助社区医生加强和完善高血压患者的管理；加强医生培训，提高医生的专业知识和技能；开发疾病管理软件，建立信息工作平台，提高整体管理效率和水平；采用综合患者自我管理和家庭支持等多样化的管理方法，引入多方参与管理；强调个性化的诊疗管理方案，提高高血压控制效果；通过加强双向转诊的实践，有效控制高血压危重情况及合并症的发生。

4.4定期监测血压：患者每天自我监测血压有助于提高服药的依从性［3，4］，因此医务人员教会患者及家属在家中自我监测血压，通过测量血压所得的客观结果促使患者采取依从行为，是简单、可行有效的方法。

4.5饮食与生活指导：戒除烟酒，控制体重，摄入低盐，低糖，低脂饮食，维持足够的钾，钙，镁摄入，根据病情及自身的活动能力，选择适合的活动或运动，保持乐观平稳的情绪规律作息，避免劳累。

4.6电话随诊为患者建立健康档案，包括患者姓名、文化层次、家庭状况、家庭住址、电话号码、主要疾病诊断、病情、用药情况、主要家庭成员姓名及联系方式等。让患者与医务人员有着紧密的联系，随时咨询。定期随访护理，以了解患者用药依从性和病情变化，及时给予处理及帮助。患者中途停药最易发生在血压控制在正常水平，无自觉症状时，自认为病情稳定而停药，随访发现后，应及时对患者加以劝导，使其按医嘱顺利进行治疗，提高其对治疗的依从性。

本方案作为目前管理模式的一种补充，着力于社区管理尤其是农村地区各个环节的细节指导，期望通过对管理细节的探索和实践，完善和推动高血压社区管理工作。从而有效地控制血压，减少并发症的发生，提高高血压患者知晓度、满意度及服药依从性。

参考文献

［1］左玉兰，席鸿霞.中青年高血压病人服药依从性的健康教育［J］.中国实用医药，2008，3（2）：189-190.

［2］黄仕青，杨衬，侯灵红.健康教育对高血压患者服药依从性效果评价［J］.南方护理学报，2004，11（6）：65-66.

［3］卢云娟，梁春丽，苏晓莹，等.监测血压有利于提高患者药物治疗依从性［J］.岭南心血管病杂志，2005，11（4）：227-228.

［4］朱大乔，毛红娟，何丹丹，等.高血压患者自我检测血压对药物治疗依从性的影响［J］.中华护理杂志，2004，39（8）：581-583.

上海市宝山区科委科研基金资助项目(编号：09E-38 )

篇9

关键词：社区居民；高血压；效果分析1资料与方法

1.1一般资料新疆阿勒泰地区青河县青河镇文化南路社区原已确诊高血压患者463例患者。

1.2方法以《中国高血压病防治指南》对高血压的定义为诊断标准，对所有调查人员进行集中培训，上门了解健康状况。调查内容包括个人史、家族史，重点了解血压水平、身高、体重身体状况，了解患者抽烟、饮酒、食盐摄入量等个人嗜好改变情况。了解患者近3个月血糖、血脂、肾功、生化检查指标。对原已确诊高血压患者463例均进行血压监测，对有明确高血压患者了解高血压治疗和控制状况。

2结果

见表1，表2。

结果：高血压知晓率、治疗率和控制率不仅能反映辖区居民对高血压的认识水平，而且也可以综合评价高血压的控制水平和防治效果。从表1结果来看，新疆阿勒泰青河县青河镇社区开展定期高血压防治宣教工作，定期对高血压患者进行血压监控（每月监测血压2次），根据血压监测情况，及时调整治疗方案。社区高血压患者血压达标率明显提高。

结果：高血压相关疾病的发病情况（见表2）血压升高是脑血管病发病的最重要的危险因素，是冠心病发病危险因素，糖尿病患者血压水平明显高于非糖尿病患者。

调查结果表明城镇居民中仍存在不健康的行为和习惯，包括食盐过量、吸烟、饮酒、肥胖、缺乏锻炼，高血压患者中仍有不治疗或乱用药、不遵医嘱治疗情况。

3讨论

篇10

一、创新社区卫生工作机制

我中心牢固树立品牌意识，根据社区卫生服务中心的工作性质，拟定了社区卫生服务考核制度，从组织管理、服务内容、健康教育、基本医疗、慢病管理等方面，每月对社区卫生服务工作进行考核，发现问题及时指导，督促整改，并将每次考核成绩纳入年终考评。同时创新全科团队工作模式，每周三以巡回工作的方式，轮流下到各个社区，开展健康教育和健康咨询活动，传播健康知识，逐步让辖区居民认同健康理念，采纳健康的生活方式。做到无病防病，有病早治，既病防残。此举受到上级卫生部门领导的赞扬。

二、实施合肥市政府“卫生为民办10件实事”工作方案

根据合肥市政府下发的“卫生为民办10件实事”的文件精神，我们认真学习讨论，拟定了该方案的实施细则。做了如下工作：

1、多次组织全科团队下社区倡导健康的生活方式，向城区居民家庭免费发放健康小油壶和盐勺1000件。悬挂宣传条幅、张贴宣传标语并散发宣传单1000份，发放全科优惠卡1000张。

2、到辖区各社居委与相关人员沟通交流，宣传登记结婚居民自愿免费婚前医学检查的重要性。并做了有关“婚检的重要性”的专题教育讲座。

3、宣传城市低保户居民享受社区医疗服务“三免三减半”政策。

4、宣传社区卫生服务中心为社区70岁以上老人每年提供一次免费常规项目体检。上半年为246位七十岁以上的老人做了免费常规项目体检，并建立健康档案。

5、免费接种10种一类疫苗预防11种疾病。上半年预防接种9258人次。

6、大力开展《百家千场公民健康素养知识》传播活动，组织全科团队下社区以“普及居民健康素养知识”为主题的宣传活动，开展了丰富多彩的健康知识传播；让社区居民更多的了解和掌握了健康养生知识，提高了社区居民的健康保护意识。同时还在辖区内开展了爱国卫生和禁烟禁毒宣传活动，禁烟制度上墙。赢得了辖区居民的好评。 

三、健康教育和健康促进工作

深入社区健康教育既是提高社区居民自我保健意识和健康水平的重要举措之一，也是社区卫生服务机构最重要的职能之一。健康教育和健康促进在我中心的社区卫生服务中起着先导和造势作用。

为此，我们十分重视，精心组织和策划，上半年开展了不同类型的健康教育讲座10场，受众1434人；开展传染病防治工作的培训和督导13次，受众978人；制作更换宣传栏和三角架宣传展板16块，制作ppt演讲课件23个。发放健康教育处方1.1933万张，到社区张贴自制的全科工作理念宣传画40张，同时张贴了上级下发的20余种卫生防控宣传画。为了防治艾滋病的传播，通过当地派出所，摸清了38家娱乐场所，利用晚上休息时间对重点娱乐场所进行宣传和督导，采集了第一手珍贵的资料。

按照上级健康教育方面的要求，我中心还积极参与卫生宣教和培训活动，为社区居民和驻地单位创建健康教育宣传栏，发放健康教育宣传资料，得到了社区居民的广泛好评。

四、健康档案管理工作

我中心在XX年成立之初,半年间突击完成建档达标任务。当年辖区的建档率平均已达到80%。分别为：建设社区的建档率达90%；红期社区的建档率达80%；戴安桥的建档率达70%。今年上半年居民新建和更新档案1638人次。目前正在积极策划，如何采集新划分过来的濉溪东路的重点人群的健康档案，同时研究如何提高已建档案的更新率和利用率。

五、全科医学团队工作

全科医学是一个面向社区与家庭，整合临床医学、预防医学、康复医学以及人文社会学科相关内容于一体的综合性医学专业学科，是对个人、家庭和社区提供优质、方便、经济有效、一体化的基层医疗保健服务。如果说专科医生是高耸入云的山峰，那么全科医生就是围绕着山峰的山脉，因此，如何将全科医学理念贯穿于社区卫生工作中，做好社区全科和医院专科的互动，也是我们应该研究的课题。

今年初，我们贯彻落实了省卫生厅下达的“新年送健康，关爱到社区”文件精神，组织全科团队下到各社区，开展健康宣教和义诊活动，受到辖区居民的热烈欢迎。

上半年中心全科医学团队实行了团队长负责制，将全科团队公示牌悬挂到每个小区显眼的位置，公布每个全科医生和社区护士电话号码，随叫随到。采取定期或不定期的下社区活动方式，定期即：每周三下午南北两个团队合二为一，在各个社区巡回开展工作，每周五下午南北两个团队各自为阵，在自己所管辖的社区巡回开展工作。

每到一个社区，我们就摆开工作台，放上各类健康教育和健康咨询台卡，耐心细致地为辖区居民解疑答惑，变医患关系为朋友关系，工作中我们融入三级预防的理念，一级预防即病因预防，干预疾病的危险因素。做健康教育和健康咨询；二级预防即早发现、早诊断、早治疗；做健康义诊和疾病筛查；三级预防即预防疾病的并发症和残疾。做疾病的管理和康复。通过上述工作，提高辖区居民的自我保护意识，提高疾病的检出率，降低疾病的发病率和并发症及致残率。

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不定期活动是平时根据实际工作需要，自己调整下社区工作时间，原则上每周必须下社区工作三次。利用“低保人群接待日”、“入户服务工作日”、“特殊需要服务日”三种途径开展便民服务。“低保人群接待日”规定居民可在领取低保金的那天免费享受测血压和面对面的健康宣教和健康咨询等多种公共卫生服务。“入户服务工作日”规定每周五下午为责任医生和社区护士入户服务工作日，居民可在自己家中享受到健康教育、慢病管理、妇幼保健、计划生育技术指导、残疾人康复等一系列服务。“特殊需要服务日”则要求责任医生和社区护士在社区居民遇到棘手的健康问题时，只要一个电话，就要随时提供上门服务。

在探索全科团队工作模式的讨论中，我们还研究了双向转诊的工作方案，向省立友谊医院提出双向转诊合理化建议，拟定社区卫生服务双向转诊协议、双向转诊卡、双向转诊流程图、双向转诊登记表，为辖区危重病人解决后顾之忧。除了在便民服务上狠下功夫外，我们还将全科医学优惠卡发放到居民手中，让居民有健康问题，就打电话咨询或直接到中心诊治。

经统计上半年全科团队下社区开展各项宣传咨询、健康教育、健康义诊工作达40余次。免费义诊、测血压、健康咨询1603人次。得到了社区居民的一致称赞。

六、慢病管理工作

XX年，我中心被卫生部列为《实施高血压、糖尿病社区防治适宜技术》监测点。目前高血压规范管理数227人，糖尿病102人。通过该项目的实施，以高血压规范管理为切入点，提升了群众对社区卫生服务的知晓率和满意率。