昏迷者呼吸道通畅的方法范文
时间：2023-10-31 18:06:28
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篇1
【关键词】脑外伤;麻醉;处理
【中国分类号】R614【文献标识码】A【文章编号】1004-5511（2012）06-0019-01
脑外伤病在医院的临床中比较常见，它的死率和致残率很高，导致原因主要有：其一，交通事故。一般为机动车致伤，由于车速快，受伤机制可有加速伤、减速伤和挥鞭性损伤。了解了它的致病原因和发病特点后，现结合我院近年来脑外伤救治过程中的临床经验，谈如何进行麻醉处理。
一、 麻醉前的抢救和准备工作
院前抢救此类病人通常伤情严重。现场抢救十分重要。抢救及时方法得当。可降低死亡率、致残率。减少并发症，提高伤者的生活质量。减轻伤者的家庭负担及社会负担。具体措施如下：其一，伤口止血，止血的方法有局部压迫止血、动脉压迫止血及止血带止血三种。可应用随身携带的急救包、干净毛巾等止血。其二，保持呼吸道通畅。充分供氧。对于昏迷伤者。最为重要的是保持伤者的呼吸道通畅。伤者应侧卧。要随时观察伤者。一旦出现呕吐。应及时清除呕吐物。防止误吸。如有呼吸停止，应就地行人工呼吸。如有条件最好行气管内插管控制呼吸。它能确保呼吸道通畅，是提供良好氧合的一种最安全有效的方法。其三，对于有脊柱伤或怀疑有脊伤者。搬动必须平稳。防止出现脊柱弯曲。严禁背、抱或二人抬。必要时可用木板床抬送，四肢骨折可用夹板外固定。其四，有条件可进行输血、输液、纠正低血容量。降低颅内压等治疗。其五，在维持基本生命支持的同时。及时将患者送到附近医院进行抢救。
二、脑外伤病人的麻醉选择
颅脑外伤治疗应该在入院就开始，包括预防缺氧，高碳酸血症，低血压及颅内块物膨胀所引起的继发性损害。所有患者均选用气管内全麻手术治疗，患者入手术室后保持呼吸道通畅，常规吸氧5～10分钟，随即采用地西泮0．1～0．2mg／kg、芬太尼5～10ug／kg、硫喷妥钠4～8mg／kg、司可林2mg／kg快速诱导插管。严重脑外伤病情危重，大多数伤员均有不同程度昏迷，呼吸、循环不稳定，麻醉前对昏迷程度评分和全身伤情检查很重要，保持呼吸道通畅，预防缺氧，避免颅内压升高引起继发性脑损害。麻醉前病人昏迷程度评分(Glasgow评分法)与预后有很大关系。若病人的昏迷评分低于7分，应立即控制气道，过度通气及给甘露醇。全部病人均施行手术治疗。不论病人的神志清醒与否，一律选用气管内全麻为宜。此类病人对全麻药十分敏感，深昏迷病人可不用全麻药，仅用肌松药作气管内插管。10％ 40％病人有多发性损伤，故可引起低血压，术前应该纠正失血引起的休克，为了考虑颅内压及脑含水量的问题，扩溶最好用白蛋白，代血浆或血液等优于晶体液病人。评分低达3～5分者表示有严重脑外伤。采用静吸复合全麻，其优点是供氧充分，镇痛效果好，对呼吸、循环影响较小，便于术中管理，麻醉诱导以芬太尼，异丙酚、琥珀胆碱快速诱导，气管插管顺利，控制呼吸。异丙酚可以降低颅内压、脑需氧量和脑血流量，有明显脑保护作用。深昏迷者可免用诱导剂，在表麻下气管插管，插管时间最好不超过2min，避免脑缺氧，麻醉维持用芬太尼、异丙酚，维库溴铵静注，加异氟醚吸入。
三、脑外伤必备物的说明
芬太尼对心血管影响小，镇痛作用强，作用时间短。如反复多次注射则可产生蓄积作用，其作用时间延长，而且对伤害性刺激引起的不良反应具有较强的抑制作用。咪唑安定和异丙酚具有降低脑血流量，降低脑氧代谢率的作用。异丙酚还可以降低颅内压，有脑保护作用。静吸复合麻醉的优点是供氧充分，苏醒快，麻醉深浅易于调节，术中血压、脉搏、心率、血氧稳定。对深昏迷者只间断给芬太尼2～4 ug /kg，即可以维持一定的麻醉深度，应激反应小。
地塞米松能降低血管通透性和恢复脑屏障功能，稳定Na+-K+-ATP酶的功能，抑制细胞膜释放花生四烯酸，减少脑脊液生成，对抗自由基的生成，从而防止和改善脑水肿。
四、手术中的麻醉管理
脑外伤手术中以浅、中度麻醉深度为宜，太深可加重呼吸、循环抑制，太浅可出现呛咳、躁动，影响手术操作。引起颅内压升高。进而发生意外。颅内压升高时。常发生血压升高。心动过缓。呼吸深慢三联征。脑外伤手术病人。往往由于颅内压升高引起的高血压，常掩盖失血性休克的体征。失血性休克使毛细血管通透性增加。引起脑水肿更严重。脑外伤后又破坏了正常的血脑屏障。如输液过多易发生脑水肿。颅内压升高常采用控制输液的方法。
五、脑外伤的麻醉术后管理
全麻术后昏迷患者需要带气管导管回病房，保留自主呼吸，严密观察各项生命体征变化，必要时行气管切开。对呼吸功能不全者用呼吸机治疗，对重症者送重症监护病房。术后要合理应用止血药、脱水剂、激素、抗生素等药物。对术后并发症如严重脑水肿、颅内感染、肺部感染要积极进行预防和有效治疗，以减少术后并发症，增加术后存活率。使患者尽快康复治愈好转出院。
综上，本文浅谈了脑外伤的麻醉处理，通过一系列的操作规程，术前保持呼吸道通畅，术中麻醉平稳，及时处理脑水肿，降低颅内压；术毕保持病人的自主呼吸，就一定能够提高患者的抢救成功率和生活质量 使他们早日康复。
参考文献
篇2
【关键词】 高压氧 气管切开
重型颅脑损伤患者早期进行高压氧治疗，能有效地降低病死率、致残率，促进病人早醒，提高生存质量。我科2010年7月～2011年6月收治颅脑损伤引起昏迷而行气管切开的患者12例， 气管切开后经有效护理，未发生肺部感染、气管内血肿、皮下气肿、食管气管瘘、脱管拔管后气管狭窄等并发症。笔者体会到，气管切开患者在高压氧治疗中能否做好舱内护理，关系到患者能否完成高压氧治疗和转危为安的一个重要因素。现将护理体会报告如下。
1 临床资料与方法
1.1一般资料 本组颅脑损伤患者12例，其中男8例，女4例，年龄35～23岁，平均35±2.3岁。伤后患者即处于昏迷状态，格拉斯哥评分(GCS) 3～8分。均有发热、咳嗽、痰粘稠、肺部湿罗音，白细胞>10×109/L，中性粒细胞>80%，胸部平片有炎症浸润性改变。为改善患者的通气而行气管切开术，术后采用脱水降颅压、抗感染等治疗，当患者体温正常，并符合高压氧治疗条件后，行高压氧治疗。
1.2方法 采用6+2压缩空气氧舱，以乳胶手套的指套部分固定呼吸机接头，气管套管通过改装后的呼吸机接头与吸氧三通管相接，与普通病人同舱治疗，压缩空气均速加压20min，当舱内压为0.2MPa时，舱内人员将改装后的呼吸机接头插入气管套管，开放一级减压阀，舱外玻璃转子流量计的氧流量控制在200-300L/h，持续吸氧30min×2次，中间休息5min，20min后均速减压出舱，在升、降压及中间休息时间，关闭一级减压阀，拔出呼吸机接头，与其它病人无异。
1.3疗效判断标准 临床症状明显好转，体温正常，无咳嗽及粘稠痰，白细胞总数在正常范围(4-10×109/L)，胸部平片提示无炎症性改变。
1.4治疗结果 本组患者共行高压氧治疗5～10次，平均8±1.3次，结果无一例因护理不当而中断治疗或出现并发症。
2 护理措施
2.1进舱前护理
做好进舱前准备工作，使用前对氧舱的各项设备进行一次全面检查，确保安全。检查舱内负压吸引装置是否完好，无负压吸引的设备要配备50ml注射器，以备吸痰用。昏迷患者暂时失去语言表达能力和生活自主能力，高压氧治疗时，应有一名家属或医护人员陪舱，进行特别护理。呼吸道是否通畅是高压氧治疗能否成功的关键，故要保持呼吸道通畅。高浓度的氧对呼吸道及肺有一定的刺激作用，可引起呼吸道分泌物增多。在患者进舱之前应给予吸痰、清除呼吸道分泌物，必要时可肌注阿托品0.5mg，避免呼吸道分泌物过多，保证足量氧吸入。此外，气管套气囊内必须注入生理盐水4～5ml，使气管外套管与周围组织间无缝隙，避免加压时气囊容积缩小，致使气管外套管组织间漏气，导致通气不足;减压时气囊内的气体膨胀，在小儿易导致气管破裂。
2.2舱内护理
2.2.1护理：因患者昏迷且气管切开，应避免过多刺激及不必要的搬到，防止气管出血，保持气管套管在正中位置。给患者翻身时，必须使其平卧或侧卧，头、颈、驱赶保持同一直线。烦躁者，必要时给予镇静剂，绷带固定套管要松紧适宜。气囊充气以密闭气管不漏气为度，并严格按要求放气，避免长期压迫使气管出现缺血、溃疡、出血。
2.2.2气管套管的护理：除按气管切开常规护理外，我们掌握正确的吸痰时机、方法和技巧严格执行无菌技术。舱内吸痰是利用舱内外压力差产生的负压吸引作用，其压力大小应掌握在表压0.04～0.06Mpa。压力过小，痰不易吸出：压力过大，会刺激气管黏膜，会造成黏膜损伤或剧烈的咳嗽，吸痰完后立即接上吸氧管继续吸氧。
2.2.3密切关注病情：随时保持患者的，避免吸氧导管错位，影响吸氧效果。当舱压升至0.03～0.06Mpa。注意观察患者的脉搏、呼吸的变化，保持呼吸道通畅。在稳压过程中，维持治疗压力在0.2Mpa，掌握好通风换气，观察患者有无氧中毒先兆，若出现烦躁不安、恶心、呕吐、两眼凝视，面肌抽搐等，应立即停止吸氧并做好减压出舱的准备。减压时，所有引流管和导管均要开放。特别是带气囊的气管套管或气管插管，减压前应该将气囊的气进行排气，以免减压时气囊膨胀，压迫气管粘膜引起缺血坏死。当舱压表降到“0”后打开舱门出舱。
篇3
关键词： 颅脑损伤患者
【中图分类号】R473.6 【文献标识码】B 【文章编号】1672-8602（2014）01-0157-01
颅脑损伤患者的神经系统症状和体征取决于损伤部位。准确地掌握创伤后患者神经系统症状和体征，对于判断颅脑损伤患者脑功能损伤部位和程度具有十分重要的价值。颅脑损伤的手术治疗是救治开放性颅脑损伤和一些闭合性颅脑损伤，尤其是中、重型闭合性颅脑损伤的主要措施。选取临床2012年2月～2013年12月期间收治的颅脑损伤患者80例临床护理方法分析如下。
1临床资料
1.1一般资料：本组收治的80例颅脑缶伤患者，男性55例，女性25例，年龄18～72岁，平均年龄32岁。致伤原因：车祸54例，打击伤10例，坠落伤12例，其它14例。无昏迷8例，头痛32例，呕吐39例，一侧瞳孔散大18例，双侧瞳孔放大8例，光反射消失20例，偏瘫14例，伤后意识丧失20min～9h。颅底骨折10例，颅内血肿50例，脑干损伤10例，脑挫裂伤10例。
1.2方法：重度颅脑损伤以紧急抢救、纠正休克、清创、抗感染及手术为为主要治疗方法。
2结果
经过及时治疗及有效的专业护理工作，患者病情好转68例，死亡12例。
3护理
3.1呼吸道护理：颅脑损伤，特别是重型伤者，部分患者除直接导致中枢性呼吸障碍外，也可因为脑损伤而影响呼吸道病理改变，使其发生支气管黏膜下出血、神经原性肺水肿或肺炎等并发症。因此对呼吸道护理的重点是：保持呼吸效果。对于颅脑损伤患者，应注意保持呼吸道通畅，防止窒息、肺性脑缺氧及肺部感染。昏迷患者应取平卧位，尽可能使呼吸道保持通畅，可将头部偏向一侧或采取头颈部稍后仰的姿势[1]。每隔1～2h翻身、叩背及吸痰一次，有时可在胸骨切迹上方用手刺激气管，使患者产生咳嗽而排出痰液。要及时将口腔、鼻咽腔、气管内分泌物、血液、呕吐物等清除干净，以利于保持呼吸道通畅和预防肺炎与肺不张。深度昏迷或长期昏迷、舌后坠影响呼吸道通畅者，常不能主动咳嗽与排痰；有颌面伤或胸部伤等需要行早期气管切开术，并做好气管切开术后护理。病室内要采取消毒隔离制度，保持一定温度和湿度。吸痰时要求选择适宜的吸痰管，按无菌操作要求吸痰，抽吸要充分、有效；动作要轻柔、准确，防止损伤气管黏膜。吸痰管要多备，每次用后要清洗和消毒，以便再次使用，避免应用污染的导管吸痰，这样反而会增加感染的机会。定时更换和消毒气管套管，注意避免同一病室内患者之间的呼吸道交叉感染。重型颅脑损伤患者如出现呼吸异常，应及时给氧或进行辅助呼吸。呼吸频率少于9次/min或超过30次/min者，血气分析氧分压过低、二氧化碳分压偏高，呼吸无力和不规律等，都是呼吸异常之征象。持续时间较久将导致脑缺氧，使病情恶化。护士发现呼吸困难征象时，应立即检查原因，并报告医生及时处理。重症病房与监护病房护士需熟练掌握呼吸机的实用和维护。
3.2胃肠道护理：重型颅脑损伤，特别时丘脑下部损伤的患者有呼吸异常、缺氧、或并发肺炎，呃逆，随之呕吐出咖啡色胃液及便出柏油样便。出血量多少不一。大出血不止者常多次、大量出现柏油样便，可导致休克与衰竭。出血停止后可继续进食，休克者应输入全血或血浆，同时注意维持水与电解质平衡。脑损伤可引起胃肠蠕动减弱、麻痹及腹胀，也可见于合并腹部伤时。有些是由于患者不习惯饮食或饮食不洁，有些是在患者周身抵抗力削弱或衰竭情况下，发生严重的肠道感染。患者每昼夜大便次数多至十余次呈稀水便，除用药物治疗外，应行床边隔离[2]。每次便后都要清洁皮肤，随时保持肛周皮肤及床面清洁、干燥。肛周皮肤出现炎症或糜烂时，用温水洗净、擦干，涂抹氧化锌或鞣酸软膏。对于便秘3d以上者给予缓泻剂、润肠剂或开塞露；必要时灌肠或戴手套掏出干结之粪便。出现腹痛并有腹膜刺激征的患者，要及时报告医生，查明是否腹部有伤情或其他情况，防止漏诊。
3.3躁动不安的护理：颅脑损伤急性期患者因颅内出血、血肿形成、颅内压急剧增高，常出现躁动不安，这是由于缺氧、休克或尿潴留引起。恢复期患者有时也表现谵妄和躁动不安。对这类患者应适当将四肢加以约束，以防自伤或坠床而发生意外。但是不能单纯地为减少躁动而进行约束，需及时分析原因并加以处理。如属颅内出血，需行紧急手术；脑水肿的患者行脱水治疗并改善缺氧；低血压与休克者应输血、补液；尿潴留者行导尿；谵妄患者按医嘱给药，氯丙嗪对此有较好的治疗作用。这些措施均可使患者转为安静。
3.4高热护理：颅脑损伤患者出现高热时，要分析原因，一般患者在急性期体温可达38～39℃，经过5～7d逐渐下降。如体温持续不退，或下降后又有升高，要考虑可能为伤口、颅内、肺部或泌尿系统感染；颅内出血、尤其脑室内出血也常引起高热；因丘脑下部受损发生高热可以持续较长时间，体温甚至高达41℃以上，或因高热不退致死；输血反应的高热多为一过性；药物过敏发生剥脱性皮炎者，高热时间也较长。对高热患者要针对原因给予处理，一般头部枕冰袋或戴冰帽，酌情用冬眠药。有时尚可服用镇静剂，但不能应用抑制呼吸的药物。小儿及老年患者应重视预防肺部并发症。长期高热要注意补液，夏季温度高时宜增加输液量而不能过分限制水分的摄入。冬眠低温是常用的治疗重型颅脑伤、防治脑水肿的措施，也多用于高热时[3]。在应用冬眠药物基础上配合物理降温。一般维持3～5d可自然复温。实行冬眠低温时，要定时检测生命体征，保持呼吸道通畅，因药物对患者意识有影响，观察患者时注意区别药物的作用与伤情变化引起的昏迷。前者可以刺激、呼唤患者使之苏醒，而昏迷时患者意识无改变，不会因给予刺激而使患者觉醒。
3.5心理护理：不论伤情轻重，患者都可能对脑损伤存在一定的忧虑，担心脑损伤能否痊愈，今后的工作能否适应，生活是否受影响。尤其对颅脑损伤后遗症有恐惧心理。脑损伤从病理生理的基础来看，有一定的代偿和可塑性，恢复过程多数是好的。应多向患者做解释、安慰和鼓励，以增强战胜疾病的信心。伤后急性期有部分患者出现精神状况、谵妄、乱喊叫等，可酌用氯丙嗪等药物，一般经过2～3周治疗后多有好转。对这类患者护士应给予更多的关心和爱护，并让患者家人和熟悉的人多与其接触，从心理上给予患者最大的安慰，以稳定情绪，增强康复的信心。
参考文献
[1]焦旭平.130例脑损伤病人的病情观察及护理.长治医学院学报，2005，1：70-71.
篇4
【关键词】颅脑损伤；开颅探查术；护理配合；体会
颅脑损伤是脑外科的常见危重疾病，一般发生的较为突然，而且病情较重，病情不稳定，容易突发意外状况，死亡率较高。因此，全面了解颅脑损伤的特点，增强临床护理水平，可以为救治患者赢取更多的抢救时间，有效地减少并发症的发生，降低病死率。
1 资料与方法
1.1 一般资料 我院自2010年12月～2012年12月收治的颅脑损伤患者56例。其中男38例，女18例，年龄21～78岁。随机分为观察组和对照组各28例进行不同的护理配合。患者的一般情况具有可比性（P
1.2 颅脑损伤的原因 车祸伤34例，坠落伤6例，塌方砸伤9例，钝锐器伤7例。格拉斯哥昏迷记分法（GCS）为3～8分，硬膜外血肿15例，硬膜下血肿17例，脑挫裂损伤11例，蛛网膜下腔出血 5 例，脑干损伤8例。
1.3 急诊处理 对照组采用常规基础护理；观察组采用全面护理，护理途径如下：
1.3.1 呼吸系统的处理 颅脑损伤患者由于处于昏迷或半昏迷状态，意识不清楚，可能误吸泥土、粉尘、呕吐物等，引起呼吸道梗阻，分泌物不能自行排出。医护人员接诊后要立即将患者头偏一侧，及时清除吸入物，固定舌头或置入口咽通气管，保持患者的呼吸道通畅，并给予吸氧。若遇到呼吸困难或呼吸停止者，立即配合医生切开气管，进行人工机械通气[1]。
1.3.2 生命体征的观察与护理 医护人员要密切地关注患者生命体征的变化。若患者出现血压升高、脉搏变慢有力、呼吸变慢等症状，要警惕可能为颅内压升高，应立即实施抢救处理。可实施脱水疗法，及时注入甘露醇，激素和利尿剂等，快速建立静脉通道；若患者出现血压下降、脉搏细速、呼吸浅慢、双侧瞳孔散大等症状，提示多为脑干损伤或失血性休克。有报道双侧瞳孔散大超过半小时就会有生命危险，抢救成功率不高[2]。因此，出现患者生命体征的忽然反常，应立即报告医生，并配合医生及时处理。
1.3.3 术前准备 为保证医生获得更多的抢救时间，为患者争取手术时机，医护人员不仅要做好患者的抢救工作，还要在医生进行开颅探查术前紧急做好术前准备工作，如患者的脑CT检查，血型检查，药敏试验，手术器械的准备，抢救物品的准备等。待患者的生命体征得到稳定，将患者转运到手术室。在转运的过程中，要保证各个运输通道的通畅，保持患者的身体平稳，避免患者的变动，以免引起颅内压突然增高，加重颅内出血，耽误病情，引起不良的意外发生[3]。
1.4 记录指标 记录患者的救治情况和不良反应发生情况。
2 结果
我院急诊抢救的56例患者观察组痊愈13例，基本治愈12例， 致残1例，植物生存1例，死亡1例，治愈率89.29%；对照组痊愈7例，基本治愈11例，致残4例，植物生存2例，死亡4例，治愈率64.29%。观察组治愈率明显高于对照组，二者比较有统计学差异（P
3 体会
3.1 收入急诊室的抢救 医护人员在接诊患者后，首先要保持冷静的头脑，迅速了解病情，查看患者的受伤部位，受伤原因，伤情轻重，昏迷程度，尽量记录完全患者的基本信息，如患者的姓名，性别，年龄等。然后细心地检查患者的意识是否清楚，瞳孔是否散大，生命体征是否稳定等，进行初步的伤情判断，并立即通知医生。若发现呼吸困难或停止，要立即进行气管插管或配合医生切开气管、保证患者的呼吸道通畅，必要时运用呼吸机通气；若发现心脏骤停，要在最短的时间内进行心肺复苏，必要时应用复苏药物，建立通畅的静脉通道。
3.2 呼吸道的护理 保证呼吸道的通畅是抢救颅脑损伤患者的重要环节。患者由于处于昏迷或半昏迷状态，意识不清楚，可能由于误吸呕吐物等，引起呼吸道梗阻，分泌物不能排出。医护人员接诊后要立即将患者头偏一侧，及时清除吸入物，固定舌头或置入口咽通气管，保持患者的呼吸道通畅，并给予吸氧。若遇到呼吸困难或呼吸停止者，立即配合医生切开气管，进行人工机械通气。
3.3 意识观察 意识的深浅是判断颅脑损伤程度及颅内压高低的重要指标[4]。医护人员必须熟悉意识状态每个阶段不同的临床表现。若患者出现血压升高、脉搏变慢有力、呼吸变慢等症状，要警惕可能为颅内压升高；若患者出现血压下降、脉搏细速、呼吸浅慢、双侧瞳孔散大等症状，提示多为脑干损伤或失血性休克。医护人员应每20min进行一次GCS评分，往往伤势越严重，评分越低。密切观察患者的意识状态，准确判断患者意识障碍的严重程度，即使细微的变化也要认真分析，以免病情加重，耽误抢救的时机。遇到反常情况要立即通知医生进行处理。
3.4 瞳孔的观察 瞳孔的变化也可以有效地反映患者的生命体征的变化，提示颅脑的损伤程度，是决定手术的重要定位指证。如有一侧瞳孔进行性散大、提示同侧有血肿或水肿加重；双侧瞳孔散大提示脑疝晚期，死亡率较高。
3.5 颅高压护理 当患者尚有意识，颅内压升高主要症状为头痛、呕吐、烦躁等。若意识障碍严重，经过监测仪监测，患者会出现血压升高、脉搏变慢有力、呼吸变慢等症状，医护人员应立即报告给医生，配合实施抢救处理。
3.6 转运护理 在转运的过程中，要保证各个运输通道的通畅，保持患者的身体平稳，避免患者的变动，以免引起颅内压突然增高，加重颅内出血，耽误病情，引起严重的后果。
3.7 术前护理 医护人员要在医生进行开颅探查术前紧急做好术前准备工作，如患者的脑CT检查，血型检查，药敏试验，手术器械的准备，抢救物品的准备等。以便待患者的生命体征得到稳定，将患者转运到手术室进行手术。
3.8 心理护理 医护人员要重视与患者家属的沟通。因为患者多伤势严重，家属都会有焦虑和恐慌的情绪，医护人员要认真负责地执行抢救工作，及时向家属获取有利的便于抢救的信息，安抚家属的不良情绪，得到他们的理解与信任，并得到他们的支持与配合[5]。这样可以有效地减少医疗纠纷，改善护患关系，提高救治的效果，减少并发症的发生率。
观察组治愈率89.29%，生存率96.43%。并且观察组治愈率明显高于对照组，二者比较有统计学差异（P
参考文献
[1] 吕珍香.颅脑损伤急诊开颅探查术的护理配合[J].泸州医学院学报，2010，33（1）：83-84.
[2] 吴在德，吴肇汉.外科学[M].北京：人民卫生出版社，2011： 247.
[3] 秦丽红.重型颅脑损伤的护理要点[J].基层医学论坛，2008， 14（12）：581-582.
篇5
【中图分类号】R743.34
【文献标识码】A
【文章编号】1814-8824(2009)-02-0034-02
脑血管疾病是影响人类健康的三大急病之一，目前较为安全有效的治疗方法是在CT定位下，行颅骨钻孔引流，但术后护理又是手术成败的关键，我院外科收治脑溢血钻孔术后病例3例，现将有关术后护理体会，简述于后，以供同道参考。
1 术后的病情观察
1.1 严密观察体温的变化 术后在非感染期内要控制体温的上升，使体温相对恒定于36~37.5℃之间，这样既可以降低脑组织的代谢与耗氧量，提高脑细胞的通透性，减轻由于脑压增高时对脑细胞的损伤，如果全身基础体温过低，脉博过快，又容易发生其他并发症，最佳方式是采用既降温又保温，即头部用冰袋降温，四肢采用35~40℃的温水袋保温，必要时可用冬眠疗法或给予水合氯醛保留灌肠，使体温保持一定的恒定状态，若体温升高，脉博增快，呼吸急促表示术后有感染，应立即报告医生采用抗感染降温处理。
1.2 观察血压、瞳孔、意识的变化 血压升高，视神经水肿伴呕吐，提示有颅内高压，要尽快降低颅内压，应随时观察瞳孔变化，若两侧瞳孔大小不等，对光反射不灵敏，疼痛反射逐渐减弱，瞳孔缩小后再散大，血压持续升高，呼吸不规则，脑引流瓶内有鲜红色血液，提示
脑部有继续出血，要积极降低颅内压，控制出血的再次发生。
2 术后护理应注意的几个问题
2.1 保护呼吸道通畅 钻孔术后，患者尚处于昏迷状态，保持呼吸道通畅是十分重要的，术后患者头部应后仰侧卧，可防止舌后坠，舌后坠可致上呼吸道阻塞，表现为呼吸困难，呼吸不规则。纠正方法，将患者的头转向一侧后仰，并向前轻托起下倾角，呼吸困难可立即改善，因患者不能自主将痰液咳出，痰液稠黏，喉中有痰鸣声者，可先用吸痰器随时吸出痰液，必要时可采用雾化吸入，稀释痰液后再吸出，吸痰时尽量将鼻导管深入气管，以利于痰液吸出。
2.2 保持引流管通畅 脑室引流是否通畅，直接影响脑脊液循环，尤其是老年脑溢血患者，血管脆性大，危险期内搬动，稍不注意会引起再次出血，另一方面患者卧床不动，血流缓慢，血液黏稠度大，易引起引流管阻塞，颅内压增高，脑水肿加重，再次引出颅内出血，所以要严密观察引流管是否通畅，每2~4h观察引流瓶所引出的脑脊液的量，颜色压力并详细记录，尽量避免变化时发生管道扭曲，折叠或接头处脱落，导致脑脊液外流，引流系统应严格保持无菌，引流瓶每日更换一次。
2.3 密切观察伤口局部的变化 切口敷料是否干燥清洁，必要时及时更换。
2.4 注意口腔及眼部的清洁 对昏迷患者每天用生理盐水或朵贝尔氏液清洁口腔2~3次，保持口腔清洁，防止细菌生长，眼睑闭合不全，角膜外露时可用氯霉素眼药水滴眼，用消毒纱
布遮盖保护双眼。
3 预防并发症的发生
3.1 预防压疮 患者经常更换，骨突出部位用气垫垫好，每2小时翻身一次，用红花酒精按摩突出部位，保持床铺平整，清洁干燥，
每日用温水搽洗全身2次，并在大小便后，清洁及。
3.2 预防泌尿系统感染 对昏迷患者应采取无菌操作保留导尿，每周更换尿管一次，每日用生理盐水加庆大霉素冲洗膀胱2次，每4小时定时一次，并注意观察大小便的变化，防止消化道出血。
4 加强营养
对昏迷患者，一般禁食不超过72h，应在72h后给鼻饲饮食，每日从胃管给予营养液(或牛奶)6~8餐，每日50mL，慢慢增加到200mL，促进身体康复，清醒后应鼓励患者进食高营养、高蛋白及多种维生素食物，以利于机体的康复。
5 早日加强功能锻炼
神志清楚，生命体征平稳，病情不再发展。48h后，应尽早开始康复治疗，重症脑出血患者10~14d后也应开始康复治疗，可指导家属按
摩患侧肢体，适当活动关节，促进肢体的血液循环，防止肢体的萎缩和功能的恢复。
6 加强心理护理
篇6
【关键词】颅脑损伤;手术;观察;护理
【中图分类号】R651.1+5
【文献标识码】A
【文章编号】1814-8824(2009)-11-0070-02
重型颅脑损伤是外科创伤中最常见而且是较严重的一种损伤,其发病率仅次于四肢损伤,在全身各部位损伤中占第二位,但其病死率和致残率均居首位[1],患者入院时病情危急,而且变化快,95%患者呈昏迷状态,及时、有效、良好的护理是抢救患者生命,降低死亡率的重要措施之一,重型颅脑损伤患者是外科护理工作一大难题,患者由于昏迷时间长、临床需要长时间的生命体征监测和各种治疗护理,我科于2008年5月~2009年10月对28例重型颅脑损伤患者手术后进行护理,取得了良好的效果。现将护理体会总结如下。
1 临床资料
本组28例,其中男性22例,女性6例,年龄20~45岁,平均年龄34岁,入院时均有不同程度的意识丧失、昏迷、肢体麻痹、强直性或阵挛性抽搐,其中脑挫裂伤伴血肿18例,硬膜下血肿6例,硬脑膜血肿4例,全部病例均行手术治疗,治愈23例,好转4例,死亡1例。
2 病情观察
2.1 神志变化 神志是最早反映脑损伤程度的一项指标,重症颅脑损伤患者都有不同程度的意识障碍,可以通过语言、实施刺激看患者的反应来判断意识障碍程度,神志清楚表明病情轻,昏迷深或昏迷时间长,则表明病情重或恶化。颅脑损伤病情复杂多变,即使顺利手术后也有原因病情突然发生变化甚至死亡,神经外科手术绝大多数采用全身麻醉,术后常规应用冬眠疗法,因此,要正确区分全麻未醒、冬眠状态及意识障碍,护士记录时要做动态分析,要定时观察吞咽动作,咳嗽反射、角膜反射及疼痛刺激反应,以判断意识障碍的程度,术后24小时内要随时观察并详细记录。
2.2 瞳孔变化 瞳孔变化是诊断脑疝的可靠依据,而且是随意识障碍而出现,注意观察双侧瞳孔大小,对光反射是否存在。如一侧瞳孔由小逐渐散大,光反射减弱,提示脑疝形成,最后完全散大、光反射消失、脑疝已属后期。
2.3 生命体征 严密观察体温、呼吸、脉搏、血压的变化,体温升高则提示体温调节中枢障碍或感染,术后血压升高、脉搏洪大有力、呼吸进行性变慢变深,提示颅内压升高,为脑疝形成的征兆,脉搏细弱、呼吸浅速、不规则、血压下降,提示内脏损伤或病情变化。
2.4 肢体活动情况 一侧瞳孔散大,对侧肢体活动减弱或偏瘫,则应注意有颅内血肿形成,如角弓反张、去大脑僵直伴有呼吸频率改变,则要考虑有脑干损伤,应报告医生及时处理。
2.5 肾功能 准确记录24小时尿量,特别注意单位时间内的尿量变化,定时测量尿比重、肌干、尿素氮的变化。
3 护理
3.1 术后 为防止脑干移位而危及生命,避免因局部受压致血液循环不良,影响伤口愈合,一般取头高(抬高床头15°―30°)健侧卧位,维持24~48小时,禁止取患侧卧位。
3.2 保持呼吸道通畅 重型患者中枢反射性分泌物增多,咳嗽反射消失,口腔及呼吸道分泌物容易进入食管,造成呼吸道阻塞,呕吐时也易引起误吸,因此,要及时清除呼吸道分泌物、吸痰操作要轻柔,禁忌过急过快或长时间反复抽吸,以免缺氧,迷走神经兴奋,导致冠脉痉挛和心脏传导障碍而出现心跳骤停,吸引性肺不张或加重脑水肿[2],常用清理呼吸道的护理方法:翻、拍、滴、吸、喷,即每2小时翻身1次,空心掌拍背部,经呼吸道注入含有庆大霉素的生理药水,由浅至深,先近后远吸痰,每天2~3次雾化吸入含有糜蛋白酶的生理盐水,应做到有痰必吸,吸必彻底,吸痰压力不应过大,由于负压的使用,可刺激食管黏膜,损伤黏膜,严重者可引起气管食管瘘,故应按时给患者翻身拍背,并做好口腔护理,防止肺部并发症。
3.3 食管切开的护理 重型脑外伤患者气管切开术后护理是一项重要的护理工作,其中预防术后感染是提高患者生活质量、降低死亡率的一项主要工作,本组病例有10例术后行了气管切开术。
3.3.1 保持病室环境舒适和空气新鲜,住重症监护室,每日用紫外线消毒2次,每次1小时,每日用84消毒液拖地2次,擦拭病床、床旁桌1次,严格限制探陪人数,减少人员的进入,定时空气消毒,做细菌培养,保持适宜的温度、湿度,室温控制在22~26℃,湿度在50%~60%之间。
3.3.2 保持食管套管外周清洁,每天用生理盐水清洁伤口,用络合碘消毒周围皮肤,每班更换无菌敷料,随脏随换。
3.3.3 持续食道湿代,湿化液(抗生素+生理盐水α糜蛋白酶),临床采用庆大霉素8万u加0.9%生理盐水20 mL,加糜蛋白酶400U配用,用微量泵持续气道注入,使吸入空气湿润,食道湿润,食道的湿润作用能维持呼吸道黏膜纤毛正常排泄分泌物,并使痰液稀释,易于吸出。
3.3.4 保持食道通畅,严防堵塞或其它并发症发生,避免让异物进入气管、导管道,以免刺激气管黏膜,引起呛咳和吸入性肺炎。
3.4 置管引流管理,术后一般放置引流管,注意避免引流管受压或扭曲,保持引流通畅,详细记录引流量及颜色,24小时内引流液量在200~300 mL,色暗红,属正常范围[3],引流管每4小时更换1次,严格无菌操作,手术部位保持敷料,清洁干燥,保持引流管道绝对密封,不与外界相通,预防颅内感染。
3.5 积极预防并发症
3.5.1 注意口腔及眼睛清洁 对昏迷禁食患者每日用生理盐水清洗口腔2~3次,防口腔溃疡,口唇干裂,可涂石蜡油,对眼睑闭合不全,角膜外露者,应涂红霉素眼膏或凡士林纱布遮盖以保护角膜。
3.5.2 预防压疮 保持床单干燥、平整无皱折、渣屑,每2小时帮助患者翻身1次,并按摩受压及骨突部位,促进血液循环,保持皮肤清洁,大小便后清洗会阴及。
3.5.3 预防泌尿系统感染 昏迷患者术后留导尿管,应保持尿管通畅,每日用0.9%生理盐水10 mL+庆大霉素溶液冲洗2次,引流袋每日更换1次,观察二便的改变。
3.6 注意营养水电解质平衡 颅脑损伤出血,长时间不能进食及使用大剂量脱水剂,易产生营养缺乏和水电解质紊乱,术后应以低盐饮食为主,给予高蛋白、高热量、富含维生素的食物,术后3天不能进食者,予胃管鼻饲饮食,准确记录出入量,以指导液体疗法。
3.7 物理降温 该组病例有20例出现中枢性发热,药物降温后配合物理降温收到良好效果。方法:头戴冰帽、枕后,腋下,腹股沟等处放置冰袋,冰袋外包一层薄手巾,防止冻伤,在降温期间每1小时监测体温、脉搏、呼吸1次。
3.8 肢体锻炼和语言训练 按时更换,保持肢体功能位置,进行肢体及骨突部位按摩,促进血液循环和新陈代谢,改善营养状况,恢复期加强肢体锻炼,防止肌肉萎缩和各关节的挛缩强直,进行语言训练,经常与患者交流,鼓励其多练习。
3.9 减轻患者心理负担 颅脑损伤多为意外事故引起,患者和家属对这突如其来的打击缺乏思想准备,表现为焦虑不安,悲观失望,加强心理护理,以亲切的语言、和蔼的态度进行有效的疏导,保持乐观心态,以减轻患者心理负担,增强信心,配合医护人员进行有效治疗,以促进早日康复。
脑组织缺氧引起细胞代谢障碍,加重脑水肿和颅压增高呼吸通畅是抢救颅脑损伤患者、降低死亡率的关键。对重型颅脑损伤患者的病情应勤询问、勤观察、勤分析,尿量是反映肾血灌注情况的重要指标,也是休克时最为敏感的监测指标。颅脑损伤导致肾功能预后很差,加强泌尿系统护理,保持和监测肾功能是重要措施之一,中枢性高热是脑损伤引起下丘脑综合症的重要临床表现之一,高热增加了脑损伤的氧耗量,加重脑水肿,因此必须采取有效降温措施,中枢性高热为非感梁性高热,单纯药物降温效果不佳,应配合物理降温,降温期间,要控制降温度数,过高过低温度都不利于疗效,降温措施起早越好,应在脑水肿来到之前,中枢性高热未出现时即采取措施。
参考文献
[1] 觉世民.外科护学[M].北京:人民卫生出版社,2003:239-249.
篇7
【关键词】院前急救 高血压脑出血 护理
高血压脑出血是在高血压伴脑内动脉变性的基础上血压骤升的动脉破裂所致，因病情危重且不稳定，有可能危及生命，积极的院前急救是抢救成功的关键因素。2008年1月-2009年12月我院收治的156例高血压脑出血患者，对其资料进行回顾性分析，为了探讨高血压脑出血患者院前救护措施，重视院前急救，现总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2008-1～2009-12间我院急诊科接诊高血压脑出血患者156例进行分析。其中男性90例，女性66例。年龄39～88岁，这些病人在发病时均有不同程度的头晕，头痛，呕吐，失语及偏瘫，其中头痛70例，血压升高122例，意识清醒26例，清醒伴失语30例。昏迷39例，嗜睡7例，心跳呼吸停止3例，其余均有不同程度的血压升高和呕吐现象。
1.2 救治方法 根据接诊方式不同将患者分为院前救护和未经院前救护。由本院急救车接回的有96例，在接回的同时给予吸氧，建立静脉通道，遵医嘱快速给予20%甘露醇降低颅内压，保留导尿，密切观察患者的意识，瞳孔及生命体征变化：呕吐者头偏向一侧并及时清理呕吐物，保持呼吸道通畅，心跳呼吸停止者就地行CPR术。经家属送入医院的有60例，未采取任何院前急救措施。
2 结果
患者入院前：由急救车接回的，医护人员均在现场实行急救措施的96例，病人有1例因病情危重抢救无效死亡，由家属送入的60例病人，有10例死亡。
3 讨论
3.1快速而准确的病情判断是抢救成功的前提，脑出血患者大多病情危急，若现场不及时处理，可能因为颅内压过高或者呕吐物堵塞呼吸道而死亡。
3.2 颅内压过高的病人应尽快使用20%甘露醇降低颅内压，防止脑疝形成。
3.3 注意观察病人生命体征，观察瞳孔及呼吸变化。
3.4 昏迷病人行保留导尿。
3.5 保持呼吸道通畅，使患者就地平卧，头偏向一侧，有呕吐者及时清理，有活动性假牙应去除，舌根后坠用舌钳夹住并放置口咽通气管。必要时行气管插管。
3.6 适当控制血压，控制血压可选用一些不良反应较小的降压药，可防止继续出血及再出血。
3.7 途中安全转运：正确搬运应固定好病人平行搬运到担架上，下楼时头高脚低。途中密切观察患者病情，注意患者的生命体征及瞳孔的变化，保持呼吸道及液体通畅，吸氧，随时处理各种意外情况，和医院急诊科取得联系，做好相关科室准备工作，为尽早决定治疗方案，为病人赢得宝贵时间。通过比较，由急救车送入的患者院前死亡率明显低于后者。因此，在高血压脑出血的临床救治中，应高度重视院前急救，从而提高抢救成功率，降低病死率。
参 考 文 献
篇8
发病的患者均是心血管疾病高血压的患者，出现脑血管疾病。主要临床症状以脑部症状为主其中:①意识障碍:轻症者躁动不安、意识模糊不清、严重者出现不同程度的昏迷。②瞳孔变化:根据伤及部位不同及严重程度，瞳孔可出现不同的变化，双侧缩小;双侧放大;双侧不等大，对光反射灵敏;对光反射消失;对光反射迟钝等。③呕吐:根据患者颅内压的改变多数患者会出现呕吐，呕吐呈喷射状，呕吐物为胃内容物，有些患者发生应激性溃疡会出现咖啡样胃内容物。④血压:患者均会出现血压不同程度的升高，而且波动范围较大。⑤呼吸:病人发病后会出现呼吸快，随病情发展与演变，严重时刻出现呼吸深慢。⑥偏瘫:患者会出现不同程度的偏瘫，有的一侧肢体及面部瘫痪有的出现全身瘫痪。⑦体温:患者根据不同的病灶会出现不同程度的体温上升，甚至高热不退。
急诊护理
1保持呼吸道通畅
急性心、脑血管疾病昏迷的患者丧失了正常的咳嗽发射和吞咽功能，呼吸道分泌物不能及时排除，血液、痰液、呕吐物会引起误吸导致窒息。尽快清除口咽部血块，呕吐物和分泌物，使患者的头偏向一侧有假牙或者义齿的患者应取出，并松解患者的衣领和裤袋。昏迷的患者用口咽通气道，保持呼吸道通畅。如出现窒息，立即给予通畅气道，给予有效吸氧3－5L/分，以改善脑缺氧，减轻脑水肿和降低颅内压。必要时建立人工气道，气管插管，给予简易呼吸器或者呼吸机辅助呼吸，保证有效通气量，改善低氧血症;由于低血压和低氧血症造成的继发性脑损害对预后有影响。
2病情观察
2．1意识的观察意识是脑血管疾病的病情发展程度首要方法，意识障碍程度越深，提示脑损伤越为严重。意识的判断可以根据询问患者病情，简单对话，检查痛觉肢体活动等进行。我科收治的64例患者经判断意识均为深昏迷与浅昏迷。
2．2瞳孔的观察瞳孔是动态观察脑血管疾病的重要部位。脑血管疾病后多引起瞳孔的改变。瞳孔的变化可因动眼神经、视神经及脑干损伤引起，密切观察瞳孔大小、形态、对光反射情况、眼裂大小、眼球位置及活动情况，注意两侧的对比。伤后一侧散大、对侧肢体瘫痪提示脑疝或者脑受压;双侧瞳孔散大、对光反射消失、眼球固定，多提示原发性脑干损伤或临终状态;双侧瞳孔缩小对光反射迟钝，提示脑桥损伤或蛛网膜下腔出血;双侧瞳孔大小多变，光反射消失伴眼球分离提示中脑损伤。因此急诊护士应掌握瞳孔的变化可能发生的病情改变，准确记录，及时通知医生。
2．3生命体征的观察密切监测呼吸、脉搏、血压、体温。因脑细胞损伤的不同病灶可以出现不同程度的发热，如出现中枢性高热提示脑干损伤。注意观察生命体征变化，注意脑疝的发生及高血压危象对的发生。如患者出现血压升高、呼吸深慢不规则、脉搏缓慢时提示患者的病情加重，应立即报告医生进行抢救。
3静脉通道的建立
建立有效的静脉通路，快速准确的输入抢救药物提高生命支持，心、脑血管疾病昏迷的患者，多出现颅内压增高的现象，应首选甘露醇进行脱水治疗，20%甘露醇在30min内静点完毕，必要时可以遵医嘱给予速尿、激素等药物控制脑水肿和降低颅内压，为手术做准备赢得有利的手术时机和条件，保证并脑部供血，减少机体损伤。
4对症处理
篇9
【关键词】 重症患者；神经外科；气管切开；呼吸道管理；护理
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2013.06.072 文章编号：1004-7484（2013）-06-2930-02
神经外科重症患者均存在不同程度的意识障碍，早期存在颅内压增高以及中枢性的呼吸功能不全可引发低氧血症。此外，患者还存在呼吸功能障碍，导致其无法自主咳嗽、排痰等，致使气管中的分泌物无法顺利排出而阻塞支气管，不利于气体交换以及排出气管分泌物等，从而引发肺部感染。及时实施气管切开，可有效解除患者的呼吸道阻塞症状，并及时排出气管分泌物，从而降低呼吸衰竭以及肺部感染率，同时，还可有效改善患者的脑缺氧症状以及肺部通气，并可促进其脑功能的恢复。本研究对62例神经外科重症气管切开术患者实施系统、有效的呼吸道管理，取得了满意的效果，现总结报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2011年1月至2013年4月期间，我院神经外科收治的需行气管切开的重症患者62例，其中，男47例，女15例；年龄在6-82岁之间，平均为（55.1±17.4）岁。其中，33例颅脑外伤，29例脑出血，入院时患者的格拉斯哥昏迷评分（GCS）在3-8分之间，其中40例在3-5分之间，22例在6-8分之间。患者均存在低氧血症、痰多、气促以及浓痰等症状，均行气管切开，患者的带管时间在1-150d之间，平均为（24.6±28.9）d。
1.2 方法 本组患者均实施精心的气道湿化、吸痰管理，并加强气道感染预防，同时实施系统的气管切开护理。
2 结 果
本组62例患者经护理后，37例（59.7%）出院，20例（32.3%）好转，3例（4.8%）植物生存，2例（3.2%）患者由于经济原因自动出院。
3 讨 论神经外科重症患者容易并发早期低血氧症，由于创伤、窒息、昏迷等原因，导致其咳嗽、吞咽以及发射等功能减弱或者消失，致使气道分泌物难以排出，呕吐物或者胃内容物容易发生返流、误吸等，容易引起肺部感染。此外，长时间排痰障碍不仅会影响患者的预后，还可导致患者的颅内压升高，造成脑组织缺氧等。及时实施气管切开术，保持患者的呼吸通畅是确保患者安全、预防肺部感染，促进其康复的重要手段。而气管切开手术过程中，加强呼吸道管理非常必要。现将护理体会总结如下：
3.1 气道湿化管理 实施气管切开虽可改善气管通气，但可导致上呼吸道湿化以及过滤菌群失衡，容易导致其道分泌物发生干燥结痂而难以咳出，进而导致支气管阻塞，并可加重脑组织缺氧以及脑水肿等症。予以气道湿化可有效保持患者的呼吸道通畅，并可有效促进脑功能恢复。可采用10ml生理盐水配合30mg盐酸氨溴索予以雾化吸入，2次/d，20min/次。也可采用微量泵持续泵注50ml生理盐水配合30mg盐酸氨溴索，2ml/h，根据患者痰液的黏稠度合理地调整湿化液的注入速度，以避免形成痰痂。
3.2 吸痰管理 采用多功能能监护仪器密切监测患者的生命体征以及血氧饱和度（SpO2），如发现患者存在明显喉部痰鸣音、呼吸急促、呛咳以及SpO2
3.3 应加强院内感染干预，密切监测患者的体温，并及时进行痰液细菌培养以及药敏试验，以指导临床合理地应用抗生素，以减少感染。同时，应严格执行消毒隔离，有效控制院内感染。
3.4 加强拔管护理 密切观察患者的病情、生命体征等，当患者的痰液明显减少，吸痰次数90%，呼吸平稳，且未出现肺部感染时，可试行堵管，密切观察患者的呼吸情况以及SpO2变化情况，如患者堵管4h未出现咳嗽、SpO2降低以及呼吸困难者，则予以全堵管。
总之，神经外科重症患者行气管切开术以后，应予以适度气道湿化，并予以有效吸痰及吸氧，可有效保持呼吸道通畅，从而防止发生低氧血症以及气道损伤，并可促进患者的脑功能恢复，提高临床抢救成功率。在整个过程中，还应加强病房管理，加强口腔护理，并做好气管切开过程中的护理工作，严格无菌消毒工作，全面实施院内感染干预，从而有效降低肺部感染风险，促进患者早日康复。
参考文献
[1] 马瑞，李艳华.神经外科重症患者的呼吸道护理[J].按摩与康复医学（中旬刊），2010，01（12）：84.
[2] 李琦，林建萍，曾丙香等.神经外科重症患者的呼吸道管理[J].护理杂志，2009，26（11）：53-54.
篇10
【关键词】 有机磷；中毒；呼吸衰竭护理
1 临床资料
一般资料：河南省确山县人民医院2010年至2013年收治因有机磷中毒致呼吸衰竭患者32例， 符合急性重度有机磷中毒诊断标准[1]， 男性13例， 女性19例， 平均年龄41岁， 患者接触有机磷时间为1～10 h， 有中枢神经系统、烟碱样、毒蕈碱样症状， 合并有昏迷、呼吸衰竭、肺水肿等表现。症状有： 昏迷、瞳孔缩小、双肺大量湿罗音及哮鸣音、呼吸道分泌物增多， 呼吸肌麻痹等， 胆碱酯酶360～800 U/L。（正常值4000～13000 U/L）
2 护理
2. 1 迅速清除毒物
2. 1. 1 凡口服中毒者， 应立即催吐排除毒物， 有条件者及时洗胃， 洗胃过程中密切观察患者神志， 瞳孔、洗出液颜色、出入量， 洗胃过程中变动， 按摩胃区， 利于清洗干净， 对就诊晚洗胃不彻底者配合进行导泻， 及时清除衣服， 清洗头发、皮肤、减少毒物吸收。
2. 1. 2 血液灌流能迅速清除体内毒物[2]， 提高中毒患者抢救成功率。灌流过程中要专人看护， 保持管道通畅， 烦躁者使用约束带约束手脚， 防止导管脱出、异位、贴壁等情况， 灌流开始前30 min每10 min测量血压一次， 平稳后每30 min测量一次， 观察患者有无寒颤、发热等情况， 血流速度从50 ml/min逐渐到100～200 ml/min， 加强穿刺部位观察， 发现渗漏及时报告处理。同时密切观察灌流器的颜色、压力， 灌流时间以1.5～2 h为宜。
2. 2 保持呼吸道通畅， 维持有效通气功能 有机磷中毒患者往往呼吸道有大量分泌物且常伴有肺水肿， 因呼吸肌麻痹或呼吸中枢抑制致呼吸衰竭， 故保持呼吸道通畅， 维持有效通气至关重要， 将患者头偏向一侧， 及时吸除气道分泌物， 必要时给予气管插管， 呼吸机辅助呼吸。使用呼吸机患者护理。
2. 2. 1 密切观察 观察呼吸机设置的各种参数及运转情况， 气管插管距门齿的刻度， 气囊充盈情况， 患者神志、呼吸、心率、心律、血压、血氧饱和度和尿量的变化， 动态监测电解质、血气分析胆碱酯酶的活力， 发现异常及时处理。
2. 2. 2 保持呼吸道通畅呼吸机湿化器内加入适量蒸馏水控制温度32～35℃持续湿化， 吸痰前注入3～5 ml 湿化液， 保持呼吸道湿润， 选择合适的吸痰管及时吸痰， 避免形成痰痂， 吸痰管外径不能超过气管插管内径的1/2， 吸痰时间小于15 s， 吸痰前后吸入纯氧2 min， 避免缺氧， 每次吸痰应更换吸痰管， 严格无菌技术操作。
2. 2. 3 预防感染 病室内湿式清扫每天2次， 定时开窗通风30 min /次， 室内空气消毒1次/ d， 每天更换呼吸机回路及湿化器， 及时添加灭菌蒸馏水， 积水瓶处于回路最低点， 及时倾倒， 以防流入呼吸道发生呛咳， 留置胃管者每次注入流食小于200 ml，以免胃内容物返流。
2. 3 严密观察病情变化 根据病情合理足量使用阿托品及其他解毒药物， 严密观察皮肤、黏膜、神志、瞳孔、尿量的改变， 及时判断阿托品化， 防止出现阿托品中毒症状。
2. 4 加强基础护理
2. 4. 1 口腔护理 使用阿托品后， 患者口舌干燥， 加上插胃管和气管插管时对口腔及咽部黏膜的损伤， 成为感染的诱因， 应每天口腔护理2～3次， 每次更换牙垫， 观察口腔黏膜情况， 预防口腔感染。
2. 4. 2 皮肤护理 保持床铺平整干燥， 避免潮湿、排泄物的刺激， 定时协助患者翻身叩背观察受压部位皮肤， 预防压疮、坠积性肺炎。
2. 4. 3 饮食护理 洗胃或催吐后， 禁食1d， 逐渐给予清淡的流质半流质饮食鼻饲管注入， 少量多餐， 每次量要少于200 ml， 间隔时间大于2 h， 每次注食前后温开水冲管。
2. 4. 4 留置尿管者尿管护理2次/ d， 定时开放， 翻身时妥善固定引流管， 避免脱管、逆流， 眼睑不能闭合者， 涂红霉素软膏， 眼部覆盖纱布， 避免角膜损伤。
3 讨论
有机磷农药属脂溶性物质， 可经消化道、呼吸道黏膜及皮肤被机体吸收， 迅速与胆碱酯酶结合， 形成磷酰化胆碱酯酶， 抑制胆碱酯酶的活性， 导致乙酰胆碱蓄积， 引起交感和副交感神经过度兴奋而出现一系列症状， 中毒患者易反复， 病死率高。迅速清除毒物是抢救成功的重要前提， 应及时催吐、洗胃、导泻、减少毒物的吸收， 尽早应用阿托品等解毒药， 对抗乙酰胆碱的毒蕈碱样症状， 密切观察病情， 防止出现阿托品中毒症状， 同时尽早进行血液灌流清除已吸收入血的毒物。患者血液流经灌流器时， 灌流器中的树脂不但能吸附血液中游离的有机磷， 而且对与蛋白或脂类结合的有机磷也具有很大的吸附作用， 毒物随血液经过数次再循环， 充分与灌流器中的树脂接触而被吸附清除， 可减少阿托品的用量， 减少中间合并症。对呼吸衰竭者及时采用机械通气维持有效呼吸， 期间做好呼吸道湿化、分泌物的吸引， 保持呼吸道通畅， 预防感染等并发症的发生， 能大大提高患者救治成功率。
参考文献
[1] 石汉文，佟飞， 田英平.急性有机磷中毒的规范化治疗. 中华急诊医学杂志，2005，14（4）：351-352.