医疗纠纷的预防和处理条例范文

导语：如何才能写好一篇医疗纠纷的预防和处理条例，这就需要搜集整理更多的资料和文献，欢迎阅读由公务员之家整理的十篇范文，供你借鉴。

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近年来医疗纠纷明显增加是不争的事实。《医疗事故处理条例》实施一年整医疗纠纷是否增加相关报到还不多。医疗纠纷的发生对医院建设发展客观上起了负面作用。医疗纠纷是客观现象不容回避。对医疗纠纷的成因进行分析，发现和遵循其规律积极主动采取相应措施防范和妥善处理之是十分必要的。现就这些问题我们所作的一些思考及一些做法和体会做一个总结，以资交流。

一、成因及分析

医疗纠纷成因应当说多数是综合因素所致，引起医疗纠纷的因素大致可分为背景因素、医方因素、患方因素。现就这三方面因素浅析如下。

1.1背景因素

背景因素也可称社会环境因素或深层次原因。医疗纠纷不论以什么形式表现出来，背景因素都在其中起作用，也就是说它对医方因素和患方因素都起着作用。

首先在我国由计划经济向市场经济转型期间，社会保障体系特别是医疗保障体系不健全时存在两个问题。一是旧的医疗保障不复存在，新的医疗保障确实存在保障不够；二是受保障人群对新的医疗保障（包括商业保险）需要自己出钱构筑认识不足，心理承受力不足。这两个问题都会成为引发医疗纠纷的基础原因。也就是人们常说的“保-患”矛盾（基本医疗保险与参保职工的矛盾）转嫁成医-患矛盾，或曰社会机制问题。

其次医疗机构一方面是“福利性的公益事业”受到严重低于成本的价格管制，另一方面又完全“断奶”，同时“被推向市场，要引入竞争机制”；对于“救死扶伤”的不同理解；患者是不是消费者的争论；源自商业经营中“顾客就是上帝”翻版“病人就是上帝”等等所引起的医务人员、病患及家属在思想认识上的不知所从必然在日常的医疗服务活动中有所反应。有些认识上的误区甚至是医疗纠纷的直接起因。

第三部分新闻媒体从自身利益出发不负责任的炒作，误导造成人们在此问题出现的认识误区也是医疗纠纷增多的重要原因。以致在医疗纠纷中患方将“不如何如何我就找媒体给你们曝光”成为威胁医院的口头禅。

再有由于社会变革造成人们心理承受发生问题及部分人对社会不满，转而把医院及医务人员当做“出气筒”和“唐僧肉”的不在少数。“要致富做手术，做了手术扯事故”并非空穴来风。甚至有些病患明说“你们哪么大个医院，给一点算什么吗？”。在一些人心目中只要是国家的就是不吃白不吃的肥肉。

1.2医方因素

医务人员中付出太多、不被人理解是较普遍的情绪，医生反对自己的子女学医做医生的情况非常普遍。医疗纠纷中按患方不满医方因素可分为服务态度问题、价格问题、和医疗效果及管理的问题几方面。细分下来有服务水平低、医务人员缺乏耐心细致的工作作风、工作拖拉、对就诊患者漫不经心、上级医师对下级医师的某些问题指正其在某些方面处置不够妥当、病情解释或交代不清、违反医疗常规和制度、后勤保障措施不到位、病案缺陷　、医院管理水平不高、记错账、技术水平不高及缺乏经验等。医方因素归结到一条就是未完全遵守国家卫生管理法律、法规、规章、技术规范及常规。

1.3 患方因素

患方因素导致医疗纠纷的有患者的个体差异而患方对此没有相应认识、因缺乏医学知识对疾病的复杂性认识不足、对医疗效果期望值过高、甚至有病人进医院等于进“保险箱”认识误区对医院规章制度理解不准确、有个别医疗纠纷因患者为满足某种需求而提出特别要求引起的、家庭经济或人际关系不良的情绪转移、患者及其家属持有不同心理等因素等。患方因素中不排除少数在其他地方（包括非医疗服务行业）“闹事”尝到甜头故意行为。

二、体会与对策

关于背景因素在引发医疗纠纷所起的作用我们很难有所作为。能做的只有在合适的场合进行微弱呼吁。本来“非典”的发生给了全社会对卫生事业发展道路一个反思的机会，至少对卫生队伍整体的评价能更接近其真实情况。但到目前为止还没看到多少有利于医院发展的变化出现。因此估计在短时间内医疗纠纷仍会保持上升的趋势。至少不会明显下降。

引发医疗纠纷的患方因素不在我们控制范围。为预防和处理好医疗纠纷我们只有做好自己的工作。我们体会要做好这项工作首先要处理好与医院发展建设的关系。医院软、硬件建设上去了，技术水平提高，内强素质、外树形象有成效了，医院发展壮大了能很大程度抵消引发医疗纠纷的背景因素对医疗纠纷预防和处理的不利影响。

我院在防范和处理医疗纠纷的一些具体作法简介如下，不妥之处敬请指正。

2.1学习运用医疗事故处理条例全面促进医院管理水平提高

医疗事故与医疗纠纷在概念上有明显的区别，但条例中关于医疗事故的预防与处置的原则对预防和处理医疗纠纷起到“底线”的刚性作用。医院在条例实施前用2个月时间组织各级种类医务人员对条例逐字逐句学习、讨论。强化医务人员的法律意识，知道医疗活动必须严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，恪守医疗服务职业道德。对照条例中对医疗服务质量监控部门、病案管理部门要求；对病历书写具体要求；对医务人员应告知病情、医疗措施、医疗风险的具体要求；对医疗活动中发生了医疗过失行为的报告制度等要求，医院对规章制度全面清理。对医疗活动中与条例规定要求不相适应的工作程序进行调整，从源头上减少医疗纠纷发生的可能。条例立法精神与民法衔接较好，医院在学习条例时特别加入了最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定内容的学习，使医务人员在医疗活动中养成保存证据的意识，提高了医务人员自觉遵守规章制度的素养。对部颁的条例配套规章也组织医务人员认真学习。医疗质量监控管理部门严格按照条例要求，认真履行职责，促进医疗服务质量管理的制度化。

2.2加强医疗服务质量重要控制环节管理

我院长期把医疗服务质量管理放在一些重要环节上。首先对接病人最频繁又最容易忽视的挂号室、出入院处、收费处门诊药房、护士站等“窗口部门”加强管理。同时对手术三关、急诊急救病例、以及医院根据工作经验总结的年纪较大、有心肺合并症等八类特殊病人进行重点要求。保证医疗确保质量不出大问题是对医疗纠纷最有效的预防。

2.3每月定期召开临床科主任联席会

会议内容为布置近阶段医疗质量管理重点工作；反馈上一阶段对医疗服务质量监控检查的结果和医疗事故隐患；各科室交流新开展的工作及需要配合的事项；其它需要“关着门”讲的事情。

2.4落实医患沟通制

按卫生部、重庆市卫生局要求将长期以来化解医疗纠纷行之有效的医患有沟通作法制度化。制定了医生、护士接诊新收病人制度，术前谈话制度、重要治疗前谈话签字制度、麻醉医师谈话制度等。在制定上述制度时将多年总结出的能有效减少纠纷的要点作为谈话内容制度化。

2.5 抓好病历书写和操作常规培训

重点在低年资医师中反复训练对某项疾病诊断处理的常规工作，使其形成条件反射。强化病历书写中对疾病诊断标准（诊断依据）的撑握在病历中有明确的反应。强化对治疗中用药和治疗方法的依据的病历书写，使年轻医师养成医疗活动是有充分依据并在病历中有反应的习惯。在出院医嘱中强化向病人交待复查、随访并有记录。病情观察要及时记录。这些要求能很大程度的防范医疗纠纷或便于医疗纠纷的处理。

2.6认真处理已发生的医疗纠纷及时总结

对于已发生的医疗纠纷应认真对待妥善处理。按照国家相关法律、法规通过协商、行政调解、诉讼三个途径处理。其中要克服怕打官司的想法，因为通过鉴定和/或诉讼能够很好地让患方解除许多误会，对于内部医务人员的处理也更有说服力。当然不管哪种处理都要注意总结避免犯同样的的错误。

三、讨论

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1 《医疗事故处理条例》解决纠纷方式的缺陷

2002年国务院颁布的《医疗事故处理条例》(《条例》)对医疗纠纷处理设计了3种模式:“医患双方协商解决”、“行政调解”和“诉讼”。《条例》实施已有7年,这3种解决方式均存在一定的局限性。

1.1 医患双方协商解决

2006―2008年,浦东新区涉及赔偿的医患纠纷共1 525起,其中1 283起(84.13%)由医患双方协商解决,但存在问题较多。① 患者及其家属往往医学、法律专业知识欠缺,或无法第一时间掌握病历资料,因此无法获得对等的协商地位。与医院进行协商时,院方往往不积极承认错误,甚至以居高临下的姿态与家属达成和解,常以抚慰金、补偿金的方式代替赔偿金。② 自行协商签署的协议法律效力不强,不具有强制执行力,由于医患双方协商的基础和动机不一致、不对称、不协调,造成毁约或重新向法院现象屡有发生。③ 协商的办法难以避免部分患方漫天要价。由于医疗机构和患者方的信息不对称,加上医疗机构在纠纷处理的某些环节上处置不当,导致矛盾激化,甚至发生“暴力维权”现象。医疗机构为避免医疗秩序被严重打乱,往往采取息事宁人的做法,这就易产生“大闹多给钱、小闹少给钱、不闹不给钱”实际效果,也造成类似纠纷不同医院赔偿额度相差数倍的弊病。④ 没有法定鉴定结论及有关部门的参与,即使与患者达成赔偿或补偿协议,医疗机构也担心国有资产流失。

1.2 行政调解

以专业化、高效率为特征的行政调解却日渐式微,未能达到制度设计者预期的目的。浦东新区1 525起涉及赔偿的医疗纠纷中,行政调解仅为11起,占0.72%。究其原因:① 医疗纠纷行政调解法律定位不明确,行政调解的范围过窄。依据《条例》规定只能调解已经定性为医疗事故的赔偿争议;同时《条例》对调解机构的组成、性质、调解人员的选任、调解的具体规则和时限等重要程序均没有明确规定,也没有关于行政调解中行政机关职责的规定,更没有当调解机构不履行调解职能时当事人救济如何解决的规定[1];加之行政调解协议不具有法律约束力,医疗纠纷的行政调解积极性不高。② 医疗纠纷行政调解主体缺乏中立性,社会认同度较低[2]。根据国务院1994年颁布的《医疗机构管理条例》规定,政府卫生行政部门对医疗机构采取全方位的监督管理。这样卫生行政部门既是整个医疗机构的监督管理机构,又是医疗机构的主办机构。这种“管办不分”的体制使得很多患者在与医疗机构发生纠纷时不愿意申请行政调解,其原因就在于认为卫生行政部门是医疗机构的上级,难以公正调解。在部门保护主义及行业本位主义的影响下,卫生行政部门对医疗纠纷裁决的公正性也确实令人质疑。根据依法行政的要求,政府的主要精力应当放在加强对医疗行业的监管,加强事前预防,而不是着重事后解决医患纠纷。③ 医疗机构对卫生行政部门参与处理医疗纠纷心存疑虑。一是发生医疗事故要接受处罚;二是根据2007年实施的《上海市医疗机构不良执业行为积分管理暂行办法》,即使不构成医疗事故但在执业行为中存在违规行为也有可能予以扣分处理,这样不仅影响扩大而且扣满一定分值将面临暂缓校验甚至注销《医疗机构执业许可证》的风险。所以一些医疗机构宁可通过诉讼和私了也不愿通过卫生行政部门解决。

1.3 诉讼途径

浦东新区1 525起涉及赔偿的医疗纠纷中,经诉讼途径解决的有109起,占7.14%。诉讼途径解决医疗纠纷也面临诸多问题:① 诉讼成本高、周期长和刚性化,诉讼中医患关系往往进一步破坏,影响社会和谐。② 医患双方的隐私权得不到保障。③ 当诉讼不是被作为纠纷解决的最终途径,而是被普遍作为第一甚至唯一的选择时,纠纷解决的成本和效益凸现出来。国际上公认,裁判是一种很奢侈的纠纷解决方式。当基层纠纷得不到及时处理,当事人又不能接受司法处理结果时,就不可避免地出现申诉、上访。近几年涉法涉诉的医患纠纷中部分无理缠诉者获得了额外利益;另一方面,在司法终局裁决之后,再增设行政性救济手段,不符国际公认的司法是纠纷解决的最后一道屏障的法治原则,有损法律的权威性。

2 医疗责任保险化解医患纠纷的局限性

2002年,上海率先实行医疗事故责任保险制度,引入保险机制介入医患纠纷与医疗事故的处理工作。2007年8月,卫生部、国家中医药管理局、中国保监会发出通知,为充分发挥医疗责任保险在化解医疗风险、保障医患双方合法权益、构建和谐医患关系和促进医学科学发展等方面的作用,要求各级卫生、中医药管理部门和保险监管部门本着“积极探索、稳步推进”的原则,在全国推动医疗责任保险工作。充分依靠第三方化解医疗风险,减少医患纠纷,改善医疗执业环境。虽然医责险工作取得了一些成绩,但从几年实践来看,存在诸多问题。

2.1 医院没有真正从医疗纠纷中解脱

投保医疗责任险后,许多医院希望一旦发生医疗纠纷,患方只找保险公司理赔,不要找医院。事实上,大部分患者认为医院是发生医疗损害的责任人,即使医院参加了医疗责任保险,患者还是要到医院来讨说法,医院仍然无法摆脱面对患者质疑的局面。同时,繁琐的保险和理赔手续,使医院感到投保后的工作甚至多于医院自己单独处理医疗纠纷的工作。保险公司基于商业利益考虑,设置的网点和配备的专业人员数远不能满足医疗机构的需要;虽然保险条款规定,必要时保险人可以以被保险人的名义对诉讼进行抗辩或者处理索赔事宜,但保险公司缺乏专业技术人员参与调查处理,医院仍需花大量精力来协调,致使医院仍然未从医疗纠纷中解脱出来。

2.2 缺乏中立的医疗纠纷调解机构[3]

通过中立的医疗纠纷调解机构确定三方认可的赔偿金额,是医疗责任保险发挥作用的前提。发生医疗纠纷后,及时认定损害赔偿并使受害人从保险人处得到偿付,直接关系到医疗责任保险的实际运行效果。但从目前看,尚缺乏适合医疗责任保险运行需要的医疗纠纷调解机构。

2.3 保险公司并不是真正意义的第三方

在纠纷调解处理过程中,保险公司趋利性决定了它得不到患方的认可。医疗损害事件发生后,患者家属不愿与保险公司打交道,认为医院是最终解决问题的单位。

3 第三方调解的困境

由于医疗纠纷的复杂性以及现有医疗纠纷处理途径的种种缺陷,人们纷纷探索第三方处理医疗纠纷的新途径。根据《人民调解委员会组织条例》、《人民调解工作若干规定》及最高人民法院、司法部《关于进一步加强新时期人民调解工作的意见》等相关规定,全国各地相继成立了“医疗或医患纠纷人民调解委员会”, 调解处理医患纠纷,取得了显著的成效。

浦东新区于2006年8月起成立了“浦东新区医患纠纷人民调解委员会”(医调委)。3年来,医调委共接待来电、来访860人次,成功化解新区范围内棘手、复杂的医患纠纷240余起,签署了人民调解协议书173份,赔偿金额达800余万元,至今无一例反悔。人民调解作为解决医疗纠纷的重要补充途径,减轻了政府、卫生行政部门以及医院的压力;同时,医调委在处理医患纠纷中坚持公平、公正的原则,有效地维护了医患双方的合法权益。3年来的工作实践证实,医调委为浦东新区的医患纠纷双方当事人,构筑了一个便捷的医患和谐绿色通道。当然,作为新生事物,在运作过程中遇到的一些问题有待于进一步完善。

3.1 建立一支高素质的专业调解队伍

在医患纠纷的人民调解工作中,人民调解员应是懂法律、医学知识的复合型人才,需要具备一定的调解经验和调解技巧。从体制和机制上确保建立一支长期稳定的高素质的调解员队伍,是推进人民调解方式、化解医患纠纷的关键。

3.2 办公经费的保障是基础

浦东新区医调委办公经费在政府财政中单独立项,办公经费充裕。但从全国各地的医调委运作情况来看,普遍办公经费不足。如全国影响较大的“山西省医疗纠纷人民调解委员会”严重受制于办公经费不足。有些医调委的办公经费由保险公司或保险经纪公司提供,这就不是真正意义上的第三方了,其调解的公正性难免受影响。

3.3 缺乏统一的调解标准

由于人民调解采取“模糊”的处理方式,双方只是对于赔偿数额达成和解,没有对医疗事件进行鉴定和定性。在实际处理纠纷过程中主要依据纠纷具体诉求、医患双方情绪、社会背景以及维稳工作要求等进行调解,这客观上造成了调解工作弹性过大,只要医院认可,类似纠纷不同医疗机构赔偿额可相差数倍。调解结果与保险相关规定难以协调,增大了理赔的难度。

3.4 整合医疗责任保险处理工作

医调委的建立是对行业性人民调解工作一种积极有效的探索,它的存在是对医疗责任保险有益的补充。医调委化解纠纷所需资金主要由医疗机构提供,缺乏理赔资金的保障,有些纠纷错过了纠纷化解的最佳时机,在一定程度制约了化解效果和后期发展。医疗责任保险处理中心掌控理赔资金,但由于体制上的原因,理赔滞后,周期较长,其中立地位不被患方认可,这直接制约了医疗责任险的发展。医调委与医疗责任险处理中心两者需加强协调,进一步整合资源优势,以常态的工作体制予以合作的保障,形成工作合力。

4 成立浦东新区医患纠纷调处中心

浦东新区的医患调处中心,是民办非企业性质的金融保险介入第三方调处医患矛盾的社团组织。2007年10月10日,卫生部召开例行新闻会指出:“各地通过建立第三方机构来调处医疗纠纷的办法是值得肯定的,卫生部也希望各地积极探索,化解目前在医疗过程中出现的医疗纠纷,以及一些造成医患双方都为难的问题。”

今年初,上海市人大代表提出了“关于将全部医患纠纷纳入医患纠纷调解中心”的议案。2009年5月,由上海市处理突出矛盾与会议办公室会同市卫生局、市政法委和市金融办,联合开展“上海市医患矛盾第三方调解机制研究”,组成联合调研组,积极稳步推进第三方调解工作。

2009年6月4日,由上海市联席办公室领导带队到浦东新区进行“金融和保险介入的医患纠纷第三方调解机制”的调研,对于第三方调解机制提出了建设性意见。

浦东新区按照上级要求,经过前期调研论证,在浦东新区医患纠纷人民调解委员会的基础上,利用上海已实施多年的医疗事故责任保险制度,建立化解医患纠纷工作综合配套长效机制, 向新区发改委提出成立“浦东新区医患纠纷调处中心”的设想。

4.1 指导思想和工作原则

医患纠纷调处中心在上级主管部门的领导下积极预防、有效化解、妥善处置我区各级各类医疗机构发生的医疗事故和医患纠纷,维护我区正常的医疗秩序和社会稳定,保护患者和医疗机构及其医务人员的合法权益,构建和谐社会,推进浦东平安建设。

坚持思想教育与法治教育相结合,解决思想问题与解决实际问题相结合,对法律负责与对人民群众负责相结合,调解疏导与依法处理相结合的原则。同时,按照“法要维护,事要解决”的总体指导思想,依据《医疗事故处理条例》等法律、法规,妥善处理医疗事故和医患纠纷。

4.2 组织形式和服务范围

浦东新区医患纠纷调处中心为民办非企业性质、依法独立承担民事责任的非盈利性社会团体组织。由司法局和卫生局批准,经民政部门登记成立。“中心”所有事务的管理与监督由卫生局和司法局批准成立的理事会负责。业务范围:① 浦东新区医患纠纷调处中心负责受理浦东新区范围内,各级各类医疗机构发生的医疗事故和医患纠纷的调解处理和保险理赔。② 在浦东新区成立医疗行业联盟(一级、二级、三级医院均参加),负责向各医疗机构收取年度保费,并向保险公司集中投保。③ 承担医患纠纷的调查分析、调解及医患纠纷的预防宣教培训工作。④ 对于调解成功的案例,由医患纠纷人民调解委员会签署人民调解协议书,符合理赔条件的进行理赔。⑤ 所提供的服务一律不收费。

4.3 工作目标和特色优势

① 该组织是独立于政府、医院、自然人及司法组织外的第三方组织,浦东新区内各级各类医疗机构发生的医患纠纷与事故的理赔均由该组织统一运作。这样既能将医患纠纷引出医疗机构,又将理赔标准相对统一,避免类似纠纷不同医疗机构赔偿额度差额过大的弊病。② 该组织的建立有利于政府及卫生行政部门客观、全面、真实地了解新区范围内发生的医患纠纷及医疗事故,做到早期干预、及时处理,避免矛盾升级。③ 医患纠纷调处中心由具有医学专业、法律知识的人民调解员和保险业人员组成,保证了调处纠纷的专业性。由于该组织权事一致,调查、理赔周期短,同时也有效解决理赔资金不能及时到位等问题,是对现有医责险运行模式的完善和补充。调解成功后签署的人民调解协议书,具有较强的法律效力。

5 建议

以人民调解协会为设置单位,建立由保险公司托管的医疗纠纷专项基金。由浦东新区政府发文,制订《浦东新区医患纠纷预防与处置暂行规定》,规范新区医患纠纷处理程序。2002年《条例》颁布以来,各级医疗机构均成立了病人服务中心或医疗纠纷接待处理办公室,对于赔偿金额较小的纠纷由医院处理,使中心能重点处理复杂疑难纠纷。但中心对医院处理的赔偿纠纷应加强指导和监管。

遵循社会互助共济、医患共同参与、医疗损害全覆盖、风险全解决的方针,建立医疗执业责任保险制度,设立医疗风险保险准备金。资金组成:① 各医疗机构根据业务总收入按一定比例缴纳保险费。② 医务人员自己缴纳的保险费(根据各单位医疗执业责任风险确定)。③ 新区政府为医务人员提供一定数量的补充医疗保险,新区政府从保稳基金拨出部分专款补充医疗风险准备金。各医疗机构缴纳保费在保险制度运行1年后,根据赔付情况调整缴纳保费的费率。

对于医疗意外等医疗风险可采取病人、政府、社会团体多渠道筹资,鼓励并推行医疗风险社会化分担的机制。医疗意外的发生率远高于航空、交通等其他行业,可仿效这些行业的做法分散和转移风险。

对于医疗事故,可以通过医疗机构或医务人员购买医疗责任保险的方式转移,而纯粹的医疗意外可以通过患者购买意外保险的方式转移。根据我国的现实情况,医疗意外保险现阶段适合采用低保费、低补偿、广覆盖的办法,让更多的投保者得到补偿[4]。建议用立法的形式制订《医疗意外基本保险条例》,根据门诊、住院、手术或按病种制订相应的保险金额、缴费标准和缴费方式,并实行强制保险。 患方因投保医疗意外伤害保险而获得了一定的经济补偿,但他们仍可以通过调处中心或向法院提讼请求判定医方依照公平责任原则分担一定的风险和责任。

在医疗事故及纠纷中往往存在着民事责任、行政责任和刑事责任的竞合。当事人利用协商有可能规避卫生行政部门和检察机关对相关主体的责任追究,逃避法律制裁。有必要完善监管的环节,堵塞监管的漏洞。

政府的指导和扶持是调处中心成功运作的重要保障。① 通过立法保障第三方医疗援助机构的法律地位。② 完善我国医疗立法,解决医疗纠纷处理中的司法二元化的问题。③ 政府有关部门应规范第三方调处机构的工作程序。④ 政府为医疗纠纷第三方调解机构提供经费保障。⑤ 政府为医疗机构执业和医疗纠纷调处营造良好的舆论环境。

6 参考文献

[1]王伟杰.论医疗纠纷调解解决机制的构建[J].中华医院管理杂志,2009,25(5):337-339.

[2]舒广伟.现行医疗纠纷行政调解制度的实证分析[J].安徽大学学报(哲学社会科学版),2008,32(6):41-44.

[3]史丽波,杨爱荣,赵聪.医疗责任险对化解医患纠纷的作用分析[J].中国医学伦理学,2009,22(2):19.

篇3

预防医疗纠纷引发群体性事件是部队医院安全发展、确保安全稳定的重要课题。本文依照《安全条例》有关规定，结合我院医疗工作实际，从落实安全管理的七项制度着手，就预防医疗纠纷引发群体性事件进行探讨。

【关键词】 预防 ;医疗纠纷 ;群体性事件 ;思考

医疗安全是确保部队医院安全稳定的首要因素。近年来，由于医患关系紧张，医疗纠纷在大医院已成易发多发趋势，部队医院面临的形势也不容乐观，群体性事件时有发生，严重影响了部队医院的声誉。因此，研究建立医疗纠纷预防的科学机制，确保依法处理医疗纠纷，不激化矛盾引发群体性事件，已成为部队医院迫切需要解决的重要课题。本文依照《中国安全条例》的有关规定，并结合医疗工作实际，从安全管理的七项制度着手，对医疗纠纷引发群体性事件的防范与处理进行探讨［1］。

1医疗纠纷引发群体性事件的特征和表现

医疗纠纷引发群体性事件是指发生医疗纠纷后，因医院重视不够、处置不当、协调未果，加之非直接利益相关者介入、媒体炒作、网络传播等多种诱因导致矛盾激化、升级，使纠纷无法通过正常途径解决严重影响医疗机构正常秩序、造成不良社会影响的群体性事件。主要表现有：拒不将尸体移放太平间或殡仪馆，在医院内聚众寻衅滋事，在科室、办公场所、院区挂横幅、设灵堂、烧纸钱、摆花圈、贴标语、发传单，堵塞通道及大门，干扰正常工作秩序;在医院内打、砸、抢、烧、故意损坏公共财物；侮辱、威胁、恐吓、围攻、殴打医务人员或非法限制医务人员人身自由；抢夺医疗文件，以及与纠纷相关的医疗证物(如药品、卫生材料和医疗器械等)造成冲突；在社会、网上利用此事扩大影响面和范围，散布超出医疗纠纷事件本身的各种传言，导致更为恶劣和严重的影响等等［2］。

2医疗纠纷引发群体性事件的预防和对策思考

笔者认为，落实安全管理七项制度，不但是部队医院确保安全稳定的重要手段，也是防范和处置医疗纠纷引发群体性事件必须坚持常抓不懈的经常性工作。

2.1检查督导制度建立科室、职能部门和院领导三级医疗质量与安全管理体系，并认真履行职责，加强检查督导。预防为主，早发现、早干预、早处理，及时纠正医疗缺陷，改善医疗质量，提高服务水平，使绝大多数纠纷消失在萌芽状态［3］。

2.2分析预测制度每月召开医疗安全形势分析会，认真梳理全院各科室的医疗安全形势，总结医疗安全管理经验教训，通报医疗纠纷和事故发生情况，深入查找医疗安全隐患和薄弱环节，明确医疗安全工作重点，有针对性的提出加强医疗安全的对策措施。

2.3法规培训制度一是外请法律顾问对全院工作人员进行医疗安全法规教育和典型医疗纠纷案例分析，不断强化医务人员的安全意识、风险意识、维权意识和举证意识。二是注重培养医务人员的人文关怀和沟通技巧，提供优质服务，提高患者对医务人员的信任度，努力构建和谐的医患关系。三是做好医疗纠纷处置演练，使每个工作人员都掌握在发生医疗纠纷后，自己应该如何做，确保依法合理解决纠纷，避免矛盾激化。

2.4风险评估制度医疗行为本身就是分析、判断和评估病情的一个动态过程。要坚持三级查房制度，加强对疑难、急危重症患者的病情观察，落实手术分级管理和审批制度，开展重大手术风险评估、手术安全核对制度，加强毒麻限剧药品管理，合理使用抗生素，加强药品安全管理，加强院感控制，注重病历书写和病案管理。此外，要及早发现医疗纠纷的苗头。一方面要重视患者及其家属对医疗质量、服务质量和工作人员的不满情绪，另一方面要重视防范重点人群，尤其是疑难、急危重症患者以及对治疗预期过高的患者［4］。

2.5信息预警制度建立医疗安全报告制度，对医疗技术和医疗质量有关的事件包括因医护人员违反医疗法律、诊疗常规造成的差错事件及一般诊疗差错事件、各种医疗意外和并发症事件、因输血、输液、用药等引起的医疗差错或意外事件、因医院环境、硬件设施、医疗器械缺陷导致的不良事件等进行报告，使医院全面了解掌握情况并进行整改［5］。

2.6军地协作制度当群体性事件已经发生，医院要充分发挥军地协作机制，采取积极稳妥的方式、方法，通过地方卫生、公安、司法等部门的第三方介入，采取切实有效的措施，防止事态的继续扩大、蔓延。医院应加强与地方卫生行政部门和公安机关的配合，做好调查取证工作， 在院内安装电视监控系统，通过摄像、录音等方式保存证据，做到依法处置， 合理解决。同时，密切与新闻媒体的联系，主动澄清事实，确保新闻媒体报道的客观、真实，防止影响的扩大化。

2.7安全责任制度医院要逐级签定医疗安全责任书，一级对一级负责，层层把关，实现医疗安全有目标、有措施、有责任、有落实、有奖惩。要认真查找每一次差错和事故背后的深层次原因，以人为本、实事求是，切实通过处理医疗纠纷，起到教育和引导的作用。

参考文献

［1］张蕙.怎样预防医疗纠纷的发生［J］.中国医疗纠纷与对策，2000，（6）:489-490.

［2］王穆兰，陈学建，张诗文.基层医院对重大医疗纠纷的防范和处置［J］.中国农村卫生事业管理，2008，28(6):450-452.

［3］邱智渊，夏云，宣俊俊.科主任在防范及处理医疗纠纷中的作用［J］.中国卫生质量管理，2009，16(3):17-18.

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1 医疗纠纷的防范

1.1 加强医疗管理，提高医疗质量首先要加强医务人员的医德医风教育，增强工作责任心，规范服务语言，积极提倡礼貌用语。在诊疗过程中通过加强对病人疾病知识的健康教育、解释沟通、心理护理等，建立融洽的医患关系，努力提高对病人的服务满意度。其次是建立健全医疗服务质量控制体系，对违反诊疗护理规范的人员要认真查处，责任到人。建立培训考核制度，严格实习生、进修人员的管理，明确带教人员的责任。加强医疗质量监督管理，定期进行医疗技术质量的动态分析、评估和跟踪调查，从严把好质量关，使医疗技术操作达到规范化、制度化、科学化的标准。医疗机构医务人员不能存在侥幸心理，在医疗活动中绝不能违反医疗卫生方面的国家法律或职业规范，杜绝失职行为是医院避免医疗纠纷的根本方法。

1.2 改善就诊环境，方便病人就诊积极改善诊疗区的医疗条件和基本设施，努力为患者创造良好的就医环境，根据患者的需要，调整门诊布局，方便病人就诊，努力创建“花园式环境，宾馆式服务”的现代化医院，彻底消除病人挂号、收费、取药排队的现象。建立便民服务措施，如供应茶水、免费邮寄化验单、设立健康教育咨询台、值班主任及时解决病人的需求等，形成便民服务流程和网络。

1.3 强化法律意识，树立法制观念组织医务人员学习有关法律、法规。如医疗事故处理条例等，使其懂得如何用法律武器保护自己，更重要的是使医护人员自觉的依法行医，有效避免医疗纠纷的发生。因此，医务人员通过法律的学习应具备以下2点意识。

1.3.1 纠纷意识医院医务人员应更新观念，树立法律意识和纠纷意识，在诊疗活动中保持清醒的头脑，认识到自己的一言一行、一举一动若稍有不慎就会引起病人的不满，就有可能引发医疗纠纷。

1.3.2 举证责任意识新的医疗事故处理条例，在举证责任的分配上使医疗机构承担了较大的责任。在医疗诉讼案件中，原告病人只需证明自己曾在被告处接受过诊疗并在诊疗后出现了人身损害后果，就算完成了原告的举证责任。此后，举证责任的“皮球”就踢给了被告——医院，由医院提供证据来证明医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错，如果医院不能提供充足有利的证据，即举证不利，将承担败诉的结果。因此，医务人员应当有举证责任意识。在诊疗活动中不能重治疗、轻病历，不能光做不记或光说不记。病历不仅是记载病人病情和医务人员诊疗理活动的医疗文书，也可能成为以后出现医疗纠纷时的法律文书，成为决定自己在医疗官司中命运的重要证据。

1.4 要有预见性医务人员面对不断增多的医疗纠纷，不仅要有高尚的医德和精益求精的医疗技术，而且要有预见突发事件的能力，利用各种条件预防医疗纠纷的发生，以确保医疗安全及医疗活动的正常进行。我们发现以下的疾病种类和人群容易引发医疗纠纷。转贴于

1.4.1 酒后之人。患者或家属酒后，控制能力下降，容易发生争端。个别人发酒疯制造事端。

1.4.2 经济拮据者，对用药、治疗费用易产生怀疑，担心被开大药方或无关的治疗检查项目。

1.4.3 慢性、复发性疾病，因不能根治，花费较多，心情烦躁，往往对治疗效果不满，易产生抵触情绪。

1.4.4 患者家中有从医人员者，由于医务人员熟悉医疗行业中的瑕疵，如某项医疗活动影响医疗效果，很容易引起纠

纷。

1.4.5 应用激光、外科手术进行美容、整形的患者，因收费较高及期望值较高，如果没有达到预期的效果，易产生纠纷。

1.4.6 本院职工的熟人，往往减少医疗程序，减少检查项目。因是熟人不做详细交待，不签协议书，留下了纠纷隐患。对于上述疾病和人群，医务人员应严格执行医疗制度，多和病人解释沟通，完整书写病历和各项记录，努力避免医疗纠纷的发生。

2 处理医疗纠纷的技巧

2.1 一些纠纷在现场燃起“战火”时，病人或家属往往情绪激动、大吵大闹并在现场引起围观，有时还会引起其他病人的打抱不平。这时首要的任务是想方设法让矛盾双方分开，以维护医疗秩序，保护医护人员安全。可让患者离开现场，或请病人到办公室坐下商谈，耐心倾听病人的投诉，使病人逐渐息怒。

2.2 对于病人由于医护人员服务不到位、就诊不方便引起的不满，在耐心倾听病人的诉说时，表示理解和赞同，这时病人的愤怒往往有所下降，我们代表院方向病人表示歉意，并尽量满足病人的要求，必要时由当事人当面向病人赔礼道歉。

2.3 对于医院没有过失，只是由于患者缺乏医学常识，对诊疗行为不理解造成的纠纷，我们耐心向他们讲解有关医学知识、诊疗的风险性、可能出现的副作用及副作用的预防等，赢得他们的理解和信任，使矛盾大事化小，小事化了。

2.4 有些病人无论你如何解释，非要医院赔钱，否则就会曝光媒体。在医务人员没有过失的情况下，我们要据理力争，正告患者医院是不怕病人的胡搅蛮缠和媒体曝光的，可告知病人索赔的依据和方法，让病人通过法律等正常途径获得赔偿。

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1 医疗纠纷的常见原因

1.1 医方的原因

1.1.1 违反规章制度和操作常规 一些医务人员没有严格按照诊疗常规操作，对在诊疗过程中可能存在的风险估计不足，导致诊疗和护理中出现差错；有的医务人员业务技术不过硬，缺乏应有的责任性，导致医疗纠纷或医疗事故的产生。

1.1.2 与病人沟通缺少语言艺术 有一些医务人员缺乏与患者沟通的能力，特别是年轻的医务人员对病人及家属心理不能很好把握，又缺少语言艺术和技巧，如治疗或术前谈话交待不清，正常治疗后果说明不详，对病人咨询的回答过于绝对或不留余地，一旦不能达到病人或家属所期望的，往往引发不必要的医疗纠纷。

1.1.3 书写医疗文书不规范 有的医务人员工作责任心不强，病史采集不全面，不能按要求认真及时完成相关医疗文书，例如：病历书写不及时或记录不完整，分析不清楚，诊断不确切，用词不妥当，日期记录不正确，随意涂改粘贴，不严格履行签字手续。病人一旦对治疗效果有异议，通过复印的病史很容易发现矛盾和差错，最终引发医疗纠纷。

1.1.4 未履行告知义务 有些医务人员对医疗过程的的复杂性或特异性估计不足，对病情告知的重要性缺乏认识，与病人或病人家属告知不全面，当病情突然变化或发生意外时，造成病人或病人家属不理解，酿成医疗纠纷。

1.2 患方和社会因素

1.2.1 人们的法律意识增强 随着法制建设的进一步完善，人们依法维权和自我保护意识普遍增强，从上海某区医学会统计的05年比02年由法院受理并鉴定的医疗事故上升41%，而通过行政途径解决则下降33%的数据就可见一斑。

1.2.2 卫生法律法规不完善 我国现行与卫生行业有关的法律法规有8部法律和22部法规，2002年颁布的《医疗事故处理条例》虽然对医疗事故的鉴定程序、医疗事故赔偿等方面作了修改，有一定的积极意义，但我国的卫生法律法规对医务工作者和病人各自的权利与义务界线尚不够明确，还有待进一步完善。

1.2.3 不理解的医学的复杂性 因受科学发展的限制，医学还有相当的未知领域，还有许多无法解释的医学难题，同时，医学上的“双重性"是伴随着每一项医疗行为而存在的，从许多临床实例来看，医师的初衷是好的，但有的结果却是无法预料[1] 。然而，对于缺乏医学知识及对医疗期望值过高的患者及其家属对此不理解、不配合，认为是医疗差错和医疗事故。

1.2.4 提供病史不真实 病史采集需要患者及家属配合，但提供的是否真实，医疗单位无从把握。有的病人陈述不真实，记不清楚或有意识的隐瞒，如特殊药物过敏史等，都会造成医方的误诊、漏诊和误治。

2 医疗纠纷的防范措施

2.1 加强医德医风教育

高尚的职业道德是防范医疗纠纷的基础，要树立以人为本的服务理念，深入开展以健康为中心、医患换位思考等教育活动，转变服务观念，强化服务意识，建立良好的医患关系。

2.2 加强诊疗操作常规的培训

诊疗操作常规和中心管理工作制度是医疗过程的定义和所应用技术的规范和指南，也是目前法律认定医务人员有无医疗缺陷的重要依据。应该对广大社区医务人员开展多种形式的继续教育和岗前培训，熟练掌握其中的内容和要求，达到规范自己的医疗行为，减少医疗纠纷的发生。

2.3 加强医疗法律、法规的学习

中心管理者和医务人员要加强医疗法律法规的学习和培训，提高医务人员的法律意识，明确医患关系的法律地位及医疗纠纷的法律责任，不断增强侵权损害赔偿意识和自我保护意识，从而提高预防医疗差错、事故的警觉性和责任感。

2.4 加强病历质量管理

《医疗事故处理条例》第九条明确指出:严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或者抢夺病历资料。患者可以复印或复制病历。病历虽由医院保管，实质是医院只拥有病历有形载体的所有权 [2]，一旦医疗纠纷发生，病人随时可以要求复印病历，这就要求医护人员要及时、准确、科学、真实地完成所有病历记录（包括各种医疗文书和必要的协议签字等），完成各种必要的检查，它既是医务人员在发生医疗纠纷时用来保护自己的重要依据（举证），也是医师的工作和职责。

2.5 加强语言艺术修养

语言交流是人与人之间交往的一种最基本的方式，医生与病人的谈话，对病人的病情、治疗及预后有很大影响。（1）谈话之前要依据患者的病情或要解决的问题来决定谈话的内容和方式;（2）分清谈话对象，对不同文化水准和素养的人在语言、文字、词句上要有所不同;（3）谈话中要注意礼貌，态度要和蔼，又不失严肃;既要反复解释，又要无懈可击;（4）加强自身学习，提高自身的知识水平，把自己掌握的医学知识传递给患者及家属，得到患者及家属认同，增加他们的信任感。总之，只要有科学的态度，人文的关怀，真诚的交流，我们便能达到有效的医患沟通，最大限度的改善医患关系，减少医疗矛盾和纠纷。

2.6 正确履行告知义务

尊重患者的知情同意权 《医疗事故处理条例》第十一条规定：“在医疗活动中，医疗机构及其医务人员应将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者，及时解答咨询，应避免对患者产生不良后果。”

知情同意是患者的权利和医生的责任。患者知情内容包括：医疗机构和医务人员的基本情况、疾病信息、医疗方案及预后、临床实验、病历资料和医疗费用等的知情权等。

2.7 做好职业保险工作

医疗服务行业的高风险性，势必给医务人员带来一些担忧和畏缩，一些负面效应也会给医学事业的发展进步造成不利影响。及时做好医疗职业责任保险，对减轻医务人员心理承受力，使其轻松进行学术探索和研究是一种有益实践，对减轻医疗纠纷赔偿、当事人的负罪感是一种道义上的支持，也是对医疗行业高风险的认可。

医疗行业是高风险的职业，医疗过程也充满了复杂性、风险性、紧迫性、规范性、意外性和依法性，医院及医务人员只有遵守职业道德，树立法律和服务意识，提高医疗技术水平，恪守各项医疗规章制度和诊疗操作常规，通过医患双方相互沟通理解，社会各方的共同努力，才能真正减少医疗纠纷的发生。

4 参考文献

[1]唐冬良，戴禄寿.医院面对举证责任倒置的策略[J].医院管理杂志，2003，10（2）:184-185.

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【摘要】随着社会不断地进步，医疗事故相关的法制建设日益完善，病人和家属的自我保护意识以及维权意识越来越强，这对外科护理服务质量和护理安全有着越来越高的要求。防范和应对外科护理活动中医疗纠纷的发生，已经是摆在外科护理人员面前的重要课题。

【关键词】医疗纠纷 外科护理防范对策

医疗纠纷是医疗活动中不可回避并且具有普遍性的问题。医疗纠纷的发生不仅给医院带来了经济损失，而且严重地影响了医院的正常工作秩序，医疗纠纷该如何更好地去防范已经成为每个医护工作者必须面临的问题。日常医疗活动当中，一旦病人认为自己的权益受到损害，他们就会相应产生投诉的动机和行为，并且会更多地运用相关的法律程序来处理自己面临的各种医疗纠纷和医疗事故。

外科护理部门的医疗纠纷发生率往往高于其它科室，它往往也是最容易引起病人以及其家属投诉的部门。外科护理工作是医疗活动十分重要的组成部分，它是与病人接触最多并且最为密切的环节，外科病人在进行医疗护理的过程中，往往有急症多，意外多，术后并发症多的问题，由于外科病人病情的复杂多变导致外科护理人员的工作节奏快，工作压力大，产生医疗纠纷的几率也因此较大。

为了应对新形势下对外科护理工作更高层次的要求，我们需要深入彻底地去分析外科护理人员在日常工作中潜在的问题并及时地制订相应的对策，针对外科护理过程中潜在的法律问题，以及如何去增强外科护理人员的法律意识，规范外科护理的行为活动，防范外科护理活动中医疗纠纷的发生等等，已经成为摆在外科护理人员面前的重要课题。

1 本文的研究对象与研究方法

1.1 调查对象：本组资料来源于某医院自2009-2010年发生的29起投诉,其中2009年15例,2010年14例

1.2 统计方法：归纳整理数据,根据引发原因,计算医疗纠纷和护患纠纷的发生率及发生原因。

2 结果

该院医疗纠纷23例占近80%,其中，外科护理过程中发生纠纷17例占近60%。

3 原因

护理人员医疗法律意识淡薄；外科护理过程中操作不专业；外科护理人员与患者的沟通不到位；护理工作中没有严格执行医嘱。

4 针对护患纠纷的原因提出防范措施。

4.1 提高外科护理人员的法律意识： 我国《医疗事故处理条例》规定每个患者都拥有知情权闱。它是病人在就诊和接受护理过程中一项十分重要的权力，病人有权力知道医院的诊疗秩序和规章制度、护理人员每天对自己医护工作的安排、服药期间的注意事项以及正确方法、各种医疗活动的目的以及医疗费用、自我康复以及护理的知识技能、出院复查的相关途径等等，每个外科护理人员都有义务将以上信息告知给病人。我们必须认识到病人知情同意权与医护人员告知义务的重要性，在护理过程中做好相应的解释说明工作，最大地争取病人的同意和积极配合，要杜绝外科护理人员为了完成工作任务而迫使病人去接受护理活动。我们的外科护理人员应当认真地学习相关的法律法规，尤其要学习《医疗事故处理条例》。护理工作要保证在法律的框架和范围内进行，外科护理人员要结合自己的临床工作，分析其潜在的安全隐患，并且时刻加以改进，防患于未然。另外，还可以使护士懂得合理利用法律来维护自己的正当权益。

4.2 遵守医院规章制度，规范护理操作行为。在外科护理过程中，不专业的护理操作活动往往会导致患者的不满情绪，由于护理专业技术不精湛,在进行外科护理操作的过程中,反复对病人进行穿刺和置管,往往会给患者带来不必要的痛苦,引起患者对护理人员的不信任,甚至会滋生反感情绪,外科护理人员在无法取得患者谅解的情况下容易引起医疗纠纷。另一方面，违反医院规章制度和操作规程的行为会对医疗带来巨大的麻烦，比如：护理人员不按照等级护理的相关要求巡视病房，在基础护理过程中依赖陪护，抢救复杂或重症病人过程中面对临时增加的器械和用品往往会在操作中出乱，将器械数目弄错从而导致患者体内遗留异物，输血时未能经过严格核查从而导致患者出现溶血反应，以及在用药的过程中粗心大意违反药物禁忌和药物过敏的试验或其它使用规定，比如，青霉素在更换了批号后而不对病人做皮试导致病人死亡等等。这些都是护士没有按照规章制度去做从而引发的医疗纠纷。因此，以外科护理人员要严格按照医院规章制度和操作规程进行护理工作，规范护理操作的行为。

4.3 加强外科护理人员与患者的沟通：在外科护理工作中，与病人的语言沟通是信息交流的主要方式,由于外科护理人员工作繁忙,工作量极大,从而导致它们在与患者的交流过少,疏于护患之间的沟通,有时医护人员对患者及家属的回答太过简单甚至是漫不经心。其次是在陪护和询问患者病情的时候，有些护士会缺乏足够的耐心,一句话稍有不慎,就会造成患者的不满情绪。最后,患者家属的情绪难免太过焦急,它们迫切希望了解有关的用药,治疗过程,以及预期结果,如果外科护理人员不能够很好地回答这些问题,就极有可能造成患者及家属的误解从而引起医患纠纷。在护理病人的过程中，外科护理人员一定要认真做好各种入院前的宣教,认真地履行各种手续，用心去关注服务的细节，并且要优化服务流程,每个患者的难点就应当是外科护理服务的重点,得到患者的认可才是我们的服务目标。医护人员在与患者沟通时应当面带微笑,注意自己的言辞,同时应当富有同情心,与患者的交流要做到不失时机,并且应当有一定的针对性,切实地为每个患者着想。应当多一些解释少一些误会从而也会大大降低纠纷的发生率，保持良好的沟通是预防和化解护患纠纷发生的关键所在。

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立法推动广覆盖

被媒体称为医疗纠纷预防处置“宁波解法”的背后，是当地政府的强力推动。宁波市副市长张明华介绍，2007年年底，宁波市以市长令的形式颁布了《宁波市医疗纠纷预防与处理暂行办法》，在医疗纠纷处置中引入人民调解和医疗责任保险理赔机制。2012年，《宁波市医疗纠纷预防与处置条例》经浙江省人大常委会通过，成为我国第一个医疗纠纷处置的地方性法规，明确规定全市各级各类公立医疗机构均要参加医疗责任保险，民营医疗机构自愿参保。从今年6月起，该市又启动村（社区）卫生室的医责险参保工作，逐步实现城乡医疗机构责任保险制度的全覆盖。

2009年，天津市以政府令形式颁布《天津市医疗纠纷处置办法》，这是全国第一部关于医疗纠纷处置的省级地方性规章。“天津由市卫生局统一组织，全市二级以上医疗机构全部投保医责险。”天津市保监局副局长江先学介绍，天津基准保费依据医疗机构类型、病床数量、医护人员数量确定，并参照赔偿限额、赔付情况等对费率因子进行调整，每家医疗机构累计赔偿限额最高可达300万元。

理顺运作机制

在医疗纠纷调处中，很多地方建立了人民调解+保险理赔的模式。

山西省卫生计生委主任卫小春介绍，该省摒弃了以往保险公司单方面决定赔付的模式，实行案件鉴定赔付制度。医疗纠纷发生后，由医调委组织相关专业专家组成评估委员会，集体裁定责任；根据评估结论进行省、市两级人民调解，出具评估意见书，做出赔偿决定，最终由保险公司理赔。截至今年6月底，该省二级以上公立医院参保率达80%以上，县级以上综合医院参保率达98%。该省医调委累计受理医疗责任保险案件3596件，调解成功3193件；赔付款总计1.34亿元，其中医疗责任保险支付8958万元，占赔付款总额的67%。

江先学说，天津市也是由法律、医学专家组成医调委，作为独立于医疗机构和保险公司的第三方，负责调解医疗纠纷。凡索赔金额在1万元以上的医疗纠纷，必须经过医调委调解，保险公司作为有利益关系的第三方全程参与医疗纠纷调解，如调解不成功，可向人民法院提讼。保险公司依据调解协议书或法院判决，在保险合同约定范围内进行赔偿。

在宁波模式中，保险公司在医疗纠纷调处中发挥了更大作用。张明华介绍，该市择优确定多家保险机构，采取的是首席承保人负责制的共保体模式，共保体下设医疗纠纷理赔处理中心，承担医疗纠纷的调查、评估、协商、赔付等。根据规定，患方索赔金额在1万元以上的，医疗机构无权自行协商，应当委托理赔处理中心介入协商处理；索赔金额10万元以上的，应先进行医疗技术鉴定，根据鉴定结果再行理赔协商。

调动医疗机构管理主动性

“发挥保险费率杠杆作用，能有效调动医疗机构的积极性。”江先学介绍，天津市在医责险保险理赔中建立奖优罚劣机制，保险费率参考医院上年的赔付率进行浮动，对管理精细、赔付率低的医疗机构，续保系数优惠可达50%；对管理混乱、赔付率高的医疗机构，保费涨幅是上一年的3.5倍。事实证明，通过逐年加大奖罚力度，调动了医疗机构改善管理的主动性。

此外，天津市医责险承保公司还积极配合市卫生局开展医疗纠纷“回头看、找缺陷”工作，深挖医疗纠纷产生的根源，及时向医疗机构通报典型案例，促使其加强内部管理，改进工作流程，从源头预防和减少医疗纠纷的发生。

“宁波通过理赔处理中心定期梳理并报送信息，方便卫生部门及时掌握全市医疗机构的医疗安全情况。”张明华介绍，截至今年6月底，宁波市卫生局共发放重大医疗纠纷整改通知书1664份，督促医疗机构进行整改，起到了较好的警示作用，提升了医疗质量。

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【关键词】医疗纠纷 现况 防范对策

1 医疗纠纷的现况、特点

1.1 患方投诉的具体原因：疗效不满51.12%，误诊、漏诊12.04%，告之不力8.41%，其它有观察不力，检查不当，违规操作，误诊误治，手术不当，病历书写不规范，用药不当，护理不当等。

1.2 医疗纠纷的闹访方式：辱骂、威胁医务人员，滞留医疗机构，冲击、打砸医疗机构，限制医务人员人身自由，殴打医务人员，在医疗机构设置灵堂，停尸不理，弃留生活不能自理的患者，携带危险品、管制器具进入医疗机构等。

1.3 原因：部分医护人员制度落实不到位，法制意识不强，服务沟通不到位，书写病史资料不规范，

1.4 医疗纠纷的特点：群体性、职业化（家属、亲戚等），暴力倾向严重（冲击打砸医疗机构），患方主动寻求媒体的关注，媒体舆论参与（媒体关注度增加，互联网传播），以上访的形式施压医疗机构，以投诉举报的形式要求查处的明显增多，诉求涉及赔偿、行政处罚、刑事处罚增多。

2 防范对策

2.1 加强医疗工作者的法律法规知识的培训，强化医疗工作者的风险意识。

认真有效地学习《医疗事故处置条例》、《医师法》、《侵权责任法》，明确医疗人员在医疗护理工作中的法律责任义务，强化医疗工作风险意识的教育，医疗安全贯彻一切医疗工作之中，用实际案例分析提高医护人员的自我保护意识，并把自我保护意识与社会维稳的大局意识，与救死扶伤的人道主义精神，与医院整体利益和个人利益相结合，使每个医护工作者有一个正确的法制意识，真正做到依法行医，文明行医，廉洁行医，为减少医患纠纷奠定法律依据。

2.2 加强和完善应急预案的制定，针对当前新形势制定相应对策

加强与上级医疗机构的沟通，主动加强与新闻媒体的沟通，寻求舆论导向的支持，各医疗机构成立纠纷办，建立一套行之有效的应急预案，全体医务人员思想上要高度重视，发现隐患及时跟科领导汇报，随着人民群众对医疗的期望值升高，医患矛盾日益增多，处理难度加大的现况，管理层要第一时间掌握真实的信息资料，切实贯彻落实医院管理年活动内容，医患纠纷核心是抓好医疗安全，切实提高医疗质量，结合医院实际，建立纠纷联动调解机制，完善预防应急调解预案，向患者宣传法律法规、权利、义务，确实做好医疗纠纷诉讼前的调解工作，尽可能的把矛盾化解在科室、化解在医院，切实做到纠纷苗子不出病房，小事纠纷不出科室，大事纠纷不出医院，重大纠纷不出区县，领导要重视这项安全工作，切实查处查准隐患或问题，在制度上、操作规范上、流程上，分析原因，找出对策，解决问题，落实医疗核心制度，狠抓医疗质量，严格执行医疗器械准入制度，加大责任追究制度，重在预防，发生问题的处置，要早介入、早解决，及时与上级卫生主管部门、与医疗纠纷办沟通联系，切实提高处置医患纠纷的工作能力，充分利用处置纠纷的手段、资源，绝对不能发生群体性

事件、越级上访、不能激化矛盾，把医疗纠纷事件妥善处理好。

2.3 加强医务人员的岗位培训，提高医疗技术水平

通过晨会提问、业务学习、主任查房、定期或不定期培训和考试，使医护人员掌握危重症病例的抢救、治疗、观察要点、护理要求及相应的处理对策，培养医护人员处理问题的综合能力，使患者及家属产生信赖感、安全感，从而赢得他们对医疗工作的理解和支持。开展岗位练兵活动，提高医护人员的技术操作及诊疗水平，掌握过硬的技术本领，才能为构建和谐医患关系提供技术支撑。

2.4 加强医德医风教育，切实增强工作责任心

对待医疗服务不能例行公事，而应该站在人性的角度去思考问题，要知道，每一名患者的病情都关系到他的生命，关系到他的家庭的悲喜，牵动着社会对医者的信任。要让患者感受到医务工作者不是冷冰冰的执业者，在白色口罩的后面，还有对患者命运的关注，还有火热的心灵和生命的温度。通过加强医护人员的医德医风教育，增强医护人员的服务意识，使医护人员自觉规范其职业行为，增强主人翁意识，牢固树立“一切以病人为中心”的服务理念，养成良好的工作作风。工作中应严格执行各项医疗操作规程，医护人员要具备敏锐的观察力及预见性，具有良好的应急能力及高度的责任心，及时发现病情变化，要果断采取应对措施，为患者提供有效治疗和护理，科主任还要根据科室存在的隐患，制定和完善相关制度，使医务人员在工作中有章可循，平实要检查和督促医务人员相关制度的落实，要让他们意识到遵守规章制度是自我保护的一种行为，从而真正赢得患者的信任和尊重，减少纠纷的发生。

2.5 加强沟通和告知制度的落实，建立和谐的医患关系

改善医患关系要从我们做起，不仅要讲求方法，要让我们自己从内心深处真正的做到真诚善良，善良的一句话、一个动作、一个表情可以代替很多东西，能够跨越医患间的鸿沟。加强告知制度的落实，告知制度包括：手术告知（术前、中、后），特殊检查告知，治疗方案变更告知，病情变化告知，特殊药物医疗告知，用药医嘱告知等。在向家属介绍病情的时候，语言一定要严谨，医护人员口径要一致，对于不懂或不知道的问题不能随意发言，切忌使用“正常”、“没事”之类的语言，要求医护人员具备充分认同患者和理解患者家属心情的素质，多深入病房，多与患者及家属沟通，病情变化时及时与患者家属联系，使家属客观对待治疗结果，通过沟通建立彼此之间的了解和信任。时刻注意更新服务理念，提高服务质量，始终树立以“以患者为中心”的指导思想，各项服务都要以患者角度出发，把患者需要放在首位，用心服务，减轻患者的心理焦虑，医务人员：端庄的仪表，落落大方的言谈举止，使医疗工作更加亲切，更加富有人性化，良好的语言沟通是建立和谐医患关系的基础。保持面部表情平和，忙而不乱，语言亲切温柔，用词准确，语言的艺术性和不厌其烦的服务态度是减少医患纠纷的保证。

2.6 规范医疗文件的书写，强调医疗文件的时效性，重要性

病史资料、护理记录单是重要的法律文件，是举证倒置的重要依据。重要护理文件书写质量控制，确保医疗文书客观、真实、及时、完整、准确。并保持原始记录的一致性。医护工作者要认真学习医疗文件书写规范，加强检查和考评，加强病例保管，并及时完整、准确的做好各项医疗记录，绝不伪造、篡改医疗记录，保持病史资料的真实性，保证病历的管理安全。落实奖惩制度。急症患者抢救，医务人员执行口头医嘱，不能立即书写病理历时，也应在执行医嘱后，立即在抢救车内备的速记文件夹上简要记录，在抢救结束六小时内据实补记，并与医师病程记录吻合规范，如因笔误，则应保留原始记录，以减少护理纠纷的发生。规范化的护理文件是患者获得救治的真实反映，是评价治疗效果的科学依据，同时又是医疗纠纷处理中的法律证据。

参 考 文 献

[1] 万欣.浅欣侵权责任法可能对医疗纠纷产生的影响.

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一、指导思想

以“三个代表”重要思想、落实科学发展观为指导，坚持深化医疗卫生体制改革，严格依法依规执业，不断提高医疗质量，加强行业作风建设，有效预防和化解医疗纠纷，改善医患关系，彻底改变我区医患纠纷民意调查排名落后的现状，促进和谐社会建设，维护社会稳定大局。

二、现状分析

全区医疗机构共计238家，其中区直医疗机构10家，院外网点49家，社区卫生服务中心5家，社会团体医疗机构4家，村卫生室55家，民营医院3家，厂矿医院及医务所25家，个体诊所87家。全区医疗机构开设病床360张，医务人员共计1083人。近三年来，共计发生医闹纠纷5起、复杂纠纷9起、简单纠纷36起，经过政法、公安、卫生、乡镇（街道）等相关部门的调处，这些医疗纠纷均得到圆满解决，医患双方满意。

纵观近三年来所发生的医疗纠纷，综合分析有以下几种情况：

一是从纠纷发生的单位来看，医疗纠纷多发生在民营医院，其次是个体诊所。

二是从纠纷发生的科室来看，医疗纠纷多发生在普外科、妇产科和急诊科。

三是从纠纷处理的结果来看，多数是医患双方协商解决，极少数是通过医学鉴定解决。部分医患纠纷不构成医疗事故，患方拒绝作医学鉴定，为保稳定，防止事态扩大，不进行医学鉴定而一次性补偿患方。

从纠纷发生的原因来看，除存在比较复杂的社会方面的原因外，卫生系统医务人员本身存在一些问题，大致是以下几个方面：

1．对卫生工作的法律法规学习不够，不能很好地运用法律法规，保护医护人员自身的权益，有针对性地作好病人的思想工作，化解医疗纠纷，往往在医疗纠纷形成后，酿酒成醋。

2．超范围行医的现象时有发生，特别超越手术批准权限，擅自开展二、三类手术，这类现象在民营医院表现比较突出。其次是医务人员充当“万金油”医生，内、儿、妇、外什么都干。

3．用药不合理。主要表现在多种抗生素同时使用，其次是滥用激素类药品。对药物用法用量把握不准，对药物副作用不能有效防范。

4．病历处方书写不规范。基层医务人员对自己要求不高，门诊病历简单，处方书写不规范，住院病历存在缺陷，病历记录不全面甚至空白。

5．医疗设备简陋落后、医生责任心有待加强。由于条件的限制，医生在观察和检查病人时，存在着不认真、不全面、不及时，漏诊和误诊现象时有发生。

6．技术水平有限，临床经验不足。个别医务人员医学知识肤浅，对某些疑难疾病鉴别和诊断不明，对病情的严重程度估计不足，未能及时会诊和转诊治疗，延误了有效抢救时机。

7．基层医务人员对急诊病人处置能力偏低，对急诊病人治疗手段和风险认识不足，加之急诊科室不健全，治疗效果不理想，往往是处理不下才被迫转诊。

8．基层医疗机构辅助科室不健全，或者是医生不能正确理解检查报告结果，不结合临床实际情况，造成误诊漏诊。

9．虚假医疗广告或擅自乱打招牌，从某种程度上造成欺骗性招引病人，而实际疗效与广告内容相差甚远，以致酿成医疗纠纷。

10．消毒管理不严格。未能认真执行《消毒管理办法》，治疗室、手术室、以及消毒打包器械等消毒不严，消毒检测严重超标现象时有发生。

11．制定规章制度不切合实际，难以落实，或无视规章制度的存在，违反医疗护理技术操作常规。

12.某些个体诊所在登记审批和校验办证时，所提供的医护人员符合资质条件，并在卫生局登记注册，而实际在岗执业的却是未经登记注册的人员，有的甚至不具备医护人员资质条件。

非医疗行为引起医患纠纷现象也时有发生。诸如患者对医疗结果的期望值过高；患者不遵守医院规章制度，擅自离院出走或采取其他治疗手段；患者不配合诊疗；患者出现病情外的特殊意外；不良的医德医风、服务态度引起的医疗纠纷等等。

自月上旬以来，我局组织卫生监督所，对城区内所有的医疗机构，进行了严格的执法检查，共检查116家医疗机构，取缔无证行医1家，下发限期整改意见书7家，处罚27家。存在问题比较突出的是民营医疗机构、个体诊所、太平小区和雨母山的院外网点。从整治的效果和新医药体制改革的要求来看，对医疗机构强化日常监管、加大执法力度，仍是我区当前和今后一段时期内的重要工作，必须常抓不懈。

三、整改措施

1．强化组织领导。成立专项整治工作领导小组，将专项整治工作作为当前的重点工作来抓，XX区医患纠纷专项整治工作领导小组名单如下：

1．要求辖区内一级或相当于一级的医疗机构，均应成立相应的领导小组，领导小组每月召开一次工作调度会，汇报总结前段工作，研究部署下段工作。

2．强化医疗机构规范化建设。严格执行《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国医疗机构管理条例》等法律法规，严厉打击非法行医，认真清查违规执业行为，对问题比较突出的单位和个人，依法予以处罚。今后，由局分管领导组织卫生监督所和局医政部门组成检查组，对各医疗机构开展常规检查、不定期检查或明察暗访。凡是存在问题的单位，该限期整改的则限期整改，该停业整顿的则停业整顿，该处罚的则处罚，该吊销的则吊销，情节严重的，则移交司法部门处理，决不姑息迁就。

3．加强医患纠纷调处。认真贯彻落实衡综治办〔〕7号文件精神，对医患纠纷的处理，采取由政府牵头，综治办统一组织协调，以卫生行政部门为主，司法和公安机关密切配合，整合各方面力量，建立行政调解、人民调解、司法调解“三调联动”的医患纠纷调解机制。医疗机构在发现医患纠纷和医闹纠纷苗条时及时向卫生行政部门、司法和公安机关汇报，该打击的打击、该整改的整改，宗旨要明确。以事实为依据、以法律为准则，组建XX区医患，纠纷专业调解委员会，办公室设区司法局，运用“三调联动”化解纠纷。开展集中排查治理医患纠纷专项行动，对排查出来的问题，逐一登记备案集中调处，并落实责任单位和责任人，限期处理到位。对医患纠纷突出、医闹现象严重的单位，实行挂牌整改，并由卫生局派出专项整改工作组，深入医院帮助和督促专项整改工作。

4．强化“二个教育和一个培训”。一是要加强医德医风教育，在诊疗活动中，要以病人为中心，强化服务意识，改善服务态度，不断提高患者满意度，为病人提供优质、便捷、价廉、及时的医疗卫生服务，设立医德医风举报信箱，实行随门诊病历同时发放“病友就诊意见卡”的做法，接受病人的监督和评判；二是要加强医疗安全教育，以身边医疗纠纷为例，组织医务人员开展分析讨论，从中吸取教训，进一步更新医疗安全理念，切实增强风险意识、安全意识和责任意识；三是要强化“三基培训”，每季度举行一次三基培训考试，同时采取多种形式的医疗质量检查评比和医疗护理操作技能竞赛活动，进一步提高医疗质量，保障医疗安全，优化医疗环境，改善医患关系。

5．严格实行责任追究。首先要进一步建立和完善各部门、各科室、各岗位人员的职责和制度，并按职责和制度的要求，采取定期和不定期的检查、督导和考核，根据考核的情况，实行严格的责任追究制度，对引发医患纠纷负有责任的医疗机构领导和医务人员实行责任追究，该追究行政责任的则追究行政责任，该追究经济责任的则追究经济责任，该移交司法处理的则移交司法处理。

6．强化卫生行政管理，严把卫生行政“三个准入”关。一是严把医疗机构设置准入关，严格按照医疗机构设置标准，在人员、房屋、设备、制度和资金上，一律严格依据《医疗机构管理条例》逐条进行审批，缺一不可；二是严把岗位人员的资质关，凡是不具备医护人员资质条件的，一律不许在医护岗位上从事医疗活动，违者按非法行医论处；三是严把医疗技术准入关，严格依据医疗机构的等级审批诊疗项目，重点查处超范围行医的行为，发现一起，查处一起，并重罚屡教不改者，不断加强医疗机构自身建设，从源头上预防和减少医疗纠纷，促进医疗卫生事业稳步而健康的发展。

四、整治措施

一是要高度重视。区辖各级各类医疗机构，要从讲政治、讲大局、构建和谐社会的高度，来认识医患纠纷处理的重要性，将医患纠纷的预防和调处工作，列入医院目标管理的重点，并实行一票否决。

二是要明确职责。各单位、各部门均应结合实际，制订医疗纠纷调处工作预案，成立医患纠纷调处工作领导小组，明确各岗位人员职责，并严格实行责任追究制。

篇10

（西安医学院公共卫生系预防医学实验中心，陕西 西安 710021）

【摘　要】随着医疗纠纷数量的不断增加，缓解医患关系，解决好医患矛盾，也已经愈来愈成为我们关注和重视的焦点问题之一。从分析医疗纠纷中患者的不利地位入手，指出医疗纠纷中患者处于不利地位的主要原因，是由于医疗行为的专业性和医疗资讯掌握的垄断性，以及法律法规的不完善、不统一。

关键词 医疗纠纷；医患关系；患者权益

0　引言

由于医疗行业具有极强的专业技术性，其行业的特殊性质以及习惯的信息封闭等因素，使医患双方的地位呈现极度失衡状态。因而出现医患纠纷之后，患者一方总是处于弱势和不利地位，患者的维权之路往往坎坷曲折。他们在身体上遭到医疗事故损害饱受痛苦的同时，心里和精神上也常常受到伤害。愤懑、无奈、悲伤、绝望，往往会使他们做出过激行为，导致伤害医务人员的事件时有发生。结果不仅造成更多尴尬的“悲剧”，也使本就紧张的医患关系更加趋于恶化。

1　现行医疗纠纷中患者处于不利地位的原因

我国对医疗纠纷争议的处理机制，目前通常分为三种程序：一是医患双方当事人协商解决程序；二是当事人申请卫生行政部门主持调解程序；三是向人民法院起诉的诉讼程序。从上述所列举的程序中可以看出，医疗纠纷中患者所处的地位与医疗机构一方并不平衡，其弱势与不利十分明显，究其原因，我认为主要有以下几个方面。

1.1　医疗行业极强的专业技术性以及医疗机构掌握医疗资讯的垄断性，是患者处于不利地位的主要原因

医疗行业的宗旨是治病救人，它日常的中心工作就是服务患者，为患者解除病痛。其医疗行为极强的专业技术性、先进的科学诊疗手段以及不断创新的医疗成果，就是患者对其产生依赖和信任的前提。因而长期以来，自然而然地就形成了医疗机构与患者信息不对称，患者求医治病总是处于被动地位的局面。所以一旦发生医疗纠纷，双方地位失衡显而易见。

1.1.1　医疗知识不对等，患者过于依赖医院和医生

通常情况下，大多数患者和其家属都不懂医疗知识，到医院看病，完全是盲目听从医生。尽管法律法规都有明确规定医院对患者的病情有告知义务，患者对于治疗方案有选择权。但对于极具专业性质的医疗方案，患者根本不可能完全理解和明白，怎样治疗、是否手术、选择何种手术方案，大多都有医生决定。出于对医疗机构的信任和依赖，绝大多数患者都是抱着把身体和命交给医院和医生的想法，很少有人会去过多的怀疑医生定出的治疗方案。所以，各种病历、手术记录上的患者及其家属签字本质上是走形式化的。可是，当出现医疗纠纷时，医疗机构却以患者及其家属已经签字同意、院方已经履行告知义务为由推卸责任，这显然对患者一方是不公平的。患者一方由于不懂专业知识，很难找出医院存在过错的证据。即使通过鉴定机构进行鉴定时，患者一方也往往不知道哪些病历资料和检查资料对自己有利。而作为掌握专业知识和技术的医疗机构一方来说，对此却十分清楚明白。因此，在提交病历资料和医疗资讯时，医疗机构往往占有主动权和优势地位。这种医疗知识不对等，患者过于依赖医疗机构的现状，是导致医疗纠纷时，双方地位失衡，患者处于弱势的根本原因所在。

1.1.2　医疗资讯掌握不对称，患者信息掌握不及医疗机构

在医疗损害领域存在一种特殊的情形，即受害患者与医疗机构之间在医疗资讯的掌握上存在严重的不对称现象。从患者在医疗机构寻求医疗诊治过程中，患者的住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料等医疗资讯几乎全部都掌握在医疗机构一方，所有病历资料都是由医疗机构及其医务人员按照规定填写并妥善保管的，而患者手中却一无所有。对于病历记录是否客观真实，病情记载是否全面详细，患者都无从知晓，更谈不上去进行监督和检查。事实上，出于对医院和医生的信任，很少有患者去查阅质疑病历资料，也没有人去主张对病历资料的知情权。然而一旦发生医疗纠纷，医疗机构和患者之间的这种信息严重不对等，就会使受害患者处于极为弱势的地位。在医疗侵权纠纷案件诉讼中，患者一方向法庭提供的病历资料，多是医疗损害事实发生后，从医疗方封存的病历复制所得。由于医疗方掌握主动权，为规避侵权责任进行病历的篡改与伪造的可能性非常大。在这种时候，仅仅指望以所谓的职业道德去约束医院的行为并不现实。医疗方完全可以打着修改的旗号行篡改之实，或者直接重填一张空白病历取代旧的病历。而患者一方却由于病历从始至终掌握在医院手里，对于病历的虚假性绝大多数时候无法证实。因为患者一方根本不具备证实病历虚假性的能力和条件，无法找到医院对其病历造假的证据。

因此，医疗行为的专业性和医疗资讯掌握的垄断性，使医疗侵权事故发生后，患者方处于极其被动的地位。患者这一“不利地位”常常成为法院在医疗纠纷诉讼中判决患者一方败诉的重要原因。

1.2　医疗事故的鉴定在医疗纠纷中至关重要

在医患之间就患者的诊断和治疗问题发生争议时，无论当事人选择哪种解决方式，首要解决的问题就是确定医疗事故责任在谁。因此，医疗事故鉴定①在处理医疗纠纷中至关重要，合理、公正的医疗鉴定结论，往往是医疗纠纷调解的依据和诉讼的重要依据。但由于医疗损害责任鉴定制度目前比较混乱。国务院的《条例》中规定由医学会进行鉴定，《侵权责任法》生效之后，究竟是医学会进行鉴定，还是司法鉴定机构进行鉴定，或者另行设立新的鉴定制度，并未做出规定。因而，在司法实践中，就委托司法鉴定还是医疗事故技术鉴定这一问题往往就成为医患双方反复争执的焦点问题。而围绕“过错”与否，不同的医疗鉴定部门往往又会出具不同的结果。如从某市医学会进行医疗事故鉴定的情况来看。2002年10月~2006年10月期间，委托某市医学会进行医疗事故鉴定的医疗纠纷民事诉讼案例共62例。其中鉴定构成医疗事故的有15例，不构成医疗事故的有47例（47例中有28例在鉴定报告书分析意见中记录医疗机构存在医疗违规行为或医疗缺陷）。这62例中，有25例因一方或双方不服，又经省医学会进行了再次鉴定，再次鉴定后，两次鉴定结论完全一致的有19例，不一致的有6例。另外在全部案例的审理中，有10例原告方（患者方）又提出进行了司法鉴定②。这种重复鉴定、多头鉴定现象的普遍出现，往往使医疗纠纷案件的诉讼时间长、难度大、成本高，患者的合法权益不能及时得到维护。

注释

①医疗事故鉴定,是指由医学会组织有关临床医学专家和法医学专家组成的专家组,运用医学、法医学等科学知识和技术,对涉及医疗事故行政处理的有关专门性问题进行检验、鉴别和判断并提供鉴定结论的活动.