老年医学呼吸系统疾病范文

导语：如何才能写好一篇老年医学呼吸系统疾病，这就需要搜集整理更多的资料和文献，欢迎阅读由公务员之家整理的十篇范文，供你借鉴。

篇1

[关键词] 腹部手术；老年患者；并发症；护理对策

[中图分类号] R656 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2012）03（a）-0115-02

随着现代医疗技术的发展，腹部手术适应证越来越广，外科医护人员就要面对身患多种疾病的高龄患者，但由于老年人生理代偿功能逐渐减退，免疫力低下，往往老年人同时合并多种器质性疾病，必然会提高手术的风险，影响手术的效果和术后的康复。因此如何预防和正确处理老年腹部手术患者术后并发症，对于老年患者术后的恢复非常重要。现就本科2010年2月～2011年5月78例70岁以上的老年患者腹部手术的临床资料进行回顾性分析，报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

78例患者中，男51例，女27例，年龄71～88 岁，平均75.6岁。其中，胃癌16例，急性化脓性胆囊炎6例，胆囊结石11例，胆管结石7例，十二指肠壶腹部肿瘤5例，结肠癌18 例，直肠癌12例，肝癌3例。本组中有63例（80.77%）术前有不同程度的合并症：其中高血压、冠心病、心律失常等心血管系统疾病39例（60.25%），慢性支气管炎、肺气肿和支气管哮喘等呼吸系统疾病11例（14.10%），糖尿病12例（15.38%），慢性肾功能不全1例（1.28%）。

1.2 护理对策

1.2.1 术前护理

根据患者的病历、检查单、化验单，与患者及家属交流和沟通，全面准确地了解和掌握患者的生理和心理状态，正确评估老年患者的生理病理的特点和器官功能状态，据此制定出有效地护理措施，治疗和控制合并症，调节患者的生理情况在最佳状态，正确指导患者术前准备，使患者掌握有效咳嗽和深呼吸的方法，防止术后并发症的发生。

1.2.2 术后护理

1.2.2.1 严密监测生命体征。术后常规进行的心电监测和吸氧，严密观察生命体征及血氧饱和度，并做好护理记录。对于术前有心血管合并症者，需要特别注意血压、心率及心电图的变化。对于术前有呼吸系统合并症者，需要特别注意血氧饱和度的变化，保持呼吸道通畅，定时翻身拍背，给予雾化吸入，协助患者咳嗽排痰，必要时吸痰，出现呼吸衰竭时，及时通知医师，协助进行呼吸机辅助呼吸。

1.2.2.2 维持有效循环血量和水电解质平衡。严格遵照医嘱给予静脉补液，定期监测患者肝肾功能、血电解质和酸碱平衡情况，维持有效循环血量和水电解质平衡。

1.2.2.3 做好各种管道的护理。保持各种引流管在位通畅，正确摆放各种引流管，做好引流管护理的宣教，观察并记录引流液的颜色、量及性质，做好交接班。在协助患者翻身和搬动时注意妥善放置引流管，避免拖出、污染等。

1.2.2.4 切口护理 密切监测体温的变化，定时观察切口敷料的情况，有无渗血、渗液、脱落、松动等，定时更换敷料，观察切口周围有无红肿、发热情况。如有异常情况，及时通知医师处理。

1.2.2.5 疼痛护理。遵医嘱正确应用镇痛药物，协助患者咳嗽、深呼吸时，用手轻轻按住切口，减轻疼痛，同时预防切口裂开。在更换引流袋，翻身和改变时，注意妥善管理引流管，避免引起疼痛。

1.2.3 心理护理

在围术期都需要做好心理护理，老年人更需要护理人员的关爱，用细心的护理、诚恳的态度、亲切的话语安慰老人，消除不安、焦虑、固执、抑郁等心理因素，使老年患者增强信心和安全感。

1.2.4 饮食护理

术前向患者及家属宣教饮食护理对于疾病康复的重要性，合理调节饮食，补充必要的营养，改善体质，提高机体免疫力和对手术的耐受力。对于有糖尿病的患者，遵医嘱正确应用降糖药物，控制空腹血糖在合适的范围。手术前正确指导患者做好肠道准备，术后不能进食时，遵医嘱静脉给予补充蛋白、氨基酸、及脂肪乳等高营养、高热量物质，密切观察有无不良反应及是否耐受。在可进食后，正确指导患者及家属饮食的护理，嘱患者少食多餐，出现不适时，及时告知医师、查找原因，正确处理[6]。

2 结果

本组术后发生并发症23例，发生率为29.48%，大部分患者术后均有不同程度的低蛋白血症，其中心血管系统疾病9例（11.53%），呼吸系统疾病17例（21.79%），切口感染2例（2.56%）。77 例患者经积极治疗护理后治愈或好转出院，1例患者死亡，死亡原因为呼吸功能衰竭。

3 讨论

3.1 年龄因素

由于老年患者生理病理的特点和器官功能状态的不佳，全身脏器生理代偿功能逐渐减退，应激能力、免疫力、新陈代谢能力均明显低下，对手术的创伤耐受力也下降，术后机体恢复缓慢，容易引起各种并发症。

3.2 合并呼吸系统和心血管系统疾病

由于老年患者本人机体免疫力低下，呼吸道防御功能下降，肺活量降低，术前多伴有常年的慢性肺部疾病，腹部手术多为全麻插管，气道开放，增大了肺部感染的概率，而且术后长期卧床休息，活动量减少，使肺顺应性明显下降，易发生肺部感染，而肺炎是引起多器官功能障碍的主要病因，占73.1%[1-2]。本组有17例并发呼吸系统疾病，其中1例并发呼吸功能衰竭，最后因MODS死亡。老年患者术前合并心血管系统疾病，特别是患有不同程度冠心病的患者，术后心肌缺血发生率远高于其他年龄组[3]，麻醉用药及手术创伤、术后疼痛等因素的刺激会加重冠心病患者的心脏负荷，增加心肌耗氧量，当心肌耗氧量的增加超过其冠状动脉的最大储备力时，则发生心肌缺血，引起术后心血管系统疾病并发症，有资料显示：老年人腹部外科术后心脏并发症的总发病率为 12%，其并发症主要与心肌缺血有关[4]。本组并发心血管系统疾病9例，占11.53%。

3.3 疼痛及营养不良

术后切口疼痛是影响康复的重要因素之一，疼痛可诱发血压升高，心动过速，容易并发心血管疾病；最主要的是由于疼痛，术后患者害怕用力咳嗽，不能有效排痰，易引起肺部感染和肺不张，严重时造成呼吸衰竭。术后低蛋白血症发生早、速度快、发生率高，如果不注意，长期的营养不良易影响术后切口的愈合，容易引起切口感染[5]。

3.4 免疫力低下及感染

切口感染是腹部手术术后最常见的并发症之一，老年人在术前就免疫力低下，多伴有糖尿病、肾功能不全等，术后组织愈合能力差，腹腔引流管留置时间过长，在各种因素的刺激下，易引发感染。

4 小结

对于老年腹部手术患者的围术期护理，术前应全面评估老年患者的生理病理特点和器官功能状态，做好术前饮食准备和改善基本体制，提高免疫力和耐受力，术后需要加强监测、精心护理以及营养支持，预防并发症的发生，促进老年患者术后的康复。

[参考文献]

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[3] 乔桂萍.高龄患者术中护理配合[J].中华现代护理学杂志，2005，20（15）：59-60.

[4] 胡亚红.护理干预对减轻腹部手术术后疼痛效果比较研究[J]. 中国现代医生，2010，48（25）：42-43.

[5] 罗辉遇，谢长江，刘卫红，等.大手术重症患者血清白蛋白水平的变化及临床意义[J]. 实用医学杂志，2006，22（12）：1400-1401.

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[关键词] 心肺复苏；老年人；电除颤；心跳骤停

[中图分类号] R605.974 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2013）10（c）-0088-03

呼吸心跳骤停在患有重大基础疾病的老年人中较为常见，是急诊科医师常常要面对的急症之一，最基本的救治方法即为心肺复苏（cardiopulmonary resuscitation，CPR）。随着2005国际心肺复苏指南问世[1-3]，医务人员对于呼吸心跳骤停的患者的救治更加规范，但心肺复苏患者的病死率仍居高不下。心脏停跳5 min即对大脑、心脏等重要脏器造成严重损伤，并且在很短时间内造成机体内环境紊乱，因此心肺复苏必须争分夺秒，尽快建立血液循环，保证重要器官和组织氧气供应，减少后遗症[4-5]。老年患者的心肺复苏的成功率与很多因素都有关系，本研究就肾上腺素用量、开始心肺复苏的时间、进行电除颤的时间、呼吸心跳骤停基础病因及其发生的地点这几个常见因素进行分析，探讨这几个因素对老年人心肺复苏成功率的影响。现作如下报道：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2010年3月～2013年2月于衢州市人民医院院内或是院外发生呼吸心跳骤停的老年患者186例，男97例，女89例；年龄65～78岁，平均（72.8±2.1）岁；其中呼吸心跳骤停病因为心血管系统疾病者53例，呼吸系统疾病者27例，脑血管意外者11例，肿瘤晚期者9例，未知原因猝死者59例，其他原因者27例；院内发生呼吸心跳骤停者82例，院外发生者104例。所有患者均无CPR禁忌证。

1.2 实施心肺复苏的方法

所有患者在诊断为呼吸心跳骤停即刻便开始胸外心脏按压，确定患者口腔内无异物后选择剑突上两横指处为按压点，按压幅度约为5 cm，按压的频率为100次/min，在胸外心脏按压的同时助手可行气管插管进行人工通气，以见到胸部起伏为通气有效，按压与通气比为30∶2。需要除颤的仅给予1次电击除颤，电击后立刻做5组完整的胸外心脏按压再观察患者心律。根据患者情况注射相应剂量的肾上腺素。

1.3 复苏成功标准

老年患者在经过CPR后恢复正常的自主心律，血压恢复，自主呼吸恢复，出现以上者视为复苏成功。

1.4 观察指标

以老年患者复苏成功与否进行分组，记录各自的肾上腺素用量和两者间的差异，患者开始进行CPR的时间；以电击除颤时间不同分组，记录8 min内和8 min后进行电击除颤并复苏成功的比例；以病因不同分组，记录各组患者的复苏成功率；以院内和院外分组，两组间患者复苏成功率的比较。

1.5 统计学方法

所有数据资料均采用SPSS 16.0统计学软件进行分析，计量资料数据以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验。计数资料以率表示，采用χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1两组肾上腺素用量及复苏开始时间的比较

本研究中186例老年患者中复苏成功者36例（19.35%）。以复苏成功与否进行分组，成功复苏者应用肾上腺素的量为0～18 mg，平均为（5.8±1.2）mg；复苏未成功者应用肾上腺素的量为0～22 mg，平均为（6.7±1.0）mg，两组间药物用量的差异无统计学意义（P > 0.05）。在复苏成功的36例患者中，呼吸心跳停止后即刻进行CPR者有29例，5 min内进行的有4例，5～10 min内进行的有3例；复苏未成功的150例患者中，呼吸心跳停止后即刻进行CPR者有16例，5 min内进行的有9例，5～10 min内进行的有21例，10 min后进行的有104例。见表1。

2.2 两组成功率比较

在所有患者中有131例患者接受了电击除颤治疗，其中8 min前进行的有68例，成功者为14例，成功率为20.6%；8 min后进行的有63例，成功者为5例，成功率为7.9%。前者成功率明显高于后者，且差异有高度统计学意义（P < 0.01）。

2.3 不同病因CPR成功率比较

老年呼吸心跳骤停者以心血管系统疾病和未知原因造成的猝死居多，在本研究中可占所有患者的60.2%，不同原因所致者的复苏成功率不同，其中心血管系统疾病所致者的复苏成功率为41.5%，其他都较低，但差异无统计学意义（P > 0.05）。见表2。

3 讨论

心肺复苏至今仍然是世界全科急救医学中的重点和难点，其成功率的高低与很多因素都有关系[6-8]。在本研究可以发现，老年患者CPR的成功率主要与患者CPR开始时间、电击除颤时机和呼吸心跳骤停发生的地点等因素有关。患者CPR开始时间和呼吸心跳骤停发生的地点这两个因素其实是相互联系的，因为一般于院前接受CPR的患者其CPR开始时间一般较晚，机体各器官由于缺血时间较长，致使病死率增加。在本组资料中还可以发现，虽然不同病因者间复苏成功率间的差异无统计学意义（P > 0.05），但因心血管系统疾病所致的呼吸心跳骤停者其CPR成功率较高。据有关研究发现[9-11]，在未知原因猝死的患者中经死后尸检可发现，很大比例是心血管系统疾病。

随着社会老龄化速度不断加快，应在提高老年人口的健康保健和健康教育的基础上加强全民的急救意识和急救技能，使得老年患者一旦发生呼吸心跳骤停可以及时接受CPR，降低老年患者的病死率。据李文涛等[12]研究发现，当前我国只有一小部分的人接受过CPR培训，使老年患者并不能及时得到救治。而在以上的研究中可发现，CPR成功率主要与CPR开始时间有关，因此，对全民进行CPR教育与培训是很有必要的。

因为老年患者常患有基础疾病，使得其CPR与其他年龄人群又有很多的不同。老年患者多伴有骨质疏松，在进行胸外心脏按压时胸骨和肋骨骨折发生率也会增加[13-15]。所以提高CPR的质量和有效性是必不可少的，要保证施救人员用力和快速地进行按压，按压频率不可低于100次/min，并且不可因为急于按压而是胸廓未完全恢复到正常的位置。

[参考文献]

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轻松入侵人体

雾霾天气里，PM2.5指数通常很高。PM2.5是指空气中悬浮的颗粒物，其直径小于或等于2.5微米，虽然它在大气成分中含量很少，但对空气质量和能见度等有重要影响。与较粗的大气颗粒物相比，PM2.5粒径小，富含大量的有毒、有害物质，且在大气中的停留时间长、传输距离远，因而对人体健康影响更大。最重要的是，该数值的颗粒能穿过鼻腔中的鼻纤毛，直接进入肺部，甚至渗进血液，严重危害人体健康。一旦进入肺泡内的颗粒被巨噬细胞吞噬，就会永远停留在肺泡里，持续引起发炎，影响呼吸系统。

终生影响肺部健康

10岁以下的孩子鼻腔短，鼻腔内滤毛较少，对于有害物质的过滤能力十分有限，本来就容易患呼吸系统疾病。一旦PM2.5爆表，就会有更多粉尘颗粒沉积到他们肺里。

更严重的是，人肺部的发育，从胎儿期持续到18岁，如果在发育过程遭受污染，影响将是永久性的。原因一方面是肺部缺陷难以修复;另一方面是儿童的肺部发育一旦受到外界环境的污染，这些污染会在其后的日子里反过来影响儿童的肺部发育。

美国调查过出生前就受母亲吸烟影响，或在高污染地区长大，又或在距公路500米以居住长大的孩子，发现他们长到18岁后，肺部的体积较常人要小，有的仅是正常大小的80%;他们不仅容易呼吸困难，而且一旦受凉或者染上流感，恢复时间也较常人要久;这些孩子成年后患哮喘和肺病的几率很大;如果吸烟，70%的人会患上慢性阻塞性肺炎;在衰老以后，遭受疾病攻击时危险度也更高。

全方位攻击身体

PM2.5中某些较细的组分，还可以穿透肺泡进入血液;加上PM2.5更易吸附各种有毒的有机物和重金属元素，对人体的危害极大;

除了对呼吸系统造成危害，雾霾还会引起机体免疫功能下降，不仅容易生病，而且病程长;

大气中某些污染物如甲醛、某些石油制品的分解产物、某些洗涤剂等具有致敏作用，很容易引起皮疹等过敏反应;

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关键词：麻醉方法；老年创伤患者；认知功能；MMSE；POCD

手术患者术后经常出现认知功能改变的情况，主要表现为精神焦虑、错乱、记忆受损以及人格变化等现象，这种因手术出现的人的精神活动、社交能力、认知能力以及人格的变化均可称为术后的认知功能障碍，也即POCD（postoperative cognitive dysfunction，POCD）。目前，我国已进入老龄化社会发展阶段，老龄化人群规模日益增大，老年手术患者逐渐增多，老年人术后认知功能障碍造成的医学和社会问题也越来越严重，对老年医学的发展提出了新的研究课题和方向。为了更好的探讨老年手术患者术后认知功能障碍的影响因素，本文特针对不同麻醉方法对老年创伤类手术患者在术后认知功能障碍的影响这一主题，结合临床选取的病例资料作探讨性研究。

1资料与方法

1.1一般资料 选择年龄≥65岁的老年下腹部或下肢手术患者60例，排除有呼吸、精神、神经系统疾病史或服用相应药物者，所选患者病例资料均显示无明显循环系统疾病。将所有患者随机分为A、B两组，每组30例，A组采用椎管内麻醉，B组采用全麻。

1.2麻醉方法

1.2.1 A组椎管内麻醉 选择腰麻联合硬膜外麻醉，腰麻穿刺点为L2-3，布比卡因7.5～15 mg稀释至3～5 ml注入，硬膜外腔根据需要追加0.25%布比卡因。穿刺前先开放静脉。阻滞平面低于T10，准确测定纪录上界阻滞平面，注意平面"固定"后再扩散。

1.2.2 B组全身麻醉 静吸复合，气管内插管麻醉；麻醉诱导：芬太尼3 μg/kg，异丙酚1.2 mg/kg，咪唑安定0.03 mg/kg，维库溴铵0.08～0.1 mg/kg；根据麻醉深度调整吸入的浓度，机械通气，潮气量为8～10 ml/kg，频率10次/min。

A、B两组患者术后均采用0.001%芬太尼，2 ml/h静脉镇痛。

1.3观察指标 记录患者年龄、手术类型、手术时间、麻醉前以及术后（3 h、6 h、24 h、36 h）的Bp、HR、SpO2及MMSE（简易智力状况检查法）评分，术中监测Bp，SpO2、HR，PETCO2、ECG、吸入浓度等。当MMSE评分下降10%认为存在术后认知障碍。

1.4统计学方法 应用SPSS 12.0软件进行数据处理，组间比较采用成组资料t检验。

2结果

MMSE评分，见表1。

A组在术后3 h，6 h时与麻醉前比较差异有统计学意义（P

术后36 h内，A组共计有5例发生POCD，B组共计有11例发生POCD，与麻醉前比较有统计学意义（P

3讨论

POCD的发病原因目前而言，其机理尚不十分清楚，但总体上和患者自身的体质状况以及手术的类型、方法、麻醉的方法以及麻醉的时间等因素有关。一些专家通过研究则认为患者的年龄、术前认知功能下降、患者体质状况差、术中发生的低氧血症和低血压情况都是导致POCD 的危险因素，而麻醉对POCD的影响较为复杂，采用全身麻醉的方法以及药物对患者POCD发生的影响应受到足够重视。从本文的研究也可看出，基本上采用不同的麻醉方法对老年患者POCD的发生具有显著影响，采用全身麻醉方法相较于采用椎管内麻醉，老年患者POCD的发生率相对更高。一些专家通过多因素分析发现患者早期发生POCD的危险因素主要和患者的年龄、麻醉时间、二次手术、文化程度、术后感染以及一些呼吸系统的并发症等有关，而远期发生POCD的危险因素主要是年龄，这也从一定程度上证明了老年患者在术后发生POCD的可能性相较于年轻患者更高，而老年患者群体中，年龄越大其发生POCD的可能性也更高。

另外针对老年患者POCD的发生，麻醉医生应提高对POCD的认识，加强对POCD的防治措施。尽量保证病房安静舒适，给老年患者提供较好的术前术后环境。病房医生术前应尽可能调整好患者的全身状况，使其在较佳的体能状态下再开始手术。麻醉医生在术前访视时可做一些简易的认知功能方面的检查，以了解患者的认知状况，告之家属患者术后可能发生认知功能方面的改变，加强术前心理支持及术后随访。术前要合理用药，积极防治低氧血症及低血压，维持水电解质酸碱平衡。尽量做到麻醉、手术术后恢复期平稳过渡。

参考文献：

[1]程莉莉，范琳，董有静，等.术后认知功能障碍的研究进展[J].实用药物与临床，2014，（11）：1478-1481，1482.

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中图分类号: R541.78 文献标识码: B 文章编号: 1008-2409(2009)05-0879-02

我院急诊科内科3年来进行心肺复苏的非创伤患者中,老年人约占46.6%(55/118),由于生 理功能的衰退导致他们往往合并有多种慢性疾病。了解老年人心肺复苏的特点,将有助于提 高老年人心肺复苏成功率及改善预后。

1 临床资料

1.1 一般资料

所有病例来自2005年9月至2009年1月院前或院内发生呼吸心脏骤停并在我院 急诊科内科抢救的非创伤性呼吸心脏骤停患者,共118例,分为老年组和非老年组,其中老 年组为年龄≥60岁的患者,共55例,其中男31例,女24例;年龄60~92岁,平均(74.6±15. 3)岁,非老年组共63例,其中男40例,女23例;年龄18~59岁,平均(44.11±10.8)岁。已 经除去院外发生心脏骤停时间明确>30 min的患者。

1.2 方法

1.2.1 复苏措施 所有病例参照《国际心肺复苏2005指南》进行以下操作:胸外 按 压、电除颤、气管插管、呼吸机辅助通气,静脉注射肾上腺素、阿托品、多巴胺、碳酸氢钠 等,头部降温,使用激素、脱水剂,纠正水电解质酸碱失衡以及高压氧治疗等。

1.2.2 判断标准 复苏成功标准 :呼吸心跳骤停者经过心肺复苏(CPR)凡出现规 则的自主心 律(包括窦性心律、结性心律)、自主呼吸、血压≥90/60 mmHg且维持时间≥30 min者为自 主循环恢复,为成功者。凡正规心肺复苏持续时间达60min而自主循环仍未恢复的,则终止 心肺复苏。凡自主心律、呼吸和意识均恢复至呼吸心脏骤停前水平的为存活正常出院。

1.3 统计学分析

数据分析采用 SPSS 11.3统计软件。计量资料以均值±标准差(x±s)表示, 采用两样本均数t检验,计数资料的比较采用χ2检验;P

2 结果

2.1 两组心肺复苏患者发病原因分析

老年组以窒息为心脏骤停病因的比例较非老年成 人组高(P

2.2 两组心肺复苏患者起病情况比较

老年组在院外呼吸心脏骤停发生率、早期气管插管率(P

2.3 患者自主循环恢复率和存活率的比较

老年组与非老年组出院、自主循环恢复率分别为17.8%,65%和11.6%,71%,两组比较,差异 无显著性,无统计学意义。

3 讨论

呼吸心脏骤停是常见急危重病,随着社会人口老龄化,老年人患病率也渐增高,老年人在院外 突发心脏骤停的事件也随之增,而心肺复苏至今仍是急诊医学中的难点。从本资料研究结 果可知 ,老年心肺复苏患者与非老年成人患者在某些病因上有明显的差异:虽然老年心肺复苏患者的 病因仍以心、脑血管疾病、呼吸系统疾病为主,但老年组以窒息为心脏骤停病因的比例较非 老年成人组高,由于老年人体质虚弱,或合并有其他疾病或常伴有呼吸道感染,老年人容易 发生痰阻或气道内的异物梗阻产生窒息。而各种原因的中毒和溺水外来因素导致心脏骤停的 非老年成人组明显高于老年组,是由于社会角色的变化,老年人很少因为外来因素或人为因 素导致呼吸、心脏骤停,这点与非老年成人患者有明显的区别。故在复苏早期给予气管插 管 以解除呼吸道阻塞对老年患者心肺复苏成功的十分重要。国内外均有学者发现早期有效 气管插管人工通气能显著提高复苏成功率[1-3]。

我院老年组院外的呼吸心脏骤停发生率较高(70.9%),早期气管插管率较高(78.2%),这可 能与老年人呼吸心脏骤停病因、发生呼吸心脏骤停的地点 、患病后发现或呼救及时和第一目击者的急救常识有关。合并MODS率高和老年自身生理性 退化,慢性基础性疾病加重因素有关,因此对老年患者要加强MODS的预防:应及时动态监测 和评估各个脏器的功能,对器官功能衰竭前的状况进行早期识别和干预治疗,则可能逆转器 官功能衰竭的发生,提高出院存活率。尽管大多成人突发非创伤性心脏骤停的原因是心室颤 动[4],但从本资料结果可知:在急诊科进行心肺复苏的老年组中仅有21.8% 的患者为室颤, 虽然室颤发生率不高,但每个患者还是要做好除颤的准备,因为在复苏的过程中常会新出现 或再次出现室颤。2005年心肺复苏指南认为双相波已确定其效果优于单相波除颤[5] ,因此,老年人除颤尽可能用双相波除颤为好。

两组的自主循环恢复率和存活率的比较无差异这与发病原因、发生呼吸心跳骤停的地点、患 病后发现或呼救及时、初步抢救时间、早期有效气管插管有关。

总之,老年人在所有的心肺复苏的患者中占近一半的比例,且随着我国老龄化趋势愈加 明显,人的寿命不断增加,接受心肺复苏的老年人的病例将会越来越多,采取有效的急救措施,将有助于提高急诊科老年人心肺复苏成功率及改善预后。

参考文献:

[1] BERG R A, HILWIG R W, KERN K B, et al. “Bystander”chestcompressions an d assisted ventilation independently improve outcome from piglet asphyxial puls eless“cardiac arrest”[J].Circulation, 2000, 101: 1743-1748.

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[4] 王一镗.老年猝死的复苏用药[J].实用老年医学,2000,14(4):181 .

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雾霾对人体的危害盘点 一、诱发呼吸道疾病 雾霾的组成十分复杂，大小有数百种颗粒物，这些颗粒物通过人体呼吸，进入呼吸道，会引发气管炎、哮喘等呼吸道疾病。

二、引发心脑血管疾病 雾霾天气，空气含氧量低，会使心脏跳动加速，使人胸闷、气短。尤其是对老年人危害更大。

三、引发各种细菌性疾病 因为雾霾天气阳光照射不到大地，或者阳光微弱。这样会使地表面的细菌病毒微生物快速繁殖，引起过敏等疾病。

四、患癌症的风险增高 众所周知，吸烟的人患肺癌的几率比普通人高60%，而雾霾里含有的有害颗粒物更多，所以雾霾比吸烟更易致癌。

五、使人心情压抑烦躁 人的心情很容易受到天气影响，雾霾天气阴沉昏暗，空气污浊，人的情绪也会变的低落，心情烦躁。做起事来缺乏活力。

六、易发生交通事故 雾霾天气会让可见度降低，严重的只能看清几米的距离。对道路上的行人、车辆都有很大的安全隐患，十分危险。

七、浓度高会导致头晕致命 霾中的化学烟雾，当浓度达到某一界限后，就会对人的眼睛、呼吸道产生危害。霾中的一氧化碳，当其浓度为900PPm时，人接触1小时就会感到头痛、眼睛呆滞;当浓度达到1200PPm时，人接触1小时就会神经麻痹，有生命危险。

八、使人精神颓靡 人体中的松果体会分泌出较多的松果体素，使得甲状腺素、肾上腺素的浓度相对降低。甲状腺素、肾上腺素等是唤起细胞工作的激素，一旦减少，细胞就会偷懒，变得极不活跃，人也就会显得无精打采。

九、使人脑提前衰老 雾霾不仅伤害器官，更在无形之中影响着神经系统。钟南山介绍，美国第65届老年医学会年会有个结论，空气中PM2.5增加10微克/立方米，人的脑功能就会衰老3年。

十、损伤皮肤 因为皮肤也有呼吸功能，在干净的空气里，皮肤会很舒适、滋润，但如果在一个很脏的环境里，皮肤会很不舒服。如果长期处在雾霾天气下，可以涂一些保护霜、隔离霜之类的东西，等下班之后再清洗掉。并且，勤洗脸也很有必要。

雾霾对儿童危害更大 一、雾霾会危害儿童呼吸道健康。孩子的呼吸道相比成年人来说抵抗免疫力较低，雾霾中含的有害有毒物质一旦被孩子吸入，就会刺激他的呼吸道黏膜，引起呼吸系统的各种疾病;此外，伴随着今冬天气偏暖，各种细菌病毒异常活跃，伴随着空气中的可吸入颗粒物进入到肺中，也会诱发一些相关的疾病，主要是呼吸道感染以及过敏性疾病。

二、雾霾影响维D含量，增加患佝偻病的可能性。维生素D对儿童健康成长有重要作用。它能促进钙的吸收，如果缺乏维生素D,可能会导致佝偻病;维D还有利于儿童免疫系统成熟。晒太阳是儿童获取维生素D的一个主要方式，它能帮助皮肤中的物质转化成活性维生素D。雾霾天气把太阳遮住了，孩子完全接触不到太阳光照，就会影响体内维D的正常含量。

三、雾霾会让儿童倦怠无力。雾霾天能影响孩子体内激素的水平，当某些能保持活力的激素分泌量减少时，家长会觉得孩子非常倦怠、无力、不活泼，甚至食欲不振等。

雾霾的预防措施 1、减少出门是自我保护最有效的办法，尤其是有心脑血管、呼吸系统疾病的人群，更要尽量少出门。必须外出时记着戴口罩，不要开启车窗，减少对呼吸道的污染。

2、可以暂时减少晨练，尽量选择在1014时外出。同时，要多喝水，少吸烟并远离二手烟，减轻肺、肝等器官的负担。

3、雾霾天必须外出，回到室内后要做到：洗脸最好用温水，可以将附着在皮肤上的阴霾颗粒有效清洁干净;漱口清除附着在口腔的脏东西;最关键的是清理鼻腔。

4、在大雾天气升级的情况下尽量不要开窗;确实需要开窗透气的话，开窗时应尽量避开早晚雾霾高峰时段，可以将窗户打开一条缝通风，不让风直接吹进来，通风时间每次以半小时至一小时为宜。

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[关键词] 腹腔镜；胆囊切除术；老年人

[中图分类号] R657.4[文献标识码]A [文章编号]1673-7210（2009）03（a）-053－02

老年人胆囊炎、胆囊结石常合并冠心病、高血压病、糖尿病及呼吸系统疾病。正确处理合并症，选择合适的手术时机对腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy，LC）的顺利进行及患者术后康复具有重要意义。2002年1月～2008年1月，我科为58例老年患者行LC，现报道如下：

1资料与方法

1.1一般资料

本组58例，男19例，女39例。年龄60～76岁，平均65岁。合并高血压病5例，血压140～200/90～120 mmHg(1 mm Hg=0.133 kPa)；冠状动脉硬化性心脏病（冠心病）16例，5例既往有心肌梗死，超声心动图示左心室射血分数为52.3%～62.8%，1例为冠状动脉造影联合支架置入术后。心电图示：S-T段改变8例，完全性右束支传导阻滞2例，房性早搏3例，室性早搏2例，心房纤颤1例，窦性心动过缓置心脏起搏器术后1例。2型糖尿病3例，慢性支气管炎、支气管哮喘、阻塞性肺气肿18例，同时合并2种或2种以上疾病10例。

1.2术前患者的处理

1.2.1合并高血压病者入院后每天检测血压，血压120～130/80～90 mm Hg者继续服用以前的药物；血压180/110 mm Hg以上者，请心内科会诊，调整用药，使术前血压稳定在150～160/90～100 mm Hg后即可手术。术前2～3 d加用镇静药保证睡眠。

1.2.2合并冠心病者术前2～3 d停用影响凝血机制的药物，如阿司匹林等；有心肌梗死病史者术前须超声心动图检查以了解心脏的功能情况，如射血分数、各心室及瓣膜的运动情况等。

1.2.3合并呼吸系统疾病者术前须行肺功能检查；吸烟者术前禁烟，行深呼吸增强通气功能。对轻、中度阻塞性肺功能障碍者术前给予抗炎、祛痰、止咳、支气管扩张剂等治疗，使呼吸道保持通畅。

1.2.4合并糖尿病者术前常规皮下注射普通胰岛素，使空腹血糖控制在10 mmol/L、尿糖（+）以下，无酮症酸中毒时行LC，术后根据血糖、尿糖情况使用胰岛素和降糖类药物。

1.3手术方法

术前准备同常规开腹手术。采用气管内插管静脉复合麻醉。于脐部定A孔，切开皮肤，气腹针穿刺注入CO2，建立气腹，腹内压1.33～1.87 kPa。粗trocar穿刺入腹腔，拔除针芯，置入镜头。直视下分别于剑突下及右肋缘下定B、C点或B、C、D点并穿刺置入trocar及手术器械[1，2]。头高脚低10°～15°，左侧倾斜10°。

1.4术后处理

患者术后送入ICU病房，清醒后拔除气管插管，继续监测血压、脉搏、呼吸、氧饱和度等。合并冠心病者术后连续静脉滴注硝酸甘油以预防心绞痛、心肌梗死及致命性心律失常的发生，待患者进食后再逐步过渡到术前治疗冠心病的口服药。对呼吸系统疾病合并者术后常规雾化吸入，以预防肺部感染并发症的发生。对并存有心肺疾病的患者，术后连续监测至各项指标正常后送回病房。术后2～4 d拔除腹腔引流管。

2结果

56例成功施行LC，中转开腹手术2例，其中，1例因胆囊管开口于胆总管下端；另1例因但总管前壁热灼伤，部分断裂造成胆管壁腹腔镜缺损修补困难而行胆总管空肠Roux-en-Y吻合，2例均痊愈出院。LC手术时间30～120 min，平均50 min。术中放置引流管10例。引流量20～80 ml/d，平均40.5 ml/d；无胆漏、胃肠道损伤、腹腔内出血等手术并发症，无合并症加重。1例胆总管损伤术后随访8个月，有短暂的腹痛和发热，应用抗生素2～5 d后症状消失，无胆道狭窄和胆道结石。余57例术后随访6～12个月，平均10.5个月，无腹痛、发热、黄疸等并发症。

3讨论

老年人由于机体主要脏器功能呈生理性减退，且多伴有冠心病、高血压病、慢性肺部疾病、糖尿病等慢性疾病，对手术耐受能力降低，且随着年龄的增长，手术危险性也增大。LC因创伤小、恢复快等优点，为老年人胆囊结石的手术治疗提供新方法[3]。本组结果表明，进行充分的术前准备，有效地控制并存疾病，加强围术期的处理，老年人进行LC是安全可行的。

3.1术中监护处理和手术操作

3.1.1呼吸循环功能监测建立气腹使膈肌上移，肺通气功能下降，回心血量减少，导致呼吸循环功能紊乱；由于CO2吸收造成PaCO2升高和pH值下降引起酸碱平衡紊乱[4]。术中血气分析若发现PaCO2升高，pH值下降，心电监测示血压、心率显著增高、增快，则提示出现了内环境紊乱，此时要停止充气，放出腹内CO2，加大肺通气，排出蓄积在体内的CO2。

3.1.2有创桡动脉血压监测能更及时和准确地反映血压波动的变化，对术中监测血流动力学的稳定性很有帮助[5]。本组合并有高血压病和冠心病的患者均行桡动脉血压监测，术中血压波动时能准确地反映并能得到有效地控制。

3.1.3合并冠心病患者的处理冠心病患者的处理应遵循氧供/氧需平衡原则，既要增加冠脉血流，又要降低心肌需氧量。硝酸甘油可降低前后负荷及扩张冠脉血管，有助于心肌氧供/氧需平衡。本组6例进入手术室即开始连续静脉滴注硝酸甘油0.5～2 μg/(kg・min)以保护心脏。在输注过程中如果血压低于原有血压的70%，即用多巴胺3～7.5 μg/(kg・min)静脉滴注以维持血压。

3.1.4置心脏起搏器患者的处理术中禁用电凝、电钩等器械，以避免影响心脏起搏器的功能，需要时用超声刀切除胆囊。本组2例用超声刀均顺利完成手术。

3.1.5手术操作老年患者因结石嵌顿胆囊管引起胆囊壁明显充血、水肿、胆囊积脓，胆囊张力高，钳夹胆囊困难，可先行胆囊底穿刺减压。然后再解剖Calot三角，将胆囊颈管交界处解剖清楚，辨清胆囊管-肝总管-胆总管关系后，钛夹夹闭胆囊管，若胆囊管管壁粗，用可吸收夹较安全[6，7]。部分老年患者胆囊炎病程长，腹腔广泛粘连或胆囊三角广泛粘连，Calot三角结构不清，粘连纤维化，失去正常的疏松组织，无解剖分离间隙，或呈“冰冻样”无法分离，可先分离胆囊周围粘连，尽量显露胆囊前壁和Calot三角，采取顺逆结合切除胆囊。若仍无法实施，则行胆囊大部切除术。腹腔镜胆囊大部切除术可有效地避免医原性胆管损伤的发生率，减少并发症的发生，降低LC的中转开腹手术率[8]。

3.2术后处理

LC结束后患者送入ICU病房，患者清醒后拔除气管插管，继续监测血压、脉搏、呼吸、氧饱和度等。合并冠心病患者术后应连续静脉滴注硝酸甘油以预防心绞痛、心肌梗死及致命性心律失常的发生，待患者进食后再逐步过渡刀患者术前治疗冠心病的口服药。本组6例均给予硝酸甘油静滴并平稳过渡到口服用药，未出现心肌缺血的症状。呼吸系统疾病合并者术后常规雾化吸入，雾化吸入既可治疗呼吸道的炎症，又可稀释痰液，有利于痰的排出。我们术后常规用含有沐舒坦的液体雾化吸入，效果较好，无肺部感染并发症的发生。合并心肺疾病的患者，须术后连续监测，待各项监测指标正常后方可送回病房。

总之，有合并症的老年人行LC须谨慎对待。严格掌握手术适应证，加强围术期的处理，加强术中、术后并发症的预防，老年人行LC是安全、可靠的。

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关键词：中文医药科学引文索引；内科学；引用分析；期刊评价；

作者简介：徐浩(1989-)，男，江苏盐城人，南京中医药大学社会医学与卫生事业管理专业，硕士研究生，研究方向：医药卫生科学评价；

引言

科学文献之间通过相互引证形成引文网络，表现为横向关联和纵向继承的交流形势。期刊作为论文的主要载体，是科学研究过程中不可或缺的元素，因此，我们可以通过引文网络引申出期刊引用网络，基于网络结构关系进行期刊引用分析，比基于单种期刊的影响力分析更容易得到学科层次上的宏观分析结果。目前，基于《中文社会科学引文索引》的期刊引用网络研究已日趋成熟，涉及人文社会科学的各个学科，包括：政治学[1]、管理学[2]、新闻学与传播学[3]、哲学[4]、中国文学[5]、外国文学[6]、[7]、法学[8]、艺术学[9]、语言学[10]、体育学[11]、心理学[12]、社会学[13]等，但是对医学期刊引用网络的研究尚在起步阶段。具体到内科学领域，相关研究大多仅针对学科内个别期刊[14-16]，研究内容也仅局限于引文及互引[17-18]，并没有揭示该学科与其他学科之间的引用网络关系。因此，本文将借助引文分析和社会网络分析，对内科学期刊引用网络进行研究，揭示该学科期刊之间的引用网络结构，体现研究内容的相关性，与其他学科的渗透、融合以及新的交叉点，进而全面了解该学科期刊内在质量、利用率和在本学科期刊引用网络中的学术影响，为该学科的发展寻找新的增长点。

本文所有数据均来自笔者基于《中文核心期刊要目总览》(2008年版)所收录之医药卫生类期刊创建的《中文医药科学引文索引》(ChineseMedicineSciencesCitationIndex，以下简称CMSCI)数据库。我们采集了CMSCI中2004-2008年24种内科学期刊的引文数据，并对期刊名称进行统一规范，主要包括：(1)同一本期刊在不同时期的期刊名不同，例如：中国实用内科杂志、中国实用内科杂志(临床版)、中国实用内科杂志(前沿版)；(2)外文期刊全称和缩写并存，例如：NEnglJMed简称为NEJM；WorldJGastroenterol简称为WJG等。(3)原数据本身存在错误，如：AmJCardiol被误标注为AmJCardio等。此外，我们还剔除了不可用的数据，确保了分析的可靠性和准确性。

一、内科学期刊引用网络概况

笔者选取24种内科学核心期刊作为统计对象，从两个方面展开分析：(1)通过引用次数考察其他期刊对内科学期刊形成的引用网络结构；(2)通过被引次数分析内科学期刊对其他期刊形成的引用网络结构。需要说明的是：《中华高血压杂志》原名为《高血压杂志》，《中国糖尿病杂志》原名为《中华糖尿病杂志》，为了保证数据的延续性和一致性，笔者统一使用最新期刊名进行数据统计与分析。此外，由于本文讨论的是期刊引用网络，主要考察期刊相互间的引用情况，所以，如果没有特别说明，本文中的引用和被引用的期刊均指《中文核心期刊要目总览》(2008年版)所收录的医药卫生类来源期刊。

考察以内科学期刊为起点的引用网络，笔者发现该网络主要受三种因素影响：引文量、自引率、涉及学科范围。一般来讲，引文量越大、自引率越低、涉及学科范围越广，则该期刊引用网络越复杂，反之，则越简单。表1统计了内科学期刊2004-2008年引用文献数据，并按5年引文量降序排列。

由表1可以看出：(1)《世界华人消化杂志》的引文量远远大于其他内科学期刊，自引率低于学科平均值(6.9%)，但是较窄的学科范围影响了该刊引用网络的复杂度。(2)《中国老年学杂志》位列第二，自引率也极低，涉及老年医药学、老年社会学、老年心理学、衰老生物学及抗衰老研究等多个领域，可见该刊的引用网络必然较为复杂。(3)引文量在15000-18000之间的有6种期刊，其中：《中华心血管病杂志》、《中国实用内科杂志》、《中华内科杂志》和《中华风湿病学杂志》的引文量较为接近，自引率也较低，涉及学科范围也较广，不难推断出他们的期刊引用网络较为复杂；《中国内镜杂志》的引文量排在第五，但是涉及学科范围较窄，而且自引率较高，因此期刊引用网络的复杂度有所下降；《中国动脉硬化杂志》涉及中医药学、预防医学、基础医学、临床医学、药学和特种医学中防治动脉硬化性疾病，引文量也较高，但是稍高的自引率必然削弱该刊的引用网络结构。(4)引文量在11000-14200之间的有8种期刊，其中：《临床心血管病杂志》、《中华消化杂志》、《中华老年医学杂志》、《中华血液学杂志》和《中华肾脏病杂志》的自引率较低，但是引文量在整个内科学24种期刊中处于中等水平，而且涉及的学科范围相对单一，因此，期刊引用网络结构有待进一步扩展；《中华结核和呼吸杂志》、《中华肝脏病杂志》、《中华内分泌代谢杂志》的自引率高于学科平均值，引文量不高、学科范围窄必然导致期刊引用网络结构的简化。(5)10000以下的有8种，其中：《中国地方病学杂志》主要报道我国地方病科研成果和防治经验，研究领域较窄，很难与其他期刊进行知识交流，从而自引率极高，必然导致期刊引用网络结构简单；《中华高血压杂志》、《中国心脏起搏与心电生理杂志》、《中华传染病杂志》、《中国糖尿病杂志》、《中华消化内镜杂志》《肠外与肠内营养》和《中国循环杂志》的自引率并不算高，但是引文量均较低，而且仅涉及内科学的一个或少数几个研究领域，期刊引用网络必然较为简单。

另一方面，期刊被引次数与期刊引用网络结构的复杂度之间往往存在正相关关系，但是过高的发文量和自引率往往会对引用网络产生负相关影响，为此，笔者引入篇均他引强度指标进行分析。篇均他引强度=2004-2008年度内科学期刊被其他期刊引用的总次数/2004-2008年度内科学期刊的发文量。表2给出了内科学期刊2004-2008年被引用情况，并按5年被引次数降序排列。

根据表2数据，从期刊5年被引次数进行分析可得：(1)6200以上的有4种期刊，其中：《中华结核和呼吸杂志》主要报道结核和呼吸系统疾病的最新研究进展和实践经验，在内科学期刊中排在首位，而且篇均他引强度也最高，说明该刊对其他期刊的影响较大，以其为终点的期刊引用网络较为复杂，结构稳定；《世界华人消化杂志》排在第二位，但是篇均他引强度远低于学科平均值(1.47)，可见该刊的引用网络有待进一步完善；《中华内科杂志》、《中华心血管病杂志》位列第三、四位，篇均他引强度也较高，说明以其为终点的期刊引用网络较为复杂，结构均衡。(2)3900-5100之间的有5种期刊，其中：《中华肝脏病杂志》、《中华消化杂志》、《中华内分泌代谢杂志》的篇均他引强度均在2.0以上，可见他们的期刊引用网络有一定的复杂度，结构也较合理；《中国地方病学杂志》、《中国内镜杂志》涉及的学科范围较窄，篇均他引强度也较低，必然导致期刊引用网络结构相对松散。(3)2000-3500之间的期刊有9种，对应的期刊引用网络相对简单，对其他期刊的影响力有限。(4)其余6种期刊均在2000以下，对其他期刊的影响力较为微弱，引用网络结构极其简单。

二、内科学学科内期刊引用网络分析

某个学科内的学术期刊往往会在其内部产生错综复杂的相互引用关系，从而构成一个学科内期刊引用网络。如果我们将期刊看作富含学科知识的集群，那么引用与被引实际反映了知识在不同知识集群间的交流与渗透。为说明24种内科学期刊学科内引用网络的构成情况，揭示内科学期刊间的相互引证关系，笔者统计了内科学期刊2004-2008年相互引用数据，如表3所示。其中行标题为来源期刊，列标题为被引期刊，对角线加粗数据即期刊自引数据。需要说明的是：我们将期刊之间年均相互引用2次及以下视为偶然事件，因此，如果两种期刊之间5年引用或被引次数大于10，视为连通，出入度增加1，反之，出入度不变。

根据表3数据，可以从以下三个方面展开分析：

(1)学科自引率

通常情况下，学科自引率越高，则学科内期刊引用网络越简单。有17种内科学期刊的学科内自引率在50%以上，其中《中国地方病学杂志》、《世界华人消化杂志》更是高达97.88%、93.38%，说明其与学科内其他期刊的交流微乎其微。学科自引率较高的期刊还有《中国内镜杂志》、《中国动脉硬化杂志》、《肠外与肠内营养》、《中国老年学杂志》、《中华风湿病学杂志》、《中国心脏起搏与心电生理杂志》，分别为89.46%、89.11%、85.52%、85.30%、84.40%、83.65%，他们基本上只关注本期刊已发表的成果，对学科内其他期刊的影响极其有限。

(2)期刊出入度

内科学学科内部期刊引用网络的平均出入度为7.42，仅有9本期刊的出度、11本期刊的入度在平均值之上，说明整个期刊引用网络比较稀疏。《中华内科杂志》、《中国实用内科杂志》、《中华老年医学杂志》的出入度均排在前5位，说明这3种期刊活跃程度较高，在学术网络中的辐射度较广，辐射能力较强，处于内科学期刊引用网络的中心。《中华心血管病杂志》、《中华内分泌代谢杂志》的入度分别是14、11，名列第2、4位，但是出度分别仅有8和5，说明这2种期刊被内科学其他期刊较多引用，但是其他期刊对其影响有限。《中国老年学杂志》、《世界华人消化杂志》的出度名列前茅，但是入度仅有3和8，说明其在期刊网络中尚处于知识接收端，受其他期刊的影响较大，对其他期刊的影响力有限。进一步观察发现，《中国老年学杂志》从2007年开始由月刊改为半月刊出版，《世界华人消化杂志》从2006年开始由半月刊改为旬刊出版，导致这2本期刊2004-2008年的载文量排在24种内科学期刊的前两位，从而严重削弱了他们对其他期刊的影响力。

(3)网络连通性

如果表3所对应的期刊引用网络中的24个节点完全连通，除去主对角线的自引情况，一共有552条有向边，那么有向网络图的疏密程度可以直观反映内科学学科内部24种期刊相互引用关系的强弱。根据表3数据，2004-2008年内科学24种期刊的连通度为178，连通率只有32.25%，进一步反映出该学科内部期刊相互渗透性有待加强。

笔者根据表3数据用社会网络分析软件Pajek绘制出对应的期刊引用网络图，每个节点表示一种来源期刊，两个节点间的线条表示这两种期刊存在引用关系，线条的粗细表示引用次数的多寡。由此能够更直观地考察期刊之间的引用网络关系：(1)以《中华心血管病杂志》为关键节点的子网络，该刊与《临床心血管病杂志》、《中华高血压杂志》、《中国循环杂志》、《中国动脉硬化杂志》、《中国老年学杂志》之间的线条较粗，说明相互联系紧密。进一步观察发现，这6种期刊所发表的论文较多涉及心血管及其相关疾病，研究领域具有高度交叉性，因此关系密切是必然的。(2)基于研究领域的高度一致性，即都与消化疾病有关，《中华消化内镜杂志》、《中国内镜杂志》、《中华消化杂志》、《世界华人消化杂志》等4种期刊相互之间的线条较粗，联系紧密。(3)《世界华人消化杂志》、《中华消化杂志》和《中华肝脏病杂志》构成引用子网，前者较多引用后两种期刊的论文，受其影响较大。主要原因在于肝脏是消化系统的重要器官，内科学领域的学者对消化系统疾病的研究离不开对肝脏疾病的关注。(4)《肠外与肠内营养》、《中华血液学杂志》、《中国地方病学杂志》、《中国心脏起搏与心电生理杂志》和《中华风湿病学杂志》处于内科学学科内期刊引用网络的边缘，影响力有待进一步加强。

三、内科学期刊与其他学科期刊引用网络分析

以学科为单位，通过分析学科期刊之间的引用与被引用关系，可以反映期刊所对应的学科之间的密切程度，进而发现学科交叉点。为了考察内科学与其他学科之间的关系，分析学科之间的交叉与融合，发现新的学科增长点，笔者统计了2004-2008年度内科学期刊与其他学科期刊之间的互引数据，按照学科类别进行统计，其中：表4统计出内科学期刊引用其他13个学科期刊的篇次，并按引用次数均值降序排列，表5给出其他学科期刊引用内科学期刊的篇次数，并按引用次数均值降序排列。需要特别说明的是：期刊的学科分类借鉴北京大学《中文核心期刊要目总览》(2008年版)，由于综合性医药卫生期刊通常会刊载多个学科的论文，无法将其归属于某一门学科，因此，笔者未将其纳入学科讨论范围。

结合表4、表5数据可以看出：内科学期刊引用其他学科期刊的次数不仅很多，而且引用的学科种类也较多，13个学科均有涉及，这与内科学的学科特性密切相关。内科学是一门涉及面广和整体性强的二级学科，包括呼吸病学、循环病学、消化病学、泌尿系统疾病学、血液病学、内分泌代谢病学、风湿免疫病学及中毒部分，因此，内科学与其他学科之间关系十分密切。

根据平均引用和被引次数，我们把13个学科分为三类：第一类是与内科学强相关的学科，包括：临床医学、中医学、预防医学卫生学、基础医学；第二类是与内科学部分相关的学科，分别是：药学、外科学、儿科学、神经病学与精神病学、特种医学、肿瘤学；第三类是与内科学弱相关的学科，包括：五官科学、妇产科学、皮肤病学与性病学。

(1)与内科学强相关的学科

内科学引用临床医学位列第3，被临床医学引用的次数排在第1，可见内科学与临床医学的学科关系十分密切。内科学是一门涉及面广和整体性强的学科，是临床医学各科的基础学科，所阐述的内容在临床医学的理论和实践中有其普遍意义，是学习和掌握其他临床学科的重要基础。临床医学的共性诊断与治疗思维，集中表达在内科学中，且在临床实践中，内科疾病也最为常见，因此内科学知识对学习、掌握其他学科大有裨益。

引用内科学次数较多的学科还有中医学，中医学与内科学交叉形成中医内科学，运用中医学理论阐述内科病证的病因、病机及其证治规律，并采用中药治疗为主的一门学科，是学习和研究中医其它临床学科的基础，这就决定了内科学对中医学研究的渗透。

与内科学关系密切的还有预防医学卫生学，平均引用次数和被引次数分列学科第4和第3位。预防医学卫生学着重在保持、促进与维护社会大众、特定群体或一般个人的健康，并包括预防传染病、疾病、残疾、癌症、其他身体组织变异、与过早死亡的发生，因此涉及多个科学、医学与公共卫生领域。

基础医学平均引用次数和被引次数分列学科第2和第4位，可见其与内科学关系紧密。基础医学属于基础学科，是现代医学的基础，其所研究的关于人体的健康与疾病的本质及其规律为其他所有应用医学所遵循，因此，内科学的发展必然借鉴基础医学的相关理论和研究方法。

(2)与内科学部分相关的学科

药学、外科学、儿科学、神经病学与精神病学、特种医学、肿瘤学都是与内科学部分领域相关的几个学科。首先，内科学与药学的关系好比内科医师与药师的关系，内科医师要想临床用药做到安全、有效、经济，得到满意的治疗效果，除了自己要有扎实的专业知识，准确的临床诊断外，合理用药更为关键，这就需要医师和药师的通力合作，二者密不可分，只有这样才能将正确的诊断转化为有效的治疗。其次，外科学与内科学的关系比较特殊。内科学引用外科学名列第1，被外科学引用的次数排在第6，尽管如此，年均也达到421.8次，与基础医学、药学相差不大。另外，儿科学与内科学也存在交叉，形成儿内科，主要研究小儿呼吸系统疾病、小儿循环系统疾病、小儿消化系统疾病、小儿泌尿系统疾病、小儿血液系统疾病、小儿内分泌疾病、小儿免疫缺陷疾病等。再次，神经病学与精神病学、内科学交叉，形成神经内科学，主要研究神经系统疾病的定位及定性诊断，从学科性质上，神经内科隶属于内科系统。另外，特种医学有关放射诊断、放射治疗、临床核医学和介入治疗等研究主题被内科学期刊较多引用，例如：CT仿真结肠内窥镜、门脉造影CT、多层螺旋CT、X线放大摄影、TIPSS技术、双介入栓塞治疗等。最后，内科学的很多期刊都涉及到各种癌症的治疗，例如：胃癌、肝癌、结肠癌、大肠腺癌、子宫内膜癌、卵巢癌、白血病等，这方面往往会引用肿瘤学的期刊。综上，这些学科在部分领域与内科学都有交叉，并在交叉的基础上产生了不少新兴学科。

(3)与内科学弱相关的学科

五官科学、妇产科学、皮肤病学与性病学都与内科学有一定的引用关系，可见内科学的研究内容所涉及的领域相当广泛，也说明内科学拥有很强的学科引用网络。进一步的观察发现，这些学科的研究范围比较特定，其引用内科学期刊的次数相对较少，表明内科学与这些学科间的交叉和渗透较少，影响也较弱，但它们对内科学的发展起着不可替代的作用。

四、内科学期刊引用外文期刊分析

引用外文文献的多少可以反映一个学科与外国研究成果同步的程度。为提高我国内科学研究水平，内科学界必然会借鉴很多具有较高学术影响力的外文文献，引进吸收国外优秀研究方法。鉴于过高的载文量往往会拉高总引文量，因此，笔者采用篇均引用外文数量这一指标进行分析。表6为24种内科学期刊引用外文情况，并按篇均引文降序排列。

结语

篇9

【关键词】 头颈肿瘤； 老年人； 围手术期

随着我国人口老龄化趋势的发展，老年人头颈肿瘤病例日益增加。由于近代诊疗技术的改进，过去很多被认为不能手术的老年人头颈肿瘤已得到积极的手术治疗，但是老年人常被认为是手术的高危人群，大多存在并存病，此类患者的术前准备和术中术后处理对提高手术成功率、降低死亡率和并发症发生率有重要意义［1］。我科自2003年8月至2006年8月手术治疗有并存病的老年人头颈肿瘤82例，现就其围手术期处理报告如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料：本组82例，男55例，女27例。年龄60~69岁50例，70~79岁25例，80岁以上7例。耳廓恶性肿瘤7例，外耳道癌2例，外鼻恶性肿瘤9例，鼻腔和鼻窦肿瘤12例（其中内翻性状瘤6例，恶性肿瘤5例），咽旁间隙肿瘤2例，口腔及腭部肿瘤4例，扁桃体恶性淋巴瘤1例，腮腺肿瘤7例（其中良性6例，恶性2例），颌下腺良性肿瘤6例，皮肤肿瘤3例，甲状腺良性肿瘤4例，甲状腺癌4例，喉癌21例。

1.2 手术方法：麻醉：全麻62例（其中行气管切开22例、气管插管麻醉40例），颈丛麻6例，其余为局麻。手术时间：<1h 11例，1h～3h 55例，>3h 16例。术式：单纯肿物切除66例，经鼻内镜手术5例，肿物切除加颈廓清8例，全喉切除加胃咽吻合3例。

1.3 围手术期并存病及处理

1.3.1 心血管系统疾病及处理：本组并存心血管疾病53例次，其中冠心病21例次，高血压17例次，心律失常14例次（心电图表现为心律不齐、束支传导阻滞、ST段及T波改变，左室高电压、心动过速及心动过缓等。心血管疾病主要靠询问病史和检查发现，术前常规做心电图、动态心电图、心功能测定。心功能不全者积极内科治疗，病情稳定1个月后才手术；冠心病患者准备时间1～2周，予扩冠药和钙通道阻滞药，调整心肌供氧需氧平衡，纠正心律失常。高血压患者降压目标为140/90mmHg，降压药常用心痛定、伲福达，必要时适当应用镇静剂、β受体阻滞剂或血管紧张素转换酶抑制剂。高血压患者术中由于麻醉和操作等一系列刺激，极易诱发血压急升，为避免心脑血管意外，麻醉中血压波动幅度尽量控制在基础压的±30%，严密监测，一旦发现波动即尽快调整。术后充分止痛、镇静、吸氧、保温治疗，并动态监测心电图、血压，及时调整血压，处理心肌缺血。

1.3.2 糖尿病及围手术期处理：本组并存糖尿病20例，其中18例住院前已明确诊断，病史2～20年，2例住院后通过术前常规检查发现。糖尿病术前治疗包括控制饮食，无并发症的糖尿病患者，口服降血糖药（如达美康80mg/次，1～2次/d）。血糖<7.0mmol/L即安排手术。有并发症的糖尿病患者，术前1周停用口服降糖药改用胰岛素治疗，术前胰岛素的使用根据“小剂量开始，个体化调整”原则，使用普通胰岛素（RI）10、8、8 u分别早、中、晚餐前皮下注射，晚10时皮下注射中效胰岛素（NPH）6u，使血糖控制在7～9mmol/L。若血糖控制不理想的，调整RI用量。术中以2～6g糖加1u胰岛素静脉滴注，控制血糖在7～12.8mmol/L之间。术后每日3～5次用快速血糖仪动态监测血糖，根据血糖测定值×18÷10公式计算补充胰岛素剂量，尽量控制血糖在7～9mmol/L水平，同时积极使用抗生素，及时换药，预防切口感染。

1.3.3 呼吸系统疾病及围手术期处理：本组吸呼系统疾病并存病19例，主要包括：慢性支气管炎、肺气肿、肺心病。术前均常规拍胸片，做呼吸功能测定，血气分析，鼓励患者禁烟，多做深呼吸运动，入院后即做痰细菌培养+药敏，必要时术前3d即选用抗生素，术中几乎所有患者不同程度地存在双肺弥散的容量性肺不张和肺顺应性降低，故麻醉中尽量缩短诱导期，减少肌松剂用量，及时清除呼吸道分泌物。术后鼓励患者及早活动，常规雾化吸入，做好口腔清洁护理，定期行痰细菌培养并注意查找霉菌。

1.3.4 其他并存病及围手术期处理：其他并存病有肝功能异常8例，低蛋白血症5例，营养不良3例，前列腺增生2例，肾功能损害2例，严重溃疡病1例。肝功能异常者给予护肝治疗，纠正低蛋白血症，尽量使转氨酶降至基本正常才手术，治疗过程避免使用肝毒药物。肾功能不全者术前常规观察尿量、尿素氮及肌酐，即使肌酐值虽略升高也应视为肾功能不良而采取相应处理。术后动态测定脉压、心率、尿量、尿钠和渗透压，注意血容量不足也可出现少尿，其特点是尿钠低、尿渗透压高，此时补充血容量则得到纠正。

2 结果

82例患者均安全度过围手术期，痊愈出院。术后一过性并发症有术腔感染5例（其中3例为并存糖尿病患者），肺部感染4例，高血压加重5例，心肌缺血加重3例，心律失常加重3例，心衰1例，转氨酶升高2例，全麻苏醒期因舌根后坠致一过性窒息2例，严重低血钠1例，尿潴留诱发严重心律失常1例，术后d1高热4例，持续发热3d以上3例次。经监测和治疗，24h内稳定15例，3d内稳定8例，其余均于围手术期内得到控制，无围手术期死亡病例。

3 讨论

围手术期处理，包含术前、中、后3个阶段的处理。手术前的处理目的是使患者以最佳的状态施行手术，由于老年人生理、病理变化的特点，决定了老年人头颈肿瘤并存病围手术前期处理的重要性。老年人各种脏器的生理功能减退，机体代谢和应激能力减弱，常有不同程度的心、肺、脑、肾和机体代谢方面病变，有时病情会隐匿，术中可因应激、失血而使病情趋于明朗，术后进一步加重，出现严重的并发症。另外，头颈肿瘤手术直接涉及口腔、喉咽，影响吞咽，术后患者不能进食，常可引起营养不良，低蛋白血症甚至电解质紊乱，增加术后的危险性［2］。因此，充分的术前准备是增加手术安全性，减少术后并发症，提高治愈率的前提。我们体会到，术前准备应注意如下几方面：①脏器功能的测定和手术危险性的预测。临床上除全面的体格检查和常规化验外，还必须测定心、肺、肝、肾的功能，判断是否有围手术期重要合并症。本组资料中，较常见的术前合并症依次为冠心病、高血压、糖尿病和肺气肿。对于有严重脏器功能损害或者有二个以上脏器功能轻度损害的患者，应列为高危患者。由于外科技术、麻醉技术和老年医学的发展，某些指标已不能成为手术禁忌，例如冠心病和高血压患者患喉癌，经改善心肌供血和尽量控制血压后还是可以手术切除病灶的。对高度危险性的患者，在符合总治疗方针的前提下，为保证患者的安全，也可将手术分步分期进行。②并存病围手术前期处理。冠心患者应准备时间1～2周，可给予扩冠药和钙通道阻滞药，调整心肌供氧需氧平衡，改善心肌功能。高血压经过正规治疗后，要求术前血压降到160～170/90～100mmHg方宜手术。高血糖有利于细菌的生长，并抑制吞噬细胞的趋化、吞噬作用及杀菌功能［3］，且随着年龄增长患者抵抗力降低，故老龄糖尿病患者伤口感染率高。糖尿病可增加手术感染的机会，手术的创伤和感染又可加重糖尿病的病情，因此糖尿病对手术有很大的威胁。一般来说，血糖控制在10mmol/L以下为宜。另外，注意有无贫血、白蛋白数值降低和维生素缺乏，不能进食者检查补液的成份和数量，本组营养不良者均测算出患者的热量和蛋白质补充数值，在限定的术前准备期内，口服无法满足需要的则进行胃肠外营养疗法。③术前预防感染。对Ⅱ、Ⅲ类切口或创面较大的Ⅰ类切口，术前应用抗生素，优点在于术中和术后执行医嘱前这段时间内，患者血中抗生素浓度已达一定的水平，避免细菌的侵袭繁殖。

术中注意的首要问题是麻醉。老年人的麻醉安全界限狭窄，循环和呼吸系统很容易出现剧烈变化而发生意外，麻醉后并发症较青壮年明显增多［4］。头颈部手术选择的麻醉方式有局麻、颈丛和全麻。本组资料显示，全麻的并发症要比局麻高，因此能在局麻下切除的应尽量避免全麻。术中最大限度地缩短手术时间，减少不必要的创伤，控制出血和及时补充血容量是减少术后并发症的关键之一［5］。

术后处理中多参数监护十分重要，可对心血管及肺部并发症做出早期诊断，利于早期处理。今年以来，我们对老年人头颈肿瘤手术术前有合并症的，术后一律应用多参数监护，本组31例有并发症的病经早期发现和处理，均未造成不良后果。术后良好的镇痛也甚为重要，老年人对疼痛耐受力差，疼痛可诱发高血压，心律失常、甚至心肌梗塞，故镇痛药的使用指征应放宽。男性老年人多有前列腺肥大，如果术中没停留尿管，术后要及时解除尿潴留，否则患者因尿潴留而烦躁，影响心血管功能，本组有一例因尿潴留而后来出现严重心律失常，值得借鉴。头颈部手术多影响吞咽，患者由于疼痛拒绝进食，或有术后呕吐更易致水电解质紊乱，本组有1例腮腺区恶性肿物切除的患者，术后因为疼痛不肯进食，呕吐较频繁，输液时血管又难找，未能建立有效的输液通道，导致血钠下降，出现意识障碍，经及时查明病因后行颈静脉穿刺建立输液通道，纠正低血钠后患者方转危为安。由于老年人血流缓慢，血管内膜改变和血液凝固性增加，术后卧床使血栓形成的机会增多，为了防止血栓，应在床上做被动或主动的下肢屈曲伸展活动，在病情允许情况下，鼓励患者早日起床活动。糖尿病者影响伤口愈合，感染机会多，术后要监测血糖，目前，电子感应血糖检测系统操作简便、快速，只需指尖取一滴血，即时可见结果，值得推广应用。

【参考文献】

［1］ Shaari C.M, Buchbinder D, Costantino P.O,et al. Complications of microvascular head and neck surgery in the elderl［J］. Arch Otolaryngol Head Neck Surg，1998,124:407-410.

［2］ 王朝晖，廖文满. 老年头颈部恶性肿瘤患者手术治疗的相关问题［J］.中国肿瘤临床与康复，1999，6（6）：107-108.

［3］ Saad F,Ach K ,Dallel-Youssef N , et al.Hepatic abscess in diabetics,2 cases reports［J］. Presse Med,2004,33(2):98-100.

篇10

【摘要】肺动脉栓塞（pulmonary?embolism?PE）是内源性或外源性栓子堵塞肺动脉及分支引起肺循环障碍的一种临床综合征。PE临床表现多样，且缺乏特异性，漏诊、延诊及误诊率极高。若未及时诊治,病死率较高，所以PE的早期诊断和及时治疗至关重要。本文对肺动脉栓塞病进行分析诊治。

【关键词】肺动脉栓塞 诊断 治疗

1 肺动脉栓塞患者的诊治分析

（1）临床症状及体征：患者发病时间、临床症状及体征多样，缺乏特异性。典型的呼吸困难、胸痛及咯血“三联征”患者，呼吸困难及气促，晕厥及晕厥先兆发作，咯血胸痛咳嗽，心动过速，肺部闻及干罗音，胸腔积液，存在深静脉血栓等病例。

（2）辅助检查：患者动脉血气检查提示低氧血症（氧分压≤60mmhg）；心电图特异性改变（SⅠQⅢTⅢ），右束支阻滞，胸前导连ST_T改变，心电图正常患者D_二聚体均＞500ug/l，平均2740.29；超声心动图异常发现（80%），表现为右房室增大，肺动脉压力增高，肺动脉增宽，栓塞位于左或右肺动脉型(52%),且可见7支亚段肺动脉栓塞，表现为细小肺动脉内的充盈缺损及突然截断。CT显示右侧肺动脉栓塞发生率更高，下叶比上叶栓塞发生率更高。

2 肺动脉栓塞患者的鉴别诊断

（1）呼吸困难、咳嗽、咯血、呼吸频率增快等呼吸系统表现为主的患者多被诊断为其它的胸肺疾病如肺炎、胸膜炎、支气管哮喘、支气管扩张、肺不张、肺间质病等。（2）以胸痛、心悸、心脏杂音、肺动脉高压等循环系统表现为主的患者易被诊断为其它的心脏疾病如冠心病（心肌缺血、心肌梗死）、风湿性心脏病、先天性心脏病、高血压病、肺源性心脏病、心肌炎、主动脉夹层等和内分泌疾病如甲状腺机能亢进。（3）以晕厥、惊恐等表现为主的患者有时被诊断为其它心脏或神经及精神系统疾病如心律失常、脑血管病、癫痫等。

3 肺动脉栓塞患者的治疗

肺动脉栓塞的病死率为20%～30%，如能得到及时诊断、正确治疗，病死率可以下降至8%以下。肺栓塞的治疗方法包括溶栓、抗凝、介入和手术治疗等。（一）溶栓治疗：1．脑卒中和急性心肌梗塞两者溶栓的目的不仅是溶解血栓，更重要的是挽救濒临坏死的脑组织和心肌组织。急性肺栓塞的溶栓的主要目的在于溶解血栓，开通血管。溶栓时间窗为发病两周内，但溶栓时间越早，疗效越佳。2. 溶栓治疗的禁忌证：对有相对禁忌证的患者要考虑何种疾病是危及患者生命的主要因素以及溶栓以后对患者的这些相对禁忌证会产生多大的影响，而且必须把握好溶栓的剂量和时机，这方面的工作仍需要大量的实践来完善。3．溶栓治疗的适应证： （1）栓塞面积超过2个肺叶血管者（2）合并休克或低血压（收缩压

（二）抗凝治疗：1．溶栓后序贯抗凝： 不论应用何种溶栓药物,溶栓后常规应用抗凝治疗，多采用肝素和华法林。溶栓后即刻测定APTT，当APTT小于正常对照基础值的2.0倍时开始应用抗凝治疗。 2.肺栓塞的单纯抗凝治疗： 适应证：在没有抗凝禁忌证的情况下对于有溶栓禁忌证、失去溶栓机会或没有溶栓适应证的肺栓塞患者进行单纯抗凝治疗；非大块肺栓塞且没有血压下降者； 慢性栓塞性肺动脉高压者；肺动脉血栓内膜剥脱术后。临床高度怀疑PE时但又没有条件和时机进行确诊检查时，可以进行单纯的抗凝治疗。

（三）介入治疗 肺动脉栓塞介入治疗主要包括以下几个方面：1.导管内溶栓：肺动脉内局部用药特别是小剂量时可减少出血并发症,但局部治疗的不利方面是需要通过肺动脉导管,故现已多采用外周静脉给药方法。2.导丝引导下导管血栓捣碎术：Thomas SR报告可用旋转猪尾导管进行碎栓。Zwaan M进行了一组体外实验包括4种装置：猪尾导管、clot buster、Hydrolyser导管以及改良的hydrolyser导管，结果发现在肺栓塞的治疗中，这4种装置均有效。猪尾导管虽然较简便，但同其它三种装置比较而言，它相对费时、粉碎栓子的效果弱而且Miller积分也下降的不多。3.局部机械消散术：是一种机械性的血栓切除装置，利用再循环式装置可以将血栓块溶解成13微米的微粒。应用ATD进行的肺动脉血栓切除术适用于致命性PE、循环低血压者、不伴低血压的急性右心扩张者、有溶栓禁忌证者，其最适于中心型栓子，对新鲜血栓有较好疗效且无需完全溶解血栓。

（四）外科治疗：1.急性肺动脉栓塞的外科治疗：肺动脉血栓摘除术：早在1961年Cooley在体外循环下行肺动脉血栓摘除术就获得了成功。但直到现在，对于其适应证和手术时机的认识仍不统一。与慢性血栓栓塞性肺动脉高压不同，一般术中仅去除血栓，而不剥脱内膜。2.慢性血栓栓塞性肺动脉高压的外科治疗：

手术适应证：①HYHA心功能Ⅲ或Ⅳ级者②肺血管阻力>30kPa/L/S③肺动脉造影显示，病变起始于肺叶动脉起始处或近端；在支气管肺段也可以手术，但有肺血管阻塞解除不全的可能。术后处理：肺动脉血栓内膜剥脱术后主要生理变化是右心室后负荷减低和肺血重分布。手术危险因素：肺动脉血栓内膜剥脱术后主要死亡原因是肺再灌注损伤和肺动脉压力持续不降。远期疗效：肺动脉血栓内膜剥脱术通过减低右心后负荷，增加心排量，改善通气血流比例失调等方面改善患者的症状。

参考文献

［1］ 《肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南(草案)》.中华结核和呼吸杂志,2001，5