慢性病的管理方案范文

导语：如何才能写好一篇慢性病的管理方案，这就需要搜集整理更多的资料和文献，欢迎阅读由公务员之家整理的十篇范文，供你借鉴。

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1 对象与方法

1.1 研究对象 2006年8月至2008年8月我院收治的共21例患者，均符合参考文献[1]的诊断标准。其中男15例，女6例，年龄52～72岁，平均63岁，其中临床分期Ⅱ期6例，Ⅲ期10例，Ⅳ期5例。

1.2 治疗方法　21例在每个化疗周期之前常规采集外周静脉血，检测血常规、肝肾功能、血糖、肌酐清除率和血清β2微球蛋白，所有以上指标符合化疗标准方可进行化疗。所有患者均采用FC治疗的化疗方案:氟达拉滨25～30 mg.m-2静脉滴注，第1～3天，环磷酰胺0.2静脉滴注，第1-3天;28d为1个周期，重复4-6个周期。化疗前均使用中枢性止吐药盐酸格拉斯琼，同时保护肝功能，并水化和碱化尿液。

2　结果

2.1 临床疗效　21例患者共完成了92个化疗周期，平均为4.4个周期，其中CR 13例(61.9%)， PR6例(28.6%)，OR率为90. 5%。

2.2 不良反应　氟达拉滨和环磷酰胺的FC化疗方案主要不良反应为骨髓抑制和免疫功能抑制。21例中，有不同程度中性粒细胞减少者20例(95.2%)，出现Ⅲ～Ⅳ级粒细胞减少者7例(33.3%)，有不同程度血小板减少者12例(57.1%)，出现Ⅲ～Ⅳ级血小板减少者4例(19.1%)。

有7例出现感染、发热，主要为上呼吸道感染(4例)和肺感染(3例)，经过抗炎、对症支持治疗后都好转。非血液学毒性主要为胃肠道反应，在常规化疗前给予格拉司琼预防治疗之后，出现Ⅰ～Ⅱ度恶心、呕吐2例，Ⅰ度肾功能损害1例，中度贫血1例，均给予对症处理及输注红细胞悬液后好转。无一例发生静脉炎。

3 护理

3.1 胃肠道不良反应的护理 氟达拉滨同其他细胞毒性药物的不良反应一样，刺激小肠释放5-HT，经由5-HT受体激活迷走神经的传人支，触发呕吐反射[2]。此时护士应指导患者进食清淡，易消化的食物，养成少量多餐的习惯;在进行化疗前30，分钟给患者静脉注射止吐药物格拉司琼等;在化疗过程中要严密观察患者的胃肠道反应以及呕吐物的颜色，性质和量，做到及时发现，及时处理;根据患者的具体情况给予补液，保证电解质和酸碱的平衡。

3.2 预防感染

病室要注意通风，做好消毒隔离，防止交叉感染，应减少病房探视，陪伴率。工作人员在与患者接触时要重视手及诊疗器械的清洁消毒。要注意患者口腔，皮肤和会的清洁，可用生理盐水漱口，每日清洗体表，便后需要1/5000高锰酸钾液坐浴，保持大便通畅，避免肛裂。出现I-II度骨髓抑制的患者给予每天晚上紫外线消毒30分钟，墙壁地板每日用洗必泰擦洗。出现III—IV骨髓抑制的患者进入无菌病房。护士要密切观察患者的病情变化;及早发现患者的感染症状根据患者的具体情况，给予支持治疗和抗菌素对症治疗。

3.3 预防出血

血小板小于50*109/L的患者建议减少活动，防止碰撞，用软毛刷刷牙。血小板小于20*109/L的患者建议绝对卧床休息，并给予成分血小板输注。

3.4 心理护理

由于该方案化疗患者出现胃肠道的不良反应，化疗后骨髓抑制时间较长，患者继发各种感染，患者的恐惧感增加，这种消极情绪严重抑制机体免疫功能。因此做好心理护理尤为重要，护士应在化疗前认真做好患者的解释工作，让患者及家属了解治疗的全过程，化疗后可能出现的不良反应及相关的预防措施，同时护士应理解患者的心理变化，给予必要的关心，使患者能够消除恐俱情绪，增强信心，积极配合治疗。

4 结论

氟达拉滨联合环磷酰胺对SLL/CLL的疗效较好，但在治疗过程中可能出现化疗药物毒副作用的累加造成不良反应。因此需要护理工作细致的观察，及时的对症处理，同时要注意患者的心理活动，保证患者顺利度过化疗。，

参 考 文 献

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关键词：基层；社区卫生服务；慢性病；效果

【中图分类号】R473.72 【文献标识码】A 【文章编号】1672-3783(2012)08-0055-02

近年来，虽然基层社区及乡镇卫生服务慢性病的干预水平和管理有明显提升，慢性病发病率却随着生活方式的改变而呈逐年升高的趋势，面对日益严重的影响居民健康的慢性病问题，需依据基层社区卫生服务的特点，分析影响慢性病管理成效的诸多因素，制定解决问题的方案，以达到提高居民生存质量和健康水平的目标[1]。本次研究针对辖区社区、乡镇人群常见糖尿病、冠心病、高血压病、高血脂的慢性病人群疾病全程进行动态监测，并实施相应管理措施，现对其操作过程回顾性分析回下。

1 基层社区乡镇慢性病管理现状分析

1.1 基层社区乡镇慢性病日益严重的管理问题分析

1.1.1 慢性病管理缺乏社会调查和社区资料，仅为门诊接触的相对固定患者，管理范围相对狭窄。

1.1.2 只注意慢性病患病人群，对健康人群的健康管理和教育却忽略，慢性病发病率不能从根本上控制。

1.1.3 缺乏对慢性病患者的持续随访。

1.1.4 慢性病管理专业队伍缺乏，缺乏全科医生参与。

1.1.5 社医人群健康意识、文化素质健康知识知晓率低。

1.2 对所有纳入慢性病管理的患者建立档案：详细登记患者的具体病况、可能性危险因素，对其病情进行评估、制定针对性的防治方案，并定期管理、随访、做好记录，及时归整。另外，每月在社区开展2至3次健康教育讲座，指导社区人员进行疾病防治，调整生活中的不良习惯，定期体检，对于新发现的高血压、糖尿病患者及时纳入慢性病管理。

2 针对管理问题制定相应管理措施

2.1 基层社区卫生服务管理的干预措施

2.1.1 掌握社区卫生资源状况，以社区卫生综合服务点和社区卫生服务中心的自然区域和人群为范围开展。

2.1.2 建立慢性病技术指导小组和防治领导小组，明确责任人和责任单位，强化慢性病防治的执行力度。

2.1.3 建立居民家庭健康档案，掌握各家庭成员疾病史。

2.1.4 制定慢性病三级预防工作计划。

2.1.5 形成社区慢性病监测网络，在防治小组的领导下对慢性病管理措施进 行评价。

2.1.6 社区针对高血压患者的不同情况进行了针对性的分级管理，并且以对患者进行用药指导和健康教育为主要措施。社区在对糖尿病患的管理中遵循预防为主的原则，一旦发现糖调节功能受损人员，应立即进行对应性管理治疗，对其生活方式进行健康指导并灌输相关防治知识，使其调节功能尽快恢复，避免进一步发展成为糖尿病。对已确诊为糖尿病的患者，则针对其不良的生活、膳食习惯进行指导，有效进行一级预防，一旦发病就应及早进行诊断、治疗并采用一定的措施进行病情稳定，防止患者病情继续恶化。

2.2 组织管理流程分析：依据社区情况对慢性病管理实施方案进行制定，组织成立慢性病管理机构，相关工作由公共卫生科慢性病管理办公室负责落实，在社区慢性病管理工作中对社区医生进行指导。在慢性病管理工作中，全科医生起着重要的作用。为加强对慢性病患者的管理工作，对社区医生实施分片包干和责任到人。

2.3 操作技术流程分析：要求社区卫生服务的工作量社区责任医生每日做好登记工作，如建立家庭健康档案、诊断、健康教育、慢性病随访、家庭病床、出诊等，以备查询时应用。①准确评估病情。②及时登记随访。③真实可靠的记录。

2.4 督导监管流程分析：对社区责任医护人员的工作记录本、居民信息计算机管理登记本社区卫生服务质量管理小组需定期检查，随机抽取护士、责任医生和管理信息，入户对其准确性、及时性和真实性进行核查。并将社区卫生服务工作人员的工资奖金与工作的质量和量挂钩，针对问题进行培训和整改，落实奖惩制度。

2.5 信息收集流程分析：在对局民健康档案真实性和完整性进行管理方面，存在一定难度，相关工作人员的责任心、工作态度和敬业精神，对档案信息管理的真实性和及时性起到重要作用。工作人员需对健康档案信息管理工作流程严格执行，才能完成居民健康档案动态管理工作。了解社区居民本底资料 在居民健康档案信息管理中家庭责任医生起着关键性的作用，社区护理人员应对家庭责任医生的社区卫生服务工作积极配合，医护人员需对社区居民的基本信息进行娴熟掌握，对重点人群积极干预[2]。

3 结论

社会经济的飞速发展使人们物质文化生活水平发生了较大的提高，慢性病发病率却呈逐年上升的趋势，糖尿病、高血压的低控制率、患病率及并发症发生率，已对人们的健康造成了严重的威胁，也是形成“看病贵”、“看病难”局面的主要原因之一[3]。近年来，社区卫生服务以全科医生服务团队为主体，充分发挥其有效、综合、便捷、连续的特点，在慢性病的健康教育、检出、预防和管理方面起到了关键性的作用。尽管实施中尚存在一定困难．若利用卫生系统改革的机遇，将社区卫生服务、初级卫生保健、区域卫生规划、医疗保险制度改革等与慢性非传染性疾病防治相结合，把慢性病防治在社会系统工程中纳入，与新型医学模式相结合，采取群体健康干预策略，可从根本上解决日益膨胀的医疗费用问题，降低人群慢性病发病率。慢性病管理是一项长期、反复的工作，不仅需要有专人负责患者的健康管理，还需要对患者的资料进行比较系统和完整的收集、记录、汇总，为病患的管理和治疗及健康教育提供准确的依据和参考，在医院中开展难度较大。而社区卫生服务机构，则是在社区内以家庭为单位、健康需求为中心，以老弱病残等弱势群体为重点，将预防、保健、医疗、康复及健康教育等融为一体的综合性基层服务单位，在慢性病管理的开展方面具有无可比拟的优势。目前，我国正在进入老龄化社会，老年人口医疗费用迅速增长，给社会和家庭带来了沉重的负担。因此，充分发挥基层社区卫生服务作用，将慢性病入纳入系统管理，将产生巨大的社会效益和经济效益。

参考文献

[1] 叶金朝，马志华．社区慢性病规范化管理的实践探讨[J]．中华现代医学与临床，2006，5(5)：74-75

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【关键词】高血压；糖尿病；乡镇卫生院管理

中图分类号：R1文献标识码A文章编号1006-0278（2015）10-253-01

高血压、糖尿病等慢性病作为近年来发病率持续走高、危害较大的恶性疾病，是目前公共卫生领域重点控制项目，由于这类慢性病治疗耗时长、并发症多且多数无需住院，应用乡镇卫生力量加强慢性病控制管理成为了必然选择，这对于提升患者健康知识知晓率、自我保健水平有重要意义，有助于减轻医疗负担、提升患者生存质量。

一、高血压糖尿病社区管理影响因素

高血压糖尿病乡镇管理影响因素主要以疾病知识知晓率、服药依从性与就诊单位为主，患者性别对空腹血糖影响较大，乡镇卫生院管理中患者服药依从性低、疾病知识知晓率低是导致血压、血糖控制不佳的关键因素，患者经常在社区医院就医对于改善血压、血糖控制情况有积极意义。研究提示，目前糖尿病、高血压等慢性病控制已经成为乡镇卫生服务工作主要内容，患者坚持规律服药可显著提升血压与血糖控制水平，这对于做好慢性病防治有积极意义，乡镇卫生院管理的介入对于构造良好的院外康复环境有重要作用。临床诸多报道显示，乡镇卫生管理的介入是目前改善高血压、高血糖防治工作“三低”现象的有效举措，证实了乡镇卫生院管理对于全面提升患者自我保健意识与家庭护理能力的价值。

二、高血压糖尿病社区卫生管理探索

（一）加强慢性病筛查

为最大限度发挥乡镇卫生院管理服务效用，要加强以高血压与糖尿病等为代表的慢性病筛查，对于乡镇卫生院接诊的患者按照高血压、糖尿病高发人群进行专门筛查，比如年纪过大、有遗传病史等患者做血压与血糖专门筛查，以便及早发现患者并提供相应健康指导，建立患者健康档案并做后续跟踪，发挥乡镇卫生院干预与健康管理的作用。为提升筛查工作效果，要针对区域内人群分布情况提供多种筛查方式，比如组织现场专门筛查与慢性病教育活动、上门筛查、流动筛查点等，结合患者情况做好不同等级档案管理，对病程长、危险性高患者与危险等级低患者采用不同健康管理方案，从而在提升患者服药依从性与疾病知识知晓率的同时实现慢性病的长期、规范化管理，提升血压血糖控制水平，减轻慢性病危害。

（二）规范慢性病管理

要对高血压糖尿病等慢性病乡镇健康资料进行规范化管理，结合患者就诊记录建立真实且准确的医疗档案，并定期对档案进行整理与优化，对于档案不规范与不齐全者及时进行补录，着重对患者联系方式进行登记，并完善纸质档案与电子档案，方便乡镇卫生院卫生管理工作的开展。要重点对辖区内慢性病档案情况进行归类，制定符合患者的健康管理方案，通过提供季度、年度健康检查及时发挥干预举措效果，提升慢性病管理质量与患者生存质量，控制病情进展、降低慢性病危害。

（三）加强乡镇卫生院卫生管理交流

乡镇卫生院慢性病管理工作要经常与周边各卫生服务中心或医疗中心进行交流合作，互相学习工作重点的有益经验，对全乡镇整体管理水平进行提升，以实现卫生管理工作的改进与创新，为患者提供更多帮助。考虑到不同卫生服务机构在慢性病管理工作质量上有一定差异，要重点分析相关影响因素并财务对应举措，从员工激励、职业压力排除、构造良好医疗服务环境、制定多种干预策略等角度强化管理，从而确保慢性病患者整体病情得到有效控制，为乡镇卫生院护理与家庭护理提供强有力支持。

（四）做好乡镇卫生院卫生管理监督与考核

针对乡镇卫生院慢性病管理工作情况，要积极建立并完善相应监督与考核机制，对工作中影响慢性病患者健康的影响因素实施专门干预，做好服药指导与健康指导，并制定相应的监督制度对干预效果进行考核与评价，方便慢性病控制工作的开展，为基层医疗工作绩效考核提供依据。比如对慢性病患者乡镇卫生院档案资料不全、记录不实等情况，可定期组织抽查，并按照季度、年度考核标准对档案管理工作质量进行评估，通过细化考核指标、提升考核影响督促乡镇卫生院工作积极完善医疗档案。对于乡镇卫生院内部卫生管理人员要专门进行职业素质、职业道德、心理压力等考核，结合患者满意度调查情况明晰工作中的存在各类问题，通过各类措施提升卫生服务质量与患者满意度，塑造良好的医疗工作形象，构建高效的乡镇卫生院慢性病健康管理体制，改善工作人员态度、提升积极性。

（五）探索乡镇卫生院家庭医生新应用

要立足于乡镇卫生院慢性病管理优势，构建家庭医生制度进行网格化管理，通过建立家庭医生档案、提供家庭医生服务或者健康干预方案对慢性病高危人群进行精细化管理，通过应用多样化的咨询、服务方式实现患者的高效管理。要探索乡镇卫生院卫生管理与家庭医生管理的联合应用与创新，在工作中真正成为慢性病患者健康的守门人。

三、结束语

综上所述，高血压糖尿病的乡镇卫生院卫生管理效果受多种因素影响，要从多方面入手加强社区慢性病筛查、管理、监督与干预，全面提升慢性病控制效果，为患者带来福音。

参考文献：

[1]华思敏，郑轶玲，戴俊明.高血压、糖尿病患者的社区管理现状研究[J].中国全科医学，2012（7）：737-740.

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【关键词】高血压；慢性病管理模式；预防并发症；价值分析

【中图分类号】R544.1 【文献标识码】A 【文章编号】2095-6851（2017）06--01

高血压是一种临床上常见的疾病，也是一种典型的慢性疾病，近年来，随着环境的破坏，该病的发病率明显上升，这种慢性疾病，难以治愈，需要长期服用药物进行血压控制，因此，针对该病的管理模式非常的重要，能够有效降低患者并发症的发生[1]。为探讨高血压慢性病管理模式对于高血压并发症的预防效果，特选取90例高血压患者作为此次研究对象，报道如下。

1.资料与方法

1.1 临床资料

选用2015年2月至2017年2月期间在医院进行治疗的90例高血压患者作为此次研究对象，并依据治疗方案的不同分为观察组与对照组，每组45例，其中，对照组患者男26例，女19例，年龄31-66岁，平均年龄为（50.21±1.26）岁；观察组患者男28例，女17例，年龄31-69岁，平均年龄为（50.24±1.23）岁。两组在性别、年龄等方面的基本资料进行组间比较，差异无统计学意义（P>0.05）。纳入标准：①确诊为高血压患者；②均属自愿参与，签署知情同意书。排除标准：①严重器官功能不全者；②精神疾病患者；③不签署知情同意书者。

1.2 方法

对照组患者应用常规疗法，给予患者血压检测、高血压知识宣教等。

观察组患者应用慢性病管理模式，措施为[2]：①针对患者的性别、性别、身高等资料建立完善的管理档案，方便查看。②健康锻炼：根据患者的实际病况，引导患者形成正确的运动锻炼，提高身体素质。③根患者血压监测的结果，制定合理的饮食方案。④定期为患者进行疾病相关知识的培训，提升知晓率和依从性。⑤密切监测患者的血压变化，发现异常，及时报告。

1.3指标观察 观察分析两组患者治疗前后舒张压、收缩压变化情况、并发症发生情况。

1.4 统计分析 将数据录入excel表格之中，用SPSS18.0软件实施统计分析，用（±s）来表明计量资料，用检验计数资料，P值

2.结果

2.1 两组患者治疗前后舒张压、收缩压变化情况

治疗前，两组患者的舒张压、收缩压进行组间比较，差异不存在统计学意义（P>0.05）；治疗后，两组患者的血压明显好于治疗前，观察组明显好于对照组，数据比较，差异存在统计学意义（P

2.2 两组患者并发症发生情况

观察组的并发症发生率为8.89%相比于对照组的22.22%，观察组明显更低，组间比较，差异存在统计学意义（P

3.讨论

高血压是一种典型的慢性病症，引发的机制非常复杂，与患者的遗传、精神状况、生活习惯等有着一定程度的联系，症状表现为头痛、心悸、头晕等，对患者的生活质量有着严重的影响，需要给予关注[3]。

高血压患者的典型症状就是血压较高，患者长期处于高血压的状况，会对身体的各个组织器官形成一定程度的损伤，因此，针对高血压患者的血压控制非常的重要，一旦治疗不合理或血压控制不当，易引发心脑血管疾病、肾衰竭疾病等，对患者的生命安全形成严重威胁[4]。高血压患者的血压控制至关重要，慢性病管理模式的应用，通过对患者进行健康宣教，提升患者的疾病认知度，提高患者治疗过程的依从性，根据患者的血压情况，制定合理、科学的饮食计划，同时，还应对患者的血压进行密切的监测，一旦发现异常，及时报告并处理，这些措施能够有效的稳定患者的血压，提高患者的生活质量，降低并发症的产生，因此，高血压慢性病管理模式对于预防并发症有着极其重要的应用价值[5]。

综上所述，通过对高血压患者实施慢性病管理模式，患者的血压得到有效改善，并发症的发生率明显下降，值得推广应用。

参考文献

[1]古继红.高血压慢性病管理模式对于预防并发症价值分析[J].中西医结合心血管病电子杂志，2015，26（1）：188-189.

[2]张一英，李安乐，邵月琴，等.上海嘉定区高血压患者并发症的发生谱分析[J].中国慢性病预防与控制，2016，24（11）：870-872.

[3]张伟华，曾广民，胡海霞.社区慢性病管理对高血压伴脑卒中二级预防的效果分析[J].疾病监测与控制，2015，9（11）：825-827.

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一、工作目标

（一）总体目标

通过“三病”综合防治方案的实施，建立和完善慢性病防治网络。通过开展“三病”的筛选，为患者提供个性化服务和实施精细化管理，提高居民“三病”知晓率、治疗率和控制率，健全长效运行机制，推进慢性病防治工作的深入开展，提高居民的健康水平和生命质量。

（二）具体目标

1.以乡镇为单位，高血压、2型糖尿病患者发现率分别≥8%、1.5%，社区35岁以上首诊病人测压率≥95%；患者规范管理率均≥60%；服药率≥60%；高血压管理人群血压控制率、糖尿病管理人群血糖控制率均≥30%；常住人群健康教育覆盖率≥95%、健康知识知晓率≥70%。

重性精神疾病患者发现率≥2‰，规范管理率≥60%，逐步降低精神病人肇事肇祸率。

2.建立完善的县、乡、村三级综合防治组织机构，对每位“三病”患者实行精细化管理，提供个性化干预治疗方案，实现档案动态信息化。

3.对常住人口“三病”患者实行国家基本药物范围内的药品免费配送治疗。

4.建立完善“三病”综合防治长效运转机制。

二、实施步骤

（一）调研访谈，摸清基数（3月1日至3月31日）

1.组织调研组走镇下村，深入乡镇卫生院（社区卫生服务中心）、村卫生室，通过召开座谈会、民主恳谈、群众走访等方式，进一步了解城乡居民对健康的需求，明确项目的工作目标和重点。

2.以乡镇为单位，全面掌握已知的“三病”患者数量及分布。

3.召开“三病”防治专家技术论证会，确定治疗方案及年经费数额。

（二）完善组织，制定方案（4月1日至4月27日）

1.县政府成立“三病”防治工作领导小组，下设防治项目办公室，负责日常工作。各乡镇政府和有关单位设立相应的领导小组和工作机构。

2.卫生部门建立专家指导组（邀请市级医疗卫生机构的专家参与）、质量控制组、宣传报道组、检查督导组等小组。

3.组建14支诊疗团队。每支诊疗团队由市级心脑血管临床专家、内分泌临床专家各1名，县级相应临床医生各1－2名组成，疾控人员、责任医生、联络员全程参与。同时，组建1－2支精神病临床专家组，负责重性精神疾病患者的诊治。

4.组织参与项目的工作人员进行培训，掌握综合防治项目的内容和要求、明确工作职责。

（三）广泛动员，全员参与（4月28日至5月10日）

召开全县动员大会，统一思想认识，明确各单位工作职责和任务目标，建立上下一心、步调一致的运转机制。采取各种有效宣传形式，广泛动员群众参与。

（四）落实措施，精细管理（5月11日至10月）

1.采购配置国家基本药物范围内的药品及血糖测量仪、试剂等物资。

2.建立县“三病”信息管理平台，分乡镇以行政村为单位，扩大发现“三病”患者人群，对已掌握的“三病”患者由诊疗团队进行复诊核查，开具个性化健康处方。

3.社区责任医生对现场复诊排查后的“三病”管理对象根据新的分级管理规定，规范开展定期随访工作，并及时将每次随访信息录入管理系统。

4.专家指导组开展巡回指导、随访质量控制、患者药物治疗、非药物干预指导等。

5.按照有关规定，落实双向转诊制度。

6.通过讲座、健康俱乐部、走村入户宣传等健康教育形式，积极开展非药物干预。

三、保障机制

（一）统一思想，提高认识

“三病”综合防治项目是惠及我县千家万户的民生工程，是今后几年的卫生重点工作，各单位务必提高认识，按照县政府《关于推进基本公共卫生服务项目工作的通知》、县公共卫生委员会《关于促进基本公共卫生服务逐步均等化的通知》等文件精神和本方案要求，落实各项工作措施，确保项目正常有序开展。

（二）明确职责，形成合力

县委宣传部：组织开展公益性、群众性精神卫生和慢性病预防、管理等方面的知识宣传，引导群众养成体质健康、心理健全的生活方式。

县发改局：把基层医疗卫生机构发展规划纳入县“十二五”总体规划中，向上积极争取项目建设资金，督促落实，确保乡镇卫生服务站建设适应慢性病健康管理工作需要。

县公安局：重点掌握辖区内可能肇事肇祸精神疾病患者的基本情况，把加强精神病人的管理工作纳入社会治安综合治理之中，落实日常监管和控制措施；依法做好严重肇事肇祸精神疾病患者的强制收治工作，参与并协同实施应急医疗处置措施；会同民政局等部门做好流散在社会上的精神病人的处置工作。

县民政局：建立健全慢性病、精神病患者救助制度，将慢性病、精神病困难户纳入低保。研究制定精神疾病患者、特困慢性病患者医疗救助政策；组织病情稳定的慢性精神病人，参加力所能及的劳动，使病人通过生产自救，改善生活质量。

县财政局：负责建立慢性病健康管理工作财政投入机制，及时落实实施慢性病健康管理、精神病人服药治疗补助所需资金；配合卫生部门实施慢性病健康管理考核工作，提高资金管理效率。

县人劳社保局：研究制定加强慢性病、精神病防治技术队伍建设的相关政策，提高从业人员的积极性，保持队伍稳定，扩大队伍规模；研究解决提高城镇参保人员的慢性病、重点精神疾病患者的医疗费用报销比例；为康复后的精神疾病患者创造或提供就业条件和场所。

县卫生局：负责制订具体实施方案和计划；提高合作医疗参保人员慢性病、重性精神疾病的医疗费用报销比例；开展项目培训、指导；负责项目的日常监督和管理，建立健全监督考核制度和评价机制，完善信息公示及奖惩等制度。

县残联：维护精神残疾者的合法权益,宣传普及精神卫生知识，采取药物治疗、康复训练和社会服务等综合防治措施，推行有利于精神疾病患者参与社会生活的开放式管理，为精神疾病患者提供治疗康复服务，提高康复质量，改善精神疾病患者生活质量。

县慈善总会：制定慈善救助方案，落实精神病人服药治疗补助所需资金，配合相关部门做好重性精神残疾人的慈善救助。

各乡镇政府：负责辖区内“三病”综合防治工作的领导；重视、支持乡镇卫生院（社区卫生服务中心）建设，为“三病”患者的筛选和管理提供有利条件；进一步健全农村公共卫生管理网络，明确职责，落实任务；健全并规范公共卫生专干和村（社区）公共卫生联络员制度；加强对村社区的督导，强化组织、宣传和指导，定期召开例会，协调解决存在的问题。

（三）完善机制，确保实效

1.定期组织对各乡镇项目实施进度和工作质量进行督导控制，每月通报工作进展情况，保证工作质量。

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关键词：社区慢性病 高血压 家庭医生工作室 药学服务管理

当前慢性病在社区中备受重视，家庭医生具有重要服务价值。社区中慢性疾病患者较多，其社区家庭医生工作室服务仍不能全面满足社区人群的需求。慢性病属于非传染性疾病，主要是指病程长、发病因素较多、病情隐匿、长时间治疗未明显好转、无相关传染性证据的疾病称为慢性病[1]。临床上主要包含心脑血管疾病、慢性呼吸系统疾病、高血压、糖尿病等。以往社区用药指导已不能满足人们的需求，因社区人群对疾病知识和用药知识的认知度较低，现在社区实施家庭医生工作室方式进行药学服务管理，使社区人群合理用药，将病情控制在正常范围内[2]。

资料与方法选取2018年12月-2020年8月社区慢性病高血压患者130例，随机分为两组，各65例。对照组男30例，女35例；年龄50～74岁，平均(67.21±2.08)岁；病程1～10年，平均(5.66±1.36)年。干预组男32例，女33例；年龄51～75岁，平均(67.13±2.11)岁；病程1～11年，平均(5.67±1.33)年。两组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

方法：⑴对照组以家庭医生为主，实施高血压防治工作，主要将家庭医生作为主导，实施高血压防治工作，对社区慢性病高血压患者实施相关疾病知识、治疗方法、药物服用方式和剂量等宣教[3]。⑵干预组实施家庭医生工作室和药学服务管理措施。(1)从治疗角度出发，将发病原理、预防工作告知患者，在日常生活中对患者实施健康宣教，将健康知识向患者和家属进行普及。(2)依照患者实际情况，由专职药师进行管理，制定相关健康方案，对患者的合理用药情况予以记录。(3)将药物的种类、使用方法、剂量、时间等予以讲述，进而充分掌握用药情况，防止发生用药不合理情况，审查治疗方案，如发生不合理用药情况应及时调整。以社区家庭医生和护理人员为工作中心，实施高血压防治工作。在社区全部人群中实施慢性病知识宣教，帮助社区人群建立正确、健康的生活方式，进而从根本上预防慢性病发生。针对社区高血压患者实施定期随访干预，对患者和家属进行疾病知识宣教和用药指导，重视运动训练，如跑步、散步、打太极、健身操等运动方式，帮助患者减重，为疾病恢复鉴定基础[4]。主要依据不同高血压患者的实际病情，制定相应的合理、科学饮食干预，将食物的主要成分和作用详细告知患者，将不可摄入的食物予以告知，且将相关食物对应的不良反应进行讲述。尽最大能力获得患者和家属的支持与理解，针对使用降血压、降血糖药物治疗的患者，由家庭医生和护理人员将药物的基础知识告知患者，并告知正确用药方法，对其用药剂量进行严格控制，针对多种不良反应予以重视，做到第一时间发现并实施治疗[5]。定期举办慢性病用药知识讲座，将慢性病相关发生因素和用药方法予以讲解，重点讲述用药注意事项。讲座结束后，可让患者之间进行交流，分享治疗方法和经验，由家庭医生对其进行指导，将用药错误情况予以纠正，保证社区慢性病患者用药安全性，进而提高预后效果。明确全科医护分工情况，根据医生排班，有计划地对患者进行预约，保证接受随访工作，主动指导患者在空闲时间进行就诊，将就诊的随机性和盲目性减少，将主动预约工作予以完善。

观察指标：比较两组患者对高血压疾病的认知度、高血压复况、满意度以及生活质量评分。使用我院自制的满意度调查量表对患者满意度情况进行评估，总分为100分，90分以上为非常满意，70～89分为满意，69分以下为不满意，总满意度=(非常满意+满意)例数/总例数×100%。使用SF-36量表对生活质量进行评估。

统计学处理：计数资料以[n(%)]表示，采用χ2检验；计量资料以表示，采用t检验；P<0.05为差异有统计学意义。

结果两组患者高血压疾病认知度、高血压复况比较：干预组高血压疾病认知度高于对照组，高血压复发率低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者高血压疾病认知度、高血压复况比较[n(%)]

两组患者满意度比较：干预组患者满意度显著高于对照组，差异有统计学意义(χ2=9.180 8,P=0.002 4,P<0.05)。见表2。

表2 两组患者满意度比较[n(%)]

两组患者管理前后生活质量评分比较：两组管理前生活质量评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；干预组管理后生活质量评分高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者管理前后生活质量评分比较

讨论在社区中实施家庭医生服务属于政府给予社区居民温暖关怀的方式，现今此项工作逐渐开展，多种家庭医生服务团队逐渐进入社区，充分使用黑板报、宣传栏、公开信等方式进行健康知识宣教。在社区外设置便民点，为社区居民免费测量血糖、血压、体检等，帮助居民建立健康档案，对居民的健康情况和需求予以信息记录，为社区居民提供零距离服务。

家庭医生为社区人员提供健康管理服务，针对公众而言具有较高价值，维持稳定关系。社区首诊可将防治效果强化，使家庭医生对社区人员的健康管理水平提升。家庭医生工作室主要以家庭医生作为载体实施相关管理。据相关研究显示，社区人群对家庭医生缺少信任和了解，而当前社区人群对家庭医师的依从性逐渐提升，使高血压健康管理工作顺利开展。

以往主要以医生为中心，对社区居民实施相关健康管理和相应服务，方便居民，具有较高的积极性。但仅以医生为主导实施服务，具有相关局限性。而实施家庭医生工作室方式药学服务管理后不仅让患者充分认知自身疾病和相关治疗方法，并重视患者的用药情况，帮助患者认知药物种类，将药物使用方式和相应剂量告知患者，同时将按时按量服药的重要性告知患者，使其病情得到有效控制。进而使药学服务管理水平提升。

综上所述，对社区慢性病高血压患者实施常规管理措施较为单一，且存在局限性，实施家庭医生工作室方式药学服务管理后可使患者用药情况得到改善，使社区慢性病的控制率提升，进而保证了社区居民的医疗效果。

参考文献

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[3]万晓峰.全程化药学服务对社区慢性病患者用药的影响作用分析[J].海峡药学,2020,32(2):169-170.

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1意义与背景

1.1研究意义

原发性高血压是社区老年慢性病中最常见的一种，同时，高血压患者的日常护理和治疗也是基层医疗机构的重要工作之一。现阶段，主要采用的是纸质的文档或者建卡，再后期输入电脑以保存[1]。这样，诊疗与慢性病分开管理的方式在很大程度上存在着后期随访困难，劳动强度大，容错率低，患者情况更新不及时等问题。对此，我院从实际问题入手，将社区慢性病管理与临床诊疗有机地结合到了一起，目的在与从根本上提高高血压社区患者的管理水平、治疗水平，降低医疗成本。

1.2研究背景

进入二十一世纪，我国的城市化、工业化水平得到了飞速的发展，这其中带来的问题便是城市人口不断增加，我国的医疗费用也在呈现几何式上涨的态势，大大超过了国内生产总值和国民收入增加的幅度。政府的投入与医疗保障资金的负担都在不断地加重。这其中，慢性病的防治成了日常医疗中的重中之重，怎样能在最小的成本下换取最大的疗效，成为摆在医生面前的一道难题。根据资料显示，我国2/3的高血压等慢病患者都在居住区域内就诊，同时，患者在社区医院接受治疗、随访的比率高达80%，明显高于非社区医院就诊的患者。说明社区医院门诊在慢性病的治疗上有着中流砥柱的作用。但在社区医院中也存在着不少问题，比如临床指标的控制水平，规范的社区管理。随着在社区门诊就医的患者逐渐增多，社区门诊的工作量也在日益增大，在保证建档、管理、治疗、随访、重点对象的血压控制等质量不变的前提下，医务人员的工作压力逐渐增加。这就需要探索高血压社区管理的新方法，提高效率，从而解决医患矛盾。

2方法

2.1研究内容

本文主要侧重于高血压门诊诊疗路径与高血压社区医院管理方案的研究，要做到两者在日常的管理中既要相互独立有着各自完善的管理体系，还要相互联系时刻掌握一手动态，对患者的治疗提供有效的帮助。在这其中有关高血压门诊诊疗路径主要以高血压防治指南为基础，在疾病诊疗、用药、检验、并发症的防治与治疗等方面采用科学的信息化管理，避免重复诊疗造成不必要的浪费。在高血压社区门诊的管理路径上，要将治疗路径与高血压的管理内容有机地结合起来，做到首诊、复诊的准确记录，定期随访记录，健康教育与重点对象的护理与观察，血压走势的预测评估等。

2.2研究步骤在制订医疗路径上我们必须遵循科学系

统程序步骤来进行，一般分为四块：①计划准备阶段，这里主要分两块：一方面是医院自身的一个准备，由中心主任作为小组长，小组成员分工明确。另一方面是与有技术能力的计算机服务公司进行合作，对医院的想法与要求与公司进行交流。②路径制订阶段，研究小组要根据前期制订的计划，以及既往的工作经验，通过相关资料，制订科学、严格的高血压与社区医院诊疗和管理规章制度，不仅对医院本身的管理提出要求，也要对患者的后期维护提出要求。③实施阶段，路径实施的过程中，要从本质上改变医务工作者的心态，让他们认同且接受这个方案，改变其错误认知，发现问题解决问题，从整体上把控医院的路径事实，做到细节无错误，小事不拖延。④评价改进阶段，为了便于推广与改进，在路径生成的同时建立日常实施项目监督小组，由医务科牵头，主要进行质量与服务的监督。对优秀的团队与个人进行嘉奖，对所暴露出的问题及时提出解决方案，在前期的路径方案上提出新的改进，使得方案更加高效，更加完善。

3结果

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[关键词]慢性病管理；老年人；社区居家养老模式

[中图分类号] R473.2 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2017）05（b）-0128-04

The status of community home care model，and its role and impact on management of chronic diseases in the elderly

ZHU Fei-ying PAN Gui-xing MIN Ya-ting WANG Xiao GONG Zhi-wu ZHONG Qing-ling

Medical College of Nanchang University in Jiangxi Province，Nanchang 330031，China

[Abstract]Objective To study the status of community home care model，and its role and impact on management of chronic diseases in the elderly.Methods From July 2016 to December 2016，some of the communities were selected from party of Jiangxi，Ningxia，Shanghai，Guizhou，Xinjiang and other cities.The questionnaire was used to investigate the health status of the elderly，current situation of community home care model and management of chronic diseases.Results The prevalence rate of chronic diseases was high in elderly patients，cardiovascular and cerebrovascular diseases （68.1%），diabetes mellitus （40.3%），and osteoporosis （28.7%） were the highest incidence of the three major diseases in the elderly munity home care model was common in China，which provides physical examination，health counseling，intravenous fluids，medical treatment and other services for the elderly.There are still some problems such as single service mode，insufficient health resources.However，this service could enhance the elderly′s awareness of chronic diseases，delayed the development of the disease and reduced the cost of medical treatment.Conclusion The health status of the elderly is not satisfactory，and the prevalence of chronic diseases is high.Although there are some deficiencies in the model of community home care，it provides a number of services for the management，prevention and treatment of chronic diseases in the elderly has a positive significance，which can reduce the cost of care，improve the quality of life of the elderly.

[Key words]Management of chronic diseases；The elderly；Community home care model

目前，中老龄人口总量已居世界第一，老龄化进程不断加剧[1]。人口老龄化的种种问题也接踵而来。老年人常见的慢性病主要有高血压、糖尿病、冠心病等，这些疾病具有病程长，控制率低，需要长期照料等特点[2]。对慢性病患者进行系统管理是社区慢性非传染性疾病防治方案的一项主要任务，开展社区卫生服务是最为理想的方法[3]。但是我国老年人“养儿防老”的思想深根蒂固，他们更倾向于家庭养老这一传统方式，更渴望得到子女的关怀和照顾。而社区居家养老模式“以家庭养老为主，社区机构养老为辅”这一模式的出现，既满足了我国的国情需要，又能开展老年人慢性病管理工作。

3.3社区居家养老模式对老年慢性病管理的作用

3.3.1 家庭养老模式中老年慢性病管理存在不足 接受本次调查的老年人都已>60岁，对于身边事物的更新换代接受能力相对较差，近半数的老年人从不主动获取一些保健知识。因为对慢性病的不重视，很多老年人患病后仍抱有无所谓的态度，这是慢性病管理的一大漏洞。调查显示，养老模式的选择很大程度上决定了慢性病预防的效果。很多居家老人患病后自理能力下降，大多数都是自己照顾自己或者由老伴照顾，而子女又因为经济、工作、距离等因素没有更多的能力照顾父母，老人的慢性病因而得不到较好的保健和治疗，导致病死率居高不下[13]。而社区居家养老模式以社区为平台，整合社区内各种服务资源，为老人提供更全面、有效、专业的护理服务[14]，在这种养老模式中，老人自身健康管理得到了促进，也减少了子女的生活负担。

3.3.2 社区居家养老模式对老年慢性病管理的积极意义 随着人口老龄化的加重，社区居家养老模式的需求也越来越高，在社区卫生服务的地位也会更加突出，因此大规模推广居家养老模式将会很有效地管理慢性病，使老年人慢性病管理工作再上一个台阶。调查中，超过半数的社区为老年人提供了体检、健康咨询、健康教育宣传等服务，也有少数社区提供了更加细致化的慢性病管理服务，如日常配药、看病治疗、静脉补液和康复辅导治疗等。社区应该针对不同类型的老年人，尤其是针对存在康复可能的老年人以及有锻炼需求的老年人提供福利性的设施和器材，帮助他们恢复和增进体能，为老年人的健康提供必要的保障和支持[15]。接受调查的大多数老年人表示，社区提供的慢性病管理服务能够增强个人对慢性病的认识，起到延缓病情发展、提高生活质量、降低医疗费用的作用。此外，通过现代化、多样化的设施或者通过社区活动室等公共服务场所还可以促进社区文化的发展，为实现公民“老有所养、老有所为”的目标提供必要的保障，这也符合“以人为本”的发展理念。

致谢：梁奕、潘昌慧。

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[14]修宏方.社区服务支持下的居家养老服务研究[D].天津：南开大学，2013.

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    一、领导机构健全。专门成立了以社区书记为组长的创卫工作领导小组，制定了“创卫”实施方案，定期研究部署创卫工作，是辖区环境整治工作有序开展。    

二、开展了爱国卫生活动，使环境卫生工作真正落到了实处。为了进一步加强爱国卫生工作，我们扎实开展了爱国卫生活动月活动。集中进行了环境卫生整治，清运建筑垃圾、陈年垃圾、清除杂草，共清理各类垃圾80吨。我们还通过开展不同形式的活动向广大居民重点宣传了“创卫”的相关知识，督促辖区内的废品收购点整理规范屋前卫生。 

    三、健全“除四害”组织网络，社区工作人员配合专业公司对辖区单位和居民小区内的毒饵站投放灭鼠药。我们坚持长期综合防治和突击消杀相结合，力争将鼠、蟑害控制在国家规定的标准范围内。     

四、强化区域内市容市貌卫生管理力度。完善了卫生管理制度，集中开展治理随处张贴、散发小广告，整治不规范广告牌匾等城市顽症的“城市牛皮癣”。 

    五、做好健康教育工作。我社区以环境整治为己任，按照创建国家级卫生城市标准做好行政、企事业单位、医疗卫生机构、公共场所等各方面的健康教育工作，成立了健康教育工作领导小组和健康教育工作专（兼）职人员，并设立了健康教育宣传栏，并发放宣传单1200余份。通过各种宣传形式对防病知识、健康保健、环境卫生、个人卫生教育等方面进行了宣传教育，对居民能自觉自愿的养成良好的卫生习惯起到了很好的推动作用。 

    六、拓宽硬化三组和八组道路，为居民解决出行问题。我社区深入居居区摸底调查，对群众反映道路不便问题，我们通过居支两委商议，现场勘查，多方筹资，对通道进行了拓宽硬化。道路通畅了，整体环境质量也随之提高。 

    七、开展卫生检查评比活动。积极开展以“创卫”为载体，开展卫生检查评比活动，建立长效管理机制。 

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目前我国国民的健康素养较差，健康管理的覆盖面窄（仅限于部份城市居民），民众对健康状况和患病状态的知晓率、治疗率、控制率均较低;而基层卫生机构的健康普查和健康档案又往往流于形式;因此，切实掌握国民的健康状况，对于决定国家和一个地区具体的卫生工作布署，以及引导百姓主动维护健康，已是当务之急。

健康体检和监测是解决这一难题的不二之路。健康体检不同于疾病检查，它是以康健为中心的预防保健性体检。我国的健康体检自2000年才逐步开展，而原有的体检主要是社会性体检，是对从事有规定的专业人员进行上岗前、上岗期间、离岗前的检查。还有一类是鉴定性身体检查。而健康体检的目的是为了了解个体的体质和健康状况，定期体检是为了掌握健康的变化程度。

从SARS流行之后，健康管理受到重视并被引进国内，这极大地推进了健康体检的快速发展。健康管理是对个人或人群的健康危险因素进行全面管理的过程，是将被动的疾病治疗变为主动的管理健康。健康管理包括了健康信息的采集、评估和干预三大环节，它采集的健康信息已不局限于原有的体检项目。比如，亚健康状态的信息就是多种多样的，几乎每种疾病都有与之相近的亚健康表现，其产生原因有：自身存在的先天不足（包括遗传）、不良生活习惯、性格、心理因素、工作和生活节奏、环境污染、气候恶劣等。只有综合地采集了这些健康信息，才会形成更全面更科学的健康评价，才能保证健康干预的准确和有效。