慢性病一体化管理范文

导语：如何才能写好一篇慢性病一体化管理，这就需要搜集整理更多的资料和文献，欢迎阅读由公务员之家整理的十篇范文，供你借鉴。

篇1

【关键词】社区卫生；医疗；慢性病；管理

【中图分类号】R9.2 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）11-0843-02

伴随着工业化、城镇化、老龄化进程加快，我国慢性病发病人数快速上升，现有确诊患者2.6亿人，是重大公共卫生问题。慢性病病程长、流行广、费用贵、致残致死率高。因慢性病导致的死亡已经占到我国总死亡率的85%，导致的疾病负担已占总疾病负担的70%[1]。未来的20年，中国40岁以上人群患五大慢性非传染性疾病（以下简称“慢性病”）的人数将成倍增长，慢性病在中国已经提前“井喷”[2]。是群众因病致贫返贫的主要原因，若不及时有效控制，将带来严重的社会经济问题。

社区卫生服务作为居民健康的“看门人”和“守护神”，被WHO公认是防控慢性病的有效载体和举措[3]。但仅凭社区卫生服务中心的人、财、物现状，发挥不了应有的作用，陕西煤业化工实业集团医院管理中心（以下简称“医管中心”）针对这种现状，大胆提出了“以健康档案为依托，以专业化医疗为基础，探索慢性病管理模式”的理念。

医管中心现有医疗卫生机构五十多家，其中一级院所有四十多家，有资质的社区卫生服务中心（站）15家。经调研决定，2013年元月起，在所属铜川陈家山社区卫生服务中心进行试点，该中心与陈家山矿医院（二级乙等）是一套机构、两块牌子，2012年被陕西省卫生厅授予省级示范社区卫生服务中心，取得了显著的社会效益和经济效益，现介绍我们的做法与体会，供同道参考。

1 方法

1.1以健康档案为依托。

1.1.1开发了健康档案查询系统软件。在原有的社区卫生服务软件、医生工作站的基础上，又开发了健康档案查询系统文件，根据输入的健康档案信息可以随时、快捷查询各种慢性病患者的诊断、人数、姓名、年龄、住址、联系方式，及时掌握辖区居民健康状况的动态变化，有助于决策和进行针对性管理。

1.1.2“死档”变“活档”。任何一位慢性病患者就诊、住院时可随时调取患者的健康档案，了解患者既往史、过敏史、家族史等健康信息，使治疗具有连续性、科学性；服务群体外患者初次就诊，也可建档，纳入慢型病管理范畴；患者复诊时症状体征、检查结果、诊疗方案及时添加到健康档案中，真正做到“死档”变“活档”。

1.2全科医生“专科化”。目前，患者主要集中在三级医院和区域性大医院，基层院、所工作量不饱和，全科医生能力是决定双向转诊成功的主要因素之一。针对这种情况，我们按照全科医生“专科化”的思路，根据筛选出来的发病率居前五位慢性病疾病谱，结合医生人数，制定了培训计划，每人对应1—2种疾病，轮流到三级医院专科进修半年以上，掌握该疾病的病因病理、诊断治疗、发展转归、健康教育、注意事项等，有效提升了全科医生业务素质，慢性病诊治方案与上级医生基本保持一致，逐步赢得患者的信赖。通过与三级医院建立联系，方便了业务指导、会诊、双向转诊的实施。

1.3细化慢性病管理。

1.3.1成立慢性病管理团队。针对辖区居民发病率居前五位的慢性病、对患者健康威胁极大的疾病（如肿瘤患者）、需医疗机构协助实施治疗措施的慢性病患者成立了对应的慢病团队做技术支撑。每个慢病团队由兼职的一名医生、一名护士、一名公卫人员组成，负责1—2种慢性病管理，从健康访视、咨询、教育，复诊，个性化诊疗方案的制定，会诊，转院，健康档案的建立、更新、使用等方面全程管理。

1.3.2制定慢性病管理常规。每个慢性病团队按照卫生部相关的防治指南、诊疗规范，结合《国家基本公共卫生服务规范》，根据本单位的医疗资源、服务群体需求制定每种慢性病管理常规。内容包括：访视频次及形式，复诊间隔时间及项目、安排，健康教育频次、形式、内容，健康知识知晓、行为方式干预、治疗效果评估等。管理常规的落实实行团队负责制，团队内部分项到个人，与绩效考核相结合。

13.3对患多种（2种以上）慢性病的患者，根据疾病进展程度，评估当前对其健康危害最大的因素，纳入相应的慢病团队进行管理，其他疾病对应的团队协助治疗。

1.3.4发放便民联系卡。慢病团队给所管理的慢性病患者发放了便民联系卡，卡上有慢病医生联系方式，患者有健康服务需求时，可随时拨打慢病医生电话，采用不同方式（如电话咨询、上门服务、就诊、住院等）满足患者需要。还可凭便民联系卡免除挂号费，方便患者就诊。

1.3.5签约责任医师，建立家庭病床。对筛选出来长期卧床、且有治疗需求的慢性病患者，与患方签订责任医师服务协议，慢病团队按需上门服务，极大方便了患者。

1.3.6技术协作，双向转诊。与上级医院建立了技术协作机制，对治疗效果不理想的慢性病患者，请上级医院专科医生进行集中会诊指导；对于诊断不明确、急危重症需转院患者，由慢性病医生联系床位，随救护车护接送患者出、入院，对患者的病情、治疗方案、复诊安排、注意事项等进行交接，使患者的健康管理具有连续性。

2 结果

2.1慢性病管理工作得到了延伸。2013年截止9月底，陈家山社区卫生服务中心共筛选出高血压患者586人，管理489人，管理率83.4%；糖尿病患者128人，管理121人，管理率94.5；冠心病51人，管理48人，管理率94.1；精腰腿疼130人，管理112人，管理率86%；脑梗64人，管理56人，管理率87.5；工伤74人，职业病39人，共管理107人，管理率94.6.居民健康知识知晓率达90%，慢性病控制率62%、并发症发生率13%。

2.2职工服务理念转变。通过以专业化医疗拓展、深化慢性病管理，以临床医疗促进公共卫生服务，全体职工服务理念、服务方式发生了很大转变，由被动服务变主动服务，由“坐堂等诊”变“上门入户”，由面对患者转为关注生命的全过程，明显提高了患者的满意度和信任感，患者满意度由去年同期的88%上升到今年96%。2013年1—9月份门诊病人比去年同期增加11196人次，住院病人增加398人次。

2.3有效利用了医疗资源。社区卫生服务中心与医院人员共用，通过系统慢性病管理，合理调配、统筹使每个班次工作量达到了饱和，也解决了人员短缺问题，使医疗资源得到了充分的利用。2013年1—6月份总收入，由去年同期的134.37万元增加到了今年的279.14万元，增长率107.74%。

2.4探索企业医院发展的一种模式。随着国家医疗体制改革的深入开展，对企业医院的政策依然不明朗，又受企业经济效益的影响，致使企业医院发展遇到了瓶颈。按社区卫生服务模式用专业化医疗管理慢性病患者，起到了固化、拓展病源，增加营业收入的目的。

3 讨论

3.1有效预防和控制慢性病，是改善民生、推进医改的重要内容，但是面临着严峻的挑战，政府主导、多部门合作、全社会参与的机制尚未建立，尤其是企业医院工作的难度很大，需要从基础建设、人员编制、设备投入等多方面给予扶持。

3.2探索社区卫生服务与基本医疗相结合的方式来促进慢性病管理，既消除了医院服务的被动性、局限性，又弥补了社区卫生服务的专业性不强、不够深入的现状。

3.3受医学高校毕业生就业价值观和企业用人机制的影响，慢性病管理工作需要一批扎根基层、乐于奉献、善于学习的业务技术人才，也急需培养一批具有中、高级职称骨干技术力量。

参考文献：

[1] 卫生部等15部门.中国慢性病防治工作规划（2012—2015年）.卫疾控发[2012]34号.

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    目前开展的慢性病研究内容局限,主要是收集身高、体重、腰围、血压等生物危险因素,吸烟、饮酒、饮食习惯、身体活动等行为危险因素,以及高血压、糖尿病等慢性病的患病情况等相关信息,而无慢性病患者临床症状、体征、实验室检验、影像学检查等指标,与临床关联性不强,对保健工作的临床指导作用有限。人群流动性大依从性不理想现况调查所获得的描述性资料是在某一时点或在较短时间内收集的,客观地反映了这一时点的疾病分布以及人们的某些特征与疾病之间的关联,但由于被调查人群的不固定性,难以继续进行再次或多次调查,因而无法与既往的调查资料进行对比分析。此外,受年龄、职业、受教育程度等因素影响,所表现出的依从性也并不理想。监测形式陈旧人力投入较多目前,我国慢性病信息监测主要是依靠常规报卡和流行病学调查,大样本人群和较高层次的监测网络尚未建立。在监测中,通过单病种流行病学调查收集的信息量较少,通过常规报卡效率低、环节多,手工操作量大,数据质量不高。同时,所收集的信息不便于数据交换、数据共享和数据再利用,制约了研究的延展。

    2慢性病监测新思路

    有关慢性病行为方式的研究已经很多,但呈现给临床医生的患者大多已经是症状明显或相关临床指标警示明确的人群,而处在临界状态的人群却失去了更好的干预时机。对于有相同特征的固定人群,或是有更高医疗保健需求的人群,我们提出了一个慢性病监测新思路:将健康管理与慢性病监测结合起来,实现慢性病研究的早期化、临床化、连续化、数字化。

    2.1长期监测与随访实现监测早期化

    较好的预防疾病和及早发现疾病是保健工作的重点。对于健康医疗需求较高的保健人群,不仅需要在患病后得到良好的诊治,更需要对健康状况进行长期监测。通过对各种健康指标的长期监测并及早进行临床和行为因素的干预,为处在临界状态的人群赢得更好的干预、治疗机会,实现疾病的早发现、早诊断、早治疗,以期获得良好的预后。

    2.2结合体检与临床实现监测临床化

    将慢性病监测的内容由单一的行为因素拓展到更多的临床项目,将患者的症状、体征、实验室检验、影像学检查等指标纳入监测内容。这不仅对研究临床指标变化与疾病发生、发展的关系有所帮助,更可以为保健计划的制定及体检项目的设立和执行提供指导。

    2.3开展持续性调查

    实现监测连续化开展长期的、连续的、有间隔的、定时定点的现况调查,短则6个月1次,长则24个月1次,将同质指标的结果按时间顺序排列或连接起来,形成慢性病相关的临床指标和危险因素曲线。这些曲线既可以反映慢性病及相关因素的变化,也可以反映临床和行为因素干预的效果和效益。

    2.4运用计算机技术实现监测数字化

    随着较大规模研究的开展,监测的数据量将不断增加,传统的纸张记录和手工操作已不能满足信息化发展的要求。运用计算机网络技术,建立监测信息采集、管理、分析和利用的管理系统,可以更好地支撑业务活动的信息管理需求,从而实现数据采集网络化、信息管理自动化、调查分析一体化[4]。这不仅可以大大减少手工操作环节,提高工作效率,更可以较好地提升信息准确性并提高数据质量。

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中图分类号：R126.6文献标识码：B文章编号：1005-0515（2011）2-319-02

随着社会经济的发展,人民生活水平的提高和人口老龄化进程的加快,我国的疾病谱、死因谱正在发生变化。高血压、糖尿病、心脑血管疾病、肿瘤等慢性非传染性疾病，成为危害我国居民健康的主要疾病。不良的生活方式、饮食习惯，生活中的压力过大等是慢性病产生的重要原因。通过健康教育引导和干预，使居民摒弃不良生活习惯，建立科学、健康的生活方式和行为，可降低慢性病的发病率和死亡率。以社区为基础,开展对慢性病的综合防治,是当前卫生工作的一个重点。对此我们从2008年开始以取得政府支持为前提，以构建农村社区卫生服务网络为基础，以开展居民健康筛查，建立居民档案为主导，采取多种健康教育方式和干预措施，促进了防治工作的顺利开展，取得初步成效。我们的主要工作做法是：

1 规划防治目标，健全防治网络

1.1 为科学、规范地开展社区慢性病综合防治工作，我们结合实际情况制定了《文登市创建慢病社区综合防治示范市实施方案》及年度实施计划。目标是通过对普通人群实施以健康促进为主的干预，降低人群中慢性病发生的危险因素；对高危人群进行筛选和重点干预；早期发现患者并及时进行随访管理和规范化治疗，控制其病情，预防和延缓并发症的发生，提高生命质量，降低慢性病患病率和死亡率，达到慢性病社区综合防治的总体目标。

1.2 为适应开展慢性病防治工作的需要，我们建立了三级管理构架。首先是建立部门协调机制，成立了由分管市长任组长，卫生局、教育局、劳动和社会保障局、老干部局等相关科局为成员的“慢病防治领导小组”；建立了以医疗卫生单位业务骨干为主的“慢病防治技术协作组”；利用已初步建成的、运行比较成熟的社区卫生服务网络资源即城区社区卫生服务站和村卫生室，开展慢性病综合防治的基础性工作。为保证此项工作的顺利进行，我们制定了考核标准，组织对全市慢性病防治骨干培训（内容包括“慢病危险因素评估与筛查方法”、 “患者发现、登记与随访管理”、“社区慢病防治与管理”、“患者自我管理”、“非药物治疗”、“高危人群的管理” 等）。同时我市计划从2008年到2011年共投资1000万，完善和建设126个标准农村卫生室、8个社区服务站，并改革现有卫生服务模式，落实居民健康查体、双向转诊以及慢性病随访等制度，将慢性病综合防治工作真正融入到社区卫生服务的“六位一体” 服务模式中。

2 取得政府支持，建立有效支撑环境

慢性病综合防治离不开政策、法律、经济等多方面的支持，为此，我们积极给政府当好参谋，先后出台了《文登市公共场所禁烟管理办法》、《文登市新型农村合作医疗健康体检实施办法（试行）》、《文登市新型农村合作医疗慢性病特殊病种门诊统筹补偿管理暂行规定》等。自2009年开始，政府逐步加大公共卫生的投入，完善了改革补偿机制等，为城乡居民免费提供慢性病防治公共卫生服务，专业公共卫生机构人员经费和业务经费由政府预算安排；社区卫生服务中心和乡镇卫生院实施镇村一体化管理，为我市开展慢性病综合防治提供了政策支撑。

3 全面开展居民健康查体和健康行为基线调查，建立居民健康档案，对慢性病病人实行规范管理

社区慢性病规范化管理主要是通过乡镇卫生院和社区卫生服务站组织医务人员对社区居民进行健康筛查，对筛查的结果进行分类管理，建立居民健康档案，并利用计算机进行动态管理。同时对调查结果进行流行病学分析，为采取综合干预措施提供理论依据。对筛查出的病人评估危险程度，进行分类，录入计算机实施规范管理，包括健康教育、行为干预和药物治疗。为进一步做好病人管理，我们制定了《慢性非传染性疾病管理制度》、《居民档案管理制度》、《慢性病镇村双向转诊制度》、《35岁以上人群首诊测血压制度》、《脑卒中报告制度》等下发至各基层医疗单位。同时应用计算机信息管理，既可以评价个体患病的危险性及危险因素水平，又可以帮助基层医生实行个体化指导、量化评估效果和提示定期随访。社区居民在基层医生的指导下，实现个体健康管理，并引导逐步实现自我管理。两年来，全市的慢性病防治工作，取得了明显效果，目前已建立居民健康档案543223份，健康档案覆盖率为93.08%，查出糖尿病患者15828人，规范化管理11348人，查出高血压患者56196人，规范化管理50634人。

4 有针对性地进行多种形式的健康教育和行为干预措施促进防治工作全面进步

通过健康教育可以树立正确的健康观念，消除和减少不健康的行为因素，自觉建立健康的行为和生活方式，达到预防和控制慢性病，促进健康的目的。为此我们采取了多种方式提高居民健康教育覆盖率：一是组织慢性病防治骨干对重点人群进行高血压、糖尿病、乙肝等慢性病防治知识讲座，同时制作慢性病宣教资料、编印慢性病健康教育处方和宣传画免费发放和张贴。二是加强社会公众健康教育，在媒体开辟慢性病防治健康教育栏目和利用“世界无烟日”、“全国高血压日”、“联合国糖尿病日”等主要慢性病宣传日进行健康促进。三是社区责任医生进行点对点的健康指导，对查出的患者根据危险评估进行随访管理，从饮食生活、运动锻炼、心理因素、精神状态等方面进行危险因素的干预管理。四是与教委联合制定了“小手拉大手・健康一家人”活动，利用“小手”拉动家庭成员及其亲友共同参与“平衡膳食、合理运动、拒绝肥胖，健康成长”，以此提高全民慢性病知识普及率，促进慢性病综合防治的开展。

另外，我们还对社区居民进行了不同程度的健康干预。一是示范引导，推行低钠低脂饮食。我们首先在天福、龙山两社区卫生服务站开展限盐、限油活动，放发定量限盐勺和油壶，鼓励长期坚持使用，并逐步在全市推广。二是积极引导他们利用社区多种健身场所和设施开展各种健身运动，充分发挥运动在慢性病综合防治中的重要作用。经调查目前我市的健康教育覆盖率达90%以上。

5 几点体会

5.1 政策支持是关键 慢性病综合防治是一项大投入的社会的任务，政府投入的多少直接影响着慢性病综合防治工作的进度和质量，我市出台的政府购买社区卫生服务、居民社区免费查体、将慢性病门诊治疗费纳入新农合报销、慢病防治工作纳入年度卫生工作目标责任制考核等措施，保障了我市慢病综合防治工作的不断进步和提高。

5.2 队伍建设和部门协调是前提 三级网络队伍是社区慢性病防治的中坚力量，拥有一支高能力和素质防治队伍保障了整个慢性病综合防治工作的开展。新闻媒体、老干局、社区居委会、劳动保险等部门是我们开展慢性病综合防治工作的重要帮手，有他们的密切配合促进了我们工作的顺利开展，应充分重视社会各部门所发挥的作用。

5.3 规范管理和治疗是主导 对慢性病人进行规范管理和治疗是综合防治中的重要环节，建立居民健康档案和个人病历档案、对各种慢性病信息利用计算机软件、网络等方式进行管理，医生能够及时发现和了解患者的各种情况，制定相应的干预和治疗方案，降低慢性病的并发症和死亡率，在社区慢性病防治工作中起到事半功倍的作用。

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关键词 乡村卫生服务 一体化管理 驻村医生制度

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.05.393

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.05.393

介绍祁门县历口中心卫生院实行“驻村医生”制度，推动服务中心下移，积极开展主动服务、上门服务和巡回医疗，以更好地服务人民群众。同时对驻村医生服务团队和卫生室加强业务指导，培训和考核。该院结合自身工作目标，创新工作思路，组织事实了驻村医生制度分片包干进村入户，贴近基层群众的需求，转变服务模式，指导卫生室开展卫生服务工作，提升了乡村卫生服务一体化管理水平，取得了良好的成效。此举不仅有利于提升基层医疗卫生机构基本公共卫生服务和基本医疗服务水平，实现了三个转变，而且密切了医患关系，取得了“三赢”的效果。艘交脊叵担〉昧恕叭钡男Ч

实施办法

实施办法

建立驻村医生团队制度：2010年9月基层医改后，祁门县历口中心卫生院根据历口镇区域布局把15个行政村化成5片，每个片由卫生院选派临床、护理、医技等3名以上医务人员和村医组成的驻村卫生服务团队，选聘有能力、专业技术过硬的全科医师担任团队长，对所辖村民的健康实行网络化管理。实行驻村医生每周定时驻村上门服务、预约服务、随访服务、随时服务。

建立驻村医生团队制度：2010年9月基层医改后，祁门县历口中心卫生院根据历口镇区域布局把15个行政村化成5片，每个片由卫生院选派临床、护理、医技等3名以上医务人员和村医组成的驻村卫生服务团队，选聘有能力、专业技术过硬的全科医师担任团队长，对所辖村民的健康实行网络化管理。实行驻村医生每周定时驻村上门服务、预约服务、随访服务、随时服务。

强化业务培训：为加强卫生院机构内涵建设，加快人才培养步伐，聘请市、县医院、疾控中心、保健所技术人员任讲师，以国家基本公共卫生服务规范和基本医疗及相关考核标准和日常工作要求为依据，对团队长每两个月定期业务知识及实际操作技能培训，旨在加快团队长应知应会的实际指导水平。同时，各团队长还分别对包片区域的团队医生和村医每月进行相关业务知识及工作职能的培训，从而为顺利开展乡村卫生服务工作打下了扎实的基础。

强化业务培训：为加强卫生院机构内涵建设，加快人才培养步伐，聘请市、县医院、疾控中心、保健所技术人员任讲师，以国家基本公共卫生服务规范和基本医疗及相关考核标准和日常工作要求为依据，对团队长每两个月定期业务知识及实际操作技能培训，旨在加快团队长应知应会的实际指导水平。同时，各团队长还分别对包片区域的团队医生和村医每月进行相关业务知识及工作职能的培训，从而为顺利开展乡村卫生服务工作打下了扎实的基础。

提升服务能力：由该卫生院选派3名以上医务人员和村医组成的驻村卫生服务团队，推行驻村医生“责任医生制”，实行驻村医生每周定时驻村上门服务、预约服务、随访服务、随时服务。驻村医生主要掌握和了解责任区内的人口分布、年龄结构、新生儿、孕产妇、各种慢性病和特殊病种的基本情况，为各村各户建立家庭健康档案、动态管理和定期更新健康信息，采用随访、跟踪服务方式为农民群众提供预防、治疗、保健、康复、健康教育和生育技术服务等“六位一体”的综合服务。为一些慢性病患者提供定期不定期的上门服务，正确指导诸如高血压、糖尿病等患者的饮食、生活习惯等；对普通人群开展健康教育，增加自身的保健意识，改掉不良的生活卫生习惯，使农民群众享受到了家门口的医疗卫生服务。

提升服务能力：由该卫生院选派3名以上医务人员和村医组成的驻村卫生服务团队，推行驻村医生“责任医生制”，实行驻村医生每周定时驻村上门服务、预约服务、随访服务、随时服务。驻村医生主要掌握和了解责任区内的人口分布、年龄结构、新生儿、孕产妇、各种慢性病和特殊病种的基本情况，为各村各户建立家庭健康档案、动态管理和定期更新健康信息，采用随访、跟踪服务方式为农民群众提供预防、治疗、保健、康复、健康教育和生育技术服务等“六位一体”的综合服务。为一些慢性病患者提供定期不定期的上门服务，正确指导诸如高血压、糖尿病等患者的饮食、生活习惯等；对普通人群开展健康教育，增加自身的保健意识，改掉不良的生活卫生习惯，使农民群众享受到了家门口的医疗卫生服务。

通过驻村医生制度，组建卫生服务团队分片包干，任务到团队，责任到人，实行网格化管理，从而使过去以检查考核代替督促指导转变为目前由团队长下乡统一督查指导村卫生室的工作模式。同时，为了严把驻村医生团队工作质量关，特增设驻村医生团队考评组，并实行了驻村医生团队工作目标管理责任制，对服务进行定期量化考核和业绩评估，对考核结果包括被指导的村卫生室对驻村医生工作满意度等，直接与奖励性绩效工资挂钩，充分发挥奖惩激励机制，确保乡村卫生服务一体化管理到位，基本公共卫生服务和基本医疗工作入户到人。

通过驻村医生制度，组建卫生服务团队分片包干，任务到团队，责任到人，实行网格化管理，从而使过去以检查考核代替督促指导转变为目前由团队长下乡统一督查指导村卫生室的工作模式。同时，为了严把驻村医生团队工作质量关，特增设驻村医生团队考评组，并实行了驻村医生团队工作目标管理责任制，对服务进行定期量化考核和业绩评估，对考核结果包括被指导的村卫生室对驻村医生工作满意度等，直接与奖励性绩效工资挂钩，充分发挥奖惩激励机制，确保乡村卫生服务一体化管理到位，基本公共卫生服务和基本医疗工作入户到人。

工作成效

工作成效

全面提升乡村卫生服务一体化管理服务水平：建立驻村医生制度，全面推广“医生驻村”活动，建立驻村医生服务团队包干责任制度，深入村组入户开展公共卫生服务，有利于促进乡村卫生一体化管理，提高村医的医疗技术服务水平。目前历口镇已基本实现乡镇卫生院对所辖村卫生室的规范建设、人员队伍、业务工作、药械配置、绩效考核进行统一管理；村卫生室的法律责任独立、财务核算独立的“五统一，两独立”管理，各村卫生室工作制度基本健全、服务行为比较规范、服务质量明显提高、管理能力不断加强，为解决人民群众看病就医问题创造了较好的条件，常见病、多发病的处理能力明显提升，基本实现了“小病不出村”的目标。

全面提升乡村卫生服务一体化管理服务水平：建立驻村医生制度，全面推广“医生驻村”活动，建立驻村医生服务团队包干责任制度，深入村组入户开展公共卫生服务，有利于促进乡村卫生一体化管理，提高村医的医疗技术服务水平。目前历口镇已基本实现乡镇卫生院对所辖村卫生室的规范建设、人员队伍、业务工作、药械配置、绩效考核进行统一管理；村卫生室的法律责任独立、财务核算独立的“五统一，两独立”管理，各村卫生室工作制度基本健全、服务行为比较规范、服务质量明显提高、管理能力不断加强，为解决人民群众看病就医问题创造了较好的条件，常见病、多发病的处理能力明显提升，基本实现了“小病不出村”的目标。

主要工作指标有了明显提高：祁门县历口中心卫生院开展“医生驻村”活动后，全面提升乡村卫生服务一体化管理水平，迄今已为农户建立健康档案4500多份，筛查疾病近1500例，新农合患者出院后2周内随访率高达82%，重点慢性病、高血压、糖尿病、65岁以上老人系统管理率65%以上，取得了可喜的成效，达到了预期的目标。

主要工作指标有了明显提高：祁门县历口中心卫生院开展“医生驻村”活动后，全面提升乡村卫生服务一体化管理水平，迄今已为农户建立健康档案4500多份，筛查疾病近1500例，新农合患者出院后2周内随访率高达82%，重点慢性病、高血压、糖尿病、65岁以上老人系统管理率65%以上，取得了可喜的成效，达到了预期的目标。

实现农村医疗卫生事业三大转变：通过建立驻村医生制度，开展“医生驻村”活动，历口镇实现了农村医疗卫生事业的三个巨大转变，即医务人员的服务理念由传统的“以患者为中心”转变为“以健康为中心”，卫生院的服务模式由被动服务转变为主动服务，群众的健康观念由“治病为主”转变为“预防为主”。

实现农村医疗卫生事业三大转变：通过建立驻村医生制度，开展“医生驻村”活动，历口镇实现了农村医疗卫生事业的三个巨大转变，即医务人员的服务理念由传统的“以患者为中心”转变为“以健康为中心”，卫生院的服务模式由被动服务转变为主动服务，群众的健康观念由“治病为主”转变为“预防为主”。

讨 论

讨 论

在开展乡村卫生服务一体化管理工作过程中，建立驻村医生制度，创新农村卫生工作服务模式，结合当地实际，逐步建立和完善以卫生院为枢纽、村卫生室为基础的农村公共卫生服务网络，向农民提供便捷、有效的社区卫生服务，构建了“村村有驻村医生、户户有医生负责”的卫生服务格局。

在开展乡村卫生服务一体化管理工作过程中，建立驻村医生制度，创新农村卫生工作服务模式，结合当地实际，逐步建立和完善以卫生院为枢纽、村卫生室为基础的农村公共卫生服务网络，向农民提供便捷、有效的社区卫生服务，构建了“村村有驻村医生、户户有医生负责”的卫生服务格局。

随着农村居民健康服务水平需求的提高，下一步如何更好更快提高乡村卫生一体化管理，进行驻村医生服务团队卫生信息化建设显得更加重要。卫生信息化建设是提高卫生服务水平和管理效率的重要举措，尽快建立县级综合卫生管理平台、乡镇卫生院和村卫生室管理信息系统，以居民电子健康档案和电子病历为核心的县级综合卫生管理平台，是连接辖区内基本医疗、公共卫生、新农合、药物管理、在线培训等信息系统的枢纽，尽快完成县级综合卫生管理平台、乡镇卫生院和村卫生室管理信息系统的硬件配置、软件开发或升级改造工作，建成县级综合卫生管理平台中居民电子健康档案子系统，并实现与乡镇卫生院、村卫生室管理信息系统的无缝对接，满足健康档案、基本医疗、新农合等县乡村一体化管理的需要。建立驻村医生团队更加便捷的信息管理，使农民群众享受到了家门口的医疗卫生服务，实现了“政府得民心、卫生院增效益、农民得实惠”的“三赢”目标。

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精品管理团队，将健康管理深入、细化

据中心主任韩琨介绍，之所以成立精品管理团队，是因为社区卫生服务中心的工作面比较宽，尽管医务人员付出了许多的努力，群众的健康状况和健康意识都有所改善，但是对群众的健康管理服务还需进一步深人和细化。基于此，中心决定成立精品管理团队，该团队由中心内科医师组成，团队核心均毕业于全国重点医学院，均具有本科以上学历，具有三级医院学习进修经验，以及良好的诊疗技能，并取得全科医师资格，具有家庭责任医师的服务经验和良好的沟通能力。

“精品管理团队不同于一般的全科医师服务团队，精品管理团队所做的健康管理不再是那种泛泛、表面的管理，而是根据群众所患慢性病种类不同设计好管理方案，以及检查和治疗指导规划。在1年的管理周期中，责任医师每月都要在责任医师门诊对慢性病患者进行面对面的治疗、干预和健康教育，每月都要根据检查规划对慢性病患者进行相关检查并收集数据，随时接受所管理的慢性病患者的健康咨询，鼓励患者首诊找责任医师指导和帮助，同时做好首诊记录和转诊记录。医务人员会将患者所有的体检数据输入中心自行开发的管理系统。这样既能形成动态图表反映患者健康状况的变化，为治疗和干预提供基础资料，又能够为将来的科研分析准备数据。

据了解，精品管理团队自成立以来，全科医师工作积极性明显提高，管理对象的依从性也明显改善，对自身疾病知识的了解更加深入，对并发症的预防更加积极主动。

以精品管理团队为杠杆。提升中心整体服务品质

谈及未来发展，韩琨表示，中心的社区卫生服务工作不能只局限于国家要求的公共卫生服务项目，中心想借助精品管理团队，使辖区百姓增加对中心的信任度和依从性，促进居民首诊在社区，锻炼中心的医疗队伍，为分级诊疗打好网底基础，不断提升精品管理团队成员的讲课水平和科研水平，做到能讲、能指导、能治疗，还能够总结辖区内慢性病疾病谱和慢性病发病特点，做到早干预、早治疗，并进一步实现精品管理团队对于乡村医生的指导、帮扶和业务培训，逐渐形成乡村医生和精品管理团队的融合，在辖区内打造15分钟健康圈。将来，随着精品管理团队的成熟，除了现有的医养结合病房，中心还计划配备一支有力的家庭病床队伍，尤其针对那些行动不便的老年人和空巢老人，使他们的生活床、养老床、病床达到“三床合一”，为他们居家养老解除基本医疗的后顾之忧。

“总的来说，我认为真正做到家庭责任医生规范化管理，将是中心医疗体制改革必做的功课，不仅是居家养老的人群实现医养护一体化所必需，也是实现分级诊疗所必需。我们中心将会按照这样的思路走下去。”韩琨坚定地说。

篇6

采访一开始，王健松首先向记者介绍了北京大学首钢医院在慢性病防治方面的发展历程。

世卫组织向全球推广“首钢模式”

在王健松的办公室里，他以深沉的讲述，在记者面前展开了一幅遥远而又清晰的画面――

1969年的一天，首钢公司厂房内热火朝天，钢铁工人在火热的炼钢炉旁挥汗如雨；与此同时，工厂食堂师傅们正在忙碌着为工人准备午餐。师傅手中的大勺多次伸向食盐缸，毫不吝惜地舀着食盐。因为当时首钢的工人大多来自东北，平时饮食口味偏重，再加上钢厂工作强度大，体力消耗大，而且工人们也都认为只有多吃盐才有劲儿，因此，工厂里的伙食长期以来食盐超标。

这一现象，被来首钢劳动锻炼的阜外医院心血管病专家关注到了，他们开始担心厂里工人的身体健康。根据多年的工作经验，他们深知，不良的饮食习惯将会给人们的心血管健康带来非常不利的影响。于是专家们开展了一项研究。通过对10 450名首钢职工调查后发现，首钢职工高血压患病率为8%～12%，年发病率为1.2%；脑卒中年发病率为137.4/10万，死亡率为93/10万，即每年有100～150人发生脑卒中，远高于国内同期高血压事件发生水平。

这一现象同时也引起了当时的首钢医院领导的重视。在阜外医院专家们的帮助下，他们组织心血管病专业人员，对普查出来的高血压患者进行诊治，并于1973年成立了首钢医院心血管病防治组，开展“三级防治”，即地段和厂矿保健站、心血管防治组、心脑病房组成“三级网”，制定统一方案对高血压患者进行系统治疗，并于每年年终评估疗效，登记并发症。经过长期的综合诊治，首钢地区高血压患者管理率达60.8%，血压控制在临界以下的患者达71%。

王健松说：“三级防治网络的建立，为首钢医院系统开展疾病防治工作奠定了基础，也为医院今后的特色发展建立了良好的开端。”

鉴于首钢集团拥有职工十几万人，人员集中便于管理，且又是心脑血管疾病的高发人群，1974年，世界卫生组织召开的有关人群心血管病发病和死亡登记研究会议决定：在首钢和石景山地区试点，进行以脑卒中、急性心肌梗死、冠心病猝死为重点的疾病监测，通过搜集整理全部病人资料调查首钢地区人群心脑血管流行情况、危险因素及其变化趋势。由此，首钢成为国内开展高血压与心脑血管病流行病学及人群防治最早的单位。

这项工作由首钢医院的专家担任。他们到病房逐个研究新发生脑卒中、急性心肌梗死、冠心病猝死患者的发病诱因，依据患者病情作出最终的诊断结论并填表登记；而针对未住院的新发病患者和院外死亡患者，为了确保得到真实可靠的信息，专家们在得到地段医生（相当于现在的社区医生）的报告后，亲自去患者家中逐一了解、核实后按照质控标准填写登记表。这项工作繁重而琐碎，但专家们一直坚持了28年，最终共调查人口13万，对年新发病的每个患者都逐一核实确认，漏报率＜5%。此项工作填补了我国脑卒中、急性心肌梗死、冠心病猝死的发病率、死亡率的调查空白，也为首钢医院今后开展高血压和心血管病防治工作提供了第一手数据；同时，这份成绩也得到了世界卫生组织的认可。1994年，世界卫生组织向全球推广了首钢心血管病防治经验――“首钢模式”，并号召全球卫生组织借鉴学习。

“对患者从生到死都要管”

王健松继续介绍说：首钢医院重视预防保健由来已久。作为厂矿医院的一面旗帜，在20世纪50年代初，首钢医院已经建立了医疗预防保健系统。首钢医院第一任院长王远明就提出了“首钢职工与家属从生到死都要管”的管理理念。当时建立了“车间医师负责制”，即由厂矿保健站的医生全面负责职工健康（包括急慢性病管理、职业病预防、卫生宣传教育、女工保健、食堂管理等）和地段医师负责制（相当于现在的社区），负责家属和退休职工健康管理及妇幼保健工作，从孕妇妊娠到胎儿出生全部建档系统管理；对患有慢性病的老年患者设立家庭病床，提供定期上门服务；职工退休后可转入相应地段，由地段医生继续提供医疗服务。这一保健模式为对患者进行动态连续观察、实施综合诊治提供了保障，同时也为患者就医提供了极大便利。

王健松解释说，“地段医师负责制”保健模式为首钢医院的疾病防治工作奠定了基础，因而，1977年，首钢医院把心血管病防治组更名为心血管病防治所，进一步完善了高血压心血管防治网的建设及疾病监测工作。

王健松详细介绍道：“20世纪80年代初，在阜外医院吴英恺、刘力生、吴锡桂、周北凡教授的指导下，首钢医院开展了心血管危险因素普查随访，实施心血管病危险因素综合干预一级预防。通过选取首钢炼铁厂实施干预，从采购入手，通过饮食限盐、少吃肥肉，将人均食盐量从18 g 降为10 g，并选取另一个没有实施饮食干预的工厂作为对照。到1990年，干预组职工高血压发病率下降为0.65%；平均血压水平未升，反而略有下降，而当时全国的10个监测点得出的数据多数为上升；脑卒中标化死亡率下降了40%至50%。经统计学分析，差异有统计学意义。后来，在阜外医院的长期协作下，首钢医院建立了一套科学的综合防治体系，为心血管病防治工作打下了坚实的基础，并通过参与从‘六五’到‘十一五’的国家相关课题研究工作，拥有了一支具有较高科研水平的心血管病防治专业队伍，为长期开展高血压与心血管病防治工作提供了有力保障。”

王健松认为，首钢医院心血管病防治发展历程是我国心血管病防治历程的缩影，它的影响和地位举足轻重。

建设没有围墙的医院

“随着时代的变迁和社会的发展，社会对医疗卫生提出了新的要求，为顺应新的发展局势，20世纪70年代末，首钢公司领导提出‘首钢医院要建成没有围墙的医院’。”王健松接着对记者说，“为增强整体水平和核心竞争力，2002年，首钢医院进行了改组，通过与北京大学联合办院引进北京大学的技术资源，增强医院的综合实力，至此，首钢医院更名为‘北京大学首钢医院’。”

就新形势下的医院发展，王健松分析说：近年来，我国医疗卫生事业发展突飞猛进，医疗条件明显改善，但群众“看病难、看病贵”的问题却日益彰显。由于医疗资源向大医院过度集中，致使小医院普遍存在卫生服务资源短缺，服务能力不强，市场信誉度不高，不能充分满足群众医疗需求的问题。国家为解决这些问题相继推出了一系列医改政策，其中“双向转诊”就是一项有益的尝试。

据此，王健松说：“如何打造一条便于三级医院与社区卫生服务中心之间的人才‘双向流动’通道，并以长效机制的形态加以固化，是解决问题的关键。北京大学首钢医院在这一探索中走出了一条被广大患者与医务人员共同认可的成功之路。”王健松详细阐述说：医院利用社区卫生服务中心工作人员为北京大学首钢医院职工，人员互动便利的优势，根据社区卫生服务中心的需要进行人员优化配置；并利用北京大学首钢医院具有雄厚的人才队伍和临床学习实践空间这一优势，通过“上下两条路”提高医疗技术水平。“上”是指社区医生“上”医院学习，医院安排社区卫生服务人员参加医院组织的各项业务学习与技术培训，轮流到医院病房进修；“下”是指专家进社区，医院临床科室中级职称以上的医务人员每年到社区卫生服务中心服务。形成了人才队伍的“双向流动”，培养社区持续发展的能力，提高人才队伍水平和服务能力。北京大学首钢医院的这一模式获得了良好的社会效益和经济效益。医院成为社区卫生服务中心的保证，社区卫生服务中心成为医院的触角，最终促进了社区卫生服务中心的发展，赢得了百姓的信赖。而首钢医院的四个社区卫生服务中心近年荣获 “北京市健康促进医院”称号，多次在北京市卫生局检查和考核中受到表扬，并享受政府相应补贴。

“这一机制之所以能在本院实施是因为本院建立了法人治理结构。”作为北京大学首钢医院慢性病管理工作负责人，王健松对此深有感触，“法人治理结构的组织包括院长负责制、理事会、监事会等，这种‘管办分离’的管理模式保障了双向转诊机制的落实；而且北京大学首钢医院与社区卫生服务中心为同一个法人单位，双方为隶属关系，这为‘双向转诊’奠定了良好的基础。医院专门制定了双向转诊的文件，明确了双方的权利和义务，确保转诊渠道畅通便捷。”

据王健松提供的一组统计数据显示，“双向转诊”实施以来，北京大学首钢医院得到了迅速发展，2009年与2008年门诊量同期相比增加了16.8%，日均急诊量增加了17.5%，出院患者增加了6.4%，病房周转次数增加了6.8%，患者平均住院日减少了0.7 天，人均住院费用始终低于北京市三级医院平均水平。2009年，王健松在心血管病防治所现有基础上又成立了“慢性病研究所”，更为全面地保障社区慢性病防治工作的顺利开展。

记者在采访结束后感悟到，在当今新的医改形势下，北京大学首钢医院的发展及成长模式，为三级医院及厂矿医院树立了榜样。无论是三级医院与社区一体化的服务模式，还是预防保健为主、注重防病于先的医疗理念，都值得三级医院及厂矿等所有企业医院借鉴。

专家简介

篇7

这个团队成立于2007年，当时在厦门市卫生局的指导和支持下，孙中海和厦门市各大医院的信息化负责人聚在一起，分工合作推进区域医疗服务的“厦门模式”。

该模式在一个区域内实现了相对完整的医疗协同服务，为厦门市95%的常驻人口建立了个人电子健康档案。一份完整的健康档案包含了市民从出生到死亡的所有健康信息，包括门诊、住院、体检、妇幼、社区、疾控、慢病、血液等各种数据。厦门市民凭借一张卡可以在各个医院看病，医院调用的则是这名市民完整统一的健康档案。目前，厦门医疗卫生机构平均每月共享3万人次以上的健康档案。

孙中海及其团队的新任务是一个“野心勃勃”的计划――不仅要将厦门区域卫生信息服务平台迁移到云上，这朵云还要成为厦门社区医院、公共卫生、大型医院等机构以及相关医疗应用的数据中心，为医疗机构提供计算能力，并为市民打造大量医疗创新应用。从2013年开始，厦门市新建医院和中小型医疗机构的IT系统全部迁移到云平台;各大医院的非关键业务和备份系统也都由云平台提供。

健康医疗云大幅度减少了医院信息化建设的软硬件投入和运维成本，提高了IT资源的利用率，提升了医院信息化体系的安全性。目前，厦门市接入云平台的医疗机构达到了170多家，在将基础设施云化的同时，云平台也为基层小型医疗机构提供医院信息集成平台等整套IT解决方案，提升它们的运营水平和信息服务能力。

在云平台上，面向市民就诊的大量公共服务被开发出来。

围绕“诊前”、“诊中”、“诊后”三大环节，引入“导航式就诊”创新应用，对医院流程进行优化。其中，门诊预约平台好比是各家医院的“排班系统”，孙中海团队仔细梳理了各家医院医生每日诊疗、化验、检查等各个环节的具体时间点和时长，精确统计了所有医院医生的排班，并将其转化为号源，通过电话、官网、现场自助、互动电视、微信公众号、手机APP等多种渠道实现预约。

在孙中海看来，厦门市健康医疗云平台的更大意义，在于让市民在享受云平台便捷服务的同时，更加关注个人健康的管理，从而提高厦门市居民的整体健康水平。

篇8

1 社区护理的概述

社区护理是将公共卫生学及护理学的知识与技能结合，用以促进和维护社区人群健康的一门综合科学，社区护理是以社区人群为服务对象，以健康为中心，以促进和维护社区内个人、家庭和人群健康为主要目标[1]。目前我国人口老龄人群逐渐增多，医学模式逐渐改变，传统的以医院为中心的医疗保健服务体系已不能满足人们对健康的需求，开展集预防、保健、医疗、康复、健康教育、计划生育技术指导六位一体的社区医疗卫生服务网络体系已迫在眉睫。

2 我国社区护理的现状

2.1社区护理的需求增加 进入21世纪，人口老龄化已是全球的普遍现象，据《中国老龄事业发展十二五规划》披露数字，从2011年～2015年我国60岁以上老年人将由1.78亿增加到2.2亿，老年人人口比重将由13.3%增加到16%，老年人口的增多带动了对社区护理需求。老年人健康普查数据显示，健康老人（无重要脏器疾病）仅占20%～25%。老年人健康管理和慢性病患者健康管理的社会需要量日益增长，若不采取应对措施必将成为严重的社会问题。人口老龄化依赖于社区护理的发展，只有社区护理的不断完善才能使人口老龄化的问题得到最根本解决[2]。这就增加了人们对能在家门口享受到社区卫生服务的需求。另外，社会家庭小型化也使家庭作为基本照顾者的能力减低。随着老年人对医疗服务需求的增加，社区护理服务的需求也在逐渐递增。

2.2以老年慢性病护理为主要服务内容 近些年，随着人民生活水平的提高，人口老龄化开始向高龄化发展。高龄老人数量的快速增长，将产生老年人口总体健康水平下降，老年慢性非传染性疾病患病率上升等问题。其中具有代表性的疾病是高血压和糖尿病等等，这就使需要家庭护理和社区护理的老人大量增加。所以老年护理及慢性病护理是社区护理最重要的两个方面。目前在老年慢性病社区护理方面，部分社区实施了针对社区人群开展的定期健康检查、预防保健、心理辅导、健康知识讲座等措施。但是存在护理内容仍侧重于疾病护理，对预防保健、康复护理和健康教育等方面知识普及不够深入的情况[3]。

2.3社区居民对社区护理的认识不足 我国是人口众多的发展中国家，经济发展不均衡，人均受教育程度相对低下，国民整体素质偏低，保健意识及防病知识较差。许多老百姓还未建立以预防为主的就医观念，习惯出现症状以后才到医院就医，对社区护理服务存在不信任的现象，认为社区护理服务是"没病找病"。人们所理解的护理工作只是像注射、发药、静脉输液等单纯的技术性操作，没有从根本上认识社区护理工作的必要性和重要性，对社区护士护理服务持质疑态度，影响护理效果，制约社区护理的发展。

2.4社区护理人才队伍断档 目前的社区护士人员学历、技术水平参差不齐，再加上全科护士岗位培训、继续教育也未引起广大社区护士的足够重视，致使社区护理队伍整体业务水平偏低，不能为患者及社区居民提供高质量、深层次的护理服务[4]。社区护士应是具有多方面职能的综合型人才，不仅要为患者提供临床护理，还要根据病情为患者制定个性化健康教育指导，起到能够向社区、群体和家庭提供医疗、预防、保健为一体化的护理服务的初级卫生管理者的角色[5]。但从目前情况还不能反应我国社区护士能够达到这种水平。

3 完善社区护理的对策

3.1重视和落实社区护理人才的培养 加强人才，培养落实人才引进。一方面通过开展不同层次的继续教育或培训，提高正在从事或即将从事社区护理工作的护理人员的专业水平。另一方面是将社区护理作为培养护士的一项要求，开设社区护理专业，加强全科培养。另外，护理带教老师在带领学生参与社区护理实践的过程中，要使理论联系实际，锻炼学生独立自主能力；开阔教学思路，顺应护理教育的需求，促进护理教育手段及手法的改革，对现代护理教学的发展起到积极地推动作用。

3.2注重社区卫生宣教 各级政府和广大社区护理管理者应对影响社区护理质量和居民对社区护理满意率的因素进行干预，找准核心点，通过开展各种形式的宣传使社区居民的健康意识和对社区护理的认识得到提高，进而让社区居民能够认可和参与社区卫生护理，而且要使社区卫生护理得到高度的重视，逐渐转变传统思想对护理工作的偏见；可以通过开展有一系列有计划、有组织的社会宣传活动和健康教育活动，促使人们自愿地改变不良的生活方式和影响健康的相关行为。只有当人们认识到健康的重要性，才会自觉选择有利于促进健康和恢复健康的良好行为。也只有当人们对社区护理的性质和功能有了充分的认识，对其产生充分的信任，才会乐于接受和主动求助于社区护理[6]。

3.3促进社区管理的科学化、网络化 建立社区护理服务中心的网络，创建社区居民的电子健康档案，对老、幼、妇、慢性病患者进行科学的护理指导，这不仅有利于进行康复指导及预防保健工作，还有利于对社区特殊人群进行心理咨询、健康教育等。改善社区护理环境，成立社区护理知识学习班，形成一支由医院护士、社区护士和家庭护理员组成的综合护理队伍。社区护理中心可以与卫生行政部门、医院、家庭建立网络咨询中心，改善社区护理环境。

篇9

1.管理模式

病人入住由儿女作为监护人，同科室签订入住协议书，对双方的责权利进行规范和约束。保证老人入住期间的人身安全，个体卫生，餐饮营养和安全，及时观察和治疗老人出现的病情变化。双方在出现不适和入住的情况时，例如监护方未及时缴费、老人出现狂躁型精神问题等，协议书终止，给老人办理出院。双方一直合作则直至老人终老，在临终关怀阶段给予合理治疗、人文帮助和精心护理。

2.社会需求

此康复养护模式随着社会老龄化步伐的加快受到越来越多的重视，60多张床位供不应求，常常有大量家属在预约等候。医院兴办医疗康养的特点和一般养老机构不同处在于老人的机体衰退需要大量专业医疗护理需求，康养病房的医生护士随时对各种慢性病人有针对性地进行治疗，既能满足老人生活照料，又能提供医疗服务，解决了家庭照料老人的全部难题，成为老人医疗康复养老的最佳选择，受到社会普遍欢迎。

3.运转机制

病房医生、护士、护理员均24小时值班。每名护理员负责照看3-5位老人，承担老人身体擦浴、洗澡、洗头、口腔护理、二便及时清理、理发、打饭喂饭、清洗衣物等生活护理内容，护理员在病房内生活和看护，可以及时发现老人出现的身体和情绪上的变化，及时通知护士和科室。科室的医生护士每天上午和下午两次查房，一方面对护理员的工作质量、服务态度和环境卫生进行检查，同时和老人沟通，对老人进行细致关心问候，并及时观察老人的身体变化情况。中午进行配餐查房，检查护理员及时安全地将营养餐喂给老人，观察老人食欲和进餐情况。

4.消毒隔离

老人用的床单被罩由医院提供，每周更换1-2次，清洗时进行消毒，洗后紫外线进行照射消毒。老人所有餐具每月进行两次高压灭菌消毒；病房室内每天进行空气喷洒消毒，床单位、扶手等生活设施进行擦拭消毒。严格的消毒隔离是保证老人健康安全的重要措施。

5.治疗管理

老人入住需提供三个月内的住院病历或进行入住后体格检查，医生负责建立康复养护病历，每月记录一次老人身体变化情况，如果有病情变化则随时记录。达到住院指征可转入住院病房启动医保。护士每周进行护理记录，每天进行生命体征监测，如果基本生命体征出现异常变化则随时记录，并通知医生进行相应对症处理。

6.结论

6.1 老龄化社会步伐的加快，需要越来越多的医疗机构加入到应对失能老人的队伍中来。国内目前的现状是：老人长寿，失能老人达到5%，儿女工作压力大，无暇无力照顾老人，失能老人的治疗和照料需要社会来解决。医院在满足常见病、多发病治疗的同时，涉足养老市场，探讨医疗式康养的运营模式，一方面解决社会大量需求，另一方面为医院建立新的发展模式。

6.2 建立康复治疗、康复养护、临终关怀的一体化服务架构。慢性病人需要进行康复治疗，治疗一个阶段后减轻残疾回归社会，失能半失能老人则留在医院继续进行康养，给予人文关怀和及时医疗照料，使老人的晚年生活有质量和尊严。在生命晚期进行临终关怀，把儿女无力承担的治疗养护责任通过一体化架构进行解决，为社会的养老难题提出了新的解决之道。

篇10

关键词：社区居民健康档案 社区卫生服务 管理

Doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2014.03.565

【中图分类号】R-1 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2014）03-0364-02

社区卫生服务是城市卫生服务工作的重要组成部分，是实现人人享有初级卫生保健的其本环节，也是整体社会医疗水平的体现。社区居民档案的建立和管理是社区卫生服务的基础性工作，是开展社区服务的先决条件。本文从社区居民档案的意义和社区居民档案的基本要求为出发点，阐述笔者在居民健康档案管理中的一些体会。

1 建立社区居民档案的意义

1.1 有利于开展社区卫生服务。社区卫生服务是城市卫生工作的重要组成部分，是实现人人享有初级卫生保健目标的基础环节，也是整体社会医疗水平的体现。社区居民健康档案的建立是社区卫生服务的一项基础性工作，开展社区服务首先要建立健康档案，系统而完整的健康档案可以为全科医生提供病人全面的基础资料，使全科医生能够全面了解病人个体及家庭，从而作出正确的临床决策。

1.2 有利于慢性病的筛查和防治。2005年世界卫生组织提出：慢性病起始于生命早期；可以预防；一旦患病，需要长期系统治疗。同时世界卫生组织统计得知，2005年死亡人数大约为5800万，其中3500万死于慢性病，可见慢性病已成为全球性问题，也是我国城乡居民死亡的主要原因。社区居民健康档案的建立便于了解社区居民的健康状况，发现社区居民的主要健康问题，筛查慢性病患者，并使之接受系统的长期治疗，从而减少慢性病的致死率和致残率。

1.3 有利于居民的自我保健。随着我国老龄化速度的加快和“四二一”的家庭结构导致老年人的长期照顾只能以社区照顾和自我保健为主。居民健康档案记录了每个人疾病发生、发展、治疗和转归的过程，通过一段时间的记录和总结，可发现社区居民健康状况的变化、疾病趋向和治疗效果，有利于全科医生或患者本身采取有效的保健措施。

2 社区居民健康档案的基本要求和特点

2.1 真实性。真实性是一切资料必须具备的属性，只有真实性才有可用性，居民健康档案不仅具有医学效应，更具有法律效应。因此居民社区档案必须由居民的原始资料组成，能够真实的反映社区居民的健康状况。这就要求在建立健康档案时，必须亲历亲为的实地采集居民的健康信息，在采集的过程中加强与患者的沟通，争取采集的信息越全面越好，对于患者叙述能力偏差而导致的信息失误，要加以分析并向患者的家属求证，争取取得全面、详细、真实的第一手原始资料，为居民健康档案的进一步管理奠定良好的基础。

2.2 科学性。社区居民档案作为具有医学效应的直观病例资料，具有可交流性，因此在档案书写时要规范准确的使用医学术语，语言要规范，用词要准确，意思要清晰，能够系统、客观、准确的反映社区群体和个体的健康问题。因为健康档案是用来交流的工具，所以不仅要自己看的懂，更要让别人看起来一目了然，系统、客观、准确的健康档案为患者的转诊、会诊提供了有效的参与资料，同时也为社区卫生保健规划及合理的利用卫生资源提供了重要依据。

2.3 完整性。社区居民健康档案以问题为导向，以家庭为单位，以社区为基础。这与以疾病为中心生物医学模式的病例有显著区别，一般的门诊或住院病例着眼于描述疾病自然史、患者主诉、体征及实验室检查等，以解决疾病的诊断和治疗为目的。而社区居民健康档案则记载着与个体及其家庭健康问题有关的所有资料，以生物、心理、社会因素对健康的影响为重点，着重记录健康问题的形成、发展、治疗和转归过程，也就是包括预防、治疗、保健和康复一体化卫生服务的全部过程。这就要求在居民健康档案的建立和管理中不仅要关注居民个体，还要关注与个体健康息息相关的家庭因素和社区群体，从而能够从个体患者的生物、心理、社会多方面的因素综合考虑疾病的发生、发展因素，及时筛查疾病的危险因素和高危人群。

2.4 连续性。居民健康档案有别于其他档案的最大不同，在于它是不断变化的活资料，具有连续性和变化性。居民健康档案以居民健康问题为导向，而居民的健康问题是一个不断变化着的连续性问题。居民健康档案伴随社区居民的始终，而社区居民的健康问题是一个变化着的连续性问题，只有连续的健康关注才能产生有效的医学效应。所以在平时的健康档案管理中应善于观察，勤于记录，使之成为连续的具有生命力的医学信息，这样才能通过比较一段时间内的资料和数据，发现居民健康状况的变化和疾病发展的趋势等情况。

3 对健康档案进行有效管理的意义

社区卫生服务是顺应当前卫生形式的基本医疗服务活动，居民健康档案的管理是社区卫生服务中的一项基础性工作。

首先，对健康档案进行有效管理能够提高相应的服务质量，避免资源的浪费。

居民健康档案是一项系统性的工作，必须有专门专业的人对其进行管理，这是因为健康档案的管理涉及的范围广，保密性高，建档以及档案后续检索等都需要专门的人员进行操作，另外有限的资金资源和人员配备也是健康档案管理中必须考虑的问题，因此建立专业的管理退伍对于提高服务质量以及建立节约型的健康档案系统至关重要。

其次，对于健康档案进行系统管理是当今社会发展的需求。

最后，对健康档案管理进行有效管理是对人民负责任的体现。

对社区居民档案进行有效管理，是广大健康档案管理工作人员对于档案管理工作的努力和支持，也是本着科学发展观和为人民服务的思想切身实地地对提高居民生活健康质量的作出的实际措施之一，也是对人民负责人的体现。

由于其刚刚起步，具有很大的挑战空间，也存在很多的问题，我们社区卫生服务人员任重而道远，在工作中还需要不断摸索和研究，以虚怀若谷的姿态虚心学习同行业成功者的先进经验。

参考文献

[1] 崔树起.社区卫生服务管理.卫生部全科医师培训规划教材.第二版.北京：人民卫生出版社，2006

[2] 李孟智.家庭医学与全民保健医学管理.中国台湾：合记图书出版社.2003