医保管理论文范文

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医疗责任保险又称为医疗职业保险、医疗业务责任保险。在欧美一些发达国家，投保医疗责任保险几乎高达100％，而且费用相当昂贵，保险费通常是医生收入的10％—30％左右。目前美国的医疗责任险的理赔率在80％以上，最高赔偿额超过百万美元，而医疗纠纷发生率仅为7％，其原因是医生都有医疗责任保险，一旦出现医疗事故或差错，保险公司就会及时介入，承担纠纷处理与经济赔偿的责任。医疗责任险属于行业强制性的、每个医生必备的常规性保险，它不仅是一项保障，更是一种约束。国外的保险公司对此险种的开办抱有积极的态度，他们认为这是一种履行社会责任的表现，能保障国家医疗系统的顺利运转，维护医院、医生、患者三方的合法权益，对于保险公司来说也是一笔优厚的无形资产。

一、我国医疗责任保险开办的情况

医疗责任保险，在我国由于受到经济水平、法律制度、保险意识等诸多因素的影响，尚处于起步阶段。上个世纪80年代末期，个别地区开办了地方性的医疗事故责任保险。真正大规模地开展此项业务，始于2000年1月，由中国人民保险公司在全国范围内推出了“医疗责任保险”；之后平安、太平洋、天安等保险公司也相继开办了此项保险。但该保险推出已两年多，投保并不踊跃，存在不少障碍，部分医疗机构人员的观点代表医疗界普遍的想法。

1.医院地位高，败诉几率小

在执行旧的《医疗事故处理办法》的10多年间，医疗机构一直处于强势地位。首先，在事故鉴定方面，过去是由卫生行政部门设置的“医疗事故技术鉴定委员会”单独组织鉴定，这就造成了“老子给儿子”做鉴定的局面，鉴定人员中甚至就有事故医院的专家，鉴定结果的公正性便会大打折扣；其次，患者对医疗事故缺乏鉴别力，而且取证难。医学的复杂性和专业性使医患双方处于严重的信息不对称状态。医生在诊疗过程中出现了技术性错误，只要不是致命的，患者一般也意识不到。就算怀疑院方有问题，也会因为拿不到相关物证而无法。让一个外行在短时间内掌握医学专业知识，还要大量搜集有利于自己的证据，在病历书写龙飞凤舞，而所有病情记录、化验结果、单证材料又都保存在医院的情况下，患者如欲在法庭上胜诉，简直比登天还难。难怪曾有大夫感慨道：“以前我们很少输官司，如果输了，也是因为医院内部有人向患者通风报信。”第三，司法方面也帮了医疗机构不少忙。以往的民事诉讼都是采取“谁主张、谁举证”的原则，医疗诉讼也不例外。医院接触并提供证据就比患者容易得多，当然就更方便说服法官，也就难怪医院无所畏惧。此外，缺乏既懂法律又懂医学的律师帮助患者出谋划策，也是患者胜诉难的另一原因。医院成不了被告，即使成了被告也输不了官司，哪还有风险可言，投保医疗责任保险也就没有必要了。

2002年4月1日公布实施的《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》中明确规定：因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在医疗过错承担举证责任，即“举证责任倒置”。2002年4月14日由国务院颁布，并于同年9月1日正式实施的《医疗事故处理条例》，对医疗事故的含义、医疗机构的责任、医疗事故的鉴定、争议的解决方法等都做了重新界定。例如：医疗事故由三级增加到四级；明确和扩大了患者的知情权，病人可以复印病历；参加医疗事故鉴定的专家，由医患双方在处于中立地位的医学会主持下从专家库中随机抽取，进行独立、客观的工作，使这一程序更加透明、合理；如果患者认为医政部门有“偏袒”嫌疑，还可以直接向人民法院提起民事诉讼。上述新法规保护了弱势群体的利益，有助于公平、公正、公开地处理医患纠纷与事故，使患者的权益得到更多的法律保障，这也意味着今后医疗诉讼案可能会激增，而且诉讼中患者打赢官司的可能性会相应增加。

2.赔偿金额少，风险可自担

在一起复杂的医疗纠纷中，患者最关心的就是最终的赔偿金额问题，这也是整个医疗事故处理的核心问题。长期以来，确定医疗事故赔偿标准是根据国务院1987年颁布的《医疗事故处理办法》和各省市制定的《实施细则》。一般一级事故的赔偿额只有3000元左右，最高也在2万元上下。对于受害者，这一金额在当时可能还算是一个不小的数字；对于医院，觉得这一标准也还可以承受。一年甚至不到10万元的赔偿，却要多交几倍的保费给保险公司，实在划不来，因此也就没有风险及保险的压力。例如在2002年新法规公布之前，北京市有179家二级以上医院，参加医疗责任保险的只有12家；河北省有医院4500多家，投保率只有10％左右。有些医院特别是甲级医院认为自己的事故率很低，即使发生也是小金额的赔付，院方完全可以自担。但凡事都有“万一”，过去无事故并不能说明未来、永久无事故，即使是三甲医院，其从业人员也可能有“百密一疏”的时候，况且目前已有法院判赔290万元的医疗事故（湖北龙凤胎儿脑瘫案）出现。

随着我国经济发展水平的日益提高，以及对人的健康、生命价值认识的改变，几千元、几万元的赔款已经完全不能满足解决医疗纠纷的需要，特别是在经济发达地区。新《条例》中对医疗事故赔偿详细罗列了11项内容，并首次增加了精神抚慰金的赔偿，受到了患者及其家属的普遍欢迎，但在医学界却掀起了轩然大波。我国的医疗机构多数还是非盈利性单位，以后，一起事故十几万元、几十万元的赔偿可能会屡见不鲜，让肇事医生掏腰包根本不可能，医院的经济负担也会陡增，而且判赔金额的不确定性也给医务人员带来了沉重的精神压力。医院、医生恐怕以后再也不会因为赔款少、风险小而无动于衷，毕竟约束医方的法规已经开始逐步完善，患方寻求权益保护的意识已经普遍觉醒，途径也越发通畅。

3.风险保障少，保险交费高

根据中国人民保险公司2000年1月实施的《医疗责任保险条款》，在一个保险年度内，医疗事故每人最高赔偿10万元，医疗差错每人最多承担5000元的赔款。保险费根据医院病床数和不同风险岗位的医务人员数交纳。据北京一家拥有一千张左右病床的三甲医院负责人介绍，按规定他们医院一年要交纳将近40万元保险费给保险公司，这是很大的一笔支出，而2001年该医院才赔了4.8万元，这就产生了保险是否值当的问题。从保险赔偿角度看，医疗机构认为10万元的额度也很低，真要出了大事故，保险公司还是不能把全部责任承担下来。当然，无论是保险范围还是收费标准，保险公司都是参考了1987年的《医疗事故处理办法》、新产品初期投入的成本以及其他相关因素而制定的。

随着新法律法规的出台，百姓维权意识的提高，加之目前医疗事故与纠纷的日趋增多，医疗损害索赔数额的加大，医疗机构对于自身风险的认识有所提高，化解风险的要求就显得尤为迫切。为了及时配合2002年9月1日实施的新《条例》，在总结了前两年的保险经营情况并结合了医疗机构、医务人员的建议和意见之后，中国人民保险公司对原有的保险条款和费率进行了适当的修改，新产品将更加贴近市场需求。大概而论，医疗责任保险的主要内容包括：

被保险人：依法设立、有固定场所并取得《医疗机构执业许可证》的医疗机构均可参加此保险。医院投保后，其正式在职医务人员将自动获得保障。

保险责任：被保险的医务人员在诊疗护理工作中，因执业过失造成患者人身损害而依法应承担的民事赔偿责任；此外还承担一定限额的法律诉讼费用。

责任免除：主要包括不可抗力因素造成的损失；被保险人的违规、违纪行为造成的损失；以及明显不属于职业责任保险应当保障的范畴的损失。

索赔程序：当发生医疗事故时，患者或其家属向医疗机构索赔，然后由医疗机构根据保险条款的约定向保险公司索赔。

赔偿处理：有三种方式：（1）赔偿金额可由患者、医疗机构和保险公司三方协商确定；（2）由仲裁机构或卫生行政部门裁定、调解确定；（3）由法院判决确定。

除此之外，医院和医生关心的损害赔偿金额也根据新《条例》的规定有了较大提高，从而使保费水平趋于合理。

二、参加医疗责任保险的积极意义

1.转嫁执业风险，减轻财务负担

俗话说“人无完人”，即使是医术再高明的大夫，也不能百分之百保证在从业当中不出一丝差错，尤其是在外科、妇产科等具有高风险性科室工作的医护人员。根据美国保险行业的统计，医院的妇产科是比较容易引起法律诉讼的科室之一。1982年到1998年期间，美国各大医院为此支付的保险费用增长了167％；2001年上升了12.5％。妇产科医生作为被告的诉讼案，赔偿额往往惊人。1999年的赔偿额平均为349万美元。由于所接触的病情的特殊性、复杂性，医生一旦发生疏忽，就会造成患者身体上的伤残、疾病、死亡和精神伤害。根据我国《民法通则》119条规定：“侵害公民身体造成伤害的，应当赔偿医疗费、因误工减少的收入、残疾者生活补助费等费用；造成死亡的，应当支付丧葬费、死者生前抚养的人必要的生活费等费用。”国务院2002年9月1日实施的新《条例》第51条明确了11种赔偿项目及标准；第52条规定：“医疗事故赔偿费用，实行一次性结算，由承担医疗事故责任的医疗机构支付。”新《条例》大幅提高了医疗事故赔偿金额，而且首次增加了对于精神损害的赔偿。由此可见，参加医疗责任保险可以减轻医院的财务负担，医疗机构只要交一定的保险费，就可以得到十几倍、几十倍的风险保障，从而保障了医院经营的稳定性和营业秩序的正常进行。

2.解除后顾之忧，提高业务水平

医生的医术之所以能不断提高，主要是依靠大量的临床实践，只有多接触各种各样的病例，积累了相当的经验，才能做到心中有数，手下有准。特别是刚刚走上工作岗位的年轻大夫，更需要这方面的锻炼。一名优秀的医生，不仅在于7年、8年基础医学理论的认真学习与研究，更为重要的是在活生生的患者面前，如何处理而使他们转危为安，尤其是遇到一些疑难问题、突发事件或急诊状态。在新《条例》出台之前，医务人员还没有过多的心理顾虑，只要患者前来求医，本着救死扶伤的人道主义精神，都尽其所能地进行救治，只要有一分的希望就会付出十分的努力。然而自从宣布实行“举证责任倒置”，以及加大事故赔偿力度后，医务界的不少人士表现出了担忧甚至恐惧的心理。因为有些医疗事故的发生并不是医生本身的过错，而是由于患者情况特殊所致，不进行救治就会死亡，但进行救治就可能出现意外。以后患者或其家属可以轻易提讼，张口要求高额赔偿，哪一个医生还愿意再冒风险接收高危病人，尝试新式疗法，医学何以得到进步？这种情况不得不引起人们的关注。

引进国际通行的医疗责任保险，让医生放开手脚去救治病人，这才是一条必由之路。在这个实践性很强的行业，如果医务人员整天担心出事故、患者或家属会闹事、法院会重判，为了保护自己，他们会自然而然选择保守做法，“大病小治、重病轻治”，最终受害的还是无辜的患者。因此给医生吃“定心丸”，不仅可以排除其杂念，激励他们增强医疗安全意识，勇于知难而上、改革创新，提高业务质量，促进医学技术水平的不断发展，而且可以增强患者的信心，积极配合医生进行治疗，早日康复，毕竟医患双方的目的是一致的。

3.减少医患纠纷，增强公众形象

医疗纠纷已经成为消费者投诉的10大热点之一，因为轻者它妨碍了百姓的正常生活，重者则剥夺了公民的宝贵生命。医疗纠纷的大量涌现，不得不让人们感到焦虑，特别是纠纷案逐渐升级，甚至出现命案。典型的例子就是2001年7月10日湖南中医学院附一医院的血液病专家王万林，被他亲手医治的患者，在治疗达不到预期效果的情况下，残忍地杀害了。尽管医患矛盾在医院里一直存在，但演变为杀人事件，是医生们无法想象和接受的，它为迫切解决医患纠纷和保护医生生命安全敲响了警钟。

据国外的保险同行介绍，他们的医生和患者也会有摩擦，但情节很轻，更达不到使用暴力的程度，因为患者来医院的目的是寻求救治而不是寻衅滋事。目前国外保险业已经很完善，医院买医疗机构责任保险，医生买医务人员职业责任保险，患者买医疗、住院意外事故保险。一旦出现问题，彼此都有默契，如果达不成共识，就找各自的保险公司，按程度分担责任。大吵大闹、拳脚相加于事无补，反而会更加耗时耗财。

当前国内医疗机构的负担很重，既要保障自身的生存发展，又要努力提供优质服务，还要承担事故损害赔偿责任，此外牵扯大量精力的医患纠纷也让各家院长头疼不已，不仅严重影响了医院正常的工作秩序，妨碍了医疗卫生事业的健康发展，甚至危及到社会的安定团结。加之新闻媒体的大肆渲染，具有导向性的报道，也将医院推向了风口浪尖。保险公司的介入，也就是社会其他力量的介入，可以在矛盾日益激化的医患之间起到一个“缓冲器”的作用。保险公司可以和医院组成一个事故鉴定小组，一旦发生矛盾，保险公司的有关人员及时参与其中，从第三方的立场做好医患双方的协调工作，帮助找到一个既让保户（医院）满意，又保障了患者利益的最佳方案。尽量避免诉诸法律，一是可以维护医院、医生的声誉，因为作为专业技术人员，他们极其忌讳与职业诉讼联系在一起；二是漫长的诉讼程序对于任何一方都会造成身心疲惫，而最后的结果可能是两败俱伤。只有让医院领导、主治大夫从繁杂的纠纷处理中抽身出来，他们才可以将大量精力投入到医院管理、钻研技术、提高质量上去。由此为医院带来的经济效益和社会效益是显而易见的。医院纠纷少了，在老百姓心目中的地位高了，医生的工作态度也由消极转为积极，患者情绪也由抵触变为合作，这种良性循环，才是医、患、保共同追求的目标。

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社会医疗保险从设立到推广，再到不断深化，在维护社会稳定，保障公民生命安全，提高我国医疗体系服务水平等方面取得显著实绩。然而毫不晦涩地说，我国社会医疗保险管理工作在新时期以来逐渐表现出多方面的局限和不足。首先，社会医疗保险管理者的身份由多个主体共同承担，造成管理工作的过于复杂和人力、物力的严重浪费。在很长一段时期内，扮演我国社会医疗保险管理者角色的有关部门包含了民政局、劳动和社会保障局、卫生局等。其次，社会医疗保险管理者数量过多，加之社会医疗保险管理工作内容很难做到泾渭分明式的严格划分，所以，造成工作内容与管理者之间角色的冲突和信息的难以及时送达。最后，传统社会医疗保险工作面临的最大问题是各个险种之间为了争夺更大的客户资源，完成既定的参保率，而放松关键的审核环节，造成重复享受医疗保险的情况发生，并导致医疗保险资源的分配不公和严重浪费。

二、新时期社会医疗保险管理模式的有益尝试

1.精简管理部门，实行权力集中的管理模式

为了避免由于社会医疗保险的管理层过于庞大而导致的医疗保险信息不对称，医疗保险资源浪费以及重复获取医疗保险补助等弊端的出现，新时期以来，我国改革了社会医疗保险管理制度，根据不同级别的社会医疗保险区域，指定相应级别的卫生局或者其他卫生行政部门作为社会医疗保险管理部门。伴随着这种管理权力的集中，我国社会医疗保险在险种上也实现了集中，将原先分散在不同管理部门之下的社会医疗保险进行归拢，统一安排在卫生局及其他卫生行政部门设置的社会医疗保险管理机构的管辖范围之中。其中，城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险、新农村合作医疗保险以及困难群体医疗救助是险种合一工作中的绝对主体性部分。通过这种权力集中的方式，实现了对社会医疗保险管理机构的“瘦身”。强化了对社会医疗保险管理工作的整体性和宏观性，实现了对社会医疗保险资源的科学分配和结构的不断优化。

2.委托管理的管理模式

在进行简化管理部门，实行权利集中的过程中，各级卫生局以及其他卫生行政机关的角色往往面临着难以避免的尴尬和矛盾。作为我国医疗体系和行业的主要负责部门，其需要考虑我国医疗行业的发展和繁荣，对医疗服务体系的水平和营收等情况有一个清晰的认知和积极的促进。但由于其同时肩负社会医疗保险管理重任，为了保障公民获得切实的医疗保险服务，必须对医院的医疗服务收费水平进行全程监督和考核。为了避免这种角色的矛盾和冲突影响社会医疗保险管理工作的有效性，我国社会医疗保险管理工作实行了委托管理的新型管理模式，从当前较为成功的试点地区管理经验来看，这种委托管理模式的实行是通过签订保险合同、委托合同、医疗基金管理等方式来实现的。

3.社会医疗保险中的道德因素管理

我国社会医疗保险在本质上是属于社会保障制度的一部分，不带有盈利性质。但是，我国社会医疗保险体系由医疗机构、保险机构、被保险人等三方共同组成。而医疗保险的形式是以金钱作为载体的。所以，我国医疗保险管理机构在实际医疗保险的管理工作中，注重和加强了对利益相关三方的道德风险的管理，强化了对其的参保率的审核工作以及道德品格的评估工作。

三、结语

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1.社会医疗保险处与医院财务管理方法不一致。

从当前情况来看，定点医院的医保欠费收回情况不容乐观。由于社会医疗保险处的拨款有限，多数医院的医保欠费都不能按时收回，且大部分无法全额收回。这其中的主要原因是医保结算扣款。由于医疗保障偿付标准、报销比例、报销病种等方面处理不一致，从而容易导致医保结算审核不通过产生扣款。而会计处理中事先不能预测扣款的发生，收回的金额与实际发生的金额不一致，导致会计信息的失真，违背了会计信息的准确性和及时性要求。这些扣款中有些是暂时性以保证金名义扣押，也有以罚没性质的永久性扣除。大量的医保结算扣款不能收回或不能及时收回，非常不利于医院的资金管理。

2.医院医保部门和财务部门缺乏信息沟通。

医院的医保部门和财务部门是独立的两个部门，但是往往因为医保资金管理问题有较多业务交叉。医保部门负责与医疗保险处接触，致力于收回医保欠费；财务部门负责对医保费用的发生及收回进行会计记录。大多数医保部门人员对医保欠费的会计处理不了解，以至于只关心金额收回的问题。而财务人员因为对医保信息的不了解，在进行会计处理的时候只能依据医保部门提供的数据，对于收回医保欠费项目明细，扣款情况不甚了解，通常只能进行表面的会计录入，不能对医保欠费进行系统的管理。

3.医保账务处理混乱。

由于医保账务处理没有规定的方法或准则约束，在账务处理方面医院多采用不同的记账手法。财务部门出现医保账混乱的主要原因主要有以下几个方面：

（1）市直医保处下设各个县区医保处，且医保范围涉及职工医保、居民统筹及农村合作医疗，或再细分为普通医保、生育医保、工伤医保、离休医保等门诊费用及住院费用部分。

这导致医保资金来源增加，资金种类繁复。科目设置不详细，账务录入不准确等显然会造成账务处理混乱。财务人员对医保进行账务处理主要依据医保部门报账明细，由于不能及时获知医保信息的更改，极易出现科目错入情况，也会产生账务混乱的情况。

（2）医保欠费无法及时收回。

费用的发生往往先于资金收回，财务核算时通常先挂账，再根据资金收回按月份冲销。这些核算依据来自医保部门要回的款项，偶尔有跳月甚至跳年度收回的资金，导致在核算时间上不连贯致使账目不清晰。医保结算扣款或财政赤字导致的无法全额拨付，这使得财务人员在进行账务处理时往往会出现发生欠费与收回金额不等的情况，这些差额有些是暂扣款项，有些是罚没款项，也有些是无款拨付。财务人员处理这些问题通常没有一个明确的准则约束，处理方法往往不尽相同，这也同时违背了会计信息可比性及准确性要求。

（3）无法收回的医保欠费不能清楚反映。

由于医保结算的时间差与资金拨付的滞后性，往往前一年度的欠费在后两年中仍有收回的情况，且大部分医保欠费是无法全额收回的，产生的差异无法直观地反映在账目中。

（4）医保结算流程往往是医保部门先开据医院的医疗收据，而后资金到账时再到财务部门报账。

医院的医疗收据作为有价证券存放于财务部门，而使用时一般进行连号登记。医保部门因为需要到不同医保处结账，医保入账不连贯导致票据号混乱。不利于有价证券的安全及管理。

二、建议

1.加强医院内控管理，权衡医院收入与医保政策规定。

针对出现的医保结算扣款应及时查明原因，将扣款分摊到各个责任中心，计入各自成本。这在一定程度上形成医保政策约束，可以减少审核扣款。减少医院资金损失。

2.建立定期对账制度。对账务不相符情况及时沟通处理。

不仅可以增加医保账务录入准确性，医保部门人员在与社会医疗保险处对账结算中更有针对性。

3.合理设置会计科目，清晰反映医保资金收回情况。

财务部门应对医保费用按各地区实际情况划分明细，医保资金收回按对应科目及时入账冲销欠费。及时处理医保未收回欠费，对发生的医保结算扣款区分暂时性扣款和永久性扣款。对暂时性扣款采取先挂账，实际收回后再冲销；对确定无法收回的欠费由相关负责人确认签字后计提坏账准备。准确反映医院医保欠费的账面价值，防止虚增应收医疗款造成医院资产的虚高。建议开具医疗收据结算医保欠费时可采用预借票据方式。开具发票时即入账，待资金收回时冲销借款。此方式不仅能保证有价证券的使用安全，也可在一定程度上约束医保催款人员，积极推进医保欠费的收回工作。

三、总结

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最需要医疗服务的人群是老年人群体，而近年来，老年人群体的赡养情况不容乐观，其中最主要的原因是社会的迅猛发展导致老年人现状的变化，主要表现为以下几个方面：老年人在家庭中的传统权威地位逐渐减弱；新的劳动力大量涌入城市，自身的压力导致他们无法很好地兼顾老人的赡养情况；长期的内心压抑致使老人的发病率不断加大，并且人口老龄化问题也有不断加重的趋势。在此情形下，医院难以统筹兼顾，在日常管理中应该积极关注社会问题，同各方一起共同为解决老年人的医疗难题而努力。

二、新型农合医保制度对政府、医疗机构和大众心态产生的影响

（一）政府和医疗机构如何协力推行新型农合医保制度

政府是新农合医保制度的制定者，各医疗机构等具体职能部门是执行者，而执行者是否具备坚决有效的执行力将对该制度的实施效果产生重要影响。两者之间虽然存在博弈，但只要明确一点便能将新农合制度切实推行下去，即始终以大众的根本利益为出发点。因此，一方面政府应加大政策和资金支持，另一方面各医疗机构要正确处理好与市场的关系，顶住现实压力。

（二）实现医疗机构和大众之间的利益关系平衡

医疗费用问题始终是围绕在医患双方心头的“一片阴霾”，一边是大众呼吁药品降价的呼声，一边是医院“欲降价而不得”的无奈。就医院来看，随着财政拨款比例的逐步下调，医院的管理资金遭遇了瓶颈，迫于压力，不得不通过市场渠道来筹集经费，而药品差价便是医院获取资金的重要来源之一。推行新农合医保制度将使得这种情况得到改善，有利于建立和谐的医患关系，

三、对新型农合医保制度的深入探究

（一）引导大众向优质的社区医院靠拢

大众传统的就医观念已经不符合当下医疗事业的实际，随着我国经济水平的不断提高，社区医院等基层医疗机构的职能越来越完善，有的甚至已经能比肩知名医院。然而，大众对此仍持怀疑和观望的态度，不利于充分发挥各种医疗资源的价值。因此，一方面政府要加强对这类医院的扶持力度，鼓励和帮助其发展；另一方面，医院本身要加强自我宣传，明确自我定位，以更加真诚、专业的服务赢得大众的认可。

（二）增强大众的参与感，完善医院职能

新型农合医保制度的推行需要大众尤其是基层民众的参与，因为它与基层民众的切身利益息息相关，如果执行得当，他们的积极性便能最大限度地激发出来。为此，政府应增强政策透明度，及时向大众传播新型农合医保制度的最新进展。医疗机构则应该结合新农合制度的本质，以大众利益为根本出发点，不断改善工作方式，提高管理水平。

四、结语

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关键词：养老保险关系统筹基金转移接续

随着我国市场经济的深入发展，人力资本流动日趋频繁。然而，现阶段大多数流动人员的养老保险关系转移接续比较困难，其主要原因在于按照相关规定“职工调动时，只转移个人账户基金”，“参保人达到退休年龄时，由最后参保地劳动保障部门办理退休审批，并承担养老责任”。这在我国社会保险统筹层次低、各地经济发展水平差别大的情况下，一是易使参保人出现“趋富效应”行为；二是使转入地与转出地之间出现资金转移与养老责任的失衡。

为破解此难题，有关学者提出“分段计算”思想。即：参保人在哪里工作，就在哪里按哪种制度履行缴费义务，同时社保机构做好缴费工资指数等权益记录，其在不同统筹区的缴费年数可累计相加，只要累计缴费达到15年，就可按月领取基本养老金。其基础养老金按在各参保地的累计缴费情况和当地相应职工平均工资进行计算，然后由最后参保地发放。这样，参保者跨地区、跨制度流动，既不会增加也不会减少其养老保险权益。

“分段计算”思想下转移统筹基金存在的问题

很多专家学者提出在转移个人账户基金基础上，应加大资金转移量，转移统筹基金，以平衡各参保地的利益与责任。本文认为，在“分段计算”思想下，若转移统筹基金，会产生以下问题。

（一）基础养老金支付责任实质性转移

在个人账户基金转移外，若统筹基金全部转移，从权利和义务对等的法理角度看，意味着转出地对参保人养老责任全部实质性转移。这也意味着转入地要对参保人承担全部的最终养老资金责任。而转入地要承担的养老资金要包括基础养老金、过渡性养老金（针对“中人”，即在国家养老保险制度改革之前参加工作，在国家养老保险制度改革之后退休的人员）、养老金待遇调整以及可能的与最低养老金的差额补差等项目，这些项目的现值一般会大于所转移的资金量。这就使得转入地处于较大可能的养老金支付风险中。若统筹基金部分转移，则转入地和转出地对参保人的养老责任更不好厘清。

（二）转移量的科学确定很难

关于转移多少的问题，戴由武认为应按“月养老金权益现值×120”来确定；尹庆双等认为应转移与参保人缴费年限相对应的全部统筹基金；郦先春等认为应转移企业实际缴纳的统筹基金和“中人”的视同缴费年限权益现值。本文认为，若要转移统筹基金，并使转入地不额外承担养老责任，按“分段计算”思想，应将参保人退休时在各转出地应享受的所有基础养老金（对于“中人”，还包括过渡性养老金）以及所有的待遇调整数额之和，按一定的贴现率折算到保险关系转移时点来精算确定。这就会涉及到转出地在参保人退休上年度在岗职工月平均工资、养老保险待遇调整率、贴现率等一系列精算变量的预测问题，而对于不同地区或同一地区的不同时期，对其精确预测具有一定的难度。

（三）提高社保经办机构的操作管理成本

首先，对于每个参保人的每一次跨统筹区域流动，社保经办机构都要进行统筹基金的确定、核算以及实账操作，这在人员流动频繁的今天，工作量非常大。其次，对于非最后参保地，对于同一参保人，要进行统筹基金的转入和转出两次实账操作，成本高，但必要性不强。

（四）转出地收支失衡导致难转出

统筹基金的转移，意味着转出地缴费收入的大幅度减少，这可能会改变其养老保险基金收支平衡状态；而对于转入地，相对于最终承担的养老金支付量而言，又可能是“杯水车薪”。当然，若转移量足够大，就可能使问题走向另一端：参保人的养老保险关系，在转入地接续容易，但从转出地转出变成基本不可能。

（五）与我国社保制度的发展相悖

我国社保制度的发展完善，应是逐步提高统筹层次，在实现省级统筹的基础上，在各地经济进一步大力发展、差距逐步缩小的基础上，向全国统筹的方向努力。而统筹基金不断在不同统筹区域间转移，则是在适应甚至是巩固我国现有的统筹层次格局。

（六）对统筹基金的性质认识容易产生偏离

我国实行的是“统账结合”的部分积累制基本养老保险制度。其中，社会统筹基金由企业根据职工工资总额的一定比例提取，主要用于当期养老金支付，实行现收现付制；个人账户养老基金全部由个人缴费形成，实行完全积累制。即统筹基金主要用于各统筹地区代际分配，以解决历史债务和实现代内收入的再分配。而让统筹基金随参保人不断转移，就易使人觉得它是参保人的另一个人账户基金，这样容易混淆其与个人账户的性质差别。

“分段计算”思想的完善

在上述“分段计算”思想中，其实质是对参保人的养老金待遇确定提供了一种较科学的计算思路。但对计算出的“各段”养老金，仍然由最后转入地提供实际资金支付，从而使转入地和转出地的利益矛盾没有得到实质解决。

本文认为，在我国统筹层次不高的情况下，要化解养老保险关系转续难题，就要同时做到以下几点：既要保护参保人的养老权益，又使其不产生逆向选择动机。其关键在于实现利益与责任的均衡或各自责任的厘清；转移接续操作简便，降低经办管理成本。既要实现转续工作量的最小化，同时要使参保人养老金领取尽量简便、人本化。

基于上述要求，可依据“谁受益，谁担责”的原则来确定各参保地的养老责任，即应由各参保地承担参保人在本统筹区进行缴费时段的基础养老金及其以后的调待资金支付责任。然后按人本化原则，由最后参保地负责与各参保地沟通，办理退休手续，进行养老资金的汇总统一发放。

解决我国养老保险关系转移接续问题的建议

各地社保经办机构应大力推进标准化、信息化建设。如果各地社保经办机构关于参保人的基本信息和缴费信息记录方式不一致，就会使得转续困难，甚至会影响到参保人退休的审批和养老金的计发。所以，应倡导各地尽快实现各种社保表、单或卡的格式统一、口径统一、标准统一，以“金保工程”为依托，大力完善信息化建设，尽快实现各参保地的联网，为参保人以身份证为依据建立“一卡通”。这样，参保人的关系转续、养老金的往来核算和流转，就会逐步顺畅、高效起来。

改革当前农民工退保制度。目前，我国养老保险关系转续难的问题突出体现在农民工身上。由于转续困难等原因，农民工纷纷退保。而退保则会严重损害其自身将来的养老权益。故国家应出台相关政策，降低农民工缴费基数或缴费比例，使其上得起、续得了养老保险。

增设全国养老金划转结算监督机构或职能。由于最后参保地要汇总统一发放养老金，这会牵涉到最后参保地与参保人以前工作过的多个参保地之间的沟通，为防止各参保地推卸责任，拖欠资金，可以在现有机构设置上，增设全国养老金结算划转监督机构或职能，专门受理、解决资金拖欠、截留问题，制定相应具体措施，完善各参保地与参保人之间、参保地与参保地之间的对账机制，以起到中枢督促的作用。

推进机关事业单位养老保险制度改革。我国目前机关事业单位养老保险改革参差不齐，为改善我国养老保险制度条块分割、部门分割的现状，应在机关事业单位和城镇企业中建立统一的基本养老保险制度，它们的差别可以体现于各自的职业年金和企业年金上，这样才有利于流动人员的养老保险关系转续。

此外，为解决养老保险转续难题，我国还应在不断提高社会保险统筹层次、解决养老金历史债务、加大中央财政社保金投入等方面作出不懈努力。

参考文献：

1.唐钧.让农民工社保异地转移接续[J].瞭望，2007.36

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关键词植物遗传资源；保护与利用；市场化机制；国际制度

1前言

随着生物技术的迅猛发展，利用植物遗传资源有目的地改良植物的性状与品质，为人类解决粮食、健康和环境等21世纪重大问题提供了诱人的前景。长期以来，人们对植物遗传资源的保护与利用，主要作为技术、生态和伦理问题而得到广泛、深入的研究，但有关经济政策与制度方面的探讨则至今仍相当滞后。随着植物物种资源的不断减少和因生物技术迅猛发展对遗传资源需求的不断增加，作为“人类自然遗产”的植物遗传资源已逐步由公共物品转变为稀缺物品。与此同时，由于植物遗传资源分布和生物技术开发与应用水平存在明显的国际差异，尤其是缺少相应的市场化机制以及现有国际多边体系的失效，以致使物种资源相对贫乏的西方发达国家使用了地球上大部分植物遗传资源，而植物遗传资源丰富的发展中国家却受技术、资金等制约大都仍处于植物基因材料无偿提供者的位置。在此背景下，如何以联合国《生物多样性公约》所确立的遗传资源效益公平分享为目标，利用市场化保护与利用机制，建立公正、有效的国际多边体系与制度，提高各国尤其是发展中国家保护植物遗传资源的积极性，以保证全球植物物种资源的安全，实现人类对植物遗传资源的可持续利用，近年来已引起有关国际组织和经济学家的广泛关注。本文在探讨植物遗传资源市场化保护与利用机制的基础上，以现有国际多边体系为出发点，提出未来国际制度安排的可能选择。

2植物遗传资源保护与利用的市场化机制

2.1经济价值概念与市场化界限

遗传多样性作为生物多样性的核心部分，是物种多样性和生态多样性的重要来源与基础。与一般物品不同，植物遗传资源作为一种经济资源有自身独特的特点。它不仅具有遗传信息的多样性和代际共存性，而且以其稀缺性和功能不可替代性为主要特征。但人们在认识与确定植物遗传资源的经济价值时，所涉及的概念不是一般意义上的“遗传信息的多样性”，而是“遗传信息的功能和稀缺性”。因为在通常情况下遗传信息的功能很少体现在某一单一基因，而是大多表现为含有多基因组合的遗传功能，所以“遗传编码功能"(geneticallycodedfunction)被经济学家认为是评价植物遗传资源经济价值和研究其市场化保护与利用机制的基础[1]。随着生物技术的发展，植物遗传资源对当今药业工业和从长远来看对农业更有实际意义的将是“遗传编码信息"（geneticallycodedinformation，下简称GCI）[2]。虽然植物遗传资源对解决农业、健康和环境等问题将起十分重要的作用，但由于人类目前认识上的局限，尤其依靠现有的基因辨认与测序技术，一种植物物种及其遗传编码信息的经济价值又是很难明确量化的。根据Munasinghe[3]和VonBraun[2]等人的研究，植物物种与遗传资源的理论经济价值可借助下图（资料来源：文献2和3）所示来分类与评价。

图1植物物种与遗传资源的经济价值及其分类

Fig.1Economicvalueofplant-geneticresourcesanditsclassification

值得注意的是，图1在构划出植物遗传资源的经济价值及其细分的同时，也显示出植物遗传资源作为经济资源的市场化可能与界限。如果将市场化机制作为植物遗传资源分配的手段，其作用与意义在图中将从左到右递减（参见文献2）。同时，植物遗传资源的缩减可能在某种程度上会造成在上图中所示的“可利用价值”与“不可利用价值”之间的冲突，如果植物遗传资源的开发与利用对后者产生负面效应。这种效应不仅关系到遗传编码信息市场化交换方案的设计，而且涉及到植物遗传资源市场化后将可能对资源保护产生的消极影响。因此，如何消除因遗传资源市场化对保护在经济上没有利用价值的植物遗传资源的不利影响，将是制度安排中需要注意的问题。

2.2供求趋势与保护效应内部化

从全球范围内看，植物遗传资源与遗传编码信息的供给，大致可分为两个方面：一是保存在各国及国际农业与生物研究机构的基因库里的“离位”样本材料(ex-situaccessions)；二是以发展中国家为主的原产地栽培植物及其野生近缘，即所谓的“原位”样本材料(in-situaccessions)。据联合国粮农组织统计，至1996年，全世界保存在基因库内的植物遗传资源共达200多万样本材料，其中大约有60万样本材料属于国际农业研究机构并在联合国粮农组织的监管之下[4]。

在过去的几十年里，植物遗传资源和GCI“原位”样本材料的供给因野生植物和原产地栽培作物的不断破坏而明显减少，而其原因又是十分复杂的。除了自然力的影响和人类活动的干扰，长期以来植物遗传资源被视为可自由获取、非排它性和非竞争性的公共物品，没有形成相应的市场化体系和与此相联系的保护制度与组织的失效，从而造成植物遗传资源利用上的掠夺和保护上的积极性下降[5]。

在植物遗传资源供给减少的同时，随着生物技术尤其是基因辨认与测序技术的迅速发展及其信息体系的日趋完善，将使GCI获取与保存的边际成本不断下降，其结果是部分地减轻了因物种多样性破坏而引起的GCI供给短缺程度。因此，在其它条件不变的情况下，未来植物遗传资源市场化交换价格的上升幅度可能比预计的要小。另一方面，植物遗传资源的需求却因生物工程技术在农业、医药、环境等领域应用的进一步扩大将呈急增的趋势。可以预见，在短期内，随着生物技术的发展，植物遗传资源的经济价值将因多样化需求而提高。但从长远看，尤其随着转基因技术的进一步成熟，将有可能使原生植物物种对植物与农作物育种的重要性呈现不断下降的趋势。

由于世界各国拥有的植物遗传资源的数量与保护程度以及生物技术水平的不同，以致保护植物遗传资源的成本和效用也具有明显的国际差异，并由此进一步形成因植物遗传资源保护或破坏而产生的外部效应[6]。如果从一个国家范围内考察，该国的植物遗传资源保护与利用会形成社会（或私人）成本和与此相应的社会（或私人）效用。如果该国拥有的植物遗传资源被其它国家的科研机构或生物技术企业无偿地获得并用于农业、药业等领域的开发与应用，那么这个国家所保护的植物遗传资源还具有国际效用。在一个国家内，私人投资于植物遗传资源保护而产生的效用与该国的社会效用之间也可能存在一定的差异，因为，私人投资的目标大多并不在于促进植物遗传资源在非直接利用价值方面的保护。因此，如果从植物遗传资源保护所产生的社会效用来看，私人投资则是次优化的。与此同时，如果一个国家所保护的植物遗传资源具有国际效用，并且其保护行为没有得到任何补偿，那么，在这种情况下，也会诱发该国保护植物遗传资源的积极性的下降。对此，一个典型例证就是自20世纪60年代以来国际上建立了一些在国际农业研究顾问委员会(CGIAR)监管下、作为“准公共物品”的植物遗传资源基因库。

从经济学意义上分析，若一个国家的植物遗传资源同时具有国内效用和国际效用，则在该国遗传资源保护的边际成本与边际效用之间将可能出现3种不同的理论均衡：国内私人均衡、国内社会均衡和国际均衡（参见图2，作者根据文献2更改）。这3种不同的均衡状态反映了该国植物遗传资源保护程度的差异性。

图2不同均衡状态下植物遗传资源的优化保护水平

Fig.2Optimalprotectionlevelsofplant-geneticresourcesunderdifferentequilibriumsituations

从图2可以看出，如果这个国家对植物遗传资源采取有关保护政策与措施，在以期实现资源保护量为Qns的同时，还要达到国际优化水平Qg，则需要国际社会或有关资源受益机构采取相应的经济支持行动，因为在大于资源保护量Qns点时，该国资源保护的边际社会成本已超过边际社会效用。为了使该国的资源保护量达到国际优化水平Qg，国际社会或资源受益机构所采取的措施应该是，要么使该国植物遗传资源保护者或机构有权参与其资源利用效益的分配，向该国转移一部分因利用其遗传资源产生的国际效用，实现遗传资源保护效应的“内部化”；要么向该国提供至少相当于图中面积为BCE的补偿资金，在经济上对该国的植物遗传资源保护行为进行补偿。只有在植物遗传资源保护效应实现内部化或得到补偿的情况下，该国的植物遗传资源保护水平达到Qg在经济上才是合理的，并有助于保持或提高该国保护植物遗传资源的积极性。因此，植物遗传资源保护效应的“内部化”或“补偿”机制应该成为探索公正、有效的国际保护与利用制度，实现全球植物遗传资源可持续利用的基础。

3植物遗传资源保护与利用的国际多边体系与制度创新

3.1完善国际多边体系——制度创新的出发点

在过去的几十年里，国际上在植物遗传资源保护与利用方面已形成两种基本制度：一是对基因尚未改良的植物物种资源如野生品种和农民种植的原生植物作为可自由获取物品来处理；二是对作物新品种承认育种者权利的“知识产权制度”。例如，1961年制订的《植物新品种保护国际协定》(UPOV)就是以保护植物育种者权利为目标，规范新品种交易行为的国际性文件。此后，有关植物新品种的专利权制度得到确立并逐步扩大品种范围。这种专利权制度甚至在世界贸易组织(WTO)框架文件之一《知识产权贸易》(TRIPs)中也可找到有关条文。1992年在联合国环境与发展大会上通过、至今已有175个国家签署的联合国《生物多样性公约》是一部对生物多样性和植物遗传资源保护与可持续利用具有深远意义的国际性文件，它在主张各国承担保护生物多样性国际义务的同时，强调了所谓的“遗传资源效益的公平分享”

原则[7]。1993年联合国粮农组织制定的《粮农植物遗传资源的国际承诺》提出的“农民权”概念[8]，则在肯定农民对“保护、改善和提供植物遗传资源”所作贡献的同时，主张农民也应该有权利获得一部分的“资源保护效益”。1996年在德国莱比锡有150多个国家参与、以植物遗传资源可持续利用为目标的“世界行动计划”，已视为各国承认原产植物品种价值和承担植物遗传资源保护义务的开始。为全面履行《生物多样性公约》和有关法律的文字与精神，1999年5月在北京召开了有数十个国家参加的有关植物遗传资源共享的国际会议。该次会议制定的《关于遗传资源取得和利益分享的植物园共同政策准则》，提出尊重各国对其遗传资源的，维护资源原产国和其他各级各类资源托管者的利益，并强调建立和完善遗传资源效益的分享机制，为保护和可持续利用植物遗传资源提供鼓励和帮助[9]。在这些国际多边协议与文件中，植物遗传资源的保护与利用在政策和制度方面还存在以下4个主要问题：①植物遗传资源的国家所有权；②植物遗传资源的获取方式与条件；③植物遗传资源效益在“遗传资源所有者”与“遗传资源使用者”之间的公平分享；④为各国尤其是发展中国家保护植物遗传资源提供国际资金支持。

如何完善已有、但在内容上又未能充分体现经济激励机制和在法律上还未具有真正约束力的国际多边协议，将是国际社会面临的一种挑战，也是全球植物遗传资源保护与利用制度创新的出发点。在未来的国际多边体系中，必须明确地承认植物遗传资源的国家所有权，关注各资源所有国和有关机构保护植物遗传资源的积极性，尤其是按照联合国《生物多样性公约》所确立的“遗传资源效益的公平分享”原则，处理好资源所有国与资源利用者之间的资源效益分配问题。在此，要充分体现出全部参与植物遗传资源保护与开发利用的国家或机构都应是受益者的特点，但这并不意味着参与者之间在利益分配上是均等的。所以，以何种方式实现遗传资源效益的公正、合理分配将是完善国际多边体系的中心议题。如果在协议中未对利益分配作出明确的规定，并及时解决可能出现的各种纠纷，则会容易导致国际多边体系的失效或解体。此外，在制定与实施国际多边协议时，应考虑植物遗传资源利用部门如农业与医药工业之间存在的产业差异性，尤其是植物育种企业从事其产业活动的特殊性。植物育种企业应该与生物技术工业企业有不同的制度性环境，生物技术企业可以在竞争条件下与资源拥有国政府或机构达成获取、利用与开发植物遗传资源的双边协议。

3.2制度创新的可能选择

在完善现有国际多边体系的基础上，按照遗传资源效益的公平分享原则，国际社会应该考虑建立国际植物遗传资源“交易所”，从而为体现资源所有权和实现资源保护效应的“内部化”提供必要的制度性条件。植物遗传资源“交易所”应设计为资源供给者与需求者实现资源交换的中介机构，它提供有关来自原产地国家的特殊植物遗传材料的种类和数量以及需求等技术经济信息。“交易所”的服务要以植物遗传资源供求双方在资金补偿、技术合作和知识产权保护方面达成双边协议为目标，充分考虑到以不同资源开发为目标的供求双方之间的交易成本与效益，以降低正处于培育中的植物遗传资源市场的不确定性。但是，应该指出的是，植物遗传资源“交易所”的建立与发展必须以资源所有权得到充分保护、以GCI为基础的遗传资源功能价值得到明确确认为基本条件，同时又有赖于资源使用者的生物技术进步和最终产品市场的发展，以及必须避免因植物遗传资源市场化交易使物种资源的长期、潜在的经济价值转化为短期的商业利益。

值得指出的是，在目前尚缺乏国际植物遗传资源市场的情况下，国际社会利用《生物多样性公约》履约金建立的“生物多样性基金”，不仅可为保护生物多样性和植物遗传资源提供特别项目资助，在经济上对遗传资源保护国进行一定的补偿，而且还可以起到“风险资本金”的作用，促进有关机构对植物遗传资源保护、科学研究和开发利用的投资。因此，“生物多样性基金”的这种基本功能最终将有助于遗传资源市场化保护与利用机制的形成。但是，考虑到全球植物遗传资源保护问题的复杂性，国际基金机制应该有一明确、公开的评价方法和控制计划，以便在实施中充分发挥国际基金的使用效果。

对在经济利用价值上尚未明确的植物遗传资源，可通过“生物多样性合作社”的方式，以建立植物遗传资源保护与利用的补偿机制。与农业合作社类似，“生物多样性合作社”可以设想为植物遗传资源效益与谈判主体相结合的一种垂直型联合组织。在这种合作方式中，资源所有者向资源利用者提供遗传材料，并对植物遗传资源开发利用的最终产品的经济收入拥有一定的比例，实现遗传资源效益的补偿。补偿标准可根据植物遗传资源的数量、意义、濒临灭绝程度和保存与开发价值，以及原产国的经济收入水平等方面协商加以确定。随着这种合作方式的逐步制度化，将可使之逐步培育发展成为“低级的遗传资源市场”。

4结束语

随着野生植物和原产地栽培作物的不断减少和因生物技术迅猛发展对遗传资源需求的不断增加，植物遗传资源正由以往的公共物品转变为私有物品，它预示着以“遗传编码信息"为基础的国际植物遗传资源市场化保护与利用机制的逐步形成。按照《生物多样性公约》，承认植物遗传资源的国家所有权和坚持资源保护效益的公正、合理分配，完善和建立有效的国际多边体系与制度，将有助于提高世界尤其是各发展中国家保护植物遗传资源的积极性，以保证全球植物遗传资源安全，实现人类对植物遗传资源的可持续利用。植物资源丰富的发展中国家不应再把自己置于遗传基因材料无偿提供者的位置上，而是应在做好本国植物遗传资源及其分布的确认等技术性工作、关注国际生物技术与市场信息、加强遗传资源出口管制、完善国家关于遗传资源的法律法规等制度性条件的同时，充分利用市场化保护与利用机制，积极开展以“参与”或“补偿”方式为基础的多种形式的国际合作，为本国植物遗传资源保护提供资金支持，以提高本国的遗传资源保护能力和生物技术研究与开发能力。

参考文献

1VogelJH.GenesforSale:PrivatizationasaConservationPolicy[M].Oxford:OxfordUniversityPress,1994.

2VonBraunJ,VirchowD.PflanzengenetischeRessourcenzwischenAngebotundNachfrage:EntwicklunginstitutionellerRahmmenbedingungenfuerKonservierungundNutzung[J].BerichteueberLandwirtschaft,1998,B(76)：74～86.

3MunasingheM,LutzE.EnvironmentEconomicsandValuationinDevelopmentDecisionmaking[C].EnvironmentWorkingPaperNo.51,WorldBank,Washington,D.C.,1993.

4FAO.TheStateoftheWorld''''sPlantGeneticResourcesforFoodandAgriculture[R].Rome,1996.

5CowenT.TheTheoryofMarketFailure:ACriticalExamination[M].GeorgeMason,UniversityPress,Virginia,1988.

6CervigniR.TheEconomicsofBiologicalResourcesandofTheirDiversity[M].BtasenoseCollege,UniversityofOxford,1992.

7UnitedNations.ConventiononBiologicalDiversity[R].InterimSecretariatfortheConventiononBiologicalDiversity,Geneva,Switzerland,1994.

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［关键词］非物质文化遗产 保护 思考

［中图分类号］G11［文献标识码］A［文章编号］1009－5349（2011）06－0073-01

随着我国非物质文化遗产申报工作的进行，人们对非物质文化遗产这一名词的认知程度已经越来越高，但是这些认识大多停留在表面层次，事实上，它具有自己的内涵和特点以及保护它应该遵循的原则。

一、非物质文化遗产的内涵及分类

联合国教科文组织把文化遗产分为物质文化遗产和非物质文化遗产两类。而非物质文化遗产又被称之为无形文化遗产，最早提出保护非物质文化遗产的组织是世界知识产权组织。

非物质文化遗产的真正概念是什么呢？在联合国颁布的《保护非物质文化遗产公约》中对这一问题做出了明确的回答。即非物质文化遗产指的是被各群体、团体、有时为个人视为其文化遗产的各种实践、表演、表现形式、知识和技能及其有关的工具、实物、工艺品和文化场所。另外公约还对非物质文化遗产进行了分类，主要包括：1.通过口头流传和表述，这其中包括了用来传播的交流语言；2.各种各样的肢体表演的艺术；3.不同民族的各种风俗习惯、节日礼仪等；4.通过实践总结出的各种知识，包括自然界和宇宙；5.通过各种活动总结得到的手工艺技能等。而在我国，又在原有公约的基础上，补充上了“文化空间”的概念。

二、非物质文化遗产的特点

在学术界，关于非物质文化遗产特点的研究，提出了很多有价值的意见和理论，通过对非物质文化遗产概念及分类的理解，总结出其具有的以下几个典型的特点。

（一）本土性。所谓的本土指的是生存的空间、根基。从本质上说，非物质文化遗产并不是从某一特定空间外传入的，而是在这一空间地域内土生土长的，具有这一地域特点的。它的产生受到该地区历史环境的影响，是本地区人们通过长时间的生活习惯形成的，并世世代代传承下来的。不同民族、不同地域的非物质文化遗产大多是不同的，就算是同一民族、不同地域也可能产生不同。

（二）民族性。人的生存与活动都是一种以历史为前提的实践方式，不同民族人的生存方式与实践活动都有着各自的差异，所产生的结果也必然带有一定的民族差异。所以作为不同民族创造而来的非物质文化遗产，有着很强的时间和地域的文化差异，即鲜明的民族性是非物质文化遗产的一个重要特点。

（三）整体性。这一点是从非物质文化遗产的内在结构来说的，任何一种文化遗产都包含历史环境、传承载体和精神内涵这三个必不可少的构成要素，三者之间相互作用，相互联系形成一个统一的整体，缺少任何一种都无法称之为文化遗产，同样非物质文化遗产也不例外。特定的历史环境、传承载体和精神内质有机地结合在一起，相互作用形成统一的文化整体，从而产生了非物质文化遗产形态，这是非物质文化遗产产生所必须遵循的规律，也是学习非物质文化遗产时所必须注意的。

（四）传承性。相比较于传统的物质文化遗产，非物质文化遗产是一种正在，而且以后还会继续传承下去的文化遗产，它在特定的群体、时间、地域依然具有相当旺盛的生命力。而这些是物质文化遗产所不具备的。非物质文化遗产依然在群体中传承并且不断改变着，这里的改变是基于特定的文化主体的前提下，原有的内在精神是不会发生改变的。比如说传承中的民族语言、歌曲、舞蹈等。

三、保护非物质文化遗产所要遵循的原则

人们已经越来越意识到保护非物质文化遗产的重要性，但是如何保护才能达到较好的实际效果呢？通常情况下为了很好的保护非物质文化遗产，应该遵循以下几个原则：

（一）生命原则。作为一种人类精神创造的结晶，非物质文化遗产具有自己旺盛的生命力，这一生命力的存在包含很多条件的存在。所以如果想要不断维持增进非物质文化遗产的生命力，就必须通过调研等手段，寻找到这一生命的存在根本，把握其精神灵魂。即贯穿其中由特定民族精神(心理)凝铸的核心价值观，从而在源头和根本上准确认识，精心保护。

（二）创新原则。从逻辑上说，这是第一项原则的必然延伸。既然非物质文化遗产是一种生命存在，它就不可避免地在与自然、社会、历史的互动中不断发生变异。这种变异，有正负两个方向：其负向为畸变――走向扭曲变形，导致自身基因谱系的损伤以至断裂；其正向便是创新――它是非物质文化自身生命在面对新的生存环境时，吐故纳新，顺应同化，自我调节变革的结果。这种积极创新，促使保护对象得以应时而变，推陈出新，生生不息。

（三）整体原则。有两重意思：一是生态整体――这是由非物质文化遗产的生态性特征决定的。二是文化整体。一个具有悠久历史的民族，她所创造的非物质文化，是多种多样、丰富多彩的，虽然在具体内涵、形式、功能上有所不同，但它们都是该民族精神情感的衍生物，具有内在的统一性，是同源共生、声气相通的文化共同体。我们所要保护的，正是这样一个文化整体。

总之，如果保护工程能在这样的原则下进行，可以肯定，保护力度越大，就越有益于对象生命力的恢复与发扬，同时避免新的破坏，真正实现“有效保护”。

【参考文献】

[1]余悦.非物质文化遗产研究的十年回顾与理性思考.江西社会科学,2010(9).

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1.1公立医院实施总额预付制的有利因素

1.1.1促使公立医院加强内涵建设，提高市场竞争力

医院在项目付费和单元付费的机制下，受到整体医疗行业的垄断性的影响，患者的消费并不具备主动性，是一种迫于无奈下的被动消费增加，而作为医疗卫生部门，从主观上的获取医疗保险基金也引发过度的医疗消费行为，无形增加患者的治疗费用。而实施医疗保险总额预付制，医院为规避基金风险等问题，参保患者可以接受较为合理的医疗服务，从患者的利益角度来讲是有利于患者，这也使得医院成功的抢占医疗保险市场，为医疗服务的优质优价提供有利的发展空间，不断创新的管理机制也极大的提升公立医院的内涵建设，在公立医院内部不断调整配置项目和服务项目后，医院的市场竞争力也表现的尤为明显，可以说医疗保险预付制为医院提高医疗服务质量的同时为医院带来源源不断的市场效益。

1.1.2促使公立医院降低医疗管理和服务成本，提高资源利用率

受到全国经济发展的影响，许多医院的运营成本和医疗服务成本也极大的提高，巨大的医疗管理和服务成本管理为医院的发展带来一定的限制因素，在医疗保险总额预付制下，医院在合理的总额、定额资金一定的基础上，医院为获得最大盈利必然提高资源利用率，将提出趋向合理的内部管理以及各项考核指标，控制浪费的情况发生，并通过技术调整升级来降低医院的管理和服务成本。另一方面，在医疗保险总额预付制实施后，相比传统的项目付费、单元付费等支付方式，医院对费用的结算和医疗保险基金的管理方面都比从前有更为简单的管理模式，管理模式的创新也直接减少相关管理人员和开支，极大降低医院的整体管理成本，为国家节省开支。

1.1.3促进公立医院积极参与医疗保险管理，增强控费的主动性

从公立医院的根据单元付费模式、项目付费模式的实际情况来看，无论哪种具体的付费结算方式都会引起医院通过控制医疗项目、重复医疗项目来降低入院标准，小病大治来获得医院利益最大化，从而导致患者医疗费用的增长。在实施医疗保险预付制后，总额定量，超额费用将会由医疗机构自行承担，公立医院的整体费用管理意识也进一步提升，为规避所要承担的风险，合理控制医院经营成本以及服务成本，从被动节约走向主动控制经费的态度上，提高医院整体资源的利用率，也为医院在公共事业管理中做出突出贡献。受到总额预付制的影响，医疗保险机构将医疗费用使用的控制权力全权交付给医疗服务方，即医院，而医疗保险机构的工作重点则落到医疗经费的预算、医疗经费的审核、医疗经费的执行等方面，极大地降低医疗保险机构的管理成本，也使得其监管作用更加凸显。

1.1.4有利于合理利用医疗卫生资源，促进医疗卫生事业的发展

目前全国许多卫生资源分配不均是由多方面原因造成的：①医疗资源分配不合理。②人们对医疗消费观念上也存在着许多的偏见。③医疗保险政策在安排上和医疗机构报销比例上差别不明显，也未能正确引导患者的医疗消费行为。在实施医疗保险总额预付制后，其中的额度会充分考虑各级别医疗单位的等级、服务患者的人口特征、患者特点、就诊时间、就诊次数与平均就诊治疗费用等方面；并且，政策上提供的转诊制度、家属床位管理措施在付费的标准上应向上调整比例，正确的引导患者和家属小病去小医院，大病去大医院的医疗消费观念。如此，各大中小医疗机构能够获得更充足的医疗保险总额，并通过医院环境、医疗技术更新、服务质量的提高，吸引更多的民众参加医疗保险事业，从而从现实的要求上促进医疗卫生系统公共管理事业的健康发展。

1.2公立医院实施总额预付制的不利因素

1.2.1影响医务人员工作的积极性

在总额预付制实施后，医疗保险经办机构随即规定各定点医疗机构的年度预算总额费用的管理制度，即在医疗机构用完全年预算的总额费用后，其收治患者所发生的医疗费用将由患者就医医院承担，部分医务工作者认为如此救治患者等同于无偿为医疗保险患者进行医疗服务，随着参保人员的增加，公立医院收治的医疗保险患者越多，医院亏损的越严重，极大的挫伤许多医务人员的工作积极性。同时，受到医疗保险总额资金限制的影响，许多患者要求得到更好的治疗也极大地增加了医生的救治难度，医生一方面考虑医院的医疗保险总额限制，也要顾及患者的医疗服务满意度，因而引发许多患者与医疗机构之间的矛盾，也极大的降低医务工作人员的工作积极性。作为医疗服务机构，解除患者的病痛是理所应当，而患者上门就诊，医院本无权拒收患者，部分医院的不良做法也极大地激化了医患矛盾，同时，为当地医疗保险政策的进一步推广和执行带来不利影响。

1.2.2影响医疗服务质量与服务效率

在总额预付制的实施下，预算方法必然引起市场作用的减少，在没有市场主动作用的刺激下，医疗机构不自觉会放慢医院的整体工作效率，在医生的服务行为方面，为减少定额超支行为，将极大影响医疗提供方的主动服务性，在发展业务的主动性方面也会极大降低。因医疗保险总额的限制性，许多公立医院的服务质量开始慢慢降低，服务态度也开始变差，当然这也与医疗机构自身行为及患者的无理投诉有关。但作为医疗机构，要努力提高患者的医疗服务满意度，减少排队就医、入院的情况，避免拒收患者等现象发生。

1.2.3影响公立医院的资金运营

受到我国现行医疗体制不完善的影响，许多公立医院及私立医院的补偿机制服务不到位，在大部分的公立医院，由国家和政府补偿还不能达到四成，而许多企业医院在改制调整成为事业单位后，也没有得到政府的补偿资金，所有的医院经费开支目前只能根据医院的自身发展情况来维持长久的运营与发展，医院在没有资金的支持下，未来的发展也将面临着严重的问题。在医疗保险总额制度实施中要求，限定医院每个年度医疗保险支付费用的支出上限，一旦经费预算超支并缺乏依据，并不再根据医院的历史医疗保险数据进行衡量，单单衡量医疗保险基金的结余情况，也为许多公立医院的实际运营造成不良影响，受到严重资金不足的影响，许多医院也有面临倒闭的风险。医院每年收治大量医疗保险患者超出预算的比例不在少数，而该项医疗保险资金未能得到及时补偿，这部分尚未补偿的资金对医院来讲是很大的损失，是医院独自不能承担的。同时，预算经费的不足，也极大地降低对患者的治疗水平，因经费不足，不能选择较为恰当的治疗手段，患者不能得到及时救治的情况是存在的。

1.2.4增加医、保、患三方矛盾

1.2.4.1医院与医疗保险基金管理机构之间的矛盾。医院与医疗保险基金管理机构的第一个矛盾点是医疗保险基金提供的是限额，而医疗服务提供的却不能因限额而被控制，是无限的服务范畴，医疗保险基金支持是根据上年度收缴情况来确定总额基数的，收支之间存在着一定比例。所以在医疗保险基金管理机构进行多种保障方式来确保资金的安全运转。作为医疗服务本身，具备主动与被动性的消费模式，受到医疗科技的不断提高，诊断技术也多种多样，新药物、新技术也被不断推广，医疗费用的增长成为必然。而在市场作用下的医院为生存和获利，为争取更多的医疗保险基金的支持，部分医院为患者提供过多的医疗服务项目，这样造成医疗费用的浪费，为此医疗保险机构作出政策和经费调整等措施，也极大激化双方矛盾。另一方面，参保患者就诊人数与医疗保险指标固定性不协调造成的矛盾，一般医疗保险机构对医院的诊疗费用实施控制，分别在总额费用和人均医疗费用上，而控制标准的制度也是由医疗保险收缴情况以及参照以前的拨款情况来根据比例所调整的，对超标部分根据考核情况进行分配。随着参保人员比例逐年增长，患者也开始自主选择医院，而其流动性与数量变化不定，也极大影响医疗保险报销政策对不同级别医院的制定。因此，许多医院也承受着门诊量与总额费用不能控制的压力。

1.2.4.2医院同患者之间存在的矛盾。大部分参保患者对医疗保险制度与政策缺乏正确的认识，同时，医院宣传和推广医疗保险解释不足致使医患矛盾产生。部分患者在对医疗保险制度与政策不详的情况下对医务工作者提出不适当的要求，如医生不能准确解释往往会造成服务满意度的下降。其中，对许多患者自行承担的费用以及报销比例方面医务工作者若没能及时告知，也出现过大量拒绝付款的情况，导致矛盾升级。许多患者因参与基本的医疗保险，便会对医疗保险产生过高的报销期望值，这也是与患者同报销政策之间存在的矛盾，但会转嫁到医院方面，患者就医后，希望得到最好的医生、最先进的仪器进行检查，个人不希望付高额的医疗费用，而我国目前医疗保险体系所能提供的是基本医疗保障。因此，医院根据所能提供的总额进行服务会严格按照医疗保险程序进行操作，也会根据限定的支付标准进行操作和治疗[1]。

1.2.4.3医疗保险基金管理机构同患者之间的矛盾。医疗服务是一种具有特殊性的服务，不同患者病种不同，治疗方法也不同，许多病种伴有多种并发症，要根据患者的具体情况展开具体的治疗，目前我国针对治疗的评价手段还没有形成一个自己独有的体系，医疗机构在处方、治疗手段、检查等方面是否合理都很难判断，因此，对医疗保险费用审核及扣款的合理性也很难把握，正因为医疗保险基金管理机构审核的局限性同患者病情复杂性引发了两者之间的矛盾。

1.2.5制约医疗技术水平的提高、普及和医疗卫生事业健康发展

在总额预付制的实施下，受到资金和条件的限制，许多医院对新技术的试验和使用机会减少，传统治疗方案在医疗保险范围内而新技术并不在，这样让许多患者失去使用新技术治疗的机会，又考虑到总额限定，许多医生也自动放弃新技术的学习和新型药物的使用，也极大降低部分医务工作者探索医学热情，对未来医学技术的推广和提升带来负面的效应，同时，对普及和医疗卫生事业的管理方面也产生不利的因素[2]。

二、总额预付制下公立医院的应对策略

2.1转变观念，增强“保基本”的意识

基本医疗保障是医疗保险实施的重要原则之一，作为医疗保险基金管理机构、投保者以及指定的医疗服务机构，都要严格按照基本医疗保障的制度去执行，这也是全国范围内医疗保险发展的必然趋势。而医疗保险制度和医疗服务的实施过程，同样也需要各级医疗服务机构的医务工作者共同实现，为转变医务工作者对基本医疗保障的观念，医务工作人员必须要增加“保基本”的意识，充分理解和掌握医疗保险制度与政策，在医疗保险的服务宗旨下，给出合理用药、检查与治疗方案，不转嫁高额费用到患者身上，才能确保医疗保险政策与医疗服务的良好结合，促进医疗保险政策和医疗服务机构的良性发展。通过实践证实，医院与医疗保险的健康互动，会极大促进医院的发展，达到医疗保险基金管理机构同医疗服务机构的双赢。

2.2明确服务定位，调整服务格局

针对全体医疗机构的相关工作者，从根本上树立服务意识，这也是管理者制定医疗服务方案、救治服务方案、提供诊疗内容的一切前提和出发点，而对服务意识能否落实到每一位医务工作者的内心，也直接对开展的医疗救治服务行为的顺利实施至关重要。医疗服务意识的提升需要全体医务工作者的意识大转变、心理状态和外在行为的一致也需要管理者认真考虑医务工作者的根本利益，从服务医务工作者做起[3]。同时，医务工作者对待患者的态度与行为也是反应医疗体系队伍的重要指标之一，提升患者医疗服务满意度要落实到实处，树立正确的服务救治意识、克服为难情况，以最好的服务质量去温暖患者的内心。当然，服务意识和态度的提升并不能一蹴而就，需要长期的教育积累，也需要在良好的管理氛围和实践条件下形成。

2.3加强内涵建设，提高竞争力

2.3.1积极调整管理策略，提高医疗服务质量水平和工作效率

积极进行各层级管理部门的管理策略调整，以提高医疗服务质量水平及工作效率为策略调整的前提，将效率及质量并抓，将服务质量作为医院的工作任务主线，带动以患者为服务中心的优质诊疗服务，立足现有医疗设备、管理者要借总额预付制度为契机，挖掘服务潜力，向管理策略要效率、挣效益[4]。

2.3.2推行全成本核算，严控医疗费用，降低医疗成本

自医疗保险制实施以来，投保者可以自由选择医院进行医疗救治，这样无形增加医疗服务市场的竞争性，作为医疗服务的主体，想在新的环境当中处于竞争优势，只有在不断提升医疗服务质量、提升患者满意度的同时，在医院进行有效的成本核算管理制度，在一定程度上，努力降低医疗成本，提升市场运作的竞争力。医疗机构可以采取不同的核算策略，开展不同科室的成本核算制度、根据医疗服务项目开展成本核算、按照病种展开核算等，借助现代化的网络和数据库，可以有效节省核算中的人力成本。根据核算成果大力发展医院优势专科或诊疗服务项目。目前全国范围实施的医疗保险基金支付方式多是以混合支付的方式进行，其中，总额预付制也通常是同其他支付方式结合进行实施的。如同病种支付混合，根据病种支付的主要原因是可以实施高新技术的治疗手段，并进行病种核算，可以提高医疗服务机构测算病种医疗费用的成本；在门诊根据人头付费，也可以进行就诊次数的成本核算，以便确保医疗服务质量提升的同时，也能够使得医院、患者、保险管理机构三方获益，这样成为医院持续、协调发展的手段之一。

2.3.3加强医疗保险运行情况监控，及时有效地介入医疗保险环节管理

加强医疗保险运行监控，以确保总额预付制下的医疗服务质量以及医疗安全。受到总额预付制强制计划的影响，许多医疗机构在服务等诸多因素本身不确定的情况下，医疗保险总额要有计划性地完成，要确保医疗安全和服务质量，不可因医疗保险费用约束而限制甚至影响医疗行为及医疗服务质量，一切以患者的安全和健康为出发点。在常规管理下，努力推行临床路径，保障患者利益，避免总额预付制度下临床医生的不良诊疗行为，如强制转嫁医疗服务费用、对患者进行转诊甚至拒诊等现象；加强临床药品的管理，在合理、规范的前提下用药，严禁追逐利益行为下的各种诊疗、开药。针对必要的诊断、检查不可因医疗保险费用限制而降低服务标准，以免不必要的医疗纠纷发生，医疗保险监管部门做到定期维护医疗保险执行力度，在医疗保险环节管理上落到实处。也可以增设独立的医疗保险基金监管组织，将医疗保险基金管理机构、医院、患者的责、权、利进行划分，由监管机构对整个医疗保险基金的运行进行规范、指导及监督，监管机构可以对医疗保险基金管理机构同医院间的协议内容进行调整，对双方行为进行约束。保证医疗保险基金的安全、正确的使用，确保各级医院能够在公平、公正的平台上同医疗保险基金管理机构加强合作，保证患者的利益。

2.3.4建立医疗保险管理的激励机制，提高医护人员主动控费的积极性

实施管理激励的意义是用于规范公立医院的管理流程，提升医院的服务质量以及发展医院的文化，根据美国哈佛大学心理学家WilliamJames的发现，一般受到充分激励的员工，其能力可以发挥到80%~90%，而与普通未受到激励的员工发挥的20%~30%的能力相比，远远超过3~4倍，因此，激励管理也是医院发展专业化平台、精细化平台的内生需求。医疗保险支付方式也应当在不同医疗机构中引入适当的市场竞争机制，通过市场调节作用来改善供需的不平衡性，提升医疗机构的服务效率以及提升医疗机构的服务质量，凭借良好的口碑赢取市场资源和利润。良好的竞争也可以降低医疗保险基金管理机构的运营成本，对矛盾三方都是一个有力的调节方式。在总额预付制实施后，面临新型制度，探索构建有力的激励约束方法，一方面可以控制医疗保险总额的不过度消耗，也能保证医院和员工的自身利益，在保证医疗安全、质量的同时提升医务工作者的工作效率，提升医院整体凝聚力和士气。

2.4加强医护人员培训和再教育工作

在全系统内，对医护工作者做好两个方面的培训与教育工作。第一，做好对医疗保险政策的教育及学习，医务工作人员因对医疗保险内容及政策的不熟悉引发的医患关系矛盾冲突屡见不鲜。因此，作为医务工作者必须在加强业务能力的培养同时，提升对医疗保险政策知识的理解，能够准确的帮助患者就医疗保险问题进行解答，提升患者及家属在问诊、咨询环节中的满意程度，也为医务工作者自身形象的树立打好基础。第二，作为医院的管理层，要定期对广大医护工作者进行进行和培训，提升医务工作人员的业务能力和技术水平，选派基层工作人员到高一级别医疗服务机构学习，选派医护精英到基础医疗服务机构锻炼，都是极大提高医疗队伍整体服务能力的较好的学习机会。对医护人员的培训和再教育工作是医护工作者自身提高的一个重要机会，也是提升医院整体实力不可缺少的过程。

2.5加强医疗保险政策宣传，协调好医、保、患关系

在医疗保险的政策方面，要加强宣传与推广，在社会形成较为良好的医患关系沟通渠道，最大程度的减少医患矛盾的发生，也是保证医疗保险顺利开展的重要前提，也是保障医院正常运行减少医闹的主要方法。在医院中患者经常注意的位置，公示最新的医疗保险相关法律法规、政策、制度、就医问诊流程、医疗保险咨询电话、投资流程、联系方式、医疗保险机构网站、地址等，让每一位就诊人员能够充分了解医疗保险相关知识，让患者在就医各个环节中满意，也为医院减少过度的医疗需求、减少医疗卫生资源的消耗、树立医院正面形象、带来经济和社会效益服务。

2.6积极推行患者转院、转诊工作，合理利用医疗卫生资源

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关键词肺心病红细胞免疫功能脂质过氧化

Relationshipbetweenperoxidationinerythrocytemembraneandandredcellimmunefunctionincorpulmonalesubjects

JIANGYong-Tang,CHENXue-Kui,ANJi-Hongetal.

DepartmentofRespiratorySystem，The2ndClinicColleage-NornamBethuneUniversityofMecicalSciences,Changchun130041

AbstractObjective：Toevaluatetherelationshipbetweenperoxidationinerythrocytemembraneandredcellimmunefunctionincorpulaonale.Methods：Theredcellimmunefunctionandthelevelsofmalonyldialdehyde(MDA)inplasmanderythrocytemembraneweretestedbyredcellyeastmixtureroseandthiobarbituricacid(TBA)methods.Results：ThelevelsoferythrocyteC3breceptorwassignificantlydecreasedinacutestagecorpulmonale(P<0.01).ThelevelsofplasmaanderythrocytemembraneMDAincorpulmonalewerehigherthanthoseinhealthy(P<0.01).Conclusion：Theresultsindicatedthatlipidperoxidation,particularlyinerythrocytemembrane,mightcontributetothedecreaseoferythrocyteofreceptor.

KeywordsCorpulmonaleRedcellimmunefunctionLipidperoxidation

丙二醛(MDA)是脂质过氧化反应中重要的中间产物，MDA可严重损坏细胞膜组分、结构和功能〔见：JainSK.Theaccumulationofmalonyldialdebyde,anendofproductoffattyacidperoxidation,candisturbaminophospholipidorganizationinthemembranebilayerofhumanerythrocyte.JBiolChem,1984;259:339〕。红细胞膜上存在具有免疫粘附活性的C3b受体，由于红细胞免疫粘附(Redcellimmuneadherence,RCIA)作用，红细胞得以发挥携带和清除循环免疫复合物(CIC)，促进吞噬细胞吞噬，调节细胞免疫等多种功能〔见：郭峰.红细胞免疫研究概况.中华微生物学和免疫学杂志，1995；15(3)：18〕。为探讨肺心病患者红细胞膜MDA对红细胞C3b受体的影响，我们自1995年9月～1996年4月选择住院肺心病患者进行观察，报道如下。

1材料与方法

1.1病例选择正常对照组：体检健康者24例，肺心病组：60例。全部病例分两组：急性期32例，恢复期28例。

1.2方法

1.2.1红细胞C3b受体花环率(RBC-C3bRR)和红细胞免疫复合物花环率(RBC-ICR)试验采用郭氏方法。

1.2.2红细胞膜脂质过氧化水平测定血浆及红细胞膜MDA测定用内藤氏法。膜蛋白定量采用Lowry法。

1.3统计学处理两组间比较用t或t′检验，用直线相关分析和多元逐步回归分析判定各指标间的关系。

2结果

2.1红细胞免疫功能肺心病RBC-C3bRR明显降低，RBC-ICR和正常无显著差异。血浆MDA和红细胞膜MDA水平明显升高。急性期肺心病患者RBC-C3bRR和RBC-ICR显著低于恢复期患者，后者RBC-C3bRR降低和血浆MDA升高仍和正常组有显著差异。RBC-ICR升高和红细胞膜MDA升高与正常组无明显差异。

2.2红细胞C3b受体活性和脂质过氧化损坏关系肺心病患者血浆MDA和红细胞膜MDA水平呈正相关，血浆和红细胞膜MDA水平升高和RBC-C3bRR降低呈负相关，多元逐步回归分析血浆及红细胞膜MDA与红细胞C3b受体的偏回归系数分别为-0.1160，-0.1613，复相关系数R=0.7601。提示红细胞膜MDA和红细胞C3b受体关系更密切，见表1，表2。

表1肺心病患者血浆MDA和红细胞膜MDA与红细胞C3b受体花环率相关分析(n=60)

Tab.1RelativeanalysisbetweenRBC-C3bRRandMDAinplasmaanderythrocytemembraneincorpulmonal(n=60)

Dependent

variableIndependentrP

RBC-MDAP-MDA0.9209<0.01

RBC-C3bRRRBC-MDA

P-MDA-0.8718

-0.7339<0.01

<0.01

表2红细胞免疫功能、血浆和红细胞膜MDA水平测定结果

Tab.2Resultofredcellimmunefunction,MDAinplasmaanderythrocytemembrane

nRBC-C3bRRRBC-C3bRRP-MDARBC

(±s，%)(±s，%)(nmol/ml)(μmol/ml)

Normalcontrol2419.50±4.308.25±6.154.67±0.100.452±0.026

CorPulmonale6010.87±4.851)7.94±5.774.62±0.241)0.569±0.0081)

Remissionstage2815.55±2.731)9.30±6.175.12±0.141)0.469±0.046

Acutestage326.78±1.032)6.74±4.932)7.55±0.212)0.641±0.0572)

Note:vsnormalcontrol,1)P<0.01;2)vsremissionstage,P<0.01

3讨论

本组资料显示：肺心病患者红细胞C3b受体花环率明显降低，红细胞免疫复合物花环率无明显改变。提示红细胞C3b受体降低，红细胞免疫粘附功能降低，为原发免疫功能低下，即红细胞膜上C3b受体受到破坏和影响所致。我实验室曾报道肺心病患者血浆MDA水平升高。本研究进一步证明其红细胞膜MDA亦增高，两者呈正相关。MDA是脂质过氧化降解的中间产物，脂质过氧化作用可严重破坏细胞膜成分、结构和功能。相关分析发现肺心病患者MDA升高和红细胞C3b受体活性呈明显负相关。进一步多元逐步回归显示两者关系更为密切。提示血浆MDA升高，尤其是红细胞膜MDA升高可以严重影响C3b受体活性。

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[关键词]保险市场，逆向选择，零和博弈，常和博弈，合作博弈

一、保险市场参与者的一般假设

设定保险市场中的参与人有保险客户、保险公司、其他相关金融机构和政府监督管理机构，并且这些参与者都是理性的，他们会在某种约束下追求最优化的理性决策。

二、保险市场中各方参与者之间的博弈

（一）保险政策与保险市场的逆向选择

随着经济的快速增长，我国保险业有了长足发展，保险行业政策也在不断改进。通过不断完善保险市场准入机制，新的市场主体在我国保险市场上相继产生，2006年就有9家新的保险公司进入市场开展业务，保险公司总数已达98家，其中包括41家外资公司，由此引入了更多的竞争。

促进竞争的产业政策，本意是通过增强保险业竞争迫使保险公司提高效率、优化结构，从而降低成本，促进行业发展，而保险业作为我国金融三大支柱之一，虽近年发展迅速，但目前仍处于发展的初级阶段，起步较晚、基础较差，地区差异大，总体规模小，在国民经济中的比重低，功能和作用发挥不充分。因此，我国政府又势必对保险公司的产品推出与资金运作进行严格的管制。同时，为了维护金融安全，我国采取保险、银行、证券分业经营的制度安排，客观上限制了保险业在产品、渠道和组织结构等多方面的创新空间。保险公司出于对成本和风险的理性控制，多采取模仿式竞争策略，从而导致保险公司产品的设计、功能、服务、渠道，甚至公司的组织架构都基本一致。这种竞争模式在产业内的经营效率差异较大时，有助于实现成本与品质的双赢，但随着同质化倾向加剧，效率差异逐渐缩小，公司实现市场份额扩张的努力必然导致成本的增加或采取非正当竞争手段，形成耗战局面，陷入囚徒困境，违背了相关政策的本意，造成我国保险政策与保险市场的逆向选择。我国保险业合理有效的竞争机制建设势在必行。

（二）保险公司与保险客户之间的零和博弈

零和博弈的参与各方利益始终是对立的，偏好通常不一致，即一方的得益必定是另一方的损失，博弈双方的损益总和为零。

由于我国经济发展的不平衡，保险业的发展也存在着地域差别。以广东、上海为代表的经济发达地区，市场供给主体多，需求量较大，竞争也相对激烈；而中西部地区，保险需求量小，保险意识淡薄，其保险业发展远远落后于东部地区。我国保险业地区发展失衡导致保险资源的分配不均，在发达地区形成了“僧多粥少”的尴尬境地，企业在竞争中奋力厮杀使保险中间销售渠道和保险客户处于零和博弈的优势地位。伴随着中间渠道和客户博弈收益的上升，保险公司的收益空间也在激烈的竞争中缩水。而在中西部地区，虽然蕴涵着更为广阔的市场潜力，潜在保险需求也随着经济的发展和居民收入的提高为行业发展提供了巨大的想象空间，但潜在需求向现实需求的转化要受到社会保险意识的制约。这些地区保险意识的淡漠和保险需求的单一，直接导致了保险总体需求严重滞后于经济发展，又制约了保险业的创新，不利于保险深度和保险密度的拓展。预期市场空间与现实市场容量的强烈反差在产品同质化条件下，又会加剧保险公司之间的销售成本竞争，形成公司与渠道客户之间的低效博弈，而保险公司则因未能开源又无法节流而显著处于零和博弈的劣势。保险市场的培育和开拓亟待加强。

（三）保险公司之间的常和博弈

常和博弈的参与各方的利益总和始终为一常数，各参与方的利益关系也是对立的竞争关系，一方的得益也意味着另一方的损失，也就是我们常说的“分蛋糕”。

若将潜在市场与现有市场视为有机整体，保险公司对市场份额的争夺便是典型的常和博弈。目前，我国保险业中竞争的焦点莫过于市场占有率的竞争，而包括潜在市场在内的整个社会需求对于保险行业而言则是一个常量，因竞争而形成的保险客户流动和划分，或不同公司、不同险种覆盖市场的差异，只能是一种常和博弈的结果，即此消彼长的状况。在产业内高度同质化的条件下，如此往复，必然趋向单纯的价格战或不正当竞争等恶性竞争。

从提高社会总体效用来看，需要减弱这种博弈的效应。对政府来说，保险产业政策不仅要关注保险业市场、制度等方面的改革与建设，还必须从整体金融业改革与发展的高度着眼，围绕创新和激励两方面来开展，按照促进竞争、创造需求等原则，一方面致力于推动包括保险业在内的整个金融行业的竞争与创新机制的形成，另一方面则应从改善竞争条件入手，推行制度创新以促进保险创新，乃至金融创新；对保险公司而言，不应仅着眼于挣抢“蛋糕”的份额，而应建立做大“蛋糕”的市场培育机制和创新机制。

三、大金融下的合作博弈

当博弈的参与各方出于共同目的，协调一致寻求利润最大化时，便会呈现出合作模式的博弈状态。

（一）混业的机遇与挑战

银行、证券和保险混业经营已成为当今世界金融企业做大做强的主流趋势。混业的制度安排能够从总体上增强金融业的竞争性与竞争力，拓展创新空间，激发创新动力，从而形成多功能、个性化的金融产品。随着我国金融混业经营政策的开启，银行、保险、证券等行业将面临着重新洗牌，银行借助其雄厚资本以及大规模的网络、客户资源，将大举进军基金、保险、证券等行业；保险业也将借机进入银行、证券和基金等领域。

对于保险业而言，进入证券和基金管理领域的意义重大，不仅可以产生稳定、可观的利润，更重要的是可以形成投资创新能力，打造公司核心竞争力，全面提升公司投资管理水平，从而大大提高公司的市场形象和品牌价值。而发展银行业务，则能让保险公司各业务线更好地匹配，并产生协同效益。《国务院关于保险业改革发展的若干意见》（以下简称《若干意见》）的出台给保险业的发展创造了很大空间，外资公司也有很多机会，这些因素必将带动中国保险业的快速发展。特别是在银保合作领域，银行与保险公司之间的很多表层合作将走向深化，银保合作应逐渐扩大到保险、资金结算、资产托管及客户资源共享等多层次领域，实现利益共享、风险共担。

我国保险业在把握进入其他金融行业机遇的同时，也将不可避免地面临来自银行系保险和外资保险业这些新人竞争者的挑战。四大国有商业银行包括股份制商业银行一旦成立保险公司，其网点布局、客户资源、资本金规模等优势将十分突出。随着极具竞争力的替代品和新人竞争者的出现，将对保险业，尤其是小型保险公司造成冲击，加速优胜劣汰。较之以往我国保险业内的国内同业竞争，这种国际混业竞争将更有利于创新激励机制和有效竞争机制的形成，促进保险业的良性发展。

（二）战略联盟与兼并重组

大金融下的博弈客观上要求保险业改变以往传统的竞争方式，通过战略联盟和兼并重组实现金融业的合作博弈。

2004年12月11日，中国保险业结束了入世过渡期，率先在金融领域实现了全面对外开放，这标志着我国保险业进入全面对外开放的新时期。加入世贸组织以来，保险业对外开放的进程日益加快，对外开放的广度和深度不断扩大，但我国保险业在开放的同时也存在着一些问题，正经受着激烈竞争的考验。一是保险公司发展的问题。国有保险公司改革还不到位，公司治理还不完善，一些改革措施还没有落实到基层机构；我国保险公司的产品结构不够合理，保险产品自主创新能力不强，寿险保障型产品发展相对缓慢，一些险种（如医疗保险和农村保险）的发展还远远不能满足社会需求。二是保险公司的风险问题。化解老保单利差损的任务仍然比较重，个别保险公司偿付能力不足的问题急需解决，同时在业务发展中也不断暴露出一些新的风险。另外，保险行业的诚信问题仍然比较突出，也对保险行业构成了一定的风险。三是保险公司的集中度问题。与国际上一些发达国家相比，我国保险公司规模小、集中度低，总资产与国际上的大保险公司相去甚远。由于集中度不够，保险公司化解风险的能力较欠缺。

因此，我国保险业在未来激烈的市场竞争博弈过程中必然会产生分化。一部分可能会成为高水平的专业公司，但这种情况由于难度较大，占比不会太多；一部分会相互联合，组成保险联盟，如寿险和非寿险的联盟、保险公司与资产管理公司的联盟以及保险公司与再保险公司的联盟等等；另一部分则会被大的保险集团兼并，成为该集团公司的一个子公司。

保险业内的战略联盟及兼并重组的博弈不仅可以实现规模经济，降低企业成本和交易费用，提高保险公司利润水平，增强抗风险能力，使市场承保能力得到提升，并且凭借各自在产业链和价值链上独特和丰富的资源，产生巨大的互补价值和协同效应，同时，在外资进入的情况下，能够与外资保险机构共同竞争，从而使企业处于有利地位。其次，可以缓解市场压力。并购可减少竞争对手，提高市场份额，在激烈的市场竞争压力之下，兼并重组是改善产品结构、实现产品结构优化的重要途径，同时也是进入一个新的地区和跨行业经营的重要手段。保险业内的战略联盟及兼并重组还有利于实现服务多样化、满足客户需求。

（三）大金融政策的启动和协调机制

我国保险业在服务社会的同时，融入大金融的步伐明显加快。2006年6月颁布的《若干意见》首次强调：支持具备条件的保险公司通过重组、并购等方式，发展成为具有国际竞争力的保险控股（集团）公司，稳步推进保险公司综合经营试点，并探索保险业与银行业、证券业在更广领域和更深层次的合作，以提供多元化、综合性的金融保险服务。2006年10月，中国保监会《关于保险机构投资商业银行股权的通知》，允许保险机构投资未上市商业银行股权，将持有银行股权5%～10%及10%以上的划为重大投资类别。从此，保险业对于银行业的资本渗透，可由单纯意义上的财务投资，升级为买银行或兼并银行之类的重大战略投资。