慢性病的健康管理范文

导语：如何才能写好一篇慢性病的健康管理，这就需要搜集整理更多的资料和文献，欢迎阅读由公务员之家整理的十篇范文，供你借鉴。

篇1

关键词 社区 慢性非传染性疾病 健康管理

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.20.242

社区慢性病健康管理措施

建立组织机构,制定管理制度与岗位职责:根据《四川省社区基本公共卫生服务项目绩效考核标准》及《成都市关于加强城市社区卫生服务工作的实施意见》精神,结合中心工作实际,组建以中心主任为组长、副主任为副组长、职能科室主任为成员的社区卫生服务工作领导小组;制定符合社区卫生服务“六位一体”功能的管理制度与各级各类人员岗位职责,为确保工作有序、有效开展奠定组织基础。

建立慢性病“金字塔”式管理结构:我中心辖12个社区,服务人口5.8万,服务半径约3.6km,属于城郊结合区域。截止目前,已完成对3.4万居民的健康基线调查。结果显示,高血压病、糖尿病是我辖社区最主要的两大慢性非传染性疾病;其中患高血压病者3200人,占已调查居民人数的9.4%;糖尿病1200人,占已调查居民人数的3.5%。针对这一具体情况,中心以一个社区为一服务单元,组建了由全科医生、社区护士、信息管理人员组成的服务小组12个,每一服务小组负责一个社区;小组分工协作,职责明确,全科医生为服务小组责任人。再将12个服务小组划归3个片区组,分别由职能科室主任任组长;中心主任对片区组、服务小组实施全面管理,由此形成“金字塔”式的管理结构。

加强团队内涵建设,提升整体服务能力。①参加全科医学统一培训,要求培训1次合格率100%。②“请进来,走出去”,多种方式促进学习:邀请疾病预防控制专家来中心授课,分批组织管理人员及业务骨干到社区卫生服务开展较成熟的地区参观学习。③借助科研项目,诚邀专家授课培训:通过与成都市第三人民医院合作,开展成都市“十一、五”重大科技攻关项目――慢性心功能不全防治科研活动,多次邀请专家对医护人员进行高血压病防治知识培训,并走进社区,为高血压病居民及高血压病危险人群开展义诊、健康教育等活动,为慢性病健康管理起到了积极的推动作用。④开展慢性病信息管理培训,要求培训参与率及合格率100%。⑤开展沟通技巧与服务礼仪培训,充分体现以人为本、真诚、温馨、和谐的服务氛围。

统一着装,温馨服务:在入户时,为体现服务的温馨与人性化,弃掉传统的白大褂,统一制作服装、胸卡、服务包,塑造社区工作者新形象。

公示服务人员信息:将各服务小组全科医生、社区护士姓名、联系方式、相片等信息制成材质、规格统一的公示牌,悬挂在所服务社区醒目位置,让居民熟知自己的责任医生、护士,让患慢性病居民掌握自己的家庭医生信息。

加强沟通,工作互动:通过交流与沟通,一方面向居委会干部宣传社区卫生服务的目的与意义,以取得他们的配合、支持与参与;另一方面,应积极参加居委会的各项活动,并主动参与社区卫生发展规划,由此形成了以社区卫生服务为纽带,社区卫生服务机构与社区居委会工作互动、目标一致的工作格局。

开展形式多样的慢性病健康管理:由全科医生、社区护士每周3～5次深入所负责的慢性病居民家中,即以入户的方式,为他们提供服务。全科医生在中心全科门诊接诊时,同时开展临床预防及慢性病管理。对于极少数不易接触到的慢性病居民,以电话访视的方式为他们提供服务。

关注民生,体现惠民:在实施慢性病管理时,对患慢性病的居民尤其是困难人群给予优惠待遇,如就医时免挂号、免体检费、免费查血糖、减免治疗费20%等,这对慢性病管理起到了积极的推动作用,同时也充分体现了党的惠民政策为社区居民真正带来的实惠。

以健康教育促进慢性病管理:为确保慢性病管理扎实、有效,积极开展健康教育至关重要。我们采取组团的方式,每月2～3次深入居民小区,开展义诊、巡诊及健康知识宣讲活动;每此活动前由全科医生与居民组长衔接,以集中组织居民参加;活动现场展示高血压病、糖尿病防治知识展板,向居民发放健康处方、小册子等;活动结束有居民签到、满意度测评及影像资料。并且,中心对12个社区制作材质、规格、内容统一的健康教育专栏,内容及常见慢性病防治知识、科学生活常识等,每季度更换内容1次,深受居民好评。这不仅提高了居民的健康意识,而且积极地促进了慢性病管理。

篇2

【关键词】网络模式；社区；老年慢性病；健康管理；应用

【中图分类号】R473.2 【文献标识码】A 文章编号：1004-7484（2012）-04-0688-02

目前，我国人口老龄化正在加速，2010年中国60岁以上的老年人约有1.69亿，与此同时，与老年病相关的慢性病也呈日益增长的态势，严重威胁老年人的健康。社区医疗服务机构应积极探索老年慢性病医疗服务，调整服务意识和服务模式，把预防保健、医疗服务、健康教育融为一体，对建立科学、规范、有效的社区老年慢性病管理模式具有十分重要的现实意义。

1.老年慢性病患者对社区卫生服务的需求

社区老年人慢性病患病率高、病程长、治愈率低，常伴有合并症，给医疗服务工作和卫生资源的合理利用带来了挑战。老年人群的健康状况决定了他们是社区医疗保健服务需求量最高的群体，对社区卫生服务的需求呈多样化，目前的社区医疗服务模式远远不能满足他们的健康需求。因此，以健康为中心，以需求为导向，大力发展社区卫生服务，为老年慢性病人群提供方便、经济、有效的卫生服务模式已势在必行。

2.网络模式在社区老年慢性病健康管理中的作用和意义

通过网络模式可以对社区老人慢性病患者提供规范化、信息化、专业化的健康管理，建立起由社区医生、老年人群共同参与的慢病防治体系，有效实现医生、患者在线的互动交流。另外，也利于社区医生统计慢病管理的相关数据，加强社区慢病防治工作。因此，网络模式能为慢性病患者建立一个新型社区卫生服务平台，帮助老年人群更好地关注自身健康，提高生活质量。

2.1 有利于社区医务人员更新服务观念和改变服务模式。老年人是社区卫生服务的重点人群，积极采取有效的干预措施和防控策略，能减少慢性病发病率，降低慢性病危害。社区卫生医务人员应不断探索社区卫生服务新思路，转变服务观念，改变服务模式，从单纯医疗护理服务向预防为主、促进健康、防治疾病和身心康复转变，从“以病人为中心”的服务理念转变到“以健康为中心”的卫生观念，最大程度地满足社区内老年慢性病患者的医疗卫生服务需求，完善社区医疗服务。

2.2 推行社区医疗保健服务一体化。慢性病对社区老人居民的健康影响日益突出，利用网络技术为社区老年慢性病健康管理提供远程监控并实时诊疗咨询，建立基础信息数据库，逐步建立和完善慢性病监测系统，努力推行预防保健、应急救治与预后康复服务一体化模式，促进老年人的健康，提高他们的生活生命质量，也为社区医疗服务协调发展创造条件。

3.网络模式在社区老年慢性病健康管理中的应用

社区老年慢性病网络健康管理能提供患者生命体征等基本信息，根据患者的情况为其提供医疗指导，同时也为老年慢性病患者的医疗保健提供所需的数据。

3.1 完善电子健康档案，信息共享，加强老年慢性病管理。医护人员通过开展健康调查、免费体检、慢性病的普查和治疗、健康宣传等活动，收集和完善社区老年慢性病相关信息，建立电子健康档案，实现信息化管理。社区医务人员全面掌握老年人的健康状况后，有针对性地进行治疗，定期访视检查，指导合理用药，控制病情发展。社区、医院、卫生管理等部门通过信息共享获取健康信息的资料，方便老年人的就诊和医疗管理。随着社区卫生网络逐步建成和完善，社区医生将老年慢性病档案进行归类管理，输入病人或慢性病名称，能立即调出健康档案，了解病史等信息。

3.2 实施健康干预，将慢性病防治关口前移。社区医生通过网络管理对老年人群的健康状况进行监测，主动提供医疗和健康干预，在慢性病高发季节加强相关知识的宣传及健康行为指导，提供切实可行的卫生服务，不断促进社区老年人群强化自我健康管理意识，实现慢性病防治的关口前移，有助于提高慢性病防治和管理水平，增强基层医疗卫生服务能力。

3.3 建立社区家庭监护中心，实现远程治疗和监控。通过网络化管理，在社区卫生站设立医疗信息交互平台，实现社区医生与慢病人群间的互动，改变了传统医患模式，尤其是移动通信和互联网技术的飞速发展为远程监护提供了强有力的技术支持。建立社区家庭监护中心，通过网络与老年慢病家庭相连通，将远程医疗拓展到家庭，强化了社区保健职能，对慢性患者进行医疗随访和预防保健、健康饮食等方面的咨询，老年患者可以足不出户就享受到医疗服务，提高对慢性疾病的早期诊断与防治。

总之，以个人健康为核心、管理信息为纽带的网络模式在社区老年慢性病健康管理工作中的应用，增强患者与社区医务人员的互动，实现疾病的早期检测和预防，降低慢性病患者的治疗成本，体现了信息技术在社区卫生领域的应用，提高工作效率、服务质量和管理水平，拓展社区卫生服务功能和信息化建设，有效地促进社区卫生服务可持续发展。

参考文献

［1］ 符定莹.《慢性病和社区健康管理》、《现代预防医学》，2009年第36期.

［2］ 李红梅.《社区慢性病管理》、《心理医生》，2011年9月第200期.

篇3

关键词：健康教育；慢性病管理护理；社区老年高血压患者

高血压是临床上常见的心血管内科疾病之一，该疾病的高发群体以老年人最为常见，且该疾病已经成为危害人类健康和生活质量的主要疾病[1]。为了进一步提高社区老年高血压患者的控制效果，文章选取了我社区120例高血压患者并对其实施健康教育及慢性病管理护理，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 从2010年1月～2013年1月我社区中的老年高血压患者中抽取120例（男64例，女56例）作为本次研究的观察对象，年龄62～84岁，平均（74.3±2.3）岁。高血压分期：一期高血压48例，二期高血压46例，三期高血压36例。合并症情况：合并糖尿病22例，合并冠心病14例，无合并症84例。文化水平：未接受过教育0例，小学文化程度34例，初中文化程度48例，高中文化程度22例，大学及以上文化程度10例。选取标准：①所选对象均为60岁以上的老年人，且均符合临床上对高血压疾病的诊断标准；②所有患者的一般性资料差异不具有特异性，可以进行比较。

1.2 方法

1.2.1 健康教育

1.2.1.1 书面宣教 对社区老年高血压患者发放高血压疾病相关知识的宣传手册，宣传手册的内容应包括高血压的形成机制、诱发因素、预防保健知识、控制措施等[2]。

1.2.1.2 口头宣教 定期对患者开展口头健康宣教，宣教时应尽量使用通俗易懂的语言，当患者及其家属有疑问时应耐心解答直至其完全理解和掌握。口头宣教的形式可选择定期开展社区学术讲座、面谈式交流、电话随访等。

1.2.1.3 示范宣教 告知患者及其家属家用血压测量仪器的使用方法和注意事项，并通过亲身示范来加强患者的印象，使其充分掌握血压的测量方法和时间。

1.2.2 慢性病管理护理

1.2.2.1 血压的监测 根据患者的血压分期情况及其血压波动情况对患者进行定时血压测量，对血压波动轻微的患者可每周测量一次，对血压波动较明显的患者应测量1～2次/d[3]。对部分有经济条件的患者可告知其家庭电子血压测量仪的使用方法和注意事项，让其自行测量和记录。

1.2.2.2 用药护理 根据患者的血压情况进行用药治疗和护理，嘱患者严格遵医嘱用药，在患者药物治疗期间严密观察其用药反应，发现患者出现药物副反应时及时停药并应急处理。

1.2.2.3 饮食管理 告知患者饮食与原发性高血压的相关性，指导患者进行合理饮食，对于高热量、高脂肪以及高胆固醇的饮食如鱼卵、甜食、肉类、动物内脏等要尽量避免使用，同时，要告知患者戒烟酒、辛辣等刺激性饮食，并严格控制其每天摄入的盐量在2g以下[4]。

1.2.2.4 锻炼指导 根据患者的病情为患者制定运动计划并严格执行，运动的内容应以规律性、舒缓的运动方式为主，告知患者在锻炼过程中若发现身体不适等情况应及时停止运动并就医。

1.2.2.5 心理护理 积极主动与患者及其家属交流，充分掌握患者的心理情绪和状态，根据患者的文化背景、血压分期及心理情绪特点对其开展针对性的心理护理，尽可能满足其心理需要，为患者树立起治愈疾病的信心和正确对待高血压的观念。

2 结果

通过对120例老年高血压患者开展健康教育后，患者及其家属对高血压疾病的相关知识的认知程度与宣教前相比明显提升，患者能基本掌握高血压的发生机制、诱发因素、控制因素、血压正常值等。同时，通过对120例老年高血压患者开展慢性病管理护理后，患者的血压控制情况均比护理前更稳定，且患者均能坚持科学合理用药和治疗。

3 讨论

高血压属于慢性疾病的范畴，对社区老年高血压患者的健康教育及管理护理干预的内容应包含以下几个方面：高血压疾病的诊断标准与临床表现、饮食与运动要求、高血压诱发因素、生活习惯的指导、药物服用的依从性、高血压的预防和监测等[5]。开展的方式通常可采取示范训练、图文宣传以及集体或个人宣教等方式，以进一步改善患者的治疗和护理依从性，提高疾病治疗的效果。

本次研究中的120例老年高血压患者经过健康教育和社区慢性病管理护理干预后，患者的血压控制情况较干预前更为稳定，且患者对疾病的认知度及掌握情况明显提升。

综上所述，对社区老年高血压开展健康教育及慢性病管理护理是有效的、可行的。

参考文献：

[1]陈燕，刘盼盼，薛泽刚.健康教育在社区老年慢性病患者管理中的作用[J].社区医学杂志， 2011，12（10）：283-285.

[2]邓秋兰，李小明，庞玲玲.护理干预在社区老年慢性病患者健康管理中的作用[J].中国康复理论与实践， 2011，09（25）：336-338.

[3]李惠芝.论社区老年慢性病患者健康管理中护理干预的作用[J].哈尔滨医药， 2011，08（25）：295-297.

篇4

关键词：健康管理；慢性阻塞性肺疾病；COPD；治疗有效率；护理满意率

慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一种具有气流阻塞特征的慢性支气管炎和（或）肺气肿，可进一步发展为肺心病和呼吸衰竭的常见慢性疾病，与有害气体及有害颗粒的异常炎症反应有关，致残率和病死率很高。COPD是一种具有气流受限特征的可防可治的疾病，通过合理的健康教育、避免危害因素等健康管理措施，可有效改善该病的预后。为了探讨健康管理在慢性阻塞性肺炎疾病患者治疗与预防当中的应用效果，本文主要把2013年12月～2014年6月我院护理的慢性阻塞性肺炎疾病患者100例作为研究参与者进行情况研究，结果如下所示：

1资料与方法

1.1一般资料 相关资料主要来源于2013年12月～2014年6月我院收治的COPD患者100例，将其随机分为两组，其中观察组50例，患者年龄30～70岁，平均年龄为（53.5±7.4）岁，患者病程4～22年，平均病程为（12.8±2.0）年；对照组患者50例，年龄31～71岁，平均年龄为（54.4±7.6）岁，患者病程5～23年，平均病程为（12.9±3.3）年。两组患者的神志都非常清楚，也具备正常学习能力，且两组患者都自愿参与该次研究，本文对那些神志不清以及神经不正常的患者进行了有效排除。两组患者在性别、年龄、疾病类型等一般资料上无显著差异（P>0.05），具有可比性。

1.2方法 对照组采用常规护理方法，给予患者有效的护理干预，定期监测患者的各项指标变化情况，为患者提供心理指导和药物治疗方法。观察组在对照组护理基础上加强健康管理。①按照患者的性格特点以及受教育水平等一般情况进行健康教育，让患者认识到COPD的重要危害；②对健康行为益处和障碍的认识，让患者认识吸烟（二手烟）、环境污染等与COPD有关；③护理人员嘱咐患者以及家属按时吃药，消除患者的恐惧心理；④根据患者的实际病情，为患者制定科学合理的饮食方案，保证患者休息时间充足，定时进行体育锻炼；⑤COPD患者在治疗过程中可能产生情绪异常现象，护理人员要与患者进行适当的心理沟通，提高患者护理参与主动性；⑥对患者进行1～2次/w的健康知识教育，主要内容包括患者的自我检测、日常饮食、适当运动等；⑦护理小组对患者进行专业教育和指导，制订相应的护理方案，通过视频以及现场演示等方式让患者掌握氧疗使用方法、缩唇式呼吸；⑧给患者建立档案，患者出院两周以后，护理人员定期对患者的资料进行询问，了解患者出院后的行为情况，定期进行随访，及时记录患者的恢复情况。

1.3健康管理方案制定原则 ①个体化原则：针对个体实际情况；②综合性原则：从多角度出发，运用综合性措施对人群进行全面管理；③动态性原则：要周期性地对目标个体进行随访，并根据目标个体的健康危险因素和健康状态的变化进行相应的调整。

1.4观察项目 ①护理有效率（%）；②患者后期生活质量改善情况；③患者护理满意度（%）[1]。

1.5统计学方法 主要选择SPSS21.0软件作统计学分析；其中计数资料选择χ2进行检验；而计量资料选择t进行检验；差异存在统计学意义（P

2结果

2.1两组患者在治疗有效率上的比较经过观察对比，观察组患者的治疗有效率明显高于对照组，差异存在统计学意义（P

2.2两组患者后期生活质量情况对比经过观察对比，观察组患者后期生活质量明显高于对照组，差异具有统计学意义（P

2.3两组患者护理满意度对比经过观察对比，观察组患者满意度明显高于对照组患者满意度，差异具有统计学意义（P

3讨论

综上所述，在多种呼吸道疾病当中，COPD是比较常见的，主要是由于患者肺部侵入有害颗粒引起的，必须在临床护理当中加强健康管理，为患者进行疾病相关知识健康教育，采取有效措施控制患者病情[2]。

在COPD患者护理管理当中，医护人员必须根据患者的实际情况制定相应的健康管理方案，对患者进行全过程化的健康知识教育。通过本文研究表明，在为COPD患者实施常规护理的基础上加强健康管理措施可以大大提高患者护理有效率 [3]。另外还加强了患者和医护人员之间的交流沟通，避免不必要的医疗纠纷出现。因此，健康管理在COPD患者治疗和预后当中的应用效果是比较好的 [4]。

参考文献：

[1]刘颖，李敏，曹炜，等.北京地区非呼吸科医生对慢性阻塞性肺疾病管理认知度的调查[J].中华健康管理学杂志，2014，8（1）：44-47.

[2]王岚，张清，刘素彦，等.电子健康档案对社区慢性阻塞性肺疾病患者应用效果的研究[J].中国全科医学，2012，15（4）：443-446.

篇5

[关键词]老年慢性病；自我管理

为提高老年慢性病病人的晚年生活质量，减轻家庭和社会的负担，从老年慢性病的特点、我国老年慢性病的现状调查及护理等方面进行分析，得出做好老年人慢性病的自我管理，这在老年慢性病的全程治疗、康复中具有十分重要的意义。

1慢性病自我管理

1.1慢性病自我管理的定义指的是在卫生保健专业人员的协助下，个人承担一些预防性或治疗性的卫生保健活动。通俗一点说，慢性病自我管理即是"在医生的保驾护航下，病人自己照顾自己"【1】。

1.2慢性病自我管理的模式一方面需要开展慢性病自我管理健康教育来提高病人自我管理所需的基本知识、技能和自信心，让病人有能力、有信心自己照顾自己；另一方面，通过在技术上（培训医生），政策、环境、资源上支持医生在日常诊疗时为病人提供帮助，支持其进行自我管理【2】。

2慢性病自我管理模式的构架

慢性病自我管理并不是简单地将全部的疾病任务交给病人，而是强调病人也是保健服务的提供者之一，与整个慢性病保健系统融为一体。展示了以支持病人自我管理为核心的创新性保健服务的框架。从中可以看出此模式整合了病人、卫生专业人员、卫生系统及卫生机构的系统改变、社区资源与政策以及更高层次的积极政策及环境。

2.1老年病人日常的自我管理

老人得了慢性病之后，对待慢性病，有两种极端的做法：一是完全依靠医生，自己对自己的健康不负任何责任。这种做法是不可行的。因为：①没有足够的医务人员来满足为数众多的慢性病人的服务需求；②绝大部分慢性病是不能根治的，医疗服务只能起到控制或减轻症状，延缓病情发展的作用【3】；第二种做法是完全靠自己，根本不去看医生。这种做法也是不行的，因为，虽然病人自己在管理自己所患慢性病方面能做很多，但绝大部分病人毕竟不是卫生专业人员，缺乏卫生专业知识的自我保健不仅不能控制疾病，甚至会引起非常严重的后果。⑶

因此老年人对自己所患疾病要有正确的认识，不能焦虑、害怕，产生消极悲观的情绪；也不能不在乎，任其自由发展。需要在接受正规检查治疗，医务人员的照顾指导下掌握疾病的相关知识，懂得在日常生活中自我管理的重要性，知道如何安全用药，避免诱因，合理饮食，保持积极乐观情绪，并且坚持定期复查。

2.2社区对病人自我管理的支持

需要社区医护人员与老年病人建立良好的沟通，教给老年人如何更好地与医生合作、与医生交流，使其同时也能从卫生专业人员那里得到正确的、合理的、高效率的服务和支持，将病人的自我管理和专业人员的保健服务有机地结合起来，达到有效的慢性病管理的目的。

2.3医务人员对病人自我管理的支持和随访

慢性病自我管理如同一座桥梁，帮助医患双方建立起共同参与管理慢性病的新型医患关系。因此，任何一个慢性病保健服务系统都应将自我管理健康教育作为一项例行的任务。医务人员应定期回访，建立动态观察机制，让老年病人安心。

2.4卫生系统对医生支持病人自我管理的支持

卫生管理系统如何培训医生支持病人自我管理，具有良好的服务方式，信息系统的支持。由于许多慢性病有着共同的危险因素及管理任务（不良情绪，疼痛，气短，疲劳等症状管理），慢性病人往往同时患有多种疾病，社区应首先开展针对老人慢性病的健康讲座，并且对某些有特殊需求的老人，有专人上门讲解，定期连续的服务。

3小结

总之，通过在社区持续开展自我管理健康教育项目，让每位老年病人学习到自我管理技能及信心后承担日常的疾病管理任务，加上来自医生及社区的自我管理支持和随访，能使慢性病人主要依靠自己控制所患疾病，过上健康、幸福的生活。

参考文献：

[1]余荣安.我国老年慢性病护理的研究进展.中国医学创新，2011，8-13：186.

篇6

1　临床资料的收集

收集资料是开展慢性病管理至关重要的第一步，我中心采取：(1)通过乡村医生对管辖范围内25岁以上的常住村民发放普查体检通知单，在规定的时间内来村卫生室进行普查体检。(2)社区服务中心组织一批有经验的临床医护人员对村民进行健康体检。(3)对外出打工的流动村民。也由乡村医生通过其家属通知他们到当地医院进行健康体检。(4)个体自我检查。2009年我中心对全乡镇10个行政村普查了12 909人。占在家村民25岁以上常住总人口的80％左右。其中60岁以上3391人，占体检人数的26.27％，40～60岁的有6389人，占体检人数的49.49％。体检结果显示。高血压2687人。占体检人数的20.81％。高血糖的702人，占体检人数的5.44％。还查出高血脂487人，胆囊疾病(结石、息肉、炎症)脂肪肝1251人，另发现胆囊癌2例，肝癌3例等。通过体检及后期结果统计发现：高血压、糖尿病病人比例高，可能与以前没有开展疾病普查及慢性病防治管理：没有普及健康教育；不良生活习惯有关，如高钠饮食、高糖饮食、高脂肪饮食、吸烟、饮酒、生活不规律；对还没有出现严重临床症状和并发症的慢性病，没有引起足够的重视、不治疗或不正规的治疗；许多病人没有健康意识和慢性病早期症状的知识，不去医院体检，普查时才发现。

2　开展健康评估工作

收集了全镇居民基本健康资料后，组织有经验的临床医生，对筛选出来的慢性病病人再进行全面体检，详细询问病史，了解疾病危险因素。根据个人情况，进行个体具体指导。评估工作要求如下：诊断疾病。首先确认疾病所处阶段，如高血压病人现在是处在一期，还是二、三期阶段。糖尿病病人分型和是否有并发症出现，兼症与疾病的关系：建立文字病历和电子档案管理；分类治疗；健康教育。

3　分级预防管理

3.1　一级预防　又称病因预防，即无病防病，是针对疾病“易感期”采取的措施。疾病易感期指的是有致病因子存在但疾病尚未发生，此阶段预防措施将消除致病因素，使身体状况逆转。恢复健康。具体措施：健康教育、高危人群保护、改善生活方式等。健康教育：每一年2～4次的健康宣教，发放健康资料(例如：紧张或过多食盐易发生高血压。高血压是脑卒中的危险因素以及肥胖病人易患糖尿病等。长期吸烟是肺癌和慢阻肺的危险因素，长期饮酒可致酒精性肝炎和肝硬化。高血压、高血脂是冠心病的危险因素。家庭因素、气候因素和社会因素等均可引发疾病或使慢性病发作和加重等)由镇卫生服务中心社区医生和村级医生共同工作，通过宣传教育，使人们懂得健康行为对健康的重要作用。高危人群保护：同时将对进入项目的慢性病高危人群和患者进行生活行为方式干预，包括指导饮食、定期体检。改善生活方式：慢性病是在日常生活中经过长期积累逐步形成的疾病。要治疗慢性病没有快速的良方。只能通过不断地改善自己的生活方式，从每一个细节做好，才能逐步降低发病率。

3.2　二级预防　即有病早发现、早诊断、早治疗，患者已有病理变化，但尚未出现有确诊意义的临床症状。应对疾病进行治疗，为取得较好的预后创造条件。具体措施：首先将筛选出来的高血压、糖尿病等慢性病病人的资料全部建立书面档案和电子档案，详细记录包括一般项目：姓名、性别、年龄、婚姻状况、单位、职业、身份证，住址和联系方式；疾病诊断依据；通过体检调查，建立家庭健康档案，掌握慢性病的发生发展情况。对每例慢性病患者应详细记录慢性病的诊断结果。如：何时何院诊断何疾病，记录诊断依据，包括重要的辅助检查诊断依据、治疗结果、上级医院医生指导意见：引发健康疾病的危险因素：包括不良生活习惯。如吸烟、饮酒、饮食结构、精神压力、居住环境和性格等：家族史，有血缘关系的其他成员健康状况纳入慢性病管理库，用条形码，以便资料共享。通过以上措施，对慢性病病人进行系统管理。

二级预防将是社区服务中心的重点。每月开展4～5个慢性病管治日(就如同社区服务中心开展3次旬门诊或4～5次的周门诊计划免疫接种日一样)进行集中管治。对病情比较严重的，和已纳入管治的病人，来复查间隔时间应相应缩短，1～2周复查1次。对病情稳定的，间隔时间可以稍长一些。慢性病门诊日，慢性病人来社区服务中心复查，医生详细询问用药后的情况，结合检查和辅助检查情况。制定接下来的治疗方案及用药注意事项：明确下一次复诊日。对于三期高血压急性发作期和糖尿病急性并发症者，要及时收治人院或转入上级医院治疗。待病情稳定好转后，可回社区医院进行三级预防。

3.3　三级预防　该级预防又称为临床预防，即疾病防残，是疾病的“临床期”实施的措施。此期病人已有明显的临床症状和体征，经过规范治疗可减少并发症和后遗症的发生。对急性发作或病情加重及严重并发症应及时住院或转上级医院治疗，尽快控制病情发展，降低并发症。待病情稳定好转，可回社区医院进行三级预防，进行药物治疗及康复训练指导。另外保健医生需指导家属帮助病人进行功能训练。以前对慢性病防治的管理，有些地方基本上是医护人员上门服务，这虽然方便病人，但很难将全镇几千慢性病病人长期管理起来，一来医护人员人力有限。二是无法及时进行辅助检查，不利于慢性病人的正规治疗和管理。现在把全乡慢性病病人集中分开在4～5次来医院管治有以下优点：大大提高了社区医院的工作效率：对需要辅助检查的，可以及时辅助检查，调整治疗方案；对三期高血压，糖尿病慢性并发症者，可以请上级临床医生会诊；更有利于慢性病的系统管理，信息化管理。

4　讨论

篇7

【关键词】慢性非传染性疾病；社区管理；模式；现状

【中图分类号】R18 【文献标识码】A 【文章编号】1004―7484（2013）10―0056―02

慢性非传染性疾病（以下称慢性病）不是特指某种疾病， 而是对一类起病隐匿， 病程长且病情迁延不愈、缺乏确切的传染性生物病因证据， 病因复杂且有些尚未完全被确认的一些疾病的概括性总称， 包括心脑血管、疾病 肿瘤 糖尿病 慢性阻塞性肺疾患疾病等[1]，已成为 21 世纪危害人们健康的主要问题。目前82.5%的死亡和70%的残疾是由慢性病造成的[2]，探索一条适合我国国情的慢性病患者管理方法，广泛开展健康促进和群体预防，从而有效遏制慢性病的患病和死亡是新的医改形势下缓解卫生资源配置不合理，缓解看病难看病贵的当务之急[3]。本文就我国慢性病社区管理现状综述如下：

1 我国慢性病防控现状及策略

慢性病社区管理必须要在发展高新技术同时，大力发展和应用适宜技术，以我国主要慢性病及其共同危险因素为预防控制重点，促进行为改善，以人群为健康需求为导向，能够为基层普遍应用和推广的有效技术，这些技术应符合成本效益原则，与当地社会经济相适应[4]。2011 年，卫生部部长陈竺在卫生工作会议上强调，心脑血管疾病、恶性肿瘤和糖尿病等慢性非传染性疾病对健康的危害出现“井喷”式变化，要求在卫生宏观思路和工作策略上必须做出相应调整和改变，做出长期性、战略性安排。国家也已经将防治慢病写进了“十二五”规划[5]。目前我国对于慢性疾病的管理主要是三级预防，做好临床医学和公共卫生的整合，从而真正实现一、二、三级预防的结合。

2 慢性病社区管理成功模式

2.1 慢性病的自我管理[6] 中国本土化的慢性病自我管理健康教育项目-上海慢性病自我管理项目：以“专业人员集中授课、病人管理技能训练+病友交流防病经验、相互教育”为模式的自我管理教育。1998年起复旦大学公共卫生学院与上海市部分社区卫生服务中心合作开展了“社区高血压自我管理项目”，成功实施并取得较好的效果。傅东坡[7]等1999年在上海5个社区开展慢性病自我管理研究，6个月后，在患者自我管理行为、自我效能、健康状况等方面有明显改善。2009年，在全国6个试点开展高血压自我管理项目，干预半年后，高血压患者知识知晓、健康行为形成和自我效能等方面同样有显著改善。杜孝奔等[8]对糖尿病患者的社区管理方案探究结果，通过科学、正规、合理的社区管理和健康教育等对患者在自身检测、护理防治、生活习惯改变等方面进行指导，帮助患者尽快摆脱不良的生活方式，更好地配合药物治疗，提高身体功能，可以达到有效控制血糖以及减少并发症发生的目的。

2.2 团队式社区健康管理模式

2.2.1专科团队管理模式 设置慢性病管理科室，组建慢性病患者健康管理专科团队，团队由2 名全科医师、1 名全科护士组成，公卫医师参与。团队对所有慢性病患者进行管理，包括慢性病患者的确诊、建立慢性病管理专案、随访、转诊、追踪等； 其他全科医师只负责筛查，不负责管理、随访等工作，其他全科护士也不参与慢性病管理工作。

2.2.2 全科医生团队式的社区管理模式 在全科诊疗活动中，以全科医师为主、全科护士为辅，公卫医师参与，合理使用社区资源和适宜技术，以“慢性病患者筛查、管理、随访及转诊服务等”为主要工作内容，实施首诊全科医师全程负责的社区管理模式[9]。

多项研究[10-12]表明，团队式社区健康管理在慢性病患者健康管理方面效果显著，提升了居民在高血压认知、自我控制及治疗的意识 从而达到减少心脑血管性疾病发病的目的。全科医师团队规范管理对糖尿病患者血糖、血脂指标控制良好，提高了临床疗效。

2.3 同伴教育

同伴教育是20 世纪70 年代末由英国学者提出并在世界范围内发展的一种同伴互助式健康教育方式，被世界卫生组织确认为是改变人们行为的有效方式。是指具有相同背景、共同经历或由于某些原因使其具有共同语言的人在一起分享信息、观念或行为技能，以实现教育目标的一种教育形式[13]。这种教育方式的核心是交流，目的不是要教会别人什么，而是在彼此讨论之后，得出解决问题的办法或者改变态度，利用人们趋众的心理，对患者和家属进行疾病教育，解决在日常生活中遇到的共同问题，如治疗信心不足、家属不当干预、治疗不依从等。如：社区最多的慢性病为高血压，锁定几个经常监测血压 说话有威信 比较注重生活保健 有一定文化背景的人对其进行重点的饮食 运动以及睡眠等方面的指导，在其取得一定成效后，让其与其他患者进行宣传，通过这种实例宣传能够使其余患者更加信服，从而取得很好的教育效果[14]。韦微光[15]等的研究表明，在社区管理的糖尿病患者中同时实施同伴教育，可让患者更了解这个疾病，利于心理调适，改善应对方式，帮助其掌握糖尿病自我管理的技巧，以防止急性并发症的发生和减低慢性并发症的风险，是一种较好的糖尿病健康教育方式。

3 慢性病社区管理相关研究

篇8

[关键词]云计算；慢性病管理；移动管理平台

中图分类号：r197.39 文献标识码：a 文章编号：1009-914x（2013）13-0243-01

1、前言

随着人们生活水平的提高、生活方式的转变，再加上我国逐渐进入老龄化社会，慢性病患者的数量与日俱增，如何抑制慢性病的发病率、提高慢性病患者的生活质量，已成为当前社会范围内关注的课题。关于慢性病的治疗、健康管理也是医疗服务领域的重要内容之一，只有做好各项工作，运用先进的及时，才能为慢性病患者提供更便捷、更有效的服务，实现低成本、高效率、个性化的运作。

以我国当前慢性病管理的实际情况来看，无论是健康档案信息管理还是健康管理软件的应用，仍处于初级发展阶段，软件的升级空间有限、规范性不强，甚至一些基层单位同时应用了各种健康档案管理软件，不同软件之间无法实现数据共享和信息交换，缺乏完善的数据标准。同时，传统的软件也仅能应用于患者个人信息管理、收费管理等，没能真正管理慢性患者的疾病信息数据，仍存在严重的“信息孤岛”现象[1]。

随着计算机与网络技术的应用、发展，已经在电子健康领域发挥作用，尤其加强对面向患者个人的健康管理系统探究。一些软件厂商，根据慢性病管理的实际需求，开发了慢性病管理的软件系统，同时加强与医疗机构的合作，完成各种慢性病的管理服务。由于云计算技术的应用，改善了以往慢性病管理软件的重复性、数据分散性、集成利用率不高等问题，将社区医疗机构和大型医院诊疗流程相结合，更便于慢性病的综合管理 ]。另外，随着各种医疗技术的不断发展和完善，各种生理指标检测设备投入应用，可支持患者的自我检测和远程检测，更利于掌握心电、血糖、血压等数据，强化管理效率与质量。

2、“云计算”模式概述

在计算机与网络时代，“云计算”已经成功应用到诸多领域并发挥积极作用。从萌芽阶段过渡到产业发展阶段，实现了从高到低的三级模式，即：其一，上级分层——云软件；其二，中层分级——云平台；其三，下层分级——运设备。在这一模式中，融合了来自各大科技企业的基础设备，发挥不同的功能，应用于不同的领域。在云计算技术产业结构中，各种参与者层出不穷，无论是科技企业、自由职业还是医院管理，都能从中挖掘价值，体现了云计算产业的强大魅力，对未来升级提出了更高要求，为更多行业提供了成本低廉、效率快捷的服务，而慢性病管理也在该技术中受益[3]。

在“云计算”发展中，提供了基础性、共享性的架构方法，期待提供更便捷、成本低廉的it服务；实现虚拟化、安全性的整合。另外，“云计算”技术也具有极强的可靠性和通用性，具有良好拓展能力，可以提供按需服务。这也正是在慢性病管理中所需求的，因此云计算应用于慢性病移动管理中，构建完善的管理平台，具有重要意义。

3、慢性病健康管理服务的需求和发展

在当前食品安全问题严峻、社会压力增大的大背景下，再加上人们的生活方式发生改变、形成各种不良饮食习惯等，我国慢性病的发病率与日增高，甚至慢性病患者呈现年轻化趋势。奠定在个性化、自我管理、移动管理服务需求基础上，逐渐普及了慢性疾病的预防常识，投入使用了更多的便捷性生理检查设备，人们可以在家中自我检查血压、血糖或血氧等指标，将检测的数据记录并保存[4]。

随着云计算技术与互联网技术的应用，为慢性病管理提供了更多支持，逐渐降低患者对医疗机构和医疗人员的依赖，实现了智能化、远程化的发展，因此基于云模式的慢性病移动管理平台构建，势在必行。例如，当前世界著名的软件公司微软、东软等，都在健康管理服务平台领域研发了支持慢性病的监控系统，支持远程管理，通过人工智能技术、海量信息处理技术等，研发全新临床医学咨询服务系统，通过云技术的慢性病远程检测、数据管理等，提高了慢性病服务与管理质量，更好地实现慢性病患者的自我管理[5]。

4、云模式的慢性病移动管理平台构建

随着云计算技术及相关

件系统的应用，有效改变了以往慢性病管理软件中存在的不足之处；但是以当前慢性病管理的实际情况来看，还是没能摆脱对医疗机构中心作用的限制；再加上地域限制、专业化形成等问题，对如何实现慢性病远程管理服务提出了客观要求，同时慢性病管理服务也要倾向于专业化、个性化。结合当前慢性病移动管理的实际需求，基于云模式实现了慢性病健康管理服务平台，该机制的应用主要参考智能手机中“应用商店”的模式，优化慢性病管理的软件，更好地发挥服务功能，同时在该平台中提出了慢性病健康管理的应用服务市场，患者可根据自身需要选择适用的服务内容[6]。另外，在该平台的服务机制中，还包括了开放性的软件云平台，利用互联网的优势，提供了便捷性的软件应用服务，同时也实现了该平台中规则机制的有效管理。

对于慢性病移动管理平台的构建，以服务和市场作为核心内容。该平台中融入了慢性病健康指导师、慢性病医疗服务商、慢性病信息服务商及各种先进的移动检测设备等，允许相关医疗机构、个人在平台中注册慢性病管理的服务，以更好地满足慢性病管理需要。对于慢性病患者个人来说，并不需要固定地捆绑医疗服务商或者健康导师，而是对各种服务进行对比、筛选，确定最适合自身的管理服务。

该慢性病移动管理平台的设计关键在于开放性、灵活性、应用性的服务接口，提供了便捷的用户使用界面，给患者带来更多选择的空间。由于这种优化性的服务设计，更好地融合了第三方专业软件服务，也更利于推广各种优秀的慢性病管理方案，以便借鉴与参考。

在该平台中的规则机制，包括了服务发现机制、服务注册机制、服务评价机制和服务组合机制等，通过应用面向服务的架构技术模式，采用了不同的应用程序、不同的功能单元等，实现独立性的服务，通过服务需求将接口与契约良好结合，实现对慢性病管理流程的优化。另外，针对用户的个性化需求，实现慢性病管理服务，从过去以医疗机构为核心的模式，转向开放性、应用性、富有竞争优势的模式，给患者更多自由选择的空间，也更富有人性化、个性化、灵活多样化，为慢性病患者的管理与服务提供了更多空间。

由上可见，随着云计算技术的不断发展与完善，再加上移动医疗技术的推广，在慢性病健康管理服务领域发挥了积极作用。当前，在国内外著名it公司，如微软、东软、飞利浦等，都在关注慢性病移动管理平台的构建市场，期待通过搭建云服务平台，更好地展现云计算优势；而一些大型医疗机构也意识到应用云计算模式的重要性，尝试共同合作实现慢性病移动管理平台，奠定良好的技术与应用整合格局，增强慢性病健康管理能力，提高服务水平。

参考文献

[1] 尹雪蓉，尹今扬.云计算模式的医疗信息管理平台构想[j].中国医疗设备，2012（6）.

[2] 俞蕾蕾，陈利群.群组管理在社区慢性病管理中的应用进展[j].中华护理杂志，2012（4）.

[3] 赵燕萍，方红，何丹丹，等.信息化基础的慢性病“三位一体”管理模式的应用研究[j].中国全科医学，2012（7）.

[4] 钱莉，张红，沈旭慧，等.慢性病管理评估体系的自我管理支持系统[j].浙江预防医学，2012（3）.

篇9

【关键词】社区慢性病；预防；控制对策；探讨

【文章编号】1004-7484（2014）06-3543-02

社区慢性病在我国非常的常见，这通常是指长期积累的、不会构成传染的疾病，精神异常、慢性气管炎、糖尿病、高血压等都是常见的慢性病的形式，这些慢性的疾病具有社会危害、健康损害、病因复杂、病程长等共同的特点，正因为存在着这些危害，社区慢性病的预防及控制逐渐引起了广泛的关注，根据社区慢性病的特点，对其进行有效的预防及控制，对于减少其发病率具有非常重要的作用。

1 资料与方法

1.1 基本资料

本次研究中在我社区中随机的选取132例老年慢性病患者，作为本次研究中的研究对象，132例患者中有女性患者49例，男性患者83例，将患者的性别、年龄、病情等基本资料进行比较，发现其中的差异不具备统计学意义，具有可比性。

1.2 方法

本次研究中，对社区慢性病的预防及控制对策进行探讨的主要方法是，对所有患者的基本情况及病情的变化情况进行观察与记录，并根据社区慢性病的特点，开展相关的预防、控制宣传活动，下面对具体的方法进行分析。

1.2.1 对患者的病情进行有效的评估，制定相关的预防方案

想要对社区慢性病进行有效的预防控制，首先要对社区中的患者的基本情况进行详细的了解，如患者的生活情况、发病历史等，根据患者的具体情况，对患者的疾病的危险性进行评估，依据患者自身的特点，为患者制定出针对性的护理计划及预防计划，并要对患者的日常治疗情况及病情变化情况进行详细的记录，以便于后期的对比分析。

1.2.2 积极组织健康知识的宣传教育

为了使患者在日常的治疗护理过程中，掌握一些基本的知识，需要定期的组织相关的健康知识讲座，讲座的内容可以包括慢性疾病的日常禁忌、不良反应、临床表现、护理措施、预防措施等，尤其是在一些特殊的慢性病的护理过程中，如果不对一些日常禁忌进行严格的控制，很容易导致较大的安全问题，如高血压的主要禁忌是上火、生气，而糖尿病患者的日常禁忌是严格控制糖分的摄入量，这对于患者的健康是非常重要的，在宣传教育的过程中，如果患者提出相关的疑问，应该为患者予以明确、详细的解答。

1.2.3 对患者实施有效的心理辅导

由于慢性病具有持续时间长的特点，很多患者在心里上存在着一些不良情绪，这对于患者的病情变化有一定的消极影响，这就需要医护人员在日常的治疗及护理工作中，对患者的心理变化情况进行密切的关注，并对患者进行一些积极的心理指导。

1.2.4 积极组织各种形式的家访

有些患者的病情比较严重，或者是在治疗的过程中出现反复发作的情况，医生要积极的进行定期的或者是不定期的家访，对患者的治疗情况进行指导与监督，并了解患者的具体的生活环境，如果发现患者的生活环境中有不利于患者病情好转的因素，应该积极的指导患者家属予以改善。

1.2.5 引导患者进行有效的自我管理

在慢性病的治疗及控制工作中，患者及家属具备良好的自我管理技能是非常必要的，这就需要对患者及家属进行一些必要的自我监控知识的培训，如，与患者的慢性疾病有关的一些基本的测量与记录，这对于患者的治疗是非常重要的。

1.3 统计学方法

本次研究中的数据处理，采用统计学软件SPSS12.0来进行相关的数据处理，若P

2 结果

通过实施以上的预防及控制措施之后，患者的心态、日常饮食、体育锻炼情况等几方面发生了明显的变化，并且P

3 讨论

社区慢性疾病在我国老年群体中非常的常见，如果能够在日常的生活中，对其进行有效的预防与控制，能够使患者保持较好的生活质量，各方面的生理指标都保持在较好的状态，能够使患者获得较好的护理效果，对于延长患者的寿命具有非常重要的作用。

在本次研究中，为了探讨社区慢性病的预防及控制对策，采取了对患者病情评估、制定针对性的护理方案、健康知识教育、对患者进行相关知识的指导以及基本自我管理技能的培训等预防控制措施，研究结果表明，通过采取这些措施之后，患者的生活质量、心理状态、体育锻炼情况等能够得到明显的改善。

由此可见，在慢性病的控制、治疗过程中，要使患者的病情保持稳定，使患者获得较好的生活质量，指导患者采取合理的生活方式，使患者的各项生理指标达到较好的状态，对于患者的病情的恢复、发病率的降低具有积极的作用，宣传教育工作能够使患者对于慢性疾病有关的知识进行了解掌握，从而积极的配合相关的治疗，而对患者给予有效的心理指导，能够有效的增强患者控制慢性病的信心，对于慢性病的预防及控制都有着积极的作用。

慢性病会对患者的生活质量造成严重的影响，对其进行有效的预防、控制非常的必要，本文就提出了宣传教育、家访、心理辅导、自我管理指导等几种基本的预防控制措施，研究表明，对于慢性病的预防与控制具有积极的作用，值得在临床应用中推广。

参考文献

[1] 万会举.社区慢性病的预防与控制对策探讨[J].当代医学，2011，14（9）：315-316.

[2] 韦显威.社区慢性病的预防与控制对策探讨[J].医学动物防制，2010，19 （7）：225- 226.

[3] 王林彦.社区慢性病的预防控制与对策探讨[J].内蒙古中医药，2013，27 （9）：410- 411.

篇10

关键词 社区居民 慢性病 分析 控制

随着近年来国家经济的飞速发展，国家综合实力的迅速提升，医疗卫生事业亦取得了长足发展，居民的疾病谱也发生了根本变化，一些慢性非传染性疾病发病率开始攀升，已经成为全球各个国家重大的社会问题，甚至成为考验政府工作能力的重要表现。据报道，我国因患慢性疾病死亡占总死亡率的70%［1］。目前不少国家都已提倡慢性病应以预防为主、以社区为主的早期防控模式开展，亦取得了较大成绩。我国目前正面临医改的重要时刻，社区医疗被提到了重要议事日程，受到国家高度重视。笔者通过对近年开展的社区居民健康档案建立过程中收集的资料分析当地居民的慢性病发病情况，以探讨今后应采取的有效防控措施，为慢性病的防治提供参考。

资料与方法

对象为罗定市罗城社区35岁以上常住居民。

方法：根据罗城社区卫生服务中心2008年1月～2010年6月建立的常住居民健康档案资料分析。

疾病判断标准：高血压参照中国高血压防治指南［2］：即收缩压≥140mmHg或舒张压≥90mmHg或近2周内服用降压药物为高血压。血糖异常参照1999年WHO糖尿病诊断标准［3］，空腹静脉血糖（FPG）≥7.0mmol/L或有糖尿病的症状，任何时间的静脉血糖浓度（RPG）≥11.1mmol/L或正在接受降糖药物治疗者。根据中国肥胖问题工作组的最新体质指数（BMI）标准，BMI>18.5kg/m2>/sup>为正常水平，>24.0kg/m2>/sup>为超重，>28.0kg/m2>/sup>为肥胖；吸烟：每天吸烟≥1支且持续或累积≥3个月者。饮酒：每周至少饮1次者。体育锻炼：每周≥1次、每次>20分钟且以锻炼身体为目的的各种活动。不良饮食：有偏咸、偏甜、偏酸等饮食嗜好，或有喜烫食、快食、不定时进食等行为。

统计学处理：采用SPSS13.0软件及Excel2003进行统计学分析，患病率及百分构成比用趋势X2>/sup>检验，以（P＜0.05）为有统计学意义。

结 果

基本情况：经统计，罗城社区卫生服务中心从2008年1月～2010年6月建立了8067份35岁及以上社区居民健康档案，其中男5244人（65%），女2823人（35%），差异显著；年龄35～92岁，平均57.4±6.8岁。文化程度：小学以下929人（11.5%），小学2065人（25.6%），中学4251人（52.7%），大学及以上822人（10.2%）。

各种慢性病患病情况：从统计数据来看，罗城社区35岁以上居民主要的慢性病为高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中和恶性肿瘤，其患病率分别为36.80%、9.95%、7.40%、5.19%、1.05%。

居民主要慢性病患病情况及顺位，见表1。

表1 罗城社区居民主要慢性病患病情况

不同年龄居民慢性病危险因素分布，见表2。

不同年龄居民主要慢性病患病情况：高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中患病率均随年龄的增加而呈现上升趋势，差别有统计学意义（P＜0.01），见表3。

讨 论

本次统计结果显示，罗城社区35岁及以上居民主要的慢性病为高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中和恶性肿瘤，除了脑卒中发病率较高外，其余四种主要慢性病患病率与余娜等［4］在武汉市社区研究报道的相当。本次研究还显示本地区>65岁老年人>50%患有高血压，明显高于国内一些研究报道，可能与我院加强了对60岁以上老人免费体检而导致部分有症状老人积极参与有关。但高血压已被医学界公认为冠心病、脑血管病的主要致病因素，所以今后应加强对社区高血压患者的排查，按要求对>35岁居民实行首诊测血压，对发现的患者进行社区跟踪随访，并教育其对该病要知、要信，更要行，以避免或延缓后期重要器官的损害［5］。

本次分析还显示，肥胖、吸烟、饮酒、缺乏体育锻炼、不良饮食、高龄是这几种主要慢性病的危险因素，所以在慢性病的防治上应加强社区管理，社区卫生服务中心要认真履行职责，加强对社区患者的健康教育及指导，要用一些鲜活病例指导患者改变不良生活习惯。许多患者在早期往往不重视，导致了温水煮青蛙效应，到严重时已经出现多器官病变，难以治疗，给国家和家庭带来沉重负担。为此，笔者建议：①积极争取政府重视；政府职能部门应充分掌握慢性病的发病情况，制订长远的宏观防控政策；另一方面政府可以通过从新农合或城镇居民医疗保险经费中拿出一部分资金来免费为地区群众制定一套可行的体检方案，一个可以加快落实国家推行的基本公共卫生项目的实施，另一个又推动了群众到社区建档的积极性，自觉参与，所得的体检数据可靠真实。②明确社区卫生服务中心的职责；控制和管理危害居民健康的主要慢性病及其危险因素，提高人群的健康水平和生活质量，是社区卫生服务中亟需解决的问题［6］。所以卫生管理部门应合理制定社区慢性病管理考核标准及考核工作要点，使慢性病防治工作得到逐步规范化、系统化、常态化，落实对患者的随访工作，并加强督导。③加强社会健康知识教育；政府应从多层面积极推行相关疾病的健康知识宣传教育，包括电视，播放一些简短的防病公益广告；报纸、网页、短信、横幅、标语，在社区建立宣传长廊等，均可以收到良好效果。通过知识的传播，引导群众走上良好的防控道路上来。许多群众其实是知道饮酒、吸烟等不良行为是对身体有害，但因为没有急性危害，导致意识不高。所以，慢性病的防治应以公共卫生观念为主，贯彻落实预防为主的原则，全人群干预，高危人群重点干预，患者进行随访管理相结合，以健康促进为手段，才会获得防治效果，达到促进人群健康的目的。

参考文献

1 严俊.中国慢性病流行现状与经济负担［J］.中国慢性病预防与控制,1998,6（2）:49-51.

2 中国高血压防治指南［M］.北京:人民卫生出版社,2006:14.

3 Roden M.Diabetes mellitus-definition,classification and diagnosis［J］.Acta Med Austriaca,2004,31:156-157.

4 余娜,袁林.武汉市社区慢性病患病情况调查.医学与社会,2009,22（3）:6-8.

5 刘晓春,章梅云,彭莲梅.高血压脑卒中患者既往史干预因素的作用分析［J］.全科医学临床与教育,2006,4（4）:311-313.

6 孙爱国,邹跃威,钟志强.社区慢性病防治现状与应对策略［J］.健康教育,2006,3（25）:137-138.