颈椎前路术后康复训练范文
时间：2023-10-26 17:32:23
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篇1
【关键词】 脊髓损伤；护理；脊髓损伤加重
DOI：10.14163/ki.11-5547/r.2015.27.171
颈椎术后早期脊髓损伤加重是指颈椎手术后患者出现1个或1个以上肢体感觉消失或运动功能丧失， 伴有或不伴有呼吸困难或窒息。症状较术前明显加重、并急需处理者。发病率虽然低， 但后果严重。椎前路减压、植骨伴内固定术是治疗颈椎病的经典手术， 但手术难度大， 并发症发生率较高， 脊髓损伤加重发生率为1.21%， 颈椎后路手术多节段脊髓获得彻底减压后血流迅速再灌注也可导致脊髓损伤[1-4]。2011年6月～2015年1月， 本院共实施218例颈椎手术， 术后2例发生了脊髓损伤加重， 现将有关原因分析及其护理报告如下。
1 临床资料
2011年6月～2015年1月本院共实施218例颈椎前后路手术， 其中颈椎前路108例， 后路110例， 术后各发生1例脊髓损伤加重。前路术后脊髓损伤加重患者男48岁， 为颈椎间盘突出症术后， 发生时间为术后5 h。后路术后脊髓损伤加重患者女63岁， 为脊髓型颈椎病术后， 脊髓损伤加重发生时间为术后16 h。2例患者均发现及时未发生严重后果， 康复出院。
2 护理
2. 1 术前评估 研究表明[5]高血压、糖尿病的患者术后发生脊髓损伤加重的几率高， 临床观察发现， 有呼吸系统疾病及有吸烟史者容易导致脊髓损伤加重， 所以应对所有拟行颈椎手术的患者进行正确术前评估。有糖尿病、高血压、呼吸系统疾病及吸烟史者予以重点关注， 术后定时巡视， 仔细观察， 尽早干预。本组高血压患者1例， 糖尿病患者1例。监测血压、空腹及三餐后监测血糖2次/d， 遵医嘱降糖降压治疗使其达到目标值。术后常规吸氧、心电监护、监测血糖。
2. 2 早期观察 颈椎前路手术并发脊髓损伤加重与下列因素有关：器械使用不当；减压后再灌注损伤；颈椎管重度狭窄， 强行分离时损伤脊髓；手术止血不彻底， 血肿压迫脊髓[6]。颈椎后路多节段脊髓获得彻底减压、血流迅速再灌注、脊髓内压升高也会导致脊髓损伤， 术前由责任护士与主管医师共同评估患者四肢的感觉、活动、肌力及痛、温、触位置觉等情况， 以便与术后对比观察。术后持续吸氧、心电监护24 h。严密观察患者生命体征、意识及四肢活动、感觉情况。①术后24 h一级护理， 每1小时巡视并监测、评估、记录患者呼吸和四肢感觉、活动情况， 指导患者主动活动手指和足趾， 动态观察四肢及躯体感觉和活动、肌力的情况， 并与术前进行比较， 耐心倾听患者主诉， 密切观察切口渗血情况， 出血较多及时换药。②保持切口引流管通畅， 检查引流管有无打折、压迫、血凝块堵塞情况， 监测引流液颜色、性质和量的变化， 每日更换负压引流袋。③检查患者有无吞咽闲难、大小便失禁、肢体感觉活动障碍等神经功能异常症状。如发现患者感觉异常、四肢运动功能减退， 立刻报告医生， 迅速采取相应措施。本组1例患者术后5 h双下肢自觉麻木加重， 感觉障碍平面较术前上移， 双下肢肌力为0级。1例患者术后16 h自诉四肢麻木、口唇发绀、呼吸费力， 且逐渐加重；第一时间发现颈椎术后脊髓损伤加重的症状后， 立即安抚患者， 通知医生， 加大吸氧流量， 颈部围领固定， 查看切口引流管是否通畅， 通知手术室接患者， 做术前准备。医生立即去手术室， 在全身麻醉下行原路颈前路或后路探查术， 发现椎管内血肿是由于出血形成凝血块压迫脊髓所致， 给予彻底清除、止血， 回病房后采用甲基强的松龙冲击疗法， 并给予脱水、营养神经常规治疗， 术后患者症状即刻缓解， 四肢感觉恢复， 肌力恢复。
2. 3 保持患者颈部稳定性 颈椎术后患者的正确搬运很重要， 颈椎术后患者搬运不当可造成二次损伤， 患者回病房后去枕平卧， 颈部围领制动。6 h后可半卧位， 二次术后24 h内尽量不要搬动患者头颈部， 给患者变换时， 一人固定颈部， 其余两人分别站患者两侧， 保持轴线滚动， 防止颈部错位对脊髓造成损伤而加重病情。外出检查前， 戴好围领固定， 途中尽量减小震动以免造成脊髓损伤加重。本组2例患者未造成脊髓再损伤并发症。
2. 4 给药护理 术后发现脊髓损伤加重后， 为获得最佳疗效需早期使用甲强龙冲击治疗[7]。给药时应正确计算甲强龙剂量；用输液泵准确控制输液速度， 维持23 h；并严密监测血糖、血压， 遵医嘱准确应用降糖降压药物， 注意观察用药效果及患者四肢感觉、运动情况。本组2例患者均接受冲击疗法， 无一例发生并发症。
2. 5 心理护理 颈椎手术患者常常由于发生肢体功能障碍， 丧失生活工作能力造成心理和生活上的沉重负担， 患者常表现出焦虑、恐惧或愤怒等心理反应。因此要与患者多沟通， 注意观察患者心理反应， 给予患者心理支持和心理疏导， 必要时给予心理干预， 应耐心、正确的引导患者。把手术的相关事项详细的交代清楚， 使患者能够以积极的态度接受手术， 对手术可能出现的并发症及术后长期的康复训练有一定的心理准备， 对于出现了脊髓损伤加重的患者更应安慰和鼓励， 使其对于病情变化能够充分理解并积极配合治疗， 同时鼓励患者家属及朋友多关心照顾患者。
2. 6 基础护理 本组2例患者失去了独立生活的能力， 应加强基础护理：①预防压疮， 定时按摩受压部位。②加强晨晚间护理， 会阴护理2次/d。③准确评估患者双下肢功能恢复情况。④鼓励患者做力所能及的事， 使患者出院后能适应家庭和社会生活。
2. 7 康复训练 脊髓损伤加重后， 患者肌力减退， 容易发生肌肉萎缩、关节僵硬或足下垂等畸形， 需尽早康复训练， 麻醉清醒后即可开始， 早期以被动活动为主， 进行肌肉按摩， 促进血液循环， 下肢使用连续性被动运动康复器， 2次/d， 30 min/次。患者肌力恢复到Ⅲ级以上后， 可采用引导式进行康复训练。可用哑铃或拉弹簧锻炼上肢和胸背肌肉， 腰背肌锻炼可采用五点支撑法、三点支撑法、四点支撑法、背伸法等， 教会患者具体的训练方法， 确定康复意向， 采用节律性动作。总之， 应遵循的原则是：长期循序渐进， 主动和被动活动相结合， 关节活动范围和幅度由小到大、活动强度由弱到强[8]。本组2例患者通过及时治疗护理均痊愈， 佩带支具步行出院。
综上所述， 术前做好正确评估；术后24 h内加强巡视， 密切观察， 早期发现问题， 及时采取有效应急预案， 保持颈椎稳定性， 准确的给药， 加强基础护理及心理护理， 采取循序渐进的康复训练， 医护密切配合是保证患者手术成功、减少并发症、促进康复的关键。
参考文献
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篇2
【关键词】颈椎前路减压植骨融合内固定术；颈椎骨折；围手术期护理
颈椎骨折作为一种常见病与多发病，影响人群范围较广，各年龄阶段均可患病，不过多发生于老年人【1】。颈椎骨折多为外伤引起，临床可表现为手足无力，行走不稳等，严重者可以出现行走困难甚至四肢瘫痪【2】。手术治疗是颈椎骨折明确诊断后的主要治疗手段，通常采用颈椎前路减压植骨融合内固定术，以恢复颈椎正常序列及稳定性，椎管彻底减压，从而恢复机体功能。但是很多患者遇到此疾病后身心受到很大负面影响，为此需要积极进行围手术期护理【3-4】。本文为此具体探讨了颈椎前路减压植骨融合内固定术治疗颈椎骨折的围手术期护理方法与效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 研究对象
选择2011年10月至2013年2月我院收治的颈椎骨折患者36例，入选标准：符合颈椎骨折的诊断标准；无手术治疗的相对禁忌症；有不同程度颈髓损伤伴截瘫症状；患者知情同意。其中男24例，女12例；年龄18-68岁，平均43.42±2.14岁。损伤原因：高空坠落16例，重物砸伤2例，车祸18例。
1.2 治疗方法
所有患者都给予颈椎前路减压植骨融合内固定术，采用全身麻醉。患者取仰卧位，在持续颅骨牵引下，于颈前右侧作横切口，逐层显露椎前筋膜，影像学确定病变间隙，匙取出前方压迫颈髓的骨片，然后进行潜行减压。取自体髂骨块植入椎间隙，采用前路钢板固定上螺丝，影像学确定固定满意后，生理盐水冲洗后放负压引流，常规缝合、包扎与抗感染。
1.3 围手术期护理
本文的护理措施包括术前护理、术中护理与术后护理，主要的护理措施为心理护理、一般护理、并发症的预防、康复训练及指导、出院后的健康教育和随访。术前护理方法包括术前访视病人，查阅病历，了解患者病情。保证术前充足的睡眠，情绪稳定，以积极的心态主动配合手术。积极准备各种器械物品，确保完备齐全，并准备各种急救药品及一次性使用材料。术中要加强巡回护士与器械护士的配合，尽量陪在病人身边，安慰病人不要紧张，给予心理支持。严格控制手术间人员流动，避免一切可能引起感染的机会。术后协助戴好颈托，搬运时动作轻柔，加强功能锻炼，确保头、颈、躯干处于一直线，维持颈椎相对稳定，防止牵拉、扭曲、脱落。
1.4 观察指标
本文观察的指标包括手术时间、术中出血量、术后住院时间与并发症发生情况，同时在入院时与出院即刻进行JOA评分，分数越高，颈椎功能越高。
1.5 统计学方法
采用SAS13.0软件进行统计分析，以P
2 结果
所有患者都完成手术，平均手术时间为114.52±3.41min，术中出血量为104.56±4.25ml，术后住院天数为18.53±3.26天。术后都避免了并发症的发生。JOA评分入院时为6.82±0.33分，出院即刻评分为10.93±0.36分，对比差异有统计学意义（P
3 讨论
颈椎骨折是一种严重的创伤性损伤，临床上常见合并脊髓损伤伴高位截瘫，往往给患者造成致命的身心创伤甚至终身残疾。同时很多患者常合并高血压、糖尿病、冠心病等慢性内科疾病，这与一些患者身体机能退化有关，导致治疗比较困难，对于护理的要求也比较高【5】。
颈椎前路减压植骨融合内固定术是治疗颈椎骨折的手术方法之一，在护理中需遵循整体护理的理论，运用科学的护理程序。由于颈椎手术部位险要，术中易发生各种意外，因此要认真做好术前访视，手术器械要准备充足。颈椎手术是绝对无菌手术，所有器械均高压消毒灭菌并做生物监测。颈部保持固定中立位，并持续颅骨牵引，以保持骨折的复位状态。积极给予健康宣教，术后需要协助病人翻身，建议根据颈椎骨折不同的手术方式采取相应的整体护理模式。本文所有患者都完成手术，术后都避免了并发症的发生。JOA评分入院时为6.82±0.33分，出院即刻评分为10.93±0.36分，对比差异有统计学意义（P
总之，颈椎前路减压植骨融合内固定术治疗颈椎骨折的围手术期积极护理有利于避免了并发症的发生，提高了患者的治疗效果和生活质量。
参考文献：
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篇3
[关键词] 颈椎骨折；围术期；护理
[中图分类号]R473.6 [文献标识码]C [文章编号]1673-7210（2007）10（b）-060-02
颈椎骨折是骨科比较严重的疾病，对有神经损伤的病例采用手术治疗是恢复功能的有效方法。因颈部解剖关系复杂，手术难度大，因此对护理技术要求高。现将我院近年来对颈椎骨折患者围术期的护理体会报道如下：
1 临床资料
本组49例，男31例，女18例，年龄23~60岁，平均45岁，均为急诊入院。其中上颈椎骨折25例，下颈椎损伤24例，均伴有不同程度的神经损伤症状，所有病例采用颈椎前路减压复位、自体髂骨移植融合钛板内固定术，术后颈外固定2个月。
2 术前护理
2.1 护理评估
本组病例均由外伤所致，受伤位置特殊，病情发展快，死亡率高，护理人员应做到恰如其分的伤情评估，及时观察患者的意识、生命体征、脊髓损伤的程度。
2.2 心理护理
此类患者大多数遭遇意外事故，由伤前完全健康突然转变为截瘫或四肢瘫痪，甚至危及生命，患者及其家属心理落差极大，都会陷入非常大的恐惧、绝望之中，因此我们着重做好患者及其家属的安抚工作，向他们做好入院宣教工作，介绍该病的性质，解释治疗进展，手术方式以及必要性，注意事项，以往成功病例，调节好患者的心理状况，取得患者及其家属的信任和理解，减轻患者对手术的恐惧心理，使之能够更好的配合医生进行治疗，还要讲述家属在患者心理和精神上的影响是最重要的一面，通过家属增强患者战胜疾病的信心。
2.3 术前配合
2.3.1 患者入院后首先用颈托固定，行颅骨牵引维持稳定，安置气垫床，颈部制动，避免颈椎过度屈伸和旋转，行颅骨牵引后密切观察颅骨牵引处有无肿胀、出血，枕部、肩部根据牵引位置适当垫软枕，防止压疮，协助患者进食，指导合理饮食，按摩腹部以促进胃肠蠕动，教会患者在床上正确使用便器，适应床上大小便，使用便器时不能影响牵引，根据病情可适当抬高床头15°~30°，取头高脚低位，指导患者在床上主动、被动活动四肢，预防深静脉血栓、关节僵硬、肌肉萎缩等并发症。
2.3.2 手势语言训练。由于手术切口近咽喉部位，所以术后往往因为伤口疼痛和插管刺激、咽部疼痛、声音嘶哑而影响语言的沟通，因此术前给与一定的手势训练，及时了解患者的心理状况及需要。
2.3.3 评估肺功能、行肺活量的训练，应密切观察患者血压、呼吸、脉搏、血氧饱和度等情况，尤其应保持呼吸道的通畅，根据需要配合超声雾化吸入方法湿润气道，稀释痰液，达到改善肺功能，提高呼吸肌的耐受性，教会患者练习有效的咳嗽方法。
2.3.4 气管推移训练。术前3~5 d需向患者反复交待其重要性并取得配合，常规进行气管推移训练，护士指导患者（上肢瘫痪的患者有护士协助完成），以食、中指将气管食管向非手术切口侧推移，另一手协助推移，牵拉要使气管食管推过中线，维持30~60 s，放松气管返回原位休息30~60 s，重复动作，训练10~15 min/次，3次/d，训练时易刺激气管，引起反射性干咳、恶心时应及时停止，嘱做深呼吸。
3 术后护理
3.1 病情观察
颈椎手术后密切观察生命体征，给予心电监护，低流量吸氧，监测呼吸、脉搏、血压以及SpO2情况的变化。
3.2 卧位的护理
患者返回病房向床上搬动时，人力要足够，动作协调一致，一人固定头部，保证搬动时，应保持头、颈、胸部的一致，防止旋转及摆动，与其他人共同用力将患者平移至病床上，予以无枕平卧，头两侧分别用砂袋垫实。
3.3 加强呼吸道管理
保持呼吸道通畅，协助叩背，鼓励患者咳痰，是本病护理的重点。患者因全麻手术部位特殊影响呼吸功能，术后疼痛使咳嗽无力，容易导致排痰困难，应随时协助排除咽喉痰液，术后常规低流量吸氧，3 L/min，按医嘱常规静滴地塞米松10 mg，2次/d，以防止咽喉水肿及控制血肿对脊髓的压迫。
3.4 伤口引流护理
按时巡视，观察伤口渗血情况，注意颈部有无增粗、伤口周围有无肿胀，气管是否居中，一旦发现呼吸困难、口唇发绀，应立即通知医生拆除颈部缝线，清除血肿。
3.5 饮食护理
术后禁食，全麻清醒后6 h可开始进饮，指导患者正确进食，要先进流质。术后1~2 d，给予富含蛋白质、碳水化合物、维生素的半流质食物。术后1周给予普通饮食，饮食要清淡，易消化且富有营养，以增强患者抵抗力。
3.6 拔管的护理
行气管插管的患者术后24~48 h拔出气管插管，拔管前要全面评估、判断患者主要脏器功能及机体恢复情况，当患者完全清醒、生命体征平稳后应尽早拔管，准备好拔管所需的面罩吸氧、雾化吸入等设备，拔管静脉推注地塞米松5 mg，减轻咽喉水肿，并从胃管内抽空胃内容物，防止腹部膨胀影响膈肌运动，拔管时应边吸痰边拔管，拔出气管插管后鼓励患者有效咳痰，严密观察生命体征及神志变化，维持呼吸循环功能。
4 康复训练
4.1 四肢功能锻炼
术后应严密观察患者的神经恢复情况，根据患者恢复程度指导进行四肢功能锻炼，以主动活动为主，被动活动为辅相结合的的方法进行，瘫痪患者应进行肢体各关节被动活动和肌肉按摩。
4.2 心理康复
心理康复的过程是让患者建立个体心理调节机制的过程，让其通过接受系统的心理干预，逐渐适应生活、学习、家庭和工作等方面的变化，勇于面对出现的各种困难，并在此基础上形成一种积极的心理调节机制，以应对可能出现的各种心理问题，保持心理的健康。
4.3 出院康复指导
①术后颈围护颈2个月，防止颈部过度活动。②卧床1~3月后带颈托，逐渐坐起。③继续加强肢体的功能锻炼，上肢以手抓、拿为主，而后进一步进行精细的活动训练，如扣扣子、写字等；下肢主要以被动伸屈抬高为主，以防废用性综合征的发生。④睡眠时枕头要高低适宜，一般以8~15 cm为宜。颈肩要注意保暖，术后颈椎植骨块临床愈合后，开始进行颈部功能锻炼。方法：①十指交叉互握于颈后，头沿双手的上缘后伸同时挺胸收腹，然后分别进行左右旋转，旋转时颈部肌肉必须在紧张状态下进行，不宜过于松弛，15~30 min/d。②用手掌鱼际肌分别顶住头部前后左右，头手对抗，10 min/次，3次/d。⑤定期来院复查，复查时间为术后1、3、6、12个月。
颈前路减压植骨内固定术是目前治疗颈椎骨折脱位最有效的方法，提高治疗和护理效果，关键在于早期诊断，早期手术。娴熟的手术操作技能，正确的专科围术期护理是保证手术效果，避免和减少并发症不可缺少的重要环节。我们认为，经过医护之间、护医、患之间的密切配合，适时、策略地进行术前宣教及心理调整，建立严密的术后病情观察体系，正确地帮助和指导功能锻炼，对可能发生的问题进行评估和充分准备，可以保证手术顺利进行。减少术后并发症，为提高患者生活及工作质量创造条件。
[参考文献]
[1]杜克,王守志.骨科护理学[M].北京:人民卫生出版社,1995.469.
篇4
【关键词】颈椎骨折 高位截瘫 前路手术 康复护理
1 临床资料
患者，女，54岁，汉族，住院号：291434，于2011年1月1日15时许，患者在工地干活时不慎被飞落的大木板砸伤后脑勺，当即倒地昏迷，约10分钟后苏醒，自觉颈部疼痛，胸以下肢体无知觉，不能活动，即由家属急送至我院，急诊行CT检查示：“颈椎多发骨折”，遂以“颈椎骨折”收入我科治疗。查体：头后部可触及一血肿包块，颈椎各方向活动受限，双上臂、三角肌、肱二头肌、肱三头肌、肘肌、前臂曲伸腕肌肌力III级，躯干胸平面以下感觉、运动完全消失，双下肢肌力、肌张力0级，生理反射消失，病理反射未引出。CT示：颈椎骨折伴截瘫。
2 术前护理
2.1心理护理 护理人员应首先通过对患者的心理反应有所了解，有针对性地加强与患者的沟通，以消除其忧虑。将疾病的发生、发展及疾病预后告知患者及家属，让其了解手术的必要性及风险，以取得合作和理解。其次向患者介绍成功病例或请术后患者现身说法，帮助其建立战胜疾病的信心。
2.2气管推移训练 因颈椎前路手术中需将气管牵向对侧，以显露手术视野。正确的气管推移训练可显著降低血压、心率、呼吸及吞咽次数在手术中的波动幅度，同时也避免因手术牵拉导致气管塌陷、气管软化等，从而降低手术并发症，减少手术风险。方法是陪护用2～4指将气管持续向非手术侧推移，必须将气管推过中线，20～30min/次，训练3～5d。因为维持训练易刺激气管引起反射性干咳等症状，须告知患者此训练的重要性，以取得其配合，使手术能顺利进行。
2.3呼吸功能训练 高位截瘫患者因呼吸肌麻痹，肺活量下降，术前可通过指导患者做深呼吸、有效咳嗽等训练肺功能，必要时给予雾化吸入，提高有效通气量，减少坠积性肺炎的发生。
3 康复护理
3.1指导和协助患者进行系统性康复训练
3.1.1保持肢体功能位，促进肢体功能恢复 在骨折时期，因瘫痪肢体无力，故应使肢体保持良好的功能位，下肢髋关节保持伸直位，外侧放置枕头或沙袋以防髋外展、外旋，膝关节下可用软枕垫起，使两膝屈曲，踝关节处于90°中间位，用枕头或纸箱抵位，防止足下垂，保持踝关节功能位。 转贴于
3.1.2按摩患肢，预防肌肉萎缩 家属对患者肢体由近向远，依次按摩，对驰缓性麻痹手法宜重，时间宜短；对痉挛性麻痹手法宜轻，时间宜长，2～3次/d，每次约15min，以防止肌肉萎缩。
3.1.3功能锻炼和功能重建 研究表明，脊髓损伤患者功能恢复和住院时间与患者受伤至康复计划实施的时间相关，康复实施越早，所需住院时间越短，而功能康复越多，并发症越少。
3.1.4初期锻炼 由于卧床期患者，在骨折早期，因瘫痪肢体无力，应使肢体保持良好的功能位，床上锻炼是整体训练的基础。包括：翻身训练；上肢自动或被动训练，可用握力器、握小球等辅助训练；下肢锻炼以被动活动为主；腹部肌肉锻炼。
3.1.5恢复期锻炼 在床上锻炼的基础上进行离床活动。包括：（1）起坐自由后，练习上下轮椅，开始由他人协助，慢慢靠自己上肢支撑力达到转移的目的；（2）站立训练：下肢随意运动未恢复以前主要靠自己上肢的支撑力及腰背肌、辅助器具进行，顺序是扶床站立－依扶站立－自己站立，练习站立的同时依靠上肢支撑力进行下肢活动；（3）行走锻炼，站立稳定后由专人保护进行行走锻炼。
3.2日常生活能力训练 在上下肢运动基础上尽早锻炼患者生活中自理能力，如进食、排便等，随着训练的加强，患者体质恢复，可进行手工操作的练习和轮椅上各种动作的练习，如床与轮椅的转换，轮椅与便池的转换等。
4 出院指导
出院前应为患者制定计划和防止并发症发生的措施，并教会家属康复训练方法，以加强出院后的继续康复治疗。嘱继续加强呼吸道、泌尿系统感染的预防，定时翻身预防褥疮，加强功能锻炼预防费用性肌萎缩，嘱病人多吃水果、蔬菜及粗纤维食物，少吃甜食及易产气食物，每日按摩腹部2～3次，促进肠蠕动，养成定时排便的习惯，防止便秘。大便失禁的病人，训练病人定时排便，每次便后用温水清洁，防止周围皮肤糜烂。嘱患者家属定期复查，如有不适及时复诊。
篇5
近年来,颈椎前路减压植骨融合内固定术在临床逐渐开展并得到推广,由于颈椎前路手术的解剖比较复杂,涉及诸多重要的结构,患者多为颈椎病或颈椎外伤,术后护理不当可引起各种并发症。为减少并发症的发生,围术期的护理显得尤为重要。我院骨科从2006年1月至2009年6月采用颈椎前路手术治疗颈椎疾患32例,效果满意,现将护理体会报告如下。
1临床资料
1.1一般资料
本组32例患者,其中男性20例、女性12例,年龄35～61岁,平均年龄44.1岁。其中颈椎病25例,颈椎脱位7例,均经X线、CT、MRI检查确诊,因为保守治疗效果欠佳,遂行手术,术后切口Ⅰ期愈合,随访均达到植骨块融合。
1.2手术方法
全部病例均选择颈前路减压,采用气管内插管全身麻醉或颈丛阻滞麻,切口选择颈前路右侧横或斜切口,长4～6cm,视野开阔,切口松驰,有利于术中牵拉;手术方式为单节段减压,前路钢板+髂骨植骨融合;多节段椎体次全切除减压,前路钢板+髂骨植骨融合。
2护理
2.1术前护理
2.1.1心理护理
颈椎手术由于部位特殊,靠近延髓,周围有大血管及神经通过,故颈椎手术的风险高,患者心理负担重,对手术患者护士应视具体对象,解释手术意义、大致过程、颈椎手术的特点,同时例举以往一些手术效果显著的案例,或请病房同类术后患者及家属介绍如何配合手术的经验,以增加患者的安全感和信心,消除其顾虑,取得患者最佳的主观配合,愉快地接受手术。
2.1.2气管食管推移训练
颈椎前路手术中,需将气管长时间拉向非手术侧方可显露椎体,对气管刺激比较大,尤其是颈短而粗的患者,往往造成呼吸困难、咳嗽、反复吞咽,影响手术治疗。因此,术前护士应该指导患者用自己的左手除拇指外的四指并拢指端,顺气管旁侧将气管食道向左推移。开始时持续5分钟/次,逐渐增加至30分钟,且必须将气管牵过正中线,双手无力者由家属或医务人员协助训练,反复训练3～5日即可适应手术。本组通过正常训练,术中气管食道顺利牵至左侧,且未发生严重的牵拉刺激症状,为手术提供良好的视野。
2.1.3呼吸功能锻炼
目的是增加肺活量,促进痰液排出,减少术后并发症。术前要求患者戒烟,以减少术后并发症的发生。锻炼方法:①深呼吸练习:吸气时双肩放松,气体由鼻吸入,然后屏住2s左右,呼气时用口慢慢呼出。②有效咳嗽练习:先深吸气,然后连续小声咳嗽,将痰液咳至支气管口,然后用力咳嗽,将痰排出。③吹气球练习:鼓励患者一次性将气球吹得尽可能大,放松5～10s,然后重复以上动作。每次10～15min,每日3次[1]。
2.1.4配置合适的颈托
为了达到充分减压的目的,术中需切除较多的椎体骨质及椎间盘组织,并填充植骨,不管是否采用了内固定,其颈椎的稳定性相对受到影响,因而配制适当的外固定,对限制颈部过度活动,帮助颈部伤口愈合,促进植骨的融合等,都是很有必要的。我院采用前后两片式颈托,前后片松紧可自由调节,根据患者颈部的长短粗细不同,选择不同的型号,并协助患者试戴,直到达到既能控制颈部活动,又感到比较舒适为度,并可让患者术前戴颈托适应一段时间,以使 患者在术后获得良好的外在稳定,为早日下床活动打下良好的基础[2]。
2.2术后护理
2.2.1生命体征的观察
患者回病房后,与麻醉恢复观察室护送人员交接患者生命体征情况,给予持续心电监护,每小时测血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度并且观察意识状态。颈椎前路手术后创口内出血窒息和入睡后呼吸抑制是术后最危险的并发症,术后保持呼吸道通畅是护理工作最为关键环节,一旦有异常变化,护士应立即向医生汇报并协助处理。
2.2.2护理
患者返回病房向床上搬动时,人力要充足,动作要协调一致,由专科护士保护固定头颈部,保证搬动时保持头、颈、胸部的一致,防止颈椎过度伸屈旋转,与其他人员共同用力将患者平移至病床上,然后予以去枕平卧,头两侧分别用沙袋固定制动,24小时内应尽可能减少颈部的活动次数及幅度,局部制动可减少出血,还可防止植骨块的滑脱。护士应定时为患者做被动活动,以保护肌肉和关节的活动性,尾骶部垫气圈或水垫,适当做皮肤的按摩,增加局部的血循环,可有效地防止褥疮的发生。在术后第1天,护理人员开始为患者翻身,一般需3人,其中一人扶在头部和肩部,其他人扶在患者腰、臀及下肢,同时保持轴式翻身,尤其要注意的是防止颈部扭曲。
2.2.3伤口观察及护理
严密观察颈部伤口敷料渗血及颈部有无肿胀,倾听患者主述,护理过程中应经常询问患者有无憋气、呼吸困难等症状。如患者出现颈部明显增粗和进行性呼吸困难,要考虑有血肿可能,床旁常规备气管切开包,在颈部血肿压迫气管发生窒息时便于抢救,本组无颈深部血肿发生,对于渗血不多的伤口,可于术后24h拔除引流条,最长不超过72h,以免延长伤口愈合的时间。另外,术后24小时内不宜戴颈围,以便观察颈部伤口有无积血、肿胀。
2.2.4四肢感觉和运动的观察
观察患者四肢感觉、运动与肌力恢复情况,并与术前作对比,多数患者术后脊椎压迫症状有不同程度的缓解,也有个别的患者与术前比较,四肢感觉、运动有所减退,多与术后脊髓水肿有关。术后常规快速静滴20%甘露醇250ml+地塞米松10mg,1次/日,一般用药3～5天可减轻脊髓水肿,促进水肿尽快消退。若症状逐渐加重,应考虑为术后硬膜外血肿压迫脊髓,应立刻向医生报告并处理,以免脊髓受压时间过长,引起不可逆损伤。
2.2.5饮食护理
由于术中牵拉气管、食管,引起咽部水肿,术后禁食6小时,清醒后开始进冷流质饮食,如无不适1～2天后改半流质,术后1周改普食,饮食宜清淡、易消化,且富有营养,避免辛辣刺激和甜食。
2.3并发症的预防和护理
2.3.1预防呼吸道并发症
颈椎前路手术最常见的并发症为植骨块移位、脱位,文献报道为4.9%[3]。植骨块向前滑脱,易压迫气管,可引起呼吸困难,甚至窒息,这是导致患者死亡的主要原因。如发现病人气急烦躁,颈部有紧压感、呼吸费力、心率加速、口唇紫绀等,应紧急处理,解除压迫,必要时即刻行气管切开。因此,我们床旁备气管切开包、中心吸氧、吸引装置、人工气囊等,同时进行雾化吸入2～3次/日,以减轻呼吸道水肿,稀释痰液,有利于咳出。必要时吸痰,保持呼吸道通畅。术后1～2日为水肿形成期,4～5日为水肿高峰期[4]。在此期间应密切观察病人呼吸情况注意呼吸频率、节律和深度,注意口唇、四肢末梢皮肤有无发绀,尤其在夜间要警惕呼吸停止或昏迷的发生,尽量不用镇静剂。患者睡眠过深时应及时唤醒,设法调整患者睡眠习惯,增加日间睡眠而减少夜间睡眠,鼓励患者侧卧并低流量吸氧。
2.3.2颈部血肿
颈部血肿多由于术后止血不彻底、不完善,或因结线脱落、植骨块移位刺破血管所致。术后用力咳嗽、呕吐、过度活动是出血的诱因[5],多发生在术后24～48小时内。所以术后严密观察切口渗血情况,护理人员要倾听病人主诉,经常询问患者有无憋气、呼吸困难等症状。如患者颈部明显增粗,进行性呼吸困难,考虑有血肿可能。一旦发生血肿压迫,立即拆开颈部缝线,清除血肿,必要时行气管切开。
2.4功能锻炼
2.4.1手功能训练
脊髓型颈椎病的脊髓受压后,可造成脊髓病(手指间肌麻痹,致手指并拢及握拳障碍)[6]。因此,术后早期应主要训练手的提与握的功能,包括拇指对指练习、手握拳然后用力伸指、分指练习、外展内收用手指夹纸练习等。
2.4.2四肢及关节的训练
术后功能的恢复和重建与其锻炼情况有直接关系,术后第1天生命体征平稳后即可开始康复训练,被动或主动活动四肢及关节,循序渐进,运动幅度由小到大,以不引起疼痛为度,肌力3级以上患者鼓励其以主动活动为主。术中安装内固定的患者,术后征求医生同意后,戴颈托将床头抬高15°～30°以后逐渐增加度数,4～6周可戴颈托离床活动,活动量循序渐进,以不疲劳为度,鼓励患者生活自理,避免暴力牵拉而引起脊髓再次损伤。直至能坐起,适应后再下床,下床时应有专人扶助,以防跌倒。
2.5重视出院指导
随着医疗技术的发展,护理工作从生活护理转到基础护理与指导功能练习相结合的护理模式上。由于平均住院日相对缩短,患者切口愈合拆线后就出院,只有极少数患者可以进入康复医院继续得到护理,绝大多数患者回到家庭、社区,在没有医护人员具体指导的情况下继续功能锻炼。如何让患者早日康复、回归社会、恢复社会职能是护理工作的新目标,因此做好出院指导工作十分重要。出院后:①需继续带颈托约3～5个月;②避免颈部剧烈运动,防止跌倒;③纠正与改变工作中的不良姿势;④继续加强肢体的功能锻炼;⑤定期门诊复查,复查时间为术后1个月,3个月,6个月和12个月;⑥告诫患者禁烟,据文献报道,吸烟影响植骨融合率,故术后戒烟3个月。
3体会
颈椎前路减压植骨融合、内固定术是目前治疗各种颈椎伤病行之有效的方法,它已广泛运用于临床。为了提高治疗和护理效果,关键在于早期诊断、早期行外科干预、良好医疗设施、娴熟手术操作技能、正确的专科围手术期护理是保证手术效果、避免和减少并发症不可缺少的重要环节。我们认为经过医护之间、护医患之间的密切配合,适时、策略地进行术前宣教及心理护理,建立严密的术后病情观察体系,正确的帮助和指导功能锻炼,对可能发生的问题进行详细的评估和充分的准备,都是为保证手术顺利进行、减少术后并发症、提高患者生活及工作质量创造条件。
参考文献
[1] 许蕊凤.难复性寰枢椎脱位病人的围手术期护理.中华护理杂志,2002,37(5):344-345.
[2] 冯晓青、高晓雁、王 茜 等.棘突纵割式颈椎管扩大人工骨桥成形术的护理.中华护理杂志,3 2000,35(2):84-86.
[3] 谢冰红.颈椎前路手术后患者的护理体会.实用护理杂志,1999,15 (12):11.
[4] 李玉梅.颈椎损伤术后急性呼吸衰竭的防治与护理.中华护理杂志,1999,34(5):275~276.
篇6
[关键词] 颈椎手术；围术期；人性化；护理；神经功能
有效的护理能减少各类颈椎手术的患者并发症，提高患者的生活质量，减轻经济负担。我院2009年12月至2010年12对50例行颈椎手术的患者采用优质护理服务，效果满意，现报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料
100例均为我院收治的颈椎前路手术的患者，其中男性52例，女性48例，年龄在51～79岁，平均年龄（56.5±7.8）岁，颈椎病53例、创伤后颈椎骨折40例、颈椎结核7例。损伤节段C4～6，临床表现为四肢麻木，肩痛、手部活动受限、下肢行走不稳，部分患者有大小便有不同程度失禁。将该组患者随机分为观察组和对照组，每组50例，两组患者在年龄、性别、受伤节段、临床表现等方面方面均具有可比性，P>0.05。
1.2护理方法
对照组采用常规护理，观察组在对照组的基础上实行优质护理服务护理，具体方法如下：
1.2.1创造舒适的病区环境
温馨、舒适的环境是体现人性的关怀的反应，病区要舒适、整洁、干净、温馨、空气通畅，给不允许有喧闹声。一般室温控制在22～25℃，相对湿度为50%～60%。主动与患者交流，缓解因疾病带来的紧张情绪，说话语气和蔼，关爱。
1.2.2术前锻炼
注意保护颈部，防止发生继发性损伤的同时，制定护理计划，指导患者仰卧，头向后过伸，肩部垫枕头，充分暴露颈部得到锻炼[1]，以及气管食管牵拉训练、指导呼吸功能锻炼、手势语言训练、生活习惯训练、练习床上排大便、小便等。
1.2.3术前准备与访视
术前1周吸烟者指导戒烟，适当加强营养以增强抵抗力，也可满足患者的舒适感。术前1d由巡回护士对患者进行访视，加强护患交流，缓解患者的紧张心理，耐心倾听患者的主动诉说，向患者解释手术的必要性和重要性，由已行颈椎手术的患者现身说法，介绍手术期间无痛，术后疼痛持续时间及止痛方法，让患者获得对手术的安全感。术前常规备皮、抗生素抗感染等。
1.2.4术后并发症的预防
术后密切观察患者的血压、脉搏、呼吸等生命体征变化，给予持续的心电监护，保持呼吸道通畅，吸引管、开口器和舌钳、气管切开包，及时吸痰[2]，吸痰动作要轻柔。常规雾化吸入，协助患者翻身、拍背，防止呼吸困难的发生。记录下肢感觉、运动及括约肌功能，包括肢体的温度、颜色，足趾的活动、感觉，保持伤口引流管通畅，观察引流液的性质、颜色、量，防止压疮的产生。
1.2.5康复训练
术后第3～7可帮助患者先床上坐起、床边站立、再协助患者离床活动、自己行走。鼓励患者生活自理，进行上、下肢各关节的屈伸等肌肉收缩锻炼、拇指对指训练、伸指训练、手指夹纸训练和捏橡皮球或拧毛衣训练等[3]。
1.3临床功能评价
⑴优：患者自我感觉良好，上、下肢运动功能正常，生活能够自理。⑵良：自我感觉易疲劳，四肢运动功能有改善，生活基本能够自理。⑶差：步态不稳，常需卧床。
1.4统计学处理
用SPSS13.0统计软件。计量资料采用结果以（±s）表示，t检验做组间比较，计数资料采用百分比描述，卡方检验做计数资料比较，以P＜0.05为差异有统计学意义
2结果
观察组优30例，良16例，差4例，总有效率为92.0%。对照组优21例，良19例，差10例，总有效率为80.0%。观察组的临床功能的总有效率显著高于对照组，P
表1两组患者护理效果比较
注：观察组与对照组相比，P
3讨论
近年来，随着现代工作学习压力的增大以及电脑的普及，颈椎病的患者日益增多，且逐渐呈年轻化的趋势。手术是治疗颈椎病变的重要手段，但手术对患者而言本身就是一种创伤，在对患者影响患者生理和心理反应的同时，可能还会产生各种术后并发症而减低疗效。优质的护理服务是医院完善的软件之一，它直接关系着患者是否能够顺利的达到预期的治疗效果，重建健康。本研究对50例颈椎手术的患者实施优质护理，在常规护理的基础上创造温馨舒适的病区环境、积极的进行术前锻炼、术前准备和访视，并发症的预防和康复锻炼，整个过程中注重人文关怀的体现，关注人的价值权利和尊严。结果显示观察组在临床功能、术后的JOA评分、切口愈合情况、并发症的发生率、患者的满意率显著优于对照组，P
参考文献：
[1]葛祥玲.颈椎前路手术治疗颈椎骨折的围术期护理[J].西南军医，2009，11（1）：162.
篇7
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.13.224
病历资料
患者,男,46岁。因双下肢乏力、双手远端指骨发麻4年余,加重2个月入院。后送手术室在气管插管全身麻醉下行脊髓型颈椎病颈前路颈4～5椎间盘切除骨垫植骨融合,颈6椎体次全切除减压、钛网支撑植骨融合钛板内固定术。术后给予去枕平卧位,头部保持中立位,给予维持吸氧及生命体征监测。术后颈部维持颈托外固定,手术伤口敷料干洁,伤口引流管接贝朗负压引流瓶通畅,至5:30pm引出暗红色血性液120ml,8:30pm引流量为580ml,颈部见肿胀明显,气管向左偏歪,患者诉呼吸有气紧感,术后感四肢无力,麻木感觉较术前有明显减轻。于9:30pm做好术前准备后再次送手术室在气管全麻下予患者行脊髓型颈椎病颈前路术后血肿形成探查,血肿清除术,术中见内固定无松动,未见活动性出血,术口区见取出约100ml血凝块,将血肿完全清除,仔细探查未见活动性出血,重新留置负压引流后关闭伤口,术后患者清醒,安返病房。术后第1天引流液为30ml,第2天为20ml,予以拔出引流管和尿管,戴颈托下地行走无特殊不适。术后第7天患者戴颈托出院。
护理措施
密切监测生命体征,持续低流量吸氧,保持呼吸道通畅。
脊髓神经功能观察:由于手术创伤的刺激,脊髓本身及周围组织易出现水肿反应,尤其术后24小时以内,密切观察病人的四肢及躯体感觉活动情况以及大小便功能,并仔细作好记录,注意与术前比较,有助于了解病情和判断手术疗效及术后恢复情况,观察方法:触摸患者四肢末端,检查其感觉及运动功能是否存在。按医嘱静脉应用脱水剂(甘露醇、激素等),另外尽量避免头颈部活动。
切口引流的观察:一般多数患者颈部切口留置引流管,引流管接负压吸引球,以引流切口内积血,术后引流量一般为100～300ml,少数病例可达500ml。保持切口负压引流管通畅,防止引流管受压、扭曲、漏气及脱出,尤其翻身时应高达警惕,认真观察引流液的量、色、质并记录,判断有无进行性出血。注意观察切口有无渗血、血肿等情况,保持局部清洁干燥,如果渗血过多或切口彭隆,局部肿胀,整个颈部增粗,患者自觉术区明显胀痛,颈部有严重紧缩感或呼吸困难加剧,口唇紫绀,应及时报告医生及时处理。
呼吸道护理:注意保持呼吸道畅通,密切观察呼吸情况。由于手术时插管对气管的刺激,手术过程中对咽喉、气管等部位的牵拉,使脊髓本身及周围组织易出现反应性水肿。术后常规给予雾化吸入,减轻水肿,并鼓励患者咳嗽咳痰,清除咽喉部分泌物。同时应密切观察呼吸情况,并在床边备气管切开包及吸痰用物以便急救。观察有无鼻翼煽动、口唇紫绀等呼吸困难症状。如发现口唇紫绀、鼻翼煽动等呼吸困难症状应迅速通知值班医生,如为伤口血肿应立即在床旁剪开缝线,放出积血,待呼吸情况改善后,再送手术室寻找出血点。
饮食护理:一般术后4～6小时可恢复饮食,先进流质饮食,如姜汁米汤、田七瘦肉汤等、后根据情况改为半流质,逐渐增加至普食。嘱病人进食速度不宜太快,以免引起呛咳。
健康教育
术后功能恢复及重建与功能锻炼密切相关,应对功能锻炼引起足够的重视。指导其进行四肢功能训练应循序渐进。
肢体功能锻炼:术后第1天就可协助患者练习四肢伸屈活动,但练习时切勿使颈部扭曲或震动。第2天可让患者自主活动四肢,并逐渐下床活动,注意刚下床活动时有专人陪同,以防患者跌倒。上肢主要锻炼手的握与捏功能,扩胸运动,恢复肌肉力量。下肢主要加强屈髋、屈膝、股四头肌收缩及踝关节的肌肉锻炼,以保证下肢负重与行走的功能。主动活动为主,被动活动为辅。
出院指导:出院时嘱患者颈托佩戴时间3个月,术后3个月门诊复查。讲明出院后继续康复训练的重要性,注意颈部勿作剧烈运动,防止再损伤。3个月复查X线摄片如颈椎融合良好,去颈托固定,但一定时间内仍不可长时间低头或仰头。卧位时,取头略后仰为宜。
讨 论
颈椎前路手术术后血肿的发生起病急、发展迅速、后果严重,如诊断及处理不及时可危及患者生命。术后观察的重点为有无血肿的发生,回病房时揭去敷料,观察伤口,并用软尺测量颈围详细记录。密切观察生命体征变化、伤口渗血、引流等情况。及时发现异常、及时报告医生及处理。
参考文献
篇8
[关键词] 预见性护理；颈椎手术；患者满意度
[中图分类号] R473[文献标识码] B[文章编号] 1673-7210（2014）05（a）-0111-04
Application of predictive nursing in patients with cervical spine surgery during perioperative period
SHAO Hong TANG Tao LIU Jiangtao WANG Li′na FAN Lixia SHAN Yawei
Department of Orthopedics Center, Ningbo Second Hospital, Zhejiang Province, Ningbo 315010, China
[Abstract] Objective To study the application of predictive nursing in patients with cervical spine surgery during perioperative period. Methods Patients received cervical spine surgery between June 2013 and December 2013 in Department of Orthopedics Center of Ningbo Second Hospital, were divided into the control group (19 cases) and observation group (23 cases) according to admission order. The control group was given common nursing, while the observation group was given predictive nursing. Patient satisfaction and complications of the two groups were compared. Results The incidence of complications of patients, the hospitalization period and the patient satisfaction in observation group were 13.0%, (10.47±2.21) d, and 95.7%, respectively, which were all superior to the control group with the statistical difference [42.1%, (14.26±3.65) d, 68.4%, P < 0.05]. Conclusion Through the predictive nursing, it can effectively reduce the incidence of various complications in patients with cervical spine surgery, thus greatly increasing the patients′satisfaction to nursing service, which is worth of clinical application and promotion.
[Key words] Predictive nursing; Cervical spine surgery; Patient satisfaction
随着各类颈椎病及颈椎外伤、肿瘤患者的增多，各类颈椎手术也日益成熟，但由于颈部特殊的解剖位置，手术风险也较大[1]，再加上麻醉风险使得患者围术期护理成为难点[2]，针对此类患者，浙江省宁波市第二医院骨科中心（以下简称“我科”）在2013年6～12月对23例行颈椎手术的患者，采用预见性护理，即用一种针对患者病症尚未出现前对其进行预测可能出现的护理干预措施，通过遇见某种病症对患者进行有针对性的护理干预[3]，有效降低并发症的发生，使得颈椎手术得到预期疗效，减少住院时间，提高患者满意度，现报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2013年6月～12月在我科收治行颈椎手术的患者42例，男25例，女17例，年龄29～81岁，平均（57.19±13.84）岁，其中颈椎间盘突出症患者29例，外伤致颈髓损伤患者7例，颈椎骨折的患者6例，以上患者均表现为不同程度的颈部疼痛、肩背部疼痛、肢体肌力减退及躯体活动障碍，但外伤性颈椎病致截瘫的未列入本组病例。将患者按入院先后顺序分为对照组19例和观察组23例。研究对象的一般资料，如患者的性别、年龄、文化程度以及病程等差异无统计学意义（P ＞ 0.05），具有可比性。
1.2 方法
42例患者中，23例行颈椎前路切开减压植骨融合术，19例行颈椎后路单开门椎管扩大成型术，两组患者均为全身麻醉，术后均采用维持水电解质平衡，加强患者呼吸道管理，颈托或颈部支具固定3个月以上，同时给予预防感染、营养神经、脱水、吸氧等治疗措施。观察组针对每位患者的情况，制定一系列的护理计划，根据计划采取预见性护理措施，具体如下：
1.2.1 手术前预见性护理措施
1.2.1.1 心理护理患者入住病区，责任护士热情接待，积极与患者进行沟通，详细询问其病史，了解患者的生活习惯、文化程度、社会支持系统等，加强了解患者的心理需求，给患者提供相应的心理支持。向患者及家属介绍病情、治疗、手术、麻醉、康复锻炼的各过程，讲解行颈椎手术的必要性和重要性，让患者及家属了解到颈椎术后恢复有一段过程，有可能需要数月，甚至更长的时间，还可以向患者介绍本病区治疗成功的病例，让还未进行手术的患者和家属跟手术成功的同病种患者进行沟通交流，利用其现身说法，互相分享自身体会，增强术前患者的信心，消除对疾病和手术焦虑、恐惧情绪，更好地了解颈椎手术治疗的全过程。同时，增进护患关系，建立患者对医护的信任度，积极配合治疗，更好地发挥预期疗效。术前晚，当值护士巡视病房，密切观察患者情绪波动，根据患者情况，汇报医生，按医嘱适当服用镇静剂，确保患者良好的睡眠和休息。
1.2.1.2 疼痛护理颈椎手术患者术前由于常伴有神经根水肿、颈部骨折，所以疼痛感在所难免，术前耐心劝导，讲解疼痛的原因，使患者产生安全感，并提前告知患者术后性消退后，也常会出现疼痛感，消除患者的紧张、焦虑情绪，尊重患者对疼痛的反应，可通过转移患者注意力来缓解疼痛，比如病房准备书籍、播放轻松的电视节目等[4]，同时使用激素、营养神经药物缓解神经根水肿症状，并根据患者的具体病情做好止痛药物的准备。
1.2.1.3 呼吸功能的训练为了改善患者肺部功能，增强其肺活量，有效减少颈椎术后肺部感染、肺不张等呼吸系统并发症的发生，术前对患者进行系统的呼吸功能训练就尤为重要。责任护士可对患者进行缩唇呼吸的指导，让其用鼻子吸气、口呼气，同时在呼气的时候，嘴唇做吹笛的形状，缓慢将气体呼出，并做深长而缓慢的腹式呼吸。指导患者进行有效的咳嗽、咳痰训练，就是让患者取坐位，双脚着地，身体稍稍前倾，双手环抱一个软枕，进行数次深而缓慢的腹式呼吸，深吸气未屏气，然后缩唇（撅嘴），缓慢呼气，在深吸一口气后屏气3～5 s，身体前倾，在深吸气末时屏气片刻后，从胸腔进行2～3次短促而有力爆发性咳嗽，促使痰液从肺泡周围进入气道，并将其咳出；咳嗽时也可以收缩腹肌，或用自己的手按压上腹部，帮助咳嗽。按医嘱给予每日二次糜蛋白酶等药物进行雾化吸入，保持呼吸道的通畅，稀释痰液，便于咳出。吸烟患者要戒烟，有呼吸道感染的患者要控制感染后方可行手术治疗。
1.2.1.4 气管、食管的推移练习行颈椎前路手术的患者，手术操作时需牵拉气管和食管，造成患者不适，为了让患者更好地适应手术，一般在术前1周开始训练，以协助患者适应手术过程中的牵拉并减少并发症的发生[5]。责任护士指导患者取仰卧位，双侧肩膀下垫一个软枕，头部尽量往后伸，用一手的第2～4指在皮外插入切口一侧的内脏鞘和血管神经鞘间隙处，将气管持续向非手术侧推移、牵拉，注意使气管和食管移过正中线，开始每次可以持续坚持5～10 min，让患者感到轻度憋气即可，逐渐延长时间至20～30 min，注意不要用力过大，以避免引起喉头水肿和颈部皮肤的损伤。
1.2.1.5 训练指导患者取仰卧位，选择一个薄的软枕，垫于患者两侧肩胛部，让患者的颈部稍稍向后仰伸，每日坚持1～2 h。术前3 d指导患者进清淡易消化饮食，练习卧床进食和床上大小便，避免术后因改变的不适应，引发进食困难、突发呛咳及床上排便、排尿困难。
1.2.1.6 手势语言训练颈椎术后患者常因为伤口疼痛，或者喉上、喉返神经损伤而引起的声音嘶哑，影响护患言语沟通。因此，对行颈椎手术的患者在术前要教会患者用手势来表达一些常用语[6]，进行简单必要的手势训练，让患者在术后出现任何不适时，都能及时和较为准确地表达，让医护工作者术后能第一时间清楚了解患者的需求，有利于采用相应措施，减轻其痛苦。
1.2.2 术后预见性护理措施
1.2.2.1严格颈部护理患者术后送回病房，由专科医生负责保护头颈部，协助患者托起头颈部、躯体、下肢，使身体各部在一条直线上，安置患者于床上，使患者颈部处于正中卧位，颈部制动，可在其颈部两侧各放置一个1.5 kg左右的米袋，并配带型号合适、大小松紧度适宜的颈托并保持颈椎的稳定性，平卧于硬板床上，使患者卧位舒适，卧床期间可采用侧卧位或仰卧位。侧卧时头部垫高，使头与脊柱在同一水平，平卧时要防止颈部受压，使椎管再次变小。变换时协助患者翻身，注意耳廓、枕部、下颌骨等处的皮肤保护。
1.2.2.2 密切观察生命体征患者全麻清醒，回到病房，立即给予持续24 h心电监护和鼻导管吸氧3 L/min，严密观察患者生命体征变化，特别要关注患者的呼吸节律、频率、深浅度的变化，并做好相应的护理记录。随时注意观察患者切口有无渗血，颈部有无肿胀疼痛不适，有无声音低沉嘶哑、呛咳反应，常规予床边备吸引装置和气管切开包。一旦患者术后出现声音嘶哑、呼吸不畅、喝水呛咳、吞咽困难等情况，要立即向医生汇报并遵照医嘱进行对症处理。术后还要注意观察患者四肢感觉及运动情况，若患者出现四肢麻木，肌力减退，逐渐呈现加重趋势，应注意排除术后硬膜外血肿压迫脊髓的发生，应即刻汇报医生，进行相应处理。
1.2.2.3 心理护理手术结束，全麻清醒，患者回到病房后，责任护士立即向患者讲述手术经过，告知手术已经获得成功，将接下来可能发生的情况，如切口疼痛、四肢感觉等告知患者，并及时将病情变化告知患者，将术后的常见不良反应、并发症等向患者进行介绍，并讲解处理措施，嘱咐其可不必担心[7]。
1.2.2.4 手术切口的观察和护理严密观察手术切口敷料有无渗血、渗液，切口引流液的颜色、性状和量的情况。进行颈椎前路手术的患者，会因为骨面出血或术中止血不彻底产生切口出血。若出现出血量过大，积血排除不畅时，就会引发呼吸困难，甚至会危及生命。当切口敷料潮湿时应通知医生，及时给予更换。术后安置的引流管，一般采用持续负压引流，要随时挤压引流管避免血液凝固阻塞，观察引流管有无折叠或者被躯体压迫，确保处于持续负压状态，保持引流通畅，一般在术后2～3 d可以拔除[8]。观察颈部切口有无肿胀，若患者出现颈部肿胀，或者表现为发绀、进行性呼吸困难、烦躁不安等症状，应立刻向医生报告，必要时，协助医生开放创面，清除颈部血肿，缝合切口；如果清除血肿不完善，或者呼吸症状没有相应改善时，应立即协助医生或麻醉师进行气管切开手术，术后合理应用抗生素，以防感染。
1.2.2.5 无痛护理术后注意观察切口疼痛情况，尽量减少增加切口张力的作用，使用镇痛泵或者止痛药物，及时解除痛苦[9]。在病房适当放轻音乐，分散患者注意力，减轻疼痛感。
1.2.2.6 饮食护理患者因术中插管麻醉刺激器官，手术伤口离食管较近，术后患者会出现进食时疼痛，有的患者难以下咽，护士应告诉患者这是手术刺激所致，指导患者进食时不要太热，以温流质向半流质、普食过渡，吞咽时应小口、缓慢吞咽，避免呛咳，并防止因呛咳增加颈部血管压力，增加伤口出血。
1.2.2.7 术后并发症的预防与护理①保持患者呼吸道通畅是术后护理工作的首要任务，由于患者在术中气管会受到全麻气管插管、器械牵拉、脊髓刺激等影响及术后可能出现血肿等原因，引发患者气道分泌物增多，喉头水肿，最终可导致呼吸道的梗阻，严重时甚至可以引起患者窒息或死亡。术后应立即给予鼻导管吸氧，糜蛋白酶、地塞米松等药物进行雾化治疗，2次/d，以促进痰液稀释，便于咳出。如果患者痰液较多或比较浓厚时，可以增加一次雾化吸入。②采用针对性的预防措施防范压疮的发生，护理中过程中，要保持床单位的平整、松软、干燥、无碎屑，卧气垫床，勤观察、按摩，定时更换，保持皮肤干燥，并每日早晚用温水擦洗全身，以促进血液循环，指导患者床上坐起活动逐渐过渡到离床活动。③脑脊液漏的观察：术后密切观察引流液，若术后24 h内引流量>500 mL，引流液明显增加，色稀薄[10]，为淡红色或青亮色，提示出现脑脊液漏。应立即汇报医生，嘱患者取仰卧位，侧俯位交替，负压引流器呈无负压状态，尽可能不大声讲话、剧烈咳嗽，一般1周后可愈合。同时注意加大抗生素的用量，预防蛛网膜下腔感染。④泌尿系感染：在严格无菌操作下留置尿管，待膀胱自主排尿功能恢复后拔除尿管；利用自身膀胱冲洗，鼓励患者多饮水，每日饮水量2500～3000 mL，以增加自身冲洗尿量；保持会清洁，尿道口无分泌物；根据细菌培养选用敏感抗生素。⑤预防下肢深静脉血栓：指导患者行股四头肌等长舒缩活动，踝关节背伸、跖屈、旋转活动，臀肌收缩活动及直腿抬高等[11]，使用气压泵治疗，指导患者早期在床上进行功能锻炼，必要时按医嘱给予低分子肝素钠类抗凝剂，如病情允许可协助患者下地活动。⑥注意坠积性肺炎、高热、失用性肌萎缩、便秘、应激性溃疡并发症等的发生，继续加强指导有效咳嗽和深呼吸，行肺部叩拍，即让患者处侧卧位，叩击者一手掌侧呈杯状，用手腕的力量，从肺底部自下而上、由里而外，有节律地叩击胸壁，同时避开、心脏和脊柱骨突处，每次叩击5～10 min，一般在餐后2 h或者餐前半小时完成，以预防坠积性肺炎；对有自主呼吸患者，应向其讲明咳嗽的意义，一般建议患者取仰卧位，放置双手于腹部两侧，用鼻深吸气后，收缩腹肌，而后微微张嘴将气体呼出，在气体呼出约2/3时咳嗽，如此反复进行，若咳嗽无力，患者呼气时可借助双手压迫腹部加强膈肌反弹的力量。协助咳嗽咳痰，一般在雾化吸入后痰液较稀释时或在体力、精神比较充沛时鼓励患者进行有效咳嗽[12]。注意监测体温变化，出现高热，首选物理降温。长期卧床容易产生失用性肌萎缩，做好四肢主动和被动锻炼。多食用粗纤维食物，顺时针按摩腹部，鼓励床上运动，促进排便。按医嘱预防性给予保持胃黏膜的药物，如泮托拉唑等。
1.2.2.8 康复训练指导在麻醉清醒后即可开始遵循循序渐进，长期坚持，主被结合的原则[13]。麻醉清醒后，观察患者神经功能恢复情况，可以指导患者进行双足踝泵运动，指导双手的伸指、握拳、爬墙等训练，每次约20 s，每天4次。根据患者情况，3~7 d周后下床活动，下床时必须颈托保护，先在床上逐步坐起，适应后两人搀扶，防止因为性低血压跌倒。
1.3 观察指标
比较两组患者并发症（呼吸道并发症、切口感染、泌尿道并发症、下肢静脉血栓、其他并发症）的发生率和住院时间。自制颈椎术后相关患者满意度调查表，并发放患者或家属，将护士经常巡视病房、及时解决患者需要、饮食宣教、术前宣教、术后宣教、健康宣教等十项作为调查指标，分为满意、较满意、一般满意、不满意四个等级，其中患者满意度=（满意+较满意）例数/总例数×100%。
1.4 统计学方法
采用SPSS 19.0统计学软件包进行数据处理，计量资料数据以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验。计数资料以率表示，采用χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者颈椎术后并发症的发生率和住院天数比较
观察组颈椎术后并发症的发生率、患者住院天数明显少于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表1。
表1 两组患者颈椎术后并发症的发生率和住院天数比较（例）
2.2 两组颈椎围术期患者满意度比较
观察组颈椎围术期患者满意度明显高于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表2。
表2 两组颈椎围术期患者满意度比较（例）
3 讨论
颈椎手术是一项极为复杂且难度较高的手术，一旦手术失败，就可能对患者造成不可逆的损伤，有时甚至死亡[14]。必须要施行颈椎手术的患者，都存有较大的心理压力和顾虑，并对术后病情的康复抱有较高的期望。作为医护人员，如果能够预防并发症的发生，或者早期发现并发症，并且将其发生程度降到最低的限度，就能较好地促进患者术后的康复。颈椎手术是否成功，术后有无并发症的发生，不光受主刀医生的临床经验和术中操作熟练程度的影响，同时也会因患者自身病程情况、手术前后配合治疗的程度以及各项护理措施方面等因素干扰。我科通过对行颈椎手术的患者根据患者的心理、生理、病情及其他情况的需要，在围术期实施预见性护理，提前对各种可能出现的状况，进行各项针对性的预防护理[15-16]，不但能使患者最大程度配合医护的治疗，而且使得各项医护措施取得主动的地位，及时早期发现各种并发症，将伤害减到最低点。结果显示，采用了预见性护理的患者，颈椎手术并发症的发生率减少了29.1%，让患者出院时间缩短了约3.79 d，不光节省了患者自身的经济消耗和我国公有制医院紧张的医疗资源，而且使患者最大程度地满意手术的预期效果，提升了与颈椎围术期相关患者的满意度，值得在临床上推广。
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1 术前护理
1．1 加强护患沟通，建立信任情感 从患者入科开始，笔者就配备一对一的教育护士，负责向患者介绍围术期计划流程表及其患者应配合围术期所作的工作。教育护士2次/d查房，负责对患者及其家属进行健康知识教育，检查护士工作质量。心理指导：患者不仅承受疾病的痛苦,还担心术中情况，术后康复。因此出现焦虑、紧张、恐惧等不良反应,影响睡眠、休息和食欲。笔者配合医生,以镇静和关切的态度使他们产生安全感,并使其及家属了解所患疾病的性质。告知术后入住的重症监护室环境。术后机体状态的改变，如术后全麻清醒后会发现气管已切开，留置胃管，尿管。但在配合治疗护理的情况下会很快拔除。消除紧张情绪和恐惧心理,做到手术前思想放松,充分休息，术后镇静心理有数。
1．2 术前训练
1．2．1 手势语言训练 由于术后患者已行气管切开，不能发音，因此术前应进行必要的手势训练，在术后及时了解患者的需求，减轻其痛苦[3]。
1．2．2 训练 术后患者要求卧床，所以术前应训练患者床上大小便，以免术后排便困难。大小便功能受腰骶部神经及大脑中枢神经系统控制。一般来讲，人们所能接受的大小便环境是卫生间，习惯于站位或坐位，一旦换到另外的环境或，则从心理上难以接受，形成中枢性抑制，从而造成大便排解困难甚至便秘。床上排便训练便与术后护理，一般术前3 d进行。了解饮食习惯。卧位从口进流质食物。
1．2．3 呼吸功能训练 目的是增加肺活量，促进痰液排出，减少术后并发症。锻炼方法：①深呼吸练习，吸气时双肩放松，气体有鼻吸入，然后屏气2 s左右，呼气时用口慢慢呼出；②有效咳嗽练习先深吸气，然后连续小声咳嗽，将痰液咳至支气管口，然后用力咳嗽，将痰排出；③吹气球练习鼓励患者一次性将气球吹的尽可能大，放松5~10 s，然后重复以上动作。每次10~15 min，3次/d。
1．2．4 术前准备 认真完善各项术前检查。术前1周开始口腔准备：用呋喃西林溶液或益口含漱液漱口及呋麻滴鼻剂滴鼻,3次/d术前1 d除：常规术前准备之外,还需剪鼻毛,清洁鼻腔,男患者要备口周皮肤。
2 术后护理
2．1 护理患者返回病房向床上搬动时，人力要充足，动作要协调一致，一人固定头部，保证搬动时头，颈，胸部保持一致，防止旋转及摆动，与其他人员共同用力将患者平移至病床上，抬高床头15°，利于静脉回流。给予卧气垫床,按时翻身、按摩骨隆突处皮肤并保持床单清洁干燥、平整。预防压力性溃疡的发生。
2．2 呼吸道的护理 术后重点观察呼吸情况,尤其是呼吸频率，幅度及面容变化24 h内给予持续低流量吸氧,监测氧饱和度的变化。保持呼吸道通畅，严格无菌操作，气管切开护理3次/d。对于咳嗽无力者，经口咽部吸痰时动作要轻柔,压力要小,避开切口,防止切口出血。给予雾化吸入3次/d,20 min/次,促进消肿、排痰,缓解痉挛。用益口含漱液浸泡的棉球行口腔护理,3次/d,防止口腔切口感染。并注意患者有无咽部出血、声音嘶哑及饮水呛咳。鼓励患者有效咳嗽，2 h翻身叩背排痰。咳嗽有力者，试堵气管套管，持续试堵24 h，血氧饱和度正常，能从口咳痰者，拔除气管套管。
2．3 饮食护理 留置胃管，术后5 d从口进食。术后1 d禁食水,应给予静脉高营养。胃肠外营养时注意保护血管,防止发生静脉炎。患者有饥感时开始鼻饲。5 d从口进食后先进冷流食,逐步进半流、普食。可选用清淡可口易消化、高蛋白、高维生素、高热量等营养丰富的食物。
2．4 泌尿系护理 2次/d安尔碘消毒尿道口，术后2 d夹闭尿管，定时,3天后拔除尿管。
3 康复训练
3．1 功能锻炼
3．1．1 手功能锻炼 脊髓受压后，可造成脊髓病(手指间肌麻痹，至手指并拢及握拳障碍)因此对此类患者术后早期(1~5 d)应主要锻炼手的提与握的功能，①拇指对指练习；②手握拳然后用力伸指；③分指练习，进行外展内收用手指加纸等练习3~4 d，20~30 min/次腕关节活动
3．1．2 四肢及关节的锻炼 对于术前不完全瘫痪甚至完全瘫痪的患者，术后第一天生命体征平稳后即可开始康复锻炼,双下肢行踝关节活动,2~3次/d,5~10 min/次。每天逐渐增加活动的时间和次数。 被动或主动活动四肢及关节，循序渐进，运动幅度由小到大，以不引起痛为度，肌力3级以上患者鼓励其以主动活动为主，被动活动为辅。观察肢体情况,术后观察患者肢体的肌力、感觉,同术前相对比,及时反馈给医生。
3．1．3 离床活动 早期功能锻炼教育护士应在旁指导，及时消除患者急躁情绪，嘱患者循序渐进进行。
4 出院指导
由于教育护士的及时宣教，密切了护患关系，患者充分信任护士，出院指导得到患者积极配合，鼓励患者最大限度生活自理，继续上下肢锻炼，3~6月复查CT或MRI。电话随访一年
参考文献
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随着交通运输业和建筑业的发展， 高能量创伤明显增多，其中脊柱脊髓损伤为主的严重多发伤，整体伤情严重，治疗困难且预后较差，是严重创伤治疗的一个难题［1］。回顾文献多见颅脑损伤为上、胸腹部损伤为主或四肢损伤为主的多发伤报道，但对于强调脊柱脊髓损伤为主严重多发伤的治疗却少有研究。目前此类疾病可见于复合性脊柱损伤或多发伤合并脊柱损伤的报道［2，3］，以往的脊柱分类学也未阐述此类疾病，造成脊柱脊髓型严重多发伤治疗模式的混乱。近来一些新的治疗进展提高了脊柱脊髓型严重多发伤的救治成功率，本文就此综述如下。
1 脊柱脊髓型严重多发伤的特点
1.1 定义
多发伤为多发性损伤的简称，是指单一因素造成的2个或2个以上解剖部位的严重损伤。国内外对其严重程度尚无统一的标准，国内1993年多发伤会议建议凡创伤严重度ISS(injuried severity score)≥16分为严重多发伤，而经典的AO学派将严重多发性损伤标准定为ISS>17分［2］。ISS是以1971年美国机动车医学会制定，向AIS(abbreviated injury scale，简明损伤定级标准)为基础(为1～6分)，目前国内外运用最广的为AIS-90版，促进了损伤的比较性研究。
AIS(90)手册将某损伤部位按程度分为6度，其中AIS值≥4的为严重伤。严重脊柱脊髓损伤(AIS值≥4)，指某节段不全脊髓损伤或完全性脊髓损伤，伴或不伴脊柱骨折或脱位。以往脊柱分类学对脊柱脊髓型严重多发伤未形成统一，有将其归入多发伤合并脊柱骨折的范畴；有将其归入脊柱损伤的特例，如国外Blauth等［2］于1998年最早提出复合性脊柱损伤(complex injuries of the spine)指多节段脊柱骨折，或脊柱损伤同时伴有其他器官、组织损伤。
为此，作者结合临床典型病例提出脊柱脊髓型严重多发伤的定义为：在严重多发性损伤中，以脊柱脊髓损伤为主(AIS值≥4)，即某节段不全脊髓损伤或完全性脊髓损伤，伴或不伴脊柱骨折或脱位，这些损伤超过限定的严重程度(ISS>17分)。如此，既有解剖部位的规定，又有严重程度的量化标准。
1.2 临床特征
文献报道在以脊柱脊髓损伤为主的多发伤中具有以下特征［4～7］：(1)青壮年居多，占2／3，男女比率4∶1；(2)病因分别为交通伤占45％，坠落伤占20％，运动伤15％；(3)合并伤中头部伤占26％，胸部伤占24％，长管状骨折占23％。最常见的合并伤是四肢创伤；(4)脊髓损伤可累及各个脊髓节段，其中C1、2，T10～L2和脊髓圆锥较多见；(5)致伤因素：多以交通伤、坠落伤、压砸伤、爆炸伤为主，而切割伤、刺扎伤、绞榨伤较少见；(6)致伤机制复杂，以高能量创伤为主要损伤因子，不同致伤原因造成不同部位、程度损伤，既有高能直接暴力造成的损伤，又有间接位移造成的损伤涉及组织、器官多，对全身影响大，易漏诊或延迟诊断［8～10］；(7)并发症多，易并发休克、ARDS(急性呼吸窘迫综合征)、脂肪栓塞和肺炎、MODS(多器官功能障碍综合征)和脓毒血症、血栓栓塞等并发症；(8)多见神经源性休克。
2 脊柱脊髓型严重多发伤的早期救治
目前认为脊柱脊髓型严重多发伤的早期救治应根据合并伤的严重程度、脊柱稳定性和神经系统的状态确定相应的治疗方案。对危及生命及肢体成活的创伤及主要关节脱位应给予相应处理。大量证据表明早期的外科干预对脊柱脊髓型严重多发伤患者的临床经过有较大的改善作用［11～13］，但对合并多发伤的患者试图立即恢复脊柱稳定性而缺乏相应的骨与神经状态的了解，有时起到相反的结果。一旦怀疑有脊髓损伤，应立即确定损伤类型，确定脊柱稳定与否，检查患者的神经功能，保证准确到位的放射学检查及其他相关的影像学检查。如果损伤时间
2.1 创伤严重度评估
严重多发伤的创伤严重度评估是抢救的一项重要环节。多发伤伤情程度评估方法很多［14］，Baker等(1974)提出了ISS评分，有人称此法是建立在AIS基础上的多发伤评分的金标准。目前很多学者探索ISS评分在脊柱损伤的救治中的临床意义［15，16］，认为对脊柱脊髓损伤合并多发伤的患者全身情况的评估、手术时机的选择以及预后判定方面具有重要的参考价值。
Hebert等［17］通过一项研究认为合并脊柱脊髓损伤的严重多发伤，创伤严重度(ISS)越高有更长的住院时间、更多并发症、更高死亡率、更多手术及更多残疾。Dai等［18］对147例多发伤患者的胸腰椎骨折手术治疗资料作回顾性分析，结果发现胸腰椎骨折手术治疗时机与ISS评分呈负相关，差异有极显著意义(P0.05)。
2.2 脊柱脊髓型严重多发伤的损伤控制
损害控制在骨科领域最早运用于长骨骨折［19］，旨在打破失血性休克导致的代谢性酸中毒、低体温和凝血障碍死亡三角形成的恶性循环，包括三个阶段即简化手术、ICU恢复、最终手术。脊柱脊髓型严重多发伤的损伤控制如何规范，具体涵盖哪些步骤有待临床总结验证。近来文献报道损伤控制运用于脊柱脊髓损伤合并多发伤的救治［13，20］，建议分为2个阶段：(1)进行相对安全的胸腰椎后路内固定手术或颈椎暂时外固定；(2)按计划延期至患者生理状态稳定之后，进行前路重建或复杂的脊柱手术。此时进行延迟的一期确定性手术考虑到患者的生理康复，便于更安全的进行麻醉和低血压技术的应用，减少术中出血。此外，采用2步策略允许最终手术择期进行，并由1名有经验的脊柱外科医师来完成从而获得最好的临床效果。在最初的伤害控制与第2步最终手术之间，一项高标准的全身监护包括通气支持、肠道和膀胱管理，预防静脉血栓和院内感染控制更加利于减少此类患者全身性损害。
近来一项前瞻性纵向研究表明对于脊柱骨折合并多发伤的早期外科干预这种两阶段治疗是安全和恰当的［13］，同时指出这种损害控制策略可减少胸肺损伤导致肺功能的损害，减少后路手术感染率、肺炎和静脉血栓的发生。
2.3 合并多发伤的脊柱脊髓损伤的外科治疗
合并多发伤的严重脊柱脊髓损伤与单纯的脊柱脊髓损伤治疗并无原则不同，但对于脊髓损伤的预后及脊柱外科最佳手术时机方面仍存在不一致。文献较少报道多发伤对手术时机、治疗方案、危险性及脊髓伤预后的影响，而且不同的作者报道的结果相互矛盾［21，22］。目前较多学者对合并多发伤的严重脊柱脊髓损伤倾向于尽早完成延迟的一期确定性手术，即在确定生命体征稳定的情况下，对不稳定骨折，特别是伴有神经损伤者应争取尽早手术治疗，整复骨折脱位，解除脊髓压迫，恢复和维持脊柱稳定性，避免继发瘫，使损伤脊髓获得某些神经功能恢复，尽快进行康复训练，减少和预防并发症［22，23］。多数学者认为生物力学不稳及脊髓持续受压仍是合并多发伤的严重脊柱脊髓损伤外科手术治疗的适应证，不稳定的脊柱导致畸形愈合和神经损伤。近年来，随着对脊柱生物力学研究的不断深入，脊柱前路复位、植骨内固定术逐渐流行。对于一些累及脊柱三柱的合并多发伤的严重脊柱脊髓损伤，稳定性极差的骨折脱位，由于脊柱后柱张力带结构的损伤，仅仅前路内固定是不够稳定的，应选择适应证开展脊柱前后联合入路内固定手术［24］。
McLain等1999年通过一项前瞻性纵向研究27例(ISS>26)多发伤合并脊柱损伤治疗，术期与术后疗效用于分析与手术时机、ISS、手术入路的相关性。急诊手术限定伤后24 h内，早期手术限定伤后24～72 h。其中17例有脊髓损伤(63％)，无深静脉血栓、肺栓塞、神经损伤、褥疮、深部创口感染或败血症等发症。急诊组前路手术失血量明显更高，但后路失血量两组无差别。通过平均49个月的随访，疗效无差别。结论：急诊脊柱手术在多发伤合并进行性脊髓损伤时是安全和适当的；胸腹部伤或骨折不稳定增加了延期治疗的风险。Hebert等于2004年一项混合横断面观察和队列研究通过前瞻性收集脊柱创伤数据，报道多发伤合并脊柱损伤有更差的近期和远期结果；需要更积极的干预、更多医药资源、更多随访。
3 早期并发症的预防
脊柱脊髓型严重多发伤病人早期救治应避免各类并发症出现及注意类固醇药物的应用。救治的每一步骤都要想到下一步可能会出现的问题并予以预防，如早期预防感染、电解质紊乱、ARDS、MODS及血栓栓塞等并发症；大量输液抗休克又要防止输液过量引起肺水肿、脑水肿和ARDS。对颈髓损伤患者必要时行早期气管切开可预防窒息或ARDS［25］。进行抢救手术前、术中都要预防感染，除注意无菌操作外要静脉注射抗生素。禁食较长时间者，早期应用全静脉营养。对重型创伤应予监护治疗，全身监护包括通气支持、肠道和膀胱管理，预防静脉血栓和院内感染控制更加利于减少此类患者全身性损害［20］。
美国NISCIS建议类固醇药物在脊髓损伤的使用后，大剂量甲强龙(MP)治疗脊髓损伤成为常规。但近来有学者不支持急性脊髓损伤时用大剂量甲强龙(MP)改善神经功能，相反有增加脊柱脊髓型严重多发伤患者死亡率的危害［26］。许多研究机构己建议甲强龙(MP)的使用作为脊髓伤治疗的一种选择，而非一项标准。
4 展望
创伤生命支持理论、伤害控制性处理和尽早外科干预为脊柱脊髓型严重多发伤病人救治提高了成功率，近年来微创外科和图像导航技术在脊柱脊髓损伤的运用也显示出其特有的优势。如何通过损伤严重度评分与脊髓损伤手术时机、治疗方案及预后的相关性研究，以及脊柱脊髓型严重多发伤患者如何防治感染、ARDS、MODS及血栓栓塞等并发症，脊柱脊髓型严重多发伤的救治成功率如何提高到一个新的水平，促进患者术后神经功能康复，有待临床进一步研究。
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