昏迷病人的康复训练范文

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[关键词] 颅脑损伤;意识障碍;康复护理

[中图分类号] R651.1+5 [文献标识码]A [文章编号]1674-4721(2009)07(b)-118-02

重型颅脑损伤是指广泛颅骨骨折、广泛脑挫裂伤、脑干损伤或颅内血肿,其发病率仅次于四肢损伤,死亡率高,幸存者往往留有严重的并发症及不同程度的运动、感觉、认知、语言及心理精神方面的功能障碍,严重影响生活质量,给家庭、社会带来沉重负担[1]。为了最大限度地减轻痛苦,降低致残率,颅脑外伤后的康复护理是一个非常重要的过程[2],本文对2007年1月～2009年1月我院收治的重症颅脑损伤后意识障碍18例病人进行积极的康复护理,效果满意,现报道如下:

1 资料与方法

1.1 一般资料

2007年1月～2009年1月,我院共收治重症颅脑损伤后意识障碍病人18例,男性11例,女性7例;年龄19～64岁;外伤性颅内出血致脑疝11例,严重脑干损伤4例,高血压脑出血3例;格拉斯哥评分:4～6分10例,7～9分8例。

1.2 方法

1.2.1 早期康复护理 在生命体征平稳后4～5 d,病情趋于好转,即开始进行康复训练,以1年为训练评价阶段。

1.2.2 评价标准 ①恢复良好:生活完全自理,语言、思维恢复正常,肢体活动无残疾,已经恢复工作。②轻残:生活可以自理,但语言、思维运动迟缓,肢体活动存在不协调等残疾。③中残:生活自理需要别人帮助,协助进食,能做简单的语言交流及肢体无阻力运动。④重残:持续植物状态。

2 结果

本组18例病人中,恢复良好7例,轻残5例,中残4例,重残2例。

3 康复护理

3.1 知觉功能康复训炼

①昏迷期:听觉是人体最后丧失的功能,有作者认为[3],在病人昏迷期间(包括急救及术前准备过程中)视患者为清醒者与其进行对话,呼唤病人的名字及做解释工作,采取定时呼唤病人的名字,做各种操作时都主动与病人交谈,给病人信息让其配合,以利于病情的转机。比如打针时说“某某,你忍一下,打针不会很疼的,它就像是蚂蚁叮的一样”;吸痰时说“我准备给你吸吸痰,你坚持一下,吸痰虽然不好受,但是,痰液多会影响你呼吸”等等。人的语言提示在知觉理解中起巨大作用,鼓励家属与病人交谈,呼唤他“醒一醒、睁开眼”等鼓励性、刺激性话语、给其听受伤前喜欢的音乐、广播等,使病人始终保持在其熟悉的语言、语境中,改变大脑皮质的抑制状态,达到自身调节而加快意识恢复[4],但避免非积极性的语言的指责打骂,注意语言、语调、语速,就像我们跟婴儿说话一样,虽然他不懂,但是为以后的语言功能的恢复打下基础。②苏醒期:在病人意识的恢复中,使用语言的暗示或实物做视觉、味觉、听觉的刺激。清醒后让病人张口,将舌尽力外伸舔涂有蜂蜜的上下唇及口角,然后将舌缩回,闭口咀嚼,以锻炼颊肌。对使用鼻饲管的病人,如果吞咽功能恢复,及早拔除胃管,从口进食,以促进味觉及咀嚼能力的恢复。早期饮食以流食为主,如牛奶、果汁、蔬菜等,昏睡及嗜睡病人,应多鼓励,给予一定的刺激,使其保持在清醒的状态下进食。

3.2 触觉的康复训练

昏迷期,在给病人翻身时,除了一边说要给他翻身,进行语言交流外,还要用手轻轻地为他翻身拍背,触摸一下病人的皮肤,同时叮嘱其家属对病人一定要有耐心,每天6～8次拉病人的手,抚摸病人的脸。另外,给予病人不同的刺激,从8∶00～19∶00反复给予患者冷热刺激、疼痛刺激、抚摸刺激等不同的刺激,使其脑皮层处于兴奋状态,其他时间让患者安静休息,使大脑处于抑制状态,从而人为地创造觉醒睡眠周期以促进触觉的恢复。

3.3 听觉的康复训练

有作者认为[3],听觉是人体最后丧失的功能。

3.3.1昏迷期 在病人非休息期间播放轻音乐,或根据以往的偏好选择音乐,采用低音喇叭远距离播放音乐,取代了传统的耳机,以防止疲劳,音量适中,动听的音乐,容易使人有意无意进入智力活动的最佳状态。

3.3.2 恢复期 根据其年龄、爱好选择不同的话题和交流方式,有利于认识和记忆功能的恢复。

3.4 视觉的刺激康复训练

3.4.1昏迷期 采取光照刺激,每天用手电筒的光照射病人,一方面起到观察瞳孔的作用,另一方面让病人对光产生反应,还可以给病人床前挂一些颜色鲜艳的风铃,不仅可增加视觉刺激,还可以增加听觉刺激。

3.4.2恢复期 在病情允许的情况下扶病人坐于病室内不同位置,或者让病人收看电视节目,以动态的画面训练病人视觉的适应能力。

3.5 运动功能的康复训练

运动功能的康复训练,目的是通过系统的、有选择、有针对性的方法,抑制和控制低级中枢的原始反射活动,加强高级中枢对低级中枢的调控作用,降低异常肌张力引起的肌痉挛,打破异常的痉挛模式,逐渐恢复分离的、精细的和可以控制的功能活动[5]。

3.5.1昏迷期 运动功能康复包括卧床期的良肢位摆放[6]及注意做四肢各关节的活动,作好拍、打、揉、捏,保持肌张力,防止肌肉萎缩,早期进行关节活动度的功能锻炼。

3.5.2恢复期 鼓励病人翻身、起坐、早期下床活动,开始可以协助病人,渐渐让病人自己穿衣服、系扣子、练习自己洗脸、刷牙、梳头、洗澡和用勺子吃饭和捡掉在地上的东西,自己在病室或在他人的陪同下在走廊或室外散步,增加病人的自理能力,减少病人的依赖心理,增强其战胜疾病的自信心。

3.6 语言功能的康复训练

语言训练是一个复杂的过程,需要各方面的共同努力,循序渐进,不能急于求成。

3.6.1昏迷期 使用语言刺激,积极与病人交谈,使病人始终保持在其熟悉的语言环境中。

3.6.2恢复期 ①强化口语训练。指导病人先学会噘嘴、鼓腮、叩齿、弹舌、舌舔上腭的运动,再教其学习发“啊”“喔”等单音字、数数字、念自己的名字及一些简单的会话,注意语言、表情、目光的交流诱发其发声说话,由词、词组、句到文章循序渐进地进行训练,对于严重的语言功能障碍的病人,指导其看训练者的口型和声音联系,并配以物和图,以达到理解的目的。②强化读写训练。让病人写亲人姓名、住址,并编小故事以恢复记忆、逻辑思维和语言表达能力,利用图片、字片、实物等强化病人的记忆。个体训练与集体训练相结合,每隔2～3 d检查训练效果,记录语言功能恢复情况,经过语言康复训练,绝大部分病人可恢复语言功能[7]。

3.7 记忆功能的康复训练

3.7.1昏迷期 鼓励家属与病人主动交谈,把以前病人生活中最感人最有意义的事以讲故事的形式说给病人听,以促进病人记忆的恢复。

3.7.2苏醒期和恢复期 采取反复让病人重复叙述自己所说的方法,反复讲解,通过语言的暗示及实物的信息,及让病人认识实物、以前的照片、背古诗等,可让病人在家属的陪同下到以前自己最熟悉的地方去,以激发其记忆功能的恢复。

4 小结

重型颅脑损伤的伤情复杂严重,死亡率高[8]。对于颅脑损伤的患者康复护理及功能训练,有着药物治疗不可替代的作用。脑外伤的预后与受伤情况、早期的救治和是否经过有效的康复治疗有关。早期的治疗能够逆转患者的疾病状态,康复是以“全面康复”为主要原则,以提高生活质量,“重返社会”为最终目的。病人的恢复过程是以意识恢复开始。昏迷催醒护理的基础在于病人接受外界刺激的频率、强度和持续时间。外周信息的不断刺激,可以调整大脑皮质的兴奋刺激部分脑细胞产生功能代偿,使神经系统尽快建立新的联系以获得正确运动输出,促进实质性康复[6]。利用听觉、视觉、触觉和味觉等刺激患者,可促进皮质与皮质下的联系,以期激活大脑皮质的觉醒。中枢神经损伤后,不是通过再生,而是通过残留部分功能上的重新组织,以新的方式代偿丧失的功能。康复训练可通过关节活动和深感觉来促通中枢神经[9],颅脑外伤后早期科学合理的康复训练,一方面能提高中枢神经系统的可塑性和修复能力,另一方面还可防止肌肉发生废用性萎缩[10-11]。同时训练过程中的各种刺激对唤醒和强化病人神经系统的恢复有着重要的辅助作用。

[参考文献]

[1]胡继实,朱新洪,王峰,等.重型颅脑损伤患者的早期康复治疗[J].中国康复理论与实践,2007,13:l62-l64.

[2]谈伟岚,丁红,王燕,等.颅脑外伤术后的康复护理[J].中华现代医学与临床,2007,6(1):98-99.

[3]Jacobson AF.刘巧玉,摘译.对意识丧失病人的护理[J].国外医学・护理学分册,2000,19(6):280-281.

[4]顾志恺,邓传宗,杨柳.脑外伤长期昏迷病人促醒治疗[J].中华神经医学杂志,2003,9:369-371.

[5]高晓平.颅脑损伤后运动功能障碍的康复[J].安徽医学,2008,29(5):489.

[6]朱述风,张莉.早期康复训练对急性脑梗塞患者肢体功能恢复的影响[J].齐鲁护理杂志,2005,11(7):782.

[7]王秀葵.重型颅脑损伤的康复护理[J].广西中医药,2005,(28)3:61.

[8]王茂斌.脑卒中的康复医疗[M].北京:中国科学技术出版社,2006:21-52,111,354.

[9]马惠莉,李玉敏,樊金兰,等.中重型颅脑损伤康复护理及功能训练的疗效分析[J].河北医药,2008,30(7):1073.

[10]苗淑玲.神经外科重症监护患者的观察及护理[J].中国医药导报,2008,5(4):123-126.

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【关键词】高压氧；军队；疗养院

文章编号：1005-619X（2007）04-0207-03

高压氧治疗方法在国内展开已有40多年的历史，在许多疾病的救治中发挥了不可替代的作用。作者根据本院收治的554例门诊或住院筛选后符合高压氧治疗适应症患者的临床资料，对病种构成，排列顺序，治疗效果进行统计分析，并对军队疗养院内开展高压氧项目一些特点作一评价。

1 资料与方法

1.1一般资料

554例均为我院门诊及住院筛选后符合高压氧治疗适应证的患者，以患者的第一诊断为纳入标准。其中男性277例，女性277例；年龄最小为8个月，最大为79岁；最短有效治疗次数为3次，最长为80次，总计治疗10000人次。危重急症的纳入标准为首诊或会诊2小时内紧急开舱救治和/或治疗时仍报病危者。

1.2 治疗方法

采用宁波高压氧总厂生产的立式6人空气加压舱，治疗压力1.6～2.5ATA，经面罩给纯氧1小时，中间休息10分钟，匀速加压，减压各约15分钟，每日1次，一般疾病10次为一疗程，急诊救治以次数论。每两个疗程休息一周。

门诊病人以高压氧与口服/静脉用药为主，住本院病人采取高压氧与理疗、作业疗法、中医药、心理等综合康复措施。

危重患者均由医护人员陪舱，舱内备有吸引器，心电血压监护，氧饱和度监测和必要的急救药品。

1.3 疗效判断

以人民军医出版社《临床疾病诊断依据治愈好转标准》（第二版）为依据，确定治愈和好转标准[1]。

2 结果

2.1 我院高压氧治疗的病种构成及排序（表1）。

表1 高压氧治疗的病种构成及排序

注：表1中的“其他”指单个病例的病种。

2.2 危重急症患者高压氧治疗的病种构成及排序（表2）。

表2 危重急症患者高压氧治疗的病种构成及排序

2.3 高压氧治疗疗效的百分率（表3）。

表3 高压氧治疗疗效的百分率

注：“中断治疗”指未完成一疗程治疗而停止。

3 讨论

3.1 疗养院开展高压氧项目的可行性

与治疗医院病人资源丰富，各项治疗需求量大不同，疗养院内建氧舱存在病源少，病种局限等先天不足。但在依靠疗养院自身优势建立康复科之后，创建“高压氧+康复训练+临床支持”的整体康复模式，并与周边医院建立合作关系，从而吸引较多的病人。

几年来高压氧治疗的病人累计达10000人次，涵盖了神经内外科、创伤外科、心内科、五官科、儿科、骨科等病种总计三十余种疾病。未列入表格的还有运动神经元病变、慢性骨髓炎、股骨头坏死等疾病。这三十余种病例均符合中华医学会高压氧分会治疗适应证[2]。表1结果显示病种多数属于神经内、外科范畴，排在第一、二位，而突发性耳聋、整形外科术后病例紧随其后。

在某些危重急症的救治中，高压氧能发挥其独特的作用。统计危重急症共39例占总病例数的8.84％，病种分布如表2所示。突发性耳聋、挤压综合征、筋膜间隙综合症 、气性坏疽、颅内气栓症等急症处理；昏迷病人气管切开、呼吸衰竭等危重症管理等，这些疾病的治疗经验可为今后开展危重病高压氧救治工作提供借鉴。

实践证明，疗养院内开展高压氧项目是可行的，经济效益和社会效应可以兼得，同时提高了疗养院的疗治水平，成为其学科建设中新的业务支撑点。

3.2疗养院开展高压氧项目的优越性

疗养院内自然疗养资源丰富，清新宜人的气候，园林式的建筑，宾馆化的服务，能给人以舒适愉快的感觉。

由专职心理医师对患者和家属进行心理调适，恢复其良好的心理状态，树立战胜疾病的信心，更积极的配合治疗，加强功能锻炼。

发挥康复措施完善的特长，创建“高压氧+康复训练+临床支持”的康复模式，在康复医师、技师指导下，配合体育治疗、物理治疗、作业疗法、言语矫治、针灸、推拿、中医药治疗等，根据疾病不同的阶段，采用不同方法以促进身体的康复。

在上述疗养特色的基础上，引入高压氧项目可使康复治疗的手段更加丰富。这种综合康复措施，更重视身心的康复，更符合生理―心理―社会医学模式的转变，走出了一条疗治结合的新路子。

3.3 军队疗养院开展高压氧疗法的必要性

军队疗养院是保障军队干部和特勤人员健康的场所，是军队战斗力的重要保证。随着人们对保健意识的加强，疗养院已从承担单纯的疗养收容任务扩大到在职疗养，卫生宣教，健康体检，亚健康调治，康复疗养等各方面。表1中涉及冠心病、糖尿病、高血压病、脑血管意外病例为军队离退休干部常见病，占治疗总病例数的10%。高压氧项目对慢性疲劳综合征，神经衰弱等亚健康状态的调治也有较好的疗效，尤其为在职干部疗养提供了很好的选择。

高压氧在创伤外科中的独到作用，使其在军事医学中也有着广泛的应用价值，无论对平时的军事训练伤还是战时创伤救治，高压氧都是一种重要的治疗手段。国外关于高压氧在军事医学的报道多用于治疗厌氧菌感染、减压病救治、化学武器伤、声创伤、肢体爆炸伤、火器伤等，而国内尚无创伤救治方面的报道[3]。但军事训练伤的救治在我院开展，已有部分经验积累。

我院氧舱收治因军事训练导致脑外伤昏迷，脑外伤综合症，炮震性耳聋，中心性浆液性视网膜脉络膜炎等十余例患者，在高压氧治疗，康复训练和药物治疗的共同作用下，获得良好的疗效，使他们尽早尽快地回到工作岗位，减少非战斗减员的发生，部分指战员降低了伤残级别，实现生活自理。以“爱兵模范”李冠清康复治疗为例，在其颅脑外伤昏迷复苏和认知能力改善过程中，高压氧治疗和康复训练有不可湮没的功劳。

为适应军事斗争的需要，疗养院在未来的战争中将承担部分救治伤病员的任务。贯彻平战结合的思想，在颅脑外伤，整形外科，爆震性耳聋，气性坏疽，缺氧性脑病等疾病救治中积累经验，高压氧治疗将会发挥它在战伤外科救治中的巨大作用。

3.4 我院开展高压氧项目存在的问题

近几年随着人们对高压氧认识的普及与深入，越来越多的医院展开了高压氧治疗项目。这些新投入使用的氧舱舱容大，设备新，抢救设施齐全，符合新的氧舱国标要求。恰逢我院氧舱更新换代，将努力使氧舱设备、工程的建设符合战伤救治和康复治疗的需要。

另外，根据表3的统计显示，中断治疗的病例占总病例数的16.43%，其中危重急症病例中有12.82%中断治疗。治疗中断的原因包括病人家属放弃治疗，治疗期间继发病毒/细菌感染而发热，并发中耳气压伤等突发因素。如能把握好高压氧治疗时机，做好各项预防措施，减少继发感染以及并发症的发生，可以进一步提高原发病的治愈率。

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偏瘫是脑卒中患者最常见和最重要的功能障碍，瘫痪急性期如果肢体任其自然放置，对肢体肌力和功能的恢复将产生诸多不利，常常出现上肢屈曲、下肢伸展、外旋、足下垂和足内翻或外展状态，严重影响后期的站立与正常行走，影响日后的康复效果。良肢位是防止或对抗痉挛肢势的出现，保护肩关节功能，防止上下肢误用综合征，早期诱发分离运动而设计的一种临时[1]。脑卒中偏瘫患者早期良肢位的摆放对于抑制肌肉痉挛、减少并发症、早期诱发分离运动均能起到良好的作用，对预防关节变形，预防褥疮的发生都有积极的意义，是切实可行的护理干预措施。

1 临床资料

选取2011年9月至2012年11月我科住院偏瘫患者186例，均符合全国第二次脑血管病学术会议修订的脑卒中诊断标准，脑卒中患者全部进行详细的神经系统检查以及头颅CT检查，偏瘫肢体肌张力亢进，腱反射亢进，即属于BrunnstromII、III、IV阶段，均为生命体征平稳，48小时内神经系统体征不再继续进展患者。其中男121例，女65例，年龄39-82岁，平均年龄56岁。其中脑出血58例，脑梗死128例，昏迷病人18例，嗜睡病人32例，神志清的病人136例。偏瘫肢体肌力

2 方法：

2.1 急性期的康复护理

2.1.1 良肢位摆放

急性期症状明显，肢体功能康复护理应采取综合康复治疗，主要是预防并发症和继发性损害，患者必须卧床休息，并采取如下护理措施：保持肢体处于正确的、良好的肢势和，防止患肢的挛缩和关节脱位变形。（1）仰卧位的摆放：患者仰卧位，头下置一个枕头，不宜过高；患肩下垫一小软枕，患侧上肢放于枕头上并高于心脏水平，使肩上抬前挺，上肢与躯干呈外展外旋位，肘伸直，腕稍背曲，掌面朝上，五指分开并伸展；患侧臀部垫一枕头使骨盆与髋前挺，大腿稍向内夹紧并内旋，膝关节下方垫小枕使膝关节处于屈曲位，患侧下肢外侧用沙袋垫压以防止下肢外旋；足尖向上，足底垫硬枕，使踝关节呈90度处于中立位，防止足下垂。（2）患侧卧位：可使瘫侧关节早期受到一定压力，增加本体感觉输入，有利于缓解痉挛、抑制痉挛模式。患者患侧上肢前伸与躯干呈90度，肩部略向前倾，肘伸直，前臂外旋手指张开，掌心向上；健卧下肢屈髋屈膝，患侧髋关节微后伸，膝关节屈曲，踝关节尽量保持90度。健腿可放在患腿前面，自然屈髋屈膝，下面放一大枕头，这种可以使患髋伸直，而其它时患髋总是屈曲的，久之易使髋后伸受限。（3）健侧卧位：健侧在下，患侧在上。患肩前曲90度左右，肘伸直，腕关节稍背屈，手平放在枕头上五指伸直展开；患侧下肢，髋、膝屈曲，腿下放一枕头支持，使髋略内旋，膝自然屈曲，踝关节尽量保持90度。（4）半俯卧位：患者患侧身体伏卧于一长枕上，头偏患侧，患侧上肢呈上举位，肩关节呈前屈、外展位，肘关节轻屈，腕关节微背屈，各指微屈，患侧髋、膝关节轻屈，踝关节保持中立位。（5）床上坐位：利用折叠病床，取半坐位45°，每次坐5min，循序渐进，交叉增加坐位角度和坐起时间。角度每次增加10°，坐起时间每次增加5～10min，头部、背部用枕头垫好，保持躯干伸展，双上肢呈伸展位，双膝稍屈曲，膝下垫软枕，患足保持90度。（6）轮椅坐位（端坐位）： 在轮椅靠背外垫一块木板，使病人躯干保持伸展，臀部尽量坐在轮椅坐垫后方，双上肢伸展位放在轮椅前方桌上，或稍屈曲放于轮椅扶手上，前臂旋前，手指伸展。膝关节屈曲90°，双脚平踏于地板上或轮椅脚踏上[6]。

良肢位摆放应注意侧卧位时患肩、患髋不能压陷在身体下面，患侧上肢应伸向前，患髋伸直；经常性变换，一般每2 h翻身1次，夜间可略长些，防止压疮及其他并发症；动作要轻柔，不可牵拉患肢；对患肢进行被动活动，活动顺序由大关节至小关节，循序渐进，做与挛缩反方向的活动。

2.1.2 心理康复护理

脑卒中病人由于神经系统破坏，病人出现偏瘫、感觉及认知功能障碍，从而产生一系列不同程度的心理异常和情感变化，常表现为自卑、依赖、焦虑不安、急躁、易怒等心理特征。康复训练中，病人的心理状态能直接影响康复的进展，因此要把心理护理贯穿在整个早期康复训练中[2]。

（1）建立良好的护患关系 良好的护患关系是心理护理的基础和保证。护士与病人接触时要以良好的形象、真诚的态度、娴熟的操作取得病人的信任，多给予积极暗示，给病人带来积极的心理感受，有意识地与病人建立一种良好的人际关系，鼓励患者利用健手或健手带动患手进行洗脸、刷牙、更衣、吃饭，尽量减少他人的帮助，充分调动患者的主观能动性。

（2）支持性的心理护理 良好的家庭、社会支持系统对脑卒中幸存者的全面康复及回归社会具有明显的促进作用。护士应争取家属和社会的合作，鼓励他们给予病人积极的支持作用，鼓励家属参与早期的康复训练等。

（3）激励式心理护理[3] 脑卒中病人往往难以接受卒中后的肢体残疾、生活不能自理、不能重返工作岗位等现实，产生各种负面情绪。此时应帮助病人做好由正常人转化为残疾者的角色转换，树立战胜疾病、适应生活、早日重返工作岗位的信心，从而激励他们树立起战胜疾病的信心。

（4）音乐疗法[4] 创造优美舒适的环境，在病人康复训练时放一些优美、舒畅、欢快、激昂的音乐来调节病人的情绪。

3 临床效果

3.1 肢体功能评定标准

根据Brunnstrom提出的偏瘫分级法制定。基本痊愈：恢复至BrunnstromIV级；显效：提高2级以上；有效：提高1级；无效：级数无变化。

3.2 效果

配合药物治疗和康复治疗，本组186例患者基本痊愈58例，显效76例，有效45例，无效7例。

4 讨论

早期康复护理是肢体功能恢复的重要环节，对减少残障的发生有着十分重要的意义。通过临床实践，我们认识到脑卒中偏瘫患者进行早期、科学、合理的康复训练能显著得改善患者的全身状态，缩短病程，促进疾病康复。初期的康复护理以保持肢体处于良肢位为主，而且良肢位的保持应贯穿康复护理的全过程。有效的护患沟通是实施偏瘫肢体良肢位摆放的重要基础，闻吾森[5]等研究表明，社会支持对心理健康具有积极的作用。因此，护理上要用爱心与病人沟通，要用责任心对待每个病人的每个肢体良肢位置，增强病人康复的信心，提高康复的质量，使患者的生活质量提高，更好的服务于病人。

参考文献：

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[2] 臬忠岚.浅谈脑卒中患者的康复护理[J].家庭护士，2006，4（12B）：48.

[3] 何英肢，王岚，卞睿华.脑卒中后抑郁病人的心理护理对照研究[J].护理研究，2008，22（2A）：337.

[4] 李艳菊，靳景云.音乐疗法在康复护理中的作用[J].现代康复，2001，5（1）：150.

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【关键词】 基层医院 开颅术 观察 护理

【中图分类号】R747.9 【文献标识码】 B 【文章编号】1005-0515(2010)007-136-03

随着医疗水平、经济、交通等方面的发展,颅内疾病的早发现、颅脑损伤的病人越来越多,这类病人病情急、重,或因其他客观原因,急需在当地实施手术治疗。开颅术危险性大,术后并发症多,尤其在基层医院,由于环境、设备和护理人员素质与上级医院有很大差距[1],所以基层医院护理的风险更高,探讨基层医院对开颅术患者的护理方法有重要意义。我院是一所县级综合性中医医院,外科建设起步比较晚,无独立重症监护病房。2005年5月～2009年5月我院外科共收治颅脑损伤及其他颅内疾病病人337例,我们对其中的134例有手术适应症者进行了开颅手术 ,现将护理体会报告如下。

1临床资料

1.1 一般资料 手术病人134例,男 91例 ,女43例 ,年龄 8～73岁 ,平均 29.4 ± 5.2岁;其中外伤性病例96例(71.6%),出血性脑卒中26例(19.4%),颅内肿瘤12例(9.0%);术后3d内格拉斯哥 (GCS)评分: 3～5分28例 ( 20.9% ) , 6～8分106例 (79.1% );住院时间最长61天,最短7天,平均18天。

1.2 CT检查 所有134例病人经CT扫描检查,其中硬膜外血肿61例,硬膜下血肿23例,颅内多发性血肿18例,广泛脑挫裂伤6例,脑挫裂伤脑内血肿并脑室内血肿14例,颅内肿瘤12例

1.3 手术方式 血肿清除 +去骨瓣减压57例,单纯血肿清除45例 ,血肿清除 +去骨瓣减压 +部分脑组织切除11例,脑室外引流术9例,肿瘤切除12例;134例患者中行气管切开者25例。

1.4 治疗结果 治愈 82例 ( 61.2% ) ,轻残 33例 (24 . 6% ) ,重残 8例 (6.0% ) ,死亡5例 (3.7%),放弃治疗6例(4.5%)。

2 护理

2.1术前护理 基层医院护理人员少,科室病人多,病种复杂,因此要求护理人员具备高度的责任心、丰富的临床经验和救护知识,还要有心理学、营养学、教育学等各方面的知识。在我院行开颅术的病人以外伤性患者居多,多为急诊入院,护理人员在积极配合医生进行治疗、抢救、术前准备和严密注意病情观察的同时,根据患者的病情术前进行必要的心理护理及技术性训练也是很重要的。

2.1.1 心理护理 因开颅手术复杂、难度高、风险大,病人及家属往往存有较重的心理负担,担心有生命危险,顾虑术后疗效不佳,容易出现心理障碍,产生紧张、自卑、抑郁、悲观、烦躁、怀疑等心理反应。术前、术后我们护理人员用通俗易懂的语言加强与病人的沟通、交流,多关心、鼓励、安慰患者,帮助他们认识疾病,树立战胜疾病的信心,鼓起生活的勇气。同时加强同病人家属的沟通,使其积极配合做好患者治疗和康复工作。

2.1.2 生活习惯训练及功能练习指导 行开颅术后,患者需要绝对卧床休息,对择期行颅内手术的患者术前必须训练床上大小便,避免排尿排便困难及发生便秘;同时训练卧床进食,嘱进食速度不宜过快,以免引起呛咳。对吸烟患者要求实施戒烟,以减少术后并发症的发生。进行呼吸功能锻炼:目的是增加肺活量,促进痰液排除,减少术后并发症的发生。锻炼方法:(1)深呼吸锻炼;(2)有效咳嗽锻炼;(3)吹气球练习。指导患者床上进行四肢主动或被动屈伸运动,以利于术后功能恢复。

2.1.3 常规准备 做好各项术前检查、备血、备皮,术前禁食、禁水、给予术前用药,床边备氧气、吸痰器、气管切开包、急救用物等。

2.2 术后护理

2.2.1 一般护理 患者术后返回病房,根据患者的病情及麻醉方式安置合适的,麻醉未清醒者去枕头偏向一侧,避免去骨瓣处受压;麻醉清醒后应头部抬高30°,避免前屈、过伸、侧转,以防止影响脑部静脉血回流[2]。病情危重者单独安置在抢救室或离护士站最近的病房;持续给氧,保持血氧饱和度在95%以上。

2.2.2 严密监测生命体征,特别是意识及瞳孔的变化 患者回病房后给予多功能心电监护,严密观察呼吸、脉搏、血压、氧饱和度、瞳孔及意识的变化并做好记录,准确记录24小时出入水量。意识障碍的程度及变化趋向可提示患者病情的轻重及变化趋势,通过对话、呼唤、疼痛刺激等判断病人的意识状况[3]。患者原处于深昏迷状态,后逐渐出现咳嗽、吞咽等反射,说明病情在好转;如果病人意识障碍加重或伴随烦躁不安,同时脉搏缓慢,血压呈持续性升高,要考虑颅内再次出血可能,应及时通知医生。瞳孔的变化可以提示颅脑损伤的情况,有助于了解受伤脑在那侧并估计预后,瞳孔的细小变化也往往提示病情变化,因此瞳孔情况是开颅术后患者的重点观察内容之一,包括瞳孔的大小、对光反射和两侧瞳孔是否对称。如果两侧瞳孔不等大或对光反射迟钝,也要考虑再出血的可能。注意观察体温变化,患者体温升高,可给予冰帽、冰袋、冰毯等物理降温。要注意控制血压稳定在适当范围,对脑出血患者的治疗及预后具有重要意义[4]。血压过高,可引起颅内再出血;如果血压过低,又会导致脑灌注不足,使脑水肿加重。

2.2.3 保持呼吸道通畅 行开颅术患者因气道阻塞、换气障碍、肺部感染是加重脑水肿的一个重要因素,缺氧加重脑细胞损害,加剧脑水肿,确保呼吸道通畅是抢救治疗颅脑术后的一个重要环节[5]。〈1〉神志清醒或轻度意识障碍者(无颅内高压症状)鼓励有效咳嗽,每2h定时协助翻身,拍背,并采用氧气雾化吸入(NS10ml+庆大霉素8万u+糜蛋白酶4000u+地米5mg)等方法协助排痰。〈2〉对短期内不能清醒者应及早行气管切开,本组25例气管切开患者均使用为金属套管,置管时间最长28天。对神志不清或躁动病人应适当约束上肢,进行轴线翻身,防止套管自气管内脱出或自行拔出,每8小时取出内套管煮沸消毒;保持室内清洁卫生,定时开窗通风,避免过多家属探望,根据天气注意调节室温及湿度,每2小时用少量生理盐水湿化气道,套管口用生理盐水浸湿的双层纱布覆盖,每班更换一次,痰液污染及时更换;气管切开伤口每天常规换药一次,污染随时给予换药;每2h定时协助翻身,拍背,每8小时氧气雾化吸入一次(NS10ml+庆大霉素8万u+糜蛋白酶2000u+地米5mg),保持呼吸道通畅,及时吸出气管内分泌物,掌握吸痰时机,一般在拍背、雾化后及患者咳嗽时进行,痰多粘稠时可在吸痰前注入少量生理盐水,可达到稀释痰液及增湿作用,吸痰时严格无菌操作,动作要轻柔,吸力适当,每次吸痰时间不超过15s,以免气管支气管粘膜损伤并继发出血,缺氧。25例病人中除2例因伤后呕吐误吸引起吸入性肺炎外,均未发生肺部感染。

2.2.4 注重管道的观察和护理颅脑术后各种引流管的护理非常重要,一定要保持引流通畅,防止受压、扭曲,头部活动范围应适当限制,避免牵拉,患者必须移位时,应先固定好夹闭引流管再搬运,以防止引流管脱落。在护理过程中严格无菌操作,引流袋每天更换并检查是否通畅,可用一手固定引流管近端,另一手由内向外挤压引流管,有引流不畅要及时查找原因。每班观察记录引流液的量、颜色, 如头部引流管引流量突然增多、颜色变红则应考虑再次出血的可能,注意头部敷料是否干燥,如有渗湿应及时报告医生处理。需要鼻饲患者胃管每次注入流质或药物时进行回抽确定在胃内后再注入,每天行2次口腔护理,注意口腔粘膜的观察。长期留置导尿管者每3-4小时一次,每天2次尿道口护理,拔管前进行功能锻炼。静脉输液尽量使用留置针,以利于保护血管和病情变化时进行抢救,合理按排输液顺序,根据医嘱按时按量准确使用脱水剂等药物,加强巡回,如有肿胀不宜热敷,采用硫酸镁进行湿敷[6]。

2.2.5 并发症的观察和护理 〈1〉感染:开颅术后颅内感染是最常见的并发症,原因可能有:颅内留置各种导管时间过长、无菌操作差;脑脊液漏和切口漏;感染与肺炎、上消化道出血等其他合并症、昏迷病人气管内分泌物排除不畅、胃内容物返流误吸等。由于感染死亡率较高,预防的主要方法是早发现、早治疗。除做好上述一般护理和管道护理外,应帮助患者定时更换、叩背排痰。昏迷病人以侧卧为主,以免舌后坠时呕吐误吸。对吞咽功能差的病人进食时应防止误吸气管内。〈2〉出血及颅内血肿:如果病人意识障碍加重或伴随烦躁不安,同时脉搏缓慢,血压呈持续性升高,要考虑颅内再次出血可能,应及时通知医生;颅内血肿多发生在术后5～24h内,如果病人出现剧烈头病、呕吐频繁、术后一段时间出现一侧瞳孔散大,对光反应迟钝或消失等症状,应考虑颅内血肿的可能。〈3〉应激性溃疡:清醒者,术后6h可给予 少量温开水喝,无呕吐可少量多餐进食。术后3天未清醒可行插胃管饲流质饮食,通过进食可减轻胃酸对胃粘膜的刺激,减少消化道出血。同时通过对胃液及大便的观察了解消化道是否有出血及出血量。〈4〉压疮:开颅术后患者需卧床,特别是持续昏迷和消瘦病人,保持皮肤清洁干燥,定时翻身,尤其注意骶尾部、足跟、耳廓等骨隆突部位,同时不可忽视敷料包扎部位。〈5〉关节挛缩、肌萎缩:护理中注意保持肢体于功能位,防止足下垂。病情稳定后早期进行康复训练,协助患者并指导其家属进行肢体的被动及主动练习,配合医生给予理疗、针灸等治疗以促进患者早日康复。

2.2.6出院指导及随访出院前向病人及家属做好健康教育,指导出院后按时服药,定期来院复查,如有异常及时就诊;保持良好的情绪,避免不良刺激;对有烟洒嗜好者,应忌烟酒;科学的饮食搭配,坚持锻炼身体,劳逸结合,保持大便通畅;去骨瓣者注意保护头部勿受外伤。同时按制定的康复计划,进行废损功能训练,教会病人及家属自我护理方法,尽早最大程度地恢复功能,以改善生活自理能力以及社会适应能力。出院后我们根据患者恢复情况随访2月,进一步指导患者的康复训练及确定诊疗效果。

3小结

基层医院虽然硬件设备差,但只要医生掌握手术适应症、患者家庭全力支持、加上护理人员高度的责任心,制定好系统的整体护理计划,并做到科学化、规范化的护理,加强观察,就可以减少术后并发症的发生,减少死亡率,达到良好的诊疗效果,提高病人生活质量。

参考文献

1. 罗芳,基层医院心脏手术后ICU护理风险因素探讨[ J ].护理实践与研究.2009.6(20).

2. 郎黎薇,实用重症监护护理[ J ].护士进修杂志.2009.2(99-100).

3.孙艳杰, 神经外科939 例重症病人的监护及护理体会[ J ] . 实用护理杂志. 2000 .16 (7) 20～21.

4. 徐亚虹, 刘丽.脑出血的临床护理探讨[ J ] .中国误诊学杂志.2009.9 (11 )2598-2599.

5. 罗泽君,颅内动脉瘤术后主要并发症的观察及护理[ J ].现代护理.2004.88(28).

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【关键词】脑梗塞 靶动脉溶栓治疗 康复护理

中图分类号：R493.3 文献标识码：B 文章编号：1005-0515（2012）2-142-02

靶动脉介入溶栓治疗脑梗塞是目前最有效的方法之一，靶动脉溶栓术能迅速的改善病人的偏瘫失语症状，明显降低脑梗塞的致残率致死率。超早期脑梗塞的靶动脉介入溶栓治疗是在发病6小时以内给予溶栓药物，这样做的目的是能够早期再通梗塞的脑血管，使局部缺血脑组织在出现不可逆的损害前获得再灌注。

1 临床资料

1.1 一般资料

统计58例病人，其中男性占41例，女性占17例。年龄在38岁至70岁之间。发病时间均在6小时以内。临床表现：深昏迷病人6例，浅昏迷伴失语偏瘫20例，意识清楚但言语不清，肢体功能活动障碍32例，CT检查提示有不同程度的梗塞病灶，均已排除有颅内出血，此组病人在行靶动脉溶栓介入治疗后再通率达97%。

1.2 溶栓机理及适应症禁忌症

1.2.1 溶栓机理：

纤维蛋白溶解酶是纤维蛋白溶解酶原活化素如尿激酶的作用下，形成一种蛋白水解酶，这种物质可以使血栓中的非溶解性纤维蛋白分解成可溶性纤维碎片。这样就可以达到再通的作用。以恢复脑组织血液供应，从而改变相应的神经功能损害。

1.2.2 适应症：

1.2.2.1 年龄在36岁至70岁之间。

1.2.2.2 CT检查无颅内出血及明显低密度改变。

1.2.2.3 血压控制在180/100mmhg以下。

1.2.2.4 心电图，血小板计数，肝功肾功，出凝血时间均在正常范围内。

1.2.3 禁忌症：

CT显示有颅内出血或大片低密度梗死灶。在二周内有出血史或出血倾向者。纤维蛋白原低于0.12kg-1kg或凝血功能障碍者。严重的心肺肝肾病灶。近期有消化道出血，手术大创伤等。血压高于200/120mmhg。休克妊娠等。

1.3 治疗方法：

1.3.1 首先检查头部CT、血常规、凝血常规、电解质分析、心电图、B超、以确定适应症和禁忌症。

1.3.2 操作方法 经皮行股动脉穿刺，引入导丝、血管鞘组、导管。将导管送到病灶部位供血血管，经导管局部注射尿激酶30至60万单位。溶栓后继续静脉滴注尿激酶3天。同时给予降颅压、扩血管、活化脑细胞对症治疗2周。

2 护理要点

2.1 术前护理

2.1.1 首先术前护士必须掌握此病的发病原因，溶栓机理。手术方法及并发症。必须做到心中有数。向病人及家属讲解手术的操作方法、目的及手术中可能出现的情况。告知病人此手术不开刀、无痛苦、创伤小。术后无并发症。手术是在X线辅助下进行，病人可以看见手术的全过程、让病人对手术有初步的了解，解除病人术前普遍存在的恐惧心理。使病人以良好的心态接受手术治疗。

2.1.2 病人准备

2.1.2.1 术前做碘过敏试验。

2.1.2.2 术野皮肤准备 术前常规备皮，确保手术区域的皮肤清洁卫生。

2.1.2.3 术前抗生素试敏，术前三十分钟给药。

2.1.2.4 如有活动性义齿取下，防止脱落，误入气管引起窒息。

2.1.2.5 术前6小时禁食水，术前三十分钟安定10毫克肌注。

2.1.3 导管室准备：

2.1.3.1 根据病人状况选择合适的导管、导丝、血管鞘组及一些常规的附件。

2.1.3.2 准备好碘造影剂，溶栓药物尿激酶，肝素及各种抢救药品。

2.1.3.3 备好心电监护仪、氧气、吸引器等急救用品。

3 术中护理

3.1 手术：

协助病人仰卧于介入手术台上，充分暴漏穿刺部位。

3.2 制动：

手术过程中制动非常重要。躁动不安会影响手术进行。因为不能使用镇静剂，所以对于躁动不安的患者应将四肢用弹力绷带进行固定，注意松紧度 ，切勿过紧。

3.3 严密观察病人的生命体征：

注意观察病人的心律、呼吸、血压的变化。及时准确的测量并记录，以便掌握病人的动态变化，如发现异常及时报告医生。

3.4 注意保持呼吸道通畅：

手术过程中要及时清除病人口鼻腔分泌物，特别是年龄较大的病人，咳嗽反射差，手术时应尽量将头偏向一侧，防止咳痰困难而发生窒息。应给予低流量氧气吸入，以改善病人脑缺氧状态。

4 术后护理

4.1 注意穿刺部位出血

首先应保持正确，立即用沙袋压迫穿刺处，穿刺侧下肢伸直平卧24小时，密切观察有无出血、渗血、血肿等情况。

4.2 注意观察病人穿刺侧肢体动脉搏动情况及颜色

需平卧24小时，需密切观察术侧肢体，足背动脉搏动情况及皮肤颜色温度等。并经常询问病人是否有下肢肿胀疼痛现象，如果穿刺侧下肢足背动脉搏动减弱或下肢肿胀疼痛明显，皮肤色泽发绀，提示有下肢栓塞可能或加压绷带包扎过紧，立即查看给予对症处理。

4.3 并发症的观察

患者术后如有头晕、头痛、恶心、呕吐等症状，在血压正常的情况下，应考虑是否有病情加重或颅内出血，应引起注意。术后三天内病人有可能有加重现象，属于溶栓后再损伤，可以恢复，应用溶栓药物后应注意有无消化系统出血征象。

4.4 心理护理

术后病人普遍存在心理负担重，期望值过高的问题，因此医护人员必须耐心的做好解释工作，告诉患者溶栓后肌力并不能立即达到健侧的状态，细心讲解、密切配合治疗与预后的关系。根据不同的心理状态进行护理。

4.5 生活护理

多与患者交谈，尊重同情关心患者，建立良好的护患关系，给患者创建一个安静，舒适整洁的环境。给予低盐低脂饮食。告知病人进食不宜过饱，少食多餐。对于排便困难的患者除给予缓泻剂外，还应鼓励其适当的多吃水果，蔬菜等。避免用力排便。

5 康复护理

5.1 定时翻身

脑梗塞病人由于肢体功能活动障碍或术后卧床原因而非常容易引起褥疮，肺内感染。所以在溶栓术后要定时给予病人翻身，有效地按摩骨突出部位。有效地拍背以利于痰液排出。

5.2 语言功能锻炼

脑梗塞病人因语言功能障碍，对自己的想法和要求无法表达清楚而易脾气暴躁。医护人员要有耐心。语言功能锻炼应由简至繁，由浅入深。根据不同的性质的语言，采取不同的训练方法。同时对于单存性失语的病人给予心理治疗，可以给病人听听音乐，读读报纸杂志等。以促进语言中枢的功能恢复。

5.3 肢体功能锻炼

术后第二天，拆除加压绷带后就可以在床上进行康复训练，分为主动锻炼和被动锻炼，最好是每次20至30分钟，每天4至6次。不可急于求成，可以训练手指的精细动作。如手指的抓握、扣衣扣、使用勺、筷子等。训练方法是由健侧到患侧，由大关节到小关节，不可盲目、急躁。对于肢体的小关节，如肘、指、踝关节活动要特别加以注意。因为小关节极易发生强直，应按规定多做运动。

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关键词 健康宣教 脑膜瘤患者

如何保证为病人做一次正规的健康宣教［1］，是目前亟需解决的问题。笔者通过对我科室2006年6月～2009年6月收治的62脑膜瘤患者进行健康宣教，特总结体会如下。

健康宣教的方式

病人由于个体间的性格、文化等差异，用相同的教育方式不一定产生相同的效果，因此，教育的方法要因人而异。我们根据病人的职业、文化背景等，分别采用以下方式。

语言教育：适用于不同层次的病人和家属，应用简单、易懂的语言，向病人及家属介绍脑膜瘤的发展机制、注意事项及康复训练等。

书面材料教育：这种方式主要针对文化程度较高的病人和家属，可以通过发放健康教育处方的方式进行，也可开设宣传栏，并定期更换。

实物示范教育：向病人及家属介绍康复锻炼，如肢体的功能锻炼、语言训练等及昏迷病人的翻身、叩背、鼻饲等。

随机性教育：在与病人谈心、治疗、检查的过程中，随时可指导其功能锻炼。对老年病人，要指导其学会自我心理调适、自我心理平衡、自我创造良好的心境。

会议形式：将脑膜瘤病人定期集中起来，让其相互交流与疾病作斗争的经验、疾病知识、康复方法，对不明白而又想知道的问题进行提问，由主持人做答。

健康宣教的内容

健康宣教向人们提供改变行为和生活方式所需的知识和技术等，使人们在面临促进健康和疾病预防治疗康复中各层次的健康问题时，有能力作出行为抉择，消除和减轻影响健康的危险因素，自愿采取有利于健康的行为和生活方式［2］。从患者入院到出院责任护士最少要为患者进行6个阶段的宣教，内容如下。

入院宣教：了解脑膜瘤患者入院时的心理需求，介绍医院环境、规章制度、科室人员，协助患者尽快办好相关手续，消除患者陌生感，减轻病人焦虑。

住院宣教：认真为患者讲解查房时间、治疗时间、作息时间、探视时间、打饭、打开水时间、安全防范措施等。脑膜瘤因肿瘤呈膨胀性生长，病人往往以头痛和癫痫为首发症状，根据肿瘤的位置不同，还可以出现视力、视野、嗅觉或听觉障碍及肢体运动障碍等［3］。针对患者不同的症状，遵医嘱给予脱水、抗癫痫、镇静等药物应用。

术前宣教：①术前认真与病人谈话，消除焦虑及恐惧心理，减轻思想负担。讲解术前各种同意书的顺序及意义。认真倾听患者主诉，耐心讲解其提出的问题，对存在的心理问题进行指导安慰。②重点要做好疾病相关知识的宣教，一定要了解患者的思想动态，用朴实的语言、亲切的眼神与患者交流，使之感到被关心、被尊重，以取得患者的信任，使患者有一个最佳的心态接受手术。③告知患者相关注意事项，饮食以清淡易消化为主，多吃水果（糖尿病除外）；术前禁食12小时，禁水10小时；术前备皮，留置导尿管；术前30分钟术前针注射的细节问题。

手术宣教：术毕返回科室后，我们的患者一般入住重症监护病房（ICU）观察24小时。①告知患者及家属入住ICU的目的及意义，消除其焦虑、紧张情绪。②密切观测各项生命体征状况，并告知患者监测意义。③为患者讲解各种引流管的置管意义，并注意避免患者将管道拔除。④方面注意应抬高床头15°～20°，以减轻脑水肿，降低颅内压，并嘱避免头部转动过剧，防止脑疝。⑤观察手术切口有无渗出，引流袋引流量及颜色有无变化等。

术后宣教：①术后患者抵抗力较差，应注意预防院内感染：常见的有手术切口感染、肺部感染、泌尿系感染。针对性采取观察切口敷料，及时换药；定时翻身叩背；外清洁干燥等。②有鼻饲饮食者为家属讲解留置胃管的原因及注意事项，教会家属进行鼻饲饮食，实施口腔护理。③饮食要注意营养，少量多餐，富含纤维素，防止大便干结。④鼓励患者尽量早期下床活动，有肢体功能障碍者加强功能锻炼，语言障碍者指导病人说话识字。

出院宣教：①告知患者回家后饮食、睡眠、功能锻炼注意事项。②出院口服药物如何服用。③给病人及家属留下联系方式，告知特殊情况及时与医师联系。④脑膜瘤未全切除的应告知术后放疗治疗，少数恶性脑膜瘤，如恶性脑膜瘤和血管外皮型脑膜瘤也应术后采用伽马刀或X-刀治疗［3］。⑤告知患者家属脑膜瘤复发问题：良性脑膜瘤复发一般5～10年，首选手术切除，也可以根据具体情况采取放疗治疗。

健康宣教是心理护理的一种有效方式，却又超前于心理护理，有效的健康宣教可以告知患者对疾病正确认识，其实质是贯穿于疾病的预防、治疗、护理整个过程［4］。开展健康宣教是医学模式转变和发展的必然趋势，随着现代医学的发展，单一的护理治疗已不能适应和满足社会的需求。护士能够认真为病人讲解疾病相关知识，做好每一次宣教，不仅使病人对疾病有了一定认识和了解，利于早日康复，也有利于医疗护理质量的提高。我们护理工作者在日常工作中要积极为病人进行不同阶段的健康宣教，建立良好的护患关系，自身的业务素质也得到了很大提高，因此，将多种样式的宣教与临床各阶段宣教密切结合时一种很好的工作方法。

参考文献

1 杨红,王光义,陈小霞.脑出血病人的护理体会［J］.护士进修杂志,2008,23（3）:275-276.

2 黄津芳.医院健康教育的科研.方向［J］.护士进修杂志,1998,11（3）:676