手腕康复训练最佳方法范文

导语：如何才能写好一篇手腕康复训练最佳方法，这就需要搜集整理更多的资料和文献，欢迎阅读由公务员之家整理的十篇范文，供你借鉴。

篇1

【关键词】脑卒中；早期诱发手指训练；手功能；日常生活活动能力

【文章编号】1004-7484（2014）07-4300-02

脑卒中偏瘫患者的上肢和手功能障碍是影响患者日常生活活动能力的主要原因，我们自2004年8月以来，对30例脑卒中患者早期应用诱发手指功能训练，取得了显著的疗效，现报道如下：

1 资料与方法

1.1临床资料 全部患者均为住院的脑卒中偏瘫患者，诊断均符合1995年第四届全国脑血管病会议制定的诊断标准[1]，无明显的认知功能障碍，将60例患者随机分为两组，早期诱发手指功能训练组（治疗组）为30例，其中男性17例，女性13例，脑出血18例，脑梗塞12例，平均年龄为49±12.5 岁；对照组30例，其中男性18例、女性12例、脑出血16例、脑梗塞14例，平均年龄为47±11.5 岁。两组患者的年龄、性别、病变性质、临床病情程度及康复介入时间等方面无显著性差异（P0.05），具有可比性。

1.2 方法 两组均同样接受神经内科常规治疗（脱水、降颅压、脑代谢促进剂、营养神经细胞的药物等），对照组采用常规康复训练，包括：良肢位的摆放、关节的被动活动、床上训练、坐位平衡训练、坐到站位及站位平衡训练、步行功能训练及日常生活活动能力（ADL）训练，每位次45min/次，2次/d，6d/周，训练时间最短8周，最长20周。

治疗组在对照组治疗的基础上增加诱发手指训练，方法如下：

A诱发手指抓握能力训练[2]：①可通过近端的牵引反应引出，即治疗师使病腕保持伸展（屈肌受到牵拉），让患者有意识的紧握手指，这样的牵引和有意识的冲动相结合，手指可出现不完全的屈曲；②利用联合反应引出，通过患者健手的用力屈曲可引出患手的屈曲；③刺激指屈肌肌腹后，让病人有意识的屈曲手指，可引出手指屈曲；④练习伸腕以利于抓握，治疗师托住前屈的患肢，另一手叩击腕伸肌肌腹，可引出伸腕，以利于抓握。

B诱发手指伸展训练[3]：①治疗师一手托住患臂，另一只手患者前臂的伸肌群表面自肘向手指尖有力快速的摩擦，治疗师的手指在进行快擦动作中必须保持伸展，当擦过手腕后必须给予手背一个向下的力，在快速擦刷几次后，患者的手自然伸直，否则让患者试着主动伸展手指；②将偏瘫手放置于冰水混合物中，可反射性的松弛手指和手腕的屈肌张力，即使患手没有明显痉挛，也会对强刺激有良好的反应，并因此而诱发出主动运动。冰水的比例要适当才能起到良好的作用，水的量要正好能让患手没有困难的插入水中，治疗师的手要握住患者的手浸入冰水中以便判断需要浸泡的时间，将患手拿出来，让患者有意识的主动伸展手指，可出现不完全的手指伸展；③对指伸肌的牵拉，患肢前屈，将拇指内收，手指卷曲，治疗师一手握住患手手腕，另一手在手指向腕关节处挤压，然后再让患者有意识的伸展手指；④利用苏克氏现象 患者取仰卧位或坐位的情况下，上肢前屈或外展90度，前臂旋后，让患者主动伸展拇指和其余四指；⑤利用控制关键点，上肢前屈，肘关节伸展，治疗师一手控制患手的拇指，另一只手将患手的其余四指屈曲，让患者肩带前伸，用力将患手伸展，然后再过渡到不用肩部代偿，只用手指伸展；⑥利用前伸指伸肌进一步强化手指伸展，利用上肢负重后，将肩关节前屈至90度，让患者试着伸展手指并同时伸展手腕；⑦用冰块或毛刷快速的擦刷指伸肌的肌腹，让患者主动伸展手指。每次10-15分钟，2次天，2次/d，10-15min/次，6d/周，训练时间最短8周，最长20周。

1.3疗效评定 采用Brunnstorm分级评定、Fugl-Meyer运动积分（FMA）、神经功能缺损（CNFD）评分，改良的Barthel指数（MBI）进行评定，首次评定于生命体征稳定后3d内进行，再次于治疗后8～12周由同一康复医师完成。

1.4 统计学处理：采用t检验。

3讨论

偏瘫患者上肢和手的功能障碍是脑卒中的主要问题之一，由于康复致力于训练患者的步行能力及日常生活能力中的独立活动，而往往忽略了手和上肢的功能的锻炼，使患者越来越熟练的应用单手进行日常活动，患手恢复的潜能得不到充分的发挥，而患手功能恢复关系到患者的预后和生活质量。因此，早期诱发手指的功能训练对患者功能的恢复是十分重要的。越来越多的证据表明特异的、强化的训练，相关运动的反复的练习，对上肢功能的恢复优于目前所用的方法，另外，对手部感觉的特异性训练也有明显的治疗效果。脑卒中后影响上肢功能的主要因素是肌肉无力，运动单位募集减少。除了肌肉无力外，运动单位的激活方式也发生改变。然而这种变化是由于损伤所致还是由于继发异常运动模式所致的尚不清楚。临床研究表明患者有屈、伸肌共同收缩的现象。这表明肌肉运动的协调障碍。过去一直认为痉挛与上肢功能障碍关系密切。然而越来越多的证据表明，无力和协调障碍才是影响上肢功能恢复的主要问题。这个观点转变很重要，认为痉挛是主要问题，其治疗主要是被动抑制痉挛。

有研究表明，90%的神经学上的恢复出现在脑卒中后3个月内。目前大多数研究认为[4～6]，对急性脑卒中患者。康复介入的越早，功能恢复的可能性就越大，预后也就越好。由于脑卒中偏瘫患者躯干运动功能的恢复是以随意和协调的正常运动模式为标准，康复治疗中，通过输入正常的运动功能模式，影响输出，促进正常运动模式形成，导致大脑皮质运动区“动作定性”。在众多的康复治疗中，一般是按神经发育的规律训练，先从肩关节开始训练，逐渐过渡到肘关节、腕关节、手指功能锻炼，而往往忽略了早期诱发手指的锻炼，等到肩、肘、腕的关节功能出现后再训练手指的功能往往错过最佳康复治疗时间。在早期，手指诱发训练可以与上肢的功能锻炼同时进行，从而有效的利用了发病后早期这段最佳治疗时间。本研究早期手功能诱发组治疗后上肢手功能评价明显高于对照组，显示了早期诱发手指功能训练对偏瘫患者功能的提高有明显的效果，而且，诱发出手指屈伸动作能有效的减轻水肿，促进血液循环、预防肌肉萎缩，防治习惯性废用，如果能参与到日常生活中从而增加病人的自信心。此外，早期康复可杜绝或减轻失用综合征的发生，避免肢体痉挛及非麻痹性肌肉萎缩，使运动尽可能达到协调和随意，并提高活动自由度，使肢体功能达到最大限度的恢复，缩短康复疗程，减少开支。

参考文献

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[2] 廖鸿石 南登昆 吴宗耀. 康复医学理论与实践[M]. 上海：上海科学技术出版社， 2000.649.

[3] 原著：Patricia M.Davives 翻译：刘钦刚 倪朝民等. 循序渐进-成人偏瘫康复训练指南[M]. 合肥：中国科学技术大学出版社，1996.103.

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【关键词】康复操;乳腺癌;应用

【中图分类号】R737.9 【文献标识码】A 【文章编号】1008-6455（2010）11-0171-02

乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤之一，手术治疗在乳腺癌综合治疗中占有重要地位，而手术损伤是乳腺癌术后远期并发症的主要原因。并发症主要包括疼痛和麻痹、肩关节运动障碍、上肢水肿等[1]，乳腺癌根治术后,手臂活动受到限制,大部分的原因是由于肩膀关节缺乏运动,术后康复训练得不到很好的指导和及时合理功能锻炼[2]。为进一步提高手术效果，降低术后并发症，促进患者早日康复，我科护理小组设计了一套“乳腺癌术后康复操”。康复操的设计与应用效果报告如下。

1临床资料

2009年7月-2010年5月在我科行乳腺癌手术病人125例，124例女性，1例男性，年龄29-78岁，左乳癌71例，右乳癌52例，双乳癌2例，113例行改良根治术，6例行保乳术，6例行单纯切除术。术前患侧上肢功能正常，在我科住院时间2-3周，术后随访3-6个月。

2方法

2.1“乳腺癌术后康复操”的设计 根据乳腺癌病理生理变化特点，此套“康复操”共设计了24节，分3个阶段使用。

2.1.1第一阶段（第1-8节） 为早期康复操，适用于术后24小时至术后14天的患者的锻炼内容。第1节（术后第1天）：握拳运动：伸指，握拳。第2节（术后第2天）：手腕运动：上下活动手腕，配合内外旋转腕关节，屈腕动作。第3节（术后第3天）：前臂运动：上下曲伸前臂。第4节（术后第4天）：曲肘运动：做曲肘动作，用健侧手帮助患肢内收、上举，手掌与面部相平。第5节（术后第5-6天）：摸耳肩运动：患肢手摸对侧肩及同侧耳。第6节（术后第7-8天）：摆臂运动：患肢上下、左右、前后摆动，禁止肩关节外展。第7节（术后第9-12天）：爬墙运动：起初让健侧手掌托住患侧肘部，慢慢抬高，后双手顺着墙往上爬，逐日递增。第8节（术后第13-14天）：绕头运动：患侧手掌经头摸对侧耳，或置于颈后，开始低头位，逐渐达头挺胸位。

2.1.2第二阶段（第9-16节） 为中期康复操，适用于术后15天后的患者的锻炼内容。第 9节：平伸运动：左手拉右手腕至腹前；左手拉右手至胸前平屈；左手拉右手尽力前伸；手放下成立正姿势。第10节：上举运动：左手握右手腕至腹前；左手拉右手至胸前平屈；左手拉右手过头向后上举；还原成立正姿势。第11节：侧拉推运动：左手握右手腕至胸前平屈；向右侧推；向左侧拉；手放下成立正姿势。第12节：环绕运动：左手握右手腕从胸前向右上环绕上举，向左下环绕一周。第13节：甩手运动：双前臂向前平抬与躯干呈90度；双臂由前下后方摆动；双前臂向前上摆至头后侧；双手放下成立正姿势。第14节：收展运动：双手向两侧展开45度左右；两手向斜下于腹前交叉；重复展开。第15节：扩胸运动：两手半握拳至胸前平屈；两手向前向侧后用力展开；恢复至平屈；放下。第16节：侧拳运动：双脚分开；两手侧平举；两手握拳屈肘成肩侧屈；恢复至平举；还原成立正姿势。

2.1.3第三阶段（第17-24节） 为晚期康复操，适用于术后3个月的患者开始锻炼内容，以维持上臂的正常功能。第17节：热身运动：脚与肩同宽，双手臂配合吸气、呼气上下作环绕动作。第18节：甩头运动：左右甩头。第19节：抬头运动：低头，双手抬至胸前，抬头，双手相握举至头顶，配合前后踮脚动作。第20节：伸臂运动：左右移重心，手臂依次上升，配合抬头动作。第21节：腰部运动：侧腰肌，低头颔胸，缓慢起立后，双肩向后环绕。第22节：转腰运动：左右移重心转腰，手臂弯曲。第23节：环绕运动：双手臂大绕环，左右移重心。第24节：整理运动：原地踏步，双手前后摆动。

2.2实施

2.2.1制定功能锻炼计划实施表及效果评价表，并准备图文并茂的康复操示意图，并配备光盘视频指导。

2.2.2术前一日由责任护士讲解患肢功能锻炼目的、作用、重要性，行上肢功能测定及五围测定。

2.2.3患者在术后第一天，由责任护士按功能锻炼计划实施表及康复操内容示范指导病人及家属，康复操内容交于病人，要求病人锻炼每日3次，每次10-20分钟。

2.2.4每日至少2次由责任护士指导检查督促，了解患者对功能锻炼掌握情况，并可随时给与指导，可进行集体锻炼，并签名，以监督计划的实施。

2.2.5责任护士按要求在个案评价表中记录，以了解病人功能锻炼的成效。

2.2.6对出院的病人进行随访，并通过定期的健康教育课堂通过光盘进行集体锻炼，并检测评价。

2.2.7效果观察与测量:为了了解术后病人的康复程度，设计了一张效果评价表（见表2），引流量的多少可观察皮瓣的存活情况，拔引流管、拆线时间可了解病情，对因低蛋白、过度肥胖影响创面愈合者，锻炼可后延3-5天。外展：病人呈站立位，双手放于两侧，双目平视于前方，将患侧上肢尽量往两侧伸，以肩关节为定点测量角度；爬墙高度：病人站立，背对墙壁测量头顶高度，用笔做一记号，测量完后面对墙壁，离墙距离为两个拳头距离，双手从头顶距离开始做爬墙动作，爬到最高点做一标记，用尺子测量头顶高度与手指爬墙最高点之间的距离。上举功能：优：相差小于或等于5厘米者，良：相差大于10厘米者，差：大于或等于20厘米者。外展：优：达180°者，良：达150°者，差：达90°者。旋转：优：达360°者，良：达300°者；差：达270°者[3]。总评：3项均达优者为优，有1项不达优者，无差者为良，有1项为差者为差。测量五围可了解患肢有无淋巴水肿，与术前功能测定数值相比较，患肢周长比术前增加3厘米为轻度水肿，3-5厘米为中度水肿，大于5厘米重度水肿[4]。

3结果

对125例病人术后随访3-6月，其中6例保乳手术、6例单纯切除者于术后3周能完全恢复患肢的正常功能锻炼，上肢无水肿，总评达优。113例行乳腺改良根治术者， 103例总评达优，无上肢水肿； 7例总评达良，因患肢疼痛、化疗无力而限制活动，无上肢水肿；3例总评为差，因淋巴水肿、年龄大、出院后锻炼不坚持，其中一例患有小儿麻痹症。

4讨论

由于胸壁和腋窝的手术创面较大，如不进行适当活动，伤口皮肤易形成疤痕，粘连于胸壁或腋下组织，皮肤挛缩变紧，致患侧上肢肩关节活动受限。

4.1康复操防止上肢功能障碍

4.1.1早期（术后24小时）进行手指、手腕等的活动，可以帮助促进患侧上肢淋巴液的回流，预防淋巴水肿的发生，有效防止上肢功能障碍。

4.1.2肩关节循序渐进式的康复训练可以锻炼其周围肌群，如三角肌、背阔肌等，使其起到代偿作用，增加患侧肩关节的灵活性，同时锻炼患侧受损的胸大肌和胸小肌，帮助患侧肩关节的功能恢复。

4.1.3在锻炼过程中，从术侧上肢肩关节的前屈、外展、内收、后伸、环绕等各方面的综合训练，利用反复多次或持续一定时间的牵张，逐步牵拉患侧腋窝和胸壁的纤微组织，使其产生更多的塑性延长，防止疤痕的粘连。

4.2康复操设计原理

4.2.1改良根治术保留了肩关节活动的主要肌群（肩袖），为术后患者进行适时适量运动提供了解剖基础。

4.2.2相关康复理论认为[5]：肌力正常的患者，一切肌肉肌力和活动灵巧性的恢复是以肌肉的主动运动为最佳；关节活动受限、肢体被固定时，应采取等长抗阻收缩训练；关节活动不受限时应采取等张收缩训练（术后第7天开始）。

5小结

通过康复操的应用及两张表格设计应用，使护士能自觉按计划进行执行；并将功能锻炼量化，经护士们对患者的检查督促指导，使患者按计划实施功能锻炼，以达到患肢功能的恢复，使放疗能按计划进行，缩短了治疗时间；通过锻炼及观看光盘，进行健康教育指导，为医护患和患者之间的沟通与交流提供了良好的平台，对增强患者的信心，减少患者的心理问题起到了很好的作用。这套简单有效的康复操得到了广腺癌术后病人的欢迎。

参考文献

[1]Bland kl.The breast,comprehensive management of benign and m alignant disorders[M].3rd ed.St.louis:Elsevier Publishing House,2004:126

[2]赵跃，蒋淑英.乳腺癌术后功能锻炼护理体会[J].中华中西医学杂志,2006,4(4):108-109

[3]李树玲.乳腺肿瘤学[M]. 北京：科学技术文献出版社，2000：693

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关键词：皮硝；护理干预；乳腺癌根治术；淋巴水肿

乳腺癌的发病率在女性恶性肿瘤中居首位，而且显著地改变了女性患者的生活质量[1]。随着筛查和早期诊断率的提升、治疗的进展，乳腺癌的生存率得到明显的提高。目前手术仍是乳腺癌的首选治疗方法[2]。乳腺癌根治术后上肢淋巴水肿的发病率为6%～30%[3]。我们针对这一术后常见并发症采取中药与护理相结合的方法，有效缓解症状，促进功能恢复。现将方法介绍如下。

1资料与方法

1.1一般资料 收集2011年3月～12月共42例，均为女性，均为乳腺癌改良根治术。其中轻度淋巴水肿31例，中度10例，重度1例。

1.2方法 由专业护士在术后不同的时期进行渐进式的功能指导。①术后24 h患者可取仰卧位，为防止肩关节内收、内或外旋位挛缩和肢体水肿，使用我科特制的小枕垫于患侧肩关节下，使患侧上肢与床面成30°。为预防患肢肿胀，手术当日即可练习手指屈伸，每人发一弹力球进行抓握练习。术后1～3d，行握拳、曲指绕腕运动、肘关节屈伸运动，3次/d，20～30min/次。此期肩关节应制动，以利于腋窝皮瓣愈合，取屈臂内收姿势制动时，可进行上肢肌肉等长收缩，利用肌肉泵的作用，促进血液、淋巴回流，减轻因手术创伤、回流不畅等原因引起的肢体肿胀，促进伤口愈合[4]。术后4～6d，肘关节屈曲，前臂上下、左右、前后摆动，上肢前伸上下摆动，锻炼时避免上臂外展，以减少胸部皮肤的张力，3次/d，20～30min/次。术后7～10d：在前期锻炼的基础上，加强上臂功能锻炼，伤口无皮下积液的情况下行上臂前后摆动、梳头、耸肩、双手合十向前拉伸动作。术后10d～出院：主要进行肩关节锻炼活动，可进行压球运动、压臂运动、吊环运动、手指爬墙运动、吊绳运动，最终达到患侧手臂伸直绕过头顶摸到对侧耳朵。②专业护士指导患肢向心性按摩，分三步，第一步，从指尖到手腕；第二步，从手腕到肘部；第三步，从肘部到肩甲，由远心端往近心端推，禁忌反向而行。按摩可从术后第1d持续到功能恢复。③中药外敷，取皮硝1包250g，碾碎用两层纱布包好覆盖在水肿部位，如果中、重度水肿，酌情前臂和上臂各一包，用弹力袖套固定，2次/d，1～2h/次，连续敷3～7d，观察疗效。

2结果

轻度淋巴水肿患者通过上述方法3～7d水肿完全消除，中度患者7～10d基本消除，重度患者10～15d水肿缓解。

3讨论

3.1患肢淋巴水肿的预防 乳腺癌改良根治术在清扫腋窝淋巴结时必将损伤淋巴管，使局部淋巴管无法再生或无法充分引流淋巴液及组织间隙过多的蛋白质，从而出现上肢继发性淋巴水肿[5]。避免外来因素加重患肢负担，影响淋巴和组织液回流。预防的原则：不受压、不持重、不破损；不在患肢静脉注射输液、抽血、量血压；不用患肢提重物，负重

3.2中药治疗 皮硝，别名硫酸钠，芒硝。外文名Sodium Sulfate。芒硝一种分布很广泛的硫酸盐矿物，是硫酸盐类矿物芒硝经加工精制而成的结晶体。功效泻热润燥；清热消肿；软坚散结。可以加快淋巴生成，有消肿和止痛的作用。粉末状的皮硝敷于患肢1～2h，即变成结晶块，患侧紧绷皮肤明显松弛，起到很好的收敛作用。

3.3康复锻炼 患侧术后锻炼的时机掌握也是预防淋巴水肿的主要护理措施之一。术后及早的、循序渐进的、力所能及的进行上肢功能康复锻炼，可以有效的促进上肢血液、淋巴回流及循环，预防水肿。反之，则淋巴管的再生迟缓，水肿持续时间较长。梁志翔等[6]认为术后当天就可由专业护士指导家属对患肢进行向心性按摩。术后1～7d行指腕关节、肘部运动，1w内肩关节不可外展，避免牵拉影响皮瓣贴合。拔管后可做抱肘、抬肩和头部运动。术后功能锻炼至少坚持到术后6个月，这需要患者和家属的积极配合和坚持不懈的努力。患肢一生呵护，贵在坚持，重在预防。

通过药物外敷和护理干预，尽可能的减少患肢水肿等并发症的发生，使患肢功能恢复到最佳状态，提高患者的生存质量，重拾信心，投入家庭和社会的怀抱。

参考文献：

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[2]谭基明，梁尚锋，吴国强.乳腺癌治疗的外科术式选择（附75例疗效分析）[J].中国现代医学杂志，1998.8（6）：40，41.

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[4]邓晓荣，王淑红，刘凤喜，等.乳腺癌根治术后患侧上肢功能锻炼康复训练[J].现代康复，2001，5（6）：133.

篇4

[关键词]再造手指电子假手再造手指控制的电子假手

人的全手与部分手臂缺失，现有的治疗方法有：

（1）在残端上移植一个[1]或数个足趾[2-3]，或行前臂分叉的Krukenberg’s手

[

4-5]。这种再造手指或手虽能代偿部分缺失的功能，但其外形从美观角度看与真手

相比总感不能令人满意。（2）是假肢美容假手[6]，其外形几乎可以乱真但功能

不够理想。功能假肢即使是目前已被大量应用的肌电控制的电子假手，由于肌电发

放较微弱，仅uV级，而且表面电极检出的肌电信息是肌群的募集信息，不完全反

映人脑对某一动作的运动指令。人体感受的外电场干扰又相对十分强大达V级。

这些因素都影响肌电控制假手的动作准确性，尤其对多自由度电子假手影响更为

严重。1978年Herberts[7]报道三自由度肌电控制的假手，控制准确率达57％。

八十年代Denning等采用新方法控制的准确率达72％。然而多数学者均认为，只

有达到误动作率小于5％的假手才有实用价值。现在有人开始应用模式识别和人工

神经网络技术[8]，亦有用埋入电极导出神经信息以及用电脑控制来

控制假肢的试验，进展甚微，而要实现95％以上控制准确率仍困难重重。（3）

手的异体移植。由于排异问题尚未解决，所以在临床上尚无成功的先例。作者们对

足趾移植再造手指有丰富的实践经验，再造手指的动作受大脑指令的控制，动作可

以做到准确无误；又有装配电子假手的经验与条件，所以设计在前臂截肢残端上移

植一个足趾，大脑通过再造手指运动作为信号源，用以控制装配其上的多自由度电

子假手。这种用再造手指控制的电子假手其动作准确率己达100％，现报告如下：

病例介绍

阳东华，女，19岁，入院日期1996年9月10日，住院号：300313。患者于入院

前1年半，因工作不慎右手与腕部被机器压碎，右前臂于腕上8厘米平面外伤截肢

，残端切口己良好愈合。经检查病人智力与各主要脏器及各项实验室检查均属正常

范围。同年9月19日在全手麻醉下行左第二足趾移植手术。

一、足趾移植再造手指

l．受区准备：在空气止血带控制下，右前臂自掌侧正中，肘下10厘米处纵形向

远侧，经残端作皮肤与深筋膜鱼嘴状切口，达相应的前臂背侧。于桡侧皮下解剖出

头静脉与桡神经皮支。于拇长屈肌浅侧分出桡动脉及其伴行静脉较细。分离出手指

屈肌与伸肌，桡侧腕伸肌与尺侧腕屈肌。修正桡骨残端备用。正中神经与尺神经已

在高位被切断。

2．供趾切取：左足第二足趾的游离。自第二跖骨颈平面足背向远侧，经第一、第

二趾蹼分别作皮肤切口，向远侧延伸跨越至跖侧相应点，即在足背与足跖侧各形成

“V”形切口，足背切口向近侧作“S”形延伸，达胫前肌内侧距舟关节平面。保

留来自第二趾的主要皮下静脉与内侧足背静脉，直至大隐静脉起始部。分离并切断

拇短伸肌腱向近侧翻转掀起在其下即可显露足背动脉及其伴行静脉。分离显露足背

动脉与第一跖背动脉及其延伸至第二足趾的内侧趾动脉，结扎切断无关分支。自背

侧切断第一、二与第二、三跖骨头之间的跖骨横韧带，即能显露第二、第三跖侧趾

总神经，纵形切开神经外膜，按其内外侧分支进入各趾情况劈开趾总神经。保留去

第一与第三趾的跖侧趾神经完好，按所需长度高位切断去第二趾的内、外侧跖侧趾

神经。以后高位切断第二足趾的伸屈肌腱，骨间肌与蚓状肌。最后于中段平面切断

第二跖骨备用，此时血供未断，第二足趾血循环良好。

3．足趾移植：在合适平面切断第二足趾血管蒂（足背动脉与大隐静脉），将游离

足趾移植至右前臂残端。各部组织对合：跖骨修整后插入桡骨截端髓腔，以二枚螺

丝钉贯穿固定。尺侧腕屈肌腱与内侧骨间肌对端缝合；桡侧腕伸肌腱与外侧骨间肌

腱缝合；指伸肌腱与趾伸肌腱、指屈肌腱与趾屈肌腱缝合。在手术显微镜放大下，

将大隐静脉与头静脉，用“9”0尼龙线间断缝合10针，足背动脉与桡动脉对端

缝合10针。因桡动脉外径仅1.5毫米，故扩张后沿其纵轴作45度斜切后才能勉强

对合。将桡神经浅支纵劈成二股分别与二条跖侧趾神经缝合。观察再造手指的动脉

血供与静脉回流均良好，切口逐层关闭。患肢以石膏托保护。术后72小时动态观

察，再造手指存活良好。术后10天拆除皮肤缝线，创面一期愈合。

二、伤肢的康复

由于右手与手腕截肢后，伤肢没有很好应用，故有明显的废用性萎缩。本例设计的

功能测试与训练项目包括：（1）负重适应性训练；（2）重量感受性训练；（3

）手臂稳定度测定与训练；（4）再造指控制功能的测定与训练。术后二月病人

转入交大康复中心，又经一月康复训练。手臂残端负重能力比训练前提高4倍。重

建了重量感受识别能力，对重量的识别误差由100％减少到20％以内。手臂稳定

度在不戴或配戴假手情况下都达到了同龄组正常值以上水平。再造手指虽然感觉功

能尚未完全恢复，但患肢己能准确传递大脑运动信息。经专家检测，单自由度电子

假手(指伸屈)与三自由度电子假手可作指伸屈、腕伸屈与旋前及旋后六个动作，其

控制指令操作一百次无一次失误，准确度达100％，即误动作率为0％。随着康复

时间延长，骨端愈合更牢固，神经再生更完善，再造指的控制将会更快速灵活。

三、工程方面

本例采用开关控制与数字编码控制两套方法：（1）开关控制最简单可靠，由于手

术中缝合屈伸与内收外展二组肌肉。所以再造指可以在X-Y两个标轴上活动，而

且桡骨还能旋前、旋后。故可准确按触六个开关。（2）数字编码控制原理。亦容

易学会，正确度高。本系统采用全电子控制伺服系统、五机械触点、电路简单、性

能稳定、操作方便、控制准确性高，适合于残疾人使用，亦未发生错误动作。

四、电子假手的性能与参数

再造手指控制的电子假手由手头、臂筒(接受腔)、控制系统、假手套(仿真)和充电

器组成，单自由度再造指控制的电子手重450克(不包括充电器)，三自由度再造指

控制的电子假手重量为760克。假手性能：形状仿真人手。最大握力8~12公斤，

工作电压5~9伏，工作电流222毫安。动作速度：指开、闭各为11.2秒，腕伸屈

各15秒，腕旋前或旋后360度各为10秒。拇食指张开距离不小于100毫米，对指

合拢允许间隙l2毫米(即仿真硅橡胶手套厚度)。控制系统开关控制单双自由度电

子假手，编码控制三自由度电子假手。

本文报告的前臂残端足趾移植再造手指不仅能准确控制单自由度电子假手，做手指

伸屈动作，帮助生活自理如取物、握杯、书写、打毛衣等。还能准确控制三自由度

电子假手，包括假手指伸屈、腕伸屈、旋前与旋后六个动作。经国家教委科技发展

中心组织有关专家测试鉴定，指令100次动作无失误，亦不受外界干扰，完全达到

临床实用要求。

讨论

作者认为，在进行足趾移植于截肢残端的再造手指应考虑下达各点：（1）移植的

足趾数，应以最小的牺牲，获得最佳的效果。一般移植一个足趾已能满足信号要求

，供区少一个足趾对足的外形与功能影响不明显，几乎可以忽视。（2）手术时应

注意缝接二组肌腱，使再造手指不单有伸屈功能，并有内收外展动作。本例采用桡

侧腕伸肌腱与尺侧腕屈肌腱分别移植于再造手指的桡侧与尺侧，经康复训练达到再

造手指侧向动作的要求。选用的缝接肌腱亦应考虑伸屈肌的协同与拮抗作用。（3

）二个趾神经原设计分别与尺侧的尺神经背支与桡侧的桡神经浅支相缝合，然术

中发现尺神经背支己在截肢时被切除，故只能将桡神经浅支劈开为二股，分别与内

外侧跖趾神经相吻合。（4）病人截肢与入院的间隔时间已长达1年半。截肢残端

明显废用性萎缩，尤以桡动脉外径己缩小至1.5毫米，与足背动脉的外径3毫米明

显的不一致。桡动脉缝合端经扩张与45度斜切后才勉强对端缝合，头静脉与大隐

静脉的吻合亦有相似情况发生，这种情况在手术前应有充分估计。

伤肢的测试与康复训练对电子假手的应用自如是极其重要的先决条件。肢体截除后

，残肢必然发生明显的废用性萎缩。本例在训练测试前后，残端负重功能比训练前

提高了四倍，并重建重量感受识别能力，对重量识别的误差由100％减少到20％

以内。手臂的稳定度不管戴与不戴电子假手均达到同龄组的正常值。只有充分注意

到这些功能适应性的训练与测试，使主要指标达到装配电子假手的要求，才能使戴

上的电子假手应用自如。

本例为提高控制多自由度电子假手的准确性，减少误动作率提供了有用的途径与实

例，而且还在假肢研究中看到了医学与工程学紧密结合新途径的优越性。

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篇5

邢彩云 南华骨科医院显微外科主任

陈 玲 南华骨科医院康复科主任

邢彩云：

“对于肌腱来说，一期修复还是比较简单的，只要缝合连接就好，但是进入二期修复，可能就需要进行肌腱移植手术，而且治疗效果也会受到影响。”

四个月前，一位6岁患儿因右小指外伤进行了手术缝合治疗，拆线后家长发现患儿右小指呈弯曲状，无法伸直。随后来带南华骨科医院进行检查，医生发现患儿右小指指腹瘢痕挛缩明显，为改善手功能，进行了“右小指指腹瘢痕切除松解、Z型皮瓣成形+创面植皮术”。术后患指外观明显改善，予以石膏托外固定，预防感染，消肿等对症治疗，并在拆除石膏后进行了康复治疗。

一个看起来不算太严重的手部外伤，竟然让一个6岁小朋友经历两次手术治疗。对此，南华骨科医院显微外科主任邢彩云表示，对手外伤后的紧急处理要恰当，避免盲目捆扎、不当包扎、局部用药、保存断肢（指）方法不当、局部不加制动等误区，一旦伤害发生，到大医院手外科或者专科医院就诊是非常必要的。“在日常生活中，手是比较容易受伤的部位。一不小心被硬物夹伤，或被利器割伤、亦或是被重物压伤，更为严重的还有断指或者整个手部的损伤，即使是一处很小的皮肤割伤，如果处理不当，都可能发展为大祸根，留下终生残疾。”

正确急救是关键

由于任何原因导致的手部皮肤，血管，肌肉，肌腱，骨骼的损伤均称为手部外伤。其中，指骨骨折、肌腱损伤、韧带损伤、关节囊损伤、神经损伤、皮肤、软组织和血管损伤是手外伤当中比较常见的类型。手外伤后，一般会出现手部肿胀、出血、疼痛、畸形、手的活动受限、手的感觉异常等症状和表现。发生外伤后，采用正确的处理方法是防止伤害继续加重的关键。

止血处理：按压伤口近端进行止血和局部压迫包扎止血是简便有效的办法。选用消毒敷料或干净的手绢、毛巾或衣服包扎伤口。“对于出血量较多的手外伤，可以用双手拇指压迫手腕的尺动脉和桡动脉。如果出现大出血的情况，可采用止血带止血，不能使用非弹性的绳索、电线等。止血带的使用一般不超过1个小时，必须延长时间的，每隔1小时左右放松1―2分钟。长时间扎得过紧会使手指缺血甚至坏死。在手外科，由于止血带扎得过紧、时间过长而导致手部局部组织缺血坏死甚至截指的病例不在少数。如果是用橡皮管（带）时应在缚扎处垫上一层纱布，以避免勒伤皮肤。”邢彩云主任表示，放松止血带时要用指压法临时止血，松止血带时应缓慢松开，切忌突然完全松开。

如是肢体或手指完全断离，则应用干净塑料袋密封包装好后放置在冰块中，保持干燥冷藏。“千万不要直接把断肢放在冰中或者浸泡在任何液体中，这样会使断肢（指）再植成活率明显降低。”邢彩云提醒说。

临时固定防加重损伤：当手指发生骨折、不全离断时，用小木板、筷子、铁皮等对受伤手指做临时固定，这样固定还有止痛的作用。有时手指尚未完全断离，仍有一点皮肤及组织连接，其中可能有细小血管及神经，处理时务必小心，将断指复回原位，妥善包扎，防止血管受到扭曲或拉伸，有利于最大程度保留残存血运。

专业诊断很必要

邢彩云主任指出，一旦伤害发生，到大医院手外科或者专科医院就诊是非常必要的。“如果皮肤少了可以植皮，软组织少了可以做皮瓣，肌腱少了可以移植肌腱，这些都是需要专业手外科医生来诊断和处理。”

因为诊断不及时，发生二次伤害的现象在临床上也是时有发生。“比如出现手外伤，发生了皮肤破损，出现肌腱断裂的情况，这个时候手还是可以活动的，但是关节的活动却受到了影响。手部肌腱大致分为屈肌腱和伸肌腱，屈肌腱有深、浅两组，如果深屈肌腱断裂，远侧指间关节则不能屈曲。以前就曾出现过患者手指被玻璃划伤后进行了简单缝合，而在伤口长好之后，却发现末端的指部关节无法活动，后来又重新手术进行修复。所以在这种情况下，对于每个关节的检查都非常重要。”邢彩云主任介绍说，“对于肌腱来说，一期修复还是比较简单的，只要缝合连接就好，但是进入二期修复，可能就需要进行肌腱移植手术，而且治疗效果也会受到影响。”

康复训练不可少

“大多数患者认为，手外伤治疗主要依靠手术，手术做完就好了，其实不然。手术之后的康复锻炼也是必不可少的。”邢彩云主任说，手术仅仅是治疗的基础，要综合运用后期的功能锻炼，才能使手外伤手术达到最佳的治疗效果。

手外伤可造成不同程度的手指皮下组织、筋膜间隙、肌腱周围组织的损伤及肌肉、血管、神经的挫伤，导致不同程度的运动功能障碍级感觉功能障碍。手外伤修复后，疤痕粘连可造成肌腱活动受限，甚至可使患肢肌腱、韧带挛缩、关节僵硬。综合康复治疗就是针对这些问题采取相应的措施，促进手功能的恢复。临床实践表明，采用物理因子治疗可促进局部血液循环，改善组织代谢、促进肿胀消退，同时可以软化疤痕、消除粘连，对痉挛肌肉及其纤维有松弛作用，能缓解关节强直与挛缩，加速患肢功能的早日恢复。

运动疗法是恢复手关节和肌肉的主要手段。通过早期活动可产生挤压泵效应，使肌腱中心部位通过渗透而得到充分营养、使水肿减轻，可促进肌腱的应力重建，重建光滑的腱表面。通过早期的被动及主动运动建立新的运动模式，才能精确控制伸腕、伸指、伸拇功能，以保持关节活动和恢复肌力，能有效地防止肌腱粘连萎缩。经过维持关节活动度和肌力的被动和主动运动能有效减少肌腱与肌腱间、肌腱与骨间的粘连，防止肌肉萎缩，关节僵硬，明显改善手部功能，提高患者日常生活活动能力。肌腱耐力训练和感觉训练及作业疗法不仅能改善失神经导致的继发性病理改变，而且对缓解感觉过敏和知觉再教育也有帮助。

知觉再教育是利用中枢水平的可塑性。通过对物品识别、认知等教育，把末梢神经损伤产生的感觉偏差在大脑水平进行修正和再构筑。

手功能的恢复关键是早期进行手的功能锻炼，早期有控制的活动是防止肌腱粘连的有效措施。主动运动与被动运动应遵循时间由短到长、次数由少到多、强度由弱到强循序渐进的原则，不可粗暴硬扳，以免造成损伤。手外伤功能障碍早期进行系统的康复治疗能有效限制疤痕增生和挛缩，是促进手功能恢复的有效手段。

6岁右小指外伤患儿康复病史

专科检查 ：右小指稍肿胀，右小指指腹自近节中段至末节近端可见一“Z”字形手术疤痕，愈合良好，见色素沉着，压痛（+），右小指近节指腹见一约1.0×1.5cm植皮区，植皮成活，见色素沉着。AROM：右小指掌指关节屈曲90°，伸-20°，近端指间关节屈曲50°，伸-40°，远端指间关节屈曲50°，伸-40°，PROM：右小指近端指间关节屈曲70°，伸-30°，远端指间关节屈曲70°，伸-30°，余关节活动度正常。右手握力减退，右小指指腹感觉麻木，轻触觉及针刺觉减退。

康复问题 ：1.右小指关节活动障碍；2.右手握力及右小指屈伸肌力减退。

康复计划 ：行蜡疗改善瘢痕粘连，行关节松动改善关节活动度，行运动疗法加强肌力训练，持续伸直位夹板固定。

康复目标 ：1.改善关节活动度；2.右手握力及右小指屈伸肌力提高。

康复治疗三天 ：专科查体 ：AROM：右小指掌指关节屈曲90°，伸-20°，近端指间关节屈曲90°，伸-20°，远端指间关节屈曲30°，伸-20°，PROM：右小指近端指间关节伸-10°，远端指间关节伸-10°。

康复治疗一周 ：专科查体：右小指稍肿胀，AROM：右小指掌指关节屈90°，伸0°，近端指间关节屈曲100°，伸0°，远端指间关节屈曲30°，伸-10°，PROM：各关节活动度正常。

康复治疗10天 ：AROM：右小指掌指关节屈90°，伸0°，近端指间关节屈曲110°，伸0°，远端指间关节屈曲30°，伸-5°，PROM：各关节活动度正常。

康复治疗12天 ：AROM：右小指掌指关节屈90°，伸0°，近端指间关节屈曲110°，伸0°，远端指间关节屈曲50°，伸0°，PROM：各关节活动度正常。

陈玲主任提示说，患儿6岁，生长发育快，而且骨骼生长速度较快，康复应该是一个持续的工程，需要家长配合，如夜晚伸直位制动。

肌腱创伤术后康复原则

1、掌心区及腕管以上肌腱损伤一期修复后，固定期按骨折后愈合期的原则进行未被固定的关节运动，修复的肌肉、肌腱保持静止，其附近未受损伤肌腱则积极活动，可减少粘连。肌腱愈合后做必要的关节活动度练习，肢体功能一般恢复较好。

2、掌指关节至近节指间关节区及腕管内肌腱损伤常切除指浅屈肌腱，只修复指深屈肌腱或行肌腱移植术，以减少粘连。术后于半屈曲位固定3周。固定期及固定去除后功能锻炼原则同上。

3、伸指肌腱损伤腕及手背伸指肌腱修复后不易产生粘连，如无其他合并损伤，一般不需特殊的康复治疗。如有粘连形成，康复治疗原则和屈指肌腱粘连时相同，即用油剂按摩，结合主动与被动的肌腱牵引。

4、肌腱松解术后须不失时机地进行肌腱活动度练习，防止再次粘连。松解术后切不可再行持续固定，也不可等待皮肤切口愈合。术后2―3天即应解开敷料，用主动及被动的伸指运动使肌腱向远端滑动，用近端肌肉的主动收缩使肌腱向近端滑动。主动运动要用最大力量。力求迅速达到松解手术中达到的活动范围并保持之。此时鼓励患者忍住疼痛坚持锻炼，并用镇痛药物理疗减轻疼痛。

5、肌腱移位术后康复治疗任务与方法大致同肌腱修复后，但移位肌腱在术后应发挥的功能与术前不同。例如腕屈肌腱背移后须经训练使移植肌腱的功能由腕屈肌转变为腕伸肌。这一转变可在日常生活中完成，进行有意识的训练则可加速其完成。训练方法是集中注意力，在视觉监督下试图用移植肌的收缩产生所要重建的动作，反复练习达到熟练。肌腱被切断移位缝合，再长期固定必然引起明显的肌肉萎缩。因此，在移位前，待移位肌肉肌力必须基本正常，术前并预先训练加强，术后在协调训练的同时要进行肌力训练。

伸肌腱的损伤和修复

无切口的创伤通常第4―6周会有近端指间关节夹板夹在手指上，而掌指关节和腕关节则能自由活动。夹板用以防止手部畸形。中节指骨有移位无开口的撕脱性骨折、轴向和侧向不稳定的PIP加上减少了的关节活动，以及以往的治疗无效等，都适合用手术治疗。此外，急性的开放式手术亦需要小手术修复组织。

术后康复近年来提倡早期但受保护的活动康复。手术后，手指固定在近端指间关节夹板中。夹板可每小时脱下以进行适量及防守性的主动运动，这时可以使用两块运动滑板，以提供滑面，有助伸展活动。

治疗伸肌腱损伤和修复的准则

屈肌腱损伤修复