创伤急救的评估及处理范文
时间：2023-10-25 17:32:59
导语：如何才能写好一篇创伤急救的评估及处理，这就需要搜集整理更多的资料和文献，欢迎阅读由公务员之家整理的十篇范文，供你借鉴。
篇1
关键词：多发伤；急诊救治；护理
1 临床资料
多发伤是指同一致伤因子引起的两处以上解剖部位或脏器的损伤，且至少有一处损伤是危及生命的[1]。其特点是致残率高，影响人口素质和生存质量。严重程度按AIS-ISS法评定，凡≥16者为严重多发伤，其致残率达36.1% 。其次，损伤多发生于青壮年，伤后潜在寿命损失年数（YPLL）和对社会生产力的影响远远超过其他疾病。本组病例，男43例，女15例，年龄10～50岁，其中年龄
2 急诊救治及护理
2.1急救原则 多发性创伤患者伤势重，病情变化快，常伴随一系列复杂的应激反应，发生一系列并发症而危及伤员生命。急救的原则[2]是：抢救先于诊断和治疗，优先处理致命性损伤，采取边诊断边救治，再诊断再救治原则。我院对本组所有严重创伤患者均采用ATP原则实施抢救：A-急诊外科主治医师以上首诊并全权、全程抢救原则；T-急救小组原则；P-抢救时间最短的并联原则。方案：①威胁生命的严重创伤立即手术。②尚未威胁生命的严重创伤边抢救边做术前准备。③可以观察和延迟手术的创伤，进行充分术前准备再进行手术。
2.2护理措施 迅速初步评估，紧急救治护理。采取ABCDE法则对严重多发伤患者进行初步评估，执行VIPCO急救程序，同时启动相应的紧急救治。
严重多发伤患者到达医院后，立即予以床边心电监护，密切观察相关病情变化，同时按照高级创伤生命支持方案进行快速初步伤情评估，并采取积极措施稳定生命体征。ABCDE初级评估的具体方法如下：A：气道；B：呼吸；C：循环；D：神经功能障碍；E：显露。
2.2.1A（气道管理） 保持呼吸道通畅及颈椎保护。在排除颈椎损伤之前均需做好颈椎保护-上颈托。防范性上颈托可以有效的保护颈椎，降低高位截瘫的发生率。我院118例病例中全部常规上颈托，没有1例患者发生高位截瘫。打开气道，常规将患者头偏向一侧，彻底清除患者口腔及呼吸道内的血块、呕吐物、痰液等分泌物。
2.2.2 B（呼吸管理） 保持呼吸道通畅后，应维持有效的通气，常规鼻导管或者面罩吸氧，氧流量4～6L/min；喉头水肿，舌后坠者，可用舌钳夹出，必要时行气管插管；密切观察呼吸频率、节律、深浅变化，监测血氧饱和度，随时调节氧浓度、呼吸机参数和模式，保证有效给氧。本组有12例合并颅脑损伤，为加速气体交换，立即行气管插管，采用呼吸机辅助呼吸，效果满意。
2.2.3 C（循环管理） 维持有效循环血容量，执行VIPCO急救程序。严重多发伤患者伤势重，出血量大，休克发生率高，死亡率高。早期、快速、足量补充有效循环血容量，尽早控制活动性外出血，减少有效血容量的丢失，维持生命体征的相对稳定，保证重要脏器的血供，是抢救严重多发伤休克成功的关键。①V（保持呼吸道通畅）：充分给氧，及时清理口腔血块、呕吐物、痰液等分泌物，必要时做好气管插管或气管切开的准备，并备好呼吸机。②I（迅速建立2条以上的静脉通路）：快速输液、输血、扩充血容量，维持血液循环稳定，多选用上腔静脉系统较大血管，采用静脉留置针或配合医生深静脉置管，以保证大量输液、输血通畅。扩容遵循先晶后胶的原则，根据患者的血压、中心静脉压、尿量调节输入液量及滴速。本组合并不同程度休克43例，首先全部进行了输平衡液和生理盐水治疗，然后均输入低分子右旋糖酐，其中10例进行了输血治疗，5例合并重度休克抢救无效死亡。③P（心脏泵血功能检测）：通过监测血压、心率、中心静脉压及肺毛细血管契压（PC-WP）等血流动力学指标，及时发现并纠正心律失常、心源性休克。④C（紧急控制出血）：创面广泛出血者立即加压包扎止血，预防出血性休克的发生。⑤O（需要紧急手术的患者）：立即送手术室手术，并注意转运途中生命体征的监测。
2.2.4D（神经功能障碍管理） 迅速做出神经功能评估，瞳孔是否散大，是否对呼唤有反应，对疼痛有无语言应答，采用AVPU系统评估法：A：清醒；V：对语言指令有反应；P：对疼痛刺激有反应；U：无反应。意识障碍的程度是判断病情的重要指标，应注意观察患者的昏迷程度，如患者出现烦躁不安，或由烦躁不安突然转为安静，伴意识障碍加重，瞳孔不等大，对光反射迟钝或消失，呕吐明显，均提示病情危重或恶化，应及时报告医生并处理。
2.2.5E（显露） 严重多发伤的患者必将合并多系统多部位损伤，初步评估和处理后，应充分暴露患者全身进行详细的系统体查有助于发现较为隐蔽的损伤和出血，进一步全身评估及确定下一步治疗方案，针对性处理。严重损伤患者，机体各项调节能力均明显下降，且多合并有严重的失血或休克，要注意保暖，防止低体温，以免不利于抢救及病情的恢复。
2.3心理治疗及护理 意外创伤，伤势严重，又急需手术，这突如其来的变化，使患者难以接受，又因一些检查带来的痛苦，使患者产生恐惧甚至绝望，对此我们应注意观察和了解患者的心理情况，鼓励和安慰患者，消除患者恐惧心理，并严密观察病情，进行有针对性的心理护理，使之配合各项检查和治疗，树立乐观精神，战胜疾病。同时还要积极与患者家属沟通，获得家属支持，从而提高工作效率，提高患者家属的满意度，减少医疗纠纷干扰，有利于患者救治。
3 讨论
多发创伤的特点在于伤势严重，多部位损伤，治疗难度大，低氧血症发生率高，漏诊率高，休克发生率高，并发症多，死亡率高[3]。所以，多发伤患者特别强调伤后"铂金10min"和"黄金1h"的紧急救治，这就让院前的救护显得特别的重要。我们对严重创伤患者采用ABCDE快速初步评估和ATP原则及分级救治方案，有助于尽早发现危及生命的损伤，及时正确处理伤情，提高抢救成功率。时间就是生命，尽快维持机体的内环境稳定，使患者安全度过创伤的急性反应期。早期充分清除坏死或失去生机的组织、血块、异物等有害物质，控制伤口出血，尽可能将已污染的伤口变成清洁伤口，为伤口早期愈合创造良好的局部条件，是提高创伤有效救治成功率、减少致残率的关键。对本组严重多发性创伤患者的救治也证实，伤后就诊时间越长，死亡率越高，预后越差。正确的急救知识和熟练的救护技能，快速科学的抢救反应机制，相关科室的密切配合，绿色通道的建立，是提高急救成功率的重要保证；急救医护人员高尚的职业道德和积极默契的配合是提高急救质量的重要前提。
参考文献：
[1]陈孝平.外科学[M].北京：人民卫生出版社，2005.
篇2
[关键词] 外伤；急救；护理；疗效
[中图分类号] R473 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2012）08（b）-0193-02
现实生活中，我们经常会出现意外伤害，如车祸、砸伤、挤压伤、切割伤、溺水、烧伤等。快速、有效的院前急救护理，可使医院前期患者的伤残率和死亡率降低，提高患者生存率。现将本院2011年5月～2012年1月收治的180例外伤患者进行院前急救护理，总结报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组患者180例，男100例，女80例，年龄10～60岁，平均（35.0±5.8）岁，损伤类型：40例颅脑损伤，30例腹部闭合性损伤，25例胸部损伤，30例多发伤，35例四肢伤，10例四肢开放性骨折，10例骨盆伤。
1.2 护理
1.2.1 伤情评估 挽救生命，预防发生并发症及减少二次损伤是事故现场抢救的目的。对存在的危险因素采取措施，应帮助患者尽快脱离致命因子，如活动性、开放性大出血患者应给予伤肢止血、固定及包扎，呼吸道阻塞者给予开放气道等。应使伤员各部位充分暴露，及时发现危及生命的伤情。检查患者对刺激的反应，应注意无反应的患者。当病情危重的患者较多时，应进行血压评估，如触及颈动脉、股动脉、桡动脉搏动时收缩压至少为8.0 、9.3、10.7 kPa[1]。注意观察伤者的呼吸情况、面色、伤肢状况、外出血情况等，采取合理的急救措施。
1.2.2 心理护理 大多数外伤患者多由突发事件导致，缺乏思想准备，患者往往出现不同程度的心理障碍，表现为极度的惊慌失措、痛苦、焦虑、紧张、绝望和悲观。因此，在急救过程中，医护人员应通过非语言交流手段，以熟练精湛、急而有序的态度、从容镇静的技术，给予患者安全感，并赢得患者的信任，使患者以积极的心态进行治疗。
1.2.3 抗休克护理 （1）抢救伤后休克的重要措施之一是迅速建立有效的循环通道，扩充血容量。迅速建立2条以上的静脉通道，选择健侧离心较近的血管，采用静脉留置针以便快速输入大量液体，根据病情调节输液速度[2]。（2）按照伤势的严重程度进行各器官的系统创伤的处理，对于严重者要优先处理。（3）保持气道畅通：及时清除患者的呼吸道分泌物、血块、泥沙、呕吐物等，保持呼吸道通畅，充分给氧。对于无颈椎损伤者，应通过托颈压额法开放气道，及时给予吸氧，如果伤者呼吸或心跳停止应立即采取心肺复苏[3-4]，同时给予吸氧，也可使用机械辅助设备、气管插管等保持呼吸道通畅。
1.2.4 一般护理 （1）仔细监测各项生命体征；（2）做好护理记录；（3）监测血压、呼吸、血氧饱和度及心电监护，及时实施初步救护措施；（4）配血、备皮、正确留置导尿管及胃管等，同时进行科学合理的术前预见性护理措施；（5）注意保暖，给予患者及时、有效的氧气吸入，减轻脑组织的缺氧和损害。
1.2.5 转运的护理 搬运时医护人员动作应轻柔。对休克患者，应使担架头部稍低或保持水平位。途中转运时，应保证迅速、安全，避免剧烈颠簸。昏迷、呕吐患者，头应偏向一侧，使呼吸道保持通畅，搬运脊柱受伤患者时，应使脊柱轴线水平保持稳定，一切准备好后，同时搬运，脊椎伤者垫硬板，如出现病情变化，应立即停车急救[3]。
1.2.6 途中监护的护理 进行生命体征及心电监测，维持有效的静脉通路。途中要对患者实施生命支持监护。用药时，要做到三清，即问清、听清、看清，一复核，即复核药名、浓度、剂量和用法。
2 结果
180例患者经积极的院前急救后，有164例院前抢救成功，16例抢救无效现场死亡。
3 讨论
院前急救及护理是外伤患者抢救成功的关键，因此，医护人员应具备熟练的急救操作技术，敏捷、快速的应急应变能力，扎实的理论知识等，快速进行病情判断，运用熟练的操作技术，成功抢救患者。急救护理工作的特点是急、忙、易感染性、多学科性、涉及暴力事件等[5-7]。院前急救的原则是优先处理危及生命的患者，尽量少搬动患者，以免引起再次损伤。外伤患者大多是骨折复合伤多、疼痛剧烈、流血多，再加上院前急救在院外，条件有限，所以应尽量缩短院外时间，在施治的过程中尽量密切接触患者及其家属，关心、同情患者，协调好各方面的关系。对于危重伤员院前急救的重点是加强危重患者的呼吸道管理。伤后可能立即致命的威胁是窒息，创伤急救处理的重要环节是解除呼吸道阻塞及保持呼吸道通畅，尤其是颅脑外伤患者更为重要。院前急救除做好伤情评估、心理护理、抗休克护理、一般护理、转运和途中监护护理外，还应做好创面处理，伤员大多是意外伤害所致，伤口极易被污染，因此，伤口应进行清洁处理，灭菌处理直接覆盖伤口的敷料，尽可能进行无菌操作，进行合理的创面处理可为院内的后续治疗提供良好的基础。
总之，大多数外伤患者病情严重，进行院前急救时，应做到敏捷、快速，准确而迅速地评估伤情，积极抗休克，维持呼吸道通畅，保证患者的基本生命支持，固定伤肢，妥善处理创面，同时加强心理护理，畅通了绿色生命通道，使患者的生存质量和生存机会提高，致残率和死亡率减少。
[参考文献]
[1] 张亚卓，赵文静，徐凯春，等. 严重创伤急救护理进展[J]. 中华护理杂志，1996，31（7）：418．
[2] 刘思蓉. 院前急救护理[J]. 家庭护士，2006，4（1B）：58-59．
[3] 夏必顺，徐春福，成广，等. 严重多发伤患者在急诊的抢救[J]. 中华急诊医学杂志，2003，12（8）：565.
[4] 葛宝丰. 骨科创伤的早期救治[J]. 中华创伤骨科杂志，2002，4（3）：161-163.
[5] 顾妮俐. 院前急救病人的护理[J]. 中华现代临床医学杂志，2004，2（5B）：125-126.
篇3
【摘要】通过对我院急诊科3676趟次的院前急救的总结，找出存在的问题：没有统一的规范行为标准；急救医务人员不是专职院前急救人员缺乏全面、系统的教育和培训；对危重病人及风险评估不够；院前急救出诊车组人员未做到节省人力资源；交接、检查物品、药品有时不到位；工资待遇低队伍不稳定；医务人员人生安全的威胁；出诊欠费及无主病员的问题；医护配合不和调。提出干预措施进行探讨以便不断改进，提高中型医院院前急救护理水平
【关键词】院前急救存在的问题干预措施
院前急救是一项新的学科，其工作模式及方法尚在不断探索、发展和完善阶段，院前急救是急救过程的首要环节，也是院内急救的基础，它不是处理急救的全过程，而是把工作重点放在救治伤病之一的急性阶段，为患者接受进一步诊治创造条件。准确、合理、快捷的院前急救措施对挽救患者的生命，减少伤残率起着举足轻重的作用[1]。就我院（2007年7月-2009年7月）共接受120指派出诊3676趟次，笔者在此总结工作中存在的不足，以便不断改进，加强院前急救护理水平。
1存在的问题
1.1没有统一规范的行为准则
在我国院前急救模式各异，没有统一的院前急救的模式，也没有完全统一的院前急救质控体系和评价标准，对院前急救质量的控制有一定的影响
1.2急诊医务人员不是专职从事院前急救，缺乏全面、系统、正规的院前急救教育和培训
1.3对危重病人的评估及风险评估做得不够好
1.4院前急救出诊车组人员配置未做到节省人力资源
1.5交接班时检查急救药品、物品有时不到位影响救治质量，容易引发不必要的医疗纠纷
1.6院前急救与院内的衔接问题特别我院为二级医院在同一专科同时两趟次出诊时需住院部医师参与时，医师及时到岗的问题存在急诊科护士多次电话催促，不能迅速出诊
1.7工资待遇偏低，队伍不稳定因待遇偏低，工作强度大，护理人员流动大，培养一位成熟的急诊科护士不久又会流失，难以保证急救护理质量
1.8医护人员人身安全的威胁易受暴力威胁和病人家属辱骂，受暴力（不法之徒，醉酒，打架斗殴，精神病患者，以及流氓、地痞、犯罪分子）威胁占100%
1.9出诊欠费问题院前急救作为一种有偿的医疗服务，正常收费是合情合理的，但是，欠费的现象普遍存在困扰了院前急救工作的正常运行。有资料表明，欠费在院前急救中占到10%，甚至30%。许多人认为院前急救应免费，收取车费以外的费用是无道理的。还有的主要是被害者确实经济困难或被救者是受害者而无法缴费
1.10无主病人的救治困难问题也困扰了院前急救工作的正常运行我们经常遇到有些以为是患者但却不是患者或不属于急救对象，大多为乞丐、盲流、缺吃少穿者，在对他们有病无病，病轻病重方面不仅仅是医疗技术问题，还可能涉及法律、伦理、道德等方面[2]
1.11医护配合在急诊急救中急诊病情变化不一致，医生口头医嘱的执行与漏记，存在的相互指责引发矛盾；医护彼此不信任，沟通不良等问题产生矛盾一定程度上也影响了急救护理质量和带来压力
2干预措施
2.1我国院前急救起步于20世纪80年代末，急救模式各异，目前我国没有统一规范行为准则，这是宏观问题，须国家尽早制订。查有中华医院管理学会全国急救中心管理分会2003年出台有《院前急救诊疗常规和技术操作规范，院前急救病历书写，院前急救管理制度》3大院前急救运作标准，需购买参照执行。
2.2院前急救队伍问题我市急救模式为指挥型，由医院急诊科医务人员组成，医护人员不是专职从事院前急救的，来自其他学科，主要精力和所学放在了院内急危重病人的临床救治上，常用急救技能掌握率、效率和质量偏低。故需人人参加专业培训。我院每年派有不同医务人员参加120举办的急救培训班，科内每月一次的业务学习已在解决培训问题。但还需继续努力。
2.3对危重病人的评估及风险评估方面须加强内涵建设，加强专业知识的学习，急救医学应做到预见性观察和评价。病情评估主要采用传统的三项指标评估法（血压，脉搏，呼吸）是不够的。应采用八项指标评估，除前三项外加体温，血氧饱和度，意识，心电图，血糖指标的评估，以便更完整，实用。得出的诊断和急救处理更准确，更规范[3]。
2.4院前急救出诊车组人员及职责分工上，我院运作模式为“一医一护一司二担”，二担存在人力资源偏多。分工上司机只起到驾驶，负责车况方面，在现场急救中未发挥作用。存在急救成本高，人力资源浪费。比较好的是“一医一护一司一担”模式，职责分工上，驾驶员，担架工经过培训后能够协助急救，驾驶员参与搬运。如：遇有现场CPR时，医护人员先做一个循环CPR时，他们迅速把除颤、监护仪，气管插管等急救器材到位。待CPR5个周期后，迅速角色换位，担架工做CPR，驾驶员操作呼吸球囊，医生快速除颤，插管。护士开通静脉通路，核对医嘱，抢救用药，记录。这样合理分工，相互协作。节约抢救成本[4]。
2.5注意交接班制度的落实情况，特别对抢救室，救护车实行班班交接，随时检查补充抢救药品，物品齐全，及时补充氧气；监护仪等仪器的轮流充电。心电图纸，电极片，液体等有备份。真正做到“四定三无二及时一专”加强医务人员责任心。
2.6院前院内衔接是一个以管理为要素为主的问题，注重相互协调，加强认识，做好急救绿色通道建设，在遇到特殊抢救的超级衔接（把需刻不容缓的创伤者直接送到手术室甚至手术台）。和非常态下群体的超级衔接（严重的集体食物中毒、群伤、灾难等）时，医护，医技，科际，多科要配合协调好[5]，并有规章制度。
2.7医护配合好才能保证急救医疗护理质量建立协调医护关系：相互学习，体力互补；相互补台，加强协作；互相帮助，调整心态？；相互尊重、互相支持；护士和医生双方要充分认识对方的作用，承认对方的独立性和重要性，支持对方的工作。护士应尊重医生，主动协助医生，认真执行医嘱；医生要体贴护士的辛勤劳动，尊重护士，重视护士提供的患者情况，及时修改医疗方案。医护双方要积极为对方排忧解难，对于差错要善意地批评帮助，而不是互相责难，护士和医生要互相制约和监督，共同把维护患者利益、促进患者康复作为自己工作的最基本信条和原则。
2.8出诊欠费及无主病人的处理对策出诊欠费社会环境不改变欠费问题难以消除，其中原因之一有病员的认知问题，以为等同于110，119。误以为是无偿服务，我们医务人员要做好解释工作和全方位服务工作，通过感动患者及家属使之主动情愿交费，加强内部学习和交流，提高收缴能力[6]，无主病员在正常对待，充分体现人情人性情况下求助于行政部门，与公安民政局或单位反映共同解决。
2.9护理队伍，待遇以及医护人员人身安全的保障和建设是每个医院，每位医务人员的共性问题，这需要各医院根据自己情况出政策，多关心和重视急诊科。
众所周知，院前急救是院内抢救的前奏，院内抢救是院前急救的继续。院前急救要为院内抢救奠定基础，院内抢救要充分利用院前急救所创造的有利条件继往开来，尽管我们在院前急救中还存在着这些问题，但我们将在急诊急救中克服困难，不断改进，加强学习，把质量，时间，效率放在首位，落实到日常工作中，体现在行动上，以不断提高院前急救质量。
参考文献
「1杨丽.急救护理学[M]南京.东南大学出版社.2002.
「3闫波.院前与院内急救无缝链接151例研究报告[J].中国急救医学，2008，28（4）：370
「4孙邦旭.关于我市院前急救出诊车组人员职责分工的探讨[J].中国急救医学，2009，29（4）：374
篇4
【关键词】 多发伤;骨盆骨折;治疗
【Abstract】 Objective To study the methods of treatment for pelvic fractures with severe polytrauma.Methods A retrospective study was done on clinical treatment of 89 patients of pelvic fractures with severe polytrouma admitted from Mar.2002 to Dec.2008.Results To control massive bleeding due to pelvic fracture，internal iliac artery embolization was performed in 14 cases，internal iliac artery ligation in 27 cases，pelvic packing in 2 cases，intervention surgery on abdominal viscera in 64 cases， closed drainage of pleural cavity and respiratory support in 29 cases，craniotomy in 5 cases，internal fixation of the fractures of spine or limb in 42 cases，repair of soft tissue in 26 cases.The mortality was 5.6%(5/89)，and the main cause was multiple organ dysfunction syndrome(MODS).Among 84 survivals with pelvic reconstruction， internal fixation was achieved in 72 cases，and external fixation in 12 cases.Perioperative complications involved in 5 cases of deep infection，5 deep vein thrombosis(DVT)，3 fat embolism syndrome (FES)，8 atelectasis，4 adhesive ileus due to laprotomy，8 typeⅠ respiratory failure，and 2 acute renal failure(ARF).All patients were followed up for average 12.6 months.According to criteria described by Liu limin，fair in 7 cases and poor in 3 cases，the excellent and good rate was 88.1%(74/84).Conclusion The key to improve curative effect lies in the integrated treatment of traumatology，and management of perioperative complications.
【Key words】polytrauma;pelvic fractures;treatment
骨盆骨折约占全身骨折的3%，多由高能量损伤所致，常合并全身多发伤，救治难度大，死亡率和致残率很高，一直是创伤外科领域中的重大挑战之一[1]。我院急救中心2002年3月～2008年12月间对合并骨盆骨折严重多发伤89例患者实施院前急救、院内创伤专业化诊治的一体化救治，取得较好效果。
临床资料
1 一般资料
本组男性61例，女性28例;年龄17～80岁，平均35.6岁。致伤原因：道路交通伤62例，坠落伤18例，重物碾压9例。骨盆骨折按Tile分类[2]：A型7例;B型50例;C型32例;开放性骨折13例。合并休克60例。颅脑损伤20例，颌面损伤12例，肋骨骨折并血气胸和(或)肺挫伤41例，心肌挫伤7例，脾脏破裂12例，肝脏破裂9例，肠破裂21例，膀胱损伤16例，肾脏挫裂伤7例，后尿道断裂6例，骶神经损伤8例，髂血管损伤8例(主干2例、分支6例)，直肠损伤2例，阴道撕裂、子宫破裂及胎盘剥离各1例;脊柱骨折16例，四肢骨折35例，皮肤软组织损伤26例。多发伤损伤严重度ISS评分(2005版)：16～25分61例，>25分28例。
2 治疗
我院一体化救治管理模式——院前急救与院内创伤专业化诊治的一体化救治模式。在合并骨盆骨折严重多发伤一体化救治中，将院前急救、院内创伤专业救治、手术、重症监护、康复期治疗一体化实施。
2.1 院前急救 网络医院急救复苏与“120”紧急呼救监护治疗型救护车载创伤科医师与院前急救人员携冷藏血液制品抗休克、必要的紧急外科处理及骨盆简易外固定后迅速移动监护转运通知创伤科专业救治小组及相关科室(急诊部、麻醉手术、血库、影像介入、ICU)做好救治准备。伤后至转回我院时间10分钟～15天，平均2小时。
2.2 伤情评估及合并伤救治 简要物理检查、螺旋CT多部位扫描、血清学检查与伤情评估同步进行，有紧急手术指征者直接送手术室。来院至急诊手术开始时间15分钟～5小时，平均1.5小时。本组损害控制行髂内动脉介入栓塞14例，其中腹内肝、脾、肾破裂同时行动脉造影栓塞止血4例;腹部脏器手术64例，髂内动脉结扎27例;骨盆填塞2例;胸腔闭式引流及呼吸支持29例;开颅手术5例;脊柱四肢骨折内固定42例;软组织修复26例。孕妇子宫破裂及胎盘早期剥离大出血做急诊剖腹产各1例。18例入ICU复苏及全身生理状态调整治疗。
2.3 骨盆重建 存活组84例中最终骨盆内固定72例(临时外固定11例)，外固定12例;受伤至骨折手术时间1小时～35天，平均11.8天;
结 果
本组存活率94.4%(84/89)。并发症及治疗结果见表1。存活组84例平均随访12.6个月(6～24个月)。根据刘利民等[3]的评价标准，即根据骨折复位程度、疼痛、步态、肢体长度、髋关节活动度等，将骨折疗效分为优、良、中、差4类。本组优53例，良21例，中7例(其中4例为C型骨折外固定后患者放弃内固定治疗致骨折畸形愈合髂痛跛行、3例骶神经损伤未恢复致步态异常);差3例(B型骨折1例，C型骨折2例，ISS平均值33.3，分别伴腹部脏器伤、腰椎骨折截瘫、精神分裂症、严重胸腹伤肺部感染、Ⅰ型呼吸功能衰竭、术后黏连性肠梗阻、骨盆碾压伤大失血、骶神经损伤，仅行外固定致骨盆畸形骶痛短肢跛行)。总优良率88.1%(74/84);死亡率5.6%(5/89)，即开放性B型、C型骨盆骨折并腹脏器损伤各2例、骨盆及左下肢碾压毁损伤1例，均有“致死三联征”(lethal triad)表现， ISS平均36.8分，术后入ICU，因多脏器功能衰竭(MODS)48小时内死亡。表1 存活组并发症及治疗结果
讨 论
自20世纪70年代以来，我国对骨盆骨折的治疗与相关研究逐渐增多。合并骨盆骨折的多发伤患者死亡率(30%～58%)明显高于单纯骨盆骨折患者(1.2%)，其主要原因是早期(24小时之内)难以控制的出血以及晚期多器官功能衰竭(MODS)、急呼呼吸窘迫综合征(ARDS)等并发症发生[4]。因此，合并骨盆骨折多发伤出血及整体伤情的控制是稳定患者生命机能、降低死亡率及最终手术骨盆重建的基础。治疗成败的关键在于时间与技术水平。近年来出现的院前和院内一体化的救治模式[5]，即将严重伤员救治管理一体化向前延伸到现场和急救转运，实现创伤院前急救与院内救治的一体化，其既具备救治时间上的优势又有利于发挥整体技术水平，使救治的效率和质量都得到进一步提高，有效降低严重创伤患者的死亡率和伤残率。
院前急救与院内创伤专业化诊治的一体化救治是提高合并骨盆骨折严重多发伤疗效的关键。我院急救中心地处重庆主城区中心位置，“120”急救辐射至周边城郊与所辖市县，建立了覆盖全市的三级医疗急救体系。急救中心内设创伤专科，多年来以创伤整体化专业化救治为其主要工作内容，即院内救治的主要诊疗操作统一由一组人员(创伤科医师)完成，同时与院前急救、急诊部、影像介入、麻醉手术、重症监护等科室有机配合实施一体化救治。本组疗效表明：创伤科医师参与并指导院前急救迅速有效地前伸至网络基层医院;早期血液输注并实施救命性外科处理后安全移动监护转运;采用负气压式骨折固定保护气垫或被单包裹骨盆加双下肢固定，及早迅速有效地减少骨盆容积及稳定骨折，减少出血及盆腔毗邻脏器的继发性损伤机会，力争在“黄金时间”[6]实施损伤控制或急诊确定性手术。骨盆骨折大出血无脏器合并伤者，可做髂内动脉介入栓塞，血流动力学稳定的实质脏器伤可同时行动脉造影栓塞止血，钢圈用于血管主干栓塞，栓塞明胶海面颗粒可达髂内动脉各细小分支，阻断髂内外动脉吻合支及减少静脉回流出血更为有效，但后者可致组织坏死应慎用;因脏器伤剖腹者，控制腹内活动性出血后结扎双侧髂内动脉，再做腹部其他脏器修补及切除手术;髂血管主干损伤立即修复;开放性骨盆骨折大量出血行骨盆腹膜后填塞、补充血小板和凝血因子止血有效;对孕妇子宫破裂或胎盘早期剥离大出血，急诊剖腹产可使母婴获救;合并脑伤与腹伤者可同时手术;钝性胸伤多予血气胸闭式引流，低氧血症行机械辅助呼吸;介入栓塞前(后)及剖腹术毕对骨盆不稳定者行骨外固定以稳定骨折断端、减少骨盆容积及恢复不稳定骨盆的自填塞效应;大量失血濒死患者术后须待血容量补充至血压回升，再入ICU治疗。本组94.4%患者因此获救。
一体化的救治模式缩短了创伤到骨盆重建手术的时间。根据严重多发伤损伤控制阶段治疗原则[7]，本组多数病例于2周内完成骨盆重建，其中65.5%于伤后1周内手术。术前对合并骨盆骨折严重多发伤的高危因素做细致的伤情评估，包括高能量的损伤机制、合并伤整体伤情度、骨盆环机械不稳定程度、血清学检查异常(血液乳酸盐水平、碱缺失值及血色素降低)、血流动力学及脏器功能状态等，切实规避手术风险。内固定方式选择应重点考虑尽可能降低手术对患者的“第二次打击”并基本满足患者早期功能锻炼要求。本组对骨盆前环损伤及B型骨折采用创伤较小的骨外固定或前路耻骨支重建钢板固定;合并后环损伤及C型骨折经前路或联合后路经皮跨骶骨张力带固定有效稳定骨盆;因伤情过重未能早期骨盆重建、甚至髋臼畸形愈合者分别行择期骨折固定或髋臼骨缺损修复重建髋关节置换，降低患者伤残程度。
积极处理并发症，提高一体化救治成功率。合并骨盆骨折严重多发伤的并发症常见，及时掌握各种并发症发生的规律及治疗对策，对改善患者预后极为重要。不稳定及开放性骨盆骨折累及盆腔脏器可并发严重感染，采取有效防治措施可降低患者死亡率。本组深部感染5例中3例为骨折片刺入致膀胱破裂、1例尿道断裂，于清创内固定同期或Ⅱ期修复治愈;转入1例车轮碾压致开放性C型骨折，膀胱直肠伤漏诊，并发直肠膀胱瘘、化脓性髋关节炎和脓毒症，经仔细阅读骨盆X线片及瘘道造影确诊，分别行早期端式结肠造口、膀胱修补、髋关节病灶清除及后期尿道修复治愈。对大量出血与输血、持续低氧血症、严重创伤手术及并发症致生命脏器功能不全者，创伤科与麻醉科、ICU、影像介入放射科、内科(腔镜室)、血库等学科密切合作，预防致死性大出血生理功能耗竭(酸中毒、低体温及凝血障碍)的“致死三联征”的发生，提高救治成功率。液体复苏应根据损伤部位分别对待，防止强制性输液并发症发生;骨盆开放伤创面负压封闭引流技术(VSD)处理、营养支持并适时肌皮瓣转移覆盖;胸伤患者排痰不畅致肺不张，胸部CT检查和纤支镜吸痰能早期诊治;合理肠道营养;腔静脉滤器置入能有效预防深静脉栓塞所致肺栓塞;对急性肾功能衰竭、脂肪栓塞综合征应立避诱因、及早诊治，可改善预后。
参考文献
[1]罗从风.重视骨盆骨折的早期处理[J].中华创伤杂志，2009，25(1)：6-8.
[2]Steven AO，Andrew NP.Assessent of pelvic ring stability after injury[J].Clin Orthop，1996，329(1):15-17.
[3]刘利民，雍宜民，沈惠良.不稳定性骨盆骨折骨外固定技术的应用[J].中华创伤杂志，2000，16(1)：10-13.
[4]王满宜.骨盆骨折治疗的现状[J].中华创伤杂志，2008，24(2)：161-165.
[5]周继红，王正国.我国创伤急救治疗几点问题的探讨[J].中华创伤杂志，2009，25(2)：100-102.
篇5
关键词 联合评估；修正创伤评估；急诊创伤；分诊效能
在我国，每年死于创伤的人数有10余万人，伤者达数百万人之多。已成为继心脏疾病、恶性肿瘤等疾病之后的第4位死亡原因，给患者、家庭和社会带来了巨大的负担。而在当前急诊科拥挤现状下，及时早期识别危重患者，可降低创伤患者在候诊和诊治期间的安全隐患，并缩短在急诊科的滞留时间。因此，快速有效地对创伤患者进行救治已成为急诊护理新热点，其中对创伤患者的伤情进行早期正确评估是成功抢救患者关键的第一步。临床常用的修正创伤评分法（revised trauma score，RTS）取消了TS中难以判断的呼吸幅度和毛细血管充盈度的观察，仅包含格拉斯哥昏迷评分（GCS）、呼吸频率和心率3项指标，因而更简易，敏感性更高，可以适用于急诊科创伤患者快速评估，但对某些隐匿型致命创伤以及迟发性内脏损伤难以进行准确评估，易对严重创伤患者造成漏诊。本研究运用修正创伤评分法和护理进一步评估的联合评估对创伤患者进行分诊分级，与单纯采用修正创伤评分法进行对比，现报告如下。
资料与方法
2014年3月-2014年10月收治创伤患者846例，按照创伤评分方法不同分为试验组和对照组。按照联合评估法的试验组420例，男289例，女131例，年龄1-89岁，其中四肢伤61例，颅脑伤98例，胸腹部伤82例，四肢合并颅脑伤88例，四肢合并胸部伤47例，四肢合并腹部伤32例，脊柱伤12例。致伤原因：交通事故伤194例，坠落伤26例，打击伤75例，压砸伤85例，锐器伤40例；按照修正创伤评分法（RTS）的对照组426例，男272例，女154例，年龄1-88岁，其中四肢伤59例，颅脑伤102例，胸腹部伤67例，四肢合并颅脑伤97例，四肢合并胸部伤55例，四肢合并腹部伤29例，脊柱伤17例。致伤原因：交通事故伤204例，坠落伤18例，打击伤90例，压砸伤85例，锐器伤29例；两组患者性别、年龄、伤情、致伤原因等方面无统计学差异（P>0.05），具有可比性。
试验准备：试验开始前完善医院前期设计的预检分诊电子系统，在患者生命体征、格拉斯评分模块增设RTS评分模块，分诊人员在患者信息输入制订完善急诊创伤患者分诊评估分级表，对分诊护士进行病情评估识别、分诊分级知识和RTS创伤评估的系统培训。分诊护士均有3年以上急诊工作经验，护师及以上资历，并接受科室检诊分诊知识的系统培训。
试验方法：将2014年3-10月就诊的急诊创伤患者按就诊顺序依次重复编为I号、2号，编号为l号的创伤患者纳入试验组数据库，编号为2号的创伤患者纳入对照组数据库。统计患者年龄、性别、体重，身高等一般指标，对比两组患者在急诊科留滞时间、住院率、转入ICU率、短期病死率，并进行统计学分析。对照组单纯运用修正创伤评分法进行分诊。试验组运用修正创伤评分联合护理进一步评估方法，进行分诊分级，具体护理评估及分级指标，见表l和表2。
观察指标：选择目前临床上较常用的效标关联效度来评价分诊效能，选用的效标有两组患者在急诊科留滞时问、住院率、转入ICU率、短期病死率。
统计学分析：使用SPSS17.0进行统计学分析，对所有数据先进行正态性检验；非正态分布数据，采用非参数检验；对于正态分布样本，两独立样本之间的均值比较用t检验。P
结果
两组患者的各项统计学结果显示，试验组的急诊平均滞留时间和短期病死率低于对照组，而住院率和ICU转入率则高于对照组。对两组数据行t检验：P（总滞留时间）0.028
讨论
篇6
[关键词] 腹部创伤；预后；相关因素；独立危险因素
[中图分类号] R656.1 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2011）24-47-02
Studies on Survival Risk Factors of Prognosis on Patients with Abdominal Trauma
DING Lei
Department of Emergency Surgery， Zhoushan Hospital of Zhejiang Province， Zhoushan 316000， China
[Abstract] Objective To investigate the survival risk factors of prognosis on patients with abdominal trauma. Methods Two hundred fourty two cases of patients with abdominal trauma were selected and clinical information were analyzed with retrospective study. Survival risk factors were analyzed with univariate analysis and Cox&apos analysis. Results Univariate analysis showed that old age， with severe internal medicine disease， multiple organ injury， doctor visiting interval， peritonitis， shock and parenchymatous injury were correlation factors of prognosis； Cox&apos showed that doctor visiting interval， shock， multiple organ injury and parenchymatous injury were independent risk factors for prognosis. Conclusion Correlation factors of prognosis on patients with abdominal trauma were many， severity of abdominal trauma， body constitution and process of remedy were risk factors for survival.
[Key words] Abdominal trauma； Prognosis； Correlation factor； Independent risk factor
腹部创伤是急诊外科常见的外伤急症，腹部创伤常合并严重的脏器损伤，如空腔脏器及实质脏器破裂、甚至多器官合并损伤，患者预后差别较大，甚至部分患者接诊后病情迅速恶化导致临床死亡，临床对病情的准确评估至关重要[1]。本文就近年来我院收治的腹部创伤患者的临床资料进行回顾性分析，探讨影响腹部创伤患者预后和生存的相关及风险因素。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择我院2002年1月～2009年1月242例腹部创伤患者，其中男174例，女68例，年龄18～72岁，平均（42.0±16.6）岁；患者发病至就诊时间2～76h，平均（4.2±2.2）h，27例合并严重内科心肺疾病，车祸钝器伤209例，锐器刀刺伤33例，具有弥漫性腹膜炎患者149例，局限性腹膜炎患者47例，合并休克体征39例，腹膜腔穿刺阳性157例，214例进行手术治疗，患者经手术及影像学诊断证实实质脏器损伤102例，空腔脏器损伤109例，联合脏器损伤31例，患者经治疗24例临床死亡。
1.2 分析方法
选择患者年龄、性别、就诊时间、腹膜炎体征、休克体征、是否合并严重内科疾病、是否联合脏器损伤、实质或空腔脏器损伤、腹膜腔穿刺阳性与否等作为分析因素，采用单因素分析进行风险因素筛选，筛选单因素后进行多因素分析。
1.3 因素赋值
病例资料中性别按男女分别赋值为0、1，年龄按大于及小于等于平均年龄赋值为0、1，是否合并严重内科疾病赋值为0、1，腹部体征按有无腹膜炎分别赋值为0、1，休克体征按有休克及无休克分别赋值为0、1，是否实质脏器损伤赋值为0、1，是否联合脏器损伤赋值为0、1。
1.4 统计学方法
采用SPSS16.0软件进行统计学处理，因素初步筛选采用χ2检验，相关因素分析采用COX风险比例模型进行各因素与预后关系的相关性分析，检验水准取α=0.05。
2 结果
2.1 腹部创伤预后相关因素分析
单因素分析结果显示，高龄、合并严重内科疾病、到诊时间、腹膜炎体征、休克体征、实质脏器损伤、多脏器联合损伤及腹腔穿刺阳性是影响预后的风险因素。见表1。
2.2 腹部创伤预后独立危险因素分析
COX多因素分析结果显示，到诊时间、休克体征、多脏器联合损伤及实质脏器损伤是患者生存的独立危险因素。见表2。
3 讨论
腹部外伤是常见的急诊外科创伤，引起腹部创伤的原因较多，锐器刀刺伤及车祸伤是最常见的损伤类型，腹部创伤常引起腹腔内器官的损伤，如肝脾等实质器官破裂及胃肠道等空腔器官外伤性破裂，引起腹腔内大出血及腹腔感染，严重者常危及生命[2，3]，甚至急救入院后来不及进行进一步的治疗而临床死亡，因此对于患者的及时救治是挽救腹腔内器官损伤尤其是腹腔大出血患者的关键，在对患者的预后相关风险因素分析中发现，患者就诊时间是预后的相关因素[4]，在腹部创伤患者中内脏损伤是与预后关系最为密切的相关因素，在腹腔脏器损伤患者，即使是腹腔出血，一般也会有腹膜炎表现，腹腔出血或者渗液较多的患者，腹膜腔穿刺多数能够获得腹腔损伤的证据。在研究中发现[5]，腹腔穿刺阳性及具有腹膜炎体征患者，其死亡率明显高于腹腔穿刺阴性者，说明腹膜腔渗出或者出血在一定程度上能够反映患者腹腔损伤的严重程度，对于患者预后的评估具有一定的价值。此外，在对相关因素分析中发现，患者合并严重的内科疾病及高龄也是与预后相关的因素，合并严重内科疾病及高龄患者对创伤及休克状态的脏器缺血耐受能力较差，在创伤后及手术治疗的围手术期，并发心肺功能衰竭的风险较大，增加患者的死亡风险，这也是腹部创伤患者死亡的原因之一。在对患者生存相关的因素进行多因素分析发现，休克体征、到诊时间、实质脏器损伤及联合脏器损伤是与患者生存相关的独立危险因素，腹部外伤患者救治过程中最大的死亡风险来自于腹腔的快速失血、血容量不足及继发的器官功能损伤及衰竭，患者快速失血最常见的原因是腹腔内实质器官破裂，在分析中发现腹腔实质器官破裂及休克体征等也是独立危险因素，休克体征的出现及实质器官破裂往往预示着严重的腹部脏器创伤[6，7]，如果在创伤后短时间内出现，可能提示腹腔内的实质器官及大血管的损伤，是患者创伤严重的标志之一。研究结果证实，腹部创伤患者的预后与创伤程度及救治是否及时密切相关，因此在腹部创伤患者的救治过程中，要快速诊断、准确评估病情并采取相应的治疗措施，提高患者的生存几率，减少死亡风险。
[参考文献]
[1] 谢钢，韩志安，邓辉洲，等. 腹部创伤死亡危险因素分析[J]. 创伤外科杂志，2009，11（1）：24-26.
[2] 田利华，胡，刘开俊. 创伤性死亡危险因素与评价[J]. 创伤外科杂志，2005，7（2）：102-105.
[3] 李东，王强. 腹部创伤急诊科治疗体会[J]. 中外医学研究，2010，8（7）：182.
[4] 曹押宏. 腹部创伤的早期救治体会[J]. 中国实用医药，2009，4（5）：100-101.
[5] 王显春，刘双荣. 闭合性腹部创伤的诊断与治疗[J]. 中国医药指南，2008，6（7）：114-115.
[6] 高健，刘新慧. 严重腹部创伤248例临床分析[J]. 河南外科学杂志，2008，14（1）：39-40.
篇7
[关键词] 急诊外科；疼痛评估；镇痛药
[中图分类号] R473.6 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2016）09-90-04
[Abstract] The emergency department， which is highly centralized with critically and acutely ill patients， is also with the highest fluidity of medical personnel， and the key place where complicated patients are taken care. Therefore emergency nurses are supposed to choose pain assessment tools correctly and timely， manage the pain of the patients effectively， and improve the skills of their own in the analgesia. In this review， we summarize the characteristics of the pain （acute abdominal pain） in the emergency surgery patients， the methods on pain assessment， and the application of several kinds of drugs on analgesia in clinical nursing practice.
[Key words] Emergency surgery； Pain assessment； Analgesia
随着疼痛管理模式及疼痛管理理念的转变，临床对疼痛治疗的要求也逐步的进行了调整，对于疼痛的观念的认识，不仅有效地控制疼痛，还要对疼痛进行综合评估、治疗疼痛。与患者及家属接触最多的莫过于临床工作的一线人员，作为护士，最能及时了解患者的疼痛感受，故应具备正确评估疼痛的能力[1]。美国疼痛学会主席詹姆士・坎贝尔对疼痛的重要性提出了新的认识，提出疼痛作为继体温、呼吸、脉搏、血压之后的第五项生命体征，而且要求在医护人员对其进行常规的测定和记录[2-3]。医疗机构特别是一些急诊部门应积极采取相应措施，加强对疼痛患者的疼痛管理。
1 急诊外科疼痛特点
急诊外科常见病种：各类创伤、急腹症、蛇咬伤等。以急腹症疾病的发病为多数。
急腹症的特点：（1）不明原因的腹痛，较突然其病情变化快；（2）体温一般会在37.5～42℃，一般的改变对于疼痛缓解不明显；（3）腹痛部位
也较明确，患者会拒绝按压疼痛部位；（4）腹部有典型的腹膜刺激征，肉紧张、反跳痛痛和压痛都会存在；（5）外观及用手可看到或摸到腹部包块或肿物。疼痛特点：阵发性腹部绞痛大部分为梗阻性病变；持续性的腹部疼痛多为炎性病变；爆发性难以忍受的腹部疼痛一般为空腔脏器穿孔等[4]。
2 疼痛评估
根据疼痛时间规律，可以判断疼痛是否为慢性或是急性、间断性或是持续性疼痛。急性疼痛，持续时间短，常规急诊镇痛是可以控制的，慢性疼痛临床上很难控制，时间一般约持续1～3个月。作为急诊外科的一线医护人员对于疼痛的程度、性质、部位能准确的评估，是疼痛管理模式的第一步[5]。有些研究表明，在临床上医务人员很少使用疼痛评估工具。同时一些认知障碍者以及比较特殊群体中危重症患者中，疼痛的评估实施对于医护人员来说显得尤为困难，一般被忽视。
根据评估方法不同可分为多维度（multidimensional scales）和单维度（unidimensional scales）两类，单维度主观性强，但是存在局限性；多维度是将患者的主观感受和客观感受结合在一起，较全面的反应问题，更有实用性。多维度评估方法经常多指对于观察患者的多面性，比如日常生活、饮食习惯、不同时间的睡眠质量、情感交往、人际关系、精神等[6]。
2.1 单维度量表法
疼痛工具的应用可以更好进行完善患者对于疼痛程度的判定。单维度量表经常适用于运动能力或语言表达能力未受影响的患者。临床上一些客观方法可以让患者更准确和及时的评估自身疼痛程度[7]。对于急诊疼痛的评估还应考虑患者本身的地域人文，个人心理承受能力，既往疼痛阈值以及患者的家庭情况等。有效的疼痛评估可以予以患者及时的镇痛治疗。
2.1.1 视觉模拟评分方法（Visual Analogue Scale，VAS） 量尺的应用即为一般设计为线段评定法，在使用时患者可以根据自己主观意识将自己疼痛程度标记在线尺上，从左向右所画线段长短即认为是该患者主观上的疼痛强度感受。社会的进步也带动该方法的蜕变。例如在量尺上设置成竖直形式以便于卧床患者应用，增加一些可以自由滑动的标识等。视觉模拟评分方法已经被许多研究所证实，具有较高的信效度[8-9]。
2.1.2 数字评定量表（Number Rating Scale，NRS） 单维度评估量表是应用范围最广的[10]。通过询问患者，让患者指出现在所能代表自身疼痛程度的数字。通常用10个数字代表大小不同疼度。一般等级可分为5个：0分为无痛；1～3分为轻度疼痛；4～6分为中度疼痛；7～9分为重度疼痛，10分为剧烈疼痛，这种数字评估方法较适应于临床青少年阶段，在国际上也较为通用[11]。一些特殊的ICU患者在使用NRS时，我们学会运用学习的技巧性和方法，使患者在第一时间能够清楚的表达和给予人性化的帮助等。
2.1.3 面部表情评分法 面部表情量表大多为评估儿童疼痛强度而设计，包括一系列进行性痛苦的面部表情，患者可以选择其疼痛强度的面部表情，也具有比较好的效信度。
2.1.4 语言评分法 语言评分法（Verbal Rating Scale，VRS）是由不同等级的疼痛词汇组成，可将疼痛分为：（1）一度疼痛；（2）二度轻疼痛；（3）三度中疼痛；（4）四度重疼痛；（5）五度剧疼痛[12]。
2.1.5 五指法 我们运用最简明的方法，用自己手指的长度的不同让患者表达自己最直接的感受，当然手指不同所代表的疼痛级别不同。大拇指表示一级剧烈疼痛；食指表示二级重度疼痛；中指表示三级中度疼痛；无名指表示四级轻度疼痛；小指表示五级无疼痛。这种无需语言表达的方式方法简单易懂，比较适合语言交流困难的患者[13]。
2.1.6 长海痛尺 第二军医大学附属第一医院运用自己在临床上的工作经验和工作体会总结，研究和制定了新的评估工具-长海痛尺。赵继军等[14]在研究了NRS和VRS的相关性后对两者进行组合形成了“长海痛尺”，长海痛尺很好的体现了数字评定量表和语言评分方法的优点，更适合与在临床上使用。对于术后的急性疼痛患者，我们能迅速评估，使之方法简单，也得到了医护人员和患者的肯定。
2.2 多维度评估法
疼痛是不同复杂的主观感受体验，是对单维度评估量表所进行的完整。
McGill疼痛情况调查问卷（McGill Pain Questionnaire，MPQ） 是这几年运用较多且对于疼痛评估较为全面的一种多维测量工具，不仅全面评估疼痛的部位、强度、时间特性，而且在情感及感觉方面也能做到。这种疼痛调查问卷形式的主要内容可以分为4类，别为评价类、感觉类、情感类和非特异性类，他们按照所给78个词汇的意思不同，对其进行排列[15]。目前已广泛使用于临床和疼痛研究[16]。
疼痛工具的应用和方法我们一直都是呈现一个比较生动的画面，去观察，能及时发现在这个过程中所表现的弱点，对症处理。不同的疼痛工具的运用对不同的测量方法的评估疼痛是有所帮助的。我们应该在临床运用的疼痛评估工具中研究新的方法，以最简洁可行的疼痛工具解决最实际的问题，然后普及和选择使用疼痛评估工具[17]。
3 镇痛药物
镇痛药（analgesic）是指缓解痛的一类药。该词起源于希腊语中的“an”（即“没有”）和“algos”（即“痛”）。镇痛药通过不同的机理作用于中枢和周围神经系统，对痛觉中枢有选择性抑制作用，但对其他感觉中枢很少影响。对于国内目前大多数急诊患者在急诊科的诊疗中，镇痛治疗仍被忽视[18]。疼痛所造成应激反应过强、免疫力下降、高代谢、高氧耗等不利因素影响了一些急诊患者的最终预后[19]。在一些国内外的杂志、报道和临床实验的文献中，明确指出早期使用镇痛剂在急诊中无疑是对急腹症患者缓解疼痛有重要作用 [20]。
对于患者的腹部触诊也能顺利进行[21]。有研究表明，在镇痛治疗的时机中，92.8% 选择先抢救原发创伤，仅有6.5%的医生选择了立即镇痛，两者差异具有统计学意义（P
3.1 麻醉性镇痛药物
如吗啡、芬太尼、可待因、哌替啶等。阿片类镇痛药物的应用主要体现在一些剧烈的疼痛和晚期恶性肿瘤上。如果与中枢神经类药物在一起使用，效果镇痛更好。其不良反应主要有：产生依赖性、恶心、呕吐、呼吸抑制、咳嗽反射抑制、便秘、尿潴留、扩张血管性等[23]。
静脉注射阿片类镇痛剂的方法已经被急诊医护人员广泛接受。阿片类镇痛剂的使用，增加了急诊镇痛剂的种类也是最常用的镇痛药物，但静脉给药时，需要严密观察患者呼吸形态的改变以及血流动力学变化，监测患者的生命体征，医护人员要定时对患者的疼痛程度进行动态评估，从进而调整使用药物的剂量[24]。
3.2 非麻醉性镇痛药物
如吲哚美辛、阿司匹林、对乙酰氨基酚、布洛芬等。这类药物的主要副作用有：（1）常见的是胃肠道刺激或溃疡；（2）影响血小板聚集；（3）抑制子宫收缩；（4）过敏反应；（5）肾功能损害。作用机制是使前列腺素减少而产生镇痛作用从而抑制环氧化酶（COX）[25-26]。
3.3 辅镇痛药物
对于一些抗惊厥药物、抗抑郁药物在临床上是可以治疗一些神经痛的患者。若与镇痛药物同时使用时可提高镇痛效果，并能减轻或防止镇痛药物的副作用，若单独使用没有镇痛作用。
4 镇痛护理
4.1 心理护理
心理护理是作为加重临床疼痛的重要因素，我们不能忽视其重要性，是不能被镇痛药物所控制的。护士和患者的良好关系的建立，从某种程度上是可以减轻疼痛的程度及心里的恐惧。急诊护士的爱心、细心、耐心起到关键的作用，可以简单了解病人当时心理状况，然后给予支持，以消除不好情绪[27]。
4.2 药物应用护理
急诊护理对于一些特殊的急诊疾病处理时起着举足轻重的作用，对于医护人员熟练的急救技巧、心理沟通能力、护理措施和高度的责任感等多方面能力都具有较高的标准。作为急诊医护人员，应该在处理急诊过程中应相互协作，要及时准确的观察的患者对疼痛的反应，包括一些疼痛所发生的时间、性质以及患者的对于疼痛的承受能力等。全面的听取患者主诉，从细小的观察以及患者对于外部反应判断疼痛的程度。三级止痛方法：从第一阶段非阿片类开始，如消炎痛栓、阿司匹林，强痛定（布桂嗪），平痛新（奈福泮）等。如果不能缓解疼痛，可以此基础上加弱阿片类镇痛剂，比如丙氧酚、可待因等；疼痛剧烈时可用强阿片类镇痛剂，如杜冷丁（哌替啶）等。镇痛药物的使用决定权由医生来最终决定，其与护理人员的工作也紧密相连。护士对于不同疾病的所造成的疼痛，应第一时间采取相应的措施，从生理，心理，以及周围环境的改变来及时缓解患者的紧张情绪，降低疼痛的阈值。由于药物的吸收和代谢速度因人而异，因此在给药等量的药物后，医护人员要及时观察与反馈。
4.3 平静镇痛护理
平静镇痛也是一种重要的镇痛护理方式，它具有较好的镇痛效果，且不良反应较少，在临床医学上有着广泛的应用。主要原理是将各种不同的镇痛模式以及一些相关的治疗药物关联起来进一步加强协同作用，使镇痛效果进一步提高。
5 小结
急诊医学是算是一门新兴学科，但在临床医学中起着重大的作用，也是临床的主要学科和重点学科。急诊患者的特殊性考验着国内外医疗机构和从事医学临床的医护人员，急诊外科患者的疼痛的评估及术前镇痛的效果实施需要医护人员进一步的学习和提高。对于急诊急救人员的业务能力、规范细化院前救援职能、实施院前预警、落实急诊外科与院前急救的有效衔接将有助于提高急诊外科的工作成效。
[参考文献]
[1] 张秋实，郭明贤，崔艳，等. 成年患者的疼痛评估[J]. 现代生物医学进展，2013，13（11）： 2185-2187.
[2] 贺丽春，陶新陆，张莉芳. 对护理人员疼痛知识、态度和行为的研究进展[J]. 中国疼痛医学杂志，2010，16（1）：40-41，44.
[3] 陈基琳. 综合护理干预对减轻外科患者术后疼痛程度的效果观察[J]. 吉林医学，2015，36（4）：790-791.
[4] 王俊东，夏平. 100例急腹症患者就诊特点及分析[J]. 中国当代医药，2013，20（3）：44-45.
[5] 高万露， 汪小海. 患者疼痛评分法的术前选择及术后疼痛评估的效果分析[J]. 实用医学杂志，2013，29（23）：3892-3894.
[6] Davis M， Walsh D. Cancer pain：how to measure the fifth vital sign[J]. Cleve Clin J Med，2004，71（8）：625-632.
[7] 袁，肖水源.疼痛评估工具的临床应用[J]. 中国心理卫生杂志， 2013， 27（5）：331-334.
[8] Figueiredo RR， Azevedo AA， Oliveira Pde M. Correlation analysis of the visual-analogue scale and the Tinnitus Handicap Inventory in tinnitus patients[J]. Braz J Otorhinolaryngol，2009， 75（1）：76-79.
[9] Kimura T， Hayashida K， Araki Y， et al.How valid is the self administered visual analogue scale for assessing the health status of elderly people？[J].Hiroshima J Med Sci， 2008，57（3-4）：85-92.
[10] 邹秀珍. 综合护理干预对外科手术患者术后疼痛的影响分析[J]. 中国医药科学，2015，5（12）：78-81.
[11] Tighe PJ， Riley JL 3rd， Fillingim RB.Sex differences in the incidence of severe pain events following surgery： a review of 333，000 pain scores[J]. Pain Med，2014，15（8）：1390-1404.
[12] Sloman R， Wruble AW， Rosen G， et al. Determination of clinically meaningful levels of pain reduction in patients experiencing acute postoperative pain[J]. Pain Manag Nurs，2006， 7（4）：153-158.
[13] 刘丽宇，黄春燕. 规范疼痛评估在急诊创伤患者护理中的应用[J]. 广东医学院学报，2014，32（6）： 922-923.
[14] 赵继军，陆小英，赵存凤.数字疼痛量表和描述疼痛量表的相关性研究和改进[J].中国现代护理，2002，8（9）：660-661.
[15] 叶S，刘敏杰，张兰凤. 外科护士实施术后疼痛循证评估现状及影响因素分析[J]. 中国全科医学，2013，16（12）：1423-1426.
[16] 黄轶忠，武百山，何明伟，等. Mcgill疼痛问卷在三叉神经痛诊断和治疗中的应用[J].中国康复医学杂志，2010，25（3）：223-227.
[17] 刘冬华，徐凌忠. 疼痛评估工具的选择及应用研究进展[J]. 全科护理，2014，12（3）：200-202.
[18] 刘冬华，闫华，任晓风，等. 急性疼痛服务组织的构建与实践[J]. 护理学杂志，2012，27（12）：68-70.
[19] Aloosi SN， Khoshnaw N， Ali SM， et al. Surgical management of Stenson's duct injury by using double J stent urethral catheter[J]. Int J Surg Case Rep， 2015，17（2）：75-78.
[20] 林红玉. 急诊患者疼痛的护理应对[J]. 中国临床康复，2005，9（42）：124-125.
[21] 陆劲松，刘励军，熊玉宝，等. 苏州地区急诊创伤镇痛治疗现状的调查[J]. 中国急救医学，2008，28（8）：715-717.
[22] Southerland LT， Richardson DS， Caterino JM， et al. Emergency department recidivism in adults older than 65 years treated for fractures[J]. Am J Emerg Med，2014，32（9）：1089-1092.
[23] 何晓华，骆惠玉，林燕，等. 应用品管圈降低阿片类药物相关性便秘的发生率[J]. 天津护理，2015，23（6）：536-537.
[24] 蒋太权. 瑞芬太尼用于抑制神经外科手术上头架疼痛反应的临床观察[J]. 当代医学，2015，22（17）：94-95.
[25] 舒敏，黄镭. 程序镇静与镇静在急诊中的应用[J]. 亚太传统医药，2012，8（6）：188-189.
[26] 吴昊. 双氯芬酸与塞来昔布联合阿片类药物控制转移性骨癌痛的临床疗效[J]. 实用癌症杂志，2015，31（2）：181-184.
篇8
关键词：重症监护病房；早期预警评分；护理
早期预警评分是对患者心率、收缩压、呼吸频率、体温和意识进行评分。该评分对常用的生理指标进行评定并给予相应的分值，根据不同的分值制出不同级别的医疗处理干预原则。一旦分值达到一定标准即"触发"水平，必须尽快进行积极的医疗处置。英国是最早实施、制定该评分系统的国家，后经实践后进行了改良，形成改良早期预警评分，该方法获取参数快速简单，对患者的预后预测评估准确性高，受到国内外医学界的广泛认可，是对危重病患者病情评估的一种简便、实用的评分系统[1]。已在英国急诊和ICU中普遍应用，并得到广大医务人员的肯定。
1 EWS评分方法
EWS评分可以在患者床边快速获取相关参数，数分钟即可完成对患者的评分及病情评估。EMS评分的内容包括患者心率、收缩压、呼吸频率、体温和意识，具体评分标准见表1[2]。EWS更侧重于动态监测患者的病情变化，早期发现潜在危重症患者，MEWS更侧重于对急诊患者去向的分流和有计划地选择治疗方案。EWS需要监测血氧饱和度（SpO2），一般多用于有条件的急诊科、ICU及普通病房；而MEWS不用监测SpO2，对其他参数根据患者的病情进行了适当的调整，使得结果更准确、更实用，可以用于基层乡镇医院、社区医院或院前急救等多种场所。
2 EWS评分的临床应用现状
2.1 EWS评分在医疗工作中的应用 EWS评分是近年来国外兴起的一个新的评分工具，由常规的生命体征组成，不受仪器、人员、场地限制，可重复操作，评估结果客观，增强了对患者病情评价和预后预测的可行性，减少了临床误诊、误治。有研究认为，在急诊急救中EWS评分可以帮助预测患者病情严重程度，辨别发现潜在危险患者，判断是否将患者接送入院，可作为将急诊患者按病情严重程度进行分类处理的重要工具之一。Armagan等[3]的研究表明，EWS既能预测ICU的入住，也能预测ICU及住院患者的死亡。在国内该评分最早应用于急诊急救系统，证明其识别能力强[1]，其后又应用到专科单病种的病情评估及预后判断，预测ICU中危重患者的死亡[4]。
2.2 EWS评分在ICU护理工作中的应用 危重病病情评价系统已经广泛用于指导ICU患者的临床治疗。近年来在护理临床工作中的应用也逐步开展起来，在危重患者的护理上做了大量有益的探索。急性生理与慢性健康评分系统（APACHE）是目前国际上应用最广泛且较权威的一种危重病评分方法[5]，有很多文献报道了APACHE评分在护理工作中的应用，对ICU危重患者的护理工作具有广泛的临床应用价值。虽然APACHE评分是危重病临床和研究中最为实用，也是应用最为广泛的一个预后系统[6]，并且有助于识别"潜在危重病"患者，但此评分不能及时得出分数，要完全获取各项参数需2～24h，影响对患者的快速评估。孟新科等[1]的研究表明，患者是否应该转入ICU，需对患者病情的预后进行预测。MEWS与APACHEⅡ评分两者相近，总的差别不显著。而患者从到急诊科开始接受检查到病情评估结束，所花费的时间仅为10min，明显短于用APACHEⅡ评分在完成评估所需的时间（约2h）。两者在临床花费上也有较大差别，完善APACHEⅡ评分的花费至少是EWS评分的10～15倍。谭雯等[7]应用MEWS指导急诊护理工作，结果MEWS分值越高，患者的病情越危重，护理的关注度就越大，明显提高了护理质量。林小玲[8]将MEWS评分应用于急诊内科患者的护理中，根据不同病情制订详细的护理计划，随时做好护理记录，做到心中有数，大大增加了护士的积极性。护士可以在紧张繁忙的工作中，有重点、有层次地监护患者，及早发现问题，从而能在患者病情恶化前采取必要的医疗护理干预。
3 EWS评分在护理工作中的意义
3.1早期预警潜在危重患者 Wood等[9]的研究显示，住院患者在发生心搏骤停之前的数小时内，常出现生理异常情况。从普通病房转入ICU的患者，在入住ICU前的24h内，也常出现生理异常情况，大多表现为呼吸、意识状态、心率、血压、SpO2及尿量等的改变。然而，护士未能将这些病情变化及时通知医生，从而产生了所谓不恰当的监护。EWS评分可应用于每1例患者，遭受严重创伤或经历大手术后的患者一到病室，护士就开始EWS评分，观察患者的病情并做好记录。EWS3～4分常常是一个病情恶化、需要报告医生和提高监护级别的关键点。动态的EWS评分比单独1次评分更有信息价值，因为动态的EWS表明了患者病情的演变过程。但不是所有患者都能在ICU或高依赖单位（也称为降压、进步和中间监护病房，即HDU）得到监护，因此，EWS评分系统得以在普通病房和急诊科广泛应用，以使护士在患者生理学指标严重恶化之前，就能发现有病情加重的趋势。一旦发现患者病情有变化，EWS评分≥3分，就提醒医护人员迅速对该患者进行评价，调整治疗措施，防止病情进一步恶化。
3.2为医护准确沟通提供依据 EWS评分的最大特点是，对常用的每一项生理参数进行观察并赋值，给予一个分数。一旦分值达到预设标准，即"触发"水平，启动相应级别的医疗干预预案。在Goldhill等[10]的研究中，采用了呼吸频率、血压、心率、意识状态等具体的生理参数构成了一个组合判断，护士将根据是否符合这个标准来决定是否呼叫风险应急小组。护士根据专业知识对患者进行评价并给予EWS评分，根据评价结果，采取相应的处理措施。护士可以应用该评分判断潜在危重病患者，并决定是否该呼叫医生。20世纪90年代中期，英国引进了采用生理参数观察的"呼叫标准（calling criteria）"，并提出将EWS系统作为识别潜在危重病患者的一种方法[11]。在Goldhill等[10]的研究中，由ICU医生、高级ICU护士及内外科医生组成了风险应急小组，制订了基于生理异常如SpO2低于90%的预设标准。如果患者的生理参数与预设标准不符，护士需要通知医生观察患者，作出是否需要处理的决定。医生可以直接联系风险应急小组。在特殊情况下，护士也可以直接联系风险应急小组。对医护人员进行问卷调查，应用EWS评分，可使80%的医护人员评估患者病情严重程度的意识提高，加快早期合理医疗干预机制60%的启动[2]。谢晓梅等[12]将MEWS应用在急危重症患者抢救中，结果显示，医生对护理人员配合的满意度提高。EWS评分动态观察患者，为医护准确沟通病情提供依据。
3.3提高护理人员的积极性 一些护士感觉EWS使得他们能够根据客观的生理参数交流对于病情的关注，而不仅仅根据主观的感觉。EWS的实施使护理活动自始自终在护理程序的轨道上运行。与医生同时以各自的方式评估患者，护士不再机械地执行医嘱，而是有目的、有预见性地进行护理[13]，使护士由简单的医嘱执行者变为主动的观察者、干预者。对危重患者的判断由经验性向应用客观指进行评估的科学性转变。
4 小结
EWS评分系统是近年来发展起来的，其临床指标获得方便，操作便捷，便于动态快速评估。近年来，国内只有少数EWS评分在急诊护理及急危重患者抢救中的应用及探讨的报道。ICU患者的特点是病种多、病情重、变化快，治疗监护干预性强，医疗资源消耗大，EWS评分系统对这类疾病护理的临床价值有待进一步实践探索。ICU临床工作中引入EWS评分及开展更多的研究，可为客观、快速评估和及时干预患者病情，高效管理医疗单元等方面提供一个有效的工具。
参考文献：
[1]孟新科，杨径，吴华雄，等.MEWS与APACHE评分在急诊潜在危重病患者病情评价和预后预测中的对比研究[J].实用临床医药杂志，2005，9（8）：1-4.
[2]孟新科.急危重症评分-评价、预测、处理[M].北京：人民卫生出版社，2008，15（6）：15-19.
[3]Erol A，Yusuf Y，Fatih OO，et al.Predictive value of the modified early warning score in a Turkish emergercy department[J].Eur J Emerg Med，2008，15（6）：338-340.
[4]李银先，叶红梅.MEWS评分对重症加强治疗病房危重患者死亡的预测价值[J].中国危重病急救医学，2008，20（7）：419-421.
[5]谢晓梅.改良早期预警评分在急诊患者院内安全转运中的应用[J].护理研究，2010，24（21）：1954-1955.
[6]赵玉敏，张连荣，冯吉焕.APACHEⅡ评分系统在重症监护病房护理管理中的应用[J].中国实用护理杂志，2006，22（6）：6-7.
[7]谭雯，袁媛，田华.急诊护理中应用改良早期预警评分系统的探讨[J].沈阳部队医药，2010，23（6）：370-372.
[8]林小玲.改良早期预警评分在急诊内科患者护理中的应用[J].右江医学，2009，37（5）：619-620.
[9]Wood J，Smith A.Active management should prevent cardiopulmonary arrest[J].BMJ，1999，31（8）：51-52.
[10]Goldhill DR，McNarry AF，Manderslot G，et al.A physiologically-based early warning score for ward patients：the association between score and outcome[J]，Anaesthesia，2005，60（6）：547-553.
[11]Subbe CP，Gao H，Harrison DA，Reproducibility of physiological traca-and-trigger warning syatems for identifying at-risk patients on the ward[J].Intensive Care Med，2007，33（4）：619-624.
篇9
昆明市西山区人民医院ICU重症监护病房，云南昆明 650000
[摘要] 在医疗过程中很多患者存在着呼吸衰竭的现象，因此，无创呼吸机的使用成为了医生治疗病患的必要手段。无创呼吸机具有使用方便、无须气管插管或切开、并发症少、可间歇使用等优点，因此受到广泛应用。但是，通过目前的临床实践发现，无创呼吸机的应用效果不仅与其生产厂家、主要功能有关，还与病人因素有关。该研究主要探究病人积极配合医生与不配合医生治疗对于无创呼吸机应用的影响，并提出了相应的解决对策。
[
关键词 ] 无创呼吸机；病人因素；临床实践；对策
[中图分类号]R473.5
[文献标识码] A
[文章编号] 1672-5654（2014）12（a）-0050-02
[作者简介] 林萍(1972-)，女，云南通海人，本科，主治医师，主要从事急危重症救治工作。
随着我国科技的不断进步，在医疗领域中出现了各式各样的医疗辅助用具，其中之一就是无创呼吸机。与传统的呼吸机相比，无创呼吸机具有创伤小，使用简洁且可间断使用的特点，因此备受医生与患者的喜爱。但是在无创呼吸机使用的过程中常常因为个别病人的不配合而使其效果减弱，甚至是失败。该研究全面分析了无创呼吸机适应过程中病人因素对其造成的影响，从而制定相应的防护措施，使病人得到最佳的治疗效果。现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
该院对病人使用无创呼吸机的男病例32例，女病例4例，年龄一般在60～80岁之间，主要病症有肺间质纤维化型呼吸衰竭13例，COPD型呼吸衰竭病患32例。应用无创伤呼吸机的时间在2～20h不等，其中最多的需要10h以上的医疗，而最少的需要3h左右的治疗过程。36例患者中仅有2例是夜间睡眠时应用无创呼吸机，其余的均为白天应用。
1.2方法
运用无创呼吸机之前首先需要将一次性管道连接在无创呼吸机中，随后将呼吸机移植到病人身边，在病人采取半坐卧姿势时，依照病人的脸型、鼻翼性状选择适合于病人的气垫面罩。之后在吸氧状态下借助于头带将面罩固定住，根据病人的生理特征调节通气参数以及相应的模式。
1.3结果
临床实践表明：无创呼吸机的使用效果与病人的自身生理情况，医疗人员的操作标准程度具有直接的关系。在该组病例的治疗过程中，大多数病人可以积极配合医生的治疗手段，但是，依然存在着不配合的病人，其中产生恐惧、烦躁心理的有8例，身体承受不了，中途停止治疗的1例。最终通过医生以及护士对无创呼吸机参数的调整，对患者进行详尽的解释说明等方式，使36例患者均完成了治疗过程。见表1。
2病人的影响因素分析
2.1心理因素
由于病人自身对于无创呼吸机的功能认识不足，因此，在使用呼吸机的过程中产生紧张、恐惧等情绪，从而使得治疗过程难以进行。这些消极的心理因素主要是由于病人自身将无创呼吸机的使用定义为病情的加重，从而产生不必要的心理压力，因此不能积极配合医生的治疗。
2.2不耐受
初次使用无创呼吸机时会由于面罩产生压迫感造成患者轻微的呼吸不畅的感觉，又因为患者之间对于憋气的承受能力不同，而造成少部分患者对于无创呼吸机的使用不耐受，从而拒绝使用无创呼吸机进行治疗。再加上无创呼吸机的面罩阻碍了病人与医生、护士和家属的交流造成患者出现轻微不适的状况时无法直接反映出来，从而造成患者治疗中的不配合。
2.3不舒适
无创呼吸机面罩的使用需要固定，如果面罩选择的不合适或者固定的过紧都会对患者造成面部的压迫，造成病人口咽干燥的现象，再加上无创呼吸机的使用限制了患者的活动范围，长期卧床则会导致病人腰、背部不适，翻身、两便不能自理等而产生不适感。
3病人因素对无创呼吸机影响的解决对策
3.1建立专业的工作队伍
在病人进行无创呼吸机的使用过程中，首先需要保证呼吸机使用的规范与专业，因此，我们需要建立专业的工作队伍，定期对该项治疗的医生与护士进行无创呼吸机的使用培训，从而在治疗过程中可以准确的把握操作规范，并及时解决病人内心的疑问，帮助病人缓解内心紧张、恐惧的心理。在病人产生不适应的生理与心理反应时，及时调节无创呼吸机的模式与参数，从而确保无创呼吸机使用的安全性与高效性。与此同时，还要吸纳具有专业技术的医生组建工作队伍，大大提高使用无创呼吸机的专业水平。
3.2改善急救设备，创造具有紧急插管的条件
如果病人的病情较为严重时，应及时改成有创通气，因此，在进行无创呼吸机的使用过程中需要创造具有紧急插管的条件，最大程度地减少病人出现的不适感。根据病人的不同生理条件以及面部特征选择不同的面罩以及连接方式。切记不要在将呼吸机与罩连接好后再连接病人，使病人在连接过程中由于漏气感到明显的不适而被拒绝。与此同时，在病人产生不耐受的状况时，医生以及护士应及时根据病人的生理现状，分析其产生不耐受的原因，及时制定相应的解决对策，帮助患者解决不耐受现象，从而达到较好的治疗效果。
3.3建立有效的沟通方式
良好的沟通可以有效的消除病人因心理因素而产生的恐惧、紧张的心理，并能及时的了解病人的不耐受、不适应的问题，从而完成无创呼吸机的使用限制，避免病人因素对于无创呼吸机使用的影响。有效的沟通可以分为两个阶段，即使用前，使用中。在使用前，护士应为病人讲解无创呼吸机的使用原理，会产生轻微的不适感等，并介绍无创呼吸机与传统呼吸机相比的优势，对其病情的作用等，消除病人恐惧紧张的心理。其次需要创建呼吸机使用过程中的交流方式，即规定统一的手势语；可提供一支笔及一块画板，让病人把自己的要求或不适等用简单的几个字表达出来，如大便、小便、吐痰或憋气等写出来，有助于在使用过程中及时地解决问题。在使用过程中应留心病人面部表情的变化，关注手势语的传递，从而及时地处理病人的不适应现状。
3结语
综上所述，无创呼吸机的使用需要医生、护士对病人进行引导，从而建立相互信任的关系，并及时的进行交流，解决使用过程中病人产生的不适现象。促使病人积极配合护士的工作，减少因病人因素所导致的无创呼吸机使用的不合理现象，使病人通过使用无创呼吸机减少治疗中的痛苦，加快其康复的速度，为今后无创呼吸机在医疗中的应用奠定基础。
[
参考文献]
[1]徐阳．压疮的危险因素评估及预防研究概况[J]．当代医学，护士进修杂志2013年2月第28卷第4期2010，16(9)：26．
[2]何新荣，黄媛嫒．美皮康敷料对无创呼吸机带机患者压疮预防的效果观察[J]．护士进修杂志，2010，25(5)：465-467．
[3]殷少军，吕中伟，董福轮，等畅氨力农对老年肺心病患者血浆脑钠素、内皮素和血管紧张素Ⅱ水平的影响[J]．中国老年学杂志，2010，30（17）.
[4]毛宗雯，廖括，冯志敏，等畅低分子肝素钠在老年肺心病患者凝血功能异常时的应用[J]．中国老年学杂志，2011;31(17).
[5]何晟，魏立平，康闪闪，等.畅无创通气对AECOPD患者的临床疗效及对TNF-α、CRP影响[J]．中国医药科学，2012;2(14).
篇10
论文摘要目的探讨高血压脑出血微创颅内血肿清除术后护理方法。方法采用YL一1型颅内血肿粉碎穿刺针进行穿刺引流，术后心理护理，加强观察，保持呼吸道及引流管通畅，预防感染，防治并发症，早期康复护理。结果60例住院期间死亡5例，放弃治疗4例，生存病例随访6个月，继续从事原工作且状态良好者23例；生活自理者16例；在他人协助下能进行日常生活者12例。结论微创颅内血肿清除术治疗高血压脑出血通过合理的护理，有利于预防并发症和病情恢复，减少致残率，提高了治愈率，减少医疗费用。
高血压脑出血是指脑实质内的大块出血，起病急，来势凶猛，病死率和致残率很高，多见于50～60岁的病人，是高血压病中最严重的并发症之一。传统的颅外手术需在全麻下进行，时间长，损伤大，术后病死率高。我院自2002年8月开始应用YL—1型一次性颅内血肿粉碎穿刺针治疗高血压脑出血，取得满意的疗效，而术后护理在预防并发症和促进康复上起到了重要的作用。现将术后护理体会总结如下。
1临床资料
1.1一般资料本组病例60例，男38例，女22例，年龄46～75岁，平均63岁。60例病人均有数年高血压病史，合并糖尿病12例，冠心病14例。入院时血压140～225／90～130mmHg，发病至入院最短时间30min，最长72h，其中嗜睡31例，中度昏迷15例，深度昏迷14例。
1.2出血部位及血肿量出血部位位于外囊14例，内囊23例，脑室内出血13例，脑叶出血10例。根据多田氏公式计算血肿量［1］，60例病人血肿量约为30～75ml，平均出血量53ml。
1.3手术方法采用YL一1型颅内血肿粉碎穿刺针，将头颅CT测量定位点作为靶点，摆好患者，避开重要血管及皮层重要的功能区,常规消毒，局部麻醉，选择适当长度穿刺针。在电钻带动下钻透头皮、颅骨和硬脑膜后，去掉电钻，侧管连接引流管，拔掉盖帽，插入钝圆头塑料针芯，然后进行血肿穿刺，用20ml注射器，将液态部分血液抽出，一般首次抽吸50%，然后插入针形血肿粉碎器，用生理盐水反复冲洗残余的液态血肿和半固态血肿，如遇有新鲜出血可用肾上腺素1mg+生理盐水100ml反复冲洗，待侧管排出液体澄清后注入液化剂。液化剂配制为生理盐水50ml+尿激酶25万U+肝素12500U，破入脑室者液化剂中不用肝素，每次注入液化剂3～5ml，保留4～6h后开放引流，2～3次／d，直到头颅CT复查显示血肿清除90%以上时即可拔针。术中、术后严格无菌操作，注意防止并发症。
2结果
60例住院期间死亡5例，放弃治疗4例，生存病例随访6个月，继续从事原工作且状态良好者23例,生活自理者16例,在他人协助下能进行日常生活者12例。
3术后护理
3.1心理护理［2］脑出血患者在发病后多伴有不同程度的肢体功能障碍、失语、吞咽困难及头晕、头痛等症状，对疾病的预后有恐惧、焦虑心理。护士应及时给予有针对性的心理护理和健康教育,使患者对疾病的认识和转归有所了解。关心、爱护患者，主动热情地做好各项护理工作，调整患者心态，帮助患者树立战胜疾病的信心。
3.2观察生命体征遵医嘱予以吸氧、心电监护，每30min测呼吸、脉搏、血压一次，每4h测体温1次，血压控制在(109～150)／(71～90)mmHg,防止血压过低引起脑血流量灌注不足，而加重脑缺血、脑水肿，常规头部置冰枕以减轻脑水肿。每1h观察意识瞳孔状态并记录，注意有无呕吐、抽搐等情况。3.3微创引流的护理头部引流管要妥善固定，高度不超过床沿，严防躁动患者将引流管自行拔出。搬动患者时，应先暂时夹管，以防逆行感染。更换接管、敷料时应严格无菌操作。保持引流管畅通，严防引流管受压、成角、折叠。如引流管引流不畅，一般为血凝块堵塞，可用生理盐水、尿激酶冲洗。严密观测引流量及性质。术后引流液一般呈淡红色，如引流管内有新鲜血液流出，要考虑再出血的可能，如血量减少后突然出现无色液体，要考虑有引流出脑脊液的可能，应报告医生及时处理。
3.4预防并发症①防止肺部感染，做好口腔护理，定时翻身叩背，鼓励病人咳嗽排痰，分泌物多时及时清理,保持呼吸道通畅［3］。意识障碍者予鼻饲，发生呕吐予侧卧，防误吸。必要时行气管切开，按气管切开护理，严格无菌操作及消毒隔离。②防止消化道出血，密切观察血压及腹部情况，观察病人大小便颜色、性质，发现异常及时报告医生给予处理。消化道出血者暂禁食，予持续胃肠减压及冰盐水洗胃或胃内注入冰生理盐水l00ml+去甲肾上腺素4mg。留置胃管者每次注入流质前抽取少许胃液，观察判断有无应激性溃疡的发生。经口进食者避免食用刺激性强的生冷、过热、粗硬的食物。③颅内感染的预防引流管置管一般为2～5天，不超过7天，以防增加颅内感染的机会。冲洗及更换引流袋时严格无菌操作，限制人员流动，减少探视。④预防泌尿系感染留置尿管病人每日更换引流袋1次，并用0．5％碘伏棉球擦试消毒外阴及尿道口，每日2次。
3.5早期康复护理［4］早期康复是缩短住院日，减少致残率的关键。患者生命体征平稳，48h后即可进行康复护理。昏迷病人应多按摩肢体及被动活动，保持瘫痪侧肢体处于功能位，意识清醒者应进行详细的康复知识宣教，加强主动练习，对患者进行早期康复护理，促进患者功能恢复降低致残率，提高生活质量。
4讨论
高血压、脑出血起病凶险、死残率高，给家庭、社会造成了巨大的危害，应用颅骨钻孔引流术，具有创伤小、对病人内环境干扰小、清除血肿完全、易于引流等优点，有利于术后神经功能恢复，特别适合年老体衰或者合并严重心、肺、肾疾患的患者。术前、术后病人病情的观察、护理，并发症的预防至关重要，保证患者早日康复。因此，要求护理人员要有娴熟的业务水平、扎实的理论知识、高度的责任心、独到的急救意识及病情观察，评估及心理护理能力，才能有效地完成病人的护理及预防并发症的发生。
在护理过程中，心理护理及健康宣教是关键，应根据患者的知识水平、社会地位、接受能力等采取不同的方式，尽量让患者及家属了解诊断、治疗和护理措施及如何配合治疗、疾病预后及自己的配合对预后的直接影响等信息。患者对有关信息有了充分的知情认识，在治疗中的自信心、积极性、主动性，自然就会大大增强；为病情好转，病人康复，提供有力的保障，为降低病死率、提高病人的生存能力、生活质量创造可能，实现临床护理的目标。
参考文献
［l］赵继宗．神经外科疾病诊断治疗指南．北京：中国协和医科大学出版社，2004：302
［2］邱然，罗巧．脑出血患者的心理护理［J］．华夏医学，2002，5：657
