急诊医学的概念范文

导语：如何才能写好一篇急诊医学的概念，这就需要搜集整理更多的资料和文献，欢迎阅读由公务员之家整理的十篇范文，供你借鉴。

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论文关键词：阅读教学；视域融合；文本含义；文本意义

解释学对阅读学的意义是不言而喻的，近代解释学即阅读学。通过对解释学不同理论的学习研究，批判吸收各种解释学理论的合理思想，可形成科学的解释学观念，借以指导阅读教学。在阅读教学中，诸多教育工作者对“文本的含义”及“文本的意义”存在认识上的误区。鉴于人们认识的多样性，人们在认同、吸化、操作时，难免有失偏颇。为了使教育工作者能更好地认识和运用这一指导理念，本文就解释学中的两个基本概念的甄别，以及现阶段新课程实施过程中的失误做一分析说明。

一、概念

文本所谓“文本”，从广义上讲，是由人创造的体现人思想感情的作品，包括文字、绘画、音乐等作品。从狭义上讲，是指作者的文字作品。阅读教学中所说的“文本”，指的就是文字作品，即“课文”。

“含义”与“意义”文本的含义指作者意指的含义。按照赫施的观点，含义乃是文本所表达出来的，是作者借助于对特殊的符号序列的使用所意指的，是符号所表达的。文本的意义即意味，指含义与某个人，某个系统，某个情景或与某个完全任意的事物之间的关系。意义总是涉及到某种关系，而这种关系中有一个始终不变的极点——文本的含义。

赫施坚定地主张文本含义是确定不变的，确定性是文本含义的根本特征。有的人混淆了“含义”和“对含义的体验”。毫无疑问，对文本含义的体验是个性化的，而且总是处于变化之中的，所以，如果有人说“我对一个文本的反应总是随着每次的阅读而发生变化”时，他没什么不当之处，然而如果他以为文本的含义随着他的阅读而发生变化，那么他就大错特错了。因为他无法否认，不同的体验总是指向某个同样的客观对象——词义。这个词义是“作用他的语言符号所要表达和能表达的东西”，“词义是确定的”，是“一个自我同一的整体”，是“一个在时间的变迁中始终如一的即不发生变化的整体”。赫施主张，文本的含义是确定不变的，而作者对文本含义的理解和反应却是可变的，也就是说，文本的意义是随着时代和读者的变化而变化的，但是文本的含义并没有发生变化，如果把文本含义看作是变动不定的，那么，不仅文本的意义失去了存在的基础，而且文本意义本身也变成了非客观的东西。赫施说：“文本的含义是恒定的，文本的意义是可变的，作者限定了文本的含义，读者使文本的含义具体化。”因此，这两种精神活动是有区别的。

二、阅读教学活动中的误区

由于“文本含义”与“文本意义”概念模糊，在阅读教学活动中往往存在两种误区：只重视文本含义，而忽视文本意义的；只重视文本意义，而忽视文本含义。

（一）重视文本含义，而忽视文本意义

虽然新课程改革鼓励个性化解读，实际教学中一些仍然教师对课本完全遵从，认为精选的文本是无需质疑的，师生只需尽力去体会，去理解文本中的东西，只能仰视、崇拜，文本神圣不可侵犯。这种做法充其量把握了文本的含义，甚至只是字面义。这一类教师只关注作者在该文本中表达的思想，却从不顾及读者（包括自己）的状态，不能自信面对个体的想法和作者的想法或是主流的理解不一样的情况。墨守成规的人这样做其实也是有其理论支持的。同为解释学一脉的施莱尔马赫就认为，历史、时间拉开了作者与读者的距离，时代的不同与个体体验的差异性是导致误解的根本原因。因此，解释学的任务是通过批判恢复文本产生的历史背景和揭示作者的心理体验。狄尔泰则进一步指出，要正确理解文本的意义就必须放弃自己已有的观念，尽可能将自己置于作品的环境中，体会作品形成的意境、作者意图和情感，努力重现作者的原意按照传统解释学的理解，只有这样做，才能保证释义的客观性。然而在这种理论自觉与不自觉的指导下的这种行为，使读者到底在阅读的过程中得到什么，其视域与文本的视域有没有融合，地平线有没有提升，是否得到了最大的提升呢？这种教学压抑了学生的主观能动性，自我消解了教师的主观能动性，使课堂教学缺乏生气，学生创新能力日益消磨。

（二）重视文本意义，而忽视文本含义

“文本的意义”的意义是很有价值的，忽视它将不能很好甚至不能达致理解。文本意义如此重要，是否能因此而对文本的含义视而不见呢？新课程改革中提倡教学资源生成化，于是有些教师追求形式，忽视内涵，认为课堂上可无话不谈，进入教育情景的一切东西都可成为教育的话题，任何一点有感而发都大加鼓励，不做制止与引导。有人因之另辟蹊径，甚至创造了“无中生有式创造性阅读方式”，就是这方面的代表，其核心思想就是哪怕就是一个词、一个标点，进入视野便可信马由缰，可以完全不受文本的约束。面对这种情况，有些老师不知所措，有些则推波助澜。把课文的原意未加理解，就侃侃而谈，这种方法使文本失去可对解读的整体性、本质性、前提性意义；这种“创造性阅读”不再相信历史的概念，不追究历史的来龙去脉、历史渊源或背景条件；这种方式表现出的与其说是“反叛意识”不如说是“逆反心理”；其理论上呈现出一种任意性；这种方式具有游戏色彩，往往又以闹剧收场。

三、在视域融合中客观把握文本

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1.1整合医学的提出背景

就人类的医学发展史而言，已经历了3000余年。前期医学的发展呈现出“合”的特点，可叫做“最初的整合医学”。在探讨生命科学领域以及现代化医疗迅速发展的背景下，医学亦呈现出分科日益细化的格局。由原始的基础、临床以及预防性的主要医学区分，逐步地过渡至三级的医学科，当前，又出现了更加细致的区分。专科的细化在一定程度上强化了医治的效率及其精准度，促进了医学的迅速发展，然而，也导致了医学学科知识日益琐碎化、零散化，从而加大了临床学诊断的难度。同时，医学范式的变革、民众的健康观念持续性地强化，诊治开支的递增，致使愈来愈多的医学工作者意识到现代医学应再次进行“合”的改善。

1.2整合医学的概念问世

17世纪时的西方“整体论”哲学观念可以说替整合医学的提出打下了理论的基础。医学范畴主要体现出多个学科的医治情况。“替代医学”（alternativemedicine）通过“关键词”的方式首次发表于FamilySystemsMedicine刊物上（1975年）。上世纪80年代晚期，《柳叶刀》（Lancet）刊登了题为“ComplementarymedicineintheUnitedKingdom”的论著，在医学界引起了广泛的讨论，由此，替代式医学日渐普及开来。不久，美国的医学界便通过官方平台了此概念，并成立了“美国补充替代医学国家中心”（NationalCenterforComplementaryandAlternativeMedicine，NCCAM），目的在于通过现代化主流的医学系统将传统的医学精华加以有效性地整合，从而冲破医学界发展过程中所受到的束缚，进而获取防治各类慢病效果的目标。美国整合医学委员会（AmericanIntegrativeandHolisticMedicalCommittee）的成立（1996年），在一定程度上促进了整合医学发展的进度。国内整合医学概念起源于上个世纪的90年代。其后，《医学与哲学》刊物在2009年的11月倡议、国内六家学会共同创办了第一届“医学整合”的相关主题大会，鲜明地公布了医学整合的概念，主要涉及到临床学和基础医学、预防性医学、公共卫生学等不同学科之间的整合，另外，也将医学和人文加以整合。2012年12月，樊代明院士在北京举办了有关整合医学的论坛会议，构建整合医学系统的思想逐渐成型，同时，还提出了整体整合医学（holisticintegrativemedicine，HIM）的定义，即基于人的整体性视角，把医学范畴中最为领先的医学理论内容以及临床学各个专科中最具实效性的经验进行有机的整合，且基于现实性的人的心态、社会环境等多个维度展开整修、调和，从而使其与人类的健康要求以及病灶的防治目的相吻合。也就是说，整合医学不单单提出如何看“病”，而且更应是看“患者”的一种方法论。它的理论前提为基于医学观、整体观以及整合观等多个视角，把人看作自足完整体，且把人放置于更为宏观的总体境遇下（涉及到社会环境以及人的心态等维度）展开分析，从而把研究医学所获得的数据及其证据还原为本相，把诊疗实践所获取的结果提炼、总结为临床的经验，把临床的探索过程中形成的技艺凝练为医术，通过实际、经验以及医术等领域进行反复性的临床实践，据此构建起整合医学体系[1]。

2整合医学和急诊医学的关系及其价值分析

2.1源于急诊医学的整合医学

从当前学术界的观点来看，广泛性的共识是整合医学应起源于急诊医学[2]。不管是病理的生理学领域，抑或是临床学症状，病症的急性期和慢性期均存在着差异。很多病症的预后情况均决定于起初的几个小时时间段的诊断效果。不少的病症类型有医治的时间窗，比如，患有急性式心肌梗死的患者，在3h左右的时间段内进行溶栓或是12h之内开展干预式医治所达到的疗效会更加明显，超出医治的时间窗，则会导致已经坏死了的心肌无法复原；脑梗死患者则应在3h之内及时将血管打通，不然患者容易发生终身偏瘫的后果。从历史的发展来看，早在一战之际，学术界即已出现了拯救急性病创的“黄金一个小时”的声音。又如各种休克等疾病，都要求医护工作人员尽可能地争分夺秒。实际上，从医疗的角度而言，抢救急性式心肌梗死患者即是在进行“整合”，即将导管室、急诊科以及心内科等加以整合起来处理，从而确保诊治心肌梗死患者处于无缝隙式的最短流程状态之中，不拖延救治的宝贵时间，尽可能地规避出现坏死的心肌进一步恶化的后果。又如，患有急性高血压病症的患者，也许他原先便患有冠心病、肾衰以及脑出血动脉夹层等数项症状，至少关涉到3个专科，医治的对策依照基础病变的类型而出现一定的差异，部分病症诸如动脉夹层以及脑出血等类型若无法尽快地降低患者体内的血压，那么预后效果是极为不尽人意的；对于患有急性缺血性卒中的患者而言，过度降低患者血压的话，也许会造成脑缺血症状加重的后果。急性阶段的病症类型大部分和危重病属于并发症，而治疗这一类患者始终都并非属于全科式医学的领域，而从属于更为高层次的医学类型。对急诊医学进行整合主要是在病症的紧急危重阶段，把最为领先的医疗理论内容及其措施加以合理地整合，最终达到院前—院内以及急诊ICU的三个流程的无缝式连接的诊疗模式，从而为整合医学系统的构建提供了可行性的借鉴范式

2.2串联式、并联式、交联式的多元化关系及其价值

2.2.1将症状还原成疾病，将器官还原成患者，强化串联式的整合价值

病症与体征被视作诊疗的关键性线索，然而，病症和疾病并不是等同的。急诊医学体系中，还须将其还原为病症。急诊医学须充分地意识到器官出现的畸变可能仅仅为全身病症的局部性体现，受到体内外数项因子的影响，因此，还须把器官还原成患者[3]。在临床学中，病症—体征—体检—诊治—医治—预防形成了串联式整合模式，而此模式又是临床医学实践最为频繁的一类整合模式。比如，胸闷且气急的患者，也许患有气胸、肺炎或是胸腔的积液等症状，然而，也许还患有急性冠脉的综合征、休克式微循环受到障碍时对应的酸中毒患者机体出现代偿式反应[4]。急危且病情严重的患者一般急性症状比较多，变化迅速，临床的症状多元化，这就对急诊科医生提出了相关的要求，即不可以仅仅诊治局部性的病变，同时还须从患者多样性的病症之中，发现关键性的症状以及核心的问题，展开全方位的诊疗，据此展开辨证施治方案，及时地实施有效性的对策缓解患者的病痛程度。

2.2.2由检查至临床，由药师至医师，强化并联式的整合价值

急诊医护工作人员在诊治患者时，不可以仅仅借助于化验以及影像的检查情况，须基于患者的病史、疾病、体征以及辅检查的结果展开综合化的研究，且针对性地加以取舍。同时，亦不可以只是开药方与处方。和前文所提及的串联式整合相比，采取并联式的整合方式所关涉到的因子更加多，关系亦更加复杂化，因此，急诊处的医护工作人员须具备更全方面的思维系统，诊治的对策也应更具有层次性，如此才能够体现出整合医学在急诊医学中的价值[4]。比如，在诊治急性凝血功能障碍患者时，须综合性地顾及到某个血气的研究指标是否出现了异常现象，所体现出的是患者机体的功能变化，且基于整体的层面上对呼吸的功能及其病理情况加以分析，据此精确地发现测试报告内存在着错误的数据，在综合研究后，确定适宜的临床方案。急诊医生应强化临床学的程度，必须强化具体看病时的几个核心步骤，包括看、摸、叩与听等最为基本的临床学基础功，做好必要的培训和实践工作，尤其是新手必须跟着上级医生认真地学习。潜心研读医学教材以及最新的学术界的研究成果，积极思索，通过临床的实践切实地提高自己，在此基础上进行归纳和总结，真正地形成整合医学的系统思维[5]。另外，循证医学要求急诊医生须意识到把数据还原为现实的关键作用，在临床实践中保持着思考的态势，把零碎化状态的经验表现为能够参考和借鉴的宝贵经验，且总结为经验指南，再通过更高层次的实践、思索，形成良性循环，构建全方位的理论知识系统[6]。可见，通过并联式能够凸显出整合医学的价值所在。

2.2.3密切观测，快速行动，强化交联式的整合价值

急诊医学通常会碰到病情非常复杂化的患者，尤其是急危病例时，对病症所产生影响的各个因子会出现一定的改变，主要体现在复杂性，甚至可以说是杂乱的，此时，即要求急诊医护工作人员拥有一定的交联式整合能力，尽可能地强化形象方面的思维能力。这也是整合医学的一个重要价值[7]。事实上，只有这样，才可以掌握抢救的流程，从而确保诊断的成功，此可以说是整合医学所达到的最高程度。出于实时提供便捷而又高效性的急救方面的资源，当下国内不少急救机构中心处都设置监护危重疾病的病房。至于国外很多发达的国家地区医院所安排的急诊室复苏床单元均设置了系统完善的监护型设施，可以同步地对患者的重要体征及其器官展开监护及评价[8]。根据相关的研究表明，危重疾病医学的主要特点如下[9]：①若患者患病程度严重，应在“黄金时间段”内进行及时的诊疗，尽可能地规避残疾甚至是病亡的后果；②与内、外专科的工作者相比，通过危重疾病的特殊训练的医护工作者，能够更为迅速而又高效地处置危重疾病的患者。急诊患者病情具有多样性，同时处于多变的状态，而急诊抢救本身强调的是时限性，即尽量地要缩短院前以及院内进行诊疗时间上的延误。因此，医护工作者须密切地关注患者病情的改变情况，快速地采纳高效性的诊治方案，在开展串联式或是并联式思维之际，应在头脑里快速地构建起患者的结局及其总体性的形象，据此采纳高效性的措施来挽救患者的生命。

2.3整体性的医学架构体系及其功能价值观

人体中所有的器官是一个互相影响与协调的统一整体[10]。临床学上不少的综合征与病症均会关涉到不少的组织器官，若无法基于整体的视角来对病症的实质进行认知的话，极有可能造成诊疗上的遗漏、错误甚至是诊疗时间的贻误。以往医学的专科区分前提为解剖体系。形成对比的是，现代医学的专业区分愈来愈细致，但是，分得过细又会弱化不同体系病症内部的交叉关系，必然导致专业医学理念与思维模式存在着欠缺，即基于各个专科来分析急危病重并不能促进医疗的质量[11]。在化解急危重症疾病比较复杂化的医疗难题之际，急诊医生须凸显出理论和实践相联系的特征，借助于综合化的分析填补专科型医生诊断所存在的不足。多个器官就功能方面本身而言，存在着欠缺综合征，其病亡率非常高，因此，须积极地进行医治，从而挽救患者的生命健康。这也为急诊医生提出了树立整体观的要求，尽量全方位地进行精确推断。医治时，医生应基于患者具体的病情程度进行对症下药，应有重点地展开，规避顾此失彼从而加重患者的病情。比如，检查急性胰腺炎时，除却腹部的体征、血钙以及胰酶等一系列指标之外，还须对肝脏、心血管、肺部以及肾脏等主要的脏器功能进行评价。

2.4与时俱进地凸显出医疗的技能价值

当前，医学技术发展呈现出日新月异的趋势。民众愈来愈深刻地认识到了疾病内在的规律，同时医学界也不断地研发出了效果更佳的临床治疗方案，其中，部分诊疗措施甚至可以说是完全颠覆了原先的理念[12]。比如，在传统的观念看来，若患者出现失血性休克的症状时，应输入的是等张晶体液或是胶体液，目的在于在较短的时间内尽快地恢复有效的血容量，从而让患者的血压尽快地恢复到正常的水平，从而确保脏器与组织的及时、必要灌注，规避出现休克的进一步恶化。然而，在临床学实践日益深入的背景下，医学界又有新的认识，即前期迅速而又大量地输进晶体液之后，会进一步地加大患者呼吸功能上的障碍，同时也会导致凝血功能出现紊乱，造成出血量递增，从而诱发氧输送欠缺以及低温等一系列的并发症。液体的复苏比没有复苏或是积极性复苏能够显著地降低伤员再出血量及其死亡率。此即要求急诊医护人员在自己的工作之余自觉地学习新的医学知识及其技能，更新自己的医学观，以整合医学理念来取代以往的医学观，凸显出与时俱进的医疗技能价值。

2.5基于组织的管理渠道借助于整合医学促进急诊医学的进一步发展

从以上分析可知，整合医学具有突出的价值，因此，应大力倡导急诊科室设置多个学科联合式的会诊体制，组织各个专业的专家学者共同开会探讨，化解存在着的医学难题，把医学的专科及其专业区分过于细化以及医学的理论内容过于琐碎化的格局加以扭转。例如，某家医院在急救多人砷中毒的案例时，医教科通过急诊科的会诊机构中心，联系多个学科的专家学者一同会诊，涉及到消化科、急诊科、呼吸科、神经科、血液科、检验科等多个科室的讨论，同时还包括病理生理研究室、院外的有色金属研究所的相关专家，通过大家的齐心协力，在较短的时间内确定了一整套完备的检测医疗的计划，进而由急诊科室的医护人员马上采取急救的措施，从而尽快地挽救了大家的生命[13]。可见，整合医学的价值是不可小觑的。

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急诊医学的特点是实践性强、发病急、病情危重、变化急速、时间短、应急性高,要在瞬间决定病人生死存亡,这时任何的操作都要精、准、快,而没有试验的机会,这就决定了急诊医生所负担工作的艰巨,也造就了急诊医生的实践能力要求更高,其培养比其他医学学科更加严格。传统条件下,急诊医学教育和其他内外科医学教育一样,都致力于“课堂教学-课后临床见习-教师临床讲解与示范-学生自行理解与掌握”。临床实践能力的提高需要反复的临床实践与操作,需要相应病种的反复处置与经验积累。尽管近年来我国急诊医学的教学工作取得了很大成绩,但是目前仍面临一些不足,如没有整体的救治方式(思路)、实习时间短、急诊的资源设备未得到很好的利用等。随着社会的进步和医学教学要求的提高,在病人身上学习和演练临床技能的学习方式在伦理道德、法律法规等各方面越来越多的暴露出许多困难与弊端,在病人身上进行实习越来越被社会大众所不能接受,尤其近年来法律的健全以及人们自我保护意识的增强,医学实践教学中的问题越来越多———临床病例少,病人不配合等,既往在真实患者身上进行的实习方式,越来越受到限制。同时,在现行的医疗法律法规下,以及保护病人根本利益的前提下,任何试验性的操作都是不允许,也不应该在病人身上实施,尤其是急诊医学。这些情况都对以往以病人为见习和实习主体的传统教育教学模式带来了新的难题。

2高端模拟系统在医学教育中的优势

当以病人为实习对象的可能性日趋减少时,模拟与虚拟技术的出现与发展给予了我们新的平行教育途径,模拟与虚拟技术开始走向医学教育的前沿,尤其是近年来,高端医学模拟技术日趋成熟,医学模拟教学也逐步成为一种重要的教学方式。所谓高端模拟系统是一门利用模拟技术创设高仿真模拟病人和临床情景来代替真实病人进行临床医学教学实践的教育学科[1]。它倡导以尽可能贴近临床的真实环境和更符合医学伦理学的方式开展教学和考核,创设出模拟病人和模拟临床场景,利用更加科学和人性化的教学和考核手段培养医学生敏捷正确的临床思维及处理问题的能力,全面提高学生的临床综合诊断能力及各项临床操作技能,从而在有效培养临床医学人才的同时也减少了医疗事故和纠纷在临床实践中的发生[2]。在我国,高端仿真模拟训练技术,尤其是以“生理驱动技术”为核心所制造的模拟人,可以称得上是真正意义上的模拟病人[3]。它是一种结合多种生理功能的多级综合模拟系统:这些功能包括心肺系统、肌肉神经系统和中枢神经系统。模拟系统可显现出各种临床表象(如:自主呼吸、眼睑眨动),同时监控参数变化(如心电图、血压等),并在指导者不进行干预或干预极小的情况下对操作者的行动产生反应。其训练真实、方便、多样、可行、安全、可控、可重复等诸多优势已经得到了国际上的普遍认可[4]。这些优势就决定了高端医学模拟系统在急诊医学教育教学中的可行性。

3高端模拟系统在我系急诊医学教育中的应用

在2008-2009年度,我们对临床系和口腔系选取两个班的学生应用高端模拟系统,从理论、见习、操作和考核等方面进行了急诊医学新教学方法的改革尝试。理论教学。理论教学仍然采用传统的课堂教学模式,与既往急诊医学教学模式不同的是,减少了急诊医学授课与内外科授课之间重叠部分的内容,增加内外科授课中属于自学或略讲、但又与急诊医学密切相关的内容。利用丰富的电化教学课件及我系自行录制的教学录像,反复强化、强调急诊医学的急、危、重特点,同时利用平面与立体相交叉的方式,巩固学生理论知识内容。例如在心肺脑复苏的讲解中,利用自行录制的教学录像,不仅在课堂上予以电化教学,同时还通过网络的方式,为学生提供共享,为学生的反复观摩、理解提供可能。加强床前教学与特殊病例讨论小结。在学生临床教学期间,结合我科留观病人的实际情况,为学生讲解临床处理的方法及内容,并适时的提出相应的问题,为学生课后的思考和查阅文献提供一定的引导和帮助;同时,通过高年资教师带领学生参加临床教学,让学生在实景情况下观察和学习急诊处理。实习期间,组织学生调阅我科积累的教学病例资料,在高年资带教教师主持下,共同探讨、分析特殊病例的临床资料,并由此引出在临床实践过程中遇到类似患者的处理及鉴别,提高学生的临床技能。学生操作能力培养以及高端模拟系统的应用通过前面所述教学阶段过程,学生基本上掌握了急诊医学的基本理论知识,也对急诊患者的临床处理有了一个基本的概念认识。在高端模拟系统方面,让学生在具备一定急诊临床技能的情况下,进行手把手示范教学,然后让学生分批次在模拟人上进行练习,并由学生互相发现和指正操作过程中的不当之处,而带教教师进行质量监督。与传统教学相比,高端模拟系统可提供多种临床可能的练习,除了心脑肺复苏外,还可以进行胸腔闭式引流、诊断性腹腔穿刺、急救药物处置及其反应、气管插管、动静脉穿刺、除颤、起搏等。通过多种多样的急诊技能练习,不仅进一步调动了学生的积极性,同时也提高了学生的急救技能。急诊教学考核。除了传统的笔试理论考试外,利用高端模拟系统能更好的考核学生的实践操作能力,同时,在设定相应的急诊病患模式下,也可以考核学生的临床分析、诊断及处置能力。例如,给学生设定急性空腔脏器穿孔的病患,但只给出患者的病史及临床症状,让学生利用高端模拟系统进行查体,并要求学生描述患者的可能诊断及依据,以及需要进一步进行的检查,同时还可考核学生诊断性腹腔穿刺的指征及方法。

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中医急诊学是运用中医药理论并结合现代医学诊疗手段研究急、危、重症的发生、发展变化规律和诊疗技术、救护措施的一门跨学科、跨专业的临床学科[1]。在现代急诊医学日新月异的今天，如何通过中医急诊医学的临床教学培养优秀的中医急诊人才是中医急诊今后生存发展的关键，也是中医急诊领域乃至整个中医教学领域面临的新课题。笔者就几年来在中医急诊学教学培养方面谈几点心得体会。

1培养学生建立现代中医急诊医学观

所谓现代中医急诊医学观，其原则就是“能中不西，先中后西和中西结合”[2]。“先中后西”是指就诊的普通急症，首先考虑以中医为主的综合疗法处理。“能中不西”是指对某些危、急、重症或某些经西医处理无效或西医在某一阶段效果不显著的，尽可能用中医或可补其不足。

“中西结合”指单一用中医或西医疗效不显著的，或存不足需互补的，可中西结合。通过结合互补，能起到单一西医或中医不能起的作用[3]。应用到具体教学中，如讲述“高热”章节时，举例病毒感染引起的高热，可以中医治疗为主，每天酌情用中药1～3剂。除中药内服外，还可配合中医综合疗法如刺络、灌肠、穴位注射等；急性上消化道出血，血压正常、血红蛋白不低、无呕血者，亦可先辨证施以中药，疗效也肯定，如果血红蛋白太低、血压逐渐降低、出血又控制不佳者，就应中西医结合；对于中医急诊医学急危重症的讲解，最好能把中医的病证与西医的病，中医的证症与西医的临床表现，中医证的变化与西医的病程发展，中医的辨证论治与西医的诊断治疗措施贯穿在一起，中西并举，融会贯通。

2培养学生中医急诊临床创新思维

近年中医急诊工作虽然有了长足的进步，但是仍存在诸多问题，如理论上缺乏对中医急症辨证论治体系的创新，技术上缺乏反映中医特色的急救新手段，科研上缺乏创新超前的重大成果，缺乏具有中医治法专效特色的现代系列新制剂等。从临床教学角度看，本科五年制学生临床综合运用知识能力、急危重症抢救能力、中西医救治能力普遍不足，而培养合格的中医急诊人才，是中医急诊学科持续发展所不可或缺的基础性环节[4]。中医急诊教师无论是在理论课教学中，还是在临床见习课程和临床实习课程的教学中，都要有意识地培养学生的中医急诊临床创新思维及辨证思维观。例如在教学中通过回顾中医急症发展史，如：《肘后备急方》的口对口人工呼吸技术，《金匮要略》记载的抢救卒死的胸外心脏按压术，《外台秘要》的导尿术等中医急救技术的应用史，促使学生理清思路，帮助学生搞清中医理论体系，分清中医和西医的概念。回顾中医经典理论及临床技术的发展的同时，也使学生看到中医急救治疗的有效病例，加强学生对急救药及中药汤剂疗效的认识。只有使中医辨证施治理论在大脑中形成定势的前提下，才能自觉地运用中医理论诊断及治疗疾病。同时，在教学实践中增加与中医急诊医学相关的中医专题学术讲座，名老中医经验交流，教师与学生一起进行疑难病例讨论，强化以往所学，真正把书本知识经分析提炼做出自己的判断，进而转化到临床实际应用。通过这样的学习，学生不仅能调动学员的主观能动性，有学以致用之感，而且有助于拓展学生中医急诊临床思维，为将来成为一名有创造性思维的中医高级人才打下良好的基础。

3掌握急诊临床操作技能

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1．1研究对象与研究者

急诊科固定的15名医师既是研究对象，也是研究者。其中，男10名，女5名；副主任医师4名，主治医师8名，初级医师3名；来急诊科工作以前从事其它临床专业3年～18年，到急诊科工作已1年～16年。研究分工：由科主任、病历质控员、教学干事共3人组成“研究小组”，负责研究方案的总体设计、日常督导、全科性研讨和汇总分析；4名二线医师负责本班组的组织实施。

1．2研究步骤与分组

（1）利用2009年10月～12月共3个月时间，组织急诊科医师反思、归纳急诊临床工作的特点，探寻这些特点对急诊临床决策提出的客观要求。进而研习有关临床决策方法的文献，掌握适合急诊临床需要的决策方法。

（2）在2010年1月～12月历时1年的日常工作中，强化急诊医学临床决策方法的训练和运用。

（3）对比2009年11月～12月（训练前组）和2010年11月～12月（训练后组）急诊抢救病例在决策方法上的差异。入选病历经APACHEII评分均≥15分、且最终有确定性诊断。

1．3急诊临床的特点和对策

急诊科医师通过对急诊患者、急诊科的设施条件和技术能力、急诊工作的任务目标等因素的综合分析，在与门诊和病房工作的比较中，形成了对于急诊工作特点的下列认识：

1．3．1患者轻重混杂：多数患者认为“发生在自己身上的伤病是最重、最急的”。如何根据伤、病的轻重缓急给予患者及时适当的治疗呢？首先需要“独特的急诊医学临床决策———优先分拣”［3］。先由分诊护士参照《急诊科分诊标准》进行分诊，再由急诊医师敏锐甄别、妥善处置———分拣决策的复杂性。

1．3．2急性病患者多：不少患者病情急迫，多数家属心情急躁。如何应对？“急诊三快”———快接诊、快诊断、快处置———临床决策要积极、快捷、果断。

1．3．3患者的信息不充足：

（1）患者突如其来，陌生面孔多，对既往病史常常全然不知；

（2）急性病患者发病突然，在疾病的早期阶段就诊，尚未展示出疾病的全貌；

（3）生命垂危或“病感”强烈或合作性差，使问诊受到很大限制；

（4）由于“时间早”和“时间短”，又限制了辅助检查的实施和信息的获取。凡此种种，使得患者的信息不充足。医师的认识过程，“直行速获而可以永终”几无可能，而是充满曲折、变化和自我否定的过程———临床决策的艰难、多变和频繁。

1．3．4病种繁多：据统计，当前已知的人类疾病达1万种以上，临床症状达10万种以上。我科奉行“任何公众认为需要紧急处理的伤病状态”来者不拒的原则———认识对象和临床决策内容的多样性。

1．3．5患者随机性大：时有“急诊风暴”———几个危重患者接踵而至，诊室内一片、呼救声。应力求做到一个医生能够同时处理5个～7个患者［2］———善于“注意”的分配和转移，熟练、清晰地做出决策。

1．3．6急诊科的诊疗活动处于开放状态，急诊医师承受着来自患者病情和患者家属的双重压力，甚至随时有受辱被殴的危险。应努力做到“卒然临之而不惊，无故加之而不怒”———临床决策在高压下、在干扰中进行。

1．3．7急诊工作目标的有限性：对于非急症和急性轻症患者，诊治不求完备无缺，但求应对确当；对于大多数急性危重症患者来说，急诊科是首诊科室而非终端科室，基本任务（目标）是：危重症的早期识别，初始救治（抢救生命、缓解症状、稳定病情），形成初步诊断和妥善安置———临床决策有所为、有所不为。如果说每一个患者都是一道待解的“题”，那么，门诊和病房医师通常是在“做作业”，环境较安静，时间较从容；而急诊医师宛如在考场上“答卷”，情势之急迫和时空之局限又如在索道上的缆车里抢险，局促而危险，其临床决策理应快捷、优化并能顺势修正。

1．4研习文献，掌握急诊临床决策的常用方法

基于急诊临床的特点，集体研习有关文献。其中下列3种为必读文献：（1）徐腾达、马遂：急诊医学临床决策［2］，藉以掌握急诊临床决策方法的概念和实施要领；（2）沈洪主编：《急诊医学》［4］，据以编制用于诊疗决策的“信息模块”和“流程图”；（3）李春盛主编：《急诊科疾病临床诊疗思维》［5］，研读其中部分病例，分析其决策方法。工作中，我们主要强化了下列4种决策方法的训练和运用。

1．4．1模式识别法（patternrecognition）：医师的记忆库中有相关病症的“信息包”，通过整合患者资料能即刻做出病症识别。此法简捷、迅速，便于急症的快诊断、快处置，但需经过“复查”以避免“锚定”偏倚和“确定”偏倚。为了配合此法的实施，我们参照《急诊医学》［4］，编制了10个症状单元的“信息模块”：心脏骤停，急性胸痛，急性头痛，急性腹痛，呼吸困难，消化道出血，头昏与眩晕，急性意识障碍，抽搐，急性过敏反应。每个“信息模块”由若干体现疾病特征的“信息包”组成。例如急性心肌梗死（AMI）的“信息包”被概括为“2／3”，意指在缺血性胸痛、特征性的心电图改变和心肌坏死标记物升高3项中具备2项即可诊断为AMI，但须注意下列特殊情况：疼痛部位不典型者；无痛性AMI；以下列各组症状起病者：原因不明的胸闷、呕吐、出汗，突发急性左心衰或严重心律失常，原有高血压病者突然出现血压显著下降或休克，突然出现抽搐、意识障碍等。

1．4．2运用规则法（rule－usingalgorithm）：医师对面临的临床问题虽不能马上识别，但对此类问题有较深入的理解。在此基础上，运用已有的规则（流程图、临床路径、启发式方法）循序进行诊疗处理。适用于不典型、少见症群的识别，尤适用于经典病症的处理。为了配合此法的实施，我们参照《急诊医学》［4］，编制了20组“流程图”：心肺复苏，急性冠状动脉综合症，心房纤颤，宽QRS心动过速，心动过缓，高血压危象，急性呼吸困难，急性肺水肿，可疑急性肺栓塞，上消化道出血，晕厥，昏迷，脑卒中，抽搐，糖尿病酮症酸中毒，有机磷中毒，一氧化碳中毒，休克，多发伤，妇产科急腹痛。

1．4．3假设－演绎法（hypothetico－deductive）：根据有限的临床资料，迅速产生诊断性假设进一步搜集资料，评价假设修正假设假设得到验证临床处理。此法严谨，但费时过长，仅适用于病情复杂又不甚紧急的情况。我们参考《急诊科疾病临床诊疗思维》［5］中的部分病例资料，分析其思维过程，探求其决策路径，习练之用。

1．4．驱动法（eventdriven）：在初步诊断建立前即给予患者的症状和体征针对性治疗，力求尽快稳定病情，尽快排除可能存在的最坏情况，为进一步完善诊察以明确诊断争取时间和条件。此法最适于病情危急又一时难以明确诊断的患者。至于“排除可能存在的最坏情况”，我们主要采用“危急值”判读、“降阶梯”排查凶险性疾病（如AMI、主动脉夹层、急性肺栓塞、致命性心律失常、重度中毒、严重闭合性创伤、妇产科急症）等方法。

1．5临床决策方法的运用与评判

（1）通过经常性复习，熟记上述四种决策方法和相关的“信息模块”和“信息包”，达到“复现”水平。将“流程图”的部分内容“上墙”、全部内容装订成册，起码达到“熟悉”水平。

（2）在每一份抢救病历的小结部分，增写分诊、诊断、治疗、安置诸环节使用了何种决策方法，有何新的体会。

（3）在每日的晨会上，交班医师介绍有借鉴价值病例的决策方法并现场交流。

（4）在每次主任查房时，梳理决策过程，比较不同病例间在决策方法上的异同。

（5）在每周的病例讨论会上，把决策方法的运用和得失作为一项重点内容深入讨论。

1．6观察指标

“研究小组”仔细分析进入急诊抢救室后最初2h内的诊治流程，参照主持抢救医师当时标记的决策方法，明确其实际采用的主要决策方法及有无决策失误。比较4种主要决策方法在“训练前组”和“训练后组”的应用比例，并比较两组决策失误的发生情况。

1．7统计学处理

采用SPSS11．5统计软件进行数据处理。训练前、后两组临床决策方法总体概率分布的比较采用2×C列联表卡方检验，训练前、后两组失误率比较采用四格表法。以P＜0．05为差异有统计学意义。

2结果

可见，经过1年余的临床决策方法的强化训练，模式识别法和运用规则法的使用比例明显提高，假设－演绎法的使用比例明显降低，而事件驱动法则无明显变化，意味着决策效率有了提高。另外，在进入抢救室后的最初2h内的诊疗中存在明显失误者，在“训练前组”为16例（6．5％），“训练后组”为15例（5．9％），χ2＝0．773，P＞0．05。意味着在提高决策速度的同时，决策质量无明显变化。

3讨论

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近几年来，由于社会的进步和发展，人们对生活质量、健康意识的要求越来越高，良好的院前医疗服务已经成为人们普遍的期望，院前急救事业进入一个新的快速发展时期。但是，由于急救专业特殊性和面临的种种问题，加上院前急救模式的不确定性，使院前急救人力资源缺乏和管理面临困境，引发了人才培养的问题。目前，延吉市各大医院没有设置院前急救，而由市急救中心（120）来承担此项任务。如何把院前急救工作做得更好已成为我市急救医疗体系中的重要课题。

1院前急救的特点

院前急救是急诊医学的一个重要范畴，是急诊医疗服务向社会大众的延伸，是指伤病员在发病或受伤时，由救护人员或目击者对其进行必要的急救，以维持基本生命体征和减轻痛苦的医疗活动和行为的总称，即伤员尚未达到医院前的救治。

院前急救作为院内急诊科的外沿，肩负着争分夺秒挽救生命的责任。它是急诊医疗服务的最前沿，是急诊过程中的重要环节。它以医院急诊科和医院内综合技术支持系统为坚强后盾，并于后两者紧密衔接，形成一体化医疗服务。

2院前急救医学人才培养中存在的问题

2.1延吉市院前急救的现状：

我市只有一个急救中心、10辆急救车，担负着全市50多万人口的救治任务，去年急救3500车次，5000人次，居全延边朝鲜族自治州第一。根据国家卫生部规定和国外院前急救人员配置，按每5万人口配置1辆急救车，每辆急救车配置6名院前急救工作人员来计算，延吉市至少需配置10辆急救车、60名急救工作人员，急救医生不得少于20名。但是我市急救中心急救医师严重不足（仅为10名），制约着急救事业的发展。

2.2急救医务人员不足的原因：

院前急救对职业人员的要求较高。首先是身体素质要求高，经常有体重超过100kg的病人需要从底楼抬到7楼，急救医务人员没有良好的身体素质无法胜任。其次，急救医师必须是全科，需要对医学各领域熟悉。目前国内急救车没有配置专职护理人员，因此还要求急救医师要掌握必要的护理技能。

此外，因院前急救业务单纯、狭窄，从事院前急救医务人员的事业发展上升空间小，影响例医学院毕业生选择从事院前急救的热情和积极性，失去了事业留人的优势。

3培养院前急救医学人才的对策

3.1加强院前急救专业化急救队伍建设:

近年来，院前急救系统的基础设施建设和医疗装备配置得到快速发展，但是院前急救医师队伍人员紧缺，流失率高，队伍的不稳定已成为制约院前急救事业发展的瓶颈性问题。探索急救医务人员合理定位、提出采用“定点招生”、“定向培养”、“定向使用”的培养模式、试行建立独立的院前医疗急救医师的职称晋升考评体系等，以达到调动院前急救医务人员工作积极性，稳定急救医师队伍，推进院前急救医学学科的建设发展目的。

3.2加强院前急救医务人员素质培养：

院前、院内工作有所不同，不仅体现急，而且病种多样、伤情负责，要求急救人员应有扎实的基本功及全科医学基础知识，熟练的野外、车上操作技能，正确理解院前急救的内涵，端正工作思路方法，忌将院前急救理解为搬运工、护送工。对询问病史、查体应认真执行，切忌不闻不问，把病人一抬就走，或仅凭双眼“透视”诊断，动口而不动手或没经思考、分析，听从家属、群众片言只语就作出诊断，更甚者先有概念，后有结论致使误诊、漏诊，贻误抢救时机。

院外的急救与院内急救所处的环境及条件不同：如光线、、设备等等，院外抢救难度较大，常常不能直视，需要熟练过硬的技术，需平经验盲插。另外医务人员尚须练就一手能在行车颠簸中行气管插管，静脉穿刺等技术。

3.3制定“院前急救岗位轮转办法”：

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关键词：院前急救服务体系； 急诊区域； 信息化； 医院管理

0 引言

急救医疗服务体系（emergency medical service system， EMSS）是由院前急救-医院急诊-加强监护病房（intensive care unit， ICU）三位一体有机结合组建起来的一种急救医学模式。医院信息化系统（hospital information system， HIS）是集医学、信息、管理、计算机等多系统为一体的现代化医院综合管理系统[1]。据检索发现近来关于HIS中计算机软件开发管理、信息工程学管理等方面研究较为成熟，然基于临床决策的医院信息化管理这块探讨较为局限。或有涉及大多停滞在医院系统化信息管理层面，并未予以区别化或分学科化研究。即有涉及（如病案室病例的信息化管理、医疗设备的信息化管理、药房药品的信息化管理等），关于临床决策的信息化管理这块探讨也较为有限。这引起了笔者强烈的研究兴趣。急诊区域为EMSS实施场所，具有不可预知性、群体性、紧急性、机动性等特点。这对急诊区域信息化管理提出了相当严格的要求。笔者将以临床决策为基础视角，从院前急救与医院急诊信息化管理、医院急诊与加强监护病房信息化管理两大块对基于EMSS急诊区域信息化管理综述如下。

1 院前急救与医院急诊信息化管理研究探讨

1.1 指挥型急救调度中心与医院参与型院前急救信息化管理 据检索近来我国院前急救模式分类标准存在着较大争议。王亚东等[2]学者大体将其归纳为三种模式，即独立型、指挥型、依托型。蔡文伟等[3]学者在一项随机对照调查研究中根据急救人员归属将院前急救模式分为医院参与型、独立型两种模式。据其调查数据分析研究显示，医院参与型院前急救模式为当今主要急救模式。其在辐射面积、急救人次、急救效果等方面均优于独立型院前急救模式。然在其研究中发现独立型院前急救模式中急救人员基础生命支持（心肺复苏、手法开放气道、气管插管）技能优于医院参与型。我地区急诊区域院前急救模式为医院参与型。院前急救出诊为120指挥中心统一调度即院前急救指挥型（以王亚东等学者院前急救模式分类）。指挥型急救中心和医院参与型院前急救据长期院前急救信息化管理研究发现，指挥型急救调度中心在患者信息（如出诊确切地点、患者主要症状描述、目前情况等）存在差异性，致指挥型急救调度中心与医院参与型院前急救存在着患者信息的失真，使院前急救人员对患者所需急救医疗资源的判断存在着误差，这在相当大的程度上影响着院前急救的及时性及成功率。据检索指挥型急救调度中心工作人员配置及其专业归属性存在着较大争议。各地区医疗机构因其人力资源及EMSS发展情况，其人员配置及其人员专业归属性存在着较大差别。故实现指挥型急救调度中心与医院参与型院前急救信息化优质管理，其调度中心人力资源配置及专业归属信息化管理是关键。然如何实现其信息化管理及人员专业归属问题，仍需多中心大样本随机对照实验予以研究探讨。

1.2 院前急救与院内急诊抢救室信息化管理 我院急诊科抢救室在急诊区域中肩负着院前急救任务及下级医疗机构转运患者的接诊工作。据统计我院院前急救疾病谱中43.32%的疾病需予以呼吸支持。笔者将以临床呼吸系统阶梯化管理为视角，对院前急救与院内急诊抢救室信息化管理探讨如下。据长期急诊抢救室信息化管理研究发现，患者院前急救与院内急诊信息存在着"脱节"现象。需予以呼吸支持的患者由院前转运至院内时，气管插管箱、呼吸机、吸痰器等设备可得性、及时性欠缺。据相关文献报道大脑缺血、缺氧4～6min脑内ATP耗竭，大于5min将产生不可逆性的脑损害[4]。该"脱节"现象在一定程度上增加了患者大脑缺氧发生风险，这在相当大的程度上影响着患者急救成功率及远期愈后。何忠杰等学者[5]率先提出呼吸系统支持的阶梯化管理（stepwise breath management ， SWBM）这一概念。SWBM评定系统包括二类（无创、有创）、四阶梯（呼吸系统徒手支持、氧疗支持、有创气道支持、机械通气支持）、十方法（复苏、开放气道、胸外按压、鼻导管吸氧、面罩吸氧、气管插管/氧疗、环甲膜/气管穿刺、气管切开/气管穿刺扩切、简易呼吸器/呼吸机、常规呼吸机）。据其大样本随机对照实验研究证实，该系统能有效的提高急危重症患者呼吸管理效果，并建议在临床急诊中常规使用。笔者认为若将院前急救需呼吸道支持的患者予以SWBM阶梯化管理，并在转运途中与院内急救护理人员说明呼吸支持的级别，以便早期准备各类所需呼吸支持设备。这能在相当大的程度上减少脑缺氧发生风险。据检索SWBM评定系统在院前急救中应用研究较为有限，缺乏相应的循证医学依据。上述中SWBM评定系统仅为院前急救与院内急诊信息化管理中的一点设想。实现院前急救与院内急诊抢救室信息化优质管理，关键在于实现院前与院内患者信息标准化管理。然如何实现患者信息标准化管理及如何建立院前与院内信息沟通途径等，仍需进一步临床随机对照实验予以研究探讨。

2 医院急诊与加强监护病房信息化管理研究探讨

据调查研究发现基于各地区医疗技术及资源配置等因素，加强监护病房的设置及其科室归属存在着较大差异。在三级以下或者相当一部分三级医疗机构，未予以设置急诊加强监护病房（emergency intensive care unit， EICU），而是将其归属于综合ICU。这在一定程度上增加了危重症患者院内途中转运风险。据长期急诊区域信息化管理研究发现，院前急救与加强监护病房之间患者信息（如生命体征、临床症状、急诊处理、注意事项等）交接存在着"迟滞"现象。这在相当大的程度上影响着危重症患者治疗的及时性，增加了其死亡发生风险。故实现医院急诊与加强病房信息化优质管理至关重要。综上述，实现医院急诊与加强监护病房的信息化管理，关键在于实现医院急诊与医院综合ICU信息化优质管理。据我院近三年院前急救及院内急诊疾病谱统计显示，呼吸心跳骤停比例为10.52%。然据我院急诊区域统计分析显示，自行送入（包括下级医院转入患者）或者院前接诊心跳呼吸骤停患者脑复苏成功率较低。或以恢复自主心跳，然其愈后仍较差。笔者将以临床近来心肺脑复苏（cardio-pulmonary-cerebral resuscitation， CPCR）术后患者实施低温脑争论热点为视角，对医院急诊与综合ICU信息化优质管理进行如下探讨。CPCR包括基础生命支持、高级生命支持、持续生命支持。CPCR最终目的在于实现脑复苏，脑复苏归属于持续生命支持范围。近来国外开展大样本多中心临床实验研究证实了低温治疗的有效性[6，7]。在2010年AHA心肺复苏指南中进一步肯定低温治疗效果并予以临床推广[8]。据国外大量动物实验研究表明，亚低温实施时间越早，越有利于神经功能的恢复[9，10]。我国刘法[11]等学者研究发现，即使温度未达亚低温水平，也能改善复苏后患者远期预后。据Meta分析显示体温下降1℃，脑血流量减少6%-7%，颅内压降低5%，氧代谢下降6%～9%[12]。故对心肺复苏术后患者早期实施低温脑保护能在相当大的程度上减少脑细胞水肿，减少大脑缺血、缺氧发生时间。CPCR术后患者持续生命支持及低温脑保护实施场所为医院综合ICU。据临床调查研究发现，医院综合ICU为CPCR术后患者实施低温脑保护存在着延迟性。这在相当大的程度上增加了复苏后患者脑缺血缺氧发生风险，影响其远期愈后。据调查其延时性的原因在于患者信息交接迟滞，致实施低温脑保护设备准备工作相应迟缓。故实现医院急诊与加强监护病房信息化优质管理势在必行。据多中心临床调查研究发现，目前相当一部分医院急诊与加强监护病房信息化多采用口头或者交接单方式予以实现，缺乏及时性及可靠性。信息化管理时机可提前至院前急救阶段，然各医疗机构CPCR技术存在着较大差异。提前至院前急救阶段，可增加医疗资源浪费风险。然如何实现医院急诊与加强监护病房信息化的优质管理，将信息化提前至院前急救阶段风险评估等仍需大量临床实验予以研究探讨。

3 结论

随着急诊医学的不断发展，急诊区域信息化管理也将面临着更为严格的挑战。如何实现急诊区域信息化与院前急救、120急救指挥中心及院内其他急救相关部门如ICU、手术室等无缝衔接；将信息化和急诊医学研究成果转化为急诊区域信息决策管理系统，将是研究探索的方向。

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我国的医学研究生教育始于上个世纪80年代，培养目标是掌握本专业坚实的基础理论和系统的专业知识，能结合本专业的实际，解决本专业的技术难题。临床医学研究生的核心课程包括公共课、公共专业基础课和专业课，这种课程设计存在着不合理之处。

1.1核心课程建设存在的不足

公共课是每位医学生的必修课，主要包括自然辩证法概论、科学社会主义理论与实践和外语等。这种课程的设计不尽合理，一是开设的课程太少，二是内容不能与时俱进。不同临床专业的研究生可选择不同的公共专业基础课，如急诊医学、临床检验理论与应用，影像医学理论与应用，临床药理学，医学统计学，分子生物学，细胞生物学等。这些课程的开设与临床多个学科都有着密切的联系，当然是作为当代的医学研究生必选的课程，但有的学生为了完成学分，只选一些考试好过的科目，因此没有达到学习和掌握知识的目的。应该指定什么样的亚专业必须学习，包括一些与本专业有关的专业基础课，这样才能达到学习的目的。学位授予单位的教学计划中有关临床医学专业学位的课程设置基本效仿临床医学科学学位的课程设置体系，课程内容针对性不强，缺乏对临床医师所必需的临床技能和职业态度相关内容的培训。要知道临床医学专业学位研究生是以培养学生的临床技能为主。另外，专业学位研究生课程设置的模块体系与临床医学本科生教育雷同，大部分公共必修课程在本科生阶段已经学习，而且由各教研室自行组织实施，缺乏系统性和规范性，涉及临床医学前沿进展的课程内容少之又少[1]。

1.2核心课程改革的必要性

从以上可以看出，研究生的核心课程的建设应该从根本上变革，以适应新时期国家对医学人才的迫切需求，最终保证我国的临床医学专业学位培养质量，保持医疗卫生行业的健康有序发展。首先临床医学专业学位研究生的课程设置应坚持宽口径、厚基础的原则，强调“坚实、宽厚的基础理论知识”和“系统的专业知识”。按照一级学科培养要求设置学位课程，加强课程之间的联系，减少不必要的重复。其次，随着科学技术的飞速发展，学科之间开始相互渗透，相互影响，相互制约。现代医学模式要求打破学科间的壁垒，加强学科间的交叉与横向联系，开设跨学科课程，增设反映当代医学科学前沿，富有启迪创新思维的高水平课程和综合性专题讲座，逐步形成能体现医学学科发展主流，符合高层次临床医学专业人才知识结构的课程体系[2]。应该把与医学各二级学科相关的、联系密切的学科都列为公共的必修课，康复医学就是这样的学科，把没有用的课程拿掉，把能反映当代医学发展的科目逐年随时补充进来，只有这样，医学研究生的核心课程建设才能逐步完善，适应当代医学模式的发展。这样可以使研究生们宽基底、全面地掌握现代医学的新技术，新进展，从而在其毕业后从事临床专科工作时，能够拓宽自己的思路，开阔视野，从而为临床工作打下坚实的基础。

2临床医学专业学位研究生康复医学教学的现状

现代康复医学教育在我国起步较晚，20世纪80年代后期我国开始引入国外康复医学理论和技术。根据国际标准，我国康复技术人才的需求量约30万左右[3]。但目前经过专业训练的合格康复人才极少，懂得康复医学知识的临床专业学位研究生就更少了，主要原因可能是在本科生阶段，虽然各学校都开设了康复医学课程，但康复医学教学学时少，教学内容却很多，治疗病种涉及内科、外科、儿科、妇产科等多个临床科室的多种疾病，教师在较短的时间内不可能逐一讲解，给教学带来诸多不便，又因学生此阶段大部分处于考研准备阶段，上课出勤率不高；同时，学生没有见习期、实习期，不能很好地体会康复医学的作用和意义。目前，在我国，临床医学专业学位研究生的康复医学教学仍处于空白状态。目前，各学校还没有把其列为临床研究生的公共课或公共基础课，值得深思。

3康复医学课程纳入核心课程的必要性和紧迫性

到目前为止，全国已有30多所本科和大专院校开设了康复治疗专业[4]，并且康复医学课程已纳入医学院校本科生、临床医学七年制学生的必修课程，但没有进入研究生的核心课程，这一缺陷亟待完善。因为随着医学模式的转变，无论是医学哪个专业的研究生都应懂得完整的医学体系的概念。临床、预防、康复、保健“四位一体”构成全面的医学，没有康复医学不能算是完整的医学，缺乏任何一门医学都意味着医学模式的缺陷。因为我们的研究生将来必将走向临床工作岗位，如果只掌握了本专业的(二级学科)的专业知识，在治疗患者时，视野就不够开阔，思维只局限在自己的专业，不能把患者作为一个整体考虑，这样就会造成延误病情恢复，延长患者康复时间，增加医疗支出等后果，影响经济效益及社会效益。同时，如果不掌握现代的康复治疗技术，那么将来在临床工作中就会缺少一项治疗疾病的手段和措施，不掌握现代康复理念的医学硕士也算不上是一名优秀的硕士，而康复医学能真正的体现当代的生物-心理-社会医学模式，因此应该把康复医学课程列入临床医学专业学位研究生的核心课程建设。

3.1与国家卫生政策和临床专业学位研究生的培养目标相一致随着社会的进步和人民健康理念上的更新，人们不再满足于治病救命，而在于病后如何高质量地生活，大众对卫生政策的制定和实施提出了更高的需求。WHO在《2000年世界卫生组织报告》中提出了“人人享有康复”的目标。这一目标的实现需要建立一套保障所有大众都能享受的基本公共卫生服务体系和基本医疗服务的医疗卫生保障体系[5]。而康复医学正是这种体系得以实施的保障。临床医学专业学位教育工作1998年正式启动。同年颁布实施的《临床医学专业学位试行办法》对临床医学专业学位研究生的培养目标提出了具体、明确的要求，即要求研究生达到《住院医师规范化培训试行办法》相应的第1阶段、第2阶段培训结束时的临床工作水平要求[6]，临床医学专业学位研究生的培养目标是培养出复合型、应用型的临床高级专门人才，而康复医学课程的建设培养了学生的综合分析问题、解决问题的能力，在临床工作中必须具有把患者作为一个整体进行考虑并且能灵活运用康复医学的独特评定和治疗技术解决患者功能障碍的问题，从而提高患者的整体功能，提高患者的生活质量，并最终回归家庭和社会。是临床专业学位研究生的必修课程。随着《国务院关于建立全科医师制度的指导意见》的颁布，我国正式创建中国特色的全科医师制度之路。这就要求临床专业学位的研究生在成为专科医师之前必须具备全科完整的医学体系和思维能力，减少因专科无限细分而导致的头痛医头脚痛医脚的专科弊端。研究生对全科医学和康复医学了解后，将来在临床工作中就多了一种选择。

3.2康复医学的地位和作用康复医学与预防医学(第一医学)、临床医学(第二医学)、保健医学(第三医学)相并列，被称为第四医学，在整个医学体系上占有十分重要的位置。尤其是随着社会的进步，人民生活水平的提高，人们对生活质量的要求也相应提高：不仅要治好病，疾病治愈后人的整体功能也应达到尽可能高的水平；不仅要生存，而且要生活得更好，从而使接受过康复治疗的患者能在社会上发挥应有的作用。不少临床各科的疾病虽经医生抢救保住了生命，但大部分患者遗留有各种功能障碍，而早期的康复介入完全可以解决这些问题，使他们回归家庭和社会，提高生活自理能力和生活质量。康复医学在整个现代医学中的这一独特地位，是其他学科不能取代或不能完全取代的，因为康复医学诞生的土壤就是临床医学的局限性。康复医学通过功能训练，采用代偿或替代的途径增强患者的实际运动能力和生活质量，是临床医疗十分重要的扩充和延续。康复医疗的作用主要体现在[7]：①解决临床医疗所难以解决的问题；②减少临床治疗的负荷和提高疗效；③康复医学显著改善残疾人的生活能力和心理状态，提高他们参与社会活动的主动性，残疾者的权益得到保障。④康复医疗工作是社区卫生服务整体必不可少的组成部分；⑤康复医学为开发和保护潜在的社会劳动力资源开辟了新途径；⑥康复医学为节约社会开支，提高社会经济效益做出贡献；⑦康复医学减轻家庭负担，促进社会和谐；⑧康复医学是社会主义精神文明建设不可缺少的部分。

3.3康复医学与临床多学科之间的联系康复医学在广义上属于临床医学，但它不是临床医疗的延续和重复，而是临床医疗的重要补充，康复医学的诞生源于临床医学的局限性。康复医学发展初期以骨科和神经系统伤病的康复治疗为主；后逐渐展开对心肺疾患、器官移植、肿瘤患者的康复治疗。随着康复概念的更新和全面康复思想的传播，康复医学范围逐渐扩大，与临床学科的关系也日益密切，由以功能障碍为主要治疗对象逐渐转向早期即介入康复治疗，如急性期和ICU病房的床边治疗、骨科择期手术患者手术前的训练等。康复医学有与临床其他学科相融合的趋势，康复治疗已经成为各临床学科整体治疗方案中不可缺少的重要组成部分且越来越受到医生和患者的青睐。在疾病的早期介入康复治疗、使康复医疗与临床医疗一起构成整体治疗方案有其重要意义。随着医学模式的转变，功能是医学永恒的主题。过去的那种以疾病为中心的生物医学模式已经不符合现代临床医学发展的要求。医学最终要解决的是患者的功能，提高患者的生活质量。从广义的康复医学概念来看，康复医学与临床医学有着不可分割的联系。因为各种疾病经临床治疗后都有一个康复过程，特别是一些破坏性较大的疾病，如截肢、烧伤、脏器移植、关节置换等都会不同程度地导致各种精神和功能上的障碍。从这一意义上来说，可以认为整个临床医学治疗的后一阶段都应包括康复医学的治疗部分。因此，临床学科的发展能够促进康复医学的发展；同样，康复医学的发展也推动了临床各学科的发展。因此，康复医学与临床各学科是相辅相成、相互补充的。因此，把康复医学纳入临床医学专业学位研究生的核心课程是必要的，符合国家的卫生工作方针，符合大力发展社区卫生服务中全科医生的发展规划的要求，符合新的医学模式的要求，为培养具有现代意识的全面的高级临床医学人才打下坚实的基础。

4康复医学核心课程建设

4.1内容设置临床医学专业学位研究生培养的是具有现代康复理念、掌握本专业基本理论知识和临床技能的高级临床医师。因此，其课程的设置和教学计划要紧紧围绕临床各科疾病的评定和康复治疗技术的内容。所以，在教学内容上应以教材建设为核心，注重教学内容的整体优化，增加实践教学内容。注重培养学生临床综合分析能力及操作技能。杜绝重复性内容的讲授，每年的讲课内容都必须进行新知识、新理论的补充，全面更新、优化课程内容，形成以临床各科疾病综合化为特色的教学内容体系，增强学生的学习兴趣，提高学生对本课程的重视程度。具体来说：总论部分可强调康复医学的基本概念，各论部分可从“典型病例”入手，如脊髓损伤康复、颅脑损伤康复、颈肩腰腿痛康复等与临床各科密切相关的疾病，引出对不同疾病的康复评定及康复治疗技术的讲解，同时增加“康复治疗”实物图片，以激发学生们的兴趣，让学生们在有限的时间里掌握更多康复医学知识，为以后的临床工作打下坚实的基础。

4.2教学方法

4.2.1PBL教学康复医学的内容涉及基础医学与临床医学的多个学科，其学科特点决定了它的教学不适合应用传统的医学教育模式。近年来人们开创了一种新的教学模式即PBL教学(problem-basedlearning)：即“以问题为基础的学习”。PBL模式“以学生为主体，以问题为中心”，在教师的整体把握和指导下，学生充分运用现代化学习手段如图书馆、文献检索系统、互联网、多媒体教学资料等进行自学，强调学生主动获取知识，发挥其主观能动性、创造性及潜力，从而大大提高学习效果，也使学生获得了终身学习、更新知识的能力[8]。与传统的教学相比，PBL教学法具有3大优势。首先，PBL强调以学生为中心，以学生代替教师成为教学过程的主体，使学生养成一种积极的学习习惯。其次，PBL教学应用的是整合的思路和方法，包括跨时纵向整合和跨科横向整合。它以病例和问题作为线索，模糊了学科界限，突出了学科之间的横向联系，有助于培养学生的横向思维意识，更好地适应现代临床医学的要求。再次，学生在小组讨论的过程中也培养了学生将来在实际工作中需要的一般能力和技巧，包括团队协作精神、联合攻关的能力、主持能力、倾听能力和文献使用能力等[9-11]。康复医学的课时较少，理论22学时，实习8学时，由于实习时间太短，比较适合PBL教学。在学生入科实习之初，我们根据不同的亚专业将学生分成小组，分别给每个小组提出问题，如“如何设计偏瘫的最佳治疗方案？”，“颈椎病的最佳康复流程如何确立？”，“脊髓损伤的临床路径如何建立？”等与临床相关的问题，然后让学生们去查找文献，结合临床患者，利用团队的集体智慧，在教师的指导下，在出科的前一天进行总结，最后得出满意的答案[11-12]。

4.2.2注重直观教学方法，提高实践动手能力康复医学是一门实践性很强的科学，临床专业研究生毕业后针对的更多是临床诊断、治疗和功能恢复等方面内容，临床医生要做早期的康复诊疗，减少残疾的发生，因为他们在临床第一线，他们最懂得患者的疾病的发生、发展和转归，因此，临床医生是最有成效的康复专家。康复医学的很多治疗技术是全体临床医生都必须掌握的基本技能，如早期对肢体良肢位的摆放，转移技术，步行训练等等，这些技术在其他临床各科患者中都将被广泛地应用。因此为了让学生们掌握这些技术，可将丰富多彩的康复治疗器械图片、具体康复治疗技术操作过程、康复评定方法做成电子教材、电子课件，以声像形式直观、形象地讲授出来，并加以任课教师的即时讲解、分析和师生共同探讨，形成互动[13]，使学生对讲授的临床理论和实践操作能够形象、深刻地理解。如果能够在课堂授课时随堂安排实践课，提前提高学生的实践动手能力，将有利于学生综合实践能力的提高。

4.2.3寓科研思路于临床康复医学教学中教师应该在教学中有意识地培养学生的科研思维能力，时刻注意把好的科研思路传授给学生，使他们的思想和智慧受到启迪，因为临床专业的研究生在基础课结束之后马上就进入临床学习阶段，同时要准备自己的毕业论文，而康复医学课程所涉及到的评定和治疗内容是研究生科研思路培养的最好途径。例如对于骨折的患者我们能否突破传统的观念，让患者早期即开始负重并做功能训练呢?我们可以先做一个骨折的动物模型。在制动期我们让动物早期负重、开始功能训练，同时设立制动组。然后对两者在骨折愈合时间、关节活动度及肌力等方面进行评价，从而为骨折患者术后早期负重和功能训练提供理论依据。康复医学课程涉及大量的国际评定量表，其信度、效度都很高，因此为临床专业学位的研究生提供了大量的科研素材，康复医学涉及的病种比较全，因此各亚专业的研究生都可共享这些量表，为自己的毕业论文服务。科研的思维从教学开始，在临床实践中形成，在临床工作中得到应用，这才是我们培养21世纪优秀医学人才的基本思路。科研能力培养的目的是增强学生较强的科研意识，严谨的科研态度，较大的发展潜力和创新精神。我们的医学人才应该是顺应时展的具有良好临床、科研、教学思维的“三位一体”的优秀人才，这是我们的目标，相信在不远的将来定会实现[14]。

4.2.4教材建设现代复医学在我国的发展只有20多年的历史，本科生康复医学教材第一版1994年由南登昆教授主编并出版，修订后的第二版已纳入卫生部规划教材系列。其他还有《运动疗法技术学》、《理疗学》、《言语治疗学》、《康复医学评定学》、《社区康复学》、《作业疗法》等。但到目前为止，还没有一本为临床医学专业学位研究生和康复医学与理疗学专业硕士研究生编写的参考教材。纵观其他学位课程，已有一些为研究生编写的教材出版。该套研究生教材应在本科生教材的基础上，扩大广度和深度，并能反映本专业的最新进展和趋势，把临床各科的常见病、多发病的康复治疗技术写进本书。教材建设，对提高研究生培养质量是一项不可或缺的内容。

4.2.5建立有效评估机制应将康复医学考核内容定位在基本概念、基本技术以及评定方法的选择与解释上，这与提高医学生的临床操作能力及临床思维能力的教学目的相适应。具体可采取与平时成绩、实践成绩相结合的综合评定形式[15]。

篇9

【关键词】 ICU； 肠内营养支持； 定量的成分肠内营养支持； 传统营养支持

Clinical Research of Quantitative Component Enteral Nutrition Support Therapy in Intensive Care Unit/HE Rui-ling.//Medical Innovation of China，2014，11（01）：029-030

【Abstract】 Objective：To analyze the benefit of quantitative component enteral nutrition （EN） support therapy in the intensive care unite （ICU）.Method：During January 2010 to June 2012， 64 patients who received EN by nasogastric tube were enrolled in the study and randomly divided into two groups according to random number table method， 32 patients for each group. The control group were feed on traditional diet， and the treatment group were feed on component nutrients configured individually.Result：After treatment， human body measurement index， albumin index was obviously higher， nutrition condition improved obviously in the treatment group， compared with the control group differences were statistically significant （P

【Key words】 ICU； Enteral nutrition support； Quantitative component enteral nutrition support therapy； Traditional diet

First-author’s address：The People’s Hospital of Dongguan City，Dongguan 523000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2014.01.014

肠内营养支持是进行一切治疗的物质前提与基础，是综合治疗中的一个非常重要的组成部分[1-2]。随着ICU的不断发展，对肠内营养支持提出了更高的标准与要求。对于重症患者，在其胃肠道功能尚未衰竭或功能恢复的早期，进行合适的肠内营养支持能有效的改善患者的预后，但这种支持并不是营养素越多越好[3]。为了进一步研究在ICU中合适的肠内营养制剂支持的应用价值，笔者收集了2010年1月-2012年6月本院ICU病房收治的64例通过鼻胃管进行肠内营养治疗的重症危急患者的临床资料进行详细研究，研究结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2010年1月-2012年6月本院ICU病房收治的64例重症危急患者的临床资料进行研究，按随机数字表法分为治疗组与对照组。其中，治疗组32例，男26例，女6例，年龄9～81岁，平均（42.1±10.4）岁，18例颅脑外伤，3例脱髓鞘脑病，2例感染性休克，8例脑血管意外，1例急性胰腺炎；对照组32例，男25例，女7例，年龄10～82岁，平均（42.8±10.1）岁，19例颅脑外伤，1例脏器功能不全，1例散发性脑炎，7例脑血管意外，2例急性胰腺炎，2例肺心病。两组患者在年龄、性别、病程、病因方面比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法 对照组患者采用胃管内注入患者家属自制的肉汤、牛奶等传统的方式进行营养支持治疗[4]，所有制剂均通过鼻胃管分三餐注入，热量分配估算早餐热量约占全天热量的30%，午餐约占40%，晚餐约占30%。治疗组采用肠内营养配方为：全能素、米汤、菜汁、藕粉、营养米粉等[5]；以胃鼻管方式进行，间歇滴入式的喂养方法，早餐热量占全天热量的约30%，午餐约占40%，晚餐约占30%。两餐时间间隔2～3 h。蛋白质约占总热能的（17.8±3.1）%，脂肪约占总热能的（30±9）%，碳水化合物约占总热能的

（52.2±8.9）%，其中通过营养摄入量计算患者每天所需热量（男性基础能量=66.473+5.003×身高+13.752×体重-6.775×岁数，女性基础能量=655.096+1.850×身高+9.563×体重-4.676×岁数[6]；需要能量=活动系数×体温系数×应激系数×基础能量）。观察两组患者治疗前后的人体测量指标、空腹血标本总淋巴细胞、白蛋白计数以及各项生理指标。

1.3 统计学处理 采用SPSS 14.0统计学软件对数据进行处理，计量资料以（x±s）表示，比较采用t检验，计数资料采用 字2检验，以P

2 结果

2.1 两组治疗情况 治疗组ICU住院时间10～38 d，平均24 d；4例腹泻，占12.5%，2例代谢紊乱，占6.25%；对照组ICU住院时间15～44 d，平均32 d，3例病情加重放弃治疗，4例死亡；6例腹泻，占18.7%，2例反流，占6.25%，2例顽固性呃逆，占6.25%。

2.2 两组人体测量指标比较 两组治疗前各人体测量指标无统计学差异（P>0.05）；治疗组治疗前后体重、三头肌皮褶厚度、上臀围变化不明显（P>0.05）；对照组治疗前后体重、三头肌皮褶厚度、上臀围均减低，差异有统计学意义（P

表1 两组人体测量指标比较（x±s）

组别 测量时间 体重

（kg） 三头肌皮褶

厚度（mm） 上臀围

（cm）

治疗组 治疗前 54.5±12.9 9.1±2.1 25.7±3.1

（n=32） 治疗后 55.5±13.0 9.2±2.3 26.3±3.3

对照组 治疗前 55.6±9.8 9.7±3.0 26.2±2.2

（n=32） 治疗后 52.1±9.1* 7.1±2.3* 23.2±2.2*

*与本组治疗前比较，P

2.3 两组治疗前后实验室检测情况 治疗组后的总淋巴计数及白蛋白数值上升，与治疗前比较差异有统计学意义（P

表2 两组治疗前后实验室检测情况（x±s）

组别 测量时间 总淋巴细胞数

（×108/L） 白蛋白

（g/L）

治疗组（n=32） 治疗前 10.7±1.3 36.9±1.3

治疗后 20.1±1.8* 37.6±1.3*

对照组（n=32） 治疗前 9.8±2.6 36.8±0.8

治疗后 5.8±1.6* 33.3±1.4*

*与本组治疗前比较，P

2.4 两组治疗效果比较 治疗组和对照组治疗前营养不良发生率分别为56.25%（18/32）和53.13%（17/32），两组比较差异无统计学意义（P>0.05）；治疗组和对照组治疗后营养不良发生率分别为37.50%（12/32）和87.50%（28/32），两组比较差异有统计学意义（P

3 讨论

随着医学的不断进步与发展，营养支持不再是单纯的营养提供、氮平衡维持，更重要的是促进有机体器官、组织的功能结构，促进细胞代谢，积极参与组织恢复与生理功能调控，改善有机体自身免疫能力，有效预防免疫功能下降。肠内营养以合乎生理、有效、简便、价廉等优点，成为了临床上的首选营养方式[7]。

胃肠道是应激创伤的重要器官，肠道黏膜对于全身供氧减少和血压降低非常敏感。创伤、休克以及外科手术均会改变血流动力学，进而引发肠道低灌注情况，进一步损害肠道黏膜功能，肠道内细菌进入血液、进入组织，导致内源感染[8-9]。通过肠内营养，可以有效维持肠道黏膜的正常功能与结构，维持绒毛和细胞间连接的高度，有效保持肠道内部菌群的稳定，有利于肠道细胞的正常分析，进而刺激分泌胃蛋白酶和胃酸，刺激分泌肠道激素与消化液，促进肠胃蠕动、胆囊收缩，提升内脏血流，促进有机体代谢的正常、稳定。尤其是对于ICU患者，由于自身免疫功能的降低，通过肠内营养可以有效提高肠道血流量，降低再灌注与低血氧症带来的损伤。通过肠内早期营养支持，能够有效减少感染发生，究其原因：通过肠道血流量增加，进而保护了肝脏的内皮系统，有效预防多脏器衰竭和内源感染。

进行肠内营养的治疗，需要相关的营养评定，这是进行营养治疗的前提。随着现代医学与营养学的不断发展，提出了多种负责的测评指标，通过大量的临床试验证明，生化治疗测量+人体指标的测量方式，是一种简便、有效的临床测量方式[10]。通过本文的研究发现，白蛋白指标、上臀围以及三头肌皮褶厚度是有效反应营养治疗的重要、可靠指标。通过这种指标的测量能有效省略繁琐的实验室资料与人体测量资料，而且操作简便、易于掌握，还可以应用到早期诊断中去，比较适合基层医院。通过本文显示，治疗后，治疗组患者的白蛋白、三头肌皮褶厚度、上臀围改善情况优于对照组，差异均有统计学意义（P

综上所述，在ICU治疗中，定量的成分肠内营养支持能够有效改善患者的临床症状、改善患者营养状况，缩短ICU住院时间，对提高患者的抢救成功率有积极作用。

参考文献

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[9] Fukatsu K，Kudsk K A.Nutrition and gut immunity[J].The Surgical Clinics of North America，2011，91（4）：755-770.

篇10

近几年，全国人民通过各种新闻媒体见识了不少突发事件，其实都可以定义为灾难。例如，煤矿瓦斯爆炸、泥石流、地震、连环车祸、道路桥梁坍塌、工厂粉尘爆炸、坠机等。各种意外事件，对现代医学的急救水平提出了新的考验，也让灾难医学在我国迅速发展。而随着分级诊疗的推进，社区医师必然会承担更多的公共卫生服务任务。因此，向社区医师们普及灾难医学知识是非常必要的。

什么是灾难？

世界卫生组织（WHO）对灾难的定义是：任何引起设施破坏、经济严重受损、人员伤亡、健康状况及卫生服务恶化的事件，如其规模已经超出事件发生社区的承受能力、不得不向社区外部寻求专门援助时，就可称其为灾难。联合国国际减灾十年专家组给灾难下的定义是：灾难是一种超出受影响社区现有资源承受能力的人类生态环境的破坏。

其中，应注意灾难的定义有两个构成要件：1、灾难是一种自然或者人为的破坏事件，大多数具备突发性的特点；2、其规模和强度应该超出受灾社区的自救或者承受能力。

根据灾难发生的方式不同，可以分为突发性灾难和渐变性灾难，而根据灾难发生的先后顺序，分为原生灾难、次生灾难、衍生灾难三类。灾难影响层面广泛，破坏后果轻重不一。从医学角度而言，主要研究灾难对人体的损害和健康的威胁。医学意义上的灾难危害，包括近期危害和远期危害。近期危害，是指突发性灾难直接对人体造成的伤害、对健康造成的不良影响和威胁。以地震为例，地震造成的骨折、出血、外伤等。远期危害是指，经过一定时间才能够表现出来的人体损害，包括精神创伤及治疗后的后遗症、传染病流行等。

灾难医学发展史及常见概念

“灾难医学”一词出现于第二次世界大战以后，用于描述战时大量伤员的急救，同时也用于描述自然灾害和瘟疫。一般以7名医生在1976年成立Mainz俱乐部作为灾难医学诞生的标志。1980年代美国建立了国家灾害医疗体系（National Disaster Medical System，NDMS）。2004年，美国灾难医学学院（American Academy of Disaster Medicine，AADM）和美国灾难医学考试委员（American Board of Disaster Medicine，ABODM）成立。

灾难医学是有关灾难的医学学科，研究灾难后的紧急医学救援、卫生防疫、疾病防治和心理健康问题，也研究灾难预防和准备阶段的相关医学问题。灾害医学和灾难医学来源于同一个英文词Disaster Medicine。“救援医学”和“应急医学”都是国内作者所创造的词汇。

灾难医学是一个交叉学科，与很多专业密切相关，如急诊医学、野战外科学、儿科学、流行病学、传染病学、营养学、公共卫生学、社会医学、护理学和人道医学、如灾害学、应急管理学、桥梁和建筑工程学等。它在近几十年内迅速形成和发展，目前理论体系还未成熟。灾难医学重视群体效应，在灾难救援中以群体利益最大化为目标。

灾难发生后，社区应该做什么？

社区是灾难现场发生的一线急救部门，作为社区医师，应首先做到：对形势的正确估计和积极汇报相关部门，尽早建立急救医疗队，做好检伤分类，协助做好心理支持。

正确判断形势，评估所需的医疗资源

从灾难的定义可以看出，灾难必然超出社区本身的自救能力。因此，应当正确判断形势，评估所需要的医疗资源，例如：伤员的数量，疾病的严重程度，医疗救援所需要的物资是否充足（水、电、耗材、药品等等），伤员是否适合转诊，转诊的渠道是否通畅（道路是否快速有效，救护车、担架等转诊物资是否足够等）。这样，在联系相关部门时，能够做到清楚、及时、准确地呼救和汇报，便于上级部门调动各方面急救力量，根据情况组建急救团队。

下面以破坏性地震为例说明现场救援的评估问题：

一旦发生破坏性地震，应迅速了解震级、震源、范围、伤亡情况和当地医疗机构的受损情况，组织应急医疗队，检查医疗设备、药品、车辆和通讯器材等，检查应急生活设施，及时反馈和了解应急医疗开展的情况和存在问题。

应急设备，主要包括诊断设备和手术器械，其中电源和消毒问题是最常见的困难，应对此有充分的认识和准备。诊断设备要轻便，易携带，目前不少设备已经做到可便携，例如，床旁超声，床边心电图和除颤仪，都已能做到随身携带。

应急药品的贮存要做到包装牢固、定期检查、及时更换，防止过期和失效。

应急血源的组织和管理问题，主要根据震后伤亡情况和实际需要组织实施。

应急车辆以救护车为主，车辆配备人员按照队员人数来确定，一般人车比在5 ：1―10 ：1左右。应急车辆应考虑道路破坏造成的障碍问题和燃料补充加油问题。

地震灾区医疗救护的基本生活问题主要依靠自行解决，因此要注意应急生活设施的携带和保存。例如，帐篷，折叠床，炊具，酒精炉，手电筒，方便面和压缩饼干等。饮水卫生是非常重要的，要尽量保证清洁安全的饮水，做到水干净，水烧开，充分保证医疗队员的体能和战斗力，同时要对群众做好宣传和教育，尽量做好消毒措施，减少传染病的发生和传播。

对于手头的患者，做好检伤分类工作

面对突然而来的批量患者，应做到冷静镇定，初步评价形势。灾难现场的伤员分为四个等级，分别用不同的颜色加以标识：

第一优先（红色）：重伤员

其次优先（黄色）：中度伤员

延期处理（绿色或者黄色）：轻伤员

最后处理（黑色）：死亡遗体

轻伤：轻伤在整个灾难事故伤害中所占的比例最高。轻伤员的重要部位和脏器均未受到损伤，仅有皮外伤或单纯闭合性骨折，而无内脏伤及重要部位损毁，因此伤员的全部生命体征稳定，不会有生命危险。轻伤的预后很好，一般在1―4周内痊愈，不会遗留后遗症。

中度伤：中度伤的伤情介于重伤与轻伤之间。伤员的重要部位或脏器有损伤，生命体征不稳定，如果伤情恶化则有潜在的生命危险，但短时间内不会发生心搏呼吸骤停。

重伤：伤员的重要部位或脏器遭受严重损伤，生命体征出现明显异常，呼吸心跳随时可能骤停，常不能耐受相关手术，也不适宜立即转院，因此重伤员需要得到优先救治。尽管重伤员属于第一优先的救治对象，但也不是绝对的，当重大的灾害事故造成很多人受伤，而医疗急救资源又十分有限的情况下，就不得不放弃救治部分极重度伤员，即对没有希望存活的重伤员采取观望态度，转而优先抢救和运送中度伤，把主要医疗力量放在大多数有希望存活的伤员身上，以节省有限的医疗资源并取得实际救治效果。

创伤造成的第一死亡高峰在伤后1小时内，严重的重伤员如得不到及时救治就会死亡。死亡的标志为脑死亡和自主循环停止，心电图持续呈一条直线；同时，伤员心脏停搏时间已超过10分钟且现场一直无人进行心肺复苏，或者伤员明显可见的头颈胸腹任一部位粉碎性破裂、断离甚至焚毁，即可现场诊断伤员生物学死亡。生物学死亡意味着人体整个机能的永久性丧失，死亡已不可逆转，心肺脑复苏不可能成功，故而全无抢救价值，以免徒劳地浪费宝贵医疗资源。

下面简单介绍在现场急救中广泛使用的伤情识别卡。伤情识别卡可用不同材料制作（最好是硬纸卡），必须采用国际公认的四色系统颜色（如前所述）加以显著区别，整张卡片用一种纯颜色明显标示；卡片上必须记录伤员的重要资料，格式化打勾选择伤情和注明检伤评分分值；卡片一式两联、预先编好号码（两联同号），一联挂在每一位伤员身体的醒目部位，另一联现场留底方便统计。

检伤分类是转运分流的基础，基本上是以就地抢救为主，优先重伤员，需要转运的伤员进行初步包扎固定后转运。转运总的要求是快速、平稳、安全。近距离的后运可以使用担架、门板、平板车等简单工具，远距离的运送最常用的是汽车，必要时还有轮船和飞机等。

重视心理评估，积极应对各种心理问题

面对灾难事件，每个经历灾难的个体（受灾人群，救援人员）都会产生心理应激反应，这种应激反应具有明显的阶段性以及个体差异。灾难心理救援是对灾难经历者因灾难引发的各种心理困扰、心理创伤等提供心理帮助，使其恢复正常的心理状态，包括灾难初期的心理急救以及之后长期的心理重建。个体心理应激程度和性质、阶段以及差异性等问题的确定必须通过及时而准确的心理评估来完成。其中，与现场救援医师关系密切的是急性期心理评估。

急性期心理干预是指灾难后约一个月内进行的心理干预，目的在于减轻灾难所造成的初始悲恸和急性应激反应程度，培育短期和长期的适应和应对技能，减少心理障碍的发生。主要工作在于对受灾人群的需求状况进行分类，并筛查出需要心理干预的高危人群。