慢性病干预方案范文

导语：如何才能写好一篇慢性病干预方案，这就需要搜集整理更多的资料和文献，欢迎阅读由公务员之家整理的十篇范文，供你借鉴。

篇1

解放军153中心医院（东区）肝胆内科，河南郑州 450000

[摘要] 目的 探究聚乙二醇干扰素α-2a与利巴韦林联合方案治疗慢性丙型肝炎的疗效，并具体分析各项指标的变化情况，为临床用药提供指导。方法 选取2012年2月—2013年1月来该院接受治疗的已确诊慢性丙型肝炎患者70例，并随机分为对照组和观察组，每组各35例。在采取常规治疗的基础上为对照组患者采取300万U的干扰素（IFN）肌肉注射，1周3次，同时使用利巴韦林500 mg，3次/d，总共持续1年。观察组患者采用聚乙二醇干扰素α-2a180 μg进行皮下注射，1次/周，并服用利巴韦林500 mg，3次/d，总共持续1年。在治疗过程中，要随时观察患者的各项指标变化情况，并在停药后追踪观察3个月，记录患者的病情复发状况。结果 通过对两组患者采取不同的治疗方法，其治疗效果呈现出一定的差异性。在治疗效果方面，对照组中应答的有21例，总应答率为60%，观察组中有应答的28例，总应答率为80%。数据间差异有统计学意义（P＜0.05）；在不良反应率方面，对照组中不良反应有5例，占14.29%，观察组中不良反应有4例，占11.43%。两组数据间差异无统计学意义（P＞0.05）。结论 根据相关数据显示，利用聚乙二醇干扰素α-2a联合利巴韦林治疗慢性丙型肝炎疗效明显，其近期和远期效果持久，比IFN联合利巴韦林治疗方法成效出的效果要好；聚乙二醇干扰素α-2a联合利巴韦林在治疗慢性丙型肝炎中能降低转氨酶，兼具药效性和安全性，未见出现明显的并发症，对人体的不良反应较小，而且用药较方便，值得在临床上大力推广。

[

关键词 ] 聚乙二醇干扰素α-2a；利巴韦林；慢性丙型肝炎

[中图分类号] R51

[文献标识码] A

[文章编号] 1672-5654（2014）12（b）-0121-03

[作者简介] 欧阳洪（1969-），男，湖南衡阳人，本科，研究方向：肝胆疾病的治疗。

慢性肝炎的发生有两种途径，一是在急性肝炎治疗效果不佳，病程超过半年的情况下演变而来的；二是肝炎病毒潜伏在人体内，待发现时已经发展为慢性肝炎[1]。按照症状的不同和肝脏的病理演变情况，慢性肝炎由慢性迁延性肝炎和慢性活动性肝炎组成，两种类型的患者都会表现出乏力、食欲不振、出现黄疸等症状。慢性丙型肝炎具有代表性，目前无有效的根治疗法，只能通过治疗最大限度控制病情[2]。就临床经验来看，轻度慢性肝炎的预后效果较好；重度慢性肝炎的预后效果较差，大部分的患者会演变为肝硬化，还有一部分会演变为HCC，死亡率比较高。因此，应该做好慢性丙型肝炎的筛查工作，通过有效的治疗控制病情，做好预后工作，防止其恶化为肝硬化或HCC[3]。该院致力于寻找高效安全的治疗方法，选取2012年2月—2013年1月间收治的慢性丙型肝炎患者70例为研究对象，在临床上采用聚乙二醇干扰素α-2a联合利巴韦林在治疗慢性丙型肝炎，取得了一定的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取来该院接受治疗的慢性丙型肝炎患者70例，随机分为对照组和观察组，每组各35例。对照组中，男性患者20例，女性患者15例；年龄21~67岁，平均年龄（46.34±3.7）岁。观察组中，男性患者18例，女性患者17例；年龄23~66岁，平均年龄为（47.23±3.21）岁。

所选取对象的基本条件：ALT出现异常，比正常值高1.5倍超过6个月；血清HCV-Ab和血清HCV-RNA经检验呈阳性；3个月时间内基本病情得到有效控制。排除标准：自入院其往前3个月内使用过相关的抗病毒药物和免疫试剂；经检查对干扰素、利巴韦林过敏，无法进行相关药物实验；患有免疫性疾病、精神病等疾病的患者。综上，两组患者在在年龄、性别等基本情况对比上均差异无统计学意义（P>0.05），对照组和实验组具有可比性。

1.2 治疗方法

所有患者经过确诊后均采取常规治疗，主要有：饮食搭配、肝脏保护、免疫功能调节等，并根据患者的实际情况调整治疗方法。在此基础上为对照组和实验组采取不同的药物疗法。对照组中，为患者行IFN300万U肌肉注射，3次/周，持续1年；与此同时让患者口服500 mg的利巴韦林（批号20081106），3次/d，持续1年。观察组中，给与患者聚乙二醇干扰素α-2a（批号S20120047 ）180 μg进行皮下注射，1次周，持续1年；与此同时让患者口服500 mg的利巴韦林，3次/d，持续1年。

1.3观察指标

在该次实验中，观察指标主要是所有患者的HVC RNA和ALT水平，具体观察方法如下：①在治疗前，对患者的HVC RNA和ALT水平进行初步检测；②分别在治疗的第12、24、48周时对患者的HVC RNA和ALT水平进行动态再测，并做好详细记录；③在治疗24周后，对患者进行追踪，了解HVC RNA和ALT的转阴例数，并算出转阴率。

1.4 疗效判断标准

持续应答：药物治疗结束以后对患者随访半年，发现HVC RNA呈阴性，ALT水平正常；复发：药物治疗刚结束时各项指标正常，随访24周发现HVC RNA呈阳性，ALT水平再次异常；无应答：在治疗和随访中，HVC RNA和ALT水平始终处于异常状态。

1.5统计方法

该实验中所有数据均经过详细的记录与整理，真实可靠，并采用统计学软件spss 17.0进行数据统计和分析，计数资料采取率（%）表示，采取χ2检验对比结果。

2 结果

2.1 两组患者治疗效果对比

通过为对照组和实验组患者分别采用干扰素联合利巴韦林和聚乙二醇干扰素α-2a联合利巴韦林在治疗慢性丙型肝炎，呈现出了一定的效果差异。其中，对照组中有应答的有21例，总应答率为60%；观察组中有应答的28例，总应答率为80%。两组数据间差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

2.2 两组患者不良反应情况对比

通过数据统计发现，两组患者在不良反应上情况如下：对照组中，白细胞减少2例，血小板减少1例，失眠2例，总不良反应率为14.29%；观察组中，白细胞、血小板减少各1例，失眠2例，总不良反应率为11.43%。两组患者在不良反应上差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

3 讨论

3.1 慢性丙型肝炎相关情况

据统计数据，我国目前仅乙型肝炎病毒携带者就有1亿2千万，每年死于肝病的约有35万人，肝病已成为威胁人们生命健康的恶疾之一[4]。慢性丙型肝炎属于病毒性肝炎，其发病率呈逐年升高趋势，且其预防和治疗都存在较大的难度，必须引起充分的重视。慢性丙型肝炎的传播途径主要有体液传播和血液传播，又以母婴传播为主，此外，在医院输血也会有感染隐患[5]。针对肝病多发的现状，我国在肝病诊疗上的投入逐年加大，并取得了良好的效果，但是在控制肝病病情，防止其转向肝硬化和肝癌等方面依然有待突破[6]。因此，当前的重点是提高药物的疗效，做好肝炎患者的预后工作，在慢性丙型肝炎的临床治疗上更要注重药物疗效的探索。

3.2 实验情况

该院致力于慢性丙型肝炎的药物探索，对70例患者进行了干扰素联合利巴韦林和聚乙二醇干扰素α-2a联合利巴韦林的治疗方法，其结果呈现出了一定的差异性，具体如下：①治疗效果上，通过对HVC RNA和ALT水平的追踪观察，总结出对照组的总应答率为60%，实验组的总应答率为80%，两组数据间差异有统计学意义（P＜0.05），证明了聚乙二醇干扰素α-2a联合利巴韦林治疗慢性丙型肝炎的效果良好，能对患者的HVC RNA转阴和ALT水平的稳定起到很好的促进作用。②不良反应率方面，对照组和实验组没有明显的差别，对照组的总不良反应率为14.29%，实验组的总不良反应率为11.43%，差异无统计学意义（P＞0.05）。该实验中的数据是通过动态监测获得的，主要是在第12、24、48周及治疗结束后的24周对患者的HVC RNA和ALT水平进行监测。值得注意的是，肝炎病毒的潜伏期很久，所以在对治疗后的患者进行追踪回访的周期较长，以便排除偶然性因素的影响。

对于慢性丙型肝炎，近年来已有了大量的相关报道，Ceuevas[7]的研究中提出，慢性丙型肝炎的首发事件是HCV E2蛋白与靶细胞表面的受体相结合，E2区域作为患者病毒基因组中易发变异的区域，其变异可以由IFN压力引发一定程度替换或持续的感染而导致，且变异的数目具有一定复杂性，对HCV感染的疗效和转归产生的影响较大。该研究对此结论表示基本认同。

3.3 药物具体情况分析

3.3.1 利巴韦林 利巴韦林是一种专门用于抗病毒的药物，通过抑制病毒的生长和扩散而发挥作用。具体来说，利巴韦林是核苷类抗病毒药物，药效较强，运用比较广泛，但尚不清楚其作用机制，还需进一步研究。虽然利巴韦林不良反应不大，但在临床使用中仍然要重视用药量和用药时间，减少其不良反应发生率[8]。临床中，利巴韦林的不良反应主要表现为：食欲不振、胃部难受，并伴随着轻微的腹泻、呕吐等症状；影响睡眠，产生头昏现象；导致红细胞、白细胞及血红蛋白数量异常等。

3.3.2 聚乙二醇干扰素α-2a 聚乙二醇干扰素α-2a是一种长期性的抗病毒性药物，一般和利巴韦林配合使用。聚乙二醇干扰素的优势在于其相对分子质量较大，通过皮下注射进入到血液之后释放干扰素的速度表较慢，能将其药效尽量延长，起到长期抗病毒性的作用。因此，该药物的用药时间间隔相对较长，1次/周即可。另一方面，一般的干扰素会被体内酶所降解，削弱它的药物疗效，但聚乙二醇干扰素本身具有包裹作用，能够保护自身，减少被体内酶降解的几率，维持较强的药效，将其运用于慢性丙型肝炎能提高药效，更好地做好只来哦中的相关工作，给患者减轻身心负担[8]。但是，在临床运用上，要注意该药物适用于大于18岁的患者，以免因人体的免疫能力低增加不良反应。另外，此药物只适用于代偿性肝脏疾病。

Poynard T [9]等的研究中提出，聚乙二醇干扰素α-2a联合利巴韦林对慢性丙型肝炎患者的肝纤维化进程，主要表现为改善患者的肝坏死、肝硬化和炎症情况，以此来改善患者的预后。在该次研究中，两种药物联合使用的持续应答率达51.43%，但仍有10例患者出现病情复发，对此可考虑其与干扰素抗体特别是中和抗体具有一定关联性。

3.4总结

在传统的慢性丙型肝炎临床治疗上，一般采用干扰素(IFN)联合利巴韦林的方法。该方法存在一定的缺陷，正如对照试验中所呈现的，干扰素联合利巴韦林租的患者在治疗后的12周时，HVC RNA和ALT水平与聚乙二醇干扰素α-2a联合利巴韦林组没有明显差别，表明其具有一定的药效性。但在24、48周及治疗结束后24周此类指标水平明显低于实验组，显示出了聚乙二醇干扰素α-2a在治疗慢性丙型肝炎的药效持久性，能很好地兼顾预后工作。因此，综合该次实验结果和各专家学者的研究成果来看，

目前，我国乃至世界范围内肝病的发生率都成增长趋势，但是在目前的医疗水平下，肝病的治愈可能性较小，主要任务就是提高治疗药物的疗效，最大程度控制患者的病情，做好预后工作，减轻患者的痛苦。就目前而言，肝病的治疗药物主要作用是抗病毒性，必须寻找更有效的药物来缓解患者的病情，防止其转换成肝硬化或癌症，延长患者的生命。从本次实验结果来看，聚乙二醇干扰素α-2a联合利巴韦林治疗慢性丙型肝炎效果显著，其能使HVC RNA和ALT水平维持在正常范围内，并且能有效减少不良反应的发生，所以，该治疗方法比普通的干扰素联合利巴韦林疗法效果更显著，临床上可广泛采用此治疗方法对慢性丙肝患者进行治疗。

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参考文献]

[1] 黄平,杨永峰,熊清芳，等.聚乙二醇干扰素α-2a与利巴韦林对慢性丙型肝炎患者血清脂联素浓度的影响[J].中华肝脏病杂志,2012,20(5):394-395.

[2] 周立夫,李刚,王旭，等.聚乙二醇干扰素α-2a与利巴韦林联合治疗慢性丙型肝炎疗效[J].中国当代医药,2010,17(23):63.

[3] 马丽娜,陈新月,陈杰，等.聚乙二醇干扰素治疗慢性丙型肝炎临床疗效、影响因素及安全性分析(附89例临床分析)[J].中华实验和临床病毒学杂志,2006,20(2):42-45.

[4] 李雅馨,杨彦佳,杨梅，等.聚乙二醇干扰素α-2a联合利巴韦林治疗自身免疫抗体阳性慢性丙型肝炎的临床疗效[J].中华肝脏病杂志,2013,21(5):345-347.

[5] 何伶俐,陈竹,陈杨，等.聚乙二醇干扰素联合利巴韦林治疗慢性丙型肝炎的疗效及其影响因素[J].中华肝脏病杂志,2011,19(1):34-37.

[6] 滕志兰,巩维进,张树青，等.聚乙二醇干扰素α-2a联合利巴韦林治疗慢性丙型肝炎合并慢性淋巴细胞性甲状腺炎的临床观察[J].中华肝脏病杂志,2013,21(2):101-104.

[7] Cuevas JM，Conzalez M，Torres一PuenreM，etal.The role of Positive Seleetion in hepatitis C virus[J].InfeetioncenetEvol，2000，9(5):860-866.

[8] 于静,刘博伟,兰玲，等.聚乙二醇化干扰素α-2a联合利巴韦林治疗老年慢性丙型肝炎疗效观察[J].中华实验和临床病毒学杂志,2010,24(5):373-375.

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关键词：基层；社区卫生服务；慢性病；效果

【中图分类号】R473.72 【文献标识码】A 【文章编号】1672-3783(2012)08-0055-02

近年来，虽然基层社区及乡镇卫生服务慢性病的干预水平和管理有明显提升，慢性病发病率却随着生活方式的改变而呈逐年升高的趋势，面对日益严重的影响居民健康的慢性病问题，需依据基层社区卫生服务的特点，分析影响慢性病管理成效的诸多因素，制定解决问题的方案，以达到提高居民生存质量和健康水平的目标[1]。本次研究针对辖区社区、乡镇人群常见糖尿病、冠心病、高血压病、高血脂的慢性病人群疾病全程进行动态监测，并实施相应管理措施，现对其操作过程回顾性分析回下。

1 基层社区乡镇慢性病管理现状分析

1.1 基层社区乡镇慢性病日益严重的管理问题分析

1.1.1 慢性病管理缺乏社会调查和社区资料，仅为门诊接触的相对固定患者，管理范围相对狭窄。

1.1.2 只注意慢性病患病人群，对健康人群的健康管理和教育却忽略，慢性病发病率不能从根本上控制。

1.1.3 缺乏对慢性病患者的持续随访。

1.1.4 慢性病管理专业队伍缺乏，缺乏全科医生参与。

1.1.5 社医人群健康意识、文化素质健康知识知晓率低。

1.2 对所有纳入慢性病管理的患者建立档案：详细登记患者的具体病况、可能性危险因素，对其病情进行评估、制定针对性的防治方案，并定期管理、随访、做好记录，及时归整。另外，每月在社区开展2至3次健康教育讲座，指导社区人员进行疾病防治，调整生活中的不良习惯，定期体检，对于新发现的高血压、糖尿病患者及时纳入慢性病管理。

2 针对管理问题制定相应管理措施

2.1 基层社区卫生服务管理的干预措施

2.1.1 掌握社区卫生资源状况，以社区卫生综合服务点和社区卫生服务中心的自然区域和人群为范围开展。

2.1.2 建立慢性病技术指导小组和防治领导小组，明确责任人和责任单位，强化慢性病防治的执行力度。

2.1.3 建立居民家庭健康档案，掌握各家庭成员疾病史。

2.1.4 制定慢性病三级预防工作计划。

2.1.5 形成社区慢性病监测网络，在防治小组的领导下对慢性病管理措施进 行评价。

2.1.6 社区针对高血压患者的不同情况进行了针对性的分级管理，并且以对患者进行用药指导和健康教育为主要措施。社区在对糖尿病患的管理中遵循预防为主的原则，一旦发现糖调节功能受损人员，应立即进行对应性管理治疗，对其生活方式进行健康指导并灌输相关防治知识，使其调节功能尽快恢复，避免进一步发展成为糖尿病。对已确诊为糖尿病的患者，则针对其不良的生活、膳食习惯进行指导，有效进行一级预防，一旦发病就应及早进行诊断、治疗并采用一定的措施进行病情稳定，防止患者病情继续恶化。

2.2 组织管理流程分析：依据社区情况对慢性病管理实施方案进行制定，组织成立慢性病管理机构，相关工作由公共卫生科慢性病管理办公室负责落实，在社区慢性病管理工作中对社区医生进行指导。在慢性病管理工作中，全科医生起着重要的作用。为加强对慢性病患者的管理工作，对社区医生实施分片包干和责任到人。

2.3 操作技术流程分析：要求社区卫生服务的工作量社区责任医生每日做好登记工作，如建立家庭健康档案、诊断、健康教育、慢性病随访、家庭病床、出诊等，以备查询时应用。①准确评估病情。②及时登记随访。③真实可靠的记录。

2.4 督导监管流程分析：对社区责任医护人员的工作记录本、居民信息计算机管理登记本社区卫生服务质量管理小组需定期检查，随机抽取护士、责任医生和管理信息，入户对其准确性、及时性和真实性进行核查。并将社区卫生服务工作人员的工资奖金与工作的质量和量挂钩，针对问题进行培训和整改，落实奖惩制度。

2.5 信息收集流程分析：在对局民健康档案真实性和完整性进行管理方面，存在一定难度，相关工作人员的责任心、工作态度和敬业精神，对档案信息管理的真实性和及时性起到重要作用。工作人员需对健康档案信息管理工作流程严格执行，才能完成居民健康档案动态管理工作。了解社区居民本底资料 在居民健康档案信息管理中家庭责任医生起着关键性的作用，社区护理人员应对家庭责任医生的社区卫生服务工作积极配合，医护人员需对社区居民的基本信息进行娴熟掌握，对重点人群积极干预[2]。

3 结论

社会经济的飞速发展使人们物质文化生活水平发生了较大的提高，慢性病发病率却呈逐年上升的趋势，糖尿病、高血压的低控制率、患病率及并发症发生率，已对人们的健康造成了严重的威胁，也是形成“看病贵”、“看病难”局面的主要原因之一[3]。近年来，社区卫生服务以全科医生服务团队为主体，充分发挥其有效、综合、便捷、连续的特点，在慢性病的健康教育、检出、预防和管理方面起到了关键性的作用。尽管实施中尚存在一定困难．若利用卫生系统改革的机遇，将社区卫生服务、初级卫生保健、区域卫生规划、医疗保险制度改革等与慢性非传染性疾病防治相结合，把慢性病防治在社会系统工程中纳入，与新型医学模式相结合，采取群体健康干预策略，可从根本上解决日益膨胀的医疗费用问题，降低人群慢性病发病率。慢性病管理是一项长期、反复的工作，不仅需要有专人负责患者的健康管理，还需要对患者的资料进行比较系统和完整的收集、记录、汇总，为病患的管理和治疗及健康教育提供准确的依据和参考，在医院中开展难度较大。而社区卫生服务机构，则是在社区内以家庭为单位、健康需求为中心，以老弱病残等弱势群体为重点，将预防、保健、医疗、康复及健康教育等融为一体的综合性基层服务单位，在慢性病管理的开展方面具有无可比拟的优势。目前，我国正在进入老龄化社会，老年人口医疗费用迅速增长，给社会和家庭带来了沉重的负担。因此，充分发挥基层社区卫生服务作用，将慢性病入纳入系统管理，将产生巨大的社会效益和经济效益。

参考文献

[1] 叶金朝，马志华．社区慢性病规范化管理的实践探讨[J]．中华现代医学与临床，2006，5(5)：74-75

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高血患者基本情况介绍

骆驼街道社区卫生服务中心目前管辖骆驼和贵驷2个街道，区域面积46 km2，实际服务人口逾10万。最新统计数据显示，辖区发现高血压患者10927人，纳入日常管理的10761人，患者以≥60岁的老年人为主。

应用家庭自测血压进行血压管理监测

2014年5月，骆驼街道社区卫生服务中心从慢性病自我管理矩阵成员中挑选出125例高血压患者，向其分发电子血压计用于家庭血压自测。中心要求患者定时测量，并将血压值及时记录在健康管理手册相关页面上。家庭医生定期收集这些手工记录的血压值，结合随访时测量的血压数值，根据病情调整用药和治疗方案，进行健康干预。

家庭自测血压管理中发现的问题

由于这些血压值是患者自行测量之后手工记录，记录时并没有医生在场，测量值的准确性完全依赖于患者的配合程度和自觉性。如果患者依从性不高，缺乏每天实事求是记录数值的耐心、恒心或者由于患者年纪大、记忆力不好等主观因素导致血压数据漏记、错记现象时有发生。甚至有个别依从性差的患者忘记测量血压后，随意编造一个血压值充数。一旦记录下来的血压值的真实性和可靠性得不到保障，就失去了血压监测的意义，科学管理血压更无从谈起。

探索解决对策

如何让患者的家庭自测血压值得到真实体现和及时反馈，是骆驼街道社区卫生服务中心一直思考和探索的问题。2015年7月，中心在家庭自测血压的基础上，引入“互联网+”的先进理念，利用无线网络，实现了血压值的实时传输、远程监控、双向预警和多方反馈。这种新型的“互联网+慢性病管理”方式，一举突破了血压自我监测的瓶颈，在全省率先开启了社区高血压患者日常管理的“云模式”。

中心在辖区内选取了32例血压控制不理想的3级高血压患者进行首批试点，向他们免费出租远程血压计（该智能无线传输血压计已通过美国FDA认证，临床性能达到欧洲ESH标准，能有效确保测量的精准度），每人1台，租期1～3个月不等，签订使用合同，告知使用方法。该设备无须电脑和数据线，每次测量后血压值将自动实时传送至中心的医生工作平台和预先设定人员的手机或者微信。

远程血压监控管理的流程和具体方法

家庭医生将每台远程血压计和该患者的个人健康档案、身份信息、联系人手机号码或者微信号码一对一绑定，根据患者病情和生活规律，在监控系统中设置个体化的血压测量方案、血压预期管理目标和血压异常预警值，并为患者量身定制包括饮食、运动、药物、心理调适等六大方面的健康管理方案。目前我们主要监测晨峰、药后、睡前和随机4个时间段的血压值。

患者按照监控方案，在家定时测量血压。血压值通过无线网络实时上传至中心的医生工作平台。监控系统自动生成血压曲线图、等级评定和各类血压分析报告、临测小结供医生调阅参考。家庭医生无须和患者见面，只需坐在诊室的电脑前，通过医生工作平台进入远程管理系统，就可以在第一时间掌握患者的血压波动情况，分析病情，调整治疗方案、数据的实时传输，确保了数据的真实可靠和及时性，有效避免了患者于工记录血压值带来的麻烦和不可控性。血压值自动纳入到居民健康档案的慢性病随访记录中，减轻了医生的工作量，提高了医生随访效率，确保了数据的真实性、

监控系统的多方通知和双向预警功能十分完备。目前中心开通了短信和微信2条信息化途径，患者每测量1次血压。相关联系人（一般为家庭医生及患者家属）的手机短信和微信APP端即可收到相关提示。一旦血压值超过设定的监控数值，系统自动报警，家庭医生和患者家属能及时收到预警短信与微信提示，便于医生和家属及时采取有效的干预措施。系统异常预警的提示设置非常人性化，可以根据医生工作需要和患者实际情况，设置1次异常提醒或者几次异常提醒，并且可以开启夜间防打扰模式。

监控平台自带决策支持系统，能够帮助医生按照高血压临床防治指南的要求，完成规范的诊疗计划，向患者推荐科学的防治行动和任务。

效果评价

中心开展家庭血压自测近2年，试点远程血压监控半年多来，收效显著，主要表现在以下几方面。

方便患者，节约看病成本

中心辖区一部分为城郊接合部，一部分为农村地区，地域广阔。患者一天几次到社区站点测量血压并不方便，远程血压监控的开展，着实方便了高血压患者，尤其是老年人。他们足不出户就能把自己的血压控制情况反馈给家庭医生和自己的亲属，第一时间得到有效救治，解决了患者看病的“最后一公里”问题。

提高医生工作效率，降低医疗成本以往，为了真实完整地记录血压波动情况，家庭医生需要多次打电话询问患者或者上门随访，工作量大，遇到住得偏远的患者，医生辛苦不说，工作效率也不高。现在，医生在诊室里用鼠标，或者休息在家时通过微信，就能对所管辖患者的血压情况一清二楚。手机短信和微信APP的运用，大大加强了医患之间的有效沟通，动动手指，全程监控，治疗方案轻松调整。可以说是“互联网+”的运用把中心的家庭医生从繁琐的慢性病随访管理中解放了出来，一定程度上节省了医疗资源，降低了管理成本。

推进三级诊疗。合理分配医疗资源建立在家庭血压自测基础上的实时远程监控为慢性病三级诊疗的开展奠定了基础。

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【关键词】 高血压；糖尿病；社区干预

文章编号：1004-7484（2013）-10-5999-02

慢性非传染性疾病（以下简称慢性病）由于其高患病率、高致残率、高致死率等特点，已经成为危害当今人类健康的重大问题之一。近年来，随着慢性病人群的激增，社区医院在慢性病防治工作中的作用也逐渐突显出来，慢性病社区综合防治工作就是社区发挥作用的重要途径之一，是指由卫生部门配合其他有关部门，在社区范围内开展关于慢病的预防、治疗、康复、健康指导等一系列的防治活动和健康促进活动，是控制慢性病发病率和死亡率的重要手段。因此，慢性病社区综合防治工作如何发挥优势、及时发现问题等问题亟需解决。本文中将选取我院辖区内的高血压合并糖尿病患者110例，综合对比社区干预对患者疾病情况的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取我我院辖区内2011年1月――2012年7月期间收治的高血压合并糖尿病患者110例，其中男性68例，占所有病例的62%，女性52例，占所有病例的38%；年龄分布为37-77岁，平均年龄（52.14±7.31）岁；文化程度分布为：小学及以下15例、初中33例、高中及中专51例、大专及以上11例。所有病例均符合国家疾病诊断标准：高血压诊断采用2005年修订的《中国高血压防治指南》推荐标准；糖尿病诊断按照《中国糖尿病防治指南》（2004年）标准[1]。

1.2 方法 将选取的患者随机分为对照组与干预组，干预组在研究期间接受社区综合干预，社区根据患者疾病情况制定个性化的干预方案，并由我院医护人员统一进行健康教育，定期对患者进行复查、家访、随访、建立健康档案等。主要的干预工作包括：①日常生活干预：控制患者饮食，帮助患者养成健康的饮食习惯；适当运动，控制体重；戒烟限酒，改正不良习惯。②药物干预：向患者详细说明各种药物的作用和可能发生的副作用，劝说患者遵从医嘱服药，提高患者的信心和用药依从性。③心理健康教育：高血压合并糖尿病患者由于长期处于精神紧张、焦虑和恐惧的心理，造成患者的压力过大，因此，要教育患者保持精神乐观，积极参加文体娱乐活动等，有效缓解心理压力，积极面对疾病。④建立个人健康档案：为干预患者建立健康档案，每月为患者测量血压和空腹血糖各一次，并将对患者干预内容及血压、血糖变化准确地记录在健康档案上[2]。

干预工作持续24个月，两组患者在年龄、性别、病程、体重指数、文化程度、家庭基本情况及病情等方面无显著性差异（P>0.05）。

1.3 评价标准 在研究结束后，我们将对对照组与干预组患者在干预12月后、24月后的血压测量情况和空腹血糖及餐后血糖情况。

1.4 统计学方法 研究中采用SPSS16.0统计软件针对所得资料进行系统的统计学分析，其中的计数资料采用卡方检验方法进行检验。当P

2 结 果

2.1 对照组与干预组患者干预前后血压变化比较[3] 干预组于分别于第12月及第24月时血压压均接受干预前有所降低（P0.05）[4]，见表1。

3 讨 论

高血压伴糖尿病患者不能单纯依靠医院门诊的治疗，一定要有很强的自我控制意识，同时积极配合社区干预和对患者的管理。社区医护人员也要提高自身的疾病防治能力，根据患者的不同情况制定个性化的干预方案，提高患者的依从性，这样才能改善患者生活质量，降低慢性疾病的危害。

参考文献

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篇5

【关键词】老年慢性病；社区健康档案；生活质量；改善效果

慢性病又名慢性非传染性病症，它并非特指某种疾病，而是多种病症的代名词。像高血压、糖尿病和冠心病等，均属于慢性病症[1]。由于此病症的发病人群多以老年患者居多，再加上此类病症具有病程时间长且易反复发作等特点，随着患者年龄的增加，能使其肾脏、心和脑等重要器官受严重威胁，从而使患者的生活质量受影响[2]。社区健康档案管理是服务设施中的一种方法，通过将患者的病情分类，并予以针对性管理方案，能有效改善其生活质量。为进一步探究对老年慢性病患者予以社区健康档案管理，对其改善生活质量的影响，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

选取我院2013年1月前未实施社区健康档案管理的老年慢性病患者46例为对照组，其中男27例，女19例；年龄63～81岁，平均（77.6±2.3）岁；病程1～7年，平均（2.7±1.8）年；冠心病15例，糖尿病17例，高血压14例。另选取2013年1月后实施社区健康档案管理的老年慢性患者46例为研究组，其中男26例，女20例；年龄64～82岁，平均（78.5±2.4）岁；病程1～8年，平均（2.9±1.7）年；冠心病14例，糖尿病19例，高血压13例。根据上述所述，把对照组与研究组患者的临床资料对比，差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2方法

为患者构建健康档案，全面评估患者的病情及基本情况，并依照患者的具体病症状况予以分组。健康管理模式实施前，社区人员可以调查问卷的方式，对患者的膳食结构优良率和服药依从性、疾病知识知晓率和生活方式优良率等进行了解，并通过与患者的实际情况相结合，予以正确合理的干预措施，其中包括：生活方式指导、健康教育和疾病治疗指导等。同时，社区医护人员还要定期对患者进行健康教育指导工作，对老年群体的活动特点予以充分利用，对活动地点及时间合理选择，并向患者发放治疗及预防宣传手册。对知识水平低下患者，社区医护人员可采取模拟训练及操作演示等方法对患者实施教育。加强教育宣传工作，设立社区健康宣传板，以画报的形式将预防措施、注意事项和用药方法等展现出来，这样便于患者阅读。对伴有紧张、焦虑等心理素质低下患者，社区医护人员可通过对话交流的方式，向患者简单介绍疾病相关知识，耐心解答患者的疑虑及担忧，对于患者的倾诉要做到细心聆听，时常鼓励安抚患者，帮助患者树立自信心。此外，社区医护人员还应做到定期随访观察，对患者的饮食控制及服药情况予以了解，对治疗过程中发生的问题采取及时处理。在走访过程中，社区医护人员还要监测患者的疾病指标情况并将其整理成档案，这样能为后期治疗提供数据支持。此外，每个月社区医护人员都会对社区居民的心率及血压情况进行检测，根据不同患者的具体情况，为其制定合理的家庭管理方案，同时，没三个月都会对患者的体重、身高及血糖情况进行检测，并对估算患者的健康指数，每隔7天对电话随访1次，这样能对患者的病症状况及生活改善情况予以及时了解。

1.3评价标准

实施SF-36（生活质量评定表）对实施前后患者的膳食结构优良和服药依从性、生活方式优良和疾病知识知晓等指标改善情况。生活方式优良率：患者谨遵医嘱，饮食习惯合理化、运动锻炼适当；服药依从良好率：定期复查、药物服用定量定时。1.4统计学方法采用SPSS13.0统计学软件对数据进行处理，计量资料以“x±s”表示，采用t检验；计数资料以百分数（%）表示，采用x2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1对比观察患者实施前后的指标改善情况

实施前，患者的膳食结构优良和服药依从性、生活方式优良和疾病知识知晓等指标改善情况与实施后相比，组间数据差异显著，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

2.2对比观察实施前后患者的生活质量情况

实施前，（74.5±8.1）分患者的生活质量评分，实施后，（82.3±11.1）分为患者的生活质量评分。经对比，实施前明显低于实施后，差异有统计学意义（P＜0.05）。

3讨论

病因复杂、易反复发作和治疗时常长等，是慢性疾病的主要特点，再加上受外因因素的影响，如老年患者的年龄较高、其机体抵抗能力较低等，很容易导致患者在治疗过程中出现焦虑、紧张等不良心理情绪，又或者是饮食控制不合理及不遵医嘱服药等，从而使治疗效果受影响[3]。健康管理是一门新兴学科，它主要是表示，将针对性干预措施落实到患者的治疗过程中，从而达到健康管理、延缓及阻碍病症的目的。健康档案管理是一种服务机构，通过对患者病情状况的全面评估，并将其设置成档案，再根据不同的患者的具体情况，为其制定针对性的指导工作，这样不仅有助于患者的病症的改善，而且还能使患者的生活质量得到提高[4]。从上述研究结果中可以看出，老年慢性病患者予以健康档案管理，能使患者的的膳食结构优良和服药依从性、生活方式优良和疾病知识知晓等指标情况得到改善，使其生活质量也明显优于实施前，差异有统计学意义（P＜0.05）。综上所述，健康档案管理模式的实施，对慢性病症的改善及生活质量的提升具有重要作用。除此之外，社区健康档案管理的实施，还有助于医护人员对患者治疗过程及病情变化情况的全面掌握，对治疗方案的调整能提供重要依据，同时还能节省医疗中开支及资源。由于现下健康档案管理工作仍处于发展阶段，为了能使其更加完善，本人提出以下几点意见：①设立电子健康档案，通过互联网实施综合干预；②健全社区健康监测网络，对检测实施计划予以制定；③为每位患者制定一张健康卡，将患者的基本医疗信息输入健康档案内，这样便于医护人员的患者信息的提取，避免救治时间受延误。

总而言之，将社区档案管理应用到老年慢性病患者的临床治疗中，即能加快患者病症康复，而且还能使患者的生活质量有所改善，值得临床应用推广。

作者:何红球 单位:桂林市人民医院北门社区

参考文献

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[2]彭柳媚,胡于俊,周子英.社区护理干预对老年慢性病患者生活质量的影响[J].齐齐哈尔医学院学报,2015.36(10):1549-1551.

篇6

方法：选择2009年2月到2012年6月在我院治疗的老年高血压患者200例，在治疗中积极加强护理干预，包括建立健康档案、综合行为干预与建立自我管理模式。

结果：护理干预后本组患者的收缩压、舒张压和血清胆固醇值都有明显下降（P

结论：当前老年高血压患者越来越多，护理干预能在降压的基础上，改善患者的不合理行为，提高健康水平。

关键词：护理干预老年人高血压

【中图分类号】R47【文献标识码】B【文章编号】1008-1879（2012）11-0331-02

高血压是最常见的心血管病，是全球范围内的重大公共卫生问题。随着我国老年化趋势的深入，我国老年高血压患者越来越多[1]。血压持久升高可有心、脑、肾、血管等靶器官损害，这就是高血压的并发症，严重影响患者的预后[2]。根据现代健康教育学理论，良好的知识，可以促进形成正确的信念，并能进一步指导有利于健康的行为[3]。通过开展健康教育和护理干预，促进老年高血压病人的知、信、行改变，才能有效控制高血压，最终达到控制心脑血管疾病的目的。本文为此具体探讨了护理干预对老年高血压患者症状的影响，现报告如下。

1资料与方法

1.1研究对象。选择2009年2月到2012年6月在我院治疗的老年高血压患者200例，入选标准：符合2005年中国高血压联盟公布的《中国高血压治疗指南》中高血压的诊断标准；年龄≥60岁；无严重并发症与精神疾病。男102例，女98例；年龄60-95岁，平均年龄69.52±9.15岁；病程1-22年，平均病程6.36±0.23年。

1.2护理方法。本文在护理干预中，严格贯彻高血压三级预防的有机结合，制定了一系列措施有效提高管理质量。①建立健康档案：对每位患者进行健康档案建立，内容包括基本个人情况，生活行为状况、心理状态，初步进行分级管理。制定个体化药物治疗方案和饮食运动治疗方案，以后的病情和治疗变化均记录入档。与患者及其患者家庭沟通交流建立联系互动机制。②综合行为干预：主要采用个体面对面咨询指导方式，有时召开小型座谈会，并适当利用传媒手段，使干预措施更加有效。加强对正常血压范围、经常测量血压的重要性和如何判断血压是否正常等方面知识的宣传。根据血压记录调整控制方案，通过非药物治疗达到降低血压。科学的指导他们合理膳食，降低食盐摄入；建议戒烟戒酒；进行一定负荷的体力劳动或锻炼；保持良好的心情以及限制超重和避免肥胖。③建立自我管理模式：对患者发放高血压自我管理手册，主要内容包括每日定期血压测量记录表格，每日服药种类剂量提示表格，社区及医院随诊记录，日常生活方式改变记录等，同时积极随访与询问，保证患者自我管理意识的形成。

1.3观察指标。观察本组患者的收缩压、舒张压、血清胆固醇变化情况。同时对本组患者的吸烟、饮酒行为情况进行统计。

1.4统计分析。使用SPSS10.0数据库进行分析，相关结果指标采用t检验，P

2结果

经过观察，护理干预后收缩压、舒张压和血清胆固醇值都有明显下降（P

3讨论

随着人口的老龄化、生活节奏的加快以及生活水平的提高，老年高血压的发病率呈直线上升趋势，成为最常见的心血管病，全球分布广泛，目前全世界患高血压的患者达十亿，而我国约1.6亿[4]。针对高血压病在全世界范围内流行的严峻性，很多学者提出了很多控制高血压的治疗和护理模式，目的都是为了寻求一种最佳的干预方法，来有效控制高血压病情，提高患者的生活质量[5]。

前人调查发现，很多老年高血压患者对于高血压重视不够，高血压病患者自我保护意识较差，对疾病的危害性缺乏认识，未能及时了解自己的血压状况，并采取有效措施预防和控制高血压病的发生。同时高血压本身的发生发展与行为生活方式有关，同时也是导致其它心脑血管疾病的重要危害因素[6]。国内外的实践证明，在开展高血压的社区防治时，加强高血压基础、病因、临床症状知识等内容的护理干预十分必要。护理干预通过影响人的知识、态度来改变人的行为，促进人的合理行为态度，消除高血压的危险因素[7]。本文结果显示，经过观察，护理干预后收缩压、舒张压和血清胆固醇值都有明显下降（P

总之，当前老年高血压患者越来越多，护理干预能在降压的基础上，改善患者的不合理行为，提高健康水平。

参考文献

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[5]高京红.步行锻炼治疗中老年高血压病[J].现代康复，2010，4（2）：268

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【摘要】目的：探索社区卫生服务中心家庭医生实施慢性病预约门诊的方法和效果。方法：以上海市闵行区七宝社区卫生服务中心对七宝社区某小区居民为对象，开展慢性病高血压预约门诊服务，推行家庭医生责任制，试行1年，观察对比其实施前后高血压患者对相关知识的知晓率、运动率、饮食控制率、规律服药率、血压控制良好率。结果：通过社区规范化治疗干预管理1年后，高血压患者相关知识的知晓率、运动率、饮食控制率、规律服药率、血压控制良好率等均在90%以上，比干预前具有显著的改善。结论：社区实行慢性病预约门诊有利于高血压患者病情的监测，能有效提高高血压患者对相关知识的知晓率、运动率、饮食控制率、规律服药率、血压控制良好率，对居民的健康具有重要意义。

【关键词】社区卫生服务中心；家庭医生；慢性病；预约门诊

随着社区卫生服务的不断开展，卫生服务的内容、服务的方式也不断变化，内涵不断加深。社区卫生服务在社区慢性疾病的防治中有着举足轻重的作用[1]。慢性疾病防治以社区为范畴，以病人为本，全科医生依靠地理和人文优势，有效地掌握社区慢性疾病病人的病情，及时为他们提供医疗保健服务，同时利用电脑化管理使得管理人能够根据电脑的提示按时进行访视，并将访视情况输入电脑后及时进行评估，动态掌握病人的病情变化，及时提供合理的生活、饮食指导和服药督导[2]。现上海市闵行区七宝社区卫生服务中心对七宝社区某小区全体居民（约1100人），开展慢性病高血压预约门诊服务，推行家庭医生责任制，取得良好的管理疗效，现报道如下：

1对象及方法

1.1研究对象

上海市闵行区七宝社区卫生服务中心，以上海市闵行区七宝社区某小区全体居民（约1100人）为服务对象，开展慢性病预约门诊服务，推行家庭医生责任制，其中慢性病以高血压为例。其中排除：合并有严重心肝肾功能不全、脑卒中后遗症或恶性肿瘤的高血压患者及不愿合作者。

1.2方法

2011年7月至2012年7月期间，制订高血压慢性病社区预约门诊具体实施方案：

以社区为基础，以小区为单位，由全科医生（即该小区的家庭责任制医生）对小区居民进行健康管理。全科医生在管理初与所管理的小区居民签订契约，并以统一问卷调查居民的一般情况、家庭资源、健康状况等，将所得信息均录入居民电子档案，对15岁以上签约居民均测量血压，筛选出高血压者和既往有高血压病史的所有居民都列入重点管理。责任医生根据高血压患者的分层及血压随访情况进行动态健康教育、生活方式干预和药物治疗，并结合家庭管理和患者个人管理，同时责任医生通过发放管理手册进行监测。在管理前后通过统一问卷及电子档案记录调查高血压患者相关知识的知晓率、健康行为、血压控制、并发症和靶器官损害等情况的变化。

1.2.3统计学数据分析全部数据采用SPSS15.0建立数据库进行统计与分析。概率检验采用x2检验，P

2结果

通过社区规范化治疗干预管理1年后，比较干预研究前后及不同管理方式组的相关指标，干预后高血压患者相关知识的知晓率、运动率、饮食控制率、规律服药率、压控制良好率等均在90%以上，比干预前具有显著的改善。具体见表1

3讨论

我国是一个人口大国，随着人口老龄化的加快，人民生活永平的不断提高，对医疗保健提出了更高更新的要求。2I世纪的医疗服务行业，不仅要求救死扶伤、减少病痛、促进康复.而且要求预防疾病、促进健康；不仅要求减少伤亡、延长生命。而且要求提高生命质量、提高健康水平。因此，大力培养适合我国国情的高素质家庭医生，以满足广大人民群众对医疗保健的需求[3]，是一件迫在眉睫的大事。

原发性高血压病是常见多发的心血管疾病，也是冠心病和脑卒中的重要危险因素，控制高血压是降低心、脑血管疾病发病率，致残率和病死率的最有效措施[4]。近年来我国居民的高血压患病率呈持续增长趋势，将高血压管理纳入社区卫生服务工作内容。基层现已成为防治高血压的主战场，基层医生成为高血压防治的主力军。

由本次研究可见，对社区高血压病人进行人-机结合管理模式[5]，针对不同的人群采用不同的干预措施，经过与病人进行面对面交流和知识传授，结合临床专科治疗控制高血压，并将个人相关资料及时输入电脑，电脑会根据危险因素，血压值等自动进行分级、分层，拟定干预或治疗方案，这样家庭医生可以通过电脑查询每位高血压病人的病情、诊疗过程、管理效果评价、高血压等级评估、管理注意事项等指标，从而更加系统、科学、连续地管理病人，提高管理效率。同时家庭医生对医从性良好的人群采用个人自行管理和家庭管理，管理者给他们发放管理手册并定期进行监测，这体现了管理的灵活性和多元性。

参考文献

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[2]陶丽丽，陈开红，韩晓燕.北京市某区社区卫生服务站慢性病管理现状及对策分析[J].中国全科医学，2011，14（12）：3959.

[3]ZhangJ.YuKF.Whatstherelativerisk？AmethodofcorrectingtheoddsratioincohortstudiesofcorllnlOlloutcomes[J].JANA，1998，280：1690-1691.

篇8

1材料与方法

1.1 资料 来自天津市慢性非传染病发病监测管理系统，调取2010 年河北区慢性非传染病发病监测数据。

1.2 方法 利用慢性非传染病发病监测管理系统，由各级医疗机构填写天津市非传染病发病新发病例报告卡，逐项审核，汇总输机。

1.3统计方法 利用Excel 2003进行率的计算，利用SPSS 16.0进行 χ2检验。检验水准 α=0.05。

2结果

2.1人口情况 2010 年全区平均人口为 632 606 人，其中男性为 318 839 人，女性为 313 767 人，性比值为1.02。60 岁以上老年人有 195 476 人，占总人口的30.90%，65 岁以上老年人有 128 784 人，占总人口的20.36%，目前已进入老龄化。

2.2 2010 年河北区 8 种慢性非传染性疾病发病情况由表1、表2可见，2010年河北区8种慢性非传染性疾病总发病数 15 760 例，发病率为 2 491.28/10 万；其中男性发病 9 485 例，发病率为 2 974.87/10 万；女性发病6 275例，发病率为 1 999.89/10 万。发病顺位依次为伤害、脑卒中、肿瘤、高血压、糖尿病、冠心病、精神疾病、肝硬化。顺位男女略有不同，男、女发病率前 3 位均为伤害、脑卒中、肿瘤。男性与女性相比，除肿瘤发病率男性略低于女性外，伤害、脑卒中、冠心病、高血压、精神疾病、肝硬化、糖尿病发病率均高于女性，尤其是伤害、冠心病、肝硬化发病率远远高于女性。

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[关键词] 社区家庭健康评估；系统化管理；干预；社区家庭功能

[中图分类号] R197.1 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2014）04-0072-03

社区家庭健康支持系统是以家庭为中心，以家庭成员为对象，以社区为范围，以家庭功能评估为依据，向家庭提供集评估、预防、治疗、保健、康复、健康教育、休闲娱乐为一体的新型社区医疗服务模式，是最经济、最有效、最切实可行的新型社区医疗服务模式[1，2]。可以提高社区居民的生活质量、提升社区居民的生活品质，构建幸福家庭、和谐社区；提供医患互动交流新的平台，让医患融为一体，共享快乐与健康，构建真正的和谐医患关系[3，4]。

1 资料与方法

1.1 资料

选取2012年7月～2013年6月我院所在地福田区的翠海社区家庭和碧海云天社区家庭为对象，两个社区家庭均包含各种家庭类型。分别采用分层随机抽样方法，各抽取300户家庭，即随机抽取常住、暂住家庭各150户，然后按随机数列表的方法分为两组，即干预组和对照组。

1.2 方法

第一，建立家庭健康档案，进行健康筛选：入户调查人口学资料，如年龄、性别、教育程度、职业、婚姻、民族、社会经济状况等；健康行为，如吸烟、喝酒、饮食习惯、行为、运动、就医行为等；临床资料，如过去病史、个人史（药物过敏、月经史等），各种检查结果和心理评估等指标，建立家庭电子健康档案。筛选出存在或潜在疾病的人员，采取“S-O-A-P”形式，对其进行描述。第二，评估分析和社区健康管理干预：由上一步的操作可以了解社区家庭的主要健康问题、家庭功能、生存质量状况及其影响因素，对卫生服务需求的总量、需求分布状况、所需的服务类型及服务的利用现况，从而策划社区家庭健康干预方案。第三，社区家庭健康干预方案的实施：采取如下措施进行干预，如24 h热线健康咨询、全科医生电话预约出诊、上门诊治常见疾病；设立网上交流平台；组建社区家庭互助小组；开展各种形式的健康拓展活动等。

对干预组进行上述各个步骤，对对照组只做到建立家庭健康档案、健康筛选并进行适当的社区健康教育，进行为期1年（2012年7月～2013年6月）的社区综合性干预，另外对两组分别以FACES、APGAR（《家庭功能评估量表》、《世界卫生组织生存质量测定量表》）进行干预前后的调查分析。

1.3 观察指标

以社区家庭成员健康知识、心理卫生知识和慢性病防治知识知晓率、健康信念形成率和健康行为形成率、社区居民慢性病患病率、社区慢性病患者规范管理率以及社区家庭功能评估得分、家庭成员健康状况与生存质量评估得分等为指标进行综合衡量评定。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0进行数据分析，各种指标用百分比表示，采用χ2检验，计量资料采用独立样本t检验，P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组社区家庭成员健康知识知晓率、心理卫生知识和慢性病防治知识知晓率、健康信念和健康行为形成率结果比较

将干预前后两组调查问卷结果进行汇总、统计、分析，结果比较见表1。由表1可知，社区家庭成员健康知识、心理卫生知识和慢性病防治知识知晓率均达到90%以上，健康信念形成率和健康行为形成率均达到85%。对各种指标采用χ2检验行统计分析：干预前两组社区家庭成员健康知识知晓率、心理卫生知识和慢性病防治知识知晓率、健康信念和健康行为形成率无显著性差异（P > 0.05）；但干预后两组间三个指标均P < 0.01，具有显著性差异。

2.2 干预组和对照组社区居民慢性病患病率和社区慢性病患者规范管理率前后结果对比

将干预前后两组调查问卷结果进行汇总、统计、分析，结果比较见表2。由表2可知，对照组实验前后指标数值变化不大，而干预组社区居民慢性病患病率下降20%，社区慢性病患者规范管理率提高20%；对各种指标采用χ2检验进行统计分析：干预前两组的社区居民慢性病患病率和慢性病患者规范管理率均无显著性差异（P > 0.05）；但干预后两组社区居民的慢性病患病率进行比较，P < 0.05，即有显著性差异，同时慢性病患者规范管理率分析P < 0.01，即具有显著性差异。

2.3 干预组和对照组实验前后《家庭功能评估量表》、《世界卫生组织生存质量测定量表》得分对比

在实验开始和结束时分别对两组做《家庭功能评估量表》、《世界卫生组织生存质量测定量表》调查分析，综合得分情况作出汇总，见表3。由表3可知，对照组实验前后得分情况变化不大，而干预组社区家庭功能评估得分均提高20%，家庭成员健康状况与生存质量评估得分均提高20%。

3 讨论

本研究结果显示，干预组社区家庭成员的健康知识、心理卫生知识和慢性病防治知识知晓率均达到90%以上，健康信念形成率和健康行为形成率均达到85%，干预组社区居民慢性病患病率下降20%，社区慢性病患者规范管理率提高20%，这与关于社区家庭系统化管理的文献报道一致[5]。由此可知，社区家庭健康管理系统对社区家庭实施全面、连续、有针对性的全程疾病干预和家庭健康管理，建立了健全电子健康档案，通过医学保健干预措施，消除各种疾病的诱发因素和行为危险因素，从而降低社区居民的患病率，提高防治知识知晓率、健康信念形成率和健康行为形成率、规范治疗率、控制率和治疗效果，减少并发症的发生，提高其健康水平。

社区家庭健康管理系统强调社区范围的照顾，为居民提供综合性、连续性、协调性的保健。由于我国各个地区经济发展不平衡，卫生事业发展也有很大差异，其卫生资源、主要的卫生问题也不尽相同，我国正处在第一次卫生交替阶段。传染病、寄生虫病和慢性非传染性疾病都有可能成为社区所面临的主要卫生问题，传染病和寄生虫病应立足于社区，着眼于人群，控制疾病的流行，而慢性疾病应将重点放在改变人们行为方式和生活习惯，开展社区健康促进工作，以达到提高健康水平及卫生健康质量的目的[6]。故此建立完整、真实的健康档案，成为建立社区健康管理系统的重要任务，健康档案能够为医生提供患者全面、基础的资料，使医生可以全面了解居民个体及其家庭问题，做出正确临床决策[7]。据相关报道指出[8]，社区健康管理系统为社区医生为居民提供针对性和连续性的服务提供了保障，从而更好地实现慢病管理，普及和推广健康教育知识。同时，健康档案为社区诊断提供了依据，能够了解社区居民的整体健康状况；掌握社区的疾病分类情况，通过流行病学调查，查出居民健康的危险因素，从而能够有针对性地开展工作；能够更多地了解社区居民的综合情况，从而更有针对性地为居民提供预防、治疗、保健、康复、健康教育和计划生育指导等多方位的社区卫生服务[9，10]。另外，提高了社区服务站日常工作的效率，使其更加方便、快捷、规范，为居民提供更好的服务。

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汤臣倍健正从产品营销向价值营销转型，在产品销售出去后持续为用户提供服务，为用户提供更加精准、更有价值的差异化健康管理服务。

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除了营养体验馆，汤臣倍健近期动作频频。2014年汤臣倍健致力于营养家会员模式、营养家平台模式的升级，开展健康快车等大型健康公益活动，持续提升服务力，以实现向价值营销的转型。

产品的销售只是“中点”。“产品的销售只是‘中点’，而不是‘终点’。”梁允超表示，产品卖出去之后，消费者的体验才刚开始。基于“为健康人管理健康”的理念，汤臣倍健从产品提供商逐步升级至健康管理的综合提供商，铺设了三大基础项目：营养家会员模式、营养数据库、自媒体系统。

营养家目前主要专注于连接消费者、会员互动，并通过营养家会员工作，建立一个以消费者为中心，由品牌商、渠道商、零售商共同参与的闭环生态圈。目前首批近百家汤臣倍健营养家会员店已在广州、福州、武汉等地陆续开业。

“我们要建成国内第一的健康干预数据库，它可以提供针对不同人群、不同慢性病等个性化的健康干预方案，包括饮食摄入、运动、营养、心理等内容。它不是一个简单的数据库，而是支持一个个具体的人群与慢性病的健康干预方案。”梁允超说，营养数据库是通过未来上百万汤臣倍健健康快车、营养体验馆、营养中心的用户数据积累，整合国内数十位领先的营养学专家、国内外领先的营养和健康管理领域研究成果、协同权威的营养和健康管理组织与机构，对不同用户的不同健康与营养需求提供系统的解决方案。

而自媒体体系的建立，本质上是建立一个企业与特定对象更直接有效的沟通平台，在营养家会员模式上形成一个消费者自媒体圈，实现包括动态方案、营养师互动、社区、激励等功能。

基于三大基础项目的建设，汤臣倍健在膳食营养补充剂产品销售之外，服务力将得到进一步提升。

健康管理进入2.0时代。根据卫生部2012年数据，中国已有2.6亿确诊的慢性病患者，约占总人口的19%。同时，慢性病发病年轻化趋势也越来越明显。