慢性病的护理重点范文

导语：如何才能写好一篇慢性病的护理重点，这就需要搜集整理更多的资料和文献，欢迎阅读由公务员之家整理的十篇范文，供你借鉴。

篇1

老年患者大都患有慢性病，为此要承受长期的疾病折磨，病程漫长，所以往往产生极为复杂的心理活动。老年慢性患者常易出现焦虑、内疚、自责，还可出现消极、悲观、自暴自弃，甚至绝望厌世等心态，有时表现为抑郁少言，有时表现为暴躁、怒气冲冲，遇到一些琐碎小事就大发雷霆。对于这种心理变化，家属要给予谅解，要热情关心他们，耐心引导，帮助患者树立战胜疾病的信心。对于患者的粗暴无理，要给于深切的谅解，切勿与患者争吵，伤害患者的自尊心，要以深切的理解与真诚的善意去感化患者，要多与患者谈心，帮助他们正视现实，鼓励他们振作精神，要帮助他们消除顾虑和其他有害的心理因素；增强患者的心理承受能力，充分调动患者的积极因素，主动配合治疗。

总结我科慢性病患者的心理特点和中医护理在疾病治疗中的作用，要求护理人员掌握不同的心理特征，并运用自己所学的中医护理知识来建立良好的护患关系，才能更好地体现“以病人为中心”的服务宗旨。

1 心理特点

1.1 慢性病患者的心理特点 患者因疾病住院改变了其正常的生活状态和生活方式，导致忧虑，如：思虑过多、心脾亏弱、忧劳过度、胃中不和等，不仅会使患者的注意力容易过分集中到病体上，还会影响到他的心理状态。

1.2 患者方面的原因 患者因长期患病，会对自己的病情和即将做的治疗感到束手无策、焦虑，对预期的疗效表示悲观，会有怒、忧、思、悲、恐、惊等情志方面的变化，而产生因七情内起之郁，其过程大多是：“始而伤气、继而及血、终乃成劳”所以要让患者怡情自遣、宽怀调养，才可以收到事半功倍的疗效。

1.3 依赖性和退行性行为反应 依赖性、退行性行为是住院患者最常见的行为反应。患者在患病时自然会受到亲人和周围人们的照顾，成为人们关心帮助的重点对象，有些患者就会产生自信心不足，变得软弱无力，事事都要依赖别人。

2 应对方法

2.1 环境因素 护理人员为患者创造安静、安全、舒适的住院环境，病房温度适宜、光线柔和、床单干燥。

2.2 建立良好的护患关系 建立良好的护患关系是我们实行人性化、个性化服务的一个良好开始和前提，护理人员在这方面起着主导作用。首先，护理人员要在已经掌握的医学知识的基础上不断扩展自己的知识广度和深度，给患者做病情介绍和入院宣教时，运用通俗语句来描述，这样可以消除患者心中的恐惧和不安。其次，要尊重患者人格，包括在操作时保护患者的隐私，这样能使患者避免窘境，得到患者的信任。

2.3心理护理：对疾病造成病人的痛苦和悲观失落感，护士应予以理解和同情。鼓励病人疏泄抑郁和烦恼，并和病人多谈心，使其提高认识，要坚持治疗、适当锻炼，病情是可以得到长期缓解的。 　 2.4补充营养：因疾病造成病人较长时间的机体和心理精神的影响，有长期消耗和食欲不强的现象，所以需要注意补充营养。

2.5协助和训练病人自我照顾：首先要使病人消除依赖思想，并要根据实际情况进行积极的和安全的训练。

2.6对并发症和药物不良反应的预防和护理：①增进机体抵抗力。要保证营养、睡眠和良好的情绪，根据实际情况进行锻炼。②协助合理用药。对长期用药的病人，要了解用药目的、种类、名称、剂量，注意观察用药后的不良反应，以便及时处理。不要随便改变和增减用药的种类和剂量。

2.7指导自我护理，调动患者的主动性：指导病人了解所患疾病的发生和发展的过程、诱发因素，以防止病情反复。指导病人了解所患疾病可能会发生哪些并发症及其原因，以防止发生并发症。鼓励病人参加力所能及的工作、社会活动，提高生活的自理能力。要让患者知道疾病的康复只靠治疗是不够的，还要依赖患者自己的努力，要有战胜疾病的信心，要保持一个良好的心态，面对现实，主动融入到社会活动中。

2.8中医护理 因恐惧不安可引起失眠，应用所学的中医耳穴压丸法来治疗。主穴：心、神门、皮质下。配穴：肝火上扰配肝、胆，胃气不和配胃、脾，阴虚火旺配肾。在不服安眠药的情况下收到很好的疗效，有效率达95%，且无不良反应。

3讨论

人的心理是客观现实的反映，是以活动的形式存在的。心理活动会有一定的躯体表现，而有了躯体疾病必然会有相应的心理活动。心理活动影响着一个人病体的康复。依据现在“生物-心理-社会”的医学模式和“整体护理”理论，我们在治疗时不仅要注重医疗技术，还要依据患者在住院期间不同时期表现出的心理特征进行相对应的心理护理和疏导，才能更好地体现“以病人为中心”的服务宗旨。疾病影响人的心理健康，心理健康影响着人的身体健康，两者相辅相成。因此，在我们忙于做各种治疗时，切勿疏忽了患者的心理特征。参考文献

[1]马红梅，人文关怀在中医护理中的临床应用，全科护理杂志，2009第29期

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关键词：家庭访视护理；老年慢性病；生活质量

【中图分类号】R47 【文献标识码】A 【文章编号】1672-8602（2015）05-0029-02

引言：随着全球经济的快速发展，各国经济也取得了不同程度的发展，中国目前已经进入到了市场经济体制中，这种经济体制的变化也使得中国的家庭结构发生了较大变化，人口老龄化现象也日趋明显，养老压力越来越大，养老方式也发生了较大变化，老年人慢性病的滋生促使人们对老年人护理人才及护理质量的需求不断增加，同时，由于家庭访视护理对于老年慢性病病人的生活质量具有一定的积极影响，所以，对于此问题的研究也逐渐增多，旨在减轻老年人的痛苦，提高其生活质量?

一、家庭访视护理的含义

家庭访视护理简称家访，主要是为了促进和维护个人以及家庭的健康，在服务对象家中进行有目的的交往活动，家庭访视护理是开展社区护理的重要工具，家庭访视护理可以通过访视的方法，了解居民的健康情况，并在此基础上建立家庭健康档案，并展开有针对性的家庭护理?健康教育?保健指导等服务，由此可见，家庭访视护理有利于帮助老年人预防疾病，保障老年人健康，家庭访视护理对老年慢性病病人生活质量具有深远影响?家庭访视护理能够有效的建立起老年人支持系统，并鼓励每个家庭充分利用各种健康资源，与此同时，家庭访视护理会为老年慢性病病人提供各种需要的保健和护理服务，从而降低老年人患病的孤独感和无助感，在护理过程中，相关人员还会提供一定的健康促进和疾病预防的健康知识，以此促进家庭成员的正常生长发育，家庭以及家人对于老年人来说至关重要，家庭访视护理的有效开展可以充分发挥家庭功能，促进家庭成员之间的相互关心，进而保障老年人的心理健康?

二、家庭访视护理现状

社会经济的不断发展和城市化建设的不断深入，使人们的生活水平逐步提高，然而我国老龄化进程却在不断加快?据全国第六次人口普查数据显示，我国60岁及以上人口为1.78亿人，占总人口比例为13.26%，65岁及以上老人数量为1.18亿人，占总人口比例的8.87%，相比于第五次人口普查，分别上升2.93与1.91个百分点?人口老龄化不断加剧，与此同时，由于年龄的原因，老年人群体属于慢性疾病高发人群，在当前独生子女时代背景下，随之而来的问题就是老人无人照顾，很多研究显示，未来空巢家庭将成为我国老年人家庭的主要形式?很多老年人的子女或外地打工?或因各种原因而死亡?或者远嫁他乡，种种原因致使很多老人成为空巢老人?社区照顾逐渐成为了一种趋势，家庭访视护理也逐渐成为了一种趋势，老年人具有相应的年龄特点，更加需要关爱与照顾，而倘若子女不在身边，则必然会使老年人生活单调寂寞，少了精神慰藉，就极其容易产生不同程度的健康问题，因此关爱城市老人的健康问题，已经成为全社会的一个重要责任使命，开展积极并深入的研究在当前具有极其重要的现实意义与指导意义，有利于进一步提升我国对老人的护理水平?

但是，关于老年服务与管理，目前我国还处于初级阶段，现在实践与理论都不充分，院校中已经开展了相关的专业项目，但是在社区以及养老院中还没有有效的实践，目前对于实践领域的老年服务与管理的研究还没有进行，基本上是对于养老问题方式方法的探讨，基于此，本文试图从老年服务与家庭访视护理的新视角出发，探讨家庭访视护理对老年慢性病病人生活质量的影响，进而提高老年人的健康水平，同时促进我国社区养老整体水平的提升?

三?家庭访视护理对老年慢性病病人生活质量的影响

我国在上世纪末已经进入了人口老龄化阶段，与此同时，老年人中患有老年慢性疾病的占到了65%，而且心血管?肿瘤等老年慢性病的发病率?死亡率成逐年上升趋势，所以，针对此种状况对老年人慢性病预防和救治已经迫在眉睫，同时，由于老年人心理?生理?健康等特殊的社会属性决定了老年人需要更多的关爱和照顾，他们不管是身体健康还是患有慢性疾病，对护理的依赖和需求都明显增强，所以，家庭访视护理对于老年人首先是一种心理上的慰藉，其次，由于患有慢性疾病的老年人心理上更加脆弱，对于护理需求会更加强烈，与此同时，患有慢性疾病的老年人需要按时服药?控制饮食?体检，所以，家庭访视护理可以取代一部分的住院治疗，从而满足患慢性病老人对家庭的依赖，病人在自己家中会产生一种安全感，同时体会到家庭支持，细心的照顾和情感的呵护对于老年人生活质量的提高具有显著作用，同时，得到家庭支持的老人情绪会相对稳定，生活幸福感和满意度高，家庭方式护理可以使病人在家中获得专业的指导和帮助，帮助家庭缓解经济上的压力，同时增加家人互相陪伴和照顾的时间，同时，家庭访视护理有利于老年人建立起一个科学健康的生活习惯，建立起良好的生活方式和生活态度?总而言之，家庭访视护理可以积极调动社会支持系统帮助老年人解决疾病带来的不安情绪，同时有利于慢性病的控制?预防复发?缓解症状，家庭访视护理使老年慢性病病人躯体?心理?社会功能方面均有明显改善，不仅可以起到预防和救治疾病的作用，同时还能帮助老年人缓解心理上的压力，提高其生活质量，有助于全面提高社区人群的整体生活质量相一致?家庭访视护理研究的目的就在于实现老年人的养老需求的最大化，因此，有必要对老年服务需求进行探讨?现阶段，我国在老年服务领域的研究主要集中在对养老服务供给以及老年养老需求管理的研究上，其中对于老年养老需求的研究是重点?传统的老年需求认识是基于经济赡养的层面，注重经济的补贴给予，并不重视服务管理，而目前老年养老需求为“养?医?乐”等方面，需要生活的照料?经济的赡养?医疗以及娱乐方面的需求?家庭访视护理正是基于这一需求，强化对老年人的照顾和关注，以此促进老年人晚年的幸福生活?

结语：中国是世界上人口数量最多的国家，同时也是世界上老龄人口数量最多的国家，目前，中国的老龄化发展趋势日益严重，老年人慢性疾病也逐渐增多，基于此，要不断完善家庭访视护理在社区护理的功能，为患有慢性病的老年人提供家庭支持和心理支持?

参考文献

[1] 林菊英.社区护理[M].北京：科学出版社，2010：21-24.

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关键词：社区慢性病管理模式；高血压；应用价值

近几年中，随着生活水平提高和生活习惯的改变，各类慢性疾病的发生率逐渐增高，高血压就是其中之一，主要以收缩压和舒张压增高为主要特征，同时还可能对心脏、肾脏等器官造成损伤[1]。由于高血压在老年群体中比较多见，因为相关知识的匮乏而导致控制情况欠佳，所以有必要加强社区慢性病管理，提高患者的疾病知识[2]。本次实验评价社区慢性病管理模式在高血压老年患者中的应用价值体会，取得良好效果并总结如下。

1一般资料与方法

1.1一般资料。选择本社区所有高血压老年患者的资料进行整理，将2017年2月至2018年2月间在登记的200例患者均分为对照组与实验组，单组样本量设置为100，对照组患者的年龄在63-81岁范围内，平均年龄（72.1±6.8）岁，其中患者男女性别比为（56:44=56.00%：44.00%）；实验组患者的年龄在61-83岁范围内，平均年龄（71.5±6.3）岁，其中患者男女性别比为（52:48=52.00%：48.00%）。纳入研究的所有患者均对本次实验知情，排除不能配合实验或精神异常的患者，对比年龄、性别等基本数据无明显差异，不具有统计学意义（P0.05）。1.2方法。给予对照组患者常规护理，包含健康知识宣教、遵医嘱指导用药等。实验组患者在常规护理的同时实施社区慢性病管理模式。

1、首先需要对患者的个人情况进行了解，根据病情严重程度、种类、特征等进行区分，并通过患者的病史、用药史对患者进行初步诊断，评估高血压的危险程度，制定相应护理计划。而在完成个体资料分析后，护理人员首先应当明确患者的生活习惯和患病时长通过全面且良好的引导，告知患者配合护理工作开展的重要性，使患者意识到自身存在的病症特点，进一步纠正患者对高血压的错误认识，保证后续社区慢性病管理工作能够顺利开展。

2、由于高血压与患者的生活习惯密切相关，所以需要对患者进行必要的培训以及讲座设置，这样能够有助于保持患者血压处于稳定状态。而培训以及讲座中的内容需要包含高血压的诱因、对患者机体功能造成的危害以及高血压的常见症状和处理方案，同时告知患者在日常生活中饮食以及生活习惯对血压造成的影响，这样能够大大提高患者对疾病的了解度，培养患者保持良好的生活习惯，进而达到改善病情的效果。

3、合理的饮食是对高血压进行治疗的关键内容，在开展社区慢性病管理时，需要告知患者饮食搭配与病情控制的效果，向患者讲解相关的知识，叮嘱患者尽量减少高热量和油炸食品的摄入，多选择低糖类的蔬菜以及水果等食物，患者需要在生活中多选择粗纤维食物，并且保持良好的生活习惯，每日保证足够的运动时长，选择运动也应当以有氧运动为主，例如散步和太极拳等。1.3评价标准比较两组血压控制率和护理满意度。1.4统计学方法本次研究中实验数据选择SPSS22.0Forwindows统计软件进行收集校正。本次研究统计操作由同组检验人员开展，计量资料（年龄）选择T值进行检验，计数资料（满意度）选择χ2值进行检验，以P0.05作为数据差异界限，说明统计学差异存在。

2结果

本次研究成果显示，对照组患者的血压控制率低于实验组，同时护理满意度也更低，差异有统计学意义（P0.05）。

3讨论

高血压病症较为多变，并且会受到老年人心理和饮食等多种因素的影响出现明显变化，这就导致心脑血管疾病和其他危险因素，对于老年人身体状况造成较大的威胁，随着近年来服务的广泛应用，高血压老年患者进行社区慢性病管理是现代临床医学研究的重点内容[3]。由于老年患者接受的知识较少，所以需要定期开展健康知识讲座，让其了解高血压的发病原因、如何治疗及预防，改善不良生活习惯，使血压降到满意程度，达到控制预防的目的[4]。社区慢性病管理模式在应用时的主要目的是对患者的高血压进行管理，所以护理人员需要着重于患者生活方式的调节，而不是通过护理方式对患者的血压进行控制，应当是通过调节合理的生活方式来改善患者的血压状况，这才是慢性病管理的核心理念。

综上所述，将社区慢性病管理模式应用于高血压老年患者的护理中，能够有效降低患者的血压，提高其临床用药知识和自觉性，还有助于提升护理满意度，改善患者生活质量，应在临床广泛应用推广。

参考文献

[1]沈宇峰.社区卫生定向服务模式在社区慢性病管理中的应用分析[J].山西医药杂志,2019,48(16):2047-2049.

[2]杨梅,胡薇,江长勇.社区慢性病主动预约健康管理模式对原发性高血压病的管理效果研究[J].中国全科医学,2019,22(24):2944-2948.

[3]李思瑜,刘令初.基于社区重点慢性病患者新型随访方式的心理干预对高血压老年患者焦虑抑郁情绪及血压的影响[J].中国现代医生,2019(22):75-77.

[4]叶新梅.慢性病管理护理的方法对社区老年高血压发展及控制的影响[J].全科口腔医学电子杂志,2019,6(17):114+118.

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【关键词】 护理管理；网络健康教育；社区慢性病；社区护理

社区护理又被称为社区卫生护理、社区保健护理，是将公共卫生和护理相结合的一种健康教育，其一健康为中心，以社区的人群为对象，重点在于预防疾病、延长人群生命，并控制慢性病进展[1]。随着我国人口的不断增多，看病难已经成为公众的话题，慢性病患者也正呈逐年上升趋势[2]。如何有效地控制慢性病的发展，是社区工作的关键。我院在社区护理干预中，使用网络健康教育，取得了较好的效果，现报告如下

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取社区2011年1月~2011年6月180例慢性病患者作为本次试验的研究对象。排除有失语、认知障碍、严重肝肾疾病、肿瘤、严重心肌疾病的患者。纳入对象：患者有明确诊断的慢性病，疾病从首次诊断至今在3年以上。使用随机数字表将患者随机分为两组。

对照组患者90例，其中男性52例，女性38例，患者年龄在33~78岁之间，平均（41.26±4.28）岁。患者疾病包括：糖尿病16例，高血压29例，冠心病20例，脑卒中11例，呼吸系统疾病13例。个人经济收入：月收入2000元以下者44例，2000元以上者46例。

实验组患者90例，其中男性50例，女性40例，患者年龄在31~81岁之间，平均（42.78±4.58）岁。患者疾病包括：糖尿病19例，高血压27例，冠心病23例，脑卒中7例，呼吸系统疾病11例。个人经济收入：月收入2000元以下者40例，2000元以上者50例。

两组患者在性别、年龄、疾病类型、月收入等方面，均无明显差异，p＞0.05，具有可比性。

1.2 方法 对照组给予常规社区护理管理。实验组患者给予网络社区健康教育，建立QQ群，通过QQ、邮件等方式，根据不同患者的病情，给予不同的饮食、用药、运动等健康指导，并及时跟进患者的就诊情况。比较两组患者护理干预后半年的的焦虑和抑郁状态。焦虑抑郁状态采用国际通用的焦虑自评量表和抑郁自评量表。

1.3 数据处理 将本次试验所得数据录入SPSS17.0软件包进行统计学分析，计量资料采用（均数±标准差）表示，即（x±S），组间对比采用t检验。取95%可信区间，当p＜0.05时，为差异有统计学意义。

2 结果

经过半年的网络健康教育，实验组患者的焦虑和抑郁状态明显降低，与对照组比较，差异明显，p＜0.05，差异有统计学意义。

表1.两组患者的焦虑、抑郁状态比较

3 讨论

使用社区健康教育，是对社区患者进行管理的必须方式，以往在健康教育中，我们多采用讲课、宣传册等方法，通过实践发现，这种方法存在有较多的弊端。患者由于工作较慢等，没有时间参加小讲课，而宣传册并不能做到个性化的健康教育，更不能及时跟进患者的病情变化。

使用网络健康教育方法，通过对社区每位慢性病患者进行建档，是用QQ等及时了解患者的病情变化，并为其制定更好的健康教育方法，包括饮食、运动等方方面面。护士能够对患者的情况随时地了解，患者有各种疑问时，也能够及时地与护士交流和沟通。而QQ群还能够使社区内慢性病患者彼此交流和沟通，无形中为患者建立了新的社会支持系统，使其能够相互鼓励，共同积极地，面对疾病。

通过网络健康教育，社区内慢性病患者得到了更好的照顾和护理，其能够得到更多的信心积极地面对疾病，并形成良好的遵医行为，其焦虑和抑郁状态降低，与对照组比较，差异明显，p＜0.05。进一步说明了，护理管理使用网络健康教育能够对社区慢性病患者给予良好的效果，值得在临床推广。

参考文献

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【关键词】社区 慢性病 健康管理

中图分类号:R193 文献标识码:A 文章编号:1005-0515(2010)03-102-02

为提高居民的健康水平和防治慢性疾病的发生,减轻因医药费过高所造成的看病难、看病贵这一世界性难题,我国自1997年做出了改革城市卫生服务体系和发展社区卫生服务的决策,使社区卫生服务工作得到了较快的发展,而慢性病的社区综合防治和管理是以预防为导向的全科医疗服务。全科医疗护理服务就是强调服务的连续性和综合性。全科医护人员执行预防服务的主要方式有健康教育、预防接种、筛检、周期性健康检查等。慢性病健康管理的另一方面就是对疾病高危人群进行有侧重点的保健服务而达到防病目的,照顾范围不仅仅限于心理、行为、饮食方面,还要对其家庭生活、卫生环境、社会人际关系、合理用药、遵医行为等相关因素进行干预。在这一点上社区卫生服务机构具有得天独厚的优势。 从开展慢性病健康管理工作的实际情况看,对防治高血压、冠心病、脑卒中、糖尿病等病的发生、发展及减缓病程的进展,起到了一定的积极作用。

1 慢性病健康管理的定义

是根据个人的健康状况来进行评价和为个人提供有针对性的健康指导和有针对性的健康教育,促使他们采取行动来促进健康,即根据个人的疾病危险因素,由医生进行个体指导,并动态追踪危险因素干预效果。

2 社区慢性病的健康管理范围

就是以社区为单位,以社区内影响人们健康的发病率较高的慢性病种为目标,采取有计划的指导干预,从而降低该病的致伤、致残率,提高治愈率的一种健康工作方法,慢性病管理的实质是三级预防工作的具体落实,即疾病前的病因预防,疾病早期发现、早期诊断、治疗和护理,预防残疾和死亡,综合康复和护理。

3 社区慢性病健康管理实施步骤

本社区卫生服务中心对辖区内60岁以上老年人进行了健康筛查,并建立了健康档案。

3.1 收集辖区内60岁老年人健康信息并建立健康档案:责任医生按要求填写个人及配偶的一般情况(性别、年龄等) 、同居三代家庭成员、目前健康状况和家族史、生活方式(膳食、体力活动、吸烟、饮酒等) 、医学体检(身高、体重、血压等)和实验室检查(血脂、血糖)等情况。

3.2 对辖区内60岁老年人进行健康评估:根据所收集的个人健康信息,对个人在一定时间内健康状况,进行发生某种疾病或健康危险性评估。

3.3 制定危险因素干预规划:根据每个家庭健康档案提供的健康信息和实验室检查的数据,制订控制危险因素发展的健康干预计划,帮助个人采取行动,矫正不良生活方式,合理用药,控制危险因素。

4 社区慢性病的防治措施

健康的“四大基石”是“合理膳食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡”。若达到上述目的必须开展如下行动计划:

4.1 开展健康教育是重要手段:责任医生应根据本社区慢性病发病情况,制定健康教育计划,对象是所有社区人群,包括健康人群、高危人群、患病人群,通过健康教育和健康促进,使慢性病患者增强自我保健意识和对公众的保健责任感,改变错误的因果观和不良的健康信念模式,正确地认识、评价和关心自己的健康问题,了解自身疾病的性质及发生、发展规律,熟悉其主要危险因素及后果。学会用健康的观念处理个人生活和家庭生活、社会生活,纠正不良生活习惯和用药习惯,发现和去除威胁健康的因素,保持良好的稳定情绪,逐步建立有利于健康的行为和科学的生活方式,使患者了解控制自身疾病的有效方法,合理、科学的用药以及预防、治疗、保健和康复的基本措施。

4.2 适当增加运动是必要防治措施:对于高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中等慢性病患者来说,适量运动是非常必要的,运动促进机体新陈代谢,增强心肌活力,维持各种器官的健康,运动可加速脂肪代谢速度,降低体内胆固醇的含量,可以降低过重的体重和保持正常体重,在增加运动的同时要注意慢性病患者的运动时间、运动量和运动方式,尽量避免因运动量过大而造成对慢性病患者伤害。

4.3 定期对社区居民进行慢性病筛查是降低发病因素:每年对社区内60岁以上的居民进行体检,动态的检测慢性病的新增人群,及对原先患有慢性病患者进行健康干预效果的观察,掌握慢性疾病的发展状况,及时跟踪监测病情,监测行为危险因素,获得科学可靠的信息资源,对病情和危险因素做出及时的评估。及时调整治疗方案,在社区内开展慢性病三级预防工作。

4.4 提高社区内慢性病患者的自我管理能力是最终结果:60岁以上的慢性病患者大多数活动时间是在家庭和社区,通过健康教育和健康干预能充分发挥患者的潜能,社区的责任医生可以帮助他们做好慢性病的自我管理,采用多种形式培训他们掌握自我管理所需知晓的基本知识、技能,让病人用科学的方法管理自己,如培训那些有文化的慢性病患者,学会用正确方法在家中测血压、测血糖,并做好记录提供给社区责任医生,以便指导期调整用药防止合并症的发生。使慢性病患者能进行有效地自我管理是提高社区人去控制慢性病发生发展的最终结果。

5 管理体会

5.1 为保障社区慢性病健康管理应建立评估制度:社区慢性病的健康管理是一个漫长、繁杂、艰苦工作历程,需要制定一个长期、可行的工作规划,并应在实施健康改善措施一定时间后,进行效果评价,再根据评价结果重新调整计划和改善措施,最后达到健康管理的目的。

5.2 社区慢性病健康管理所管理的是一个综合的人群,特别是60岁以上的老年人,每一个人都不可能就患有所指定的一个病种,有可能身兼数个系统疾病,需要整体的的分析慢病筛查提供的数据,这就需要社区责任医生具备全科医疗专业知识,而我们现有的责任医生和责任护士不具备这样全面的医疗水平,为完成社区慢性病健康管理急需一个全科团队通力合作,才能把社区慢性病健康管理工作真正落到实处。

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【关键词】 慢性病；高血压；社区护理干预

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2013.09.660 文章编号：1004-7484（2013）-09-5329-01

21世纪以来，随着我国医学科学的发展和社会文明的进步，生活水平的提高和老龄化进程的加快，人群的疾病谱和死因构成发生了很大的变化，以恶性肿瘤、心脑血管病、糖尿病等为代表的慢性非传染性疾病已成为公共卫生突出问题，采取行动减慢和遏制慢性病的上升趋势已成为公共卫生的当务之急及政府的重点工作目标。研究表明，多数慢性病如高血压是可以预防和控制的，预防是取得公共卫生最大效益的关键。由于人们的生活植根于社区，而对慢性病的整个发生发展过程进行持续的监测、追踪和管理又是社区卫生服务的最大特点和优势之一，所以开展慢性病防治工作必须通过社区干预。

1 高血压的分级管理

高血压与遗传，吸烟、高盐饮食、过度营养、缺乏体力劳动、精神过度紧张等不良的生活方式有着密切的联系，社区护理的主要实施者在于护理人员，我们需要要先从完整的健康档案开始，可以通过随访将所管理的高血压患者的家庭状况、家庭结构、身体状况、家庭依赖程度、生活习惯等录入计算机，建立完善的个人和家庭的健康档案，便于资料管理和病史记录和医院共享资料系统。同时落实责任制管理，为了做好社区高血压患者的护理，将辖区内现有高血压患者按居住地分为若干片，社区科的护士根据管理对象的年龄、性别、健康状况、疾病情况进行管理。可分为一般管理-正常高值及低危患者（140/90-159/99mmHg），中度管理-中危患者和强化管理（160/100-179/109mmHg），强化管理-高危及很高危患者（≧180/110mmHg），已有早期并发症的病人；自我管理能力差的病人；血压控制情况差的病人；其他特殊情况：如妊娠、围手术期病人，治疗上有积极要求的病人；相对年轻，病程短的病人。三者的非药物治疗可以立即开始，而前两者的药物治疗可以在非药物治疗的同时观察疗效再加以使用。

2 高血压的健康干预措施

2.1 认知干预 高血压在很多情况下是由于不健康的生活方式所致。为了提高患者的自我保健意识，改变不良生活方式，培养健康行为，社区护士有针对性地进行行为纠正和生活方式指导。通过各种方式如电视、广播、报刊、画册、黑板报、讲座、咨询、家访、门诊等形式，对社区居民进行形式多样的健康教育，使之对高血压病的概念、危险因素及高血压病的危害性有充分的认识，以提高居民对高血压病的知晓率，摒弃不良的行为方式，养成健康的生活习惯。了解非药物治疗与长期随访的重要性和坚持终身治疗的必要性，使患者及家属明确高血压是可以控制和治疗的。

2.2 心理干预 高血压作为一种心身疾病，社会心理因素在高血压的形成和治疗中占有极重要的地位。社区护士根据患者的不同心理问题，实行包干负责制，在提供帮助和支持时对患者讲解心理情绪对高血压的影响，同时对家属进行心理指导，减少家属的应激、焦虑情绪，为患者营造一个宽松的生活环境。在患者焦虑烦躁时给予关心支持，避免其情绪激动，从而改善治疗护理效果。

2.3 行为干预 讲解改变家庭的不良生活方式对高血压的影响。促使患者改变不良生活行为方式包括：合理饮食，戒烟限酒，减少食盐摄入，每日摄取不超过6g，少食刺激性食物。每日食用新鲜蔬菜和牛奶，补充钙和钾，并相对减少脂肪的摄入，控制在总热量的25%以下。最新研究表明，低强度和中等强度的锻炼具有足够的健康效应，每周至少运动3次，每次至少30min，可以分次完成，逐渐增加强度。同时控制体重，对体重超标者因人而异制订减肥计划，根据患者体重，估计每天所需的热量，三餐提供热量分配2/5、2/5、1/5。使体质指数

2.4 转诊干预 社区和各级医院需要建立完善的转诊途径，患者一但出现以下情况：按治疗方案用药2-3个月，血压仍不能达标；血压控制平稳的患者，再度出现血压升高并难以控制者；血压波动较大，临床处理有困难者；随访过程中发现新的严重临床情况或靶器官损害；患者服降压药后出现不能解释或难以处理的不良反应或合并症。一定要及时转入医院进行进一步治疗。

3 预高血压的干预结果

提高了患者的治疗依从性，使得患者的自我管理和自我意识得到提高，改变了不良的生活习惯；也提高了家属的认知能力，使得家庭护理和康复得以更深入的开展，使患者得到连续性的医疗服务。合理利用了卫生保健资源，使得预防与治疗相结合，各医疗部门不各自独立，双向转诊更加完善，医疗体系成为一个整体。

社区干预是慢性病防治的最佳手段，慢性病的发生、发展有其漫长的过程。慢性病的防治应以社区为基础，三级预防相结合，运用健康促进策略，反复地开展健康教育，逐步培养居民的健康理念，结合多部门的综合管理，健康的生活方式才能持续有效地健康发展。自我管理水平的提高对降低慢性病的发生，对提高整个社会的健康水平、生活质量、期望寿命以及降低医疗费用都具有至关重要的意义。

参考文献

篇7

[ 关键词 ] 慢性病；延续性护理；综述

目前，随着人口老龄化速度的加快，我国慢性病人数快速上升。据第四次卫生服务调查[1]数据显示，我国65 岁及以上老年人慢性病发病率高达85.2%.据我国慢性病管理的政策研究[2]显示，对慢性病加强管理力度，以有效地降低慢性病的患病率和病死率。慢性病是终身性疾病，其治疗和康复依赖于出院后有效的疾病管理。

延续性护理概念的提出使慢性病患者在不同健康照护场所或在同一健康照护场所内转移时得到持续的、正确的卫生保健护理。2015 年国家卫生计生委的《关于进一步深化优质护理、改善护理服务的通知》[3]指出，有条件的医院，应当明确专（兼）职人员为出院患者提供有针对性的延续性护理服务，保证护理服务的连续性，满足患者需求。可见延续性护理已受到了越来越高的关注，尤其是对慢性病管理有着不容忽视的作用。因此，本文旨对国内外延续护理概念、发展过程、模式、存在问题等方面进行阐释，以期为探索适合我国国情的慢性病延续性护理提供参考。

1 延续性护理的概念及发展过程

1.1 延续性护理的概念

目前关于延续性护理的概念国内外学者从不同角度给予不同的诠释。

美国老年护理协会[4]将延续性护理定义为一系列行为活动，用以确保患者在不同医疗场所或同一场所的不同照护水平之间转移时，其健康照护服务具有协调性及延续性，包括照护安排、患者教育以及服务提供者间的协调等。

美国延续护理联盟（Care ContinuumAlliance）[5]从人群健康的角度出发，认为延续性护理除了包括患者在机构内的转移或机构间的转移外，还包括患者在健康状态改变时的转移及在护理提供者之间的转移。美国延续护理联盟认为，延续性护理是综合性、协调性和整合性的医疗服务，其目的在于实现各种健康状态下、各种照护环境中服务质量和价值的持续改进。延续护理学者 Naylor 等[6]指出，延续护理概念的特征还包括：①关注转移阶段和高危人群；②服务具有时限性，即在出院前后的一段时间内开展，但可根据研究目的有各自不同的时间跨度，多数研究从出院前几天到出院后几个月，少数到 1 年；③强调对患者和家属的教育，避免再住院等不良临床结局。

在我国，从医院到家庭 / 社区这一转移阶段是护理研究关注的重点，因此美国老年护理协会的定义更具有操作性，更符合我国实际国情，即延续护理是指在围出院期开展的促进健康照护连续性和协调性的一系列活动，其最终目的在于促进患者从医院到家庭 / 社区的安全顺利过渡，改善其出院后结局[7].

1.2 慢性病延续性护理发展过程

延续护理概念的提出最早是在1947 年美国护理社会和健康联合委员会的一份报告，该报告关注了医院和社区的转诊，强调随着患者转移到家庭和社区，其治疗和护理也应该无间断地延续至社区和家庭，且护士在该过程中应承担重要角色以帮助改善患者的延续性照护服务（continuednursing care of the patient）[8].在1969 年蒙特利尔国际护理理事会将延续性护理定义为一种让患者在需要的时间和地点从适合的人员获得护理照顾的一种系统[9].随后由于慢性病患者数量日益增加，20 世纪 80 年代针对慢性病患者的延续性护理在美国开始兴起。1989 年美国宾夕法尼亚护理学院率先开展了一项为提早出院的老年患者提供延续护理干预的实验，降低了患者的再入院率及疾病复发率，取得较好的效果[10].随后延续护理在澳大利亚、英国、日本等国家开展起来。

在我国，2002 年香港理工大学黄金月等[11]将延续性护理引入香港，对糖尿病、慢阻肺等多个慢性病进行延续性护理研究，采用了出院前健康教育与出院后护理随访相结合的干预方案，提出了“4C”的延续护理模型。

2007 年大陆护理学者开始在国内开展针对慢性病患者的延续性护理实践，如对高血压病、糖尿病等慢性病患者的延续性护理初见成效[12-13].

2 慢性病延续性护理模式

2.1 美国慢性病延续性护理常见模式

根据延续性护理活动的起始时间，可将其分为院内阶段和院外阶段，因此，美国的延续性护理可分为两类，一类是基于医院的延续性护理，即院内阶段，其常见延续护理模式为高级实践护士（APN）延续护理模式。所谓 APN 延续护理模式是一种以 APN为主导的延续性护理模式，其服务对象是因各种内、外科疾病住院治疗后需回家休养的慢性病患者，通过制定综合的出院计划及出院后的随访计划，使患者出院后能够得到适当的护理服务，从而降低了再入院率及提高生活满意度。另一类是以社区为基础的延续性护理，即院外阶段，慢性病患者出院后在社区或家庭中接受延续护理服务。该阶段常见的模式是延续性护理团队模式[14],参与人员包括全科医生、社区护士、药剂师、家庭医生、心理咨询师等，其主要任务是成员间相互合作制定护理计划，以确保为患者提供高质量的医护服务。延续性护理的干预方式多种多样，美国健康保健研究与质量机构综述目前延续护理干预模式，将其归结为出院计划、患者与家庭的教育干预、社区支持模式、慢性病管理 4 大类型[15].

2.2 国内慢性病延续性护理常见模式

2.2.1 4C 延续性护理模式

该模式最早在我国香港地区实施，所谓“4C”模式指全面性 （compre-hensiveness）， 即系 统 性 评 估 个人的健康问题，并预见个人的健康需求，包括客观健康评价、主观健康需要及心理社会方面需求 ;协调性（coordination） ,即多专业不同层次的照顾；延续性 （continuity），即规律地、主动地、持续地进行护理跟踪；协作性 （collaboration），即不同专业间的协作，包括健康服务提供者及接受者之间的协作[16].该模式较为成熟，大陆其他护理模式均以“4C”模式为基础而进行探索。

2.2.2 其他慢性病延续性护理模式

目前大陆地区延续性护理虽与国外延续性护理发展存在差距，但尚处于探索之中。2007 年赵岳[17]在天津开展以出院计划为基础的连续护理服务，并进一步和电子健康档案相结合用于慢性阻塞性肺疾病患者，最终实现了动态化管理和医患间信息共享的目标。

2010 年香港理工大学黄金月等[11]开展奥马哈系统在延续性护理的应用，该系统强调以服务对象为中心的整体护理理念，同时为护士提供收集、整理、记录患者病情的有效工具，引导护士对患者全面评估。2011年钱春荣等[18]借鉴相关指南，采用循证法构建连续护理服务方案，由医院专科护士实施出院前的评估、出院计划的制定和出院后的电话随访及家庭访视。2011年汤维娟[19]采用 Delphi 法构建了上海癌症患者的连续性照护服务模式，明确连续性照护的服务提供者、各层平台的服务功能定位和各平台提供的服务内容、护士的职责等。2014 年徐娜等[20]为肠造口患者提供延续护理开设造口护理门诊、造口联谊会等干预方式，及时为出院造口患者提供专科护理指导的院外延续护理服务。2016 年陶宝明等[21]采用医院 - 社区- 家庭一体化方式对心血管疾病患者实施延续性护理干预，以满足患者多层次、多方面、个体化的需求。综上所述，我国在借鉴国外延续性护理模式、干预方式的基础上正在不断探讨适合我国国情慢性病患者的延续性护理模式。

3 慢性病延续性护理的主要内容

    3.1 院内延续性护理主要内容

包括：①对慢性病患者出院后健康需求进行评估，全面评估患者状态、家属的照顾能力、社区可利用的资源等，并鼓励患者和家属及主要照护者积极参与需求评估和计划制定过程。

②健康教育，首先明确患者的主要照顾人员；其次对患者及其主要照顾人员进行详细的疾病管理指导，考虑慢性病群体所患的疾病种类多、临床表现不明显等特殊性，故尤其注重药物管理和症状管理；针对教育人群采取各种健康教育形式，以及促进患者掌握的措施，如反示教技术等；最后一定要注意院内不同医护人员之间所提供的健康教育需保持一致[22-23].③院后照护安排，确定出院后接管慢性病患者的机构和人员，并为患者安排院后的随访、复诊和预约等，同时告知家属或其主要照顾人员按时复诊，向患者及家属提供病房电话。④与出院后接管患者的医护人员进行交流，向接管的医护人员提供完整准确的患者信息，信息交流的形式包括面对面交流、电话、电子病历系统、传真等，也可以将患者携带至接管医生处[24-25].

3.2 院外延续性护理主要内容

在国外，当患者从医院返回家庭，院后的延续性护理服务的责任人员主要为社区或家庭医生、家庭服务护士、康复师、社会工作者等。患者被下一机构接管后，上一级医院所承担的责任主要为接受下一机构接管人员的咨询。院外延续护理服务的目的主要是为患者提供自我管理支持，保证治疗方案履行和适时调整。内容包括：药物管理、症状管理、自我管理教育、咨询、转诊等；服务形式有：门诊管理、家访、电话访视等[12,20].在国内，针对慢性病患者的院外延续性护理场所多是社区卫生服务中心。社区卫生服务中心首先对社区的慢性病患者的健康情况进行详细的了解，并建立起有效的社区慢性病患者健康档案，档案的管理过程采用先进的动态化管理以及专案管理；其次为需要接受后续治疗的患者提供基本的医疗护理服务；对慢性病患者进行定期随访，以全面、动态地监测患者病情变化；最后医院的健康教育需要社区健康教育来进行延续，社区健康管理人员定期举行健康讲座，确保患者明确疾病对身体健康的危害，并减少其健康危险行为[21,26].

4 存在问题及建议

4.1 缺乏有效的慢性病延续性护理质量评估工具

建立完善的延续护理体系，其重要前提是科学有效地评估老年患者的各方面需求，并确保干预措施的有效性。发展延续性护理质量测评量表是促进延续性护理全面开展和持续质量改进的重要手段。通过检索延续性护理相关文献发现，目前文献多涉及具体的干预措施，而关于延续性护理需求评估工具的文献十分有限[7],且缺乏临床实用的推广。可见，我国对于延续性护理体系的深入尚有待进一步提高，如何结合患者反馈、临床指标、经济指标等建立延续性护理质量评价体系或工具，必将成为护理研究的热点。

4.2 缺乏专业的慢性病延续性护理团队

国外延续护理模式发展成熟，已成立延续性护理多学科团队小组、APN 延续护理模式等，由专科护士领导的多学科专业团队对老年慢性病患者从医院回归家庭这一过程进行跟踪和管理，通过提高患者及照顾者的自我护理能力，帮助患者应对转移期的健康问题，取得了良好的效果。目前，国内延续护理活动多存在由医院护士兼职或社区卫生服务机构人员素质不佳等问题，致使延续护理活动开展成效不佳，在实施过程中不能满足患者的需求，影响了护理服务质量。当前，发展专科护士是我国护理事业发展的趋势之一，专科护士作为优质护理服务的实践者能够为患者提供良好的心理与健康指导服务和出院指导。另外，《关于进一步深化优质护理、改善护理服务的通知》[3]指出，有条件的医院，应当明确专（兼）职人员为出院患者提供有针对性的延续性护理服务。建立延续护理团队将是未来发展延续护理模式的必然趋势。对于慢性病患者来说，出院后回归社区、家庭继续接受专业的医疗照护，对降低再入院率，提高其生活质量有着重要意义。因此，发展专业延续护理团队对于慢性病患者管理来说是一个亟待解决的问题。

4.3 缺乏标准化的慢性病延续性护理模式

延续护理是整个医疗系统服务的重要组成部分，院内延续护理作为延续护理的初始阶段，发挥着关键作用。

很多研究显示院内延续护理服务存在多种问题，如医护人员对延续护理认1出院后需求不重视，对自身角色和职责范围模糊不清，对延续护理干预内容不清楚，延续护理的内容及操作流程均无相关指导及标准等[27-28].随着标准化的发展，有必要构建标准化的临床路径，供专（兼）职医护人员在执行延续护理活动时使用，定位角色，明确工作职责与内容，以及操作流程等，从而确保延续护理活动有条不紊地进行。

5 小结

综上所述，延续性护理服务是医疗服务的延伸，纵向延伸护理服务的时间，横向延伸照护层次，其对慢性病的管理控制起着不容忽视的作用

我国延续性护理服务起步晚，国内学者们仍在不断探索符合我国国情适合慢性病患者的延续性护理模式，在这个过程中取得了一些成果，但是对于延续性护理体系的深入尚有待进一步提高，如缺乏建立延续性护理质量评价体系 / 工具，缺乏标准化的慢性病延续性护理模式等，所以未来仍需要通过大量研究和探索来对慢性病延续性护理服务作出进一步的补充和完善，为患者提供多层次、全方面、个体化的延续性护理服务。

参 考 文 献

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篇8

【摘要】随着人口老龄化的发展及健康老龄化的提出，老年护理工作成为护理领域重要的研究课题。社区是老年人生活的基本环境，是实施护理的重要场所。老年人对于社区护理的需求大、内容多，但社区护理的现状离老年人的要求还相差较远，难以满足大多数老年人的需求，故应建立较为系统、完善的老年社区护理体系，加强社区护理人才的培养，并注重老年人的综合护理服务需求，积极开展老年人所需要的社区护理模式，改善老年人的健康状况，提高老年人的生活质量，实现健康老龄化的目标。

【关键词】老年社区护理；人口老龄化；健康老龄化

随着社会经济的快速发展，人口寿命普遍延长，老龄化和老年人的健康问题逐渐受到关注。我国家庭逐渐趋于核心化、小型化，加上老龄化的快速发展，使得老年家庭逐渐增多、家庭养老资源严重不足，因此，建立有效的老年社区护理服务对老年人的身心健康有着积极的作用。此外，通过深入了解老年人对社区护理服务的需求，使老年人得到更好更全面的社区护理，改善老年人的健康状况，提高老年人的生活质量。

1人口老龄化的现状与发展趋势

人口老龄化是指社会人口年龄结构中老年人口占总人口比例不断上升的一种发展趋势。国际上规定凡60岁以上老年人口达到人口总数的10%或65岁以上老年人达到7%就认为进入老龄化社会。2000年我国60岁以上的老年人口总数达到1.3亿，占总人口数的10.6%，我国进入人口老龄化社会。据预测，到2025年老年人口将上升至20%，并在2040-2050年达到25.5%，人口老龄化已成为一个不可逆转的社会问题［1］。

2健康老龄化是老龄化社会的发展方向

寿命仅关注生命的时限，健康则重视生命的质量，健康老龄化是一个质和量相统一的概念。 1992年，联合国第47届大会通过了“2001年全球解决老龄问题的奋斗目标”，强调要开展健康老龄化的运动，至此，健康老龄化成为国际社会关注的热点。一切老龄问题基本源于年龄增长带来的生理性及病理性老化，其导致老年人功能减退甚至生活不能自理，如能够把生活自理的时间延长到生命的最后时刻，甚至达到无疾而终，推迟老年人需要依赖他人的尴尬局面，就会大大减少人口老龄化带来的消极影响。因此，我们要塑造健康乐观、充满活力的老年人形象，把老年期视为人生的又一个黄金阶段，让老龄化社会充满活力。

3老年人对社区护理服务的需求

3.1 客观需求

随着年龄的增长，老年人机体的各项功能日渐衰退，健康状况也出现不同程度的下降，因此，客观上要求社区卫生服务机构倾向性的向老年人提供医疗保健服务。颜君等［2］对社区老年人健康状况与生活状况的调查发现随着年龄的增长，老年慢性病患病率逐渐上升，患病总数也随之增加。李迎春等［3］的研究也发现老年人中大多都患有一种或几种慢性病，而患两种以上者的比例较高。范亚峰等［4］对老年人心理状况的分析发现，约80%的老年人处于心理健康的临界点或已经处于亚健康状态。费立娟等［5］的研究也表明老人抑郁的发生率高达22.2%。以上研究均表明，老年人无论在生理上还是心理上的健康水平都较低，是社区护理的重点人群。

老年人因为文化程度相对较低，多年来养成的许多不良习惯都会给机体带来损伤；此外，预防保健知识的缺乏和自身认识的不足也使得其健康受损。另外，老年人的日常生活能力自理能力随着年龄的增长也呈下降趋势，而其残疾的发生率则逐步上升。因此，为了提高老年人的生活质量，加强对老年人的护理是不容忽视的，这就要求社区护理人员在提供疾病护理的同时，通过健康宣教等手段，提高老年人的健康意识，并在日常生活照料等方面给予老年人关怀。

3.2主观需求

主观需要即老年人自身对社区护理的实际需求。有数据表明，95%的老年人认为有必要开展社区护理，97.5%的老年人愿意接受健康教育指导，76.2%的老年人愿意接受家庭护理及定期到家随访等，75%的老年人愿意在社区建立家庭病床、托老所、日间护理中心等［6］；程俊华等［7］的研究表明，89.3%的患病老人希望在社区得到疾病护理。此外，孙菲［8］等对老年人社区非医疗照料的需求调查发现，城区老年人对社区照料需求依次为非医疗应急帮助（75.4%）、提供娱乐场所（74.4%）、心理慰籍（64.7%）、重家务照料（61.9%）、陪同看病（60.9%）和基本生活照料（57.5%）。目前老年社区护理主要侧重于生理、心理方面的需要，对老年人在家务料理、日常料理等方面的需求的研究较少，不注重他们的日常生活照料的需求，而这方面的需求如果不满足，可严重影响老年人的生活质量。

4老年社区护理现状

为了适应社会的发展和人们日益增强的医疗卫生保健需求，我国早在1997年就对社区卫生服务开始了试点工作。现今社区卫生服务中心已经开展了许多形式的社区护理，而社区老年护理也已涉及疾病照顾、疾病预防、健康促进3项职能，包括了老年慢性病护理、上门基础护理、临终护理、老年慢性病预防宣教和社区心理卫生宣教等多种形式。此外，有些城市还设立了养老院、老年公寓、老年护理院、敬老院等。老年社区护理的开展在一定程度上满足了一些老年人的健康需求，提高了老年人的生活质量。

目前我国老年社区护理仍存在较多问题，如社区护士严重短缺、社区卫生机构不健全、社区所提供的护理项目和老年人的实际利用间有巨大的反差等［9］，这些问题都制约着我国社区护理的发展，影响老年人对应得护理的需求。作为一个生理和社会功能处于下降时期的特殊群体，老年人对医学保障和服务的需求越来越强烈，特别是生活不能自理和半自理的老年人对入住专科医疗护理机构，以及对家庭病床、送医送药上门、入户护理服务的需求迫切，需求量越来越大，但目前我国社区老年医疗护理机构难以满足大多数老年人的需求。

5对策

5.1建立系统、完善的老年社区护理体系 

老年护理服务是一个系统工程，涉及疾病的护理，而且涵盖预防、照料看护、康复以及保持心理健康等多方面内容。老年社区护理除考虑健康人、病人和残疾人外，还应致力于预防疾病或延滞疾病的发展，高度重视老年人的预防保健工作，并为整个社区提供知识、鼓励其养成健康的生活习惯。将为老年人提供连续、综合的护理服务列为老年护理工作的重点，以照料看护、预防、保健、康复、健康促进、健康教育为一体的综合服务模式为主；服务目的从提高个体健康水平向提高总体健康水平转变；服务方式由等病人上门转变为走出医院大门，深入社区和百姓家庭。

5.2 加强社区护理人才的培养

随着社区卫生服务的开展，我们将需要大量的多技能的、综合性的老年护理人才，因此，应建立健全护理人才的多层次培养途径。首先，要建立和发展高等全科护理教育；其次，因地制宜地开展多层次、多渠道的全科护理人才的培养 ；此外，应加强现有社区护理队伍的继续教育，不断完善社区护士的专业知识 。

5.3 注重老年人的综合护理服务需求

(1)注意老年人的特殊需求

老年护理的目标有别于其他年龄段，不仅要关注疾病，更要注重维护老年人的功能状态，把延缓老年人发生失能，尽量维持老年人的生活自理能力列为首要的任务，因此功能健康是保持老年人生活和生存质量的一个重要内容。其中慢性病是影响老年人生活质量的最重要的因素，对于老年人来说治疗疾病更多是控制疾病的进一步恶化，因此要加强护理干预防止因疾病而影响生活质量，尽可能延长老年人的生活自理期。

(2)老年社区护理的核心是预防

从减少和延缓老年人生活自理能力下降的角度考虑，导致老年人生活活动能力衰退的原因主要有3类：随着年龄的增加发生的自然老化、疾病引起的病理性老化和废用。对老年人群中广泛存在的慢性病、退行性病、与不良生活方式密切相关的多种疾病，都可以通过加强推行不同的预防干预措施，得到有力的控制。因此，老年社区护理应把预防放于首位，积极开展慢性病的预防是提高老年人生存质量的重要途径。

(3)注重老年人的功能康复

老年人的残疾率远高于年轻人，因此，重视康复护理是老年社区护理的另一特点。老年人的常见慢性病、退行性疾病的严重性在于它的高致残性引起的生活自理能力下降，而在进行社区康复护理后其生活自理能力及功能独立性均有明显的提高，再住院率也下降。因此，在老年社区护理中大力推行可及、可行的康复护理是符合老年人实际需要的既经济又有效的途径。

(4)心理保健是老年护理的重要部分

老年社区护理不仅要注重身体健康，还要重视老年人的心理健康，两者是紧密联系的。可以借助社会、家庭、朋友的力量，关怀老年人，并开展心理健康指导，通过心理咨询、聊天，使他们保持良好的心理状态，正确地对待来自社会、人际、生活方面的各种关系，保持积极稳定的情绪，丰富晚年生活，实现健康长寿。

(5)照料护理是老年社区护理的重要内容

老年护理的内容与其他年龄段相比，一个特殊之处是医疗照顾与生活照料常紧密相连，特别是高龄老人生理功能已经衰退，轻微的疾病就可能导致自理生活的困难，如果生活照料无法满足，必将影响到疾病的康复。

6小结

综上所述，我国老年人对于社区护理的需求大、内容多，老年社区护理离老年人的要求还相差较远，难以满足大多数老年人的需求。针对我国人口老龄化的现状与趋势, 应逐步建立完善的老年社区护理体系，并加强社区护理人才的培养，为老年人提供连续、综合、优质的社区护理服务，提高老年人的生活质量，最终实现健康老龄化的目标，使得老年人真正能够“老有所养、老有所依、老有所乐”。

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篇9

关键词：社区护士：健康：职业素质

随着医学护理模式的转变，人们对健康的需求也发生了明显的变化。怎样更好地满足人们对健康的需求，达到WHO对健康提出的要求即：躯体健康、心里健康、社会适应良好、道德健康[1]。社区护理的服务对象有个人、家庭及人群，但以人群为重点。它的目的是促进、保护和维持人民的健康[2]。作为一个社区护士结合平常的工作谈谈社区护士应具备哪些职业素质。

1 具备高尚的医德品质

医德即医务人员的职业道德。社区护士要有救死扶伤，实行社会主义的人道主义。即当社区人群身心处于健康时，应充分利用各种防病治病的有效手段，充分利用各种有效诊治手段救死扶伤，以帮助其减少痛苦、缓解症状、恢复健康、延长寿命。遵纪守法，不以医谋私，不泄露居民的隐私，严谨求实，钻研医术，不断更新知识，提高技术水平。

2 具备健康的身体和良好的心理素质

2.1良好的体力是完成社区护理工作的基本保证，我国的社区大多以地理界限划分的。由于我国属于发展中国家，社区卫生服务刚刚起步，不但要完成门诊患者的治疗护理，还要完成社区居民的建康档案的录入、家庭访视、家庭护理、药品的配送、健康知识的制作和宣教。

2.2良好的心理素质是完成社区护理工作的必要条件，社区护士的服务对象是人，社区护士要完成各项社区服务工作必须要学会自我调节，保持良好心态，保持营养和充足的睡眠，学会正确的对待自己的职业，处理和协调好各种人际关系。

3 具备多学科的知识

社区护士不但要有临床一线护理患者的能力，还肩负着促进社区人群健康、预防疾病的能力。为了保证全体社区居民身心健康的目的，接受社区护理学习的机会较少，局限的知识水平要求社区护士重新学习，以适应社区内各项预防保健工作的需要。

3.1具备丰富的医学知识 社区居民疾病谱广、慢性患者多、突发急症病例多。这些疾病的管理者社区护士必须要像临床护士一样具备丰富的临床医学知识来完成疾病的治疗和护理。运用心理学知识为肿瘤患者释放心里压力，为亚健康人群作好心理咨询。

3.2丰富的护理知识和操作技能 病房护士是团体协作治疗疾病，短期的照顾患者，而社区护士是单一的长期的进行门诊护理、家庭护理。社区护理内容很广泛包括药物注射、药物指导、伤口换药、褥疮护理、导尿护理、膀胱冲洗、造瘘口护理、胃管护理、中风后遗症康复、理疗和按摩、出院后康复护理、骨折后功能康复护理等。面对的这些术后患者、慢性病恢复期患者、精神病患者以及临终患者。社区护士需要针对这些人的不同需求，有计划地教会他们护理知识和必要的技术操作，只有掌握了各种护理知识和娴熟的操作技能才能更好地为社区患者服务。

3.3人文知识 社区护士对社区居民是一种照顾角色，不同的文化程度、种族、、社会经济、生活习惯会使被照顾者反应各不相同，为了诊断和处理这样复杂多变的反应需要首先对包括哲学、经济、文艺、历史等人文知识有充分的了解[3]。

3.4统计学知识 能应用生命统计对本社区常见病、出生率、死亡率等进行分析，对儿童的生长发育、老年人常见的慢性病，社区肿瘤患者、精神患者等通过档案数据分析整理统计出本社区卫生状况，为提供问题及改进卫生提供资料。

3.5营养学知识 随着我国经济的发展，人们日益富裕，高蛋白、高脂肪、高碳水化合物、导致高血压、糖尿病、心脑血管疾病等慢性病的发病率越来越高，为社区健康人群作好合理营养的指导，为慢性病患者制定膳食指南。

3.6计算机网络知识 社区居民的健康档案管理，与各级社会组织的信息联系，各种数据的统计都离不开计算机，社区护士要不断学习各种软件的应用。

4 有效的沟通技巧

社区护士不但要照顾患病的人群，还要对健康人群进行健康教育使健康者保持健康，亚健康者恢复健康，这就要求社区护士具备较好的沟通技巧才能让健康知识传播出去，让服务对象真切地感受到"我能得到帮助"而获得信任。只有有效的沟通才能让服务对象愿意接受健康知识，改变不良生活习惯，保持健康行为，预防疾病的发生。

5 独立判断、解决问题的能力

社区护士经常处于独立工作状态，独立地进行护理操作，独立地开展健康教育和咨询，独立地家庭访视。

6 组织协调和管理能力

由于社区护理工作具有综合性、连续性、协调性等特点，护理服务所解决的不仅是个体患者的治疗护理问题，还包括整个社区人群的健康问题，社区卫生的主要目标是促进健康。为了社区居民的健康要经常组织健康知识讲座、居民健康筛检、各种健身运动、组织医疗专家进行社区义诊等活动，还要与街道、居委会、上级卫生主管部门沟通联系争取更多的社会资源来保障社区居民的健康。

7 科学研究的能力

在社区服务中，社区护士是同社区居民接触最密切的，通过社区护士的观察能发现各种疾病的早期症状，根据档案的管理统计出生育率、新生儿的出生率、死亡率、儿童的生长发育状况、慢性病的发病率、精神疾病的患病率，根据各种数据的分析进行专题研究，也可同别人合作参入流行病学的调查，行为、环境、压力、食物等与健康相关因素的研究。

总之，社区护士要具备高尚的医德，多学科的知识结构，拥有良好的身体素质，保持健康的心态，练好熟练的护理技术，使社区护士成为一个真正合格的护理者、教育者、咨询者、健康情况追踪者、人群健康的评估者、健康行为的促进者、个案管理者。

参考文献：

[1]林菊英.社区护理学[M].北京：科学出版社，2001：5.

篇10

【关键词】 慢性病； 社区健康管理； 综合防控； 策略； 效果分析

doi：10.14033/ki.cfmr.2017.5.083 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2017）05-0151-02

慢性病主要是对一类隐匿发病，且病程较长、迁延不愈的疾病的总称，常见慢性疾病有糖尿病、高血压、恶性肿瘤及慢性阻塞性肺疾病等，其已经给人类的健康造成严重威胁。据相关调查统计，截止2005年有大约61%的人死于恶性肿瘤、心脑血管疾病、慢性肺疾病及糖尿病等慢性疾病[1-2]。且就目前我国发展趋势，本病发病率逐渐上升，已经给家庭乃至整个社会造成沉重的负担[3]。慢性病具有一定的可防控性，本研究主要针对社区健康管理用于慢性疾病的防控策略构想及其效果展开探究，详细分析结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

随机选取笔者所在区管理的400例居民作为本次研究的调查对象，随机对其进行编号（1～400号），其中1～200号为研究组，其中男109例，女91例，年龄39～81岁，平均（58.56±4.62）岁，其中高血压16例，糖尿病28例，慢性阻塞性肺疾病10例，恶性肿瘤6例，其他5例；201～400号为对照组，其中男111例，女89例，年龄41～78岁，平均（59.87±4.96）岁，其中高血压17例，糖尿病27例，慢性阻塞性肺疾病11例，恶性肿瘤8例，其他5例。

1.2 方法

对照组患者仅予以常规社区管理。研究组患者在对照组的基础上予以健康管理策略，详细内容，（1）提高社区健康管理主动性及积极性：首选应明确慢性疾病的综合防控关键，分析慢性疾病防控相关政策，并探究针对性防控策略；明确慢性疾病防控涉及的部门职责及相关部门防控工作现状，并分析期间存在的问题，从慢性病防控的特点及需求出发，按照各职能部门的大小制定相应的工作计划。提高社区管理的积极性和主动性。可通过从筹资、支付方式及激励机制和服务模式等几方面入手；同时还可参照健康管理组织运行机制，并成立社区慢性疾病防控的补偿及激励机制，提高医疗保险有效使用率，继而控制医疗费用，维持双方利益。此外，开展社区健康教育活动，提高居民对慢性疾病防控相关知识的认识，继而提高其自主性和积极性。（2）提高慢性病防控受体主动性及积极性策略：慢性病防控管理的受体除患者外，还包括其家属，不仅需要针对已经患病者进行健康管理，同时还应注意监测高危人群的情况。目前主要采用的措施，如：针对医疗报N制度进行改革，全面分析城市居民医保、城市职工医保等相关制度和规定，进一步分析慢性病门诊报销规定的可行性，制定相应计划。此外，对于受体而言，采用有效社区健康宣传及营养健康促进的方式，提倡健康、科学的生活方式，继而降低慢性病相关危险因素暴露。同时应详细了解社区居民健康素养状况，分析目前存在的优势和不足。（3）社区居民电子档案管理策略：电子档案的建立和管理是社区健康管理工作的重点，要保障所有有效电子档案的采集及管理，应建立电子档案，评估居民的健康状况及危险因素，并追踪指导，针对患者近几年的危险因素展开讨论。根据电子档案评估结果，予以正规性管理，如，针对心脑血管疾病及糖尿病等相关危险因素的管理；针对健康人及高危人群应予以心理指导，并结合动态追踪结果，评价其干预效果。同时社区健康管理工作技术人员应熟练掌握慢性病防控策略，并予以有效处理方式，完善电子档案产生的差距。并加强社区电子档案与医疗机构之间的联系，做到资源共享，进一步使一级医疗机构在短时间内掌握患者的病情，并制定治疗计划，提高确诊率和临床疗效，同时还能有效避免患者入院后进行重复检查的项目，继而避免浪费时间和精力。（4）慢性病防控分阶段干预策略：鉴于健康人、高危人群及患者之间的护理和工作重点的不同，所以应确定干预的关键，分析总结各种技术的差异及优势与劣势，继而奠定基础，针对存在的危险因素予以控制，实现早诊断、早治疗，并根据居民的特点制定干预措施。

1.3 观察指标及判定标准

本次研究主要观察两组新发病率、疾病控制率、居民满意度及患者不良情绪等情况。焦虑、抑郁情绪采用SDS、SAS评分，0～100分，50分为临界值，分值与情绪之间呈负相关。

1.4 统计学处理

运用SPSS 17.0软件包对所得的数据进行处理分析，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用字2检验，P

2 结果

2.1 两组新发病率及疾病控制率对比

结果显示，研究组中新发病例数为19例，新发病率为14.07%（19/135），对照组57例，新发病率为43.18%（57/132），研究组少于对照组（P

2.2 两组居民满意度调查

结果显示，研究组满意度为98.00%，高于对照组的72.5%，组间比较差异有统计学意义（P

2.3 两组患者SDS、SAS评分对比

结果显示研究组患者不良情绪显著较对照组轻，组间比较差异有统计学意义（P

3 讨论

慢性非传染性疾病已经发展为目前对人们生命安全及利益造成严重威胁的疾病，鉴于其可防控性，临床表示社区健康管理可显著提高疾病防控率[4-5]。目前对于慢性病的控制尚缺乏健康管理理念及综合干预思想，可能进一步导致慢性病产生的医疗费用较高[6-7]。国内外也有大量研究表示，很多慢性病存在相同的危险因素，如，不良的生活习惯、缺乏运动、不合理膳食等，所以可通过综合控制干预措施，降低疾病发生风险，同时减轻家庭负担，节省人力物力[8-9]。

通过本次研究结果发现，研究组通过提高慢性病防控主体、受体主动性、积极性策略，以及建立社区电子档案和分阶段合理综合防控干预等措施后，慢性病新发病例明显较对照组少，同时疾病有效控制率较对照组高，满意度比较也显著优于对照组，差异均有统计学意义（P

参考文献

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[2]徐小明.基于社区健康管理的慢性病综合防控策略构想[J].医学信息，2015，29（19）：14.

[3]戴碧茹.社区健康管理与慢性病控制分析[J].当代医学，2012，19（29）：25.

[4]梁小华，李大兴.慢性病及老年人社区健康管理的问题与对策研究[J].医学与哲学，2013，34（1）：55-57.

[5]梁小华，朱坤.我国高血压社区健康管理的问题与对策研究[J].中国卫生事业管理，2012，29（6）：413-414，438.

[6]高金丽，朱吉伟，黄红儿，等.社区健康管理对代谢综合征患者的干预效果[J].中国慢性病预防与控制，2014，22（1）：124-125.

[7]鲍勇，孙炜.中国社区健康管理实验基地主要慢性病控制现况与对策研究[J].中华健康管理学杂志，2012，6（5）：302-305.

[8]张璐，徐文丽，彭金陵，等.社区慢性非传染性疾病综合防治中应用健康管理和疾病管理技术的效果[J].郑州大学学报（医学版），2012，47（4）：556-559.

[9]杨金侠，马青连.我国社区慢性病综合防控战略框架构建[J].中国卫生经济，2011，30（7）：55-58.