肩关节术后康复训练范文
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篇1
[关键词] 肩袖损伤；肩关节；关节镜修复；康复训练
[中图分类号] R684.7 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2012）03（c）-0041-02
Effects of rehabilitation after arthroscopic rotator cuff repair
LI Xiang TONG Jianping
Department of Rehabilitation Medicine, the Fourth Affiliated Hospital of Guangxi Medical University，Guangxi Zhuang Autonomous Region, Liuzhou 545005, China
[Abstract] Objective To observe the effects of rehabilitation after arthroscopic rotator cuff repair. Methods Thirty four cases were started rehabilitation training after arthroscopic rotator cuff repair. UCLA(University of California at Los Angeles) shoulder scores were adopted for evaluation after surgery at the half a year． Results In 34 patients after the treatment was excellent in 6 cases, good in 16 cases, general in 10 cases, poor in 2 cases, the excellent and good rate was 64.7%. Conclusion Rehabilitation training could significantly improve shoulder joint function after Arthroscopic Rotator Cuff Repair．
[Key words] Rotator cuff; Shoulder joint; Arthroscopic assisted repair; Rehabilitation training
肩袖损伤是肩关节常见的病变之一，是肩部疼痛及功能障碍的重要原因之一。近些年来，随着肩关节镜技术的不断应用和发展，在肩关节镜下肩袖损伤修补术在临床上得到较为广泛的应用。术后系统康复训练可以明显促进肩关节功能的恢复，提高手术疗效[1-2]。2008年3月~2011年6月本科对34例肩袖损伤关节镜肩袖修补术后患者进行康复训练治疗，报道如下：
1资料与方法
1．1一般资料
患者共34例，男性18例，女性16例，年龄22~65岁，平均42.5岁。右侧21例，左侧13例。其中部分肩袖损伤2 例，中小型肩袖损伤 28例，巨大肩袖损伤4例。术前病程3 d~7个月。术后康复介入时间为3 d~4周。
1.2治疗
1.2.1第一阶段（术后0~3周） （1）术后悬吊制动。（2）钟摆练习。（3）主动/辅助与被动活动训练（肩及肩胛关节被动活动，主动辅助下关节前屈内外旋）。（4）中立位短力臂下肩三角肌前曲外展后伸等长收缩。（5）肘以下关节主动活动。
1.2.2第二阶段（术后4~7周） （1）据手术情况解除悬吊制动（一般术后4~6周）。（2）继续第一阶段的练习，在可耐受的情况下增大活动范围，可以采用滑轮、棍棒、滑车、肩梯等器具辅助训练。（3）关节松动术。（4）中立位的长力臂三角肌等长收缩。（5）水平面以下肩胛稳定性练习。
1.2.3第三阶段（术后8~13周） （1）关节松动可进展到3~4级，改善关节活动度。（2）渐行肌肉力量训练，开始肩周肌肉组织等张力练习。一般术后12周进行抗阻力练习，从闭链练习逐渐进展到借助弹力带的开链练习及哑铃等练习。（3）恢复患肩上举至90度以下较低功能性活动如穿衣、洗脸、刷牙等。（4）高级闭链肩胛稳定练习。
1.2.4第四阶段（术后14周以后） 解决残余活动度问题，继续增强肌力训练，肩胛稳定性训练等。训练使肩周肌力和柔韧性达到正常水平。在关节囊和韧带的柔韧度和稳定性恢复后才可尝试过头运动。每日训练1~2次，坚持治疗半年以上至肩关节功能基本恢复。
1.3观察指标
采用肩关节UCLA评分标准，该标准根据关节的疼痛10分、功能10分、主动前屈活动度5分，前屈力量5分及患者的主观满意度5分进行评分。最高分为35分，优35~34分，良33~28分，可27~21分，差≤20分。
2结果
患者在医院治疗时间6~15周，后在指导下院外自行康复训练，术后半年随访，按肩关节UCLA评分标准评分：优6例，良16例，可10例，差2例。优良率为64.7%，疗效较满意。
3讨论
肩袖是肩关节稳定结构，也是肩关节的动力结构，一旦肩袖损伤后，粘连、短缩、瘢痕形成在所难免，影响关节功能。手术目的是阻断病理过程、解除疼痛、恢复肩关节功能。手术治疗肩袖损伤的疗效取决于多个因素，如撕裂口的大小、肌腱断端回缩、粘连的程度、肌肉脂肪变性的程度、治疗是否及时、术者手术熟练程度、术后患者功能锻炼情况等[3-4]。强调术后康复训练持续应6个月~1年，肩关节的功能才有可能得以最大程度的恢复[5]。康复训练能改善血液循环，改善局部组织代谢及增加组织营养，减轻术后组织水肿和炎症反应，促进组织修复，具有减轻疼痛，减轻粘连，软化瘢痕，扩大关节活动范围，缓解肌肉萎缩，增强肌肉力量等作用。康复训练时应尽早进行[6]，循序渐进，持之以恒，主动训练与被动训练相结合，关节活动范围从小至大，肌力训练强度由弱到强，避免引起过度疼痛，肩袖再次撕裂等，注意肩胛关节的活动训练，恢复肩胛胸壁关节运动节律，最大限度恢复肩关节活动功能。训练需个体化，必须考虑到所受累的组织以避免影响组织的修复，同时正常组织早期训练防止萎缩粘连等。如冈上肌的较小撕裂可以允许早期的肩关节内外旋运动。涉及冈下肌和小圆肌或肩胛下肌的撕裂将延缓相应肌群力量的恢复。较大撕裂组织的创伤更严重，创面修复更复杂，则需术后早期康复程序应保守，制动时间及主动活动开始时间均应适当延长。
经康复训练治疗，术后半年大部分患者肩关节功能恢复可，优良率为64.7%。而恢复功能差的2例患者术前病程在半年以上，且未得到系统康复治疗，术前关节活动度已明显受限，肌肉萎缩明显，肌力减弱。考虑与术前病程长有关。有研究表明[7]，肩袖损伤修复越晚， 肌力减退越明显，而最终的肌力恢复情况也越差。以往对于肩袖损伤手术指征为肩关节持续疼痛，影响生活、工作或运动，经保守治疗6~10个月无效的可考虑手术治疗[8]。近年有人[5]提出肩袖损伤手术时间应提前，在肩袖损伤诊断明确后经封闭、理疗等保守治疗 1~2个月无效；存在明确外伤史，经保守治疗3~4周肩关节疼痛、力弱无任何改善；病史超过3个月，短期内出现进展性的肩关节疼痛、力弱症状等情况下可进行手术治疗。
随着后期康复训练继续进行，大部分患者肩关节活动度及肌力会有提升，肩关节功能可进一步恢复。
[参考文献]
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篇2
【关键词】 肱骨近端骨折；肩功能康复；运动疗法
DOI：10.14163/ki.11-5547/r.2015.22.202
肱骨又称为上臂骨， 是临床最常见的骨折位置， 可见于各个年龄段。肱骨骨折多由直接或间接暴力引起， 以肱骨干骨折、髂上骨折及外科颈骨折为主[1]， 对患者肩关节功能影响较大。本次研究为探讨运动疗法对肱骨近端骨折术后肩关节功能康复的临床应用价值， 选取115例患者为研究对象， 现报告如下。
1 资料与方法
1. 1 一般资料 选取本院2011年4月～2014年3月收治的115例患者为研究对象， 均通过X线检查， 被确诊为肱骨近端骨折。本次受试患者中男69例， 女46例；年龄20～64岁， 平均年龄（46.3±5.8）岁；致伤原因：跌伤44例， 坠伤36例， 交通事故30例， 其他5例；Neer分型：Ⅱ型骨折35例， Ⅲ型骨折33例， Ⅳ型骨折32例， Ⅴ型骨折15例。根据患者入院顺序分成A组55例和B组60例。两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05）， 具有可比性。
1. 2 纳入标准 ①符合肱骨近端骨折相关诊断标准者；②Neer分型Ⅱ～Ⅴ型者；③签署知情同意书者。
1. 3 排除标准 ①中途退出治疗者；②临床病历资料不全者；③意识不清或精神障碍者。
1. 4 方法 两组患者均予以锁定钢板内固定术后采用不同康复训练方案。A组给予按时给药、体征监测、医嘱传达、饮食干预、病历记录等常规干预措施；B组在上述基础上予以运动干预方案：①术后1～2 d的运动干预：在患者充分了解术后运动的重要性后， 对初次骨折患者予以运动指导， 以张手、握拳练习为主。指导患者尽可能张开手掌， 用力握拳， 以2～3 s为间隔， 重复上述动作， 持续5～8组/d；②术后3～7 d的运动干预：持续张手握拳训练， 每日练习组数增加至8～10次， 中途可短暂休息；新加入腕关节屈伸练习， 最大范围内活动腕关节， 以20次为1组， 行3～4组/d；加入肢前屈上举训练， 屈肘练习上举姿势， 每次上举维持5 s， 以3次为1组， 练习1～2组/d；③术后2～6周：坚持张手握拳练习、腕关节屈伸练习、肢前屈上举练习， 加入耸肩练习， 耸肩后维持2～3 s， 后放松， 重复20～30次/组， 2～3组/d；④术后7～12周：加入外旋训练、内旋训练， 患肢横过面部触摸患侧肩胛， 15次/组， 2组/d。
1. 5 观察指标 行为期6个月的随访， 比对两组患者康复训练前后肩关节功能评分差异。
1. 6 评估标准
1. 6. 1 Neer分型标准[2] 参考《肱骨近端骨折的Neer分型》中相关标准。
1. 6. 2 Constant-Murley肩关节功能评分标准[3] 分为“疼痛、活动水平、娱乐限制、睡眠质量、无痛活动到达位置、前举、外展、外旋、内旋”等多个评分项目， 以70分为界限， 优：90～100分；良：80～89分；可：70～79分；差：
1. 7 统计学方法 采用SPSS14.0统计学软件对数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验；计数资料用率（%）表示， 采用χ2检验。P
2 结果
干预前， 两组患者在肩关节评分及功能等级评估对比均差异无统计学意义（P>0.05）；干预后， A组肩关节功能评分（84.7±3.7）分， 优良率为67.3%， 均明显低于B组的（94.4±3.0）分和95.0%， 对比差异具有统计学意义（P
3 小结
本次研究为探讨运动干预方案对肱骨近端骨折患者术后康复应用价值及对肩关节功能恢复影响情况， 选取115例患者为受试对象， 发现康复阶段予以运动练习的B组患者， 肩关节功能评分由干预前的（72.3±5.7）分提高至（94.4±3.0）分， 大部分患者均由可、差级别提高至优、良等级， 其临床优良率达到95.0%， 明显高于为实施运动干预的A组患者， 说明分阶段采取运动康复训练， 可在循序渐进中帮助患者改善肩功能， 促进其恢复正常运转状态， 提高患者预后质量。石恩东等[4]也在其报告中得到类似结论， 其指出术后使用运动训练方案需遵循适度、循序渐进、实事求是的原则， 切勿在患者疼痛忍耐最高限度外强迫其实行运动训练， 一旦发现患者出现不适症状， 需立即停止训练并进行综合检查。作者认为此方案适用于65岁以下的青年及中年群体， 对于65岁以上的老年群体临床干预效果仍需进一步观察， 以免在训练过程中引发断端二次骨折或造成其他患处骨折情况。
综上所述， 对肱骨近端骨折患者康复训练时予以运动疗法， 可有效促进其肩关节功能恢复， 对其预后提升有利， 值得临床推广。
参考文献
[1] 闵华.肱骨近端骨折手术治疗及其肩关节功能的术后恢复.中国医师进修杂志， 2011， 34（11）：69-70.
[2] 严广斌.肱骨近端骨折的Neer分型.中华关节外科杂志（电子版）， 2011， 5（2）：141.
[3] 白露， 王天兵， 张培训， 等.三种评分系统对肱骨近端骨折患者术后功能评价作用的多中心回顾研究.中华外科杂志， 2012， 50（4）：318-322.
篇3
【关键词】乳腺癌；肢体功能；社区；康复
【中图分类号】R156.3【文献标识码】B【文章编号】1005-0515(2011)12-0422-02
乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤之一，严重威胁妇女的身心健康。临床上多采用根治术为主的综合治疗，使不少患者在术后出现肩部僵硬，甚至上肢水肿，导致肩关节活动功能障碍，影响患者的生存质量[1］［2]。目前，国内许多医院对乳腺癌患者术后的康复指导重视不够，以致延误了最佳的锻炼时机，影响患肢功能康复。作为社区医生如何来弥补这一不足。本文就此分析社区康复在乳腺癌患者恢复术侧肢体功能所起的作用，现报告如下：
1资料与方法
1.1入组标准：患者均为女性，乳腺癌术后3年内无复发、转移，无严重心、肝、肾等重要脏器疾病，年龄30－70岁，文化程度小学毕业以上，经调查员解释后能看懂并理解调查表。
1.2病例资料：上海市两个社区已出院的乳腺癌根治术后的患者。
1.3研究方法：应用肩关节活动功能评定方法（王玉龙.康复功能评定学.北京：人民卫生出版社），先评价社区乳腺癌术后患者的肢体功能。将符合入组条件的上海市普陀区长风街道及真如镇的202例患者，随机分为2个组即干预组和对照组各101例。干预组再按居住地点分为16个区块，用乳腺癌致残肩关节的功能康复方法（缪鸿石.康复医学理论与实践.上海科学技术出版社），在经过正规训练的医务人员的专业指导下和16位块组长(康复较好的乳腺癌患者)进行“网络化管理”和“同伴教育”(老患者带领新患者)，参与康馨沙龙(乳腺癌俱乐部)的各种活动(每月1次)，并进行患侧肢体功能的康复训练、健康教育和心理辅导等；同时教会患者及家属康复训练的方法，要求患者每周训练2-3次，每次20-30分钟；而对照组仅给予一般关照。1年后再评价两组患者术侧的上肢活动功能。统计分析用SPSS13.0软件进行t-检验和χ2检验。以P
2结果
2.1一般情况：
2.1.1患者平均年龄（53±3.63）岁；术后时间为(12±2.12)月。
2.1.2患者手术后得到康复指导训练的有98人（48.51％），一般训练时间为10天，出院后没有得到医务人员进一步的康复指导；
2.1.3卫生服务需求：本组患者以想了解康复、治疗和预后为多。具体情况：想了解心理问题53例（26.13%）；乳腺癌康复知识153例（75.68%）；更年期问题55例（27.03%）；乳腺癌流行现状35例（17.57%）；乳腺癌防治方法与预后116例(57.66%)。
2.2患侧肩关节活动（ROM）情况：
2.2.1干预前两组患者的比较：两组患者患侧肩关节的前屈、后伸、外展、内旋、外旋活动度的差异无统计学意义(P>0.05)；
2.2.2干预后两组患者的比较：经过1年的社区干预，干预组的前屈、后伸、外展、内旋和外旋功能均明显优于对照组(P
2.2.3两组患者干预前、后的比较：干预组的患者五个方面活动功能均明显改善，差异有统计学意义(P
3讨论
随着医学模式由纯生物学医学模式转变为生物-心理-社会医学模式的今天，医务人员在治疗疾病时，一定要重视患者的心理康复工作，消除患者的心理障碍，让患者及家属充分配合治疗，自觉坚持训练，这样才能最大限度地达到预期康复效果。我国的保乳手术仍不普遍[3]，而以改良根治术和标准根治术为主，这无疑改变了女性的第二性征，使患者不仅要面对死亡的威胁，还要承受身体缺陷的心理摧残；乳腺癌根治术后，进行早期功能锻炼，有利于患侧上肢静脉回流及引流液的流出，明显降低皮下积液、积血、皮瓣坏死及上肢水肿等并发症的发生[4]。本调查发现，患者在术后得到康复指导训练的仅有49.51%；加上手术损伤重要神经、切口延长到腋下形成瘢痕挛缩、术后并发症、患者的心理障碍及不坚持、患者一医务人员的康复意识淡漠等因素[5]，势必影响患者的生存质量。
由本研究可以看出：患者临床治疗后回到社区，对康复指导的需求还是很强烈（75%），渴望得到及时正确的康复训练方法，以尽快回复患肢的功能，略低于文献报道[6]。说明几年来的社会进步为患者提供康复指导比例增加，而患者康复需求有所下降。
乳腺癌由于多种原因若错过了最佳康复期，我们医务人员也不要放弃对回到社区后患者的心理辅导和康复训练。本研究的干预组和对照组的前后两次肩关节活动度的比较，前者的功能改善明显优于后者；干预后，前者的肩关节活动度也明显优于后者。提示社区康复仍可收到良好的效果。
本研究对乳腺癌患者采用的是社区康复模式，主要是通过社区卫生服务中心搭建的平台(乳腺癌俱乐部)进行专业指导，集娱乐性、趣味性和知识性为一体，利用社区康复较好的乳腺癌病友来“现身说法”，进行“同伴教育”，并进行常态性的网络化分级管理，它是患者与医护人员、患者与患者、家属与家属沟通的桥梁，使患者解除对疾病的疑虑和担忧，尽早回归社会，得到情感支持，感受到更多的关爱，树立战胜疾病的信心。陈显春等[7]研究表明，乳腺癌病友联谊会有助于增进患者的正向情感，缓解抑郁情绪，并对其生活质量的提高有良好的促进作用。
综上所述，社区乳腺癌康复明显改善了乳腺癌患者的患侧肩关节活动功能，值得在社区中推广应用。同时，广大医务工作者也要充分利用社区资源，重视乳腺癌术后病人的身心康复，将更利于社会和谐发展。
参考文献
［1］雷秋模，魏华鹏，雷杰言.乳腺癌根治术患侧上肢功能康复治疗的研究【J】.江西医药，2000,35（1）：7-9.
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篇4
【关键词】 肩袖损伤；肩关节镜；围手术期；护理
肩袖是机体肩部运动中非常重要的结构， 它是由冈上肌、冈下肌、肩胛下肌和小圆肌组成， 起于肩胛骨、附着于肱骨头周围， 在肱骨头解剖颈处形成袖套状结构， 参与肩关节外展、外旋、上举等活动。肩袖的作用是：支持和稳定肩肱关节， 维持肩关节腔的密闭功能、保持滑液营养关节软骨， 预防继发性骨关节炎。肩袖损伤发病率约占肩关节疾患的17%～41%， 患者出现肩关节疼痛和功能障碍表现为肩部外展、上举困难或外展、上举时疼痛。近年来， 经关节镜微创手术治疗肩袖损伤在临床上取得广泛的应用， 与传统手术相比较， 经关节镜手术治疗肩袖损伤， 具有组织损伤小、术后疼痛轻、恢复较快并可早期进行肩关节功能训练等优点。本院于2010年11月～2013年3月采用肩关节镜治疗肩袖损伤34例， 术前、术后采用个性化围手术期护理， 取得满意疗效， 现报告如下。
1 资料与方法
1. 1 一般资料 患者共34例， 男18例， 女16例， 年龄28～72岁， 平均年龄52.5岁；部位：右侧21例， 左侧13例；病程3个月～16年， 平均病程9.8年；其中部分肩袖损伤2例， 中小型损伤28例， 巨大肩袖损伤4例。
1. 2 方法 34例患者在关节镜下行肩袖损伤修补术， 术后给予有计划、针对性护理、功能锻炼指导、出院后康复指导训练。
2 结果
34例患者术后3个月肩关节均恢复正常活动范围， 疼痛消失， 并无并发症发生。
3 护理
3. 1 术前护理
3. 1. 1 皮肤准备 术前1 d手术野皮肤准备， 范围以患侧肩关节为中心上、下各20 cm， 剃除腋毛及修剪指甲。做药物敏感试验， 术前通知患者禁食12 h， 禁水6 h。术前交代患者取下饰品、义牙、眼镜等贵重物品， 交由家属保管。有研究显示， 术前针对性训练能保持或恢复肩关节的运动范围， 保证适当的肌肉营养机能， 提高手术成功率。
3. 1. 2 心理护理 肩袖损伤的典型症状是午夜疼痛， 手术后疼痛更加难以忍受。根据患者的心理状况， 向患者介绍管床医师及护士， 介绍手术的方法、目的及术前术后的注意事项， 并请病情好转患者现身说法， 使患者了解手术的安全性， 消除患者的紧张恐惧心理， 增强战胜疾病的信心， 以积极乐观的心态配合治疗和手术。
3. 2 术后护理
3. 2. 1 生命体征监测 术后严密观察生命体征的变化， 每30～60 min记录1次， 发现病情变化， 及时报告医生进行处理。观察患肢血循环、活动情况、伤口渗出、引流等情况。放置引流管者需要保持引流管通畅、在位， 防止引流管扭曲、受压、脱落， 观察引流液的色、质、量， 如有异常及时处理。
3. 2. 2 护理 术后患者去枕平卧8 h， 患肢使用颈腕吊带。在患侧腋下横放上肢抬高垫， 保持肩关节外展60°， 前屈30°， 肘部屈曲， 手臂前屈。术后第2天予外展支架固定于肩关节使肩关节外展60～90°， 前屈20～40°， 内外旋中立位， 6周后根据患者病情解除外固定支架。
3. 2. 3 饮食护理 饮食宜选择易消化、高蛋白、高纤维食物， 避免生冷、油腻、辛辣刺激等食物。每日除正常饮食外， 可增加牛奶、豆制品、鸡蛋、骨头汤等。其他含钙质丰富的食物如虾皮、海带、芝麻等也可增加食用， 促进伤口愈合。
3. 2. 4 疼痛护理 针对术后患者有不同程度的疼痛， 采用早期干预的方法， 即开始感到疼痛时， 就给予非甾体药物及局部给予冰袋冷敷12 h， 可减轻疼痛。指导患者定时合理使用止痛药物， 根据患者的病情发展进行药量的适度调整。也可以通过改变、深呼吸、聆听音乐等方法， 分散患者的注意力， 以减轻患者疼痛。功能恢复的关键是运动， 而阻碍运动的主要因素是疼痛。肩关节疼痛及肩关节的长期制动是影响肩关节功能康复的主要因素。
3. 2. 5 并发症的观察和护理 ①关节内血肿：肩关节镜手术最常见的并发症， 术后常规加压包扎， 并用冰袋冷敷的方法， 可获得良好的止血效果。②伤口感染：关节镜手术由于创伤暴露少、手术损伤小， 且在灌洗过程中操作感染几率相对减少， 术后观察伤口有无红肿、渗出、积液等情况， 及时换药， 严格无菌操作， 合理应用抗生素。③关节周围皮下水肿及关节囊周围肿胀：肩关节手术时间长， 关节腔内等渗液长期灌注， 会有少许液体渗入皮下组织间隙， 术后患者出现关节囊周围肿胀， 术后要及时向患者及其家属解释原因， 同时红外线理疗有利于水肿的消退。
篇5
【关键词】乳腺癌根治术 上肢机能障碍 功能锻炼
乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤，占各种恶性肿瘤的7%～10%，已成为我国女性发病率最高的恶性肿瘤。手术切除是治疗乳腺癌的主要手段之一，术后患肢经常发生上肢肌能障碍，主要表现为上肢淋巴水肿、肩关节运动幅度受限和肌力低下等。患肢功能锻炼过早或强度过大会影响切口愈合，过迟或强度不当会影响术后功能恢复，从而影响生活质量。为此，我们对70例乳腺癌患者采用科内制定的阶段性个体化患肢功能锻炼方法进行康复训练，结果患者患肢功能恢复良好。现将方法和结果报道如下。
1 临床资料
选自2010年4月至2012年1月期间我科乳腺癌手术患者共70例，均采用乳腺癌改良根治术，国际肿瘤TNM分期II期56例，III期14例，随机分成两组，康复组35例，年龄34～75岁（41.52±5.87），按阶段性个体化患肢功能锻炼康复训练。对照组35例，年龄29～70岁（40.61±6.64），按常规康复训练法，只告知患者锻炼的重要性，由患者自行锻炼。两组患者在性别、年龄、文化程度、乳腺癌分期、手术方式、化疗方案等方面比较，差异无统计学意义，具有可比性。
2 方法
2.1 对照组
采用常规的功能锻炼方法：术后12h开始用健侧手按摩患侧上肢肌肉，患侧手握拳、旋转腕关节、伸屈肘关节，用患侧手洗脸、梳头、爬墙、摸对侧耳朵。住院期间护士实行床边督促指导，每天3次，每次10－15min。出院后指导患者继续进行上述内容的功能锻炼。
2.2 康复组
采用阶段性个体化功能锻炼，术前由责任护士负责介绍阶段性个体化功能锻炼指导目的、方法及注意事项，并模拟示范，让患者及家属了解康复锻炼的的重要性、必要性，掌握锻炼的知识和技巧。术后在专职护士指导下对患者进行有计划的、阶段性、个体化的康复训练，患者家属协助完成，并给予监督和支持。具体方法如下。
2.2.1 第一阶段（术后1d）：开始进行手指和腕关节的伸曲和伸张运动，以掌指关节运动为主，每次10min，每日4～5次。其中指关节曲伸运动，以儿童游戏手势 “石头、剪子、布”交替进行和握弹力球运动为主［2］。手臂应保持内收状态，手部垫枕抬高，高于肘，肘高于肩。
2.2.2 第二阶段（术后3～5d）：开始患肢肘关节的功能锻炼，能进行日常自理活动如用患侧的手刷牙、洗脸等，不能做上举运动，避免内收，以防造成腋下窄缩，引起不适。引流较多的适当缩短活动时间，减少活动量。锻炼目标为患肢能摸到枕部。从患肢肘关节逐步发展到肩部的功能锻炼。
2.2.3 第三阶段（术后7～10d）：作肩部运动，每次20min，每日4-5次，主要作肩部环绕运动，幅度不宜太大，不易做外展运动。
2.2.4 第四阶段（术后10 ～14d）：腋下引流管拔除后，从肩部逐渐作上臂的全范围关节运动，锻炼目标为患肢能摸到对侧耳部。①手指爬墙运动：用键侧手沿墙壁向上伸至最高点为目标，面对墙，双手从肩部开始沿墙向上爬，渐渐提高患肢的摸高点。②划圈运动：取一根绳子，一端系于门柄上，另一端握于患侧手里，面门而立，以画圆圈的方式转动绳子做圆周运动，由小到大，由快到慢。③滑轮运动：将一根绳子置于晾衣杆上，双手握绳两端，用键手拉绳，使患侧手臂抬高，然后抬高键侧手臂，使患侧手臂下降，如此反复，以拉伸患肢肩关节。④手臂摇摆运动：先直立，上身前倾，双手前后左右摆动，摆幅的强度以身体耐受为度。
2.2.5 出院指导：出院后要坚持功能锻炼，生活自理能力逐渐恢复到术前。①上肢旋转运动：先将患肢自然下垂五指伸直并拢，自身体前方逐渐抬高患肢至最高点，再从身体外侧逐渐恢复原位，注意上肢高举时要尽量伸直，避免弯曲，动作要连贯，也可以反方向进行锻 炼。②上肢后伸运动：患者应保持抬头挺胸。后伸，轻度扩胸运动等，1～3/d，避免劳累，循序渐进。③患肢禁忌静脉输液、静脉采血、测血压 。
3 结果
本研究中康复组上肢淋巴水肿、肩关节运动障碍及肌力下降的比例分别是8.6%、17.1%、5.7%，而对照组分别是20%、54.3%、 34.3%，两者相比肩关节运动障碍及肌力下降的比例有明显统计学意义有（P
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李方祥：男 1955年5月31日 医学博士
现任国家体育总局体育医院副院长；运动创伤外科主任；备战29届北京奥运会医疗专家组成员；中国体育科学学会运动医学创伤委员会委员。长期从事运动创伤的临床治疗和基础研究工作，开展微创手术关节镜下对膝关节十字韧带重建、膝关节半月板损伤、膝关节退行性骨性关节炎，以及肩关节肩峰撞击综合症，钙化性岗上肌腱炎，肩关节盂唇损伤，肱二头肌腱损伤、踝关节不稳定、脊柱疾病等手术治疗。
名称：膝关节十字韧带损伤(下)
病理描述：
膝关节内部十字韧带(又称交叉韧带)，分为前、后十字韧带，它们在膝关节内部成十字交叉状，因而得名。本期将继5月号医疗之后，继续介绍前十字韧带损伤。前十字韧带(Anterior Cruciafe Ligament或ACL)，起于胫骨髁间前区内侧斜向后上，止于股骨外髁内侧的上部，其作用在于膝部伸展时可阻止胫骨向前位移。膝关节前十字韧带损伤是足球、滑雪，篮球、田径、体操等运动项目中最常见的损伤之一。在篮球运动中，多数是由于小腿过度扭转而导致的韧带撕伤。事实证明，在进行相同运动时，女性较男性更容易发生十字韧带损伤，但原因尚不完全清楚，可能是解剖学差异所引起的。
症状：
在受伤的时候你可能会听到断裂的声音，接着膝盖就开始肿胀，第一感觉就是膝关节不稳固而且伴随剧烈的疼痛，尤其在吃劲的时候，疼痛特别明显。膝部活动度受限制，标志性的表现就是腿部不能伸直。
治疗：
前十字韧带损伤从受伤程度上可分为部分损伤和完全损伤。而从受伤位置上可分为韧带前内束或者后外束损伤。
前十字韧带部分损伤后应早期治疗，治疗原则是膝部制动和康复训练。膝部制动是采用石膏、热塑板固定，而近年来这些已逐渐被新研制的膝支具所代替，膝支具有佩戴方便、舒适、便于康复等优点，已在运动创伤领域得到多方面应用。支具一般佩戴4～6周后去除。对于膝关节前十字韧带损伤导致关节不稳定，或者前十字韧带完全断裂的患者，应及时手术重建。关节镜下前十字韧带重建术已经成为标准手术，近年已在国内开展。镜下重建手术有创伤小、操作精确、功能恢复完善等优点，而且手术治疗效果要明显优于保守治疗。对于未成年患者，主张保守治疗，待骨成熟后再进行韧带重建手术。
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摘要：目的 探讨人工肩关节置换术后康复护理的要点及常用方法。方法 对16例行人工肩关节置换患者术后进行各方面康复护理指导，并总结护理经验。结果 根据Neer评分系统评分，优4例，良10例，可2例，优良率为87.5%。结论 术后对人工肩关节置换患者给予个性化、针对性的康复护理，有利于肩关节的功能康复。 关键词：人工肩关节置换 康复 护理 肩关节是人体活动范围最大的关节，能在三维空间进行功能活动。术后针对性、分阶段性的康复护理对肩关节功能的恢复必不可少。2006年8月～2010年10月，本院骨科对16例人工肩关节置换患者实行有针对性的康复护理，总结相关护理经验，现将护理体会报告如下。 1 临床资料 1.1一般资料 选择2006年8月～2010年10月，本院骨科对16例人工肩关节置换患者为研究对象。其中男性5例，女性11例；年龄38～71岁，平均49岁；左肩4例，右肩12例，术后随访6～24个月，平均15个月。 1.2方法 均在全麻或高位臂丛加颈丛麻醉下行人工肩关节置换，术后对此组患者实施各方面康复护理指导后，通过随访的方式对患者日常生活中肩关节ROM的活动范围进行调查统计。 2 结果 按Neer评定系统评分，疼痛35分，功能30分，肩关节活动范围25分，解剖复位10分。总评分90分以上为优，80～90分为良，70～79分为可，70分以下为差，本组患者通过术后随访6～24个月，平均15个月。术后12周，肩关节被动ROM达正常范围，大部分日常生活能够正常完成，术后24周，患者日常生活能够正常处理。其中优4例，良10例，可2例，优良率为87.5%。 3 康复护理 3.1心理护理 康复护理工作包含着重要的心理因素，可起到治病或致病的作用。我们应当把心理康复作为功能康复的枢纽，以心理康复促进和推动功能康复。一般肩关节置换术后的病人都饱受疾病的折磨，经过长久的考虑，有较强的恢复肢体功能的欲望，有的急于求成，锻炼进度盲目超前，并随意活动；有的过于谨慎，担心活动后致手术失败，所以我们应该详细了解患者的心态反应，根据病人的年龄、职业、生活要求、智能等鼓励患者增强康复的信心，同时详细解释手术目的、效果，手术后如何防止脱位及加强指导下的功能锻炼作为谈话的内容。指导病人循序渐进，量力而行，最终使所有患者均以良好的心理状态进行康复训练。 3.2理疗护理 运用物理的手段治疗疾病的方法称为物理疗法，简称理疗。主要方法有光疗法、电疗法、水疗法等。 3.2.1光疗法 应用日光或人工光源治病的方法统称为光疗法，例如微波治疗，其作用主要是热，可以改善局部血液循环，松弛肌肉痉挛和镇痛。一般照射在局部，时间20～30分钟，每日1～2次。 3.2.2电疗法 电疗法是通过电刺激对关节屈曲挛缩活动度（ROM）有一定的效果，可以减轻挛缩，增大ROM，例如复合脉冲治疗，每次治疗时间30分钟，耐受力根据病人情况决定。 3.2.3水疗法 化学冰袋置于肩关节前侧60～90min，以达到止痛、消肿、减少水肿渗出的目的。 3.3功能锻炼 根据Neer等的康复原则，肩关节置换术后的康复可分为3个阶段： 第一阶段（术后0～6周）：肩关节被动辅助练习阶段。被动及辅助活动肩关节，被动活动须在病人能够耐受的范围内，肩关节康复在术后24小之内即可开始，首先是钟摆练习，仰卧位的辅助下前屈上举及外旋练习，活动度应严格限制在术中记录的活动范围之内。患肩相邻关节康复在术后24小时开始患侧肘、腕、手诸关节主动、全范围活动，前臂等长肌肉收缩练习。 第二阶段（术后6～12周）：此阶段练习主要涉及早期的主动活动练习、抗阻肌力练习以及牵拉练习。首先进行仰卧位的主动前屈上举，待肌力逐渐恢复后可改为直立位的前屈上举练习。另外，利用弹性绷带或拉力器可进行内旋和外旋的同时开展患肩的牵拉练习，主要针对前屈上举、外旋以及内旋、内收等活动，其目的是恢复患侧肩关节的活动度。 第三阶段（术后12周以后）：此阶段的锻炼内容主要是在保证患侧肩关节恢复良好的前提下进一步的加强练习，目的是逐步完全恢复患肩的肌力与活动度。 3.4出院指导 出院后要求患者坚持进行肩关节运动，避免患肢提重物，禁止做投掷运动，以防止人工肱骨头脱位。术后肩关节功能锻炼约需1年，嘱患者术后1、3、6、12个月分
[1] [2]
别复查次，以后每年复查次。 讨论 人工肩关节置换不同于全身其他的人工关节置换，其术后远期结果，不仅取决于手术操作是否成功，而且强调术后个性化、阶段性的康复治疗。整个康复锻炼需要持续近年半时间，因此，患者出院后的康复计划和指导也十分重要，患者需要定期复诊，护士应及时进行正确引导。与患者充分沟通，并对其评估，选择合适的患者进行该类手术，并制定和实施安全、有效、易懂、系统的护理及康复锻炼计划。 参 考 文 献 姜春岩,王满宜,荣国威.人工肱骨头置换治疗复杂肱骨近端骨折[J].中华外科杂志.,():-. 沈阳.肩关节假体置换术后并发症预防及康复指导[J].护理学杂志.,():-. 童培建,肖鲁伟.人工关节置换术并发症防治及术后康复.人民卫生出版社.:-. 王素珍,董婧,黄强.肱骨近端骨折术后早期肩关节功能锻炼的指导[J].中华护理杂志,,():-. 袁加斌,王跃,庞建.人工肱骨头置换治疗肱骨近端四部分骨折[J].实用骨科杂志,,():- 文章屋在线 wzk.co
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关键词 肩周炎 鉴别诊断 康复治疗
中图分类号：R684.3； R493 文献标识码：A 文章编号：1006-1533（2017）01-0025-06
The differential diagnosis and rehabilitation therapy of shoulder periarthritis
GAO Tianhao1*， BAI Yulong1，2**
（1. Department of Rehabilitation， Huashan Hospital， Fudan University， Shanghai 200040， China； 2. Department of Rehabilitation， North Brunch of Huashan Hospital， Fudan University， Shanghai 201901， China）
ABSTRACT Shoulder periarthritis is a kind of chronic joint disease and its incidence has been increased year by year. With the standardization of the clinical medicine and the development of the medical imaging technology， shoulder periarthritis can be subdivided into several specific shoulder diseases for more accurate and more individualized diagnosis. We summarize the differential diagnosis of shoulder diseases and rehabilitation therapy in this paper.
KEY WORDS shoulder periarthritis； differential diagnosis； rehabilitation therapy
肩P节是人体最复杂却又极其灵活的多关节复合体，包括盂肱关节、肩锁关节、胸锁关节和肩胛胸壁关节，其中盂肱关节是人体活动范围最大的关节。肩周肌肉、韧带、关节囊以及关节的本体感受器是维持关节稳定性的重要结构。肩关节正常活动所必须的灵活与稳定这两者间不确定的关系是肩关节在过肩活动或运动时可能发生损伤的潜在原因。
在上肢活动时，肩关节是一个有调和链接功能的综合系统。这个概念与Brinan等[1]1-21所描述的肩关节和上肢是一个运动链相类似。这个肩关节复合体的正常运作是由同侧上半身支持的，包括枕部、颈椎、胸椎、相关神经和软组织。因此，正常肩关节功能也包括同侧上半身的稳定性和灵活性，其中任一部分的异常都可能引起肩关节整体的运动力学发生改变，进而引起肩关节损伤和炎症。
肩周炎既往又称肩关节周围炎，以肩部疼痛和肩关节活动功能受限为主要特征，是存在于肩关节囊及其周围韧带、肌腱和滑囊的慢性特异性炎症性疾病，但部分患者可自愈。
随着临床和影像医学的不断发展，人们发现肩周炎涉及的肩关节疾病较广泛，为方便疾病的精准诊断及其后续的个体化治疗，目前已将肩周炎细分为数种更加具体的肩关节疾病，包括肩袖损伤、肱二头肌长头腱炎、肩峰下滑囊炎、肩峰下撞击综合征、粘连性肩关节囊炎和钙化性冈上肌腱炎等，它们或多或少都会影响到肩关节的生物力学。本文就这些肩关节疾病的特点、诊断和治疗等作一概要介绍。
1 肩关节疾病
1 . 1 肩峰下撞击综合征
肩峰下撞击综合征[2]是在肩的上举和外展活动中，由于肩峰的解剖结构或肩关节动力学原因，肩峰下组织受到撞击而产生的一系列症状。任何可能导致肩峰―肱骨头间距缩小的原因均可造成肩峰下结构的挤压与撞击，这种撞击大多发生在肩峰前1/3部位和肩锁关节下面。反复的撞击可导致滑囊和肌腱损伤、退变，甚至造成肌腱断裂。
肩峰下撞击综合征患者常有肩前方慢性钝痛，在上举或外展活动时症状加重，患臂出现上举60° ～ 120°疼痛弧，且因疼痛或肌腱断裂导致肌力减弱。常用的检查方法为撞击试验：检查者用手向下压迫患者患侧肩胛骨，并使其患臂上举，如因肱骨大结节与肩峰撞击而出现疼痛，即为试验结果阳性。X线检查可见肱骨大结节骨赘形成、钩状肩峰、肩峰下面致密变或有骨赘形成、肩锁关节退变、肩峰―肱骨头间距缩小等现象。
MRI和B超检查可清楚显示肩周软组织，有利于明确肩峰下撞击综合征的发生原因。关节镜检查是肩峰下撞击综合征诊断的金标准，通过其能直观地观察到肩峰撞击的原因（如明确肌腱断裂的范围、大小和形态），对冈上肌腱关节面侧的部分断裂和肱二头肌长头腱炎也有诊断价值，还能观察滑囊病变、冈上肌腱滑囊面的断裂和周围骨赘的形态，并在检查的同时解决问题。不过，因其为有创检查，不用作首选检查方法。
1 . 2 肩袖损伤
肩袖由起于肩胛骨、止于肱骨上端的冈上肌、冈下肌、小圆肌和肩胛下肌的肌腱所构成，它们经过肩关节的上、后和前方与肩关节囊紧密相连，并形成一近似环形的腱板围绕肩关节。这些肌腱的运动控制着肩关节的旋内、旋外和上举活动，更重要的是将肱骨头稳定于肩胛盂上，对维持肩关节的稳定和活动起着极其重要的作用。肩袖损伤[3]是造成肩关节疼痛和功能障碍的主要原因之一，常常严重影响患者的生活和工作。
在所有肩痛患者中，被确诊为肩袖损伤的病例占17% ～ 41%，其中90%的肩袖损伤为慢性损伤，多因肩关节肌肉力量薄弱引起。肩袖损伤中有85%是冈上肌损伤。大多数肩袖损伤患者的痛点位于肩关节前外侧，当肩关节前屈和外展时疼痛加剧。少数外伤患者常自觉有撕裂声响、局部肿胀并有皮下出血，伤后局部疼痛始于肩峰处，后向三角肌止点放散，大结节与肩峰间压痛明显，患者不能主动外展肩关节。此外，如是冈下肌小圆肌损伤，则肩关节外旋困难；如是肩胛下肌损伤，则肩关节内旋困难。
体检可见肩袖损伤患者的大结节与肩峰间压痛明显，肩袖裂口经过肩峰下时还可出现弹响。肩袖部分撕裂、特别是冈上肌腱撕裂患者在肩关节外展时会出现60° ～ 120°疼痛弧；完全撕裂者，肩关节外展明显受限。肩袖损伤患者也常伴有肌肉萎缩和关节活动异常。疼痛弧、冈上肌试验、上臂下垂试验、肩峰撞击试验和撞击注射试验等可帮助明确诊断。
MRI和肌骨超声检查能明确肩袖损伤的部位及其程度等，为后续治疗提供重要依据。当然，肩袖损伤诊断的金标准仍是关节镜检查，通过其能直观地了解肩袖局部损伤的情况，诊治一体，目前已成为多数小中性（
1 . 3 肱二头肌长头腱炎
肱二头肌长头肌腱起于肩胛骨盂上结节，在肱骨结节间沟与横韧带形成的骨纤维管道中通过。该肌腱在肩关节后伸、内收和内旋时滑向上方，在前屈、外展和外旋时滑向下方。当上肢在外展位屈肘时，肱二头肌长头肌腱容易损伤，长期摩擦或过度活动亦可引起腱鞘充血、水肿和增厚，造成慢性炎症，使该肌腱在腱鞘内的滑动受到影响，出现一系列的临床症状，被称为肱二头肌长头腱炎，后者也是肩痛的常见原因之一。此外，因为肱二头肌长头腱鞘与盂肱关节腔相连，所以任何肩关节的慢性炎症均可引起肱二头肌长头腱炎。此病若不及时治疗，还可累及其他肩关节周围软组织并引起相应的慢性炎症性疾病。
肱二头肌长头腱炎患者的肩关节前部疼痛可向上臂前外侧放射，并在肩部活动后加重，而休息后好转[4]。在肱二头肌长头腱炎早期时，患者的肩关节活动尚不会明显受限，但外展、后伸和旋转时疼痛。症状逐渐加重后，患者的肩关节活动受限，肱骨结节间沟处压痛明显，体检中可见肱二头肌抗阻试验结果（Yergason征）为阳性，即在抗阻力情况下，屈肘和前臂旋后时，肱二头肌长头肌腱周围出现剧烈疼痛。
肱二头肌长头腱炎患者的肩部后前位X线片上常无明显异常。疑为肱二头肌长头腱鞘炎时，应常规摄肱骨结节间沟切线位X线片。部分患者的X线片上可见结节间沟变窄、变浅和沟底或沟缘骨赘形成；肩关节MRI检查可见长头腱鞘的慢性炎性改变。
1 . 4 肩峰下滑囊炎
肩峰下滑囊又被称为三角肌下滑囊，是人体全身最大的滑囊之一，位于肩峰、喙肩韧带和三角肌深面筋膜的下方，肩袖和肱骨大结节的上方。肩峰下滑囊炎是因肩部的急、慢性损伤和炎症刺激肩峰下滑囊，从而引起的以肩部疼痛和活动受限为主要症状的一种慢性炎症性疾病。
肩部疼痛、活动受限和局限性压痛是肩峰下滑囊炎患者的主要症状[5]，其中疼痛会逐渐加重，尤其是在外展和外旋时（会挤压滑囊）。疼痛一般位于肩部深处，涉及三角肌的止点等部位，亦可向肩胛部、颈部和手部等处放射。肩关节、肩峰下和大结节等处有压痛点，且可随肱骨的旋转而移动。当肩峰下滑囊积液较多时，整个肩关节和三角肌部均有压痛。为减轻疼痛，患者常需使肩关节处于内收和内旋位，以减轻对滑囊的挤压。随着滑囊壁的增厚和粘连，肩关节的可活动范围逐渐缩小、甚至完全消失。肩峰下滑囊炎患者还常伴有其他肩关节疾病，如冈上肌腱炎、肩袖损伤等。
对肩峰下滑囊炎患者，X线片上可发现冈上肌上的钙盐沉着，肩关节MRI检查可见三角肌下方的积液较多。
1 . 5 粘连性肩关节囊炎
粘连性肩关节囊炎又被称为冻结肩，是由于肩关节退变、慢性损伤、肩部制动、急性损伤治疗不当或受其他肩部疾病长期累及等原因引起盂肱关节僵硬所致，是以肩关节周围疼痛、各方向活动均受限为主要表现的一种慢性炎症性疾病。
粘连性肩关节囊炎患者常有肩关节活动受限症状，且主、被动活动度均明显减小，尤以外旋外展和内旋后伸时最为明显[6]。粘连性肩关节囊炎常可在1年内自愈，但患者的肩关节活动度多不能恢复到最佳，MRI检查可见关节囊增厚。
1 . 6 钙化性冈上肌腱炎
钙化性冈上肌腱炎[7]是由于患者反复进行上肢外展上举活动而使冈上肌腱反复受撞击损伤、加之随年龄增大发生的冈上肌退行性改变并伴钙盐沉积所形成的一种钙化性慢性炎症性疾病。该病早期疼痛不明显，X线片上可见冈上肌腱上有高密度影，后期因钙化逐渐被吸收变稀和突破肌腱组织而累及滑囊内神经末梢，可出现剧烈疼痛，这是钙化性冈上肌腱炎开始被吸收的表现之一。
2 药物治疗
上述6种较常见的肩关节疾病过去均被称为肩周炎，但它们的症状、体征、影像学表现和预后却不完全相同，治疗策略上也有所不同。以下以肩峰下撞击综合征为主，简单介绍一下这些肩关节疾病的治疗药物及其效果。
非甾体类抗炎药物在肩关节周围疾病的康复治疗中占有重要地位，明确诊断后使用能加快患者肩关节功能的恢复，特别是对单纯性粘连性关节炎有一定的辅助治疗作用。
局部封闭治疗是把局部和皮质激素的混合液注入疼痛的部位，以达到抗炎、镇痛目的的一种治疗方法[8]。关节腔内注射皮|激素能促使炎症消退、疼痛缓解，有效改善肩关节功能，疗效可持续近3个月[9-10]。也有在超声波定位下进行局部封闭治疗、以将药物更精准地注入炎症或损伤部位的研究报告[11]。Hsu等[12]的研究显示，在对肩关节封闭治疗后立即进行关节牵伸训练的效果较单行关节牵伸训练好，且无明显的不良反应。
除对关节腔注射的封闭治疗外，Lee等[13]对冻结肩治疗的研究还显示，对肩关节腔进行高渗盐水高压灌洗能有效改善患者的关节活动度和疼痛程度。
3 康复治疗
3 . 1 物理因子治疗
对肩袖损伤，使用小剂量超声波治疗可通过机械效应减轻肩部肿胀、改变细胞膜的通透性、促进物质交换、提高组织细胞的再生能力。机械效应可使脊髓反射幅度和神经组织生物电活性降低，从而产生镇痛作用。超声波的空化作用可改变细胞膜的通透性，改变膜两侧钾、钙等离子的分布，改变神经电活动，加速组织修复过程，缓解疼痛。使用较大剂量的超声波治疗还可溶解钙的微结晶，防止钙化的再发生。有关研究显示，在治疗肩袖钙化性肌腱炎时，使用超声波和冲击波治疗均有促进钙沉淀物吸收和肩关节活动功能恢复的作用[14-15]。
使用中小剂量的微波治疗可降低感觉神经的兴奋性、放松肌肉、改善血循环、促进炎症吸收、加速镇痛物质的释放，从而产生镇痛作用[16]，对急性期肩痛患者有较好的效果。有研究显示，使用微波治疗肩关节功能障碍伴疼痛患者的效果与对肩峰下注射的封闭治疗效果相当[17]。此外，对肩袖钙化性肌腱炎患者，可用434 MHz的微波局部治疗，以促进组织对钙沉积物的吸收、加快肩袖损伤的恢复[18]。微波治疗的优点在于方便、无创、简单且镇痛效果明显，除禁用于有金属植入物、心律不齐、严重心脏病和肿瘤等患者外，无明显的不良反应。
近来，体外冲击波被较多地用于骨不连、网球肘等伤病的治疗，其中也包括肩关节周围软组织损伤的治疗。冲击波治疗仪发出的震波可穿过体液和组织到达病灶，但因进入人体后接触的媒介不同，其在不同组织的界面会产生不同的机械应力。其中，拉应力可帮助组织间松解，促进血微循环；压应力可促使细胞弹性变形，改善细胞携氧能力。此外，由于体外刺激较强，可对局部神经末梢产生超强刺激，降低神经敏感性、减慢神经传导，从而缓解疼痛，治疗软组织损伤性疼痛的效果基本与手术治疗相当[19]。有研究显示，使用冲击波治疗钙化性肩袖损伤患者效果显著[20-21]，有效率高达87.9%[22]。冲击波治疗具有无创和镇痛效果显著的特点，对钙化性肩袖损伤的治疗效果尤为显著。
此外，在运动训练前可先进行理疗（使用中频、超声波治疗等），以软化瘢痕、松解粘连、放松肌肉，为后续更好地进行运动训练打下基础；运动训练后可给予冷敷镇痛，此有助于减少局部充血和渗出、控制炎症，为第2天的功能训练做好准备。
电磁场治疗也能有效改善肩关节疾病患者的疼痛症状[23]。
其他物理因子治疗，如经皮神经电刺激治疗能放松肌肉、缓解疼痛[24-25]；红外线治疗能改善局部血循环、促进炎症吸收；低强度激光治疗能促进组织修复[26]；中频电治疗能促进局部血循环，有镇痛效果[27]。这些技术均已广泛用于肩关节疾病的治疗，本文不予详述。
我们在临床治疗肩关节疾病时，常先选用2 ～ 3种物理因子治疗，在放松肌肉、改善局部血循环、减轻疼痛的情况下再配合运动和关节松动训练，多能达到很好的效果。
3 . 2 肌内效贴治疗
肌内效贴治疗是一项较新的技术，其材质具有伸缩性，可促进皮下血液和淋巴液的回流，减轻水肿，协助三角肌收缩，放松肩袖肌，保护软组织，缓解疼痛，促进损伤恢复，并可在康复期增加关节活动度，增强目标肌肌力，帮助患者更好地完成康复训练[28]。Thelen等[29]进行的随机、对照研究显示，加用肌内效贴治疗可迅速改善肩痛患者肩关节无痛下的主动外展范围。另一项研究也显示，动态关节活动配合肌内效贴辅助治疗能更好地促进肩袖损伤患者肩关节功能的恢复[30]。总之，肌内效贴治疗能帮助缩短患者的康复时间，提高治疗效率。
3 . 3 运动训练
肩关节疾病的种类较多，对不同疾病患者的运动训练特点也不同，难以在本文中一一详细介绍。但这些疾病患者的肩关节大多存在力学结构的改变，且几乎所有患者均存在肩峰下撞击综合征，而肩峰下撞击综合征中最典型、最严重的是肩袖撕裂。因此，下面仅以肩袖撕裂为代表，就对其患者的关节松动和运动训练作一简要介绍。
在对肩袖损伤的康复治疗中，手法和运动训练是常用且最主要的治疗手段。由于肩袖损伤的根本原因是肩袖肌和三角肌等肩周肌肉力量相对较薄弱、活动时无法维持正常的肩关节生物机械学特性而引起的肩袖肌腱损伤，故对肩周肌肉肌力和协调性进行训练、重建力学平衡是运动训练的重中之重。当然，在运动训练过程中控制疼痛及预防再损伤同样也非常重要。
肩关节疾病康复治疗的手法和运动训练包括主、被动关节活动以及关节牵伸挤压、肌力、耐力和肌肉协调训练等。患者应在无痛或轻微疼痛下进行肩关节各个轴向的主、被动活动，且以外展、外旋为重点。
Escamilla等[31]将肩袖损伤后的康复治疗分为4个阶段，分别为急性期、中间期、力量训练期和回归期，并提出了每期康复治疗的目标、任务和进阶要求，形成了一个明确的、规范的治疗流程，对临床实践具有指导意义。
此外，当肩关节力量训练到“瓶颈”时，可另辟蹊径，先稳定核心肌如前锯肌、竖脊肌等的肌力，从而给上肢肌力训练提供更好的平台，帮助增强肩周肌力[1]399-416。
除在康复治疗机构接受康复治疗师一对一的康复治疗外，Bennell等[32]还提出患者可在康复治疗师的指导下在家自我进行康复训练，其预后与在院康复治疗无显著差异。
对单纯粘连性关节囊炎，患者可在使用小剂量止痛或物后进行较重程度的关节松解，以直接松解肩关节周围普遍粘连的胶原w维，松动关节，改善功能，促进痊愈[33-34]。不过，该训练可能造成组织结构损伤，临床上应慎用。
3 . 4 中医针灸治疗
针灸治疗肩关节疾病主要以改善局部血循环、增加局部代谢和止痛为目的，配合理疗和运动训练，对患者的康复有一定的帮助作用。韩振翔等[35]的研究显示，针刺（艾灸）治疗结合积极的功能训练对肩周炎患者有较好的效果。曾湘玲等[36]的研究也显示，对痛点针刺配合足三里的艾灸治疗可显著改善肩周炎患者的症状。
3 . 5 手术治疗
手术治疗主要用于较大的肩袖损伤和肩袖完全撕裂患者，他们经非手术综合治疗4 ～ 6周仍不能恢复肩关节基本的外展活动时就需接受手术治疗，手术分为开放手术、关节镜下手术和超声波定位下的穿刺灌洗吸引术。对肩袖撕裂50 mm的肩袖撕裂患者，开放手术的效果于关节镜下手术。3期肩峰下撞击综合征患者常伴有冈上肌腱和肱二头肌长头肌腱断裂，是手术治疗的指征。
术后的康复治疗也非常重要。Düzgün等[38]的研究显示，早期（术后3周）与推迟（术后6周）康复介入在患者肩袖功能的恢复方面无显著差异。但Kluczynski等[39]的荟萃分析却发现，术后6周再进行康复训练的肩袖再撕裂风险显著更低。因此，肩袖术后主动训练的介入时间应在6周后。
肩袖损伤修补术后的康复治疗除需注意介入时机外，每阶段的康复任务也不同。Killian等[40]指出，术后患者的功能训练与前述的功能训练类似，区别在于术后的早期训练应更保守，以被动训练为主、主动训练为辅，从而更安全地完成肩袖肌功能的恢复。
4 结语
对肩关节疾病患者，需明确肩关节损伤或炎症部位及其严重程度，然后给予积极的药物治疗、理疗和功能训练。对巨大的肩袖撕裂和经4周保守治疗后症状仍无明显改善的肩痛伴肩关节活动受限患者，建议进行手术治疗，但术后仍需给予积极、规范的康复治疗。
参考文献
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篇9
方法：30例半月板损伤患者分为治疗组15例， 对照组15 例， 经临床检查与MRI检查术前诊断为膝关节半月板损伤， 并由一位关节镜专科医师用微创外科技术行损伤半月板部分切除术。术后治疗组在对照组的基础上采用康复计划， 由一组治疗师实施关节活动度、肌力训练、理疗、步行功能等康复训练。对照组采用消炎对症支持等临床治疗。随访时采用ROM、Time up & go test 、Lysholm& Gilquist评分法。
结果：治疗组：ROM 158°±21°，VAS2±2，Time & go test 11.25’±2.23’，Lysholm & Gilquist评分：92±6；对照组：ROM：132°±25°，VAS10±8，Time & go test 20.35’±8.35’，Lysholm& Gilquist74±7 （T=2.47， P < 0.01）。
结论：采用微创外科技术关节镜及其康复计划治疗膝关节半月板损伤患者取得满意的临床效果，但选取何种康复治疗疗效更为显著有待进一步研究。
关键词：半月板 关节镜 康复治疗
【中图分类号】R4 【文献标识码】B 【文章编号】1008-1879（2012）09-0058-02
半月板为膝关节内重要结构，且绝大多数损伤发生在膝外侧半月板，发生于内侧者少见。关节镜技术是一种微创手术，自上世纪80年代国内开始应用进行损伤的临床治疗，具有手术创伤小、恢复快等特点[1]。而手术后采取何种有效的方法和手段加快恢复过程、保持膝关节良好的机能状态和运动能力，成为我们的一个研究的课题。
1 对象与方法
1.1 对象。本研究于湖南省郴州市第一人民医院康复科与骨科中随机选择30例膝关节半月板术后的患者。其中男19例，女11例；年龄22～49岁，平均35.5±7.42岁；体重49～78kg，平均62.00±9.00kg。随机分为治疗组（n=15）和对照组（n=15）。均为单侧膝关节半月板急性损伤，实施了关节镜手术。
1.2 方法。对照组采用消炎对症支持等临床治疗。治疗组在对照组的基础上术后第一天即开始进行康复训练。每周训练5次，10次为1个疗程，共4个疗程。具体方法为：①增加膝关节屈曲活动范围：采用连续被动运动程序（CPM），30分/次，2次/天。②磁疗。③微波。④股四关股肌力训练。⑤踝泵运动：术肢自然伸直，病人做足跖屈与背屈运动，30下/次，2次/天。⑥活动髌骨：术肢伸直放松，治疗师用拇指、示指因定髌骨，上下左右推动。10次/方向，2次/天。⑦膝关节关节松动术。⑧术肢行走负重训练：术后同使用肘杖步行，2周内患肢不负重；第3周负重25%；第4周为50%；第5周为75%；第6～8周100%负重步行。
1.3 测试标准。评定膝关节的关节活动度；使用M.R.C肌力分级对患者肌力进行评定；使用VAS进行疼痛评分；使用Lysholm和Gilquist膝关节评分，使用Time up and go test测试患者的步行功能。治疗8周后对二组患者分别进行以上评定。
1.4 统计学处理。用Statistica 6.0统计软件包对两组结果进行配对样本t检验。
2 实验结果
实验结果显示，经关节镜术后配合康复训练，治疗组患者关节活动度、疼痛、膝关节功能、步行功能相对对照组有显著差异（P
ROMVASTime up&go testLyshol&Gilquist
治疗组158°±21°2±211.25’±2.23’92±6
对照组132°±25°10±820.35’±8.35’74±7
3 讨论
膝关节半月板损伤部分切除术后康复的临床意义在于：①早期康复主要是改善关节部循环，促进损伤组织的修复，防止关节僵直，下肢深静脉血栓等并发症。②负荷训练，主要避免关节软骨的退变，协调关节周围动静力稳定结构的功能，尽快恢复正常的本体反射。避免膝关节软骨、半月板等稳定结构损伤的必要保证。③尽早恢复肌力并适应日常生活的要求。[2]
膝半月板损伤后关节活动范围减小，是关节功能降低的主要标志，因此是损伤后康复的重要考察指标[2]。膝关节损伤，在组织学的纤维化出现较早，如不及早活动，4d左右就出现关节活动受限，损伤的关节固定2周就会导致结缔组织纤维融合，使关节丧失功能，因此早期功能锻炼非常重要。早期使用CPM对膝关节进行持被动可维持和改善膝关节的关节活动范围；微波对促进局部血管扩张，血液循环，进水肿吸收及炎症产物、致痛质等的排除有较好的疗效；磁疗对止痛、消炎、消肿、促进创面愈合、及骨折愈合有较好的作用[3]；因此充分恢复膝屈、伸肌的功能是膝关节损伤后康复治疗的首要任务，也是创伤康复成功的标志。[4]患者是手术最终的目的是为了正常步行，因此，患者的步行时是否有疼痛、是否影响患者的步态是判断手术及康复训练方案是否成功的金标准。
本研究表明，治疗组较对照组患者膝关节功能、活动范围、步行能力及疼痛较有明显差异。因此，半月板损伤后关节镜术后患者应进行康复治疗，但选取何种康复治疗疗效更为显著有待进一步研究。
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篇10
肱骨头粉碎性骨折的发生主要由于关节盂对肱骨头的直接暴力作用所引起,常并发盂肱关节脱位、肱骨头局部的压缩性损伤和骨块的翻转,此种损伤创伤性关节炎的发病率极高[1,2]。笔者应用双极型人工肩关节置换术治疗12例病人,取得满意疗效,现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组12例中男7例,女5例;年龄56~67岁,平均60.5岁。均有外伤史及肩关节肿胀、压痛、关节活动障碍。X线片及CT示肱骨头粉碎性骨折、部分骨质压缩性改变或部分骨块翻转,9例伴有盂肱关节脱位。受伤后1周内手术7例,2周内手术4例,另1例伤后1个月行手术治疗。
1.2 手术方法及术后康复 采用肩关节前内侧入路,显露三角肌和胸大肌之间的间隙,尽可能不切断止于锁骨的三角肌前部,这对术后肩关节主动活动十分重要。显露肩胛肌腱在小结节上的止点,外旋手臂,在肱二头肌沟内侧1 cm处纵行切开肩关节囊和肩胛下肌腱,暴露肩关节后切除肱骨头碎片,修整肱骨颈部,插入肱骨假体试模,检查试模位置和关节活动,肱骨头的中心应后倾30°,并恰好放在肱骨颈上。后倾角度可以根据假体和肱二头肌沟、小结节的相对位置决定,也可以根据肱骨内外上髁连线决定。关节活动度一般应达到前屈90°、外展90°、外旋90°。总之,应保证假体植入合适:(1)肱骨头在关节腔内对合良好;(2)肱骨颈长度适当;(3)不会发生近段肱骨在关节内发生卡压现象。彻底冲洗伤口,向髓腔远侧打入一骨栓,以防骨水泥进入髓腔远端。置入假体,肩关节复位,检查关节活动度及稳定性。缝合肩关节囊及肩胛下肌腱,将肱二头肌肌腱一并缝合固定,以增强肩关节前方稳定,如后关节囊过松,可将松弛的后关节囊缝于关节盂的边缘。如果术中行大结节截除,应重新用涤纶线原位固定。术后早期康复锻炼可以防止粘连,促进关节功能的恢复。病人可采用健侧辅助主动运动的方法,应避免引起疼痛及被动牵拉关节,术后功能锻炼尤其应进行3个方向的运动,即前屈、内旋和外旋。所有锻炼方式为每天5次,每次10~30 min,循序渐进,一直持续到术后12~18个月。
1.3 结果 对于手术效果的评价,目前还没有统一的标准[2]。我们根据患者疼痛解除程度、关节活动度、功能恢复情况、X线所见及病人主观满意度等方面设计了疗效评定标准:优:疼痛完全解除,外展>120°,前屈>150°,能恢复正常工作、生活,病人相当满意;良:疼痛基本解除,外展>95°,前屈>110°,能基本恢复日常生活,病人基本满意;差:疼痛不缓解,外展<95°,前屈<110°,难以恢复日常生活,病人不满意。本组12例经1年以上随访,优7例,良4例,差1例,优良率91.7%。
2 讨论
2.1 双极型人工肩关节置换术的特点及适应证 1955年Neer[3]报道了自行设计的人工肱骨头假体,用于治疗肱骨头粉碎性骨折,取得了较好的疗效。1989年Swanson[4]参照双极型全髋关节的设计思想,设计出双极型人工肩关节假体,这种假体头与内衬之间仍可继续外展上举活动,这样克服了制约性假体对肩峰的撞击作用,因此减少了假体的松动率。人工肩关节置换术的主要适应证是疼痛,造成肩关节疼痛的主要原因是盂肱关节炎,常见的疾病有骨性关节炎、陈旧性骨折或脱位引起的创伤性关节炎、类风湿性关节炎、肱骨头无菌性坏死等疾病。本文介绍的12例肱骨头粉碎性骨折病例,其并发创伤性关节炎属不可避免,因此早期行双极型人工肩关节置换术有利于早日康复,且由于早期血肿尚未机化形成瘢痕,因而手术操作也相对容易。
2.2 影响手术效果的因素及常见并发症 影响双极型人工肩关节置换术疗效的因素很多,除了假体类型、大小、手术技术及术中假体的安放位置是否合适之外,肩袖和三角肌的功能状况、术中对软组织的保护和修复及术后康复等也都不同程度地影响手术效果。
假体松动是人工肩关节置换术后的主要并发症之一,近年来骨水泥技术的改进和骨长入生物固定假体的应用,使得人工肩关节能得到更为可靠的固定。
一般来说,双极型人工肩关节置换术要求较髋、膝关节更高,手术中常需要修复损伤的肩袖肌腱,术后必须有更适当的康复训练,否则很难获得满意的临床效果,对此医生和病人都应有充分的认识。
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