慢性病综合防控范文

导语：如何才能写好一篇慢性病综合防控，这就需要搜集整理更多的资料和文献，欢迎阅读由公务员之家整理的十篇范文，供你借鉴。

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关键词：慢性病；防控；工作

【中图分类号】R174+.6 【文献标识码】A 【文章编号】1672-8602（2015）05-0018-02

引言：

伴随工业化?城镇化?老龄化进程的加快，高血压?心脑血管疾病?恶性肿瘤?呼吸系统疾病?糖尿病?骨质疏松等慢性病发病率呈现快速上升且年轻化的趋势，已经成为我国社会的头号健康威胁?慢性病病程长?流行广?费用贵?致残致死率高，若不及时有效控制，将带来严重的公共卫生问题?

1. 慢性病防控过程中存在的主要问题和现状

1.1 防控人力和财力突显不足

我国人口众多，人口流动大，社区的卫生服务工作繁重?与此同时，政府用于慢性病防控专项经费少，导致一些地区没法配置最基本的慢性病防控设施，此外从事该工作的专业技术人才少，待遇低，使人才流失十分严重?

1.2 慢性病防控的综合性不强

我国总体上已经确立了慢性病综合防控的原则，但尚停留在理念层面?多年的工作实践也形成了一种固定的认识，以至于相当多的人认为慢性病防控工作只是卫生部门的事，慢性病防控以医学措施为主，较少考虑政策?法律?经济?环境手段，其它部门没有动力参与慢性病防控工作，责任相对淡化，统筹协调的力度较小，造成与慢性病防控相关的管理环节被人为的割裂，直接影响了慢性病防控的整体效果?

1.3 慢性病防控各运行环节的衔接不畅

目前慢性病的管理存在只检查，不干预；重检查，轻干预；或检查与干预脱节的现象?卫生保健系统的防控职能相互分割的卫生管理模式使处于高危状态和有健康需求的人处在防与治的真空地带，形成较大的隐患?

1.4慢性病防控体系不健全

我国目前大多数传染病和地方病在疾控机构的努力工作下，基本得到控制；危害民众健康的非传染性常见病?多发病在各级医疗机构的努力工作下，也得到有效控制?随之而来的是慢性病防控越来越严峻?慢性病在体内有一个长期的发展变化过程，在疾病的早期，并没有明显的症状与体征，所以许多人意识不到，不会主动去就医?因此，慢性病具有很大的欺骗性?麻痹性；而我国慢性病防控体系还不健全?专业人才匮乏，机构设施不健全，制度措施不健全，三级防控网络不健全?基层社区绝大多数工作人员无临床经验，工作疲于应付，没有慢性病防控的资质与能力，无法承担慢性病二?三级预防之重任?

2. 加强慢性病预防控制工作的对策

2.1 加大经费投入，引进综合型人才

建议政府加大对基层社区慢性病防控的经费投入，逐步完善慢性病防控设施，增加服务岗位?给予必要的财政支持，鼓励有志之士到基层工作?此外，要引进高技术综合型人才，培养学科领头人?卫生部门要采取稳定团队?定期培训?继续教育?开展专题讲座等形式，造就一批既懂临床医学知识；又会预防医学知识及技能的综合性全科医学人才?基层卫生部门的医师要配置齐全，建立并严格执行专业人员岗位准入制度，发挥各地三甲医院优势，对基层社区医师提供专业培训，大力宣传国家对慢性病防控的政策及措施，加强技术交流，快速提高慢性病防控水平，更好地为公众服务?

2.2 建立多学科?多部门的防控体系

慢性病对于人体健康及社会发展的影响已经超出了卫生系统的范畴?国际卫生组织指出，卫生方面以外政策通常比系统内部的解决方式更有效?建议加强各部门间的沟通与协调?相关部门应按职能进行分工，履职尽责，积极制定促进卫生与健康政策，解决好慢性病防控工作中的问题?还要积极地探索其他形式的途径，例如与其他部门联合开展工作，如国家体育总局目前正大力地推动全民健身计划与路径；农业部门正牵头国家食物营养发展策略；教育机构正开展大课间活动及阳光体育工程等?此外，可以将具体项目作为切入点，跨部门搭建合作平台，目前的卫生部正与一些省合作共同开展控盐活动，明确工作内容?目标及措施等，各部门更容易找准自身的位置?

2.3 探索一套慢性病的防控的新机制

第一，开发慢性病相关政策，强化政府行为，建立稳定的社区卫生服务筹资和投入机制，加大对社区卫生服务的经费投入?第二，加强各类慢性病防控知识的培训，提高社区卫生服务人员素质和专业技术能力，以此推动社区慢性病防控工作的开展?第三，利用国家卫生信息化建设的契机，充分发挥信息技术的优势，建立和健全社区慢性病管理信息系统，完善社区居民健康档案，逐步建立健全慢性病的监测?管理?预防控制体系，为政府决策提供策略咨询，为卫生行政部门制订?实施慢性病防控规划的政策提供科学依据?

2.4改变不良的生活习惯，养成健康的生活方式

慢性病相关行为的改变较知识知晓和态度改变具有一定的滞后性?健康的生活方式需要在生活实践中慢慢养成；需要慢性病防控知识的宣传教育全面普及做先导；需要人们对慢性病防控相关知识知晓率的不断提高为基础?具体应做到：（一）限油控盐，加强锻炼?（二）戒烟限酒，减压放松?（三）平衡膳食，调整心理?（四）劳逸有度，生活规律?（五）摒弃陋俗，养成良习?

3. 结语：

慢性病的预防与控制越来越受到重视.以社区为单位，以减少慢性病发生率为目标，有计划?有针对性的对慢性病人群开展健康服务，引导社区居民树立健康理念?养成良好生活习惯，是慢性病防控关口前移的重要方式，对于防控慢性病及减少相关医疗费用，具有积极的意义?

参考文献

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复旦大学健康风险预警治理协同创新中心（以下简称“中心”）的最新研究结果显示，如果按2014年中国人均GDP为46 531元人民币计算，每年因慢性病导致的经济损失高达4834亿元人民币（不包括就医费用）。随着人口老龄化程度的进一步提高，慢性病的医疗负担将会快速加重。虽然慢性病的发病受不可变因素、行为危险因素和社会危险因素等诸多因素的影响，但是学界公认，慢性病发生发展的主要因素是不合理膳食、缺乏体力活动以及饮酒、吸烟等不良生活方式。中心认为，慢性病防治可针对病情发生、发展和恶化的不同阶段，采取病因预防、三早预防和临床预防三级预防模式。其中，病因预防为一级预防，三早预防为二级预防，临床预防为三级预防。

我国对慢性病快速发展的势头向来缺乏重视，亟待各级政府从宏观层面加强引导，将各类慢性病及其病种的预测与治理纳入各地政府工作规划，形成卫生工作常态。通过定期、前瞻、量化预测，把握影响规律，找准针对病种的主要干预措施，针对性落实三级预防措施，积极应对慢性病的挑战。

要切实加强慢性病防治措施，首要条件是人力、财力、物力的基本保障。以慢性病高血压防治为例，中心对全国10个省的168所省、市、县级疾病预防控制中心调查发现，高血压防治工作质量达标率仅为49.2%，工作数量总体完成率仅为43.8%。人、财、物基本保障无法到位，成为制约各地高血压防治工作的主要瓶颈。

中心经过测算提出，做好高血压防治，尤其是社区基层的综合防治工作，全国地级和县级疾病防治机构共需配置3958人，需要在现有人力基础上增加22.2%；工作经费需9亿元，需追加投入4.6亿元；仪器设备需要12.6亿元，还需追加投入9.1亿元。中心认为，在现有基础上，满足上述人、财、物投入要求，对于有效防治高血压这一人类的“头号杀手”，是必要的，也是政府应该承担的。

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项目在内容由“机构发展和政策改革”“人力资源开发”“监测”与“干预活动”四大板块构成，四大板块彼此衔接、相互促进。在策略设计上采取“健康促进为核心的属地化”“针对特定危险因素的干预策略和针对不同目标人群的干预”和“强调建立综合干预的执行框架”原则。不仅取得了显著的直接效果，同时，成功引入了一种国际健康促进防控慢性病的先进理念和技术并本土化、创新地形成了一个慢性病综合控制的成功模式和执行框架及技术路线，并有效地培养了一支慢性病综合防控精英队伍并成为慢病防控战线之骨干。

从可持续考虑，对慢性病综合防控中应着力推广的五个重要环节和可持续发展的三个要素，以及健康教育与健康促进如何融入疾病控制的具体实践提出若干建议。

关键词：卫Ⅶ项目；健康促进；慢性病预防控制；疾病监测；干预模式

1背景

1996年中国政府针对慢性非传染性疾病已逐步成为致残、致死主要原因，并将给国家带来严重的社会与经济负担。健康促进的意识和相关技能还没有在慢性病防控中得到有效运用、以健康促进为基本手段预防控制慢性病尚未纳入到常规卫生防病工作的现状。决定利用世界银行贷款第七个卫生项目“疾病预防项目”的机会，增设一个“疾病预防健康促进子项目”。

项目时间5年至2002年，项目执行范围为北京、天津、上海、成都、洛阳、柳州、威海、云南省（仅STD/AIDS）。项目旨在引进并运用国际先进的健康促进方法，从病因学的角度，针对慢性非传染性疾的行为危险因素开展预防与控制工作。

2上海项目的执行

2.1范围框架

全市在静安、黄埔、浦东、长宁、虹口、闸北、宝山、原南市、原卢湾、嘉定、徐汇、闵行等13个区组成上海项目执行区域。还包括试点医院26家，试点学校42所，试点工厂11家。

2.2内容框架

四大板块彼此衔接相互促进。⑴机构发展和政策改革：对相应机构进行有效的改革并完善健全慢性病控制有关政策、提出综合的健康促进规划，推进已有政策的落实，加速新的政策开发；⑵人力资源开发：引进国际先进理论和方法进行强化培训；⑶监测；完善并建立监测系统，首次在国内建立行为危险因素监测系统（BRFSS）；⑷干预活动；以健康促进为基本手段以社区综合防治为基本模式的强化干预，以“关口前移”为准则，降低相关危险因素水平并逐步控制慢性疾病。

2.3策略设计：健康促进为灵魂的属地化原则

健康促进是有效的；健康促进策略能发展和改变生活方式以及决定健康的社会、经济环境；健康促进是实践人人享有健康的手段；渥太华倡导的5大行动领域是非常成功的；5种策略的综合性应用比单一的手段对促进健康更为有效，但应属地化有所侧重。

运用健康促进理论，包括个体、群体、组织和社区行为改变的相关理论。以及健康信念模型、阶段变化模型、组织发展理论、传播理论（社会市场学）、创新与扩散理论。针对特定危险因素的干预策略和针对不同目标人群的干预技巧： 针对不同危险因素、目标人群和在不同的场所的干预。项目策略的具体描述为：⑴制订政策并依此营造良好的政策支持环境；⑵营造良好的人际氛围；⑶提供个人和家庭各种健康技能；⑷实行人群分类指导；⑸逐步建立综合干预的执行框架：强调六大因素的综合：①三大人群的综合、②疾病和危险因素的综合、③部门的综合、④干预策略的综合、⑤三级预防的综合、⑥三大医学知识和技能的综合；⑹建立多部门合作机制；⑺多方位卫生服务的提供。

2.4项目特点：既富有创意也促进成效

①项目的综合性。项目倡导使用多种策略干预一个危险因素，同时也倡导在一个场所干预多个危险因素；②项目设计中强调多部门协作，动员全社会参与；③争取获得政府和高层支持---政治承诺，确保持续发展；④监测作为制订干预计划和评价干预效果的手段和基础；⑤项目的评价采用时间序列评价方法并强调过程评价；⑥人力培养作为保证项目质量和项目持续性发展。

2.5策略活动既富有创意也促进成效

上海项目出国培训与考察46人次、组织参加全国项目办培训128人次、本市市级培训68期、培训总人次数5，474人次、基层培训总人次数44，708人。发展了促进健康的公共政策，建立了有利于形成健康行为的政策环境。项目执行期间，共出台慢病控制相关政策106 件，在项目结束后，继续有效的 75 件， 占 70.75%。其余项目活动主要包括：

①强化全市公共场所控烟执法，使合格率逐步上升为96 %以上；②全市共计各类宣传资料入户发放8，284，579份，人均占有6份；③举办各类居民慢病知识系列培训为2556期，有102046户社区居民家庭（个人）接受了慢性控制知识培训；④创建无烟单位活动：309个无烟居委会；2645户无烟家庭；71所无烟学校；无烟医院超过100家；⑤开展社区血压免费测量活动：共设测量点385个，四年来测量血压近200万人次，新高血压的检出率逐年下降；⑥开展医院35岁以上首诊患者测量血压：26所试点医院全部执行，测量总数达到50万人次，高血压的检出率逐年下降至2.48%；⑦建立了容量为近9万信息的社区高血压数据库并逐步进入动态管理，333个试点居委会已经将社区高血压工作纳入三级管理范围；⑧开展权威人士（医生、教师）控烟活动：医生控烟1142人、戒烟218人，教师控烟893人、戒烟286人；⑨开展烟草的有限销售活动，占试点区范围80%以上的748家商店与项目签约执行并承诺“不向18岁以下未成年人出售烟草产品”，执行合格率逐步上升至52.81%；在一定程度上控制了青少年学生对烟草的可获得性；⑩其他诸如创建一批健康促进场所等。

3项目的主要成效

卫Ⅶ项目是上海首次实施的由国际组织资助的以健康促进为主题的卫生项目，通过健康促进达到疾病预防，在我国公共卫生领域是一个具有开创性、示范性和先进性的项目。从根本上颠覆了我国传统的慢性病防控的手段与方法，很多内容在中国都是第一次开展。该项目的意义在于引进国际先进的理论和方法，探索适合中国国情的通过健康促进达到预防与控制NCD、STD/AIDS和意外伤害的模式与方法，获得并提供有效的经验，以在更大的范围推广和扩散项目成果。具体干预效果可以表述为：

3.1干预的间接效果

3.1.1 成功引入了一种国际健康促进防控慢性病的先进理念和技术并本土化

卫VII项目充分运用了国际以健康促进控制慢病的先进理念，并在大面积范围的执行中获得了比较成功的效果和经验。不仅开创了健康促进在控制中有效运用的先河，同时在健康促进理论和技能上得到有效验证，并逐步形成本土化效应。主要表现在：逐步建立以健康促进为核心理念的疾病预防与控制的工作模式、建立新的健康促进系统工作方法、重视并创造了新的政策支持性环境、初步形成了国家与项目市健康促进人力资源开发的持久能力、开创并建立了以场所为基础的健康促进行为危险因素综合干预模式。

3.1.2创新地形成了一个慢性病综合控制的成功模式与执行框架以及技术路线

卫Ⅶ项目产生的对慢病防控的格局、理念与策略影响持久且深刻。卫VII项目的执行模式和以往所不同的是：强调以一级预防为主的社区综合防治、强调以健康促进为基本手段控制各类危险因素为关键策略、强调从设计到执行甚至到评价全过程的综合控制。这种国际先进的疾病综合控制模式在试点区范围本土化执行中得到了充分应用和验证，并在各项目市逐步得到推广及应用。尤其是初步形成新的疾病预防与控制的工作体系与工作机制、尝试在慢性疾病控制工作中建立的多部门合作机制、开创并建立了科学及运转良好的行为危险因素监测系统与人文环境监测系统等方面更为显著。

健康促进的理论和策略作为疾病预防控制体系中的基本工作模式。在中国首次开展了行为危险因素监测和社区环境监测，并为项目效果评价提供了客观坚实的证据。

3.1.3有效地培养了一支慢性病综合防控精英队伍并成为慢病防控战线之骨干

项目的人力资源开发获得了很大的成功，个人和机构能力的变化，形成了有效健康促进活动的基础。卫VII项目给上海建立了一支既能熟练运用健康促进理论，又能在疾病控制实际工作中能实际运用健康促进技能的精英队伍。

3.2干预的直接效果

3.2.1控制吸烟方面 社区人群控制吸烟的知识知晓比例达到96%以上；社区人群中良好信念的形成率达90%；社区居民、教师和医务人员的吸烟率均下降了近10个百分点；能拒绝吸第一支烟的学生比例达到93%；能主动参与到劝阻他人吸烟的学生比医务人员的比例也有明显的提高。在2001年开展的上海医务人员戒烟大行动中，有344家医疗单位、2078名医务人员参加了戒烟戒烟活动，取得了预期的成功，有1336名医务人员及医疗行政管理人员戒烟获得成功，戒烟率达到64.3%。

3.2.2控制高血压方面 社区人群知晓正常血压值和35岁以上人群应每年测量血压的比例分别达到83%和91%；能按标准定期测量血压的比例高达95%；而不能坚持按照医嘱采取自我保健的比例逐年下降至4.65%；社区高血压纳入三级管理范围已经达到164个群（居委会），管理率达到89%，控制率达到69%。

3.2.3提倡合理营养方面 社区人群对合理营养的知识知晓率也有明显的改变；人均盐的日摄入量也从9.7克下降到9.23克；对高脂饮食和高盐摄入有了比较大的改善。

3.2.4强化体育锻炼方面 人群静坐生活方式比例从21.4%下降到18.6%，规律体育参与比例由28.6%上升到34.3%。规律体育活动参与比例，男性从28.9%上升到33.7%，女性由28.4%上升到34.9%。

3.2.5人群中超重和肥胖比例的变化趋势 人群超重率有轻微上升，从23.6%上升到24.8%，其中男性由22.2%上升到27.0%、女性由24.8%下降到22.9%。肥胖率由8.3%上升到8.6%，其中男性由5.3%上升到6.6%，女性由10.6%下降到10.3%。分析影响超重和肥胖的因素很多，很难把超重和肥胖的变化与干预效果直接联系。

3.2.6控制STD/AIDS方面 在知晓艾滋病和性病的传播流行及预防的知识方面，知晓水平均达到90%左右，但改善明显的是关于使用的知识和观念改变的比例

4项目的可持续建议

（1）在慢性疾病预防与控制工作中可以着力推广的的五个重要环节，①选择有效的干预策略；②确定合理的干预人群；③控制项目活动有效执行；④通过贯彻始终的社会动员，提高目标人群的依从性；⑤项目活动应达到相当的覆盖率，是保证项目效果的5个关键点。

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【关键词】慢性非传染性疾病；社区管理；模式；现状

【中图分类号】R18 【文献标识码】A 【文章编号】1004―7484（2013）10―0056―02

慢性非传染性疾病（以下称慢性病）不是特指某种疾病， 而是对一类起病隐匿， 病程长且病情迁延不愈、缺乏确切的传染性生物病因证据， 病因复杂且有些尚未完全被确认的一些疾病的概括性总称， 包括心脑血管、疾病 肿瘤 糖尿病 慢性阻塞性肺疾患疾病等[1]，已成为 21 世纪危害人们健康的主要问题。目前82.5%的死亡和70%的残疾是由慢性病造成的[2]，探索一条适合我国国情的慢性病患者管理方法，广泛开展健康促进和群体预防，从而有效遏制慢性病的患病和死亡是新的医改形势下缓解卫生资源配置不合理，缓解看病难看病贵的当务之急[3]。本文就我国慢性病社区管理现状综述如下：

1 我国慢性病防控现状及策略

慢性病社区管理必须要在发展高新技术同时，大力发展和应用适宜技术，以我国主要慢性病及其共同危险因素为预防控制重点，促进行为改善，以人群为健康需求为导向，能够为基层普遍应用和推广的有效技术，这些技术应符合成本效益原则，与当地社会经济相适应[4]。2011 年，卫生部部长陈竺在卫生工作会议上强调，心脑血管疾病、恶性肿瘤和糖尿病等慢性非传染性疾病对健康的危害出现“井喷”式变化，要求在卫生宏观思路和工作策略上必须做出相应调整和改变，做出长期性、战略性安排。国家也已经将防治慢病写进了“十二五”规划[5]。目前我国对于慢性疾病的管理主要是三级预防，做好临床医学和公共卫生的整合，从而真正实现一、二、三级预防的结合。

2 慢性病社区管理成功模式

2.1 慢性病的自我管理[6] 中国本土化的慢性病自我管理健康教育项目-上海慢性病自我管理项目：以“专业人员集中授课、病人管理技能训练+病友交流防病经验、相互教育”为模式的自我管理教育。1998年起复旦大学公共卫生学院与上海市部分社区卫生服务中心合作开展了“社区高血压自我管理项目”，成功实施并取得较好的效果。傅东坡[7]等1999年在上海5个社区开展慢性病自我管理研究，6个月后，在患者自我管理行为、自我效能、健康状况等方面有明显改善。2009年，在全国6个试点开展高血压自我管理项目，干预半年后，高血压患者知识知晓、健康行为形成和自我效能等方面同样有显著改善。杜孝奔等[8]对糖尿病患者的社区管理方案探究结果，通过科学、正规、合理的社区管理和健康教育等对患者在自身检测、护理防治、生活习惯改变等方面进行指导，帮助患者尽快摆脱不良的生活方式，更好地配合药物治疗，提高身体功能，可以达到有效控制血糖以及减少并发症发生的目的。

2.2 团队式社区健康管理模式

2.2.1专科团队管理模式 设置慢性病管理科室，组建慢性病患者健康管理专科团队，团队由2 名全科医师、1 名全科护士组成，公卫医师参与。团队对所有慢性病患者进行管理，包括慢性病患者的确诊、建立慢性病管理专案、随访、转诊、追踪等； 其他全科医师只负责筛查，不负责管理、随访等工作，其他全科护士也不参与慢性病管理工作。

2.2.2 全科医生团队式的社区管理模式 在全科诊疗活动中，以全科医师为主、全科护士为辅，公卫医师参与，合理使用社区资源和适宜技术，以“慢性病患者筛查、管理、随访及转诊服务等”为主要工作内容，实施首诊全科医师全程负责的社区管理模式[9]。

多项研究[10-12]表明，团队式社区健康管理在慢性病患者健康管理方面效果显著，提升了居民在高血压认知、自我控制及治疗的意识 从而达到减少心脑血管性疾病发病的目的。全科医师团队规范管理对糖尿病患者血糖、血脂指标控制良好，提高了临床疗效。

2.3 同伴教育

同伴教育是20 世纪70 年代末由英国学者提出并在世界范围内发展的一种同伴互助式健康教育方式，被世界卫生组织确认为是改变人们行为的有效方式。是指具有相同背景、共同经历或由于某些原因使其具有共同语言的人在一起分享信息、观念或行为技能，以实现教育目标的一种教育形式[13]。这种教育方式的核心是交流，目的不是要教会别人什么，而是在彼此讨论之后，得出解决问题的办法或者改变态度，利用人们趋众的心理，对患者和家属进行疾病教育，解决在日常生活中遇到的共同问题，如治疗信心不足、家属不当干预、治疗不依从等。如：社区最多的慢性病为高血压，锁定几个经常监测血压 说话有威信 比较注重生活保健 有一定文化背景的人对其进行重点的饮食 运动以及睡眠等方面的指导，在其取得一定成效后，让其与其他患者进行宣传，通过这种实例宣传能够使其余患者更加信服，从而取得很好的教育效果[14]。韦微光[15]等的研究表明，在社区管理的糖尿病患者中同时实施同伴教育，可让患者更了解这个疾病，利于心理调适，改善应对方式，帮助其掌握糖尿病自我管理的技巧，以防止急性并发症的发生和减低慢性并发症的风险，是一种较好的糖尿病健康教育方式。

3 慢性病社区管理相关研究

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【关键词】慢性病管理 互联网+

一、慢病管理概况与现状

（1）慢病管理内涵。慢性病全称是慢性非传染性疾病，不是特指某种疾病，而是对一类起病隐匿，病程长且病情迁延不愈，缺乏确切的传染性生物病因证据，病因复杂，且有些尚未完全被确认的疾病的概括性总称。常见的慢性病主要有心脑血管疾病、糖尿病、慢性呼吸系统疾病。

慢病管理是指对慢性非传染性疾病及其风险因素进行定期检测，连续监测，评估与综合干预管理的医学行为及过程，主要内涵包括慢病早期筛查，慢病风险预测，预警与综合干预，以及慢病人群的综合管理，慢病管理效果评估等。

（2）当前我国慢病管理面临的局势。我国慢病管理主要存在五大问题：慢病仍然居高不下，高血压、糖尿病管理率低下，医联体、双向转诊实施困难。而出现这些问题与以下几个因素相关，即影响慢性病因素复杂；传统医学模式存在局限性；利益格局与医疗习惯的束缚；基层药品的可及性；百姓缺乏健康技能。

慢病管理研究现状

二、国内外慢病管理模式介绍

（1）国外慢病管理模式研究现状。慢病照护模式即使可以提供正确的看护。多年来的管理效果表明，该模式确实对慢病进展有很好的控制作用，同时还可以减缓慢病进展速度。其他慢病管理模式主要包括同伴支持管理模式，它的主要做法是将慢病患者依相关标准组成不同的小姐、团体或俱乐部模式，团体成员可以通过交流实现资源共享，同时通过特定的慢病管理医护团队、医疗标准程序以及信息系统的介入对慢病患者小团体成员进行专业的辅助支持，从而使得患者可实现科学有效的慢病防控。

（2）国内慢病管理模式研究现状。当前我国对慢病的防控主要集中于社区。我国慢病管理的指导思想是"以政府为领导，全民参与化，以预防为主并且防治结合。慢病管理在我国起步于2000年，开展了诸多有针对性的实践，同时化为今后的进一步发展累积了很多宝贵的经验和成功的典范。然而，慢病管理在我国的发展过程了显现了很多不足，出现了很多问题。问题与不足的主要体现包括：首先，我国尚未建立健全慢病管理网络，以致很多时候管理停留在形式层面而没有得到实质性进展；其次，鉴于专业人员培养的滞后性，导致作为慢病管理主要为量的社区五生服务机构内专业慢病管理人员数量不足、素质参差不齐而且人员流动性大；居民健康档案的建立如同虚设，存在患者基础数据信息收集不齐、数据造假等现象，甚至优于信息追踪不及时导致出现死档现象。

三、“互联网+”模式下的新型慢病管理

“互联网+”模式下的慢病管理商业模式具有线上与线下相结合的特点。主要是以“慢病患者、医生、药店、医院”四者为核心，通过他们之间的密切联系，进行慢病商业模式的确立；与此同时，考虑到医疗保险在整个生态链里起到重要的作用，将保险与慢病管理相结合也正在兴起。当前市场上慢病管理的商业模式主要存在以下几种：

（1）广告。慢病管理与线下药店、药企、医院等进行合作，采取上游收费方式。慢病管理APP可搭建消费者―药店―药企―医院的四方平台，消费者可通过该平台查询药品信息，搜索所需药品在附近哪家药店有售卖，是否有相关优惠等，对线下实体药店进行宣传；与药企、医院合作，直接推荐相关医药产品和介绍最新临床研究、治疗方案，对药企和医院进行宣传。面向药店、药企和医院，提供不同形式的广告宣传服务，收取广告费用。

（2）电商。慢病管理线上平台可以进行慢病管理器械以及相关保健品的售卖，通过售卖计步器、血糖仪、体温计、血压测量器、保健品等来获取利润，实现盈利。

（3）增值服务。慢性病特点是人口基数大，发病时间长，有可能终身需要服药，高频率医院复查，同时对用药以及生活习惯依从性非常低。治疗慢病最重要的是用户要加强自身的管理。针对此，慢病管理APP可在提供基础的信息服务基础上，提供个性化服务，开设营养师咨询、线上问诊、慢病管理方案制定等增值服务。

（4）与医院合作，实现互联互通。传统的医疗模式一般都是“检查―诊断―治疗―复查”，这一系列过程都在医院进行。而在当前移动医疗蓬勃发展的情况下，传统医疗模式已不能满足消费者的需要，只有将移动医疗与医院充分结合，最大限度利用医院资源才能适应当前移动医疗市场的发展。慢病管理可以与医院建立互联互通关系，用户可以通过慢病管理APP预约挂号，查询病历和报告，在线支付等。同时，通过APP建立医生与患者之间的联系，医生可对其患者治疗状况实时掌握；医生也可进入慢病管理APP平台，为用户提供线上咨询和线上问诊服务，享受服务的用户支付费用由医生和APP平台共享。

四、针对慢病管理的建议

（1）慢病防控的社会措施。慢病不仅是卫生问题，也是社会问题，随着我国慢病的不断加重，慢病的防控需要社会各界人士的参与。首先需要政府的大力支持，要不断完善慢病管理防控策略、政策和规划。其次需要社会各居民人士的努力，要呼吁慢性病防控要和健康促进相结合。接下来需要呼吁加大力度提高公众的健康素养。最后，社会各界必须努力创新慢病管理的方式。

（2）慢病防控的医疗措施。慢病的有效管理的实现需要强有力的技术措施作为支持，而社区卫生机构是慢病管理的主战场，需要社区居民的日常体检、问诊等。各级医院则主要四是慢病管理的技术指导、疾病的登记等同时还要致力于疾病的防控技术的开发研究。而慢病管理信息系统需要对我国病人进行总体的观察，对医生提供管理和指导，为政府政策提供参考。

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[中图分类号]R18[文献标识码]C [文章编号]1673-7210（2007）07（c）-090-02

社会经济在飞速发展，生活水平在提高，生活方式日益现代化，而人们的健康意识却相对滞后，体力活动逐渐减少，高热量、高脂肪、高蛋白质、低纤维素的不合理饮食，使糖尿病、高血压、高血脂的发病率快速增长, 发病年龄明显提前。同时，随着人口老龄化及环境污染的日益加重，与上述危险因素密切相关的心脑肾血管疾病以及恶性肿瘤等慢性病成为对人类健康的首要威胁。全国慢性病的死亡人数已占总死亡人数的70%以上，约25%的城市居民患各种慢性病，60%的就诊病人为慢性病人[1]。重视三级预防，全面构筑针对慢性病的各道防线已刻不容缓。

1 慢性病对健康的危害

高血压作为最大的心血管危险因素，是造成脑血管病、冠心病、心肌梗死、心力衰竭、肾功能衰竭的主要原因。从110/75mm Hg（1mm Hg = 0.1133kPa）开始,随者血压水平升高而心血管发病危险性持续增加, 血压>180/110 mm Hg时，心血管发病危险性增加10倍，降压治疗可降低脑卒中危险性的40%，冠心病事件约15%，心血管死亡率33%，总死亡率20% [2]。我国高血压人群存在 “三高”――高患病率、高致残率、高死亡率和“三低”――知晓率低、治疗率低、控制率低, 如何提高人们对高血压危险性的认识，早发现、早诊断、规范治疗，综合控制高血压及与之相关的危险因素，预防和减少心脑血管疾病的病死率、病残率，将是今后医务工作者乃至全社会面临的一个艰巨的任务。

随着生活方式的改变, 胆固醇是增加最显著的危险因素, 血总胆固醇（TC）降低1%, 冠心病发生和死亡的危险降低2%, 他汀类治疗3~5年可使冠心病患者、冠心病高危患者、高血压患者和糖尿病患者心肌梗死、卒中和猝死等严重事件的发生率降低20%~40% [3]。

糖尿病的患病率、致残、致死率以及对总体健康的危害程度，已居慢性非传染性疾病的第3位。通过健康促进手段，可使糖耐量减低，从而使糖尿病的发病率下降46%，即一级预防可以防止糖尿病高危人群发展成为糖尿病；干预和强化治疗即二级预防可使脑卒中、心功能衰竭、眼底病变等各种并发症的发生率降低30%~60%，明显减少与糖尿病有关的死亡。同时在发病后做好三级预防即防治病残和医学康复工作，可预防或减少后遗症和功能障碍，明显提高生活质量。在糖尿病人群中，高血压的发生率显著高于普通人群，二者并存，互为因果，相互影响，对靶器官的损害是高风险的联合，血压水平相同的高血压患者，有无糖尿病使其心血管事件发生率相差10~20倍[4]，因此高血压合并糖尿病患者更应引起足够的重视。

恶性肿瘤已成为一类严重危害人民生命和健康的常见病、多发病，肿瘤病因除了与机体因素有关外，80%~90%由环境和社会生活习惯引起，保护和改善环境、防止和消除环境污染、消除职业性致病因素、识别并消除医原性致癌因素、改变不良的生活习惯如吸烟、饮酒、不合理膳食等是预防肿瘤的重要措施。对高危人群定期进行健康普查，及时治疗癌前病变，早发现，早诊断，早治疗，可以有效降低恶性肿瘤的患病率、病死率，要达到这个目标，首先需要医务工作者积极行动起来，大力开展卫生宣教，唤起全社会共同参与。

2 慢性病控制工作面临的挑战

目前，我国慢性病防治存在许多问题：健康教育工作深度不够，普及面较小，人民群众防治知识欠缺，绝大部分地区还是以大中型医院为基础的诊断和治疗服务，重个人、轻群体，重治疗、轻预防，重生理、轻心理的现象还很普遍，巨额卫生资源更多地投向了疾病晚期的被动治疗，而不是用于主动预防。胡大一等著名专家多次提出：全国心脑肾血管疾病及糖尿病防治亟待实施新思维新策略，要转变目前慢性病的防治模式，变以医治病人为重点的“下游干预”为防止危险因素生成的“上游预防”，变经验医学为循证医学，变单学科对单一危险因素干预，为多学科联合进行多种危险因素综合控制, 从以大医院为中心的治疗转向以社区为中心的预防。防危险因素、防发病、防严重疾病事件、防疾病事件严重后果、防疾病事件后复发，三级预防是慢性病预防控制的一道道防线。

3 如何做好慢性病防治

发达国家多年的防治经验表明：在社区开展以健康教育和健康促进为主的行为危险因素干预和病人治疗管理活动，是预防控制慢性病的关键措施。以社区和家庭为中心，提供连续、长期、整体和个性化的卫生服务，是实行慢性病综合干预措施的最佳途径[5]。通过健康管理，倡导社区居民治疗性生活方式改变，引导大家遵守健康的“种子（S-E-E-D）”法则：即①睡眠(sleep)法则 ：合理睡眠、午间小憩；②情绪(emotion)法则: 情绪稳定、心态平和；③运动(excise) 法则：有氧运动、动静结合；④饮食(diet) 法则: 科学饮食、营养均衡(包括戒烟限酒)。教会慢性病患者掌握冠心病二级预防的ABCDE策略：即A. 阿斯匹林（aspirin）和血管紧张素转换酶抑制剂（ACE inhibitor）或血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）；B. 受体阻滞剂（blocker）和控制血压（blood pressure control）；C. 降胆固醇（cholesterol lowering）和戒烟（cigarette quiting）；D.合理饮食（diet）和控制糖尿病（diabetes control）；E. 运动（exercise）和健康教育（education） [6]。增强人们防病治病的主动性、自觉性和依从性，使之能积极参与到健康维护和预防疾病的过程中，养成健康行为，纠正不良习惯，消除危险因素，防止疾病发生，早日实现构建“全民健康社会”这一根本目标。

[参考文献]

[1]丁静,杜雪平.有关冠心病社区防治的现状和问题[J].中华全科医师杂志,2007, 6 (4):226.

[2]李莉.高血压治疗：从临床指南到临床实践[J].中国临床医生,2007,35 (3):67-71.

[3]“十年百项”会议资料.高胆固醇血症的诊治[J].中国临床医生,2006,34 (8)：63-646.

[4]陈国伟.高血压与糖尿病[J].中国实用内科杂志,2002,22（4）:200.

[5]谢广宁,李应光,王继泉,等.现阶段高血压防治工作现状与对策[J].社区医学杂志,2004,2（4）:486.

篇7

关键词：督导评估 慢性病 档案 真实性 作用

慢性病主要指以心脑血管疾病（高血压、冠心病、脑卒中等）、糖尿病、恶性肿瘤、慢性阻塞性肺部疾病（慢性气管炎、肺气肿等）、精神异常和精神病等为代表的一组疾病。因具有病程长、病因复杂、健康损害和社会危害严重等特点，所以加强慢性病防治工作已成为当务之急。社区是进行慢性病防治的平台，是健康促进的基本场所，因此加强社区慢性病档案管理对慢性病防治具有十分重要意义。

社区慢性病档案具有“动态活档”特性，要求责任人在档案产生之日起，每月进行记载。慢性病档案的真实与否，质量的好坏，直接关系到档案利用效果，就是慢性病病人的“受益”或“受损”。

1 慢性病档案的不真实表现

在社区的慢性病管理实际工作中，社区在慢性病防治工作方面投入了大量的人力、物力，做了大量的基线调查、居民入户建档、随访管理等工作，但由于社区卫生服务机构政策、人、财、物支持不足等多方面的因素，慢性病防治工作还存在较多的问题。比如：高血压等重点慢性病的规范管理不到位，规范化管理率低，随访质量不能保证，血压、血糖的控制效果不理想，有效控制率低。高血压、糖尿病高危人群的筛查、管理、个性化的健康指导、病人的自我管理等慢性病社区综合防治工作还有较大的差距，健康档案中的“采集难、动态难、共享难”的瓶颈问题的出现在所难免。从我们对档案质量的随机抽查和电话访问患者所得结果，最为突出的表现就是较大部分慢性病档案的不真实性，具体表现为：①记载患者联系电话号码有误或家庭住址不祥细，无法根据电话号码或家庭住址与患者随访沟通，患者不能接受治疗与指导。档案从建立之日起，就成为死档。②社区医生每月一次的随访记录，一气呵成，墨迹相同，显现是年终应付考核“一夜而成”。③从年初与年终随访记录的书写出自同一个人的笔迹，而签名医生乃为一名新到岗位的实习医生，档案造假迹象一目了然。④没有随访，但有详细的随访记录（血压或血糖正常；有完整的电话访问或面对面访问记录）。⑤电话访问患者血压或血糖仍然高且从未进行过有效治疗，而该患者的慢性病档案治疗记录上却清晰地写下血压或血糖都正常和详细的治疗方案且张冠李戴治疗医生。⑥接受电话访谈的患者，有一些并没有到过社区卫生服务机构接受服务，仅是在基线调查或下社区摆点时登记、建档后就失访。

2 造成慢性病档案不真实的原因

2.1 社区医护人员严重缺乏且队伍不稳定：慢病防治工作需要社区医生脚踏实地的入户建档、定期随访。以一个常住人口20000人的社区卫生服务中的高血压病管理为例：每年要进行高血压病筛查4000人，按高血压病的建档率计应建档900人，按四川省慢病绩效考核指标每人每年随访12次计算，全年该社区对高血压病人应有10800次随访，并进行档案记录（其中含3600次面对面访问），按绩效考核指标，至少应该对630名慢病病人进规范管理。可想而知，按目前一个社区3-4名社区医生的配置远远不够，很多人身兼数职，慢病管理岗位待遇低，经常更换人员。社区医生的缺乏或新到岗位的社区医生不熟悉规范管理慢病的内容导致了为了完成随访而闭门造“访”，臆想造“档”。社区医务人员档案意识薄弱，认为有些档案可写可不写，人手不够、时间不够就瞎编乱造随访记录以应付领导或上级的督导考核。

2.2 组织管理问题：社区对全年的慢病防治工作没有一个完整的工作计划和详细的计划实施安排表。很多事都是处于应付，流于行式。

2.3 考核评估问题：慢病的考核评估工作没完全落到实处，使社区感觉慢病工作不重要，社区慢病建档工作、随访工作没真正意义的开展。

2.4 经费问题：社区没有强有力的经费支持，而慢病工作需要大量的人力，物力，慢病工作支出大，能不开就不开展。

为了促进慢性病社区综合防治工作，并逐步实现社区重点非传染性慢性病管理达到80%的目标，四川省启动了“慢性非传染性疾病社区综合防治督导评估。

表一 高血压和糖尿病控制目标

■表二 社区高血压糖尿病病例管理评估指标（档案方面）

■

2009-2011年，本人参与了自贡市高新区5个社区卫生服务机构对慢性病社区综合防治（慢性病档案部分）督导评估。

3 慢性病社区综合防治督导评估

3.1 采用系统抽样的方法，对建立了计算机管理档案的机构，在电脑慢性病专案管理列表中随机抽取高血压和糖尿病患者各20名，未建立计算机管理档案的机构，仍然用系统抽样的方法，从纸质档案中随机抽取高血压和糖尿病患者20名，检查档案管理的质量，重点抽查档案内容记载的真实可靠性。

3.2 随机抽取有电话的患者进行电话访谈，要求完成电话访谈的高血压和糖尿病患者各20名。电话询问病人是否接受了社区医生的一年12次随访（其中面对面访问4次），高血压或糖尿病是否控制，对社区卫生服务是否满意等。通过患者的回来判断慢病档案的真实可靠程度。

为了不让督导评估流于行式，把慢性病的考核评估工作落到实处，克服慢性病档案“采集难、动态难、共享难”的瓶颈问题，自贡市加大了督导评估力度。高新区率先根据督导评估所得分值进行政府财政经费投入，与社区的公共卫生服务的绩效考核挂钩，从而，促进了社区管理慢性病的积极性，对档案质量的考核更使社区医生的档案意识大大增强。为一味追求建档率而不能100%完成随访工作而闭门造“访”，臆想造“档”的现象得以遏制，提高了慢性病规范管理率。在社区公共卫生服务这一块中，权重最大的就是慢性病管理。表二中四个指标数据均源于慢性病档案。因此，对社区慢性病档案的督导，促进社区慢性病管理水平的提高，进一步规范化管理慢性病举足轻重的。

通过近几年的慢性病档案督导评估，从2009年电话随访询问病人回答“不知道我在哪个社区管我，从来没有人管我”，“不知道，我什么时候成了高血压病人了”，“没有医生来过我家，我也没去社区”。“没有人管我，不满意社区卫生服务中心（站）的服务”等调查结果与慢性病档案上如花一样烂漫的每月都进行了随访，而且治疗效果非常好的完美记录形成鲜明对比，到2011年“满意满意，他们经常给我打电话，每个月都到社区或到家里来测血压，关心我。”慢性病档案真实性得到了极大提高。慢性病规范管理率从08年按标准无法打分，仅仅只是一个基础，到2010年的20%-40%到2011年完全按社区基本公共卫生服务项目绩效考核指标达到了50%-60%，迈出了可喜的一步。同时，在组织管理问题方面，社区也加大了对人力物力的投入，社区医生由原来的1-2人增加到了3-4人，强化了档案管理意识。

实践证明，档案督导评估在促进慢性病档案真实性中起着至关重要的作用。今后，要采取不定期对社区慢性病档案进行督导，特别是2011年启用的“四川省社区卫生管理信息系统”为上一级行政机关和业务指导部门利用“系统管理员身份”随时随时对自贡市辖区内的社区卫生服务机构的电子版慢性病档案进行随机抽查督导提供了便利，提高了工作效率。同时，社区内部也应建立内部考核机构。收入分配与社区医生的社区公共卫生服务绩效考核挂钩，建立激励机制，脚踏实地的入户建档、定期随访，促进慢性病档案的规范管理，让慢性病患者的慢病档案真正的“动”起来，“活”起来。

参考文献：

[1]熊鸿.当前社区慢病现状分析及综合防治措施的探讨《中外健康文摘》2011年第21期.

[2]王青芬.论对社区慢病档案的管理.青海省疾病预防控制中心 医学动物防制，2005年9月第21卷第9期.

篇8

【关键词】中医适宜技术；社区护理；应用

中医适宜技术是指在中医学理论指导下总结出来的治疗技术，具备“简、便、验、廉”等特点，常见的适宜技术有针灸、推拿、拔火罐、熏洗、穴位注射等[1]。中医适宜技术也称为“中医传统疗法”，是祖国传统医学的重要组成部分。研究、发掘利用和推广中医适宜技术是一项重要的中医传承工作。近年来，我国中医管理局大力推广中医适宜技术在农村和城市社区卫生服务机构中应用，深受广大居民的欢迎。本文主要对在社区护理中，中医药适宜技术广泛应用的可行性进行了探讨。

1在社区护理中广泛应用的可行性

社区护理是社区卫生服务中重要的组成部分，是护理理实践与公共卫生实践的综合体，其宗旨是促进和维持大众健康[2]。社区护理以“未病先防”和“既病防变”为原则，充分体现了“预防为主”的思想。强调“防”的目的，就是保养身体，培育正气，提高机体的抗邪能力。这与“正气存内，邪不可干“、”精神内守，病安从来”等中医思想不谋而合。从中可以看出，在社区的护理观中，中医药适宜技术的观念已经有了明显的体现。社区的广大居民对于中医其独特的养生保健、饮食文化、简单的护理技术都能够接受。这也就使得在社区中医适宜技术模式构建时，其群众基础是非常坚实的。另外，随着国际社区护理的快速发展、中医药社区卫生服务体系的不断完善，中医药适宜技术在社区护理中更能广泛应用。

2在社区护理中的具体应用

2.1在居家护理中的应用我国是一个发展中国家，在配置医疗资源时非常不均衡，随着我国经济的高速发展和老龄化的到来，居家护理已经成为了社区护理的一种主要的工作方法，而且能够满足广大群众的需求。所谓的居家护理是指对有后续照护需求的患者及其家庭，在其居家环境中，提供定期的专业性的健康照护服务，从而达到促进健康，维护健康，预防疾病和并发症的目的[3]，其对象通常是行动不便的老年人和慢性病病人。居家护理服务不仅是技术性的护理服务，还包括三级预防保健服务。在居家护理中，护理人员为患者和家庭提供安全有效的各种中医药适宜技术，提高患者的自主能力和家人的照护能力，将残障和疾病的影响降到最低。中医药适宜技术的开展丰富了社区护理的内容。

2.2在慢性病人中的应用慢性病已成为威胁社区居民及其家庭生活的主要健康问题.资料表明，慢性病已成为我国居民主要死亡原因[4]。社区最常见的慢性病为高血压病、心血管疾病、肿瘤、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病。维持慢性病的稳定，维持和提高患者的生命质量，是社区护理工作的重要内容。中医学对慢性病防治有着系统的理论知识，并积累了丰富的经验，其完善的理、法、方、药，统一的防治体系，以及针灸、推拿等多种中医药适宜技术，具备防治慢性病的优势，从相关的研究中可以看出，绝大多数的护士都能够在社区护理工作中，通过用药指导、调养生活起居、调护情志、康复及药膳食疗指导进行对慢病中医护理干预。显而易见，中医养生保健法与人们的生活更近，特别是情志护理和药膳护理，由于其方法简便，效果优质等特点，在社区中，能够得到进一步的推广与使用。在社区的慢性居家护理中，中医药适宜技术得到了普及，例如，按摩、刮痧、针灸、中药静脉注射和拔罐、中药熏洗等等，而深受社区居民喜爱。大力推广应用中医防治慢性病适宜技术和方法，特别是发挥中医既病防变诊疗思路，对控制慢性病具有重要意义

2.3在老年人群体中的应用人口老龄化和老年人群的健康问题已成为世界性的公共卫生问题，老年人是社区的特殊人群，由于年龄和生理特点，通常患有多种难于治愈的慢性疾病。因此，老年人社区护理的核心就是要使老年人在终生带病的情况下，尽可能维持独立生活的能力或生活自理能力。在社区老年人护理中，为老年人提供精神调养、食疗药膳、养生功法等方面的知识指导，以及应用灸法、按摩、中药敷贴、中药熏洗等简便易行的中医护理技术达到增强体质、防治疾病、防止衰老，对于提高老年人生命质量起着重要的作用。

2.4在社区妇女保健中的应用妇女保健是我国卫生工作的重要组成部分之一，保护妇女的身心健康是关系到两代人健康的大问题，也是人类文明进步的一种体现。妇女保健旨在贯彻“预防为主”的精神，中医学在妇女保健和妇科疾病的诊治方面不仅历史悠久，并且有其特色。根据妇女的经、孕、产、哺乳、绝经期等不同时候的生理特点及主要疾病，提供生活起居保健、中药药物保健、饮食护养等指导，用灸法、中药熏洗、中药灌肠、中药外敷等中医药适宜技术以达无病先防，有病早治，减科疾病发生，保障妇女的身体健康的目的。中医妇女保健既是我国古人”防患于未然”思想的体现，更是目前我国卫生工作方针的具体落实。

3结论

在社区护理中，应用中医药适宜技术是一种基层医疗单位能够提供，并且能让社区居民乐于接受的可靠、有效、便捷的实用技术，尤其是在慢性病及老年病等方面的治疗中，有着良好的效果[5]。不但丰富了护理学的内容，提升了社区护理效果，也可以使中医药适宜技术及中医药文化得到推广与宣传，更能充分发挥中医药在社区卫生服务中的特色和优势。

参考文献

[1]余信国，李静，赵鹏，杨桂琼，王丽.以病定技术的中医适宜技术在社区中的应用研究[A].全科医疗，2011（03）：712-713.

[2]刘素珍，马伟光，等.社区护理.北京：人民卫生出版社，2006（11）1：4-4.

[3]刘素珍，马伟光，等.社区护理.北京：人民卫生出版社，2006（11）1：127-127.

篇9

资料与方法

2011年7月对东阳市城区东侧城乡结合部东岘社区35岁以上居民开展挨家挨户的基线调查，同时发放控油壶、盐勺、健康教育资料，收集该人群中居民高血压及危险因素相关信息，并进行统计分析。

调查内容：①问卷调查：包括社会人口学特征、高血压病史和行为危险因素等。②体格检查：身高、体重、腰围和血压。

分类标准：⑴高血压3：血压≥140/90mmHg或近2周内服用降压药物。⑵高血压高危人群：正常高值血压[收缩压120～139和（或）舒张压80～89mmHg]，同时伴有一项以上危险因素者。⑶一般人群判定标准：血压正常（

统计学处理：将采集的全部数据录入Excel数据库，用SPSS13.0对其进行描述性分析、X2检验等，以P

结 果

一般情况：调查对象4382名，男2170名，女2212名。年龄35～99岁，平均年龄50.92岁。

高血压患病及人群分类情况：4382名调查对象中，高血压1095例，患病率25.0%。高血压高危人群1554例，发生率35.5%。一般人群1733人（39.5%）。

高血压危险因素发生情况：本次调查的4382名对象中，超重、肥胖或腹型肥胖1370例（31.3%）；高盐饮食1281例（29.2%）；身体活动不足1192例（27.2%）。各危险因素在三大人群中的分布，见表1。

讨 论

本次研究发现，社区居民高血压患病率不容乐观，但高危人群的比例更令人堪忧。而且高危人群中男55岁，女65岁以下66.0%。如果不重视这些人群的健康干预和血压控制，那高血压患者将成倍增加。大量研究结果证实：不健康的生活方式、超重肥胖是多种慢性病的危险因素5，6。本社区居民超重肥胖、高盐饮食、身体活动不足发生率较高，而且主要分布在中、青年人群。而身体活动不足、高盐饮食是导致超重的主要因素。因此，对社区居民（尤其是中青年人群）开展合理膳食、加强锻炼方面的引导和干预已迫在眉睫，在高血压防治中显得日益重要。

参考文献

1 中华预防医学会慢性病预防与控制分会.慢性病的流行形势和防治对策.中国慢性病预防与控制，2005，13：1—3.

2 王陇德.中国居民营养与健康状况调查报告之—2002综合报告.北京：人民卫生出版社，2005：53—57.

3 刘力生.中国高血压防治指南.北京：人民卫生出版社，2010.

4 中华人民共和国卫生部疾病控制司.中国成人超重和肥胖症预防控制指南（试行）[EB/OL]（2003—03—10）（2009—09—10）.

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【关键词】疾病预防控制；一体化服务；模式

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2014.01.719文章编号：1004-7484（2014）-01-0594-02

2009年以来，国家将“促进基本公共卫生服务逐步均等化”列为医药卫生体制改革重点实施内容之一，而疾病预防控制又是公共卫生服务的主要内容之一，是政府公共职能落实的重要体现。随着公众对疾病预防控制服务需求的不断提高，政府对惠及全民的疾病预防控制工作给予了更多的关注。城乡社区卫生服务机构作为疾病预防控制体系的网底，因其良好的可及性和广泛性，正越来越多的承担疾病预防控制工作，日益成为疾病预防控制工作惠及全民的落脚点。为了显著提高城乡社区卫生服务机构疾病预防控制质量和效率，使社区疾病预防控制各项工作更为科学、规范、全面、有序地开展，海拉尔区疾病预防控制中心从2010年开始对社区疾病预防控制工作指导模式进行了探索，建立并完善了疾病预防控制中心与社区疾病预防控制一体化服务模式，并取得了一定的成绩。

1积极探索，建立完善“疾控中心与社区疾控工作一体化服务模式”

呼伦贝尔市海拉尔区地处东北部，是呼伦贝尔政治、经济、文化中心。区域面积1440平方公里，人口29万。2003年以来，海拉尔区疾病预防控制中心工作围绕着以疾病监测为主的发现能力和以现场调查、实验室检验监测为主的处置能力不断得以加强建设，使疾病防控能力得到全面提升。在传染病防控方面，有效控制了甲型H1N1流感、麻疹、手足口病等重大疫情的发展；有效控制了艾滋病等重大疾病的快速蔓延，达国家控制目标；以布鲁氏杆菌病和碘缺乏病为主的地方病防治成果继续得到巩固；随着健康教育工作步步深入，居民健康知识知晓率和健康行为形成率逐年提高。近年来，随着经济的快速发展、人们生活方式的改变、人口老龄化的加速，使本地区疾病谱、死亡谱发生根本的变化，以高血压、糖尿病、心脑血管病、肿瘤为代表的慢性病死亡成上升趋势明显。突发公共卫生事件的潜在威胁，又使传染病预防控制形势不容乐观，疾控工作正面临着慢性病和传染病防治的双重挑战。这些对于城乡社区疾病控制工作来说是新的课题和难题。所以，加强科学管理，建立新型的、运行规范的基层网络体系，提高城乡社区疾病预防控制工作规范化程度，提高工作效率，已经成为海拉尔地区城乡社区疾病预防控制工作的当务之急。

为此，海拉尔区疾控中心在卫生行政部门的大力支持下，于2010年起，对流行病、地方病、慢性病、性病艾滋病、健康教育等公共卫生业务科室进行了技术和人员强化，并将工作职能进行了细化和责任分工。在区卫生局的支持协调下，疾控中心将慢性病防治、健康教育等职能交由海地区26个社区卫生服务机构承担，建立工作衔接机制，疾控中心负责责任区域内各社区中心（站）疾病预防控制业务工作的组织协调和统一管理；指导社区卫生服务机构开展相关的业务工作，进行日常督导检查和培训工作。并将适宜城乡社区开展的疾病预防控制工作交给社区卫生服务机构，充分发挥城乡社区在公共卫生工作中的网底作用；切实帮助社区解决疾病预防控制工作技术困难与问题；积极主动为社区卫生服务机构和防保医生提供优质、便捷的业务指导服务。

2强化规范管理，提高服务质量

2.1技术指导疾控中心每月定期对社区卫生服务机构的疾病预防控制工作开展全方位多形式的业务指导。及时识别与控制社区卫生服务机构疾病预防控制工作出现的问题，同时将各机构好的做法和经验进行总结推广。确保社区疾病预防控制各项工作、措施与目标得到有效落实。指导社区卫生服务机构开展慢性病防治、传染病防治、免疫规划实施、健康教育等工作。

2.2人员培训结合实际开展或协助社区开展公共卫生医生、信息员等的集中培训工作。对防保医生的业务知识和技能的培训每年不少于4期，使相关人员能明确疾病预防工作控制程序、目标要求和责任要求，不断提高业务能力和疾病预防控制质量，并根据社区存在的主要业务问题，开展不定期的、针对性的专题培训。

2.3督导评估根据卫生行政部门和上级业务主管部门对社区疾病预防控制工作的要求，建立定期督导制度，疾病预防控制中心对各责任区工作落实情况进行逐项督查、考核和抽查。同时对本疾控中心疾病预防控制工作的各项业务指标完成情况进行评估。

3体会

3.1提升了社区疾病预防控制综合能力通过疾控中心与社区疾控工作一体化服务模式的开展，可统一组织协调疾控中心和社区疾病预防控制工作业务指导，提高计划性和合理性，节省人力物力资源，促进工作效率的提升。海区疾控中心可按照卫生行政部门对社区疾病预防控制工作的考核要求为框架，及时发现问题、分析问题，运用合理的督导方式，分步实施，突出重点，有效规范社区疾病预防控制工作，同时不断完善区疾控中心的业务和管理能力的建设。通过理论培训和大量的实践，疾控中心每一位成员的业务水平不断提高，服务质量不断改善。

3.2进一步明确了疾控中心和社区卫生服务机构的职责尽管基本公共卫生服务项目中已明确社区卫生服务中心必须承担疾病预防控制工作任务，但实际工作中一些社区卫生服务机构人员在认识上还未到位，认为是在帮疾控中心工作，需要加强督促管理。一体化服务模式开展以来，疾控中心和社区卫生服务机构的工作量都大有增加，尤其是疾控中心，既要做好常规工作，又要开展指导。随着一体化服务模式的不断深入，社区预防保健工作职能日渐突出，社区卫生服务的综合能力不断提升，各社区卫生服务中心也切实感受到自己业务工作的提高，并且逐步认识到社区疾病预防控制工作是自己必须承担的工作职责，这一点无疑使疾控中心从繁琐细致的具体工作中解脱出来。