急诊医学的理解范文

导语：如何才能写好一篇急诊医学的理解，这就需要搜集整理更多的资料和文献，欢迎阅读由公务员之家整理的十篇范文，供你借鉴。

篇1

【关键词】 经络；穴位；结构；针刺；基本机理

《素问·异法方宜论》篇首论针刺工具——九针：“南方者，……其病挛痹，其治宜微针。故九针者亦从南方来。”［1］这段论述点明“微针”因治疗“挛痹”的需要而产生，而且其治疗病位相对狭细，在肌肉之间；但相对于祝由所治之病的无形，其治又为有形之病。从中可得出针刺治疗方法在产生之初含有一种“缝隙”思想。

1 经络初始和穴位初始

1.1 经络初始 《难经·二十五难》曰：有十二经，五脏六腑十一耳，其一经者，何等经也？然：一经者，手少阴与心主别脉也。心主与三焦为表里，俱有名而无形，故言经有十二也。［2］

十二经来源的初始物质基础是体内较大的血管，要表述的功能也是血液的物质、能量输布功能。《素问·三部九候论篇》所指的“九候皆有脉动”就是证明：是说除了手足太阳经、手厥阴经以外的九经都有脉动，脉动是动脉的特征；因人体内可以流动的物质是气和血，所以担当沟通表里、运送人体可流动物质的十二经也理所当然地表述气血的布输功能。关于各经气和血的状态，《素问·血气形态篇》给出清晰描述：“夫人之常数，太阳常多血少气，少阳常少血多气，阳明常多气多血，少阴常少血多气，厥阴常多血少气，太阳常多气少血。此天之常数［3］”。这段论述表明十二经是表述气血运行通道的一个工具。脏腑居于内，十二经将脏腑气血向外输布，体表皮肤是气血输布的终端，经之终端必定细小，所以络脉应“细小”表述之需而产生。《素问·皮部论篇》：“阳明之阳，名曰害蜚，上下同法。视其部中有浮络者，皆阳明浮络也。其色多青则痛；多黑则痹；黄赤则热；多白则寒。五色皆见，则寒热也。络盛则入客于经，阳主外，阴主内。”［3］这段文字是描述阳明经皮部的病变症状，并以络脉的五色变化论病性，可有颜色变化的络脉就是浅表的小血管，因为只有浅表血管中血液的质和量的变化才能产生五色改变，可见络脉初始内容主要指小血管。

1.2 穴位初始 《内经》中穴位正宗来源有两个：一是气穴和气府，另一个骨空。《灵枢·气穴论》、《灵枢·气府论》、《灵枢·骨空论》三篇文章是穴位的专论；气穴是从脏腑的精气从里向外布散的角度论证穴位的，气穴是脏腑精气布散于体表的易达间隙；气府是从精气流通的角度论证穴位的，强调穴位是气的流通汇聚之点，用气穴和气府为篇名分论穴位是彰显穴位功能的多样性。《内经》中岐伯对“溪、谷”的定义比较清晰地点明了穴位的解剖定位所在；“肉之大会为谷，肉之小会为溪，肉分之间，溪谷之会，以行荣卫，以会大气。”［3］就是说溪穴、谷穴在肌肉相衔接处的空隙中，这也就是一般穴位的解剖定位。“肉分之间，溪谷之会，以行荣卫，以会大气”这句话对穴位之内和穴位之间运行之物进行了界定：是气，即不是血。所以说“以行荣卫”，就是说相对于经络的以论血为主，穴位以论气为主。但血气不分家，气不是脱离血而单独存在的，穴位及穴位之间的流通也有血的存在，为了照顾这两点，就用“以行荣卫”论述，荣卫即血也，不说血，而用荣卫，突出穴位所论内容主要在气。同时，因荣行脉内，卫行脉外，用“以行荣卫”更突出了穴位之间的连通空间是脉内和脉外的两种空间。

骨空也是穴位主要来源之一，因为人体很多穴位都位于关节间隙之中，如督脉之穴。“肉之分”、“骨空”、“肉分之间”强烈地突出了穴位和穴位之间连接空间的缝隙性，穴位中另一种穴位是阿是穴，不具备中医穴位产生初始时的解剖特异性，它的意义只有在临床治疗时才得以体现，并完全可以用经典穴位的生理和病理内涵将其纳入其中。

2 经络和穴位走向统一

《灵枢经》开篇两章《灵枢·九针十二原第一》和《灵枢·本输第二》将十二经及任督二脉和穴位基本统一起来；《灵枢·经脉第十》详细描述了十二经、十五别络的循环路径及其病变表现和相应病机；《灵枢·经别十一》详细描述了十二经别的循环路径；《灵枢·经筋第十三》详细描述了经筋的循行路径及病变表现。经和穴统一使经络学说初具根基，使经之论血和穴之论气相统一；十二经别和十五别络的加入强化了经络学说产生之初即肩负的表述气血沟通、输布功能的角色，使人体各组织器官是一个有机整体的实质和理论得到进一步体现；十二经筋的提出，则重在强调“筋”的功能，因为除了骨骼、肌肉外，与运动有关的肌腱、韧带、筋膜、神经等组织的生理功能是被归气化之中，其组织形态被归入筋的范围，十二经筋的加入，使经络功能表述更全面。穴位正宗来源有二个：一是肉之会；二是骨空。人体前正中线是最大肉之会，人体后正中线是最多骨空所在，若不将人体前后正中线用经脉串起来纳入经络系统，经、穴统一就名不符实。而且两处穴位不能用三阴三阳经中任一经来串连，因为三阴三阳经在人体循行路线要体现人体的对称性和阴阳表里的层次性，一旦用其中一经去串连人体前后正中线的穴位，经脉循行就失去了章法，所以任督二脉应需而生，这就是有专著《十四经发挥》的原故，因十二经加上任督二脉是将穴位和经脉串起来，是使经穴统一的主体，其它六条奇经则是十四经功能的再综合和再抽象。

3 从现代病理生理学角度阐释针刺治疗基本机理

人体总的免疫态势是祛除异物、自洁机体，在物质、能量、时空三个维度上趋向自稳的“阴平阳秘”健康状态。针刺治疗正是利用人体这种自体免疫态势，以针作为工具和信息介导，因势利导、扶正祛邪以治愈疾病。

3.1 “治血”机理 当致病原（邪气）从体表侵入络脉时，人体的免疫细胞通过趋化作用向病灶汇集，力图将其拦截、限制、杀死、祛除，这就形成了一种正气祛邪外出之势。针一旦刺在邪气聚集的“结上”或血盛之处，聚邪之血则应势而出，邪去正复则病愈。

3.2 “治气”机理 针刺穴位是否到位是以是否“得气”为衡量标准，得气即酸、麻、胀、痛等被刺者的主观感觉，或者刺针者手下紧涩等感觉，这是由神经系统感知的；只是由于中医的理论表述中没有神经系统，其形态归入髓和筋的范畴，其功能被归入气化（还有神）范畴，所以针刺感被称为得气。针体进入穴位后，至少从两个维度向人体传递信息，一是物质维，如果针刺时针体触及神经或其末梢感觉结构，患者就会有酸、麻、胀、痛的感觉，如果针刺时针体没有碰到神经或其末梢的感觉结构，非感觉组织会因原始的应激反应而紧张，吸紧针体，使行于其中的针体有被鱼咬的感觉；另一个是空间维，因为相对于人体自身组织，针体是异物，针体进入体内之后，人体将会正确地探知这一导入物信息；针体进入人体后，将会导致局部组织空间关系的微小变化，这一变化也会被人体探知。不同的行针方法（进针、运针、出针方法）在物质维和空间维上向人体传递了不同信息变化，人体就会根据这些信息变化做出相应的反应（应激反应和去应激反应），这样针刺就达到了治疗目的。烧山火和透天凉两种典型的针刺方法就是针刺“治气”机理的古老描述：“方夫治病，其法有八：一曰烧山火，治顽麻冷痹，先浅后深，用九阳而三进三退，慢提紧按，热至紧闭插针，除寒之有准。二曰透天凉，治肌热骨蒸，先深后浅，用六阴而三出三入，紧提慢按，寒至，徐徐举针，退热可凭。……”［4］。

4 小结与展望

综上所述，经络穴位系统是在中医因病设法治疗思想指导下，因临床治疗“缝隙处”疾病的需要，逐步发展综合而成的空隙空间系统，象其它中医重要概念一样，经络穴位系统是一种表述空隙空间的综合。

针刺治疗是借助经络穴位系统的相关功能取效，而经络穴位系统的相关功能是人体所有缝隙和调节功能的综合，所以经络穴位系统的“实质”和功能不是一一对应关系，对经络穴位系统的相关功能的研究应该是未来的研究重点，会有很多重要发现；到目前为止，所有关于“经络实质的发现”，如各种传导现象，其实都属于经络和穴位的功能范围。经络、穴位、针刺机理是三个既相互联系，又相互独立的概念和表述，只有认识了这个事实，才正真理解经络和正确指导其进一步研究。

参考文献

［1］南京中医学院.黄帝内经素问译释［M］.3版.上海:上海科学技术出版社，1993:98.

［2］秦越人.难经［M］.北京:科学技术文献出版社，2003:89.

篇2

急诊医学是临床危重急症诊治的第一环节，强调第一时间的诊断正确率与抢救成功率。对于各种急危重症的快速诊断，有效抢救直接决定着患者的转归与预后，这就要求急诊医学科医生具备特定的临床思维方式、知识体系和临床技能，从而在最短时间内利用各种临床信息得出结论并正确处置。医生的组织管理能力，与各级医院间、院内各科室间、家属之间的协调合作能力的培养也是必须的。

目前国内急诊从业人员普遍存在诊断思维窄、处置反应慢、动手能力差等问题，现有的教学模式无法满足其需求。急诊医学迫切需要改革：急需构建与拓展与其发展匹配的知识体系，探索与建立相应的教学手段，锻炼与提高更符合临床实际的诊断与处置能力，从而达到培养实用型人才的目的。

为更好的促进急诊医学的教学工作、提高教学质量，我们认为建立急诊医学实践教学体系应该要满足以下要求：（1）拓展急诊医学思维，提高快速诊断的能力；（2）加强动手能力的培养；（3）使学生学会学习的技巧，养成终身学习、自我学习的习惯；（4）提高满足急诊从业需求的综合人文素质；（5）以医学实践为导向，培养能独当一面的实用性急救人才。

因此需要对目前急诊医学的教学体系进行改革，整合课程，改变教学方式和考核模式。

1 交叉学科知识点的整合

通过横向和纵向整合，使知识点涵盖相关交叉学科，拓展临床思维急诊医学涉及到内外妇儿等多个科室，病种涉及到呼吸、循环、消化、血液、内分泌、等多个系统，疾病发生发展时心、肝、肺、肾等多个器官可同时受到累及，表现出发热、腹痛、胸痛、呕血、抽搐、昏迷、休克等多种症状，加上对急救工作“快捷、有效、安全”的要求，需要急诊医生具备全面的临床各科诊疗理论、知识和技术。因此建议对急救医学的授课课程应采取以系统为模块，以症状为中心的课程整合改革。

1.1 纵向整合――以系统为模块，建立涉及多学科的急诊医学课程体系:以“系统为模块”是指按人体器官系统进行整合。每一个器官系统的教学都是从宏观到微观,从形态到功能,从正常到异常,从疾病到药物治疗,将基础医学的内容与临床各种常见急诊的内容融会贯通,在急诊医学临床课程的基础上整合了相关基础医学的内容,这样就形成一个完整而有机的急诊医学课程体系，有利于学生对急救医学知识全面系统的掌握,并使其对疾病有了全面和深刻的理解,同时也符合人们认识疾病和学习的规律,使得急救医学这门新兴的学科成为一种真正意义上的跨学科课程[1]。将急救医学的课程按照器官系统整合为循环系统、呼吸系统、血液系统、消化系统、泌尿系统、神经系统、内分泌系统、运动系统急诊等多个模块,在每个模块中除讲述每种具体疾病的诊断治疗外，简明扼要地加人体解剖学、生理学、病理学、病理生理学和药理学 的相关内容,并进行有机动态的融合,这就是所谓的纵向整合，重点在于对疾病的全方位的理解。

1.2 横向整合――以症状为主线，培养急诊特色的临床思维:打破原来教学过程中“内、外、妇、儿”的传统分科，以发热、心悸、呼吸困难、疼痛、出血、抽搐、昏迷、休克等常见急诊症状为主线，对课程进行整合，强调疾病诊断程序的逻辑思维训练，以培养学生在临床实践中的快速准确诊断和处理疾病的能力。在以症状为主线的课程整合教学中联合运用基于问题的（Problem Based Learning，PBL）教学法和循证医学（ Evidence Based Medicine，EBM）教学模式有助于学生诊断思维的训练[2]。

2 教学方式的整合

目前国内对急诊医学的教学方式大多还停留在大班授课的阶段，部分大专院校有开展零星的PBL教学及临床见习，但受急诊医学本身特点的影响，学生动手机会少实践技能差，鉴于此建议可进行了以下的尝试：（1）以症状为主线，根据急诊医学特点，构建PBL教案库；（2） 在授课方式上，使用经典案例，进行情景教学，模拟临床场景，不断训练和强化学生快速病史采集、重点体格检查的能力；（3）引入标准化病人[3]，对学生进行实战演练，并同时提高学生的交流与协调能力；（4）利用电子模型人（如高级心肺复苏模型人、气管插管模型人等），锻炼各种应急状态下的动手能力，提高抢救的正确性及有效率。

比如在讲述腹痛这一章节的时候，可以先进行PBL教学。在PBL教学的过程中，设定一个老年的女性患者，突发急性上腹痛的病例。然后一步步引导学生思维发散，让其了解腹痛的疾病可能是腹部脏器炎症、穿孔、梗阻等原因导致，腹腔外疾病也可以引发腹痛。并在授课过程中，引入标准化病人，模拟临床接诊状态，训练学生的思维能力的同时，也加强对病史采集的训练。然后设置相关问题，让学生利用EBM方法搜寻目前最合适的治疗手段，并进行讨论。然后再进行理论授课，将PBL教学过程中呈现的问题，以及腹痛的相关常见疾病按病理病生发病机制治疗手段等进行讲授。最后在网络上留下一个新的病例分析，让学生自行查询相关资料，明确诊断及治疗方式，以独立报告或者小组讨论的形式上交，作为平时得分。

3 考核方式的整合

传统的学科为基础的课程模式中, 教师专注于该学科知识体系的完整性, 而以“结果为导向”的课程计划（ Outcomebased curriculum） 不仅是知识的传授, 而是要紧扣毕业生应达到的培养目标来进行[4]。建议①在笔试中增加涉及基础和临床多学科的多选题、以病例为基础的分析题，培养临床思维；②增加非考试考核：如自行选定学习内容，独立完成论文；通过文档、音像和多媒体自学，按时完成规定作业和实习获得学分；③增加能力测评：以小组形式进行合作和互助完成制定学习目标；利用小组讨论表现获得学分；根据网络留言、评论给以不同程度学分奖励等；④利用网路平台及信息技术提高学生的自我学习能力：利用QQ、微薄等网络资源或构建专业网络平台，定期教学计划、教辅资料、讲义或相关文献，组织网络讨论，促使学生学会学习，养成终身学习的习惯。

具有实践性的急诊医学人才，其特点为具备多学科交叉的临床思维，现场的快速反应，正确的诊断能力，恰当的处置手段以及良好的沟通能力的复合型人才。我们希望通过整合教学模式、考核模式，利用网络等新兴教学手段使学生形成批判性思维与创造性思维，以提高 实践技能为导向，着重与实际相结合，增强边采集、边诊断、边治疗的能力，提高第一时间诊断及处置的正确率。并使学生学会学习，养成终身学习的习惯。近年来，我科在进行急诊医学改革尤其是整合教学方面作了教案编撰、教学方法研究等大量的准备工作，为急诊医学教学改革的实施奠定了基础。今后还需在实践中进一步探索和改进，努力提高急诊医学教学质量。

参考文献

[1] 魏武，王庸晋,宋晓亮，等. 以急救医学为平台的课程整合改革实践与探讨[J],中国高等医学教育,2009（1）:34-35

[2] Savery JR. Overview of Problem based Learning: Definit ions and Distinct ions[J] . The Interdisciplinary Journal of Problem based Learning, 2006（1）: 9-20

篇3

为了适应时代的发展要求，结合急诊医学的发展现状，我们在传统的医学教育观念、教育体制基础上，进行变革和扬弃，用先进的教育思想和教育观念来指导新的教育实践。在教育管理体制、运行机制、人才培养模式和学科建设等方面，进行大胆探索和创新。①已正式招收急诊医学专业本科生、硕士研究生，目标是培养合格的急需的实用型急诊医学人才、高级人才;②成立了急诊医学教研室，联系了全国有实力的多个医院作为临床培养基地，按照培养计划、模式、标准，统一管理和考评;③于“120”联合建立覆盖范围广泛的急救网络，开展院前急救;④在附属医院建立独立的急救中心，包括内外妇儿手术麻醉重症监护等，开展院内急救、危重病医学、毒物学、灾害医学、急诊医疗服务体系管理及急诊医学教学等;⑤建立绿色通道，大大提高急诊危重病人抢救成功率，这样，既扩大了医院急诊科的建设规模，建立了新的急诊工作模式，规范了急诊危重病的诊疗工作，适应了时代及急诊医学的发展，又解决了以往急诊教学零碎混乱、难以系统全面教学的难题，建成了适应急诊医学发展的新的临床教学体系。

2．加强基础理论的复习，提高临床教学效果

由于急诊科涉及疾病种类多、要求高、专业性强、内容多、课时相对少，且与生理、生化、药理等基础学科联系密切的特点，故在以往的教学中存在一种倾向，常认为基础课已讲过，在临床教学中仅是一带而过，加之内容较烦琐、抽象，学生们听过后如过眼烟云。实际上急诊疾病的临床表现与生理等基础知识密切相关，若能熟练掌握，学习起来将会事半功倍，就能避免同学们对于临床表现死记硬背，容易忘记，结合基础知识，从生理、病理生理等方面理解，推理临床表现的机理和疾病的诊断，避免了盲目，减少误诊、漏诊率。改变了以往惯用灌输式的教学方法，使用启发性教学方法，使同学们在理解的基础上记忆，知其然及其所以然。通过这种方式我们发现教学效果明显提高，同学们既能对所学知识融会贯通，又能牢记重点，提高临床诊疗水平。

3．重视三基三严的培养

临床医学是实践医学，只有通过日积月累的临床实践，才能形成一套科学/严谨的临床思维方式，使已学过的理论知识得到充实和发挥。临床医生的成长，要经过一个理论知识应用于实践，再从实践中总结自己的经验进一步指导实践的过程。要求老师及同学重视三基(基本理论、基本操作、基本技能)、三严(严肃的态度、严格的要求、严谨的作风)的培养。要求同学们必须密切注意病人的变化，利用自己掌握的基本理论、基本操作、基本技能，以严肃的态度、严格的要求、严谨的作风，对病人做出正确的诊断和治疗，并且及时总结经验，形成一套正确的临床思维方法，完善自己的理论－实践循环过程。

4．深入病房，重视临床实践

我们要求急诊医学的实习同学一定要深入病房，亲自管床，密切观察病情的变化，解决实际问题。同时我们挑选责任心强基本功扎实的高年资住院医师或主治医师带教，把好带教师资关。启发学生如何用临床思维方式来理解各种临床现象，让学生学会用横向联系的方式融会贯通理论知识。指导学生实际操作，这样通过实际操作后，带着问题结合临床再去读书，不仅理论知识得到了强化，更重要的是让他们在实践中不断地提高观察问题、分析问题和解决问题的能力。我们还经常用提问的方式督促学生深入病房，促其勤奋学习，同时对大纲所要求的重点进行强化，直到熟练掌握。

5．组织病例讨论，选择正确的临床思维方向

各种疾病过程均有其一般的特点和规律，但临床思维所把握的是千差万别的具体表现形式。我们建立了住院医师———主治医师———主任医师查房相结合的三级教学查房制度，定期进行教学查房。通过教学查房，同学不仅认识了疾病，而且学到了科学的思维方法，从而提高了分析问题和解决问题的能力。有目的地选择一些临床病例，让学生参与讨论，提出自己的观点，然后带教老师加以概括和总结，拓宽学生的思路，强化各科疾病之间的联系，学会运用相关学科的知识，并融会贯通，进行系统分析，在诊断思维中坚持如下原则:切不能是自己的判断小于临床资料，要注意反复检查判断诊断是否恰当地解释全部的临床资料。这样常常可以避免遗漏或忽视了超出自己知识结构和临床经验以外的东西，少犯片面性错误，提高临床诊断的准确率。

篇4

1急诊基地住培存在的实际问题

《住院医师规范化培训内容与标准》中指出急诊医学是一门新兴的、多界面的临床医学专业学科，它与临床各学科既密切关联，又有自身独特的理论体系，属特殊的临床医疗范畴。急诊科病种复杂，不同于其他内科，更强调诊疗时效性，注重住院医师处理实际问题的能力。近年来，随着各种急诊疾病指南陆续出台，各种概念与理念的更新，新技术新疗法的应用，传统的基于教材的教学方法显然不能适应新时代下急诊医学的发展。急诊科是多个专业住培生的必须轮转科室，各专业住培生知识背景不同，每个学生对疾病的理解也不同，如何快速高效的对疾病进行规范化讲授、同质化培养住院医师是摆在带教教师面前的实际困难［2］。急诊疾病诊疗指南的学习与实际应用可很好的解决上述问题。

2临床诊疗指南在急诊医学住培中的作用

随着互联网、新兴媒体的发展，医学知识的获取从传统的教师讲授课本及个人经验，到目前疫情期间的线上会议讲座、医学专业微信公众号与App等多种方式。相比较传统医学教材而言，临床诊疗指南是获取知识的新方式。急诊科疾病多样化，病情复杂危重，患者多合并基础疾病，近年来国内外出台了多项急诊疾病临床诊治指南与专家共识。以脓毒症为例，探讨诊疗指南在脓毒症住培教学过程的应用。脓毒症为急诊科最为常见的疾病之一，病死率高且预后差，是各专业住培生轮转急诊科必须掌握的疾病。2016年由拯救脓毒症运动（SurvivingSepsisCampaign，SSC）组织提出Sepsis3．0定义［3］，同年了2016版脓毒症管理指南［4］，2018年对2016版指南进行了更新［5］。2021年SSC了最新的2021版脓毒症管理指南［6］。2021年中华急诊医学杂志发表文章《拯救脓毒症运动：2021年国际脓毒症和脓毒性休克管理指南》［7］。这是2021年的脓毒症管理指南的解读。上述中英文脓毒症指南，相比大学课程急诊医学脓毒症部分，更为系统全面，概念更为与时俱进，诊疗更具实践性与规范性，并且是最权威性与最先进性。

3Sepsis3．0定义与管理指南在急诊住培教学中的实施方案

3．1模块化理论培训

Sepsis3．0定于与2021版管理指南内容繁杂，篇幅长，通过1－2病人使住培生完全掌握并不现实。我们科室将其分解为多个模块，如脓毒症的概念与SOFA评分、脓毒症的早期识别、初始复苏、抗菌药物使用与感染源控制、脏器功能支持等。科室挑选高年资主治医师以上人员通过早交班时间与每周固定小讲课时间对脓毒症进行模块化讲述，并结合目前在院的脓毒症患者进行分析。

3．2查房过程中讲解脓毒症管理指南

篇5

临床资料

40例均为住院患者，其中男24例，女16例。年龄23～74岁，平均59.2岁，＞60岁者32例。双侧胸腔积液24例，其中21例右侧胸腔积液多于左侧；单侧胸腔积液16例，其中11例为右侧，5例为左侧。临床症状均有不同程度的咳嗽、咳痰、咳血、呼吸困难。双下肢浮肿伴少尿者28例，其中不能平卧15例。

胸片发现有左心室增大18例，全心增大15例。心电图提示窦性心动过速21例，低电压18例，心房纤颤12例，T波变化9例，房颤性早搏9例，ST段压低6例。

40例中有16例因少量胸腔积液或应用利尿剂后胸液明显吸收而未抽取胸腔积液，其余24例抽取胸液共33次，其中胸液李凡它实验阳性者15例，共24次。40例患者中有低蛋白血症者19例。

本组入院前误诊为结核性胸膜炎15例，支气管肺炎9例，胸腔积液性质待查8例，8例入院前曾诊断为CHF合并胸腔积液，而入院后8例均又误诊为结核性胸膜炎。

讨 论

胸腔积液的病因较多，胸腔积液出现多伴有基础疾病，包括肺、胸膜、心血管、肾脏、肝脏及全身性疾病等，故仔细询问病史和观察患者症状，对于胸腔积液的正确诊断十分重要。CHF伴发胸腔积液临床并非少见，胸腔积液部位有其特殊规律。本组40例，双侧胸腔积液24例（60%），其中21例以右侧为多；右侧胸腔积液11例（27.5%）；左侧胸腔积液5例（12.5%），其中以右侧为主的双侧胸腔积液和右侧胸腔积液共35例（87.5%）。由此可见，胸腔积液的确对心源性胸腔积液的鉴别诊断具有重要意义。本文提示CHF引起的胸腔积液以右侧为主，而且往往以双侧者居多。其发病机制为胸腔毛细血管的静水压增高所致。

胸腔穿刺术既可用于诊断，又可作为一种治疗手段，抽液以缓解胸腔积液引起的呼吸困难及加快胸水的吸收。胸水化验检查可明确胸水的性质及病因诊断。本组有24例患者抽取胸液共33次，其中15例共24次胸液李凡它实验阳性。心源性胸液虽然是漏出液，但有时胸液检验可表现为“渗出液”，其机制可能为慢性心力衰竭时胸液长期存在，经常使用利尿剂后，胸液吸收使蛋白质浓缩，因而胸液蛋白浓度增高。以上15例全部误诊，其中6例入院前已作出CHF合并胸腔积液的正确诊断，但发现胸液李凡它试验阳性后，临床医生又否定了原先的诊断。值得注意的是，虽然胸液常规对渗出液和漏出液的鉴别诊断具有重要意义，但是根据胸液蛋白浓度来确定渗出液、漏出液可有部分被误诊，尤其在慢性心力衰竭的患者中。

篇6

1·1医院规模

医院床位数平均895张,日门诊量平均2168人次,医院工作人员平均1556人次。

1·2急诊科情况

①急诊日均162人次,年均6·4万人次,其中内科3·92万人次/年,外科1·4万人次/年。抢救年均1556人次。②77%急诊科为独立科室。③急诊工作人员:37%有固定医师,100%有固定护士,平均34·4人。④23%有院前急救,64%有救护车,平均6辆。⑤仪器设备及结构:100%有观察床及抢救室,96·2%有EICU,有手术室者仅占5·8%,31%有实验室。均配备有呼吸机、除颤仪、监护仪、洗胃机、吸痰器,42%有B超,23%有血气分析,19%有生化分析仪,9·6%有胃镜。

1·3组织结构模式

主张将院前急救———急诊科———全院综合ICU合为一体者占70%,认为这种组织模式便于院前急救与院内急救的统一,利于急危重症患者一体化治疗与观察,又节省人力物力,可提高救治成功率,实现所谓生命绿色通道。

1·4急诊医教研工作

调查表明,占急诊死亡前三位的疾病是:心脑血管疾病、创伤、呼吸系统疾病。因此急诊科的医疗科研工作重点是危重病的急救、多发伤的救治、心肺脑复苏、急性中毒救治和多脏器功能不全、休克的救治和研究。对急诊医师的培养要求专业化,应先采用分级办班或专修班的形式进行专业培训,低年资医师要进行跨专业学科培养,逐渐过渡到医学院校建立急诊医学专业,培养急诊医学本科生,有条件的单位要招收急诊专业硕士生和博士生,主治医师以上的高级医师要送国外培养。

2急诊医学作为一个学科或专业已逐渐被承认

调查表明77%的医院急诊科为独立科室,并配有ICU、观察室、抢救室以及必要的设备,说明急诊作为一个独立学科或专业逐渐为医院接受,特别是开展医院等级评审工作以来,卫生部明确规定急诊科作为一级临床科室是医院必备的组成部分,日益为人们所重视。

但是,根据急诊科的模式尚不一致,根据传统观点急诊科的模式分为三种,①依赖型:急诊科只有专职主任、个别固定的医师和护士,其工作主要依赖各专科医师完成。②支援型:有固定的医师和护士,能完成大部分工作任务,但还需各专科经常性的支援。③自主型:急诊科有独立完成任务的能力,与各专科只有会诊和协作关系[1]。根据我们的调查目前急诊科有固定医师者仅占40%,而且大多是内科医师,如果按照上述分类原则,53所医院的急诊科仅有3个是完全独立自主型的,其余多以支援型和依赖型为主。这表明急诊医学在我国的发展不仅还处于初级阶段,且发展很不平衡。急诊医务人员结构不够合理,设备配置不足,其原因可能与地域环境、服务对象、经济条件、医学科技水平有关,也与医院领导的决心有关。

3目前存在问题

由调查可以看到急诊医学专业的发展在目前还存在许多不足和令人困惑之处,这主要表现在人员队伍不整齐,急诊科有固定医师者仅有20家医院占40%;院领导重视急诊科的建设者仅占53%;急诊科在医院中的地位和待遇与同级科室相比,较低的竟占81%;受暴力或暴力威胁的几乎为100%;职称晋升困难者达90%以上。由此可以看出与同级临床科室相比,急诊医护人员面临着待遇差、工作强度大、易受暴力威胁和病人家属辱骂,而又晋升困难,这些客观及主观的境遇不佳是阻碍急诊科发展的一大困难。急诊是医院的窗口、是真正体现时间就是生命和治病救人的场所。方便病人,一切以病人为中心均在急诊科得以体现。

因此要办好急诊首先就要解决这些问题,医院管理部门要认识到急诊科医务人员虽然与其它科室医务人员一样均在从事医务工作,但急诊科的工作具有其特殊性:①面对的病人危急重,家属心情焦急都希望自己的亲人能得到及早诊治和最佳抢救,而医务人员编制有限或技术优劣不齐,常顾此失彼,易使病人家属的情绪不能控制造成暴力或辱骂。②急诊经常会面对社会的一些不法之徒,如醉酒者、吸毒者、小偷、打架斗殴以及流氓地痞和犯罪分子,这些人无法无天,急诊医护人员首先易受到他们的无端攻击。有些患者的不合理要求得不到满足如:小病或无病旷工要开急诊假条,指名开药或要求等等而对医护人员无理施暴。③急诊医学作为一个新兴的专业不到20年,与传统的大内科或外科及各个亚科比较,人员未专业化,专业未标准化,病种包罗万象,未形成自己救治范围,难以定向研究,以致专业论文撰写困难。而评审专家均为系统学科专家很少涉猎急诊医学专业,因而专业不被评审专家理解而造成晋升困难。④从调查得知,医院由于人力或物力的原因或由于认识上的差异对急诊科不够重视,不把急诊科放在与其它临床科室同等位置上对待,结果往往是人员缺编或抢救仪器设备不齐全,以较少的人力和物力来承担大量急诊病人的救治工作,致使力不从心。

4急诊科发展前景

尽管目前急诊科发展存在许多问题和面临诸多困惑,但广大急诊医务工作者对急诊医学的发展充满信心。100%受调查者对急诊医学发展充满信心,认为这是一个有前途的新兴学科,是反映医院医疗水平和医德医风的窗口。因为:

①随着人们生活水平提高,对健康保健的需求不但要求质量高、服务好,更要求快捷有效的服务。

②随着社区医疗制度逐渐完善,很多慢性病常见病多发病在社区医疗机构能得到有效诊治,而危重病复杂疑难病必须送到大中医院就诊急诊科是当然的一线服务者。

③现代医学进展使专业分化越来越细,许多专科医生理论知识和临床技能日益专一化,有的仅是某病的专家,而患者是一个整体,且随着寿命延长,老年人常有多种慢性病同时存在,某种慢性病急性发作或在许多慢性病的基础上又得了新的急性病,这时各个系统的疾病相互交叉发生在一个病体上,决非单一专科医生所能解决,这就需要有专门的医生对病人的病理生理状态进行综合评价、分析,以期对病人进行有针对性的治疗[2]。而这正是急诊科医生应该并有能力完成的。

④交通事故伤和急性心脑血管病发病率升高,中毒自杀等事件亦呈渐增趋势,以及地震水火灾建筑物倒塌飞机失事等意外灾害事故都是不可避免的需紧急救助的医疗重任。同时急诊是平时和战时均能应用的学科,这些因素决定了急诊医学是一个前景灿烂的新兴学科。

篇7

【关键词】健康教育；护理指导；心血管介入；依从性

心血管介入治疗是一种有创伤性的治疗方法，术后可能出现并发症，存在一定的危险性。患者接受介入治疗时，往往会出现焦虑、抑郁等心理障碍[1]。而焦虑抑郁等情绪又会反射性的引起生理上的改变，中度以上的焦虑会使交感神经兴奋，使得心率加快，由于肾上腺素和去甲肾上腺素的分泌增加，使得血压升高，心肌耗氧量增加[2]，可见这种情绪对于疾病的好转和恢复造成不利影响。本文探讨了在临床常规治疗的基础上，再运用健康教育和心理指导进行干预，是否能够有效地减少患者的不良心理情绪的影响，提高患者诊治的依从性。结果报告如下：

1资料与方法

1.1一般资料 收集2009年8月至2010年8月来我科就诊进行心血管介入性检查的患者共90例，经临床检查全部病例均有进行介入性检查的适应症，无严重禁忌症。90例中男58例，女32例。年龄21～68岁，平均49岁。将90例患者按照随机化的原则分成对照组和干预组，两组各45例。对照组和干预组在年龄、性别、文化程度和病情严重程度上均衡可比。

1.2方法 对两组患者进行常规的内科对症支持治疗，要求两组患者在入院后即填写Hamiton焦虑量表和我科自制问卷，以了解患者的焦虑情况和其对于接受治疗和介入性检查的依从性，和不愿接受治疗的主客观原因。然后针对收集得到资料为患者建立相应的健康教育和护理指导计划，并应用于干预组患者的治疗，对照组只行常规内科治疗。具体的健康教育和护理指导计划包括：（1）举办心血管健康知识讲座，并介绍介入性诊治的方法和优缺点和风险，每周1-2次，每次1个小时；（2）在病房和科室内外设立宣传橱窗，对心血管介入治疗进行介绍，组织患者及家属共同观看科普教学录像，增加知晓率，减少焦虑情绪；（3）由主治医师、外科手术医生和主管护士组成护理指导小组，定期对患者进行访视，解答患者及家属的疑惑，观察分析患者的思维和情绪变化，及时疏导、安慰、教育、鼓励患者，承认并愿意接受疾病事实和采取介入性治疗的必要性。又主管护士定期为他们讲解术前和术后护理的方法。

1.3统计分析 采用Spss18.0统计学软件分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示,采用t检验。计数资料采用率表示,进行χ2检验。P < 0.05为具有统计学意义

2结果

2.1 两组焦虑量表测试结果的比较干预组通过健康教育和护理指导，焦虑程度较对照组明显降低，差异具有统计学意义（P < 0.05）。

表1 焦虑量表测试结果比较

注：* P

2.2 两组对介入性诊治接受程度的比较 经过相应的健康教育和护理指导后，干预组对于心血管介入性治疗的接受程度明显高于对照组，依从性提高，差异具有统计学意义（P < 0.01）

表2 两组对介入性诊治接受程度比较（例，%）

注：χ2=42.78，P < 0.01.

3讨论

在对本组患者进行问卷调查时，笔者发现，患者对于心血管介入诊治的依从性低，主要有主观和客观两个方面的原因。从主观方面来讲，通常是对于心血管系统疾病的严重程度表示过分忧虑和担心，过高地估计了疾病的危险性，绝大多数人对于介入性治疗比较陌生，甚至完全没有接触过，因此会产生莫名的恐惧和担忧。客观方面则主要受到经济条件的限制，不能支付昂贵的医疗费用，而选择不接受介入治疗。本次结果显示，通过健康教育和护理指导可以明显改善心血管介入诊治的患者的心理状态，有效缓解其焦虑、抑郁的心情，从而提高他们接受介入性治疗的依从性。这与文献报道结果相同[3-4]。说明恰当的健康教育可以使患者对自身的病情有充分的了解，对于疾病风险和并发症有客观科学的认识，减少无端的恐惧心理。而医生护士的有效护理指导，又能够让患者产生被尊重、被关心的认同感，增加医患之间的信任感，建立应对疾病的积极的心态。这项举措大大展现了以人为本，以患者为中心的医疗服务理念，值得在临床上进行推广。

参考文献

[1] 王顺娣, 仲玉琴, 陈静. 冠心病介入治疗术后并发症的护理体会[J]. 实用临床医药杂志, 2005, 9( 2) : 11-3.

[2] 汪向东, 王希林, 马弘. 心理卫生评定量表手册[M]. 2版. 北京: 中国心理卫生杂志, 1999, 12( 增订版): 235-38.

[3] 吴立新. 健康教育及护理指导对心血管介入诊疗依从性的影响[J]. 中国基层医药, 2007, 14(10): 1743.

篇8

关键词：食道癌；钡餐造影；CT征象结合组织病理学；临床诊断；诊断价值

本次研究选取52例食道癌患者，探讨DR影像以及CT扫描在食道癌患者中的临床诊断价值，以下为详细报告。

1 资料与方法

1.1一般资料 食道癌是一种在食管上皮组织的恶性肿瘤，多集中在40岁以上的人群，然而近年来40岁以下的人患病的数量也有所增多；就性别分布而言，食道癌多集中发生在男性身上，女性相对男性来说，发病人数较少；就地域分布而言，食道癌的发生有明显的地域聚集现象，其发病率较高的地区主要集中在河北、河南、山西、山西、江苏、福建、安徽等地。食道癌在早期可分为肉眼不易察觉的隐伏型、粘膜轻度糜烂的糜烂型、膜面存在大小不一的斑块的斑块型以及肿瘤呈现节状、状的型四种。食道癌的发生虽然与亚硝胺慢性刺激、暴发炎症、遗传基因以及日常生活中的饮食习惯有些许关联。

在我院2013年12月～2014年12月所收治的患有食道癌的患者中选取52例作为研究对象并进一步探讨DR影像和CT扫描对疾病的临床诊断价值，52例患者中，男性患者39例，女性患者13例，年龄在36～81岁，平均年龄52岁，患者中发生于食道中段的患者居多，共计28例，发生于食道下段的患者数量次之，共计18例，食道上段的食道癌患者6例[1]。

1.2方法 针对所收治的52例患者，通过放射诊断学中的食管钡餐X线片和CT技术并经胃肠穿孔、造影定位观察以及病理进行诊断后，就其DR影像以及CT征象结合组织病理学进行对照研究，从而得出二者对食道癌的临床疾病诊断意义和价值。具体放射诊断方法以及治疗效果如下：

1.2.1 DR影像技术 DR影像技术与传统的X线片所获得的图像是有明显区别的，前者是一种数字化的X线片，不仅缩短了患者进行放射治疗的等候时长，而且所获得的图像质量较高，画面清晰。此次研究就是利用DR影像技术来确定病灶的具置，并根据高质量的图像来观察粘膜的时时情况。

1.2.2 CT扫描 多层螺旋CT能够以0.5～2.5 mm的层厚单次屏气完成扫描，为了更好的判断病变的性质，还必须从静脉注入造影剂进行增强扫描，通常是以2.5～4 ml/min的速度延迟40～70 S注入碘离子造影利100～150 m1，CT扫描范围应从膈顶到会，以包括肠管全程。通过CT了解食道癌外侵的程度，尤其是外侵纵壁的程度，进而确定了纵壁是否有病变转移的现象[2]。

2 结果

食道癌的发生虽然与亚硝胺慢性刺激、暴发炎症、遗传基因以及日常生活中的饮食习惯有些许关联。就食道癌的病理学而言，多发于食管黏膜损伤、引起食管粘膜增生或者间变，鳞癌，即鳞状上皮癌较为常见，而腺癌和鳞腺癌较为少见。此次研究所选取的52例食道癌患者经过数字X线片取得了令医护人员较为欣喜的治疗效果。见表1。

3讨论

对于食道癌患者而言，食管钡餐X线片和CT摄影有助于尽快确定病灶的位置以及加快治疗效果的显现，因此，在治疗食道癌患者时，应尽量采用数字式X线片和CT摄影技术，两者的临床诊断意义有如下两个方面：①DR影像技术经常被用于放射诊断，如DR影像的性能稳定、图像高清、组织均衡、投照率高等，因为高清的图像能为医生提供很好的参考和判断资料。与此同时，DR影像作为数字化的X线片，能够为临床疾病的诊断提供数字化、无胶片化和信息共享的优质服务。②CT技术也是一种数字化图像技术，图像上能显示最小细节，分辨率较高，普通扫描主要有平扫、造影增强扫描以及造影扫描三种形式，特殊扫描主要包括延迟扫描、动态扫描、薄层扫描以及重叠扫描等，[3]在病症稳定的情况下，上述方法即可确定病灶，利用新兴的螺旋CT技术就能够重建三维图像，使图像更加清晰和具有立体感，帮助临床医生诊断。

综上所述，DR影像和CT扫描在科学研究以及临床试验方面为广大的医护人员提供了更为优质和便捷的医疗服务，因此，数字X线片以及CT技术备受医护人员的青睐，拥有广阔的发展前景。

参考文献：

[1]白人驹.医学影像诊断学[M].北京：人民卫生出版社，2005.

篇9

1 急诊分诊的发展史

预检分诊（triage）是指对急诊患者进行快速评估、根据其危急程度而进行优先顺序的分级。最早应用于20世纪50年代美国军队的伤检，其后医院广泛采用。最初分诊工作由医生负责， 60年代初改由护士进行。70年代初，国外开始注重循证医学并进行预检的效能、有效性等方面。在过去数十年，部分发达国家设计不同的分诊标准，如在90年代首先出现澳大利亚的预检标尺（Australasian triage scale，ATS），随后加拿大的急诊预检标尺（Canadian triage and acuity scale，CTAS）、英国的曼彻斯特预检标尺（Manchester triage scale，MTS）、美国的急诊严重度指数（emergency severity index，ESI）等相继出现。多年来经过不断的研究及修订，还为特殊人群另设标准，如在2006年瑞典根据急诊患者中老年人病情恶化迅速以及生理特点等因素，设计出阿尔宾模型（Albin mode）[2]。同时，现代分诊强调再次评估（re-triage）的概念，即初次分诊完成后，在一定时间内或患者出现症状改变后要重新对其进行评估、分级，以便有效减低在分诊等候过程中因病情变化或误分诊等引起的死亡及致残。

2 国际现有急诊预检分诊标准比较

2.1 澳大利亚的预检标尺（Australasian triage scale，ATS）

由澳大利亚急诊医学学院制定，在1994年开始应用于澳大利亚，最近一次修订在2005年，限定在10 min内对患者存在最紧急的临床特征分为5个等级（ATS 1～5），各等级等候处理的时限分别为立刻、10 min、30 min、60 min、120 min，该分诊评级能给予危急患者绿色通道。但近年多项研究指出ATS的使用范畴受到限制，如van Veen和Mall[3]的荟萃分析结果提示在儿科急诊中，ATS的可靠性为中等到差，MTS及加拿大儿童急诊预检标尺（Canadian paediatric triage and acuity scale，PaedCTAS）均优于ATS，认为ATS不适用于儿童急诊。Gerdtz等[4]利用模拟场景的形式进行调查，发现ATS对精神病患者及孕妇人群更容易出现分诊不足的情况。

2.2 加拿大的急诊预检标尺（Canadian triage and acuity scale，CTAS）

1997年由加拿大新布伦兹维克市的专家在ATS的基础上制定，在加拿大被广泛应用。该指标是根据患者的主诉以及症状分成5个等级（Ⅰ～Ⅴ），利用不同颜色表示患者目前情况并在限定时间内对患者进行诊疗：蓝色为复苏（Resuscitation，立刻）、红色为紧急（Emergent，15 min）、黄色为紧迫（Urgent，30 min）、绿色为轻度紧迫（Less urgent，60 min）、白色为非紧迫（Non urgent，120 min），要求在规定时间内对Ⅱ～Ⅴ级患者进行再次评估。由于儿童（小于17岁）的生理和急症特点与成人存在明显差异，2001年制定加拿大儿童急诊预检标尺（paedCTAS）。在2008年重新修订CTAS和paedCTAS [5]，主要针对疾病的多样性同时简化分诊程序。目前加拿大医院统一应用CTAS分诊软件系统，当地居民可于官网取得相关资讯，透明度高且简便易懂，值得我国学习。Christ等[6]的荟萃分析指出，CTAS分级与医院病死率及资源利用情况显著相关，并且对于成人（κ = 0.68～0.89）及儿童（κ = 0.51～ 0.72）的可重复性均良好。Atzema等[7]对96家医院1年内共6605名最终确诊为心肌梗死的患者进行回顾性队列分析，发现利用CTAS分诊时有32.4%的心梗患者被分到次紧急级别（CTASⅢ、Ⅳ、Ⅴ级），分诊不足的原因主要为临床症状不典型。

2.3 曼彻斯特预检系统（Manchester triage system，MTS）

由英格兰曼彻斯特市多个医院急诊科共同制定，该预检系统有52组固定的流程图表，根据患者主诉、症状等选择套用在相对应的图表中，并按照图表指示最终分为5级，以不同颜色表示优先顺序，并要求在限定时间内予以救治：红-立刻需要救治（Immediate）、橙-非常紧急（Very urgent， 10 min）、黄-紧急（Urgent， 60 min）、绿-一般（Standard， 120 min）、蓝-非紧急（Non-urgent， 240 min），在患者病情变化或其他有需要情况下进行再次评估，目前在英国及欧洲地区广泛使用[8]。MTS的可靠性高，并能应用于不同人群。Martins等[9]对321 539名利用MTS分诊的患者进行回顾性分析，发现随MTS分级的优次，与短期病死率及住院比例有显著的正相关。Providencia等[10]研究认为，利用MTS分诊对典型心肌梗死的非老年患者（小于70岁）能够减低患者等候时间及提高短期生存率。近年来，大量研究提示MTS适用于儿科的急诊分诊，如Van Veen等[11]对17600名急诊儿童进行MTS分级的前瞻性观察研究，发现MTS的敏感性为63%，特异性为79%，分诊中出现54%过度分诊和12%分诊不足，而过度分诊比例远大于分诊不足表明MTS对于儿童患者有较好的安全性。另一项研究显示，MTS对于儿童急诊患者在模拟案例（κ=0.83）及真实应用（κ=0.65）中也有良好的可重复性[12]。

2.4 急诊严重度指数（emergency severity index，ESI）

20世纪90年代后期在美国制定的5级分诊模式，根据疾病的严重程度及所需的医疗资源对患者进行评估、分级。该系统能有效预测短时间内资源的需要及人力的调配。ESI在不同的急诊室均具有良好的可靠性及可行性[13]，其级别与患者预后密切相关。Storm-Versloot等[8]对ESI和MTS进行比较，发现MTS分诊不足率（11%）较ESI（20%）低，但两个系统的敏感性及特异性无显著差异。Grossmann等[14]对519例老年患者进行单中心前瞻性队列研究，发现ESI的等级与患者住院时间、资源利用程度及病死率等显著相关，但分诊不足（23%）大于过度分诊（3%），认为ESI仍有改进的空间。研究也表明ESI对于儿童患者有良好的可靠性及可重复性[15-16]，提示ESI亦适用于儿童。

2.5 中国台湾检伤分类系统（Taiwan triage system，TTS）

在中国台湾地区由于实施“全民医保”，导致门急诊量增高，从1998年开始“台湾当地卫生局和国家健康保险”强制实施台湾检伤分类系统（TTS），TTS为4级分诊系统，根据患者的5项生命体征与43项主要标准来进行分级。Chi和Huang[17]研究显示TTS更偏重于创伤患者的分级，而5级的ESI随着分级的程度，与滞留时间及住院率有更高的相关性。研究表示，5级分诊的CTAS比TTS有更好的可靠性及有效性，更能敏感地进行分级[18]。基于上述原因，台湾地区于2010年开始实施5级分诊的台湾急诊预检分诊评分（Taiwan triage and acuity scale，TTAS）[19]。

2.6 其他

包括瑞典的预检系统（the adaptive process triage和the medical and rmergency triage and yreatment system）[20]、南非的海角预检标尺 （the cape triage scale， CTS）[21]及其改良后的南非预检分诊标尺（the South Africa triage scale， SATS）[22]、瑞士的日内瓦急诊预检标尺（the Geneva emergency triage scale， GETS）[23]等。

3 中国大陆急诊预检分诊的现状及问题

3.1 国内急诊预检分诊现状

国内近20年来开始重视急诊预检分诊，从“分科分诊”模式转化成“病情分诊”模式，但目前仍未订立统一的急诊预检标准，大部分地区仍沿用以往“分科分诊”方式，部分地区或医院根据国外分诊标准加以修改后设定新的分诊标准，如北京协和医院在2006年制定的5级分诊标准[24]，南京明基医院结合美国及中国台湾的分诊标准制定的4级分诊标准[25]以及苏州医学会在2009年制定的3级分诊标准等[26]。研究表明，应用急诊预检分诊标准后均取得较好的成效[27-28]。

3.2 目前国内医院分诊遇到的问题

国内分诊系统主要存在以下问题：（1）急诊资源的投入不足。以往沿用“分科分诊”的模式，未能体现急诊专科的特性，硬件资源损耗率高，设备简陋，布局不合理等，增加了分诊护士的工作量，导致预检的有效性下降。（2）未配合数字化的信息管理系统。目前国内急诊预检分诊仍以手工记录为主，难以有序整理，导致效率低、出错率高。（3）缺乏专职的分诊医务人员。分诊护士工作量大，分诊能力参差不齐，缺乏标准化培训。传统分诊护士工作琐碎并繁多，高强度的工作将直接影响分诊的质量和准确性[29]。（4）急诊专科医师的数量不足。目前国内急诊医疗服务体系中急诊专科医师的数量仍然不足，在向“病情分诊”的模式转向中存在阻力。（5）没有统一、规范的分诊标准，导致分诊透明度低。不同地区或医院所采用的分诊标准或模式均不相同，难以推广，患者难以理解，增加了医护人员的工作量并导致患者满意度低。

4 急诊预检分诊发展的展望

4.1 计算机辅助分诊

电子化系统有利于分诊更加系统和科学的管理，结合分诊软件的应用[30]，能提高分诊的效率，并有利于电子数据库的建立，为改善分诊提供循证医学的依据。

4.2 设立专职的分诊护士并进行规范化培训

专职分诊护士将成为分诊发展的趋势，既减低因繁琐工作引起的出错率，同时能提高分诊质量[31]。分诊过度和分诊不足的情况会随着分诊护士的熟练程度提高而有所下降[32]。

4.3 急诊医生的专科化

提高急诊医生具备处理各类医学急症的能力，推动“病情分诊”模式的转化。

4.4 急诊室合理的布局和结合POCT（point of care test，床旁检验）的发展

急诊科合理的布局能在有限的空间下提供高效的急诊医疗服务，同时利用POCT[33]设备便捷、操作简便等优点，能够有效降低分诊不足的情况，提高分诊的准确率。

4.5 设立统一规范的分诊标准

随着循证医学时代的来临，以往单凭护士经验分诊的时代应划上句号。随着分诊标准的规范应用，能提供更多循证医学的资料[34]，通过不断地研究、修改，最终制定统一规范的分诊标准。

综上所述，目前世界上有各式各样的急诊分诊标准，而一套完善的急诊分诊标准必须简便易懂、敏感性和准确性高，而且要适合国情状况，能产生很高的效益。我国的急诊分诊还面临很多问题，迫切需要在国外经验的基础上结合国情，在循证医学理论的指导下建立统一的分诊标准。

参考文献

[1]Tang N， Stein J， Hsia R Y， et al. Trends and characteristics of US emergency department visits， 1997-2007[J]. JAMA，2010，304（6）：664-670.

[2] L Hdet EF， Suserud B， Jonsson A， et al. Analysis of triage worldwide[J]. Emerg Nurs，2009，17（4）：16-19.

[3] van Veen M， Moll HA. Reliability and validity of triage systems in paediatric emergency care[J]. Scand J Trauma Resusc Emerg Med，2009，17：38.

[4] Gerdtz MF， Chu M， Collins M， et al. Factors influencing consistency of triage using the Australasian Triage Scale： implications for guideline development[J]. Emerg Med Australas，2009，21（4）：277-285.

[5] Bullard M， Unger B， Spence J. Revisions to the Canadian Emergency Department Triage and Acuity Scale （CTAS）guidelines.[J]. CJEM，2008，10：136-151.

[6] Christ M， Grossmann F， Winter D， et al. Modern Triage in the Emergency Department[J]. Dtsch Arztebl Int，2010，107（50）：892-898.

[7] Atzema CL， Schull MJ， Austin PC， et al. Temporal changes in emergency department triage of patients with acute myocardial infarction and the effect on outcomes[J]. Am Heart J，2011，162（3）：451-459.

[8] Storm-Versloot MN， Ubbink DT， Kappelhof J， et al. Comparison of an informally structured triage system， the emergency severity index， and the manchester triage system to distinguish patient priority in the emergency department[J]. Acad Emerg Med，2011，18（8）：822-829.

[9] Martins HM， Cuna LM， Freitas P. Is Manchester （MTS） more than a triage system？ A study of its association with mortality and admission to a large Portuguese hospital[J]. Emerg Med J，2009，26（3）：183-186.

[10]Providencia R， Gomes PL， Barra S， et al. Importance of Manchester Triage in acute myocardial infarction： impact on prognosis[J]. Emerg Med J，2011，28（3）：212-216.

[11] van Veen M， Steyerberg EW， Ruige M， et al. Manchester triage system in paediatric emergency care： prospective observational study[J]. BMJ，2008，337：a1501.

[12] van Veen M， Steyerberg E， Strout T， et al. Repeatability of the Manchester Triage System for children[J]. Emerg Med J，2010，27：512-516.

[13] Grossmann FF， Nickel CH， Christ M， et al. Transporting clinical tools to new settings： cultural adaptation and validation of the Emergency Severity Index in German[J]. Ann Emerg Med，2011，57（3）：257-264.

[14] Grossmann FF， Zumbrunn T， Frauchiger A， et al. At risk of undertriage？ Testing the performance and accuracy of the emergency severity index in older emergency department patients[J]. Ann Emerg Med，2012，60（3）：317-325.

[15] Durani Y， Brecher D， Walmsley D， et al. The Emergency Severity Index Version 4： reliability in pediatric patients[J]. Pediatr Emerg Care，2009，25（8）：504-507.

[16] Green NA， Durani Y， Brecher D， et al. Emergency severity index version 4： a valid and reliable tool in pediatric emergency department triage[J]. Pediatr Emerg Care，2012，28（8）：753-757.

[17] Chi CH， Huang CM. Comparison of the Emergency Severity Index （ESI） and the Taiwan Triage System in predicting resource utilization[J]. J Formos Med Assoc，2006，105（8）：617-625.

[18] Ng C， Hsu K， Kuan J， et al. Comparison between Canadian Triage and Acuity Scale and Taiwan Triage System in emergency departments[J]. J Formos Med Assoc，2010，109（11）：828-837.

[19] Ng CJ， Yen ZS， Tsai JC， et al. Validation of the Taiwan triage and acuity scale： a new computerised five-level triage system[J]. Emerg Med J，2011，28（12）：1026-1031.

[20] Farrokhnia N， Goransson KE. Swedish emergency department triage and interventions for improved patient flows： a national update[J]. Scand J Trauma Resusc Emerg Med，2011，19：72.

[21] Bruijns S， Wallis L， Burch V. A prospective evaluation of the Cape triage score in the emergency department of an urban public hospital in South Africa[J]. Emerg Med J，2008，25：398-402.

[22] Twomey M， Wallis LA， Myers JE. Limitations in validating emergency department triage scales[J]. Emerg Med J，2007，24（7）：477-479.

[23] Rutschmann OT， Kossovsky M， Geissbuhler A， et al. Interactive triage simulator revealed important variability in both process and outcome of emergency triage[J]. J Clin Epidemiol，2006，59（6）：615-621.

[24] 孙红，周文华，王厚力，等. 急诊患者对分诊标准的认知程度调查[J]. 现代护理，2007，13（27）：2589-2590.

[25]翟晓晴. 明基医院急诊检伤分类流程及管理[J]. 现代医院管理，2009，7（4）：64-66.

[26] 孟华，黄琴，陆静芳. 标准化急诊预检系统的使用效果[J]. 护理杂志，2010，27（11）：805-808.

[27] 赵洁，王红萍，潘曙明，等. 上海急诊医患分诊认知调查[J]. 中华急诊医学杂志，2011，20（7）：763-767.

[28] 赵洁，潘曙明，董利军，等. 急诊胸痛标准化分诊的流程及管理[J]. 中国急救医学，2009，29（7）：656-658.

[29] Andersson AK， Omberg M， Svedlund M. Triage in the emergency department-a qualitative study of the factors which nurses consider when making decisions[J]. Nurs Crit Care，2006，11（3）：136-145.

[30] 张茂，叶立刚，周光居，等. 急诊抢救室危重患者分流的特征和影响因素[J]. 中华急诊医学杂志，2011，20（10）：1032-1036.

[31] 褚加静，刘钰. 急诊分诊护士准入制度对比及借鉴[J]. 中华现代护理杂志，2010，16（9）：1104-1106.

[32] Toulson K， Laskowski-Jones L， Mcconnell LA. Implementation of the five-level emergency severity index in a level I trauma center emergency department with a three-tiered triage scheme[J]. J Emerg Nurs，2005，31（3）：259-264.

[33] 黄欢，陈怡，朱长清. 床边检验在急诊室的应用价值与现状[J]. 中华急诊医学杂志，2011，20（10）：1116-1117.

[34] Moll HA. Challenges in the validation of triage systems at emergency departments[J]. J Clin Epidemiol，2010，63（4）：384-388.

（收稿日期：2012-04-22）

DOI：10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2012.12.032

作者单位：310009 杭州，浙江大学医学院附属第二医院急诊医学科 浙江大学急救医学研究所

通信作者：张茂，Email：

篇10

关键词：PBL教学法；中医急诊；医学教育；教育模式

中图分类号：G642.41 文献标志码：A 文章编号：1674-9324（2015）03-0163-02

中医急诊是综合运用中医药理论并结合现代医学诊疗手段研究急、危、重症的发生、发展变化规律和诊疗技术、救护措施的一门跨学科、跨专业的临床学科[1]。在现代医学迅猛发展的今天，培养优秀的中医急诊人才是中医急诊今后发展的关键，也是整个中医教育的一个重要方面。以问题为基础教学（Problem Based Learning，PBL）是一种以临床典型病例为基础，以学生为中心的小组讨论式教学模式，较好地实现了基本理论与临床实践的交互融合[2]。近年来，PBL教学法已经在我国许多医学院校开展，并取得了一定的效果。为此，我们从2013年3月至2013年7月尝试将PBL教学法运用于中医急诊教学，现汇报如下。

一、研究对象与方法

1.研究对象。选择广西中医药大学2009级中医学本科生136人，分为对照组（68人）和试验组（68人）。其中男性76人，女性60人，年龄22～25岁，平均年龄23.57岁。两组在性别、年龄、基础知识等方面均具有可比性。

2.研究方法。①PBL教学法，试验组学生以每组8～10人分成数个小组，并选举小组长，以小组为单位学习；授课教师根据教学内容设计模拟场景，根据知识点，提出相应问题。教师所提出的问题必须贴近书本知识，能够吸引学生的兴趣。小组成员带着问题通过各种途径进行学习，并对问题进行讨论研究，小组成员之间对问题进行交流，提出他们的看法和观点，充分发挥学生的主观能动性并锻炼其分析思维能力。授课教师在此环节中只能作为引导者或促进者，教师不能提供参考答案或者参考资料；各小组学习结束后，小组长汇报本组的最后结论及存在问题，汇报形式可以口头汇报、书面汇报或者情境设计等。授课教师根据各组汇报结果，对授课内容的关键问题及知识点进行总结。②LBL教学法，对照组采用LBL教学法进行教学，LBL教学法是通过口头言语、多媒体等教学设备传授知识、培养能力的方法，教师讲授为主，授课后对课堂内容进行归纳及总结，此教学法是以语言传递为主的教学方法，亦是目前我国中医学教育的主要讲授方法。

3.评价和考核。①理论考核，在课程完成后，对两组学生统一命题、统一考试以及统一阅卷。采用闭卷的方式对两组学生进行考试，学校教学部门统一安排考场、考试时间及考场人员。理论试卷中理解记忆和应用分析型的题目各占一半，主要考核学生对中医急诊内容的概念、基本理论的理解和记忆；应用分析型主要考核学生的综合理解、分析判断及应用的能力，将标准答案送学校教学部门备案。②临床技能考核，在完成课程学习后，进行临床技能考核，临床技能考核标准参考《广西中医药大学第一附属医院临床技能操作规程评分标准》进行考核评分，由5名教学组成员对两组学生进行考核，并取算术平均数作为最终临床技能考核成绩。③主观评价调查，考核完成后发放调查问卷，学生从临床实践能力、沟通表达能力、自主学习能力、团队协作能力、灵活变通能力方面进行自我评价，比较调查问卷中两组学生主观评价的差异。

4.统计学处理。所有数据由专人核对、整理后录入，应用SPSS17.0进行统计学处理，计量资料以均数±标准差（meansis）表示，比较采用t检验，计数资料比较采用卡方检验。P

二、结果

1.两组学生考核成绩。比较两组学生的理论考试成绩，PBL教学法（试验组）学生的理论成绩高于LBL教学法（对照组）学生；临床技能考核成绩比较，PBL教学法（试验组）亦高于LBL教学法（对照组）学生，差异具有统计学意义（P

2.两组学生对教学方法的评价调查结果。调查结果提示试验组学生对采用PBL教学法在临床实践能力、沟通表达能力、自主学习能力、团队协作能力、灵活变通能力等方面的认可程度明显要高于对照组LBL教学法。见表2。

三、讨论

1969年美国教授Barrows首创PBL教学法，该学习方法被称为“以问题为基础的学习”，它一般由6～10名学生和1名教师组成一个学习单元，在该学习单元中，学生必须积极主动参与问题的讨论、思考、推理及分析，教师在当中扮演引导的角色，维持既定的学习方向，但无需直接回答学生们的问题[3]。20世纪中期开始，我国部分高校开始试行PBL，大量的研究表明，该教学模式能明显提高医学院校教学质量和提高学生的综合能力[4，5]。研究发现，PBL教学模式能增加学生学习的动力，提高其学习的兴趣和解决实际问题的能力，有利于学生掌握基础知识点，促进疑难点的理解并增强灵活变通的能力。中医急诊是在急诊医学发展过程中运用中医药理论，结合西医诊疗技术研究急危重症疾病的一门临床医学学科，亦是中医学发展的重要体现和标志。中医在长期的发展过程中，已经形成了独立的中医急诊体系。如，《灵枢・厥病》中：真心痛，手足青至节……旦发夕死。后汉张仲景的《伤害杂病论》、晋代葛洪的《肘后备急方》、唐代孙思邈的《备急千金要方》等均记载了中医在急危重症诊疗中的应用。将PBL教学模式应用于中医急诊医学，在整个教学过程中，突出学生的主体地位，充分发挥学生的主动性及积极性，通过讨论、辩解、释疑、演示等形式，加深学生对中医急诊理念的认识，并从中与他人分享思维策略，培养中医临床思维，最终不仅促进中医急诊医学的发展，更加有利于中医事业的发展。本次研究发现，采用PBL教学法进行授课的学生，其理论及临床技能考试成绩优于LBL教学法学生，并且采用PBL教学法授课的学生在临床实践能力、沟通表达能力、自主学习能力、团队协作能力、灵活变通能力等方面的认可程度明显要高于对照组LBL教学法，进而说明了PBL教学法在中医急诊教学培养中具有一定的优势，值得进一步推广。

参考文献：

[1]刘志斌，杨冀平.《中医急诊学》理论教学理念与方法的探讨[J].中国中医药现代远程教育，2010，8（19）：41-42.

[2]周忠信，陈庆，林艺雄，等.PBL教学模式的研究进展和现实意义[J].医学与哲学，2007，28（8）：72-74.

[3]杨耀防.典型的以问题为中心的教学过程剖析[J].国外医学：医学教育分册，1994，15（4）：150.