慢性病的随访管理范文

导语：如何才能写好一篇慢性病的随访管理，这就需要搜集整理更多的资料和文献，欢迎阅读由公务员之家整理的十篇范文，供你借鉴。

篇1

随着社会经济、文化、行为生活方式的改变，我国人群健康模式发生明显改变。从人口学模式看，生育率下降、死亡率下降，人口期望寿命增加，使社会人口老龄化趋势明显；从流行病学模式看，传染病发病率和死亡率下降，以心脑血管病、慢性肿瘤、糖尿病、慢性阻塞性肺病等为代表的慢性非传染性疾病病率、致残率和和死亡率呈明显上升趋势，成为我国主要公共卫生问题。慢性病已经成为影响人们健康的主要因素，也成为影响国民经济发展，消耗有限卫生资源的一个重要原因；其不仅降低了人们的生活质量，而且成为导致我国医疗费用直线上升的主要原因，成为我国重大的疾病经济负担。所以，慢性病管理工作至关重要。

我国农村慢性疾病工作特点是农村居民家庭住址分散，农民慢病防范意识差，卫生知识严重缺乏，加之部分医生对慢病工作的认识不足，知识不够和责任心欠佳等原因。所以要加强对乡村医生的业务培训以及对慢性疾病防治知识的宣传和管理，为把我国农村卫生工作做得更好而努力。

为了提高居民健康水平，体现社会公平，逐步满足人民群众对健康服务的基本需求和农村卫生服务的服务对象、重点服务人群和服务功能逐步清晰。要切实解决农村慢性病管理问题，关键是在发展农村卫生服务，用科学的观点和方法来探索和建立更加有效的农村慢性病管理模式，必将进一步推动农村疾病预防、治疗、保健及康复等“六位一体”工作。作为这一系列服务的基础是及时正确的开展慢性病随访管理，了解辖区内慢性病患者的基本情况，坚持“以患者为中心”，拓展随访管理思路，根据每个患者和医疗、科技的实际情况，充分利用网络信息技术、现代通讯技术与常规随访模式相结合的方法，引导患者正确面对疾病，接受正确及时的治疗，才能更好的服务于辖区居民，特别是慢性病患者。

建立社区慢性疾病随访管理的长效机制

建立固定的随访机构：制定完整科学的随访制度，开题互联网址及随访专线电话，建立随访信息数据库，对收集所得数据资料进行分析研究。

建立定期上门随访管理制度：对于辖区内的居民要定时进行上门服务，了解居民家中是否有慢性病患者。记录慢性病患者姓名、性别、住址、联系方式等基本资料，并记录患者疾病类型、病程、症状、所采用治疗方法等医学资料。另外应记录患者家属的一些基本资料，以便及时与患者联系。

建立分级随访制度：对于已掌握慢性疾病患者资料，根据疾病类型、病程、疾病严重程度等因素，将患者分为不同等级，并制定相适宜的随访计划和科学的管理制度。

建立正确的慢性疾病管理制度

对疾病危险行为干预制度：农村居民长期的不良生活方式是慢性病发病的主要因素，所以用科学、文明、健康的生活方式来指导是降低慢性病发病率，延长人的寿命的重要途径。所以应该定期举行戒烟活动，减肥活动，合理营养饮食活动，健身运动，保持心理平衡，普及健康知识，推广文明健康的行为方式。针对高危人群进行行为干预教育，普及高血压和糖尿病知识。对中、小学生等特殊人群的健康教育，以“四要四不要”为重点内容，不要吸烟和酗酒，要合理膳食，不要挑食。要在日常生活中养成良好的卫生习惯和文明的生活方式要把这些东西逐步变为农村居民的自觉行动。

慢性疾病的体检制度：对慢患者群进行体检，包括血压、血糖、血脂、尿常规、心电图、眼底的检查以及自查知识的操作进行培训，要让他们学会自查，提高慢病的控制目标，阻止疾病的再发展和并发症的发生。

患者用药科学指导制度：指导患者用药要规范科学，注意药物的不良反应及患者耐受，及时调整用药。安排好监督用药机制，动员家庭力量参与。治疗时强调运用这些措施的型别化、个体化，直至达到有效治疗的目标。

按时对工作人员进行培训

要进行正确有效的随访管理工作，工作人员的业务能力水平至关重要，所以对工作人员按时进行培训至关重要。培训随访技能知识、慢病健康知识、干预能力知识、定期监测内容知识、用药指导知识、责任和家庭义务等相关工作。培训对象为所在辖区乡村责任医生和护士。

慢病的科学管理，要达到疾病防残，限制残障，提高慢病患者的生活质量为目的。所以慢病防治任重道远，全面构筑慢性病的各道防线，是乡村医务人员的责任和义务，所以需要更多的具有奉献精神和较强专业知识人才深入农村，更好的为广大人们群众服务。

参考文献

1刘桂珍,郭海明.图书馆信息服务质量评价研究［J］.新世纪图馆,2006,4:10.

2黄迎春.面向重点学科的信息资源体系的建立［J］.喀什师范学院学报,2006,9:22.

3李蓓,周宇葵.如何利用免费的网络医学继续教育资源［J］.中华全科医师杂志,2006,5(7):439-440.

4邱坚,张幼华,卢晓玲,等.上海市医院(学)图书馆现状调查的研究［J］.现代生物医学进展,2009,9(21):4133-4139.

5陈励和.广东省医院图书馆情况调查及对策研究［J］.图书馆论坛,2009,29(1):61-63.

6尹晓莉,包家元.浙江省医院图书馆现状及调研分析［J］.中华医学图书情报杂志,2010,19(3):5-7.

7赵蕾,林赞,郭中晓,等.四川省各级医院图书馆现状调查分析与对策［J］.中国卫生事业管理,2010,4:284-287.

8徐丽萍.医院图书馆数字化信息资源建设探讨［J］.中华医学图书情报杂志,2007,4:22-24.

9王莉萍.对二级医院图书馆管理工作的思考［J］.医学信息,2009,22(8):1470-1471.

篇2

【关键词】 社区；老年慢性病；健康管理

据调查显示，我国总人口中慢性病的患病率仅为169.8‰，而老年人却占540.3‰，年均患病天数为64天。在65岁以上人口中，主要患有白内障、糖尿病、老年性痴呆疾病，且有42%的老年人同时患有两种以上疾病[1]。许多研究表明，社区卫生服务对于慢性病的防治具有重要作用，例如社区健康教育、社区家庭访视护理、社区医生随访监测等，都能够有效地降低中老年人的慢性病患病率。

1 在社区进行老年慢性病健康管理的意义

1.1 降低成本，增强社区人群的健康

现有的一些健康管理公司主要针对高收入人群，大量普通慢性病患者无缘得到管理。而由社区卫生机构在社区开展慢性病健康管理，可利用慢性病的一些相同的危险因素，对人群进行群体健康管理，针对全体人群和不同目标的高危人群，预防和控制一组慢性病的共同危险因素。从管理学和卫生经济学角度分析，这都是一种低投入、高效益的慢病防治规划[2]。

1.2 发挥社区优势，更好地利用卫生资源

在治疗慢性病方面，社区卫生机构有诸多优势，例如：社区卫生机构面对的是稳定的社区居民；老年慢性病患者居住距离卫生机构近；其服务价格较低廉，这些都利于慢性病持续、稳定的非药物治疗，便于社区医生和患者之间的充分沟通，促进治疗效果的提高。另一方面，慢性病患者在社区卫生机构接受健康管理，也避免了慢性病人都挤到大型、综合医院去看病，有利于分流病人，达到合理利用卫生资源的目的[3]。

1.3 有利于降低医疗费用

健康管理的投资小、效益高。据北京市某社区卫生服务站在2005年的实践，应用健康管理模式对患有糖尿病、高血压的社区居民进行治疗。3个月后，药费平均降低了76.3 元[4]。在社区卫生机构开展慢性病健康管理，不仅可缓解我国不断增长的医疗费用，而且可以减轻慢性病患者的经济负担。

2 社区老年慢性病健康管理的策略

2.1 加强社区健康教育，做好健康“守门人”

侧重群体的健康教育是目前针对基层社区老年慢病管理较为有效的方式，是初期开展社区慢病管理较快取得成效的方法。一方面医生投入时间、精力不多，不需要专门的专业资格背景；另一方面，板报宣传、健康教育大课堂等形式已成为慢病患者包括亚健康人群接受且渐渐习惯的方式。发挥社区优势，摸清目标人群的心理特点，作针对性的健康宣教，可以有步骤、有计划地推进社区健康教育，做好慢病管理的初步工作，以便进行更科学、更深入的社区老年慢性病管理，做好健康的“守门人”！

2.2 转变服务观念，树立预防为主的服务意识

老年人慢性病多为长期反复发作，没有特异性根治药物，绝大多数慢性病无法治愈将伴随一生，但可以预防，做到“知已健康管理”。社区卫生服务工作人员除履行有经济收益的医疗服务项目外，应转变服务观念，变被动为主动，定期检查、上门服务，加强健康促进、健康教育，指导老年人建立良好生活习惯，避免有害行为，树立自我保健为先导的观念。

2.3 建立健全老年人健康档案，完善健康信息

以社区老年慢性病患者为核心，以老年健康和医疗保健需求为导向，以信息技术和互联网为支撑，以家庭为基本服务单元，以社区卫生服务机构为老年健康管理中心，通过信息化建设的全面管理系统收集保健对象的个人信息（包括既往病史、家族史、药物史、体检报告、饮食习惯情况等），建立电子健康档案及电子病历，并对保健对象进行健康评估、疾病风险预测及个人健康指导等，为健康管理工作的深化开展奠定科学基础。

2.4 开展家庭随访，进行分类管理

社区卫生服务机构在上级医院的指导下对已有慢性病危险因素的人群及已知患高血压、糖尿病的患者进行分级管理，逐步开展家庭访视和随访，跟踪计划执行效果，提供中医养生保健的指导，利用家属、同伴进行督查，通过提供形式多样内容丰富的健康管理及生活服务，以达到预防治疗的目的。

2.5 制定个性化、人性化的健康管理方案，实现自我管理

社区卫生服务中心和机构，作为老年慢性病健康管理中心和服务的主体，针对不同的病种和不同个体提供个性化健康评估、家庭照料、社区康复与护理等服务。其中全科医生是病人的伙伴、教师、健康顾问，应充分发挥社区全科医生的作用，对所辖区域的慢性病老人进行及时评估，以求达到分级转诊、分类管理的目的。同时，需特别强调病人的主动性和自觉性，充分发动患者和社区的力量，整合各种资源，实现慢性病患者的自我管理和主动参与，促进生命健康。

3 面临的挑战与对策

3.1 保证资金的投入

随着我国进入老年化社会，慢性病逐年增加已受到政府的重视，因此，保证资金的投入非常必要。目前实行的差额拨款制度经常让社区卫生服务中心的运转显得捉襟见肘，工作中不时会出现力不从心。社区卫生服务是保障居民健康的基础，承载的是居民健康守护神的角色，应真正落实国家规定的财政补助补偿政策，加大财政投入，不断完善慢性病综合防治工作的管理。

3.2 加强人才的培养

目前社区卫生服务机构总体上人员结构老化，专业水平较低，但是又没有有效的用人机制吸引、留住人才。慢性病的社区防治及管理工作不仅要求医生掌握慢性病防治的全科医学，还必须能够熟练地应用适宜的技术，如沟通技巧、资料收集及随访技巧、健康教育说服技巧、防病治病的临床技术、文档的处理及应用技能，才能将慢性病的防治工作做得越来越好。

3.3 改善服务的内涵

探索社区居民的实质性卫生服务需求，完善、规范和提供高质量的服务内容，强化观念及模式的转换，加强内部管理，保证良性运转，健康发展。

参考文献

[1] 中国老龄科学研究中心社会保障与产业研究室. 我国老年慢性病现状及发展趋势报告[R]，2005.

[2] 于世富. 慢病防治要深入社区[J]. 中国基层医药，2002，9（1）：82-83.

篇3

随着生活节奏的加快，患病的人越来越多，慢性病人更是具有普遍性、长期性的特点。它可能会使人生道路发生变化，情绪改变、生活不便、角色改变……心理学家认为：慢性病人具有改变行为、促进健康的巨大潜力。为了调动慢性病人的主观能动性，加强对疾病的管理，从而提高生活、生命质量，因此我们提倡慢性病人的自我管理。社区卫生服务站就承担着慢性病人自我管理技能的培训工作。现将我社区卫生服务中心站进行慢性病人自我管理培训后的经验总结如下。

1 注重师资力量队伍的建设

为了提高“慢性病人自我管理”培训效果，中心特请专家首先对慢性病人的责任医护人员进行专项培训，进一步提高医护人员业务水平，经考核合格后，由成绩优秀的人员作为“慢性病人自我管理”培训班的培训老师。

2 培训的方式

集体授课根据疾病类型分类，由2位经过培训的老师带领，每次30位病人参与，6个星期，每个星期一节课，每节2.5小时。6节课循序渐进，各有侧重点。强调互动方法、经验学习和提高自我效能，内容集中在解决问题的技巧，促进互动支持。要求每位慢性病人用最少两星期时间体验任何新学到的东西，制定及完成每周的行动计划。

3 培训的内容

3.1 疾病的治疗管理：如用药指导、饮食指导、运动指导（指导柔韧性活动、增强肌肉力量的运动、增强耐力或有氧活动）、并发症的防治、自我监测，定期随访等。

3.2 心里适宜：告知患者心理作用一定能帮助我们轻松处理症状！积极处理和应对疾病所带来的各种情绪，如恐惧、悲伤、挫败感等。可投入于引人入胜的活动，如看电影、园艺、阅读时能长时间分散注意力，忘记症状的存在。同时叫患者注意：需要在长时间的分散注意力活动之间进行休息，以免活动过度。积极处理和应对疾病所带来的各种情绪，如恐惧、悲伤、挫败感等。

3.3 社会适应：建立和维持在工作、家庭和朋友中的新角色。

4 动态管理

中心规定授课后由责任医护人员负责动态管理：如慢性病人的电话随访、家庭探访；询问执行情况；患者病情控制情况等。中心要求每位责任人员24小时开通手机，以便随时答复慢性病人在实施计划过程中出现的疑问、困难。慢病科每月对患者进行评估，以测评疾病的防控情况。

篇4

【关键词】　慢性病；社区；康复治疗；规范化管理

慢性病（chronic disease），又称慢性非传染疾病，是指长期的，从发病之日起超过3个月的，且几乎不能被治愈的一类疾病。这是对于一类疾病的总称，主要指恶性肿瘤、心脑血管疾病、糖尿病、慢性阻塞性肺部疾病、精神疾病等疾病。这类疾病主要由职业和环境因素，一般无传染性。慢性病具有发病率、致残率和死亡率均很高以及治疗的医疗费用昂贵等特点。因此，在社区广泛开展有效的康复治疗，并进行规范化管理有着十分重要的意义。近几年来，由于各种原因，慢性病在世界范围内的发病率越来越高，已成为21世纪威胁人类健康的一类疾病。慢性病不仅是发展中国家，而且也是发达国家的主要公共卫生问题。慢性病对人类的危害越来越大，单靠临床治疗已无法控制其迅速的增长趋势，而在社区开展的康复治疗却显示出明显的优势。有调查研究表明，通过加强慢性病的社区康复治疗与规范化管理可以使高血压、糖尿病以及肿瘤等疾病的发病率大幅减少，显著延长患者生命以及提高患者生活质量。

本文分别对慢性病的发病特点以及该类疾病在社区中的康复治疗和规范化管理措施进行分析和阐述，报道如下。

1　慢性病的发病特点

慢性病的发病特点为病程缓慢且呈逐渐加重之势，引发疾病的病因复杂多样，且常伴有不可逆的组织器官病理变化和功能障碍，长期影响患者的生活和工作，需要不间断地进行保健和治疗。目前对慢性病尚无确实有效的针对性治疗措施使患者痊愈，只有找出可能引起这类疾病的这种危险因素进行分析，并通过有效地控制这些因素，对易感人群采取各种保护措施来减轻该类疾病对患者的影响。此外，慢性病最突出的一个特点是其发病方式和病理特征的复杂性，通常不是一个单一的病理问题。因此，对于这类疾病的治疗不能采取简单的对症下药的方法。

2　开展社区康复治疗的意义

对慢性病患者开展社区康复治疗，可使广大患者都得到康复治疗，节省患者的治疗成本。减轻治疗给患者家庭和社会的经济负担。同时，采取慢性病的社区康复治疗措施，不仅利于疾病的控制，也可以促进我国康复事业的发展。

3　慢性病的社区康复治疗

3.1　 加强社区康复治疗的宣传力度：加强社区康复治疗的宣传力度，使患者和家属能了解社区治疗的优势，而选择这种治疗方式。由于慢性病是一类长期、且一旦发生就几乎不可能治愈的疾病。因此对于该类疾病的控制就显得十分重要。对于这类疾病的社区康复治疗可通过对引起疾病的危险因素进行有效干预来降低死亡率和致残率。而加强社区健康教育力度和提高社区居民的保健意识是干预的重要手段，通过开展针对与各种健康问题相关的目标人群的健康知识宣传和培训，来提高居民的卫生知识水平和保健意识，让其能改变不良卫生习惯和生活方式，消除危险因素，提高身体的免疫力，改善身体状态，最终达到控制疾病的目的。

3.2　提高社区卫生服务水平：社区卫生服务是我们国家整个卫生保健体系的基础，为广大居民提供最便捷、有效的公共卫生服务和基本的医疗服务。社区卫生机构对社区内所有人群的健康进行维护。因此，通过社区卫生服务可以及时发现慢性疾病，并做到早发现、早诊断、早治疗。

4 　慢性病的社区规范化管理

4.1　 建立慢性疾病管理档案：建立慢性病患者完整的病情管理档案是能否有效控制病情的关键。在慢性病的社区康复治疗过程中，医护人员应严格按照相关标准，进行病历的书写和病情和治疗情况的记录，建立完整的疾病管理档案，并对相关文件进行规范化管理和定期查阅，以利于对患者病情的全面掌握，可以及时调整治疗方案，进行进一步的治疗。

4.2　 对慢性病患者进行定期监测：慢性病的社区管理的重要组成部分是对慢性病患者进行定期随访，了解病情的发展情况。对患者的病情进行动态管理和监测，主要随访的内容包括患者的临床表现、治疗措施及效果，同时，预测可能发生的并发症，及时制定有针对性的预防措施。

4.3　加强与上级医院的病患管理联系：社区卫生组织应及时与上级医院进行患者情况的沟通，并与其加强病患管理联系，这也是慢性病社区规范化管理的一个重要方面。只有这样，一旦患者的病情恶化，需要转入上级医院进行进一步的治疗时，上级医院的医生能快速了解患者的具体情况，并迅速反应，制定合理的治疗方案，为患者节省宝贵的治疗时间。

慢性病的主要治疗策略是对其进行有效的控制。而社区卫生组织接触的是范围最广的社区居民，是可以对疾病进行控制的最直接机构。对慢性病进行社区康复治疗和规范化管理可通过建立慢性疾病管理档案、对慢性疾病的高危人群进行监测以及提高居民的健康意识等手段，来控制慢性病的发展。在社区中加大对慢性非传染性疾病的康复治疗和规范化管理力度，可以有效降低致残率和死亡率，提高患者的生活质量，同时减少医疗花费，达到控制慢性病的最终目标。

参考文献

[1] 李鲁,施榕. 社区预防医学[M]. 北京:人民卫生出版社,2008:163.

[2] 吴毅,陆蓉蓉. 加强慢性病的社区康复治疗和规范化管理[J]. 中国康复医学杂志,2009,11(24):967-968.

[3] 陆蓉蓉,吴毅. 慢性病社区康复的适宜技术与规范化管理模式的研究进展[J]. 中国康复医学杂志，2009,11(24):1052-1055.

篇5

【关键词】社区；老年人；慢性病；管理

【中图分类号】R473 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2014）-02-01014-01

随着医疗事业的发展和疾病谱的改变，人口老龄化日趋严重【1】，我国社区老年人群的主要健康问题，逐渐转变为以慢性非传染性疾病为主。慢性非传染性疾病（noninfectious chronic disease NCD）重点是指那些发病率、致残率、死亡率高和长期的，不能自愈的，并有明确预防措施的疾病。如高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、恶性肿瘤等【2】，严重影响慢性病患者的健康状况和生活质量，同时也给社会和家庭带来巨大的负担。实施健康管理是变被动的疾病治疗为主动的管理健康，达到节约医疗费用支出、维护健康的目的。

1 慢性病的危险因素及特点

慢性病的危害主要是造成脑、心、肾等重要脏器的损害，易造成伤残，影响劳动能力和生活质量，且医疗费用极其昂贵，增加了社会和家庭的经济负担。

1.1影响因素：

年龄、性别、遗传、超重和肥胖、吸烟、酗酒、不合理膳食、缺乏体力活动、精神压力过大等不良行为和生活方式；职业和环境因素：如肿瘤、心脏血管疾病，慢性阻塞性肺疾患，精神疾病是一类与慢性病密切相关的疾病。除年龄、性别和遗传背景无法改变外，其他危险因素都是可以干预的。

1.2特点

1.2.1 病因复杂，发病与多个行为因素有关；

1.2.2 潜伏期较长，没有明确的得病时间；

1.2.3 病程长，无自愈和极少治愈，随着疾病的发展，表现为功能进行性受损或失能，对健康损伤严重；

2 方法及对策

2.1 面对面随访规范管理

2.1.1关注老年人多沟通，社区护士经常登门讲解心脑血管疾病防治知识：如提倡人们戒烟酒、低盐饮食、减轻体重和适当运动；控制高血压鼓励高血压患者坚持服药，减轻高血压对其他脏器的损害，降低心脑血管疾病发病率和致残率。

2.1.2对老年心血管患者上门进行用药指导及身体检查；65岁以上老年人每年一次免费健康体检，慢病患者每年4次随访并针对个体情况制定治疗护理干预措施。加强心脑血管疾病防治，控制慢性疾病发病率提高患者的诊疗依从性，是提高人们健康水平减轻群众负担的有效措施。

2.2加强信息化管理

在信息化建设的过程中，利用社区卫生服务系统管理平台，可以直接将随访信息、体检结果第一时间录入慢病管理系统，促进了慢性病规范管理，使家庭医生服务团队在慢病管理中及时对老年患者全面、细致的评估并提供诊疗服务。

2.3 普及更新健康知识

针对不同阶段居民健康状况、热点咨询问题，每月举办一次高血压、糖尿病等慢病的预防知识健康讲座，向居民传递慢病的防治知识，开具健康教育处方， 帮助老人掌握保健知识，对自身疾病要有正确认识，正确配合治疗护理。降低残疾程度，提高生活质量。如：教会糖尿病老人自我监测血糖、尿糖的方法，低血糖的症状和处理，按医嘱服药不能自己随意增减停药，帮助制定糖尿病合理饮食结构，保证热量及各种营养素的搭配。

2.4 提供个性化健康干预

家庭医生团队针对不同病人入户讲解高血压、糖尿病、冠心病等慢性病防治知识，对年龄较大、记忆力差或独居的老人要个别指导反复交待清楚，将每日的口服药物按次数包装，写清服药时间与方法，保证老年人安全用药，不可自行减少服药次数、服药量甚至停药，定期监测血压、血糖或尿糖，进行用药、饮食、锻炼等指导、保持情绪稳定，积极协同、配合社区工作，降低心脑血管疾病发病率和致死率，促进健康，提高生活质量。

2.5 重视监管 督促遵医用药

根据不同药物的起效时间选择每日最佳服药时间并注意药物的副作用，使老年患者充分认识到坚持治疗和自我保健的必要性，了解遵医用药的重要性。病程短、相关知识缺乏，其遵医行为越差，而病程较长的患者接受医务人员教育较多，关注高血压病治疗方面的知识，所以疾病知识和遵医行为都相对比病程短的掌握的 好。一定要在医生指导下用药，坚持规律用药，减少并发症，降低致死率和致残率。

2.6提供心理指导

2.6.1病人心理

2.6.1.1心境不佳

心境不佳，情绪不稳生病属于负性刺激，势必影响病人的情绪，形成不良的心境，容易看什么都不顺眼，好生闲气，好发脾气，给人以不近人情的感觉。病情越重，病程越长，这种异常情绪反应越严重。这种消极情绪，不仅容易被人误解，使人不愿意接近，而且还不利于病体康复。

2.6.1.2被动依赖

被动依赖，情感脆弱由于不断受到亲人的关怀与照顾，病人会变得被动、依赖性增强，本来自己可以做的事情也不愿意动手；情感变得脆弱，甚至幼稚，像个孩子似的，总希望亲友多照顾、多探视、多关心自己。

2.6.1.3焦虑、沮丧、愤怒、恐惧.多疑、神经过敏，甚至产生抑郁，因此慢性病患者需要有一个积极的态度和良好的方法来对抗这些负面情绪。

2.6.2 减轻负面情绪

2.6.2.1、运用放松疗法应付症状处理负面情绪：如冥想、深呼吸、听音乐、看电视、园艺、阅读、有序的作息、健康的社交活动、老年人需要有一个社会活动的圈子，这是家庭关系不能取代的【3】。

2.6.2.2 运用沟通技巧解决问题 ：良好的沟通，如：鼓励使病人振作精神，正确对待疾病。认清问题所在，可以让其家人或其他人了解自己的健康状况，能让自己及时得到帮助，减轻家人的心理压力。表达自己的感受有助于我们向别人表达积极正面的情绪。

3 结果与体会

规范化管理社区老年慢性病患者，在慢性病的发生发展过程中起着重要作用。社区医护人员通过有效沟通、跟踪随访、健康指导等干预措施，帮助慢性病患者了解环境因素直接影响社区老年人群的健康状况和生活质量，及时对有损健康的危险因素进行积极干预，掌握自我管理知识及技巧，提高自我控制疾病和自我健康的能力，增强患者遵医的依从性，改善和提升慢性病患者的生活质量具有积极作用。

参考文献：

[1] 梁万年，全科医学 [M] 北京 高等教育出版社 2005

篇6

【摘要】：目的：分析运用健康促进诊疗管理模式对社区慢性病患者进行防治的结果，为此后社区慢性病的防治工作提供经验。方法：选取社区中1000例慢性病患者，对其进行慢性病健康促进诊疗，包括健康干预、诊疗管理与随访管理。结果：干预诊疗后患者的血压、血糖和血脂的达标率与健康知识知晓率均有提高。结论：运用健康促进诊疗措施对社区的慢性病患者进行干预性诊疗和护理，能够提高对社区慢性病的综合防治的效果。

【关键词】：社区；慢性病；护理指导

随着我国社会经济的发展和人民生活水平的不断上升以及人口老龄化进程的加快。我国社区人口的疾病源、死因也正在发生潜在的变化，而慢性病的发病率和死亡率都呈大幅上升的趋势，已经成为严重威胁居民健康的一个公共卫生问题。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取在本社区范围内1000例慢性病患者作为本研究的对象，其中，男415例，女585例，年龄45～78岁，平均为(61±5)岁，病程为l～32年。其中高血压病者538例，糖尿病者362例，脑卒中者45例，冠心病者50例，慢性阻塞性肺疾病者5例，所有患者经二级以上医院确诊。

1.2 方法和结果

在社区范围内成立小组形式的服务团队，每个团队由具有主治医师职称的专业技术职称的全科医生任团队长，都由3～5名医护人员组成。并按社区委员会的居民分布配备人员，每个服务小队对1组患者进行服务诊疗和护理。首先对每个小组成员进行慢性病知识相关培训，内容包括我国居民中常见慢性病诊断标准、非药物治疗方法、药物治疗方法以及沟通技巧等。经过2年多的慢性病的诊治和综合护理，高血压患者的血压的达标率由70.69％上升到82.93％，疾病预防相关知识知晓率由41.77％上升到74.03％，健康行为的形成率由15.66％上升到76.63％，慢性病的早期发现率也有了相当程度的提高。血糖达标率由45.25％上升到86.62％，1000病例的体质达标率由30.36%上升到65.23%。

2 分析和讨论

2.1 慢性病负面情绪处理

慢性病患者由于常年患病，在和他人沟通时候，通常都会具有一些负面情绪，护理人员可以引导患者采取以下几个措施来处理负面情绪:1.运用心力应付负面情绪。例如冥想或写下或想想能令自己感动的人和事来使自己受到激励。2.运用放松肌肉应付负面情绪。可以采取渐进式的肌肉放松法。3.运用呼吸应付负面情绪。可采取圆唇呼吸和腹式呼吸法。4.充足的睡眠、均衡的饮食、有序的作息、正确地使用药物、健康的社交活动、利用冷、热敷和按摩等措施也可以有效地减小负面情绪的影响。

2.2 建立健康的生活习惯

健康的生活习惯是指通过学习和指导，帮助患者逐步改变自己之前不良的饮食习惯，行为习惯，并做到持之以恒。主要包括：1.饮食的多元化。患者每天应进食不同种类的食物，同时要注意食物的份量，各餐要定时进餐并固定两餐的相隔时间。2.健康的饮食指引。患者应从数个食物组别中选择不同种类食物，每天最少进食5份水果与蔬菜，应注意碳水化合物和胆固醇摄取量，尽量选择低脂肪的食物，减少钠和盐份的摄取量，多饮开水（每天5～8杯），并控制体重的变化，合理有目的的锻炼，培养科学的养生方法。

2.3 运用沟通技巧来调节患者情绪

对慢性病患者来说，良好有效的沟通可以让其和家人了解自己的健康情况，可以减轻心理压力，让自己及时得到帮助。积极地沟通技巧包括：1鼓励病人勇于表达出自己的感受。对别人应表达客观、积极、正面的感受和情绪，使慢性病人容易接受和利用沟通成果。2.对于患者来说，应分辨清楚情况，认清关键问题之所在。3.对于护理人员来说，认真聆听患者的护理需求。在未听清患者所说的话时不要急着回应，应在患者说完情况后，自己想清楚对策再回答，也可以用自己的理解来复述所听到的内容，让患者再进行确定或说明一下。然后给予合理指导和帮助。

2.4 适度的体育活动和运动

健康有益且有趣的体育活动和运动可以为慢性病患者带来许多享受和乐趣。1.体育运动或者活动计划可以包含以下三类：柔韧性活动、增强耐力或有氧活动和增强肌肉力量活动。2.患者在体育运动或活动中要及时监察自己的运动强度。例如运动时的心率等来监察自己的当时的运动强度。3.体育运动或活动的好处主要有：增强心血管功能、增强耐力和体魄、增强肌肉力量和身体的柔韧性、减轻或维持体重、减退焦虑和抑郁、削减疲劳和提升睡眠质量、恢复功能、预防便秘等，有助身体康复。

2.5 一定药物治疗

对于慢性病患者本身更应加强用药的自我管理。应做到：1.遵医嘱服药，长期规律服药。药物的服用要严格依据服用说明，按时服药、开水服药并且在服药后多饮水、服药间隔时间要均匀。4.患者对待那些新出现的慢性病治疗方法。尤其是对于电视和新闻广告中出现的新治疗方法不应该盲从，要从各方面综合考虑，分析这种治疗方法对自己来说是否合适，例如，那些在接受治疗后有改善的患者在性别、年龄、健康状况、生活方式等方面的情况是否与自己一致，在身体状况、经济情况等方面能不能承受等。

3 结束语

对于慢性病防治应采取健康教育、运动治疗、饮食、心理干预、诊疗管理、随访管理、科学管理等方法。如果将这种慢性病护理模式和社区慢性病管理工作相结合，就可以调动患者个人、患者家庭和集体的积极性，可以有效地减少疾病恶化和死亡率，从而有效地提高慢性病在社区管理的综合效果。

参考文献

［1］ 邬建平,冯占春.湖北省社区卫生服务机构慢性病管理现状调查［J］.医学与社会,2010

［2］ 钟爽,曲江斌.社区卫生服务机构预防保健服务功能分析［J］中国公共卫生,2010

［3］ 章晓红,姜燕萍.糖尿病社区俱乐部模式管理效果分析［J］浙江临床医学,2009

篇7

【中图分类号】R195.4 【文献标识码】A 【文章编号】2095-6851（2017）06--01

随着我国人口老龄化进行的加快，我国的基层慢性病管理的问题逐渐受到人们的关注[1]。护理服务对基层的慢性病管理具有重要的意义。本文中选取发生长期慢性病并大于60岁的患者80例，进行基层的护理服务。对护理前后患者的健康指导服务的需求的评估以及健康监测的评估，护理质量的评估，护理整体意义的评估进行比较，具体报道如下。

1.资料与方法

1.1 一般资料 选取发生长期慢性病并大于60岁的患者80例，进行基层的护理服务。病例均选自2015年6月到2016年6月期间。其中，女性患者37人，男性患者43人，年龄在61岁到85岁之间，平均年龄在（69.2±2.9）。排除标准：（1）患者有其他重大疾病，如严重肾衰竭等。（2）患者患有严重的肿瘤的情况。（3）患者具有急性心肌梗死。（4）患者具有不稳定性的心绞痛。（5）患者不同意进行实验。

1.2 方法 对于选取的患者进行一般情况，康复需求，慢性病的诊断，随访资料等的录入，为选取的患者建立数据库。慢性病一般为在二，三级医院中确诊的病情为准，一般为高血压，2型糖尿病，冠心病。患者参与实验进行护理完全为自愿行为。对患者的护理前后患者的健康指导服务的需求的评估以及健康监测的评估，护理质量的评估，护理整体意义的评估。

1.3 统计学方法 采用SPSS17.0软件对数据进行统计分析，计量资料采用（均数±标准差）的方式表示，两组间的比较采用t检验，治疗前后数据的比较采用配对t检验；计数资料采用频数和百分比表示，组间差异采用检验，设P

2.结果

2.1 健康指导服务的情况 护理后的患者的健康指导服务的评分优于护理前，差别具有统计学意义（P

2.2 健康监测评估的情况 护理后的患者的健康监测评估优于护理前，差别具有统计学意义（P

2.3 基层护理服务质量的评估 护理后的患者的基层护理服务质量的评估优于护理前，差别具有统计学意义（P

2.4 基层护理整体意义评估 护理后的患者的基层护理整体意义评估优于护理前，差别具有统计学意义（P

3.讨论

篇8

张姮、姜安丽（上海第二军医大学护理学院，）

我国，未富先老的趋势使得养老形势不容乐观。因此，激发老人自助自立健康意识，调动老人内在的健康潜能，对于控制慢性病，延长老年生活的独立期有着极为重要的意义，也可缓解当前老年护理资源的不足。

溯源于自助自立思想的“赋权增能”理念正逐步成为健康促进和慢性病自我管理的主要范式，可以期为激发老年慢性病人健康的内在动力和促进老年护理实践提供借鉴和启示。

信息化基础的慢性病“三位一体”管理模式

赵燕萍、方红等（上海市闵行区疾病预防控制中心）

应用信息化基础的慢性病“三位一体”管理模式后，慢性病的管理数量明显增长，随访方式转变为临床预防的充分结合，心脑血管疾病的发病率降低，糖尿病前期、糖尿病和常见肿瘤的早发现率提高。

据此，倡导信息化基础的慢性病“三位一体”综合管理模式，有助于形成慢性病预防—诊治—康复无缝隙的全程干预和有针对性的人群分类管理，实现慢性病早发现，降低远期发病率，减少并发症。

健康教育处方在糖尿病治疗中的应用与效果

陈雪芹、王俊霞（河北省赞皇县医院）

将糖尿病患者120例分为观察组和对照组各60例。对照组仅给予常规治疗及健康教育，观察组在对照组治疗基础上实施健康教育处方。比较两组出院时健康教育知识知晓情况和血糖控制情况，发现两组出院时健康教育知识知晓情况和血糖控制情况均优于入院时，且观察组优于对照组，差异有统计学意义。

因此，应用健康教育处方可提高糖尿病患者健康知识的知晓率，有利于血糖的控制，对糖尿病治疗具有积极的意义。

保健责任人服务制在社区健康管理中的作用

章萍、章金媛、万永红（南昌市第一医院护理部）

篇9

2019年全年基公卫工作已经进入收尾整理阶段，现就基公卫各项工作的总体情况作如下汇报：

一、项目完成情况

1、居民健康档案

截止目前，东海街道社区卫生服务中心共建立了101490份电子健康档案，建档率达到了78.37%。其中动态使用的档案达到了50%，包括老年人、高血压、糖尿病、重精、孕产妇、儿童的档案的更新和使用。

2、健康教育

中心每个季度下去各个卫生所实地抽查健康教育宣传栏的更新情况，一旦抽查没有及时更新，扣发当季度的该项目补贴经费。今年各个村卫生所和服务站都按时更新了健康教育宣传栏。

截止目前，中心共发放健康教育宣传材料22000多份，共举办健康教育讲座16次，健康教育活动20次，接受健康咨询达到4000多人次。在各个社区都形成了良好的健康教育和健康促进的氛围。

3、慢性病健康管理

慢性病健康管理依然面临比较严峻的考验，档案的真实性是重中之重。各团队要将那些以前没有进行随访管理的档案以及有规范管理的档案进行整理，确保联系方式和疾病史的真实性，确实有慢性病的要及时纳入管理。同时联系方式有问题的，要通过乡村医生、社区居委会、人口健康助理员等多渠道进行沟通、落实，确保电话能够打通，不要存在空号或者号码不存在等情况。

截止目前为止，已管理的高血压患者共计5105人，规范管理的高血压患者4660人，规范管理率达到91.28%；已管理的糖尿病患者共计1854人，规范管理的糖尿病患者共1645人，规范管理率达到88.73%。今年中心在慢性病真实性上下了一定的功夫，剔除了原先的水分，以及部分较难随访的档案。高血压和糖尿病的健康管理数离任务目标还是有很大的差距，各个团队仍然在抓紧落实慢性病的筛查工作以及随访工作，逐步将慢性病工作做到位、做规范。

4、老年人健康管理

中心从今年3月初开始开展老年人体检工作，与东海街道卫计办联合发文，通过社区居委会，集中组织体检对象前来中心参与体检工作。所有团队都至少集中组织了两次这项工作，到11月份，部分团队还有进行后续的扫尾工作，主要针对行动不便的老年人提供上门入户体检工作。

截止目前已体检总数2062人，老年人健康管理率55.31%，距离67%的健康管理率还是有不小的差距。今年彩超整体完成情况有所改善。

5、中医药保健管理

该项工作结合老年人体检一并开展，截止目前已完成1956人。中医药健康管理率52.47%，已经完成50%的管理任务。

6、严重精神障碍患者管理

对国网在册425例严重精神障碍患者进行登记管理，需要开展随访和康复指导工作。严重精神障碍患者的管理工作要求配合综治部门和民政局，国网和综治网都要按时填报数据。今年10月份进行了1次诊断复核工作，通过诊断复核，提高了严重精神障碍患者的人数，方便今后更好地提供相应的规范化服务。截止目前，规范管理357例严重精神障碍患者，规范管理率达到了84%。对真实在管的患者，今年度下放到每个社区进行规范管理，要求团队每个季度要及时、规范地开展面访工作。

7、预防接种

截止目前，已建立预防接种证人数2778人，五苗接种率均达到95%以上。其中一类疫苗接种32716针次，二类疫苗接种29244针次。主动搜索工作开展情况良好。

8、孕产妇健康管理

按时到各社区和上级部门了解本社区孕妇情况，通过多渠道开展孕前保健、早孕建卡、早孕检查工作，截止目前，常住人口早孕建卡人数为477人，早孕建卡率89.83%。及时筛查高危从而提高早孕建卡率和高危筛查率。

9、0-6岁儿童健康管理

对辖区常住人口新生儿访视494人次，开展儿童健康管理4519人。为0-36个月儿童提供中医药保健服务1532人，0-36个月儿童中医药管理率达到50.86%。

10、肺结核患者健康管理

辖区同期内经上级定点医疗机构确诊并通知基层医疗卫生机构管理的肺结核患者人数共40人，管理了40人，已完成治疗的54人，规则服药人数49人，规则服药率91%。

11、传染病及突发公共卫生事件

截止到目前，中心共登记上报传染病122例，传染病疫情报告率100%，今年未发生突发公共卫生事件。每个月的自查、督导检查中发现有应报未报的传染病病例，均已及时整改到位。

12、卫生计生监督协管工作

今年中心共计上报4次医疗卫生相关的线索，并及时反馈给区卫监所。协助开展食源性疾病、饮用水卫生安全、学校卫生、非法行医和非法采供血、计划生育实地巡查494多次。下放五小场所巡查任务到每个社区的人口健康助理员。

二、主要存在的问题

1、联系方式：各社区卫生服务团队普遍都有联系方式有问题的档案存在。

2、慢性病随访服药情况：服药情况与患者自述的不相符。患者有服药，而易联众录入不服药，或者患者不服药而易联众录入服药等。

3、资料录入不规范：易联众的录入没有按照要求录入，例如健康评价录入错误，随访的转诊备注信息不规范，健康教育和现存主要健康问题也有疏漏的。

4、没有规范管理：分类随访不到位，血压、血糖控制不满意的，该季度没有按要求增加随访次数。

5、乡医、服务团队没有按要求对慢性病患者进行随访工作，患者述说从没有人问过，或是上门为其随访。

6、通知落实不充分：社区卫生服务团队没有通知到位，导致集中下乡体检的总体体检情况不良好，没有起到预期的效果。团队成员不应单纯依靠老人会、居委会和其他组织来通知体检，本团队成员也应该参与到通知老年人体检的工作中。

7、分工安排不合理：团队在开展基公卫工作的过程中，分工不明确，导致个别项目进展不顺，项目工作开展迟滞。

8、后续工作不到位：基公卫工作的成效往往体现在后续的管理，例如体检工作结束之后的随访，慢性病患者的后续随访工作等。团队开展工作时，往往只看眼前，缺少后续的管理工作，导致居民依从性差、认可度低。

9、业务水平需进一步提高：传染病应报未报的病例，反映出中心医务人员对传染病防控工作意识薄弱、知识不牢固、业务水平不扎实。易联众录入不规范，没有按照规范要求来录入；

三、整改措施

1、各社区卫生服务团队、服务站、卫生所应加强慢性病随访联系方式变更的相关工作。以日常随访工作为契机，逐步将联系方式更新到位。中心人员在修改、更新档案时，要对每份档案的联系方式进行验证核查，并登记核查情况；

2、通过门诊来新发现慢性病患者，并登记在基公卫工作日志上。每个月定期汇报。新发现的慢性病真实档案必须有服药记录，应进行规范管理，并逐步替换原有的存在真实性问题的档案；

3、加强易联众规范录入的培训，每位录入的人员要求细致认真。团队要形成自我考核的机制，及时发现问题，及时解决问题；对历次考核中出现录入问题比较多的团队，将重新进行易联众的规范录入培训。

4、每年新增多少个慢性病的真实档案，就要相应的替换多少个存在真实性问题的档案；

5、随访过程中，应反复与患者强调每年接受的相关服务，以及平时会有电话询问的情况存在，强化记忆；

6、加强团队的沟通协调能力。团队负责人要定期与成员商讨工作开展事宜，集思广益，提高团队的工作效率。

7、端正工作态度，基公卫服务工作与其他工作一样重要，关系到年终绩效考核。各个团队务必严肃对待，考核不理想的团队要及时整改，以免影响年底的考核分数。

篇10

【关键词】 老年人 糖尿病 医疗保险 需求分析

【Abstract】 Objective: To analyze the urban senile diabetes diseases and its’ behavior and characteristics， clear understanding of their health insurance service demands to improve and perfect the basic medical insurance system. Methods: A half-structured questionnaire survey in nine communities’ in1087 diabetes patients in Shi Yan， and then to conduct qualitative interviews with relevant staff in local medical services and health insurance organizations. Results: Senile patients with diabetes prevalence increased gradually; Illness was getting younger and younger; senile diabetes diseases family continues to bear a larger economic burden of the disease. Recommendations: To strengthen community chronic disease management， to tilte medical insurance policies to the community; a well-integrated out-patient chronic disease， expanding the scope of chronic outpatient reimbursement; to improve service capacity of community health service agencies to explore community health-care management of chronic diseases.

【Key words】 senile; diabetes diseases; medical insurance; demand analysis

目前全球糖尿病患者已超过2.35亿人，我国患者人群居世界第二，据世界卫生组织预计，到2025年，全球成人糖尿病患者人数将增至3亿，而中国糖尿病患者人数将达到5000万，未来50年内糖尿病仍将是中国一个严重的公共卫生问题[1]。在中国，糖尿病患者主要集中在老年人群，如何更好地满足老年糖尿病患者的卫生服务需求，在现有的医疗保障水平条件下，为老年糖尿病患者提供更为方便有效的医疗卫生服务，是各级政府和学术界所面临的一个重要课题。本文选择十堰市作为调查对象，通过分析城市老年糖尿病患者的就医行为特点，明确其对医疗保险服务的需求，降低老年糖尿病患者疾病负担。

1 资料来源与方法

随机选取十堰市张湾区、房县和竹溪县下设的各3个社区做为本研究的调查区域，采用半结构式问卷对每个区域内随机抽取的60岁以上的糖尿病患者进行问卷调查，共发放问卷1200份，回收有效问卷1087份，有效回收率为90.58%，问卷内容主要涉及调查对象的基本人口学特征（性别、年龄、职业、文化、经济收入等）、健康状态、糖尿病治疗行为、医疗服务利用、疾病经济负担、医疗保险利用等情况。同时，选取社区医疗服务机构和医疗保险经办机构的相关工作人员各3名进行定性访谈，了解该地区老年糖尿病患者管理的基本情况和相关政策。本研究所有定量数据采用Spss13.0软件对数据进行系统整理和统计分析。

2 结果与分析

2.1 基本情况

在本次调查的1087名老年糖尿病患者中，男女性别所占比例分别为57.42%和42.58%；平均年龄达到63.5岁；从医保类型上看，参加城镇居民基本医疗保险的占16.84%，参加城镇职工基本医疗保险的占43.58%，享受公费医疗的占为12.54%，享受新型农村合作医疗的占13.87%（该部分患者随子女居住在城市，但其身份仍为农村居民），自费的占13.17%。

笔者通过回顾性调查得知，2005年至2009年，医疗保险管理部门和新型农村合作医疗管理部门统计备案的糖尿病患病率从5.14%上升到9.36%，糖尿病及其并发症的诊疗费用支出也由总额支出的9.33%增加到18.24%。糖尿病患者的年龄分布中，也呈现年轻化趋势，2005年统计的报销患者中糖尿病患病平均年龄为66.5岁，其中，60岁以上患者占94.7%；而2009年统计的数据显示，糖尿病患病平均年龄为62.4岁，其中，60岁以上患者占87.2%。

2.2家庭疾病负担情况

疾病经济负担主要由门诊和住院费用组成，这是衡量患者健康幸福指数的重要指标之一。在本次调查中，笔者发现，在过去一年中曾因糖尿病住院治疗的598患者中，13.0%的患者住院费用低于同期家庭消费支出的20%，住院费用位于20%-50%及50%以上的患者比例分别占32.4%和54.5%，其中，4.47%的患者的住院费用超出家庭支付能力。而在过去两周内有门诊或用药行为的789名老年慢性病患者中，门诊费用占同期家庭消费支出的比例在20%-50%的患者比例最高，达到52.7%，其次为为50%以上的和20%以下的，比例分别为32.6和13.2%（如表1）。由此可见，老年糖尿病患者家庭仍然承担着较大的疾病经济负担，而不同于其他一般疾病，慢性病患者的长期门诊费用带给家庭的负担同住院费用一样较大。另外，在诊疗费用支出项目的调查中，药费占整个支出的65.48%，其次为检查费用，占23.58%，其他杂费占10.94%。可见，药费支出仍然是糖尿病患者治疗费用的主要方面，如何实施有效的手段降低药品费用支出是解决当前家庭疾病经济负担的主要方面。

表1 2009年十堰市糖尿病调查对象的家庭疾病负担情况

占同期家庭消费支出的比例 住院费用（过去一年） 门诊费用（过去两周）

2.3就医行为及流向

在本次调查的942名规律服药的患者中，前往三级医疗机构进行诊疗的患者占总体的57.28%，选择二级医疗机构就诊的占27.85%，选择社区卫生服务机构就诊的占10.25%，选择自行够药的占4.62%。在半结构式访谈中，了解到患者倾向于前往医疗技术水平高，花费较高的医疗机构就诊，呈现就医流向倒金字塔结构，这与患者长期形成的就医观念，医疗资源配置（尤其是医疗人才和学科诊疗优势资源）和布局不合理，医疗服务管理配套政策滞后和医疗保险报销机制不健全等因素有密切关联。同时调查结果显示，136名患者没有规律服药，或者不就医，这可能与其个人自我保健意识差、家庭经济困难、文化程度低和医疗保险政策宣传不够有关。另外，在现行的医疗机构双向转诊制度和医疗保险管理制度下，三级医疗机构占有更多的患者资源和获取诊疗费用的优先权。在患者药物的选择和使用上，三级医疗机构往往具有一定程度的决定权，医疗保险报销制度和医疗服务管理制度对诊疗药物的选择和控制力度有限，仅仅依靠基本药物政策的约束来控制药品的使用选择权是远远不够的。糖尿病患者就医行为、诊疗、药物使用、费用报销和医疗质量监管等方面的规范还需要各级相关管理部门联动，实现各项政策的无缝衔接和减少制度真空，同时加大科学预防、合理使用药物等宣传力度。

3 讨论和建议

医疗保险作为减轻疾病经济负担、降低因病致贫风险的有效工具，在慢性病的防治过程中起着至关重要的协同作用[2，3]。但是如何使医疗保险制度、患者需求、疾病诊疗费用等之间更好的平衡，则需要进一步的研究。从老年糖尿病患者的就医行为和需求出发，探索其适宜的医疗保险政策对老年糖尿病的防治工作具有重要意义。

3.1进一步推进和完善双向转诊制度

在社区慢性病管理的过程中，要加强各级医疗机构的分工与协作，建立与上级医院住院病床与家庭病床之间的双向转诊激励机制和渠道，同时政府要积极推进此项制度的实行，社区卫生服务机构积极进行慢性病管理，也可以探索从医保基金中按人头划拨慢性病管理经费给社区慢病管理工作人员，从而提高社区慢性病管理的质量和效率[4]。

3.2实施社区糖尿病管理模式，正确引导患者合理就医

应积极探索并设立糖尿病预警机制，加大社区慢性病筛查力度，根据病情分类进行定时随访和健康指导，定期评估，及时修订健康指导计划和效果评估。设立预警机制，指导检测，保证健康指导效果。同时，应建立干预模式，对慢性病建立长期、系统、规范的干预模式，不仅能有效控制慢性病的进展，而且可以有效控制并发症的发生。通过对糖尿病患者的综合治疗教育，如发放宣传资料、组织糖尿病专题讲座、全科医师定期随访管理，正确引导患者合理就医，在社区卫生服务机构合理分流大部分糖尿病等慢性非传染性疾病，避免医疗资源的浪费和利用不足并存的局面[2-3]。另外，还需要积极探索和实施家庭干预，倡导科学合理的饮食机构和健康的生活方式，减少疾病的发生率。

3.3医疗保险相关政策向社区倾斜

社区卫生服务机构深入基层、方便价廉、服务灵活多样的服务特点能够很好地满足慢性病尤其是老年慢性病患者的卫生服务需求，同时社区卫生服务机构对慢性病的规范化管理对慢性病的防治工作也具有战略意义。因此，医疗保险应当积极发挥其在患者就医流向中的引导作用，相关政策向社区倾斜，把慢性病患者的日常监测和管理留在基层，在降低患者医疗费用的同时提高医疗资源的利用效率。

3.4完善慢性病门诊统筹，扩大慢性病门诊报销范围

医保政策应该在较大程度上减轻了慢性病患者的疾病经济负担，但是相对慢性病复杂多变的病情及沉重的疾病负担而言，目前门诊补偿的病种仍比较有限，补偿水平仍然不高。因此，应当进一步完善慢性病的门诊统筹政策，扩大门诊补偿的病种范围，逐步提高门诊慢性病的报销水平[5]。

参 考 文 献

[1]李栋，许琨.我国主要慢性病的流行特点及疾病负担[J].中国初级卫生保健，2003，17(1):32-34.

[2]余娜，袁林. 武汉市社区慢性病患病情况调查[J].医学与社会，2009 22(3):5-7.

[3]万兵华，刘山，冯晓黎等.长春市社区卫生服务实施双向转诊存在的问题及对策分析[J].医学与社会，2007(8):20-22.