吞咽功能康复训练范文

导语：如何才能写好一篇吞咽功能康复训练，这就需要搜集整理更多的资料和文献，欢迎阅读由公务员之家整理的十篇范文，供你借鉴。

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关键词 脑卒中 吞咽障碍 康复训练

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.01.018

资料与方法

2007年10月～2008年12月收治住院的脑卒中吞咽功能障碍患者68例,男46例,女22例;年龄35～78岁,平均58.9岁。68例患者中2例有吸入性肺炎,暂禁食、鼻饲流质,按时每2小时翻身拍背,合理运用抗生素,直到肺部炎症逐渐好转,拔除鼻饲管,继续进行小口食量的吞咽训练。使患者恢复经口吞咽进食,及时得到足够营养,从而提高生活质量。

康复训练方法:目前我国主要采用基础训练,包括感官刺激和面部肌肉训练[1]。

感官刺激:①触觉刺激:如用手指、棉棒、压舌板等刺激面颊部内外、唇周、整个舌部等,以增加这些器官的敏感度;②咽部冷刺激与空吞咽:咽部冷刺激是使用棉棒蘸少许冰水,轻轻刺激腭、舌根及咽后壁,然后嘱患者做空吞咽动作;③味觉刺激:用棉棒蘸不同味道的果汁或者菜汁(酸、甜、苦、辣等),刺激舌面部味觉、增强味觉敏感性及食欲。

口、颜面功能训练:包括唇、舌、颌、渐进式肌肉训练,屏气-发声运动训练等。

摄食训练:首先选择适合患者进食的:常选择两种,①半卧位:头及躯干抬高30°,头颈前屈,患者肩部用枕垫起,有利于口腔期障碍患者食团向咽部运送;②坐位:在患者生命体征平稳,坐起时无性低血压反应,就可以取坐位进食,这样容易引起吞咽反射。食物的形态:应根据吞咽障碍的程度及阶段,本着先易后难的原则来选择,细烂食物最容易吞咽,固体食物最难吞咽,糊状食物不易误吸,液体食物易误吸,还要兼顾食物的色、香、味、热量和温度。定量摄食:对病人进行摄食训练时,如果一口量过多,会从口中流出或残留在咽部导致误吸;过少则会因刺激强度不够,难以诱发吞咽反射,正常人一口量约为20ml,患者一般先以3～4ml开始,然后酌情增加。

食物的分配和方法:以少量多餐,定时定量的原则。对舌肌麻痹致搅拌失灵者,可将食团送到患者舌根部,随之用匙轻压舌根部,引起吞咽反射将食物咽下。对面瘫患者,若食物从患侧口角掉出来或潴留在患侧颊部,应让患者用健侧手持匙,把食团放于健侧舌根部或健侧颊部。或让患者自己托下颌,使口唇合拢,舌稍缩回附着上腭,这样才能进行咽下运动。

结 果

脑卒中患者通过早期吞咽功能障碍训练,取得良好的治疗效果,提高了患者的生存质量,同时也体现了护理工作的价值。

讨 论

脑卒中后吞咽功能障碍是常见的症状之一,其发病率高达50%。吸入吞咽物数量较少时引起刺激性咳嗽(呛咳),或从鼻腔漏溢;吸入吞咽物数量较多时则阻塞气道,发生噎呛,形成窒息,可以立即致死。吞咽障碍不仅影响患者水及营养摄入,还易引起误吸,如果处理不当,很容易导致吸入性肺炎,严重影响患者的生命安全和生存质量[2]。因此,对脑卒中后吞咽功能障碍的患者应早期进行吞咽功能训练,改善吞咽功能,促进患者早日康复。

康复护理成为临床护理重要的组成部分,对脑卒中患者进行早期、科学及合理的康复训练,一方面提高中枢神经系统的可塑性和修复能力;另一方面可防止口腔及咽部肌群废用性萎缩,有效改善脑卒中后吞咽功能障碍,最大限度地发挥患者的残存功能,提高患者的生活质量。

参考文献

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[中图分类号] R473.5 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2015）01（a）-0147-03

脑卒中主要是由脑部血液循环出现障碍，引发的以局灶性神经功能缺失为特点的一种疾病，一般情况由脑血管阻塞或者破裂导致[1-2]。老年脑卒中患者经治疗后恢复期极易出现功能障碍，而吞咽功能障碍则属于最为常见的一种[3]。临床认为采用有效的心理护理配合康复训练能够有效改善患者吞咽功能[4]。该次研究选取该院2011年12月―2013年12月收治的老年脑卒中患者150例给予心理护理配合康复训练措施进行分析，取得满意效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取在该院确诊收治的150例老年脑卒中患者作为研究对象，将所有患者随机分为对照组和观察组各75例。对照组患者男47例，女28例；年龄61～77岁，平均年龄为（67.63±7.81）岁；其中脑梗死患者56例、脑出血患者19例。观察组患者男47例，女28例；年龄61～77岁，平均年龄为（67.63±7.81）岁；其中脑梗死患者51例、脑出血患者24例。纳入标准：患者年龄均>60周岁；患者意识清醒且认知功能正常。排除标准：精神疾病患者、合并严重肝、肾功能障碍患者、伴有可能影响判断和指标观测的病理或生理状况。两组患者的性别、年龄及疾病等一般资料对比，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

对照组患者给予常规护理，制定良好的饮食指南和服用时间，同时注意了解患者心理状态。观察组患者在对照组基础上给予心理护理配合康复训练，具体方法如下。

1.2.1 心理护理 老年患者对于疾病的突发通常缺乏良好的心理准备，而脑卒中患者治疗后通常会出现遗留功能障碍，给患者的心理情绪造成巨大的冲击，大对数老年患者身体抵抗力和免疫能力衰退，对自己的治疗失去信心，从而拒绝治疗。医护人员应首先和患者及家属进行认真的交流沟通，注意倾听其内心的疑虑和想法，及时安抚患者的紧张、焦躁、抑郁等不良情绪。不仅如此，医护人员应多向患者介绍脑卒中疾病及其遗留功能障碍的相关知识，告知治疗的必要性以及该院治疗该病的成功案例，增强患者的信心，使其保持乐观向上的心态配合治疗。此外，医护人员也应为患者提供一个安静、舒适、轻松的进食环境，能够有效避免患者注意力分散，保持心情愉快。进食后，医护人员应向患者询问其吞咽情况，同情患者的处境并给予细致的关心，给患者家一般的温暖。部分老年脑卒中患者住院期间没有家人照顾，医护人员应向对待自己的家人一样多与患者聊天，排解老年患者内心的孤独，增强护患信任。

1.2.2 康复训练 （1）直接训练：首先与患者进行沟通，帮助患者了解康复训练的注意事项和流程，以获得患者配合。将患者口腔内唾液洗净，采用医院消毒中心工业的冰冻棉签擦舌腭弓和咽腭弓，刺激咽反射，再使用饭勺1/4勺逐渐增加为1勺的喂患者冷酸奶。2次/d，30 min/次。（2）间接训练：①舌部运动：指导患者舌做前伸、后缩、上抬、抵后硬腭、左右运动以及在口唇环绕等训练，反复动作5～10次，3次/d；②口唇及面颊部肌训练：指导患者做微笑、张口鼓腮、吹肥皂泡、闭唇等动作，5～10 s/次，3次/d；③呼吸训练：指导患者作缩口呼吸、腹式呼吸及生门闭锁等训练，还要使患者多进行有意识的咳嗽训练；④空吞咽训练：叮嘱患者每日三餐前及睡觉前进行训练，6～8次/d。

1.2.3 饮食护理 确保患者取半卧位进行进食，颈部前屈、头偏向健侧，由医护人员在健侧帮助患者进食。对于具有吞咽功能障碍的患者应给予蛋羹状、糊状、蛋糕泡牛奶、馒头泡菜汤以及豆腐脑等食物，切记食用干硬、易黏在黏膜上或者难咀嚼的食物，易导致患者出现窒息。指导患者吞咽后咳嗽并饮少量水，一般在1～2 mL，能够有效促进吞咽发射，从而清洁口腔。

1.3 疗效判定标准

根据患者吞咽功能障碍改善情况进行判定（1）治愈：患者经心理护理配合康复训练后，吞咽功能完全恢复正常，可自主进食，未出现呛水、呛食等现象；（2）有效：患者的吞咽功能较护理前有一定程度改善，可自主进行流质或者半流质食物，极少出现呛水、呛食的现象；（3）无效：患者的吞咽功能较护理前无明显变化甚至加重，不能自主进食，且频繁出现呛水、呛食现象。总有效=治愈+有效[5-6]。

1.4 统计方法

采用SPPS18.0统计学软件对数据进行分析，计量资料用采用（x±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料采用χ2检验。

2 结果

2.1 两组患者临床疗效对比

观察组患者护理有效率为98.7%，明显高于对照组的81.3%，差异有统计学意义（P

表1 两组患者临床疗效对比[n（%）]

注：与对照组相比，*P

2.2 两组患者生活质量评分情况对比

观察组患者的躯体功能、社会功能、心理功能及总体生活质量评分显著高于对照组，差异有统计学意义（P

表2 两组患者生活质量评分情况对比（x±s，分）

注：与对照组相比，*P

3 讨论

脑卒中是一种临床较为常见的急症，多见于老年人[7]。大量研究资料表明，老年脑卒中患者治疗恢复期易出现各种遗留功能障碍，如吞咽功能障碍及偏身肢体功能障碍等，目前吞咽功能障碍已逐渐成为影响患者生活质量的主要危险因素[8-9]。吞咽功能障碍主要是指吞咽时启动困难，口咽部肌肉无力从而引发食物推进障碍、与吞咽有关的肌肉运动协调性和咽反射延迟降低等[10]。由于老年患者的生理特殊性，自身抵抗力和免疫能力较低，代谢水平存在缺陷，在吞咽过程中很容易出现脱水、营养不良等相关症状，严重者甚至会出现窒息、肺炎等，给患者的生命安全及生活质量造成极为严重的影响[11-12]。临床认为对于老年脑卒中患者恢复期给予有效的心理护理及康复训练能够极大程度上降低患者生活质量，促进患者吞咽功能恢复[13]。临床认为心理障碍是引发老年脑卒中患者不能恢复的主要原因，通过给予心理护理能够帮助患者增强对疾病的认识，有利于患者调整积极的心态主动配合治疗；直接康复训练、舌部运动、口唇及面颊部肌训练、呼吸训练及空吞咽训练等能够增加患者进食动力，放松咽部收缩肌，减少进食阻力，良好的促进吞咽功能进步[14-15]。

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目的 探讨脑梗死后吞咽困难患者采用康复训练后对吞咽功能预后的影响。方法 选择284例脑梗死患者，随机分为康复组和对照组，康复组采用特定的康复治疗，对照组采用一般常规治疗。结果 两组患者第28天吞咽障碍分级比较显示，康复组患者吞咽功能的恢复优于常规组。结论 对脑梗死吞咽困难患者予以康复治疗后，可促进吞咽功能的重建与恢复，从而提高生活质量。

【关键词】 脑梗死 吞咽困难 康复训练

吞咽困难是脑梗死的重要并发症，其导致的吸入性肺炎、营养不良及脱水等可显著影响卒中患者的康复，增加脑卒中死亡率、致残率。因此，对患者的早期干预治疗十分重要。为探讨脑卒中吞咽困难的治疗方法，我们对脑梗死后吞咽困难患者进行了以吞咽功能训练为主的早期康复训练，并与常规治疗进行随机对照研究，以了解康复训练对吞咽功能预后的影响。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选择2005年1月至2006年5月在南充市中心医院神经内科住院治疗的脑梗死患者，其中男性134例，女性150例，年龄在42～82岁，平均63.5±7.18岁。病例入选标准：（1）所有病例均符合1995年第四届全国脑血管学术会议制订的诊断标准［1］，并经头颅CT证实或MRI。（2）均为首次发病，且在发病后24小时内入院。（3）无严重意识障碍、无感觉性失语，能配合康复护理。284例患者随机分为康复组和对照组，每组142例。两组患者年龄、性别比较差异无显著性意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 训练方法 两组患者均接受基本相同的神经内科常规药物治疗。康复组在入院后即开始系统的吞咽功能康复训练。

1.2.1 吞咽功能训练 （1）吸吮训练：病人示指戴上胶套放于口中，模仿吸吮动作。（2）喉抬高训练：病人把手指置于训练者的甲状软骨的上缘。在训练者吞咽时，感觉它的向上运动，然后让病人照镜子将自己的手指置于甲状软骨上模仿动作，当病人掌握了吸吮和喉抬高后，指导病人在吸吮后立即喉抬高，使这两个动作协调一致，产生吞咽动作。（3）咽部冷刺激与空吞咽：用冰冻的棉棒蘸少许水，轻轻刺激软颚、舌根及咽后壁，然后嘱病人做吞咽动作。（4）吞运动训练；让患者将舌伸出，然后做左右运动摆向口角，再用舌尖舔下唇后转舔上唇，最后舌向上按压硬腭，如患者舌不能运动，用压舌板或匙子按摩舌部，或用纱布将舌缠裹轻轻的进行上下左右口外被运动。

1.2.2 摄食训练 取利于进食的，常用的有半卧位（躯干上抬30度，头部前屈）和坐位。把握好一口量，一般从3～4ml开始，然后酌情增加至15～20ml，给予充分的咀嚼和吞咽时间，使食物全部咽下。根据患者的情况，食物从流质、半流质、逐步过渡到普食。强化意念运动训练，引导患者再识记摄食、咀嚼、吞咽一系列吞咽动作，促进运动传导通路的重建。

1.2.3 心理康复 心理康复与神经功能康复密切相关，在脑血管疾病的康复过程中起着重要的作用。主要措施有：(1)医务人员多深入病房，多问候，热情与家属交谈，及时发现问题。（2）根据病情发展的不同阶段，向病人及家属耐心说明当前病情及应主动配合的事项。（3）在疾病的急性期或恢复期，要及时使病人树立战胜疾病的信心，建立病人对医务人员的信赖感。

1.2.4 饮食管理 限制盐摄入。食物宜清谈，少油腻。吞咽功能Ⅰ～Ⅲ级者可给普通饮食可给流质饮食或要素饮食。要素饮食含有自然食物中的各种要素成分，无需消化液的消化可供应高热量及高氨基酸。适当进食水果，预防便秘。注意观察大便的颜色、性状，治疗消化道出血。

1.3 评价方法 吞咽障碍评定：所有病人在入院第1天，第28天进行吞咽障碍分级。评判标准参照洼田饮水试验［2］：让患者按习惯喝下30ml温水，根据饮水结果进行分级。Ⅰ级：能不呛地一次喝下30ml温水。Ⅱ级：分两次饮下，能不呛地饮下。Ⅲ级：能一次饮下，但有呛咳。Ⅳ级：分两次以上饮下，有呛咳。Ⅴ级：屡屡呛咳，难以全部咽下。

1.4 统计学处理 使用SPSS12.0 for Windows统计软件，采用秩和检验，检验水准a=0.05。

2 结果

两组患者第28天吞咽障碍分级的比较，结果显示双侧检验P=0.034

表1 两组脑梗死后吞咽困难效果比较（略）

3 讨论

吞咽困难是急性脑梗死后常见的并发症，有报道57％～73%的卒中患者发生吞咽困难［3］。目前正常吞咽的神经解剖机制已比较清楚，整个吞咽过程受大脑皮层、皮质延髓束、脑干神经核、第Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ对颅神经及Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ对脊神经控制，需要口腔、咽部、食管的协调作用完成。正常吞咽过程分为口腔期、咽喉期和食管期，它们分别为随意运动、反射运动和蠕动运动。脑梗死后吞咽困难常发生在口腔期和咽喉期，主要由球麻痹或假性球麻痹引起。了解受损部位和临床症状，有助于确定患者进食的措施，制定有效的康复护理方案。一直以来，在脑卒中残损中研究最多的是偏瘫的运动康复，急性脑梗死患者早期存在的吞咽障碍问题未得到足够重视，目前多数学者主张脑梗死后吞咽困难应早其评估和早期治疗。有研究［5］表明，脑卒中后恢复速率在病后3个月内，特别是最初4周内最快。早期康复训练可最大限度地促进功能恢复，对减轻残疾有着重要的作用。在积极进行药物治疗的同时，我们应及早对病人进行康复训练。对脑梗死后吞咽困难通过舌肌及吞咽肌群的运动训练，协调舌肌及吞咽肌群的运动，可以改善吞咽困难症状。在康复训练过程中，对患者吞咽障碍程度进行仔细评估，按不同程度制定不同的训练计划。采取专业人员与病人面对面的形式，向病人说明家属掌握康复训练方法，如食团配制、进食方法以及防止误吸入气管的措施。同时注意病人及家属的思想工作，以最大地耐心帮助病人减轻悲观失望、恐惧焦虑等不良情绪的影响，使病人树立信心。我们的研究显示，对脑梗死后吞咽困难的病人，通过进行早期积极的康复训练，能明显改善和促进吞咽功能的重建与恢复。

脑梗死后吞咽困难的康复是一系列整体治疗模式，包括吞咽功能的评价、吞咽肌群的训练、正确的姿势、进食种类和时间、物理治疗、心理康复等。早期康复训练对于促进其功能恢复，缩短治疗期有着不可忽视的作用。

参考文献

［1］ 中华神经科学会．各类脑血管病诊断要点［J］．中华神经科杂志，1996，29（6）：379～380．

［2］ 宿英英．神经系统急危重症监护与治疗［M］．北京：人民卫生出版社，2005.548～550．

［3］ Han TR，Paik NJ，Park JW，Quantifying swallowing function after stroke :A functional dysphagia scale based on videofluoroscopic studies， Arch Phys Med Rehabil ，2001，82:677～682．

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吞咽困难是一种吞咽液体或食物过程中的异常，脑卒中是最常见的原因。据报道，脑卒中患者急性期意识清醒的患者中有64%～90%存在吞咽困难[1]。脑卒中致吞咽困难，若得不到及时有效的早期康复训练，可引起误吸性肺炎、窒息、营养不良、脱水等，严重影响患者愈后，延长了住院时间，增加了卒中的病死率、致残率。对吞咽困难患者进行早期正确的临床评估，实施多学科协作，个体化诊治与护理，能更好地促进卒中后吞咽困难患者的康复。

1 临床资料

1.1 一般资料

选取我科2008年1月至2008年9月收治的急性脑卒中伴吞咽困难患者48例。入选标准：①首次发病，发病时间＜24 h；②符合1995年全国第四届脑血管病学术会议的诊断标准[2]；③经过头颅CT或MRI确诊；④无口腔及咽喉占位病变，且能配合康复训练者。排除标准：①意识障碍或严重痴呆；②有卒中病史，存在吞咽困难后遗症；③存在严重肝、肾、心功能衰竭者。其中男25例，女23例。年龄40～90岁，平均73.5岁。本组所有患者均行洼田俊夫饮水试验，确定为轻、中、重度吞咽困难（III、IV、V）级，吞咽困难诊断标准：5 s内能顺利地一次咽下30 mL温水为I级；5 ～10 s内分两次以上不呛地咽下为II级；5～10 s内能一次咽下但有呛咳为III级（轻度吞咽困难）；5 ～10 s内分两次以上咽下有呛咳为IV级（中度吞咽困难）；屡屡呛咳，10 s全量咽下困难为V级（重度吞咽困难）。

1.2 吞咽困难的临床管理

通常于入院后24 h内完成： 首先是对患者进行进食状态的评价，包括患者一般状态即患者平静时，口腔内食物的遗留情况，非自主咽下次数以及有无平静下发生呛咳。吞咽运动的检查，包括牙齿的切割、咀嚼，口部开合，口唇闭锁，舌部运动情况，有无流涎及下咽动作后口内遗留情况。进食的观察，包括食物的类型，进食时有无唾液分泌增加，下咽动作的次数，口内遗留及呛咳的次数。本组48例，其中存在重度吞咽困难给予留置鼻胃管5例，中度吞咽困难31例，轻度吞咽困难12例。卒中后吞咽困难患者在第1周内每天进行吞咽功能的监测，明确与判断是否快速恢复。包括观察口腔卫生状况，观察口腔唾液的控制情况，饮水试验测试。

2 吞咽困难的康复训练与护理

2.1 心理护理

脑卒中患者因不同程度存在多种并发症，包括言语不清、肢体活动功能受限，沟通困难等等，同时伴有吞咽困难，造成对进食产生恐惧感，感到康复无望，极易产生抑郁、焦虑情绪，甚至拒绝进食，拒绝配合康复训练。此时，护理人员应积极调整患者消极心理状态，消除不稳定情绪，树立治疗信心。在进行康复训练时，尽量满足患者心理需求，让最亲近的人陪护和协助，护理人员加强巡视，注意护患沟通，通过细致地观察与判断，在进食过程中巧妙地运用语言指导，取得患者的信任与配合，使患者积极主动参与到康复训练之中，早日康复。

2.2 基础训练

2.2.1 发音训练：让患者发“啊”“呀”“我”等字，利用单音字进行训练，通过张闭口动作，使声门开闭，促进口唇肌肉运动和声门的闭锁，每日3次，每次选择餐后1～2 h进行，教会家属共同配合，通过训练，逐渐恢复患者语言肌群力量与运动协调性。

2.2.2 舌肌、面颊肌运动训练：嘱患者轻张口后闭上，作鼓腮、屏气动作，然后张口，做舌的伸缩运动，将舌尽力外伸，并开始舔上下唇、左右口角，软硬腭部，然后将舌缩回，闭口作上下牙齿的碰撞及咀嚼，磨牙活动，每日3次以上，于餐前30 min进行，每次5～10 min，以不感到疲劳为度。若患者舌不能运动，护士用压舌板或匙子按摩舌部，或用纱布将舌缠裹轻轻地协助患者进行口外被动活动。有活动义齿患者，餐后及时取出，避免误吞。

2.2.3 吞咽动作训练：协助患者每日晨晚漱口，呛咳不明显时逐渐增多漱口水量。改善咽反射训练，用咽部冷刺激法[3]，用小冰块浸湿的棉签轻轻触及患者软腭及咽后壁、舌后根等部位，每次停留3～5 s，刺激患者作空吞咽动作，通过寒冷刺激能有效强化吞咽反射，反复训练可使之易于诱发吞咽反射而且吞咽有力，每日3次，每次15～20 min，可在餐前30 min或餐后2 h进行，2周为1疗程，本组均取得满意效果。

2.2.4 简易康复操：采用美国威斯康星医学院吞咽困难研究所所长Reza.Shaker教授介绍的一种康复训练方法。具体步骤为指导患者每日三餐前平卧在床，抬头将自己的下巴努力靠近前胸，使眼睛可以看到脚尖，根据个人情况掌握运动速度，坚持1 min，放松1 min，重复30次，经过坚持训练，90%患者吞咽困难症状有明显改善。

2.3 摄食训练

2.3.1 判断患者意识状态清醒，能产生吞咽反射，且少量误咽能通过随意咳嗽咳出，可采取直接摄食训练。首先是的选择，为了避免误吸及易于喂食，采用抬高床头15～30 °仰卧，颈部稍前倾，若为偏瘫患者，将患侧肩背部垫高，使患者处于舒适功能位。与营养师一起讨论食物黏稠度，确保食物黏性适当，不易松散，便于吞咽，易于咀嚼，并且不易在黏膜上滞留，根据患者具体情况进行选择。选择食物由黏性的半流开始，其次是成形半固态食物，然后为易咀嚼的固体食物，最后为流质，应循序渐进，根据患者进食能力改善进行指导。掌握一口量喂食，从2～5 mL开始，逐步增加至15～20 mL，调整进食速度，一般每餐进食控制在40 min左右为宜，易于患者摄食、咀嚼与吞咽。并且在训练后30 min内进行拍背排痰，避免训练时误吸痰液造成肺部感染。

2.3.2 在训练过程中注意观察患者摄食情况、进食是否呛咳、进食时所需时间、进食量等。教会患者正确处理滞留在咽部食物的方法，包括空吞咽法；交互吞咽法，指进食后或每次吞咽后饮少许水；侧方吞咽法，去除滞留在咽部的食物残渣；点头样吞咽法等等。经过训练，患者均能掌握要领。x

【关键词】 吞咽困难 康复训练 护理

吞咽困难是一种吞咽液体或食物过程中的异常，脑卒中是最常见的原因。据报道，脑卒中患者急性期意识清醒的患者中有64%～90%存在吞咽困难[1]。脑卒中致吞咽困难，若得不到及时有效的早期康复训练，可引起误吸性肺炎、窒息、营养不良、脱水等，严重影响患者愈后，延长了住院时间，增加了卒中的病死率、致残率。对吞咽困难患者进行早期正确的临床评估，实施多学科协作，个体化诊治与护理，能更好地促进卒中后吞咽困难患者的康复。

1 临床资料

1.1 一般资料

选取我科2008年1月至2008年9月收治的急性脑卒中伴吞咽困难患者48例。入选标准：①首次发病，发病时间＜24 h；②符合1995年全国第四届脑血管病学术会议的诊断标准[2]；③经过头颅CT或MRI确诊；④无口腔及咽喉占位病变，且能配合康复训练者。排除标准：①意识障碍或严重痴呆；②有卒中病史，存在吞咽困难后遗症；③存在严重肝、肾、心功能衰竭者。其中男25例，女23例。年龄40～90岁，平均73.5岁。本组所有患者均行洼田俊夫饮水试验，确定为轻、中、重度吞咽困难（III、IV、V）级，吞咽困难诊断标准：5 s内能顺利地一次咽下30 mL温水为I级；5 ～10 s内分两次以上不呛地咽下为II级；5～10 s内能一次咽下但有呛咳为III级（轻度吞咽困难）；5 ～10 s内分两次以上咽下有呛咳为IV级（中度吞咽困难）；屡屡呛咳，10 s全量咽下困难为V级（重度吞咽困难）。

1.2 吞咽困难的临床管理

通常于入院后24 h内完成： 首先是对患者进行进食状态的评价，包括患者一般状态即患者平静时，口腔内食物的遗留情况，非自主咽下次数以及有无平静下发生呛咳。吞咽运动的检查，包括牙齿的切割、咀嚼，口部开合，口唇闭锁，舌部运动情况，有无流涎及下咽动作后口内遗留情况。进食的观察，包括食物的类型，进食时有无唾液分泌增加，下咽动作的次数，口内遗留及呛咳的次数。本组48例，其中存在重度吞咽困难给予留置鼻胃管5例，中度吞咽困难31例，轻度吞咽困难12例。卒中后吞咽困难患者在第1周内每天进行吞咽功能的监测，明确与判断是否快速恢复。包括观察口腔卫生状况，观察口腔唾液的控制情况，饮水试验测试。

2 吞咽困难的康复训练与护理

2.1 心理护理

脑卒中患者因不同程度存在多种并发症，包括言语不清、肢体活动功能受限，沟通困难等等，同时伴有吞咽困难，造成对进食产生恐惧感，感到康复无望，极易产生抑郁、焦虑情绪，甚至拒绝进食，拒绝配合康复训练。此时，护理人员应积极调整患者消极心理状态，消除不稳定情绪，树立治疗信心。在进行康复训练时，尽量满足患者心理需求，让最亲近的人陪护和协助，护理人员加强巡视，注意护患沟通，通过细致地观察与判断，在进食过程中巧妙地运用语言指导，取得患者的信任与配合，使患者积极主动参与到康复训练之中，早日康复。

2.2 基础训练

2.2.1 发音训练：让患者发“啊”“呀”“我”等字，利用单音字进行训练，通过张闭口动作，使声门开闭，促进口唇肌肉运动和声门的闭锁，每日3次，每次选择餐后1～2 h进行，教会家属共同配合，通过训练，逐渐恢复患者语言肌群力量与运动协调性。

2.2.2 舌肌、面颊肌运动训练：嘱患者轻张口后闭上，作鼓腮、屏气动作，然后张口，做舌的伸缩运动，将舌尽力外伸，并开始舔上下唇、左右口角，软硬腭部，然后将舌缩回，闭口作上下牙齿的碰撞及咀嚼，磨牙活动，每日3次以上，于餐前30 min进行，每次5～10 min，以不感到疲劳为度。若患者舌不能运动，护士用压舌板或匙子按摩舌部，或用纱布将舌缠裹轻轻地协助患者进行口外被动活动。有活动义齿患者，餐后及时取出，避免误吞。

2.2.3 吞咽动作训练：协助患者每日晨晚漱口，呛咳不明显时逐渐增多漱口水量。改善咽反射训练，用咽部冷刺激法[3]，用小冰块浸湿的棉签轻轻触及患者软腭及咽后壁、舌后根等部位，每次停留3～5 s，刺激患者作空吞咽动作，通过寒冷刺激能有效强化吞咽反射，反复训练可使之易于诱发吞咽反射而且吞咽有力，每日3次，每次15～20 min，可在餐前30 min或餐后2 h进行，2周为1疗程，本组均取得满意效果。

2.2.4 简易康复操：采用美国威斯康星医学院吞咽困难研究所所长Reza.Shaker教授介绍的一种康复训练方法。具体步骤为指导患者每日三餐前平卧在床，抬头将自己的下巴努力靠近前胸，使眼睛可以看到脚尖，根据个人情况掌握运动速度，坚持1 min，放松1 min，重复30次，经过坚持训练，90%患者吞咽困难症状有明显改善。

2.3 摄食训练

2.3.1 判断患者意识状态清醒，能产生吞咽反射，且少量误咽能通过随意咳嗽咳出，可采取直接摄食训练。首先是的选择，为了避免误吸及易于喂食，采用抬高床头15～30 °仰卧，颈部稍前倾，若为偏瘫患者，将患侧肩背部垫高，使患者处于舒适功能位。与营养师一起讨论食物黏稠度，确保食物黏性适当，不易松散，便于吞咽，易于咀嚼，并且不易在黏膜上滞留，根据患者具体情况进行选择。选择食物由黏性的半流开始，其次是成形半固态食物，然后为易咀嚼的固体食物，最后为流质，应循序渐进，根据患者进食能力改善进行指导。掌握一口量喂食，从2～5 mL开始，逐步增加至15～20 mL，调整进食速度，一般每餐进食控制在40 min左右为宜，易于患者摄食、咀嚼与吞咽。并且在训练后30 min内进行拍背排痰，避免训练时误吸痰液造成肺部感染。

2.3.2 在训练过程中注意观察患者摄食情况、进食是否呛咳、进食时所需时间、进食量等。教会患者正确处理滞留在咽部食物的方法，包括空吞咽法；交互吞咽法，指进食后或每次吞咽后饮少许水；侧方吞咽法，去除滞留在咽部的食物残渣；点头样吞咽法等等。经过训练，患者均能掌握要领。

2.4 评价

本组患者经常规神经内科治疗并实施早期康复训练后，进行疗效评价[4]。5例留置鼻胃管患者，分别于第3～第7天拔出胃管，未再留置。本组患者选用吞咽标准评价对吞咽功能进行评估，评价标准参照洼田吞咽能力评定法，共分6级，其中吞咽能力提高达IV级7例，V级32例，VI级9例。患者经对症治疗与康复训练及精心护理后，均取得满意疗效，平均住院日22 d，出院前健康教育评价结果优良40例，中等8例。出院后继续进行吞咽功能训练。

3 讨论

吞咽困难是脑卒中患者常见的并发症，及时发现，正确评估，有针对性地进行吞咽功能训练，通过早期康复训练，可最大限度地促进功能恢复，最大程度地提高吞咽能力，对减轻残疾和恢复病情有着重要的作用。对脑卒中后吞咽困难患者，制定合理的训练计划，尽早进行康复训练，至关重要。首先重视基础练习，由于基础练习不使用食物，误咽、窒息等危险比较小，所以不仅适用于轻度患者，还适用于中重度吞咽障碍患者。经评估，在入院后48 h后即进行康复训练，早期利用发音训练与舌肌等面颊肌运动训练，防止咽下肌群发生废用性萎缩，促进口部肌肉协调性，使患者逐步建立与恢复吞咽意识。患者意识清醒，能产生吞咽反射，且少量误咽能通过随意咳嗽咳出，才可采取直接摄食训练。护士在训练患者吞咽及喂食过程中应注意，患者是否能保持正常头位，并对家属与陪护进行正确的指导，采取对应的保护性措施，避免外伤与呛咳发生。对于咳嗽、痰多、喘息的患者，喂食前一般先做好清洁排痰工作，包括拍背、鼓励咳嗽咳痰，必要时吸痰，以免进食过程中发生误吸。摄食后，不宜立即进行拍背和刺激咽部的动作，如口腔护理、口腔检查等，以免引起恶心而误吸。不能由口进食给予鼻饲进食同时，应重视并及时进行吞咽功能训练，促使患者吞咽功能的康复。留置鼻胃管期间，注重口腔护理，保证牙菌斑及时去除，避免病原菌在口腔内繁殖，降低误吸性肺炎发生。本组5例鼻饲患者无一例发生误吸等并发症。总之，吞咽困难的康复训练，应建立在患者意识清醒，具有一定理解能力的基础上，在神经病学家、耳鼻喉科医生、胃肠科医生、语言治疗师、心理治疗师、营养师等共同配合下[5]，制定一套切实可行的个性化的康复护理计划，持之以恒，才会取得满意的效果。

参考文献

[1] 张婧.卒中后吞咽困难的识别和管理指南[J].中国卒中杂志，2007，2(3):242.

[2] 全国第四届脑血管病学学术会议.各类脑血管疾病诊断要点[J].中华神经科杂志，1996，39(6):379.

[3] 高振丽，张珂，孙菲.咽部冷刺激治疗脑卒中吞咽困难的临床观察[J].河南实用神经疾病杂志，2004，7(1):40-41.

篇5

方法 136例脑卒中后吞咽障碍患者,随机分为治疗组和对照组, 对照组每日常规药物治疗,配合吞咽功能康复训练;治疗组常规药物治疗下,针刺治疗。20 d后评价治疗效果。

结果治疗组总有效率95.6%,对照组总有效率75.0%,两组比较差异有统计学意义(P

结论 针刺配合吞咽功能训练治疗脑卒中患者吞咽功能障碍疗效显著。

[关键词] 脑卒中;吞咽障碍;针刺;吞咽功能训练

[中图分类号] R743.3[文献标识码] A[文章编号] 1672-4208(2009)15-0012-01

脑卒中后患者吞咽障碍是常见合并症,发生率高达30%～45%,若不及时处理,会造成机体营养状况差,影响患者康复,还会因进食不当引发吸入性肺炎,甚至危及患者生命。2006年12月～2009年1月笔者采用针刺配合吞咽功能训练治疗吞咽障碍取得了良好的效果,报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2006年12月～2009年1月我院脑外科及神经内科收治的脑卒中合并吞咽障碍患者136例,并经CT或MRI检查确诊。所有患者均意识清楚,生命体征平稳,均能配合治疗。其中男76例,女60例,年龄38～84岁,平均57.6岁,病程3 d～6个月,脑梗死87例,脑出血49例。随机分为治疗组和对照组各68例,两组患者在性别、年龄、病情程度、既往病史等一般情况比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 诊断标准 诊断标准参照中华神经精神科杂志编委会《各类脑血管病诊断要点》的诊断标准[1\]。

1.2 治疗方法

1.2.1 治疗组 常规药物治疗下,针刺治疗,临床取穴:廉泉、人迎、金津、玉液、风池、风府。选用0.35 mm×50 mm针灸针,廉泉穴针刺时,向舌根方向直刺1.5～2.0寸;人迎穴针刺时,避开颈总动脉,向同侧喉结边缘针刺0.5寸;金津、玉液点刺;其他穴位常规处理。留针30 min,期间可行针2～3次,每日针刺1次,10 d为1个疗程,连续治疗2个疗程。每日做完针刺治疗后,配合吞咽功能康复训练[2\],每日2次,2个疗程后,进行疗效评定。

1.2.2 对照组 同治疗组每日常规药物治疗,配合吞咽功能康复训练,20 d后进行疗效评定。

1.3 疗效标准 采用洼田氏饮水试验为评定标准。患者两三口喝下一茶匙水,如无问题,以药杯盛30 ml温水递给坐着的患者,让其像平常一样喝下。Ⅰ级:可1次喝完,无噎呛;Ⅱ级:分2次以上喝完,无噎呛;Ⅲ级:能1次喝完,但有噎呛;Ⅳ级:分2次以上喝完,且有噎呛;Ⅴ级:常常呛住,难以喝完。正常:Ⅰ级,5 s内;可疑:Ⅱ级,5 s以上或Ⅱ级;异常:Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ级。治愈:吞咽障碍消失,饮水试验评定Ⅰ级;有效:吞咽障碍明显改善,饮水试验评定Ⅱ级;无效:吞咽障碍改善不显著,饮水试验评定Ⅲ级以上。

2 结果

治疗组治愈47例,好转18例,无效3例,总有效率95.6%;对照组治愈30例,好转21例,无效17例,总有效率75.0%。两组总有效率比较差异有统计学意义(P

3 讨论

脑卒中所致吞咽障碍主要是由于吞咽、迷走和舌下神经的核性或核下性损害产生的真性延髓麻痹和双侧大脑皮质或皮质脑干束损害引起的假性延髓麻痹,临床以假性延髓麻痹更为常见,属祖国传统医学“中风”、“喑痱”和“喉痹”等病证范畴。进行针刺治疗时,采用的穴位风府、风池、廉泉、金津、玉液、人迎等穴均在舌咽神经、舌下神经、喉返神经、迷走神经感觉纤维支配区内,针刺产生的兴奋通过传入神经到达上运动神经元,有利于吞咽功能反射弧的修复和重建。廉泉,为任脉穴,《铜人腧穴针灸图经》指出廉泉治“舌下肿难言,…口噤,舌根急缩,下食难。”风池为足少阳胆经穴,《素问•缪刺论篇第六十三》:“邪客于少阳之络,令人喉痹舌卷口干烦。”风府是督脉穴位,脑为髓之海,有醒脑调神之功。任督共调,诸穴配伍醒脑开窍,通利咽喉。在针刺的基础上配合系统的吞咽康复训练,冰刺激、舌肌训练、口面部肌肉训练、摄食训练等都是通过不断的向中枢输入刺激信息,提高中枢神经系统的可塑性和修复能力,同时防止咽部肌肉废用性萎缩。实践证明[4\],针刺配合康复训练后的疗效明显优于单纯康复训练治疗吞咽功能障碍。脑卒中是突发疾病,患者常伴有紧张,焦虑,恐惧,抑郁等情绪障碍,所以配合早期心理康复[5\],可以起到一定的辅助作用。通过传统医学针刺和吞咽功能康复训练,极大改善了患者的生活质量,为患者的康复提供了有力支持。

参考文献:

\[1\]中华神经精神科杂志编委会.各类脑血管病诊断要点\[J\].中华神经科杂志,1996,29(6):379.

\[2\]纪树荣,运动疗法技术学\[M\].北京:华夏出版社,2004:466-469.

\[3\]大西幸子,孙启良.摄食-吞咽障碍康复实用技术\[M\].国医药科技出版社,2000:35.

\[4\]宋书群,籍玉红,韩会卿. 针刺联合吞咽训练法治疗脑卒中后吞咽障碍的疗效观察\[J\].河北中医,2008,30(11):1189-1190.

篇6

【摘要】目的：探讨进行早期康复训练和针灸法联合治疗急性脑梗死后导致吞咽障碍的临床疗效。方法：选取本院2010年11月到2011年11月收治的102例急性脑梗死后发生吞咽障碍的患者，随机分为观察组50例，对照组52例。对照组患者给予早期康复训练，观察组患者给予早期康复训练的同时进行针灸联合治疗，比较两组患者的治疗疗效效果。结果：对照组显效9例，有效20例，无效23例，有效率55.77%；观察组显效18例，有效26例，无效6例，有效率88%。两组在治疗有效率方面存在显著性差异，（X2= 25.70，P

【关键词】康复训练；针灸治疗；急性脑梗死；吞咽困难

发生障碍是急性脑梗死的患者的一种常见并发症［1］，严重影响患者的生活质量。本文选取本院2010年11月到2011年11月收治的102例急性脑梗死后发生吞咽困难的患者，对部分患者进行早期康复训练联合进行针灸治疗，取得了理想的临床疗效，现报告如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本院2010年11月到2011年11月收治的102例急性脑梗死后发生吞咽障碍的患者，其中男性66例，女性36例；年龄最大的73岁，最小的39岁；随机分为观察组50例，对照组52例。两组患者在数量、性别比例等临床资料上没有显著性差异，P>0.05，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 对照组

给予早期康复训练，患者取45度仰卧位，选用小勺从少量食物给与逐渐更加，并指导患者进行重复吞咽和用力吞咽以及交互吞咽，注意治疗环境的安静，以免使患者精力不集中造成呛咳；用冰冷的棉棒沾一点水来刺激患者的舌根、软腭等部，指导患者做空咽练习［2］；加强面部肌肉群的康复训练；进行发生锻炼，通过进行单音字的联系粗间患者声门闭锁功能。

1.2.2 观察组

给予早期康复训练的同时进行针灸联合治疗。选取患者的地仓、天突、人迎、下关等穴位进行针灸以局部出现酸胀针感为宜，使用平补平泻法施针，每天一次，每次半个小时。

1.3 统计学方法

数据结果采用SPSS17.0统计学软件进行分析处理，两组间比较采用方卡检验，以P

1.4 疗效评定标准［3］

显效：患者的吞咽障碍得到明显的改善，进行饮水试验被评定为Ⅱ级。

有效：患者的吞咽障碍有所改善，进行饮水试验由原来的Ⅳ级或者Ⅴ级进步到治疗后的Ⅲ级。

无效：患者的吞咽障碍没有改善，进行饮水试验被评定为Ⅲ级以上级别。

有效率：（显效病例数+有效病例数）/总病例数*100%

2 结果

对照组显效9例，有效20例，无效23例，有效率55.77%；观察组显效18例，有效26例，无效6例，有效率88%。两组在治疗有效率方面存在显著性差异，（X2=25.70 ，P

3 讨论

现代的康复理论认为，人体的中枢神经系统在功能是具有一定的重塑性，当急性脑梗死患者的神经细胞没有完全受到损坏前，其神经细胞的树突、突触和轴突均可以再生。传统中医理论认为在发生着中风后产生的吞咽障碍属于“喉痹”，中医对于“喉痹”的治疗主要应用“病在咽，变在脑”的治疗方法，本文针灸施针的天突、人迎等穴位具有通脑醒神的功效，可以通过中医针灸治疗，使患者的脑组织血流量显著增加，促进脑循环的建立，加快细胞的自我代偿恢复［4］。急性脑梗死后发生吞咽障碍的患者进行早期康复训练联合进行针灸治疗。两种方法两种治疗方法的结合应用，互相配合，各有特点，可以共同促进患者中枢系统的恢复，使得患者的吞咽功能得以最大程度的恢复，本文中观察组患者在有效率方面明显优于对照组，可以使患者的整个治疗吞咽障碍的时间明显缩短，显著提高了患者的生活质量。可以得出结论急性脑梗死患者发生吞咽困难应在早期进行综合的康复训练，并重视中医治疗方法的使用。

参考文献

［1］ 朱幼玲，黄治飞，蔡伟，朱双根，穆燕芳，不同干预措施对急性脑梗死患者吞咽障碍的影响［J］，安徽医学，2011,32（4）：417―419

［2］ 李华，王玉龙，邹碧花，龙建军，吞咽训练辅助针灸治疗对急性脑梗死患者吞咽功能的影响［J］，海南医学，2008,19（9）：31―33

［3］ 徐文华，急性脑梗死吞咽障碍患者的护理［J］，护理实践与研究，2011,8（12）：98―99

篇7

关键词：针刺 康复训练 脑卒中 吞咽障碍

【中图分类号】R4 【文献标识码】A 【文章编号】1008-1879(2012)03-0039-01

脑卒中是危害我国中老年人健康的重要疾病之一，在脑卒中患者中，接近半数出现吞咽障碍，常发生误吸、肺炎甚至猝死。对于该并发症的治疗，国外主要采用康复训练方法，而我国则主要采用中医治疗方法，由于吞咽障碍患者往往无法经口服用中药，因此主要采用针刺疗法。从既往临床资料上看，针刺疗法及康复训练均有一定的局限性，需要进一步完善。本次研究以54例脑卒中后吞咽障碍患者为研究对象，观察和比较了不同医疗干预的疗效，旨在为今后的临床工作提供指导依据，收到了理想的成果，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料。本次研究选取我科于2010年6月至2011年9月收治的54例脑卒中后吞咽障碍患者，其中男性31例，女性23例，年龄45～87岁（平均73.5岁），病程3-8周，均具有吞咽困难的临床表现并经影像学确诊，患者具有较好的依从性，能配合完成治疗。将54例患者随机分为例数相等的两组，对照组给予吞咽训练治疗，观察组给予吞咽训练与针刺联合治疗，两组患者性别、年龄、病程等一般资料经统计学分析，组间未见统计学差异（P＞0.05）。

1.2 方法。

1.2.1 吞咽训练。采用手法刺激、温度刺激等方法，训练软腭等吞咽器官的运动，同时进行呼吸训练、吞咽技巧训练及进食训练。具体操作根据病人具体情况制定，进食训练中，令患者取正坐位，颈转向患侧，头稍前倾，遵循由流食到固体、由少到多的训练原则。

1.2.2 针刺方法。按经验取穴。风池（双)、百劳（双)、夹廉泉（双)、廉泉、玉液、金津。得气后以重手法提插捻转4—5 次后出针,不留针。每日1次,每周6 次。

1.3 疗效评价。分别于治疗前、治疗开始14天后或出院前对患者进行疗效评价。

1.3.1 吞咽功能。饮水试验,患者取坐位饮30ml 温水,记录饮水状况及时间。

1.3.2 临床疗效。①治愈:吞咽困难、饮水呛咳症状消失,饮水试验正常；②好转:偶有吞咽困难或饮水呛咳,饮水试验降低2 分；③无效:经治疗14天,吞咽困难、饮水呛咳无明显改善,饮水试验降低不足2 分。

1.4 统计学方法。本次研究全部数据统一采用SPSS 16.0 for windows软件包进行统计学分析，计量数据采用平均数±标准差表示，计数数据组间比较采用chi-square检验法，计量数据组间比较采用两样本t检验，显著性水平设定为P

2 结果

2.1 吞咽功能评定。本次研究中，观察组及对照组治疗前饮水试验评分差异无统计学意义（P＞0.05），但治疗后观察组吞咽功能改善显著优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），具体结果如表1。

2.2 临床疗效评定结果。本次研究中，观察组总有效率为96.30%（26/27），对照组总有效率为70.37%（19/27），经统计学比较，组间差异具有统计学意义（P＜0.05），具体结果。

3 讨论

国外广泛应用的吞咽训练是根据神经发育原理设计的。由于国内开展吞咽训练较晚，覆盖率尚不够广泛，因此文献报道较少。但既往资料显示［1-2］，吞咽训练在脑卒中后吞咽障碍中的有效率达到70%以上，本次研究结果与此基本一致。

吞咽训练中各分项具有不同的意义，其中温度刺激可易化吞咽反射，从而减少误吞误吸的发生；手法刺激可加强咽下肌群的灵活性，引起吞咽反射的快速应答；呼吸训练可清除咽部异物，有助于排痰，从而减少吸入性肺炎的风险。由于吞咽困难患者，其吞咽反射不易诱发，因此每次进食一口量不可过少，而过多的一口量又可能引起误吞、溢出等问题，因此我们控制每口进食量在4-5ml左右。

中医认为，脑卒中后吞咽障碍的病机为本虚标实，本为肝肾不足，血气虚弱，标为痰淤郁结，阻滞经络。但汤剂受限于病人的受损吞咽功能，往往不能发挥足够的作用，因此中医治疗以针刺为主。

对于慢性吞咽功能障碍的脑卒中患者，单纯吞咽训练不能收到良好的效果［3］。目前关于吞咽训练与针刺治疗联合干预的疗效报道尚属稀少。本次研究显示，联合应用两者的患者无论病程长短，均显示较快生效，其中5例患者吞咽障碍已经超过6个月，但经过14天的治疗后均显示好转。而联合干预组的整体有效率达到了92.59%，且见效较单一疗法更快。对于脑卒中病情严重，存在认知障碍的患者，不易配合完成吞咽训练，而部分合并严重冠心病、高血压的脑卒中患者禁忌进行吞咽训练，因此针刺治疗可弥补上述缺陷。

总之，针刺联合康复训练用于脑卒中后吞咽障碍的治疗，疗效显著优于康复训练单一疗法，且见效更快，应用范围更广泛，具有重要的临床应用价值，值得推广应用。

参考文献

［1］ Govan L,Weir CJ,Langhorne P,et anized Inpatient (Stroke Unit) Care for Stroke［J］.Stroke,2008,39(5):2402-2403

篇8

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2009.02.092

我科近年来加强了对脑卒中患者吞咽功能障碍的康复训练及护理，取得了满意的疗效，现报告如下。

资料与方法

研究对象：2007年2月～2008年8月，脑卒中后吞咽障碍的住院患者42例，其中脑梗死29例，脑出血9例，混合型卒中4例。

判断标准：采用洼田饮水试验判断吞咽障碍的严重程序。具体方法是：患者端坐，按照自己的饮水习惯饮温水30ml，观察所需时间及呛咳等情况。1级：能顺利1次咽下；2级：分2次以上咽下但无呛咳或时间延长至5秒以上；3级：能1次咽下，但有呛咳；4级:分2次以上咽下，但有呛咳；5级：频繁呛咳，咽下困难。

康复训练方法：进行吞咽功能训练治疗，30分钟/次，1次/日，5次/周，共进行4周。训练方法包括直接、间接方法。

直接方法包括：①有食吞咽时调整，对于吞咽启动延迟，食团误吸气管者，采用屈颈头前倾。对于患侧食团滞留，可使头转向吞咽功能差的一侧时屈颈以提高声门闭合功能。②特殊吞咽手法。声门上吞咽：对于有误吸者，在吞咽前及吞咽时关闭声门，可改善喉闭合，以保护气道。

间接方法包括：①舌运动训练：对口腔滞留患者进行舌运动训练。做舌的主动水平后缩，侧方运动，抬高舌背，卷舌运动；用压舌板给予阻力，使舌的主动水平后缩，侧方运动。②增强吞咽反射能力的训练：对吞咽反射弱，口咽腔滞留者进行，方法有用冰块刺激上腭基部；舌控制法：将舌放置在中切牙间进行吞咽；空吞咽训练：吸气时闭口，呼气时开口伸舌呈爆破状；增加咽刺激，增加食物黏度、酸度，增加视觉刺激。③咽喉运动训练：对咽部食团滞留多或误吸者进行，方法包括嘱患者反复发声门闭塞音或努力发元音“a”5次。④空吞咽训练：在每次吞咽训练结束前均应做空吞咽动作数次。使患者从上述功能基础训练过渡到复杂吞咽模式。

结 果

42例脑卒中吞咽障碍患者，29例治愈，11例有效，2例无效，总有效率达95.2%。

护理措施

吞咽训练前制订详细的护理康复计划，可以有效保证训练的实施，减轻患者恐惧感，配合康复训练工作的进行。①康复前首先对吞咽障碍程度进行评估，按不同程度制订不同的训练计划。②鼓励患者自己进食，脑卒中发病急，致残率高，日常伴有多种障碍并存，尤其是合并吞咽障碍时，患者最基本的生理需求受到影响，易出现烦躁，易怒和抑郁情绪，甚至拒食等。所以心理护理是训练成功的基础和保证。目前多主张只要患者神志清楚，生命体征稳定，康复训练与护理应尽可能早期进行，一般在发病10 天后开始，系统地进行康复训练对脑卒中吞咽障碍具有良好的疗效，大大提高患者的生存质量。

脑卒中预防

脑卒中是严重危害人类健康和生命安全的常见的难治性疾病，祖国医学将其列为“风、痨、臌、膈”四大疑难病之首，存在着明显三高(发病率高、致残率高、死亡率高)现象。根据统计我国每年发生脑卒中病人达200万。发病率高达120/10万。现幸存卒中病人700万，其中450万病人不同程度丧失劳动力和生活不能自理。致残率高达75%。我国每年卒中病人死亡120万。已得过脑卒中的患者，还易再复发，每复发一次，加重一次。所以，更需要采取有效措施预防复发。

脑卒中给人类健康和生命造成极大威胁，给患者带来极大痛苦，家庭及社会负担沉重。因此，充分认识脑卒中的严重性，提高脑卒中的治疗与预防水平，降低脑卒中的发病率、致残率和死亡率是当务之急。

预防和控制脑卒中发病因素，卒中是可以预防的。

知道卒中的严重性，早期预防和治疗卒中就显得特别重要，了解卒中的危险因素，并给予一定的干预和治疗，可以预防和减少卒中的发生，减少致残率和死亡率。

卒中的危险因素有：①高血压病，无论是出血性卒中还是缺血性卒中，高血压是最主要的独立危险因素。通过降压药、低盐饮食等将血压逐渐降至140/90mmHg以下。②糖尿病，通过控制饮食、降糖药，将血糖降至3.9～6.1mmol/L正常范围。③心脏疾病，如风湿性心脏病、冠心病。尤其防止心房颤动引起栓子脱落造成脑栓塞。④血脂代谢紊乱，极低密度脂蛋白、低密度脂蛋白是引起动脉粥样硬化的最主要脂蛋白，高密度脂蛋白是抗动脉硬化脂蛋白。⑤短暂性脑缺血发作(TIA)，TIA本身是缺血性卒中分类的一个类型，也可以是脑梗死的先兆或前驱症状，应及时治疗。⑥吸烟与酗酒。⑦血液流变学紊乱，特别是全血黏度增加时脑血流量下降，其中红细胞比积增高和纤维蛋白原水平增高是缺血性卒中的主要危险因素。⑧肥胖，肥胖与超重均为缺血性卒中的危险因素，与出血性卒中无关。⑨年龄和性别，年龄是动脉粥样硬化的重要危险因素，粥样硬化程度随年龄增高而增加。50岁以上随着年龄增加卒中发病率亦有增加，但笔者发现青中年卒中发病者亦有增加，不可忽视。一般来说女性卒中发病率低于男性。

脑卒中是高血压的重要合并症之一，超过60%的脑卒中患者有高血压病史。研究发现，脑卒中的年复发率高达3%～5%，且与动脉血压水平呈密切的正向相关关系。另一方面，积极的降压治疗可明显减低脑卒中复发的危险性。循证医学证据表明，经降压治疗将脑卒中患者的血压控制到满意水平后，发生脑卒中的危险性有可能降低至与无脑卒中病史患者同等水平。为此，新指南主张将既往有脑血管病史患者的血压降低至140/90mmHg以下甚至更低。

参考文献

篇9

[中图分类号]R743.3[文献标识码]C [文章编号]1673-7210（2007）12（c）-109-01

脑卒中是引起假性球麻痹最常见的原因。由于假性球麻痹可导致患者吞咽困难，饮水呛咳，因此，对假性球麻痹吞咽困难患者进行正规的早期康复训练，可防止呼吸道并发症，缩短恢复时间，减少病残率，促使吞咽功能最大限度地得到恢复或代偿[1]。本文总结了我科对收治的48例脑卒中导致假性球麻痹性吞咽障碍患者进行康复训练的体会。

1 一般资料

1.1 研究对象

脑卒中假性球麻痹吞咽障碍患者48例，其中，男32例，女16例；年龄45~79岁，平均64.5岁；脑梗死37例，脑出血11例，左侧偏瘫16例，右侧偏瘫32例。

1.2 判断标准

假性球有无，临床上常常依据软腭反射的有无来判断。吞咽困难：轻者进食流质饮食出现呛咳，重者出现吞咽困难。构音障碍：自身说话色彩消失，鼻音重，发音困难，尤以单个发音障碍如“老”、“李”不分，或同一句话不断重复。神经科检查：咽反射存在，软腭反射消失，下颌反射亢进，吸吮反射阳性，无舌肌萎缩。

2 方法

2.1康复训练

包括：①发音训练。先嘱患者发“a”音，再发“v”或“f”音，然后发“wu”音；发音训练一般在晨间护理后及午睡起床后进行，一组音符连续训练5~10次，每次每个音符连续发音5个，通过张闭口动作促进口唇肌肉运动。②舌部运动。指导患者将舌向前伸出，做左右摆向运动，再用舌尖舔下唇后转舔上唇，最后用舌向上按压硬腭，反复进行，每天3次。若患者不能自主进行舌运动时，护士可用压舌板或勺在舌部按摩，或嘱其将舌伸出，用纱布轻轻拉舌进行上下左右的被动运动。 ③下颌运动。做吸吮及张口闭口、鼓腮吐气动作，以锻炼颊部肌肉和口轮匝肌。④闭锁声门练习。嘱患者双手压在桌子或墙壁上，然后大声发“啊”音，这是随意地闭合声带，可有效防止误吸。⑤喉抬高训练。患者把手指置于训练者的甲状软骨上缘，做吞咽动作时，感觉甲状软骨的向上运动，然后让患者手指置于自己甲状软骨上，模仿上述动作做吞咽动作20次。⑥咽部冷刺激与空吞咽训练。用冰冻好的棉棒长时间轻触刺激软腭、腭弓、舌根及咽后壁，每天上下午各进行15~20 min，使触发吞咽反射的区域变得更敏感，有效强化吞咽反射，患者吸吮和喉抬高动作协调后即可产生吞咽动作。

2.2进食原则

包括：①进食。能坐起的患者取躯干垂直头正中位，颈轻度向前屈曲，使气道得到最大保护，不能坐起的患者采用30°仰卧位头部前屈。②食物选择。遵循先易后难的原则，最好先选用半流质或糊状食物，如菜泥、果冻、鸡蛋羹等，这些食物易于在口中控制。③进食后注意事项。为患者提供足够的进食时间，每次吞咽后嘱患者做几次空吞咽，把食物咽下后再继续进食，指导患者将注意力集中于吞咽、讲话，以免呛咳，如果误吸液体，嘱患者上身稍前倾，头稍微低于胸口，以便分泌物引流，如果患者呼吸困难要用吸引器及时把呼吸道分泌物吸出，及时协助患者清洁口腔，可在饭后用生理盐水漱口。

2.3评价方法及标准

治疗14 d进行疗效评价。①参照洼田饮水试验[2]评价方法：1级，能顺利地1次咽下；2级，分2次以上，能不呛咽下；3级，能1次咽下，但有呛咳；4级，分2次以上咽下，有呛咳；5级，屡屡呛咳，咽下困难。②疗效标准：吞咽障碍消失，饮水试验评定1级为治愈；吞咽困难明显改善，饮水试验评定2级为有效；吞咽障碍改善不显著，饮水试验评定3级以上为无效。

3 结果

48例假性球麻痹吞咽障碍患者，29例治愈，15例有效，4例无效。总有效率达91.7%。

4 体会

脑卒中假性球麻痹是由双侧大脑皮层运动区及皮层下结构引起，主要表现为吞咽障碍，言语含糊不清，咽反射存在，舌肌无萎缩，伴有病理性脑干反射和情感障碍如强哭强笑等。脑卒中假性球麻痹，表现吞咽障碍很多，易造成吸入性肺炎和营养不良等[3]。早期进行吞咽功能训练可防止咽下肌群发生废用性萎缩，促进舌和咀嚼肌的运动，提高吞咽反射的灵活性，避免发生误吸，减少吸入性肺炎、窒息、脱水、营养不良等并发症的发生。

对脑卒中假性球麻痹吞咽障碍病人进行系统的吞咽康复训练，经训练病后14 d有近90%的患者能够恢复正常吞咽功能。我们在对患者进行吞咽功能训练时，患者的也十分重要，宜采取放松的坐位或侧卧位，否则易发生误咽而引起吸入性肺炎、窒息，甚至危及患者的生命。

做好心理护理是训练成功的基础和保证，脑卒中假性球麻痹吞咽障碍患者由于同时还存在肢体功能障碍、言语不清等症状，因此护理人员应努力为患者创造一个安静、舒适的进食环境，多体贴关心患者，尽量为患者着想，耐心、细致地训练患者，使患者能积极配合治疗，以利于疾病恢复。

[参考文献]

[1]崔欣，吴渭虹，欧阳荔莎.脑卒中并存假性球麻痹病人康复训练效果观察[J].护理学杂志，2004，19（3）：73-74.

[2]王拥军，卢德宏，崔丽英,等.现代神经病学进展[M].北京：科学技术出版社，2004.205-209.

篇10

吞咽障碍作为脑卒中后严重并发症之一，由于摄食不当，很容易导致误吸性肺炎及营养不良，严重者因为窒息危及生命，是影响患者生存质量的重要因素。脑卒中后吞咽障碍发生率为40％，目前暂无显效药物治疗，该病属于中医“喉痹”范畴，笔者采用穴位按摩配合康复训练，对30例因脑卒中并发的假性球麻痹致吞咽障碍的住院病人进行治疗，同时选择22例仅予鼻饲者进行对照，观察其疗效。

1 临床资料及方法

1．1纳入标准　(1)符合1986年中华医学会第二次全国脑血管病学术第三次修订的《各类脑血管病诊断与要点》，全部位CT或MR确诊的脑出血，脑梗塞并发吞咽障碍者；(2)发病半年以内符合中医中经络者；(3)年龄在79岁以下，15岁以上者；(4)排除全身状态不佳，患者有严重心、肺、肝、肾等疾病及严重痴呆拒绝或无训练动机及要求者。

1．2一般资料　患者于2005年4月1日至2006年3月31日在我科住院并合并中重度吞咽障碍的脑卒中患者52例。随机分为二组，治疗组30例，男17例，女13例；年龄55～76岁，平均年龄62.7岁；首次发病17例，2次发病13例。对照组22例，男12例，女10例；年龄53～79岁，平均61.8岁。

1．3方法　(1)穴位按摩：治疗组于患者生命体征稳定48小时后即开始治疗，主要选翳风、廉泉、天突三穴，每穴按摩3-5分钟后，翳风向咽喉方向、廉泉向舌根部方向、天突斜向内下方，沿胸骨柄与气管前方之间方向，以较大力点按5～10下，以分别出现咽喉麻胀、舌根麻胀及吞咽动作为佳。每日2次，10日为1个疗程。(2)康复训练：训练可分为不用食物，针对功能障碍的间接训练(基础训练)；使用食物同时并用、食物形态等补偿手段的直接训练(摄食训练)。间接训练如：A.口腔周围肌肉的运动训练(口唇闭锁、下颌开张、舌部运动)；B.颈部放松；C.寒冷刺激法；D.构音训练；E.呼吸训练；F.咳嗽训练；G.门德尔松手法；H.吞咽模式训练等。直接训练如：根据病人具体情况调整，A.食物形态；B.摄食姿势；C.选用餐具；D.一口量；E.定速；F.吞咽的意识化；G.摄食训练阶段性推进法；H.咽部残留食块去除法(空吞咽、交替吞咽、点头吞咽、侧方吞咽)。以上训练方法根据病人病情辨证选用。对照组只行鼻饲治疗，两组患者均用改善脑循环及营养脑细胞药物。

2　结果

2．1吞咽障碍评估标准 1分：不能经口进食；2分：在安慰中可以少量进食，但需静脉营养；3分：一、二种食物经口进食，需部分静脉营养；4分：三种食物能经口摄取，不需静脉营养；5分：除特别难吞咽的食物外，均可经口进食；6分：可经口进食，但需临床观察指导；7分：有正常摄食吞咽能力。

2．2两组治疗前后吞咽功能对比治疗组治疗前(2.78±1.19)分，治疗后(4.79±1.27)分；对照组治疗前(2.69±1.12)分，治疗后(2.98±1.33)分。两组治疗前比较无显著差异(P＞0.05)，治疗后差异显著(P＜0.01)治疗组明显好于对照组。

3　讨论

脑卒中合并假性球麻痹致吞咽障碍主要表现在随意性舌运动开始延迟，与吞咽有关的肌肉运动协调低下，吞咽障碍多发于口腔期(口腔-咽入口处，随意运动)，咽期(口腔-食管入口，反射运动1。其症在咽、病位在脑，故本文所取三穴，位于颈顶部，直接或间接联系于脑部及咽喉，按揉、点压可通脑活络，利咽开窍。从西医方面来说，刺激局部穴位对舌咽迷走和舌下神经的核性或核下性损害产生的球麻痹，具有兴奋或抑制的双向调节作用，可加速吞咽反射弧的修复和重建。同时配合吞咽康复训练，可以提高神经系统的兴奋性，或抑制异常的反射，从而形成新的传导通路，以新的方式代偿失去的功能，使病人进食时吞咽功能密切配合，同时训练时选择有代偿作用又安全的，从而可以避免误吸。