慢性病管理方案范文

导语：如何才能写好一篇慢性病管理方案，这就需要搜集整理更多的资料和文献，欢迎阅读由公务员之家整理的十篇范文，供你借鉴。

篇1

关键词：项目工作首先项目管理HIV感染者

项目管理在我国发展较晚,虽然项目管理的思想渗透到各行各业,成为政府和企业提高效率的手段。但迄今为止,只有为数不多的医药企业、少数公共卫生项目在采用项目管理,且管理水平不高,很多项目仍然在运用传统的管理模式。

项目档案是项目执行过程中所形成的信息资料,贯穿整个项目管理的过程,从项目的执行、计划、执行、控制到结束,包括项目综合管理档案、范围管理档案、进度管理档案、成本管理档案、质量管理档案、人力资源管理档案、风险管理档案和采购管理档案等。我们尝试将档案管理的模式应用于公共卫生体系中的慢性病预防与控制项目,现将体会介绍如下。

1具体做法

1.1健全网络,加强档案管理硬件建设

要做好慢性病防治工作,首先必须有一个健全、强有力的档案管理网络。载止2003年,全市6个区均成立慢性病防治机构,各镇成立了防保所,综合医院成立了防保科,全市共建289个社区健康服务中心。

在慢性病防治工作中,现已形成以市慢性病防治院为龙头,各区慢性病防治机构为枢纽,社区健康服务中心和防保所(科)为依托的慢性病防治工作网。各慢性病防治机构都有自己的档案室和档案管理人员。

1.2领导重视,保证项目档案的建立和使用

为了落实各单位项目档案管理的人员和经费,特别是区一级项目执行单位,领导应大力支持和高度重视。自1992年世界银行贷款结核病控制项目启动,到2007年我市共有16个公共卫生项目(见表1),并采用项目管理模式,进行项目管理,建立了档案室,2002年我院顺利通过了“国家二级科技事业单位档案管理”验收。

表1深圳市公共卫生项目管理档案

项目名称

深圳市HIV感染者结核病控制项目

深圳市初治涂阴活动性肺结核病人免费治疗醒目

深圳市学校结核病控制项目

深圳市结核病控制项目

第五轮中国全球基金耐多药结核病防治项目

深圳市耐药结核病控制项目

深圳市流动人员结核病控制项目

深圳市预防与控制梅毒母婴传播项目

深圳市男性同性恋人群性病艾滋病防治项目

深圳市公共服务场所高危人群干预项目

深圳市社区-医院一体化糖尿病管理项目

深圳市高血压、糖尿病社区综合防治项目

深圳市社区中小学校学生及幼儿园儿童龋病与牙周病防治项目

深圳市实施子宫颈癌早诊早治项目

深圳市伤害监测项目

深圳市性病规范化实验室建设与质量控制

1.3导入项目管理经验,促进项目档案规范化

根据我市慢性病特点和每年慢性病防治工作情况,组织专家每年对全区慢性病防治工作按照年初考核方案进行考核,第二年重新修订《深圳市慢性病综合考核方案》,该考核方案包括项目资料、记录、计划和总结等各种档案资料,使我市慢性病防治工作日益程序化、规范化和科学化。每年年底将各项目资料分类整理,送档案室归档保存。

结核病防治项目档案包括各级政府有关结核病防治文件,市区组织机构、各级政府经费投入文件等。市、区卫生行政部门与各区医疗卫生单位领导签订了责任书,领导任期目标考核内容、各级结核病防机构工作计划和总结。

“结核病耐药性监测”、“固定剂量复合制剂(FDC)的应用”、“流动人口肺结核控制的研究”及“DOTS2PLUS策略的实施性研究”等项目手册。

性病防治项目档案包括“预防与控制梅毒母婴传播”、“西太平洋亚太地区淋球菌耐药监测”“发廊人群性病/艾滋病行为干预”“男性同性恋人群性病/艾滋病预防与控制”等项目手册。市预防与控制梅毒母婴传播项目办工作计划和总结,暗、客、吸毒人群和献血员等高危人群STD/AIDS主动监测记录。男性同性恋人群、暗、客和吸毒人群等进行性病艾滋病健康教育及行为干预记录。

慢性非传染性疾病防治项目档案有:“深圳市社区高血压、糖尿病综合防治项目”“深圳市社区/医院一体化糖尿病管理项目”“深圳市恶性肿瘤、脑卒中项目”“学校学生口腔疾病综合防治项目”等项目手册,规范整个操作过程而统一设计、印制的“口腔保健知识问卷调查表”“口腔保健手册”等。目前已建立了口腔卫生健康档案,到2006年已有20857份。采用ICD210编码的统计程序,保证了恶性肿瘤、脑卒中报病监测工作统计结果的准确性和权威性。加强对社区的督促和检查,现场考察慢性非传染性疾病

医生诊疗技能的记录以及随访资料。

根据年初工作重点,对考核指标进行修改,每次修改后都保持一份归档。

1.4加强培训

通过市、区两级的培训,提高了全市慢病防治专业人员和项目档案管理人员的专业技能和综合素质,进一步明确慢性病防治机构项目档案管理与各级医疗机构在慢病防治工作中的职能,探索合适的协调机制,建立团结、高效的慢性病防治项目档案管理工作体系。

2体会

为迎接信息知识和创新经济时代,我市在项目档案管理工作中,充分利用计算机等现代化手段,采用网络直报系统,通过全市网络通报慢性病防治信息,方便快捷,具有较好实效性。

但仍存在一些问题,如少数人不重视资料归档,档案管理人员不积极主动收集档案资料,档案管理人员没有经过专业培训等。

为此,必须加强档案管理人员业务培训,包括项目知识培训、档案管理培训、计算机能力培训,提高其素质。同时加大档案管理的投入,完善网络基础设施建设,实现项目档案管理现代化,适应创新时代的要求。

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【关键词】基层社区卫生服务 慢性病管理 效果

近年来，虽然基层社区及乡镇卫生服务慢性病的干预水平和管理有明显提升，慢性病发病率却随着生活方式的改变而呈逐年升高的趋势，面对日益严重的影响居民健康的慢性病问题，需依据基层社区卫生服务的特点，分析影响慢性病管理成效的诸多因素，制定解决问题的方案，以达到提高居民生存质量和健康水平的目标[1]。本次研究针对辖区社区、乡镇人群常见糖尿病、冠心病、高血压病、高血脂的慢性病人群疾病全程进行动态监测，并实施相应管理措施，现对其操作过程回顾性分析回下。

1 基层社区乡镇慢性病管理现状分析

1.1 基层社区乡镇慢性病日益严重的管理问题分析①慢性病管理缺乏社会调查和社区资料，仅为门诊接触的相对固定患者，管理范围相对狭窄；②只注意慢性病患病人群，对健康人群的健康管理和教育却忽略，慢性病发病率不能从根本上控制；③缺乏对慢性病患者的持续随访；④慢性病管理专业队伍缺乏，缺乏全科医生参与；⑤社医人群健康意识、文化素质健康知识知晓率低。

1.2 对所有纳入慢性病管理的患者建立档案 详细登记患者的具体病况、可能性危险因素，对其病情进行评估、制定针对性的防治方案，并定期管理、随访、做好记录，及时归整。另外，每月在社区开展2至3次健康教育讲座，指导社区人员进行疾病防治，调整生活中的不良习惯，定期体检，对于新发现的高血压、糖尿病患者及时纳入慢性病管理。

2 针对管理问题制定相应管理措施

2.1 基层社区卫生服务管理的干预措施①掌握社区卫生资源状况，以社区卫生综合服务点和社区卫生服务中心的自然区域和人群为范围开展；②建立慢性病技术指导小组和防治领导小组，明确责任人和责任单位，强化慢性病防治的执行力度；③建立居民家庭健康档案，掌握各家庭成员疾病史；④制定慢性病三级预防工作计划；⑤形成社区慢性病监测网络，在防治小组的领导下对慢性病管理措施进行评价。⑥社区针对高血压患者的不同情况进行了针对性的分级管理，并且以对患者进行用药指导和健康教育为主要措施。社区在对糖尿病患的管理中遵循预防为主的原则，一旦发现糖调节功能受损人员，应立即进行对应性管理治疗，对其生活方式进行健康指导并灌输相关防治知识，使其调节功能尽快恢复，避免进一步发展成为糖尿病。对已确诊为糖尿病的患者，则针对其不良的生活、膳食习惯进行指导，有效进行一级预防，一旦发病就应及早进行诊断、治疗并采用一定的措施进行病情稳定，防止患者病情继续恶化。

2.2 组织管理流程分析 依据社区情况对慢性病管理实施方案进行制定，组织成立慢性病管理机构，相关工作由公共卫生科慢性病管理办公室负责落实，在社区慢性病管理工作中对社区医生进行指导。在慢性病管理工作中，全科医生起着重要的作用。为加强对慢性病患者的管理工作，对社区医生实施分片包干和责任到人。

2.3 操作技术流程分析 要求社区卫生服务的工作量社区责任医生每日做好登记工作，如建立家庭健康档案、诊断、健康教育、慢性病随访、家庭病床、出诊等，以备查询时应用[2]。①准确评估病情。②及时登记随访。③真实可靠的记录。

2.4 督导监管流程分析 对社区责任医护人员的工作记录本、居民信息计算机管理登记本社区卫生服务质量管理小组需定期检查，随机抽取护士、责任医生和管理信息，入户对其准确性、及时性和真实性进行核查。并将社区卫生服务工作人员的工资奖金与工作的质量和量挂钩，针对问题进行培训和整改，落实奖惩制度。

2.5 信息收集流程分析 在对局民健康档案真实性和完整性进行管理方面，存在一定难度，相关工作人员的责任心、工作态度和敬业精神，对档案信息管理的真实性和及时性起到重要作用。工作人员需对健康档案信息管理工作流程严格执行，才能完成居民健康档案动态管理工作。了解社区居民本底资料 在居民健康档案信息管理中家庭责任医生起着关键性的作用，社区护理人员应对家庭责任医生的社区卫生服务工作积极配合，医护人员需对社区居民的基本信息进行娴熟掌握，对重点人群积极干预[3]。

3 结论

社会经济的飞速发展使人们物质文化生活水平发生了较大的提高，慢性病发病率却呈逐年上升的趋势，糖尿病、高血压的低控制率、患病率及并发症发生率，已对人们的健康造成了严重的威胁，也是形成“看病贵”、“看病难”局面的主要原因之一[4]。近年来，社区卫生服务以全科医生服务团队为主体，充分发挥其有效、综合、便捷、连续的特点，在慢性病的健康教育、检出、预防和管理方面起到了关键性的作用。尽管实施中尚存在一定困难．若利用卫生系统改革的机遇，将社区卫生服务、初级卫生保健、区域卫生规划、医疗保险制度改革等与慢性非传染性疾病防治相结合，把慢性病防治在社会系统工程中纳入，与新型医学模式相结合，采取群体健康干预策略，可从根本上解决日益膨胀的医疗费用问题，降低人群慢性病发病率。慢性病管理是一项长期、反复的工作，不仅需要有专人负责患者的健康管理，还需要对患者的资料进行比较系统和完整的收集、记录、汇总，为病患的管理和治疗及健康教育提供准确的依据和参考，在医院中开展难度较大。而社区卫生服务机构，则是在社区内以家庭为单位、健康需求为中心，以老弱病残等弱势群体为重点，将预防、保健、医疗、康复及健康教育等融为一体的综合性基层服务单位，在慢性病管理的开展方面具有无可比拟的优势。目前，我国正在进入老龄化社会，老年人口医疗费用迅速增长，给社会和家庭带来了沉重的负担。因此，充分发挥基层社区卫生服务作用，将慢性病入纳入系统管理，将产生巨大的社会效益和经济效益。

参 考 文 献

[1]叶金朝，马志华．社区慢性病规范化管理的实践探讨[J]．中华现代医学与临床，2006，5(5)：74-75．

[2]Tollman SM，The Pholela Health Centre the original of community oriented primary health care(COPC).An appreciation of the Work of Sidney and Emily Kark[J].S Air Med J，1994，84:653-658.

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一、工作目标

（一）总体目标

通过“三病”综合防治方案的实施，建立和完善慢性病防治网络。通过开展“三病”的筛选，为患者提供个性化服务和实施精细化管理，提高居民“三病”知晓率、治疗率和控制率，健全长效运行机制，推进慢性病防治工作的深入开展，提高居民的健康水平和生命质量。

（二）具体目标

1.以乡镇为单位，高血压、2型糖尿病患者发现率分别≥8%、1.5%，社区35岁以上首诊病人测压率≥95%；患者规范管理率均≥60%；服药率≥60%；高血压管理人群血压控制率、糖尿病管理人群血糖控制率均≥30%；常住人群健康教育覆盖率≥95%、健康知识知晓率≥70%。

重性精神疾病患者发现率≥2‰，规范管理率≥60%，逐步降低精神病人肇事肇祸率。

2.建立完善的县、乡、村三级综合防治组织机构，对每位“三病”患者实行精细化管理，提供个性化干预治疗方案，实现档案动态信息化。

3.对常住人口“三病”患者实行国家基本药物范围内的药品免费配送治疗。

4.建立完善“三病”综合防治长效运转机制。

二、实施步骤

（一）调研访谈，摸清基数（3月1日至3月31日）

1.组织调研组走镇下村，深入乡镇卫生院（社区卫生服务中心）、村卫生室，通过召开座谈会、民主恳谈、群众走访等方式，进一步了解城乡居民对健康的需求，明确项目的工作目标和重点。

2.以乡镇为单位，全面掌握已知的“三病”患者数量及分布。

3.召开“三病”防治专家技术论证会，确定治疗方案及年经费数额。

（二）完善组织，制定方案（4月1日至4月27日）

1.县政府成立“三病”防治工作领导小组，下设防治项目办公室，负责日常工作。各乡镇政府和有关单位设立相应的领导小组和工作机构。

2.卫生部门建立专家指导组（邀请市级医疗卫生机构的专家参与）、质量控制组、宣传报道组、检查督导组等小组。

3.组建14支诊疗团队。每支诊疗团队由市级心脑血管临床专家、内分泌临床专家各1名，县级相应临床医生各1－2名组成，疾控人员、责任医生、联络员全程参与。同时，组建1－2支精神病临床专家组，负责重性精神疾病患者的诊治。

4.组织参与项目的工作人员进行培训，掌握综合防治项目的内容和要求、明确工作职责。

（三）广泛动员，全员参与（4月28日至5月10日）

召开全县动员大会，统一思想认识，明确各单位工作职责和任务目标，建立上下一心、步调一致的运转机制。采取各种有效宣传形式，广泛动员群众参与。

（四）落实措施，精细管理（5月11日至10月）

1.采购配置国家基本药物范围内的药品及血糖测量仪、试剂等物资。

2.建立县“三病”信息管理平台，分乡镇以行政村为单位，扩大发现“三病”患者人群，对已掌握的“三病”患者由诊疗团队进行复诊核查，开具个性化健康处方。

3.社区责任医生对现场复诊排查后的“三病”管理对象根据新的分级管理规定，规范开展定期随访工作，并及时将每次随访信息录入管理系统。

4.专家指导组开展巡回指导、随访质量控制、患者药物治疗、非药物干预指导等。

5.按照有关规定，落实双向转诊制度。

6.通过讲座、健康俱乐部、走村入户宣传等健康教育形式，积极开展非药物干预。

三、保障机制

（一）统一思想，提高认识

“三病”综合防治项目是惠及我县千家万户的民生工程，是今后几年的卫生重点工作，各单位务必提高认识，按照县政府《关于推进基本公共卫生服务项目工作的通知》、县公共卫生委员会《关于促进基本公共卫生服务逐步均等化的通知》等文件精神和本方案要求，落实各项工作措施，确保项目正常有序开展。

（二）明确职责，形成合力

县委宣传部：组织开展公益性、群众性精神卫生和慢性病预防、管理等方面的知识宣传，引导群众养成体质健康、心理健全的生活方式。

县发改局：把基层医疗卫生机构发展规划纳入县“十二五”总体规划中，向上积极争取项目建设资金，督促落实，确保乡镇卫生服务站建设适应慢性病健康管理工作需要。

县公安局：重点掌握辖区内可能肇事肇祸精神疾病患者的基本情况，把加强精神病人的管理工作纳入社会治安综合治理之中，落实日常监管和控制措施；依法做好严重肇事肇祸精神疾病患者的强制收治工作，参与并协同实施应急医疗处置措施；会同民政局等部门做好流散在社会上的精神病人的处置工作。

县民政局：建立健全慢性病、精神病患者救助制度，将慢性病、精神病困难户纳入低保。研究制定精神疾病患者、特困慢性病患者医疗救助政策；组织病情稳定的慢性精神病人，参加力所能及的劳动，使病人通过生产自救，改善生活质量。

县财政局：负责建立慢性病健康管理工作财政投入机制，及时落实实施慢性病健康管理、精神病人服药治疗补助所需资金；配合卫生部门实施慢性病健康管理考核工作，提高资金管理效率。

县人劳社保局：研究制定加强慢性病、精神病防治技术队伍建设的相关政策，提高从业人员的积极性，保持队伍稳定，扩大队伍规模；研究解决提高城镇参保人员的慢性病、重点精神疾病患者的医疗费用报销比例；为康复后的精神疾病患者创造或提供就业条件和场所。

县卫生局：负责制订具体实施方案和计划；提高合作医疗参保人员慢性病、重性精神疾病的医疗费用报销比例；开展项目培训、指导；负责项目的日常监督和管理，建立健全监督考核制度和评价机制，完善信息公示及奖惩等制度。

县残联：维护精神残疾者的合法权益,宣传普及精神卫生知识，采取药物治疗、康复训练和社会服务等综合防治措施，推行有利于精神疾病患者参与社会生活的开放式管理，为精神疾病患者提供治疗康复服务，提高康复质量，改善精神疾病患者生活质量。

县慈善总会：制定慈善救助方案，落实精神病人服药治疗补助所需资金，配合相关部门做好重性精神残疾人的慈善救助。

各乡镇政府：负责辖区内“三病”综合防治工作的领导；重视、支持乡镇卫生院（社区卫生服务中心）建设，为“三病”患者的筛选和管理提供有利条件；进一步健全农村公共卫生管理网络，明确职责，落实任务；健全并规范公共卫生专干和村（社区）公共卫生联络员制度；加强对村社区的督导，强化组织、宣传和指导，定期召开例会，协调解决存在的问题。

（三）完善机制，确保实效

1.定期组织对各乡镇项目实施进度和工作质量进行督导控制，每月通报工作进展情况，保证工作质量。

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1　临床资料的收集

收集资料是开展慢性病管理至关重要的第一步，我中心采取：(1)通过乡村医生对管辖范围内25岁以上的常住村民发放普查体检通知单，在规定的时间内来村卫生室进行普查体检。(2)社区服务中心组织一批有经验的临床医护人员对村民进行健康体检。(3)对外出打工的流动村民。也由乡村医生通过其家属通知他们到当地医院进行健康体检。(4)个体自我检查。2009年我中心对全乡镇10个行政村普查了12 909人。占在家村民25岁以上常住总人口的80％左右。其中60岁以上3391人，占体检人数的26.27％，40～60岁的有6389人，占体检人数的49.49％。体检结果显示。高血压2687人。占体检人数的20.81％。高血糖的702人，占体检人数的5.44％。还查出高血脂487人，胆囊疾病(结石、息肉、炎症)脂肪肝1251人，另发现胆囊癌2例，肝癌3例等。通过体检及后期结果统计发现：高血压、糖尿病病人比例高，可能与以前没有开展疾病普查及慢性病防治管理：没有普及健康教育；不良生活习惯有关，如高钠饮食、高糖饮食、高脂肪饮食、吸烟、饮酒、生活不规律；对还没有出现严重临床症状和并发症的慢性病，没有引起足够的重视、不治疗或不正规的治疗；许多病人没有健康意识和慢性病早期症状的知识，不去医院体检，普查时才发现。

2　开展健康评估工作

收集了全镇居民基本健康资料后，组织有经验的临床医生，对筛选出来的慢性病病人再进行全面体检，详细询问病史，了解疾病危险因素。根据个人情况，进行个体具体指导。评估工作要求如下：诊断疾病。首先确认疾病所处阶段，如高血压病人现在是处在一期，还是二、三期阶段。糖尿病病人分型和是否有并发症出现，兼症与疾病的关系：建立文字病历和电子档案管理；分类治疗；健康教育。

3　分级预防管理

3.1　一级预防　又称病因预防，即无病防病，是针对疾病“易感期”采取的措施。疾病易感期指的是有致病因子存在但疾病尚未发生，此阶段预防措施将消除致病因素，使身体状况逆转。恢复健康。具体措施：健康教育、高危人群保护、改善生活方式等。健康教育：每一年2～4次的健康宣教，发放健康资料(例如：紧张或过多食盐易发生高血压。高血压是脑卒中的危险因素以及肥胖病人易患糖尿病等。长期吸烟是肺癌和慢阻肺的危险因素，长期饮酒可致酒精性肝炎和肝硬化。高血压、高血脂是冠心病的危险因素。家庭因素、气候因素和社会因素等均可引发疾病或使慢性病发作和加重等)由镇卫生服务中心社区医生和村级医生共同工作，通过宣传教育，使人们懂得健康行为对健康的重要作用。高危人群保护：同时将对进入项目的慢性病高危人群和患者进行生活行为方式干预，包括指导饮食、定期体检。改善生活方式：慢性病是在日常生活中经过长期积累逐步形成的疾病。要治疗慢性病没有快速的良方。只能通过不断地改善自己的生活方式，从每一个细节做好，才能逐步降低发病率。

3.2　二级预防　即有病早发现、早诊断、早治疗，患者已有病理变化，但尚未出现有确诊意义的临床症状。应对疾病进行治疗，为取得较好的预后创造条件。具体措施：首先将筛选出来的高血压、糖尿病等慢性病病人的资料全部建立书面档案和电子档案，详细记录包括一般项目：姓名、性别、年龄、婚姻状况、单位、职业、身份证，住址和联系方式；疾病诊断依据；通过体检调查，建立家庭健康档案，掌握慢性病的发生发展情况。对每例慢性病患者应详细记录慢性病的诊断结果。如：何时何院诊断何疾病，记录诊断依据，包括重要的辅助检查诊断依据、治疗结果、上级医院医生指导意见：引发健康疾病的危险因素：包括不良生活习惯。如吸烟、饮酒、饮食结构、精神压力、居住环境和性格等：家族史，有血缘关系的其他成员健康状况纳入慢性病管理库，用条形码，以便资料共享。通过以上措施，对慢性病病人进行系统管理。

二级预防将是社区服务中心的重点。每月开展4～5个慢性病管治日(就如同社区服务中心开展3次旬门诊或4～5次的周门诊计划免疫接种日一样)进行集中管治。对病情比较严重的，和已纳入管治的病人，来复查间隔时间应相应缩短，1～2周复查1次。对病情稳定的，间隔时间可以稍长一些。慢性病门诊日，慢性病人来社区服务中心复查，医生详细询问用药后的情况，结合检查和辅助检查情况。制定接下来的治疗方案及用药注意事项：明确下一次复诊日。对于三期高血压急性发作期和糖尿病急性并发症者，要及时收治人院或转入上级医院治疗。待病情稳定好转后，可回社区医院进行三级预防。

3.3　三级预防　该级预防又称为临床预防，即疾病防残，是疾病的“临床期”实施的措施。此期病人已有明显的临床症状和体征，经过规范治疗可减少并发症和后遗症的发生。对急性发作或病情加重及严重并发症应及时住院或转上级医院治疗，尽快控制病情发展，降低并发症。待病情稳定好转，可回社区医院进行三级预防，进行药物治疗及康复训练指导。另外保健医生需指导家属帮助病人进行功能训练。以前对慢性病防治的管理，有些地方基本上是医护人员上门服务，这虽然方便病人，但很难将全镇几千慢性病病人长期管理起来，一来医护人员人力有限。二是无法及时进行辅助检查，不利于慢性病人的正规治疗和管理。现在把全乡慢性病病人集中分开在4～5次来医院管治有以下优点：大大提高了社区医院的工作效率：对需要辅助检查的，可以及时辅助检查，调整治疗方案；对三期高血压，糖尿病慢性并发症者，可以请上级临床医生会诊；更有利于慢性病的系统管理，信息化管理。

4　讨论

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【关键词】 新型农村合作医疗；慢性病；疾病监测；探讨

1 资料与方法

1.1 一般资料 采取病例对照研究方法将2012年1月之前确诊为“新农合”慢性疾病医保纳入范围内的1000名农村慢性病患者分为两组，经二级以上医院确诊。其中干预组500例，年龄36～78岁，平均（564±1.2）岁，病程1.1～12.5年，平均（4.6±2.4）年；对照组500例，年龄37～74岁，平均（53.8±1.7）岁，病程1.3～11.9年，平均（4.7±2.1）年。组间一般资料比较差异无统计学意义（P>005），具有可比性。

1.2 处理方法 干预组由村委会开具身份证明，再至村所属乡镇卫生院进行基本健康信息确认，同时填写相关疾病纳入申请表格，提交自己照片和患病证据（二级以上医院因慢性病住院的记录或检查证明）。之后在我市“新农合”指定医院就诊，按照相关报销比例予以报销。其中符合慢病认定标准者核发慢性病证，按照我市相应标准进行定期门诊随访和药物治疗。处理组未加入“新农合”医保，自行就医。

1.3 效果评价标准 2012年12月底针对两组患者一年之中的疾病监测情况和就医行为进行评价，其中对于疾病监测情况，每2个月前往指定医院或卫生院进行检查的患者为监测良好；对于就医行为，前往县级及以上医院、乡镇卫生院或村卫生室就医者为正规就医。

1.4 统计学方法 应用 SPSS 15.0软件分析，计数资料采用百分比表示，数据对比采取χ2校验，P>005，差异无统计学意义，P

2 结果

2.1 疾病监测情况比较 两组患者疾病监测情况比较，见表1。

2.2 就医行为比较 两组患者就医行为比较，见表2。

3 讨论

3.1 农村慢性病患者的“新农合”覆盖范围 “新农合”覆盖范围主要集中在常见、多发、需要长期门诊随访与服药的疾病中。包括冠心病、慢性心力衰竭、高血压、有并发症的糖尿病、急性脑血管后遗症，肝硬化失代偿期、结核病、重型精神病、类风湿关节炎、慢性阻塞性肺气肿及肺心病、恶性肿瘤放化疗、慢性肾功能不全透析、器官移植抗排异治疗、再生障碍性贫血等[2]。

3.2 “新农合”慢性病证对于农村慢性病患者的日常监测作用 我们为以上新农合慢性病患者核发慢病证，实施慢病管理。针对农村慢性病患者的门诊随访情况调查中发现，建证的慢性病患者会利用建证带来的优惠条件，定期、长期监测自己的健康状况，同时在医师的指导下长期服药。而未建证患者则因为担忧检查和服药的费用，减少自己的就医和检查次数，不少人甚至从不检查，导致原本可以早期发现与控制的疾病恶化，最终产生各种并发症。

3.3 “新农合”对于农村患者就医行为的改变情况 2003年调查显示：农村患者53.3%就诊于卫生室或私人诊所，258%在乡镇卫生院，458%的患者应就诊而未就诊。而在目前新农合制度之下，慢性病患者基本上在各级农合定点机构内就诊，药店、私人诊所不在报销范围内，就诊比例几乎为零。这从根本上杜绝了农村患者出于经济原因的考虑，前往药店自行购药或不正规的诊所里治疗，有效保证了慢性疾病的正确诊断与治疗，为广大农村慢性病患者提供了有效的健康保障。

3.4 “新农合”对于慢性病患者经济负担的改善情况 对于参合慢性病患者，新农合政策规定了部分病种的临床路径，用药种类和定点就诊医院，补偿比要求60%以上。与此同时，近年来开始实施的门诊统筹补偿方案有效地提高了参合农村慢性病患者的受益率，提高了县级医疗机构、乡村两级医疗机构的门诊利用率，对于市区医院门诊压力起到了有效的分流作用。

本研究显示：组间疾病监测情况相对比，干预组优于对照组，P

参 考 文 献

[1] 苏春红，田坤忠我国新型农村合作医疗对农村居民健康的影响.制度经济学研究，2012，2：160170.

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一、监测范围与对象

全市各公立医疗单位全面开展公共卫生监测，监测对象为本市户籍人口和外来务工人员。

二、监测内容及报告要求

1．医学人口资料：市疾控中心通过向公安部门，收集人口资料数据，汇总后于次年2月15日前上报省、市疾控中心。

2．出生资料：市疾控中心通过向市妇幼保健所等单位了解本年度全市新生儿数及相关资料，汇总后于次年2月15日前上报省、市疾控中心。

3．死亡、相关慢性病网络直报：根据市卫生局《关于在全市启动慢性病、死因监测网络直报系统的通知》相关要求落实网络直报工作。

三、医院公共卫生监测漏报调查

对全市市级医院、梨洲医院、各乡镇（街道、中心）卫生院进行一年二次的慢性病、死亡、出生监测的漏报调查。

（一）时间安排：

6月份和10月份各一次，每次调查覆盖率按要求均达到100%。

（二）医院漏报调查的主要内容：

1．死亡、慢性病报告管理制度、公共卫生科工作情况。

2．报告卡及时性、完整性、准确性。

3．死亡、慢性病漏报情况。

四、质量控制

市疾控中心具体负责有关监测工作的技术指导及质量控制，通过检查指导和举办培训班等方式，提高各项数据的正确性，确保监测质量。具体要求为：

1．出生、死亡报告率达95%以上。

2．慢病报告及时率、准确率、项目完整率在95%以上。

3．死亡报告项目完整率98%以上，及时率、准确率95%以上。

4．医院慢性病漏报率控制在5%以内，死亡无漏报。

5.人群高血压病人发现率提高到8%以上，糖尿病病人发现率提高到1.5%以上，规范管理。

五、工作评估

对相关慢性病、出生、死亡监测及其报告质量，根据《省卫生医疗机构监测工作质量控制方案》中各类监测标准进行评估。

六、有关工作要求

1．提高认识，明确责任。公共卫生监测工作是一项基础性工作，各有关单位要高度重视，并将其列为单位重要工作内容之一。分管领导要重点抓，职能科室要具体管，专兼职工作人员要认真做。

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关键词：督导评估 慢性病 档案 规范化 作用

【中图分类号】R3 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2013）06-0424-01

慢性病主要指以心脑血管疾病（高血压、冠心病、脑卒中等），糖尿病、恶性肿瘤、慢性阻塞性肺部疾病（慢性气管炎、肺气肿等），精神异常和精神病等为代表的一组疾病，因具有病程长，病因复杂，健康损害和社会危害严重等特点，所以加强慢性病防治工作已成为当务之急，社区是进行慢性病防治的平台，是健康促进的基本场所，因此加强社区慢性病档案管理对慢性病防治具有十分重要意义。

社区慢性病档案具有“动态活档”特性，要求责任人在档案产生之日起，每月进行记载。慢性病档案的真实与否，质量的好坏，直接关系到档案利用效果，也就是慢性病病人的“受益”或“受损”。

1 慢性病档案的不规范表现

在社区的慢性病管理实际工作中，社区在慢性病防治工作方面投入了大量的人力、物力，做了大量的基线调查、居民入户建档、随访管理等工作。但由于社区卫生服务相关政策、人、财、物支持不足等多方面的因素，慢性病防治工作还存在较多的问题，比如：高血压等重点慢性病的规范管理不到位、规范管理率低、随访质量不能保证；血压、血糖的控制效果不理想、有效控制率低；高血压、糖尿病高危人群的筛查、管理、个性化的健康指导，病人的管理依从性及自我管理等慢性病社区综合防治工作还有较大的差距。健康档案中的“采集难、动态难、共享难”的问题出现在所难免，从我们对档案质量的随机抽查和电话访问患者所得的结果，最为突出的表现是较大部分慢性病档案的不真实性，具体表现为：①患者联系电话有误码或家庭住址不祥无法根据号码和地址联系随访沟通，患者不能接受治疗与指导，档案从建立起即为死档。②社区医生每三个月一次的随访记录数据大同小异，显现为“闭门造车”“一挥而就”假随访假管理一目了然。③通过电话访问核查，发现没有随访病人，但有详细随访记录（血糖、血压、电话访问、面访）。④通过电话访问核查血糖、血压异常，但记录正常。⑤接受电话访问的患者，并没有接受服务或者患者并不清楚该对其进行什么样的服务，仅在基线调查时登记，此类建档就失访。反应出医患关系不良或随访时对病患的健康教育力度不够。

2 造成原因

2.1 社区医护人员严重缺乏且队伍不稳定，慢性病防治工作需要社区医生脚踏实地入户建档，定期随访，以鱼岳社区卫生服务中心为例：目前建档管理高血压患者3128人，全年要进行12512人次随访管理和随访记录。按目前该社区4-5名医生的配备远远不够，很多人身兼数职，加上慢性病管理岗位待遇低，造成队伍不稳定，经常更换人员。

2.2 组织管理。社区对全年慢性病防治没有完整的工作方案、工作计划和详细安排。很多工作处于应付，流于形式。没有建立良好的质量控制体系。

2.3 考核评估问题。慢性病的考核评估工作没有完全落到实处，使社区医护人员感觉不到慢性病防治工作的重要性，社区慢病建档工作、随访工作没有真正意义的开展。

2.4 经费问题。社区没有强有力的经费支持，而慢病工作需要大量的人力、物力。慢病工作支出大，造成工作被动。能不开展就不开展。

为了促进慢性病社区综合防治工作，并逐步实现社区重点非传染性慢性病的规范化管理，我中心启动了慢性病综合防治每月督导评估工作。

3 慢性病社区综合防治督导评估

3.1 采用系统抽样的方法，对建立了计算机管理档案的机构在管理列表中随机抽取高血压、糖尿病患者的档案各20份，从纸质档案中随机抽取高血压、糖尿病患者档案各20份，检查档案管理质量，包括生活方式指导栏的核实，重点抽查档案内容记载的真实可靠性。

3.2 随机抽取档案记录中有电话的患者进行电话访谈，要求完成电话访谈的高血压、糖尿病患者各20名，电话询问病人是否接受了社区医生的一年四次随访、现身体状况、生活方式改进情况、用药情况、高血压、糖尿病是否控制，对社区卫生服务是否满意等，通过患者的回答来判断慢性病档案的真实可靠程度。

为了不让督导评估工作流于形式，把慢性病考核工作落到实处，我中心加大了督导评估力度。通过督导评估所得分值与社区公共卫生服务绩效挂钩，与财政经费收入挂钩，从而促进社区慢性病管理积极性，对档案质量的考核更使社区医生的档案意识大大增强，提高慢性病患者规范管理率。

实践证明，档案督导评估在促进慢性病档案真实性中起着至关重要的作用。今后要不定期对社区慢性病档案进行督导，同时社区内部也应建立内部考核机构，收入分配与社区医生的社区公共卫生服务绩效考核挂钩，建立激励机制，脚踏实地入户建档，定期随访，促进慢性病档案的规范管理，让慢性病患者的慢病档案真正的“动”起来，“活”起来。

参考文献

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近年来，随着我国经济的迅猛发展，人们生活水平的提高，使得人口老龄化进程加快，人类的疾病谱、死因谱正在发生变化，慢性非传染性疾病（慢性病）如糖尿病、高血压、冠心病以及脑卒中等问题日益严峻，成为我国居民主要死因之一[1]，同时也导致了巨大的经济损失。据统计，全国仅用于高血压、糖尿病、冠心病、脑血管病这4种慢性病的医疗费用占全国总卫生费用的12.5%[2]。世界卫生组织估计，每年慢性非传染性疾病导致的死亡占死亡总数的60.0%，由其造成的死亡比例已达到传染病的两倍[3]，经济损失几乎占了全球疾病负担的一半[4]。由此可见，慢性病已成为全球重要的公共卫生问题，采取有效的预防及控制措施已引起人们的重视。目前，慢性病的干预模式主要包括社区干预模式[5]，自我管理模式[6-7]、家庭干预模式[8]、知己健康管理模式等[9]。大量研究表明，我国慢性病主要由高危行为及不健康的生活方式引起，例如吸烟[10]、过度饮酒[11]、超重[12]等。针对不同的危险因素，各个干预模式在干预单位、干预方式、干预技术等方面的侧重点也各有不同。我国社区慢性病管理尚处于探索阶段，完善的干预模式还不成熟。本文就常见的慢性病干预模式及各自的特点作简要综述，为我国慢性病干预研究提供参考。

慢性病干预是以慢性病患者作为干预对象，对其采取有效的慢性病预防及控制措施。干预对象单位的选择对干预措施有计划、有组织的实施有重要意义。目前常见的干预单位主要包括以社区、家庭以及自我个体。

1.1 社区干预

社区卫生工作是慢性病防治的前沿，以社区为干预单位实施慢性病防治是提高居民生活质量积极而有效的方法。社区干预模式，对社区内慢性病病人实施有计划、有组织的活动，从而创造有利健康的环境、改变人们的不良行为和生活方式，降低危险因子水平，以达到预防疾病、促进健康、提高生活质量的目的[13]。社区干预方法主要包括行为干预、心理干预、健康教育等。

1.2 家庭干预

家庭干预模式的特点是以家庭为最小干预单位，对患者家属开展疾病知识的教育，或在此基础上结合医务人员定期家访、实施训练，以加强患者的治疗依从性，从而达到改善生活质量的目的[8]。家庭是社会支持最重要的组成部分，健康和谐的家庭环境是提高生活质量的基础和前提[14]。同时由于慢性病存在知晓率低、治疗率低、控制率低的“三低”情况[15]，将

干预对象扩大到家庭成员层面有利于更好地控制慢性病的发展及管理。家庭干预的内容主要包括认知干预、行为干预及心理干预。慢性病单纯药物的治疗效果并不十分理想，例如高血压病，它与心理和社会因素有密切联系。因此，家庭干预的应用越来越受到人们的重视。对嘉兴市某院66例中青年高血压患者家庭干预的研究显示，实施家庭干预后，患者家属了解了健康饮食、按时服药的重要性，患者的血压控制及服药依从性得到了改善[8]。

1.3 自我管理

慢性病自我管理模式是指个人在卫生保健专业人员的协助下完成包括生理、心理、社会等方面的卫生保健活动，强调患者以个体为干预单位，主动参与管理自身健康状况。慢性病自我管理的具体实施在不同个体、社区之间存在差异。英国慢性病自我管理的实践主要包括帮助患者正确认识自身的疾病状况，制定个人的自我管理行为，开展自我管理技巧的培训教育等，从而加强患者在认知、营养、心理及沟通等方面的自我管理能力[16]。黄丽勃[17]在社区高血压患者自我管理干预研究中强调社区医师与个人的合作，在社区医师的指导下主动发现自身症状、个人行为危险因素、心理情绪等方面面临的问题，进而在判断和分析问题后进行自我评估，与社区医师共同商讨治疗方案，随时反馈问题，提出解决办法，进行有效的自我管理。

国外社区较早应用慢性病自我管理，且慢性病病种的覆盖面也逐渐扩大。国外一项关于关节炎患者自我管理干预的研究显示，自我管理有助于改善关节炎患者的活动，促进放松行为[18]；英国1项为期5年的慢性病自我管理研究显示，成功的自我管理可促进患者的健康行为，减少就医时间，在自我管理的基础上增进与专家的沟通，有助于强化个人知识及技巧以期达到有效的管理长期带病状态[16]。近年来，我国部分社区也尝试在社区慢性病患者中推行自我管理模式。傅东波等[19]对上海慢性病自我管理项目实施效果评价的研究结果显示，采取自我管理项目的干预组在自我管理行为、自我效能及部分健康状况方面得到改善，并减少了就医次数。于普林等[20]对社区高血压患者的自我管理研究显示，干预组在健康知识知晓率、膳食及健康状况方面均有明显改善。

2 干预方式

近年来，我国居民所处的生态环境、生活方式均发生了很大的改变，各种危险因素促使慢性病的发病率迅速上升，它已成为我国重要的公共卫生问题。许多地区已尝试推行慢性病的干预工作，实践证明，针对不同的目标人群开展疾病防治和心理、行为的健康教育活动，通过改变生活方式和行为习惯的综合干预方式往往能取得良好的效果。

2.1 行为干预

行为干预旨在改变人们不良的生活方式及行为习惯，其内容主要包括建立合理的膳食模式，限制钠盐的摄入，控制吸烟、饮酒，同时注重参加适宜的体力活动。家庭干预模式中的行为干预是以改变整个家庭的不良生活方式及行为习惯为目标，通过向家属讲解合理的膳食模式、烟酒对疾病的危害等改善家庭的不良行为，并要求家属督促患者按时服药，定期复诊。在众多行为干预理论中，行为转变理论模式在糖尿病健康教育和行为干预上被广泛应用并取得了一定成效[21]。此外，国际上也开始探索行为阶段改变模型在健康行为干预中的应用[22-23]，取得了良好的效果。

2.2 心理干预

心理干预旨在减轻患者心理压力，保持良好的心态。心理干预常用的方法有心理支持和放松疗法，通过启发、鼓励、关怀、倾听音乐、放松训练等方式改善患者的心理状态。同时要鼓励患者参与社交活动，保持一定的人际交往，从而提高生活质量。社区干预模式中常采用心理干预方式，并取得了良好的效果。刘向红[24]对社区60例慢性病病人的干预显示，支持性心理治疗可帮助患者减少心理应激，改善健康状况。家庭心理干预的重点则是患者家属的心理健康，干预人员需给予家属心理指导，改善家属焦虑、紧张等不良情绪，同时要求家属在患者情绪不良时给予安慰、理解，促进患者的心理健康。

2.3 健康教育

健康教育可指导患者掌握疾病防治知识，提高自我保健和自我护理的能力。社区作为在结构与功能上的一个共同体，是开展健康教育的良好平台。因此，健康教育干预方式是社区干预模式中较为常见并很受重视的一种干预方式。在社区举办慢性病学习班，组织患有高血压、糖尿病及肿瘤等疾病的患者参加，利用图片、影像、广播等多种传播方式宣传，让广大居民更直观的了解慢性病防治知识。根据患者的病种、文化层次不同，实施群体教育与个别指导相结合的方式，保障健康知识的普及。一项关于健康教育对社区慢性病管理的研究显示，经过健康教育，社区离退休人群吸烟、饮食偏好、少运动、心理不平衡等情况得到了很大改善[25]。开展家庭健康教育，以提高患者家属的健康意识为目标也很有实际意义。对家属进行健康教育，使他们了解疾病的相关知识，如疾病的危险因素、护理知识、识别疾病恶化的先兆等，提高家属对疾病的认知程度。

2.4 健康促进

健康促进是指尽最大可能让人们的精神和身体保持在最佳状态，其宗旨是使人们了解健康知识，以健康的生活方式生活，并且有能力做出健康的选择[26]。健康促进理论作为一套实用策略需要广泛的社会联盟作为支持，不仅要开展教育、组织管理等干预工作，还需有相应法规政策配合。因此健康促进干预方式主要应用于社区干预模式。社区健康促进的内容包括制订指导和管理健康策略的政策，加强政策与环境的支持，开展社会动员，调动基层组织的积极参与，并对基层医护人员的知识和技能进行教育培训，对社区人群展开健康教育。社区健康促进是促进社区人群健康、改善慢性病患者生活质量的有效手段。胡运红等[27]对健康促进在社区慢性病管理的一项研究显示，实施健康促进的慢性病患者在健康知识知晓率、药物治疗依从性、身体健康状况方面都有所改善，并减少了并发症的发生。芬兰冠心病发病率最高的北家里里地区运用健康促进模式使20年里35～64岁男性冠心病死亡率下降了42.0%，心血管疾病死亡率下降了48.0%[28]。

3 干预技术

随着慢性病干预工作在我国的开展与推进，人们已开始不断探索新的干预技术以更好的实现慢性病的管理。

3.1 知己健康管理技术

慢性病知己健康管理模式的核心技术即为知己健康管理技术，与其他干预模式相比，该技术的运用是知己健康管理模式最大的特点，也是该模式的重要组成部分。知己健康管理是针对慢性病患者实施的一种新的管理方法，它是世界卫生组织提倡的一种从合理饮食、适量运动的健康理念发展出来的量化管理技术。知己健康管理的特点是针对个体，通过个性化的信息收集进行全面的分析与评估，旨在预防并纠正不良生活方式，并在评估的基础上促进对象参与制订个体管理方案，在管理者指导下改变不良行为从而改善自身的健康。知己能量监测仪是量化行为的有效工具，它采用运动加速度传感器原理来监测人体运动时消耗的能量，并直观地以能量千卡值形式显示出来[9]。此外，知己生活方式疾病综合防治健康管理系统软件作为一项新技术也被应用于知己健康管理中。该软件通常与知己能量监测仪结合使用，将运动数据与饮食内容输入软件中进行自动化分析，便可准确得到各项指标，从而清晰的掌握患者的运动行为及饮食习惯，做出合理的干预[9]。这一技术有效地避免了服从的盲目性，有利于促使干预对象自觉按运动与饮食的指导方案去实施。王慧敏等[29]在知己健康管理改善老年高血压患者不良生活习惯的研究表明，知己健康管理有效地提高了老年患者对疾病的认识及对自我健康行为的重视，改善了他们的饮食习惯、吸烟量，并形成了规范服药等良好习惯。

3.2 契约管理技术

契约管理是指患者按自愿的原则签订保健合同，以契约的形式将医患之间的责任和义务加以固定[30]。研究表明，契约制度有利于建立医患之间稳定而又相互信任的关系，加强患者合理用药等遵医行为，提高患者对慢性病管理的认同[31]。由于契约管理技术可建立更加牢固的医护关系，因此，当干预对象人数多、依从性差时可重点采用该技术进行管理。

3.3 载体干预技术

对慢性非传染性疾病的干预，有研究人员提出载体干预技术，即以实物为载体，携带健康信息进行反复刺激，长期连续地对某一种或几种危险行为实施良性诱导，从而有效地预防控制慢性病的发生及发展，干预一定时间后再进行效果评价[32]。载体干预技术的实施需在经济发达、人们生活水平较好的地区进行，以便能够承担载体干预所必需的费用。另外，优越的政策环境、人们的卫生健康意识也是载体干预技术实施的有利因素。

对慢性病患者采取适当的干预措施可帮助慢性病患者掌握相关知识、促进健康行为、改变不良生活方式，从而提高生活质量。慢性病在我国普遍流行，研究有效的干预模式对控制慢性病的发生和发展有重要意义。目前，国内外对常见干预模式在干预单位、干预方式及核心技术等方面已进行了一定程度的研究，取得了一定的成果。但对于这几种模式的可行性、管理成本以及众多干预手段的交互作用还需进一步的研究与探索，为选择最优的干预模式提供科学依据。

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引发慢性病的主要危险因素

引发慢性病的危险因素，即来自个人的不健康行为，也来自国家和社会层面。在个人的原因中，主要包括吸烟、饮食中饱和脂肪酸和反式脂肪、食盐和糖(尤其是含糖饮料)摄入过多，营养结构不合理，缺乏体力活动，熬夜，睡眠严重不足和过量饮酒。这些有害因素，导致了慢性病新发病例的2／3，并明显增加了这些疾病的并发症。

在国家和社会的层面中，诸如一个国家的众多人口居住在准许烟草产品种植销售和准许垃圾食品、伪劣商品营销的地区，这些物品廉价、便利、“美味”，极大地损害了很多人的身体健康；许多人生活在拥挤的城市，不少城市缺乏运动健身场所，没有自行车道，城市绿化不达标，污染严重，疾病防控设施和政策不完善，这些都会严重影响广大民众的身心健康，导致慢性疾病发病率上升。

慢性病主要防控对策

大多数慢性疾病都具有共同的危险因素，而且是可防可控的。前不久，世界卫生组织，组织了世界上300多名相关领域的科学家与《柳叶刀》杂志的NCD行动组织和NCD联盟共同起草发表了一份重要报告。该报告提出了五项优先干预措施和五项优先行动。

NCD五项优先干预措施：

加快控烟　2040年实现无烟世界，全世界吸烟率控制在5％以下。吸烟有百害而无一利，吸烟不但是诱发肺癌等多种癌症的罪魁祸首，也是心脑血管、呼吸系统等多种慢性疾病的重要引发与加重因素，所以，每个吸烟的人都应尽早戒烟。等到病已成才觉悟，那是“正月十五贴门神，已晚了半个月。”

重视减盐　2025年全世界的人群每日食盐摄入量控制在5克以下。替代盐推广在中国有重要意义。

我国大多数人盐的摄入都超标，特别是北方地区的少数人，每日摄入的盐高达18克，其它的人也往往在10克以上。盐摄入过多、是诱发高血压、胃癌等疾病的重要危险因素。所以，我们每个人从小就应养成吃淡食的习惯，每日将盐的摄入量控制在5克以下(大家注意，这其中还包括酱油、豆瓣酱、咸菜、咸鱼、咸肉、零食等食品中所含的盐)。

健康饮食和体力活动　必须减少不合理饮食，要用公共卫生政策促进全民体力活动。研究表明，肥胖是全球性问题，也是诱发多种慢性疾病的重要危险因素。而肥胖的产生，与营养结构不合理、运动不足关系最为密切。

保持健康的饮食，食品的摄入必须多品种多变化，做到主副食、荤与素、粗细粮的合理搭配，适当多食蔬菜、水果；并做到低脂、低糖，少吃动物脂肪，适当少吃红肉(猪、牛、羊肉)，最好多以白肉(鱼、鸡等)代红肉；宜少吃煎炸、熏烤、腌菜和辛辣刺激性食物；应遵照“早餐吃好，午餐吃饱，晚餐吃少”的原则进餐。要特别重视早餐，晚餐要少吃，减少暴饮暴食等不合理的饮食；适当节食，每餐吃七、八成饱，避免与减少肥胖的发生率。研究表明，这对延年益寿和慢性疾病防控都有重要意义。

“生命在于运动”是每个人都知道的真理。所以，我们每个人都应重视参加体育锻炼，根据性别、年龄、体质、季节等选择适合自己的运动项目，每日运动最好不少于40分钟，每周不少于4次，并做到循序渐进、持之以恒。

工作特别忙的人，应抓紧一切机会进行健身：如工作间隙活动一下四肢，伸个懒腰、打个哈欠；上下班少坐一站车；在家参加一些必要的家务劳动等。

减少有害饮酒　过量饮酒会伤肝、害脑、损心、坏胃等，是多种慢性病的诱发与加重因素。所以，每个人都应少饮酒，尤其不可喝醉、不可酒后开车。患有肝胆、肠胃、心脑血管等慢性疾病者，应绝对戒酒。以往国际对于慢性病相关危险因素的干预只有吸烟、不合理膳食、缺乏运动三项，目前将酒精过量也列为慢性病危险行为，将控酒纳入了慢性病防控整体框架。

基本药物与技术的广泛普及　NCD的最佳循证临床方案是在初级医疗保健中，如在心血管高危人群和已出现心血管疾病的患者中应联合使用多种药物。此外，保持平和乐观的心态，减轻心理压力，保持心理平衡；重视“天人合一”，注意四季养生，保持人与自然平衡；保证充足高质量的睡眠，减少熬夜；中年以后每年进行一次全面体检，做到有病早检查、早诊断、早治疗，对慢性病的防控，都是非常重要的。

NCD五项防控优先行动

领导重视　一个国家要想实现慢性病的全面防控，首先国家政府要特别重视，并实施持久而强有力的领导。

加强预防　应对慢性疾病的危机，唯一的出路在于全民一致行动，实现全民一级预防，其中控烟和减盐是最优先考虑实施的措施。

重视治疗　建立高效的医疗保健体系和分级医疗模式。落实人员培训，推行基本药物和技术，实行以患者为中心的终身医疗保健服务。

国际合作　世界卫生组织在国际NCD防控中起着主导作用，各国非政府机构和私立机构的参与配合也至关重要。

监测报告　通过国家注册系统，准确完整地登记各种原因引起的死亡，是监控评估NCD预防过程中最有意义的事情。这在发展中国家是一项长期重要的建设项目。

慢性病防控需全社会共同担当

世界卫生组织总干事陈冯富珍指出，慢性病不仅是医学或公共卫生问题，它还是一个发展问题和政治问题。卫生部门的独自行动，无法切断慢性病的源头问题。慢性病的防控已远远超出了卫生部门直接控制的范围。它需要在更大层面上共同推进，政府和全社会统一行动，共同参与，才能全面完成慢性病的防控目标。

笔者认为，要想全面有效地防控和管理慢性病，必须重视三点：一是认识社会因素与每个人身心健康的重要关系；二要改变民众的观念；三是要进行有效的健康教育。要达到这一宏伟目标，这就需要各国政府采取协调一致地整体行动，如卫生、教育，、能源、体育、农业、环境、交通和城市规划等部门的协调参与；需要政府加强和重新调整政策和方案，以利于民众在良好的环境中创建和保持健康的生活方式。

由政府主导加强慢性病防控将成为全球趋势。2011年9月，世界卫生组织还将在美国纽约召开慢性病防控高级别会议。陈冯富珍将这一高级别会议称作一次“叫醒服务”，以唤起各国政府全面担当起慢性病防控责任。

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关键词：督导评估 慢性病 档案 真实性 作用

慢性病主要指以心脑血管疾病（高血压、冠心病、脑卒中等）、糖尿病、恶性肿瘤、慢性阻塞性肺部疾病（慢性气管炎、肺气肿等）、精神异常和精神病等为代表的一组疾病。因具有病程长、病因复杂、健康损害和社会危害严重等特点，所以加强慢性病防治工作已成为当务之急。社区是进行慢性病防治的平台，是健康促进的基本场所，因此加强社区慢性病档案管理对慢性病防治具有十分重要意义。

社区慢性病档案具有“动态活档”特性，要求责任人在档案产生之日起，每月进行记载。慢性病档案的真实与否，质量的好坏，直接关系到档案利用效果，就是慢性病病人的“受益”或“受损”。

1 慢性病档案的不真实表现

在社区的慢性病管理实际工作中，社区在慢性病防治工作方面投入了大量的人力、物力，做了大量的基线调查、居民入户建档、随访管理等工作，但由于社区卫生服务机构政策、人、财、物支持不足等多方面的因素，慢性病防治工作还存在较多的问题。比如：高血压等重点慢性病的规范管理不到位，规范化管理率低，随访质量不能保证，血压、血糖的控制效果不理想，有效控制率低。高血压、糖尿病高危人群的筛查、管理、个性化的健康指导、病人的自我管理等慢性病社区综合防治工作还有较大的差距，健康档案中的“采集难、动态难、共享难”的瓶颈问题的出现在所难免。从我们对档案质量的随机抽查和电话访问患者所得结果，最为突出的表现就是较大部分慢性病档案的不真实性，具体表现为：①记载患者联系电话号码有误或家庭住址不祥细，无法根据电话号码或家庭住址与患者随访沟通，患者不能接受治疗与指导。档案从建立之日起，就成为死档。②社区医生每月一次的随访记录，一气呵成，墨迹相同，显现是年终应付考核“一夜而成”。③从年初与年终随访记录的书写出自同一个人的笔迹，而签名医生乃为一名新到岗位的实习医生，档案造假迹象一目了然。④没有随访，但有详细的随访记录（血压或血糖正常；有完整的电话访问或面对面访问记录）。⑤电话访问患者血压或血糖仍然高且从未进行过有效治疗，而该患者的慢性病档案治疗记录上却清晰地写下血压或血糖都正常和详细的治疗方案且张冠李戴治疗医生。⑥接受电话访谈的患者，有一些并没有到过社区卫生服务机构接受服务，仅是在基线调查或下社区摆点时登记、建档后就失访。

2 造成慢性病档案不真实的原因

2.1 社区医护人员严重缺乏且队伍不稳定：慢病防治工作需要社区医生脚踏实地的入户建档、定期随访。以一个常住人口20000人的社区卫生服务中的高血压病管理为例：每年要进行高血压病筛查4000人，按高血压病的建档率计应建档900人，按四川省慢病绩效考核指标每人每年随访12次计算，全年该社区对高血压病人应有10800次随访，并进行档案记录（其中含3600次面对面访问），按绩效考核指标，至少应该对630名慢病病人进规范管理。可想而知，按目前一个社区3-4名社区医生的配置远远不够，很多人身兼数职，慢病管理岗位待遇低，经常更换人员。社区医生的缺乏或新到岗位的社区医生不熟悉规范管理慢病的内容导致了为了完成随访而闭门造“访”，臆想造“档”。社区医务人员档案意识薄弱，认为有些档案可写可不写，人手不够、时间不够就瞎编乱造随访记录以应付领导或上级的督导考核。

2.2 组织管理问题：社区对全年的慢病防治工作没有一个完整的工作计划和详细的计划实施安排表。很多事都是处于应付，流于行式。

2.3 考核评估问题：慢病的考核评估工作没完全落到实处，使社区感觉慢病工作不重要，社区慢病建档工作、随访工作没真正意义的开展。

2.4 经费问题：社区没有强有力的经费支持，而慢病工作需要大量的人力，物力，慢病工作支出大，能不开就不开展。

为了促进慢性病社区综合防治工作，并逐步实现社区重点非传染性慢性病管理达到80%的目标，四川省启动了“慢性非传染性疾病社区综合防治督导评估。

表一 高血压和糖尿病控制目标

■表二 社区高血压糖尿病病例管理评估指标（档案方面）

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2009-2011年，本人参与了自贡市高新区5个社区卫生服务机构对慢性病社区综合防治（慢性病档案部分）督导评估。

3 慢性病社区综合防治督导评估

3.1 采用系统抽样的方法，对建立了计算机管理档案的机构，在电脑慢性病专案管理列表中随机抽取高血压和糖尿病患者各20名，未建立计算机管理档案的机构，仍然用系统抽样的方法，从纸质档案中随机抽取高血压和糖尿病患者20名，检查档案管理的质量，重点抽查档案内容记载的真实可靠性。

3.2 随机抽取有电话的患者进行电话访谈，要求完成电话访谈的高血压和糖尿病患者各20名。电话询问病人是否接受了社区医生的一年12次随访（其中面对面访问4次），高血压或糖尿病是否控制，对社区卫生服务是否满意等。通过患者的回来判断慢病档案的真实可靠程度。

为了不让督导评估流于行式，把慢性病的考核评估工作落到实处，克服慢性病档案“采集难、动态难、共享难”的瓶颈问题，自贡市加大了督导评估力度。高新区率先根据督导评估所得分值进行政府财政经费投入，与社区的公共卫生服务的绩效考核挂钩，从而，促进了社区管理慢性病的积极性，对档案质量的考核更使社区医生的档案意识大大增强。为一味追求建档率而不能100%完成随访工作而闭门造“访”，臆想造“档”的现象得以遏制，提高了慢性病规范管理率。在社区公共卫生服务这一块中，权重最大的就是慢性病管理。表二中四个指标数据均源于慢性病档案。因此，对社区慢性病档案的督导，促进社区慢性病管理水平的提高，进一步规范化管理慢性病举足轻重的。

通过近几年的慢性病档案督导评估，从2009年电话随访询问病人回答“不知道我在哪个社区管我，从来没有人管我”，“不知道，我什么时候成了高血压病人了”，“没有医生来过我家，我也没去社区”。“没有人管我，不满意社区卫生服务中心（站）的服务”等调查结果与慢性病档案上如花一样烂漫的每月都进行了随访，而且治疗效果非常好的完美记录形成鲜明对比，到2011年“满意满意，他们经常给我打电话，每个月都到社区或到家里来测血压，关心我。”慢性病档案真实性得到了极大提高。慢性病规范管理率从08年按标准无法打分，仅仅只是一个基础，到2010年的20%-40%到2011年完全按社区基本公共卫生服务项目绩效考核指标达到了50%-60%，迈出了可喜的一步。同时，在组织管理问题方面，社区也加大了对人力物力的投入，社区医生由原来的1-2人增加到了3-4人，强化了档案管理意识。

实践证明，档案督导评估在促进慢性病档案真实性中起着至关重要的作用。今后，要采取不定期对社区慢性病档案进行督导，特别是2011年启用的“四川省社区卫生管理信息系统”为上一级行政机关和业务指导部门利用“系统管理员身份”随时随时对自贡市辖区内的社区卫生服务机构的电子版慢性病档案进行随机抽查督导提供了便利，提高了工作效率。同时，社区内部也应建立内部考核机构。收入分配与社区医生的社区公共卫生服务绩效考核挂钩，建立激励机制，脚踏实地的入户建档、定期随访，促进慢性病档案的规范管理，让慢性病患者的慢病档案真正的“动”起来，“活”起来。

参考文献：

[1]熊鸿.当前社区慢病现状分析及综合防治措施的探讨《中外健康文摘》2011年第21期.

[2]王青芬.论对社区慢病档案的管理.青海省疾病预防控制中心 医学动物防制，2005年9月第21卷第9期.