行政管理与综合管理范文

导语：如何才能写好一篇行政管理与综合管理，这就需要搜集整理更多的资料和文献，欢迎阅读由公务员之家整理的十篇范文，供你借鉴。

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关键词： 独立学院 行政管理人员 激励机制

一、引言

随着我国高等教育体制改革的不断深化，独立学院作为一种新型的高等教育模式，已成为我国高等教育的一支重要生力军，发挥着越来越重要的作用。行政管理工作作为独立学院保障教学、科研两大学校功能的重要基础。但由于种种原因，其工作的主要群体――行政管理队伍的激励机制问题并没有受到足够重视，这已成为独立学院管理质量和效益提高的制约因素［1］。如何健全完善独立学院行政管理队伍的激励机制，充分调动行政管理队伍的工作积极性和主动性，提高独立学院综合管理水平，已成为独立学院行政管理研究的一个重要课题。

二、独立学院行政管理队伍激励机制存在的问题

长期以来，独立学院的行政管理工作都处于弱势，缺乏有效的行政管理队伍的激励机制，而工作内容本身就很难调动行政管理人员的积极性，行政管理人员的职业地位不如辅导员和专业教师、绩效考核流程单一和晋升困难，等等。通过调查发现，当前独立学院行政管理队伍的激励机制存在的问题有三个。

1.对行政管理队伍激励机制认识不到位，激励机制存在不足。独立学院的科研教学一直备受重视，激励方式相对较多。而学院对行政管理工作的认识却不到位。传统的管理观念认为行政管理人员是独立学院的依附品，只有没有能力担任教学科研工作的人员才会安排到行政管理岗位。因此，到目前为止独立学院仍然没有制定相应的行政管理队伍的激励条例。

2.与专业教师相比，行政管理人员的待遇相对较低、发展机会较少，工作积极性不高，认为行政管理工作没有前途。另外，独立学院鼓励专业教师出去深造［2］，却没有鼓励行政管理人员深造的相关政策，导致大部分的行政管理人员学历很难得到提升。同时，与公办大学相比，独立学院的行政管理队伍的发展机会更少，行政管理人员难以体会真正的公平和竞争。

3.独立学院缺乏行政管理人员的在职培训计划，只重视行政管理工作的正常运行，忽视行政管理人员的在职培训和技能学习。由于大多数行政管理人员缺少新知识的充实，工作显得枯燥乏味，造成独立学院的行政管理工作效率低下，人员流动比较频繁。此外，独立学院大多数行政管理人员是非管理类专业的毕业生，没有系统学习过高校教育管理知识和管理技能，只能根据经验制订人才培养计划，安排学期课程，缺乏对人才培养计划和课程安排等工作的合理性和实用性的科学认识，甚至可能出现外行管理内行的现象。

三、独立学院行政管理队伍激励模型的构建

1.独立学院管理人员的总激励水平。工作激励水平=任务内在激励（工作任务本身的内在效价）+任务完成激励（工作任务完成后的成就感）+任务结果激励（工作任务完成后的奖酬）。

任务内在性激励（M内）主要包括活动过程本身的激励（M活）和任务完成后的成就激励（M成）［3］。任务本身所激发的激励（M活）取决于任务活动本身对当事人的吸引力（V活），任务完成时的成就所激发的激励（M成）取决于任务对自己的重要性（V成）［2］。由于不知道是否能顺利完成任务，设此概率为E成。M外主要是任务工作完成后组织给予奖酬的价值(v奖)，要考虑E成，同时还要考虑任务完成后组织不一定给予奖酬，设此概率为E奖。如下列公式：

M=V活十V成*E成l十V奖*E成*E奖

2.独立学院行政管理队伍的激励机制模型。在前面设计的总激励水平公式的基础上，结合美国著名的管理学教授斯蒂芬・P・罗宾斯的综合激励模型，构建符合独立学院行政管理特点的综合激励机制模型（如下图）。

从上图可以看出，行政管理人员的总激励水平对其努力程度有激励作用，而行政管理人员的绩效水平由期望值、个人能力和素质、努力程度等共同决定［4］。基于行政管理人员的考核绩效结果，独立学院给予奖励的多少给行政管理人员带来的满足感又会反过来影响个人的工作努力程度，进而转入下一轮激励循环中。

四、独立学院行政管理队伍激励机制的策略分析

基于独立学院行政管理队伍现有激励机制的分析，结合图1构建的综合激励模型，提出健全独立学院行政管理队伍激励机制的三个激励策略。

1.健全和完善行政管理人员的职业发展规划项目。目前，独立学院普遍存在只注重人才的使用，不重视行政管理人员的培训与职业发展。清晰的职业发展方向对高学历的行政管理人员是非常重要的，不明确的发展方向使他们感觉不到提升自我的机会，在有更好的工作机会时，他们往往会选择后者，这对独立学院行政管理工作的正常运行是很不利的。因此，独立学院应根据学院发展目标和具体的行政工作，制定多元化、有针对性的培训方式，使行政管理人员有更多的机会参与进修学习和技能培训。学院可以创造行政管理人员外出交流和考察的机会；制定相关的科研政策，有计划地组织教学管理人员参与岗位相关的教育科学课题研究工作。这一系列措施可以提高行政管理人员的管理水平和工作能力，同时也使学院的综合管理水平得到很大程度的提升。

2.通过岗位轮换的方式丰富工作内容。独立学院可以通过设计行政管理人员的内部轮岗、合理有序的交流机制，有利于行政管理队伍的综合能力的充分锻炼，优化人力资源配置，满足独立学院管理工作的发展需要。

首先，建立管理人员与教学科研人员之间的岗位流动制度。具有较强的教学科研能力的管理人员，如果愿意从事教学科研工作，独立学院可进行适当的考核，合格者可以转到相应的教学科研岗位上工作。同时也可以将乐意从事行政管理工作、具备一定管理知识的教学科研人员，调配到行政管理岗位。通过竞聘上岗、岗位流动提高行政管理人员的综合素质。达到科学合理使用人才，促进人岗相适、用当其时、人尽其才的管理目的。

其次，建立各类管理岗位的轮岗制度。该制度可以丰富行政管理人员的工作内容，调动独立学院行政管理人员的积极性和创造性，提高学院行政管理的综合水平，从而推动独立学院可持续健康地发展。

3.行政管理人员的晋升途径应该畅通。由于行政管理人员无法在教育科研上获得高成就的满足感，只能通过职务晋升获得满足感。尤其对年轻的高校行政管理人员来说，畅通的晋升途径尤其重要。结合管理人员的各方面需求，建立符合行政管理岗位特点的岗位晋升途径是非常有必要的。

第一，从横向职级途径晋升。由于独立学院认可与工作相关的非高教序列专业技术职称，年轻的管理工作群体可以通过参评高校研究员系列职和申报与工作岗位相关的非高教系列专业技术职称两种方式提高职称。

第二，从纵向职级途径晋升。与年轻管理人员相比，由于学历和家庭等原因在中老年工作人员群体中横向职级晋升途径中不具备优势，他们的管理水平和技能可以通过岗位轮岗得到锻炼。学院可以从他们中间选择合适的人员补充领导岗位。

第三，身兼教学工作的途径晋升。行政管理人员中学历较高、且具备专业教师技能的部分人员可以通过一定程序参与课程的教学工作。通过这种晋升途径，提高他们的管理工作效率，同时也充实独立学院的教学队伍。

五、结语

本文基于迪尔综合激励模型，构建了独立学院行政管理队伍的激励机制，在此基础上探讨了相应的激励策略。在独立学院实施完善激励机制的过程中，独立学院需要对反馈结果进行评估，进而完善激励策略，促使激励策略顺利实施。独立学院通过对行政管理队伍激励机制的思维模式转变，建立起符合独立学院特色的、满足员工需求的激励机制，使独立学院的综合管理水平得到提高。

参考文献：

［1］李国年.独立学院行政管理人员激励策略初探［J］.教育与职业，2010（12）：82-83.

［2］张小东.独立学院教师激励机制探析［J］.教育探索，2007（6）：89-90.

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（1）权责发生制。权责发生制指在会计核算中，凡是应属本期的收入，不论其款项是否收到，都作为本期的收入处理，凡是本期的费用，不论款项是否支出，都作为本期的费用处理。

（2）收付实现制。收付实现制又称现金制或实收实付制是以现金实际收到和支出为标准，来记录收入的实现和费用的发生。按照收付实现制，现金收支行为在其发生的期间全部记作收入和费用，而不考虑与现金收支行为相连的经济业务实质上是否发生。这两种会计基础的应用对我国会计核算起了非常重要的作用，但同时由于规定的限制，两种制度在不同性质的单位发生作用的同时也产生了问题。

二、收付实现制下行政管理会计核算中的问题

（1）会计核算常常不能反映资金活动的真实情况。由于行政事业单位的收入和支出与其发生的时期不一定相同，因此相同会计期间的收入和费用不能进行有效的配比，从而不能真实准确地反应收支活动。按收付实现制进行会计核算只能反映资金的进出数量，不能反映单位资金的来龙去脉，这对于转账业务比较多、经济活动比较复杂的行政事业单位是不合适的。

（2）核算过程中低估单位支出，对采购不能全面管理。收付实现制虽然在一定条件下有相当大的优势，但是随着会计环境的变化，会计核算中的问题就会显现。在单位采购事项中，行政事业单位仅对支付部分款项的物资，也只按拨款单据中的实际支付金额确认和计量，对未支付货款，但已收到的物资，不登记入账，这就不利于对各项物资进行全面管理，不能对采购业务进行确切的反映。

（3）不能真实反映单位的债权债务关系。收付实现制要求会计核算要以资金的实际收付为依据来核算单位的收入和支出，这使得财政收入和支出只包括以现金实际收到和支付的部分，并不能反映那些当期虽已发生但尚未收到现金或用现金支付的部分，这在一定程度上隐藏了单位的债权和债务。从更深层次分析，被隐藏的债权，会使行政事业单位的国有资产流失，产生腐败行为，而被隐藏的债务会使行政事业单位产生财政危机，影响单位职能的实施。（4）行政管理核算不能反映资金的流向。在收付实现制下，在实施政府采购制度和资金集中支付制度后，各单位收到的资金不再表现为货币资金，而是一方面表现为收入的增加；另一方面表现为费用或非货币性资产的增加，收付实现制已不能准确反映资金的流向变化。从而各单位在进行财务管理时，不能从单位的会计核算中收集到更多的信息来进行监督，影响了行政事业单位财务管理水平的提高。

三、完善会计基础，改革行政事业管理核算

（1）改革行政管理的预算基础，引进权责发生制。行政事业单位使用的资金绝大部分是财政预算资金，只有各单位有真实的会计核算资料才能够使预算资金得到合理的确定；同时这些资金也是国家加强宏观调控的工具，对正常的政务处理有很大的影响。而权责发生制下的会计核算较收付实现制更能反映资金的实际使用，反映的会计资料更为真实，因此更有利于国家预算的编制和实施，增强宏观调控的能力。

（2）将权责发生制的部分要求渗入收付实现制的会计核算。我国现行的会计制度明确要求行政单位的会计核算实行收付实现制，事业单位的会计核算是少量权责发生制和收付实现制相结合。但是，在法律法规的范围内，我国行政事业单位在进行会计核算时可以将权责发生制的方法渗透到收付实现制中去，在一定范围内，有选择地、有步骤地采用修正的收付实现制和修正的权责发生制相结合的形式，逐步建立起有中国特色的、具有较强操作性的会计核算基础。

（3）尽量减少资金的跨期核算。会计核算两种基础的产生正是基于收入和支出跨期核算而造成的，因此行政事业单位可以把握收入和支出的时间，尽量做到同期收入和支出，同期进行核算，避免收入和支出资金的不同步行为。要做到这一点，就要求行政事业单位认真收集有关的会计资料，做好财务预算，并及时上报上级主管部门，确保资金的及时到位。

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集团所属各子公司、总部各部室：

华夏认证中心有限公司审核组，按照国家认可规范的要求，于2020年7月13日至8月14日对集团公司进行了监督审核。按照GB/T19001-2016质量管理体系要求、GB/T50430-2017《工程建设施工企业质量管理规范》、GB/T45001-2020职业健康安全管理体系要求及使用指南、GB/T24001-2016环境管理体系要求及使用指南结合集团公司实际情况，对集团公司所属子公司总部及17个在建项目部进行再认证审核。审核组对今年的现场审核表示满意，指出三公司、四公司变化非常明显，集团公司规范化管理有显著提升。审核结论给予通过。

审核组在末次会议上，向集团公司反馈了六项体会和九点建议。

六项体会：

一、企业面貌焕然一新。集团公司坚持新发展理念，坚持稳中求进工作总基调，坚持“三步走”发展战略，扎实推进“高质量发展三年行动计划”，深入开展“项目管理创效年”活动，大力建设“品质二十三局”，高品质发展的步伐更加稳健、坚实。未发生等级安全事故和质量、环保责任事故，获得四川省、股份公司“安全生产先进单位”称号。

二、科技创新成绩突出。国家级创新平台再添1个，是铁建系统内工程局第一家通过认定的国家知识产权示范企业；成功申报四川省“博士后创新实践基地”；集团公司科学技术中心获四川省发改委认定的“四川省轨道交通装配式建造技术工程研究中心”。

三、“项目管理创效年”成果丰硕。一公司获2019年全国公路信用评价AA级，集团公司在11个省参与公路工程信用评价，其中云南、河北、重庆3省市为AA，其余8个省市均为A级。

四、“子公司发展空间和质量提升年”活动广泛开展，工程公司建设得到加强。编制下发《“子公司发展空间和质量提升年”活动工作方案》，编制《试点子公司任期制契约化管理实施方案（征求意见稿）》和治理层决策权限清单、子公司副职绩效考核办法等支撑性附件。持续推进项目规范管理和质量提升活动，编制《项目分配机制改革实施方案（征求意见稿）》；着力推进“六集中”，提高集约化管理能力；坚持“八统一”，发挥法人管理服务作用。

五、风险防控有力增强。集团总部内控评价发挥积极作用。全年舆情监控无警报、网络安全无事故。合规体系更加健全。

六、信息化建设取得新进展。集团公司综合信息管理（EIM）系统正式全面上线，全面替代原PM系统，为自主建设的最大核心业务系统。大力推广智慧工地建设，BIM进度管理系统已具雏形，智能磅站系统已部署落实，拌合站管理系统已在成绵苍巴项目实施，GPS车辆调度及油耗监控系统已试点上线，隧道车辆调度系统在大瑞铁路项目启用，劳务实名管理系统已完成研发。

九点建议：

一、进一步加大项目经理、项目总工培养力度，重视履约风险。

二、加大对新进入领域项目的关注力度，防范各类风险，特别是施工质量引发的运行安全风险。

三、加大对安全风险识别评价的培训，使风险识别更深入地与设计文件挂钩，使风险清单、风险等级真正指导施工和管理。

四、尊重设计文件，克服侥幸心理。

五、隧道高风险里程段施工要按危大工程进行管理，实施风险预警、超前地质预报核查、专项方案审查、施工条件验收内部许可制度。

六、加大现场爆破器材管理。

七、加强模板、挂蓝等设计、验收、使用管理，树立本质安全管理理念。

八、加强工地试验室管理。

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【关键词】急性冠脉综合征；护理；

【中图分类号】R541.4 【文献标识码】A 【文章编号】1008-6455（2012）01-0290-02

急性冠脉综合征（acute coronary syndrome，ACS）包括不稳定型心绞痛和急性心肌梗死[1]，是冠心病中最严重的类型，具有发病急、病情重、变化快、易发生心源性休克、心律失常甚至猝死的特点。因此，及时准确的护理干预对救治ACS患者，预防并发症起着至关重要的作用。2010年6月—12月我科收治13例ACS患者，经过积极抢救和护理，取得较好效果，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 我科2010年6月—12月收治ACS患者13例，男10例，女3例；年龄49—87（平均58.26±2.12）岁，均符合ACS诊断标准[2-3]，其中急性心肌梗死7例，不稳定型心绞痛6例，13例ACS患者在医护人员的精心治疗和护理下，除1例因广泛前壁心肌梗死合并严重心律失常、心衰而死亡外，其余患者都不同程度地恢复正常生活，患者及家属非常满意。

2 护理

2.1 急救措施 首先让患者保持安静平卧，不要让其走动，更不要慌忙搬动患者，立即遵医嘱给予舌下含服硝酸甘油片，鼻导管给氧，做床旁心电图。疼痛剧烈时，建立静脉通路，静脉注射吗啡止痛，微量泵泵入硝酸甘油，进行床旁心电监护，严密监测心律、心率、血压和血氧饱和度变化，备好急救器械。按医嘱给予扩张冠状动脉、抗凝、抗血小板及他汀类药物治疗。在此基础上，6例进行溶栓治疗。溶栓前后记录心电图ST-T段的改变，溶栓后给予肝素12500u加生理盐水500ml输液泵滴注，监测凝血三项、心肌酶谱的变化。

2.2 病情观察 根据患者胸痛、胸闷情况，给予吸氧，并定时记录心率、心律变化。胸痛发作时，嘱患者绝对卧床休息，及时处理，必要时使用罂粟碱、盐酸哌替啶缓解疼痛，严密观察和分析病情变化。溶栓治疗因尿激酶属促纤维蛋白溶解剂，能使血栓及血浆中纤溶酶原被激活，所以应严密观察有无出血倾向，静脉穿刺力求一次成功，避免反复穿刺增加出血危险。

2.3 饮食与通便 应食清淡、易消化、产气少、富含维生素，优质蛋白质及纤维素的食物，保证必须的热量和营养，少食多餐，避免加重心脏负担，忌烟酒。心功能不全及高血压者应限制钠盐摄入，同时准确记录出入量。保持排便通畅，用力排便易使腹压增高，有诱发心绞痛及心肌梗死的危险，嘱患者多食富含纤维素的食物。

2.4 基础护理 急性期及时清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅；稳定期做好口腔护理，按时给予翻身、叩背，防止压疮发生；因ACS患者多为老年人，告知家属在患者下床时给予帮助，防止跌倒；卧床期间经常巡视患者，加床档保护防止坠床。

2.5 心理护理 为患者提供一个安静、舒适的环境，以利于患者治疗、康复；ACS患者发病急、病情不稳定，患者常出现恐惧、紧张、烦躁情绪，这种负性情绪可使交感神经兴奋，血液中儿茶酚胺分泌增加[3]，我们要选择适当的语言安慰患者，耐心解释病情变化，稳定患者情绪，减轻患者的痛苦；向患者讲述治疗成功案例，介绍相似疾病的患者进行沟通交流，以帮助患者树立战胜疾病的信心；充分调动社会及家庭支持系统，给予患者更多的关心和鼓励，帮助患者渡过难关。

2.6 健康教育 向患者讲解生活行为方式是影响ACS发生、发展及转归的重要因素之一，合理的生活安排，对预防控制ACS再发尤为重要。首先，睡眠要充分，每天最好保证7小时睡眠时间，以利于身心恢复。其次，改变膳食习惯，摄取低热量、低胆固醇饮食，多食新鲜水果、蔬菜，少食肥肉、多脂奶品等，养成定时排便习惯，保持大便通畅。再次，保持良好的情绪，告知患者精神紧张、情绪激动或心情异常可导致病情发作，教会患者自我调节情绪，避免情绪波动。最后，根据病情制定合理的活动计划，如根据运动的种类、强度及患者自身状况制定运动方案，力求精确、安全、有效。

3 体会

3.1 早期明确诊断和治疗十分关键 ACS急性期及时准确诊断和治疗是减少心肌损害和降低致残率和病死率的关健，此时期也是对患者生命威胁最大的时期，因此，在患者发病后，要在最短的时间内迅速作出判断，医护人员全力配合及早救治，争分夺秒抢救生命。

3.2 护士综合能力的提高不可或缺 急性期护士应增强急救意识，快速判断病情并及时通知医生，积极配合抢救。由于ACS病情的特殊性，其护理工作是一种创造性的、个性化较强的、行之有效的护理模式[4]，目的是让患者在生理上、心理上，社会和精神等方面处于满足而舒适的状态，降低和减轻患者的不适程度。因此护士必须熟练掌握护理急救技能，具备扎实的心血管疾病专业知识，精湛的业务技术，良好的心理素质，才能做好ACS患者的护理。

参考文献：

[1] 陈灏珠.心脏病学[M].第7版.北京：人民卫生出版社，2007，1070-1071.

[2] 中华医学会心血管学分会，中华心血管杂志编辑委员会.不稳定性心绞痛和非ST段抬高心肌梗死诊断与治疗指南[J].中华心血管杂志，2007，35（4）:295-304.

[3] 中华医学会心血管学分会，中华心血管杂志编辑委员会.急性心肌梗死诊断与治疗指南[J]. 中华心血管杂志，2001，29（12）:710-724.

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1 ARDS肺水肿的产生与清除

ARDS是多种致病因子导致的以肺毛细血管通透性增加为主要临床表现的炎症综合征，其特征性改变为非心源性、蛋白渗出性肺水肿。肺毛细血管中液体、血浆成分尤其是白蛋白渗入肺间质及肺泡内，肺泡内液体积聚，产生肺泡洪水，临床特征为呼吸窘迫、顽固性低氧血症、肺不张、肺顺应性下降及肺动脉压力增高。病理生理研究显示肺水肿可从以下几个方面影响呼吸功能：首先肺泡水肿使得肺顺应性降低，从而增加呼吸做功；肺水肿使得肺内分流增加，导致低氧血症；肺泡内水肿液的积聚及机械通气本身共同促进了肺内炎症的发生，使得肺表面活性物质分泌减少，加重肺毛细血管屏障的损害；肺水肿同时可以加重肺动脉高压。

研究证实，肺上皮细胞在ARDS肺水肿的消散中起决定作用。肺泡内水分的清除是与Na+的主动转运相并行的，在Na+/K+ ATP酶的作用下，Na+从肺泡进入肺泡间质，水及Cl-随之进入肺泡间质，静水压增高的肺水肿即心源性肺水肿的这种肺水清除要远比ARDS肺水肿的肺水清除突出，临床上亦是心源性肺水肿生存率更高。

2 如何评估ARDS患儿肺水肿

在PICU中，如何正确评估患儿的液体平衡状态始终是一个挑战。

在临床胸部X线判读上，常借助于血管蒂的宽度来判断肺水肿成因或机体液体状况。血管蒂宽度正常，通常说明肺水肿为ARDS或急性心力衰竭；若血管蒂宽度增宽，肺水肿常源于输液过多、肾衰或慢性心力衰竭；血管蒂宽度变窄，肺水肿多为ARDS。有学者将其专一用于评估ARDS的液体状况，发现其作用有限，除非没有条件进行血管内压力监测，一般不应用于液体状况评估。目前这些研究均限定于成人，且赋予明确数值，但在儿科因年龄跨度大，不能用固定数值来比较，只能靠同一患儿连续胸片进行比较。

血管外肺水评估目前被认为是ARDS最重要的肺水平衡评估指标。临床医师可以用CT、MRI、正电子发射扫描来评估肺水，但无法在床边进行且为静态评估，使用有限。双指示剂及单指示剂稀释法具有较好评估价值且能在床边动态评估。有研究认为当血管外肺水大于16 ml/kg时成人ARDS的病死率显著增高。目前国内在临床上能进行肺水检测的常用仪器有PICCO，笔者的临床应用显示PICCO测得的EVLW值与患儿临床表现及预后具有很好的相关性。

有学者试图用生物学标志物来评估肺水，如有研究发现当血清白蛋白低于17.5 g/L或血转铁蛋白低于0.98 g/L时，ARDS患者肺血管渗透性增高明显。另一个研究发现非脓毒症所致ARDS患者血清血管生成素2水平明显增高时其病死率上升，当采用保守性输液策略时发现ARDS患者血管生成素2水平降低，认为此策略降低了这些患者的内皮细胞的炎症反应。

目前床边肺部超声正在兴起，床边肺部超声可动态评估ARDS患儿的肺部水肿情形，是有前景的手段。

3 限制性补液

减少肺水肿液的产生，促进水肿液的排除是治疗ARDS的关键所在。调节液体状态和胶体渗透压亦成为ARDS目前最有前景的方向。根据ARDS发生发展的病理生理机制，限制性液体管理策略是ARDS治疗的重要手段。限制性补液目的在于维持患者循环功能相对稳定的前提下，限制ARDS患者液体摄入并通过利尿剂增加尿量，避免加重业已存在的肺水肿或减轻肺水肿提高生存率；但其有一定的局限，限制液体后可使患者心排出量下降，加重肺外器官功能障碍。

早在1990年，Humphrey等对40例ARDS患者进行回顾性分析发现，如果通过液体管理使得ARDS患者肺动脉楔压（PAWP）降低超过原先压力的25%，其生存率要显著高于肺动脉楔压降低不超过25%的患者，前者24例中存活16例，后者16例存活7例，其差异具有统计学意义。该研究中所有病例PAWP均低于18 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），均未发生休克，均接受过不同剂量的利尿剂。这样的研究首次提示，如果对ARDS患者进行液体控制，可能会改善ARDS结局。

1992年，美国华盛顿大学Mitchell等进行了一项前瞻性随机对照临床试验，他们采用EVLW指导下液体限制加速尿方式对肺水肿患者进行液体管理，与PAWP指导下的液体管理策略进行比较，研究计纳入101例患者，所有病例用血管外肺水（EVLW）>7 ml/kg来判断有无肺水肿，终点指标为EVLW有无消散、机械通气天数及ICU住院天数。研究组纳入病例52例，对照组纳入49例，研究发现EVLW组患者每日输液量显著低于PAWP组，同时发现EVLW组EVLW量明显低于PAWP组，其机械通气天数及住ICU天数亦显著低于PAWP组且无循环相关不良反应。这一研究提示更为严格的液体限制可能有益于患者的预后。

2006年美国心、肺和血管协会（NHLBI）的ARDS协作网的FACTT（fluid and catheter treatment trial）研究结果，这是一项关于ARDS患者进行非限制性液体管理策略（liberal strategy）和限制性或保守性液体管理策略（restrictive or conservative strategy）的大规模随机对照试验，结果表明，两种液体治疗方案的临床疗效有明显的差异。与非限制性液体管理策略相比，限制性液体管理策略使无呼吸机天数延长，肺生理学指标得到改善， 60 d病死率下降。这些数据表明限制性液体管理策略对于ARDS/ARDS患者的预后效果更好。再者，上述两种液体管理策略对发生休克的可能以及是否需要肾替代治疗的影响没有显著差异，保守补液策略并不影响循环及肾功能。最近有研究发现采用限制性液体管理策略还可使患者血浆中血管紧张素2分泌减少，从而缓解肺血管内皮炎症反应。

在儿童方面，相关研究同样显示液体过负荷与不良预后有关，包括死亡、呼吸衰竭等。Flori等采用回顾性研究分析方法纳入美国2个大的PICU共320例ARDS患儿，通过对收集的临床资料进行分析显示在ARDS患儿疾病的前3天，当液体正平衡达到10 ml/（kg・24 h）时，患儿的病死率上升，患儿机械通气天数延长。该研究存在一定的局限性，它仅是通过前期研究所收集的临床资料进行二次分析所得出的结论。Arikan则选择进入PICU且需机械通气的患儿（排除存在先天性心脏病和需要血液净化）作为研究对象，总共纳入83例患儿，通过数据分析发现液体过载可以加重低氧血症，增加机械通气时间，增加住PICU及住院时间。在最近的一项多中心回顾性研究中，研究者共纳入5个儿童医疗中心共168个ARDS患儿资料，研究发现ARDS患儿入院后前7天均为液体正平衡，尤其是前3天，而前3天的累积液体量与患儿的无机械通气天数成负相关。同时该研究将患儿前3天每日液体正平衡数及前7天累积液体正平衡数在进行体质量校正后与美国ARDS协作网成人FACTT研究结果相对照，发现小儿液体正平衡量远高于成人保守补液组，但与其自由补液组相当。

参考有关儿童患者的限制性补液文献发现，这些研究仍局限于回顾性研究，缺乏多中心大样本的随机对照研究的开展，因此严格说这些文献的价值有其局限性。但在儿科人群中开展小儿ARDS多中心随机对照临床试验存在一定的难度，因小儿ARDS在PICU中的发生率要远低于成人。近年来有学者就如何从研究方法方面改进从而使得RCT研究成为现实进行了一些探索，我们期待不久的将来就会有有关儿童ARDS液体管理的RCT研究公诸于世。

现有小儿ARDS液体管理的回顾性研究亦阐述了这样的结果或共识。ARDS患儿在进行液体管理时，应遵循保守补液或限制性补液的原则，维持ARDS诊断后或住PICU后前3天每日液体的平衡或负平衡，尽可能维持ARDS诊断后或住院后前7天累积液体正平衡在最低限度或维持在负平衡状态。这些对指导我们的临床工作有十分重要的意义。而在目前的实际临床工作中，笔者已经在遵循保守补液的原则，并要求每4～8 h核计一次出入量，注意维持液体的平衡或负平衡。

4 其他液体管理方法

小儿ARDS中保守补液的根本目的在于避免加重业已存在的肺水肿。它可有多种形式，除了通过限制ARDS患儿液体入量，还可以通过提高血浆胶体渗透压、促进肺水肿液的吸收或直接血液滤过等方法实现限制性液体管理。

4.1 提高血浆胶体渗透压白蛋白

从血液动力学角度考虑，血浆胶体渗透压的降低致从血管内到间质的胶体渗透压梯度下降，从而促进肺水肿的形成。而血浆胶体渗透压的降低，即低蛋白血症在ARDS或ARDS患儿中非常常见。那么，通过提高血浆胶体渗透压理论上应该能够减少肺水肿的形成。但在ARDS情况下，患儿均存在毛细血管内皮屏障受损，通过输注白蛋白提高血浆胶体渗透压的同时，白蛋白可通过破损的内皮细胞渗出到间质，从而增加间质胶体渗透压，加重肺水肿的形成。目前关于白蛋白的使用仍存在争议。在一项随机对照研究中发现通过白蛋白进行容量治疗和通过盐水治疗并没有明显的差异。目前有学者认为，如ARDS合并存在低蛋白血症，联合使用呋塞米和白蛋白可能对肺功能有一定的好处，但有待于研究来进一步证实。在最近的一项研究中，通过多种方式如呼气末正压通气、白蛋白输注、呋塞米利尿/血液净化达到液体负平衡，发现患者1周后EVLW、腹内压减少，治疗组较对照组缩短ICU住院天数及呼吸机使用天数28 d病死率明显下降。有关白蛋白的作用还有待进一步实验证实。

4.2 β2受体激动剂的使用

通过动物实验和体外实验证实β2受体激动剂可以加速肺水肿液的清除。其机制为增加细胞内cAMP的表达，从而增加肺泡内水的清除。同时β2受体激动剂还具有抗炎作用，可以减少肺泡内中性粒细胞的聚集，减少炎症因子的分泌 。目前有关β2受体激动剂的临床研究相对较少，且对其在临床应用的效果也存在争议。早期临床小样本随机对照研究中发现β2受体激动剂使用可以减少气道峰压，降低气道阻力，改善肺的顺应性。在BALTI1随机对照研究中发现，ARDS或ARDS患者静脉给以舒喘灵，可以增加肺水的吸收，减少气道平台压；但在氧合指数和炎症因子方面，差异无统计学意义。2011年NHLBIARDS协作组织公布其进行的一项研究结果，纳入282例ARDS机械通气患者，给以雾化吸入沙丁胺醇。研究发现未使用呼吸机天数和病死率在两组间差异无统计学意义，而沙丁胺醇组心率明显快于对照组，提出不推荐β2受体激动剂作为ARDS机械通气患者的常规使用。而2012年，柳叶刀杂志公布了BALTI2多中心随机对照研究结果，该研究发现ARDS患者早期给以静脉舒喘灵治疗耐受性差，治疗组病死率较对照组高，临床效果不理想，不推荐常规给以β2受体激动剂。因此，β2受体激动剂不推荐用于促进ARDS患者肺水肿液的清除。

4.3 血液净化治疗

目前，连续性血液滤过已被证实为ARDS患者的有效治疗手段，它可以去除血液循环中的体液性介质和降低肺血管压，减轻肺水肿。有研究小组通过内毒素诱导急性肺损伤小猪模型，给以CVVHDF治疗，发现肺功能及氧合指数明显提高，动脉血压、心功能得到恢复，血管外肺水明显减少，血清中炎症因子减少。然而，在临床试验中却有不同的结果，Hoste等对39例肾衰合并ARDS 患者进行持续性血液滤过治疗，结果发现患者肺功能几乎没改善作用。在最近有研究就ARDS患儿以血液净化（CBP）治疗效果进行评价，总共纳入研究患儿147例，其中32例给以CVVHDF治疗。研究发现在给以CBP治疗后患儿肺水肿减轻，氧合指数提高，动态肺顺应性得到改善，提出CBP在ARDS的治疗方面具有很好的应用前景。

5 小结

PICU小儿肺水肿评估，影像学评估可采用CT、胸部X线片血管蒂宽度、肺部超声等进行评估；有创评估可用PICCO等进行血管外肺水测定；生物学指标可用血清白蛋白、血清转铁蛋白、血管生成素2等进行评估。其中血管外肺水目前广受重视。

在没有肾衰竭和休克的患儿，给予限制性液体管理可以增加ARDS患儿的无呼吸机天数。临床工作中，努力做到维持ARDS诊断后或住院后前3天每日液体的平衡或负平衡，尽可能维持ARDS诊断后或住院后前7天累积液体正平衡在最低限度或维持在负平衡状态。

ARDS合并低蛋白血症，联合使用呋塞米和白蛋白可能对肺功能有一定的益处，但有待于研究来进一步证实。

血液净化在小儿ARDS的液体平衡方面的作用仍在探索中。当ARDS患儿存在血流动力学不稳定情况时，必须给予早期适当的液体复苏。

思考题

篇6

关键词：企业管理；行政文秘；综合作用

中图分类号：C93

文献标识码：A

文章编号：1672-3198（2012）08-0097-01

1 企业管理与文秘的综合作用

1.1 转变思想，更新观念

当今企业的工作重点就是发展经济，创造利润，一切以经济效益为中心，争取最大的利润为目的，企业的秘书工作也必须以创造效益、创造价值为自己的工作重点，因此企业文秘的思想观念和思维方式必须要敏感，要及时感觉市场经济的变化，并能及时调整自己的工作方式，使自己的工作永远适应市场的不断变化。今天市场经济的竞争日趋白热化，企业要想在竞争中取得优势，促进经济效益提高，必须要优化企业资源配置，企业的领导为了本企业的生存和发展不受市场经济的牵制，必须要根据市场的不断变化进行市场预测和市场分析，随时调整营销策略，企业文秘在参与企业的管理中，应该对企业内部的生产经营过程及其各阶段的薄弱环节严加把握，而且更要将自身思维和行动方式转变，随时参与对外经济活动，及时更新思维行动方式，把握市场动向，收集有效信息，搞好调查研究，发挥最好的参谋助手作用，使企业领导的经营思路不断拓展。企业的秘书作为企业的高层管理人员必须牢固树立：全局意识、超前意识、形象意识、服务意识和廉政意识。

1.2 发挥好参谋作用，为企业出谋划策

在市场经济全球化的大背景下，企业面临着重大的发展机遇，同时也存在严峻的挑战，面对复杂多变的经营环境，使企业生产经营战略决策富有更大的挑战性、风险性和灵活性，使领导决策变得更加复杂和困难。企业的秘书作为企业高层管理人员的参谋和助手作用就显得特别重要。这就要求企业的秘书具有高度的责任心和强烈的事业心，为企业的领导发挥好参谋和助手作用，企业秘书的主要工作要以领导的工作为主，以企业党政的重大部署、重大行动为主，真正做到和企业的领导同呼吸、共命运，目标相同、思想相同、言语相同、行动相同。企业的秘书要努力学习信息技术，当好领导的信息参谋。经济的高速发展、信息技术的迅速普及，信息流量的加快，未来的竞争是信息的竞争，谁掌握先进的信息，谁就会在竞争中立于不败之地，企业的秘书必须掌握先进的信息技术，要把做好信息工作作为领导参谋、协调的基础和手段，将采集到的各种信息进行分析、收集、处理、加工，提出预案，主动献计献策，降低领导决策风险度。要以信息服务为载体，把企业秘书工作提高到一个新水平。

1.3 降低工作风险、拓宽工作领域

随着市场经济的迅猛发展和改革开放的不断深入，秘书工作也越来越向着开放型发展，秘书工作的领域也大大的拓宽，不仅要处理企业的内部事务，还要处理好企业的外部事务，对企业内部事务的处理：接人待物、协调工作、各部门的沟通等，使企业的经营按照企业的经营目标按部就班的发展，对外部事务的处理包括：收集和交流信息、呈报经验材料，反映主要问题，参与经济与文化交往活动，配合经济信息会、产品订货会、庆典会等对外经济活动而进行大量的策划和筹集工作。随着市场经济的高速发展，企业的市场压力也越来越大，企业要和政府、用户建立和谐的关系，以利于企业的发展，这就要求企业秘书不仅要有良好的口头表达能力，写作能力及敏锐的观察、思考、调研、分析能力，而且还必须有较强的处理人际关系的能力、社会活动能力、干练的办事和熟练的公关能力。以适应工作要求，拓宽工作领域。

1.4 不断学习，适应新的挑战

由于经济的发展，企业压力的增加，这就要求企业的秘书必须成为企业的智囊人物，领导的得力助手，要求企业的秘书必须是复合型的人才，只有复合型的人才才能帮助企业领导开拓新的经营领域，适应新时期经济发展的需要。企业的秘书要不断学习，不仅要掌握现代化的知识，使自己的知识结构永远超前，还应该熟练应用计算机、传真机、复印机等先进的办公设备，同时要积极适应电子商务时代的需要，主动了解计算机、网络技术的发展状况，将最新技术用于秘书业务，及时准确地把握瞬息万变的商机，搜集整理信息资料，为领导提供高效服务，适应新时期的新的挑战。

2 结语

总之，企业的目标发展是建立现代化的管理制度是企业发展的关键，这就要求企业广大的文秘工作者不断学习、勇于克服困难、切实转变职能、不断创新工作机制，在企业的管理中发挥桥梁和纽带的作用，推动企业的不断发展。

参考文献

篇7

干燥综合征(SS)是一种主要累及外分泌腺体的慢性炎症性自身免疫病。临床上大多数患者口干、眼干等外分泌腺症状突出，故名干燥综合征。SS临床症状复杂多变，且缺乏敏感性高、特异性强的诊断方法，给临床诊断带来很大的困难。自身抗体的检测是筛查SS的有力手段。SS属祖国医学燥证范畴，若能正确进行辨证施治，对改善SS临床症状效果显著。现笔者对本院1996年1月―2007年7月之间门诊和住院确诊的76例病例进行了回顾性分析，旨在探讨中医证型与自身抗体之间的联系。

1、资料与方法

1.1　研究对象：1996年1月―2007年7月浙江省中西医结合医院门诊和住院确诊为SS患者76例，其中男性0例，女性76例，年龄34-82岁，平均52.7岁；病程2月―30年。均符合干燥综合征国际分类(诊断)标准。

1.2　SS国际分类(诊断)标准：分述如下。

1.2.1 口腔症状：3项中有1项或1项以上：①每日感到口干，持续3个月以上；②成人后腮腺反复或持续肿大；③吞咽干性食物时需用水帮助。

1.2.2 眼部症状：3项中有1项或1项以上：①每日感到不能忍受的眼干，持续3个月以上；②感到反复砂子进眼或砂磨感；③每日需用人工泪液3次或3次以上。

1.2.3 眼部体征：下述检查任1项或1项以上阳性：①Schirmer I试验+(≤5mm/5min)；②角膜染色+(≥4van Bijsterveld记分法)。

1.2.4　组织学检查：小唇腺淋巴细胞灶≥1。

1.2.5　涎腺受损：下述检查任1项或1项以上阳性：①涎流率+(≤1.5mL/15min)；②腮腺造影+；③涎腺同位素检查+。

1.2.6 自身抗体：抗SSA/SSB抗体+。

SS的诊断在无任何潜在疾病情况下，按下述两条规则：①符合上述标准中4项或4项以上，但条目4和条目6至少有1项阳性；②标准中3、4、5、6的4项中任3项阳性。

1.3　SS中医辨证分型：采用《浙江省中西医病例书写规范》辨证分型：①燥毒内蕴证：两目干涩，口燥咽干，饮水频频，低热缠绵或自觉烦热，乏力神疲，纳少，手足心热，消瘦，身热，尿黄便秘。舌干红或有裂纹、苔少或光剥，脉细数实。②气阴两虚证：两目干涩，口燥咽干，乏力自汗，少气懒言，声音嘶哑，五心烦热，大便秘结，舌红而瘦干，脉细数。③津少血瘀证：两目干涩，口燥咽干，关节肌肉游走性疼痛，渴欲饮水而量尚可，关节或肿，面色晦暗，皮肤紫癜或现红斑，唇红而紫暗。舌色暗，脉虚而沉。④(心)阴虚(肝)火旺、痰迷清窍证：两目干涩，口燥咽干，多思善虑，失眠多梦，胸闷喜太息或烦躁易怒。胸闷善太息，心悸，胁肋隐痛，舌红或红瘦，脉细弦数。⑤肝肾阴虚证：两目干涩，口燥咽干，五心烦热，头晕耳鸣，腰膝酸软，唇红而干，齿燥而脆易裂，皮肤干燥无汗，男子遗精，女子阴道干涩，月经不调，舌质红，脉弦细数。

1.4　相关自身抗体检测：用斑点法检测抗SSA/SSB抗体(anti-Sjogren’s A/B antibodies，anti-SSA/SSB autoantibodies)；用间接免疫荧光法检测抗核抗体ANA(anti-nuclear antibodies)。

1.5 统计方法：中医辨证分型间ANA滴度的比较采用方差分析，ANA和抗SSA/SSB抗体阳性率在中医辨证分型组间采用x2检验，采用Kendall等级相关分析研究中医辨证分型与自身抗体阳性率之间的相关性。

2、结果

2.1 辨证分型与ANA：76例SS患者中48例ANA阳性，占63.2％。燥毒内蕴证阳性率为64.3％(9/14)，平均滴度为249.89，气阴两虚证阳性率为55.6％(5/9)，平均滴度为542.22，津少血瘀证阳性率为64.7％(11/17)，平均滴度为272.94，阴虚火旺证阳性率为61.3％(19/31)，平均滴度为299.35，肝肾阴虚证阳性率为80.0％(4/5)，平均滴度为904.00。滴度均值从大到小依次为肝肾阴虚证、气阴两虚证、阴虚火旺证、津少血瘀证和燥毒内蕴证，多组间比较无差异(P>0.05)。

2.2 辨证分型与抗SSA/SSB抗体：76例SS患者中抗SSA/SSB抗体53例阳性，阳性率为69.7％。燥毒内蕴证阳性率为78.6％(11/14)，气阴两虚证阳性率为55.6％(5/9)，津少血瘀证阳性率为70.6％(12/17)，阴虚火旺证阳性率为66.7％(21/31)，肝肾阴虚证阳性率为80.0％(4/5)。按阳性率从高到低依次为肝。肾阴虚证、燥毒内蕴证、津少血瘀证、阴虚火旺证和气阴两虚证，多组间比较无差异(P>0.05)。

2.3　辨证分型与SS自身抗体阳性率相关性：辨证分型与SS自身抗体阳性率之间不存在相关性，P值均大于0.05。

3、讨论

篇8

P815-818

【摘要】目的 研究早期预测急性胰腺炎继发多器官功能障碍综合征模型的建立方法及其效能。方法 回顾收集2008年10月至2011年10月苏州大学附属第一医院的113例急性胰腺炎住院患者临床资料，对若干发病早期（48 h内）指标进行单因素、多因素二分类Logistic回归分析并建立模型，通过ROC曲线对模型进行评价。结果 单因素分析表明血清乳酸脱氢酶（LDH）、血清肌酐(CR)、血清白蛋白(ABL)有统计学意义（P＜0.05）,纳入多因素分析得到回归模型：ln (P/1－P) = 2.243+0.002×LDH+0.014×CR－0.186×ABL，似然比检验（χ2=66.46，P=0.000），ROC曲线分析：曲线下面积0.927（95%CI：0.875～0.980），最佳截断值0.177(灵敏度82.14%，特异度85.88%，正确率84.96%)。结论 通过对急性胰腺炎继发多器官功能障碍综合征的早期危险因素进行多因素回归分析，可以建立高效能的预测模型。

【关键词】急性胰腺炎；多器官功能障碍综合征；Logistic回归模型；ROC曲线；乳酸脱氢酶；白蛋白；肌酐；危险因素

Establishment of regression model of acute pancreatitis complicated with secondary multiple organs dysfunction syndrome for prediction and evaluating its efficacy CHEN Du, LU Shi-qi, XU Feng. Department of Emergency, the First Affiliated Hospital of Soochow University，Suzhou 215006，China

Corresponding author: LU Shi-qi, Email:

【Abstract】Objective To study the way for establishing prediction model of acute pancreatitis with secondary multiple organs dysfunction syndrome (MODS) in the early stage. Methods The linical data were collected from 113 hospitalized patients with acute pancreatitis admitted from October 2008 to October 2011. Some biomarkers within 48 h after the onset of acute pancreatitis were statistically analyzed by univariate and multivariate binary logistic regression analysis in order to establish the prediction model evaluated by the ROC curve. Results There were statistically significant differences in lactate dehydrogenase (LDH), serum creatinine (CR), serum albumin (P

篇9

脑性盐耗综合征CSWS是继发于急、慢性神经系统损伤，与心钠素(ANP)或脑钠素(BNP)介导的肾脏神经调节功能紊乱，造成肾小管对钠的重吸收障碍、肾脏保钠功能下降有关血容量没有增加而引起的低钠血症。其临床表现不典型，颅脑损伤其他症状的抢救来说，是一道“细工慢活”，不象其他症状如脑疝一样来势凶险。如何对该类患者认真观察、及时判定水钠失衡的发生和程度，以及时正确处理，是防止该类并发症进一步加重脑损害的主要措施。我科2009年3月-2010年10月共收治了23例患者，现将结果报道如下。

1 临床资料

1．1 一般资料。本组23例，男18例，女5例，年龄15-70岁。人院时GCS＜5分8例，GCS＜8分15例，行开颅血肿清除的10例，保守治疗的13例。发病时间为术后或伤后7-15d。血钠120-130mmol/Ll3例，110-120mmol/L9例，2例低于lIOmmol/L。血钾及肾功能均正常。24h尿量2500-4000ml10例，-7000ml 8例，，＞7000ml 5例。尿钠测定＞80mmol/Ll6例，＞200mmol/L 7例。尿密度l.012-1.02015例，＞1.020 8例。

1．2 方法与结果。把重型颅脑损伤经治疗后生命体征稳定而意识状态的恢复与病情不相符，且尿量＞2500ml/ d的患者做为重点观察对象。经细心的观察与护理，及时正确的治疗，除3例死于脑损伤的不可逆损害外，其余20例均治愈出院。

2 观察与护理

2．1 加强CSWS易发时间的观察，识别由于CSWS引起的意识改变。意识状态的观察一直是神经外科患者观察的重点，随着对该类患者观察经验的丰富，我们发现一些患者经1-2周治疗后，其生命体征已稳定，但意识状态的恢复与病情不相符，经CT检查也末发现原发病灶有加重的趋势，而患者表现为烦躁、精神萎靡、嗜睡，有的甚至抽搐，部分患者腹胀、腹泻、呕吐，有的昏迷加深，有些神志己清醒的患者，诉头晕、眼花、无力，坐起时容易晕倒，尚有恶心、阵发性呕吐、厌食。如遇到此类情况，应立即报告医生，建议医生对患者血生化进行检查，本组就有2例经检验发现血钠＜120mmol/L，结合其他体征经综合分析，确诊为CSWS，经补钠、补充血容量后病情逐渐好转，最后痊愈出院。曾有报道，因对CSWS认识不足而引起18例CSWS患者的误诊误治，因此，要对该病有足够的重视，提高对CSWS的认识。

2．2 细心观察，识别CSWS与SLADH的细微区别。SLADH也称为抗利尿激素分泌不当综合征，是由于颅脑损伤后影响下丘脑-神经垂体功能，促使精氨酸加压素释放而不受渗透压等正常调节机制的调节，从而导致水潴留、尿排钠增多，出现稀释性低度钠血症等临床表现的一组综合征。尽管CSWS与SLADH的临床表现和实验检查有许多相似之处，但CSWS血容量正常或不足，而SLADH血容量常升高，因此，在观察病情时，要注意患者的脉搏、血压、皮肤弹性、肢端血运情况，CSWS患者脉搏细速血压正常或偏低，皮肤干燥，弹性极差，典型者静脉输液时常常是感觉针头应在血管里面，但没有回血，当回抽时才见回血，而SLADH患者皮肤张力高，检查为非凹陷性水肿。有人主张通过监测中心静脉压来判别CSWS与SLADH,我们认为只要认真观察和分析，根据临床症状和体征，结合实验室结果，是可区分CSWS和SLADH的。

同时，我们也主张不要过分依赖心电监护，护士在观察病情时，要亲自摸一摸患者的脉搏，感受一下患者的皮肤弹性、温度。

2．3 尿量的观察和血标本的采集。由于该组患者为重型颅脑外伤患者，在病理情况下，每日输人各种液体，尿量均不同程度高于正常的1000-1500ml/d。本组患者留置尿管的8例，自解小便或其他方法的15例，如尿量＞2500ml/d，作为观察的重点，一律要求按所给量杯准确测量，以免由于尿袋测量不准确引起误差而影响病情的判断。采集血标本时，一定要在输液前抽血或在输液肢体对侧抽血，避免因采集方法不当而造成误差。同时，要求护士对生化结果的临床意义要明确，如发现患者血钠＜130mmol/L，高尿钠，及时把情况反馈给医生，有利于对患者的及时处理，避免病情进一步加重。

2．4 补液的护理。严格执行医嘱，每天补充的钠盐在1000ml以上。输入顺序的安排。对于严重缺钠者，我们给予建立2条静脉通道，一条专门用于钠盐的输入，以每小时升高钠2mmol/L为准，相当于1O%NaO溶液30滴/min，防止因补液、补盐不平衡造成的医源性SLADH引。同时要根据尿量、生理需要量、额外损失量计算每日需要的液体量，合理安排，维持单位时间内出人量平衡。定期监测电解质及肾功能，根据监测结果及时调整治疗方案，对老年或肾功能不全的患者应尽且少用甘露醇及对肾脏有毒性的药物同。患者在输入钠盐的同时另一管要输人胶体溶液，以提高血桨渗透压，改善微循环。同时也保证其他药物能及时输入。

参考文献

[1] 姚国杰龚杰等。重型颅脑损伤后脑性盐耗20例。中华创伤外科杂志，19999，15（4）：269-270

篇10

【关键词】 老年人； 冠状动脉疾病； 抑郁症； 心理疗法

中图分类号 R 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2014）19-0156-02

随着经济的发展，社会竞争力的增加，生活压力的影响，抑郁症的发病率呈急剧上升的趋势，死亡率已跃居各种精神疾病之手，号称“第一杀手”[1]。老年人又是急性冠脉综合征（ACS）的高发人群，在这些人群心血管疾病和抑郁症的共患率很高，心血管疾病可引起和加重抑郁症，抑郁症也影响着心血管疾病的发生和发展。国外学者Miller等[2]研究证实了在冠状动脉疾病患者中抑郁症可增加其发病率和死亡率的危险度。因此改善老年患者抑郁程度对降低死亡率提高临床疗效具有重要意义。本研究旨在探讨对老年急性冠脉综合征合并抑郁患者进行心理干预的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2007年9月-2012年3月笔者所在医院收治的98例急性冠脉综合征（ACS）合并抑郁症患者，其中男53例，女45例，年龄65～93岁，平均（79.3±2.52）岁，均符合中华医学会心血管病分会制定的ACS诊断标准。其中心绞痛28例，急性心肌梗死26例，冠状动脉搭桥术5例，支架植入术39例；合并糖尿病43例，高血压病65例。入院时，采用汉密尔顿抑郁量表（HAMD）和老年抑郁量表对患者进行测评。HAMD评定：轻、中度抑郁50例，重度抑郁23例，无抑郁患者25例；老年抑郁程度评定：轻度抑郁35例，中、重度抑郁38例，无抑郁患者25例。排除标准：（1）智障及精神疾病类患者；（2）肝肾功能严重障碍者。采用随机数字表法将其分为试验组和对照组，各49例。两组患者性别、年龄等一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。详见表1。

1.2 方法

所有患者均给予常规治疗和健康教育，试验组增加心理干预，1次/d，30 min/次，持续治疗2周。采用心理干预治疗，时间尽量安排在傍晚，内容主要包括：（1）个别心理指导：选择性解释病情，向患者耐心讲解冠心病的相关知识，包括诱发因素、疾病转归等方面，使患者明白焦虑、抑郁等负面情绪为康复带来的不良影响；（2）鼓励患者倾诉内心的压抑和痛苦，对患者提出的问题耐心作答，培养患者积极心态的生活态度，根据森田疗法“顺其自然，为所当为”的基本原则，纠正患者的认知错误，引导患者认识到自身的价值以及在家庭和社会中的责任和义务，以正确的态度看待“挫折”，向患者列举治疗成功的病例，树立其战胜疾病的信心；（3）就护患双方感兴趣的问题充分交谈，发表各自的意见，直到患者满意为止；（4）对患者进行适当的放松训练，以稳定情绪、消除杂念、保持心情宁静；（5）鼓励家属积极参与临床护理，给患者家庭的温馨。

1.3 评定方法

采用汉密尔顿抑郁量表（HAMD）和老年抑郁量表对患者进行测评。用交谈与观察的方法对患者进行汉采密顿抑郁量表评定，评定标准：8分以下者为无抑郁状态，8～20分者为轻、中度抑郁，21～35分者为重度抑郁。老年抑郁量表评定标准：0～10分为正常，11～20分为轻度抑郁，21～30分为中、重度抑郁[3]。所有入组的患者干预前进行HAMD和老年抑郁量表评定，干预后第2周进行HAMD量表评定。

1.4 统计学处理

所得数据采用SPSS 17.0统计学软件进行处理，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，计数资料采用字2检验，P

2 结果

干预后，两组患者HAMD抑郁评分均明显下降，其中试验组下降更为明显，与对照组比较差异有统计学意义（P

表2 两组患者干预前后HAMD评分比较 分

组别 干预前 干预后

试验组（n=49） 23.1±4.3 11.5±3.5

对照组（n=49） 23.9±4.0 16.9±4.1

t值 0.312 5.598

P值 >0.05

3 讨论

抑郁症为一种病程迁延型神经症，患者持续心境低落，ACS合并者通常表现为意志减退、思维迟缓等。兴趣减退，情绪低落，生活不能自理等均为导致患者产生消极情绪的重要因素，这些负性情绪会对患者的预后及生活质量带来严重的影响，增加死亡率，为患者家庭带来了沉重负担。

老年ACS患者合并抑郁症的特点：（1）发病情况：ACS是老人（>65岁）的多发病，而老年人又是抑郁症的高发人群，文献[4]报道在老年冠心病患者中52.1%～63.4%的患者伴有抑郁症，本调查显示老年急性冠脉综合征患者61%～69%合并有抑郁症，说明老年ACS患者存在严重的心理问题。老年心血管疾病与抑郁症相互影响，其共患率高且带来不良后果的问题正逐渐引起人们的重视。Glassman等[3]调查发现，>60岁的老年患者心肌梗死后合并抑郁症患者的死亡率是非抑郁症的3.5倍。2005年公布的一项意大利流行病学调查结果表明：老年抑郁症无论男性还是女性均增加冠心病的危险，患抑郁症的致命性心血管事件和心血管病死亡率均高于对照组[5]。老年ACS合并抑郁症致病因素较为复杂，血小板聚集性增高及儿茶酚胺分泌量的增高均为其致病的主要因素，除此之外，多数老年人合并多种疾病，加之配偶亡故，内心孤独，经济来源匮乏，因此各种承受能力下降，发生心脑血管病变引起脑组织缺血改变后，一些老年人由于对疾病恐惧而出现不同程度的精神障碍，性格怪癖，情绪低落。这些均可导致或加重老年抑郁症。急性冠脉综合征与抑郁症共存，将加重病情，影响预后。（2）临床表现：老年ACS合并抑郁症者会出现不规律的胸闷，发作时伴有失眠、多梦、紧张、焦虑等负性情绪，持续时间长达数小时甚至1 d，部分患者伴有心动过速、呼吸困难，心电图检查无明显变化，使用硝酸甘油不能有效缓解症状，按心脏病治疗无明显疗效，采取抗抑郁及抗焦虑治疗则效果较佳。

心理干预是一种临床辅助疗法，其可以患者因疾病、应激等产生的负性情绪，有助于提高临床疗效和促进患者康复。患者情绪及行为改变与心理影响密切相关，因此及时纠正疾病认知错误，可有效改善患者情绪及行为障碍。在常规药物治疗的基础上，对ACS合并抑郁症者采取心理干预措施，可有效改善患者抑郁程度。督促患者参加自己喜爱的趣味活动，可分散其对自身疾病的病注意力，在一定程度上激发患者对生活的情趣，使其收获自我成功感，摆脱无价值感。除此之外，心理干预还可降低应激水平，改善机体免疫功能，从而防止疾病的发生[6-7]。认知纠正有助于患者客观地评价目前所处的困境，其态度与行为会出现明显的变化，所以情绪也会得到相应的改善。另一方面，社会、家庭、亲友均应对待老年ACS合并抑郁症者予以关心和情感支持。综合上述，本研究可证实，认知行为治疗及支持性心理治疗有助于老年ACS合并抑郁症者摆脱负性情绪。

综上所述，老年急性冠脉综合征患者大都合并抑郁症，需认真对待，积极处理。因此在ACS抑郁症的治疗过程中应及时采取心理干预措施，以提高临床疗效，促进患者康复。

参考文献

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