行政管理与综合管理范文

导语：如何才能写好一篇行政管理与综合管理，这就需要搜集整理更多的资料和文献，欢迎阅读由公务员之家整理的十篇范文，供你借鉴。

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关键词： 独立学院 行政管理人员 激励机制

一、引言

随着我国高等教育体制改革的不断深化，独立学院作为一种新型的高等教育模式，已成为我国高等教育的一支重要生力军，发挥着越来越重要的作用。行政管理工作作为独立学院保障教学、科研两大学校功能的重要基础。但由于种种原因，其工作的主要群体――行政管理队伍的激励机制问题并没有受到足够重视，这已成为独立学院管理质量和效益提高的制约因素［1］。如何健全完善独立学院行政管理队伍的激励机制，充分调动行政管理队伍的工作积极性和主动性，提高独立学院综合管理水平，已成为独立学院行政管理研究的一个重要课题。

二、独立学院行政管理队伍激励机制存在的问题

长期以来，独立学院的行政管理工作都处于弱势，缺乏有效的行政管理队伍的激励机制，而工作内容本身就很难调动行政管理人员的积极性，行政管理人员的职业地位不如辅导员和专业教师、绩效考核流程单一和晋升困难，等等。通过调查发现，当前独立学院行政管理队伍的激励机制存在的问题有三个。

1.对行政管理队伍激励机制认识不到位，激励机制存在不足。独立学院的科研教学一直备受重视，激励方式相对较多。而学院对行政管理工作的认识却不到位。传统的管理观念认为行政管理人员是独立学院的依附品，只有没有能力担任教学科研工作的人员才会安排到行政管理岗位。因此，到目前为止独立学院仍然没有制定相应的行政管理队伍的激励条例。

2.与专业教师相比，行政管理人员的待遇相对较低、发展机会较少，工作积极性不高，认为行政管理工作没有前途。另外，独立学院鼓励专业教师出去深造［2］，却没有鼓励行政管理人员深造的相关政策，导致大部分的行政管理人员学历很难得到提升。同时，与公办大学相比，独立学院的行政管理队伍的发展机会更少，行政管理人员难以体会真正的公平和竞争。

3.独立学院缺乏行政管理人员的在职培训计划，只重视行政管理工作的正常运行，忽视行政管理人员的在职培训和技能学习。由于大多数行政管理人员缺少新知识的充实，工作显得枯燥乏味，造成独立学院的行政管理工作效率低下，人员流动比较频繁。此外，独立学院大多数行政管理人员是非管理类专业的毕业生，没有系统学习过高校教育管理知识和管理技能，只能根据经验制订人才培养计划，安排学期课程，缺乏对人才培养计划和课程安排等工作的合理性和实用性的科学认识，甚至可能出现外行管理内行的现象。

三、独立学院行政管理队伍激励模型的构建

1.独立学院管理人员的总激励水平。工作激励水平=任务内在激励（工作任务本身的内在效价）+任务完成激励（工作任务完成后的成就感）+任务结果激励（工作任务完成后的奖酬）。

任务内在性激励（M内）主要包括活动过程本身的激励（M活）和任务完成后的成就激励（M成）［3］。任务本身所激发的激励（M活）取决于任务活动本身对当事人的吸引力（V活），任务完成时的成就所激发的激励（M成）取决于任务对自己的重要性（V成）［2］。由于不知道是否能顺利完成任务，设此概率为E成。M外主要是任务工作完成后组织给予奖酬的价值(v奖)，要考虑E成，同时还要考虑任务完成后组织不一定给予奖酬，设此概率为E奖。如下列公式：

M=V活十V成*E成l十V奖*E成*E奖

2.独立学院行政管理队伍的激励机制模型。在前面设计的总激励水平公式的基础上，结合美国著名的管理学教授斯蒂芬・P・罗宾斯的综合激励模型，构建符合独立学院行政管理特点的综合激励机制模型（如下图）。

从上图可以看出，行政管理人员的总激励水平对其努力程度有激励作用，而行政管理人员的绩效水平由期望值、个人能力和素质、努力程度等共同决定［4］。基于行政管理人员的考核绩效结果，独立学院给予奖励的多少给行政管理人员带来的满足感又会反过来影响个人的工作努力程度，进而转入下一轮激励循环中。

四、独立学院行政管理队伍激励机制的策略分析

基于独立学院行政管理队伍现有激励机制的分析，结合图1构建的综合激励模型，提出健全独立学院行政管理队伍激励机制的三个激励策略。

1.健全和完善行政管理人员的职业发展规划项目。目前，独立学院普遍存在只注重人才的使用，不重视行政管理人员的培训与职业发展。清晰的职业发展方向对高学历的行政管理人员是非常重要的，不明确的发展方向使他们感觉不到提升自我的机会，在有更好的工作机会时，他们往往会选择后者，这对独立学院行政管理工作的正常运行是很不利的。因此，独立学院应根据学院发展目标和具体的行政工作，制定多元化、有针对性的培训方式，使行政管理人员有更多的机会参与进修学习和技能培训。学院可以创造行政管理人员外出交流和考察的机会；制定相关的科研政策，有计划地组织教学管理人员参与岗位相关的教育科学课题研究工作。这一系列措施可以提高行政管理人员的管理水平和工作能力，同时也使学院的综合管理水平得到很大程度的提升。

2.通过岗位轮换的方式丰富工作内容。独立学院可以通过设计行政管理人员的内部轮岗、合理有序的交流机制，有利于行政管理队伍的综合能力的充分锻炼，优化人力资源配置，满足独立学院管理工作的发展需要。

首先，建立管理人员与教学科研人员之间的岗位流动制度。具有较强的教学科研能力的管理人员，如果愿意从事教学科研工作，独立学院可进行适当的考核，合格者可以转到相应的教学科研岗位上工作。同时也可以将乐意从事行政管理工作、具备一定管理知识的教学科研人员，调配到行政管理岗位。通过竞聘上岗、岗位流动提高行政管理人员的综合素质。达到科学合理使用人才，促进人岗相适、用当其时、人尽其才的管理目的。

其次，建立各类管理岗位的轮岗制度。该制度可以丰富行政管理人员的工作内容，调动独立学院行政管理人员的积极性和创造性，提高学院行政管理的综合水平，从而推动独立学院可持续健康地发展。

3.行政管理人员的晋升途径应该畅通。由于行政管理人员无法在教育科研上获得高成就的满足感，只能通过职务晋升获得满足感。尤其对年轻的高校行政管理人员来说，畅通的晋升途径尤其重要。结合管理人员的各方面需求，建立符合行政管理岗位特点的岗位晋升途径是非常有必要的。

第一，从横向职级途径晋升。由于独立学院认可与工作相关的非高教序列专业技术职称，年轻的管理工作群体可以通过参评高校研究员系列职和申报与工作岗位相关的非高教系列专业技术职称两种方式提高职称。

第二，从纵向职级途径晋升。与年轻管理人员相比，由于学历和家庭等原因在中老年工作人员群体中横向职级晋升途径中不具备优势，他们的管理水平和技能可以通过岗位轮岗得到锻炼。学院可以从他们中间选择合适的人员补充领导岗位。

第三，身兼教学工作的途径晋升。行政管理人员中学历较高、且具备专业教师技能的部分人员可以通过一定程序参与课程的教学工作。通过这种晋升途径，提高他们的管理工作效率，同时也充实独立学院的教学队伍。

五、结语

本文基于迪尔综合激励模型，构建了独立学院行政管理队伍的激励机制，在此基础上探讨了相应的激励策略。在独立学院实施完善激励机制的过程中，独立学院需要对反馈结果进行评估，进而完善激励策略，促使激励策略顺利实施。独立学院通过对行政管理队伍激励机制的思维模式转变，建立起符合独立学院特色的、满足员工需求的激励机制，使独立学院的综合管理水平得到提高。

参考文献：

［1］李国年.独立学院行政管理人员激励策略初探［J］.教育与职业，2010（12）：82-83.

［2］张小东.独立学院教师激励机制探析［J］.教育探索，2007（6）：89-90.

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（1）权责发生制。权责发生制指在会计核算中，凡是应属本期的收入，不论其款项是否收到，都作为本期的收入处理，凡是本期的费用，不论款项是否支出，都作为本期的费用处理。

（2）收付实现制。收付实现制又称现金制或实收实付制是以现金实际收到和支出为标准，来记录收入的实现和费用的发生。按照收付实现制，现金收支行为在其发生的期间全部记作收入和费用，而不考虑与现金收支行为相连的经济业务实质上是否发生。这两种会计基础的应用对我国会计核算起了非常重要的作用，但同时由于规定的限制，两种制度在不同性质的单位发生作用的同时也产生了问题。

二、收付实现制下行政管理会计核算中的问题

（1）会计核算常常不能反映资金活动的真实情况。由于行政事业单位的收入和支出与其发生的时期不一定相同，因此相同会计期间的收入和费用不能进行有效的配比，从而不能真实准确地反应收支活动。按收付实现制进行会计核算只能反映资金的进出数量，不能反映单位资金的来龙去脉，这对于转账业务比较多、经济活动比较复杂的行政事业单位是不合适的。

（2）核算过程中低估单位支出，对采购不能全面管理。收付实现制虽然在一定条件下有相当大的优势，但是随着会计环境的变化，会计核算中的问题就会显现。在单位采购事项中，行政事业单位仅对支付部分款项的物资，也只按拨款单据中的实际支付金额确认和计量，对未支付货款，但已收到的物资，不登记入账，这就不利于对各项物资进行全面管理，不能对采购业务进行确切的反映。

（3）不能真实反映单位的债权债务关系。收付实现制要求会计核算要以资金的实际收付为依据来核算单位的收入和支出，这使得财政收入和支出只包括以现金实际收到和支付的部分，并不能反映那些当期虽已发生但尚未收到现金或用现金支付的部分，这在一定程度上隐藏了单位的债权和债务。从更深层次分析，被隐藏的债权，会使行政事业单位的国有资产流失，产生腐败行为，而被隐藏的债务会使行政事业单位产生财政危机，影响单位职能的实施。（4）行政管理核算不能反映资金的流向。在收付实现制下，在实施政府采购制度和资金集中支付制度后，各单位收到的资金不再表现为货币资金，而是一方面表现为收入的增加；另一方面表现为费用或非货币性资产的增加，收付实现制已不能准确反映资金的流向变化。从而各单位在进行财务管理时，不能从单位的会计核算中收集到更多的信息来进行监督，影响了行政事业单位财务管理水平的提高。

三、完善会计基础，改革行政事业管理核算

（1）改革行政管理的预算基础，引进权责发生制。行政事业单位使用的资金绝大部分是财政预算资金，只有各单位有真实的会计核算资料才能够使预算资金得到合理的确定；同时这些资金也是国家加强宏观调控的工具，对正常的政务处理有很大的影响。而权责发生制下的会计核算较收付实现制更能反映资金的实际使用，反映的会计资料更为真实，因此更有利于国家预算的编制和实施，增强宏观调控的能力。

（2）将权责发生制的部分要求渗入收付实现制的会计核算。我国现行的会计制度明确要求行政单位的会计核算实行收付实现制，事业单位的会计核算是少量权责发生制和收付实现制相结合。但是，在法律法规的范围内，我国行政事业单位在进行会计核算时可以将权责发生制的方法渗透到收付实现制中去，在一定范围内，有选择地、有步骤地采用修正的收付实现制和修正的权责发生制相结合的形式，逐步建立起有中国特色的、具有较强操作性的会计核算基础。

（3）尽量减少资金的跨期核算。会计核算两种基础的产生正是基于收入和支出跨期核算而造成的，因此行政事业单位可以把握收入和支出的时间，尽量做到同期收入和支出，同期进行核算，避免收入和支出资金的不同步行为。要做到这一点，就要求行政事业单位认真收集有关的会计资料，做好财务预算，并及时上报上级主管部门，确保资金的及时到位。

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集团所属各子公司、总部各部室：

华夏认证中心有限公司审核组，按照国家认可规范的要求，于2020年7月13日至8月14日对集团公司进行了监督审核。按照GB/T19001-2016质量管理体系要求、GB/T50430-2017《工程建设施工企业质量管理规范》、GB/T45001-2020职业健康安全管理体系要求及使用指南、GB/T24001-2016环境管理体系要求及使用指南结合集团公司实际情况，对集团公司所属子公司总部及17个在建项目部进行再认证审核。审核组对今年的现场审核表示满意，指出三公司、四公司变化非常明显，集团公司规范化管理有显著提升。审核结论给予通过。

审核组在末次会议上，向集团公司反馈了六项体会和九点建议。

六项体会：

一、企业面貌焕然一新。集团公司坚持新发展理念，坚持稳中求进工作总基调，坚持“三步走”发展战略，扎实推进“高质量发展三年行动计划”，深入开展“项目管理创效年”活动，大力建设“品质二十三局”，高品质发展的步伐更加稳健、坚实。未发生等级安全事故和质量、环保责任事故，获得四川省、股份公司“安全生产先进单位”称号。

二、科技创新成绩突出。国家级创新平台再添1个，是铁建系统内工程局第一家通过认定的国家知识产权示范企业；成功申报四川省“博士后创新实践基地”；集团公司科学技术中心获四川省发改委认定的“四川省轨道交通装配式建造技术工程研究中心”。

三、“项目管理创效年”成果丰硕。一公司获2019年全国公路信用评价AA级，集团公司在11个省参与公路工程信用评价，其中云南、河北、重庆3省市为AA，其余8个省市均为A级。

四、“子公司发展空间和质量提升年”活动广泛开展，工程公司建设得到加强。编制下发《“子公司发展空间和质量提升年”活动工作方案》，编制《试点子公司任期制契约化管理实施方案（征求意见稿）》和治理层决策权限清单、子公司副职绩效考核办法等支撑性附件。持续推进项目规范管理和质量提升活动，编制《项目分配机制改革实施方案（征求意见稿）》；着力推进“六集中”，提高集约化管理能力；坚持“八统一”，发挥法人管理服务作用。

五、风险防控有力增强。集团总部内控评价发挥积极作用。全年舆情监控无警报、网络安全无事故。合规体系更加健全。

六、信息化建设取得新进展。集团公司综合信息管理（EIM）系统正式全面上线，全面替代原PM系统，为自主建设的最大核心业务系统。大力推广智慧工地建设，BIM进度管理系统已具雏形，智能磅站系统已部署落实，拌合站管理系统已在成绵苍巴项目实施，GPS车辆调度及油耗监控系统已试点上线，隧道车辆调度系统在大瑞铁路项目启用，劳务实名管理系统已完成研发。

九点建议：

一、进一步加大项目经理、项目总工培养力度，重视履约风险。

二、加大对新进入领域项目的关注力度，防范各类风险，特别是施工质量引发的运行安全风险。

三、加大对安全风险识别评价的培训，使风险识别更深入地与设计文件挂钩，使风险清单、风险等级真正指导施工和管理。

四、尊重设计文件，克服侥幸心理。

五、隧道高风险里程段施工要按危大工程进行管理，实施风险预警、超前地质预报核查、专项方案审查、施工条件验收内部许可制度。

六、加大现场爆破器材管理。

七、加强模板、挂蓝等设计、验收、使用管理，树立本质安全管理理念。

八、加强工地试验室管理。

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我院自2008年1月至2010年1月共收治小儿原发性肾病综合征106例，现将具体情况做如下分析：

1　材料与结果

106例中男97例，女15例，男女比例6.46：1，年龄2岁以下者6人占5.6％，2～7岁90人占84.9％，8岁以上10人占9.5％。

2　护理

2.1 休息：水肿严重和高血压患儿应绝对卧床休息。一般患儿每日定时起床轻微活动，以保持较为正常的日常生活，病情缓解3～6个月(即使仍服用维持剂量的激素)，可逐渐恢复就近上学。免体育活动，过分劳累可引起病情反复，应加以制止。

2.2 饮食：除水肿严重、尿少接近少尿以及无尿时进无盐饮食，水肿消退，尿量正常后可进低盐饮食，不要过分限制食盐，食欲正常后适当多进生物价值高的蛋白质，但不可高蛋白饮食，每日以摄入蛋白2g/kg为宜。服用激素可增加食欲，应适当限制热量的摄入，以防止体重猛增或肝脏增大。应补充钙和维生素D，以防骨质疏松。服用环磷酰胺后出现食欲减退，要调整饮食以增进食欲。

2.3 预防皮肤、尿路、呼吸道的感染。

2.3.1 每班检查皮肤情况并记录。保持床铺清洁、干燥、平整无渣屑，衣服应宽松以免损伤皮肤。

2.3.2 卧床患儿每2h翻身1次，局部按摩温水擦浴促进血液循环，防止受压过久。

2.3.3 阴囊水肿者，为防止损伤阴囊皮肤，可用丁字带将阴囊托起，局部保持干燥，有渗出者应垫上消毒敷料以防感染。

2.3.4 除去皮肤胶布时，动作要轻柔，避免损伤皮肤，夏季应避免蚊虫叮咬引起皮肤感染，同时剪短指甲避免抓破皮肤。

2.3.5 护理操作时应注意无菌操作，水肿严重者尽量避免肌肉注射，以免引起注射处感染及深部脓肿。静脉注射时要选好血管，争取1次成功。

2.3.6 做好保护性隔离，与感染患儿分室居住，每日紫外线房间照射2次，减少探视，保证室内空气清新，温度适宜，预防呼吸道感染。

2.3.7 做好会清洁，每日用3％硼酸坐浴2次，预防尿路感染。

2.3.8 注意监测体温、血象，寻找感染灶，发现感染时给予适宜抗生素治疗。

2.4 利尿和消肿：一般不用利尿剂，因应用激素后7～10d自发利尿消肿。

当水肿严重或伴有严重腹水及影响心肺功能时应使用利尿剂。但当血白蛋白

2.5 肾上腺皮质类固醇治疗的护理

糖皮质激素常用制剂为强的松。一般主张分两个阶段给药：开始足量、分次用药以诱导肾病缓解，继之较小剂量，隔日顿服以维持和巩固肾病的缓解。为达到较好的效果应注意：(1)剂量开始时要用足每日2mg/kg，但每日总量不大于60mg，分3～4次服用。(2)尿蛋白转阴后，原量巩固2周。再进入第2阶段治疗，改为隔日早餐后顿服，剂量为2～3mg/kg，继续用4周，以后每2～4周减量2.5～5mg，直至停药，疗程6～9个月。(3)隔日顿服优于间歇用药。(4)我国常采用的中长疗法(6～9个月)，疗效优于短疗程(2～3个月)，复发较少。

激素治疗有副作用，如出现柯兴氏综合征、高血压、骨质疏松，偶见精神症状，要密切观察其发展，采用对症治疗，病情好转后改为隔日晨起顿服疗法。隔日顿服可大大减轻其对体内自身皮质醇分泌的抑制作用。

2.6 免疫抑制剂治疗的护理

对于(1)频繁复发或病情反复者；(2)激素依赖者；(3)激素耐药者；(4)激素治疗有严重副作用者，可联合使用免疫抑制剂治疗。常用环磷酰胺，口服2～3mg/(kg·d)

8～12周1个疗程，总量不超过200～250mg/kg。静脉冲击疗法每次用量8～12mg/kg，连用2日，停2周再用，2～3月后改为每月1次，总量100～120mg/kg。

此药副作用有骨髓抑制、肝功能损害、脱发、胃肠反应、出血性膀胱炎以及性腺损害，引起不育症等。冲击时鼓励患儿多饮水充分水化同时观察尿量、尿色，每周查1-2次自细胞和血小板，当白细胞低于4×109/L，血小板低于50×109/L时应暂时停止用药，待回升后继续用药。

2.7 心理护理：护理人员要关心、体贴患儿，做好生活护理，解决患儿的需要。鼓励患儿表达自己的感受。主动听取患儿及家长的意见，了解其对有关治疗、预后的想法。讲解此病出现的临床表现、治疗的重要性、疾病用药知识。激素治疗引起的肥胖会随着药物剂量的减小而恢复。用免疫抑制剂引起脱发者可建议用假发，让其看以往因用药脱发而停药后长出新发的患儿以增强信心。创造良好的住院环境，组织同室患儿讲故事、看书、做活动量小的游戏。

参 考 文 献

[1] 陈灏珠.内科学.1998.

[2] 李桂萍.肾病综合征的护理现状.临床误诊误治，2004(7).

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1 ARDS肺水肿的产生与清除

ARDS是多种致病因子导致的以肺毛细血管通透性增加为主要临床表现的炎症综合征，其特征性改变为非心源性、蛋白渗出性肺水肿。肺毛细血管中液体、血浆成分尤其是白蛋白渗入肺间质及肺泡内，肺泡内液体积聚，产生肺泡洪水，临床特征为呼吸窘迫、顽固性低氧血症、肺不张、肺顺应性下降及肺动脉压力增高。病理生理研究显示肺水肿可从以下几个方面影响呼吸功能：首先肺泡水肿使得肺顺应性降低，从而增加呼吸做功；肺水肿使得肺内分流增加，导致低氧血症；肺泡内水肿液的积聚及机械通气本身共同促进了肺内炎症的发生，使得肺表面活性物质分泌减少，加重肺毛细血管屏障的损害；肺水肿同时可以加重肺动脉高压。

研究证实，肺上皮细胞在ARDS肺水肿的消散中起决定作用。肺泡内水分的清除是与Na+的主动转运相并行的，在Na+/K+ ATP酶的作用下，Na+从肺泡进入肺泡间质，水及Cl-随之进入肺泡间质，静水压增高的肺水肿即心源性肺水肿的这种肺水清除要远比ARDS肺水肿的肺水清除突出，临床上亦是心源性肺水肿生存率更高。

2 如何评估ARDS患儿肺水肿

在PICU中，如何正确评估患儿的液体平衡状态始终是一个挑战。

在临床胸部X线判读上，常借助于血管蒂的宽度来判断肺水肿成因或机体液体状况。血管蒂宽度正常，通常说明肺水肿为ARDS或急性心力衰竭；若血管蒂宽度增宽，肺水肿常源于输液过多、肾衰或慢性心力衰竭；血管蒂宽度变窄，肺水肿多为ARDS。有学者将其专一用于评估ARDS的液体状况，发现其作用有限，除非没有条件进行血管内压力监测，一般不应用于液体状况评估。目前这些研究均限定于成人，且赋予明确数值，但在儿科因年龄跨度大，不能用固定数值来比较，只能靠同一患儿连续胸片进行比较。

血管外肺水评估目前被认为是ARDS最重要的肺水平衡评估指标。临床医师可以用CT、MRI、正电子发射扫描来评估肺水，但无法在床边进行且为静态评估，使用有限。双指示剂及单指示剂稀释法具有较好评估价值且能在床边动态评估。有研究认为当血管外肺水大于16 ml/kg时成人ARDS的病死率显著增高。目前国内在临床上能进行肺水检测的常用仪器有PICCO，笔者的临床应用显示PICCO测得的EVLW值与患儿临床表现及预后具有很好的相关性。

有学者试图用生物学标志物来评估肺水，如有研究发现当血清白蛋白低于17.5 g/L或血转铁蛋白低于0.98 g/L时，ARDS患者肺血管渗透性增高明显。另一个研究发现非脓毒症所致ARDS患者血清血管生成素2水平明显增高时其病死率上升，当采用保守性输液策略时发现ARDS患者血管生成素2水平降低，认为此策略降低了这些患者的内皮细胞的炎症反应。

目前床边肺部超声正在兴起，床边肺部超声可动态评估ARDS患儿的肺部水肿情形，是有前景的手段。

3 限制性补液

减少肺水肿液的产生，促进水肿液的排除是治疗ARDS的关键所在。调节液体状态和胶体渗透压亦成为ARDS目前最有前景的方向。根据ARDS发生发展的病理生理机制，限制性液体管理策略是ARDS治疗的重要手段。限制性补液目的在于维持患者循环功能相对稳定的前提下，限制ARDS患者液体摄入并通过利尿剂增加尿量，避免加重业已存在的肺水肿或减轻肺水肿提高生存率；但其有一定的局限，限制液体后可使患者心排出量下降，加重肺外器官功能障碍。

早在1990年，Humphrey等对40例ARDS患者进行回顾性分析发现，如果通过液体管理使得ARDS患者肺动脉楔压（PAWP）降低超过原先压力的25%，其生存率要显著高于肺动脉楔压降低不超过25%的患者，前者24例中存活16例，后者16例存活7例，其差异具有统计学意义。该研究中所有病例PAWP均低于18 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），均未发生休克，均接受过不同剂量的利尿剂。这样的研究首次提示，如果对ARDS患者进行液体控制，可能会改善ARDS结局。

1992年，美国华盛顿大学Mitchell等进行了一项前瞻性随机对照临床试验，他们采用EVLW指导下液体限制加速尿方式对肺水肿患者进行液体管理，与PAWP指导下的液体管理策略进行比较，研究计纳入101例患者，所有病例用血管外肺水（EVLW）>7 ml/kg来判断有无肺水肿，终点指标为EVLW有无消散、机械通气天数及ICU住院天数。研究组纳入病例52例，对照组纳入49例，研究发现EVLW组患者每日输液量显著低于PAWP组，同时发现EVLW组EVLW量明显低于PAWP组，其机械通气天数及住ICU天数亦显著低于PAWP组且无循环相关不良反应。这一研究提示更为严格的液体限制可能有益于患者的预后。

2006年美国心、肺和血管协会（NHLBI）的ARDS协作网的FACTT（fluid and catheter treatment trial）研究结果，这是一项关于ARDS患者进行非限制性液体管理策略（liberal strategy）和限制性或保守性液体管理策略（restrictive or conservative strategy）的大规模随机对照试验，结果表明，两种液体治疗方案的临床疗效有明显的差异。与非限制性液体管理策略相比，限制性液体管理策略使无呼吸机天数延长，肺生理学指标得到改善， 60 d病死率下降。这些数据表明限制性液体管理策略对于ARDS/ARDS患者的预后效果更好。再者，上述两种液体管理策略对发生休克的可能以及是否需要肾替代治疗的影响没有显著差异，保守补液策略并不影响循环及肾功能。最近有研究发现采用限制性液体管理策略还可使患者血浆中血管紧张素2分泌减少，从而缓解肺血管内皮炎症反应。

在儿童方面，相关研究同样显示液体过负荷与不良预后有关，包括死亡、呼吸衰竭等。Flori等采用回顾性研究分析方法纳入美国2个大的PICU共320例ARDS患儿，通过对收集的临床资料进行分析显示在ARDS患儿疾病的前3天，当液体正平衡达到10 ml/（kg・24 h）时，患儿的病死率上升，患儿机械通气天数延长。该研究存在一定的局限性，它仅是通过前期研究所收集的临床资料进行二次分析所得出的结论。Arikan则选择进入PICU且需机械通气的患儿（排除存在先天性心脏病和需要血液净化）作为研究对象，总共纳入83例患儿，通过数据分析发现液体过载可以加重低氧血症，增加机械通气时间，增加住PICU及住院时间。在最近的一项多中心回顾性研究中，研究者共纳入5个儿童医疗中心共168个ARDS患儿资料，研究发现ARDS患儿入院后前7天均为液体正平衡，尤其是前3天，而前3天的累积液体量与患儿的无机械通气天数成负相关。同时该研究将患儿前3天每日液体正平衡数及前7天累积液体正平衡数在进行体质量校正后与美国ARDS协作网成人FACTT研究结果相对照，发现小儿液体正平衡量远高于成人保守补液组，但与其自由补液组相当。

参考有关儿童患者的限制性补液文献发现，这些研究仍局限于回顾性研究，缺乏多中心大样本的随机对照研究的开展，因此严格说这些文献的价值有其局限性。但在儿科人群中开展小儿ARDS多中心随机对照临床试验存在一定的难度，因小儿ARDS在PICU中的发生率要远低于成人。近年来有学者就如何从研究方法方面改进从而使得RCT研究成为现实进行了一些探索，我们期待不久的将来就会有有关儿童ARDS液体管理的RCT研究公诸于世。

现有小儿ARDS液体管理的回顾性研究亦阐述了这样的结果或共识。ARDS患儿在进行液体管理时，应遵循保守补液或限制性补液的原则，维持ARDS诊断后或住PICU后前3天每日液体的平衡或负平衡，尽可能维持ARDS诊断后或住院后前7天累积液体正平衡在最低限度或维持在负平衡状态。这些对指导我们的临床工作有十分重要的意义。而在目前的实际临床工作中，笔者已经在遵循保守补液的原则，并要求每4～8 h核计一次出入量，注意维持液体的平衡或负平衡。

4 其他液体管理方法

小儿ARDS中保守补液的根本目的在于避免加重业已存在的肺水肿。它可有多种形式，除了通过限制ARDS患儿液体入量，还可以通过提高血浆胶体渗透压、促进肺水肿液的吸收或直接血液滤过等方法实现限制性液体管理。

4.1 提高血浆胶体渗透压白蛋白

从血液动力学角度考虑，血浆胶体渗透压的降低致从血管内到间质的胶体渗透压梯度下降，从而促进肺水肿的形成。而血浆胶体渗透压的降低，即低蛋白血症在ARDS或ARDS患儿中非常常见。那么，通过提高血浆胶体渗透压理论上应该能够减少肺水肿的形成。但在ARDS情况下，患儿均存在毛细血管内皮屏障受损，通过输注白蛋白提高血浆胶体渗透压的同时，白蛋白可通过破损的内皮细胞渗出到间质，从而增加间质胶体渗透压，加重肺水肿的形成。目前关于白蛋白的使用仍存在争议。在一项随机对照研究中发现通过白蛋白进行容量治疗和通过盐水治疗并没有明显的差异。目前有学者认为，如ARDS合并存在低蛋白血症，联合使用呋塞米和白蛋白可能对肺功能有一定的好处，但有待于研究来进一步证实。在最近的一项研究中，通过多种方式如呼气末正压通气、白蛋白输注、呋塞米利尿/血液净化达到液体负平衡，发现患者1周后EVLW、腹内压减少，治疗组较对照组缩短ICU住院天数及呼吸机使用天数28 d病死率明显下降。有关白蛋白的作用还有待进一步实验证实。

4.2 β2受体激动剂的使用

通过动物实验和体外实验证实β2受体激动剂可以加速肺水肿液的清除。其机制为增加细胞内cAMP的表达，从而增加肺泡内水的清除。同时β2受体激动剂还具有抗炎作用，可以减少肺泡内中性粒细胞的聚集，减少炎症因子的分泌 。目前有关β2受体激动剂的临床研究相对较少，且对其在临床应用的效果也存在争议。早期临床小样本随机对照研究中发现β2受体激动剂使用可以减少气道峰压，降低气道阻力，改善肺的顺应性。在BALTI1随机对照研究中发现，ARDS或ARDS患者静脉给以舒喘灵，可以增加肺水的吸收，减少气道平台压；但在氧合指数和炎症因子方面，差异无统计学意义。2011年NHLBIARDS协作组织公布其进行的一项研究结果，纳入282例ARDS机械通气患者，给以雾化吸入沙丁胺醇。研究发现未使用呼吸机天数和病死率在两组间差异无统计学意义，而沙丁胺醇组心率明显快于对照组，提出不推荐β2受体激动剂作为ARDS机械通气患者的常规使用。而2012年，柳叶刀杂志公布了BALTI2多中心随机对照研究结果，该研究发现ARDS患者早期给以静脉舒喘灵治疗耐受性差，治疗组病死率较对照组高，临床效果不理想，不推荐常规给以β2受体激动剂。因此，β2受体激动剂不推荐用于促进ARDS患者肺水肿液的清除。

4.3 血液净化治疗

目前，连续性血液滤过已被证实为ARDS患者的有效治疗手段，它可以去除血液循环中的体液性介质和降低肺血管压，减轻肺水肿。有研究小组通过内毒素诱导急性肺损伤小猪模型，给以CVVHDF治疗，发现肺功能及氧合指数明显提高，动脉血压、心功能得到恢复，血管外肺水明显减少，血清中炎症因子减少。然而，在临床试验中却有不同的结果，Hoste等对39例肾衰合并ARDS 患者进行持续性血液滤过治疗，结果发现患者肺功能几乎没改善作用。在最近有研究就ARDS患儿以血液净化（CBP）治疗效果进行评价，总共纳入研究患儿147例，其中32例给以CVVHDF治疗。研究发现在给以CBP治疗后患儿肺水肿减轻，氧合指数提高，动态肺顺应性得到改善，提出CBP在ARDS的治疗方面具有很好的应用前景。

5 小结

PICU小儿肺水肿评估，影像学评估可采用CT、胸部X线片血管蒂宽度、肺部超声等进行评估；有创评估可用PICCO等进行血管外肺水测定；生物学指标可用血清白蛋白、血清转铁蛋白、血管生成素2等进行评估。其中血管外肺水目前广受重视。

在没有肾衰竭和休克的患儿，给予限制性液体管理可以增加ARDS患儿的无呼吸机天数。临床工作中，努力做到维持ARDS诊断后或住院后前3天每日液体的平衡或负平衡，尽可能维持ARDS诊断后或住院后前7天累积液体正平衡在最低限度或维持在负平衡状态。

ARDS合并低蛋白血症，联合使用呋塞米和白蛋白可能对肺功能有一定的益处，但有待于研究来进一步证实。

血液净化在小儿ARDS的液体平衡方面的作用仍在探索中。当ARDS患儿存在血流动力学不稳定情况时，必须给予早期适当的液体复苏。

思考题

篇6

【关键词】急性冠脉综合症；焦虑感；护理干预

【中图分类号】R47【文献标识码】B【文章编号】1005-0515（2012）09-0031-02

疾病焦虑感是指患者由于没有足够的知识和信息，而缺乏疾病相关事物的能力。疾病焦虑感可影响患者疗效、预后和治疗依从性。急性冠脉综合症（ACS）患者由于发病突然，病情危重，患者常常不能理解，解释所面临的情况，内心充满焦虑感。我们对ACS患者实施护理干预，有效降低了焦虑感，取得了良好的效果。

1 焦虑因素分析

1.1对疾病的否认。患者在毫无心理准备的情况下，面对ACS的诊断，最初几乎都无法理解，也不能接受患病现实，往往会主动思考患病原因，其反思的过程是对诊断的求证过程。例如：以前身体真的像牛一样，平时血压、血脂都不高，连感冒都没有……我这么年轻，怎么会呢？

1.2对监护的不适应。面对封闭陌生的监护室环境，病情严重需要严格卧床，ACS患者在进入CCU后会感到难以适应。不习惯在床上大小便，在面对其他患者的抢救和死亡时，患者的情绪发生了明显变化。

1.3对责任的担心。患者患病后会立刻想到对家人的责任，为不能履行责任而感到惋惜和愧疚，尤其是中年患者，想到上有父母，下有子女，自己是家里的顶梁柱，我生病了就像大树倒了一样。

1.4存在不确定感。患者对治疗及疾病的预后表现出不确定感，对行介入治疗的患者对介入手术的先进性和手术成功率的焦虑及预后的担忧有关，害怕手术失败。对已行支架植入术治疗的患者会担心支架术装好后的恢复情况。

2护理干预

2.1心理护理。由心内科工作满5年的护士或护师对患者实施健康教育。健康教育从CCU到心内科病房，再到院外随访。责任护士向患者讲解收住在CCU的必要性及不能探视、陪护的原因，介绍持续心电监测、注射器泵使用的目的及必要性，讲解各种检查、化验的目的，目前治疗的信息及冠状动脉介入治疗的知识，耐心回答患者提出的问题，解除其疑虑。保证患者充足睡眠，讲解饮食、饮酒、吸烟与疾病的关系，控制血压、血糖、血脂、体重的重要性。病情监测指导。出现不适应随时就诊，教会患者心绞痛发作时的急救措施。告知患者硝酸甘油的使用及保存方法，嘱出院1个月、3个月、6个月到门诊随访，强调正确信念。如发现病人有不良的认识，或对疾病有不利的应对方式时，及时予以纠正、指导、安慰、鼓励、帮助，引导、帮助病人应对处理疾病过程中出现的各种心理社会问题。熟悉病人的心理活动特点，实施正确、有效的心理护理，促进疾病的康复。

2.2严密观察病情。注意观察患者面色、呼吸、心率、心律、血压及胸闷、胸痛的变化，持续心电监护并记录，准备好急救的药物及物品。

2.3随访。在患者出院后，给予电话随访。出院1个月内门诊随访，ACS是患病突然，这些患者的焦虑主要来源于缺乏对疾病相关知识的了解，以及对病情严重程度的判断，不能预测疾病经过、预后和治疗。随访护士在患者电话随访时，给予信息支持，帮助患者树立信心，改变生活方式，提高治疗护理依从性。护士针对其在康复过程中遇到的问题给予解决，并做出评价。

篇7

干燥综合征(SS)是一种主要累及外分泌腺体的慢性炎症性自身免疫病。临床上大多数患者口干、眼干等外分泌腺症状突出，故名干燥综合征。SS临床症状复杂多变，且缺乏敏感性高、特异性强的诊断方法，给临床诊断带来很大的困难。自身抗体的检测是筛查SS的有力手段。SS属祖国医学燥证范畴，若能正确进行辨证施治，对改善SS临床症状效果显著。现笔者对本院1996年1月―2007年7月之间门诊和住院确诊的76例病例进行了回顾性分析，旨在探讨中医证型与自身抗体之间的联系。

1、资料与方法

1.1　研究对象：1996年1月―2007年7月浙江省中西医结合医院门诊和住院确诊为SS患者76例，其中男性0例，女性76例，年龄34-82岁，平均52.7岁；病程2月―30年。均符合干燥综合征国际分类(诊断)标准。

1.2　SS国际分类(诊断)标准：分述如下。

1.2.1 口腔症状：3项中有1项或1项以上：①每日感到口干，持续3个月以上；②成人后腮腺反复或持续肿大；③吞咽干性食物时需用水帮助。

1.2.2 眼部症状：3项中有1项或1项以上：①每日感到不能忍受的眼干，持续3个月以上；②感到反复砂子进眼或砂磨感；③每日需用人工泪液3次或3次以上。

1.2.3 眼部体征：下述检查任1项或1项以上阳性：①Schirmer I试验+(≤5mm/5min)；②角膜染色+(≥4van Bijsterveld记分法)。

1.2.4　组织学检查：小唇腺淋巴细胞灶≥1。

1.2.5　涎腺受损：下述检查任1项或1项以上阳性：①涎流率+(≤1.5mL/15min)；②腮腺造影+；③涎腺同位素检查+。

1.2.6 自身抗体：抗SSA/SSB抗体+。

SS的诊断在无任何潜在疾病情况下，按下述两条规则：①符合上述标准中4项或4项以上，但条目4和条目6至少有1项阳性；②标准中3、4、5、6的4项中任3项阳性。

1.3　SS中医辨证分型：采用《浙江省中西医病例书写规范》辨证分型：①燥毒内蕴证：两目干涩，口燥咽干，饮水频频，低热缠绵或自觉烦热，乏力神疲，纳少，手足心热，消瘦，身热，尿黄便秘。舌干红或有裂纹、苔少或光剥，脉细数实。②气阴两虚证：两目干涩，口燥咽干，乏力自汗，少气懒言，声音嘶哑，五心烦热，大便秘结，舌红而瘦干，脉细数。③津少血瘀证：两目干涩，口燥咽干，关节肌肉游走性疼痛，渴欲饮水而量尚可，关节或肿，面色晦暗，皮肤紫癜或现红斑，唇红而紫暗。舌色暗，脉虚而沉。④(心)阴虚(肝)火旺、痰迷清窍证：两目干涩，口燥咽干，多思善虑，失眠多梦，胸闷喜太息或烦躁易怒。胸闷善太息，心悸，胁肋隐痛，舌红或红瘦，脉细弦数。⑤肝肾阴虚证：两目干涩，口燥咽干，五心烦热，头晕耳鸣，腰膝酸软，唇红而干，齿燥而脆易裂，皮肤干燥无汗，男子遗精，女子阴道干涩，月经不调，舌质红，脉弦细数。

1.4　相关自身抗体检测：用斑点法检测抗SSA/SSB抗体(anti-Sjogren’s A/B antibodies，anti-SSA/SSB autoantibodies)；用间接免疫荧光法检测抗核抗体ANA(anti-nuclear antibodies)。

1.5 统计方法：中医辨证分型间ANA滴度的比较采用方差分析，ANA和抗SSA/SSB抗体阳性率在中医辨证分型组间采用x2检验，采用Kendall等级相关分析研究中医辨证分型与自身抗体阳性率之间的相关性。

2、结果

2.1 辨证分型与ANA：76例SS患者中48例ANA阳性，占63.2％。燥毒内蕴证阳性率为64.3％(9/14)，平均滴度为249.89，气阴两虚证阳性率为55.6％(5/9)，平均滴度为542.22，津少血瘀证阳性率为64.7％(11/17)，平均滴度为272.94，阴虚火旺证阳性率为61.3％(19/31)，平均滴度为299.35，肝肾阴虚证阳性率为80.0％(4/5)，平均滴度为904.00。滴度均值从大到小依次为肝肾阴虚证、气阴两虚证、阴虚火旺证、津少血瘀证和燥毒内蕴证，多组间比较无差异(P>0.05)。

2.2 辨证分型与抗SSA/SSB抗体：76例SS患者中抗SSA/SSB抗体53例阳性，阳性率为69.7％。燥毒内蕴证阳性率为78.6％(11/14)，气阴两虚证阳性率为55.6％(5/9)，津少血瘀证阳性率为70.6％(12/17)，阴虚火旺证阳性率为66.7％(21/31)，肝肾阴虚证阳性率为80.0％(4/5)。按阳性率从高到低依次为肝。肾阴虚证、燥毒内蕴证、津少血瘀证、阴虚火旺证和气阴两虚证，多组间比较无差异(P>0.05)。

2.3　辨证分型与SS自身抗体阳性率相关性：辨证分型与SS自身抗体阳性率之间不存在相关性，P值均大于0.05。

3、讨论

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P815-818

【摘要】目的 研究早期预测急性胰腺炎继发多器官功能障碍综合征模型的建立方法及其效能。方法 回顾收集2008年10月至2011年10月苏州大学附属第一医院的113例急性胰腺炎住院患者临床资料，对若干发病早期（48 h内）指标进行单因素、多因素二分类Logistic回归分析并建立模型，通过ROC曲线对模型进行评价。结果 单因素分析表明血清乳酸脱氢酶（LDH）、血清肌酐(CR)、血清白蛋白(ABL)有统计学意义（P＜0.05）,纳入多因素分析得到回归模型：ln (P/1－P) = 2.243+0.002×LDH+0.014×CR－0.186×ABL，似然比检验（χ2=66.46，P=0.000），ROC曲线分析：曲线下面积0.927（95%CI：0.875～0.980），最佳截断值0.177(灵敏度82.14%，特异度85.88%，正确率84.96%)。结论 通过对急性胰腺炎继发多器官功能障碍综合征的早期危险因素进行多因素回归分析，可以建立高效能的预测模型。

【关键词】急性胰腺炎；多器官功能障碍综合征；Logistic回归模型；ROC曲线；乳酸脱氢酶；白蛋白；肌酐；危险因素

Establishment of regression model of acute pancreatitis complicated with secondary multiple organs dysfunction syndrome for prediction and evaluating its efficacy CHEN Du, LU Shi-qi, XU Feng. Department of Emergency, the First Affiliated Hospital of Soochow University，Suzhou 215006，China

Corresponding author: LU Shi-qi, Email:

【Abstract】Objective To study the way for establishing prediction model of acute pancreatitis with secondary multiple organs dysfunction syndrome (MODS) in the early stage. Methods The linical data were collected from 113 hospitalized patients with acute pancreatitis admitted from October 2008 to October 2011. Some biomarkers within 48 h after the onset of acute pancreatitis were statistically analyzed by univariate and multivariate binary logistic regression analysis in order to establish the prediction model evaluated by the ROC curve. Results There were statistically significant differences in lactate dehydrogenase (LDH), serum creatinine (CR), serum albumin (P

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【摘要】目的：探讨阻塞性睡眠呼吸暂停综合症（obstructive sleep apnea syndrome，OSAS)行可控低温射频消融辅助上气道手术(coblation assisted upper airway proce-dure，CAUP)后麻醉苏醒期的护理与观察。方法：对2012年7月至9月本人护理过的22例行CAUP的病人进行护理经验的总结。结果：22例患者中有1例在麻醉苏醒室进行了胸外按压抢救，3例病人苏醒过程中SPO280--85%，其他18例患者脱氧SPO2大于95%顺利出科。结论：CAUP术后的患者在麻醉苏醒期呼吸道的管理很重要，术后坐位并延长观察时间半小时能降低出科时的风险。

【关键词】阻塞性呼吸睡眠暂停综合症 麻醉苏醒期 护理与观察

OSAS， 是指成人7小时夜睡眠时间内，至少有 30次呼吸暂停，每次发作时，口鼻气流停止流通10秒以上，儿童20秒以上，并伴有氧饱和度下降或呼吸暂停指数( 即每小时呼吸暂停的平均次数)>5次。OSAS是一种常见而又易被人们忽视的综合征。可控等离子低温射频上呼吸道组织减容(CAUP) 是治疗重度OSAS的有效手术方式，可使上气道整体有效扩大，改善通气功能。现将22例行CAUP患者的护理体会总结如下。

1 临床资料

对本人在2012年7月至2012年9月所护理的22例CAUP的病人在苏醒期的护理做回顾性分析 ，结果 22例患者中有1例在麻醉苏醒室进行了胸外按压抢救,3例病人SPO2在80--85%,其他18例患者脱氧SPO2大于95%顺利出科。

2. 麻醉苏醒期的护理

术后患者至麻醉苏醒室进行呼吸机辅助呼吸，待呼吸慢慢恢复后将机控模式改为自主呼吸模式。如果神志清醒，肌力恢复后，对CAUP患者予以拖开机器，让患者吸空气。如果能维持SPO2在95%以上，由麻醉医生对患者进行再评估，予以吸痰拔管，改面罩吸氧，这样就更加能保证患者拔管后氧饱和能维持很好的状态，22例病人中的3例拔管后在苏醒过程中SPO2下降80--85%，与过早拔管有关。所以遵循以上的拔管前步骤能够使患者在苏醒过程中更加安全。

2.1 生命体征的观察 OSAS症状严重的病人由于长期缺氧，对低氧刺激反应不明显，且有一定潜在危险的睡眠疾病，易并发心律失常、高血压 ，甚至呼吸衰竭，因此，拔管后应持续给予面罩吸氧和心电监护，密切观察病人呼吸、心率、血压 及血氧饱和度的变化。

2.2 呼吸道的观察 术后注意观察患者咽部有无肿胀及出血［2］，如有，立即予以清除分泌物，头偏向一侧。观察患者的呼吸频率、SPO2以及患者的主诉，床边准备口咽通气道，同时教会病人如何使用，保持呼吸道通畅。临床中，我们发现22例的1例外按压抢救的患者就是因为窒息所至，所以呼吸道的观察非常重要。

2.3 观察患者有无出血 阻塞性睡眠呼吸暂停综合征的患者由于长期缺氧、心血管变化、 手术创伤大，术后易出现继发性出血。护理时嘱患者及时将口咽部分泌物吐出，并告知患者咽下分泌物的不良后果，根据患者的口腔分泌物的性状、量及颜色来判断患者有无出血，告诉患者安静休息，少讲话，不要用力咳嗽，防止伤口裂开，及血氧饱和度的变化给予冰块含服，并观察患者的生命体征及皮肤颜色。

2.4 患者拔管后立即让患者坐位，这样更有助于患者呼吸。

2.3 观察时间的要求 在观察时间上，CAUP患者比一般患者要多观察约30分钟。保持SPO2在95%以上，达到出科标准后可返回病房。

2.5 疼痛的护理

CAUP术后患者会有咽部疼痛感，安慰病人，观察疼痛的性质。遵医嘱使用止痛药。使用冰块消肿的同时能减轻病人的疼痛。

2.6 心理护理

了解病人不安的心理，消除患者焦虑的心情，让患者表达出内心的焦虑，CAUP患者术后限制了讲话，可以给患者笔，让他写出想问的和想说的。尽量给患者提供优质服务，给病人真诚，信心和爱。

参考文献

篇10

【关键词】 老年人； 冠状动脉疾病； 抑郁症； 心理疗法

中图分类号 R 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2014）19-0156-02

随着经济的发展，社会竞争力的增加，生活压力的影响，抑郁症的发病率呈急剧上升的趋势，死亡率已跃居各种精神疾病之手，号称“第一杀手”[1]。老年人又是急性冠脉综合征（ACS）的高发人群，在这些人群心血管疾病和抑郁症的共患率很高，心血管疾病可引起和加重抑郁症，抑郁症也影响着心血管疾病的发生和发展。国外学者Miller等[2]研究证实了在冠状动脉疾病患者中抑郁症可增加其发病率和死亡率的危险度。因此改善老年患者抑郁程度对降低死亡率提高临床疗效具有重要意义。本研究旨在探讨对老年急性冠脉综合征合并抑郁患者进行心理干预的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2007年9月-2012年3月笔者所在医院收治的98例急性冠脉综合征（ACS）合并抑郁症患者，其中男53例，女45例，年龄65～93岁，平均（79.3±2.52）岁，均符合中华医学会心血管病分会制定的ACS诊断标准。其中心绞痛28例，急性心肌梗死26例，冠状动脉搭桥术5例，支架植入术39例；合并糖尿病43例，高血压病65例。入院时，采用汉密尔顿抑郁量表（HAMD）和老年抑郁量表对患者进行测评。HAMD评定：轻、中度抑郁50例，重度抑郁23例，无抑郁患者25例；老年抑郁程度评定：轻度抑郁35例，中、重度抑郁38例，无抑郁患者25例。排除标准：（1）智障及精神疾病类患者；（2）肝肾功能严重障碍者。采用随机数字表法将其分为试验组和对照组，各49例。两组患者性别、年龄等一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。详见表1。

1.2 方法

所有患者均给予常规治疗和健康教育，试验组增加心理干预，1次/d，30 min/次，持续治疗2周。采用心理干预治疗，时间尽量安排在傍晚，内容主要包括：（1）个别心理指导：选择性解释病情，向患者耐心讲解冠心病的相关知识，包括诱发因素、疾病转归等方面，使患者明白焦虑、抑郁等负面情绪为康复带来的不良影响；（2）鼓励患者倾诉内心的压抑和痛苦，对患者提出的问题耐心作答，培养患者积极心态的生活态度，根据森田疗法“顺其自然，为所当为”的基本原则，纠正患者的认知错误，引导患者认识到自身的价值以及在家庭和社会中的责任和义务，以正确的态度看待“挫折”，向患者列举治疗成功的病例，树立其战胜疾病的信心；（3）就护患双方感兴趣的问题充分交谈，发表各自的意见，直到患者满意为止；（4）对患者进行适当的放松训练，以稳定情绪、消除杂念、保持心情宁静；（5）鼓励家属积极参与临床护理，给患者家庭的温馨。

1.3 评定方法

采用汉密尔顿抑郁量表（HAMD）和老年抑郁量表对患者进行测评。用交谈与观察的方法对患者进行汉采密顿抑郁量表评定，评定标准：8分以下者为无抑郁状态，8～20分者为轻、中度抑郁，21～35分者为重度抑郁。老年抑郁量表评定标准：0～10分为正常，11～20分为轻度抑郁，21～30分为中、重度抑郁[3]。所有入组的患者干预前进行HAMD和老年抑郁量表评定，干预后第2周进行HAMD量表评定。

1.4 统计学处理

所得数据采用SPSS 17.0统计学软件进行处理，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，计数资料采用字2检验，P

2 结果

干预后，两组患者HAMD抑郁评分均明显下降，其中试验组下降更为明显，与对照组比较差异有统计学意义（P

表2 两组患者干预前后HAMD评分比较 分

组别 干预前 干预后

试验组（n=49） 23.1±4.3 11.5±3.5

对照组（n=49） 23.9±4.0 16.9±4.1

t值 0.312 5.598

P值 >0.05

3 讨论

抑郁症为一种病程迁延型神经症，患者持续心境低落，ACS合并者通常表现为意志减退、思维迟缓等。兴趣减退，情绪低落，生活不能自理等均为导致患者产生消极情绪的重要因素，这些负性情绪会对患者的预后及生活质量带来严重的影响，增加死亡率，为患者家庭带来了沉重负担。

老年ACS患者合并抑郁症的特点：（1）发病情况：ACS是老人（>65岁）的多发病，而老年人又是抑郁症的高发人群，文献[4]报道在老年冠心病患者中52.1%～63.4%的患者伴有抑郁症，本调查显示老年急性冠脉综合征患者61%～69%合并有抑郁症，说明老年ACS患者存在严重的心理问题。老年心血管疾病与抑郁症相互影响，其共患率高且带来不良后果的问题正逐渐引起人们的重视。Glassman等[3]调查发现，>60岁的老年患者心肌梗死后合并抑郁症患者的死亡率是非抑郁症的3.5倍。2005年公布的一项意大利流行病学调查结果表明：老年抑郁症无论男性还是女性均增加冠心病的危险，患抑郁症的致命性心血管事件和心血管病死亡率均高于对照组[5]。老年ACS合并抑郁症致病因素较为复杂，血小板聚集性增高及儿茶酚胺分泌量的增高均为其致病的主要因素，除此之外，多数老年人合并多种疾病，加之配偶亡故，内心孤独，经济来源匮乏，因此各种承受能力下降，发生心脑血管病变引起脑组织缺血改变后，一些老年人由于对疾病恐惧而出现不同程度的精神障碍，性格怪癖，情绪低落。这些均可导致或加重老年抑郁症。急性冠脉综合征与抑郁症共存，将加重病情，影响预后。（2）临床表现：老年ACS合并抑郁症者会出现不规律的胸闷，发作时伴有失眠、多梦、紧张、焦虑等负性情绪，持续时间长达数小时甚至1 d，部分患者伴有心动过速、呼吸困难，心电图检查无明显变化，使用硝酸甘油不能有效缓解症状，按心脏病治疗无明显疗效，采取抗抑郁及抗焦虑治疗则效果较佳。

心理干预是一种临床辅助疗法，其可以患者因疾病、应激等产生的负性情绪，有助于提高临床疗效和促进患者康复。患者情绪及行为改变与心理影响密切相关，因此及时纠正疾病认知错误，可有效改善患者情绪及行为障碍。在常规药物治疗的基础上，对ACS合并抑郁症者采取心理干预措施，可有效改善患者抑郁程度。督促患者参加自己喜爱的趣味活动，可分散其对自身疾病的病注意力，在一定程度上激发患者对生活的情趣，使其收获自我成功感，摆脱无价值感。除此之外，心理干预还可降低应激水平，改善机体免疫功能，从而防止疾病的发生[6-7]。认知纠正有助于患者客观地评价目前所处的困境，其态度与行为会出现明显的变化，所以情绪也会得到相应的改善。另一方面，社会、家庭、亲友均应对待老年ACS合并抑郁症者予以关心和情感支持。综合上述，本研究可证实，认知行为治疗及支持性心理治疗有助于老年ACS合并抑郁症者摆脱负性情绪。

综上所述，老年急性冠脉综合征患者大都合并抑郁症，需认真对待，积极处理。因此在ACS抑郁症的治疗过程中应及时采取心理干预措施，以提高临床疗效，促进患者康复。

参考文献

[1]王秋玲，高美荣，张增.西酞普兰与阿普唑仑治疗广泛性焦虑症对照研究[J].临床心身疾病杂志，2005，11（2）：162-165.

[2] Miller G E，Freedland K E，Duntley E B S，et al.Relation of depressive symptoms to creactive protein and pathogen burden（cytomegalovirus，herpes simplex virus，Epstein-Barr virus）inpatients with earlier acute coronary syndromes[J].Am J Cardiol，2005，95（3）：317-321.

[3] Glassman A H，Shapiro P A.Depression and course of coronary arrtery disease[J].Am J Psychiatry，1998，155（1）：4-11.

[4]蒋永红.老年冠心病患者抑郁症状的调查[J].现代中西医结合杂志，2008，17（4）：645-656.

[5] Marzari C，Maggi S，Manzato E，et al.Depressive symptoms and development of coronary heart disease events：the Italian longitudinal study on aging[J].J Gerontol A Biol Sci Med Sci，2005，60（1）：85-92.

[6]周卓琳.认知行为干预对急性冠脉综合征患者心理状态的影响[J].护理学杂志，2006，21（15）：56-57.