慢性病防治实施方案范文

导语：如何才能写好一篇慢性病防治实施方案，这就需要搜集整理更多的资料和文献，欢迎阅读由公务员之家整理的十篇范文，供你借鉴。

篇1

为探索适合我镇农村公共卫生服务的综合防治模式，科学制定慢性病综合防治策略，有针对性地开展干预工作，赤岸镇2010年通过农民健康体检、基线调查及有关资料的收集整理和综合分析，对我镇主要慢性病的患病率及主要危险因素的分布进行了评估，现将社区诊断情况报告如下：

1 材料与方法

1.1 文献查阅:查阅当地政府统计年鉴及各分类年鉴、卫生部门疾病和死亡登记系统，收集社区人口、疾病和死亡资料。

1.2 现况调查:于2011年5月1日―6月30日，通过责任医生对辖区内年龄在35周岁及以上、有正式户籍的3000名居民进行慢性病问卷调查、一般体格检查和实验室检查等，其中男性1419名，女性1581名，占社区同质人口的13.16％。

1.3 数据处理与分析:所有数据采用统一编码，应用EXCEL进行录入，经计算机和手工逻辑查错，再进行统计分析。数据处理采用χ2检验。

1.4 质量控制:选择卫生系统专业人员担任调查员，对问卷的填写进行统一培训，所有调查问卷经过现场审核和纠错；由专业人员进行一般体格检查和实验室检查，所有仪器经过校准，体格检查、样本采集和实验室检测采用统一的标准，并进行现场监督和指导。

2 一般资料

2010年全镇常住人口38662人，其中农业人口37027人，占总人口的95.77％；男性19826人，女性18836人，男女性别比为1.05；65岁以上老年人口比例12.28％。

3 流行病学诊断

3.1 社区居民死亡情况:2010年全镇共死亡232人，居民总死亡率为6.0‰，男性死亡率6.65‰，女性死亡率5.47‰。社区居民前五位死因依次为恶性肿瘤、脑血管病、损伤中毒、心脏病、呼吸系统疾病，合计占总死亡数的81.03％。男女前五位死因中均有4位为慢性病，4类慢性病死亡人数分别占男女总死亡人数的69.78.11％和50.05％。赤岸镇社区居民前五位死因顺位和死因构成见表1。

表1 2010年赤岸镇社区居民前五位死因顺位和死因构成

顺位 男性 女性 合计

死亡原因 死亡率(‰) 死因构成(%) 死亡原因 死亡率(‰) 死因构成(%) 死亡原因 死亡率(‰) 死因构成(%)

1 恶性肿瘤 2.67 41.09 脑血管病 1.48 27.18 恶性肿瘤 3.43 29.31

2 脑血管病 0.96 14.73 损伤中毒 0.90 16.50 脑血管病2.37 20.26

3 呼吸系统 0.71 10.85 恶性肿瘤 0.98 14.56 损伤中毒 1.41 12.07

4 损伤中毒 0.55 8.52 心脏疾病 0.80 11.93 心脏疾病 1.16 9.91

5 心脏疾病 0.50 7.75 呼吸系统 0.42 7.34 呼吸系统 1.11 9.48

3.2 主要慢性病流行情况:调查35岁以上居民高血压患病率为37.13％，糖尿病患病率为2.91%，35岁以上居民冠心病和痛风的自报患病率均为0.6％和0.1%，脑卒中的自报发病率为0.8％。随着年龄的增长，35岁以上居民高血压和糖尿病的患病率呈上升趋势。

4 行为与环境诊断

4.1 慢性病主要危险因素的流行情况:社区内35岁以上居民目前吸烟率为24.77％，男性吸烟率50.74％，女性吸烟率1.45％，男性远高于女性；男性吸烟者平均每天吸烟量为14.63支，女性平均为6.91支；调查居民被动吸烟率为37.80％，女性高于男性。35岁以上居民目前饮酒率为42.35％，其中男性饮酒率68.56％，远高于女性饮酒率18.85%；饮酒者最常喝的酒是啤酒，其次为黄酒、白酒和葡萄酒。

绝大多数（占94.20％）居民从事轻、中度职业性体力活动，从事重度体力活动的占5.63％，极重度体力活动的占0.17％；调查居民日常出行方式主要为乘车（占34.93％），其次为步行（占21.47％）和骑摩托车（占19.33％），有12.60％的居民平时基本呆在家里；居民有参加体育锻炼的积极性，35岁以上居民主动性体育锻炼率为50.43％，其中每周锻炼5次以上者占7.34％，3～5次者占0.60％，大部分在2次以下（占92.06%），参加锻炼者平均每次锻炼时间为9.38分钟。

相当一部分社区居民存在膳食结构不尽合理，动物性食品所占比例较高，蔬菜奶制品摄入不足，盐分含量高。调查居民高盐饮食比例为13.82％，主要烹调用油为动物油的占11.80%，经常吃肉类食品的占34.93％，常吃肥肉的占7.00％，经常吃腌制食品的占11.20％；平均每天蔬菜摄入量在500g以上者占39.70％，仅14.70％的居民经常食用奶类食品。

大多数被调查居民觉得日常生活和工作较为轻松或一般（分别占31.60%％和63.60％），觉得生活和工作紧张的占4.80％；49.6％的居民生活中大部分时间情绪状态良好，48.4％状态一般，认为状态不好的占2％。

35岁以上居民肥胖和超重率分别为3.37％和15.53％，中心性肥胖率（男性腰围≥85cm，女性腰围≥80cm）为27.6％，均为女性高于男性。随着年龄的增加，男性肥胖、超重和中心性肥胖率总体呈下降趋势，而女性则出现先升高后降低的变化；35～44岁男性肥胖率高于女性，45～54岁女性肥胖率高于男性、各年龄组中心性肥胖率均为女性高于男性（见表2）。

表2 社区居民肥胖、超重和中心性肥胖分年龄别、性别流行情况

年龄分组 肥胖率（％） 超重率（％） 中心性肥胖率（％） 男性 女性 合计 男性 女性 合计 男性 女性 合计

35～44岁 6.38 3.23 4.29 15.96 18.82 17.86 23.40 30.65 28.21

45～54岁 1.79 4.17 2.88 11.60 21.88 16.35 19.64 36.46 27.40

55～64岁 2.96 3.81 3.33 9.63 24.76 16.25 19.26 48.57 32.08

65岁以上 2.27 3.57 2.94 7.58 15.71 11.76 17.42 28.57 23.16

合计 3.17 3.6133.70 10.78 19.73 15.53 19.66 34.72 27.60

4.2 居民健康相关行为: 调查居民中有90.60%每年至少测量一次血压，日常饮食比较清淡的居民占43.50％。35岁以上高血压患者的知晓率为48.30％，药物治疗率40.70％，非药物治疗率为7.92％，控制率12.51％，其中低年龄组人群的知晓率和服药率明显低于高年龄组，是干预的重点人群；糖尿病患者的知晓率为29.00％，非药物治疗率6.03％，药物治疗率21.76％，使用胰岛素率0.20％，控制率18.53％，年龄组间各指标的差异无显著性

5 教育学和组织诊断

5.1 社区居民慢性病防治相关知识知晓情况: 社区居民高血压防治相关知识较为匮乏， 42.43％被调查者不知道高血压的诊断标准，不能正确说出健康成人每日食盐适宜摄入量的占70.27％，社区居民对高血压并发症和危险因素有一定的认识，回答正确率在50％以上。

社区居民对糖尿病及其危险因素的认识程度较高，此次调查居民只有2.70％未听说过糖尿病，对糖尿病防治相关知识的正确回答率相对较低。

6 社区诊断小结

6.1 慢性病已成为赤岸社区主要的公共卫生问题: 分析表明，赤岸镇社区居民前五位死因中包括了恶性肿瘤、呼吸系统疾病、脑血管病和心脏疾病四种慢性病，将近70％的居民死亡是由慢性病造成的。由此可见，高血压、心脏病、脑血管病、糖尿病等慢性病已成为危害赤岸镇社区居民健康的主要公共卫生问题，特别是高血压患病率高，又是其它一些慢性病的危险因素，是该社区首要的健康问题。

6.2 慢性病防治相关知识匮乏、行为和生活方式不良是主要危险因素: 赤岸镇社区居民的文化程度普遍不高，被调查居民受教育水平99.57％都在初中及以下，可能在一定程度上影响了居民慢性病防治的知识水平。本次调查发现，社区居民高血压、糖尿病防治相关知识的知晓率还比较低，对疾病的健康危害和危险因素缺乏清醒的认识，再加上居民生活和经济条件的改善，吸烟、饮酒、缺乏体育锻炼、膳食结构不合理、超重、肥胖等不良行为和生活方式在社区中流行，是赤岸镇社区慢性病的主要危险因素，也提示了今后开展慢性病社区综合防治的工作重点。

6.3 现有环境支持体系存在不足: 本次基线调查约40％的高血压患者服用了降压药物，非药物治疗率还不到8％，仅12.51%患者的血压得到有效控制，特别是35～44岁低年龄组患者的知晓率、治疗率和控制率仅相对于高年龄组的一半左右；糖尿病患者的血糖控制情况虽然好于高血压，但仍有80％以上患者的血糖未得到有效控制，服用降糖药物的仅21.76％，采用饮食和运动治疗的仅6.13％，近71％不知道自己是糖尿病患者，说明群众尚未认识到慢性病的危害，现有的慢性病综合防治体系还存在不足，病人的管理和随访需要规范和监督。

篇2

中图分类号：R126.6文献标识码：B文章编号：1005-0515（2011）2-319-02

随着社会经济的发展,人民生活水平的提高和人口老龄化进程的加快,我国的疾病谱、死因谱正在发生变化。高血压、糖尿病、心脑血管疾病、肿瘤等慢性非传染性疾病，成为危害我国居民健康的主要疾病。不良的生活方式、饮食习惯，生活中的压力过大等是慢性病产生的重要原因。通过健康教育引导和干预，使居民摒弃不良生活习惯，建立科学、健康的生活方式和行为，可降低慢性病的发病率和死亡率。以社区为基础,开展对慢性病的综合防治,是当前卫生工作的一个重点。对此我们从2008年开始以取得政府支持为前提，以构建农村社区卫生服务网络为基础，以开展居民健康筛查，建立居民档案为主导，采取多种健康教育方式和干预措施，促进了防治工作的顺利开展，取得初步成效。我们的主要工作做法是：

1 规划防治目标，健全防治网络

1.1 为科学、规范地开展社区慢性病综合防治工作，我们结合实际情况制定了《文登市创建慢病社区综合防治示范市实施方案》及年度实施计划。目标是通过对普通人群实施以健康促进为主的干预，降低人群中慢性病发生的危险因素；对高危人群进行筛选和重点干预；早期发现患者并及时进行随访管理和规范化治疗，控制其病情，预防和延缓并发症的发生，提高生命质量，降低慢性病患病率和死亡率，达到慢性病社区综合防治的总体目标。

1.2 为适应开展慢性病防治工作的需要，我们建立了三级管理构架。首先是建立部门协调机制，成立了由分管市长任组长，卫生局、教育局、劳动和社会保障局、老干部局等相关科局为成员的“慢病防治领导小组”；建立了以医疗卫生单位业务骨干为主的“慢病防治技术协作组”；利用已初步建成的、运行比较成熟的社区卫生服务网络资源即城区社区卫生服务站和村卫生室，开展慢性病综合防治的基础性工作。为保证此项工作的顺利进行，我们制定了考核标准，组织对全市慢性病防治骨干培训（内容包括“慢病危险因素评估与筛查方法”、 “患者发现、登记与随访管理”、“社区慢病防治与管理”、“患者自我管理”、“非药物治疗”、“高危人群的管理” 等）。同时我市计划从2008年到2011年共投资1000万，完善和建设126个标准农村卫生室、8个社区服务站，并改革现有卫生服务模式，落实居民健康查体、双向转诊以及慢性病随访等制度，将慢性病综合防治工作真正融入到社区卫生服务的“六位一体” 服务模式中。

2 取得政府支持，建立有效支撑环境

慢性病综合防治离不开政策、法律、经济等多方面的支持，为此，我们积极给政府当好参谋，先后出台了《文登市公共场所禁烟管理办法》、《文登市新型农村合作医疗健康体检实施办法（试行）》、《文登市新型农村合作医疗慢性病特殊病种门诊统筹补偿管理暂行规定》等。自2009年开始，政府逐步加大公共卫生的投入，完善了改革补偿机制等，为城乡居民免费提供慢性病防治公共卫生服务，专业公共卫生机构人员经费和业务经费由政府预算安排；社区卫生服务中心和乡镇卫生院实施镇村一体化管理，为我市开展慢性病综合防治提供了政策支撑。

3 全面开展居民健康查体和健康行为基线调查，建立居民健康档案，对慢性病病人实行规范管理

社区慢性病规范化管理主要是通过乡镇卫生院和社区卫生服务站组织医务人员对社区居民进行健康筛查，对筛查的结果进行分类管理，建立居民健康档案，并利用计算机进行动态管理。同时对调查结果进行流行病学分析，为采取综合干预措施提供理论依据。对筛查出的病人评估危险程度，进行分类，录入计算机实施规范管理，包括健康教育、行为干预和药物治疗。为进一步做好病人管理，我们制定了《慢性非传染性疾病管理制度》、《居民档案管理制度》、《慢性病镇村双向转诊制度》、《35岁以上人群首诊测血压制度》、《脑卒中报告制度》等下发至各基层医疗单位。同时应用计算机信息管理，既可以评价个体患病的危险性及危险因素水平，又可以帮助基层医生实行个体化指导、量化评估效果和提示定期随访。社区居民在基层医生的指导下，实现个体健康管理，并引导逐步实现自我管理。两年来，全市的慢性病防治工作，取得了明显效果，目前已建立居民健康档案543223份，健康档案覆盖率为93.08%，查出糖尿病患者15828人，规范化管理11348人，查出高血压患者56196人，规范化管理50634人。

4 有针对性地进行多种形式的健康教育和行为干预措施促进防治工作全面进步

通过健康教育可以树立正确的健康观念，消除和减少不健康的行为因素，自觉建立健康的行为和生活方式，达到预防和控制慢性病，促进健康的目的。为此我们采取了多种方式提高居民健康教育覆盖率：一是组织慢性病防治骨干对重点人群进行高血压、糖尿病、乙肝等慢性病防治知识讲座，同时制作慢性病宣教资料、编印慢性病健康教育处方和宣传画免费发放和张贴。二是加强社会公众健康教育，在媒体开辟慢性病防治健康教育栏目和利用“世界无烟日”、“全国高血压日”、“联合国糖尿病日”等主要慢性病宣传日进行健康促进。三是社区责任医生进行点对点的健康指导，对查出的患者根据危险评估进行随访管理，从饮食生活、运动锻炼、心理因素、精神状态等方面进行危险因素的干预管理。四是与教委联合制定了“小手拉大手・健康一家人”活动，利用“小手”拉动家庭成员及其亲友共同参与“平衡膳食、合理运动、拒绝肥胖，健康成长”，以此提高全民慢性病知识普及率，促进慢性病综合防治的开展。

另外，我们还对社区居民进行了不同程度的健康干预。一是示范引导，推行低钠低脂饮食。我们首先在天福、龙山两社区卫生服务站开展限盐、限油活动，放发定量限盐勺和油壶，鼓励长期坚持使用，并逐步在全市推广。二是积极引导他们利用社区多种健身场所和设施开展各种健身运动，充分发挥运动在慢性病综合防治中的重要作用。经调查目前我市的健康教育覆盖率达90%以上。

5 几点体会

5.1 政策支持是关键 慢性病综合防治是一项大投入的社会的任务，政府投入的多少直接影响着慢性病综合防治工作的进度和质量，我市出台的政府购买社区卫生服务、居民社区免费查体、将慢性病门诊治疗费纳入新农合报销、慢病防治工作纳入年度卫生工作目标责任制考核等措施，保障了我市慢病综合防治工作的不断进步和提高。

5.2 队伍建设和部门协调是前提 三级网络队伍是社区慢性病防治的中坚力量，拥有一支高能力和素质防治队伍保障了整个慢性病综合防治工作的开展。新闻媒体、老干局、社区居委会、劳动保险等部门是我们开展慢性病综合防治工作的重要帮手，有他们的密切配合促进了我们工作的顺利开展，应充分重视社会各部门所发挥的作用。

5.3 规范管理和治疗是主导 对慢性病人进行规范管理和治疗是综合防治中的重要环节，建立居民健康档案和个人病历档案、对各种慢性病信息利用计算机软件、网络等方式进行管理，医生能够及时发现和了解患者的各种情况，制定相应的干预和治疗方案，降低慢性病的并发症和死亡率，在社区慢性病防治工作中起到事半功倍的作用。

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根据卫生部、财政部、国家人口和计划生育委员会《关于促进基本公共卫生服务逐步均等化的意见》及《灵宝市市基本公共卫生服务项目实施方案》，结合实际我镇成立了阳平镇基本公共卫生服务项目领导小组，制定了《阳平镇基本公共卫生服务项目实施方案》，对基本公共卫生服务项目，定标定责到人，明确责任，各项目实施责任人制定了各自的工作方案及项目运行计划并能规范化运行。

二、健全制度，严格培训，规范行为。

院统一制定并印制了《基本公共卫生服务工作手册》200本，发放到每位职工和乡医手中。各项目实施办公室制定了相关制度并上了墙，组织有关人员认真学习。为了规范国家基本公共卫生服务项目管理，6月25日我院特邀市局专业人员组织全院职工及各卫生所乡医，就《国家基本公共卫生服务规范》的内容进行了专题培训，通过培训，使所有村医都基本掌握了国家基本公共卫生服务规范的各项内容，为在我镇顺利实施基本公共卫生服务项目，更好地为广大居民的健康提供服务奠定了良好的基础。

三、九项国家基本公共卫生服务项目布置和进度情况。

1、建立居民健康档案

国家基本公共卫生服务项目中，居民健康建档是基础，我们组织各项目实施人以妇女、儿童、老年人、慢性病人、精神病人等人群为重点，在自愿的基础上，通过组织下乡入村体检等形式，为辖区常住人口建立统一、规范的居民健康档案，做到了健康档案内容详实、填写较规范。截止目前已经为10664人建立了居民健康建档。我们将在11月下旬到12月份对全镇一、二中学生全镇幼儿园托幼人员安排进行体检。

2、健康教育

针对健康素养基本知识和技能、慢性病防治及辖区重点健康问题等内容，各项目责任人都能通过进村、上街宣传，为辖区居民提供健康教育宣传信息和健康教育咨询服务，设置健康教育宣传栏并定期更新内容，开展健康知识讲座等健康教育活动。截止目前，在主要街道设置健康教育专栏4块，版面更新4次，开展下乡健康教育视频播放宣传次，开展公众健康咨询活动6次，举办健康知识讲座12次，发放各类宣传印刷品15万余份。通过各项目责任人的共同努力和不断的进行健康指导和干预，很大程度上改变了一些群众的不良卫生习惯，真正做到疾病从预防开始。

3、预防接种

为适龄儿童免费接种乙肝疫苗、卡介苗、脊灰疫苗、百白破疫苗、麻疹疫苗、甲肝疫苗、流脑疫苗、乙脑疫苗、麻腮风疫苗等国家免疫规划疫苗，发现、报告预防接种中的疑似异常反应，并协助调查处理国家基本公共卫生服务项目预防接种工作的重点任务。为了做好此项工作，我们再一次确定了疫苗接种点，各接种点都具备了《疫苗储存和运输管理规范》规定的冷藏设施、设备并按照要求进行疫苗的领发和冷链管理，保证疫苗质量。6月份对预防接种的人员（具备执业医师、执业助理医师、执业护士或者乡村医生资格），进行了预防接种专业培训。

（1）、冷链运转工作顺利完成了10次冷链运转工作，应接种儿童14450人，实种儿童13370人，接种率93%。其中:基础免疫接种儿童10232人，实种儿童9574人接种率94%。卡介苗应种475人，实种471人，接种率99%；新生儿HBV应种乙肝疫苗应种1813人、实种1755人，接种率97%，及时接种率100%；脊灰糖丸应种2199人、实种2107人，接种率96%；三联疫苗应种2195人、实种2089人，接种率95%；麻疹疫苗应种880人，实种841人，接种率96%，A群流脑疫苗应种1739人，实种1428人，接种率82%；乙脑疫苗应种931人，实种883人，接种率95%。加强免疫应种4218人，实种3796人，接种率90%，其中脊灰糖丸应种547人，实种503人，接种率92%；三联疫苗应种804人，实种736人，接种率91%；二联疫苗实种199人，实种159人，接种率80%；麻腮风疫苗应种724人，实种683人，接种率94%；A+C群流脑应种832人，实种711人，接种率85%；乙脑疫苗应种837人，实种752人，接种率90%。甲肝疫苗应种278人，实种252人，接种率91%。

（2）、卡、证、册资料管理年，我镇继续强化村级卡、证、册管理工作，充分利用每月冷链运转后，对村级计划免疫工作进行考核，全年共对辖区32个村级接种点联合监督检84次。有力的保证了卡、证、册填写的及时性、完整性、准确性。至今，共建卡475人、建证475人、建册475人，录入微机475人。

（3）、麻疹查漏补种及强化免疫工作

为了控制麻疹疫情在我镇的流行，我镇在年5月26日至6月2日组织防保站人员和镇区5个接种点的人员对镇区和周边3个行政村的所有儿童进行拉网式排查，共排查阳平镇区和周边3个行政村，7个年龄组（时间从2003年1月1日出生至年出生的所有儿童），共排查儿童743人（不含托幼机构目标儿童）（其中年10月16日以前出生为664人，年10月17日至以后出生的为79人），在册儿童本地漏种儿童22人,流动儿童215人；摸底新发现本地儿童22人，流动儿童105人；其中需接种1剂次215人，需接种2剂次61人，合计337针次。

为切实履行我国政府向世界作出的到年中国消除麻疹的庄严承诺，根据《2006－年全国消除麻疹行动计划》和《年全国麻疹疫苗强化免疫活动方案》的要求，阳平镇在镇政府、卫生院的统一领导下，于年9月11—20日对8月龄至14周岁儿童开展了麻疹疫苗的强化免疫接种工作。全镇8月龄至14岁儿童（即年10月1日至年12月31日出生儿童）应种为7477人（其中本地儿童6695人，外地儿童782人），除有禁忌症的儿童未及时开展接种外，全镇实际接种7119人（其中本地儿童接种6351人，外地儿童768人），接种率为97.6％，实现了上级要求的95％的目标。

（4）甲型H1N1流感疫苗及其它疫苗接种

为应对常见传染病流行，维持医疗卫生服务系统，公共服务系统的正常运转，我镇为在校学生进行甲型H1N1流感疫苗接种，共接种3571人，并为32个村级养殖户接种甲型流感疫苗3704人。共计接种7275人。开展了水痘疫苗接种工作。共接种儿童636人；完成了阳平辖区6-15岁儿童乙肝疫苗查漏补种工作。乙肝疫苗应接种6636针次，实际接种5604针次，接种率84%；开展了流感疫苗接种工作。共接种3岁儿童792人份，3岁以上儿童及成人3180人份，

4、传染病防治

及时发现、登记并报告辖区内发现的传染病病例和疑似病例；开展结核病、艾滋病等传染病防治知识宣传和咨询服务；配合市防疫站结防科对结核病人进行治疗管理，截止11月份，乙类传染病例报告例，丙类传染病例报告例，及时报告传染病人例，转诊结核病人例，管理病人例。为传染病的防控起到了积极的作用。

5、儿童保健

为了很好的为0—36个月婴幼儿建立儿童保健手册，开展新生儿访视及儿童保健系统管理。我院妇幼医生于10月份到三门峡参加了为期3天的国家公共卫生服务规范培训。通过培训，使每个参加培训的人员明确了目的，掌握了《规范》标准。截止目前，0-36个月儿童建册344册，年出生344人，访视344人。

6、孕产妇保健

按照灵宝《基本公共卫生服务项目实施方案》规定，每年至少为孕产妇免费开展5次孕期保健服务和2次产后访视。对孕妇进行一般的体格检查及孕期营养、心理健康等健康指导，了解产后恢复情况并对产后常见问题进行指导。截止11月，各项目责任人已对所有孕产妇进行健康管理，孕产妇建档479人，早孕建册411人，早孕建卡率85.5%，产前健康管理率100%，产后访视率100%。

7、老年人健康管理

对辖区65岁及以上老年人进行登记管理，进行健康危险因素调查和一般体格检查，提供疾病预防、自我保健及伤害预防、自救等健康指导是老年人健康管理的主要内容。在居民健康建档的一开始，我们就将老年人作为了重点人群来健康管理。截止目前，65岁以上老年人登记在册3912人，建立档案2531人，对建立档案老年人全部进行健康服务管理，管理服务率达65%。通过健康知识宣传65岁以上老年人都能自愿接受体格检查。

8、慢性病管理

慢性病管理，主要是对高血压、2型糖尿病等慢性病高危人群进行健康指导。对35岁以上人群实行门诊首诊测血压。对确诊高血压和糖尿病的患者进行登记管理，定期进行随访，并对他们进行体格检查及用药、饮食、运动、心理等健康指导。截止11月份，各项目责任人已登记管理高血压患者1566人，登记管理糖尿病患者197人。

9、重性精神疾病患者管理

重性精神疾病患者管理，我们的主要任务是对辖区内重性精神疾病患者进行登记管理；在专业机构指导下对在家居住的重性精神疾病患者进行治疗随访和康复指导。截止目前，共为辖区69人精神病患者建立档案。

四、加强督导、相互交流，共同提高

基本公共卫生服务工作开展以来，院领导对此项工作十分重视，多次对项目工作进行了督导。

7月1日，启动基本公共卫生服务下乡调查体检活动。院领导亲自带领体检工作队20余人进驻桑园开展调查体检工作。

8月4日，召开下乡调查体检工作协调会，对体检项目组合进行了重新调整：八项重组为四组，即血型血糖组、一般状况组、脏器功能组、症状生活查体询评组。同时，对人员安排、物品器械管理做了严格要求。

9月份，院班子成员就九项基本公共卫生服务项目工作的开展情况进行了全面检查，及时发现了项目工作中存在的问题，并给予及时的纠正，促进了项目工作的健康运行。

11月份，院成立了基本公共卫生服务督导小组，对我镇公共卫生服务项目工作进行了全面督查，督导人员对开展公共卫生服务项目以来所做的工作给予了肯定，同时，也发现了存在的一些问题。院要求要把好事办好实事办实，把档案要建成活档，更好的服务于广大人民群众。

---目前存在的主要问题：

我镇公共卫生工作从总体上已经步入了正常运转的轨道，但从目前情况来看，仍存在一些问题和薄弱环节，主要表现在：

1.组织功能发挥不到位。三级公共卫生管理和服务网络虽然已经基本建成，但仍然没有充分发挥相应的功能作用，各项工作镇村联系不够，衔接不密切、配合不默契在一定程度上影响了工作质量。

2.措施不够扎实。各责任人虽然积极地开展了公共卫生工作，但也发现个别同志认识不够，工作流于形式，没有结合自身实际制定出有效的实施方案，对村卫生所的指导力度不够，部分责任人的管理指导人员业务水平不高，很难起到有效的指导和督导作用。

3.健康档案资料填写不规范.个别健康档案资料填写不够规范，健康档案内容空项，错误较多，存在较多逻辑错误。

4.工作力度有待加强。从检查中发现个别医生的业务知识不够全面，工作消极被动，责任心不强，缺乏主动上门意识。主要表现在：一是慢性病的筛查开展不到位，已经发现的慢性病人虽已建立了健康档案，但符合要求的合格档案的比率不高，内容不完整，记录不真实等情况依然较为普遍，对慢性病的随访和管理流于形式。二是老年人健康管理虽然和居民健康建档同步进行了，但是，登记不详细，管理不到位；三是健康教育讲座的次数不够，版面没有及时更换，健康教育内容和形式单一，资料整理不全。

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一、加强领导，成立机构，制定方案。

根据卫生部、财政部、国家人口和计划生育委员会《关于促进基本公共卫生服务逐步均等化的意见》及《灵宝市市基本公共卫生服务项目实施方案》，结合实际我镇成立了阳平镇基本公共卫生服务项目领导小组，制定了《阳平镇基本公共卫生服务项目实施方案》，对基本公共卫生服务项目，定标定责到人，明确责任，各项目实施责任人制定了各自的工作方案及项目运行计划并能规范化运行。

二、健全制度，严格培训，规范行为。

院统一制定并印制了《基本公共卫生服务工作手册》200本，发放到每位职工和乡医手中。各项目实施办公室制定了相关制度并上了墙，组织有关人员认真学习。为了规范国家基本公共卫生服务项目管理，6月25日我院特邀市局专业人员组织全院职工及各卫生所乡医，就《国家基本公共卫生服务规范》的内容进行了专题培训，通过培训，使所有村医都基本掌握了国家基本公共卫生服务规范的各项内容，为在我镇顺利实施基本公共卫生服务项目，更好地为广大居民的健康提供服务奠定了良好的基础。

三、九项国家基本公共卫生服务项目布置和进度情况。

1、建立居民健康档案

国家基本公共卫生服务项目中，居民健康建档是基础，我们组织各项目实施人以妇女、儿童、老年人、慢性病人、精神病人等人群为重点，在自愿的基础上，通过组织下乡入村体检等形式，为辖区常住人口建立统一、规范的居民健康档案，做到了健康档案内容详实、填写较规范。截止目前已经为10664人建立了居民健康建档。我们将在11月下旬到12月份对全镇一、二中学生全镇幼儿园托幼人员安排进行体检。

2、健康教育

针对健康素养基本知识和技能、慢性病防治及辖区重点健康问题等内容，各项目责任人都能通过进村、上街宣传，为辖区居民提供健康教育宣传信息和健康教育咨询服务，设置健康教育宣传栏并定期更新内容，开展健康知识讲座等健康教育活动。截止目前，在主要街道设置健康教育专栏4块，版面更新4次，开展下乡健康教育视频播放宣传 次，开展公众健康咨询活动6次，举办健康知识讲座12次，发放各类宣传印刷品15万余份。通过各项目责任人的共同努力和不断的进行健康指导和干预，很大程度上改变了一些群众的不良卫生习惯，真正做到疾病从预防开始。

3、预防接种

为适龄儿童免费接种乙肝疫苗、卡介苗、脊灰疫苗、百白破疫苗、麻疹疫苗、甲肝疫苗、流脑疫苗、乙脑疫苗、麻腮风疫苗等国家免疫规划疫苗，发现、报告预防接种中的疑似异常反应，并协助调查处理国家基本公共卫生服务项目预防接种工作的重点任务。为了做好此项工作，我们再一次确定了疫苗接种点，各接种点都具备了《疫苗储存和运输管理规范》规定的冷藏设施、设备并按照要求进行疫苗的领发和冷链管理，保证疫苗质量。6月份对预防接种的人员（具备执业医师、执业助理医师、执业护士或者乡村医生资格），进行了预防接种专业培训。

（1）、冷链运转工作 顺利完成了10次冷链运转工作，应接种儿童14450人，实种儿童13370人，接种率93%。其中:基础免疫接种儿童10232人，实种儿童9574人接种率94%。卡介苗应种475人，实种 471人，接种率99%；新生儿hbv应种乙肝疫苗应种 1813人、实种 1755人，接种率97%，及时接种率100%；脊灰糖丸应种 2199人、实种2107人，接种率96%；三联疫苗应种2195人、实种2089人，接种率95%；麻疹疫苗应种880人，实种841人，接种率 96% ，a群流脑疫苗应种1739人，实种 1428人，接种率82%；乙脑疫苗应种931人，实种883人，接种率95%。 加强免疫应种4218人，实种 3796人，接种率90%，其中脊灰糖丸应种547人，实种503人，接种率92%；三联疫苗应种804人，实种736人，接种率91%；二联疫苗实种199人，实种159人，接种率80%；麻腮风疫苗应种724人，实种683人，接种率94%；a+c群流脑应种832人，实种711人，接种率85%；乙脑疫苗应种837人，实种752人，接种率90 %。 甲肝疫苗应种278人，实种252人，接种率91%。

（2）、卡、证、册 资料管理 XX年，我镇继续强化村级卡、证、册管理工作，充分利用每月冷链运转后，对村级计划免疫工作进行考核，全年共对辖区32个村级接种点联合监督检84次。有力的保证了卡、证、册填写的及时性、完整性、准确性。至今，共建卡 475 人、建证475人、建册 475人，录入微机 475 人。

（3）、 麻疹查漏补种及强化免疫工作

为了控制麻疹疫情在我镇的流行，我镇在XX年5月26日至6月2日组织防保站人员和镇区5个接种点的人员对镇区和周边3个行政村的所有儿童进行拉网式排查，共排查阳平镇区和周边3个行政村，7个年龄组（时间从XX年1月1日出生至XX年出生的所有儿童），共排查儿童743人（不含托幼机构目标儿童）（其中XX年10月16日以前出生为 664人，XX年10月17日至XX以后出生的为79人），在册儿童本地漏种儿童 22人,流动儿童215人；摸底新发现本地儿童22人，流动儿童105人；其中需接种1剂次215人，需接种2剂次61人，合计 337针次。

为切实履行我国政府向世界作出的到2012年中国消除麻疹的庄严承诺，根据《XX－2012年全国消除麻疹行动计划》和《XX年全国麻疹疫苗强化免疫活动方案》的要求，阳平镇在镇政府、卫生院的统一领导下，于XX年9月11—20日对8月龄至14周岁儿童开展了麻疹疫苗的强化免疫接种工作。全镇8月龄至14岁儿童（即1995年10月1日至XX年12月31日出生儿童）应种为7477人（其中本地儿童6695人，外地儿童782人），除有禁忌症的儿童未及时开展接种外，全镇实际接种7119人（其中本地儿童接种6351人，外地儿童768人），接种率为97.6％，实现了上级要求的95％的目标 。

（4）甲型h1n1流感疫苗及其它疫苗接种

为应对常见传染病流行，维持医疗卫生服务系统，公共服务系统的正常运转，我镇为在校学生进行甲型h1n1流感疫苗接种，共接种3571人，并为32个村级养殖户接种甲型流感疫苗3704人。共计接种7275人。 开展了水痘疫苗接种工作。共接种儿童636人；完成了阳平辖区6-15岁儿童乙肝疫苗查漏补种工作。乙肝疫苗应接种6636针次，实际接种5604针次，接种率84%； 开展了流感疫苗接种工作。共接种3岁儿童792人份， 3岁以上儿童及成人3180人份，

4、传染病防治

及时发现、登记并报告辖区内发现的传染病病例和疑似病例 ；开展结核病、艾滋病等传染病防治知识宣传和咨询服务；配合市防疫站结防科对 结核病人进行治疗管理，截止11月份，乙类传染病例报告 例，丙类传染病例报告 例，及时报告传染病人 例，转诊结核病人 例，管理病人 例。为传染病的防控起到了积极的作用。

5、儿童保健

为了很好的为0—36个月婴幼儿建立儿童保健手册，开展新生儿访视及儿童保健系统管理。我院妇幼医生 于10月份到三门峡参加了为期3天的国家公共卫生服务规范培训。通过培训，使每个参加培训的人员明确了目的，掌握了《规范》标准。 截止目前，0-36个月儿童建册344册，XX年出生344人，访视344人。

6、孕产妇保健

按照灵宝《基本公共卫生服务项目实施方案》规定，每年至少为孕产妇免费开展5次孕期保健服务和2次产后访视。对孕妇进行一般的体格检查及孕期营养、心理健康等健康指导，了解产后恢复情况并对产后常见问题进行指导。截止11月，各项目责任人已对所有孕产妇进行健康管理，孕产妇建档479人，早孕建册411人，早孕建卡率85.5%，产前健康管理率100%，产后访视率100%。

7、老年人健康管理

对辖区65岁及以上老年人进行登记管理，进行健康危险因素调查和一般体格检查，提供疾病预防、自我保健及伤害预防、自救等健康指导是老年人健康管理的主要内容。在居民健康建档的一开始，我们就将老年人作为了重点人群来健康管理。截止目前，65岁以上老年人登记在册3912人，建立档案2531人，对建立档案老年人全部进行健康服务管理，管理服务率达65%。通过健康知识宣传65岁以上老年人都能自愿接受体格检查。

8、慢性病管理

慢性病管理，主要是对高血压、2型糖尿病等慢性病高危人群进行健康指导。对35岁以上人群实行门诊首诊测血压。对确诊高血压和糖尿病的患者进行登记管理，定期进行随访，并对他们进行体格检查及用药、饮食、运动、心理等健康指导。截止11月份，各项目责任人已登记管理高血压患者1566人，登记管理糖尿病患者197人。

9、重性精神疾病患者管理

重性精神疾病患者管理，我们的主要任务是对辖区内重性精神疾病患者进行登记管理；在专业机构指导下对在家居住的重性精神疾病患者进行治疗随访和康复指导。截止目前，共为辖区69人精神病患者建立档案。

四、加强督导、相互交流，共同提高

基本公共卫生服务工作开展以来，院领导对此项工作十分重视，多次对项目工作进行了督导。

7月1日，启动基本公共卫生服务下乡调查体检活动。院领导亲自带领体检工作队20余人进驻桑园开展调查体检工作。

8月4日，召开下乡调查体检工作协调会，对体检项目组合进行了重新调整：八项重组为四组，即血型血糖组、一般状况组、脏器功能组、症状生活查体询评组。同时，对人员安排、物品器械管理做了严格要求。

9月份，院班子成员就九项基本公共卫生服务项目工作的开展情况进行了全面检查，及时发现了项目工作中存在的问题，并给予及时的纠正，促进了项目工作的健康运行。

11月份，院成立了基本公共卫生服务督导小组， 对我镇公共卫生服务项目工作进行了全面督查，督导人员对开展公共卫生服务项目以来所做的工作给予了肯定，同时，也发现了存在的一些问题。院 要求要把好事办好实事办实，把档案要建成活档，更好的服务于广大人民群众。

---目前存在的主要问题：

我镇公共卫生工作从总体上已经步入了正常运转的轨道，但从目前情况来看，仍存在一些问题和薄弱环节，主要表现在：

1.组织功能发挥不到位。三级公共卫生管理和服务网络虽然已经基本建成，但仍然没有充分发挥相应的功能作用，各项工作镇村联系不够，衔接不密切、配合不默契在一定程度上影响了工作质量。

2.措施不够扎实。各责任人虽然积极地开展了公共卫生工作，但也发现个别同志认识不够，工作流于形式，没有结合自身实际制定出有效的实施方案，对村卫生所的指导力度不够，部分责任人的管理指导人员业务水平不高，很难起到有效的指导和督导作用。

3.健康档案资料填写不规范.个别健康档案资料填写不够规范，健康档案内容空项，错误较多，存在较多逻辑错误。

4.工作力度有待加强。从检查中发现个别医生的业务知识不够全面，工作消极被动，责任心不强，缺乏主动上门意识。主要表现在：一是慢性病的筛查开展不到位，已经发现的慢性病人虽已建立了健康档案，但符合要求的合格档案的比率不高，内容不完整，记录不真实等情况依然较为普遍，对慢性病的随访和管理流于形式。二是老年人健康管理虽然和居民健康建档同步进行了，但是，登记不详细，管理不到位；三是健康教育讲座的次数不够，版面没有及时更换，健康教育内容和形式单一，资料整理不全。

5、公共卫生服务人员服务意识不够，服务技能单一，工作方法不灵活。

6、缺乏相关知识培训，乡村医生、护士原来大都从事医疗临床、护理，对慢性病等一些行为干预、健康行为指导等方面知识欠缺，急需加强培训指导。

---下一步工作安排：

1、健全工作机制，强化工作职责。要切实加强对公共卫生工作的领导，健全工作机制，强化工作职责，及时分析汇总上报项目实施情况，发现问题及时采取有效措施整改，确保项目工作全面有序健康发展。

2、加强业务指导，完善考核制度。根据工作要求各责任人要做好对辖区村卫生所医生的业务指导工作，提高档案资料的质量.镇防报站要对卫生所的全年工作进行绩效考核；，考核结果要与经费补助挂钩。

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一、明确农村基本公共卫生服务项目内容

农村基本公共卫生服务项目，主要包括直接面向农村居民与农村流动人口的基本公共卫生服务、重点人群卫生服务、基本卫生安全保障服务等三大类8个项目。第一类农村居民基本公共卫生服务，包括开展健康教育、处理突发公共卫生事件、落实计划免疫预防接种、做好重大传染病防治等；第二类农村重点人群卫生服务，包括妇女保健、儿童保健、慢性病和精神病防治及老年人的动态健康管理等；第三类农村居民基本卫生安全保障服务，包括对农村食品和饮用水等卫生监督监测、农村公共卫生信息收集和报告等。

（一）开展健康教育，主要包括村村设置健康宣传栏，定期更新内容，户户获得健康教育资料，开展新型农村合作医疗宣传与疾病预防、卫生保健知识的宣传；指导学校开设健康教育课；开展育龄妇女和学生的身心健康咨询与教育等。

（二）处理突发公共卫生事件，主要包括做好院前急救和院内急诊抢救；进行突发公共卫生事件应急处置技术培训；承担或协助做好传染病病人的消毒隔离、治疗和其它防控工作；协助开展疾病监测和突发公共卫生事件应急处置工作等。

（三）配合做好重大传染病防治，主要包括结核病、血吸虫病、艾滋病等重大传染病的防治；肠道传染病、呼吸道传染病、寄生虫病等其他各类传染病防治工作。

（四）做好妇女卫生保健服务，主要包括实行孕产妇系统保健管理，建卡率90%以上；向孕产妇提供5次产前检查、3次产后上门访视和1次产后常规检查；向已婚育龄妇女每年提供1次常见妇女病检查等。

（五）做好儿童卫生保健服务，主要包括向0－7岁的儿童免费提供省免疫规划规定的一类疫苗的接种服务；开展儿童系统保健管理服务，0-3岁儿童在首次体格检查时建立系统管理档案，定期接受8次健康体检等。

（六）进行慢性病与老年人的动态健康管理，主要包括对高血压、肿瘤、糖尿病等慢性病人和精神病人提供咨询服务和治疗指导；为60岁以上老人和特困残疾人、低保家庭、五保户等困难群体实行动态管理，跟踪服务，定期随访等。

（七）加强农村食品和饮用水等卫生监督监测，主要包括开展食品卫生、饮用水卫生、公共场所和职业卫生监督监测等。

（八）做好公共卫生信息收集与报告，主要包括收集和报告传染病疫情，及时掌握食物中毒、职业危害及饮用水污染、出生死亡、出生缺陷和外来人员等信息。

二、建立农村基本公共卫生服务专项资金

全省以县（市、区）为单位建立专项资金，2006年按农村常住人口每人每年不低于6元的标准设立。专项资金以购买服务的方式，主要用于乡（镇）、村卫生机构从事基本公共卫生服务项目的补助，其中用于村级补助经费不低于30%。专项资金由各级政府财政预算安排。省级财政设立专项资金，对经济困难地区按人均4元、3元、2元的标准给予补助，另对农业人口占较大比重的贾汪区、宿城区、亭湖区、清浦区、海州区也给予适当补助；不足6元的部分由地方财政配套安排。有条件的省辖市也要给予一定的资金扶持。

各地要通过建立专项资金，加强对农村基本公共卫生项目的考核管理，落实政府为农民提供基本公共卫生服务的责任，规范和保证农村卫生机构的服务。对不提供有关服务的，不给予资金补助；对服务质量不到位的，扣除相应补助资金。

三、切实加强农村基本公共卫生服务专项资金管理

农村基本公共卫生服务专项资金是政府向农村卫生机构购买公共卫生服务的资金，资金的使用实行项目管理。

（一）市、县（市、区）财政部门要将专项资金纳入财政社保补助专户管理，实行专帐核算，确保专款专用。

（二）乡镇医疗卫生机构于每年年初编制农村基本公共卫生服务项目计划和用款计划，报县级卫生行政部门审核汇总后报同级财政部门审批。

（三）省级财政补助资金采取年初预拨70%直接到县，年底考核验收后结算的办法。县级财政将上级财政补助和本级财政配套安排的资金，按照项目用款计划和国库集中支付的有关要求及时拨付到有关提供基本公共卫生服务项目的单位。

（四）各地要按照国家有关法律、法规和财务规章制度及项目实施方案的规定，保证专款专用，封闭运行，合理使用。任何单位和个人不得以任何形式平调、挤占和挪用；不得用于项目内容规定用途之外的工作以及国家规定不得列支的其他费用；不得用于基本建设或抵充行政事业经费；不得用于各种罚款、偿还债务、捐赠赞助、对外投资等支出。

（五）对出现虚报有关情况骗取省财政补助、擅自变更项目内容、挪用专项资金、地方应安排资金不能按时到位、不按期报送有关材料等问题，省财政厅和省卫生厅将根据具体情况和有关规定采取给予通报、停止拨款或暂停安排新的补助项目或收回专项资金等措施。

四、强化农村基本公共卫生服务考核评估

省卫生厅、财政厅建立农村基本公共卫生服务项目考核评估体系，各市、县（市、区）卫生、财政部门也要形成考核评价机制，将服务到位、资金配套情况和农村居民满意程度作为考核评价的主要依据。

各级卫生行政部门以及乡村卫生机构，要把考核内容、要求、目标作为开展农村公共卫生服务的主要依据，制定详细的实施方案，逐项抓好落实。对服务项目的实施情况，要做好记录，建立档案资料，便于考核。每年11月份，县（市、区）、乡（镇）政府要对辖区项目开展情况进行自查、自评。每年年底，省卫生厅、财政厅将结合农民健康工程实施情况组织绩效考评，考评结果作为分配和核拨专项补助资金的重要依据。

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关键词：社区；高血压管理；随访方式；比较

近年来，由于社会经济的快速发展和人们生活方式的变化，我国人群高血压患病率呈持续增长趋势，据2002年全国居民营养和健康状况调查结果显示，我国成人高血压患病率为18.8%，估计全国有高血压患者约1.6亿[1]。而高血压是心脑血管疾病的主要危险因素，是人类三大疾病死亡原因之一，也是最主要的致残原因之一，严重威胁人类的健康和生命安全。

为积极做好慢性病预防控制工作，遏制我国慢性病快速上升的势头，卫生部等15部门联合制定了《中国慢性病防治工作规划（2012-2015年）》。《规划》中提到，高血压等慢性病是可以有效预防和控制的疾病，多年来在我国局部地区和示范地区开展的工作已经积累了大量的成功经验，并初步形成了具有中国特色的慢性病预防控制策略和工作网络[2]。但就目前而言，全国尚未有一套统一、规范的工作方案。

2012年1-12月，我们选取中心辖下711例高血压患者，按照个体的需求，分为门诊随访、群体随访和个体随访三种方式进行规范化的管理。一年后分别比较三组的管理成效，并分析三类随访对象的特点，为进一步探索符合本地区实际、个性化的社区高血压管理工作规范提供数据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2012年1月，我们通过健康体检的形式，选取发现的711名高血压患者为对象，其中男性335名，女性376名，平均年龄62.2岁，全部符合《中国高血压防治指南》（2012基层版）诊断标准，经由全科医师服务团队面对面沟通后，以个体的实际需求为依据，分为门诊随访、群体随访和个体随访三个组别实施社区高血压管理一年。具体分组资料如下表1：

1.2 研究方法 参照2007年版北京市卫生局编著的《常见慢性病社区综合防治管理手册——高血压管理分册》相关内容，我们根据患者血压水平、现存的危险因素进行危险分层，纳入不同管理级别进行随访[3]，同时制定统一的健康教育内容及行为指导标准。随访的方式按个体的实际需求分为以下三种：

1.2.1 门诊随访：社区医务人员通过接诊患者，结合随访要求进行检查并记录。主要适用于定期到社区就诊的患者。

1.2.2 群体随访：社区医务人员通过设立高血压俱乐部等形式或利用各种活动场所（居委会、老年活动站等）开展群体随访。主要适用于距离医疗机构较远，或各种原因不便定期就医的患者。

1.2.3 个体随访：社区医务人员通过上门服务进行随访管理并记录。主要适用于卧床、行动不便以及各种原因不能到门诊就诊的患者。

1.3 观察指标 统一发放相关服药依从性、饮食控制、坚持运动、血压登记表等监测表格，教导患者或家属正确填写，每月定期由全科医师服务团队负责收回并作数据统计。

1.3.1 规律服药率：从频次和数量均能遵从医嘱服药的患者在观察组内所占百分比。

1.3.2 饮食控制率：主动戒烟、限酒，全年>9个月坚持使用限盐勺、控油壶的患者在观察组内所占百分比。

1.3.3 坚持运动率：全年>9个月坚持按照个体的运动处方进行锻炼，并对运动的频率、时间、强度进行登记的患者在观察组内所占百分比。

1.3.4 管理人群血压控制率=最近一次随访血压达标人数/已管理的高血压人数×100%。

1.3.5 高血压防治知识知晓率：指随访对象中对高血压防治知识了解掌握的比率。计算公式：高血压防治知识知晓率=被调查对象高血压防治知识正确人数/被调查总人数×100%

1.4 统计学方法 采用SPSS15.0对资料进行统计分析，不同组间的比较采用x2检验。

2 结果

经过一年的社区规范管理后，如表2所示，三个观察组的规律服药率、饮食控制率、坚持运动率明显改善，管理人群血压控制率由平均32.6%升到53.9%，高血压防治知识知晓率由32.3%提高到76.1%，前后比较，差异具有统计学意义（P〈0.05），表明三种随访方式均能实现有效的社区高血压管理。其中以门诊随访组的数据表现最好，其血压控制率达到62.9%，高血压防治知识知晓率为82.7%，规律服药率73.1%，饮食控制率38.8%，坚持运动率58.6%，值得推广应用。

3 讨论

从2009年开始，我国把高血压和糖尿病患者的的规范管理作为促进基本公共卫生服务均等化的重要措施，纳入深化医疗卫生体制改革的3年实施方案。实践证明，高血压是可以预防和控制的疾病，降低高血压患者的血压水平，可明显减少脑卒中及心血管事件，显著改善患者的生存质量，有效降低疾病负担[4] [5]。近年来，国内各种的文献报道证实，系统规范的社区管理在基层的高血压防治工作中起到举足轻重的作用[6] [7]。本次的研究中，我中心以北京市卫生局2007年编著的《常见慢性病社区综合防治管理手册》为参照，有针对性地对辖区内高血压患者进行规范化的社区管理。方案实施一年后，总体的规律服药率、饮食控制率、坚持运动率明显改善，管理人群血压控制率由平均32.6%升到53.9%，高血压防治知识知晓率由32.3%提高到76.1%，前后比较，差异具有统计学意义（P〈0.05）。说明三组社区高血压管理对象虽采用不同的随访方式，均取得了不错的管理成效（详细数据如表2）。

另一方面，目前社区高血压管理毕竟处于初始的起步阶段，相关的工作规范尚有待不断完善。同时，现阶段全国亦未有健全的全科医生培训（或转岗培训）体制，社区严重缺乏全科人才，慢性病管理相关的综合技能普遍不高，工作能力存有不足[8]。再有，总体居民健康管理意识薄弱，对社区医生及相关公共卫生服务还需要从熟悉到认可的过程[9]。以上几点，均是本文相关数据与国内发达地区相比有所差距的原因[10]，社区高血压管理工作尚在探索阶段。在本次研究当中，我们把工作的一个重点放在患者的个体需求方面。分级管理时，为最大限度给予高血压患者工作、生活上的便利，我们将随访方式灵活分为门诊、群体和个体三种，由患者根据需要自行选择，以更大程度上保证管理的依从性。从表1数据我们发现，三个观察组当中，门诊随访组发病时间一年以内患者在组内所占的比例最高（占42.5%），意味着患者对疾病本身的重视程度相对也高；平均年龄最低（58.9岁），文化水平方面，初中以上患者在组内所占的比例最高（45.7%），表明该组患者在管理的可塑性、依从性上比另外两组更理想。表2的数据反映，门诊随访组的血压控制率达到62.9%，高血压防治知识知晓率为82.7%，规律服药率73.1%，饮食控制率38.8%，坚持运动率58.6%，均为三组中最佳。研究同时表明，门诊随访在社区高血压管理过程中，医务人员付出的人力成本最低、效率最高，医患间的沟通无论从时间性、互动性和指向性方面均更占优势，更容易达到管理的个性化，从而更大程度上提高管理的质量，值得进一步推广。

综上所述，在目前社区高血压管理的起步阶段，我们一方面要建立统一规范的全科医生培养制度，努力提高社区医生的综合业务素质，逐步完善社区高血压管理工作方案；另一方面，坚持从患者的个体需求出发，在提供个性化服务的前提下，引导更多的患者以门诊形式进行随访，从而提高工作效率，最大限度提升管理质量。

参考文献

[1] 陆再英，钟南山，主编. 内科学[M].第7版. 北京：人民卫生出版社，2011：251-264.

[2] 郭岩松. 《中国慢性病防治工作规划（2012-2015年）》印发[J]，中国医药导刊，2012，14（07）：1.

[3] 姚崇华，主编. 常见慢性病社区综合防治管理手册—高血压管理分册[J]. 北京：人民卫生出版社，2007，3：26

[4] 杜雪平，王家骥，席彪，主编. 全科医生基层实践[M].第1版. 北京：人民卫生出版社，2012：86-87.

[5] 眭秀文. 高血压的社区综合防治[J]，中国社区医师：医学专业，2012，14（12）：389-390.

[6] 陈丽，李佳，夏挺松，等. 深圳宝安社康中心运行机制改革对高血压管理的效果评价[J]，中国全科医学，2013，16（04）：383-385.

[7] 王晓明，邱艳华. 高血压社区干预探讨[J]，中国老年学杂志，2011，31（24）：4987-4989.

[8] 杨政雄. 全科医生培养面临的问题分析[J]，当代医学，2013，19（05）：25-26.

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关键词 临床路径 高血压 血压控制 干预性研究 慢性病管理 社区

中图分类号：R544.1 文献标识码：C 文章编号：1006-1533（2013）06-0020-04

Effect assessment of the clinical pathway management controlling

the blood pressure of the patients with hypertension in the community

LU Wenying， HUANG Xuan， CHEN Li， GU Chunying， YANG Jianxiong， LIU Tianwei

（Tangqiao Community Health Service Center of Pudong District， Shanghai 200127， China）

ABSTRACT Objective： To evaluate the effect that Tang Qiao community health service center took the clinical pathway management mode to control the blood pressure of the hypertensive patients during 2010-2011. Method： The data of blood pressure and heart rate of 658 cases with hypertension in 2011and the first half of 2012 were compared， stratified and analyzed with gender and age. Result： The standard rates of blood pressure of systolic blood pressure were 90.00% and 89.00% and diastolic blood pressure 99.00% and 98.00%. The standard rates of heart rate were 100.00% and 96.00%. There was no difference in the average blood pressures and heart rates of two years （P>0.05）. Conclusion： After implementation of the clinical pathway management mode， the patients’ compliance and the level of standardized management of hospital have been improved.

KEY WORDS clinical pathway； hypertension； blood pressure control； intervention study； chronic disease management； community

临床路径（clinical pathway， CP），是医疗管理者用来改善服务质量及控制医疗成本的方法之一，它是指对服务对象健康负责的所有人员，联合为某一特定的诊断、治疗而制订的一套最佳的、标准的服务与管理模式[1]。临床路径是确保医疗质量、缩短临床医疗服务疗程、降低医疗资源消耗、使患者获得最佳医疗照护的先进的医疗质量管理模式。将其引入社区卫生服务的慢性病管理工作，为越来越多的社区卫生服务管理者和医务工作者所认同[2]。塘桥社区卫生服务中心自2010～2011年实施了慢性病临床路径管理模式，1年后对接受临床路径干预的患者实施效果进行了评价分析，探讨临床路径管理在医疗指标控制中的作用[3]。

1 资料与方法

1.1 资料来源

来自上海市浦东新区塘桥社区卫生服务中心6 225例签约的高血压患者，年龄26～96岁，其中53～82岁的中老年人占87.21%，平均年龄为（66.57±10.52）岁。

1.2 实施方法

中心成立高血压病临床路径项目组，根据国家《高血压防治指南》和国家公共卫生相关操作规范，请相关专家进行指导，结合自身的具体情况，制定中心的高血压病临床路径。临床路径以全年12个月为周期，将血压、体重指数（BMI）、针对性健康教育、相关的生化指标评估等工作进行规范的定义，形成计算机可表达的二维表。中心委托软件公司编制相关软件，医生工作站界面主动引导全科医生落实周期相应时间内的路径规定任务，系统对任务进行自动评价，及时向全科医生个体和管理方提供相关任务落实的统计数据，以帮助全科医生主动提高任务落实率，最终由管理方进行基于数据的客观绩效考核。

高血压病临床路径管理是中心家庭医生制服务的一个服务产品，是家庭医生的一项具体评价责任内容，签约医生即为责任主体。为防止责任医生为自身利益考虑主观降低患者的血压值，我们采取第三方测压[4]，即签约全科医生根据路径定期的第三方测压提示，中心内的护士定期客观地对签约患者进行血压、心率测量等，数据录入系统，全科医生没有修改权限。同时也能侧面反映不同责任医生负责患者的疾病控制情况进行对比。然后收集数据进行评估，重点评价患者规范就诊率和血压控制的效果。

本研究规定2011年全年测量6次及以上血压和2012年上半年测量3次及以上血压的人为管理规范化的人群，便于进行血压控制效果的比较。将两年的规范化管理人群的平均血压和心率进行比较分析。

1.3 分析方法

1.3.1 正态性检验

进行频数分布正态检验，同一高血压患者2011年全年和2012年上半年的平均血压值做配对t检验，取a=0.05，并且以性别和年龄（65岁为界）进行分层分析。

1.3.2 绘制线形图

绘制各指标两年不同年龄段的线形图。

1.3.3 假设检验

检测2年血压达标率的统计学差异。

2 结果

2.1 患者2年内血压及心率变化

本研究中，2011年有745例高血压患者接受了6次及以上的血压测量，收缩压平均为（130.61+7.47）mmHg，舒张压平均为（78.17+4.51）mmHg；745例接受了6次及以上心率检测，平均为（71.56+2.94）次/分。2012年上半年有2 309例高血压患者接受了3次及以上血压测量，收缩压平均为（131.48+7.29）mmHg，舒张压平均为（78.96+4.18）mmHg；137例接受了3次及以上心率检测，平均为（73.86+10.57）次/分。

对患者血压和心率2012年上半年与2011年全年的差值进行频数分布直方图及正态曲线检验，均服从正态分布。配对分析发现，658人2年均达到血压测量次数要求。2012年上半年与2011年全年相比，收缩压差异没有统计学意义（P=0.50），95%可信区间为（-0.32～0.66）；舒张压平均升高0.67 mmHg（P=0.00），95%可信区间为（-1.01～0.34），仍认为没有差异；心率没有明显变化（P=0.19），95%可信区间为（-4.66～0.93）。性别、年龄分层后差异亦不显著（表1）。由于检测数据有缺失，所以“例数”指2年均有具体数据的有效人数。

2.2 患者平均收缩压、舒张压等变化

绘制血压和心率各年龄段的平均数线形图，发现实施临床路径管理后各年龄段患者的平均收缩压、舒张压和心率也没有明显变化。

2.3 高血压患者血压、心率达标率

按照传统血压控制标准计算出两年内血压、心率达标的高血压患者人数（表2）。四格表卡方检验统计出达标率，2011年收缩血压达标率为89.93%，2012年达标率为89.22%（P=0.58），两年收缩压达标率没有差异。2011年舒张血压达标率是99.19%，2012年达标率是98.40%（P=0.11），两年舒张压达标率的差异无统计学意义。2011年心率达标率是99.87%，2012年达标率是95.62%（P=0.00），2012年心率达标率低于2011年。

3 讨论

高血压病临床路径是国家指南在中心具体落实的管理手段，将国家指南的相关要求分解成具体时段的具体任务，使执行者简单明了知晓其具体的任务。由于此类任务的繁杂特点，信息化是任务可执行、路径有具体应用意义的前提条件[5]。任务的明确定义为评价奠定了基础，相关任务落实所提供的数据又为高血压阶段控制效果的评价提供了依据，管理方可以进行有效的绩效奖惩。传统方式落实指南的任务过于笼统，全科医生的操作随意性强，同时由于没有明确的工作内容约定，绩效评价无法实施，不能通过有效的奖惩措施推动全科医生修正行为、提高工作效率。

高血压是老年人常见的心血管疾病之一，它不仅可引起严重的心、脑、肾等功能障碍，也是脑卒中、冠心病发病的主要危险因素之一，所以有效地控制血压非常重要[6-7]。在中国高血压防治指南（2010年修订版）中明确指出，2002年对30个省市的大规模高血压抽样调查中，高血压控制率仅为6.10%，经济发达地区高于欠发达地区。近年来，党和政府日益重视以高血压为代表的慢性病防治工作，2009年高血压和糖尿病患者的管理作为促进基本公共卫生服务均等化的重要措施，纳入深化医疗卫生体制改革的3年实施方案，在许多高血压防治研究社区的管理人群中，高血压控制率已达60.00%以上，《全国高血压社区规范化管理》项目管理的50万例社区高血压患者中管理满1年患者的血压控制率达到70.00%。在中国慢性病防治工作规划（2012-2015年）中提出，到2015年血压控制率要达到60.00%。

我中心自2010年开始实施临床路径管理模式，与全科医生签约服务模式相结合，患者在治疗期间由专职的全科医师负责，进行预防、保健、治疗、健康教育等全方位的指导。随着签约患者的逐渐增多，2010年仅有357例高血压患者接受了第三方的血压测量，2011年增加了到4 578例。其中每人每年测量6次以上的就有745人，2012年上半年血压测量3次以上的有2 309人。第三方测压的人次数逐渐增多，患者的依从性和就诊率逐步提高，全科医生起到了监督的责任，医院的规范化管理水平逐渐提高。

从平均血压值变化来看，2012年上半年与2011年比较，血压、心率均没有明显下降。达标率2年也没有显著差异，可能跟时间相隔较短有关。但是达标率基本都保持在90.00%以上，超过国家规定的要求目标。需要提出的是，受到人为操作规范程度、仪器准确度以及患者个人情绪状态等的影响，系统误差不可避免。且血压本身的不稳定都可能对患者的实际血压值产生影响。在今后的实施过程中还应做好血压计的质控，选择合适的血压计及检测方法，提高患者受检率等质量控制措施。心率过快是交感神经系统活性过高的指标，心率过快可引起胰岛素抵抗，左心室肥厚、冠状栓塞，是心血管疾病发生、发展和死亡强有力的预测因素。流行病学调查发现，心率与血压之间存在线性关系，窦率偏快是高血压最强的预测因素之一。4 530例高血压患者的随访结果表明，心率>85 bpm的死亡率是

国内外许多研究发现，实施临床路径管理后，诊疗过程更为规范，治愈率提高，患者满意度提高，各项医疗指标也有明显改善，为基层社区慢性病的诊治提供了合适的工作模式[8-9]。高血压患者的疾病过程是一个复杂、长期连续、不断转归的过程。本文尚存在诸多不足，首先在于单因素分析结果不能很好的反映疾病的复杂性；其次在于时间相隔太短不能很好地反映疾病的长期，转归等特点；第三，不同级别、亚组的高血压患者特点不同，仅按照单一的高血压患者进行分析太过笼统，很难发现差异。此外，我们目前仅对医疗指标的控制做了研究，以后还需要在治愈率、住院费用控制、药费控制、患者满意度等方面做进一步研究。

参考文献

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[8] 沈械华. 临床路径在糖尿病血糖控制饮食护理工作中的应用与分析[J]. 中国实用医药， 2011， 6（23）： 193-194.

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一、领导重视，加强监管

农民健康工作是关系到新农村和谐快速发展的关键，是我们卫生工作重点。因此，我镇党委政府高度重视，专门成立领导小组，由作为第一负责人，等组成了小组工作成员。通过严格的考察研究，制定了详细的工作计划和实施方案。并建立了考核评估制度，严格考核过程，把工作职责落实到人。通过严密的监管、各部门的密切配合，各项工作都得到了稳步发展。

二、积极探索，农村卫生工作稳步推进

医院作为全镇的卫生工作中心，担负着农村医疗卫生工作的重担。因此，全院人员在院长的带领下，克服工作困难，出色地完成了各项工作任务。一是新型农村合作医疗工作成效显著，参合率*%，各种补偿均已到位，让全镇参合农民及时感受参合的效果。再加大宣传讲解工作，让农民明白参合后的好处，提高其参合积极性。二是农村基本卫生工作服务项目稳步推进。加大资金投入，满足农村卫生室物资的需求。再以村为单位，组织成立卫生室工作小组，由担任组长，方便日常群众的看病、卫生工作宣传。三是狠抓血防教育宣传和防治工作。在镇医院通过展板等形式进行血防工作的宣传。定期发放了《血防知识》宣传资料份，在中小学校健康教育中，积极宣传血吸虫病的防治知识。将宣传工作以点带面，向全社会推广，形成防治共识。并且专门组织人力进行灭螺工作，尽量减低血吸虫病发率。四是大力推进农村基本卫生服务工作。计划免疫和妇幼保健工作保质保量完成，传染病和慢性病防治管理积极创新，稳步开展。农村改厕工作在镇党委政府的高度重视下，也得到了很大的提高。

三、财政配套，确保各项卫生资金到位

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为了切实加强农村公共卫生服务项目管理，及时发现存在的问题，堵塞工作漏洞，扎实推进农村公共卫生服务项目工作，我局于最近组织人员对全县农村公共卫生工作进行了督查、考核、调研，现将情况通报如下：

一、我县农村公共卫生服务项目工作进展情况

（一）积极开展健康教育工作：目前全县各村居基本设立了健康宣传栏，有计划地刊出、张贴了健康画报。向广大村民广泛宣传农村基本公共卫生服务项目的内容和要求，自觉接受群众的监督。乡镇、村两极共设置宣传栏881个，覆盖率达97.2%。去年6月至今年6月累计发放宣传资料26.8万份，健康读本25万本，健康处方60万张，宣传资料入户率达78%。

（二）认真做好各项学习培训工作：去年7月份分2期对我县530名责任医生进行为期3天的业务培训，邀请市里有关专家授课；今年5月份举行了重点传染病和高血压等慢性非传染性疾病防控基本知识讲座师资培训；7月份又对全县的责任医生进行分片区培训。

（三）加强食品、公共场所、职业卫生和饮用水的监督工作。各责任单位和责任人认真配合卫生监督部门做好监督检查和样本的采集等各项工作。

（四）认真落实《母婴保健法》，切实加强孕产妇及儿童保健工作。各单位积极开展孕产妇及儿童系统管理工作，各乡镇孕产妇及儿童系统管理率均保持在95%以上。

（五）加强慢性病与老年人的动态健康管理工作。各单位能够积极为农村居民建立健康档案，对发现的慢性病人能够进行规范管理，定期进行随访和健康教育指导，慢性病人随访率保持在80%以上。

二、存在的主要问题

通过去年和今年两次考核评估，发现工作中还存在许多不足之处，主要问题如下：

（一）组织功能发挥不到位。县、乡、村三级农村公共卫生管理网络和公共卫生服务网络虽然已基本建成，但没有发挥相应的功能作用，特别是部分乡镇政府、村两委对农村公共卫生服务工作认识不到位，认为农村公共卫生服务工作是卫生部门的事，与他们关系不大，没有把卫生工作作为他们的本职工作来抓。个别卫生院项目工作的领导分工不明确，公共卫生办公室人员的职责不明确，卫生院与乡镇政府及责任医生与村卫生联络员的沟通和衔接不够，没有充分发挥参谋作用。

（二）措施不够扎实。现在有关单位虽然都比较积极地开展农村公共卫生服务项目工作，但个别单位的工作流于形式：没有结合其自身实际制定出有效的实施方案、考核方案，也没有根据社区责任医生的服务人口、服务范围、服务数量、服务质量及辖区居民的满意率等因素，制定合理的公共卫生专项资金分配方案；对卫生服务站、卫生室及责任医生的指导力度不大，检查、考核后没有明确的反馈意见和整改措施；部分卫生院的管理指导人员的业务水平不高，很难起到有效的督导；个别乡镇卫生院的服务模式还未转变，基本上还是坐门诊等病人或服务对象上门的服务模式,“六位一体”上门的社区卫生服务开展不到位。

（三）台帐管理比较混乱。部分乡镇健康资料台帐堆放杂乱，没有设立专门的资料室、资料柜，公文不规范，归档不及时。

（四）工作成效不明显。目前责任医生队伍素质参差不齐，部分责任医生的业务知识不够全面，造成农村公共卫生工作不能有效地得到落实。个别责任医生对公共卫生服务认识不到位，对责任医生的职能定位不够，工作消极、被动，工作责任心不强，缺乏主动上门服务意识。一些人口密度大的城区以及边远山区等工作开展难度大的地方，没有责任医生愿意承担工作，导致各地工作开展不深入，成效不明显。一是社区慢性病管理未能有效开展。责任医生在提供公共卫生服务过程中，基本建立了所辖区服务对象的健康档案，但符合省考核标准的合格健康档案的比率不高。主要是健康档案中家庭及个人情况、体检记录、平时诊疗服务情况、重点疾病的随访记录等内容不完整或基本空缺。对慢性病患者的管理的开展不够深入，一些干预措施没有落实到人。除高血压病外其他慢性病基本上没有或很少开展随访管理。上门服务缺乏采取针对性健康教育干预措施，也没有提供其他更多的实质，对农民的吸引力不大，农民满意度不高。同时，县、中心两级机构在社区慢病管理中没有发挥应有的指导作用。二是服务对象的基本情况没有很好地掌握。个别单位没有及时正确收集、核实、汇总和报告当地辖区人口出生、死亡，免疫规划对象、儿童和孕产妇系统管理对象、传染病疫情和突发公共卫生事件相关信息。医务人员传染病报告意识不强，漏报、迟报现象严重，部分医疗机构对突发公共卫生事件，虽已报告，但未写报告记录。三是流动人口公共卫生服务的提供与管理并没有完全纳入到公共卫生卫生服务系统之中。除了预防接种外，其他公共卫生服务，还没有纳入到常规的公共卫生管理中，而这些工作的开展对于控制导致疾病发生和传播的危险因素是非常关键的。四是结核病、艾滋病重点传染病管理不到位。个别乡镇卫生院，对结核病病人督导管理分工不明确，随访制度未落实，出现无人督导情况。传染性结核病人的密切接触者未能进行有效的调查，以致易感人群的大致分布情况不能很好的掌握。部分乡镇尚未意识到艾滋病防治的重要性和紧迫性，艾滋病防治宣传未能有效开展。五是儿童和妇女保健工作不够深入。儿童入托、入学查验预防接种证指导不到位，补正、补种不及时，高危孕产妇的筛查追踪管理不到位，导致孕产妇死亡率居高不下。六是合作医疗便民服务没很好地开展。部分单位合作医疗制度、政策未上墙公布，宣传资料入户率、政策宣传覆盖率均不高；每季度未能公示本村参合人员报销情况；参保人员名册项目记录不齐全、登记准确率低。七是基本医疗惠民服务工作不规范。技术操作规范虽已经制订，但执行情况不理想；处方合格率不高，尤其是在新的处方管理办法实施后；查阅部分健康档案，重点疾病诊疗情况记录基本上没有。八是健康教育工作力度不大。个别乡镇健康教育宣传栏尚未按要求设置，部分已设置健康教育宣传栏管理不到位；部分乡镇对健康教育资料档案保存不规范，接收和发放记录不完整，活动后无小结，上门宣传教育未做记录等，未能充分利用现有资源开展健康教育。健康教育工作被动，内容和形式单一。

三、下步工作意见

（一）强化责任，明确职责。各有关医疗卫生单位要进一步明确工作职责，建立健全“条块结合、分片包干、团队合作、责任到人”的工作机制，确保责任医生每月下乡7天服务。各乡镇卫生院要建立农村公共卫生工作例会，每月由乡镇公共卫生管理员、责任医生、专职公共卫生人员、村级联络员等参加，通报情况、协调工作。各单位要设立专门的资料室、资料柜，公文规范，归档及时。做好各种业务统计报表，及时分析汇总并上报。

（二）突出重点，以点带面。一是重点社区建设。开展农村公共卫生服务没有现成的成功经验借鉴的情况下，每个乡镇在全面落实辖区公共卫生工作的同时，要重点突出两个村（居）公共卫生工作，通过这两个村全面深入的工作并总结经验后，全面推进辖区公共卫生工作。二是重点做好健康教育、健康档案建档、上门随访服务、重点疾病的管理、责任医生的业务培训、防疫、妇幼等工作，提高农民满意度。

（三）强化考核，加强指导。各中心院要加强对辖区乡镇卫生院工作的指导，特别在业务指导和管理方面，要形成一个统一的整体。各乡镇卫生院要根据农村公共卫生服务项目工作考核办法和细则，制定本辖区责任医生的考核办法，并加强对责任医生督查考核。要以提高群众满意率为目标，扎实推进各项工作。疾病控中心、妇幼保健所、卫生监督所等县级公共卫生单位，要加强业务培训和指导，特别要根据农村公共卫生服务项目要求，进一步规范乡镇卫生院疾病预防控制、妇幼保健、卫生监督工作。

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【关键词】 中重度慢性阻塞性肺疾病； 缓解期； 自我管理； 临床效果

Preliminary Exploration of Self-management for Patients of Catabatic Period with Moderate-severe Chronic Obstructive Pulmonary Disease/LIU Kang-ning，LI Qun-feng，WU Jing-sheng，et al.//Medical Innovation of China，2016，13（20）：125-128

【Abstract】 Objective：To evaluate the efficacy of self-management in the patient of catabatic period with moderate-severe chronic obstructive pulmonary disease （COPD） and in order to decrease the times of acute attack and raise the life quality.Method：The 110 moderate-severe COPD patients of catabatic period were divided into two groups at random.The control group was 60 cases and was treated by routine treatment with Western medicine. The observation group was 50 cases and plus self-management on the basis of control group.The alterations of acute attack times，hospitalized times，medical costs， symptom control time，lung function and CAT score were observed in two groups.Result：The average value of acute attack times，hospitalized times，medical costs， symptom control time，lung function and CAT score for the observation group apparently was low to the control group（P

【Key words】 Moderate-severe chronic obstructive pulmonary disease； Catabatic period； Self-management； Clinical effect

First-author’s address：Guangzhou Chinese Medicine University Attached Xinhui Chinese Medicine Hospital，Jiangmen 529100， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.20.034

慢性阻塞性肺疾病（COPD）是常见的慢性疾病，2000年我国统计数据显示，中重度COPD在我国的主要致死病因中排第三位（17.6%），可见COPD仍是危害我国人民健康的主要疾病之一[1]。《慢性阻塞性肺疾病全球倡议》（GOLD）提倡加强COPD患者的管理[2]，提高患者对疾病的认识及患者自身处理疾病的能力，做到早预防、早治疗，减少COPD的反复加重，维持疾病的稳定，达到延缓患者肺功能下降、提高患者生活质量的目的。因此，COPD的防治重点应该放在疾病的早期阶段，而不是等到患者出现严重呼吸困难甚至呼吸衰竭时再进行治疗[3]。但在日常临床工作中接触到的COPD患者大部分已经进入中重度阶段，如何控制好中重度COPD患者的病情是呼吸内科医生必须面对的难题。本次研究是通过对中重度COPD缓解期患者采用自我管理措施，旨在减少患者急性发作次数、提高患者生活质量。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2012年12月-2015年12月在本院内科门诊就诊的患者，通过病史、体检、X线检查、肺功能等检查，均符合全国呼吸疾病学会关于《慢性阻塞性肺疾病诊治指南》制定诊断标准[5]。肺功能的FEV1范围为30%～80%。排除标准：合并糖尿病、高血压病、冠心病、脑血管意外、肾功能不全。本研究共选取患者110例，随机分为两组。对照组60例，男55例，女5例；年龄62～83岁，

平均（73.16±4.43）岁；病程10～21年，平均（10.21±4.39）年；观察组50例，男47例，女3例；年龄65～84岁，平均（72.94±5.88）岁；病程11～23年，平均（10.70±5.33）年。两组患者在性别、年龄、病程等方面比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 对照组 予以患者每天吸入盐酸噻托溴铵（思力华）18 ?g，另外进行对症处理，加强营养支持等措施。

1.2.2 观察组 在对照组的基础上加用自我管理方法。首先由经过专业培训的呼吸科专科医生和护士采用图片、宣传手册、讲座和影像播放等形式有针对性对患者及其家属进行自我管理内容的教育和指导。帮助患者及家属熟识自我管理具体内容，并能在日常生活中开展疾病的自我管理。另外，笔者编写和印制《自我管理小册子》，并建立整套中重度COPD患者自我管理实施方案，内容包括：（1）避免接触有害气体或颗粒；（2）健康饮食；（3）劳逸结合；（4）指导呼吸功能锻炼；（5）缓解压力；（6）预防呼吸道感染；（7）长期氧疗；（8）了解COPD急性加重的临床表现；（9）学会最基本的、切实可行的判断病情轻重的方法，如使用CAT（COPD评估测试问卷）评分进行病情评估；（10）知道什么情况应去医院就诊或急诊；（11）药物治疗。研究过程中患者再根据《自我管理小册子》的指导在日常生活中进行自我管理，引导患者积极参与到疾病的管理当中。

1.3 效果评定 对每例患者进行研究的时间为

1年，研究期间每例患者发一份CAT评估测试问卷，每天进行自我评分。并发一份表格记录患者治疗期间急性发作次数、住院次数、医疗费用、每次住院症状控制时间及CAT评分，表格每两周复诊时收集。肺功能检测，即一秒用力肺容积（FEV1）、用力肺活量（FVC）和一秒用力肺容积/用力肺活量（FEV1/FVC），分别于观察前和观察后各做一次。

1.4 统计学处理 采用SPSS 16.0统计学软件进行数据分析，计量资料以（x±s）表示，比较采用t检验，计数资料的比较采用 字2检验，以P

2 结果

2.1 两组治疗后相关情况比较 观察组在COPD急性发作次数、住院次数、医疗费用、CAT评分每天分数均值均明显少于对照组，两组比较差异均有统计学意义（P0.05）。见表1。[注：研究过程中对照组有5例患者中途退出，其中4例对长期吸入盐酸噻托溴铵（思力华）的治疗方法不认可，坚持认为缓解期不应使用药物，1例转到其他医院治疗。观察组3例患者中途退出，其中1例因为经济原因，2例因住处远复诊不便转到就近医院继续治疗。]

2.2 两组治疗前后肺功能情况比较 对照组治疗后FEV1和FEV1/FVC均明显降低，与治疗前比较差异均有统计学意义（P0.05）。对照组治疗后FEV1/FVC降低更明显，与观察组治疗后比较差异有统计学意义（P

3 讨论

慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一种可以预防和治疗的疾病，该病的特点是气流受限不完全可逆、呈进行性发展，与肺部对香烟烟雾等有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关。通过采用教育与管理的方式可以提高患者及有关人员对COPD的认识和自身处理疾病的能力，能更好地进行疾病预防和配合治疗，减少反复加重、维持病情稳定、提高生活质量[4]。同时COPD又是一种复杂的危害极大的常见慢性呼吸系统疾病[5]。中重度COPD患者在呼吸驱动、气道顺应性、气道阻力、呼吸肌肉力学方面存在明显改变，这些改变促使COPD患者的病情不断向肺功能减退、呼吸衰竭阶段恶化进展[6]。加上中重度COPD多发病于60岁以上，老年人体质会逐渐转差，抵抗力下降，一旦急性发作，极容易复发[7]。近年来国内外以自我管理理论为基础的慢性病自我管理项目，已成功用于糖尿病、高血压病、哮喘等一些慢性疾病的教育与管理，表明以患者为主导的自我管理项目可以提高患者自我效能、医疗依从性、健康状况、降低住院率及急诊就诊次数[8]。由于中重度COPD患者大部分时间生活在社区和家庭，其疾病全面有效的控制更加需要患者的自我管理[9]。而自我管理的核心理念恰恰就是强调患者在慢性疾病管理中的中心作用，提高患者自我管理疾病的能力[10]。简单来说COPD自我管理是指通过对COPD患者及其家属实施教育、健康行为指导、情感支持及疾病特殊事件的应对技巧[11]。由于戒烟可控制病情，降低慢阻肺患者急性加重发作的频率，使肺功能得到改善[12]。COPD急性加重频率的增加在一定程度上反映疾病的进展[13]。而感冒是COPD患者肺功能下降的诱发因素，通过减少COPD患者的感冒次数，将延缓肺功能下降速度，从而能够阻止COPD患者的疾病进展[14]。长期家庭氧疗配合呼吸功能锻炼，对血流动力学、运动能力和精神状态均会产生有益的影响，可以使因严重呼吸困难而很少活动的患者改善活动能力[15]。COPD是一类消耗性疾病，营养不良发生率较高，经常导致呼吸肌肌力下降，营养指导治疗有助于提高其营养水平，有助于呼吸功能恢复[16]。另外该病不断地反复发作，不仅增加了患者家庭的经济负担，而且对其身心与生活质量都造成了严重影响[17]。在医护人员、家属、朋友等鼓励下，积极树立患者战胜疾病的信心，能及时排解患者不良心理障碍，进一步控制疾病发展[18]。刘华等[19]研究也表明有计划的、综合性的COPD 自我管理及康复治疗对于延缓肺功能恶化、缓解呼吸困难症状、增强患者运动和生活自理能力、提高生活质量等有显著的作用，是目前稳定期COPD非药物治疗的主要疗法。国外学者也倡导加强对COPD患者的教育和管理，使患者充分认识疾病才能更好地配合治疗，提高依从性，最终实现提高患者生活质量和减少医疗资源使用的目的[20]。

本研究在规范用药基础上加强自我管理的方法来治疗中重度COPD缓解期患者，其结果揭示观察组在COPD急性发作次数、住院次数和医疗费用均明显少于对照组（P

3项肺功能指标也有降低，但与治疗前比较差异均无统计学意义（P>0.05）。这些结果说明因为患者能了解COPD急性加重的临床表现，能在发生急性加重时能进行紧急自我处理；知道在什么情况应去医院就诊或急诊；知道药物治疗的重要性，能坚持在医生指导下按医嘱用药；由于自我管理内容实施的有效开展，能避免肺功能进一步恶化，减慢肺功能的下降速度和维持肺功能的相对稳定。而观察组CAT评分每天分数均值均明显少于对照组（P

笔者通过建立整套中重度COPD缓解期患者自我管理实施方案，教育患者及家属自我管理的内容，使中重度COPD缓解期患者知晓COPD的疾病原理及取采各项防治措施的目的，充分理解和掌握COPD的治疗、护理、康复知识，学会自我控制病情的技巧，在日常生活中自觉开展自我管理，能调动患者的主观能动性，使他们由被动接受治疗与护理变为主动积极配合，达到去除危险因素、避免诱发原因、增强抗病能力、减慢肺功能下降速度的作用。因此，只要在规范治疗的基础上引导患者开展自我管理，能有效减少患者急性发作频率、住院次数和医疗费用，提高缓解期生活质量和维持病情稳定。

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