保持呼吸道通畅的方法范文

导语：如何才能写好一篇保持呼吸道通畅的方法，这就需要搜集整理更多的资料和文献，欢迎阅读由公务员之家整理的十篇范文，供你借鉴。

篇1

关键词：     急性呼吸衰竭;急诊室;救护

        急性呼吸衰竭均为某些突然因素而引起，使患者原来正常的呼吸功能突然衰竭而直接威胁患者的生命，如果救治不及时，患者的生命危在旦夕，后果不可设想。为了提高抢救的成功率，确保患者的生命安全，笔根据自己在急诊室工作的实践中对急性呼吸衰竭患者急诊救护进行探讨，临床收到满意的效果，现将其急诊救护的方法及结果进行回顾性总结，浅谈如下。

        1 临床资料

        本组50例，男24例，女26例，年龄最大72岁，最小2岁。肺部感染20例，药物中毒14例，低钾性麻痹1例，乙脑7例，外伤性`-多发性肋骨骨折8例，均是急诊科急诊的患者。

        2 患者送达急诊室的状况

        2.1本组患者到达急诊室时呼吸急促，频率＞30次/min，有31例；呼吸极度缓慢，频率＞10次/min有13 例，呼吸快慢不均，双吸气者 6 例；三凹征明显有 31 例，皮肤、口唇指端发绀 39例，嗜睡，躁动不安、神志恍惚不清 44 例。

        2.2血气分析：PH值：7.24~7.55，PaCO2：6.8~8kPa，PaO2：：4.7~7.8Kpa。

        2.3救护原则：保持呼吸道通畅，氧气吸入，加强各项生命体征指标的监测，控制感染。

        2.4转归：本组死亡10例，成活率80%。

        3呼吸道应急救护

        3.1即行口对口呼吸或简易手压式呼吸器。本组病例需气管插管或行气管切开正进行准备时，为了改善患病呼吸困难的状况，我们及时采取口对口或简易手压式呼吸器，促使病人呼吸改善等待气管插管或气管切开。我们用较快速的挤压—换气循环法，抢救初期给予两口较长的吹气，每次1~1.5秒，这样可使胸部有时间扩张和减少由于过量气体溢出和吸入过多所造成的腹部膨胀的可能，每次换气后停1.5秒，利用这段时间，使氧气充分被带入病人体内。行气管插管的病人，其呼吸频率为12~15次/分，经急救实用，效果满意。本组有8例因需气管插管和行气管切开进行准备，我们及时采用口对口及简易手压式呼吸器，结果8例患者的呼吸困难状况明显改善。

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【关键词】重型颅脑损伤；呼吸道；肺部感染；气管插管、切开；护理

【中图分类号】R473 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8517（2013）10-0163-01

颅脑损伤是神经外科常见的疾病，原因大多有由高处坠落、楼梯滑跌、打架，或由于自行车、机动车辆的交通事故而受伤。由于伤及中枢神经系统，其死亡率和致残率均较高。无论在平时或战时，颅脑损伤都占全身部位损伤总数的20%，其发生率仅次于四肢骨折，而死亡率却远远高于四肢骨折。

1、临床资料

一般资料 本组92例，男59例，女33例，平均44岁；GCS评分3～5分25例，6～8分43例；均给予重症监护，给予氧气吸入2～4L/min。患者中度昏迷至深昏迷，单侧瞳孔散大42例，双侧瞳孔散大13例。头颅CT表现：脑挫裂伤、蛛网膜下腔出血、颅内血肿、颅骨骨折。

2、护理体会

2.1 基础护理 ①室温18～20℃，湿度60%～70%为宜。定时通风换气，保持室内空气新鲜。②：去枕平卧，头偏向一侧，以免呕吐引起窒息，避免舌后坠。③清除口鼻分泌物，每天2次口腔护理，预防和减少口腔细菌滋生。④每1～2 h翻身叩背1次，每4 h做1次肢体被动运动和按摩，每次20min，防止肌肉萎缩和关节挛缩。⑤超声雾化吸入α糜蛋白酶、庆大霉素及地塞米松。每天4～6次，每次15 min。⑥加强尿管和会阴护理，用0.05%碘伏消毒尿道口，每天2次，膀胱冲洗每天2次，尿袋每天更换1次，留置尿管时间长者1～2周更换导尿管1次。

2.2 保持呼吸道通畅 意识障碍者容易发生误咽、误吸，或因下颌松弛导致舌根后坠等原因引起的呼吸道梗阻。必须及时清理咽部的血块和呕吐物，并注意吸痰，痰黏稠不易咳出者给予雾化吸入，每6h 1次，可加用α-糜蛋白酶1支、庆大霉素8万u、地塞米松5mg，驱动雾化时，氧流量调至每分钟6～8L。舌根后坠者放置口咽通气管，必要时气管插管或气管切开。

2.3 气管插管的护理 患者常因喉咽分泌物、舌后坠致呼吸道不畅，应将患者头偏向一侧，清除口咽部分泌物，给予大流量氧气吸入（4～6 L/min），必要时行气管插管。气管插管可保证吸痰效果，有利于患者的呼吸。如果患者呼吸微弱应及时行气管切开，以减少呼吸道阻力，清除呼吸道死腔。

2.4 气管切开术后的护理 ①保持适宜的温湿度，空气新鲜及流通；②局麻者取半卧位，全麻未完全清醒者去枕平卧，头偏向一侧，清醒6小时后改为半卧位。给氧，心电监护，吸痰。手术当日不宜过多的变换以免套管脱出；③对小儿、精神病及全麻者应约束双手，防止抓脱套管；④保持套管通畅，给予翻身拍背、吸痰、雾化吸入等措施，每日消毒内套管至少3次，套管内滴入1%的碘化钾稀释痰液，鼓励患者早日下床活动，防止肺部并发症发生；⑤规察呼吸变化，如有烦躁不安，口唇发绀，应及时检查处理；⑥术后第二天调节套管系带松紧，以系带与皮肤间能插一指为宜；⑦保持伤口敷料清洁干燥，观察并发症，如伤口出血、皮下气肿、感染等；⑧拔管前先行堵管，堵管后严密观察病人呼吸情况，如堵管48小时后无呼吸困难可拔管。拔管后继续观察1-2天；⑨病人带管期间，拔管前后，应随时准备好气管切开或气管插管等急救器械，以备万一。

2.5 吸痰 吸痰时应严格无菌操作，吸痰管一次性使用，尽可能减少感染的机会；吸痰前先用无菌生理盐水试吸，检查导管是否通畅。吸痰方法：①确定通畅后关闭导管近端，使其消除负压，快速进入气管内，插入10～15 cm。松开导管近端，恢复负压，边旋转边退出。插入气管时不做吸引，切忌做上下抽吸，损伤气管黏膜。②每次插入只吸引1～2次，注意每次吸痰时间不得超过15 s，保持吸引负压低于120 mmHg。需要进行多次吸痰者，两次间隔期间应吸氧或连接呼吸机待血氧饱和度回升后再进行吸引。③为预防吸痰导致的低氧血症和组织低氧，吸痰前后应给予充分吸氧5 min。吸痰时动作要轻柔，减轻呼吸道黏膜的损伤，同时要注意痰液的性质和量，注意观察患者有无发绀和呼吸困难等症状。

2.6 吸氧及呼吸机应用 颅脑损伤患者必须保证有效供氧，及时清除口腔、鼻腔及气管内分泌物。可采取面罩，气管插管和气管切开气管套管内给氧。根据患者的血氧饱和度调整氧气流量，氧气导管要深置，以防止导管滑出影响氧疗效果。应用呼吸机辅助呼吸的患者，应保持呼吸机在正常工作状态，调整好各项参数。

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【关键词】气管切开；病人；人工气道；护理

【中图分类号】R473.5 【文献标识码】A 【文章编号】1008-6455（2011）12-0212-02

气管切开术是临床抢救和治疗呼吸道梗阻病人的重要措施之一，它能够支持呼吸，改善通气和氧合，帮助患者度过急性呼吸道堵塞，是生命支持的首要措施和抢救的基本保障。但是由于气管切开破坏了呼吸道黏膜的正常作用，增加了肺部感染的危险〖1〗，因此，作为有创的人工气道，其呼吸道的管理极为重要。现将2009年1月～2010年12月在我院ICU住院的28例气管切开患者的护理体会介绍如下。

1 临床资料

2009年1月～2010年12月在我院ICU行气管切开的患者28例，其中男性19例，女性9例，年龄10～78岁，平均44岁。病种分类：颅脑外伤10例，脑血管意外8例，多功能脏器衰竭4例， 喉外伤3例，喉肿物2例，烧伤1例。

2 护理措施

2.1 气管切开前

2.1.1 心理护理:气管切开手术虽然是急救的必要手段，但毕竟具有创伤性，应针对患者和家属讲明气管切开的必要性，将操作的重要步骤和相关问题做出解释，讲清手术中可能遇到的问题及预后情况，取得配合及消除他们的顾虑。

2.1.2 密切观察:患者的意识、瞳孔变化 操作前配合医生根据患者的具体情况选择合适的气管套管，协助医生帮助病人摆好，背部垫一个软枕，头后仰，充分暴露气管。

2.2 气管切开后

2.2.1 病房环境:气管切开患者应住层流病房，保持室内空气适当的温度和湿度十分重要。室内温度以20-22℃左右为宜，湿度在60%～70%左右，以保持气道湿化，避免气管干燥，纤毛运动障碍，痰痂形成，阻塞气道〖2〗。地面以0.01%次氯酸钠消毒液湿式消毒2次，病室配有空气净化装置，每日用紫外线循环风消毒，加强空气监测。病房空气应保持新鲜，定时开窗通风，严格探视制度，限制人员流动，减少病菌传播，因陪护和探视人员是带菌者，由于做不到严格的消毒隔离而容易污染病区和病室，导致患者发生呼吸道感染〖3〗。

2.2.2 固定套管:妥善固定气管套管，套管开口应在气管正中向上，系带打手术结，松紧度适宜。太紧会压迫颈部血管，太松套管容易脱出，应以放入1指为宜。并经常观察有无活动性出血，皮下气肿、气胸、感染等并发症的出现。

2.2.3 气管套管创口的护理:气管创口及周围皮肤保持清洁干燥，每日更换气管套管下纱布2次，一次性气管套管每周更换1次。如患者咳嗽反射强烈，应在翻身、拍背后分离气管插管与呼吸机.并注入2～3 ml生理盐水，使痰液自行咳出，咳嗽后注意清洁内套管。

2.2.4 口腔护理:每日清洁口腔2次，预防口腔溃疡及感染，有活动性义齿者应取下放在冷水中，每日更换清水，清醒患者可用生理盐水漱口，昏迷者忌漱口。2.3 保持呼吸道通畅的护理措施

2.3.1 正确的放置:正确合适的有利于排痰，保持呼吸道通畅，并能有效地预防并发症的发生。为了减轻气管下端压迫，损伤气管内壁，并防止胃内容物反流引起吸入性肺炎，气管切开的病人应取半卧位，颈下略垫高，使颈伸展，保持呼吸道通畅。手术当日不宜过多变换，以免气管套管脱出，以后视病情经常变换，尽可能鼓励患者早日下床活动，防止发生肺部并发症。

2.3.2 合理氧疗:氧疗是气管切开术后常用的治疗或支持措施之一，因术后呼吸道的温度调节和湿润功能丧失，如长时间吸入未经加温湿化的氧气，可导致支气管分泌黏稠，痰液不易咳出。吸入加温湿化的氧气，可增加氧分子的弥散能力及氧分压，提高氧疗效果，同时保持呼吸道黏膜湿化、湿润，利于痰液排出。一般可用恒温的无菌蒸馏水、生理盐水作为氧气湿化液，患者感觉呼吸温和舒适、通畅，咳痰容易。

2.3.3 呼吸道湿化:气管切开后呼吸道自身的湿化作用明显降低，甚至消失，纤毛运动减弱或消失，易致呼吸道阻塞，造成管腔内分泌物黏稠，痰痂阻塞管腔，影响正常的呼吸功能，同时也易导致细菌侵入而致感染。有效的湿化可使呼吸道分泌物有效引流，是确保气道通畅及肺部有效通气的关键〖4〗, 因此，充分的气道湿化有利于排痰，保持呼吸道通畅，防止肺部发生感染。根据病情使用生理盐水+沐舒坦+庆大霉素溶液，沿套管持续滴入（以6滴/分钟的速度24小时内匀速滴入）。持续湿化液滴入每滴液量极少，且沿内套管壁缓慢流入，对气道刺激少，患者感觉舒适；持续气道湿化，使痰液稀薄易咳出，减少吸痰次数和时间，减少气道黏膜损伤出血的危险〖5〗。

2.3.4 雾化吸入:根据患者的病情、痰量决定雾化吸入的次数，加入相应的药物进行雾化。可用生理盐水200ml加氟美松5mg、庆大霉素16u、糜蛋白酶8000 u滴入气管套管内，可增加黏膜用药浓度，达到局部预防，治疗感染的目的。

2.3.5 有效吸痰:患者不能自行排痰，需要用吸痰法帮助排痰。吸痰时需注意吸痰管最大外径应小于气管导管内径的l/2，吸引时负压以不超过2.45 kPa为宜〖6〗吸痰导管插入深度按厘米加刻度标记，以气管插管或切开导管长度再延长1 cm为宜，这种吸痰深度对气管黏膜损伤性较小，且效果好〖7〗。严格执行无菌操作，动作轻柔，吸痰时不要长时间停留于一处，以免损伤黏膜。吸痰时注意观察患者面部表情及口唇颜色，如出现发绀、心悸、胸闷、烦躁不安等不适，应立即停止吸痰，拔出吸痰管、输氧，等缓解后再抽吸。

2.4 防止套管脱出:观察脱管的方法是看套管位置是否居中，吸痰管能否顺利插入或者患者的呼吸有无阻力。如发现患者烦躁、呼吸浅促、大汗等症状时，应立即寻找原因，并立即做好重置套管的准备。气管内套管的护理气管切开插管后，气管套管内管应每隔3-5 h取出清洗1次，以防分泌物阻塞，每周至少更换套管一次。套管口以两层无菌生理盐水纱布覆盖〖8〗，切口前的纱布应及时更换，防止切口污染。

2.5 预防呼吸道感染:人工气道的建立使气管直接向外界开放，呼吸道与全身防御机制受损，加之吸痰等操作，使下呼吸道感染的机会大大增加，而肺部感染时分泌物增多又容易引起呼吸道阻塞。所以，在护理中应严格做好呼吸机管道消毒，加强空气管理，限制人员流动。加强口腔护理；保持伤口敷料清洁、干燥，并随时擦净伤口周围分泌物，及时更换污染敷料；吸痰时严格无菌操作，吸痰管应一次性使用，并严格遵循先气道后口腔的原则。同时要合理使用抗生素，预防感染。

3 结论

气管切开是临床抢救呼吸衰竭、心力衰竭、中枢神经系统疾病患者的重要手段，但其各种并发症常导致临床治疗上的困难，所以，术后的护理就成为人工气道治疗中很重要的环节，人工气道护理的质量直接影响着机械通气的疗效〖9〗，除了临床有效的抗生素应用外，做好心理护理，促进患者积极配合治疗护理，应用新的理论和知识注意并发症的观察与护理，严格消毒措施是防治机械通气气道并发症、促使患者早日康复的重要环节。

参考文献

[1] 张鸿斌. 重型颅脑损伤观察及护理对策探讨〖J〗. 医学文选，2007，23：650-651

[2] 张震.颅脑损伤气管切开后呼吸道管理的护理体会〖J〗.临床和实验医学杂志.2007，6（10）：195-196

[3] 白霞,朱丽军. 监护室环境对术后患者的影响及对策〖J〗.中华中西医杂志，2006，7（21）：114-115

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中图分类号：R563.8　文献标识码：B　文献编号：1671-4954(2010)09-636-02

呼吸衰竭是各科疾病均可发生，病情复杂多变，死亡率高，以缺氧和(或)二氧化碳潴留为特征的临床综合征。对任何类型的呼吸衰竭，保持呼吸道通畅是最基本最重要的治疗措施。气道不畅，使呼吸阻力增加，呼吸功消耗增多，会加重呼吸肌疲劳；气道阻塞致分泌物排出困难将加重感染，并可发生肺不张，使气体交换面积减少，气道如发生急性完全阻塞，会发生窒息，在短时间内导致患者死亡。所以对呼吸衰竭患者的呼吸道管理如何，可直接影响病人的预后。现将对40例呼吸衰竭患者的呼吸道管理体会报告如下：

1临床资料

自2007年10月至2010年3月，我科共收治呼吸衰竭患者40例，男27例，女13例，年龄最／Jq8岁，最大84岁，其中肺心病、肺气肿并呼吸衰竭22例，农药中毒、脑血管疾病、一氧化碳中毒、溺水、安眠药中毒合并呼吸衰竭分别为6例、5例、3例、2例、2例。救治成功31例，占77.5％。

2呼吸道管理

2.1促进有效通气

呼吸衰竭病人的呼吸道净化作用减弱，炎性分泌物增多，痰液粘稠，引起肺泡通气不足。指导患者进行腹式呼吸和缩唇呼吸。通过腹式呼吸时膈肌的运动和缩唇呼吸促使气体均匀而缓慢的呼出，以减少肺内残气量，增加有效通气量，改善通气功能。

2.2保持呼吸道通畅与改善通气

气道通畅对呼吸衰竭病人十分重要，因可缓解通气障碍，提高氧分压，降低二氧化碳分压，改善二氧化碳潴留。因此，清除气道内异物和分泌物是非常必要的措施。具体方法是：

2.2.1有效咳嗽咳嗽是一种防御性呼吸反射，可排出呼吸道异物、分泌物，具有保护和维持呼吸道通畅的作用。对神志清醒的患者，向其讲清咳嗽、咳痰的重要性，如晨起咳嗽，排除夜间聚积在肺内痰液，就寝前咳嗽排痰有利于睡眠。无效咳嗽对严重慢性肺疾病病人是有害的，它可使呼吸道塌陷，使薄壁的肺泡破裂，产生气胸。促进有效咳嗽的方法；指导患者闭唇用鼻深吸气，然后通过缩拢的双唇慢慢呼气，呼气越多越好，每次呼吸动作要慢到不能坚持时再进行下一个动作，借此以引发咳嗽反射将痰咳出。

2.2.2翻身呼吸衰竭患者如病情许可，应1～2h翻身一次。翻身变换，不仅可以预防卧床病人发生压疮，还可以通过改变患者姿势，使分泌物流入大气道内便于咳出。但是翻身前需注意：(1)先观察病人氧气管是否通畅，流量是否按规定给予；　(2)协助气管插管病人翻身时要把插管固定好，防止脱出或插入过深，翻身前先吸尽口腔或咽喉部分泌物，以免变动时痰液松动堵塞气管造成窒息。

2.2.3胸部叩击通过用手叩拍胸背部，借助振动使分泌物松脱而排出。叩击的正确方法是：两手手指弯曲并拢，手掌中空，以手腕的力量从肺底由下而上，自边缘至中央，迅速而有节律地叩击胸壁，震动气道，叩击力量要适中，以病人不感到疼痛为宜，每次叩击时间为5～15min，边叩拍边鼓励病人咳嗽。

2.2.4湿化呼吸道重症呼吸衰竭病人应注意补充液体量，尤其对老年患者应耐心给予多次少量喂水(如病情许可，每天入水量应在2000ml以上)。房间内保持相对湿度50％～60％。机械通气的病人失去了上呼吸道的温湿化功能，最好使用蒸汽加温湿化的治疗方法，使吸入气体的温度在35～37度，相对湿度100％，湿化时间15～20分钟，以达到湿润气道稀湿痰液的目的。

2.2.5雾化治疗此方法是利用特制气溶液装置将水分和药物形成气溶胶的液体微粒或固体微粒，使其悬浮在气体中经鼻或口由呼吸道吸入，并沉积于呼吸道和靶器官。在雾化液中加入痰溶解剂、抗生素、平喘药等，达到祛痰、止咳、平喘的作用。雾化时调节好雾量，并指导患者做深呼吸，药液随着深而慢的吸气可被吸到终末支气管及肺泡。雾化时间一次20分钟，一天2次。雾化过程中，密切观察病人情况，如患者出现胸闷、气短、心悸时，考虑可能是吸入氧气不足所致，可提高吸氧浓度或暂停雾化治疗。

2.2.6正确适时吸痰病情严重、昏迷的病人因其口、咽及舌部肌肉松弛，咳嗽无力或反射迟钝不能将痰咳出；气管、肺部有炎症时，虽有咳嗽、咳痰却排出不畅，堵塞在呼吸道内，加重呼吸困难，甚至窒息。因此，适时、合理的吸出呼吸道分泌物非常必要。应用导管不仅可吸出喉或气管内潴留的痰，而且可以通过机械刺激引起患者的有效咳嗽反射而将支气管内的痰液排出。出现以下情况时要及时吸痰：　(1)为神志不清患者叩背后、改变前、后；　(2)发现喉头有痰鸣音时；　(3)病人感觉有痰而不能自行排出或有呼吸窘迫表现时；　(4)呕吐物或口腔分泌物误吸入气管时。

2.3误吸

误吸是肠内营养最严重和致命的并发症。呼吸衰竭病人病情严重，咳嗽反射减弱神志不清，胃排空迟缓，吞咽困难，较易发生误吸，因此要做好防范措施。根据病情需要及机体状况选择合适饮食。宜少食多餐。进食前应注意休息，因为疲劳有可能增加误吸的危险。进食时抬高床头30～45度，并告诉患者要细嚼慢咽，不要打扰病人或和病人说话，以免发生误咽或呛咳。不能自行进食者，应耐心喂食，每次喂食的量和速度按患者的情况和要求而定，不要催促患者，以便于其咀嚼和吞咽。

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【关键词】脑出血；误吸；肺部感染；护理

老年疾病中脑出血死亡率及致残率极高。肺部感染是此病的重要并发症，不但增加患者痛苦及医疗费，而且是此病的重要致死原因之一，而误吸又是导致肺部感染的重要起因，做好急性期呼吸道管理预防和减少误吸的发生，保持气道通畅，对促进脑功能的恢复及降低死亡率是十分重要的。

1 临床资料

本科于2008年3月―2012年3月共收治脑出血患者62例，男38例，女24例，发生误吸致肺部感染者28例。

2 护理方法

2.1 护理老年性脑出血患者早期伴昏迷者较多，由于意识障碍，吞咽及咳嗽反射减弱或消失，颅内压增高发生频繁呕吐，为保持呼吸道通畅患者应取侧卧位或平卧位头偏向一侧，口角位置放低，利于分泌物引流，护理人员应尽早清理患者口鼻腔呕吐物和分泌物，对避免和减少误吸有重要意义。

2.2 老年性脑出血患者呼吸道早期护理 立即吸痰并吸尽口鼻腔呕吐物及分泌物，必要时插管吸尽气道内的分泌物和呕吐物，上胃管胃肠减压，禁食，抬高床头15°～30°，必要时上口咽通气导管便于吸痰彻底和保持气道通畅。

2.3 人工气道的护理

2.3.1 在气道护理中有创性操作时严格执行操作规程如吸痰、口腔护理等，以预防加重继发感染。

2.3.2 有效清理呼吸道分泌物 气管切开和气管插管患者咳嗽排痰困难，当闻及痰鸣音时，应及时清除气道内的痰液，痰液不多时也要定时吸痰，以便刺激气道引起自主咳嗽反射，痰液粘稠者，吸前应雾化吸入或气道湿化，吸痰频率不宜过高，以免损伤呼吸道黏膜，应在必要时吸痰。

2.3.3 加强呼吸道的湿化 建立人工气道后，呼吸道加温、湿化功能丧失，纤毛运动减弱，造成分泌物排出不畅。因此做好气道湿化是所有人工气道护理的关键。充分湿化气道每日自呼吸道丧失的水分有200～300ml。常规采用下列方法湿化：（1）间断湿化：生理盐水50ml，每日吸痰前缓慢至气道注入2～3ml，湿化液每日更换。（2）持续气道湿化：生理盐水50ml用微量注射泵持续2～5ml注入气管切开或气管插管内，根据痰液粘稠度调节速度。

2.3.4 气管切开患者护理 气管切开者每8h 1次进行气管切开护理，清洗消毒气管内套管，每次清洗时用盐酸氨溴索（沐舒坦）雾化吸入15～20min，每日更换气管切口外纱布块，随时保持清洁。气管插管者每日口腔护理2次，保持插管位置正确，及时吸尽口鼻腔分泌物。

2.3.5 人工气道球囊的护理 为了人工气道放置牢固，同时达到合理的密闭，都要进行气囊充气。气囊充气的压力应适当，过高的压力可阻断气管黏膜的血流，引起缺血、溃疡，甚至引起日后气管狭窄。充气过少，气囊上部的痰液流入气管，易发生气道阻塞、肺不张、继发感染等，而且可造成漏气，致患者潮气量过少，引起呼吸困难、缺氧。故气管套囊充气要恰当，定时放气。气囊放气每2～4h 1次，每次放气3～5min，使局部受压处恢复血流，每次放气前都必须抽吸气道和口腔内分泌物。

2.3.6 保持病室空气新鲜室内每日通风，每日行空气消毒，保持病室空气新鲜，菌落总数控制在≤200cfu/m2。

2.4 进食护理严格掌握进食方法及时间，吞咽障碍者，早期禁食，采用静脉补液，发病后3天可给鼻饲流质，少量多餐，待意识恢复，吞咽障碍消除时再改为由口进食。鼻饲前应事先检查胃管是否在胃内，同时注意鼻饲液的温度，不可过高，速度不可过快，鼻饲前吸净痰液，鼻饲后短时间内不搬动病人，尽量不吸痰，以免引起反射性呕吐，可采用营养泵缓慢滴注。

2.5 氧疗护理在呼吸通畅的情况下保持低流量给氧1～3L/min，据血气分析调节，通气不足者可给予呼吸机辅助通气。

2.6 肺部体疗翻身拍背2h 1次，清醒合作者鼓励深呼吸示教并协助有效咳嗽、咳痰，注意保暖，尤其在冬季，听诊肺部呼吸音，观察痰液性质、颜色和量，定期做痰培养和药敏实验，据结果合理应用抗生素，定期拍胸部X线片。

3 结果

通过早期细心并系统的呼吸道管理，本组28例脑出血发生不同程度误吸致肺部感染者在1～4周症状得到有效控制，为患者早期恢复和良好的预后起到了极大作用。

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颅脑外伤是外科急诊中最常见的类型之一，具有病情危重、变化快、并发症多、死亡率及致残率高等特点。这类患者抢救成功与否很大程度上取决于抢救是否正确、及时、护理是否到位。在颅脑外伤中重型颅脑外伤患者因为意识障碍而导致吞咽反射、咳嗽反射减弱或消失，咳嗽排痰能力明显减弱，造成呼吸道分泌物堆积及呕吐物误吸，从而导致各种呼吸道并发症的发生。肺部感染是重型颅脑损伤患者的常见并发症，是造成患者死亡的重要因素之一。由于中枢神经系统对缺氧的耐受性很差，因此颅脑损伤患者发生呼吸功能障碍时，如果不能得到及时纠正，将会引起缺氧加重脑水肿甚至窒息死亡。所以重型颅脑损伤患者的气道护理显得尤为重要，直接影响到病人的临床预后及生存质量。

因此，在临床上对重型颅脑损伤病员进行早期救治的同时即应加强病员的气道管理，采取积极的治疗护理措施。及早建立人工气道、积极清理呼吸道分泌物、防止呕吐误吸、保持呼吸道通畅，从而有效预防患者肺部并发症的发生，降低患者死亡率，提高重度颅脑损伤患者抢救成功率。在临床工作中应对患者的气道护理给予高度的重视。针对重型颅脑损伤患者制订有效的呼吸道护理措施，认真做好呼吸道护理。

现将重型颅脑损伤患者救治早期的气道护理管理体会总结如下：

1严密观察患者的病情变化

在救治早期，除了严密观察患者的生命体征和神志、瞳孔变化情况，呕吐方式，呕吐物的颜色，尤其应观察患者的呼吸变化，判定是否存在有呼吸道不通畅影响供氧的情况出现。

2根据伤情取正确的卧位，

根据患者伤情取给予平卧位、侧卧位或头高15°～30°卧位，头偏向一侧，防止舌后坠及呕吐物阻塞气道而影响呼吸功能。

3保持呼吸道通畅

应松解患者的衣领、裤扣，清除口腔和呼吸道分泌物、呕吐物、血块及异物，防止误吸。如有舌后坠者予抬起下颌部并放置口咽通气管，保持呼吸道通畅

4必要时紧急建立人工气道

建立人工气道的目的①保证呼吸道的通畅②保护气道，预防误吸。③便于呼吸道分泌物的清除。④为机械通气提供封闭通道。

临床上建立人工气道的临床意义在于通过它可使用机械通气，或吸引清除气道内的分泌物，有利于气道引流和解除上呼吸道的阻塞。

下列情况下需要紧急建立人工气道：(1)短时间内气道完整性受到破坏或气道受阻。(2)呼吸衰竭需要呼吸机辅助呼吸。(3)紧急保护气道以防止可预见的影响气道通畅性的因素。 建立紧急人工气道的危重病症包括深昏迷、呼吸衰竭或呼吸停止、心跳骤停、严重气道痉挛、气道异物梗阻、镇静剂或麻醉剂作用、颅脑及颈部外伤、误吸或有误吸的危险、大量难以控制的上呼吸道出血、急性上呼吸道梗阻等。

人工气道技术包括非确定性和确定性紧急人工气道技术。在实施确定性人工气道以前，可通过手法开放气道、面罩、口咽通气管、鼻咽通气管等手段增加氧供，增加患者氧储备，提高气管插管的安全性

4.1非确定性紧急人工气道技术包括：

4.1.1 手法开放气道：根据气道解剖知识，当患者处于头后仰时，气道开放程度最佳，常用提颏和双手抬颌法。

4.1.2 口咽和鼻咽通气管：是最简单的气道辅助物，易于插入，其作用在于限制舌后坠，维持开放气道。它们应大小合适，位置准确，在相应环境中使用，也可以和面罩通气结合使用。

4.1.3面罩加简易呼吸器：面罩适用于患者本身上呼吸道通畅而出现呼吸衰竭的病人，通常用于在准备建立可靠人工气道以前辅助通气、无创通气。

4.1.4喉罩：其主要适用于没有气管插管经验的非专业医护人员和困难气道，特别是由于解剖原因使插管困难，或怕搬动颈椎造成神经系统损伤。

4.1.5 气管食管联合通气管

4.2常见确定性紧急人工气道技术

4.2.1经口气管插管术：最经典最常用的插管方法，也是快速建立可靠人工气道的方法。

4.2.2经鼻气管插管术：

4.2.3环甲膜切开术

4.2.4其他：逆行气管插管术、环甲膜／气管穿刺扩张造口置管术、纤维支气管镜引导气管插管

紧急建立人工气道通常可有3个路径供选择，即经鼻、经口和经环甲膜。经鼻或经口气管插管通常是首选，他们是经典的可靠的人工气道方式。对中枢性呼吸功能不全者需尽早使用呼吸机。

5加强人工气道的护理管理

人工气道的护理工作对能否成功抢救起着至关重要的作用。

5.1 充分吸痰，重型颅脑损伤病人因病情危重、反射迟钝、无力咳嗽，分泌物常积聚在呼吸道内，如不予清除将造成气道狭窄，气流阻力增加，严重影响气体交换，加重缺氧，严重时可因分泌物堵塞导致窒息死亡。因此吸痰是保持呼吸道通畅，预防肺部感染的关键。所以随时吸痰是非常必要的。

5.2吸痰时严格无菌操作，严格遵守操作规程，避免操作不当导致病员呼吸道黏膜损伤。

5.3吸氧在吸痰后应给予高流量吸氧3~5min，可防止因吸痰而发生的低氧血症。上呼吸机病人可给予100％纯氧3min以纠正缺氧。

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【关键词】:人工气道;湿化;探讨

【中图分类号】R473.1【文献标识码】A【文章编号】1007-8517(2010)06-058-1

人体的鼻咽、呼吸道粘膜在呼吸时对吸入气体有加温和湿化作用。人工气道的建立由于丧失了鼻咽、呼吸道粘膜的加温湿化作用,使患者分泌物中水份丢失,分泌稠厚,呼吸道长时间吸入干燥的气体可使肺泡表面活性物质遭到破坏,导致肺顺应性下降,缺氧加重,肺部炎症。实验证明,肺部感染随气体湿化程度的降低而升高[1]。另外还可使支气管粘膜上皮细胞的纤毛运动减弱或消失,使分泌物粘稠结痂,不易排出,甚至形成痰栓阻塞气道导致窒息。当湿化效果满意时,即使是没有咳嗽反射的昏迷病人,也能保持呼吸道粘膜纤毛运动活跃从而保证有效的呼吸道分泌物引流,确保使用人工气道的病人气道通畅[2]。人工气道的护理中气道的加温湿化是保证气道通畅,防止呼吸机相关性肺炎的主要措施,其效果直接影响人工气道护理的质量。现将我科人工气道病人气道湿化的方法介绍如下:

1湿化的方法

1.1加热湿化器电热恒温湿化装置是呼吸机的重要组成部分,是用物理的方法对气体加温、加湿,加温湿化后的空气,减少了对呼吸道粘膜的刺激,使气体进入呼吸道前经过加热湿化器的加热湿化,气体温湿度逐渐升至人体所需水平,并使相对湿度达到维持纤毛活动的生理要求,维持了气道中水份的需求,防止气道水份丢失过多所致的分泌物粘稠和排出障碍,分泌物引流通畅,其气道湿化充足,有利于减少呼吸机相关性肺炎的发生,是使用呼吸机时最佳气道湿化方法。

1.2吸湿性冷凝湿化器(HCH)的应用HCH连接于气管套管外部,俗称人工鼻,是模拟人体解剖湿化系统的机制所制造的,是一种湿热交换器,它模拟人体解剖湿化系统机制,将人体呼出阶段的热度和水分暂时吸收储存,然后在下次吸气时循环利用,保障了气道的温度,防止了水份的丢失,可替代传统的湿化系统。

1.3雾化湿化法雾化湿化法从雾化器的类型分有超声雾化、氧气雾化吸入面罩雾化、空气压缩机雾化等。雾化吸入治疗是将药物或水分经过加热或压力作用变成雾粒悬浮于气体中,通过人工气道呼吸时吸入呼吸道和肺部,在呼吸道和肺部产生沉积,从而达到治疗作用,充分使气管、支气管扩张、湿化,具有较好的改善肺通气的作用,并保持气道湿润,痰液稀释,以利痰液的排出。

1.4滴注式湿化

1.4.1间断推注湿化法

常规使用5ml无菌注射器吸取湿化液3―5ml,取下针头后将湿化液在病人吸气时沿气管套管内壁直接注入气管套管内,对人工气道进行湿化,从而提高其稀释痰液、湿化气道的作用。

1.4.2持续湿化法

1.4.2.1持续滴注湿化法:用250ml湿化液接输液管道,按静脉输液排气法排气,将输液管用无菌剪刀剪去针头,然后将头皮针软管插入人工气道内壁,以每分钟0.2―0.4ml的速度持续滴注,使气道始终处于湿化状态。

1.4.2.2微量泵持续湿化法:用50ml注射器抽取0.45%的盐水(0.9%生理盐水25ml加灭菌注射用水25ml配置而成)接延长管、头皮针,用无菌剪刀剪去针头,排气后将头皮针软管插入人工气道内壁,以每小时1―4ml的速度微量推注泵持续推注。微量此法使气道始终处于一种湿化状态,从而降低痰液粘稠度,保证气道通畅,可弥补传统方法滴药速度不均匀的特点,减轻病人不适,此法为完全封闭式,可避免开放、间歇滴药所致的医源性感染。

1.5套管外口辅料的湿化通常用无菌镊子夹取无菌纱布覆盖在气管套管外口,用一次性注射器抽取生理盐水,均匀地喷洒在套管外口的纱布上,随干随洒。

1.6空气的湿化是一种间接的湿化方法。利用加湿器来湿化空气,维持室内温度22度,相对湿度60%。

1.6.1湿化液的选择

临床上常用的湿化液是蒸馏水和生理盐水。蒸馏水是低渗液体,稀释痰液的作用较强,但刺激性较生理盐水强。临床上经常用0.9%生理盐水做为湿化液,以维持呼吸道正常生理和排痰功能,实验证明,0.45%盐水湿化效果优于生理盐水,因为0.9%生理盐水进入支气管内水分蒸发后,钠离子沉积在肺泡支气管内壁,形成高渗状态,达不到湿化效果,且易引起支气管水肿而加重呼吸困难,不利气体交换,而0.45%的盐水进入支气管内水分蒸发后,在气道内浓缩,浓度恰好接近生理盐水,对气道无刺激作用,满足呼吸道正常生理和排痰功能需求。

1.6.2湿化液的温度

湿化液温度应保持在32―35度,湿度60%―70%,吸气温度对呼吸道也有影响,超过40度,则会灼伤气道,肺的清热功能丧失,吸入的热量皮肤来不及放射,致体温升高,发生高热反应,即使水蒸汽饱和,纤毛运动也会丧失。温度低于30度纤毛运动则会受到抑制,失去湿化作用。所以在采取湿化措施的同时,要注意湿化液的温度才能发挥湿化的应有作用。

2小结

综上所述,人工气道的病人气道湿化方法较多,如何选择适合病人的气道湿化方法应根据病人的情况决定,同时要注意湿化液的选择、湿化的温度等,在保持人工气道湿化的同时,还应当重视病室环境的温湿度,尤其是冬季,空气干燥,病人不显性失水增多。在补足病人体液同时,要多采取病室空气加湿,以减少病人不显性失水,确保使用人工气道的病人气道通畅,有利于人工气道的护理,确保病人的护理质量。

参考文献

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【关键词】 重度颅脑损伤； 气管切开； 护理

作者单位：163316黑龙江省大庆市人民医院

颅脑损伤是指脑组织于伤后充血、淤血、皮质及皮质下有小出血点，尚有软脑膜及脑组织的破裂，破裂处有出血、水肿、神经细胞坏死等器质性损害。一般病情危重，发展快，并有多变、易变、突变等特点，随时都有发生脑疝导致死亡的危险。其术后护理和并发症的防治是挽救患者生命的关键，预防重在做好呼吸道管理，防止交叉感染，保持室内环境整洁，加强营养支持等，现就我科近2年来收治重型颅脑损伤患者气管切开术后的护理体会报告如下。

1 临床资料

本组患者68例，其中男41例，女23例，年龄10~74岁，放置气管套管时间为最短5 d，最长45 d，合并肋骨骨折、胸部外伤51例。

2 护理

2.1 心理护理 在气管切开前要对患者及家属讲明气管切开的必要性、安全性、重要性以及可能遇到的问题和如何采取应对措施，以取得患者和家属的信任和配合。

2.2 气管切开术后取平卧位，床头抬高15~30°，以利于颅内静脉回流，减轻脑水肿，颈部不可过伸，也不可过屈，保持头颈与躯干在同一轴线上，以免影响套管与气管角度，导致损伤气管黏膜或不利于通气，手术当日，不宜过多变换，以防套管脱出。

2.3 基础护理 保持病室空气湿润、新鲜、清洁：每日开窗通风30 min，通风时注意保暖。室内温度为18~22℃，湿度为60%~70%。病床、床档、床头、桌面及地面每日3次用含氯消毒液擦试。每日两次打开空气洁净器，清洁病室空气。每日两次做口腔护理，抑制细菌生长。保持会阴及全身皮肤清洁，每日两次温水擦浴，使患者感到舒适，防止感染。夹闭尿管2 h1次，3 d后改为夹闭尿管4 h1次，训练膀胱功能。活动肢体，每2 h给予双上、下肢做屈、伸运动并按摩，每次15 min。

2.4 保持呼吸道湿润 雾化吸入， 6次/d，0.9%氯化钠100 ml，庆大霉素16 U，糜蛋白酶100 mg，地塞米松5 mg以稀释痰液，促进排痰；雾化吸入器应一人一用，每次要做消毒处理，雾量不应过大以免造成缺氧；同时可以气管内滴入药液，一般为2~5 ml，随即吸出，以免吸入呼吸道引起窒息。

2.5 吸痰的手法、时间、技巧 吸痰是保证呼吸道通畅的关键。吸痰时要密切观察患者的痰鸣音、血氧饱和度及心率。选用型号为14F的可控式吸痰管，每次吸痰时间不应超过15 s，对于使用呼吸机的患者，吸痰前应先给纯氧。在吸痰过程中如血氧饱和度降低、心率过快，应暂停吸痰，缓解后再吸，以免引起缺氧。吸痰时先把套管内壁的痰液吸出，以免把痰液推入下呼吸道。如痰液在下呼吸道，应把吸痰管插入最深处，一边轻轻左右旋转，一边慢退出进行吸痰，遇到痰液粘多时应稍停片刻，切忌上下抽动，压力不应过大，以免损伤气道黏膜造成水肿出血［1］。

2.6 呼吸道指导 重度颅脑损伤昏迷患者，因咳嗽吞咽反射减弱，痰液易积滞于咽喉部导致误吸，患者口咽部分泌物进入下呼吸道是重要的感染源，所以对气管切开术后患者，应及时清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，加强气管切开部位的清洁消毒处理，并定期做痰培养及药敏试验，定时给患者翻身叩背，促进痰液排出，严格掌握无菌吸痰技术，并遵循先气道后口腔的原则。颅脑损伤的早期处理原则是防止窒息、止血、抗休克、降低颅内压。患者入院后立即清除呼吸道分泌物、呕吐物、凝血块，抽搐者及张口困难者应放置开口器，取出义齿，加压给氧，如以上处理仍不能改变通气状况或有合并症者无力排痰，即应马上行气管切开，以解除因呼吸道梗阻而导致的血PaO2降低和PaCO2升高而使脑血管扩张以致颅内压增高。吸痰是术后护理的关键，吸痰前给雾化吸入15 min后再吸痰效果较好，吸痰管选择直径小于气管内套管0.2~0.3 cm为宜，雾化后15 min给患者翻身叩背，曲折吸痰管尾端阻断负压，轻插吸管至所需深度，松开曲折部慢慢上提，边吸边退，左右旋转，吸至呼吸通畅，不伴痰鸣音为止。

2.7 给氧指导 重型颅脑损伤最常见的并发症是呼吸功能不全，采用小于套管口径2/3的硅塑管给氧，根据生命体征的变化来调整给氧流量的大小。

2.8 套管护理 ①固定套管的系带打死结，根据患者颈部肿胀及消退情况随时调整松紧度，避免过松或过紧，系带每日更换一次，发现被痰液渗液污染时应立即更换；金属套管应每12 h取出清洁煮沸消毒1次，取放内套管之前均将气管内痰液吸净；保持气管切口纱布清洁干燥，每日更换2次，若有痰液污染，及时更换；气管套管口覆盖无菌生理盐水纱布2层，每2 h在纱布上缓慢均匀注射湿化液1次，起到湿润纱布及预防感染的作用。②拔气管套管前，先将一次性气管套管更换为金属套管（不带气囊），24 h后无不良反应者试堵管，堵管24 h患者无呼吸困难，无缺氧，血氧饱和度维持在95%以上，心率、血压均平稳，咳痰有力者可拔管。拔管前清洗并消毒切口周围皮肤，拔管后用无菌纱布严密固定，并嘱患者家属咳嗽时用手压住伤口，给予换药1次/d，直至伤口愈合。③气管导管引起阻塞的原因一是气管套管脱出，二是分泌物粘稠结痂阻塞，如发现患者突然发生呼吸困难、发绀、烦躁不安，应立即将气管套管取出检查，为预防套管脱出，应每班检查套管固定是否牢固，松紧是否合适，并及时清除分泌物防止结痂。

3 体会

重度颅脑损伤患者病情极其危重，气管切开是解决其呼吸道阻塞，迅速改善通气功能的重要措施，而且也是在紧急情况下的重要抢救措施，行气管切开的目的是为了保持呼吸道通畅，改善各种原因引起的呼吸困难，提高血氧饱和度，改善组织缺氧。但气管切开后可直接与外界相通，易使细菌直接侵入，导致患者免疫力下降及各种并发症的发生，临床护理工作要点关键是保持呼吸道通畅，减少呼吸道损伤和防止呼吸道感染［2］，因此护理人员必须提高自身专业技术知识，加强工作责任心，把所学理论付诸行动，确实、有效地做好气管切开患者的护理工作，有计划、有重点保持气道通畅，做好无菌技术操作及空气消毒，进行全面监测，严密观察患者病情变化，及早发现异常情况，做到防患于未然，从而避免气管切开患者并发症的发生，促进患者早日康复。

参考文献

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气管切开术是临床抢救和治疗呼吸道梗阻患者的重要措施之一,作为有创人工气道,在其建立与维护的过程中,呼吸道的护理质量直接影响患者的抢救成功率。婴幼儿由于年龄小,气管处于发育初期,气管短小壁薄,加之手术时出血较多,因此呼吸道护理有较大难度。本科在2008年1月至2009年6月成功地为例婴幼儿施行了气管切开术,现将护理情况报告如下。

1 一般资料

本组患儿26例,男16例,女10例,最小2个月龄,最大36个月龄,平均27个月龄。病种为先天性喉蹼1例、喉部肿块5例、喉腔异物2例、急性会厌炎2例、急性喉水肿6例、喉状瘤6例。术前诊断为急性喉梗阻,Ⅲ~Ⅳ度呼吸困难。全部病例均行气管切开术,其中14例在镇静剂加局部麻醉下完成,6例在气管插管静脉复合麻醉下完成,6 例在氯胺酮麻醉下完成。除1例自动出院,1 例死亡外,其余24例均痊愈出院。

2 护理

2.1 严格执行消毒隔离制度 气管切开后,患者气道与外部环境直接相通,细菌容易进入呼吸道。由于呼吸道防御机能受损,气管及支气管黏膜屏障作用的破坏,加之婴幼儿抵抗力较弱,因此,必须做好物品和空气的消毒灭菌工作。①病室内保持清洁,通风换气3~4次/d,每次30 min,紫外线消毒1次/d,30~60 min/次。地面及物品表面用0.1%~0.2%过氧乙酸拖地或擦拭,2次/d;②患儿最好住单间,严格探视制度,患有上呼吸道感染者严禁入病房;③保持气管切开创口清洁干燥,常规每天更换2次敷料。有痰液污染时及时更换;④各项操作严格执行无菌操作原则。重视各种医用导管的灭菌,最好用一次性导管。

2.2 保持患者气道湿化 气管切开后气道自身的湿化作用明显降低甚至消失,造成呼吸道内分泌物粘结堵塞管腔,影响正常的呼吸功能,同时还易导致细菌的侵入。实验证明肺部感染率随气道湿化程度的降低而升高[1]。因此,充分气道湿化是保持气管切开后呼吸道通畅防止肺部感染的关键之一。①套管口用无菌双层湿盐水纱布覆盖,定期更换,可湿化空气并防止灰尘吸入;②超声雾化吸入:可用0.9%氯化钠溶液20~30 ml+庆大霉素8万U+糜蛋白酶5 mg配制成稀释液,采用杨晶等[2]提出的小雾量、短时间、间歇雾化法,2 h 雾化吸入10 min,以增加药液浓度和提高湿化效果;③用0.9%氯化钠溶液40 ml+庆大霉素8万U+糜蛋白酶5 mg配制成稀释液,微泵持续缓慢均匀的滴入气管套管内,4 ml/h,使药液在局部保持一定时间,并随患者的吸气沉降于支气管肺泡组织,这样干燥的痰液得到充分湿化,有利于痰液排除。

2.3 吸痰的护理

2.3.1 吸痰不应作为常规操作 当患者有气道分泌物堵留的表现时才有指征抽吸,过多的抽吸可刺激呼吸道黏膜,使分泌物增加,加重低氧血症,增加感染因素及黏膜损伤形成血痴痰。

2.3.2 选择合适的吸痰管 由于小儿气管壁柔嫩,应选用质地较轻的硅胶管。吸痰管的外径应小于气管套管内管直径的,以免吸管太粗影响气体进入,吸出气太多也易形成负压过大而造成肺不张。

2.3.3 雾化后吸痰 雾化后2~10 min左右吸痰,常可吸出较多的稀薄痰液,有效的清除呼吸道分泌物。

2.3.4 正确掌握吸痰方法 吸痰时动作要轻柔,吸痰前先将导管前端放人无菌盐水中吸引以检查导管是否通畅,并有作用,然后轻轻地无负压的情况下插入,当达到一定深度,一边轻轻旋转,一边慢慢地退出进行吸引,切忌上下抽动吸引,每次抽吸时间不宜大于15 s,吸引前后给予充分吸氧。

2.4 套管护理 ①患儿一般应有专人看护,勿过多摆动头部,烦躁患儿应固定双手防止套管脱出,每日检查气管套管固定带的松紧度,以容纳小指尖为宜,过紧影响血液循环,过松易造成脱管,脱管是小儿气管切开最危险的并发症之一,必须严加防范;②保持气管套管通畅是气管切开术后护理的关键,小儿气管切开因气管套管腔较小,易被痰液堵塞,因此必须多加巡视,及时清洁套管及有效吸痰;③严格做好内套管的消毒,笔者采用煮沸消毒法,3~4次/d,拔出气管内套管时应固定好外套管,防止操作不规范,将外套管一并拔出引起窒息。

2.5 口腔护理 每天用生理盐水、碳酸氢钠交替清洁口腔2~3次。

2.6 加强病情观察 由于小儿自身调节不稳定,表达能力差,病情变化迅速,术后应半小时巡视病房1次,观察患儿面色及生命体征,痰液的颜色、黏稠度及气味,切口有无渗血,套管是否通畅,松紧度是否合适,有无脱落,以保证患儿安全。

总之,气管切开术是抢救呼吸道阻塞最常见的操作,加强气道管理是呼吸道护理最基本的措施,呼吸道的充分湿化和及时有效吸痰是保证呼吸道通畅的必备条件,加强气管切开呼吸道护理是降低控制肺部感染、提高有效治愈率的有效措施和根本保障。小儿由于生理及解剖的特点,容易造成呼吸道阻塞及损伤,加强气管切开呼吸道护理显得更为重要。

参 考 文 献

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关键词：胸外伤患者 临床护理 医护

【中图分类号】R47 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2013）10-0400-02

1 临床资料

43例患者中，男23例，女20例，年龄31～76岁。43例均为复合伤，其中24例除有多根肋骨骨折外，另合并有肩胛骨、锁骨骨折和血气胸；开放性损伤19例，有双侧多处多根肋骨骨折、胸椎骨折和脑挫伤。患者均有反常呼吸、纵隔摆动。

2 急救与护理体会

2.1 监护、观察。询问病史，严密观察生命体征及神志，血氧饱和度，尿量等变化。观察胸部有无创口，反常呼吸，采血做各种有关血液检查并协助医生进行相关的物理检查及胸部包扎固定等操作。当患者出现神志模糊血压下降，脉搏细弱，呼吸乏氧等变化时，要及时通知医生并作好相关的抢救准备。

2.2 根据患者的伤情及临床表现选择合适，并根据神志情况予以固定，并准备好吸氧及清理呼吸道所用的吸引设备。

2.3 保持呼吸道通畅。严重肺挫伤患者气管内有血液、渗出液及分泌物等潴留，阻塞排痰不畅，易引起急性呼吸困难，此时应迅速清除口鼻、呼吸道血块及分泌物，立即给予充分吸氧，注意观察患者的血氧饱和度，根据血氧饱和度给予鼻导管或面罩给氧，若患者出现严重呼吸困难、呼吸>30次/min、心率增快、动脉血氧分压下降、发绀明显时应立即给予气管插管，应用呼吸机辅助呼吸，加强气道湿化，以利气体交换，改善换气功能；如发生肺水肿或急性呼吸窘迫综合征，选用PEEP模式更为合理有效。在胸外伤中呼吸道通畅是抢救过程中的重中之重。因患者的肺部挫伤、疼痛、呕吐等气道内有血液，渗出液等潴留阻塞，排痰不畅引起呼吸困难。应及时清理口鼻、呼吸道血凝块及分泌物。充分给氧。如血氧饱和度下降，患者发绀时及时予以气管插管。分泌物较多时可气管切开。应用呼吸机辅助呼吸，加强气道湿化，以利气体交换，改善通气功能，有效预防肺水肿。在保持气道通畅方面正确有效的协助患者咳痰。①扣背以手掌呈杯状反复叩击胸壁，使粘稠分泌物松动利于咳出。②协助咳嗽，对胸外伤患者鼓励咳嗽排痰。在咳嗽时用双手加压胸壁以加强咳嗽运动强度及效果。③及时予以呼吸道雾化，以利于痰液排出，促进肺复张。④鼻导管吸痰，咳痰无力者应间断用鼻导管吸痰。吸痰时应注意无菌操作要不断旋转吸痰管，切忌上下抽动吸痰，每次吸痰不应超过30s。在应用呼吸机时需密切观察患者意识、血压、心率、血氧饱和度、血气分析结果。

2.4 休克护理。患者因外伤、失血、复合伤可出现休克。休克可进一步加重呼吸系统的损伤。严重胸外伤因胸腔出血或有复合伤出现休克，迅速建立有效静脉通道最好选用静脉留置针，必要时建立2～3条静脉通道，开通外周静脉的同时备血及留取相关血标本，留取1～2条静脉通道做止血等抢救药物滴注，同时常规建立中心静脉压（CVP）通道，尤其对意识不清、心肺功能差的患者，可在CVP监测下安全进行抗休克、扩容治疗，补血、补液以纠正失血性休克的同时要防止肺水肿及左心衰竭，应掌握输液的速度。根据病情调节输液速度，过慢则达不到纠正休克和失血的目的，过快则可引起肺水肿及心力衰竭。护理方面应：①迅速建立静脉通道，必要时可建立2～3条。选用静脉留置针。②留取血样，同时做好备血、输血的准备。③同时建立中心静脉压测定通道更利于抢救和输血。④要积极配合医生进行抗炎，补血，补液。应注意输液速度，过快可引起肺水肿和心力衰竭。

2.5 胸腔闭式引流护理。胸外伤患者多合并血、气胸或血气胸。需行胸腔闭式引流。本组有43例分别进行了双侧或单侧胸腔闭式引流，护理方面应注意引流通畅，避免受压、扭曲、滑脱，引流管阻塞。胸外伤多合并血、气胸或血气胸，需经胸腔闭式引流，此时要保持引流管通畅，免受压、折曲、滑脱、阻塞、引流瓶不能高于患者胸腔水平面，最好将引流管用别针固定于床上，经常挤压引流管，防止血凝块阻塞管道，并注意管内水柱是否随呼吸波动而上、下移动，翻身活动时防止接头脱落。严密观察并记录引流液的量、颜色、性质及记录单位时间内的引流量，若不断渗出较多深红色血性液如持续2～3h，胸腔引流量>200ml应警惕胸腔内大出血，应及时向医生报告并处理，患者情况稳定后取半卧位，以利引流，观察呼吸改善情况。鼓励患者咳嗽，做深呼吸运动，促进肺复张。闭式引流48～72h后，观察无气体溢出或引流量明显减少且颜色变浅，24h引流量

2.6 心理护理。

心理护理是取得患者配合手术及术后早日康复的方法之一。严重胸外伤病，由于病情严重，在抢救中几乎100%的伤员有不同程度的恐惧心理。如恐惧、焦虑、烦躁、悲观等，我们应根据病人的不同心态和心理特点，以和蔼的态度、恰当的语言讲解与疾病有关的医疗知识，帮助他们正确对待疾病。

3 小结

严重胸外伤病人，伤情重，变化快，多合并不同程度的呼吸道梗阻，保持呼吸道通畅是早期救治的重点，吸痰是呼吸道护理中非常重要的最基本操作。还要严密加强监护病人，及早发现并发伤，才能不延误宝贵的抢救时间。

参考文献