对花艺的评价范文
时间：2023-10-20 17:32:44
导语：如何才能写好一篇对花艺的评价，这就需要搜集整理更多的资料和文献，欢迎阅读由公务员之家整理的十篇范文，供你借鉴。
篇1
一、把握评价语的丰富性，使有效的课堂交流延伸长度。
评价语的丰富性，体现在对学生的评价采取多样的语言。应该让“过程长一点儿，让兴趣多一点儿，让形式活一点儿”。就拿读课文来讲，教师的评价语言如果具有较强的表现力和感召力，可以最大限度地调动学生学习的主动性和积极性，活跃课堂气氛。“读得很好，听得出你将自己的理解融入了朗读。特别是这一句，请再读一遍。”“老师觉得，你长大肯定能当一个播音员！”等等。
课例：特级教师薛法根执教《雪儿》一课时的随机点评片断。
师：读两遍课文，然后告诉老师雪儿是在怎样的情况下来到“我”身边的？
生：在“我”寂寞的时候，雪儿来到了“我”的身边。
师：你能读出作者的寂寞，这就叫会读书。你们也能像他一样读出作者的心情吗？
生1读，师评：音色美，读得更美。
生2读，师评：感情真挚，读得很动情。
生3读，师评：你的心已经随着“我”和雪儿一起飞向蓝天。
……
流水淌过无痕，教师师评价语应该就是美妙的“地下长河”，你看不到，却能明明白白地感觉到。细细品味，经他们的语言之河流过后，学生的心中荡漾着感情的涟漪，他们的心理得到极大的满足。
二、把握评价语准确性，使有效的课堂交流增加厚度
课堂交流的有效性很大程度上凸显在教师是否具有以约守博，以简驭丰的课堂评价语上。因此在课堂教学中，教师应关注每一位学生，给他们广阔的思维空间，让他们表达自己的看法。这要求教师对学生的评价语言既要准确得体，又要有启迪心智的作用。
课例：一位老师执教《四季》，课堂上老师的评价语可谓热情洋溢。当学生结结巴巴读完第一段时，教师随即表扬：“你读得真好！”他真的读得好吗？好在哪里？难道“结巴读书”就可以说好了吗？那这样的要求也太低了，叫一年级的孩子如何不误解！试问：这样的评价语如何的增加课堂交流的厚度，又如何挖掘语文课堂的深度！
引领学生沉潜词句，捕捉人物情感动脉，富有生命气息的评价语犹如书中甘泉，流于无形，品之香醇。教师的评价语如果能拥有一本书的容量，课也就具备了厚度。师生交流时情感的高度，精神的高度便隐藏在有效课堂逐渐积累的厚度里。
三、把握评价语灵活性，使有效的课堂交流尽显精度
篇2
【关键词】电网；规划；效益；评价；思考
1.背景
电网企业作为国家经济基础性产业，担负着建设、运营和发展国家电网的重大责任，承担着优化能源资源配置、保障国家能源安全和促进国民经济发展的重要任务。随着我国社会主义市场经济的快速发展，对智能电网的投资必将增速，但任何投资都是为追求效益而进行的[1]，电网建设工程的经济、社会效益优劣，不仅影响企业自身发展的科学性，也会对国民经济其他行业的健康发展产生巨大影响。
2.电网规划的特点
2.1 要满足国家社会经济发展水平的需要
电网建设规模、速度要与当地社会经济发展水平相适应，并适度超前，寻求电网输、供、配电能力与国民经济发展速度、质量的平衡。要依据拟投资建设电网工程的地域对电能的需求总量及项目完工后对该地区社会贡献、经济效益的推动，来评估建设项目的合理性。电网建设投资巨大，工程项目立项开工前要展开充分的市场调查、研究、论证[2]。在科学技术的驱动下，建设高可靠性的智能电能输送网络，确保电网安全、经济、高效、稳定运行，不发生重大停电事故[3]，这既符合社会前进的要求，又是企业长远发展的利益所在。当前河北电力供需矛盾受世界经济危机的影响基本缓和，但是电网，尤其是城乡配电网络结构仍比较薄弱，部分区域配电能力不足，网络相互支援不灵活。据国家权威部门预测，预计2013年国民生产总值将实现8%的增长率，在第十二个五年计划中，随着国家产业结构调整和企业技术创新步伐的加快，对电力需求、电能质量、供电可靠性要求将会更加严格。
2.2 要寻求智能电网结构间的协调和平衡
电网投资要优化电网各电压等级间的资源配置能力，科学预测电力负荷增长，引导电源点的合理、科学布局，提升电力关键技术和装备的技术含量，通过技术创新提高远距离输电能力与国家区域内电网间的电力输送规模，加速建设特高压和高、中、低电压等级匹配的网架结构，确保电力受得进、送得出、用得上，实现在全国范围的大跨域的平衡电力的供需关系[4]，实现电网结构合理、技术先进、运行灵活、标准统一，减少不必要电网运维成本，实现坚强的电网，优良的资产，创造优质的服务和优秀的业绩。
2.3 电网规划要符合国家宏观政策导向
任何拟建电力项目的可行性研究，应在风险评价过程中，深入探讨项目的环境、技术、财务、组织等风险因素，自项目规划设计开始到施工准备、现场施工、直至竣工验收对每个环节的控制，都要在国家有关法律、法规、政策、地区产业发展规划指导下完成，切实做到先论证，后决策，建设方案要多方案比较，择优选取，保证可行性研究内容完整，尽可能多的取得、占有数据，对整个建设过程中影响风险管理的各个因素进行分析论证，制定规避风险的对策，使项目建成后实现预期的投资效益。
3.效益评价的原则
3.1 处理好发展与效益的关系
电网投资项目不仅要追求对供电能力改善和提高企业利润，为电网的投资建设提供可靠资金保障，更是一项德政工程，要客观评价建设项目在提高整个社会生产、人民生活方面产生的效益。电网投资的核心是实现电力与社会经济、能源、环境之间的协调发展，电网项目社会影响的广泛性决定其投资效益的复杂性，其效益不仅体现在项目本身，更主要是体现在项目发生的外部环境[5]，评价投资效果除要分析经济效益外，还应重点研究社会效益，考虑国家、地区的社会经济发展目标，注意项目实施带来社会影响的复杂性。
3.2 坚持科学发展观
电网规划是一个复杂的系统工程，涉及政策、资金、科技、管理等各方因素，电网投资规划要纳入政府国民经济和社会发展总体规划，如国家电网公司研究确立了特高压骨干网架规划和“西电东送工程”纳入了国家《智能电网重大科技产业化工程“十二五”专项规划》。电网建设要注意加强政府的主导作用、统一规划、稳步推进，兼顾电网间结构的调整和外部的建设条件，保证智能电网的可持续发展。
3.3 定性与定量方法相结合
投资项目的影响方面是多种多样的，从项目评价的总体上看，有的可以定量计算，但许多社会效益因素不能或难于定量计算，部分指标往往不能以确定定量公式取得。在多目标评价中要采用定量分析、定性分析相结合方法，指标体系要尽可能全面客观反映项目效益全貌。在定性分析时，要以大量事实为依据，避免主观判断，力求评价结论要客观、公正、具体，体现出项目特点，便于有关人员操作、使用、决策，即评价内容、范围应明确，有针对性。
4.评价方法
4.1 工程经济效益系统评估法
以预计电网工程完工投运和稳定运行后，产生供、售电增量及对输、配电线路的电量损耗降低率，来计算投运后产生的净利润增量，并运用项目静态投资回收期（P）、追加投资回收期（P）[6]、净现值（NPV）、净现值比率（NPVR）、内部收益率（IRR）、外部收益率（ERR）、动态回收期等效益评估方法，来考评项目优劣，完成效益评估报告。但以技术经济指标为基础的投资效益评价方法，是单一因素的评价方法，主要局限在投资经济效益领域之内，较适宜做为投资项目可研的分析评价论证，不能完全适宜于要考虑多指标输入、多指标输出的电网规划投资评价，对需要有多因素考量的电网投资项目的复杂效益评价，还要借助于技术经济的综合评价法。
4.2 电网综合投资效益评价法
2008年河北省电力公司（以下简称省公司）深入开展投资效益考核研究，在理论研究与实践相结合方面取得突破性进展，出台了《河北省电力公司投资效益考核办法》，办法规定：区域投资效益指标包括供电区域容载比、单位资产供电量、单位变电容量供电量、变压器负载分布、单位投资增供电量、单位投资降损电量；单项工程效益指标包括平均负载率、预测负荷增长偏差率、预测电量增长偏差率、理论降损率，以增强各供电公司电网规划及年度电网建设项目计划的科学性，实现电网科学发展[7]。考核范围包括220kV、110kV电网及电网建设项目，但电厂接入系统、保障边远地区居民基本用电等原因而建设的项目暂不列入考核范围。年终考核时，完成情况每劣于基本值一个考核阶值扣1分，每优于目标值1个考核阶值加2分，在基本值和目标值之间不加分也不减分。这样在每年电网建设项目计划申报前，为了提高电网建设项目的投资效益，省公司发展策划部根据各供电公司的电网运行现状与运行区域内电力供求波动周期变化、地方政府财税政策对电网建设支持度等因素，对每项指标分别设定基本值和目标值，并向各供电公司。投资效益考核首先由各供电公司于考核年次年1月4日前完成自评分，省公司发展策划部牵头，组织财务部、调通中心等相关部门对各供电公司的自评结果进行验收，在次年1月10日前核定考核总得分。省公司所属各供电公司2009年电网项目申报，已逐步从单纯注重投资规模转变到发展与效益并重上来，投资规划科学性、效益性明显增强，考核办法在保定供电公司的效用已经显现：一是充分发挥电网建设政府责任落实机制和常态协调机制的作用，落实电网建设责任书，努力在征地、环评、工程协调等方面争取政策支持，2012年公司累计争取到政府返还城市公用事业附加费用于城市配套电力设施建设资金1.69亿元；二是精心编制电网建设里程碑计划，认真做好工程建设策划，强化预控管理和全过程控制，全面落实项目管理责任，严格工程进度节点考核，确保全年均衡投产；三是完善基建标准化管理体系，大力推广“三通一标”，重点抓好220千伏“两型一化”变电站、曲阳-阜平等“两型三新”线路和安新数字化变电站建设，努力提高电网技术装备水平；四是推行精品战略，坚持工序试点先行，深入开展质量通病治理，加强设备材料质量检测和监造，严把设备材料入网质量关，强化工程（下转第116页）（上接第113页）质量和验收质量责任考核，充分发挥工程监理作用，确保工程零缺陷投运，环保验收率达到100%；五是按照外协属地化管理原则，以市、县供电公司为责任主体落实路径协议，争取政府支持，减少路径变更损失，加大配网建设改造力度，消除供电瓶颈，提升供电能力。
5.关注问题
5.1 要把提高投资效益作为转变电网发展方式的主线
一是正确处理投资规模、质量、效益的关系，完善投资效益考核办法，充分发挥指标的引导作用，保证投资的有效性[8]，将有限的资金用在提高电网资源配置能力、解决电网供电瓶颈上，要实事求是，量力而行，严禁搞超出企业承受能力的建设项目。二是依据各地投资环境和支持电网建设的力度，优化调整投资方向和项目建设进度，争取电网建设与发展的主动权[9]，抓住国家在十二五计划期间，扩大内需的有利时机，加快电网的前期工作，增加电网项目储备，力争以最优的投入争取最大的发展空间。三是健全投资后评估工作机制，深入开展规划方案和项目实施的后评价，强化投资责任考核，提高投资效率和效益。四是继续完善投资效益评价体系，对技改、大修、配网等方面的投资逐项进行效益评价，优化项目建设规模和建设时序，并与年度业绩考核挂钩，实现投资效益最优化。
5.2 重视项目的可行性评价研究
可行性评价是项目投资决策的在电力市场需求预测、电网投资规模、技术方案、建设条件和地址方案、公用工程和辅助设施方案、节约能源、环境保护及安全、工业卫生、项目建设进度意见，对投资概算、资金筹措、财务绩效评价、国民经济及社会效益做出的评价。可行性评价的科学性，可提高建设项目预测的准确性，提高未来决策的科学化水平，是合理确定投资规模和投资流向的决策依据。
6.结语
电网要发展，规划要先行，通过建立完善电网投资效益评估方法，可以对电网建设项目前期工作进行较全面、客观的检测、衡量，促使电网企业有效提高设备的利用水平、电网资产管理的规范化，提高电网建设项目的经济效益和社会效益。
参考文献：
[1]林灿宇.加强电力工程造价管理与控制的对策思考[J].科技资讯，2009（2）.
[2]张波.浅谈电力工程造价管理与控制[J].江苏科技信息，2009（6）.
[3]苏霞，闫亚光.浅谈电力工程造价的合理控制[J].中国招标，2009（9）.
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[6]尹贻林，柯兴，张文泉.工程造价相关知识[M].北京：中国计划出版社，2002.
[7]河北省电力公司投资效益考核办法[S].2008.
[8]崔学玲.浅谈工程造价咨询质量控制的有效措施[J].常州工学院学报，2006，4.
[9]陈衬兰.电网建筑工程前期工作与控制工程造价探讨[J].云南电业，2007（1）：39-40.
作者简介：
篇3
［关键词］证券交易印花税；股价波动性；股票市场
作者简介： 姚 涛(1974―)，男，重庆邮电大学经济管理学院(重庆，400065)，博士。 研究方向：税收政策与制度。杨欣彦(1987―)，男，西南财经大 学统计学院(成 都，610074)。研究方向：数理统计研究。
一、引 言
股价波动性表示股票价格变化在某一时期的变异程度。股价波动是股市的常态，也是股 市生命力存在的源泉之一，然而，股价剧烈的波动则隐藏着金融市场的风险。证券交易印花 税作为 政府调控股市的重要政策工具，它对股价波动性的影响是国内外学者所关注的重要问题。
证券交易印花税被一些研究者视为抑制过度波动的工具。他们认为存在不根据证券基本 价值 信息交易的噪声交易者，使证券价格偏离内在价值。［1］( 101-115)通过对噪声交 易者的行 为征税，他们的活动水平会降低，进而对价格和稳定性的影响将降低。［2］( 261-286 )但上 述观点受到了多方面的质疑。Kupiec［3］强调了证券交易印花税对波动性影响的 不确定性 。Hu［4］(347-364)研究了1975―1994年中国香港、日本、韩国和中国台湾交易税的 变化对 股市波动性的影响，结果表明交易税的变化对股市波动性的影响甚微，仅影响小组合的噪音 收益波动性，而对大组合收益 本文是国家社会科学基金项目《金融市场税收政策效应评估 与税制优化研究》（批准号：07XJY033）的阶段性研究成果。的波动性几 乎没有影响。Prat［5］在对拉丁美洲国 家的研究中，针对阿根廷、巴西和墨西哥三个不同的交易税和佣金制度国家，进行了实证分 析和比较研究，也得出了相同的结论。
范南和王礼平［6］(38-45)对1997年、1998年和2001年三次证券印花税调整 对波动性的影响进行了实证研究。实证结果表明，我国证券印花税调整对市场收益的波动性 并没有确定的影响。童菲［7］(55－62)检验了2001年股票交易证券印花税税率降低 对沪、深股市波动性的影响，计量结果表明,该次税率变动对沪市波动性的影响在统计上是 不显著的，深市的波动性在税率降低后虽然在统计上有显著的增加,但是这个变化太小,没有 实际意义。
中国股市从2006年初至今经历了大涨大跌的过程。其间，证券交易印花税是人们关注的 一个焦 点问题。为了调控股票市场，财政部对证券交易印花税税率进行了三次调整，一次是2007年 5月3 0日将税率从1‰调整为3‰，然后是2008年4月24日将税率从3‰调整为1‰，最近的一次是从 2008年9月19日起，调整证券交易印花税征收方式，对出让方按1‰的税率单边征收证券交易 印花税， 对受让方不再征税。然而，现有的文献中缺乏对这些调整的综合性实证分析。由于最近一次 调整至今时间太短，数据不足，因此，本文将主要对前两次证券印花税调整的股价波动性效 应进行评估。
二、证券交易印花税影响价格水平的回归分析
股票市场价格总是处于频繁的波动之中。证券交易印花税调整对价格水平的影响是市 场参与 各方关注的一个视点。为了对证券交易印花税调整产生的影响进行深入的分析，有必要对调 整前后股票市场波动的总体状况进行考察。
（一） 分析方法
1.数据选取：证券交易印花税调整的前后60个交易日。由于我国上海与深圳证券市场 存在齐 涨齐跌现象，为简单起见，本文只选取上证综合指数进行分析。本文的数据均来源于CSMAR 中国证券市场交易数据库。
2.主要思路：通过对这两次证券交易印花税变动前后的上证综合指数进行回归分析 ，借助 SPSS15.0软件，拟合得出近似的函数公式。由于不能确定选择何种函数模型更接近 样 本数据，需要采用曲线估计的方法，选择具有R2统计量值最大的模型作为此问题的回归模型 ，通过拟合近似的函数公式得出证券交易印花税变化对股市大盘股指影响的数学关系，通过 图表揭示证券交易印花税变化对股市大盘股指的趋势影响。
（二） 实证分析及结果
1. 2007年5月30日证券印花税上调的前后60个交易日
对数据用11种常见曲线模型进行曲线估计，以3次函数Cubic的拟合度最高（见图1）② ，所以，选择三次函数拟合上证综合指数与交易日的关系是适合的。
根据上述结果，建立具体模型为：
y=2432.119+59.772x-0.856x2＋0.004x3(1)
其中，y代表上证综合指数，x代表交易日(在以下模型中，y与x的含义相同)。
2.2008年4月24日证券交易印花税下调的前后60个交易日
同上面的分析一样，对数据用11种常见曲线模型进行曲线估计，结果也以3次函数Cubic 的拟合度最高（见图2），所以，选择三次函数拟合上证综合指数与交易日的关系是适合的 。
根据上述结果，建立具体模型为：
y=4875.561-40.752x+0.418x2-0.002x3(2)
从上述回归分析的结果可以看出，证券交易印花税调整与沪市综合指数的走势短期 内呈 反向关系，而在较长时期看，这种反向关系逐渐减弱，大盘指数会恢复调整以前的走势。
三、证券交易印花税影响价格波动性的GARCH模型分析
在对金融时间序列的分析中，由于其随机扰动项的无条件方差是常量，条件方差是变化 的量，因此，常常使用ARCH族模型进行分析，本文选用GARCH模型研究证券交易印花税对价 格波动性的影响。
（一）分析方法
1.数据选取：证券交易印花税调整前后60个、120个交易日。
2.主要思路：为消除由于证券市场扩容而导致的波动影响，波动数据用大盘指数变化 率表示，即yt=pt/pt-1，其中，pt为第t日的股价指数。
设均值方程为：
yt=yt-1+εt[JY](3)
方差方程为：
ht=α0+α1ε2t-1+θht-1+βdv+γstt[JY](4)
在式(4)中，stt(代表证券交易印花税)是一个虚拟变量，在2007年5月30日以后（包括5 月30 日）取1，反之取0。如果stt系数的估计值显著为正，则表明税率提高后，市场波动性增加 ；反之亦然。股票市场上的信息很多,因而需要在方差方程中加入一个市场上已发生信息的 变量,以控制其他事件或消息对波动性的影响。我们把样本期间交易量的变化率dv作为 市场上已发生信息的变量，dv = volt /volt-1,volt为第t日市场的交易量 。
（二）检验结果与分析
1. 2007年5月30日证券交易印花税上调前后60个交易日的检验结果分析
在对残差序列做ARCH效应的LM检验时，发现q=8时的相伴概率为p=0.003618，序列存在 高阶ARCH效应，即存在GARCH效应。选择GARCH(1,1)模型，输出结果见下表。
由表1可知，条件方差等式中，系数=0.635472-0.024922+0.000473+0.000853=0.6 11876＜1，满足参数约束条件。主模型中，变量yt-1的系数估计值近似为1，表明是 单位根 过程。模型的AIC和SC值都比较小，可以认为该模型较好地拟合了数据。STT的系数为0.00 0473，P值为0.0617，表明在10%的显著水平上是统计显著的。因此，沪市的波动性在证券 交易印花税上调后有显著增加。
2. 2007年5月30日证券交易印花税上调前后120个交易日的检验结果分析
在对残差序列做ARCH效应的LM检验时，发现q=8时的相伴概率为p=0.000339，序列存在 高阶ARCH效应，即存在GARCH效应。选择GARCH(1,1)模型，输出结果见上表。
条件方差等式中，系数=0.467293＋0.037509＋0.000154＋0.000819=0.505775＜1 ，满 足参数约束条件。主模型中，变量yt-1的系数估计值近似为1，表明是单位根过程。 模型的A IC和SC值都比较小，可以认为该模型较好地拟合了数据。STT的系数为0.0000154，P值为0 .2 049，表明在10%的显著水平上是统计不显著的。因此，沪市的波动性在证券交易印花税上调 前后120个交易日没有明显改变。
3. 2008年4月24日证券交易印花税下调前后60个交易日的检验结果分析
在对残差序列做ARCH效应的LM检验时，发现q=8时的相伴概率为p=0.000320，序列存在 高阶ARCH效应，即存在GARCH效应。选择GARCH(1,1)模型，输出结果见前表。
条件方差等式中，系数=0.182640＋0.560152－0.000213＋0.002524=0.745103＜1 ，满 足参数约束条件。主模型中，变量yt-1的系数估计值近似为1，表明是单位根过程 。模型的A IC和SC值都比较小，可以认为该模型较好地拟合了数据。STT的系数为-0.000213，P值为0 .2 384，表明在10%的显著水平上是统计不显著的。因此，沪市的波动性在证券交易印花税下调 前后没有明显改变。
由于没有证券交易印花税下调后前后120个交易日的数据，因此本文无法对此次证券印 花税调整在更长时间对股价波动性的影响进行实证检验。
四、结论与政策建议
(一)实证检验的结论
从回归分析的结果来看，印花税上调后，沪市大盘指数短期内大幅度下跌，而大盘指数 在长期呈上升的趋势。印花税下调后，沪市大盘指数短期内大幅度上涨，而大盘指数在长期 呈下降的趋势。运用GARCH模型的实证检验表明，沪市的波动性在印花税上调后短期内 有显著增加，长期有所减弱，而在印花税下调前后沪市的波动性不太显著。
上述两次证券交易印花税的调整都产生了一定的正面效应。当2007年股市出现“非理性 繁荣 ”时，提高税率有利于挤压泡沫，降低风险。而在2008年股市大盘指数持续下跌时，降低税 率有利于股市的平稳发展，为企业创造良好的融资环境。
但值得注意的是，两次调整也有一些负面效应。2007年证券交易印花税调整之前，政府 官员 承诺不会调高证券交易印花税税率，然而于5月30日晚间公布的税率调整信息在许多投资者 意料 之外，这次政策变动的信息冲击效应［8］(47)造成股市大幅度深跌，加剧了股价的 波动性。 2008年证券交易印花税调整之前便有许多市场传闻会调低印花税税率，而调整政策迟迟没有 出台 ，调整时点的滞后造成政策效应的力度减弱，以致这次政策变动对刺激股市上升的作用不太 理想。
结合其他研究成果，我们可以认为，在中国股票市场上，证券交易印花税对股价波动性 在短期内有较强影响，而在长期影响有限。
(二)证券印花税调整对股价波动性效应的成因分析
1．中国股市整体状态对证券印花税调整效应的影响
作为新兴的股票市场，中国股市与成熟的股票市场存在许多差异。这些特征对股市波动 性产生影响，使得中国股市体现出较强的波动性。
(1)投资者的非理特征明显。由于中国股市中许多投资者缺乏必要的市场知识， 当 调整证券交易印花税时，投资者形成的信念与理性信念偏差较大，而且信念的动态变化幅度 较大 ，导致市场较大的波动性。同时，由于大多数个体投资者分析能力较低，受共同信息的影响 较大，投资信念之间表现为较强的相关性，羊群行为效应十分突出，使得市场产生严重的波 动。
(2)中国股市的投机行为加剧了股市波动。一个成熟的股票市场是适度投机的市场。判 断一个股票市场是否过度投机，主要看投资者主体看重上市公司的短期价格还是长远价值， 以及市场是否背离了“风险――回报”对称的规律。中国股市中某些股票价格严重背离其理 性价格，表现在股利对股票价格的解释作用较小。因此，我国股市的投机程度要比美国股市 高得多。当调整证券交易印花税时，过度投机行为就成为中国股市异常波动的一个重要成因 。
(3)政府的不适当干预加剧了股市的波动性。在中国股市的发展过程中，缺少系统的法 规来规范市场操作，主要依靠政府政策调整来管理股票市场。然而，与健全的法规相比，政 府政策干预股市的不确定性较强，使许多投资者产生过分依赖政策信息的倾向。因而，证券 交易印花税的调整在短期内会加剧股市的波动。
2.政府政策制定方式对证券交易印花税调整效应的影响
(1)证券交易印花税调整出台方式对股价波动幅度的影响。印花税调整出台方式的不确 定性 会加剧股价短期波动的幅度。2007年5月29日上证综合指数为4334.92点。大多数投资者没 有 预料到政府会通过调整证券交易印花税税率来调控股市。当财政部宣布从5月30日起将印花 税税 率由1‰上调至3‰后，5月30日沪深股市大盘大幅低开，全天震荡下行。上证综指收于4053 .09点，跌幅为6.5%。深证成指下跌829.4点，跌幅为6.16%。
(2)证券交易印花税调整出台时间对股价波动幅度的影响。在2007年1－5月股价持续上 涨的 情况下，股票市场实际上已经存在着越来越严重的泡沫。此时提高证券交易印花税税率加大 了投 资者的交易成本，噪声交易者大量抛售股票，引起短期内波动性显著增加。反之，2008年1 －4月股价持续下跌，由于证券交易印花税调整出台时点的滞后，因而它所引起股价反弹的 时间很短。
(3)证券交易印花税调整幅度对股价波动幅度的影响。这两次调整对证券交易印花税的 税率调整 幅度宽达2‰。我国是少数对证券交易印花税实行双边征收的国家，因而在一次交易中股票 买卖 双边所需承担的交易成本将增减4‰。这种过宽的税率调整幅度(尤其是增税)，将导致股价 在短期产生剧烈变化。
(4) 证券交易印花税调整与其他政策配套出台对股价波动幅度的影响。2008年9月18日 晚间 ，管理层推出了“单边征收印花税、汇金公司购入三大银行股票、国资委表态支持央企增持 或回购行为”三大利好的“政策组合拳”，其中，汇金公司直接在二级市场出手的救市力度 在中国证券市场上是绝无仅有的。2008年9月19日，大盘在多重利好的刺激下大幅跳空高开 ，两市交易的股票、基金、权证和FTF等1570只证券全部涨停，这是自2001年10月23日以来 ，A股再现了“大盘涨停”的盛况。最终，上证综指收于2075.09点，上涨179.25点，涨幅 9 .45%，是实施涨跌停板制度以来的第二大单日涨幅。深证成指收于7154点，上涨590.93点 ， 涨幅9%。因此，在极度弱市的背景下，仅仅调整证券交易印花税的刺激作用是非常有限的， 而若推出多重的“政策组合拳”，则能够释放出能量极大的复合政策效应。
(三)政策建议
依据上述实证检验的结论，我们认为，应该通过税收制度及其他配套措施安排，促进证 券交易印花税政策正效应的发挥：
(1)单边征收方式的制度化。在最近的这次调整中，政府决定只对股票卖方单边征收证 券交易印花税。这种制度设计可以对卖方行为给予限制，而对买方行为给予支持，对长期投 资者 来说，实际上是一种“延期纳税”的优惠政策，有利于抑制过度投机行为，减少股票市场的 波动性。以后应该将单边征收方式作为一项基本制度固定下来，长期实行。
(2)实行透明的税收政策变动方式。为了减少证券交易印花税调整不确定性带来的负信 息冲 击效应，应该实行透明的政策变动方式，自动调整投资者的心理预期与投资行为。我们赞同 实行“与股指变动相关联的浮动税率”方案，［9］(15-16)即可以考虑当股价指数 一段时间 （如1季度）内上涨幅度过大时，就自动征收较高的税率。而当股价指数一段时间内下跌幅 度过大时，就自动按较低的税率征收。这种做法可以增加政策的透明度，减少股票价格的过 度波动，使证券交易印花税起到“自动稳定器”的作用。
（3）建立平准基金。平准基金是政府以法定的方式建立的基金，通过对证券市场的 逆向 操作，熨平非理性的剧烈波动，以达到稳定证券市场的目的。到2007年底，证券市场共上缴 印花税4443.43亿元。政府可以将证券交易印花税的10%作为平准基金的资金来源，用于保 证证券市场的健康运行。
（4）抑止供给。在全球证券市场与中国证券市场低迷的周期中，政府应该抑止供给，刺 激需求。因此，应该控制新股上市的规模与节奏、控制上市公司增发的规模与节奏以及大小 非减持的规模与节奏，以压缩供给，维护证券市场的供求平衡与良性循环。 注 释：
①我国现行证券交易印花税的实质是证券交易税，以下将其简称为证券印花税。
②限于篇幅，此处没有列出各种函数的相关统计量和参数，下文也做相同处理。
③限于篇幅省略了检验结果的一部分。
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(一)计划经济时期，中国医疗卫生事业发展的成绩非常突出
计划经济时期，在整个经济发展水平相当低的情况下，通过有效的制度安排，中国用占gdp百分之三左右的卫生投入，大体上满足了几乎所有社会成员的基本医疗卫生服务需求，国民健康水平迅速提高，不少国民综合健康指标达到了中等收入国家的水平，成绩十分显著，被一些国际机构评价为发展中国家医疗卫生工作的典范。
（二）这一时期医疗卫生事业发展的基本经验
1、医疗卫生服务体系的布局与服务目标合理。以后的20多年里，通过政府的统一规划、组织和大力投入，医疗卫生服务体系得到了迅速的发展，形成了包括医疗、预防、保健、康复、教学、科研等在内的比较完整的，布局合理的医疗卫生服务体系。在层次布局上注重基层医疗服务机构和农村医疗服务体系的建设。在城市地区，形成了市、区两级医院和街道门诊部(所)组成的三级医疗服务及卫生防疫体系；在农村地区，形成了以县医院为龙头、以乡(镇)卫生院为枢纽、以村卫生室为基础的三级医疗预防保健网络。医疗卫生服务的可及性大幅度提高。
计划经济时期，各级、各类医疗卫生机构的服务目标定位明确，即提高公众健康水平，不以营利为目的。之所以能够实现这种社会公益目标优先的定位，是由当时特定的组织与管理方式决定的。医疗服务体系的骨干部分是政府部门直接创办的国有机构，末端为隶属于城乡集体经济的集体所有制机构。政府通过计划手段进行管理，同时确保医疗卫生事业的资金投入。医疗卫生服务收入与机构和从业人员个人经济利益之间没有联系。
2、医疗卫生工作的干预重点选择合理。其一，突出“预防为主”，重视公共卫生事业发展。在整个医疗卫生投入中，对公共卫生事业的投入一直处于优先地位。逐步建立了包括卫生防疫、妇幼保健、地方病控制、国境卫生检验检疫机构在内的、基本完整的公共卫生体系。公共卫生机构与医疗服务机构之间，保持着良好的协作关系。此外，群众性的爱国卫生运动也发挥了重要的作用。其结果是：各种烈性传染病被完全消灭或基本消灭，法定报告的发病率迅速下降；多种地方病和寄生虫病得到有效控制，发病率大幅度降低。其二，基于医疗服务机构的公益目标定位，医疗领域的干预重点集中于成本低、效益好的常见病和多发病治疗上；技术路线选择上注重适宜技术，强调中西医结合。政府对医疗服务标准的规范及其他相关制度安排，使医患双方保持了良好的互动关系。医疗卫生干预重点的合理选择，不仅实现了医疗卫生资源的低投入、高产出；而且在不同地区之间、不同群体之间形成了更加公平的医疗卫生资源分配。
3、形成了广覆盖的医疗费用保障机制。一方面是医疗保障体制获得了长足的发展。在城镇地区，公费医疗和劳保医疗制度基本上覆盖了所有的劳动者；按照当时的有关制度设计，多数职工家属在发生疾病时，也能够报销部分费用。在农村地区，合作医疗制度逐步普及，鼎盛时期覆盖了90%左右的农村人口。通过以上三项保障制度，全国绝大部分人口在发生疾病风险时都可以得到不同程度的费用保障。另一方面，公益性的医疗卫生服务体系本身，也具备很强的转移支付和医疗费用保障功能。由于各种医疗服务机构的人员工资、基础设施以及医疗设备投入主要来自政府和各经济集体，药品价格也受到政府的严格控制，因此，医疗服务体系在提供基本医疗卫生服务的同时，也具有转移支付和医疗费用保障的功能。即使未参加任何形式医疗保障的居民，看病时就已经获得了政府公共投入的补贴。公益性医疗卫生服务体系的这种转移支付功能，是各种保障制度特别是农村合作医疗制度得以顺利发展的重要前提之一。由上述医疗卫生服务体系的转移支付功能带来的费用保障机制，确保了全国绝大多数居民特别是经济困难群体能够看起病，从而大大提高了医疗卫生事业的公平性。
（三）这一时期医疗卫生事业发展中也存在问题
当时中国医疗卫生事业发展中存在的问题主要有：总体投入和专业技术教育赶不上医疗服务体系的迅速扩张，致使医疗卫生服务的总体技术水平较低；经济、社会发展的不平衡状况，导致地区之间，城乡之间，在医疗服务体系发展和医疗保障水平上依然存在很大差距；过分严格的政府计划管理，在一定程度上影响着医疗服务机构及医疗人员的积极性和创造性。此外，城镇公费医疗和劳保医疗制度一直存在着对患者约束不足以及一定程度的资源浪费问题，农村合作医疗制度则存在互济功能不足的问题，如此等等。但总的来看，计划经济时期中国医疗卫生事业发展所取得的成就是巨大的，在国际上是得到公认的。
（四）计划经济时期医疗卫生事业取得成功的决定性因素是政府发挥了主导作用
计划经济时期，中国之所以能够在医疗服务体系建设方面、在干预重点选择方面以及在费用保障机制发展方面取得突出成效，政府的主导作用是决定性因素。医疗卫生的投入以政府为主，医疗卫生资源在不同卫生领域以及不同群体间的分配由政府统一规划，具体服务的组织与管理也由政府按照严格的计划实施。从而保证了全国绝大多数居民都能够得到最低限度的医疗卫生服务，确保了中国人民健康水平的迅速提高。这些成绩的取得，说明中国当时的选择符合医疗卫生事业发展的基本要求和规律。
二、改革开放以来，中国的医疗卫生体制发生了很大变化，在某些方面也取得了进展，但暴露的问题更为严重。从总体上讲，改革是不成功的。
（一）改革开放以来，中国医疗卫生体制发生了很大变化
1、在医疗卫生服务体制方面：医疗卫生机构的所有制结构从单一公有制变为多种所有制并存；公立机构的组织与运行机制在扩大经营管理自的基础上发生了很大变化；不同医疗卫生服务机构之间的关系从分工协作走向全面竞争；医疗卫生机构的服务目标从追求公益目标为主转变为全面追求经济目标，不仅非公有制的医疗机构如此，公
立医疗服务机构乃至公共卫生服务机构也是如此。2、在医疗保障体制方面：随着80年代初期解体，农村合作医疗制度在绝大部分地区迅速瓦解；由于该制度赖以生存的体制基础已经不复存在，各级政府及社会各界试图恢复合作医疗制度的努力一直未见明显成效。城镇地区，随着国有企业以及其他方面的体制改革，传统的劳保医疗制度和公费医疗制度也遇到了很大困难，经过多年的改革探索，目前确定了统一模式的、社会统筹与个人账户相结合的城镇企业职工医疗保障(保险)体制。
3、除此之外：政府对医疗卫生事业的行政管理体制、药品生产与流通体制等等也都发生了非常大的变化。在医疗卫生事业的行政管理及资金投入方面，中央政府的统一协调职能不断弱化，各种责任越来越多地由地方政府承担。药品生产与流通走向全面市场化。
4、医疗卫生体制变革的基本走向是商业化、市场化。在供给层面，基本形成了商业化、市场化的服务提供模式。各种资本都可以进入医疗服务领域，基本上不存在进入和退出限制，新建医疗机构的布局以及服务目标定位主要取决于市场需求状况。包括公立医疗机构乃至公共卫生机构在内的所有医疗服务机构，都已经成为实行独立经济核算、具有独立经营意识的利益主体。在医疗卫生服务机构的微观组织和管理方面，普遍转向企业化的管理模式。各种医疗服务机构之间则逐步走向全面竞争；医疗服务的价格形成机制也主要依靠市场供求关系来决定。在需求层面，医疗卫生服务需求越来越多地演变为私人消费品。目前在城镇地区，医疗保障(保险)制度所覆盖的人群大约有1亿人左右，不足全部城镇从业人员的半数；在农村地区，则只有全部人口的10%右。另外，无论是农村还是城镇的医疗保障体制本身都不具有强制性。改革开放后，农村合作医疗制度一直坚持自愿原则。城镇医疗保障(保险)制度虽然名义上具有强制性，但在实际操作中因过分追求小范围的收支平衡，也只有确保缴费才能享受相关待遇。对于绝大部分社会成员来说，医疗服务上的需求能否被满足以及被满足的程度，基本上取决于个人和家庭的经济力量。在公共卫生领域，也出现了类似的情况。
（二）医疗卫生体制变革的主要成效。
商业化、市场化走向的体制变革带来的成效主要表现为：通过竞争以及民间经济力量的广泛介入，医疗服务领域的供给能力全面提高。医疗服务机构的数量、医生数量以及床位数量都比计划经济时期有了明显的增长，技术装备水平全面改善，医务人员的业务素质迅速提高，能够开展的诊疗项目不断增加。此外，所有制结构上的变动、管理体制方面的变革以及多层次的竞争，明显地提高了医疗服务机构及有关人员的积极性，内部运转效率有了普遍提高。
（三）体制变革所带来的消极后果，主要表现为医疗服务的公平性下降和卫生投入的宏观效率低下。
1、在公平性方面：不同社会成员医疗卫生需求的实际被满足程度，由于收入差距的扩大而严重地两极分化。富裕社会成员的医疗卫生需求可以得到充分的满足，多数社会成员(包括相当多农村人口以及部分城市居民)的医疗卫生需求，出于经济原因很难得到满足，贫困阶层则连最基本的医疗卫生服务都享受不到。在世界卫生组织对成员国卫生筹资与分配公平性的评估排序中，中国列188位，在191个成员国中倒数第四。
2、在卫生投入的宏观绩效方面：尽管全社会的卫生投入水平大幅度提高，居民综合健康指标却没有明显的改善。，卫生总费用占gdp的比重已经增至5.42%，但在某些领域特别是公共卫生领域，一些卫生、健康指标甚至恶化。改革开放前已被控制的部分传染病、地方病开始死灰复燃，新的卫生、健康问题也不断出现。在世界卫生组织对191个成员国的卫生总体绩效评估排序中，中国仅列144位，结果令人深思。
3、公平性和宏观效率的低下，导致了消极的社会与经济后果。它不仅影响到国民的健康，也带来了诸如贫困、公众不满情绪增加、群体间关系失衡等一系列社会问题；多数居民在医疗问题上的消极预期，已经成为导致宏观经济需求不足的一个重要因素。长此以往，不仅影响经济发展，而且危及社会的稳定以及公众对改革的支持程度。
（四）问题的根源在于商业化、市场化的走向违背了医疗卫生事业发展的基本规律。
1、医疗卫生服务的公共品性质与商业化、市场化服务方式之间的矛盾。与一般消费品不同，大部分的医疗卫生服务具有公共品或准公共品性质。具有公共品性质的服务是营利性市场主体干不了、干不好或不愿干的。同时，也是个人力量所无法左右的。因此，必须而且只能由政府来发挥主导作用。否则就一定要出问题。sars所暴露的公共卫生危机以及其他诸多问题的出现已经充分显示出问题的严重性。
2、医疗卫生服务可及性与商业化、市场化服务方式之间的矛盾。医疗卫生的普遍服务性质，决定了它必须能够及时满足每一位患者的需要。因此，医疗卫生服务体系本身必须是多层次的、布局合理的。商业化、市场化的服务方式不仅无法自发地实现这一目标，而且必然导致医疗服务资源在层次布局上向高端服务集中，在地域布局上向高购买力地区集中，从而使医疗卫生服务的可及性大大降低。改革开放以来，中国大城市的医院密集程度和拥有的高端服务设备数量已经达到了西方发达国家的水平，广大农村地区则重新回到了缺医少药的状态。
3、医疗卫生服务的宏观目标与商业化、市场化服务方式之间的矛盾。从全社会角度来讲，医疗卫生事业发展的合理目标应当是以尽可能低的医疗卫生投入实现尽可能好的全民健康结果。对于中国这样的发展中国家，只有选择成本低、健康效益好的医疗卫生干预重点及适宜的技术路线，才能实现上述目标。在商业化、市场化的服务体制下，医疗卫生服务机构及医务人员出于对营利目标和自身经济效益的追求，其行为必然与上述目标发生矛盾。在医疗卫生干预重点的选择上，只要将经济效益放在首位，就必然出现轻预防、重治疗，轻常见病、多发病、重大病，轻适宜技术、重高新技术的倾向。更为严重的是，一些医疗卫生服务机构基于牟利动机提供大量的过度服务，甚至不惜损害患者的健康。中国改革开放以来医疗服务价格以及全社会卫生总投入迅速攀升、但全民综合健康指标却没有得到相应的改善，其源盖出于此。
4、疾病风险与个人经济能力之间的矛盾。不同社会成员可能遇到的疾病风险以及相关的医疗服务需求是不同的，个人及家庭之间的经济能力也是不同的。如果将医疗服务需求视为私人消费品，主要依靠个人和家庭的经济能力来抵御疾病风险，则必然有相当一部分社会成员的医疗服务需求无法得到最低程度的满足，他们的基本健康权利无法得到保障。这不仅有失社会公平，也会带来其他一系列经济与社会后果。因此，在医疗保障体制的设计上，必须在广覆盖的前提下，建立风险分担和社会共济机制。中国城乡医疗保障体制改革的实际结果，就是将医疗服务需求逐步演变为私人消费品。其消极后果已经显现。商业化、市场化的道路不符合医疗卫生事业发展的规律和要求是一个早已被理论和各国实践充分证明了的问题。中国改革开放以来的问题是重新走了一遍已经被认定为错误的道路。这种倾向必须纠正。
（五）导致医疗卫生体制变革中出现偏差的主要原因
1、在于改革和发展模式选择中过分重视经济增长，包括医疗卫生事业在内的社会事业发展没有得到应有的重视。经济体制改革开始以后，由于体制基础的变动，传统的医疗卫生体制特别是医疗
保障体制受到了严重冲击，实际的保障范围迅速下降。面对这种现实，在相当长时间内都没有形成明确的体制调整和事业发展思路，而是被动地修修补补、维持局面。医疗卫生体制改革逐步提上议事日程后，在改革的目标设定上存在明显的偏差。更多地是服从于其他体制改革的需要，将医疗卫生体制改革视为一种工具性政策，忽视了其服务于保护公众基本健康权利目标的重要性。2、对医疗卫生事业的特殊性缺乏清醒的认识。在服务体系改革和建设方面，简单将医疗服务机构视同于一般企业，选择了一条过度市场化的改革道路。集中计划体制解体以后，医疗服务机构从全部依靠政府拨款，转向在相当程度上依靠医疗服务收入，强化自身经济核算是正确的选择。但政府因此而放弃自己的责任，企图通过鼓励创收来实现医疗服务机构的自负盈亏，就偏离了医疗卫生服务于社会的大目标。医院与社会、医务人员与患者之间的信息是不对称的。鼓励医疗卫生机构追求经济目标，必然损害社会和患者的利益。在医疗费用筹集与分配方面，忽视疾病风险与个人经济能力之间的矛盾，忽视风险分担与社会共济，也违背了医疗卫生事业发展的基本规律和要求。此外，将医药生产流通企业视同一般的生产企业，放弃了必要的监督和规制，也是一个明显的失误。
3、其他方面的体制变动对医疗卫生事业发展的影响。其中最突出的是财政体制的变动因素。80年代实行多种形式的财政分级包干体制以后，医疗卫生事业发展的责任特别是政府的投入责任主要由地方财政承担。由于地区间经济发展水平和地方财政能力上存在很大差距，使得不少落后地区缺乏发展医疗卫生事业的基本能力，以至不得不采取一些错误的改革和发展方式。90年代税制改革以后，中央财力有了很大增强，但依然没有形成有效的转移支付制度。另外，医疗卫生事业管理体制上的条块分割，也导致了改革方向和目标上的不协调、不统一问题。
4、既得利益群体的影响。医疗卫生事业发展在总体上陷入既不公平也缺乏效率境地的同时，自然会产生既得利益群体。在前一阶段医疗卫生体制的市场化改革中，既得利益群体主要是部分医疗服务机构和从业人员，以及部分享受较高医疗保障待遇的社会成员。由于信息不对称、谈判能力的差别，以及其他体制缺陷因素的存在，既得利益群体对改革方向的影响不容忽视。它是导致合理的改革措施难以推行，医疗卫生事业发展逐步偏离合理方向的一个重要因素。
三、当前的一些改革思路和做法，不少仍与医疗卫生事业基本规律和发展要求存在矛盾，难以取得突破性进展。
（一）目前的不少改革思路与做法都值得商榷
中国医疗卫生事业发展中的问题及其严重后果已经引起了社会各界的高度关注，全面推进医疗卫生体制改革也得到了社会各界的高度认同，各个领域的改革也都开始进一步推进。能够面对问题、正视现实，加快推进改革固然值得肯定，但改革能否获得预期的进展及良好的效果则是另一问题。从总体上看，目前正在推行的不少改革思路及做法都值得进一步商榷。
1、公共卫生领域的改革没有抓住问题的实质。“非典”过后，强化公共卫生体制建设得到了各级政府的高度重视。目前的政策着眼点主要集中在两个方面：一是增加政府投入；二是强调应急体制建设。这种思路存在明显的问题。
政府投入不足的确是近年来公共卫生事业出现问题的一个重要因素，但并不是唯一的因素。除投入不足外，医疗服务体系与公共卫生体系的割裂问题、公共卫生组织体系之间的条块分割问题、公共卫生机构组织与管理上的体制缺陷，以及由此导致的行为偏离等问题都是非常严重的。没有综合性的配套改革，仅靠增加政府投入，解决不了以上这些矛盾。即使在投入问题上，也需要以体制完善为基础，尤其是要建立不同层级政府间规范的责任分担与资金筹集机制。否则即使增加了政府投入，也无法确保公共卫生事业的稳定发展。
强化公共卫生领域的应急体制建设固然是必要的，但应急体制不能简单地被理解为由各级疾病控制中心、防疫站和传染病专科医院组成的应急医疗系统。“非典”暴露的决不仅仅是应急医疗系统问题，而是整个医疗卫生体制，特别是常规医疗卫生体制的失效问题。离开了常规医疗卫生体制，只靠应急医疗系统，不仅解决不了传染性疾病的早期发现问题，也解决不了大量传染病患者的救治问题。此外，公共卫生不仅包括传染病防治，还包括地方病防治、职业病防治、健康教育、妇幼保健以及环境卫生控制等等。除传染病防治外，中国目前在上述领域存在的问题也不容忽视。而所有这些问题的解决，都离不开有效的常规医疗卫生体制。回避常规体制的失效问题，只因特定问题的出现而强化应急系统的思路和做法显然是不合理的。
2、医疗卫生体制改革中的商业化、市场化倾向依然十分严重；“抓大放小”难以保证“可及性”。尽管商业化、市场化的医疗卫生服务体制改革已经带来了极为严重的社会后果，但至今国内学术界对此不愿意进行认真的反思，商业化、市场化的舆论和呼声依旧很高。很多地方政府在医疗卫生领域实际推行的改革措施依然是进一步商业化、市场化。除鼓励竞争、放开价格，以及在公立医疗卫生机构进一步引入企业管理模式外，不少地方还套用国有企业改革的做法，通过股份制改造、整体出售、授权经营等多种方式将公立医疗卫生机构民营化。如果这种倾向得不到有效遏制，后果将不堪设想。
上述倾向来源于一个简单化的、有诱惑力的思路：通过医疗卫生服务机构的市场化竞争，可以提高机构自身的运行效率并降低服务价格；政府转而采取补贴需方或购买服务的方式来提供公共卫生服务和基本医疗保障，财务负担可以因此而大大减轻。这种思路貌似有理，其实是行不通的。只要医疗服务机构走向全面市场化，医疗卫生服务体系的布局及服务目标偏离问题就不可避免；竞争无法保证医疗服务价格降低，也早已被各国的实践所证明。在以上前提下，政府补贴需方和购买服务不仅无法保证医疗卫生服务体系的健康发展，也减轻不了政府的财务负担，最后必然因医疗卫生的总体服务水平下降而招致公众激烈的批评。
中央政府有关部门虽然没有主张医疗卫生服务体制全面商业化、市场化，但是强调分类改革。其政策要点是将医疗卫生服务机构分为两类，一类放开，定位为营利性机构，按照企业模式进行组织和管理；另一类为非营利机构，主要追求公益目标，政府继续给予经济上的支持。鉴于中国国情(国家投入能力)并考虑到国际上的普遍做法，对医疗卫生服务机构进行分类改革，形成多元化的服务提供主体是合理的选择。但在抓什么、放什么的问题上，有关改革政策的基本导向是“抓大放小”。这种思路存在重大缺陷。在医疗服务体系建设方面，要想充分保证医疗卫生服务的可及性，要想真正提高卫生投入的宏观效率，需要优先发展和政府确保的是初级医疗卫生服务机构，而不是那些三级以上的大型综合医院。从这个意义讲，可能“抓小放大”比“抓大放小”更为合理。
还有一个值得深思的问题是，目前对包括医疗服务机构在内的事业单位改革思路中，非营利机构的组织管理模式备受推崇。但中国并没有发展非营利机构的传统和经验，相关法律、法规也几乎全部是空白。另外，非营利机构本身也有其固有弱点。由非营利机构来担当某一公共服务领域的主要责任，在国际上并非是普遍的做法。
3、城镇医疗保险制度本身存在明显缺陷，发展前景不容乐观。在城镇医疗保障制度建设方面，目前尚没有新的改革计划。制度建设的重点是全面推进“统帐结合”的医疗保险制度的实施。问题在于，目前正在推进的城镇医疗保险制度本身存在明显缺陷，发展前景不容乐观。
（1）在医疗保险制度中引入积累制的个人账户，不符合医疗保险制度设计的基本原则。其一，医疗保险所依据的基本原则是社会共
济，个人账户的设立显然降低了医疗保险的互济功能。其二，个人的医疗卫生服务需求是随机性的，不可能先积累后消费；引入积累制并不符合医疗需求规律。从国际经验看，除新加坡外，世界上没有一个国家在医疗保险(保障)制度中引入个人账户。况且，新加坡的个人账户功能与中国制度设计中的功能也相去甚远。新加坡个人账户中积累的资金主要用于住院治疗中的个人自付部分；而在中国，却要求个人账户支付平时的门诊费用，实质上是要求个人自己来解决基本医疗服务问题。这种“大病统筹，小病自费”的制度设计，违背了“预防为主”的医学规律。（2）现行城镇医疗保险制度的目标人群只包括就业人员及符合条件的退休人员，将绝大部分少年儿童、相当一部分老人以及其他无法就业的人员排除在外。这样的制度设计必然导致如下结果：一是上述人群的医疗需求难以得到制度化的保障，个人及家庭面临的医疗风险难以化解，从而带来经济、社会方面的消极后果。二是在一部分人有医疗保障而另外一部分人没有医疗保障的情况下，无法避免体制外人员以各种方式侵蚀体制内医疗资源的问题。
（3）现行医疗保险制度设计及相关配套措施没有解决对医疗服务提供者的行为约束问题，以至医疗服务费用仍无法控制。在这种情况下，维持资金平衡就成为医疗保险自身的难题。在实际操作中，主要做法就是强调参保者享受的待遇与缴费紧密挂钩，不能缴费甚至不能及时缴费就无法享受相关保障待遇。长此以往，医疗保险事实上就演变成自愿参加的，且只有具备缴费能力才能参加的“富人俱乐部”。在无法控制服务提供者行为的情况下，有关制度转而将控制重点改为患者，通过起付线、封顶线、多种形式的个人付费规定，实施对患者的全面经济限制，以至于能够进入该体系的参保者也无法得到应有的保障。
（4）另外，现行医疗保险设定的统筹层次过低，以至于无法在较大范围内实现风险共担。在参加医疗保险的不同类型人群中，也存在保障标准上的差异，影响到制度的公平性。
上述问题的存在，影响到城镇医疗保险制度自身的可持续性和实际效果，继续推行下去的难度很大。
4、新型农村合作医疗制度的设计同样存在明显的缺陷。在农村医疗卫生状况急剧恶化、恢复传统合作医疗制度努力普遍失败的情况下，中央政府的有关部门于出台了新型农村合作医疗制度的改革思路，明确提出了政府增加投入的责任。这一点值得充分肯定。问题在于制度设计原则上依然存在明显的缺陷，很难发挥保障广大农村居民基本医疗需求的作用。
（1）农村居民自愿参加并需要按年度缴纳费用。这事实上就设定了一个费用门槛，以至于最贫困的农村居民，通常也是最需要帮助的人，必然因为缺乏缴费能力而无法参加。这与社会(医疗)保障制度需要突出对经济弱势群体保护的一般性原则是明显矛盾的。另外，自愿参加的制度必然形成体制内和体制外的群体区分，难以避免体制外人员对体制内资源的侵蚀问题。
（2）政府的补贴与自愿参加相结合。由于自愿参加必然形成对经济困难群体的排斥，能够参加的是农村中相对富裕的群体。在这种情况下，政府对参保者的财政补贴，就变成了一种典型的逆向转移支付，加剧了农村医疗卫生领域的不平等，违背了社会保障制度应当对贫困者进行转移支付、以缓解社会不平等的基本原则。
（3）保障目标依然定位为保大病。事实上放弃了对大多数人基本医疗需求的保障责任，也不可能获得良好的投入绩效。在农村的现实生活中，真正影响农村居民整体健康水平的是常见病和多发病。许多农村居民的大病也是因为“小病无钱治而扛成大病”的。从医疗卫生投入的绩效看，对大病的干预所获得的健康效果远不如对常见病和多发病的及时干预。
（4）与城镇医疗保障制度设计一样，新型农村合作医疗制度设计，缺乏医疗服务体系改革的同步支撑，以至于不得不突出对患者的约束。制度设计中也引入了城镇职工医疗保险制度的起付线、封顶线以及分段按比例报销等做法。这些做法对于维持资金平衡是有益的，但对患者过分严格的约束特别是过高的患者自负比例必然会导致参保积极性的下降。
（5）缺乏组织能力和管理成本上的分析。新型农村合作医疗制度确定以县为单位进行组织。实施费用发生后，以县为单位集中审核、报销。表面看来，统筹层次已经很低了。但中国的实际情况是，绝大部分县都有数十万甚至上百万的人口，且农村居民居住分散。合作医疗面对千家万户，县政府是否有足够的组织能力，管理成本有多高，都值得进一步研究。
（6）相关领域改革的一些做法也需要进一步商榷。近年来对医疗卫生体制的改革还涉及其它一些内容，部分做法和思路也值得质疑。一是医药体制改革问题。与一般消费品不同，消费者在药品消费方面缺乏足够的选择能力，无法摆脱对医生的依赖。要想保证合理用药和药品价格的合理性，规范医院和医生的行为是关键。从国际经验看，基本着眼点集中在两个方面。一是通过政府干预严格控制药品的生产许可、质量标准、使用范围和价格；二是切断医院、医生收入与药品销售收入之间的联系，实施医药分开。中国的医药体制改革却逆向而行。政府对药品生产许可、质量标准、使用范围及价格的管制日益放松，形成了药品产生和流通的过度竞争局面。与此同时，医院、医生收入与药品销售收入之间的联系却不断增强。其结果是：医院、医生与药商同流合污，以自身利益最大化为目标选择和使用药品，操纵药品市场，药品价格失控、低性价比药品驱逐高性价比药品、伪劣药品泛滥以及药品滥用等问题愈演愈烈。面对有关问题，近年来一个比较明确的改革措施是实施药品集中招标采购，试图以此切断医生和药商之间的交易关系。以此作为政策重点的问题在于，药品流通方式只是问题的一个方面，单纯通过流通体制改革不可能全面解决药品使用与价格方面的混乱；更突出的问题在于，有关政策将招标采购的主体定位为医院。作为利益主体且作为医生个人利益的共同体，医院仍必然以其自身经济利益最大化为目标进行选择，有关问题和矛盾不可能解决。改革实践已经证明了这种改革思路的问题。二是医疗救助制度建设问题。近年来，经济困难群体的医疗问题日益得到关注，一些部门开始探索建立针对经济困难群体的医疗救助制度。这种探索的出发点值得充分肯定。问题在于，针对经济困难群体的医疗救助制度必须与整个医疗保障体系的建设同步推进。单独推进医疗救助体系很难达到良好的效果。原因之一是在大部分社会成员都享受不到制度化医疗保障的情况下，只针对部分经济困难群体提供医疗救助，医疗资源侵蚀问题难以避免。原因之二是无法回避的贫困陷阱及群体矛盾问题。对最贫困的群体实施医疗救助后，贴近贫困线的家庭和个人就有可能因为疾病问题而沦为最贫困者，而自然产生救助要求。因此，救助范围不得不逐步扩大，直至制度无法支撑。否则，就必然出现群体间的矛盾和冲突。
四、未来中国医疗卫生体制改革需要首先解决的一些原则性问题。
（一）结合中国国情，明确医疗卫生事业的基本目标定位
在所有国家的医疗卫生事业发展过程中，特别是对于中国这样的发展中国家，一个无法回避的基本矛盾是：社会成员对医疗卫生的需求几乎是无止境的，而社会所能提供的医疗卫生资源则是有限的。从这一基本矛盾出发，一个必须回答的原则性问题是：有限的医疗卫生资源如何在社会成员之间，以及不同的医疗卫生需求之间进行合理的分配？换句话说，必须首先解决保障谁和保什么的问题。上述问题的解决方式有三种选择：一是优先满足部分社会成员的所有或大部分的医疗卫生需求。二是对所有社会成员按照实际需求提供均等的、有限水平的服务保障。三是优先保障所有人的基本医疗需求，在此基础上，满足更多社会成员更多的医疗卫生需求。
第一种选择的优点在于便于操作，将医疗卫生需求作为私人消费品，购买与服务方式采取市场化的方式即可。这种选择的最大问题在于其会产生非常严重的不公平问题，整个卫生投入的宏观绩效也会很低。中国近年来的改革实践及其后果已经充分证明了这一点。所以，这种选择应当彻底放弃。第二种选择的优点是可以确保医疗卫生事业的公平性，以及医疗卫生投入的宏观绩效。其主要的问题在于管理和操作上都非常困难，世界上也没有一个国家的医疗卫生体制能够真正做到这一点。中国的现实情况也不可能接受这种选择。相比之下，优先保障所有人的基本医疗需求，在此基础上，尽可
能满足更多社会成员更多的医疗卫生需求是较为合理的选择。尽管这种选择也有其不足，但毕竟可以在较大程度上实现对全体公民健康权利的保护，大大提高医疗卫生服务的公平性，而且也便于操作。世界多数国家的医疗卫生体制，大体上都属于这种类型。舍此选择，别无它路。医疗卫生事业的基本目标定位选择不仅关系到社会目标的实现，而且对经济增长的影响也很大。一个不好的医疗卫生体制在影响社会目标实现的同时，必然制约经济增长。中国近年来的实践已经充分说明了这一点。与此相反，一个好的医疗卫生体制则会促进经济增长。如果中国能够尽快建立一套保证所有老百姓都能享受到基本医疗服务(广覆盖的)的医疗卫生保障体制，一是可以促进社会公平和社会稳定，社会环境的改善必然有利于经济增长；二是对国民基本健康的有效保护必然会降低疾病负担，减少疾病带来的经济损失，同时也有利于提高人口素质，强化国家竞争力；三是可以大幅度提高居民的生活预期，刺激消费并带动宏观经济的增长。
（二）必须合理选择医疗卫生的干预重点和干预方式
基于医疗卫生资源有限性与公众医疗卫生需求无限性的矛盾，还有一个原则性问题必须解决：一定要合理地选择医疗卫生的干预重点和干预方式。这不仅直接关系到医疗卫生投入的宏观绩效，也关系到社会公平问题。选择的唯一标准是使有限的医疗卫生投入获得尽可能大的增进国民健康的效果。选择的基础则是在不同的医疗卫生干预目标、干预成本和效益(增进国民健康的效果)之间进行比较。不同的医疗卫生干预环节、对不同类型疾病的治疗、对同一类疾病不同人群的治疗、以及对同一种疾病不同治疗手段的选择，在成本和效益上都有很大甚至是巨大的差别。作为一个发展中国家，在干预重点和干预方式上的选择尤其重要。首先，应当突出公共卫生服务；第二，在疾病治疗方面，应将医疗资源集中于成本低、效益好的基本临床服务；第三，对于那些按照现有技术可以取得较好治疗效果，但成本非常高昂的临床服务，在现阶段不宜广泛提倡；第四，必须彻底放弃那些成本高、效益极差的临床医疗服务；第五，应注重选择更加适宜的医疗技术路线。
目前，中国无论是在城镇医疗保障制度设计还是新型农村合作医疗制度的设计上，都将“大病统筹”作为医疗保障的重点。这种办法得到很多人的认同：大病由于治疗费用高只能通过医疗保障制度来解决，小病则因治疗成本低可以由个人和家庭自行解决。这种思路看似合理，事实上却根本行不通。如果所有的大病问题都可以通过社会统筹来解决，则意味着公共筹资与个人筹资相结合的医疗保障制度可以解决所有人的所有医疗服务需求，这显然不符合中国的基本现实。按照这一思路进行制度设计，基本结果只能是以牺牲大部分人基本医疗需求来满足部分社会成员的大病保障需求，医疗卫生事业的公平性无法实现。另外，医疗卫生的理论和实践已经证明，很多疾病特别是部分大病的发生是无法抗拒的自然规律，对很多大病的治疗和控制是成本很高而效益却很低的，将保障目标定位为大病，也不符合效益原则。将医疗卫生的干预重点集中于公共卫生以及成本低、效益好的常见病、多发病的治疗与控制是无可非议的选择。但有几个问题需要强调。第一，这种选择主要是针对政府责任而言。如果部分社会成员有特殊医疗需求，而且其个人和家庭力量抑或其他筹资方式(比如购买商业保险等)可以承担相关费用，这种需求应予以满足。第二，常见病、多发病与大病的界限不能简单以治疗费用的高低来区分，而是需要综合考虑多方面的因素。第三，对于部分治疗成本很高、治疗效果很差甚至无法治愈的大病，出于人道主义考虑不可能放弃治疗，合理的治疗方案是采用低成本的维持性措施来尽可能减轻患者的痛苦，实施临终关怀。在医疗卫生干预重点选择问题上，除了要通过有效的制度设计确保选择的合理性外，应当对所有社会成员进行理性思维教育。不少疾病的发生、演化属于自然规律，是人类现阶段无法抗拒的。即使不存在资源约束，以高投入且很多情况下以增加患者痛苦方式来对抗自然规律是缺乏理性的。
从中国的情况看，尽管卫生资源与医疗需求之间的矛盾依然很大，但与计划经济时期相比，整个国家的经济能力以及卫生投入能力均有了大幅度的增长。如果能够很好地选择医疗卫生的干预重点，充分发挥资源投入的健康效用，全民的健康状况比计划经济时期有更大幅度的改善是不成问题的。
（三）核心问题在于强化政府责任
基于医疗卫生事业的特殊性，无论是基本保障目标选择还是医疗卫生的干预重点选择，靠市场都无法自发实现合理选择，出路只能是强化政府职能。中国计划经济时期医疗卫生事业取得巨大成效的决定性因素也在于此。政府的责任应主要体现在两个方面，一是强化政府的筹资和分配功能，二是全面干预医疗卫生服务体系的建设和发展。
1、在筹资方面，首先要确保政府对公共卫生事业的投入。公共卫生事业属于典型的公共产品，提供公共卫生服务是政府的基本职责。这一点在任何情况下都不能动摇。除此之外，在一般医疗领域，基于个人疾病风险的不确定性及个人经济能力的差异，政府也必须承担筹资与分配责任，这是实现社会互济和风险分担的前提，也是实现合理干预目标的基本条件之一。
在一般医疗领域如何发挥政府的筹资和分配职能是一个需要讨论的问题。从国际经验看，主要有两种方式。一是直接通过政府一般性税收筹资，为国民提供医疗保障；二是政府组织实施社会医疗保险计划，对国民提供医疗保障。两种筹资和保障方式各有利弊。考虑到中国国情，尤其是考虑到中国二三产业尚不发达，工薪劳动者占全社会劳动者的比重较低，保险方式不是理想选择。相比之下，政府直接投入可能更加便于组织和管理。
2、在全面干预医疗卫生服务体系的建设和发展方面：一是要干预医疗卫生服务的地域布局，避免医疗卫生资源过分向城市及发达地区集中，以确保医疗卫生服务的可及性；二是要干预医疗卫生服务的层级结构，大力扶持公共卫生及初级医疗卫生服务体系的发展，避免医疗卫生资源过分向高端集中，这是实现合理干预重点选择的基本条件之一；三是要干预医疗卫生服务的服务目标，突出公益性，在此基础上，发挥医疗服务机构及医务工作者在医疗卫生干预重点选择方面的积极作用。四是要干预医疗卫生服务的质量和价格，确保公众能够得到优质服务。
如何更好地实现政府对医疗卫生服务体系建设和发展的干预是另一个需要讨论的问题。首先，如果医疗卫生服务机构以营利性机构为主体，无法保证社会公益目标的实现。其次，目前很多人崇尚的个别西方国家的非营利机构主导模式，受文化传统、法律和制度基础等多方面因素的影响，在中国也行不通。合理的选择可能还是由政府直接举办多数医疗卫生服务机构，特别是承担公共卫生和基本医疗服务责任的机构。当然，由政府直接举办医疗卫生服务机构也有其难以克服的弱点，但这种组织方式在确保政府意志的实施、确保医疗卫生事业服务不脱离社会公益目标方面的优势是其他体制所不可比拟的。对于公立机构可能出现的效率低下问题，可以通过人事制度、分配制度的改革在很大程度上给予改善。迄今为止，多数发达国家的医疗卫生服务机构仍以公立机构为主体。这一事实值得中国认真考虑。
五、对未来中国医疗卫生体制的一个框架性设计
（一）打破城乡、所有制等各种界限，建立覆盖全民的、一体化的医疗卫生体制。建国以来，中国的医疗卫生体制建设特别是医疗保障体制建设，一直是分别城乡、分别所有制乃至分别就业状态来组织实施的。这种制度建设方式已经落后于当前的经济发展阶段。在未来的改革中，必须打破城乡、所有制等界限，建立一个覆盖全民的、一体化的医疗卫生体制。这样不仅可以更好地实现社会公平，保障全体公民的基本健康权益，也可以避免体制分割所造成的利益集团分化以及由此产生矛盾和冲突，还能够从根本上扫清传统医疗体制对劳动力流动、国有企业改革，以及多种经济成份共同发展等形成的障碍。更为重要的是，通过城乡一体化的医疗卫生体制建设，可以真正增进对农民权益的保护。此外，过去只针对少数群体的保障体制所难以解决的体制外侵蚀问题，自然也就不存在了。
（二）划分医疗卫生服务的层次和范围，实行不同的保障方式。为了合理的分配医疗资源，有必要将医疗卫生服务分为公共卫
生、基本医疗服务和非基本医疗服务三个层次。包括计划免疫、传染病控制、妇幼保健、职业卫生、环境卫生和健康教育等在内的公共卫生服务属于典型的公共产品，应由政府向全体社会成员免费提供。在基本医疗方面，以政府投入为主，针对绝大部分的常见病、多发病，为全民提供所需药品和诊疗手段的基本医疗服务包，以满足全体公民的基本健康需要。具体实施方式是，政府确定可以保障公众基本健康的药品和诊疗项目目录，政府统一组织、采购并以尽可能低的统一价格提供给所有疾病患者。其间所发生的大部分成本由政府财政承担。为控制浪费，个人需少量付费。对于一些特殊困难群体，需自付部分可进行减免。对于基本医疗服务包以外的医疗卫生需求，政府不提供统一的保障，由居民自己承担经济责任。为了降低个人和家庭的风险，鼓励发展自愿性质的商业医疗保险，推动社会成员之间的“互保”。政府提供税收减免等优惠政策，鼓励企业在自愿和自主的基础上，为职工购买补充形式的商业医疗保险；也鼓励有条件的农村集体参加多种形式的商业医疗保险。对不同层次医疗服务的界限划定，尤其是基本医疗服务包范围(包括药品和诊疗项目)的确定，可以依据医疗服务领域对各种常见病、多发病的诊疗经验，并结合政府和社会的保障能力来确定。制度建设初期，基本服务包的范围可控制得小一些，随着经济增长和政府投入能力的提高，再逐步扩充服务包的内容。（三）构建与目标体制相适应的医疗卫生服务体系。既然在公共卫生问题上政府要承担全部责任，为了便于工作上的统一组织与协调，最好由政府直接组织的公共部门来提供相关的服务。从中国目前的情况出发，基本医疗服务也应主要由公立机构来提供。鉴于公共卫生事业和基本医疗服务之间的紧密联系，二者可以采取合一的体制。即建立同时承担公共卫生服务和基本医疗服务职能的公立医疗卫生服务体系。这样做，可能更加符合医疗卫生自身的规律，突出预防为主，实现防治结合；同时也可以避免多元服务体系并存带来的资源浪费。非基本医疗需求属于私人消费品，至少在现阶段如此。因此，主要靠市场化的方式来提供服务，不需要政府来统一组织。在这一领域可以充分引入竞争机制，鼓励营利性医疗机构的发展。但是由于医疗服务的特殊性，不可能将全部非基本医疗服务都交给营利性机构去提供，还是需要保留一部分承担非基本医疗服务责任的高端公立医疗机构。其作用之一是在服务价格方面发挥导向作用，二是在技术路线选择方面发挥导向作用，三是仍需要承担一些相关的政府职能。例如诊疗新技术的推广、新标准的示范，以及特殊时期的应急医疗服务等。除此之外，也应借鉴国际经验，积极创造条件，发展非营利的医疗服务机构；与营利性医疗机构、公立医疗机构一起，共同为居民提供非基本医疗服务。
公立医疗机构由政府直接举办，其基本职能是提供公共卫生服务、基本医疗服务以及部分非基本医疗服务。此类机构不得有营利目标和行为，收支要严格分开。对于只提供公共卫生和基本医疗服务的机构，政府应确保投入。提供非基本医疗服务的公立医疗机构运转费用来源以服务收费和政府投入相结合，可以有盈余，但盈余应当进入国家预算收入并用于推进医疗卫生事业发展。公立机构的医务人员为公职人员，但需通过合同聘任等方式引入激励与约束机制。公立医疗机构的布局由政府统一规划。其中，只提供公共卫生和基本医疗服务的机构，可以参照政府行政机构的管理方式；承担非基本医疗服务责任的公立医疗机构，可以在确保政府基本意志得到贯彻的前提下，给机构以更大的独立性。营利机构完全按照企业方式运作。政府对医院和医务人员的资质条件、服务价格、服务质量等实行全面监管。非营利医疗服务机构按照一般非营利机构的模式运作。机构不以营利为目的，盈余只能用于事业再发展。政府给予相关税收等方面的优惠，同时进行全面监管。
（四）全面推进医药分开。按照以上制度设计，在基本医疗服务领域，前述医药不分、以药养医等问题应当可以彻底杜绝。政府工作的重点应主要集中于非基本医疗领域，特别是营利性医疗服务机构。主要的调控手段一是在调整医疗服务价格的基础上严格限定医院的收入比例，全面推行医药分开；二是辅之以严格的价格监管和相应的惩戒手段，最大限度地控制医药合谋问题。
（五）建立并逐步完善筹资与组织管理体制。基本政策框架、服务内容和标准由中央政府来确定。在公共卫生和基本医疗保障领域，保持全国大体上均等的水平。但公共卫生服务和基本医疗保障涉及千家万户，具体的组织实施责任还是要更多地依靠地方政府。从中国目前的情况看，以县级政府作为组织实施的责任主体，应该是比较适宜的选择。
为了实现医疗卫生事业特别是公共卫生及基本医疗事业的均衡发展，实现服务的公平，筹资责任应以中央政府为主，各级政府合理分担。可以考虑由中央政府承担医务人员工资、基本药品和诊疗手段的采购费用，而诸如医疗设施的基本建设等费用，则主要靠地方政府来承担。地区间的财政能力差异问题，可以通过强化一般性的财政转移支付来逐级解决；为了尽可能做到财权与事权的统一，财政上需要做出相应的安排。例如，调整中央政府财政支出结构，增加医疗卫生支出；适当调整中央和省级政府的收入比例；中央财政设置专项预算科目用于补贴落后地区的医疗卫生费用等。长期来看，则应在税制改革的基础上，调整中央、省、县级政府之间的收入比重；设置专项税收用于医疗卫生事业。同时根据按保障目标测算的人均费用标准和各地(县)的人口数量，核定各地(县)的基本医疗服务总费用，列入中央财政的年度预算，并按季度通过省级财政直接拨付给县级执行机构；为了确保公共卫生和基本医疗服务的稳定，必须改进各级财政的预算制度，对公共预算中的医疗卫生科目实行分账管理，禁止任何形式的相互挤占和挪用。此外，可以在中央和省两级建立专门的医疗卫生基金，以应付各种不时之需。
（六）新旧体制的衔接方式。一是现有医疗保障体制与目标体制的衔接问题。关键是保证目前享有较高水平保障的社会成员的实际待遇水平不发生明显降低。出路是为他们提供补充保障。例如，对政府公职人员以及其他获得过医疗保障承诺的国有经济部门的中老年职工等，可采取由政府统一提供附加商业医疗保险的方式予以解决。对企业职工，则政府可以通过税收优惠政策，鼓励企业参加商业性大病医疗保险。二是对现有医疗服务机构的分类改革问题。对现有医疗服务体系的改革只能是“抓小放大”，同时承担公共卫生和基本医疗责任的公立医疗卫生机构，主要应通过对现有各级公共卫生机构、二级以下的公立综合性医院、以农村乡镇卫生院和城市社区医院为主的基层医疗服务机构的改革、调整、合并形成。对目前三级以上的大型专业性或综合性医院，则应进行分类改革，部分改制为营利性机构，部分改制为非营利机构，还有一部分应继续保留其公立机构的性质。
篇5
关键词：西方美术史家；中国山水画；谬见；评析
中图分类号：J205 文献标识码：A 文章编号：1005-5312（2013）20-0160-01
一切艺术家和艺术现象都是生存在一定的地域或国家的历史文化环境中的，这种状况在古代尤其如此。作为西方美术史家来研究和书写中国的美术史，首先要克服种种的思想、文化障碍。尽管美术作品是形象化的视觉艺术，但要真正理解也必须转换艺术观念和审美理想，要了解另一种艺术语言和表现系统。如此说来，西方史家在阐述中国美术史时出现偏差和谬见，也是在所难免的。虽然可以理解，但问题却不容忽视。本文所选定的七部单卷本世界美术史著作，均为20世纪西方著名美术史家所著，并有中译本，在中国流传甚广，被列为艺术史专业的必读或参考书目。七部单卷本美术史著作分别为：
1.《世界艺术史》，[法]艾黎・福尔著，张泽乾、张延风译，长江文艺出版社1995年5月第一版。
2.《艺术史》，[法]热尔曼・巴赞著，刘明毅译，上海人民美术出版社1989年4月第一版。
3.《艺术发展史》，[英]贡布里希著，范景中译，林夕校，天津人民出版社1988年第一版名《艺术的故事》，1992年第二版更名《艺术发展史》。
4.《世界美术史》，[英]休・昂纳、约翰・弗莱明著，毛君炎、李维琨、李建群、罗世平译，国际文化出版公司1989年1月第一版。
5.《加德纳的世界艺术史》，[美]弗雷德・S・克莱纳、理查德・G・坦西、克里斯丁・J・玛米亚著，诸迪、周青等译，中国青年出版社2007年6月第一版。
6.《艺术的历史》，[英]保罗・约翰逊著，黄中宪等译，世纪出版集团、上海人民出版社2008年12月第一版。
7.《艺术的历史》，[法]雅克・蒂利耶著，郭昌京译，百花文艺出版社2009年4月第一版。
绘画是体现中国艺术精神的主要组成部分，而山水画是中国绘画的精髓。一些西方美术史学者对中国山水画的理解和评价就有明显问题：有的曲解中国山水画；有的不重视中国山水画，认为写实性人物画地位和成就高于中国山水画；有的只是照本宣科，并不了解中国山水画。福尔对中国绘画的理解是，绢画和自然毫不相关，心境才是最需要表现的内容。贡布里希认为中国山水画家的作画方式有危险性：画家不到户外写生，而是用参悟和凝神的方式进行学习，学习技巧以后才进行观摩，以此体会山水意境，然后根据自身体会将所见山水重新组织在绢本上写诗作画。保罗・约翰逊认为画人物、动物、花鸟、树、山水、全部涉及大自然，但并非不造假。雅克・蒂利耶认为，由于山水的非写实性，外国人只需欣赏，无需澄清。
要了解中国山水画的内涵，首先要了解中国山水画的哲学基础。在中国绘画中，根据儒家、道教、佛教思想所创造出的山水画给人的感受完全不同。因此，要了解中国山水画就要首先分析出儒、道、佛的哪一家主要影响中国山水画的创作。对此，一些西方学者也深明个中道理，并表达了各自不同的观点。贡布里希就认为：“影响中国艺术的最重要的推动力恐怕来自另一个宗教，即佛教的影响”。与之相反，《加德纳的世界艺术史》的作者就认为佛教从未对中国艺术产生主要影响。客观地说，佛教思想的确对中国艺术产生过明显影响，但又难以说是贯穿始终的重要影响力量。而且仅执此一端也失于不够全面。这就需要全面分析阐述儒、道、释三家对中国山水画的影响。佛教发源于印度，认为人生充满苦难，根本要求是否定生命，这是印度佛教的原始倾向。虽然佛教在中国经过长期发展得以缓和，但并未发生根本改变。而中国山水画创作要求“胸有丘壑”，“望秋云，神飞扬；临春风，思浩荡”，试想，心中充满美的事物，为创造“可游”、“可居”之境而努力的思想，自然不是佛教所要求的“四大皆空”。因此，佛教对中国山水画的影响是非常有限的。儒家学说对于中国山水画的影响也有限。儒家思想一直作为封建君主治国宝典而受到重视，但历代君主大多实施“内服黄老，外示儒术”①的策略。儒家重视礼教，重视说教功能，这与山水画要求的给人自由放达和精神解放不相雷同，所以对山水画的影响较少。著名学者徐复观在《中国艺术精神》中就对儒、道、佛三家进行了阐述，他认为：“中国文化中的艺术精神，穷究到底，只有孔子和庄子所显出的两个典型。由庄子所显示出的典型，彻底是纯艺术精神的性格，而主要又是结实在绘画上面。例如宋代形象朴素、柔和，颜色雅淡、简素的瓷器，在精神上是与当时的水墨山水画相通的。”②因此，中国山水画主要受道家思想影响。
注释：
篇6
[关键词] 糖调节受损；中西医结合；创新模式；强化管理
[中图分类号] R587 [文献标识码] A [文章编号] 1672-4062（2016）05（b）-0130-05
Effect Evaluation of the Intensive Management Treatment for Paitients with Impaired Glucose Regulation in a Combination of Traditional Chinese Medicine and Western Medicine Team Innovation Model
LI Fu-rong，LIU Xiu-jian，LUO Ying-bo，JIAO Shu
Qinghe Community Health Service Center， Haidian District， Beijing，100085 China.
[Abstract] Objective To evaluate the effect of intensive management on impaired of glucose regulation（IGR）patients in a Combination of Traditional Chinese and Western Medicine Team innovation model. Methods Totally sixty patients with impaired of glucose regulation（IGR）were involved in the study between 2014.1 and 2014.8 in Qinghe Community Health Service Center and were randomly assigned to the interventional group（n=30） and the control group（n=30）. Intervention group was under intensive management in a Combination of Traditional Chinese and Western Medicine Team for one year，and control group was given routine outpatient treatment. Both of them received blood reexamination and questionnaire investigation after one year. Results After intervention，compared with the control group，Body mass index， fasting blood glucose，postprandial 2h blood glucose， HbA1c and blood lipid of the intervention group were significantly different（P< 0.05），Knowledge of diabetes（including knowledge of diabetes， diet therapy， exercise therapy， knowledge of drug treatment and blood glucose monitoring）， and self-management skills （including diet control， daily exercise， active monitoring of blood sugar， carry a medical aid card and self - care） increased and the difference was statistically significant（P< 0.05）. The diabetes incidence of the intervention group was 3.3%（1/30），50%（15/30）of the patients returned to normal；The diabetes incidence of the control group was 23.3%（7/30），20%（6/30）of the patients returned to normal；the differences were statistically significant（P< 0.05）. Conclusion Intensive management of the Combination of Traditional Chinese and Western Medicine innovation model for impaired of glucose regulation（IGR）patients is an effective method to reduce blood glucose、 lipid levels， control weight， and reduce the occurrence of diabetes. At the same time， strengthen the awareness of diabetes and self management ability.
[Key words] Impaired of glucose regulation；Combination of Traditional Chinese and Western Medicine；Innovational model；Intensive management
伴随生活水平的提高，我国糖尿病的发病率呈逐步上升趋势。目前中国糖尿病患病率已达9.7%，高于世界平均水平6.4%[1]。糖尿病并发症是导致糖尿病患者生活质量下降的主要原因，而其并发症的风险从糖调节受损就已经开始。糖调节受损（ IGR）又称为糖尿病前期 ，为正常人和糖尿病之间的中间状态，它包括单纯糖耐量减低（IGT）、单纯空腹血糖受损（IFG）以及混合型糖调节异常。在我国20岁以上年龄中， 糖调节受损的患病率为15.5%，即目前我国有1.482亿人处于糖尿病前期[2]。流行病学调查表明， 成人中5～10年有25% ～28%的IGT和IFG病人发展成2型糖尿病[3]。目前来讲糖尿病患者一旦确诊即成为不可治愈的终身性疾病，而糖调节受损患者如果进行有效干预，却可能回归为正常糖调节状态。因此对糖尿病前期的患者进行早期发现和早期干预具有重要意义。目前，我国中医在防治IGR领域中呈现一定的优势，利用中医体质学说对尚无症状患者进行体质分型，并根据其体质制定相应诊疗计划，再结合社区团队的强化管理综合干预，是否可有效减少IGR患者的转归是该次研究的宗旨，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择北京市海淀区清河社区卫生服务中心于2014年1月―8月门诊确诊为IGR患者60例，男38例，女22例，按抛硬币的方法随机分为干预组和对照组。病例入选标准纳入标准：①符合世界卫生组织（WHO）与国际糖尿病联盟（IDF）糖尿病专家委员会（1999年）正式公布的IGT诊断标准[4]：空腹血糖（（FPG））>6.0 mmol/L，且
1.2 干预方法
干预组进行为期1年的中西医结合强化管理具体措施如下：①由西医全科医师1人、中医全科医师1人、护士1人、防保科医师1人组建中西医结合式社区团队；②建立糖调节受损患者的健康档案，记录患者的生活习惯、家族史、过敏史等，以便有针对性的制定干预措施。③参照中华中医药学会（2009）《中医体质分类与判定》，对干预组患者进行体质辨识，并根据自身体质进行情志调摄；饮食调养；起居调摄；运动保健；穴位保健等对IGR患者进行悉心指导。④每月一次集中授课，采用集中授课和针对个体咨询的方式传授疾病的相关中西医知识，建议患者家属同时参加，并鼓励患者之间进行相互交流总结；⑤示范演示血糖仪使用的步骤方法，所有听课人员均能掌握正确操作方法。⑥饮食干预：根据患者的理想体重计算出患者每日所需要的热量，再按照三大营养物质的热量比例，计算出患者每日应摄入三大营养物质的克数。并且通过发放各种食品的热量等量交换表向患者提供饮食指导，同时根据患者自身体质分别进行饮食调整，让患者掌握什么食物适合其自身体质，纠正以前不正确的饮食习惯，建立正确的按时、按量、规律的饮食习惯。在定期随访期间对患者饮食情况及时追踪及时纠正。⑦运动及生活方式干预：结合患者自身体质类型指导患者运动，帮助建立适合患者自己的中小强度、长时间的一些有氧运动。比如：快速步行、游泳等运动。建议每次运动大于30 min，以微微出汗不感到疲劳为准则。鼓励患者长期坚持。戒烟戒酒。⑧以圆桌座谈会的形式进行心理干预，让血糖控制良好的患者讲述自己经历心理路程，如何克服焦虑恐惧紧张抑郁等负面情绪，树立治疗疾病的信心；⑨定期随访：随访内容包括：了解患者血压、血糖、体重、饮食及运动等情况，并与患者保持电话沟通，患者可进行咨询，医生可了解患者遵从医嘱情况。⑩指导患者随身携带并使用急救援助卡，正面写着患者的一般资料，背面写着相关救援方法。{11}成立微信群和短信平台，定期交流治疗糖尿病经验和知识。对照组患者只进行自主的常规门诊诊治。
1.3 评价指标
1.3.1 糖尿病知识的认知和自我管理能力的评价糖尿病知识评价问卷分为两个部分：①糖尿病患者的一般临床资料，包括：性别、年龄、文化程度、职业、生活习惯、发病年限、并发症等；②糖尿病知识测试评分问卷：参考“2型糖尿病控制状况评价量表”[5]修订为5个部分，分别为糖尿病基础知识、饮食治疗知识、运动治疗知识、药物治疗知识及血糖监测知识等共50题。每题回答正确为2分，回答错误为0分，满分100分，≥60分为及格。自我管理能力评价共10题：自我评价在饮食控制、每天坚持运动、主动监测血糖、随身携带援助卡及自我足部检查、护理等方面执行的情况。
1.3.2 记录两组干预前后的BMI、FPG、2hPBG、TG、TC、LDL-C、HDL-C、HbA1c，并于干预后再次进行口服葡萄糖耐量试验，判断转归。
1.4 统计方法
采用Epidata3.1软件进行录入，采用SPSS 19.0对数据进行管理和统计分析，计量资料以（＼* MERGEFORMAT）表示，采用样本t检验，计数资料采用χ2检验，以P
2 结果
2.1 研究对象的一般情况
60例对象均完成此次项目。干预组30例，男20例，女10例，平均年龄为（40.7±5.2）岁，其中IGT 6例，IFG17例，混合型7例；对照组30例，男18例，女12例，平均年龄为（39.5±3.5）岁，其中IGT 8例，IFG15例，混合型7例。两组一般情况间具有均衡性（P>0.05）。
2.2 干预前后两组躯体健康监测指标变化情况干预前，干预组和对照组的躯体监测指标间差异均无统计学意义（P>0.05）。干预1年后，干预组在体质指数、总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白、空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血红蛋白等指标较对照组下降更为明显，高密度脂蛋白较对照组升高，差异有统计学意义（P
2.3 实施干预措施后糖尿病知识掌握情况
干预措施实施后，干预组在糖尿病知识掌握方面均有所提高，都具有统计学意义（P0.05）；干预后，两组间比较差异均有统计学意义（P
2.4 实施干预措施后自我健康行为管理情况
干预措施实施后，干预组糖尿病患者在自我健康管理方面均有统计学意义（P0.05）；干预后，两组间比较差异均有统计学意义（P
2.5 干预后两组患者转归情况
干预组患者3.3%（1/30）转为糖尿病，对照组23.3%（7/30）转为糖尿病，两组患者转为糖尿病情况比较（2=5.934，P值=0.014）差异有统计学意义（P
3 讨论
国际糖尿病联盟的研究报告认为IGR是2型糖尿病的必经阶段，因此，IGR患者是2型糖尿病的高危人群，如何早期发现早期干预IGR患者，减少或延缓其向2型糖尿病的转归，是全科医生所面临的艰巨任务。
该研究发现，通过社区的中西医结合创新模式干预，干预组患者能够根据自己的体质状况，调整自己的饮食结构，选择适合自己的运动，有效的掌握了糖尿病相关知识，包括中医和西医知识，并且自我管理能力大幅度提高。这与我们团队采用适合成年人的多种教育方式密切相关。成年人是以问题为导向，以所学知识是否能在日常生活中解决问题为兴趣点而展开的。我们开展培训和实践活动，首先要激发其对自身状况的认识和理解，这使他们能更有信心去应对诊断和做出必要的生活方式改变[6-7]。其次充分调动了大家的主观能动性，学习的积极性，热情，大家在相互提问和操作中掌握了如何计算自己的热量摄入，如何每天进行有效的有氧运动，以及如何护理自己足部等细节问题。
该研究发现，通过社区中西医结合创新模式干预，干预组患者的IBM，血脂，血糖，糖化血红蛋白都较前明显改善。IGR是以胰岛素抵抗为主导因素，可致多种代谢异常，包括脂代谢紊乱和肥胖。糖尿病与血糖代谢异常、高血压、高血脂、肥胖都具有密切相关性。对于IGR患者来讲，控制体重，降低血脂和控制血糖同样重要。而我国现行的医疗模式下，大部分患者在门诊治疗过程中，缺乏专业的医护人员监督和指导，且患者自身症状不明显，对疾病的认识和治疗都很随意，不能有效的控制病情。该研究中对照组在运动知识方面较前比较差异有显著性，但是没有监督指导，这组患者在日常生活中不能做到控制饮食有效运动，从而影响患者治疗效果。而干预组患者通过我们团队进行连续系统的健康教育，使其对糖尿病的认识得以强化，并且通过不断的学习，参加实践，问题疏导，同伴介绍经验等相互结合方式，干预其建立健康的生活方式，使其体重减轻，躯体监测指标较前明显改善。
该研究发现，通过社区中西医结合创新模式的综合干预，干预组患者3.3%（1/30）转为糖尿病，对照组23.3%（7/30 ）转为糖尿病，两组患者在转归方面差异有统计学意义。与前研究一致。即非药物治疗，可使糖尿病前期患者糖尿病发病危险减少41% ～58%[8]。分析其原因，这离不开我们传统中医在治疗IGR的优势以及社区团队的强化管理。中医认为IGR患者属于“脾痹”“食郁”等范畴，是“消渴”的前期阶段[9]。体质形成于胎孕之时，受父母之精及孕期调护的影响，由先天禀赋和后天获得所形成的，在形体结构和功能活动方面所固有的、相对稳定的个体特征，是患者发病的内因，是疾病发生的根本；而饮食情志劳倦等是外因。通过对每个患者进行体质辨识，根据其体质进行针对性日常生活指导，包括情志调摄；饮食调养；起居调摄；运动保健；穴位保健等方方面面，尤其饮食治疗，是治疗IGR患者的首位并贯穿始终。结合周狮驮，匡调元[10]中医饮食理论，选取对体质有调节、纠偏作用的食物进行糖尿病长期饮食调控是可行的，既能做到食量的控制、营养均衡，又能通过饮食改善脏腑的功能，改善体质，从而促进其血糖改善。在此基础上，结合社区团队的健康指导和督促，使IGR患者的糖尿病知识和自我行为管理能力显著增加，有效的帮助患者建立和改善生活方式，控制其高危因素，从而有效减少IGR患者向糖尿病患者的转归。
总之，通过社区中西医结合创新模式对IGR患者进行强化管理，帮助他们建立健康的生活方式，可有效降低患者的血糖血脂水平，控制体重，减少糖尿病的发生。同时增强其对糖尿病的认识和自我管理能力，控制疾病发展，值得社区推广。
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篇7
【摘要】 目的：观察益气活血化痰通络方对下肢动脉硬化的治疗作用。方法：将上海岳阳中西医结合医院老年科门诊和住院患者中经彩色多普勒超声检查发现有下肢动脉硬化者随机分为治疗组和对照组，每组各30例。治疗组予以辛伐他汀及益气活血化痰通络方，对照组仅用辛伐他汀，6个月后复查下肢动脉彩色多普勒超声，测量股动脉及腘动脉内径、内中膜厚度和斑块面积，并比较血清总胆固醇（total cholesterol， TC）和低密度脂蛋白（lowdensity lipoprotein， LDL）含量。结果：治疗后，治疗组股动脉和腘动脉内中膜厚度较对照组明显变薄，动脉斑块面积较对照组明显缩小，两组比较，差异均有统计学意义（P
【关键词】 动脉硬化; 下肢; 多普勒超声; 中药; 补气; 活血; 祛痰; 通络; 随机对照试验
Methods: The outpatients and inpatients with lower limb arteriosclerosis from Shanghai Yueyang Hospital of Integrated Traditional Chinese and Western Medicine were randomly pided into control group and treatment group after color Doppler ultrasound inspection， and there were 30 cases in each group. The patients in the treatment group were treated with simvastatin and a Chinese compound herbal medicine for reinforcing qi， activating blood circulation， expelling phlegm and dredging collaterals， and the patients in the control group were treated only with simvastatin. The color Doppler ultrasound imaging of lower limb arteries including inside diameter， intimamedia thickness， and plaque area in all the patients were examined after 6month treatment. The levels of serum total cholesterol (TC) and lowdensity lipoprotein (LDL) were detected too.
Results: After the treatment， the lower limb artery intimamedia thickness and artery plaque area in the treatment group decreased obviously as compared with those in the control group (P
Conclusion: Color Doppler ultrasound showed that the Chinese compound medicine for reinforcing qi， activating blood circulation， expelling phlegm and dredging collaterals has positive effects on lower limb arteriosclerosis.
Keywords: arteriosclerosis; lower extremity; Doppler ultrasound; traditional Chinese herbal drugs; reinforcing qi; activating blood circulation; expelling phlegm; dredging collaterals; randomized controlled trial
心脑血管疾病是当前严重危害人类健康的疾病之一。目前，检查血管的主要方法有血管造影和彩色多普勒超声检查（包括颈动脉及下肢动脉等），血管造影被公认为是诊断下肢动脉疾病的金标准［1］，但它因创伤和价格昂贵等不足，不适宜重复检查和长期追踪观察。另外，血管造影不能提供血流动力学方面的信息。彩色多普勒超声是一种无创性检查，对人体无损害，可以多次重复检查［2］。它能直观地记录血管内径、血管内中膜厚度和斑块大小，了解斑块性质，能够同时获取解剖和血流动力学方面的信息。本研究选择下肢动脉硬化患者为研究对象，运用彩色超声检查评价益气活血化痰通络方对下肢动脉硬化的疗效。
1 资料与方法
1.1 临床资料
1.1.1 研究对象 选择2005年1月～2007年12月上海中医药大学岳阳中西医结合医院老年科的门诊或住院患者，经彩色多普勒超声诊断为下肢动脉硬化者共60例，年龄69～91岁，平均年龄（80.47±4.26）岁。
1.1.2 纳入标准 （1）彩色多普勒超声检查显示右侧下肢动脉有斑块者；（2）年龄≥50岁；（3）既往未服用过益气活血化痰通络中药；（4）能坚持服用中药者；（5）自愿参加本研究，依从性好，可随访。
1.1.3 排除标准 （1）血栓闭塞性脉管炎、大动脉炎、雷诺病、冷损伤血管病等其他肢体缺血性疾病；（2）精神病和急性期感染患者；（3）严重肝肾功能不全者。
1.2 研究方法
1.2.1 分组方法 按随机数字表进行分组，分为治疗组30例，对照组30例。
1.2.2 仪器与检测方法 采用美国ATL HDI5000和GEVivid7彩色多普勒超声诊断仪，探头频率选择10～13 MHz，检查时选用仪器的下肢动脉设置条件。受检者取仰、俯卧位，所有受检者选择右侧下肢动脉检查。先用二维超声自股动脉至足背动脉进行纵切面及横断面扫查，观察血管走行，内膜是否光滑，在血管纵切面测量血管内径（mm）和内中膜厚度（mm），股总动脉测量部位在分叉处，近心端1 cm，腘动脉测量部位在腘窝中部，在血管横断面测量股动脉及腘动脉斑块面积（mm2），然后用彩色多普勒超声检查充盈状况及血流方向，最后将取样线置于所要检测的血管中心，调整取样门大小，超声声束与血流夹角
1.2.3 治疗方法 治疗组：中药益气活血化痰通络方汤剂，每天两袋，早晚各一袋，连用6个月。中药组成：黄芪15 g、当归15 g、地龙15 g、桑椹15 g、丹参15 g、茶树根10 g、泽泻9 g、石菖蒲9 g。中药汤剂由上海岳阳中西医结合医院制剂室提供，每袋140 mL，另加辛伐他汀（杭州默沙东公司，批准文号为国药准字J20040030），每片40 mg，1次/d，每晚1片，连服6个月。对照组：辛伐他汀40 mg，每晚1片，连服6个月。两组受检者服药前及服药6个月后均行下肢动脉彩色多普勒超声检查，同时在治疗前后检查血清总胆固醇（total cholesterol， TC）和低密度脂蛋白（lowdensity lipoprotein， LDL）含量。
1.3 统计学方法 计量资料用x±s表示，采用单因素方差分析，组间比较用t检验，α=0.05为检验水准。
2 结 果
2.1 基线资料 治疗组30例中，男23例，女7例，年龄74～91岁，平均年龄（80.97±4.05）岁；对照组30例中，男24例，女6例，年龄69～89岁，平均年龄（79.41±4.93）岁。治疗组患者中，合并高血压者27例，糖尿病者12例，同时合并高血压和糖尿病者11例。对照组患者中，合并高血压者25例，糖尿病者10例，同时合并高血压和糖尿病者7例。两组在治疗期间均未发生心脑血管意外。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05）。
2.2 超声表现 治疗组治疗后下肢股动脉和腘动脉内中膜厚度及斑块面积与对照组比较，差异有统计学意义（P
2.3 血清学检测 治疗组治疗前TC和LDL含量分别为（4.89±0.72）mmol/L、（2.99±0.78）mmol/L，治疗后分别为（3.71±0.65）mmol/L、（2.50±0.62）mmol/L，对照组治疗前TC和LDL含量分别为（4.71±0.75）mmol/L、（3.04±0.80）mmol/L，治疗后分别为（4.18±0.64）mmol/L、（2.82±0.73）mmol/L。治疗组和对照组治疗后TC和LDL水平均低于治疗前（P
3 讨 论
动脉粥样硬化是动脉血管疾病中常见的一种。其特点是受累动脉病变从内膜开始，然后出现动脉中层的逐渐蜕变和钙化，病变常累及大、中等动脉。由于在动脉内膜积聚的脂质外观呈黄色粥样，因此称为动脉粥样硬化。它可导致管腔内狭窄闭塞，引起心、脑、肾等重要脏器的缺血或梗死。动脉粥样硬化的病因和发病机制极为复杂，参与因素很多。在血液方面，有低密度脂蛋白、高密度脂蛋白和多种活性物质等；在动脉壁方面，主要有内皮细胞、淋巴细胞、基质等。动脉粥样硬化是全身动脉广泛受累的病变，常累及主动脉、冠状动脉、下肢动脉及颈动脉等。下肢动脉粥样硬化作为全身动脉粥样硬化的一个表现，与冠状动脉有着相似的病理生理基础，可反映动脉粥样硬化的程度［3］。斑块可随机体内外环境及其他因素的变化而呈现活动、进展或相对静止，甚至消退。如致病的主要因素与机体修复、愈合达到一定平衡，则出现相对稳定的局面；若致病因素逐渐减弱而抗体的修复和代偿能力逐渐增强，则斑块消退。临床和实验研究证明促进斑块消退的主要途径是使斑块和细胞内的脂质减少，包括阻断致动脉粥样硬化的各种危险因素，以使斑块内脂质加速运转［4］，同时也防止内皮细胞的损伤，保障血管屏障机制，降低血液髙凝状态。
辛伐他汀能降低TC、LDL等血清指标含量，对高脂血症有治疗作用。本研究治疗组及对照组血脂均有下降。益气活血化痰通络方主要由黄芪、当归、地龙、桑椹、丹参、茶树根、泽泻、石菖蒲组成。黄芪、当归具有抗炎、双向免疫调节作用，能益气养血；丹参能活血通脉，改善微循环，扩张血管，增加靶器官血流量；桑椹能滋阴养血，抑制低密度脂蛋白氧化，具有抗动脉硬化作用；地龙为虫类药，性味咸寒，入肾经，具有走窜搜络，通瘀和脉之效；石菖蒲、泽泻化痰泻浊利水，助中焦以健运，具有降血脂、抗炎、抗动脉粥样硬化的作用；茶树根清热通瘀利脉，且能抗炎，改善高脂血症。诸药并用，标本齐治，可通过全面调节脂代谢，调整机体的机能，多途径、多环节、多靶点干预动脉粥样硬化的发生、发展。
彩色多普勒超声是一种无创性检查，超声二维图像可清晰显示动脉壁的三层结构。正常下肢动脉内膜光滑，呈线状的弱回声带，中层回声较低，外膜呈明亮的回声带。下肢动脉硬化时，表现为动脉内膜增厚、毛糙。本组研究表明，治疗组治疗后内中膜厚度与对照组治疗后比较，差异有统计学意义，提示应用中药益气活血化痰通络方联合辛伐他汀可改善内中膜增厚的现象。内中膜厚度增厚主要是脂质沉积所致，两组治疗后TC、LDL浓度均显著降低（P
下肢动脉粥样硬化时动脉内壁可见大小不等、形态各异的低或强回声斑块。应用中药益气活血化痰通络方联合辛伐他汀可使动脉斑块缩小。超声可根据血流的流速曲线波形来判断血管弹性，正常下肢动脉每一心动周期的流速曲线表现为快速三相波，收缩期的正相波为心脏收缩引起的前向血流，之后出现舒张早期的反相波，表示下肢动脉循环阻力相对较高，最后是舒张中晚期的正相波，为动脉壁弹性回缩产生的前向血流［5，6］。舒张早期反向血流的消失说明下肢动脉弹性下降。随着粥样硬化动脉壁受损程度的不同，动脉壁可出现弹性下降，也可出现单相波。治疗组用药后血管弹性的改善较对照组明显提高。检查中还发现硬化动脉管腔内彩色血流显像斑块处彩色充盈缺损，血流束变细，狭窄处或靠近下游呈现明亮的五彩镶嵌血流信号。若为闭塞，则管腔内无血流信号，狭窄或闭塞的动脉周围可出现侧支循环。但彩色多普勒超声检查结果常受一些因素的影响，如受坏疽、浮肿以及患者的配合程度等因素的影响，探头对局部动脉的显示不满意，或患者肥胖使血管探测困难。随着更高频率探头的应用和超声彩色及二维分辨率的提高，可能取代动脉造影而成为评估下肢动脉硬化的主要方法。
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篇8
【关键词】一体化护理；心内科；生存质量；治疗积极性
心内科疾病是在临床当中一种常见的疾病，它主要包括高血压、心肌梗死和冠心病等心血管的疾病。它的诱发因素众多且发病率高，所以临床的治疗及看护直接影响到患者的生命安全。
1资料与方法
1.1一般资料回顾性分析我院在2009年5月至2012年1月收治的心内科患者94例，以随机抽签的方式将其分成护理组与对照组两组，护理组47例患者中男性患者19例，女性患者28例，最小年龄为57岁，最大年龄为79岁，平均年龄为（67.24±4.30）岁。其中心肌梗死3例，心律失常9例，高血压14例，心绞痛21例；护理组47例患者中男性患者26例，女性患者21例，最小年龄为61岁，最大年龄为80岁，平均年龄为（69.52±3.61）岁。其中心肌梗死4例，心律失常5例，高血压17例，心绞痛21例。两组患者的性别、年龄、体征以及临床表现等一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2方法对照组患者给予心内科的常规护理模式，护理组在对照组的基础上再加用一体化护理干预措施。① 责任护士要对患者的生活习惯与治疗时的心理状态进行调整，使患者的依从性提高，并且避免了会诱发并发症的因素；② 责任护士要掌握患者的相关资料，如诱发因素、治疗经过以及治疗积极性等；③ 根据不同患者的不同病情制定有针对性的护理计划；④ 根据患者的实际情况对其进行宣传教育心内科方面的知识，帮助患者改变自身的不良行为[1]。
1.3观察指标
1.3.1治疗积极性①显效：患者可以坚持用药、适当运动、合理膳食并且完全遵循医嘱进行配合治疗；②有效：由于个别原因不能坚持用药，但是可以做到适当的运动以及合理膳食等预防措施；③无效：不能做到坚持用药、适当运动、合理膳食，不能避免与疾病相关的危险因素；④总显效率=（显效例数+有效例数）/本组例数×100%。
1.3.2生存质量参照日本循环系统管理研究协会对心内科疾病患者的评价标准，包括主观指标、疾病相关症状以及健康状态等39个问题，满分100分。0至59分为差，60至79分为良，80至100分为优。
1.4统计学分析本次实验数据采用SPSS12.0软件进行统计学分析，其中计量资料对比采用t检验，计数资料对比采用卡方检验，以p
3讨论
由此可见，对心内科疾病的治疗应施行综合性的治疗方法，在给予药物治疗的同时还要实行一体化的护理工作，这样才可以更有效地提高患者的生存几率和治疗的效果。一体化的护理模式是对患者采用全面的、有效的协助护理，可以最大程度地预防并发症的发生[2]，根据患者的不同健康程度，进行不同程度的护理模式，提高患者的临床治疗效果，从而达到提高患者生存质量的目的。
参考文献
篇9
关键词：插花艺术 项目式教学法 多元评价体系
随着经济持续快速发展，人民生活水平不断提高，星级饭店接待规格也逐渐提升，而装饰美化效果显著的花艺布置成为了饭店不可缺少的一部分，饭店大堂、中西餐厅、会议室、客房等随处可见各类花艺作品，饭店对花艺师的需求也应运而生。
为了实现中职教学与市场接轨，为行业输送具有一定花艺知识和较好技能的人才，笔者学校旅游专业教师面向高二旅游专业酒店模块学生，开设了插花艺术课程（以下简称“花艺”），创造条件，改进教学方法，提高学生花艺技能，使学生在掌握前厅接待、客房整理、餐饮摆台等基本服务技能的基础上， “一专多能”，以达成中职旅游专业“培养具有较好的综合素质、具备较强的综合职业能力和职业生涯发展基础的人才”目标。
一、克服重重困难，创造课程开设条件
中职学校旅游专业近几年大都开设过花艺课程，但主要以选修课的形式存在，面向部分对插花感兴趣的学生；课时不多，一个星期约2节课；课程经费少，教学过程以理论教学和教师示范为主，学生实操机会少；授课教师未受系统培训，操作能力低，对行业现状不了解。这一系列的问题和困境，必然导致我们无法为行业提供足够的符合要求的人才。
为了确保花艺课程教学顺利有序开展，笔者学校斥资10多万元建立了面积约80m2的花艺室，安装了多媒体设备，配备各类花器、剑山、花泥、剪刀等工具，可供40位学生同时操作，为该课程教学提供了很好的场地。
花艺作为一门应用型课程，要让学生敢动手、会动手，必须强化实践操作。在教学过程中，需要大量鲜切花作为练习材料，且这些花材难以重复使用，消耗大。为了提高教学质量，我们努力争取学校的经费支持，为花艺课程提供经济保障。另一方面，我们多使用价格较低的花材种类，并有意识地收集生活环境中的花材和枝条，作为鲜切花的补充，从而解决了因花材缺乏造成的学生实操严重不足的问题。
教师拜中国花艺大师为师，积极参加中高级花艺师、技师培训，接受系统的花艺知识和插花技能训练，获取花艺师高级、技师资格证书；同时，积极参加行业市、省乃至全国花艺大赛，在快速提升插花水平的同时，了解行业最新动态，加强与行业专家的学习和交流。
此外，在课程设置上，花艺课程一周6课时，分两次进行，每次3课时，并采取小班化教学，既保证学生有充足的实践时间，也有利于教师照顾到每位学生。
二、转变教学理念，开展项目教学法
花艺教学若停留在理论教学、视频观摩、教师示范为主，而实践教学不足的局面，只会产生“低效”甚至“无效”的教学效果，无法培养出行业所需人才。为了避免类似情况发生，我们立足行业需求，贯彻现代化教学理念，学习课改新思路，在教学中探索“项目教学法”教学模式，并应用于花艺教学实践，取得了一定的成效。
项目教学法是一种以项目为载体，学生在教师指导下对实际项目进行开发、制作的研究性学习的教学法。它提倡在解决问题的过程中开展学习，切实有效地提高学生的专业能力。我们在进行花艺课程设计时，依据教学内容的相关性和实用性原则，把课程分为西式插花、中式插花和礼仪花束三大项目。三大项目各由几个子项目构成，如西式插花项目分为三角型插花、L型插花、直立型插花、倒T型插花、水平型插花等子项目。子项目的具体实施是依靠具体任务的完成来实现的。如西式插花项目由5个子项目构成，每个子项目又设有相对独立的一组工作任务――花型设计、花材选择、插作步骤、作品评价，一组任务的完成意味着一个子项目的结束。
传统教学模式中，虽然理论课的知识体系是完整的，但对插花作品的制作过程来说却是支离破碎。插花作品的制作是一个个性化的创作、创新过程，应给予学生充分的创作空间，发挥学生的主体角色；而教师的作用则是引导、指导学生进行主动性、创造性学习，并帮助学生解决碰到的疑难问题。项目式教学法以项目引领理论学习，充分体现了丰富的职业工作的行为过程，更适合现代职业教育的需要。
三、改革课程考核方式，建立多元评价体系
在采取项目教学法的基础上，我们进一步改变了以往笔试为主的单一评价模式，坚持“理论够用，技术过硬”的原则，注重对学生完成项目的能力和成绩的考核，全面客观地评价学生实践操作技能以及分析、解决问题的能力。课程分数由平时成绩和期末成绩两部分构成。
我们重视学生的平时表现，把各子项目列入考核范围，作为平时成绩，根据学生子项目的完成情况进行打分，记录在案。
期末考试时，我们坚持以技能考核为主、理论考试为辅，技能考核成绩占期末成绩的80%。期末技能考核具体实施方法为：第一，临近期末，任课教师给学生预留一星期准备时间，让学生根据本学期所学内容，在一定的花材范围内，设计一款插花作品，主题自定，两小时内完成，并详细解说作品的花材选择、花型、插作步骤、主题和寓意等；第二，插花考试前，教师汇总学生所需花材，统一购买，学生也可自己采集所需花材或枝条，其他用品由花艺室提供，学生自由选择；第三，作品完成后，请来本校持有中高级花艺师、插花技师证的教师共同打分，并邀请外聘教师――行业专家来现场点评；第四，所有作品向全校师生展示，投票选出“十佳花艺作品”。专家和多位专业教师的点评，给学生提出了宝贵的意见，也为学生拓开了一片新视野；而在校园展示作品，则让全校师生见证了我们的学生经过一个学期的学习训练所取得的显著进步。
改革后的考核方式，紧密接轨行业，既突出了课程的能力本位，又兼顾了学生的理论掌握情况和综合素质，是我们在探索和建立促进学生素质全面发展的多元评价体系上的又一次尝试。
四、反思教学过程，尝试校本教材开发
项目教学法和多元评价体系在花艺课程中的运用，充分调动了学生的学习主动性，锻炼了学生独立操作能力。学生一改以往爱开小差、爱讲话、做事三分钟热度等毛病，课堂气氛活跃，参与度高，教学质量明显提高。
随着教学改革的深入，我们也面临新的难题，如教材的选取。目前市面上的参考教材大都沿用传统的学科式教材模式，教材的内容及结构仍然按照知识的学科系统性进行编排。虽有部分教材进行过一定的改革与探索，出现了一些新版本，但其内容结构，或停留在某些章节的增减，或在排版时对版面加以设计，使教材面孔变得生动活泼一些，但都很难从根本上改变传统教材的知识体系，难以冲破“知识本位”的藩篱。这类教材无法有效指导学生实践，也不利于教师开展项目教学，因此，教材改革迫在眉睫。
在后续的探索实践中，我们将努力开发与有效教学模式相配套的校本教材，以项目为主线，突出教材的实用性，理论知识辅助实践教学，以便更合理地安排教学进程。同时，力图将职业资格证书所需要的技能融入课程标准中，使考证与常规教学结合，实现学生“多证在手”。
参考文献：
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篇10
关键词： 插花技能 职业核心能力 培养方法
一、职业核心能力的内涵
职业核心能力是指在人们工作和生活中除专业岗位能力之外取得成功所必需的基本能力。它不仅是学生适应当前工作岗位的能力，而且是今后职业迁移和职业升迁所必需的基础能力。1998年劳动和社会保障部在《国家技能振兴战略》中把职业核心能力分为八项：自我学习、数字应用、信息处理、与人合作、解决问题、与人交流、创新革新、外语应用，前三种是方法能力，后五种是社会能力。这些能力能让人学会学习，学会工作，学会做人。它适用于各种职业，是伴随人终身的可持续发展能力，是人综合素质的体现。调查显示，工作态度、敬业精神、人际关系处理、团队协作等非专业技能的缺乏已成为大学生就业的最大障碍。所以，职业核心能力培养是高职教育发展的必然要求。然而，对于如何围绕核心能力培养目标，改变传统教学模式，创新评价考核体系的研究相对较少。下面对高职插花艺术课程蕴涵的核心能力培养目标进行分析与界定，开发和选择适合高职学生核心能力培养的教学策略和考核评价方法。
二、高职插花艺术基础课程中蕴含的职业核心能力
插花艺术基础是高职园艺专业的一门重要的专业拓展课程，也是培养学生核心能力的载体。插花艺术基础主要培养的是插花员，插花员的就业岗位有花卉市场及花店插花员或老板，宾馆、饭店或婚庆公司的插花员等。主要服务范围有会议、餐厅、宾馆大堂、丧礼祭祀、婚礼、庆典、艺术欣赏等。根据岗位和职业能力需要，重新整合教学内容，包括以下部分：基础理论与基础造型；礼仪花艺的设计与制作，装饰插花的设计与制作，艺术插花的设计与制作。
从岗位实际出发，创设不同的教学情境，让学生在比较真实的情境下学习和实践。每个综合项目都是由若干个小单元组成的，所有小单元完成后进行综合实训。例如，礼仪插花中的婚礼用花设计与制作是一个综合实训项目，学生要先学会一些基础单元，如：手捧花制作；头花、胸花、腕花制作；花车制作；婚礼现场插花制作，等等，然后进行一次综合实训，创设相应的情境，学生根据情境进行作品设计，花材的选择和订购，作品的制作和展示。通过这样一个训练过程，学生的沟通、设计、协调、表达和组织能力都得到了锻炼和提高。
三、课程教学设计要在提高学生的专业技能的同时培养职业核心能力
课程教学设计，要围绕核心能力培养目标，改革现有高职插花课程的教学内容、考核方法，将学生自我学习、与人交流、团队合作与创新等核心能力培养渗透到课程教学过程中。
插花员技能性比较强，在课堂教学中，要考虑到学生技能点的掌握是否准确。我在课堂上采取“讲、看、练、评”的方式，让学生掌握技能操作和理论知识，加快学生掌握技能点的速度。教师利用多媒体播放图片，利用实物教学，一边讲解技能要点，一边操作，学生通过观察加深理解。接着学生独立操作，制作作品，教师巡回指导。教师对学生作品进行单独点评，指出作品的优点和不足，学生再修改。通过这样的练习，学生技能水平提高较快，对基础造型作品制作的技能掌握比较牢固，半年下来，对所学的基础造型作品都可以独立制作，并可以综合设计，合理使用每一种造型作品，这样不仅提高了学生的操作能力，而且训练了学生的观察能力。同时，以岗位标准要求学生，培养合格职业人。如对于各种花材的保鲜和插花中花材剪切口的剪切方法，花材插入花泥的深度，制作过程中周围环境清洁的保持，作品完成以后周围环境的整理，等等，都是关于基本操作规范的要求，要求学生严格按照规范进行操作技能训练，养成良好的职业行为习惯，为以后的工作打下坚实的基础。
四、改革评价考核方法，促进学生核心能力的提高
考核评价是项目化教学的重要环节，针对专业培养目标和插花艺术基础课程特点，对基于项目化教学的插花艺术基础课程考核评价方案进行了探索与实践，确立了注重学生职业素质和综合技能的考核，重视过程考核兼以结果考核评价方案。具体方法：过程成绩占70%，结果成绩占30%。这种考核方案，不仅加强了插花艺术职业素质和职业技能的培养，而且实现了插花艺术基础课程项目化教学的教学目标，如下表。
插花艺术基础项目化教学职业素质和学习过程考核评分表
