急性肝病的治疗范文
时间：2023-10-20 17:32:40
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篇1
[关键词] 肝源性糖尿病 ；胰岛素抵抗；2型糖尿病；慢性肝炎；肝硬化
[中图分类号] R587.1[文献标识码] B[文章编号] 1673-9701（2012）11-0025-03
肝源性糖尿病患者多以慢性肝病的临床表现为主，且症状体征轻重不一，有别于2型糖尿病，HD的多饮多食症状因受肝病影响而不典型，神经血管并发症发生率较低。肝源性糖尿病患者多因肝脏功能减退间接引起糖代谢异常，故积极治疗原发病是防治糖尿病的关键，尤其早期发现，早期采取综合治疗手段，可明显改善肝源性糖尿病患者的预后。
1 肝源性糖尿病的临床特点
近年来多项研究发现，慢性肝病患者，尤其肝硬化时常并发糖代谢紊乱。Kuriyama等[1]发现，约有50%~80%的慢性肝病患者存在糖耐量减退，其中20%~30%最终发展为糖尿病。肝源性糖尿病可见于各种原因所致的慢性肝病，并可发生于慢性肝病的任何阶段，朱俊军等[2]76例伴发肝源性糖尿病病例报道，原发病为急性肝炎6.6%，慢性肝病44.7%，肝硬化40.8%，重肝7.9%；其中乙肝病毒感染44.7%，丙型肝炎病毒感染32.9%，酒精肝15.8%，其他原因肝病6.6%，另原发性肝癌伴发肝源性糖尿病亦不少见[3]。相对于原发性糖尿病，肝源性糖尿病有以下特点：（1）肝源性糖尿病以隐性糖尿病多见，易漏诊；（2）男性居多，发病年龄较高，无糖尿病家族史；（3）糖代谢异常发生在慢性肝病数年后或同时发生；（4）临床多见于各型肝硬化患者，以丙肝肝硬化发病率为高[4]；（5）血糖水平普遍低于2型糖尿病患者；（6）病情以轻至中度多见，症状多不典型，罕见心血管、酮症酸中毒并发症；（7）多伴随纳差、乏力、恶心、腹胀、尿黄等慢性肝病症状；（8）空腹血糖正常或轻度升高，餐后血糖升高明显，临床可表现尿糖现象；（9）血糖变化与肝功好转与恶化多相符；（10）存在明显的高胰岛素血症，C肽分泌曲线正常[5]；（11）葡萄糖耐量试验及胰岛素释放试验可帮助诊断；（12）针对原发肝病治疗，血糖可获得满意控制。
随着慢性肝病患者对生命预期值及生存质量要求的不断提高，肝病科医生要针对复杂的病情给予细致的分析与判断，同时制订出具有个体化特点的治疗方案，以达到改善肝脏功能、降低血糖的目的。
2.1一般治疗
临床上近70%的患者通过饮食治疗、运动干预、改善肝脏功能获得满意效果，从而减少降糖药物的滥用。
2.1.1 合理膳食，低糖疗法肝病患者及部分医生对肝病治疗本身存在认识误区，食用高糖食物或静脉滴注大量葡萄糖，胰岛β细胞长期处于超负荷状态以致衰竭，加之肝硬化患者多存在门-体分流现象，经肠系膜下静脉吸收的葡萄糖直接进入体循环，而不能合成肝糖原储存于肝脏，使血糖升高。故加强患者健康教育、进行自我监测和护理至关重要，并严格遵从糖尿病饮食治疗原则[6]，但同时应分析肝功情况，肝硬化合并食道胃底静脉曲张，应控制高纤维食物，以免造成出血；伴肝性脑病则限制蛋白食物的摄入；消化道症状严重者可减少豆、薯类食物，以避免腹胀。同时减少静脉滴注高渗葡萄糖，避免医源性伤害的发生。
2.1.2制定合理运动方案2006年美国糖尿病学会（ADA）推荐[7]糖尿病患者至少每周进行150 min中等强度的有氧运动或者至少每周进行90 min剧烈的有氧运动（如行走、骑自行车、慢跑、游泳、水下有氧呼吸及许多其他运动），每周应至少运动3 d， 不要连续2 d不进行体育运动；在没有禁忌时， 应鼓励2型糖尿病患者每周进行3次阻力运动（举重或使用重力器材进行锻炼），使主要的肌肉群都得到锻炼。但实际上，肝源性糖尿病患者往往存在肝细胞损伤，应根据肝功情况选择适当的运动方式及运动量，运动强度以患者不感到乏力，稍事休息即可恢复为标准，有报道一般的行走即可使发展为2型糖尿病风险降低0.70%[8]，有些研究对低强度运动（如太极拳和瑜伽）的血糖管理效力进行了调查，但结果好坏参半，患者可自行选择。
2.1.3严格戒酒有资料显示，慢性酒精性肝损害是肝源性糖尿病主要的危险因素，酒精除直接造成肝组织损伤外，还可损伤胰腺组织，造成内分泌紊乱，使血糖升高，进一步加重肝病。
2．1．4 减少药源性损害长期使用皮质类固醇激素及噻嗪类利尿剂可抑制周围组织对葡萄糖的利用，并可使胰岛过度刺激，胰岛功能失调。部分降压药、避孕药等需酌情使用。
2.1.5加强营养适量补充钾、锌、硒等元素，可提高组织对葡萄糖的利用，改善胰岛β细胞损害。
2.1.6改善肝脏脂肪变性对于肥胖及高体重指数的慢性肝病患者，应严格低脂饮食，监测肝功情况考虑降脂药物治疗，使血脂达到理想指标（总胆固醇
2.2保护肝细胞，改善肝功能
慢性肝病患者肝细胞受损后多种酶如CoA、Co I、辅羧酶等在肝脏中合成减慢， 活性降低致使丙酮酸及乳酸不能正常氧化分解而蓄积，糖酵解及三羧酸循环的多种酶类活性降低，而引起葡萄糖氧化减弱，从而影响葡萄糖的利用与转化；同时胰高血糖素、生长激素、皮质醇等在肝脏内灭活减少， 致使血糖进一步升高。慢性肝病肝功异常时可给予甘草甜素类、抗氧化剂、膜保护剂及促进肝细胞再生药物，对于肝硬化及重型肝炎，辅以人血白蛋白、鲜血浆及氨基酸的支持治疗，均可获得满意疗效。
2.3病毒性肝炎尽早采取抗病毒治疗
慢性肝炎病毒除嗜肝外，对胰腺也有亲和力，国外有资料报道[10]，肝脏和胰腺有相似的组织结构和胚胎起源，免疫复合物的沉积，使胰岛β细胞发生透明变性和纤维化，胰岛α、β细胞数量减少，体积变小，分泌胰岛素功能降低。国内外多篇文章报道[11-12]，丙型肝炎病毒感染可看做独立于慢性肝病之外的糖尿病发展的附加危险因素，丙肝后肝硬化发生糖代谢异常远高于其它类型肝硬化。口服核苷类似物（NA）治疗慢性乙型肝炎、肝硬化，能有效降低HBV持续活跃复制，使HBV DNA阴转，减轻肝脏炎症坏死，改善肝功能，从而使糖代谢趋于平稳，停用降糖药后部分可获得持续控制[13-14]。干扰素有明确的抗HBV、HCV效果，干扰素治疗可能引起新发糖代谢紊乱或原有糖尿病的加重，需谨慎使用，但干扰素治疗相对禁忌证仅为未控制的糖尿病，对于肝功损害较轻，血糖升高不显著者，规范的干扰素治疗仍可获得较为理想的持续病毒学应答（SVR）[15]，对于血糖控制不佳、肝功损害明显者，可给予注射胰岛素来控制血糖，以抵抗因糖代谢异常对干扰素抗病毒治疗带来的不利影响。
2.4药物降糖治疗
肝源性糖尿病虽然大多经保肝、抗病毒、饮食运动疗法获得满意疗效，但持续存在的胰岛素抵抗及胰岛素分泌与代谢异常，最终可使部分患者因胰岛β细胞功能衰竭而成为永久性糖尿病，降糖治疗势在必行。肝源性糖尿病致病机制与原发性糖尿病不同，加之肝脏疾病的影响，降糖治疗原则与原发性糖尿病存在较大的差别。
2.4.1服降糖药物根据导致糖代谢异常的两大病理生理机理的不同（胰岛素抵抗和胰岛素分泌受损），尽量避免选择促胰岛素分泌剂，如磺脲类降糖药物（格列苯脲、格列齐特、格列吡嗪、格列喹酮、格列美脲等），其治疗肝源性糖尿病存在明显不足，此类药物直接刺激胰岛β细胞释放胰岛素，加剧内源性高胰岛素血症，其不良反应可导致低血糖、肝功异常、体重增加等，尤其终末期肝病患者需谨慎使用。胰岛素增敏剂噻唑烷二酮类，主要通过促进靶细胞对胰岛素的反应而改善胰岛素的敏感性，同时有降糖降脂的作用，代表药物为罗格列酮和吡格列酮，体重增加和水肿是该类药物的不良反应，同时应当注意：活动性肝病和谷氨酰氨基转移酶增高超过正常值上限2.5倍者禁用。但在实际临床工作中，大部分患者肝功正常或肝功损害轻微，主观意愿接受口服降糖药物治疗，可选择以下几类药物：（1）格列奈类：为促胰岛素分泌剂，通过关闭胰岛β细胞膜ATP-依赖性钾通道，使细胞内钙离子增加，刺激胰岛素的早期分泌有效降低餐后血糖，我国上市的有瑞格列奈和那格列奈两种，适用于各类糖尿病患者，并具有吸收快、起效快、半衰期短、不良反应少等特点，对中度肝、肾损害患者适用，低血糖发生率和程度较磺脲类药物轻，但针对肝源性糖代谢异常临床使用经验较少，有待进一步探讨。（2）双胍类：双胍类药物主要药理作用是通过减少肝脏葡萄糖的输出而降低血糖，同时影响胃肠道对葡萄糖的吸收，增加肌肉、脂肪组织胰岛素受体数量和结合力，增加外周组织对葡萄糖的吸收。因其有明确的降糖、降脂、减肥作用，可用于合并超重肥胖及脂肪肝的肝脏功能良好患者的降糖治疗，代表药物为二甲双胍，单独使用不引起低血糖，其罕见的不良反应是乳酸酸中毒，避免用于失代偿期肝硬化、重型肝炎及肾功能不全[血肌酐水平男性>132.6 μmol/L，女性>123.8 μmol/L，肾小球率过率
2.4.2胰岛素肝源性糖尿病患者大多有口服降糖药物的禁忌，胰岛素治疗成为最佳的控制血糖措施。对于肝功能良好的糖尿病患者经大剂量口服降糖药物治疗后糖化血红蛋白仍>7.0%，以及肝硬化或病情较重的肝炎患者，应尽早选择胰岛素治疗。应用胰岛素治疗可以充分地促进葡萄糖的正常代谢，使其与肌肉和脂肪细胞上的胰岛素受体结合，促进葡萄糖的吸收，同时抑制肝糖原的释放，不但有降低血糖作用，同时可改善肝脏功能，促进肝组织修复，有效保护肝源性糖尿病患者的肝、肾、脑功能[18-20]。肝源性糖尿病患者可根据血糖及肝功情况选择胰岛素制剂种类，调整胰岛素剂量，因肝硬化患者葡萄糖转化为肝糖原功能减弱，肝脏糖原储备减少，易出现夜间低血糖，临床上往往采取胰岛素强化治疗方案。一般起始阶段采用较低的胰岛素剂量，每日每公斤体重0.3～0.4 U，同时应加强血糖水平监测，尽量采取腹壁皮下给药，使吸收更完全，并尽量选用人胰岛素和胰岛素类似物，餐时胰岛素控制应用短效型胰岛素，使胰岛素水平在进餐30 min左右达峰值，从而通过抑制肝脏糖原输出和促进葡萄糖的利用降低餐后高血糖，基础胰岛素治疗大多选择中效和长效剂型，采取睡前注射，并根据次日晨起血糖水平调整胰岛素用量，通常3~4 d调整1次，每次调整1~4 U至空腹血糖达标。肝源性糖尿病的血糖控制目标应稍高于原发性2 型糖尿病，尤其肝硬化患者对糖原的合成、分解能力下降，胰岛素分泌峰值延迟，更易出现低血糖，空腹血糖应控制在（6.7～9.0） mmol/L，餐后2 h血糖控制在（6.7～12.0） mmol/L，睡前血糖控制在（9～11） mmol/L时比较安全，既可防止患者出现糖尿病急性并发症，又可防止其出现严重低血糖。
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篇2
关键词： 中医药治疗; 重型肝炎; 研究进展;
Abstract： Severe hepatitis is a relatively high incidence of clinical disease,in the current social development,the incidence of the disease is increasing. Many patients will show different clinical characteristics after onset,so they should make scientific analysis on the choice of treatment plan. The effect of traditional Chinese medicine on the disease is remarkable,which can help patients improve their clinical symptoms. And in the treatment guidance to patients can stabilize the patient's condition. At the same time,in the course of treating severe hepatitis with traditional Chinese medicine,we can start from five aspects: dialectical treatment of traditional Chinese medicine,special prescription treatment,differentiation and treatment of diseases,treatment of Chinese medicine and external treatment of traditional Chinese medicine. Improve the treatment of patients,from the patient's clinical Performance,give its scientific treatment guidance. In view of this,this paper analyzes the research progress of traditional Chinese medicine in the treatment of severe hepatitis (discussed,trying to understand the etiology and pathogenesis of severe hepatitis through the review and analysis of this article). To evaluate the methods and progress of traditional Chinese medicine in order to provide reference for patients.
Keyword： Chinese medicine treatment; Severe hepatitis; Research progress;
重型肝炎是多种原因导致的以大量肝细胞炎症、坏死为主要病理特点的肝脏疾病，可引起肝功能失代偿、甚至肝衰竭，严重危及患者生命安全。重型肝炎的发病率约占肝炎的0.5%[1]，具有病情重、并发症多、预后差、病死率高的特点。目前重症肝炎临床尚无统一有效的治疗方法，仍以内科综合治疗为主，终末期重症肝炎肝移植是目前唯一有效治疗措施，但由于其费用昂贵、肝源及术后排异问题等，为临床非常规治疗手段。重症肝炎联合中医药治疗能极大改善患者症状，降低机体炎症风暴，减少发生并发症风险。大部分患者在发病后会出现比较明显的消化道症状、极度乏力、黄疸，甚至出血倾向，因而需要对患者制定个体化综合治疗方案[2]。也有部分患者发病后短时间出现大面积肝细胞死亡，进而出现黄疸、腹水、出血、甚至昏迷等表现，极大影响患者的身体健康[3]。研究的目的就是以现有中医临床研究为基础，完善重型肝炎中医药治疗方案及策略，以此为患者治疗提供帮助。
重型肝炎的病因病机和中医药治疗进展
1 、重型肝炎病因病机
中医学没有“重型肝炎”病名，按其临床表现症状属于中医“肝厥”“肝瘟”“疫黄”“瘟黄”“急黄”等病症范畴，主要是由于湿热蕴结、毒瘀互结、毒火攻心等因素，导致气机阻滞、三焦不通，内聚水湿，进而出现热毒弥漫三焦，侵犯肝、胆、脾、胃，甚至神明受扰，临床主要表现为黄疸、腹水、出血、昏迷等。清代医家沈金鳌在《杂病源流犀烛·诸疽源流》中指出“又有天行疫疠，以致发黄者，俗称之瘟黄，杀人最急”认为疫毒与本病的发生有关，感染湿热疫毒，日久不愈，是本病的主要病因。中医认为重型肝炎是以湿热蕴结为基础，日久化生热毒，内结瘀血，侵犯三焦，具有邪实正虚的特征。该病的主要病机是由于湿热疫毒瘀阻，肝脏毒素难以正常疏泄，胆汁不能按寻常道排泄而出现外溢现象，病位主要在肝胆脾胃，可涉及心、脑、肾、三焦。
刘洁等[4]认为重型肝炎主要有湿热病邪致病、疫疠致病、毒邪致病等三方面，认为本病病机复杂，不可拘泥一端，需紧抓湿、热、毒、瘀、虚等5个方面考虑。张秋云等[5,6]则认为，慢性重型肝炎的始发病因为“湿热疫毒”，继发病因有内毒和瘀血两端，进而形成“毒瘀胶着”的局面，导致“大面积肝实质坏死”，即肝脏形体实质损坏;其基本病机为“毒损肝体”，进而“体用同损”导致肝、脾、肾、气血津液病变及阴阳虚损，以肝脾严重血瘀、血分毒热炽盛、肝肾亏损、脾肾阴阳两伤等为特点。总的病因病机为:肝胆热毒炽盛，或湿毒壅盛，毒瘀胶着，肝体肝用俱损，脾肾气阴或阴阳两伤。
关于重型肝炎的病因病机历代医家学者认识虽有不同，但总体可归纳为湿热瘀毒及中寒湿滞两大方面。
1.1 、湿热瘀毒
湿热瘀毒作为诱发重型肝炎的主要病因病机，是导致该病最为常见的致病因素[7]。相关研究表明，大部分重型肝炎患者是由于外感湿热毒邪，加之饮食不节、嗜食生冷、嗜酒过度或肥胖体虚等因素导致湿热瘀毒互结，造成其自身肝体严重受损，肝用失常不能发挥肝脏正常生理功能。重症肝炎患者湿热瘀毒内阻，导致脾胃运化失常，湿热熏蒸肝胆，以致肝失疏泄，胆汁外溢，进而出现尿黄、身目发黄、腹胀、纳差等症状;若热毒内盛，热动生风，可引起肝风内动等症状，严重者甚至会陷入昏迷或抽搐状态。重症肝炎后期热毒深入营血，瘀毒内结，亦可出现动血、出血等症状，从而导致肝、肾、心、脑等严重功能损害。另外，脾胃不和、肝胆郁结、积块瘀阻等都会诱发重型肝炎发病，因而需要结合患者临床表现，完善患者病因诊治[8]。
1.2 、中寒湿滞
素体脾胃阳虚，或病后脾阳受伤，湿从寒化，寒湿阻滞中焦，胆液被阻，溢于肌肤而发黄。如《类证治裁·黄疸》篇说:“阴黄系脾脏寒湿不运，与胆液浸，外渍肌肉，则发而为黄”。说明寒湿内盛亦可导致黄疸，因而重症肝炎发病亦与中寒湿滞有关。中医认为重型肝炎发病与寒湿、浊、瘀等病理因素有一定关联。当机体受到病邪侵袭时，导致机体肝气淤滞，阳气遏阻，湿瘀互结，肝体损伤，发为本病。重型肝炎发展过程中湿、浊、瘀三者交互影响，互为因果，严重者甚至会导致湿浊化热成毒，毒火攻心，脉络受损及三焦俱病之症。如果不能及时采取应对措施，将导致阴阳俱损而亡。所以对所有重型肝炎患者治疗中，应尽可能迅速完善病因诊断，针对病因病机治疗[9]。
除去上述两方面病因之外，中医认为暴饮暴食或嗜酒过度或感受药毒之邪，都会影响患者肝脏功能，严重者可诱发肝衰竭。如饮酒嗜酒过度不仅会增加肝脏负担，轻者出现酒精中毒，重者可诱发重症黄疸型肝炎，危及生命。部分重症肝炎患者可多种因素叠加出现，该类患者病死率较高，临床尤须重视。
2 、重型肝炎的中医药治疗进展
2.1 、辨证治疗
2.1.1、 卫气营血
卫气营血辨证是重症肝炎患者中医辨证治疗的常用辨证方式之一。对重症肝炎患者给予中医辨证治疗，可从卫气营血辨证着手[10]。清代医学家叶天士治疗该病曾提出[11]，“病以湿得之，有阴有阳，在脏在腑”，“阳黄治在胃，阴黄治在脾”的从脾从胃论治学说。但对以湿热蕴毒，热毒内盛为病机特点的重症肝炎患者，灵活运用卫气营血辨证，采用清热、解毒、凉血、活血、化瘀等治疗措施，能有效改善患者症状及机体炎症反应。也有患者在发病后会出现气津不足、阴阳俱损等症状，所以在给予患者辨证治疗指导中，可酌情运用卫气营血辨证分析病程阶段、病变深浅及病情轻重，完善相关辨证指导，以提高患者诊治水平[12]。
2.1.2 、脏腑辨证
脏腑辨证治疗是中医临床治疗过程中最重要、最常用的辨证方法。对重症肝炎患者运用脏腑辨证，分清病变部位及脏腑气血阴阳亏损，辨明病机特点，明确病理因素，对制定临床辨证施治有着重要作用[12,13]。通过脏腑辨证治疗能明确患者病位、病理因素及特点，对提高临床治疗疗效尤为重要。如辨证过程中发现患者有肝胆湿热、肝郁脾虚、肝肾阴虚、湿热瘀毒等病症特点，需紧抓病症因素及病机特点，个体化辨证制定治疗方案[14]。
2.2 、专法治疗
2.2.1 、益气养阴活血法
重型肝炎后期病机为正气不足，邪毒亦盛，阴津耗损，毒瘀互结，病机特点为虚实夹杂，正虚邪恋，治疗宜益气养阴为主，佐以解毒活血[15]。该期临床辨证选择北沙参、黄芪、党参、麦冬、虎杖、三七等中药处方用药，契合气阴亏虚、毒瘀互结的病机特点，能改善患者整体治疗效果及各项生化治疗指标，临床总体疗效较好，值得临床推广[16]。该期病变入营入血，亦可运用卫气营血辨证进行辨证施治。
2.2.2 、清热活血解毒法
重型肝炎患者治疗中应重视清热活血法在临床中的应用，该法切合重型肝炎患者中医热、毒、瘀的病理特点，辨证运用该法可改善患者的临床病症，提高治疗疗效[17]。以清热活血法为原则辨证处方，选择性使用赤芍、丹参、茵陈蒿、当归、丹皮、栀子、三七等中药，遣方用药，辨证配伍，能有效改善患者临床症状，且能降低重型肝炎患者临床并发症，临床疗效显着[18]。
2.2.3 、利湿疏肝泄浊法
由于重症肝炎与湿热毒邪密切相关，病位主要在肝、胆，涉及脾胃，临床辨证时亦需注意利湿、疏肝、泄浊治疗的运用。辨证选择柴胡、枳壳、茯苓、泽泻、鸡骨草、茵陈蒿、大黄等中药，并结合个体临床表现特点，辨证化裁处方，从而改善重型肝炎患者的临床症状，提高治疗疗效，值得临床进一步研究和推广[19]。
2.3 、辨病论治
虽然中医治疗疾病以辨证论治为主，亦有同病异治的治疗原则，但辨病论治在目前临床治疗中也有着不可忽视的作用，也是重症肝炎患者治疗过程中需加重视的。重型肝炎患者病变主要在肝脏，能影响肝脏的疏泄、藏血等生理功能，进而会出现情志失调、消化吸收障碍、气血运行失常等病症特点，因此治疗过程中所有重型肝炎患者均需重视调达肝脏的生理功能，从而提高临床治疗效果[20]。对重型肝炎的治疗需采用辨证论治与辨病论治相结合的治疗方法，将病症结合，综合分析，从而更好把握重型肝炎的病机特点，有利于临床辨证遣方，提高中医药疗效[21]。
2.4 、中成药制剂
2.4.1 、苦黄注射液
苦黄注射液由苦参、大黄、大青叶、茵陈蒿等组成，方中茵陈蒿为君，祛湿热、利黄疸;苦参、大黄清热燥湿、利胆泻火，两者合用增加清热泻火之功，共为臣药;大青叶、柴胡疏肝解郁、和解表里、清热解毒、凉血止血，为佐药。全方疏肝利胆、燥湿退黄，以消退肝经湿热，恢复肝胆疏泄，使诸症自除。而重型肝炎中医认为由湿热疫毒感染引起，侵犯脾胃，蕴结肝胆，或热毒炽盛弥漫三焦，痰热互结，因此苦黄注射液正契合该病湿热蕴结之病因病机。现代药理研究表明，本药具有良好的抗菌抗病毒作用，保护肝细胞，促进肝细胞的修复和再生，同时促进胆汁分泌和排泄，达到利胆的效果[22]。因此该药用于重症肝炎属湿热蕴结型的患者疗效肯定，能帮助患者改善临床症状，对稳定患者治疗效果有一定帮助[23]。通过联合苦黄注射液治疗能明显改善患者病症，且其临床各项生化指标恢复均明显好于单纯西医治疗[24]。
2.4.2、 丹参注射液
丹参注射液是中药丹参提取的活血成分制剂，具有抗凝和抗炎等作用，能扩张外周血管，降低门静脉压力，从而改善肝脏微循环障碍[25]，具有显着的利胆、降酶、降胆红素作用，能清除细胞内的氧自由基，减轻肝细胞脂质过氧化反应[26]，减轻肝细胞变性坏死，同时降低肝细胞膜通透性，有助于保护肝细胞膜结构的完整性[27]。有研究表明[28]，丹参注射液能改善重型肝炎患者临床症状，降低肝脏炎症水平，改善肝功生化指标，对提高临床治疗效果有一定帮助，临床可酌情选择使用。
2.5 、中医外治法
2.5.1、 中药灌肠
中药灌肠法作为中医药传统治法中最常用最经典的治法之一，在干预和辅助治疗现代疾病谱中发挥着积极作用。高西绪[29]研究发现，重型肝炎患者使用西医治疗联合中药灌肠，采用大黄30 g，乌梅30 g，枳实10 g，厚朴10 g，黄连10 g，赤芍15 g作为灌肠基础药物，并根据患者病情加减，联合中药灌肠治疗与对照组单纯使用西药治疗效果有显着差异。采用大黄、乌梅等水煎煮后制成灌肠药剂，给予患者保留灌肠，通过肠道黏膜吸收从而起到通腹泄浊的作用，以改善患者症状及生化指标，降低并发症，提高治疗效果。中药灌肠治疗可将药物直接送入患者直肠黏膜中，加快药物的吸收效果和效率，能直接到达血液中，药效发挥较快。但是在灌肠治疗中需要对药物温度进行合理的控制，最佳温度37℃～40℃，可更好的发挥药物疗效，且不会给患者带来不适感[30]。张文思等[31]研究也发现，中药灌肠治疗重症肝炎可明显改善患者肝功生化指标，并能在一定程度上改善患者的预后。总体来说，中药灌肠治疗能充分发挥患者肠道功能，调节肠道菌群，促进药物快速吸收，对其消化道症状及各项指标改善效果明显，并可降低重症肝炎相关并发症如肝性脑病等[32]，对重症肝炎患者中药灌肠治疗值得临床推广运用。
2.5.2 、结肠透析
结肠透析治疗是通过对肠道进行清洗，扩大结肠黏膜清洗面积，清除肠道内的有毒物质，缓解内毒素症，有效促进肝功能恢复，对降低患者胆红素水平具有显着作用[33]。肠源性内毒素血症与重型肝炎的病情变化有密切联系[34]。中医学认为，重型肝炎肠源性内毒素血症其病因主要为热毒，病机特点为毒瘀互结，病理机制为热毒内蕴、瘀血内阻。采用厚朴、大黄、莱菔子、丹参、蒲公英、水牛角可有效帮助患者健脾和胃、活血化瘀、利胆退黄，对改善患者症状及临床用药效果，提高治疗疗效有一定帮助[35]。重型肝炎患者实施结肠透析时应加强护理干预，可让患者在更短的时间内建立积极治疗心态，对于病情的缓解和稳定有重要意义[36]。由于大部分重型肝炎患者腹胀、恶心呕吐等消化道症状明显，常规给药方式效果欠佳，运用结肠透析治疗通过肠道高位给药充分发挥肠道功能，对改善重型肝炎患者内毒素血症及提高临床用药效率方面有着重要作用，因此在对重型肝炎患者治疗过程中应该完善相关策略，为其提供科学化、个体化的治疗方案。
2.5.3、 穴位治疗
经络为气血运行的通道，如果内脏发生病变，就会相应地反应在异常脏腑所属经络。药物穴位贴敷通过渗透皮肤，刺激穴位、经络，直达病位，发挥药效，使其气血流动通畅，对恢复正常脏腑经络功能起到调节、振奋作用。因此，重型肝炎患者可通过药物穴位贴敷、穴位电刺激等治疗措施，改善机体气血运行，调节脏腑阴阳，从而发挥治疗作用。穴位电刺激是中医在临床实践中形成的特色治疗手段，该种方法将针灸治疗和电流刺激进行有机融合，通过刺激穴位从而达到调理肝脾、舒畅气机、平调阴阳的作用，能帮助患者缓解病症。针刺足三里、三阴交可发挥调理脾胃、行气活血、扶正固本的效果，针刺肝俞、脾俞具有疏肝利胆、调和脾胃作用[37]，处方穴位针刺治疗能改善重症肝炎患者症状，对改善病情有着积极作用。
3 、总结
综上所述，中医药治疗重型肝炎过程中，由于中医治疗方式的不同，因而最终治疗的效果也不尽相同。在重型肝炎中医药治疗过程中应主要从以下五方面着手，即辨证治疗、专法治疗、辨病论治、中成药治疗和中医外治法五方面。重型肝炎治疗难度较大，会出现较多的并发症，预后较差，且病死率极高，因此临床上治疗重型肝炎需中西医结合综合治疗，充分发挥中医药辨证论治与辨病论治相结合，中医内治与外治相结合的优势。通过上述治疗方案的选择和构建，能为重型肝炎患者提供更好的帮助，对改善患者病症有一定帮助。所以在给予患者治疗指导中，应该将中医药治疗与西医治疗结合，发挥中医的特色治疗手段和优势，以此达到提高重型肝炎治疗效果的目的，为更多的患者带来福音。
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篇3
【关键词】 肝性脑病；病因；治疗措施
肝性脑病是严重肝病引起的， 以代谢紊乱为基础的中枢神经系统功能失调的综合征[1]， 根据临床症状的轻重分为症状明显型肝性脑病和轻微型肝性脑病[2]， 其病因较复杂。目前， 关于肝性脑病的治疗除了低蛋白饮食， 支链氨基酸及乳果糖等传统治疗方法外， 还出现了许多如纳络酮联合左旋门冬氨酸鸟氨酸、抗幽门螺杆菌等现代治疗方法。本文中， 就肝性脑病在病因及治疗的应用进展方面， 作者作了一个研究综述。
1 肝性脑病的发病机制
1. 1 高氨血症与肝性脑病 血氨浓度升高作为肝性脑病的发病机制早已得到广泛关注[3]， 王良静等[4]探讨幽门螺杆菌（Hp）感染和血氨水平、肝性脑病发病的关系， 结论人Hp感染是引起肝硬化高氨血症和并发肝性脑病的重要因素， 根除Hp有利于治疗和预防肝性脑病的发生。
1. 2 炎症反应与肝性脑病 严重肝病患者免疫功能低下， 易感染， 在高血氨和炎症协同作用下， 肝性脑病症状更加明显[5]。近来研究表明， Ⅲ或Ⅳ度肝性脑病与全身炎症反应密切相关， 而与血氨关系不密切[6]， 进一步证明了炎症在肝性脑病中的作用。
1. 3 神经类固醇与肝性脑病 炎症反应激活小神经胶质细胞， 使转位蛋白表达上调， 从而导致线粒体内神经类固醇合成增多， 其参与肝性脑病发病的机制可能[7]为：改变神经递质信号传递及改变基因表达。
1. 4 氧化及硝基化应激与肝性脑病 氨可以诱导氧化应激， 有关肝性脑病的原因， 人们提出了众多假说， 其中Albrecht[8]等就提出了“特洛伊木马”假说用来解释谷氨酰胺对星形胶质细胞的毒性作用。
1. 5 锰中毒与肝性脑病 锰是中枢神经系统内谷氨酰胺合成酶、线粒体超氧化物歧化酶、丙酮酸羧化酶的重要组成， 而80%的锰沉积于星形胶质细胞的线粒体内[9]。可使星形胶质细胞转变成Ⅱ型阿尔茨海默细胞， 产生氧化和亚硝基化应激， 通过开放线粒体通透性转换孔道（MPT）， 损害线粒体功能， 从而使星形胶质细胞肿胀， 诱发脑水肿， 而且锰优先沉积于大脑基底节还可解释肝性脑病患者出现的帕金森样症状等。
1. 6 其他因素与肝性脑病 研究表明[10]对肝硬化患者使用苯二氮卓类药物、其肠道细菌产生的内源性苯二氮卓类物质、细菌代谢色氨酸的副产物吲哚及羟吲哚等均有镇静作用， 与肝性脑病的抑制状态有关。肝硬化患者和C型肝性脑病动物模型中乙胆碱酯酶活性增强， 使乙酰胆碱减少50%-60%， 可引发肝性脑病， 该因素与高氨血症无关。
2 肝性脑病的治疗方法
2. 1 去除诱因 肝性脑病患者须控制饮食中的蛋白质摄入量， 减少肠道产氨， 但应注意防止出现负氮平衡， 增加发生感染及其他并发症的危险[11]。李仲军等[12]回顾性分析某院收治的68例肝性脑病患者的临床资料， 探讨肝性脑病的常见诱因及其与预后的关系， 结果表明肝性脑病总的死亡率为52.9%， 其常见诱因依次为消化道出血、感染、医源性因素、电解质紊乱、肾功能不全、高蛋白饮食及其他， 而且诱因的多少、Child分级程度和肝性脑病分期程度与肝性脑病的发生发展及预后密切相关， 认为积极去除诱因是治疗肝性脑病的关键。
2. 2 针对肝性脑病发病机制采取的治疗措施 ①清理肠道。②降低肠道pH值[13]。③口服抗生素。④促进体内氨的代谢清除。⑤静脉注射支链氨基酸。⑥应用苯二氮卓受体拮抗剂氟马西尼。李凤春等[14]探讨氟马西尼治疗严重肝性脑病（Ⅲ、Ⅳ期）的疗效， 结论认为氟马西尼能改善Ⅲ、Ⅳ期肝性脑病患者的意识状态， 有催醒作用， 并可以消除脑电图异常， 但维持时间短， 对提重肝性脑病患者的存活率无明显作用。
2. 3 门冬氨酸鸟氨酸治疗肝性脑病 袁翠云等[15]观察门冬氨酸鸟氨酸治疗慢性肝炎肝硬化所致肝性脑病的疗效， 结论认为门冬氨酸鸟氨酸对慢性肝炎肝硬化所致肝性脑病患者在改善症状、促进肝功能复常方面具有显著作用。宋学平[16]观察门冬氨酸鸟氨酸治疗肝性脑病的疗效， 结论认为门冬氨酸鸟氨酸能有效降低肝性脑病患者的血氨水平， 缓解各种精神神经症状， 改善肝性脑病患者的生存质量， 提高生存率。
2. 4 改善脑损伤 纳洛酮是吗啡样物质的特异性拮抗剂， 能阻断 β-内啡肽对精神及意识状态的抑制， 对肝性脑病患者有显著催醒作用[17]。陆德云等[18]将75例肝性脑病患者随机分为治疗组38例和对照组37例， 探讨纳洛酮治疗肝性脑病患者的疗效， 结论认为纳洛酮治疗肝性脑病疗效确切， 可以缩短肝性脑病昏迷患者的神志转清醒时间。
2. 5 保护脑细胞功能、防治脑水肿 昏迷的患者应加强对球结膜的观察， 并注意控制输液量， 以防出现脑水肿。一旦出现应积极进行脱水治疗， 可用静脉滴注高渗葡萄糖、甘露醇等方法。近年来， 有关低温疗法治疗脑水肿或颅高压的报道较多[19]。
2. 6 肝移植及肝细胞移植 随着移植技术的进步和抗排斥技术的发展， 肝移植的生存率明显提高， 肝硬化肝性脑病患者脑水肿是可逆性的， 磁化传递成像技术可以作为肝移植后脑代谢恢复状况的随访监测方法[20]， 对内科治疗效果不理想的各种顽固性、严重肝性脑病患者行肝移植及肝细胞移植不失为一种有效的治疗方法。
3 讨论
肝性脑病的发病机制除氨中毒引起脑星形胶质细胞肿胀外， 近年来研究证明炎症反应、神经类固醇、氧化或硝基化应激以及锰中毒等因素也参与肝性脑病发病。此外， 治疗肝性脑病的方法也很多， 目前认为传统治疗方法如低蛋白饮食、清洁肠道、口服广谱乳果糖、抗生素等仍具重要性， 与此同时一些现代治疗药物， 治疗方法也存在很多优势， 故传统与现代方法相结合防治肝性脑病将是未来主要的发展方向。
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篇4
【关键词】酒精性肝病；发病机制；治疗
酒精性肝病（alcohol liver disease，ALD）是指由于摄入酒精导致肝脏变性所致损伤的慢性肝病的总称，包括酒精性脂肪肝（alcoholic fatty liver，AFL）、酒精性肝炎（alcoholic hepatitis，AH）、酒精性肝纤维化（alcoholic liver fibrosis，AHF）、酒精性肝硬化（alcoholic cirrhosis，AC）等。ALD一般隐匿起病，当发现时往往有并发症的发生，因此早期诊断对于降低ALD的死亡率有很大价值[1]。本文就ALD的发病机制和药物治疗研究作一综述。
1．ALD发病机制
ALD的致病因素主要为酒精摄入过多，但其发病机制较为复杂，与以下因素相关。
众所周知，酒精及其代谢物对肝细胞具有一定毒性作用：主要表现在酒精改变了氧化还原状态（NADH/NAD+比值增加）和代谢紊乱（如糖和脂质的代谢）。长期饮酒还可导致机体内促氧化物质如活性氧体系（ROS）、一氧化氮（NO）和铁的明显增多和抗氧化物质如谷胱甘肽（GSH）的减少，促进氧化应激，最终导致肝细胞坏死或凋亡。乙醇在经细胞色素系统代谢过程中可生成大量的ROS，引发脂质过氧化（LPO）。O2-和ROS可氧化生物膜，破坏细胞的结构和功能，而LPO可诱导炎细胞浸润，激活Kupffer细胞和肝星状细胞（HSC），促进肝纤维化的发生。酒精肝纤维化过程的主要参与细胞是HSC，它被激活后发生形态改变，增殖能力增强，并生成更多的纤维胶原蛋白。乙醇氧化过程中，由Kupffer细胞合成酶产生的NO也可造成氧化损伤。肝细胞铁色素堆积是酒精性肝病患者最常见的表现之一，过量铁有细胞毒性，可造成LPO和氧化应激。Husi劂鸳-Selimovi劂鸳 A等[2]的研究显示，与对照组相比，酒精性肝病患者血清内NO和铁的水平显著升高，因此认为NO和铁水平可作为酒精性肝病的非侵入性诊断指标。此外，长期饮酒导致肝细胞线粒体内GSH含量明显减少，使线粒体结构和功能受到损害，这是酒精对肝脏损伤的最初表现之一。长期饮酒导致营养吸收不良，也会减少食物中抗氧化剂的吸收。
此外，内毒素（LPS）、细胞因子、转录因子及microRNAs、干细胞等[3]在ALD中也起着一定作用：酒精性肝病时，可造成肠细菌过度生长，肠黏膜通透性增加，肠细菌移位以及正常的免疫功能受抑制等，导致肠源性内毒素血症。LPS可以直接作用于肝细胞引起肝脏损害。酒精破坏Kupffer细胞，从而阻止血液内的LPS的清除。LPS与TLR4和CD4相互结合而活化Kupffer细胞，最终生成ROS，促进TNF-a、IL-6、II-10等炎性细胞因子的释放。这些因子对肝细胞造成损伤，包括细胞浸润和脂肪变性。许多细胞因子如TNF-a、脂联素、MMP-9，转录因子NF-κB及瘦素、microRNAs等都对肝病有影响。TNF-a是最早发现的细胞因子之一，它被活化的巨噬细胞所表达，可促使肿瘤组织坏死。脂联素是一种脂肪因子，是脂肪细胞分泌的一种激素。有研究显示报道，肝脂肪变性患者中，脂联素与TNF-a的上升水平与肝脏病变指标呈正相关。Mishra A等[4]发现下调金属基质蛋白酶9（MMP-9）可以预防酒精所致的小鼠肝损伤，说明MMP-9也参与了ALD的致病机制。NF-κB是体内广泛存在对氧化应激敏感的一种转录因子，ALD患者IKK/NF-κB信号通路激活可导致肝纤维化[5]。有学者报道，严重AFL患者血清瘦素显著升高，因而认为瘦素与酒精性肝纤维化程度成正相关。此外，microRNAs也参与了ALD的发病机制[6]。
2.ALD的治疗
鉴于引发ALD的机制较为复杂，人们至今尚不能很有效地预防和治疗。目前ALD的常规治疗包括戒酒和营养支持，同时必须控制血糖、血脂水平，保护相关脏器，阻断肝纤维化的发生，晚期ALD可进行原位肝移植。当营养治疗无效时，需使用药物治疗。
治疗ALD的药物种类很多，各有一定的效果。由于乙醇及其代谢产物对肝脏具有毒性作用，因此对抗和改善乙醇代谢是重要措施。美他多辛是一种新型的调节乙醇代谢的药物，它可减少乙醇及其代谢产物对肝脏或其它组织的毒性作用时间，从而预防GSH耗竭和LPO[7]，改变酒精引起的精神异常和行为异常。在临床研究和临床实践中，美他多辛适用于急、慢性酒精中毒和ALD，其疗效好，安全性高，因此可作为治疗急、慢性酒精中毒性疾病的一线用药。研究提示另一种改善乙醇代谢的药物丙基硫脲嘧啶（PTU）对重度ALD有一定效果。
篇5
摘要目的：探究光动力疗法在治疗人瘤病毒(HPV)感染的临床疗效和护理措施。方法：选择2011年1月～2013年1月我院收治的HPV疾病感染患者500例，随机将患者等分为对照组和试验组，对照组患者给予常规药物治疗和护理，试验组患者则接受光动力治疗，比较两组患者的临床疗效心理状态及满意度。结果：试验组患者痊愈率与对照组患者比较，差异具有统计学意义(P<0.05)。试验组患者焦虑、抑郁评分明显低于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。试验组患者对治疗过程的满意度明显高于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。结论：光动力治疗HPV感染性疾病临床疗效确切，优于传统的药物治疗，能缓解HPV感染性疾病患者的焦虑、抑郁情绪，值得在临床上推广应用。
关键词 光动力治疗；人瘤病毒；临床疗效；护理
doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2014.04.020
子宫颈癌是常见的妇科肿瘤之一，发病率在女性生殖道恶性肿瘤中位居首位，其发生主要与人瘤病毒(HPV)感染密切相关。人瘤病毒是一类特异感染人皮肤和黏膜的双链闭合环状DNA病毒，具有强烈嗜上皮性，高度的组织特异性和宿主特异性，可引起疣和表皮肿瘤，90%～95%的宫颈癌与HPV感染相关［1］。目前尚无治疗HPV感染的有效方法，而近年兴起的光动力治疗法具有治疗过程无需麻醉、失血少、痛苦小、损伤小、术后不留瘢痕、可进行多次重复治疗等优点，最主要的是它具有良好的组织选择性，特异性地杀死瘤变细胞，而对正常组织细胞无损害或损伤较小，从而达到保留病变器官的优点［2］。
1资料和方法
1.1一般资料选择2011年1月～2013年1月我院收治的500例HPV疾病感染患者。入选条件：(1)患有淋病、非淋菌性尿道炎或急性生殖道炎症。(2)患有严重心、肝及肾功能损伤性疾病者。(3)患有卟啉病或其他光诱导、光激惹性疾病者。(4)妊娠或哺乳期的患者。(5)患有自身免疫性疾病，如HIV感染者等。平均年龄(33.56±3.03)岁。平均病程(17.33±1.28)个月。随机将患者等分为对照组和试验组，试验组的患者采取光动力治疗，而对照组的患者采取传统的药物治疗HPV感染，两组患者在年龄和病程等方面比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。
1.2方法
1.2.1治疗方法对照组采取一般性的传统药物治疗，而试验组采取光动力治疗，具体治疗方法如下：（1）首先医院组织专家组，评估患者的皮肤损伤情况，评估患者的皮肤损伤面积，并且根据皮肤的损伤面积，采用稳定性能良好的温敏凝胶剂配制一定量10% ALA温敏凝胶。（2）选择患者不在月经期的时间内，将LED-IB 光动力治疗仪插入HPV感染者患者阴道处接近宫颈管外口处固定，而后使用红外线照射表面病变处，采用直径为0.4 cm光斑对患者进行照射，输出功率为2 W。（3）在月经干净1周后，取膀胱截石位，将外阴清洁干净，放置阴道窥器，并且将苯扎溴铵溶液依次消毒患者阴道、子宫颈及宫颈管表面。（4）在宫颈受损处涂ALA温敏凝胶，再采用半导体激光进行照射［3］。在治疗期间，忌性生活，禁食辛辣食物、酒等，并且严禁患者做耗费体力较大的活动。治疗周期为2周1次，共3个疗程。
1.2.2护理方法（1）心理护理。由于HPV感染是子宫颈癌的主要原因，发病率在女性生殖道恶性肿瘤中位居首位，HPV患者一般都有恐慌和焦虑心理，几乎所有的HPV感染患者均有不同程度的焦虑和恐慌，护理人员应先与患者沟通交流，加强对患者的心理疏导，消除患者的疑虑、自卑和恐慌心
理，使患者感觉到温暖，护理人员坚持以人为本，将患者的需求放在首位，协助他们处理好家庭和社会关系，使他们感受到周围环境的支持，以消除患者疑虑，始终以一种积极的心态配合治疗，增强他们战胜疾病的信心。（2）饮食护理。帮助患者建立合理、健康的饮食习惯，让患者多增加水果和蔬菜的摄入量，给予清淡食物避免患者摄取辛辣等刺激性食物，适量增加豆制品的摄入。（3）社会积极因素干预。医务人员在患者住院期间，对患者进行健康教育，由于患者持有悲观情绪，特别对出院后的生活持有消极态度，不利于疾病的痊愈，更不利于患者以后的生活，定期对患者开展健康教育，介绍以前在我院就诊的HPV感染者的真实事例，介绍他们目前的病情、家庭和睦情况以及他们现在的工作现状，通过这些真实案例所包含的积极因素去鼓励患者积极应对疾病，增强他们对未来生活的信心。（4）环境干预。由于HPV感染者患者均有恐惧心理，在刚开始就诊中，HPV感染者大都表现出焦虑、紧张、心跳加速、反复询问医师等情况，此时可为患者播放一些舒缓音乐，借以缓解其紧张情绪，在治疗期间，组织专门的护理人员对患者进行床边教育和阅读，缓解患者的紧张情绪，给患者营造一个人文气息浓厚的环境，让患者充分感受到医院的关怀。
1.3观察指标治疗结束3个月后，在宫颈上收集所有患者的宫颈脱落细胞，并对此进行采样，通过阴道镜下宫颈活检术比较HR-HPV DNA的转阴率以及是否发生不良反应，并以此作为判断光动力治疗HPV感染性疾病临床效果的标准，其具体的标准为转阴、痊愈2个等级［4］，痊愈是指在一段时间后宫颈细胞学检查未见上皮内病变细胞，且组织病理检查上皮非典型性增生的细胞消失，上皮结构完全恢复正常［5］。采用焦虑自评量表(SAS)和抑郁自评量表(SDS)测评患者在护理干预后负性情绪的变化，最后，根据我院自制的量表，调查两组患者对治疗过程的满意度。
1.4统计学处理采用spss 16.0统计软件，计数资料比较采用χ2检验，计量资料比较采用t检验。检验水准α=0.05。
2结果
2.1治疗3个月后两组患者痊愈情况比较（表1）
2.2两组患者SAS和SDS得分比较（表2）
2.3两组患者对治疗过程的满意情况比较（表3）
3讨论
表1显示，用光动力治疗HPV感染性疾病3个月之后，痊愈率为54.40%，远远高于传统药物治疗的患者，可见，将光动力治疗应用于HPV感染性疾病中的确可以达到良好的临床效果，并且在实际的应用中发现，光动力治疗具有良好的组织选择性，特异性地杀死瘤变细胞，而对正常组织细胞无损害或损伤较小，从而达到保留病变器官［6］、更安全有效的目的，因此，光动力治疗HPV感染性疾病的临床效果比传统药物治疗更为理想。
表2显示，对HPV感染患者采取优质的护理干预，患者的焦虑和抑郁等负性情绪有所缓解，HPV感染者逐渐呈现上升趋势，由于医疗条件和普查率低等问题，患HPV感染不容易被发现，因此诊治较晚，对患者进行心理护理，给患者讲解HPV感染的病因和预防措施，给患者创造一个温馨的治疗环境，使他们感受到医院和社会的人文关怀，更好地配合医师治疗，有益于他们的康复。
表3显示，光动力治疗HPV感染性疾病的患者满意度高，可见，光动力治疗比药物治疗更安全、有效，更有益于疾病的痊愈。
总之，光动力治疗HPV感染性疾病临床疗效确切，优于传统的药物治疗，可有效缓解HPV感染性疾病患者的焦虑、抑郁情绪，值得在临床上推广应用。
参考文献
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篇6
[关键词] 肠道菌群；中药；慢性肾脏病；肠-肾轴；病理机制
[Abstract] The gut microbiota dysbiosis is one of the risk factors in the progression from the advanced chronic kidney disease（CKD）to uremia， characterized by the reduction of probiotics and the increase of opportunistic pathogens including urease-related microbes， endotoxin-related microbes and toxin-related microbes， which can produce uremic toxins. According to the core point of "the gut-kidney axis" theory and "the chronic kidney disease-colonic axis" concept， the gut microbiota dysbiosis aggravates renal damage by accumulating uremic toxins and inducing the systemic micro-inflammation. The preliminary clinical trials and animal experiments show that the probiotics biologicals from Lactobacillus acidophilus or Bifidobacterium， and the prebiotics including inulin and galactooligosaccharides， as well as lubiprostone and activated carbon adsorbents can be used for improving dysfunction of CKD patients with the gut microbiota dysbiosis via reducing uremic toxins and inhibiting the systemic micro-inflammation. But not only that， it is reported that， to some extent， a number of the single Chinese herbal medicine（CHM）， the CHM prescriptions and the CHM extracts（emodin，etc.）with oral or enema administration can also regulate the gut microbiota dysbiosis， protect the intestinal epithelial barrier， reduce uremic toxins accumulation and delay CKD progression. Thereinto， Dahuang Gancao Decoction（the concentrated granule TJ-84）， a classical CHM prescription of rhubarb， can ameliorate uremic toxins accumulation in the animal models with renal failure probably through targeting the gut-kidney axis triggered from gut microbiota， but not targeting the kidney. Based on these results， the interventional studies targeting the gut microbiota-related pathological factors such as tight junction proteins， helper T cells and regulatory T cells in the intestinal tract of the advanced CKD patients will become one of the key development directions in the future.
[Key words] gut microbiota；Chinese herbal medicine；chronic kidney disease；gut-kidney axis；pathomechanism
肠道（gut）是人体最大的消化器官和排泄器官，其间，寄生着100万亿以上的细菌，这些肠道菌群（gut microbiota）构成了肠道微生态系统（intestinal micro-ecogical system）[1]。研究表明，健康人群的肠道菌群与机体为共生关系，这些共生菌在肠道内不但能参与物质和能量代谢，调控基因表达，调节免疫功能和营养状态，还能抵抗病原菌，消化碳水化合物，生成短链脂肪酸、维生素B、维生素K以及氨基酸等营养物质[2-3]。因此，肠道还被认为是一个功能活跃的代谢器官。近年来，越来越多的证据显示，肠道微生态系统紊乱与很多常见疾病密切相关，如神经退行性病变[4]、肺病[5]、自闭症[6]、炎症性肠病[7]、肥胖[8]、直肠癌[9]以及心血管疾病等[10]。此外，对于中、晚期慢性肾脏病（chronic kidney disease，CKD）患者，肠道菌群失调（intestinal microbes dysbiosis）也是其进展至尿毒症的高危因素之一[11]。2011年，Meijers等首次提出了肾脏与肠道相互作用的“肠-肾轴（gut-kidney axis）”学说[12]；在此基础上，2015年，Pahl等提出“慢性肾脏病-结肠轴（chronic kidney disease-colonic axis）”概念[13]。其核心观点认为，CKD患者在疾病进展过程中会出现肠道微生态系统（内环境）紊乱，造成肠道菌群失调，包括益生菌减少、能产生尿毒素的条件致病菌增多，其结果是加剧肠源性尿毒素在血液中蓄积而不能被受损的肾脏及时清除，肾功能进一步减退，最终，形成肠、肾之间的恶性循环；另一方面，失调的肠道菌群还会破坏肠道上皮屏障功能，使得肠源性尿毒素和条件致病菌移位而进入血液循环，激活肠道黏膜免疫系统，诱导全身性微炎症反应，加重肾脏的损伤（图1）。临床上，以乳酸菌和双歧杆菌制剂为代表的益生菌[14-15]和以菊粉、低聚半乳糖为代表的益生元[16-17]，还有鲁比前列酮[18]、活性炭吸附剂[19-20]等都可以针对CKD患者体内失调的肠道菌群，通过减轻尿毒素蓄积和抑制全身性微炎症反应等途径而改善肾功能。此外，一些单味中药、中药复方还有中药提取物在一定程度上也能发挥调节肠道细菌[21]，保护肠道上皮屏障，减轻尿毒素蓄积，延缓CKD进展等类似的作用。
1 慢性肾脏病肠道菌群失调的病理机制
1.1 肠道菌群失调的特征 研究表明，健康人群的肠道菌群分类有1 000种以上，99%以上的细菌分类都属于厚壁菌门（Firmicutes）、拟杆菌门（Bacteroidetes）、变形菌门（Proteobacteria）以及放线菌门（Actinobacteria）等4类，其中，最多者是厚壁菌门中的集群梭状芽孢杆菌（Clostridium cluster）XIV型和IV型，占60%，而拟杆菌门只占20%[22]。细菌是以菌落形成单位（colony-forming unit，CFU）计数的。十二指肠和空肠内有胆汁和胰液的分泌，所以，1 g十二指肠和空肠内容物的细菌数量只有1×103～1×104CFU；与此不同的是，在回肠和大肠，其内容物的细菌数量剧增，1 g回肠和大肠内容物的细菌数量可达到1×107～1×1012CFU[23]。因此，大肠（结肠）内的肠道菌群在数量和规模上都占着重要地位。
据报道[24]，在人类成年人的结肠内，肠道菌群通过传统的细菌培养法只能鉴定出其中的20%。近年来，随着聚合酶链反应（polymerase chain reaction，PCR）[25]、实时荧光定量PCR[26]、16S rDNA指纹分析[27]、荧光原位杂交（flurescence in situ hybridization）[28]、基因芯片（gene chip）[29]以及宏基因组学（metagenomics）等分子生物学技术的进步，肠道微生态和肠道菌群的研究得到了飞速的发展。宏基因组学是以样品微生物群体基因组为对象来研究微生物种群结构、进化关系以及与环境间相互作用的先进技术，无需培养就可以直接对肠道菌群总DNA进行全基因组测序，进而，鉴定和分析肠道菌群的分类和功能[30]。基于该技术，国外学者发现CKD患者肠道中的益生菌和条件致病菌在分类、数量上均会产生明显的变化。其特征包括益生菌――双歧杆菌（Bifidobacterium）、嗜酸乳杆菌（Lactobacillus acidophilus）以及普氏菌（Prevotella）等显著减少，而条件致病菌――短状杆菌（Brachybacterium）、伯吉古菌（Catenibaterium）、肠杆菌（Enterobacteriaceae）、盐单胞菌（Halomonadaceae）、莫拉氏菌（Moraxellaceae）、涅斯捷连科氏菌（Nesterenkonia）、多囊粘菌（Polyangiaceae）、假单胞菌（Pseudomonadaceae）以及丝硫菌家族（Thiothrix families）等明显增多[31-32]。这些条件致病菌与肠源性尿毒素的产生直接相关，因此，也被称为产尿素酶菌群、产内毒素菌群以及产代谢毒素菌群等。Vaziri等报道[31]，终末期肾病（end-stage renal disease，ESRD）患者与健康人之间，其肠道菌群有190种细菌操作分类单元的丰度差异。王尊松等发现，在120例尿毒症透析和非透析患者的粪便中，长双歧杆菌（Bifidobacterium longum）和嗜酸乳杆菌（Lactobacillus acidophilus）浓度均明显降低，大肠杆菌（Escherichia coli）和粪肠球菌（Enterococcus faecalis）浓度均明显升高[33]。对于5/6肾切除的尿毒症模型鼠，其肠道优势细菌硬壁菌和拟杆菌的数量减少，变形菌数量增加[34]。
研究表明，CKD患者出现肠道菌群失调的原因可能有以下几方面：一则，尿毒症患者血液中氨的高含量会直接导致结肠内条件致病菌数量增多、益生菌数量减少；二则，CKD患者的便秘并发症使得结肠转运时间延长，能降解蛋白质的条件致病菌数量就会在结肠中增多；三则，CKD患者食物结构的改变（高纤维摄入不足，富含钾的蔬菜和水果摄入过多等）会引起肠道内益生菌数量减少。此外，在CKD治疗过程中，抗生素的滥用和磷酸盐结合剂的使用也是肠道菌群失调的原因之一[35]。
1.2 肠道菌群失调与肠源性尿毒素蓄积 对于肾功能减退的CKD患者，本来应该由肾脏排泄的尿毒素（uremic toxins）在体内蓄积必定会进一步加快肾功能减退。尿毒素依据其生化性质可分为3类：一是水溶性尿毒素，也就是不与蛋白质结合的小分子物质，如尿素氮（urea nitrogen）和肌酐（creatinine）；二是中分子尿毒素，如甲状旁腺素和β2微球蛋白（β2-microglobulin）；三是蛋白结合性尿毒素，如硫酸吲哚酚（indoxyl-sulfate）、对甲酚（p-cresol）以及三甲胺氧化物（trimethylamine-N-oxide，TMAO）等[36-38]。其中，蛋白结合性尿毒素来源于食物，并由肠道菌群合成，称之为“肠源性尿毒素”。研究表明，这类肠源性尿毒素毒性较强，相比于小分子尿毒素，它们不仅会加剧CKD患者肾功能恶化，而且，难于被血液透析所清除，更易诱发心脑血管并发症[37-38]。
Aronov等根据有无结肠切除病史将ESRD患者分成2组，结果显示，对于结肠切除组患者，其血液中的硫酸吲哚酚和对甲酚的含量很低，有些患者血液中甚至没有上述的蛋白结合性尿毒素；作者推测，结肠是肠源性尿毒素的主要来源地[39]。Poesen等认为，在小肠中没有得到完全吸收的食物蛋白进入大肠后成为肠源性尿毒素的物质来源。在CKD患者失调的肠道菌群中，诱导碳水化合物发酵的菌群减少，而诱导蛋白质发酵的菌群增多，这就使得肠源性尿毒素的前体物质――吲哚和对甲酚在肠道中过度产生。其中，吲哚是色氨酸的发酵产物，经肝脏代谢为硫酸吲哚酚而进入血液循环系统；对甲酚是苯丙氨酸和酪氨酸的酵解产物[40]。此外，CKD患者多伴有便秘，其肠道内容物蠕动速度低下，食物蛋白在肠道内的停留时间过长而易于腐烂，这也是肠源性尿毒素的成因之一[35]。
1.3 肠道菌群失调与肠道上皮屏障功能受损 肠道上皮除了摄取营养物质外，还能发挥屏障功能，以防止细菌、细菌毒素、抗原以及消化酶等进入机体内环境。肠道上皮屏障由肠道上皮细胞的“顶端膜”和“顶端连接复合体”构成，顶端连接复合体能填补相邻细胞间隙。这个复合体由紧密连接蛋白（tight junction protein，TJP）、下粘合连接组件构成，其中，TJP是顶端连接复合体管腔的主要组成部分。TJP主要包括闭合蛋白（occludin）家族和封闭蛋白（claudin）家族以及闭锁小带ZO1蛋白家族。简言之，在肠道上皮细胞之间，TJP形成一种有效的屏障来抵挡来源于肠道的各种致病因子的侵入[41]。研究表明，CKD患者肠道上皮屏障功能往往会遭到破坏，出现渗漏性肠道（leaky gut），肠源性尿毒素和条件致病菌经渗漏肠道而进入血液循环，诱导全身性微炎症反应。接受血液透析的晚期CKD患者，其肠道上皮组织会出现慢性结肠炎的病理改变，如绒毛高度降低、隐窝延伸以及炎症细胞浸润肠道固有层。这些病变与患者血液中发现的肠源性细菌DNA高度相关[11]。Vaziri等发现，对于CKD动物模型，其肠道上皮细胞的紧密连接蛋白claudin-1，occludin，ZO1表_水平明显下调；作者推测，模型鼠肠道上皮屏障功能的破坏可能与尿毒素――氨及其代谢产物尿素有关；在CKD进展过程中，肠道内过量的氨会转化为氢氧化铵，氢氧化铵的腐蚀性不但会引起肠道菌群失调，而且，可以直接破坏肠道上皮细胞之间的TJP[42]。此外，尿毒症患者的肠道黏膜会出现水肿、萎缩、溃疡、炎症等病理性改变，这些改变会破坏肠道上皮屏障功能，增加肠壁通透性，减慢肠管蠕动，导致肠道内的致病菌移位而进入血液循坏，引起全身性微炎症反应[11]。同样，借助5/6肾切除的尿毒症大鼠模型，张盼等发现，模型鼠血液、脾脏、肝脏中检测到的细菌DN段来源于肠道，其中，肠道条件致病菌（不动杆菌、大肠埃希菌、肠杆菌和变形杆菌）增加，益生菌（乳酸菌和双岐菌）减少；此外，血液中超敏C反应蛋白、白介素（interleukin，IL）-6浓度和肠壁通透性均增高；作者推测，尿毒症模型鼠肠道上皮屏障功能受损，使得失调的肠道菌群移位，最终，诱导微炎症反应而戕害肾脏[34]。
1.4 肠道菌群失调与肠道黏膜免疫系统激活 肠道黏膜的免疫系统包括免疫诱导组织和免疫效应组织。前者的免疫诱导组织由小肠派尔集合淋巴结（Peyer patches）、孤立淋巴结、结肠补丁（colonic patch）以及肠系膜淋巴结构成。这些组织也被称为肠道相关淋巴组织，其中的淋巴滤泡发挥免疫诱导作用。后者的免疫效应组织由上皮层和黏膜固有层构成。黏膜固有层内有大量的T细胞、B细胞、IgA源性浆细胞和抗原提呈细胞（树突细胞）等，这些免疫效应细胞是肠道黏膜免疫系统的主体[43-44]。研究表明，肠道黏膜固有层内存有很多Th17细胞（辅T细胞），它分泌的细胞因子能够有效地防御病原菌和真菌的感染。然而，肠道内附着在上皮细胞上的分节丝状菌（segmented filamentous bacteria，SFB）会强烈诱导Th17细胞活化，过度活化的Th17细胞是类风湿性关节炎、多发性硬化以及炎症性肠病等自身免疫性疾病的致病因素之一[45]。在肠道黏膜固有层内同样含有调节性T细胞，它与肠道内肉毒杆菌诱导的免疫逃逸和免疫不应答相关[46-47]。此外，肠道黏膜固有层内还有IgA源性浆细胞产生大量分泌型IgA，它附着在小肠内分节丝状菌上，并与细菌、病毒和毒素等相结合，在肠道黏膜中发挥重要作用[48]。简言之，肠道内失调的致病菌不仅能激活肠道黏膜的免疫系统，还能诱导全身性微炎症反应，最终，加重肾脏的损伤。
2 慢性肾脏病肠道菌群失调的治疗策略
近年来，针对CKD患者体内失调的肠道菌群而改善其尿毒素蓄积和全身性微炎症反应的治疗策略已经成为国际肾脏病治疗学领域的重要进展之一。研究表明，即使是对于接受透析治疗的ESRD患者，减轻体内尿毒素蓄积也能有效地防治其心脑血管并发症[49]。
2.1 益生菌和益生元 益生菌（probiotics）是指来源于食物而对人体有益的肠道菌群，又称为“活性微生物”[50]；益生元（prebiotics）是指能促进益生菌增殖的食物纤维成分，包括菊粉、低聚果糖、低聚半乳糖、大豆低聚糖、低聚木糖以及焦糊精等[51]。晚近的研究显示，益生菌和益生元可以用于纠正CKD患者肠道菌群失调。Wang[14]和Taki[15]等用乳酸菌和双歧杆菌制剂（益生菌）经口服给药而干预非透析的CKD患者和透析的尿毒症患者，结果表明，这些益生菌可以减少患者血中肠源性尿毒素硫酸吲哚酚和对甲酚含量，抑制全身性微炎症反应，延缓肾功能恶化。同样，Salmean[16]和Meijers[17]等把益生元――菊粉（inulin）给予非透析的CKD患者和透析的尿毒症患者，结果显示，患者血中尿素氮和对甲酚硫酸含量明显下降。对于肾功能不全的模型鼠，经灌胃给予低聚半乳糖（galacto-oligosaccharides），这种益生元不仅可以纠正肠道菌群失调，还可以减少肠道内吲哚和血中硫酸吲哚酚含量[52]。Vaziri等报道，富含直链抗性淀粉（high amylose resistant starch）的食物（益生元）可以改善CKD患者氧化应激状态和肾脏炎症性损伤[53]。
2.2 缓泻剂 CKD患者往往因肠道蠕动迟缓而伴有便秘，大肠内容物停留时间过长而易于腐烂，这些因素导致肠道内环境紊乱和肠源性尿毒素过度生成。因此，改善CKD患者便秘也是肠道菌群失调的治疗策略之一。鲁比前列酮（lubiprostone）可活化小肠上皮细胞膜上的氯离子通道而使肠液分泌增多，具有促进大肠内容物蠕动而缓泻的效果。Mishima等发现，对于肾功能不全的模型鼠，经典的缓泻药――鲁比前列酮不仅能增加肠液分泌，而且，能改善肠道纤维化和肠道内减少的益生菌（双歧杆菌和普氏菌），此外，还能减少血中硫酸吲哚酚等肠源性尿毒素的含量，减轻肾脏纤维化和炎症性损伤[18]。
2.3 活性炭吸附剂 肠道菌群失调的治疗策略还包括长期使用大剂量的活性炭吸附剂。AST-120是直径在0.2～0.4 mm的球形碳颗粒，它能吸附大肠中的有机化合物，包括硫酸吲哚酚、对甲酚以及食物源性糖基化终末产物[19]。研究显示，AST-120经口服可以有效地在大肠内吸附肠道菌群生成的尿毒素前体物质――吲哚和对甲酚，因此，硫酸吲哚酚和对甲酚硫酸的产生显著减少，患者血液中尿毒素浓度明显下降，CKD进展得到延缓[20]。在2009年实施的小规模临床研究中，Maeda等报道[19]，非透析的CKD患者经AST-120干预后，其血清尿素氮浓度下降，CKD进展得到缓解。但是，2015年，针对中、晚期非透析的CKD患者而实施的大规模EPPIC研究中，与对照组相比，AST-120抑制CKD进展的效果并未得到公认。究其原因，一是没有坚持大剂量AST-120内服；二是受到AST-120相关性便秘的不良影响[20]。因此，开发新型的尿毒素吸附剂是今后的发展方向之一。
3 中药对肠道菌群失调的干预作用
无论是单味中药、中药复方还是中药提取物，大多数是经口服或肠道给药的。因此，中药中各种有效成分进入肠道以后就有可能与肠道菌群相互作用，在一定程度上发挥调节肠道细菌，保护肠道上皮屏障，减轻尿毒素蓄积，延缓CKD进展的作用[54]。
3.1 中药调节肠道菌群 2015年，Guo等在体外研究中发现，红参和薏苡仁提取物均能促进乳酸菌、双歧杆菌等益生菌生长，还能抑制大肠埃希氏菌、葡萄球菌和沙门菌等病原菌的生长；作者同时建立三硝基苯磺酸诱导的溃疡性结肠炎动物模型，结果显示，红参和薏苡仁提取物在体内也能改善模型鼠肠道菌群失调和结肠炎症[55]。Chang等报道[56]，高脂饲料可诱导肥胖小鼠肠道内厚壁菌/拟杆菌比例升高，还可提高产内毒素的蛋白菌水平，但是，若将灵芝提取物和高脂饲料混合饲养，不但可以调整肥胖小鼠肠道内的硬壁菌、拟杆菌和蛋白菌水平，还可以保持肠道上皮屏障的完整性。孙立群等探讨黄芪纳米制剂对溃疡性结肠炎大鼠肠道菌群的调节作用；作者将60只大鼠随机分为正常组、溃疡性结肠炎模型组、自然恢复组、纳米黄芪组、丽珠肠乐（益生菌制剂）组，各组大鼠经灌胃给药，干预7 d；结果表明，纳米黄芪组和丽珠肠乐组大鼠的肠道内双歧杆菌p乳酸菌含量明显上升，而肠球菌和肠杆菌含量显著下降；作者认为，纳米黄芪和丽珠肠乐对溃疡性结肠炎大鼠肠道菌群失调有调节作用，而且，黄芪纳米制剂优于丽珠肠乐[57]。胡新俊等用盐酸林可霉素建立肠道菌群失调的小鼠模型；作者发现，模型鼠肠道菌群数量发生明显改变，其中，双歧杆菌、乳酸菌数量明显下降，而大肠埃希菌、肠球菌数量显著升高；此外，模型鼠肠道黏膜微绒毛稀疏、断裂，肠道上皮屏障功能被破坏；然而，模型鼠经马齿苋多糖灌胃干预后，其失调的肠道菌群和受损的肠道黏膜均得到不同程度的改善[58]。同样，冯兴忠等用加味补中益气丸（黄芪、人参、白术、陈皮、柴胡、升麻、当归、甘草、黄连、薏苡仁）干预相同的小鼠模型，作者发现，加味补中益气丸也有调节小鼠肠道益生菌的作用[59]。此外，健脾益气的代表性中药――黄芪、党参和茯苓有类似益生元的作用，如黄芪能增加大鼠肠道内乳酸菌、双歧杆菌，减少肠球菌、肠杆菌数量；党参能增加乳酸菌数量；茯苓能增加双歧杆菌数量等[54]。
3.2 中药保护肠道上皮屏障 张英谦等观察大黄对脓毒症幼猪肠道屏障的保护作用；作者发现，大黄治疗组幼猪肠道上皮细胞间的紧密连接相对完整，细胞凋亡明显减轻，紧密连接蛋白 ZO-1和occludin核酸（mRNA）表达明显增强，与模型组比较，其差异均有显著性（P
3.3 中药减轻尿毒素蓄积，延缓CKD进展 研究表明，除外调节肠道菌群，保护肠道上皮屏障的作用，针对中、晚期CKD患者或尿毒症动物模型，中药结肠给药（灌肠）还能在一定程度上减轻尿毒素蓄积，延缓CKD进展[62]。邹川等收集37例非透析治疗的CKD 5期患者，将其分为灌肠组（20例）和对照组（17例），对照组患者只采取基础治疗措施，如优质低蛋白饮食、控制血压、降低高血糖、纠正酸碱平衡和钙磷代谢紊乱等，灌肠组患者在基础治疗的前提下加用中药结肠洗液（大黄、蒲公英、牡蛎等）灌肠治疗2周；结果显示，与治疗前比较，灌肠组患者血液中的水溶性尿毒素――肌酐、尿素氮、尿酸水平明显下降，结肠内大肠杆菌数量明显减少，双歧杆菌和乳杆菌数量显著升高，与治疗前或对照组患者相比，其差异均有显著性（P
程新等发现，中药复方制剂肾衰康（煅牡蛎、枳壳、丹参、大黄、土茯苓）中各组分中药在体外可以不同程度地吸附水溶性尿毒素――尿素氮、肌酐和尿酸。首先，作者采用各组分中药配制成水煎剂（50，100，150 g・L-1），并且，把相应中药焙干研末配制成药粉，然后，在不同时间（30，60，90，120 min）内把不同浓度的2N剂型的中药与尿毒素混合液标准品共同作用，观察这些组分中药对尿毒素的影响；结果显示，对于水煎剂，煅牡蛎水煎剂（50 g・L-1）对尿素氮、肌酐的吸附与对照组比较，差异有显著性（P
综上所述，肠道菌群失调是中、晚期CKD进展至尿毒症的高危因素之一，其特征就是益生菌减少、能产生尿毒素的条件致病菌（产尿素酶菌群、产内毒素菌群以及产代谢毒素菌群）增多；失调的肠道菌群通过加剧尿毒素蓄积和诱导全身性微炎症反应等途径加重肾脏的损伤。这就是“肠-肾轴”学说和“慢性肾脏病-结肠轴”概念的核心观点。基于此，肠道菌群失调的治疗策略和药物的干预作用受到国内外学者的高度关注。初步的临床试验和动物实验的结果显示，益生菌、益生元、鲁比前列酮以及活性炭吸附剂等都可以针对CKD患者体内失调的肠道菌群而改善肾功能。不仅如此，一些经口服或肠道给药的单味中药（黄芪、党参以及茯苓等）、中药复方（肾衰康、清肠栓以及结肠洗液等）还有中药提取物（大黄素、马齿苋多糖以及红参、薏苡仁、灵芝提取物等）在一定程度上也能调节肠道细菌，保护肠道上皮屏障，减轻尿毒素蓄积，延缓CKD进展（图2）。
然而，笔者认为，关于“肠-肾轴”学说和“慢性肾脏病-结肠轴”概念，还有很多关键问题尚未阐明。首先，在CKD进展过程中，肠道菌群失调导致肠道微生态紊乱，但是，它是促进CKD患者肾功能恶化的直接原因吗？显然，决定肠道上皮屏障功能的紧密连接（tight junction）和诱导全身性微炎症反应的肠道黏膜免疫系统的活化才是肠-肾轴的关键病理机制[66]，因此，以“肠组织中肠道菌群相关的病理因素（紧密连接蛋白、辅和调节性T细胞等）”为靶点的干预措施可能是今后相关研究的重点方向。其次，如何在多如兆计的CKD患者肠道菌群中确定有临床价值的生物标志物以及治疗所需的靶点？也就是说，在产尿素酶菌群、产内毒素菌群以及产代谢毒素菌群[67]之中，哪些条件致病菌与CKD患者肾功能恶化直接相关？第三，除外活性炭吸附剂，益生菌、益生元以及缓泻剂鲁比前列酮的确可以调整肠道内环境，但是，这些生物制剂，还有上述的单味中药、中药复方和中药提取物能够显著地降低中、晚期CKD患者体内的氮质代谢产物（经典的肾功能指标）吗？目前，尚缺乏令人信服的临床证据。众所周知，对于中、晚期CKD（慢性肾衰竭）患者体内尿毒素蓄积，中医药的通用治则是“通腑泄浊”，其代表性药物包括大黄、大黄类经方及其有效成分（大黄酸、大黄素等）[68]。的确，大黄具有“荡涤肠胃，通利水谷，安和五脏，推陈出新”的功效（《中华本草》），但是，它的归经不在肾经，而在脾、胃、大肠、肝、心包经等。为何不归属肾经的中药却有治肾的效果？基于“肠-肾轴”学说，这一古老的中医关键科学问题很可能产生新的答案。因此，笔者推测，大黄改善中、晚期CKD患者体内尿毒素蓄积的靶点不是肾脏！这个假说若能得到证实，将会颠覆中医肾脏病学的传统认识。笔者所属团队的前期研究表明，对于5/6肾切除诱导的肾衰竭大鼠模型，其肠道内双歧杆菌、乳酸菌减少，大肠杆菌、粪肠球菌增多；肠道上皮组织出现溃疡性病变并伴有TJP蛋白表达水平下调；肠道黏膜组织内辅和调节性T细胞活化并伴有炎症因子的高表达；此外，模型鼠肠道组织内Toll 样膜受体（Toll-like receptor，TLR）4/髓样分化因子（myeloid differentiation factor88，MyD88）/核因子（nuclear factor，NF）-κB信号通路[69]激活；经一定剂量的日本汉方制剂――大黄甘草汤（浓缩颗粒TJ-84）[70]或鲁比前列酮灌肠干预，不仅使肾衰竭模型鼠的肾功能指标得到明显改善，而且，失调的肠道菌群、受损的肠道屏障和免疫功能有一定程度的好转，其机制可能与干预肠道TLR4/MyD88/NF-κB信号通路活性有关[71]。这一初步研究结果提示，对于肾衰竭模型鼠而言，大黄类经方――“大黄甘草汤”改善其体内尿毒素蓄积的靶点可能是“肠道菌群所启动的肠-肾轴”。
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篇7
[关键词]颈椎不稳；颈椎病；交感型；保守治疗；护理
交感型颈椎病是各种原因引起的颈椎失稳和继发病理改变，刺激颈段硬脊膜、后纵韧带、颈椎小关节、Latchka’S关节囊、颈神经根及椎动脉时，反射地刺激交感神经，出现以植物神经紊乱为主要表现的一种综合征[1]。临床中此类病人主诉多，客观体征少，常以神经官能症、植物神经功能紊乱、冠心病往返于神经内科、五官科、心血管内科，得不到及时有效的治疗。近年来我科采用手法复位、牵引、水针、星状神经节阻滞等治疗颈椎不稳致交感型颈椎病69例，取得较好的疗效，现报告如下：
1临床资料
69例交感型颈椎病病人中，女性39例，男性30例，年龄21-72岁，病程18d-20年。45例头痛、头晕、视物模糊及耳鸣；32例有心跳加速、心前区疼痛、心律不齐、血压升高；40例有头颈及四肢出汗异常伴手臂麻木。颈椎X片示
C3-4不稳21例，C4-5不稳47例。
2治疗方法
2.1手法松解复位病人取侧卧位，以患椎为中心，沿椎旁以线或片用掌揉法、拇指揉法交替进行颈椎放松，使病人肌肉松弛勿对抗；结合其颈椎X片行低头摇正法或仰头摇正法。
2.2颈椎间歇式牵引采用坐位枕颌垂直位间歇式牵引，重量5-10kg，15-20min/次，1-2次/日。
2.3穴位水针注射用香丹8ml加伊痛舒2ml注射液在颈椎不稳节段夹脊穴或阿是穴注射。
2.4星状神经节阻滞用3ml生理盐水加2ml利多卡因、1ml维生素B12行星状神经节阻滞。
2.5电脑中频理疗行颈椎中频理疗20-40min/次，1-2/天。
2.6中药熏蒸行颈椎中药熏蒸20-40min/次，1-2/天。
3疗效标准
参照国家中医药管理局颁布的《中医病症诊断疗效标准》[2]，治愈：症状与阳性体征基本消失，功能正常；显效：症状与阳性体征明显好转，功能大部分恢复；有效：症状与阳性体征有一定改善；无效：原症状与体征无改善。
4结果
治愈32例，显效21例，有效12例，无效4例，有效率94.2%。
5护理
5.1协助并指导病人卧床休息，枕头高度以病人一侧肩宽为宜，要求充分垫在头颈部，枕头长40-60cm，确保在睡眠变换时始终能支撑颈椎。
5.2病情观察全面掌握病人颈椎不稳的节段、表现的症状如：有无头痛、头晕、恶心、呕吐、视物模糊；有无心跳加速、心前区疼痛、心律不齐血压升高；有无心跳过缓、血压降低、流泪、鼻塞及胃肠胀气等、病人有无焦虑、抑郁。了解病人的病情是属于交感神经兴奋症状还是交感神经抑制症状。
5.3牵引过程中注意，密切观察病人的反应，如果出现头晕、多汗、手足发凉等不适，立即停止牵引。
5.4注射及星状神经节阻滞的准备及配合认真准备注射药品，选择合适的注射针头，并做好病人的解释工作，嘱病人治疗前要进食勿空腹，排空小便。协助病人仰卧，肩下垫枕，头后仰，以驱使食道偏向横突一侧，要求病人放松颈部肌肉，微微张口，行星状神经节穿刺期间要求病人不能说话或做吞咽动作，事先告诉病人如有异常感觉，可以用对侧手示意，注射后让病人取坐位，以促进局麻药向处于下位的胸部交感神经节扩散。
5.5佩戴颈围的护理指导颈围的高度要适宜，松紧要合适，以保持颈椎处于中立位，维持正常的生理曲度；坐车要佩戴颈围，以免刹车时损伤颈椎，整个佩戴颈围的时间不要超过3个月，避免长期使用颈围使颈椎肌肉废用性萎缩。
5.6心理疏导
1）向病人解释病情，帮助病人认识该病的发病原因、过程，了解治疗需要循序渐进。
2）建立相互信赖的护患关系，主动关心、体贴病人，耐心听取他们的诉说，尊重和理解病人对疾病的反应，与他们一起分析焦虑产生的原因，尽可能消除引起焦虑的因素。
3）介绍非手术治疗的方法、目的，讲解治愈成功范例，使病人充分理解治疗的意义，对病人提出的问题如治疗效果、疾病的预后及治疗费用等给予明确有效和积极的回应，解除病人紧张焦虑情绪及顾虑，使其积极、耐心地配合治疗。
4）为病人创造安静、无刺激的环境，限制病人与具有焦虑、悲观情绪或疗效不佳的病人接触。
5）向病人说明焦虑、不良心理暗示等精神因素对疾病可能产生的不良影响，对病人的合作与疾病的好转及时给与肯定和鼓励，增强其对治疗的信心，并利用舒适护理的手段给予病人身心方面良好的照顾，让病人感觉被重视和关怀，从而使焦虑悲观程度减轻。
5.7功能锻炼（运动疗法）
1）低头动作头慢慢低下，尽量使下颌贴向胸部，保持10-15s，然后慢慢将头恢复原位。
2）仰头动作头慢慢向上仰望天空，保持10-15s，然后将头慢慢恢复原位。
3）头左右偏头慢慢左转将左耳向左肩贴近，保持10-15s，然后将头恢复原位，再向右作同样动作。
4）头左右旋头慢慢左旋，尽量从左肩上方向后看，保持10-15s，然后将头慢慢恢复原位，再向右作同样动作。
5）伸颈拔背两肩放松下垂，同时颈部尽力上升，作头顶球状，保持3-5s，重复10次。
6）与项争力两手十指交叉置于头后枕部，头颈用力向后伸时两手用力阻止其后伸，互相对抗10-15s，然后放松，重复10次。
5.8保健指导
1）预防上呼吸道感染，防止炎性浸润加重病情。
2）注意颈肩部的保暖，避免颈椎风寒刺激如：颈部直吹电风扇或空调等。
3）坐车不要打瞌睡，睡觉不要失枕。
4）纠正不良姿势，坐姿要尽可能保持自然的端坐位，头部略微前倾，避免头颈过度后仰或前倾前屈，使头、颈肩、胸保持正常生理曲度[3]。伏案工作时间1小时要活动颈肩部。
5）保持良好的情绪和心态。
6）加强功能锻炼，条件允许可游泳锻炼，加强颈背部肌肉力量，增强颈椎的稳定性。
6讨论
颈椎骨质及椎间盘退变、外伤、炎症、肌张力失衡导致颈椎不稳定，引起局部异常的机械性刺激和椎间关节创伤性的炎症刺激，引发交感神经症状[4]。颈椎不稳是交感性颈椎病发病的重要因素[5]，因此重建颈椎的稳定性是治疗的关键。推拿手法具有疏通筋络，行气活血的作用，减少因骨结构空间位移及应力增加过大而造成神经、血管及临近组织的损伤，改善椎动脉供血，减轻或消除头晕、心悸、多汗等交感神经功能紊乱症状[]。颈椎牵引可以增大椎间隙和椎间孔，松解粘连和纠正颈椎小关节错位和椎体滑移，调节和恢复颈椎的解剖生理曲度和生物力学平衡，缓解肌肉痉挛，解除神经根、脊髓、血管、韧带受到的压迫和刺激。水针注射具有活血化瘀、消炎止痛、消水肿作用，它可以阻断疼痛信号，改善微循环，营养神经，同时利用快速注射法，对失稳的椎旁注射形成人为水肿，在椎间失稳处达到一时性的内固定作用，是牵引、手法的有效辅助治疗。星状神经节阻滞术使分布区域的交感神经纤维支配的心血管运动、腺体分泌、肌肉紧张、痛觉传导等受到抑制，阻断通往头、颈、上肢、心脏的交感神经的异常活动。中频理疗具有通络止痛的作用，通过放松痉挛的颈项肌，提高颈椎的外源性稳定，为纠正颈椎不稳创造前提条件。中药熏蒸的目的是温经活血、疏经通络、理气止痛的作用[6]。在康复阶段功能锻炼通过增强颈肩部的肌肉力量，达到增强颈椎稳定性的作用，同时颈椎的预防保健可以减少疾病的复发，达到逐步康复的目的。值得关注的是，交感性颈椎病病人由于在就医过程中经历了症状易复发、多次往返医院、诊断不明确、承担高额医疗费用同时又饱受疾病折磨等挫折，对治疗失去信心，心理负担重，常常伴有焦虑、悲观情绪，由此又加重病情，形成恶性循环，及时有效的心理疏导能让病人建立治疗疾病的信心，主动配合治疗，对提高疗效具有积极的意义，这一点在治疗交感型颈椎病中显得尤其重要。
参考文献：
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篇8
常见不良反应
发热和流感样症状 发热多出现在注射后2～5小时，体温多>38℃，最高可达40℃。所幸的是，大多数患者的发热反应仅发生在初次注射时，第二次注射后的发热反应即很轻微和可以耐受，但有极少数患者的中等发热可持续整个疗程。除发热之外，头痛、肌肉酸痛、乏力等流感样症状几乎出现于所有患者，但大多数患者可以耐受，仅少数患者因为不能耐受而不得不停止使用干扰素。
血液系统异常 干扰素可抑制骨髓释放血细胞，从而使外周血白细胞和血小板减少，一般不抑制造血功能。白细胞总数≥2.0×109/L，或中性粒细胞≥0.8×109/L，血小板计数≥50×109/L，是安全的。白细胞和血小板减少多出现在干扰素治疗后2周，部分患者在4～6周后不再下降，并维持在相对平稳数值，少数患者需要减少干扰素剂量或使用升白细胞药物。
溶血是利巴韦林的最常见不良反应，常与使用剂量正相关，严重者可致溶血性贫血和溶血性黄疽，减少剂量后溶血减轻。干扰素也可引起自身免疫性溶血，但较少见。
脱发 几乎所有患者均可出现。脱发的程度轻重不等，多导致毛发稀疏，几乎不引起全部毛发脱落。脱发主要是影响外观，并导致心理障碍，尤其是对于女性患者。但停药后很快恢复，甚至有患者在停止使用干扰素后新生头发的浓密度高于使用干扰素之前。
精神和心理异常 轻者表现为兴奋、欣、失眠、焦虑、注意力不能集中、认知能力减退、记忆力减退、情绪不稳等，严重者表现为性格改变、躁狂、抑郁，更严重者有自残和自杀倾向。干扰素导致的精神和心理异常在不同患者可有不同的表现和程度上的差异。值得注意的是，原有轻度抑郁症的患者，在使用干扰素后发生的精神异常的表现可能与用药前相反，这往往会被忽视。
甲状腺损伤 约30%的慢性丙型肝炎患者伴有自身免疫现象或自身免疫性疾病，使用干扰素后更容易发生自身免疫性损伤，甲状腺损伤的发生率在5%左右。Graves病和桥本甲状腺炎是常见并发症。甲状腺被大量破坏时表现为甲状腺功能亢进，后期表现为甲减。少数患者出现的甲状腺损伤是非免疫介导的，如破坏性甲状腺炎，可能系干扰素的直接损伤。
生育缺陷 干扰素和利巴韦林都可能导致生育缺陷，尤其是可能导致胎儿发育异常（致畸），是严重不良反应之一。
其他不良反应皮疹、齿龈出血、视网膜病变、消化系统症状、营养不良、体重下降、味觉改变、口腔灼痛、减退、女性月经异常、心肺损伤等。
预防和处理不良反应
治疗前充分评估
治疗获益和不治疗的风险 只要没有绝对禁忌证，干扰素联合利巴韦林抗病毒治疗都可使慢性丙型肝炎患者获益，如未能早期和积极抗病毒治疗，发生肝硬化和肝癌的风险很大。
是否有禁忌证 中华医学会肝病学和感染病学分会制定的《慢性乙型肝炎防治指南》，指出了使用干扰素的绝对和相对禁忌证，其完全适用于慢性丙型肝炎患者。
绝对禁忌证：妊娠、精神病史（如严重抑郁症）、未能控制的癫痫、未戒断的酗酒/吸毒者、未经控制的自身免疫性疾病、失代偿期肝硬化、有症状的心脏病、治疗前中性粒细胞计数
相对禁忌证：甲状腺疾病、视网膜病、银屑病、既往抑郁症史、未控制的糖尿病、未控制的高血压、总胆红素>51μmol/L，特别是以间接胆红素为主者。考虑到利巴韦林的不良反应，贫血也应该是相对禁忌证。
器官功能评估 干扰素可以加重肝脏功能损伤，因此处于失代偿期的慢性丙型肝炎患者使用干扰素需要权衡利弊。肾脏功能减退者需要调整干扰素和利巴韦林的使用剂量。
治疗前与患者充分沟通 必须在治疗前向患者及其家属详细告知干扰素和利巴韦林的不良反应、后果和处理对策，以提高患者的依从性。既要告知治疗的获益和风险，也要告知不治疗的后果；既要阐明药物不良反应出现的几率和严重程度，以及对生活质量的影响程度，还要让患者知晓不良反应的监测方法和处理方法，尤其是要让患者及其家属了解不良反应的可控性，以期取得配合，提高耐受程度。美国学者特别重视患者和家属对不良反应的接受度，要求他们应积极和乐观地对待可能发生的不良反应，而且设立了专门网站提供咨询服务，值得借鉴。
定期监测 发热和流感样症状很容易被患者或家属及时发现；较为严重的精神和心理异常也容易被患者本人和家属察觉，但轻度异常就可能被忽视，因此应该要求患者定期到医院复诊，以评估精神和心理状态；应将血液常规和甲状腺功能检查作为常规监测项目，定期复查，以期及时发现异常和及时处理。一般情况下，可在出现某种不良反应的最短“潜伏期”内做评估或检验，比如开始治疗后2周应该检验血液常规，每4周应该测定甲状腺功能。至于其他少见和不甚严重的不良反应，需要医务人员在复诊时仔细问诊和观察。
及时处理
发热和流感样症状 根据严重程度和患者的耐受性作出相应处理。可以在注射前或高热时使用解热镇痛药物，轻者注意休息和多饮水即可。
白细胞和血小板减少 如果白细胞和血小板降低到安全阈值以下，则必须减少干扰素使用剂量，但须知这可能会降低治疗效果；还可以定期或不定期注射粒细胞集落刺激因子；同时要注意预防细菌感染。
贫血 减少利巴韦林使用剂量是主要措施，但要及时发现和处理急性溶血所致的急性肾小管损伤。
精神和心理异常 重在及时发现和及时处理。临床症状较轻者可采取心理疏导治疗，增强患者的信心，提高耐受能力，这可在一定程度上减轻患者心理异常。抑郁症状较严重者需要辅以抗抑郁药物，抗抑郁药物常常在使用后2周左右才能改善症状。如果出现自残或自杀倾向者，则必须立即停止使用干扰素，并严密监护直至症状消失。
篇9
[关键词] 肝穿刺活检； 慢性乙型肝炎； 抗病毒分级治疗
[中图分类号] R446.8 [文献标识码] B [文章编号] 1005-0515（2011）-12-040-01
慢性肝炎病因很多，临床上通过CT、B超、血甲-庚型病毒标志等检查，仍有一部分病因不能明确，而肝脏穿刺检是简单安全的检查[1]，能够极大地保证穿刺的成功率，对肝脏疾病明确诊断有重要的意义。慢性乙型肝炎临床表现复杂，症状与肝脏病变程度可不相符合，给病情判断造成困难。肝穿组织检查术，现已被国内外公认，是确诊肝脏疾病损害程度的重要依据[2]，即所谓的“金指标”。肝穿刺活检术对了解肝脏病变程度、确定临床类型、检验治疗效果和发现临床上不易发现的病变都有很重要的作用。乙肝病毒(HBV)虽无直接致肝细胞病变的作用，但可诱发人体的免疫应答，使肝细胞发生免疫病理变化，引起炎症、坏死和纤维化病变。大量的临床研究证明，HBV在体内持续复制，是引起肝脏病变的持续活动和发展的病因，甚至可进一步发展为肝硬化、重型肝炎和肝癌。因此，用抗病毒分级治疗来清除HBV是根本的治疗措施。
1 资料和方法
1.1 一般资料 我院2008年1月至2011年6月共有64例(男44例,女20例)。经临床血液学检查确诊的慢性乙型肝炎患者和3例临床疑似病毒性肝炎但病原学检查阴性、肝功轻度异常的患者拟行抗病毒治疗前做了肝穿活检。63例乙肝标志物阳性患者和1例病原学检查阴性但肝穿后免疫组化查到HBsAg阳性者进行了抗病毒治疗，治疗后再次进行了肝穿活检。
1.2 方法 1)术前1d-2d,患者进行常规肝脏生化检查、凝血功能检测、血常规、血小板检测、胸透和腹部超声检查。采用日本ALOKA-3500型彩超仪，在徐州医学院附属医院彩超室医师的协助下，在超声定位选点，彩色血流检查避开大的血管及胆管，2%利多卡因局部麻醉，在肝脏不同部位共取材两次，做组织病理学检查。2)术后沙袋压迫，卧床8h，严密观察血压、脉搏等。对拟行抗病毒治疗的患者及抗病毒治疗疗程结束后的患者进行肝穿活检后，标本送南京第一人民医院病理科，经HE染色，以网织染色及Masson三色染色判断肝纤维化程度。3)采用Ishak评分系统进行肝组织学评估。对病理结果进行分析和前后对比，明确诊断、了解乙肝病变的活动性和发展阶段、选择适应症和判定疗效。
2 结果
2.1 穿刺病理结果 本组病例拟行抗病毒治疗前经超声引导活检后，明确了肝炎的炎症分级和纤维化分级，指导临床明确了诊断，其中6例影像学及血液学检查诊断为慢性肝炎者肝穿后诊断为早期肝硬化，4例影像学及血液学检查诊断为早期肝硬化者肝穿后诊断为慢性乙型肝炎，为以后的抗病毒疗效判断积累了原始资料，指导了临床合理用药。另有2例病人肝功轻度异常，病毒学、血清学检查均为阴性，临床疑似病毒性肝炎者得到了明确诊断，1例为原发性胆汁性肝硬化，1例经免疫组化查到HBsAg阳性。
2.2 分级抗病毒治疗结果 考虑到1例经免疫组化查到HBsAg阳性病人自诉有乏力、腹胀等临床症状，一般药物治疗效果不佳，也进行了抗病毒治疗。64例病人采用不同的药物进行抗病毒治疗疗程结束后，肝功能普遍明显好转，共有18例病人HBeAg转阴，HBV-DNA载量普遍明显下降，转为阴性者27例。
3 讨论 抗病毒分级治疗是慢性乙型肝炎治疗的关键，只要有适应症，且条件允许，就应进行规范的抗病毒治疗。抗病毒分级治疗单项应答包括病毒学应答、血清学应答、生化学应答、组织学应答等，指HBV-DNA转阴或低于某一规定值、HBeAg转阴或血清学转换或HBsAg转阴或血清学转换、血清ALT和AST恢复正常、肝脏组织学炎症坏死或纤维化程度改善达到某一规定值[3]以往的血液学检查有时受试剂灵敏度、仪器等因素影响造成的假阳性、假阴性等结果不能准确反映肝脏病变的实际情况和发展阶段，给临床明确病情、指导用药、判断疗效带来困难。
本组病人肝穿结果前后对照显示抗病毒疗效不佳者及时调整了治疗方案，采取了联合治疗或序贯治疗，经临床随访均达到了较为理想的疗效。在联合治疗和序贯治疗中，肝穿刺活检也必将在药物选择、评价疗效等方面发挥重要的作用。
因此，肝穿刺活检组织学检查提供了一种可靠的慢性乙型肝炎明确诊断、了解病变的活动性和发展阶段、抗病毒分级治疗适应症的选择和评价疗效的模式。随着患者的了解和接受程度的提高，与血液学检查相结合，必将在乙肝抗病毒治疗中发挥更大的作用。
参考文献
[1] 欧阳茂,李锡寿,李会斌等.肝穿刺活检经验总结附949例分析[J].上海医学,1999,3:189.
篇10
【关键词】 肝硬化；顽固性腹水；疗效
【中图分类号】 R575.2 【文献标识码】 B 【文章编号】 1007-8231（2011） 07-0337-02
肝硬化是在某种病因条件下，长期或反复作用，从而导致的弥漫性肝脏损害，是一种常见的慢性肝病[1]。当患者经过6周正规的利尿治疗后，腹水没有明显消退，甚至加重，这称之为肝硬化顽固性腹水，是肝硬化晚期患者常常出现的一种严重并发症，而且其病死率较高[2]。本研究中，2009年07月至2011年07月期间，我院诊治的40例肝硬化并发大量顽固性腹水患者，随机分为2组：治疗组（每次抽放腹水后腹带加压包扎）和对照组（每次抽放腹水后，不使用腹带加压包扎），每组各20例患者，对两组的临床疗效、治疗前后腹围及两组腹围变化值进行比较。现将结果汇报如下，以供临床参考。
1临床资料
1.1一般资料：2009年07月至2011年07月期间，我院诊治的40例肝硬化并发大量顽固性腹水患者，随机分为2组：治疗组（每次抽放腹水后腹带加压包扎）和对照组（每次抽放腹水后，不使用腹带加压包扎），每组各20例患者。20例治疗组患者中，男性患者14例，女性患者6例，年龄36.7～58.8岁；20例对照组患者中，男性患者13例，女性患者7例，年龄37.1～59.4岁。在年龄、性别、临床表现等方面，两组患者没有明显差异，具有可比性。
1.2诊断标准[3]：临床表现多为食欲不振、腹胀、发热、口渴、乏力尿少、上消化道出血等症状。实验室检查：血钾
1.3治疗：限制钠水的摄人，低盐或无盐饮食，低蛋白血症患者，每周定期输注白蛋白、血浆可提高血浆胶体渗透压，促进腹水消退。对于难治性大量腹水患者，如无其他并发症(肝性脑病、上消化道出血、感染)、肝储备功能为Child A、B级，无出血倾向可于1～2h内抽排腹水4～6L，同时补充人血白蛋白6～8g/L腹水，以维持有效血容量，防止血液循环紊乱。一次排放后仍有腹水者可重复进行，该方法腹水消除率达96．5％。治疗组：每次抽放腹水术后使用腹带加压包扎，所加的压力以患者感觉与放腹水之前的腹胀程度相似为宜，加压包扎持续时问约为3小时后逐渐减压撤去。对照组：抽放腹水术毕不给予腹带加压包扎。
1.4疗效判定标准[4]：显效（临床症状完全消失，无叩痛及压痛，腹水完全消失，肝脾肿大情况稳定，肝功能基本恢复正常）；有效（主要临床症状明显改善，无明显的叩痛及压痛，腹水减少大于50%，但还没有完全消失，肝脾肿大情况比较稳定，肝功能指标下降大于50％，但还没有完全正常）；无效（没有达到上述有效标准或者恶化）。总有效=显效+有效。
1.5统计学方法：采用SPSS 13．0软件学软件对数据进行统计学分析，数据以均数±标准差(x±S)表示，计量资料采用t检验，计数资料用X2检验，P
2结果
2.1两组临床疗效比较。与对照组的总有效率相比（65.0%），治疗组的总有效率明显升高（90.0%），P
表1两组临床疗效比较
注：*:与对照组的总有效率相比，治疗组的总有效率明显升高，P
2.2治疗前后腹围及两组腹围变化值的比较。与治疗前的腹围相比，两组治疗后的腹围都明显缩小，P
2.3治疗期间，所有患者都没有出现明显的血压下降，以及严重的电解质紊乱等严重并发症。
3讨论
肝硬化腹水主要是由于钠水过量潴留造成的[5]：肝硬化患者的门静脉压力较高；肝硬化患者往往存在低白蛋白血症，导致血浆胶体渗透压降低，从而血液成分外渗；当肝静脉回流受阻时，肝硬化患者生成的过多淋巴液，就会从肝包膜和肝门淋巴管，渗透至腹腔；肝硬化患者会导致继发性醛固酮增多，肾钠重吸收增加；肝硬化患者抗利尿激素分泌增多；肝硬化患者有效循环血量不足。针对上述作用机制，采取下列治疗方法：给予患者人血白蛋白，改善其低蛋白血症的临床症状。限制钠盐的摄入，给予患者螺旋内酯等利尿剂，对抗亢进的肾素-血管紧张素-醛固酮系统，缓解钠水潴留。如果患者合并腹水感染，尽早选用合适的抗生素进行抗感染治疗。对于肝硬化合并大量顽固性腹水的患者，仅仅上述治疗措施是不够的。腹腔穿刺抽放腹水，可以迅速减轻腹腔内的压力，对立刻缓解患者的腹胀等症状，而且操作简单方便，已在基层医院的临床中得到广泛应用[6]。但是要注意大量抽放腹水，很容易导致血压急剧下降、电解质紊乱等严重并发症。因此，建议采取单次少量抽放腹水，每次抽放腹水量控制在大约1.5L，每次抽放腹水后，给予腹带加压包扎。
本研究中，2009年07月至2011年07月期间，我院诊治的40例肝硬化并发大量顽固性腹水患者，随机分为2组：治疗组（每次抽放腹水后腹带加压包扎）和对照组（每次抽放腹水后，不使用腹带加压包扎）。与对照组的总有效率相比（65.0%），治疗组的总有效率明显升高（90.0%），P
参考文献
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