社区慢性病的管理范文

导语：如何才能写好一篇社区慢性病的管理，这就需要搜集整理更多的资料和文献，欢迎阅读由公务员之家整理的十篇范文，供你借鉴。

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【关键词】社区慢性病管理；糖尿病前期患者；糖代谢指标；影响

糖尿病是一种由于胰岛素减退或者胰岛素抵抗等因素诱发的脂肪、蛋白质、糖和电解质等代谢紊乱综合症，其中造成胰岛素减退或者抵抗的因素主要包括遗传因素、微生物感染和免疫功能紊乱等[1]。而糖尿病前期是指机体由正常糖代谢向糖尿病转化的过渡期，也可称为糖尿病发生的中间时段，每年大概有4%～14%糖尿病前期患者转化为糖尿病[2]。因此必须提升各级医院的血糖及代谢控制，从而达到良好的糖尿病防治效果，本次研究基于上述背景，对社区慢性病管理在糖尿病前期患者糖代谢指标改善方面的应用效果进行了探讨，现详述如下。

1资料与方法

1.1一般资料

选取2016年12月～2017年1月我院收治的糖尿病前期患者90例，以随机数表抽取法将其分为对照组观察组各45例。对照组男19例，女26例，年龄25～58岁，平均（42.3±2.5）岁；观察组男17例，女28例，年龄23～60岁，平均（38.4±3.1）岁。两组患者在一般基线资料比较中无显著差异（P＞0.05），具有可比性。纳入标准：所有患者空腹血糖正常，餐后血糖水平7.0～11.1mmol/L[3]，并且全部患者无认知障碍和精神障碍，能进行正常的语言沟通。

1.2护理方法

对照组给予常规门诊管理方案，具体措施主要包括：指导患者用药，详细记录患者的用药方式和数量，并按时监测患者的血糖和血脂，以3次/d为宜。观察组给予社区慢性病管理方案，具体措施如下：1.2.1开展健康教育患者在病情、个性特征和文化程度等方面均存在明显差异，社区卫生服务人员在健康教育实施过程中首先应与患者进行面对面沟通与交流，评估患者的疾病知识与自护技能需求情况，在此基础上分班进行有针对性的健康教育，充分激发患者的求知欲望。并且定期开设健康讲座，主要内容为用药常识、情绪调节方式、自我监测项目、避免手段和常见病因等。向患者及家属发放糖尿病知识手册，增强糖尿病前期患者的健康意识，在日常生活中进行有意识的调整。1.2.2用药干预根据患者的实际情况制定具体用药方案，如果患者条件允许或者治疗依从性较低，卫生服务人员可指导患者使用阿卡波糖（杭州中美华东制药有限公司生产，国药准字H20020202），通常情况下用量为50～100mg/次，3次/d，在刚开始用药时也可选取小剂量服用方式，随后1～2周对用药量进行调整。1.2.3饮食干预对于糖尿病前期患者而言，医护人员必须采取有效措施减轻胰岛素β细胞的负担，并尽量恢复胰岛素受体的亲和性，因此必须严格控制患者事物的摄入总量。卫生服务人员参考患者的身高、体重和劳动量等指标，计算出患者每日所需热量，并以此为依据制定合理的饮食食谱，注重改善患者的饮食结构，并要求家属配合记录患者膳食情况。卫生服务人员1～2周组织患者进行体验，根据体检结果调整患者饮食情况，并且针对肥胖患者制定减肥计划。1.2.4运动干预根据患者的实际情况制定恰当的运动方案，其中以有氧运动为主，患者可根据自身身体状况和喜好选择具体运动，其中以慢跑、太极、做家务、骑自行车为宜。同时卫生服务人员合理规划运动频率，以3～5次/周为宜，每次运动控制在40～45min，至少保证每周运动时间不低于140min。

1.3观察指标

在给予具体社区管理方案后，通过静脉血葡萄糖氧化酶法测量患者的空腹血糖和餐后2h血糖，并利用高压液相法对患者的糖化血红蛋白指标进行检测，用时利用自动化分化仪测量患者血脂水平。其中空腹血糖正常范围是3.9～6.1mmol/L，餐后2小时血糖正常值应低于6.71mmol/L，糖化血红蛋白正常值小于6.5%，血脂水平正常值以总胆固醇水平衡量，血总胆固醇水平可定为3个范围：理想值：小于5.2mmol/L；边缘升高值：5.23-5.69mmol/L；升高值：大于5.72mmol/L。

1.4统计学方法

用统计学软件SPSS16.0对本次研究所统计数据进行分析，正态计量资料一平均数±标准差表示，t检验。统计值有统计学差异的判定标准参照P≤0.05。

2结果

实施管理后，观察组患者的空腹血糖、餐后2h血糖、糖化血红蛋白、血脂水平等指标均明显低于对照组，（P＜0.05），详见表1。

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1　临床资料的收集

收集资料是开展慢性病管理至关重要的第一步，我中心采取：(1)通过乡村医生对管辖范围内25岁以上的常住村民发放普查体检通知单，在规定的时间内来村卫生室进行普查体检。(2)社区服务中心组织一批有经验的临床医护人员对村民进行健康体检。(3)对外出打工的流动村民。也由乡村医生通过其家属通知他们到当地医院进行健康体检。(4)个体自我检查。2009年我中心对全乡镇10个行政村普查了12 909人。占在家村民25岁以上常住总人口的80％左右。其中60岁以上3391人，占体检人数的26.27％，40～60岁的有6389人，占体检人数的49.49％。体检结果显示。高血压2687人。占体检人数的20.81％。高血糖的702人，占体检人数的5.44％。还查出高血脂487人，胆囊疾病(结石、息肉、炎症)脂肪肝1251人，另发现胆囊癌2例，肝癌3例等。通过体检及后期结果统计发现：高血压、糖尿病病人比例高，可能与以前没有开展疾病普查及慢性病防治管理：没有普及健康教育；不良生活习惯有关，如高钠饮食、高糖饮食、高脂肪饮食、吸烟、饮酒、生活不规律；对还没有出现严重临床症状和并发症的慢性病，没有引起足够的重视、不治疗或不正规的治疗；许多病人没有健康意识和慢性病早期症状的知识，不去医院体检，普查时才发现。

2　开展健康评估工作

收集了全镇居民基本健康资料后，组织有经验的临床医生，对筛选出来的慢性病病人再进行全面体检，详细询问病史，了解疾病危险因素。根据个人情况，进行个体具体指导。评估工作要求如下：诊断疾病。首先确认疾病所处阶段，如高血压病人现在是处在一期，还是二、三期阶段。糖尿病病人分型和是否有并发症出现，兼症与疾病的关系：建立文字病历和电子档案管理；分类治疗；健康教育。

3　分级预防管理

3.1　一级预防　又称病因预防，即无病防病，是针对疾病“易感期”采取的措施。疾病易感期指的是有致病因子存在但疾病尚未发生，此阶段预防措施将消除致病因素，使身体状况逆转。恢复健康。具体措施：健康教育、高危人群保护、改善生活方式等。健康教育：每一年2～4次的健康宣教，发放健康资料(例如：紧张或过多食盐易发生高血压。高血压是脑卒中的危险因素以及肥胖病人易患糖尿病等。长期吸烟是肺癌和慢阻肺的危险因素，长期饮酒可致酒精性肝炎和肝硬化。高血压、高血脂是冠心病的危险因素。家庭因素、气候因素和社会因素等均可引发疾病或使慢性病发作和加重等)由镇卫生服务中心社区医生和村级医生共同工作，通过宣传教育，使人们懂得健康行为对健康的重要作用。高危人群保护：同时将对进入项目的慢性病高危人群和患者进行生活行为方式干预，包括指导饮食、定期体检。改善生活方式：慢性病是在日常生活中经过长期积累逐步形成的疾病。要治疗慢性病没有快速的良方。只能通过不断地改善自己的生活方式，从每一个细节做好，才能逐步降低发病率。

3.2　二级预防　即有病早发现、早诊断、早治疗，患者已有病理变化，但尚未出现有确诊意义的临床症状。应对疾病进行治疗，为取得较好的预后创造条件。具体措施：首先将筛选出来的高血压、糖尿病等慢性病病人的资料全部建立书面档案和电子档案，详细记录包括一般项目：姓名、性别、年龄、婚姻状况、单位、职业、身份证，住址和联系方式；疾病诊断依据；通过体检调查，建立家庭健康档案，掌握慢性病的发生发展情况。对每例慢性病患者应详细记录慢性病的诊断结果。如：何时何院诊断何疾病，记录诊断依据，包括重要的辅助检查诊断依据、治疗结果、上级医院医生指导意见：引发健康疾病的危险因素：包括不良生活习惯。如吸烟、饮酒、饮食结构、精神压力、居住环境和性格等：家族史，有血缘关系的其他成员健康状况纳入慢性病管理库，用条形码，以便资料共享。通过以上措施，对慢性病病人进行系统管理。

二级预防将是社区服务中心的重点。每月开展4～5个慢性病管治日(就如同社区服务中心开展3次旬门诊或4～5次的周门诊计划免疫接种日一样)进行集中管治。对病情比较严重的，和已纳入管治的病人，来复查间隔时间应相应缩短，1～2周复查1次。对病情稳定的，间隔时间可以稍长一些。慢性病门诊日，慢性病人来社区服务中心复查，医生详细询问用药后的情况，结合检查和辅助检查情况。制定接下来的治疗方案及用药注意事项：明确下一次复诊日。对于三期高血压急性发作期和糖尿病急性并发症者，要及时收治人院或转入上级医院治疗。待病情稳定好转后，可回社区医院进行三级预防。

3.3　三级预防　该级预防又称为临床预防，即疾病防残，是疾病的“临床期”实施的措施。此期病人已有明显的临床症状和体征，经过规范治疗可减少并发症和后遗症的发生。对急性发作或病情加重及严重并发症应及时住院或转上级医院治疗，尽快控制病情发展，降低并发症。待病情稳定好转，可回社区医院进行三级预防，进行药物治疗及康复训练指导。另外保健医生需指导家属帮助病人进行功能训练。以前对慢性病防治的管理，有些地方基本上是医护人员上门服务，这虽然方便病人，但很难将全镇几千慢性病病人长期管理起来，一来医护人员人力有限。二是无法及时进行辅助检查，不利于慢性病人的正规治疗和管理。现在把全乡慢性病病人集中分开在4～5次来医院管治有以下优点：大大提高了社区医院的工作效率：对需要辅助检查的，可以及时辅助检查，调整治疗方案；对三期高血压，糖尿病慢性并发症者，可以请上级临床医生会诊；更有利于慢性病的系统管理，信息化管理。

4　讨论

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【关键词】基层社区卫生服务 慢性病管理 效果

近年来，虽然基层社区及乡镇卫生服务慢性病的干预水平和管理有明显提升，慢性病发病率却随着生活方式的改变而呈逐年升高的趋势，面对日益严重的影响居民健康的慢性病问题，需依据基层社区卫生服务的特点，分析影响慢性病管理成效的诸多因素，制定解决问题的方案，以达到提高居民生存质量和健康水平的目标[1]。本次研究针对辖区社区、乡镇人群常见糖尿病、冠心病、高血压病、高血脂的慢性病人群疾病全程进行动态监测，并实施相应管理措施，现对其操作过程回顾性分析回下。

1 基层社区乡镇慢性病管理现状分析

1.1 基层社区乡镇慢性病日益严重的管理问题分析①慢性病管理缺乏社会调查和社区资料，仅为门诊接触的相对固定患者，管理范围相对狭窄；②只注意慢性病患病人群，对健康人群的健康管理和教育却忽略，慢性病发病率不能从根本上控制；③缺乏对慢性病患者的持续随访；④慢性病管理专业队伍缺乏，缺乏全科医生参与；⑤社医人群健康意识、文化素质健康知识知晓率低。

1.2 对所有纳入慢性病管理的患者建立档案 详细登记患者的具体病况、可能性危险因素，对其病情进行评估、制定针对性的防治方案，并定期管理、随访、做好记录，及时归整。另外，每月在社区开展2至3次健康教育讲座，指导社区人员进行疾病防治，调整生活中的不良习惯，定期体检，对于新发现的高血压、糖尿病患者及时纳入慢性病管理。

2 针对管理问题制定相应管理措施

2.1 基层社区卫生服务管理的干预措施①掌握社区卫生资源状况，以社区卫生综合服务点和社区卫生服务中心的自然区域和人群为范围开展；②建立慢性病技术指导小组和防治领导小组，明确责任人和责任单位，强化慢性病防治的执行力度；③建立居民家庭健康档案，掌握各家庭成员疾病史；④制定慢性病三级预防工作计划；⑤形成社区慢性病监测网络，在防治小组的领导下对慢性病管理措施进行评价。⑥社区针对高血压患者的不同情况进行了针对性的分级管理，并且以对患者进行用药指导和健康教育为主要措施。社区在对糖尿病患的管理中遵循预防为主的原则，一旦发现糖调节功能受损人员，应立即进行对应性管理治疗，对其生活方式进行健康指导并灌输相关防治知识，使其调节功能尽快恢复，避免进一步发展成为糖尿病。对已确诊为糖尿病的患者，则针对其不良的生活、膳食习惯进行指导，有效进行一级预防，一旦发病就应及早进行诊断、治疗并采用一定的措施进行病情稳定，防止患者病情继续恶化。

2.2 组织管理流程分析 依据社区情况对慢性病管理实施方案进行制定，组织成立慢性病管理机构，相关工作由公共卫生科慢性病管理办公室负责落实，在社区慢性病管理工作中对社区医生进行指导。在慢性病管理工作中，全科医生起着重要的作用。为加强对慢性病患者的管理工作，对社区医生实施分片包干和责任到人。

2.3 操作技术流程分析 要求社区卫生服务的工作量社区责任医生每日做好登记工作，如建立家庭健康档案、诊断、健康教育、慢性病随访、家庭病床、出诊等，以备查询时应用[2]。①准确评估病情。②及时登记随访。③真实可靠的记录。

2.4 督导监管流程分析 对社区责任医护人员的工作记录本、居民信息计算机管理登记本社区卫生服务质量管理小组需定期检查，随机抽取护士、责任医生和管理信息，入户对其准确性、及时性和真实性进行核查。并将社区卫生服务工作人员的工资奖金与工作的质量和量挂钩，针对问题进行培训和整改，落实奖惩制度。

2.5 信息收集流程分析 在对局民健康档案真实性和完整性进行管理方面，存在一定难度，相关工作人员的责任心、工作态度和敬业精神，对档案信息管理的真实性和及时性起到重要作用。工作人员需对健康档案信息管理工作流程严格执行，才能完成居民健康档案动态管理工作。了解社区居民本底资料 在居民健康档案信息管理中家庭责任医生起着关键性的作用，社区护理人员应对家庭责任医生的社区卫生服务工作积极配合，医护人员需对社区居民的基本信息进行娴熟掌握，对重点人群积极干预[3]。

3 结论

社会经济的飞速发展使人们物质文化生活水平发生了较大的提高，慢性病发病率却呈逐年上升的趋势，糖尿病、高血压的低控制率、患病率及并发症发生率，已对人们的健康造成了严重的威胁，也是形成“看病贵”、“看病难”局面的主要原因之一[4]。近年来，社区卫生服务以全科医生服务团队为主体，充分发挥其有效、综合、便捷、连续的特点，在慢性病的健康教育、检出、预防和管理方面起到了关键性的作用。尽管实施中尚存在一定困难．若利用卫生系统改革的机遇，将社区卫生服务、初级卫生保健、区域卫生规划、医疗保险制度改革等与慢性非传染性疾病防治相结合，把慢性病防治在社会系统工程中纳入，与新型医学模式相结合，采取群体健康干预策略，可从根本上解决日益膨胀的医疗费用问题，降低人群慢性病发病率。慢性病管理是一项长期、反复的工作，不仅需要有专人负责患者的健康管理，还需要对患者的资料进行比较系统和完整的收集、记录、汇总，为病患的管理和治疗及健康教育提供准确的依据和参考，在医院中开展难度较大。而社区卫生服务机构，则是在社区内以家庭为单位、健康需求为中心，以老弱病残等弱势群体为重点，将预防、保健、医疗、康复及健康教育等融为一体的综合性基层服务单位，在慢性病管理的开展方面具有无可比拟的优势。目前，我国正在进入老龄化社会，老年人口医疗费用迅速增长，给社会和家庭带来了沉重的负担。因此，充分发挥基层社区卫生服务作用，将慢性病入纳入系统管理，将产生巨大的社会效益和经济效益。

参 考 文 献

[1]叶金朝，马志华．社区慢性病规范化管理的实践探讨[J]．中华现代医学与临床，2006，5(5)：74-75．

[2]Tollman SM，The Pholela Health Centre the original of community oriented primary health care(COPC).An appreciation of the Work of Sidney and Emily Kark[J].S Air Med J，1994，84:653-658.

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关键词 慢性病；赋能管理；社区

中图分类号：R181.3+7 文献标志码：A 文章编号：1006-1533（2017）12-0050-02

Effect assessment of application of empowerment management in community chronic disease patients

LIU Anping

（Changzheng Community Health Service Center of Putuo District， Shanghai 200333， China）

ABSTRACT Objective： To explore the application effect of empowerment management in community chronic disease management. Methods： By the randomized cluster sampling， the patients with hypertension， diabetes and stroke were selected as the research objects， and 350 patients were included in the intervention group， among them there were 170 males and 180 females， and the mean age was （63.08±3.26） years old. The number of patients with hypertension， diabetes and stroke were 156 cases， 131 cases and 63 cases， respectively. The control group had 400 patients， among them there were 198 males and 202 females， and the mean age was （62.96±3.73） years old. The number of patients with hypertension， diabetes and stroke were 172 cases， 150 cases and 78 cases， respectively. The results of chronic disease management after empowerment management intervention for six months were followed up and observed. Results： After the empowerment management intervention， the rates of blood pressure control， fasting blood glucose control， postprandial blood glucose control and hemoglobin control compliance of the observation group were significantly improved（P0.05）. After the intervention， the rates of overweight and obesity， central obesity rate and dyslipidemia rate were significantly lower than those before the intervention in the observation group（P0.05）. Conclusion： Empowerment management can produce obvious effect in the community chronic disease management.

KEY WORDS chronic disease； empowerment management； community

赋能教育是一种新型的健康教育方法，主要原理是通过激发行动者的内在动力源，最终目的为达到健康行为改变的目标，可以用于患者，也可以扩展应用于相关医护人员[1-3]。通过连续的赋能教育，可以帮助行动者建立正确的认知，认识到自我健康行为管理的责任感等等，指导与鼓励他们做出自我决策。通过赋能达到引导学习者确定符合自身情况的目标与计划，并使之更具行动力[2-3]。赋能的核心其实是激发教育对象的健康管理主动性，作为临床健康教育的一种方法，其常见于社区护理、慢性病的R床或者社区管理当中，所涉及到的疾病比如糖尿病、高血压、心脏病、类风湿关节炎、婴幼儿造瘘口护理、溃疡性结肠炎、肿瘤等等，通常都是慢性非传染性疾病，进行赋能管理和自我管理，辅以情感支持沟通等因素的协同，帮助学习者树立正确的健康观，积极主动的适应新情境，并及时准确通过专业帮助来解决各种健康相关问题是赋能管理应用于很多社区慢性病患者的宗旨[2-5]。本研究就赋能管理应用于社区慢性病患者的相关效果进行了评估。

1 对象与方法

1.1 对象

采取随机整群抽样方法选取本社区所辖的慢性病患者350例为赋能干预观察组，其中男性170例（48.57%），女性180例（51.43%），平均年龄（63.08±3.26）岁，高血压患者156例（44.57%），糖尿病患者131例（37.43%），以及脑卒中患者63例（18.00%）。并在本辖区的慢性病患者选取年龄性别可比的400例作为对照组，男性198例（占49.50%），女性202例（50.50%），平均年龄（62.96±3.73）岁，其中高血压患者172例（43.00%），糖尿病患者150例（37.50%），脑卒中患者78例（19.50%）。两组对象之间性别和年龄差异无统计学意义（P>0.05）。赋能干预观察组实施赋能培训和干预，对照组实施常规慢性病管理。

纳入标准：本社区所辖的社区慢性病患者，均已在三级医院确诊患有糖尿病或高血压或脑卒中，能配合本研究；排除标准：排除严重精神病患者，排除不能配合本研究的患者等。全部患者均获知情同意。

1.2 赋能干预

赋能干预首先引导社区患者确立问题，以讨论、访谈的形式开展，明确患者目前的主要问题与健康需求。然后是情感的宣泄环节，倾听并鼓励患者表达自我的情感，同时激发患者自我健康管理的责任感，找到解决问题的突破口。第三步通过访谈、讨论等沟通形式，引导患者对自身问题提出改善的目标，最终的决定权在于患者，并且正面强化患者的自我管理积极心态。然后进行计划的确认，在患者解决健康问题的过程中，定期进行沟通反馈，对于实施过程中的困难给予一些专业建议，从而保证患者自我健康行为改变计划的科学性与有效性。最后进行行为评价。赋能培训的具体内容涉及高血压，糖尿病，脑卒中等基础医学知识以及预防康复基本知识，血压和血糖等测量的基本技能。对照组给与常规的社区管理和普通的健康教育。

1.3 评价

评价干预前和随访6个月后的慢性病控制情况，血压

1.4 统计分析

数据采用SPSS 16.0统计软件进行分析。计数资料用百分率（%）表示，比较用卡方检验，P

2 结果

2.1 干预前后慢性病控制情况比较

赋能管理干预后，观察组的血压控制达标率、空腹血糖控制达标率、餐后血糖控制达标率和糖化血红蛋白控制达标率均比干预前有明显提高（P均

2.2 干预前后慢性病相关危险因素水平比较

干预后观察组超重肥胖率、中心性肥胖率、以及血脂异常率均比干预前有明显降低（P均0.05，表2）。

3 讨论

社区慢性病的管理重在预防与控制，所以使患者保持好良好的生理指标状态不仅能维持患者较好的生活质量，还能延长生存期。近年来，通过健康教育等干预方式提高社区慢性病患者的健康相关自控力和自我调整能力已经成为社区慢性病管理中重要的医疗手段[6-8]。对于社区慢性病患者来说，控制其各项生理指标的稳定以及达到在正常的生活状态具有非常重要的公共卫生意义[9-11]。目前我国大多数社区管理的慢性病主要包括高血压，冠心病、糖尿病、脑卒中以及一些精神疾患[12-13]，所以本研究中针对的是本社区管理比例最高的糖尿病、高血压和脑卒中患者。

近年来也被引荐并应用到更多的医疗卫生领域中来[14-15]。本研究中经过赋能管理干预后，观察组的血压和血糖的控制水平显著优于对照组，提示赋能管理在本社区中对于几种主要慢性病的控制起到了重要作用。由于赋能管理充分调动了患者的主观能动性，最大限度地鼓詈头⒍患者完善自我管理的环节，因此与传统的主观宣教和古板管理比较，在提高慢性病控制水平等方面表现出更大的优越性。

本次研究结果发现，赋能管理的干预还可降低超重肥胖和中心性肥胖发生，调整血脂指标异常，支持赋能管理在社区慢性病管理中的应用和推广。

参考文献

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[4] 吕建芬. 社区慢性病护理干预研究[J]. 中国疗养医学， 2015， 24（3）： 323-325.

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[9] 郑建敏. 慢性病社区干预路径探究[J]. 大家健康， 2014， 8（23）： 319-320.

[10] 罗德莲. 高血压健康教育在社区慢性病防治中的应用探讨[J]. 心血管病防治知识， 2016， （3）： 33-35.

[11] 何卓萍. 社区慢性病管理中群组管理的应用探讨[J]. 吉林医学， 2014， 35（23）： 5305-5306.

[12] 兰斌. 社区慢性病患者健康管理路径选择的探索研究[J].社区医学杂志， 2015， 13（15）： 59-61.

[13] 顾厉， 陈向韵. 我国社区慢性病管理模式的研究进展[J].中华现代护理杂志， 2014， 20（7）： 862-865.

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【关键词】社区糖尿病患者；慢性病管理；血糖控制；影响

【中图分类号】R473.2 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2014）06-3965-01

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取社区糖尿病患者86例，其中男性患者39例，女性患者47例，年龄范围54岁～79岁，平均年龄63.4±3.7岁。将86例社区糖尿病患者随机分为对照组与观察组各43例，两组患者在性别、年龄、病情等方面无明显差异，没有统计学意义（P>0.05）。

1.2方法

观察组给予社区慢性病管理，对照组给予常规社区健康管理干预措施。对观察组43例糖尿病患者给予慢性病管理，可以通过建立详细的健康档案、对患者给予具有针对性的健康教育、心理辅导等方面来实现社区糖尿病规范化管理[1]。

1.2.1加强家庭保健员的培训

由取得卫生局慢性病规范化管理培训合格证的医务人员对家庭保健员进行有效的培训，使其掌握糖尿病的相关知识，对糖果尿病有一个正确的认识，进而正确有效地指导糖尿病患者，引导家庭成员共同创建健康的生活方式。

1.2.2组建健康志愿者队伍

社区还要组建一支健康志愿者队伍，对这些志愿者进行专业的培训，使其具备协助社区卫生服务机构进行入户随访工作的能力，为社区糖尿病患者提供更舒适、有效的健康服务。

1.2.3饮食与锻炼指导

对饮食习惯不合理、肥胖、缺乏体育锻炼的患者，可以发放能量检测仪，指导患者进行科学的饮食与运动。鼓励糖尿病患者进行健康饮食，饭后进行适量运动，坚持每天锻炼身体。

1.2.4在社区进行大范围的糖尿病知识宣传

通过网络及宣传手册来宣传如何预防与防治糖尿病，为患者详细讲解糖尿病的相关知识。正确并客观地宣传糖尿病的疾病原理及防止措施，引导人们走出对糖尿病认识的误区，通过问卷调查来了解社区糖尿病患者及其家属对糖尿病的疑问，设置一个问答板来解答大部分社区居民对糖尿病存在的疑问及列出预防与防治糖尿病的措施。

1.3疗效评定标准

研究患者在进行干预前后抽取空腹静脉血，测定HbAlc（糖化血红蛋白）、FPG（空腹血糖）及2hPG（餐后2h的血糖）情况。

1.4统计学方法

2 结果

通过比较对照组与观察组两组患者FPG（空腹血糖）、HbAlc（糖化血红蛋白）及2hPG（餐后2h的血糖）在实施干预前后的变化情况，可以看出观察组的各个指标在干预后有明显的改善（P

3 讨论

目前我国已经成为糖尿病患病率增长速度最多的国家之一，所以加强我国糖尿病患者的治疗与防护工作势在必行。慢性病作为影响人类健康的主要疾病，不仅会降低患者的生活质量与幸福感，还会对患者及社会造成一些直接或者间接的影响，同时还会对患者及国家的经济造成一定的损失，给我国的卫生资源带来一定的负担。糖尿病作为慢性疾病中对人们生活及身体健康有严重负面影响的常见疾病，要求社区卫生服务机构积极完善慢性病管理服务，提高患者的信任及认可度，通过慢性病管理能对糖尿病患者的血糖进行有效的控制[2]。

通过对家庭保健员进行糖尿病专业知识的培训，加强家庭保健员对糖尿病的正确认识 ，充分发挥家庭保健员的能动作用，提高社区糖尿病患者的自我管理水平，从而有效地引导糖尿病患者与家庭成员共创健康的生活方式。对于已经确诊的糖尿病患者，社区医务人员每年都要对患者进行适量的面对面的随访服务，规范使用糖尿病患者的随访服务记录表。与此同时，社区还要组建健康志愿者协会，加强志愿者关于糖尿病的基本知识原理的培训，协助入户随访工作的进行[3]。然而，慢性病管理对社区糖尿病患者血糖控制影响作用的发挥还存在不足之处，比如健康档案的使用率并不高，没有跟上信息化社会的发展脚步来进行慢性病管理，社区医务人员的医疗服务水平有限，距离社区糖尿病患者的需求还有很大的差距。社区医疗服务机构应该通过各种渠道在社区宣传糖尿病的预防与防治措施，发挥慢性病管理对社区糖尿病患者血糖控制影响的重要作用。

参考文献：

[1] 卢银侃.健康教育干预对社区糖尿病患者的影响[J].中国社区医师（医学专业），2011，15（17）：39-41

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【中图分类号】R-1 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2014）11-0168-01

虽然我国对计划生育这一基本国策落实的很到位，但是人口基数大也是客观存在的一个问题，而且随着近年来我国逐步进入人口老龄化阶段，这一问题也被更加的放大了。其次，由于生活水平的提高，人们的生活方式较之以前也有了很大的变化，包括各种环境因素在内的一系列原因，导致了现在各种慢性病的发生率呈逐年上升的趋势；根据卫生部2009年2月27日公布的第四次国家卫生服务调查结果显示，2008年居民慢性病的患病率达到22%，以此推算全国大概有超过2.5亿人的饱受慢性病的折磨，而且这个数字随着时间的推移会越来越多。

我国的基本国情决定了慢性病具有高发率，因此，除去常规的医疗手段以外，有效的控制，减少并发症的发生具有重要的特殊意义。例：在以社区为单位的慢性病管理上，通过深入社区、步入患者家庭将相关的专业知识传递给患者及其家属，提高患者及家属对慢性病的正确认识以及掌握基本知识，这样也能最大限度的早预防、早治疗，有利于提高人们的生活质量并减轻家庭和社会的负担。

1 可采用的方法

1.1 群体教育。在社区内建立健康教育讲师团，由社区组织派有关专家到居民区对患有高血压、糖尿病、冠心病以及心脑血管疾病的人群进行讲解，指导他们掌握一些最基本的相关知识并在实际生活中有效运用。

1.2 小组教育。将不同慢性病患者分为各自不同的小组，确定组长，由组长组织其小组开展健康教育与健康促进的活动，通过病友之间的直接交流，对患者的影响应该说是最为深刻的，与此同时辅以专业的讲座，往往能够取得较好的成果。

1.3 有针对性的指导。社区医生或者志愿者定期到社区内及时了解每位病人的具体病情，对病人进行一对的有针对性的指导，纠正其在自我康复治疗过程中的不科学不健康的行为，有效控制病情。

再者，医生在坐诊时对来访的病人进行健康指导及有目的的心理辅导。尤其是针对年龄较大的高血压患者：注意情绪上的控制，保持积极健康的心态，避免大喜大怒；根据自身实际情况有选择性的参加社区活动。为病人提供一个有科学依据的正确用药方法和正确的生活方式。

其次，通过电话访问、家庭拜访的方式，定期对病人进行全方位的适时指导。例如，对高血压患者每月或半月测量一次血压，对糖尿病患者测量血糖，及时了解病人的身体状况和生活状况，根据实际情况对病人的行为进行科学的引导和干预。

1.4 进行各种健康宣传和教育。充分利用社区内的板报、报栏等公共设施，根据不同的气候、季节、宣传日进行宣传，定期更新宣传内容，为居民及时了解防病信息提供便利，扩大宣传范围，让社区的居民在无意识中就提高了自我保健意识。

2 建议与意义

通过对社区慢性病人开展一系列的健康教育可以看到，居民的健康意识有了明显的进步，越来越多的慢性病患者朋友意识到，不科学的生活方式是导致常见慢性病的主要诱因；他们利用平时通过社区教育学到的知识进行自我监测、科学的搭配膳食、积极的参加各项活动；绝大多数已经养成了“大病去医院，小病到社区，无病要保健”的科学观念，不仅有效的节约了医疗费用而且保护了他们的健康提高老年人的生活质量。

以社区为基础单位展开的健康教育对于慢性病防治和干预的措施，其成效是显而易见的。在此基础上可以进一步采取以下措施：

2.1 与政府挂钩。由于慢性病的诱因往往不是单一的，这些因素涉及个人行为、生活方式、社会经济、环境、遗传以及卫生保健等各个方面，因此，人民的健康问题绝不仅仅是卫生部门一个部门的工作，而应该由多个政府部门共同承担号召全社会共同参与，让社会各个阶层的人员广泛参与其中，认识到增强社区健康意识和自己的健康也是息息相关的。通过与更多政府部门挂钩方式，其长远的意义就在于容易让更多人形成一种关心社区健康，人人参与到社区健康活动中来的优良社会风气。

2.2 加强社区内相关才人的培养。我国的社区服务相比于发达国家来说，起步相对较晚，其完善程度也相对较低。单从社区慢性病教育这一块来说，大多数社区都是采用直接从医院请来相关医护人员，这样的效率相对从内部直接开发要小的多。因此，为适应社区卫生服务的需要，必须对社区义务人员进行持续、有效、专业的岗位培训。对于这一点来说其意义在于，提高社区区域内人员的专业医务知识不仅能够应该一系列突况，对于国民整体素质的提高也具有一定的促进作用。

2.3 加强社区内卫生服务团队的建设。社区内部的卫生服务团队兼具了医疗、预防、保健等多项服务功能，他们往往都是以单个家庭为单位，以社区作为活动范围，对患者的综合情况相对了解较深，同时与社区病人的交流关系特更为和谐。加强社区卫生服务团队的建设，使团队成员将居民的健康为己任。其意义在于对我国的基础医疗设施有一定的促进作用。

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关键词：糖尿病；社区患者；慢病管理；治疗依从性；血糖

在糖尿病治疗上，不仅需要药物作为主要血糖控制方式，同时在个人饮食、运动、心理状态上都达到较好的配合情况。社区慢病管理有利于糖尿病患者在治疗上做好生活管理与用药管理，积极配合疾病的治疗推进，从而达到有效的治疗效果，稳定病情，保证患者更好的生活质量。

1 资料与方法

1.1 一般资料

研究来自我院在2014年3月至2015年3月期间进行的40例社区糖尿病慢病管理患者，患者男女比为29：11，年龄范围在51至69岁，平均年龄在（57.3±4.3）岁；在病程时长范围为1至17年，平均时长为（7.2±2.9）年；合并高血压者13人，合并冠心病者11例。

1.2 方法

慢病管理首先为患者建立健康档案，对其疾病与治疗情况进行跟踪随访，针对具体病情和生活习惯做出指导。对患者进行定期的健康宣教，频次至少为每2个月一次，同时定期做电话随访来了解患者具体疾病情况和治疗状况，督促患者进行定期复诊，对患者的整体疾病情况做了解与记录，针对具体情况做针对性的个体化指导。监督范围包括用药、运动、饮食、心理、血糖监测等各方面。

对患者进行血糖监测的指导，正确使用血糖监测仪，建议患者购买家用血糖监测仪，每天定时做餐前餐后血糖监测，同时做好血糖情况记录。一旦发现血糖过高或者偏低等情况要及时进行处理或者来院就诊。将日常血糖监测数据作为临床用药治疗的数据参考，保证用药的针对有效性。同时告知患者必要的治疗注意事项，包括发病原因、病情反应、低血糖、药物不良反应及相应的处理对策，在日常的生活上要督促患者进行低糖、低脂、少量食物的摄取，同时要做好低血糖的预防，备好糖果来缓解低血糖。针对患者的生活习惯制定饮食方案与建议，让患者对饮食禁忌有明确的了解，同时要戒烟限酒。要保持饭后适度锻炼，根据患者的个人运动习惯和生活环境做运动锻炼，保证运动实施的可执行性。同时患者会由于长期用药治疗带来的经济压力和药物不良反应、疾病的不适感等有一定的心理压力，要针对患者年龄、病情、性格和家庭情况进行必要的心理安抚。尽可能的树立患者对治疗的信心，减少治疗带来的阻碍，保证患者良好的疾病控制情况，提升其治疗依从性。

1.3 评估观察

评估观察患者的空腹与餐后血糖情况，同时观察治疗依从性，主要从用药、运动、饮食、复诊、血糖监测等情况的达标率来进行评估。

1.4 统计学分析

将采集到的数据经由spss17.0统计学软件做分析，计数资料采用卡方做检验，同时以p

2 结果

在空腹与餐后血糖控制情况上，治疗后均优于治疗前；在治疗依从性的达标率上，治疗后各项情况均优于治疗前。具体情况如表2和表3所示。

3 讨论

慢病管理不仅仅要让患者自身意识到配合治疗的重要性，也要加强患者家属的健康教育工作，让患者家属做好患者疾病的监督与治疗辅助。社区糖尿病患者中主要集中在中老年和高龄患者，老年患者自身对于疾病缺乏一定认识，因此要进行反复性的跟踪随访来让患者对疾病有充分的了解，同时对疾病的治疗情况进行有效地监督管理，避免患者因为疾病产生异常情况而没有及时复诊与治疗干预。特别是老年患者会随意的因为药物不良反应而停药或者增减药物，甚至有患者会将保健品替代药物来进行疾病的控制，这种做法在一定程度上存在风险性。同时在慢病管理上要注意沟通技巧，充分考虑到患者的接受程度，沟通要简单明了，少使用专业术语，通俗语言可以有效的让患者提升沟通的有效性。在一定程度下可以将慢病管理的具体指导内容通过书面形式做留存，让患者可以自行在家进行按照指导进行日常治疗管理，同时便于家属对慢病管理情况进行了解，从而在治疗上做好配合。在饮食上患者长期控制饮食会感到异常辛苦，因此家属的监督尤为重要，同时要让患者充分意识到饮食控制等对疾病治疗的关键性，以及血糖控制不佳导致的严重并发症等，强调治疗的不配合所造成的严重后果。一般家属的监督可以有效的起到辅助作用，特别是复诊很多情况下对于高龄患者而言都需要家属有强烈的意识，如果家属无法意识到复诊的作用，一般会导致复诊过少等问题，甚至很多患者用药需要家属辅助进行，因此家属的作用非常重要，要积极的让家属参与到慢病管理工作中。家属、患者、医疗人员三方需要进行有效的配合，才能有效地达到较高的治疗依从性，从而得到血糖的控制，降低并发症的发生。

参考文献：

【1】张立群.糖尿病患者家庭支持与自我管理的研究进展[J].实用糖尿病杂志，2011，6（4）：60.

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慢性非传染性疾病(简称慢性病)是对一类起病隐匿，病程长而且病程迁延不愈，缺乏明确的生物病因证据，病因复杂或者是病因尚未完全确认的疾病总称。

由于慢性病患者的增加，导致患者家庭经济负担不断增长，许多家庭因此返贫致至贫，慢性病已成为社区一个重要的医疗卫生问题。

多年的社区慢性病防治经验告诉我们，社区慢性病防治主要应从以下几方面着手。

领导重视、健全组织、多部门协作是开展慢性病综合防治的关键

1998年我们刚开展慢性病综合防治工作现场调查时，由于经验缺乏、人员少、场所不固定等原因，再加上社区居民对慢性病防治工作不了解、不配合,常常把我们拒之门外，使慢性病防治工作进展非常缓慢。

1999年，我们积极开发领导层，向领导班子宣传慢性病防治知识和有关政策，社区慢性病发病现状、发展趋势，以及对社会和家庭造成的危害和经济损失，使领导认识到开展慢性病综合防治工作的重要性和紧迫性，得到了领导的充分理解和支持。成立了社区慢性病综合防治领导小组，使社区慢性病综合防治工作在人、财、物、技术等方面得到了保障。确保了社区慢性病综合防治工作得以顺利开展[1]。

掌握慢性疾病的危险因素是开展社区慢性病防治的基础

社区人群慢性病疾病调查表明，慢性病发病率为32.1%[2]，患者常因疾病的困扰，出现情绪低落、兴趣减退、烦躁、自卑、丧失生活信心等情感障碍的疾病，抑郁、焦虑状态直接影响患者自然转归、药物治疗及康复训练。

慢性病的发生、发展与危险因素的存在以及危险因素占有程度和持续时间长短有关，常见的危险因素有遗传、饮食、肥胖、吸烟、酗酒、个人生活习惯、居住和工作环境、心理因素等。上述危险因素在社区人群中有上升趋势。

因此，在相当长时间内社区面临众多慢性病患者求助于医疗卫生服务，掌握慢性疾病的危险因素是开展社区慢性病防治的基础。

社区慢性病的防治措施

（1）加强健康教育：社区健康教育对象是所有社区人群,包括健康人群、高危人群、患病人群，通过健康教育和健康促进，使慢性病患者增强自我保健意识和对公众的保健责任感，改变错误的因果观和不良的健康信念模式，正确地认识、评价和关心自己的健康问题，了解自身疾病的性质及发生、发展规律，熟悉其主要危险因素及后果。

学会用健康的观念处理个人生活和家庭生活、社会生活，纠正不良习惯，发现和去除威胁健康的因素，保持良好的稳定情绪，逐步建立有利于健康的行为和科学的生活方式，使患者了解控制自身疾病的有效方法，合理、科学的用药以及预防、治疗、保健和康复的基本措施。

合理的营养膳食健康、科学、合理的膳食方式对预防慢性病的发生和发展具有重要作用，也是疾病治疗中不可缺少的一部分。肥胖和超重可使患病和死亡的危险增加，预期寿命显著缩短[3]。

维生素的缺乏或摄入不足，尽管不会出现明显的缺乏症状，却是一些慢性病如心血管疾病、癌症和骨质疏松的高危因素。设计合理的营养膳食，平衡膳食营养素，减少食盐的摄入量，粗细谷物搭配，酌补维生素和微量元素，少吃动物脂肪，多吃水果及绿色蔬菜，戒烟限酒，维持正常的体重指数等，均有利于慢性病的控制。

（2）适量运动：对于慢性病患者来说适量运动是非常重要的，运动可增进血液循环，增加呼吸容量，改善氧的吸入和CO2排出，促进机体新陈代谢，增强心肌活力，维持各种器官的健康，运动可加速脂肪代谢速度，降低体内胆固醇的含量，维持正常体重，但慢性病患者的运动时间、运动量和运动方式应注意循序渐进，如大强度运动对某些疾病或老年人有危险，低强度运动对心肺功能的提高效果不明显。

（3）加强慢性病危险因素的监测：慢性病目前尚无特异性预防措施和特效的治愈方法，根据世界卫生组织(WHO)最近在慢性病预防和控制中进行主要危险因素检测的建议，只有通过有效的危险因素控制对疾病进行预防[4]，运用社区诊断技术、评估技术为社区人群建立健康档案，是社区卫生服务的重要基础资料，充分发挥健康档案的作用，掌握慢性疾病的状况，及时跟踪监测病情，监测行为危险因素，才能获得科学可靠的信息资源，连续的病情和危险因素监测以及及时的评估是社区慢性病的防制策略的重要环节。

（4） 加强慢性病的自我管理：慢性病患者约80%的时间是在家庭和社区，充分发挥患者的潜能，做好疾病的自我管理非常重要。

首先在卫生保健专业人员的协助和指导下，学习自我管理所需的基本知识、技能，让病人有能力、有信心自己照顾自己。同时，社区资源与政策，卫生机构及卫生专业人员，患者家庭等要提供帮助和支持，使慢性病患者能进行有效地自我管理。

参考文献

1 杨林义，王大宽，马杭州，窦连成．安钢社区慢性病综合防治五年的经验与效果．中国慢性病预防与控制，2003，11（2）：75~76

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关键词 社区卫生服务 家庭医生 预约门诊

中图分类号：R192 文献标识码：C 文章编号：1006-1533（2012）06-0020-03

The practice of the chronic disease outpatient appointments of the family doctors in the community health service center

BAI Chao-hui, LIAO Dong-lei

(Xinhua Community Health Service Centre, Changning District, Shanghai, 200052)

ABSTRACT Objective: To explore the method and effect of the chronic disease outpatient appointment provided by general practitioners（GPs）in the community health service centers. Method: Every resident area was allocated a GP and a nurse to make the appointments and observe the rates of compliance, management and control for the patients with hypertension or diabetes. Results: After one year of practice, the appointment management rate of the hypertension rate was 61.08% and the blood pressure control rate rose from 42.12% to 68.17%. The appointment management rate of the diabetes patients was 68.85%, and the blood glucose control rate increased from 29.95% to 37.89%. Conclusion: The outpatient appointment in the community health service centers was different from the second and third general hospitals. The outpatient appointment in the community health service centers is an important way to improve the compliance of patients and is an important measure for the GP to conduct the chronic disease management and is also an important means to improve the effectiveness of the chronic disease management.

KEY WORDS community health service；general practitioners; outpatient appointment

预约门诊是指就诊者在到达医院之前对医院门诊的预先约定，即通过电话、网站等各种方式和本次看病后即时与医院联系在预定时间和时段内就诊。在二、三级医院通过“预约门诊”可以稳定病源，提高门诊率；有序安排医疗业务供需，提高工作效率和服务质量；便于安排时间和人力资源，甚至起到打击炒号、贩号的作用。社区卫生服务中心的服务对象主要是患有慢性病的社区居民，结合家庭医生制工作的推进，中心试点开设针对社区高血压和糖尿病患者的家庭医生慢性病预约门诊，为社区管理的慢性病患者提供所需的诊疗和健康管理服务，使家庭医生对社区慢性病患者长期照护的服务优势得以更好的体现，现将实施以来的具体情况报告如下。

1 对象与方法

1.1 对象

以2011年1月~12月上海市长宁区新华街道社区卫生服务中心实施分级管理、稳定的高血压患者5 491人、糖尿病患者1 479人为对象。

1.2 方法

1）人员落实 为街道所属的17个居委会各配备一名家庭医生和一名社区护士，社区护士是家庭医生的助手，为其进行患者的门诊预约、病情随访和档案管理等工作。家庭医生利用每周4个半天为社区居民提供预约服务，并在中心、站点和各居民区进行时间、工作内容和管理职责的公示。

2）明确任务 确定每位家庭医生的医保使用额度，根据家庭医生管理的责任居委会人口数，综合考虑该居委大于60岁以上的老年人数量、管理的慢性病患者人数、该家庭医生前3年医保使用情况等因素，强化家庭医生“守费用”的意识。

3）预约方式 采用医患双向预约的方法，家庭医生医护组合通过电话随访、上门访视等渠道主动预约患者，慢性病患者可以通过电话和咨询点的公示预约到所属居委会的家庭医生处就诊。

4）加强评估 将本居委会主要慢性病（高血压、糖尿病）患者就诊回归率、预约管理率、主要慢性病的控制率等作为考核家庭医生工作的重要指标。以考核指标为导向，引导家庭医生主动预约慢性病患者。

5）服务内容 家庭医生在预约门诊时需保证疾病所需药物的配备、进行慢性病随访指标的监测、开展并发症筛查和干预，同时更新家庭健康档案、进行个性化的健康教育。根据患者的用药和自我管理的情况预约下一次门诊随访时间。

2 结果

2.1 慢性病患者预约管理率

自2011年3月实施家庭医生慢性病预约门诊以来，辖区内高血压患者管理对象4 663人，实施预约门诊管理2 848人，高血压患者预约管理率为61.08%；糖尿病患者管理对象1 480人，实施预约门诊管理1 019人，糖尿病患者预约管理率为68.85%，两种慢性病总的预约管理率为62.95%。

2.2 慢性病的控制率

慢性病预约门诊的实施效果主要体现在慢性病控制水平的提高。2011年实施慢性病预约门诊后，高血压管理对象的控制率为68.17%，较2010年的42.12%同比上升了26.05%；糖尿病控制率为37.89%，较2010年的29.95%同比上升了7.94%。

3 讨论

3.1 社区卫生服务中心慢性病预约门诊与二、三级医院预约门诊的区别

3.1.1 预约目的

二、三级医院开展预约门诊的目的是稳定病员、拓展业务、提高门诊诊疗的效率以解决疾病的诊断和治疗问题。社区卫生服务中心开展慢性病预约门诊的目的是为慢性病患者提供长期、连续的照护以提高社区慢性病健康管理的水平。

3.1.2 预约主体和对象

二、三级医院门诊预约的主体是专科医生，对象是松散的患者个体；社区卫生服务中心慢性病预约门诊预约的主体是家庭医生，对象是社区稳定的慢性病患者群体。

3.1.3 预约方式

二、三级医院预约门诊主要通过电话、网络预约，强调的是预约时间时段，属于开放式的预约方式，稳定性差、爽约率较高；社区卫生服务中心慢性病预约门诊强调的是家庭医生与慢性病患者双方的互动，是建立在长期稳定的服务关系基础上的约定，相对稳定、预约成功率高。

3.1.4 预约服务内容

从预约门诊的内容来看，二、三级医院以解决疾病的短期、阶段性的问题为主，而社区卫生服务中心慢性病预约门诊关注的是慢性病的长期病情变化和监测管理，是全程性管理实现的重要手段。

3.2 社区慢性病预约门诊是提高管理依从性的重要途径

有文献报道：患者对高血压病知识认识不足、依从性差、治疗不够规范是社区门诊高血压病患者控制不达标的主要原因[1]。慢性病预约门诊使患者拥有了较为固定的家庭医生，医生对患者的具体情况有比较详细的了解，能够有的放矢地进行连续治疗；患者在与家庭医生的互动中获得了更多的防治信息，同时也获得了更多的有效服务时间，可以得到诊前咨询和便捷的转诊，预约管理率的提高也使患者的治疗依从性得到了有效增强。如果社区中慢性病患者能坚持通过预约门诊就诊，对自身疾病的监测及治疗均有极大的益处[2]。

3.3 社区慢性病预约门诊是实现慢性病管理的重要手段

开展慢性病预约门诊工作的意义，在于它不是一项看似简单的服务工作，而是一项门诊向前延伸、预后向后延续的全过程服务[3]。社区慢性病预约门诊成为实现社区慢性病患者全程管理的重要手段，能够真正实现慢性病防治中的“医防结合”。将慢性病的诊疗和随访干预管理的过程在预约门诊中完成，避免了重复的电话或上门随访的“扰民”，也提高了家庭医生的工作效率。因此预约门诊正逐步成为家庭医生有序管理服务对象的手段。

3.4 社区慢性病预约门诊是提高慢性病管理效果的重要措施

家庭医生与有限的服务人群建立长期稳定的服务关系是社区卫生服务发展的方向。通过慢性病预约门诊，家庭医生发挥能动性主动寻求本居委慢性病患者就诊回归，主动预约患者，合理安排门诊时间，提高了工作效率，巩固了与患者的“伙伴关系”，患者对家庭医生的信任度和依从性也随之提高了，管理的效果就逐步凸显出来了。

3.5 问题和展望

在探索家庭医生预约门诊的过程中还有许多困难和需要完善的地方。比如，在预约服务中需要更大程度的开发和利用好信息化手段，让预约更便捷，成为健康管理的有效工具；在费用管理方面，需要进一步探索医保预付方式对于家庭医生首诊和健康管理的政策支撑等，在“守健康”的同时，合理控制医疗费用。家庭医生预约门诊工作需要我们在探索中不断去创新和突破。

参考文献

[1] 毛伯根. 1 574例社区门诊高血压病血压控制不达标状况及原因探讨[J]. 中国康复理论与实践，2008，14（2）：193-195.

[2] 吴雯. 社区卫生服务中心试行预约门诊的实践与探讨[J]. 中国初级卫生保健，2011，25(6)：7-9.

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【关键词】社区卫生服务；慢性病；管理

近年来，基层社区卫生服务慢性病的干预水平和管理明显提升，但慢性病发病率却随着生活方式的改变而呈逐年升高的趋势，其中65岁以上老人高血压、糖尿病问题更是严重影响老人的健康问题，需依据基层社区卫生服务的特点，分析影响65岁以上老人血压、血糖的诸多因素，制定解决的方案，以达到提高老人生存质量和健康水平的目标[1]。本次研究针对辖区65岁以上老人高血压病、糖尿病的慢性病人群疾病进行动态监测，并实施相应管理措施，现对其操作过程回顾性分析如下。

1 社区65岁以上老人慢性病的管理现状分析

1.1数据来源 西陵街道办事处及辖区13个社区居委会收集的本地经济状况、社会发展、卫生政策、环境地理、群团组织、民俗文化、生活习惯及65岁以上老人疾病谱特点。

1.2 管理问题分析 政府的宣传力度和重视度不够，造成一大部分人群不信任；缺乏社会调查和社区资料，社区（居委会）的敷衍和不配合，导致资料缺乏，仅为接触的相对固定的老人，管理范围相对狭窄；只注意了65岁以上老人人群，对健康人群的健康管理和教育的忽略，慢性病发病率不能从根本上控制；缺乏对慢性病患者的持续随访；管理专业队伍的缺乏，特别是缺乏全科医生的参与；社区人群健康意识、文化素质健康知识知晓率低。

2 针对管理问题制定相应管理措施

2.1社区卫生服务管理的干预措施①掌握社区卫生资源状况，以社区卫生服务中心的自然区域和人群为范围开展；②建立65岁以上老人慢病技术指导小组和防治小组，强化慢性病防治的力度；③建立居民家庭健康档案，掌握各家庭成员疾病史；④制定慢性病三级预防工作计划，在防治小组的领导下对慢性病管理措施进行评价。社区针对65岁以上老人慢病的不同情况进行针对性的分级管理，并且以对患者进行用药指导和健康教育为主要措施。有效进行一级预防，一旦发病就应及早进行诊断、治疗并采用一定的措施进行病情稳定，防止患者病情继续恶化。

2.2 组织管理流程 依据社区情况对65岁以上老人慢性病管理实施方案进行制定，组织成立65岁以上老人慢性病管理小组，相关工作由公共卫生科慢性病管理办公室负责落实，在65岁以上老人慢性病管理工作中对社区医生进行指导。在65岁以上老人慢性病管理工作中，全科医生起着重要的作用。为加强对65岁以上老人慢性病患者的管理工作，对社区医生实施分片包干和责任到人。

2.3 操作技术流程 要求社区卫生服务的工作量社区责任医生每日做好登记工作，如建立家庭健康档案、诊断、健康教育、慢性病随访等，以备查询时应用[2]。①准确评估病情。②及时登记随访。③真实可靠的记录。

2.4 督导监管流程 对社区医护人员的工作记录本、居民信息管理登记本以及家庭健康档案，社区卫生服务质量管理小组需定期检查，随机抽取管理信息，对其准确性、及时性和真实性进行核查。并将社区卫生服务工作人员的工资奖金与工作的质量和量挂钩，针对问题进行培训和整改，落实奖惩制度。

2.5 信息收集流程 在对居民健康档案真实性和完整性进行管理方面，存在一定难度，相关工作人员的责任心、工作态度和敬业精神，对档案信息管理的真实性和及时性起到重要作用。工作人员需对健康档案信息管理工作流程严格执行，才能完成居民健康档案动态管理工作。了解社区居民基本资料 在居民健康档案信息管理中家庭责任医生和责任护士起着关键性的作用，社区其他护理人员应对家庭责任医生和责任护士的社区卫生服务工作积极配合，医护人员需对社区居民的基本信息进行娴熟掌握，对重点人群积极干预[3]。

3 结论

近年来，社区卫生服务以全科医生服务团队为主体，充分发挥其有效、综合、便捷、连续的特点，在65岁以上老人慢性病的健康教育、检出、预防和管理方面起到了关键性的作用。尽管实施中尚存在一定困难.若利用卫生系统改革的机遇，将社区卫生服务、初级卫生保健、区域卫生规划、医疗保险制度改革等与慢性非传染性疾病防治相结合，把慢性病防治在社会系统工程中纳入，与新型医学模式相结合，采取群体健康干预策略，可从根本上解决日益膨胀的医疗费用问题，降低人群慢性病发病率。65岁以上老人慢性病管理是一项长期、反复的工作，不仅需要有专人负责患者的健康管理，还需要对患者的资料进行比较系统和完整的收集、记录、汇总，为病患的管理和治疗及健康教育提供准确的依据和参考，在医院中开展难度较大。而社区卫生服务机构，则是在社区内以家庭为单位、健康需求为中心，以老弱病残等弱势群体为重点，将预防、保健、医疗、康复及健康教育等融为一体的综合性基层服务单位，在65岁以上老人慢性病管理的开展方面具有无可比拟的优势。因此，充分发挥基层社区卫生服务作用，将65岁以上老人慢性病人纳入系统、正规的管理，将产生巨大的社会效益和经济效益。

参考文献：

[1] 叶金朝，马志华.社区慢性病规范化管理的实践探讨[J].中华现代医学与临床，2006，5（5）：74-75.