慢性病的健康管理方案范文

导语：如何才能写好一篇慢性病的健康管理方案，这就需要搜集整理更多的资料和文献，欢迎阅读由公务员之家整理的十篇范文，供你借鉴。

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关键词：慢性病管理；干休所；管理现状

慢性病是不具有传染性，病程时间长，长期积累形成疾病形态损害的一类疾病总称，包括糖尿病、各种心脑血管疾病（脑卒中、冠心病、高血压等）、肺气肿、恶性肿瘤、精神病等，具有病程时间长、病因复杂、社会危害性高等特点[1，2]。慢性病的主要危害是造成患者心脑肾等各种重要脏器出现损害，影响其正常的劳动能力、生活质量，且病程长，患者需长期就医、服药，医疗费用高，在增加家庭、社会经济负担的同时，还增加患者的心理负担[3，4]。依据老龄化社会的国际标准，我国于2000年已开始迈入老龄化社会[5]，随着老年人数量的激增，各种慢性病的发生率、病死率均逐年升高，成为一个重大的公共卫生问题。因此加强慢性病管理工作迫在眉睫，本文将探讨某干休所退休人员慢性病管理现状。

1资料与方法

1.1一般资料 随机选取本干休所45位干休所退休人员，其中男性5例，女性30例，年龄在61～74岁，平均（68.1±5.1）岁；其中老干部5例，其他退休人员40例。

1.2 方法 采取问答式调查问卷，调查和统计老干部的慢性病分布状况、健康档案建档状况、接受规范化管理情况。

1.3统计学方法 本文数据采用SPSS 20.0软件进行数据分析，计量资料以x±s形式表示，计数资料以百分率形式表示。

2结果

2.1慢性病分布状况 45例退休人员中，糖尿病15例（33.3%），高血压26例（57.8%），冠心病10例（22.2%），脑血管疾病11例（24.4%），慢性支气管炎25例（55.6%）。

2.2慢性病管理状况 45例退休人员中，28例已健康建档（62.2%），其余17例尚未建档退休人员中，10例有建档意识（22.2%），7例认为建档可有可无（15.6%）。

28例健康建档退休人员中，17例接受规范化管理（37.8%，28/45）。

3讨论

慢性病为现代文明病或者生活方式疾病，该病的发生与人类长期的不良行为、生活方式、周围环境息息相关[6～8]。慢性病患者往往会终身带病，需要终身治疗，患者需主动地适应环境、症状以及生活的变化情况，所以慢性病患者不仅需要获得相应的治疗，还需要得到连续性的支持、帮助、咨询、教育等各种服务。开展慢性病管理工作，旨在正确地指导患者进行疾病康复。由本干休所的研究数据显示，目前健康建档数量仍然未达100%，接受规范化管理的退休人员偏少，其管理存在的问题值得探讨。

3.1慢性病管理存在的问题

3.1.1退休人员健康管理意识差 由于这一代的退休人员对新事物的接受能力偏下，往往认为只需要自我管理，平时自我监测疾病的发展即可，认为不需要进行规范化的管理工作，导致部分老年人认为健康建档可有可无。

3.1.2慢性病管理宣传力度不足 因为对社会的宣传力度不足，没有向退休人员灌输足够的慢性病管理的重要性、意义等，导致其对慢性病管理的认识不深，部分退休人员不愿意配合管理工作。

3.1.3缺乏专业性管理团队 目前慢性病管理团队主要由慢性病医师兼职完成，大部分医师日常工作中还要承担繁重的临床工作，导致慢性病管理不够细致、不够专业。且部分管理人员对慢性病管理的服务内容不甚了解，没能正确地宣传慢性病管理的实际意义。

3.1.4政策未完善 目前我国仍处于慢性病管理的发展阶段，具体的法律法规尚且没有完善，政策扶持不足，导致慢性病管理相关机构执行不到位，退休人员对慢性病危害性、危险因素等的知晓率偏低。一些扶持政策只是从宏观角度指导，但缺乏具体的执行方案，管理薄弱。

3.2慢性病管理问题的解决方案

3.2.1加大宣传力度，提高退休人员健康管理意识 应定期举办慢性病防御知识、治疗知识、健康建档、慢性病管理重要性等相关讲座，且可通过派发传单、粘贴海报、微信平台等加强宣传力度，让广大退休人员主动地参与健康建档和接受规范化管理工作，使慢性病管理落到实处，有效地监测、控制疾病的发展。

3.2.2加强慢性病自我管理 通过加强健康教育工作，使退休人员获取正确的慢性病基本知识、保健技能，使其形成自我管理意识，提高自我管理能力，实现自我监测、自我管理，达到医师监控管理、退休人员自我管理相结合的效果。

3.2.3建立专业化管理团队 应一个专业性管理团队，团队成员包括临床执业医师、经验丰富护士、公共卫生管理人员，日常工作中由专业的公共卫生管理成员主要负责病情调查、追踪，使管理团队能够有足够的时间、精力来完成管理工作，不断地细化管理，提高管理的有效性。

3.2.4加大政策扶持 国家相关部门、地方政府部门应不断地完善慢性病管理体系，建立监督机制，使管理人员落实慢性病健康宣传和教育，完善健康建档、高危人群筛查等政策，并提供足够的预算，建立信息化管理模式，提高慢性病管理能力。

综上，本干休所退休人员慢性病较为常见，但健康建档、规范化管理偏差，存在多种慢性病管理问题，应针对存在的管理问题，提出合适的解决方案，以提高慢性病管理效果，有效地延缓慢性病继续发展，提高生活质量。

参考文献：

[1]邬建平，冯占春.湖北省社区卫生服务机构慢性病管理现状调查[J].医学与社会，2010，23（5）：59-60，63.

[2]冯勇.社区慢性病管理的存在问题及工作思路[J].慢性病学杂志，2010，12（7）：669，673.

[3]杨惠兰，毕丽青.社区健康教育对城乡接合部居民慢性病知识知晓情况的影响[J].护理研究，2014，18（24）：3066-3073.

[4]贾纯花，李春玲，赵佳，等.社区居民慢性病及其危险因素知己健康管理效果分析[J].护理研究，2012，26（30）：2865-2866.

[5]王俐虹，肖成汉.我国慢性病管理存在的问题及对策[J].中国药物经济学，2013，12（z1）：369-370.

[6]利霞，罗丽娟.城市社区慢性病管理现状调查与研究[J].现代医院，2013，13（6）：148-150.

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1　临床资料的收集

收集资料是开展慢性病管理至关重要的第一步，我中心采取：(1)通过乡村医生对管辖范围内25岁以上的常住村民发放普查体检通知单，在规定的时间内来村卫生室进行普查体检。(2)社区服务中心组织一批有经验的临床医护人员对村民进行健康体检。(3)对外出打工的流动村民。也由乡村医生通过其家属通知他们到当地医院进行健康体检。(4)个体自我检查。2009年我中心对全乡镇10个行政村普查了12 909人。占在家村民25岁以上常住总人口的80％左右。其中60岁以上3391人，占体检人数的26.27％，40～60岁的有6389人，占体检人数的49.49％。体检结果显示。高血压2687人。占体检人数的20.81％。高血糖的702人，占体检人数的5.44％。还查出高血脂487人，胆囊疾病(结石、息肉、炎症)脂肪肝1251人，另发现胆囊癌2例，肝癌3例等。通过体检及后期结果统计发现：高血压、糖尿病病人比例高，可能与以前没有开展疾病普查及慢性病防治管理：没有普及健康教育；不良生活习惯有关，如高钠饮食、高糖饮食、高脂肪饮食、吸烟、饮酒、生活不规律；对还没有出现严重临床症状和并发症的慢性病，没有引起足够的重视、不治疗或不正规的治疗；许多病人没有健康意识和慢性病早期症状的知识，不去医院体检，普查时才发现。

2　开展健康评估工作

收集了全镇居民基本健康资料后，组织有经验的临床医生，对筛选出来的慢性病病人再进行全面体检，详细询问病史，了解疾病危险因素。根据个人情况，进行个体具体指导。评估工作要求如下：诊断疾病。首先确认疾病所处阶段，如高血压病人现在是处在一期，还是二、三期阶段。糖尿病病人分型和是否有并发症出现，兼症与疾病的关系：建立文字病历和电子档案管理；分类治疗；健康教育。

3　分级预防管理

3.1　一级预防　又称病因预防，即无病防病，是针对疾病“易感期”采取的措施。疾病易感期指的是有致病因子存在但疾病尚未发生，此阶段预防措施将消除致病因素，使身体状况逆转。恢复健康。具体措施：健康教育、高危人群保护、改善生活方式等。健康教育：每一年2～4次的健康宣教，发放健康资料(例如：紧张或过多食盐易发生高血压。高血压是脑卒中的危险因素以及肥胖病人易患糖尿病等。长期吸烟是肺癌和慢阻肺的危险因素，长期饮酒可致酒精性肝炎和肝硬化。高血压、高血脂是冠心病的危险因素。家庭因素、气候因素和社会因素等均可引发疾病或使慢性病发作和加重等)由镇卫生服务中心社区医生和村级医生共同工作，通过宣传教育，使人们懂得健康行为对健康的重要作用。高危人群保护：同时将对进入项目的慢性病高危人群和患者进行生活行为方式干预，包括指导饮食、定期体检。改善生活方式：慢性病是在日常生活中经过长期积累逐步形成的疾病。要治疗慢性病没有快速的良方。只能通过不断地改善自己的生活方式，从每一个细节做好，才能逐步降低发病率。

3.2　二级预防　即有病早发现、早诊断、早治疗，患者已有病理变化，但尚未出现有确诊意义的临床症状。应对疾病进行治疗，为取得较好的预后创造条件。具体措施：首先将筛选出来的高血压、糖尿病等慢性病病人的资料全部建立书面档案和电子档案，详细记录包括一般项目：姓名、性别、年龄、婚姻状况、单位、职业、身份证，住址和联系方式；疾病诊断依据；通过体检调查，建立家庭健康档案，掌握慢性病的发生发展情况。对每例慢性病患者应详细记录慢性病的诊断结果。如：何时何院诊断何疾病，记录诊断依据，包括重要的辅助检查诊断依据、治疗结果、上级医院医生指导意见：引发健康疾病的危险因素：包括不良生活习惯。如吸烟、饮酒、饮食结构、精神压力、居住环境和性格等：家族史，有血缘关系的其他成员健康状况纳入慢性病管理库，用条形码，以便资料共享。通过以上措施，对慢性病病人进行系统管理。

二级预防将是社区服务中心的重点。每月开展4～5个慢性病管治日(就如同社区服务中心开展3次旬门诊或4～5次的周门诊计划免疫接种日一样)进行集中管治。对病情比较严重的，和已纳入管治的病人，来复查间隔时间应相应缩短，1～2周复查1次。对病情稳定的，间隔时间可以稍长一些。慢性病门诊日，慢性病人来社区服务中心复查，医生详细询问用药后的情况，结合检查和辅助检查情况。制定接下来的治疗方案及用药注意事项：明确下一次复诊日。对于三期高血压急性发作期和糖尿病急性并发症者，要及时收治人院或转入上级医院治疗。待病情稳定好转后，可回社区医院进行三级预防。

3.3　三级预防　该级预防又称为临床预防，即疾病防残，是疾病的“临床期”实施的措施。此期病人已有明显的临床症状和体征，经过规范治疗可减少并发症和后遗症的发生。对急性发作或病情加重及严重并发症应及时住院或转上级医院治疗，尽快控制病情发展，降低并发症。待病情稳定好转，可回社区医院进行三级预防，进行药物治疗及康复训练指导。另外保健医生需指导家属帮助病人进行功能训练。以前对慢性病防治的管理，有些地方基本上是医护人员上门服务，这虽然方便病人，但很难将全镇几千慢性病病人长期管理起来，一来医护人员人力有限。二是无法及时进行辅助检查，不利于慢性病人的正规治疗和管理。现在把全乡慢性病病人集中分开在4～5次来医院管治有以下优点：大大提高了社区医院的工作效率：对需要辅助检查的，可以及时辅助检查，调整治疗方案；对三期高血压，糖尿病慢性并发症者，可以请上级临床医生会诊；更有利于慢性病的系统管理，信息化管理。

4　讨论

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【关键词】 社区；老年慢性病；健康管理

据调查显示，我国总人口中慢性病的患病率仅为169.8‰，而老年人却占540.3‰，年均患病天数为64天。在65岁以上人口中，主要患有白内障、糖尿病、老年性痴呆疾病，且有42%的老年人同时患有两种以上疾病[1]。许多研究表明，社区卫生服务对于慢性病的防治具有重要作用，例如社区健康教育、社区家庭访视护理、社区医生随访监测等，都能够有效地降低中老年人的慢性病患病率。

1 在社区进行老年慢性病健康管理的意义

1.1 降低成本，增强社区人群的健康

现有的一些健康管理公司主要针对高收入人群，大量普通慢性病患者无缘得到管理。而由社区卫生机构在社区开展慢性病健康管理，可利用慢性病的一些相同的危险因素，对人群进行群体健康管理，针对全体人群和不同目标的高危人群，预防和控制一组慢性病的共同危险因素。从管理学和卫生经济学角度分析，这都是一种低投入、高效益的慢病防治规划[2]。

1.2 发挥社区优势，更好地利用卫生资源

在治疗慢性病方面，社区卫生机构有诸多优势，例如：社区卫生机构面对的是稳定的社区居民；老年慢性病患者居住距离卫生机构近；其服务价格较低廉，这些都利于慢性病持续、稳定的非药物治疗，便于社区医生和患者之间的充分沟通，促进治疗效果的提高。另一方面，慢性病患者在社区卫生机构接受健康管理，也避免了慢性病人都挤到大型、综合医院去看病，有利于分流病人，达到合理利用卫生资源的目的[3]。

1.3 有利于降低医疗费用

健康管理的投资小、效益高。据北京市某社区卫生服务站在2005年的实践，应用健康管理模式对患有糖尿病、高血压的社区居民进行治疗。3个月后，药费平均降低了76.3 元[4]。在社区卫生机构开展慢性病健康管理，不仅可缓解我国不断增长的医疗费用，而且可以减轻慢性病患者的经济负担。

2 社区老年慢性病健康管理的策略

2.1 加强社区健康教育，做好健康“守门人”

侧重群体的健康教育是目前针对基层社区老年慢病管理较为有效的方式，是初期开展社区慢病管理较快取得成效的方法。一方面医生投入时间、精力不多，不需要专门的专业资格背景；另一方面，板报宣传、健康教育大课堂等形式已成为慢病患者包括亚健康人群接受且渐渐习惯的方式。发挥社区优势，摸清目标人群的心理特点，作针对性的健康宣教，可以有步骤、有计划地推进社区健康教育，做好慢病管理的初步工作，以便进行更科学、更深入的社区老年慢性病管理，做好健康的“守门人”！

2.2 转变服务观念，树立预防为主的服务意识

老年人慢性病多为长期反复发作，没有特异性根治药物，绝大多数慢性病无法治愈将伴随一生，但可以预防，做到“知已健康管理”。社区卫生服务工作人员除履行有经济收益的医疗服务项目外，应转变服务观念，变被动为主动，定期检查、上门服务，加强健康促进、健康教育，指导老年人建立良好生活习惯，避免有害行为，树立自我保健为先导的观念。

2.3 建立健全老年人健康档案，完善健康信息

以社区老年慢性病患者为核心，以老年健康和医疗保健需求为导向，以信息技术和互联网为支撑，以家庭为基本服务单元，以社区卫生服务机构为老年健康管理中心，通过信息化建设的全面管理系统收集保健对象的个人信息（包括既往病史、家族史、药物史、体检报告、饮食习惯情况等），建立电子健康档案及电子病历，并对保健对象进行健康评估、疾病风险预测及个人健康指导等，为健康管理工作的深化开展奠定科学基础。

2.4 开展家庭随访，进行分类管理

社区卫生服务机构在上级医院的指导下对已有慢性病危险因素的人群及已知患高血压、糖尿病的患者进行分级管理，逐步开展家庭访视和随访，跟踪计划执行效果，提供中医养生保健的指导，利用家属、同伴进行督查，通过提供形式多样内容丰富的健康管理及生活服务，以达到预防治疗的目的。

2.5 制定个性化、人性化的健康管理方案，实现自我管理

社区卫生服务中心和机构，作为老年慢性病健康管理中心和服务的主体，针对不同的病种和不同个体提供个性化健康评估、家庭照料、社区康复与护理等服务。其中全科医生是病人的伙伴、教师、健康顾问，应充分发挥社区全科医生的作用，对所辖区域的慢性病老人进行及时评估，以求达到分级转诊、分类管理的目的。同时，需特别强调病人的主动性和自觉性，充分发动患者和社区的力量，整合各种资源，实现慢性病患者的自我管理和主动参与，促进生命健康。

3 面临的挑战与对策

3.1 保证资金的投入

随着我国进入老年化社会，慢性病逐年增加已受到政府的重视，因此，保证资金的投入非常必要。目前实行的差额拨款制度经常让社区卫生服务中心的运转显得捉襟见肘，工作中不时会出现力不从心。社区卫生服务是保障居民健康的基础，承载的是居民健康守护神的角色，应真正落实国家规定的财政补助补偿政策，加大财政投入，不断完善慢性病综合防治工作的管理。

3.2 加强人才的培养

目前社区卫生服务机构总体上人员结构老化，专业水平较低，但是又没有有效的用人机制吸引、留住人才。慢性病的社区防治及管理工作不仅要求医生掌握慢性病防治的全科医学，还必须能够熟练地应用适宜的技术，如沟通技巧、资料收集及随访技巧、健康教育说服技巧、防病治病的临床技术、文档的处理及应用技能，才能将慢性病的防治工作做得越来越好。

3.3 改善服务的内涵

探索社区居民的实质性卫生服务需求，完善、规范和提供高质量的服务内容，强化观念及模式的转换，加强内部管理，保证良性运转，健康发展。

参考文献

[1] 中国老龄科学研究中心社会保障与产业研究室. 我国老年慢性病现状及发展趋势报告[R]，2005.

[2] 于世富. 慢病防治要深入社区[J]. 中国基层医药，2002，9（1）：82-83.

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“有一切R社区慢性病综合管理系统”开发以“维持”和“控制”为核心目标，以管理慢性病主要危险因素为切入点、以信息技术作为支持平台的慢性病管理关键技术。通过这个管理系统，将大大促进社区人群的体力活动水平、增强平衡膳食和体重管理意识，研究个体和群体健康状况及慢性病危险性评估方法，探索降低危险因素水平、控制肥胖和血压的有效方法，逐步建立长期可持续发展的社区慢性病综合防治模式、工作机制及评价系统。

系统自2004年推广以来，理念先进、管理过程标准、操作简单、功能齐全、参与费用低、更新维护及时等特点，经数千名基层医务工作者、近百所社区中心／站及地市卫生局参与使用后得到好评。特别是浙江省心血管病防治研究中心为在基层医院中贯彻落实卫生部2004年10月颁布的《中国高血压防治指南》(实用本)及实施卫生部《全国高血压社区规范化管理》五年计划、配合本省《高血压社区综合干预信息化管理规范》的实施、最大限度的提高基层医生对高血压防治的专业水平、更快更新高血压防治知识所采取的结合“有一切R社区慢性病综合管理系统”在全国首创社区规模化、规范化、信息化管理模式在2006年全国高血压防治现场交流会中受到来自全国各地的代表赞誉。

“有一切R社区慢性病综合管理系统”平台是现代健康管理和疾病管理理念与尖端IT技术相结合的网络互动平台，也是基于社区卫生服务中心而开展的慢性非传染性疾病管理系统。是社区居民、社区医生、各级专家、卫生行政管理人员交流、互动的信息平台。系统为社区卫生服务中心提供包括高血压、糖尿病、高血脂、冠心病、脑卒中在内的社区健康管理规范化、信息化、专业化支持，通过系统可以更为简捷的建立起由专家、社区医生、社区居民共同参与的立体化慢病防治体系。还可以更规范、更权威、更便捷的进行慢病管理的相关数据统计。

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一、工作目标

（一）总体目标

通过“三病”综合防治方案的实施，建立和完善慢性病防治网络。通过开展“三病”的筛选，为患者提供个性化服务和实施精细化管理，提高居民“三病”知晓率、治疗率和控制率，健全长效运行机制，推进慢性病防治工作的深入开展，提高居民的健康水平和生命质量。

（二）具体目标

1.以乡镇为单位，高血压、2型糖尿病患者发现率分别≥8%、1.5%，社区35岁以上首诊病人测压率≥95%；患者规范管理率均≥60%；服药率≥60%；高血压管理人群血压控制率、糖尿病管理人群血糖控制率均≥30%；常住人群健康教育覆盖率≥95%、健康知识知晓率≥70%。

重性精神疾病患者发现率≥2‰，规范管理率≥60%，逐步降低精神病人肇事肇祸率。

2.建立完善的县、乡、村三级综合防治组织机构，对每位“三病”患者实行精细化管理，提供个性化干预治疗方案，实现档案动态信息化。

3.对常住人口“三病”患者实行国家基本药物范围内的药品免费配送治疗。

4.建立完善“三病”综合防治长效运转机制。

二、实施步骤

（一）调研访谈，摸清基数（3月1日至3月31日）

1.组织调研组走镇下村，深入乡镇卫生院（社区卫生服务中心）、村卫生室，通过召开座谈会、民主恳谈、群众走访等方式，进一步了解城乡居民对健康的需求，明确项目的工作目标和重点。

2.以乡镇为单位，全面掌握已知的“三病”患者数量及分布。

3.召开“三病”防治专家技术论证会，确定治疗方案及年经费数额。

（二）完善组织，制定方案（4月1日至4月27日）

1.县政府成立“三病”防治工作领导小组，下设防治项目办公室，负责日常工作。各乡镇政府和有关单位设立相应的领导小组和工作机构。

2.卫生部门建立专家指导组（邀请市级医疗卫生机构的专家参与）、质量控制组、宣传报道组、检查督导组等小组。

3.组建14支诊疗团队。每支诊疗团队由市级心脑血管临床专家、内分泌临床专家各1名，县级相应临床医生各1－2名组成，疾控人员、责任医生、联络员全程参与。同时，组建1－2支精神病临床专家组，负责重性精神疾病患者的诊治。

4.组织参与项目的工作人员进行培训，掌握综合防治项目的内容和要求、明确工作职责。

（三）广泛动员，全员参与（4月28日至5月10日）

召开全县动员大会，统一思想认识，明确各单位工作职责和任务目标，建立上下一心、步调一致的运转机制。采取各种有效宣传形式，广泛动员群众参与。

（四）落实措施，精细管理（5月11日至10月）

1.采购配置国家基本药物范围内的药品及血糖测量仪、试剂等物资。

2.建立县“三病”信息管理平台，分乡镇以行政村为单位，扩大发现“三病”患者人群，对已掌握的“三病”患者由诊疗团队进行复诊核查，开具个性化健康处方。

3.社区责任医生对现场复诊排查后的“三病”管理对象根据新的分级管理规定，规范开展定期随访工作，并及时将每次随访信息录入管理系统。

4.专家指导组开展巡回指导、随访质量控制、患者药物治疗、非药物干预指导等。

5.按照有关规定，落实双向转诊制度。

6.通过讲座、健康俱乐部、走村入户宣传等健康教育形式，积极开展非药物干预。

三、保障机制

（一）统一思想，提高认识

“三病”综合防治项目是惠及我县千家万户的民生工程，是今后几年的卫生重点工作，各单位务必提高认识，按照县政府《关于推进基本公共卫生服务项目工作的通知》、县公共卫生委员会《关于促进基本公共卫生服务逐步均等化的通知》等文件精神和本方案要求，落实各项工作措施，确保项目正常有序开展。

（二）明确职责，形成合力

县委宣传部：组织开展公益性、群众性精神卫生和慢性病预防、管理等方面的知识宣传，引导群众养成体质健康、心理健全的生活方式。

县发改局：把基层医疗卫生机构发展规划纳入县“十二五”总体规划中，向上积极争取项目建设资金，督促落实，确保乡镇卫生服务站建设适应慢性病健康管理工作需要。

县公安局：重点掌握辖区内可能肇事肇祸精神疾病患者的基本情况，把加强精神病人的管理工作纳入社会治安综合治理之中，落实日常监管和控制措施；依法做好严重肇事肇祸精神疾病患者的强制收治工作，参与并协同实施应急医疗处置措施；会同民政局等部门做好流散在社会上的精神病人的处置工作。

县民政局：建立健全慢性病、精神病患者救助制度，将慢性病、精神病困难户纳入低保。研究制定精神疾病患者、特困慢性病患者医疗救助政策；组织病情稳定的慢性精神病人，参加力所能及的劳动，使病人通过生产自救，改善生活质量。

县财政局：负责建立慢性病健康管理工作财政投入机制，及时落实实施慢性病健康管理、精神病人服药治疗补助所需资金；配合卫生部门实施慢性病健康管理考核工作，提高资金管理效率。

县人劳社保局：研究制定加强慢性病、精神病防治技术队伍建设的相关政策，提高从业人员的积极性，保持队伍稳定，扩大队伍规模；研究解决提高城镇参保人员的慢性病、重点精神疾病患者的医疗费用报销比例；为康复后的精神疾病患者创造或提供就业条件和场所。

县卫生局：负责制订具体实施方案和计划；提高合作医疗参保人员慢性病、重性精神疾病的医疗费用报销比例；开展项目培训、指导；负责项目的日常监督和管理，建立健全监督考核制度和评价机制，完善信息公示及奖惩等制度。

县残联：维护精神残疾者的合法权益,宣传普及精神卫生知识，采取药物治疗、康复训练和社会服务等综合防治措施，推行有利于精神疾病患者参与社会生活的开放式管理，为精神疾病患者提供治疗康复服务，提高康复质量，改善精神疾病患者生活质量。

县慈善总会：制定慈善救助方案，落实精神病人服药治疗补助所需资金，配合相关部门做好重性精神残疾人的慈善救助。

各乡镇政府：负责辖区内“三病”综合防治工作的领导；重视、支持乡镇卫生院（社区卫生服务中心）建设，为“三病”患者的筛选和管理提供有利条件；进一步健全农村公共卫生管理网络，明确职责，落实任务；健全并规范公共卫生专干和村（社区）公共卫生联络员制度；加强对村社区的督导，强化组织、宣传和指导，定期召开例会，协调解决存在的问题。

（三）完善机制，确保实效

1.定期组织对各乡镇项目实施进度和工作质量进行督导控制，每月通报工作进展情况，保证工作质量。

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关键词 社区居民 慢性病 分析 控制

随着近年来国家经济的飞速发展，国家综合实力的迅速提升，医疗卫生事业亦取得了长足发展，居民的疾病谱也发生了根本变化，一些慢性非传染性疾病发病率开始攀升，已经成为全球各个国家重大的社会问题，甚至成为考验政府工作能力的重要表现。据报道，我国因患慢性疾病死亡占总死亡率的70%［1］。目前不少国家都已提倡慢性病应以预防为主、以社区为主的早期防控模式开展，亦取得了较大成绩。我国目前正面临医改的重要时刻，社区医疗被提到了重要议事日程，受到国家高度重视。笔者通过对近年开展的社区居民健康档案建立过程中收集的资料分析当地居民的慢性病发病情况，以探讨今后应采取的有效防控措施，为慢性病的防治提供参考。

资料与方法

对象为罗定市罗城社区35岁以上常住居民。

方法：根据罗城社区卫生服务中心2008年1月～2010年6月建立的常住居民健康档案资料分析。

疾病判断标准：高血压参照中国高血压防治指南［2］：即收缩压≥140mmHg或舒张压≥90mmHg或近2周内服用降压药物为高血压。血糖异常参照1999年WHO糖尿病诊断标准［3］，空腹静脉血糖（FPG）≥7.0mmol/L或有糖尿病的症状，任何时间的静脉血糖浓度（RPG）≥11.1mmol/L或正在接受降糖药物治疗者。根据中国肥胖问题工作组的最新体质指数（BMI）标准，BMI>18.5kg/m2>/sup>为正常水平，>24.0kg/m2>/sup>为超重，>28.0kg/m2>/sup>为肥胖；吸烟：每天吸烟≥1支且持续或累积≥3个月者。饮酒：每周至少饮1次者。体育锻炼：每周≥1次、每次>20分钟且以锻炼身体为目的的各种活动。不良饮食：有偏咸、偏甜、偏酸等饮食嗜好，或有喜烫食、快食、不定时进食等行为。

统计学处理：采用SPSS13.0软件及Excel2003进行统计学分析，患病率及百分构成比用趋势X2>/sup>检验，以（P＜0.05）为有统计学意义。

结 果

基本情况：经统计，罗城社区卫生服务中心从2008年1月～2010年6月建立了8067份35岁及以上社区居民健康档案，其中男5244人（65%），女2823人（35%），差异显著；年龄35～92岁，平均57.4±6.8岁。文化程度：小学以下929人（11.5%），小学2065人（25.6%），中学4251人（52.7%），大学及以上822人（10.2%）。

各种慢性病患病情况：从统计数据来看，罗城社区35岁以上居民主要的慢性病为高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中和恶性肿瘤，其患病率分别为36.80%、9.95%、7.40%、5.19%、1.05%。

居民主要慢性病患病情况及顺位，见表1。

表1 罗城社区居民主要慢性病患病情况

不同年龄居民慢性病危险因素分布，见表2。

不同年龄居民主要慢性病患病情况：高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中患病率均随年龄的增加而呈现上升趋势，差别有统计学意义（P＜0.01），见表3。

讨 论

本次统计结果显示，罗城社区35岁及以上居民主要的慢性病为高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中和恶性肿瘤，除了脑卒中发病率较高外，其余四种主要慢性病患病率与余娜等［4］在武汉市社区研究报道的相当。本次研究还显示本地区>65岁老年人>50%患有高血压，明显高于国内一些研究报道，可能与我院加强了对60岁以上老人免费体检而导致部分有症状老人积极参与有关。但高血压已被医学界公认为冠心病、脑血管病的主要致病因素，所以今后应加强对社区高血压患者的排查，按要求对>35岁居民实行首诊测血压，对发现的患者进行社区跟踪随访，并教育其对该病要知、要信，更要行，以避免或延缓后期重要器官的损害［5］。

本次分析还显示，肥胖、吸烟、饮酒、缺乏体育锻炼、不良饮食、高龄是这几种主要慢性病的危险因素，所以在慢性病的防治上应加强社区管理，社区卫生服务中心要认真履行职责，加强对社区患者的健康教育及指导，要用一些鲜活病例指导患者改变不良生活习惯。许多患者在早期往往不重视，导致了温水煮青蛙效应，到严重时已经出现多器官病变，难以治疗，给国家和家庭带来沉重负担。为此，笔者建议：①积极争取政府重视；政府职能部门应充分掌握慢性病的发病情况，制订长远的宏观防控政策；另一方面政府可以通过从新农合或城镇居民医疗保险经费中拿出一部分资金来免费为地区群众制定一套可行的体检方案，一个可以加快落实国家推行的基本公共卫生项目的实施，另一个又推动了群众到社区建档的积极性，自觉参与，所得的体检数据可靠真实。②明确社区卫生服务中心的职责；控制和管理危害居民健康的主要慢性病及其危险因素，提高人群的健康水平和生活质量，是社区卫生服务中亟需解决的问题［6］。所以卫生管理部门应合理制定社区慢性病管理考核标准及考核工作要点，使慢性病防治工作得到逐步规范化、系统化、常态化，落实对患者的随访工作，并加强督导。③加强社会健康知识教育；政府应从多层面积极推行相关疾病的健康知识宣传教育，包括电视，播放一些简短的防病公益广告；报纸、网页、短信、横幅、标语，在社区建立宣传长廊等，均可以收到良好效果。通过知识的传播，引导群众走上良好的防控道路上来。许多群众其实是知道饮酒、吸烟等不良行为是对身体有害，但因为没有急性危害，导致意识不高。所以，慢性病的防治应以公共卫生观念为主，贯彻落实预防为主的原则，全人群干预，高危人群重点干预，患者进行随访管理相结合，以健康促进为手段，才会获得防治效果，达到促进人群健康的目的。

参考文献

1 严俊.中国慢性病流行现状与经济负担［J］.中国慢性病预防与控制,1998,6（2）:49-51.

2 中国高血压防治指南［M］.北京:人民卫生出版社,2006:14.

3 Roden M.Diabetes mellitus-definition,classification and diagnosis［J］.Acta Med Austriaca,2004,31:156-157.

4 余娜,袁林.武汉市社区慢性病患病情况调查.医学与社会,2009,22（3）:6-8.

5 刘晓春,章梅云,彭莲梅.高血压脑卒中患者既往史干预因素的作用分析［J］.全科医学临床与教育,2006,4（4）:311-313.

6 孙爱国,邹跃威,钟志强.社区慢性病防治现状与应对策略［J］.健康教育,2006,3（25）:137-138.

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【关键词】慢性病；社区；护理

随着人们生活方式的改变和疾病谱的变化，慢性病已成为危害人们身体健康的重要因素之一。我国将慢性病定义为慢性非传染性疾病，主要包括心脑血管病、糖尿病、恶性肿瘤、肥胖症、精神病等一系列无传染的疾病。

近年来，慢性病的发病率和死亡率呈逐年上升的趋势，慢性病已成为引起人口死亡的主要原因。由于慢性病长期的护理和沉重的经济负担，使慢性病人的护理成为社区护理的重要内容。慢性病的特点是病程长，需要长期规律服药甚至需要终身服药以及长期康复运动。目前我国绝大多数医院的治疗与护理总是以“救命”为前提的，在病人病情稳定后都让其出院休养，但这些病者在健康上存在许多现有的和潜在的风险，需要护理帮助才能解决的问题。

1 如何开展家庭护理

1.1 做好心理疏导

由于慢性病给患者及家属带来很大的经济及心理上的压力，长期服药、功能锻炼带来的烦恼，各种合并症带来的恐惧。焦虑等不良情绪使其对生活失去信心，消极悲观，易于烦躁激怒。针对患者的心理特征，护士应加强护患关系，给患者以鼓励与支持，稳定情绪耐心听其提出的问题，给患者教育指导，解除恐惧焦虑的情绪。并举一些病人康复的例子坚定他们战胜疾病的信心[1]。

1.2 当健康状况好转时，发动亲属及同事朋友配合患者疾病的康复。

患者康复的进度慢，会出现焦躁情绪，再加上看望的亲友多，导致患者情绪激动和过于劳累，导致病情反复加重，失去康复的信心，不愿继续锻炼。我们要引导他们正确面对现实，病情恢复来之不易，得病容易去病难，过于求快往往会适得其反。同时让亲友减少探望次数，不谈及使病人激动的人和事，消除病人的心理障碍。

总之心理护理就是要善于发现变化，随变化及时予以正确疏导，使患者保持积极乐观的 情绪，主动配和治疗和护理，对全面的恢复起着重大作用。

2 社区护士对慢性病人实施的护理内容

2.1 慢性病的护理重点是预防及减少身体残疾的发生，维持机体或器官的功能，使病人保持正常生活及社会功能。因此在实施护理计划的过程中，应充分调动病人及家属的积极性，让病人充分参与护理过程。

2.2 保持良好的及防止压疮。社区护士在护理慢性病人时，应让病人保持良好的 身置及姿势，维持关节在一定的功能位置上，避免引起关节畸形，不断活动维持肌肉的张力，防止肌肉萎缩。应定时帮病人翻身，使用预防压疮垫或床，减少舌头受压部位，预防压疮的发生

2.3 促进病人的营养是慢性病护理的一个重要内容，应注意病人的口味习惯及牙齿状况，使食物的色香味俱全，安排恰当的进食时间与环境，最好在病人心情愉快时让病人自行进食。对过度肥胖的病人，应适当增加运动量，控制病人体重。长期卧床病人易产生骨质疏松，应在饮食中注意钙的平衡。

2.4 加强功能训练。对生活自理障碍的人，应鼓励他们从最简单的日常生活做起，着力于对病人进行功能训练，尽量让病人保持自己的 家庭工作及社会角色，使病人感受到自己的能力及生活的意义和乐趣，根据病人的具体情况帮助病人在一定的范围内尽量自理或谋生。

2.5 病人的心理活动对疾病的感受和反应及护理人员对病人所施加的心理影响会直接影响病人对疾病的感受、反应及应对方法，因此社区护士对病人进行的健康教育对病人的康复具有重要意义。可指导病人及家属根据病人的病情及家庭居住现状，改变家庭的居住环境以符合病人 的需要，根据病人的病情及经济能力，向病人介绍急需的居家医疗护理器械。同时告知病人病情突然发生变化时应与谁联系，怎样联系转诊体系是什么等。对有残疾的病人，护士要协助家属保护好病人的安全，使病人在相对安全的环境中达到最大限度的自理。

3 社区护士在慢性病人护理中的作用

3.1 健康教育

社区护士要通过各种形式向社区的慢性病人传递有关保健和治疗的知识和信息，帮助他们改变不良的生活方式，识别危害健康、加重病情的危险因素。

3.2 认真评估

社区护士要熟悉各种社区资源，帮助慢性病人和家属加以充分利用。要参加计划筛查等 活动以帮助社区居民及早发现疾病，及早治疗各种慢性病。

3.3 参与科研

社区护士要参与护理科研，探索慢性病人社区护理的规律，用研究结果来指导慢性病的 管理和护理实践。

3.4 参与家庭调试

社区护士要协助慢性病的病人及家庭进行生活调整以适应因疾病引起的情绪反应及对 生活方式的影响。

3.5 提供直接或间接地居家护理

在对慢性病的长期护理中，护士既要根据病人的个人能力，生活方式及所处环境制定适合病人的治疗护理计划，辅导病人家属为病人提供所需的护理，还有让病人参与治疗方案，并一起寻找其他非药物治疗方法，例如放松技巧，音乐疗法等，帮助病人和家属掌握，以便他们能够在家中使用。

3.6 组织协调社区护士呼吁社会各界关注慢性病问题，争取更多的支持性团体或自护团体，自的病友团体在帮助慢性病人适应疾病的过程中扮演重要的角色。社区护士要根据病人的需要和实际情况，做好慢性病的三级预防工作，在慢性病人在健康维持，疾病的功能康复等方面发挥重要作用。

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1材料与方法

1.1 资料 来自天津市慢性非传染病发病监测管理系统，调取2010 年河北区慢性非传染病发病监测数据。

1.2 方法 利用慢性非传染病发病监测管理系统，由各级医疗机构填写天津市非传染病发病新发病例报告卡，逐项审核，汇总输机。

1.3统计方法 利用Excel 2003进行率的计算，利用SPSS 16.0进行 χ2检验。检验水准 α=0.05。

2结果

2.1人口情况 2010 年全区平均人口为 632 606 人，其中男性为 318 839 人，女性为 313 767 人，性比值为1.02。60 岁以上老年人有 195 476 人，占总人口的30.90%，65 岁以上老年人有 128 784 人，占总人口的20.36%，目前已进入老龄化。

2.2 2010 年河北区 8 种慢性非传染性疾病发病情况由表1、表2可见，2010年河北区8种慢性非传染性疾病总发病数 15 760 例，发病率为 2 491.28/10 万；其中男性发病 9 485 例，发病率为 2 974.87/10 万；女性发病6 275例，发病率为 1 999.89/10 万。发病顺位依次为伤害、脑卒中、肿瘤、高血压、糖尿病、冠心病、精神疾病、肝硬化。顺位男女略有不同，男、女发病率前 3 位均为伤害、脑卒中、肿瘤。男性与女性相比，除肿瘤发病率男性略低于女性外，伤害、脑卒中、冠心病、高血压、精神疾病、肝硬化、糖尿病发病率均高于女性，尤其是伤害、冠心病、肝硬化发病率远远高于女性。

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药店营销和工业营销本质上市没有差异的：那就是必须以消费者及其需求满足为出发点，药店满足医疗保健治病康复需求，只能走差异化的道路，满足医疗机构没有满足的需求。这个需求除了大健康外，还有一个就是常见慢性病管理。

慢病是长期存在、短期内治不好的疾病，多是老年人身体衰弱后必然产生的疾病，慢病还与健康的生活方式密切相关，需要养生、保健、调理；需要药疗、食疗、理疗、适度锻炼、生活方式的调整，这些事情，作为人满为患和经费有限的基层医疗机构，一是没有充足的人力、二是经费有限，三是国有的意识，决定了它们短期内是无法满足这些消费者的需求的。

慢性病需要联合用药，这样效果才能好，药店做食疗和保健品辅助治疗和理疗，这些产品和服务是医疗机构不具备的职能，且医疗机构是不允许经营非基药以外的这些产品的，这是市场空间理所当然留给了药店。

我国慢性病管理基本 起步阶段，慢性病常年或者终生用药，可以延长患者寿命，或者减轻患者痛苦，甚至慢慢康复，因此市场空间大，服务做好了，患者忠诚度也高。

那么如何做好慢病管理呢，笔者给出以下思路

1、一店一策。选中一个慢性病为主，来经营自己的产品和服务。不能什么病都想做，结果是专业性不够。

2、选中的慢病病种必须从慢病患者会员档案建立、跟踪服务、系统治疗全方位做起；

3、针对自己定位的慢病：在品类选择优化方面，做成品类杀手店，即诊断、治疗、护理、联合用药方案、中药、西药、老药新药等、理疗产品和服务、食疗产品和服务、慢病治疗书刊与讲座、坐堂医生服务、慢病的体育运动指导等，构建出自己的优势来，作出口碑。

4、强调专业性，绝不为了销售额胡乱推荐产品和联合用药方案，以专业性政府顾客；

5、以患者为中心，为患者着想，帮患者省钱，慢病是成年终生用药的，消费者看重治疗成本，因此尽量设法替消费者省钱，这样才能培养出真诚顾客。

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传承瑞士医学精粹

中国科学院提交的一项关于我国环境与健康的研究报告显示：75%的慢性病与生产生活过程中产生的废弃物污染有关。80%以上的恶性肿瘤与环境因素有关。而中国当前的生态环境状况严峻，国民面临着雾霾、酸雨、自来水污染、食品安全无保障、辐射等威胁，这极大增加了中国慢性病与癌症的发病率。

华裔科学家李薇博士从事药学研究十多年，见过很多中国家庭饱受慢性病的困扰，这些痛心的经历让她将改善中国人的健康状况视作自己的使命。2002年，李薇博士与瑞士serolab sa实验室医疗团队共同参与小分子生物活性肽的研发。该实验室于1958年成立于瑞士洛桑，近60年来始终专注于单抗活细胞的研究，以及人体免疫系统多样性的研究，并成功发现了人体免疫组库中的1000多项指标的针对性抗体，积累了超过26000个遗传基因数据，构建起不同人种的免疫系统多样性数据库，更研发出了一系列免疫抗体，如用于糖尿病、高血压、失眠、便秘、皮肤病等的栓剂、针剂、滴剂、口服及外用产品等，并已获得瑞士联邦医药认证，近60年临床应用无一副作用，被业内誉为生命科技领域的灵魂实验室。

研究交流中，李薇博士认识到中国在疾病预防干预检测与定位上与西方存在较大差距，那么是否可以沿用serolabsa实验室的技术和经验，从细胞和基因层面分析病因和病灶，从而制订适合亚洲人的精准治疗方案？

服务中国造福国人

基于以上认识，李薇博士开始了针对亚洲人的环境与体质的研究，并于2007年回到中国创立了洛伊克巴德年轻化a业集团，与瑞士serolab sa实验室展开长期深入的合作。并且和她的团队坚持多年如一日地反复奔波在一线临床和配伍之间，通过精密仪器对亚洲人的1000多项基因数据进行监测，并上传至瑞士云端数据库与瑞士serolab sa实验室数十年来积累的数据库做对比，将东方人基因与慢性病病理数据与西方医学病理数据系统对接，获得了符合亚洲人体质的重大医学突破。

“比如东北沈阳甲状腺病发病率与饮食水土基因有关系，实验室会针对东北地区制订一套调控和改善治疗的方案；而西南地区潮湿，所以风湿的发病率较高，我们将据此制订另一套精准的预防和治疗方案。”

“我们会使用瑞士检测仪器对客人进行从全项医学检测到神经检测到细胞深层检测到能量磁场检测再到基因检测的全项体检，从生命表征递进深入至系统、器官、组织、细胞、基因，多维解析人的身体状况，相比常规医院的临床检测可提早3～5年发现潜藏在你身体中的“易病变细胞”和“疾病易感基因”，形成可视化数据化的智能预警报告。同时经过中瑞专家的联合会诊，更结合能量医学、营养医学知识，向客户出具系统的私人健康管理方案。

经过9年的临床实践，基于实验室的世界先进生物制剂提取技术，serolab sa实验室和洛伊克巴德共同研发出了一系列适用于亚洲人的普发型慢性病的病理配方及干预体系，可针对人体九大系统进行调控，对中国当前高发的高血压、糖尿病、抑郁失眠等慢性病均有显著效果。

“洛伊克巴德所使用的设备、技术和产品都经过了欧盟认证，是目前世界范围内最安全有效的医学管理干预体系”李薇博士解释道。

医学界最时尚的引领者

10年来洛伊克巴德在李薇博士的带领下，以瑞士尖端抗衰老生命科技为基础，整合全球高端医疗资源，融合国际与中国专家，为中国高净值人群家族提供全面的生命健康管理和治疗服务。构建了涵盖预防医疗、精准医疗、康复疗养在内的全产业链生命健康管理服务和业务体系。目前洛伊克巴德年轻化产业集团在大连、西安、沈阳、重庆、深圳、南宁、武汉等地均建立了门诊部与运营中心，同时成为在欧洲、北美和亚洲拥有广泛技术业务应用和运营机构的国际性生命健康服务企业。其优秀的业绩与服务也获得了业内的普遍赞誉，李薇博士本人更是得到了瑞士医疗抗衰领域专家的高度认可。