职工基本医疗保险办法范文

导语：如何才能写好一篇职工基本医疗保险办法，这就需要搜集整理更多的资料和文献，欢迎阅读由公务员之家整理的十篇范文，供你借鉴。

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    第一条（目的和依据）

    为了保障职工基本医疗需求，根据《上海市贯彻（国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定）的实施方案》，制定本办法。

    第二条（适用范围）

    本办法适用于本市范围内的城镇企业、机关、事业单位、社会团体和民办非企业单位（以下统称用人单位）及其职工的基本医疗保险与相关管理活动。

    本办法所称的职工，包括在职职工、退休人员和其他参保人员。

    第三条（管理部门）

    上海市医疗保险局（以下简称市医保局）是本市基本医疗保险的行政主管部门，负责本市基本医疗保险的统一管理。各区、县医疗保险办公室（以下简称区、县医保办）负责本辖区内的基本医疗保险管理工作。

    市卫生、劳动保障、财政、审计、药品监督、民政等部门按照各自职责，协同做好基本医疗保险管理工作。

    本市社会保险经办机构负责医疗保险费的征缴工作。

    上海市医疗保险事务管理中心（以下简称市医保中心）是本市医疗保险经办机构，负责医疗费用的结算、拨付以及基本医疗保险个人帐户（以下简称个人医疗帐户）的管理工作。

    第二章  登记和缴费

    第四条（登记手续）

    用人单位按照市医保局的规定，向指定的社会保险经办机构办理基本医疗保险登记手续；其中新设立的用人单位，应当在设立之日起30日内办理基本医疗保险登记手续。

    用人单位依法终止或者基本医疗保险登记事项发生变更的，应当自有关情形发生之日起30日内，向原办理登记机构办理注销或者变更登记手续。

    社会保险经办机构在办理本条前两款规定的手续时，应当根据市医保局的要求进行审核，并按照规定及时将用人单位的登记、变更登记或者注销登记情况告知市医保局。

    第五条（职工缴费基数的计算方式及缴费比例）

    在职职工的缴费基数为本人上一年度月平均工资。本人上一年度月平均工资超过上一年度本市在职职工月平均工资300％的，超过部分不计入缴费基数；低于上一年度本市在职职工月平均工资60％的，以上一年度本市在职职工月平均工资的60％为缴费基数。

    在职职工个人应当按其缴费基数2％的比例缴纳基本医疗保险费。退休人员个人不缴纳基本医疗保险费。

    第六条（用人单位缴费基数的计算方式及缴费比例）

    用人单位的缴费基数为本单位职工缴费基数之和。

    用人单位应当按其缴费基数10％的比例缴纳基本医疗保险费，并按其缴费基数2％的比例缴纳地方附加医疗保险费。

    第七条（医疗保险费的列支渠道）

    用人单位缴纳的医疗保险费按照财政部门规定的渠道列支。

    第八条（征缴管理）

    用人单位和在职职工缴费数额的计算、缴纳的程序以及征缴争议的处理，按照社会保险费征缴管理的有关规定执行。

    第三章  个人医疗帐户、统筹基金和附加基金

    第九条（基本医疗保险基金）

    基本医疗保险基金由统筹基金和个人医疗帐户构成。

    用人单位缴纳的基本医疗保险费，除按本办法第十一条第二款、第三款规定计入个人医疗帐户外，其余部分纳入统筹基金。

    第十条（个人医疗帐户的建立）

    市医保中心在用人单位办理基本医疗保险登记手续并按规定缴纳医疗保险费后，应当为职工建立个人医疗帐户。

    第十一条（个人医疗帐户的资金计入）

    在职职工缴纳的基本医疗保险费全部计入本人的个人医疗帐户。

    用人单位缴纳的基本医疗保险费，根据下列比例计入在职职工个人医疗帐户：

    （一）34岁以下的，按上一年度本市职工年平均工资的0．5％；

    （二）35岁至44岁的，按上一年度本市职工年平均工资的1％；

    （三）45岁至退休的，按上一年度本市职工年平均工资的1．5％。

    用人单位缴纳的基本医疗保险费，根据下列比例计入退休人员个人医疗帐户：

    （一）退休至74岁以下的，按上一年度本市职工年平均工资的4％；

    （二）75岁以上的，按上一年度本市职工年平均工资的4．5％。

    第十二条（个人医疗帐户资金的停止计入）

    职工应当缴纳而未缴纳基本医疗保险费或者中断享受基本养老保险待遇的，停止按本办法第十一条第二款或者第三款规定计入资金。

    第十三条（个人医疗帐户资金的使用和计息）

    个人医疗帐户资金归个人所有，可跨年度结转使用和依法继承。

    个人医疗帐户资金分为当年计入资金和历年结余资金。

    个人医疗帐户年末资金，按照有关规定计息，并计入个人医疗帐户。

    第十四条（个人医疗帐户资金的查询）

    职工可以查询本人个人医疗帐户中资金的计入和支出情况，市医保局、区县医保办和市医保中心应当为职工查询提供便利。

    第十五条（附加基金）

    用人单位缴纳的地方附加医疗保险费，全部纳入地方附加医疗保险基金（以下简称附加基金）。

    第四章  职工就医和医疗服务的提供

    第十六条（定点医疗机构和定点零售药店的定义）

    本办法所称的定点医疗机构，是指经卫生行政部门批准取得执业许可并经市医保局审核后，准予建立基本医疗保险结算关系的医疗机构。

    本办法所称的定点零售药店，是指经药品监督管理部门批准取得经营资格并经市医保局审核后准予建立基本医疗保险结算关系的药品零售企业。

    第十七条（定点医疗机构和定点零售药店的服务要求）

    定点医疗机构、定点零售药店应当为职工提供服务，并根据基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施和用药范围以及支付标准申请医疗费用结算。

    第十八条（诊疗项目、医疗服务设施、用药范围和支付标准）

    本市基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施和用药范围以及支付标准的规定，由市医保局会同有关部门根据国家规定制定。

    第十九条（职工的就医和配药）

    职工可以到本市范围内的定点医疗机构就医。

    职工可以在定点医疗机构配药，也可以按照规定到定点零售药店配药。

    职工的就业地或者居住地在外省市的，以及在外省市急诊的，可以到当地医疗机构就医。

    第二十条（医疗保险凭证）

    职工在本市定点医疗机构就医、到定点零售药店配药时，应当出示其医疗保险凭证。

    定点医疗机构或者定点零售药店应当对职工的医疗保险凭证进行核验。

    任何个人不得冒用、伪造、变造、出借医疗保险凭证。

    第五章  医疗费用的支付

    第二十一条（职工享受基本医疗保险待遇的条件）

    用人单位及其职工按照规定缴纳医疗保险费的，职工可以享受基本医疗保险待遇；未缴纳医疗保险费的，职工不能享受基本医疗保险待遇。

    用人单位按照有关规定申请缓缴医疗保险费的，在批准的缓缴期内，职工不停止享受基本医疗保险待遇。

    应当缴纳而未缴纳医疗保险费的用人单位及其职工，在足额补缴医疗保险费后，职工方可继续享受基本医疗保险待遇。

    用人单位及其职工缴纳医疗保险费的年限（含视作缴费年限）累计超过15年的，职工退休后可以享受基本医疗保险待遇。视作缴费年限的计算，由市医保局另行规定。

    本办法施行前已按有关规定享受基本医疗保险待遇的退休人员，不受本条规定的限制。

    第二十二条（在职职工门诊急诊医疗费用）

    在职职工门诊急诊就医或者到定点零售药店配药所发生的除本办法第二十四条、第二十五条规定以外的费用，由其个人医疗帐户资金支付。不足部分按下列规定支付（不含到定点零售药店配药所发生的费用）：

    （一）1955年12月31日前出生、在2000年12月31日前参加工作的，由个人支付至上一年度本市职工年平均工资的10％，超过部分的医疗费用由附加基金支付70％，其余部分由在职职工自负。

    （二）1956年1月1日至1965年12月31日出生、在2000年12月31日前参加工作的，由个人支付至上一年度本市职工年平均工资的10％，超过部分的医疗费用由附加基金支付60％，其余部分由在职职工自负。

    （三）1966年1月1日后出生、在2000年12月31日前参加工作的，由个人支付至上一年度本市职工年平均工资的10％，超过部分的医疗费用由附加基金支付50％，其余部分由在职职工自负。

    （四）2001年1月1日后新参加工作的，由在职职工个人自负。

    第二十三条（退休人员门诊急诊医疗费用）

    退休人员门诊急诊就医或者到定点零售药店配药所发生的除本办法第二十四条、第二十六条规定以外的费用，由其个人医疗帐户资金支付。不足部分按下列规定支付（不含到定点零售药店配药所发生的费用）：

    （一）2000年12月31日前已办理退休手续的，先由个人支付至上一年度本市职工年平均工资的2％，在一级医疗机构门诊急诊的，超过部分的医疗费用由附加基金支付90％；在二级医疗机构门诊急诊的，超过部分的医疗费用由附加基金支付85％；在三级医疗机构门诊急诊的，超过部分的医疗费用由附加基金支付80％；其余部分由退休人员自负。

    （二）1955年12月31日前出生、在2000年12月31日前参加工作并在2001年1月1日后办理退休手续的，先由个人支付至上一年度本市职工年平均工资的5％，在一级医疗机构门诊急诊的，超过部分的医疗费用由附加基金支付85％；在二级医疗机构门诊急诊的，超过部分的医疗费用由附加基金支付80％；在三级医疗机构门诊急诊的，超过部分的医疗费用由附加基金支付75％；其余部分由退休人员自负。

    （三）1956年1月1日至1965年12月31日出生、在2000年12月31日前参加工作并在2001年1月1日后办理退休手续的，先由个人支付至上一年度本市职工年平均工资的5％，在一级医疗机构门诊急诊的，超过部分的医疗费用由附加基金支付70％；在二级医疗机构门诊急诊的，超过部分的医疗费用由附加基金支付65％；在三级医疗机构门诊急诊的，超过部分的医疗费用由附加基金支付60％；其余部分由退休人员自负。

    （四）1966年1月1日后出生、在2000年12月31日前参加工作并在2001年1月1日后办理退休手续的，先由个人支付至上一年度本市职工年平均工资的5％，在一级医疗机构门诊急诊的，超过部分的医疗费用由附加基金支付55％；在二级医疗机构门诊急诊的，超过部分的医疗费用由附加基金支付50％；在三级医疗机构门诊急诊的，超过部分的医疗费用由附加基金支付45％；其余部分由退休人员自负。

    （五）2001年1月1日后参加工作并在之后办理退休手续的，先由个人支付至上一年度本市职工年平均工资的10％，在一级医疗机构门诊急诊的，超过部分的医疗费用由附加基金支付55％；在二级医疗机构门诊急诊的，超过部分的医疗费用由附加基金支付50％；在三级医疗机构门诊急诊的，超过部分的医疗费用由附加基金支付45％；其余部分由退休人员自负。

    第二十四条（门诊大病和家庭病床医疗费用）

    职工在门诊进行重症尿毒症透析、恶性肿瘤化学治疗和放射治疗（以下统称门诊大病医疗）所发生的医疗费用，在职职工的，由统筹基金支付85％；退休人员的，由统筹基金支付92％。其余部分由其个人医疗帐户历年结余资金支付，不足部分由职工自负。

    职工家庭病床所发生的医疗费用，由统筹基金支付80％，其余部分由个人医疗帐户历年结余资金支付，不足部分由职工自负。

    第二十五条（在职职工的住院、急诊观察室医疗费用）

    在职职工住院或者急诊观察室留院观察所发生的由统筹基金支付的医疗费用，设起付标准。起付标准为上一年度本市职工年平均工资的10％。

    在职职工一年内住院或者急诊观察室留院观察所发生的医疗费用，累计超过起付标准的部分，由统筹基金支付85％。

    在职职工发生的起付标准以下的医疗费用以及由统筹基金支付后其余部分的医疗费用，由个人医疗帐户历年结余资金支付，不足部分由在职职工自负。

    第二十六条（退休人员的住院、急诊观察室医疗费用）

    退休人员住院或者急诊观察室留院观察所发生的由统筹基金支付的医疗费用，设起付标准。2000年12月31日前退休的，起付标准为上一年度本市职工年平均工资的5％；2000年12月31日前参加工作、2001年1月1日后退休的，起付标准为上一年度本市职工年平均工资的8％；2001年1月1日后参加工作并在以后退休的，起付标准为上一年度本市职工平均工资的10％。

    退休人员一年内住院或者急诊观察室留院观察所发生的医疗费用，累计超过起付标准的部分，由统筹基金支付92％。

    退休人员发生的起付标准以下的医疗费用以及由统筹基金支付后其余部分的医疗费用，由个人医疗帐户历年结余资金支付，不足部分由退休人员自负。

    第二十七条（统筹基金的最高支付限额及以上费用）

    统筹基金的最高支付限额，为上一年度本市职工年平均工资的4倍。职工在一年内住院、急诊观察室留院观察所发生的起付标准以上的医疗费用，以及门诊大病或者家庭病床医疗费用，在最高支付限额以下的，由统筹基金根据本办法第二十四条、第二十五条、第二十六条规定的支付比例支付。

    统筹基金最高支付限额以上的医疗费用，由附加基金支付80％，其余部分由职工自负。

    第二十八条（部分特殊病种的医疗费用支付）

    职工因甲类传染病、计划生育手术及其后遗症所发生的符合基本医疗保险规定的门诊急诊和住院、急诊观察室留院观察所发生的医疗费用，全部由统筹基金支付。

    职工因工伤、职业病住院或者急诊观察室留院观察所发生的医疗费用，超过统筹基金起付标准的，超过部分的费用由统筹基金支付50％，其余部分以及有关的门诊急诊医疗费用根据国家和本市的有关规定由用人单位负担。

    第二十九条（不予支付的情形）

    有下列情形之一的，统筹基金、附加基金和个人医疗帐户资金不予支付：

    （一）职工在非定点医疗机构就医、配药或者在非定点零售药店配药所发生的医疗费用；

    （二）职工就医或者配药时所发生的不符合基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施、用药范围和支付标准的医疗费用；

    （三）职工因自杀、自残、斗殴、吸毒、医疗事故或者交通事故等所发生的医疗费用；

    （四）国家和本市规定的其他情形。

    第六章  医疗费用的结算

    第三十条（医疗费用的记帐和帐户划扣）

    职工就医或者配药时所发生的符合基本医疗保险规定的医疗费用，凭职工的医疗保险凭证按照下列规定办理：

    （一）属于统筹基金和附加基金支付的，定点医疗机构应当如实记帐；

    （二）属于个人医疗帐户资金支付的，定点医疗机构或者定点零售药店应当从职工的个人医疗帐户中划扣，个人医疗帐户资金不足支付的，应当向职工收取。

    定点医疗机构、定点零售药店对职工就医或者配药所发生的不符合基本医疗保险规定的医疗费用，应当向职工收取。

    第三十一条（医疗费用的申报结算）

    定点医疗机构、定点零售药店对从职工个人医疗帐户中划扣的医疗费用，每月向指定的区、县医保办结算。

    定点医疗机构对属于统筹基金和附加基金支付的记帐医疗费用，每月向指定的区、县医保办结算。职工对根据本办法第十九条第三款规定所发生的可由统筹基金、附加基金或者个人医疗帐户资金支付的医疗费用，凭其医疗保险凭证向指定的区、县医保办结算。

    第三十二条（医疗费用的核准与拨付）

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    第二条  异地就医的参保人包括：从本市转往外地就医的人员、因公出差和探亲人员、常驻外地工作人员和异地安置的退休人员。

    第三条  常驻外地工作的在职参保人和异地安置的退休参保人，必须由其用人单位单独填报花名册，并报其姓名、姓别、年龄、家庭住址等基本情况统一报医疗保险经办机构备案。经医疗保险经办机构同意后，这些参保人可选定当地一所定点医院作为本人的就诊医院，在非定点医院所发生的医疗费用统筹基金不予支付（急诊住院的除外）。

    第四条  参保人符合下列条件之一的，可转往外地就诊：

    （一）经本地三级以上定点医疗机构或定点的专科医疗机构多次检查会诊仍未确诊的疑难病症患者；

    （二）本地无条件检查或无条件治疗的危重病人。

    第五条  转往外地就诊的办理程序：先由病人家属填写《南昌市城镇职工基本医疗保险异地转诊申请书》，经本市三级定点医疗机构就诊科室主任初审，到本院医疗保险管理部门审核登记，由参保人所在单位签署意见后，再报医疗保险经办机构审批。

    第六条  参保人员转往外地就诊的医疗机构必须是当地基本医疗保险的定点医疗机构，并只能按病情选择其中的一所医院就诊，转诊时间一般不超过30天，最长为3个月，超过3个月的应办理转诊延期手续。

    第七条  参保人因本地无条件诊断而转出的，诊断明确后，凡本地定点医疗机构有条件治疗的，必须回到本地治疗。

    第八条  转往外地就诊人员的医疗费用，先由参保人或用人单位垫付。参保人在转入医院的门诊检查和住院医疗费用，待医疗终结后由用人单位持门诊病历、诊断证明、医疗清单、出院小结和发票等资料到医疗保险经办机构办理结算手续。

    第九条  因出公差和探亲人员因病住院必须在当地基本医疗保险定点医疗机构就诊，其住院医疗费用待医疗终结后，由用人单位持门诊病历，诊断证明、医疗清单、出院小结和发票等资料到医疗保险经办机构办理结算手续，

    第十条  常驻外地工作的参保人和异地安置的退休参保人，其住院发生的医疗费，先由个人垫付，待医疗终结后，由用人单位持门诊病历诊断证明、医疗清单、出院小结和发票等资料到医疗保险经办机构办理结算手续。

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    第二条  本级职工大额医疗保险在自治区劳动和社会保障厅统一领导下，由自治区医疗保险资金管理服务中心（以下简称医保中心）组织实施。

    第三条  凡参加自治区本级职工基本医疗保险的单位和职工，都必须参加大额医疗保险。

    第四条  大额医疗保险基金一年内的最高支付限额为10万元。

    第五条  大额医疗保险基金按照以收定支、收支平衡的原则筹集。缴费标准为参保人员每人每年100元，由用人单位和参保人员双方负担。用人单位为参保人员每人每年缴纳60元，参保人员每人每年缴纳40元（含退休职工）。

    第六条  大额医疗保险费按年度缴纳，在每年一月底前一次缴清。参保人员应缴费额由参保单位从本人工资中代扣。新参保人员的大额医疗保险费在参保时一次性全额缴纳。

    第七条  大额医疗保险费不建立个人帐户，用人单位和参保人员个人缴纳的大额医疗保险费全部用于建立统筹基金。大额医疗保险费不能减免，任何单位和个人不得以任何理由拒缴或少缴。用人单位和参保人员不按规定缴纳大额医疗保险费，暂停享受大额医疗保险待遇。

    第八条  参保人员在自治区本级统筹范围内流动的，大额医疗保险关系随同转移；参保人员调离自治区本级统筹范围的，大额医疗保险关系及待遇从调离之日起终止。

    第九条  参保人员在呼和浩特地区定点医疗机构发生的符合基本医疗保险用药范围、诊疗项目和医疗服务设施标准规定的大额医疗费用，大额医疗保险基金支付85％，个人自付15％。经自治区医保中心批准，转往外地诊治的参保人员发生的大额医疗费用，大额医疗保险基金支付80％，个人自付20％。

    第十条  参保人员在定点医疗机构住院治疗期间，按医嘱使用基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目、医疗服务设施发生的费用，个人自付20％，大额医疗保险基金支付80％。经批准转往外地治疗的参保人员发生的以上费用，个人自付25％，大额医疗保险基金支付75％。参保人员在急救、抢救期间按医嘱使用血液制品、蛋白类制品发生的费用，个人自付30％，大额医疗保险基金支付70％。

    第十一条  参保人员因病住院支出的医疗费用超出基本医疗保险最高支付限额，超出部分需用大额医疗保险基金支付时，应由经治医疗机构提出诊断意见，本人提出申请，填写《大额医疗保险统筹基金申请表》，经自治区医保中心批准后，所发生费用进入大额医疗保险。

    第十二条  参保人员发生的大额医疗费用先由本人或单位垫支，待治疗结束后，持审批手续、病历资料或复印件、复式处方、诊断证明、医疗费用结算单等有关证明到自治区医保中心办理报销手续。

    第十三条  大额医疗保险基金与基本医疗保险基金分别运行，分开核算，专款专用，不得相互挤占、挪用。

    第十四条  本暂行办法实施一年后，由自治区劳动和社会保障厅根据实际支出情况，对大额医疗保险费率、支付标准、最高支付限额作相应调整。

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第二条城镇职工基本医疗保险基金的管理，按“以收定支、收支平衡、略有节余”的原则，专款专用，任何单位和个人不得挤占、挪用。

第三条城镇职工基本医疗保险基金以州直统筹为单位，州直执行统一政策，基金统一征收、支付、调剂和管理使用。

第四条按照《社会保险费征缴暂行条例》（国务院〔1999〕259号令）规定，机关、事业单位、社会团体、各类企业、民办非企业单位及其职工、城镇个体灵活就业人员的医疗保险费，由用人单位或个人按月或其它规定方式足额向社会保险经办机构缴纳。

第五条用人单位应在统筹年度内向职工公布医疗保险费缴纳情况，接受职代会、工会的监督，确保职工基本医疗保险权利不受侵犯。

第六条城镇职工基本医疗保险基金实行州直统筹，州直属各县市不再设立基本医疗保险费财政专户，由各县市社会保险管理局于每月26日前将收入户资金上解州社会保险管理局基本医疗保险收入户。对县市支付医疗费用所需资金，由县市社会保险管理局审核后报至州社会保险管理局核拨，州社会保险管理局可先拨1个月周转金，从次月起按上月实际发生数核拨。实行医疗保险费的统一征收、统一调剂使用，同时医疗保险基金中个人帐户仍由县市管理。各县市仍按原规定按时向州社会保险管理局报送会计、统计报表，但不得向外界提供县市收支和结余方面的任何数据。

第七条各县市社会保险管理局要加大医疗保险基金的征缴力度，确保应保尽保，应收尽收，在支付医疗保险基金时，应在当期基本医疗保险费征缴率达到96%的前提下，向州社会保险管理局申报核拨。

第八条自本办法执行之日起，各县市根据历年欠费情况制定还款计划，并与社会保险管理局签订还款协议，原则上3年内完成基本医疗保险费的清欠工作。未按计划与协议执行的县市，将不予核拨基本医疗保险金，并暂停门诊特殊慢性病医疗费支付工作。各县市财政专户资金全额上解至州基本医疗保险基金财政专户。

第九条统一实施门诊特殊慢性病病种管理，全面推行大额医疗补助金制度，逐步实施公务员医疗补助、企业补充医疗保险等基本医疗保险的补充性基本医疗保险政策，以建立多层次的医疗保险体系。

第十条公务员医疗补助仍由县市管理。

第十一条基本医疗保险基金纳入财政专户，由当地社会保险管理局负责管理，并依法接受劳动保障、财政、审计等有关部门的监督检查。

第十二条社会保险管理局要加强对基本医疗保险工作的管理工作，并及时向当地劳动保障行政部门报送医疗保险运行和基金收支情况。

第十三条对不按时足额缴费的单位，除于次月起停止其职工的医疗保险待遇外，依照《社会保险费征缴暂行条例》由劳动保障行政部门责令限期缴纳，逾期仍不缴纳，除补缴欠缴数额外，从欠费之日起，按日加收2‰的滞纳金，滞纳金纳入医疗保险基金。

第十四条劳动保障行政部门及社会保险管理局工作人员，在管理基本医疗保险基金中违反法律、法规规定的，给予责任人员相应的行政处罚；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

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为进一步扩大城镇职工基本医疗保险覆盖范围，切实解决镇街机关事业单位职工基本医疗保障问题，根据《*市城镇职工基本医疗保险暂行规定》（*市人民政府令第56号）和《*市人民政府关于印发<*市困难企业职工参加基本医疗保险暂行办法>的通知》（*政发［2003］5号）精神，结合我市实际，现就我市镇街机关事业单位职工参加城镇职工基本医疗保险问题提出如下意见，望遵照执行。

一、医疗保险参保范围。镇街党政机关、事业单位（包括教育、卫生等）、社会团体及其职工，按照已参加社会养老保险的人员范围全员参保。驻镇街各部门已随其市级主管部门参保的，不再重新办理参保手续。

二、医疗保险缴费和待遇。各镇街可以根据经济状况和财政承受能力，选择不同的缴费标准参保，缴费标准与医疗保险待遇相对应。

1、按《*市城镇职工基本医疗保险暂行规定》的缴费标准参保。即以职工工资总额为缴费基数，单位缴纳6%，个人缴纳2%。医疗保险设置个人帐户，职工享受住院统筹等待遇。

2、按《*市困难企业职工参加基本医疗保险暂行办法》的缴费标准参保。即职工个人不缴费，单位以职工工资总额的4%缴费。医疗保险不设个人帐户，职工享受住院统筹等待遇。缴费工资基数按养老保险缴纳基数确定。

3、不论选择哪种缴费标准参保，都要同时参加大病医疗救助统筹。由职工个人（不分在职退休）按每人每月5元的标准缴费，享受大病医疗救助待遇。

4、镇街机关、教育系统职工参保，单位缴费部分由镇、街财政负担。卫生等事业单位、社会团体，单位缴费部分由谁负担，由镇街确定。个人应缴纳部分由单位统一代扣代缴。

5、医疗保险费按月缴纳，于每月十日前统一缴至市医疗保险经办机构。

三、医疗保险参保登记手续的办理。各镇街在摸清单位及人员情况的基础上，将应参保单位及其职工与市养老保险经办机构的参保人员相核对，按核对无误后的人员范围由镇街政府统一到市医疗保险经办机构办理登记参保手续。

四、实施的时间。从2005年3月份起，各镇街年底前全部参保。

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一、改革的指导思想

医疗保险制度改革的指导思想是：围绕建立社会主义市场经济体制的需要，配套推进企业改革和行政机关、事业单位的各项体制改革，从市的实际出发，根据经济发展水平和医疗消费水平，建立一个新的职工基本医疗保险制度。

二、改革的任务和原则

医疗保险制度改革的主要任务是：根据用人单位和个人承受能力，建立起保障职工基本医疗需求的社会医疗保险制度。

建立城镇职工基本医疗保险制度的原则是：基本医险保险的水平要与社会主义初级阶段生产力发展水平相适应。城镇所有用人单位及其职工都要参加基本医疗保险；基本医疗保险实行属地管理；基本医疗保险费由用人单位和职工共同负担，基本医疗保险基金实行社会统筹和个人账户相结合。

三、实施范围和对象

市城镇所有用人单位，包括企业(国有企业，集体企业，外商投资企业、私营企业)，机关、事业单位，社会团体、民办非企业单位及其职工，以及上述各类用人单位中的退休人员。

四、改革的主要内容

实行用人单位和职工个人共同缴纳医疗保险费的机制，建立社会统筹基金和个人帐户相结合的职工基本医疗保险制度。

(一)基本医疗保险基金的筹集

基本医疗保险基金是国家为保障职工患病期间的基本医疗需求，由社会保险经办机构按国家有关规定向单位和个人征缴的用于职工基本医疗保险的专项基金。基本医疗保险基金包括统筹基金和个人帐户两部分。

1、用人单位缴费率按上年度职工工资总额的6％缴纳。退休人员在参保时由用人单位为每人按本地区上年度职工平均工资30％的定额标准一次性缴纳。退休人员本人享受终生医疗保险待遇。缴费渠道为：机关事业单位的职工、退休人员按原规定的预算管理形式(财政预算、事业经费、社团收入)按比例拨付和缴纳基本医疗保险费；其它事业单位，从事业经费和收入中列支；企业在税前列支。

2、职工个人缴费按上年度本人工资总额的2％缴纳，由用人单位从工资中代为扣缴。

3、基本医疗保险费的缴纳基数按照国家统计局规定的职工工资总额统计口径计算。其征缴比例根据国家政策和职工工资收入水平与实际医疗保障水平的提高及物价指数适时调整。

4、基本医疗保险费由社会保险经办机构依据国务院《社会保险费征缴暂行条例》规定进行征缴，任何单位和个人不得减免，不得以任何理由拒缴、拖欠或通过瞒报工资总额等手段少缴基本医疗保险费。

(二)按照社会统筹与个人积累相结合的原则，建立统筹基金和个人帐户。

1、社会保险经办机构为职工建立个人帐户。职工个人帐户资金包括：①个人按工资总额的2％缴纳的医疗保险费。②从用人单位缴纳的基本医疗保险费中按30％左右的比例，分年龄段以本人工资为基数划入个人帐户。在职职工：40岁以下按1％、41——50岁按2％、51岁以上按2.5％划入，退休人员按本地区上年度职工平均工资的3％划入。

2、个人帐户主要用于支付个人符合基本医疗保险规定的门诊医疗费用，也可用于住院医疗费个人承担部分，余额可结转使用，但不得提取现金或挪作它用。职工在本市凋动工作，个人帐户随之转移并继续使用，调出本市时，个人帐户资金余额，可退还给本人或随同转移。

3、个人帐户结余的资金，按本年度城乡居民活期存款利率计息，可依法继承。

4、用人单位缴纳的基本医疗保险费按规定划入个人帐户后的其余部分为统筹基金，用于统筹范围内的基本医疗费用。

5、当年筹集的基本医疗保险基金和上年结转的基金本息，按规定计息。

(三)职工医疗费的支付办法

1、职工在定点医疗机构门诊的医疗费，可用个人帐户支付，个人帐户不足的用现金支付。

2、职工在定点医疗机构住院的医疗费，个人先按本地区职工年平均工资lO％左右(三级医院850元、二级医院650元、一级或无级别医院450元)的起付标准自付后，再由统筹基金按医院等级(三级65％、二级70％、一级75％)标准支付，其余部分由个人自付，以鼓励职工到普通医院就诊。当年再次住院的依次降低起付标准。起付标准是可以进入统筹基金支付的“门槛”，其作用是增强个人节约医疗费的意识和增强统筹金的保障能力，随着经济的发展，起付标准作相应调整。

3、按照保障基本医疗的原则，实行医疗费最高支付限额封顶。封顶线为地区上年度职工平均工资的4倍。超过最高支付限额的医疗费用，可通过大病救助医疗保险、企业补充医疗保险和商业医疗保险等途径解决。

4、基本医疗保险用药应严格执行国家和省的基本医疗保险《药品目录》，使用乙类药品，个人先负担10％；国产贵重药品、家庭病床、特殊项目检查治疗、器官移植及转外地医院诊疗，其医疗费，个人先负担20％后，再按规定比例报销。

五、有关人员的医疗待遇

(一)、离休人员、老、二等乙级以上革命伤残军人不参加基本医疗保险，医疗待遇不变，医药费保障办法按办发（)27号文件执行。筹资额每人以本地区上年度职工平均工资为标准由原渠道向社会保险经办机构缴纳，单独立帐管理。

(二)、国家公务员在参加基本医疗保险的基础上，可按《关于实行国家公务员医疗补助的意见》的规定，享受医疗补助政策，具体办法另行规定。

(三)退休人员个人不缴纳基本医疗保险费，住院费报销比例在职职工提高5％。

(四)、国有企业下岗职工的基本医疗保险费，包括单位缴费和个人缴费均由再就业服务中心按照本地上年度职工平均工资的60％为基数代职工缴纳，享受基本医疗保险待遇。

六、医疗费用结算管理办法

(一)、加强电算化管理，建立计算机网络系统，对个人帐户实行IC卡管理制度，以提高工作效率。

(二)、参保职工门诊时所发生的医疗费，符台基本医疗范围之内的用个人帐户(IC卡)支付。

(三)、职工用个人帐户支付的医疗费由社会保险经办机构定期与定点医院、及定点药店据实结算。

(四)、参保职工住院医疗费，符合基本医疗范围的由社会保险经办机构按定额、定质、定人数的原则与定点医疗机构和药店定期结算。启动初期，不具备计算机网络管理条件时医疗费先由参保人员或用人单位垫付，然后由社会保险经办机构与参保人或用人单位结算。

七、基本医疗保险基金的管理和监督

(一)、基本医疗保险基金由社会保险经办机构负责筹集、管理和支付。要坚持“以收定支，量入为出，收支平衡，略有结余”的原则。要建立健全基本医疗保险基金的预决算审批制度、财务会计制度和内部审计制度，其事业经费不得从基金中提取，由财政预算解决。

(二)、基本医疗保险基金要纳入财政专户，实行收支两条线管理，专款专用，不得挪作它用，也不得用于平衡财政预算，要加强管理，强化监督，确保基金安全。

(三)、财政部门和社会保险经办机构要增强服务意识，建立科学的运行机制，做到基金及时拨付和结算，简化医疗费报销、帐户结算手续，为患者提供方便，提高工作效率。

(四)、完善监督检查制度，建立由政府有关部门、用人单位、医疗机构、工会等单位的代表和有关专家参加的基本医疗保险基金监督组织，定期听取社会保险经办机构关于基本医疗保险基金的收支、运营和定点医疗机构、定点药店服务情况的工作汇报，并向社会公布。审计部门要定期对社会保险经办机构的基金收支情况进行审计。

八、加快医疗体制改革，提高医疗服务管理水平

(一)、基本医疗保险实行定点医疗机构和定点药店管理。凡经县级以上卫生和药品监督管理部门批准开业的医疗机构和药店，均可申请承办医疗保险的医疗服务业务，经审查合格，由市劳动保障行政部门颁发基本医疗保险定点服务资格证书。市社会保险经办机构本着方便参保人员就医并便于管理，兼顾专科与综合、中医与西医，注重发挥社区卫生服务机构作用的原则确定定点医疗机构和定点药店并与之签订服务合同，明确各自的责任权利和义务。

(二)、职工必须在取得定点资格的医疗机构就医，并持有效处方到定点药店购药。

(三)、取得定点服务资格证书的医疗机构和药店，应当坚持“因病医治，合理检查，科学用药，有效治疗、合理收费”的原则，提供基本医疗保险服务。要建立医、药分开核算，分别管理制度。要加强内部管理，规范服务行为，降低医药成本。

九、建立大病救助医疗保险和企业补充医疗保险

(一)、为解除职工的后顾之忧，因大病、重病而超过统筹基金最高支付限额(封顶线)以上费用，建立大病救助医疗保险基金，专款专用，单独核算，余额结转，不得挪用。大病救助医疗保险由社会保险经办机构经办，单位和职工在参加基本医疗保险基础上，按规定同时参加大病救助医疗保险，享受有关待遇。

(二)、为保持一些行业职工的现有医疗消费水平，在参加基本医疗保险和大病救助医疗保险的基础上，允许建立企业补充医疗保险。企业补充医疗保险不实行社会统筹。企业补充医疗保险费在工资总额4％以内的部分，从职工福利费中

列支，福利费不足列支的部分，经同级财政部门核准后列入成本。

十、组织领导

(一)、加强对医疗保险制度改革的统一领导。市医疗保险制度改革领导小组负责统一领导市城镇职工基本医疗保险制度改革的组织和实施工作。

(二)、市劳动保障部门负责制定医疗保险制度改革实施办法，会同财政、卫生等有关单位，研究制定基本医疗保险病种目录、费用结算办法、诊疗项目、医疗服务设施标准等配套管理办法并监督实施。

(三)、社会保险经办机构负责医疗保险基金的筹集、管理和运营，编制医疗保险基金的预决算，做好相应的配套服务工作。

十一、实施步骤

医疗保险制度改革工作是一个系统工程，涉及面广，工作难度大，要分步实施，稳步推进。

(一)、做好《办法》的宣传工作，会同有关部门制定相应的配套管理办法。同时建立计算机网络系统，搞好软件的设计开发，做好医疗保险基金的筹集和个人帐户的建立，各种证册的印制、业务人员的培训、定点医院的确定等各项运行前的准备工作。

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第一条为保障我省优抚对象医疗待遇，切实解决优抚对象医疗困难问题，根据《军人抚恤优待条例》和民政部、财政部、劳动和社会保障部、卫生部《优抚对象医疗保障办法》(民发〔*〕l01号)的有关规定，结合我省实际，制定本办法。

二、保障范围

第二条本办法适用的优抚对象是指享受国家定期抚恤和生活补助的退出现役的残疾军人、在乡老复员军人、带病回乡退伍军人、烈士遗属、因公牺牲军人遗属、病故军人遗属、参战退役人员。以上对象除一至六级残疾军人外,在本办法中简称其他优抚对象。

三、保障原则

第三条优抚对象医疗保障水平与当地经济发展水平和财政负担能力相适应。

(一)属地参保。优抚对象按照属地原则参加城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗。

(二)建立优抚对象医疗补助制度。

(三)医疗优惠。给予优抚对象医疗服务优惠和照顾。

(四)医疗救助。对符合条件的纳入医疗救助范围。

四、医疗保险

第四条一至六级残疾军人医疗按照属地管理的原则由抚恤补助所在地或单位参加城镇职工基本医疗保险或城镇居民基本医疗保险或新型农村合作医疗，并在此基础上享受优抚对象医疗补助，确保现有医疗待遇不降低。

（一）、有工作单位的一至六级残疾军人随单位参加城镇职工基本医疗保险的，按规定缴费。无工作单位的一至六级残疾军人，参加城镇职工基本医疗保险，以当地上年度在岗职工平均工资作为缴费基数；参加城镇居民基本医疗保险或参加新型农村合作医疗的，按规定标准缴费。

（二）、所在单位无力参保的、无工作单位的一至六级残疾军人由残疾抚恤关系所在地县（市、区）以上民政部门统一到社会保险经办机构办理参保缴费手续，其单位缴费部分，经当地民政、财政、劳动和社会保障、卫生部门共同审核确认后，由城乡医疗救助资金等渠道解决。

（三）、一至六级残疾军人参加医疗保险个人缴费确有困难的，由所在单位帮助解决；单位无力解决的和无工作单位的，经残疾抚恤关系所在地民政、财政、劳动和社会保障、卫生部门共同审核确认后，由城乡医疗救助资金和优抚对象医疗补助经费解决。

（四）、一至六级残疾军人所在单位关闭破产或改制时，应向社会保险经办机构一次纳十年基本医疗保险费和大额医疗保险统筹费用，纳入改制成本。

（五）、一至六级残疾军人参加城镇职工基本医疗保险和大额医疗保险统筹缴费标准、单位改制预缴十年基本医疗保险费标准,由统筹地区民政、财政、劳动和社会保障、卫生等部门依据有关政策确定。

第五条在城镇就业的其他优抚对象，参加城镇职工基本医疗保险的，按规定缴费。各地政府应督促优抚对象所在单位按规定缴费参保，所在单位确有困难的，各地应通过多渠道筹资帮助其参保。

第六条不属于城镇职工基本医疗保险制度范围内的其他优抚对象，按规定参加城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗。对确有困难的由其抚恤补助所在地民政部门通过城乡医疗救助基金等渠道帮助其缴费参保。

五、医疗补助

第七条对一至六级残疾军人实行医疗补助，确保其现有医疗待遇不降低；其他优抚对象中未参加城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗等基本医疗保障制度的，以及参加上述基本医疗保障制度但个人医疗费用负担较重的，享受城乡医疗救助和优抚对象医疗补助。

第八条七至十级残疾军人旧伤复发的医疗费用，已经参加工伤保险的，由工伤保险基金支付；未参加工伤保险的，有工作的，由工作单位解决；特困破产企业和无工作单位的，由其抚恤补助所在地城乡医疗救助资金和优抚对象医疗补助资金解决。

第九条残疾军人在单位已享受的医疗保障待遇高于本办法的由原单位继续予以保障，不得降低保障水平。

第十条各地要建立优抚对象医疗补助制度，所需资金应通过财政预算安排、福利彩票公益金、以及吸收社会捐赠等多渠道解决。中央和省级财政对重点优抚对象较多的财政困难地区给予适当补助。

医疗补助资金由民政部门发放。优抚对象享受医疗补助资金的条件、标准和具体办法由各地民政部门会同有关部门确定。

六、医疗优惠

第十一条对参加城镇职工基本医疗保障、城镇居民医疗保险的优抚对象到医疗机构就医，凭区县(市、区)卫生局、民政局制发的《重点优抚对象医疗证(卡)》优先挂号、优先就诊、优先取药、优先住院；到各非营利性医疗机构或定点医疗机构就医,凭证免付普通挂号费，并认真按照《*省卫生厅关于在全省医疗机构开展廉价就医服务的通知》（黔卫发[2005]145号）的规定，做好优惠对象医疗费用的减免工作。

第十二条医疗机构要公开对优抚对象优先、优惠的医疗服务项目；要完善并落实各项诊疗规范和管理制度，合理检查、合理用药、合理收费。定点医疗机构要按照规定的用药目录、诊疗项目目录和医疗服务设施目录为优抚对象提供医疗服务。

七、组织实施

第十三条优抚对象医疗保障工作由民政、财政、劳动保障、卫生等部门管理并组织实施,各部门要密切配合,切实履行各自职责。

第十四条民政部门要将符合条件的优抚对象纳入城乡医疗救助制度；按预算管理要求编制年度优抚对象医疗补助资金预算，报同级财政部门审核；协调有关部门研究处理医疗保障工作中遇到的具体问题。确保优抚对象医疗补助资金专款专用。

第十五条财政部门要及时安排优抚对象医疗补助资金,并会同有关部门加强资金管理和监督检查。

第十六条劳动保障部门要将符合条件的优抚对象纳入城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险参保范围;做好已参保优抚对象的医疗保险服务管理工作,按规定保障参保优抚对象享受相应的医疗保险待遇。

第十七条卫生部门要将符合条件的农村优抚对象纳入新型农村合作医疗；组织医疗机构为优抚对象提供优质医疗服务;加强对医疗机构的监督管理,规范医疗服务,提高服务质量,保障医疗安全;支持、鼓励和引导医疗机构制定相关优惠服务政策,落实优质服务措施。

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一、目标任务

按照统筹规划、规范引导、协调发展、稳步推进、逐步完善的原则，在全州范围内实行城镇职工医疗保险州级统筹（以下简称“州级统筹”），进一步提高城镇职工抵御疾病的风险能力和健康水平，保障城镇职工医疗保险需求，实现州级统筹“五个统一”，即：政策标准统一、待遇水平统一、基金管理统一、经办流程统一、信息系统统一。

二、基本原则

按照以收定支、收支平衡、略有结余、统一管理、统一调剂、风险共担的原则，统一本统筹地区（州、市、县、行委）城镇职工基本医疗保险缴费基数、缴费标准、基金征缴和调剂使用、待遇支付标准及服务标准。

三、统筹层次和范围

城镇职工基本医疗保险实行州级统筹，统一政策，基金分级筹集，统一管理和使用。统筹范围包括、市，、、县，、、行委。

四、基金筹集和管理

城镇职工基本医疗保险费由用人单位和职工个人共同缴纳，依照《州人民政府关于印发州城镇职工基本医疗保险实施办法（试行）的通知》（政〔〕1号）和大额医疗补助及公务员医疗补助有关规定执行。

（一）缴费基数

城镇职工基本医疗保险基金缴费基数不得低于上年度本统筹地区职工平均工资的60%，低于60%的按60%缴费；超过上年度本统筹地区职工平均工资300%的按300%缴费。

1、基本医疗缴费标准

城镇职工基本医疗保险费由用人单位和职工个人共同缴纳，用人单位按上年度在职职工工资总额的6%，职工个人按上年度在职职工工资总额的2%缴费。

退休人员个人不缴费，由用人单位按每人每年800元缴费。

离休人员、老、二等乙级以上革命伤残军人的医疗费参照上年度离休人员人均支出费用核定和缴纳。（依据政〔〕1号）

2、大额补助标准

城镇职工大额医疗费，由个人按每人每年90元缴纳。（依据政办〔〕115号）

3、公务员补助标准（含事业单位）

公务员医疗补助费由机关事业单位按在职职工和退休职工上年度工资总额的4%和5%分别缴纳。（依据政〔〕144号、州政府届三十二次常务会议纪要和政劳社〔〕161号）

（二）基金筹集方式

1、城镇职工基本医疗保险基金由基本医疗基金、大额补助基金、公务员补助基金三部分组成，各市、县、行委医疗保险经办机构按自然年度统一征缴后，上解至州城镇职工基本医疗保险基金专户。

2、各级政府补助资金纳入本级财政预算，由各市、县、行委经办机构上解至州城镇职工医保专户。

3、城镇职工基本医疗保险个人缴费标准和财政补助标准需调整时，由州人力资源和社会保障部门提出调整方案，报州人民政府批准后实施。

（三）基金管理

1、城镇职工基本医疗保险基金以州为单位统筹，实行“收支两条线”管理，各市、县、行委医保经办机构统一上缴职工医保基金，统一管理、单独列帐、单独核算，实行报账制。

2、基金实行专户专账管理。设立基金专户，专户储存，专账管理。医保经办机构设立基金支出专账，按项列支，专项使用，实行收支分离，管用分开。

3、基金使用由各级医保经办机构审核，向上级部门提出支付申请，经上级部门审核无误后，再提交银行直接将资金转入下级经办机构的银行账户进行支付。

4、严格执行省财政厅、原劳动保障厅制定下发的城镇职工基本医疗保险的基金财务管理制度和会计核算办法。

五、补助范围和标准

（一）补助范围

城镇职工基本医疗保险补助范围以住院医药费用为主，适当补助门诊医药费用。参保人员在保险年度内且在规定的定点医疗机构就医，药品及诊疗项目符合基本药品目录、诊疗目录的费用纳入补助范围。超出城镇职工基本药品目录和诊疗项目的费用，以及在省内非定点医疗机构就医发生的费用不予补助。

（二）补助标准

1、门诊个人账户：

个人账户用于支付本人一般门诊的医疗费用，超支自理。个人账户历年结余基金也可用于支付统筹医疗基金报销时个人自负部分的支出。

个人账户基金和利息为个人所有，结余基金可以结转使用和继承，职工工作调动，个人账户结余随之转移。无继承人的个人账户结余并入社会统筹基金。

个人账户以上年度职工工资总额为基数，按年龄段，以不同比例划入个人账户，35岁以下按0.5%，36岁至45岁按1.5%，46岁以上按2.5%，退休人员按每人每年400元划入。

2、住院医药费用

住院统筹基金主要用于支付住院费用，实行起付线、补助比例、封顶线控制。

起付线：省级（或三级）定点医疗机构第一次700元、第二次450元、第三次以上350元；州级（或二级）定点医疗机构第一次600元、第二次340元、第三次以上300元；县级（或社区卫生服务中心、一级）定点医疗机构第一次500元、第二次280元、第三次以上220元。住院医药费用补助时，起付线标准以下的费用由个人承担。

补助比例：住院医药费用在起付标准以上，最高支付限额以下，个人要承担一定比例的费用，起付标准以上至6万元，在职职工个人负担9%，退休人员个人负担7%；6万元至9万元，在职职工个人负担8%，退休人员个人负担6%；9万元至10万元，在职职工个人负担7%，退休人员个人负担5%；

封顶线：城镇职工基本医疗保险住院统筹基金最高支付限额为一个年度内起付标准以上医疗费用累计为10万元。

3、大额医药费用

城镇职工大额医疗费用为参保人员在一个年度内的住院费用最高支付限额为10万元至20万元的医疗费用,个人承担20%，大病医疗补助基金支付80%。

4、公务员医疗补助费用（含事业单位）

公务员医疗补助4%：按照应享受公务员医疗补助的范围，以上年度在职职工工资总额和退休人员退休金4%比例，全部划入医疗保险个人账户，主要用于支付享受公务员医疗补助人员的门诊医疗费和住院医疗费用个人负担部分。

公务员医疗补助5%：按照应享受公务员医疗补助的范围，以上年度在职职工工资总额和退休人员退休金5%的比例缴纳，专款专用、单独建账、单独管理、单独核算。主要用于支付：（1）公务员每人每年应缴纳的大额医疗补助基金由公务员医疗补助费里支付；（2）特殊病种门诊费的医疗补助在《州关于特殊病种门诊费在统筹基金报销试行办法》（政劳人〔〕94号）规定的基础上，符合特殊病种目录中（一）、（二）、（三）种疾病门诊医疗费，由公务员医疗补助费再补助费10%，最高支付限额加至8000元；符合特殊病种目录中（四）、（五）种疾病门诊医疗费，由公务员医疗补助费再补助费10%，最高支付限额加至2500元；（3）符合基本医疗保险规定，住院医疗费用进入统筹基金支付后，个人承担的部分（不含起付线、完全自费部分），由公务员医疗补助费给予补助，具体补助标准为：在职人员补助50%，退休人员补助55%。（4）城镇职工大额医疗补助费用，在本年度内出现缺口不足支付时，由公务员医疗补助基金支付。

（三）补助方式

在本统筹区域内的定点医疗机构就诊时，实行定点医疗机构记账制。参保人员凭城镇职工医疗保险本及卡在定点医疗机构就诊住院后，按城镇职工医疗保险规定在定点医疗机构记账，只收取个人承担的费用。由定点医疗机构每月编制汇总报表向各市、县、行委城镇职工基本医疗保险经办机构申请统一支付，各市、县、行委城镇职工基本医疗保险经办机构审核定点医疗机构的支付申请后定期结算。

在本统筹区域以外定点医疗机构就诊，实行参保人员个人垫付结算。参保人员在统筹区域以外定点医疗机构就诊住院按照就诊医疗机构规定自行付款结算后，持有关凭据资料（收据、出院证、医药费用明细清单、转院手续等）到所辖医保经办机构申请、审核、支付。

六、医疗服务管理

按照资源共享、分级利用、加强管理、强化考核的要求，实行全州统一的城镇职工基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施范围，实行定点医疗机构、定点药店统一管理，执行统一支付标准，统一考核办法。

（一）城镇职工基本医疗保险实行定点医疗制度。定点医疗机构由各市、县、行委人力资源和社会保障部门，按照便捷、优质、低廉的原则，经医保经办机构审核后，审批确定为本级城镇职工基本医疗保险定点医疗机构，并签订定点医疗机构服务协议，确定双方的权力和义务，建立对定点医疗机构的监督、考核、奖惩制度，实行动态管理。

（二）充分发挥社区卫生服务作用，实行社区卫生服务首诊制和双向转诊制。门诊就诊为参保职工所在地定点社区卫生服务机构，住院就诊首诊为就近的社区卫生服务中心。根据病情，确需到上级定点医疗机构住院治疗的应及时由社区卫生服务中心说明理由、病种，经办机构批准并出具转诊证明。康复期的病人应及时转到社区卫生服务机构进行康复治疗。

（三）加强定点医疗机构监督和管理。各市、县、行委医保经办机构要严格落实定点医疗机构监督管理制度，加强监督和管理，实行严格的医疗质量、服务质量和医药费用控制的考核、评价制度，落实单病种费用控制、抗生素药物常规监测和超常规预警制度，建立社区卫生服务机构与二、三级医院的业务协作关系。

（四）定点医疗机构要严格遵守职工医保的相关制度和规定，执行基本用药目录、基本诊疗项目和医用高值耗材目录，严格执行医疗服务和药品价格政策。实行公示、承诺和告知制度，限定单次门诊费用，控制医药费用，规范服务行为，做到因病施治、合理检查、合理用药、合理治疗。

七、信息网络管理

建立统一的医疗信息管理系统，信息共享，逐步建立全州统一的医疗保险信息网络系统，统一应用软件，实现全州政策统一和待遇统一，做到监督、管理、服务相一致，逐步实现全州城镇职工基本医疗保险“一卡通”的目标。

八、机构管理

按照精简、效能的原则，加强经办机构的管理和服务能力建设，充分发挥市、县、行委、乡（镇）级经办机构的重要作用，建立健全科学合理的绩效评价体系，考核激励机制，提高经办机构管理服务水平和能力。

九、工作要求

州级统筹工作是一项复杂的社会系统工程，在州委、州政府的支持和关心下，各级政府和有关部门要切实加强领导、统筹安排、有效实施，确保管理到位、操作规范、基金安全、群众满意。

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（一）以党的十六届六中全会精神为指针，根据构建社会主义和谐社会的总体要求，坚持以人为本，落实科学发展观，按照国务院国发〔20*〕20号文件要求，紧密结合我省经济发展的实际，着眼于促进社会公平正义、完善医疗保障体系，坚持统筹规划、协调发展、完善制度、强化管理、以点带面、稳步推进的工作方向，积极稳妥地推进我省城镇居民基本医疗保险试点工作。

二、任务目标和原则

（二）任务目标：20*年10月在3个地市启动试点，20*年增加3个至4个试点城市，有条件的县（市）开始启动试点，力争到2009年试点城市达到80％以上，2010年在全省全面推开，逐步覆盖全体城镇非从业居民。要通过试点，探索建立和完善城镇居民基本医疗保险的政策体系，形成合理的筹资机制、健全的管理体制和规范的运行机制，逐步建立以大病统筹为主的城镇居民基本医疗保险制度。在试点过程中，各地应结合本地实际，因地制宜地研究制定城镇居民基本医疗保险实施办法。建立健全多方筹集、合理分担的筹资机制。完善管理办法，提升管理水平，为城镇居民提供方便的医疗保险服务。

（三）试点原则：坚持低水平起步，筹资水平和保障标准要与经济发展水平和各方面承受能力相适应，重点保障城镇非从业居民的大病医疗需求，逐步提高保障水平。医疗保险费由家庭和政府共同承担。统筹层次原则上与城镇职工基本医疗保险的规定一致，居民参保原则上实行属地管理。石油、铁路等行业企业职工家属中非从业居民要逐步向参加所在统筹地区的城镇居民基本医疗保险过渡。省农垦总局、省森工总局暂时自行管理，做好所辖区域内的非从业职工家属的参保工作。同时，各地要做好各类医疗保障制度之间基本政策、标准和管理措施等的衔接工作。

三、城镇居民基本医疗保险的参保范围和筹资水平

（四）参保范围。有城镇户籍的不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的中小学阶段的学生（包括职业高中、中专、技校学生）、少年儿童和其他非从业城镇居民都可以参加城镇居民基本医疗保险，大学生按原来的保障办法执行。城镇居民基本医疗保险重点保障住院和门诊大病，在社区卫生服务机构比较健全的地区可以逐步试行门诊医疗费统筹。城镇暂住人口的参保问题由当地人民政府确定。

（五）筹资水平。各地要根据经济发展水平以及成年人和未成年人等不同人群的医疗消费需求，并考虑家庭和财政负担能力，认真测算，合理确定具体的缴费标准。缴费标准分成年人、未成年人两个标准。成年居民缴费每人每年按当地城镇居民可支配收入的2％左右筹集，未成年人每人每年按不低于90元的标准筹集。各地还要建立连续缴费参保激励机制，对连续缴费参加基本医疗保险满一定年限的居民，可适当采取提高封顶线标准或适当降低起付线标准等办法，积极鼓励城镇居民及时参保并能够连续缴费。

（六）缴费和补助。城镇居民基本医疗保险以家庭缴费为主，政府给予适当补助。已实行职工家属医疗保险的行业企业，要继续对参加城镇居民医疗保险的家属给予补助，其他有条件的用人单位对职工家属参保也要给予适当补助。企业为职工家庭支付的基本医疗保险补助资金可享受国家出台的有关税收优惠政策。对试点城市参保的一般居民按人均不低于60元补助，其中，中央财政从20*年起每年对参保居民按每人20元给予补助，省财政每人每年按20元给予补助，市（含县、区）财政补助不低于每人每年20元。对属于低保对象或重度残疾的学生和儿童参保所需家庭缴费部分，政府每年按人均75元给予补助，其中，中央、省、市（含县、区）财政分别按每人25元给予补助。对其他低保对象按不低于各试点市县人均筹资标准的80％给予补助，对丧失劳动能力的重度残疾人、低收入家庭（低收入家庭的界定标准由省民政厅另行制定）60周岁以上的老年人等困难居民参保所需家庭缴费部分，按试点市县人均筹资标准的80％给予补助，其中，中央和省级财政分别按每年每人50元给予补助，市（含县、区）财政兜底安排其余部分所需补助资金。对城镇居民参加基本医疗保险的补助经费要纳入各级财政预算，并按时足额拨付到位。要搞好城镇居民基本医疗保险与医疗救助的衔接，帮助特殊困难居民通过医疗救助解决因患大病个人负担较重的问题。

（七）基金的筹集。城镇居民基本医疗保险基金由统筹地区政府组织，医疗保险经办机构统一筹集，街道、社区承担宣传和登记参保工作。在校学生可由学校统一组织办理参保登记缴费。各类参保城镇居民家庭缴费资金统一存入统筹地区城镇居民医疗保险财政专户。各级政府补助资金纳入本级财政预算，由各级财政部门统一划入统筹地区城镇居民医疗保险财政专户。

（八）费用支付。城镇居民基本医疗保险基金主要用于参保居民的住院和门诊大病医疗费用支出，有条件的地区可以逐步试行门诊医疗费用统筹。各地按以收定支、收支平衡、略有结余的原则，合理制定城镇居民基本医疗保险基金起付标准、支付比例和最高支付限额，完善支付办法，合理控制医疗费用。其中，统筹基金支付比例应在城镇居民基本医疗保险规定范围内医疗费用总额的50％以上，计算方法尽量做到简单易懂，操作方便。各地要考虑低保对象、丧失劳动能力的重度残疾人、低收入家庭60周岁以上的老年人等困难城镇非从业居民的经济承受能力，制定适宜的医疗服务和费用支付办法，减轻他们的医疗费用负担。城镇居民基本医疗保险基金用于支付规定范围内的医疗费用，其他费用可以通过补充医疗保险、商业健康保险、医疗救助和社会慈善捐助等方式解决。

四、城镇居民基本医疗保险的管理

（九）组织管理。城镇居民基本医疗保险原则上参照城镇职工基本医疗保险的有关规定执行，由现有的医疗保险经办机构负责管理。建立健全由政府部门、参保居民、社会团体、医药服务机构等方面代表参加的医疗保险社会监督组织，加强对城镇居民基本医疗保险管理、服务、运行的监督。建立医疗保险专业技术标准组织和专家咨询组织，完善医疗保险服务管理专业技术标准和业务规范。切实加强经办管理能力建设，通过优化管理流程，加强统计分析，建立激励机制，整合管理体制，不断增强管理能力、服务能力和防范风险能力，全面提高管理服务水平。切实加强机构、队伍建设，建立健全管理机制。各级财政、编制等部门要加大支持力度，增加必要的人员编制和资金投入，加强医疗保险信息系统建设。

（十）基金管理。要将城镇居民基本医疗保险基金纳入在国有商业银行开设的社会保障基金财政专户，实行收支两条线管理，单独列账，单独核算，专款专用，任何单位和个人不得挤占挪用。试点城市要按照社会保险基金管理等有关规定，严格执行财务制度和会计制度，加强基本医疗保险基金的管理，确保基金安全。各地医疗保险经办机构要主动接受社会监督、财政监督、审计监督，财政和劳动保障等部门要对补助资金的拨付、使用、管理情况定期进行监督检查。

（十一）服务管理。各地要制定适合城镇居民特点，符合当地实际的定点医疗机构和零售药店的管理办法，为参保居民提供方便快捷的医疗服务。定点医疗机构要在原城镇职工基本医疗保险定点医院的基础上，进行必要的调整，增加儿童医院、妇产医院作为定点医疗机构。认真执行省基本医疗保险药品目录，甲类目录不能自行减少，可调整乙类目录的自付比例，儿童用药待国家调整后，按新目录执行。要加强对医疗费用支出的管理，探索建立医疗保险管理服务的奖惩机制。积极推行医疗费用按病种付费、按总额预付一种或几种等结算办法为主，其他计算办法为辅的结算方式，探索协议确定医疗费用标准的办法。

（十二）充分发挥城市社区服务组织的作用，做好基本医疗保险管理服务工作。各地要进一步整合、提升、拓宽城市社区服务组织的功能，加强社区经办服务能力建设，解决必需的工作经费，并列入同级财政预算。大力发展社区卫生服务，将符合条件的社区卫生服务机构纳入医疗保险定点范围；对参保居民到社区卫生服务机构就医发生的医疗费用，要适当提高医疗保险基金的支付比例。

五、深化相关改革

（十三）继续完善各项医疗保障制度。进一步完善城镇职工基本医疗保险制度，采取有效措施将混合所有制、非公有制经济组织从业人员以及灵活就业人员纳入城镇职工基本医疗保险；大力推进进城务工的农民工参加城镇职工基本医疗保险，重点解决大病统筹问题；继续着力解决国有困难企业、关闭破产企业等职工和退休人员的医疗保障问题；鼓励劳动年龄内有劳动能力的城镇居民以多种方式就业并参加城镇职工基本医疗保险；进一步规范现行城镇职工基本医疗保险的支付政策，强化医疗服务管理。加快实施新型农村合作医疗制度，进一步完善城市和农村医疗救助制度。完善多层次医疗保障体系，搞好各项医疗保障制度的衔接。各统筹地区可逐步建立城镇居民大额补充医疗保险制度，对城镇居民超过封顶线以上的医疗费按规定比例给予偿付。

（十四）协同推进医疗卫生体制和药品生产流通体制改革。根据深化医药卫生体制改革的总体要求，统筹协调医疗卫生、药品生产流通和医疗保障体系的改革和制度衔接，充分发挥医疗保障体系在筹集医疗资金，提高医疗质量，控制医疗费用等方面的作用，进一步转变政府职能，加强区域卫生规划，健全医疗服务体系。建立健全卫生行业标准体系，加强对医疗服务和药品市场的监管。规范医疗服务行为，逐步建立和完善临床操作规范、临床诊疗指南、临床用药规范和出入院标准等技术标准。加快城市社区卫生服务体系建设，充分发挥社区卫生服务和中医药服务在医疗服务中的作用，有条件的地区可探索实行参保居民分级医疗的办法。

（十五）建立*省城镇居民基本医疗保险联席会议制度。省城镇居民基本医疗保险联席会议（以下简称省联席会议）负责组织协调和宏观指导试点工作，研究制定相关政策并督促检查政策的落实情况，总结评估试点工作，协调解决试点工作中出现的问题，并就重大问题向省政府提出报告和建议。各试点城市也要建立相应的组织领导机构，加强对城镇居民基本医疗保险试点工作的领导。

（十六）选择确定试点城市。经认真审核，综合评价，并报经国务院城镇居民基本医疗保险部际联席会议审批，确定了哈尔滨市、齐齐哈尔市、鸡西市为我省20*年试点城市。试点城市的试点实施方案，要报省联席会议批准，并报国务院城镇居民基本医疗保险部际联席会议办公室备案。申报扩大试点的城市，要于申请正式实施试点年份的前一年11月底前，将申报文件和拟实施的方案以当地人民政府的名义报省联席会议审批。拟申请试点的县（市）要经过地市级政府统一上报，暂未确定试点的城市要在完善城镇职工基本医疗保险制度的基础上，做好城镇居民基本医疗保险的数据统计和调查测算等有关工作，为启动试点做好准备。

六、加强组织领导

（十七）明确部门职责。各级劳动保障部门要会同发改、财政、卫生、民政、教育、食品药品监管、中医药管理、物价等有关部门制定相关配套政策和措施。各部门要明确职责、协同配合，加快推进各项配套改革。各级劳动保障部门负责城镇居民基本医疗保险的管理和组织实施工作；各级财政部门要积极主动做好财政补助资金的安排、拨付和基金的监督管理工作；审计部门要对城镇居民基本医疗保险基金的收入、支出、管理及政策、规章、制度执行情况进行审计；卫生部门要合理布局城镇社区卫生服务机构，加强对医疗服务机构的监督管理，为城镇居民提供优质价廉的医疗服务；民政部门要做好城镇低保对象参保和医疗救助工作，同时负责做好低收入家庭的界定工作；食品药品监管部门要加强对社区医疗机构及定点医疗机构、药店的药品、医疗器械的质量监管；物价部门要做好各医疗机构执行国家药品价格政策以及各项医疗服务收费的监管工作；教育部门要做好在校学生参保登记和缴费工作；公安部门要配合开展城镇居民基本医疗保险的情况调查工作；其他部门也要按各自职能做好有关工作，为推进医疗保险制度改革创造良好的环境、提供有力的支持，确保试点工作的顺利进行。

（十八）精心组织实施。试点城市人民政府要根据本方案提出的试点目标和任务、基本政策和工作步骤，统筹规划，积极稳妥地推进本行政区域的试点工作。试点城市要在充分调研、周密测算、多方论证的基础上，制定试点实施方案并精心组织实施。试点过程中，要及时总结经验，完善制度，进一步探索更加符合实际的城镇居民基本医疗保险体制和机制。已经开展城镇居民基本医疗保险工作的地区，要进一步总结经验、完善制度、规范管理。

篇10

第一，职工基本医疗保险统筹基金支持“以收定支、收支平衡、略有节余”的原则进行筹集和管理。第二，基本医疗保险费由企业和职工个人共同缴纳。用人单位统一按上年度工资总额的6.3%缴纳，职工个人按本人上年度工资总额的2%缴纳。职工本人上年度工资总额低于公司职工平均工资60%的，按60%为基数缴纳。退休（职）人员个人不缴纳基本医疗保险费。随着经济发展，用人单位和职工缴费率可作相应调整。各单位职工上年度工资总额以集团公司劳资处核定数额为准。第三，停薪留职人员按公司上年度平均工资的8.3%缴纳后，可参加基本医疗保险统筹，不缴纳者不列入医疗保险统筹范围。其缴费全部由个人负担，并由所在单位代收代缴。第四，用人单位必须每月按时足额缴纳基本医疗保险费，定期公布基本医疗保险费的缴纳情况，接受职工群众的监督。对连续两个月未缴或累计欠费10万元以上的单位，可责令其限期缴纳。逾期不缴的，从欠缴的次月1日起按日罚2‰的滞纳金，滞纳金并入医疗统筹基金项下。医疗保险机构还可暂停未缴费单位职工基本医疗保险待遇。第五，缴费单位分立、合并、转让、拍买、租赁、承包时，接收单位或继续经营者必须承担原缴费单位职工和退休人员的基本医疗保险责任，按规定继续缴纳基本医疗保险费。

职工基本医疗保险待遇

门诊医疗费用支付。参保职工在定点医疗机构就诊、购药发生的门诊医疗费和药费，从个人账户中支付，超支自理。第三，住院医疗费用支付。参保职工在定点医疗机构发生的符合基本医疗保险规定的住院医疗费用，先由职工个人承担起付标准以内的医疗费（离休人员不执行起付标准）。超过起付标准符合基本医疗保险规定的医疗费，由统筹基金和职工个人按“分段计算、累加支付”的办法支付。具体标准为：起付标准按就诊医院等级划分，一级、二级、三级医院分别为200、300、400元。起付标准以上至5000元部分，统筹基金支付85%，个人支付15%；5001元至10000元部分，统筹基金支付90%，个人支付10%；10000元以上统筹基金支付95%，个人支付5%。退休人员自付比例分别比上述比例降低5个百分点。在一个参保年度内，第一次住院起付标准全额，第二次减半，第三次直接进入统筹。统筹基金每年最高支付限额为公司上年度职工平均工资的4倍（国家规定的封顶线）。最高支付限额以外的医疗费用，基本医疗保险基金不予支付，可以通过大病医疗保险、补充医疗保险、商业医疗保险和社会求助等途径解决。个人账户有余额的，可以用于住院基本医疗费用属个人负担的部分。“特殊慢性病”患者的门诊医疗费可在统筹基金中支付部分费用。第四，异地安置、长期异地居住的退休（职）人员和因工作需要驻外地工作一年以上的在职职工，其门诊和住院医疗费用实行年度定额包干管理。其门诊医疗费用定额包干标准为本人上年度个人账户配置资金；住院医疗费用定额包干标准以上年度本公司同类人员人均住院医疗费用为计算基数，超支不补，结余可转下年使用。第五，参保职工因病情确需转院者，必须坚持由低级向高级依次转院的原则，从矿医院转向公司总医院。确因医疗条件和技术力量所限，致使患者必须转公司外检查治疗者，必须经公司总医院提出建议，矿区社会保险公司批准后方可转院、转诊。第六，参保职工住院治疗期间实施特殊检查和特殊治疗，按国家和省基本医疗保险诊疗项目范围执行。基本医疗保险支付部分费用的标准另行制定。第七，医疗机构和参保职工要严格遵守国家和省的基本医疗保险诊疗项目范围、药品目录、医疗服务设施范围的有关规定，超出规定的诊疗、服务和药品费用，基本医疗保险统筹基金不予支付。

医疗机构的服务管理