慢性病现状及综合防治范文

导语：如何才能写好一篇慢性病现状及综合防治，这就需要搜集整理更多的资料和文献，欢迎阅读由公务员之家整理的十篇范文，供你借鉴。

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[关键词] 慢性病；规范化管理；干预

[中图分类号] R19 [文献标识码] C[文章编号] 1674-4721（2011）02（b）-134-02

2009年4月，昆机社区卫生服务中心被云南省疾病预防控制中心选定，纳入《卫生部2008年度中央补助地方慢病综合项目》在昆明市的3个试点社区卫生服务中心中，实施社区慢性病的综合干预和高血压病的规范化管理。该项目是一套专为社区卫生服务中心和乡镇卫生院等基层卫生服务机构提供，并可与社区其他管理系统有机结合的常见慢性病信息管理系统。通过1年的工作，干预初显成效。本文将该项目对高血压、体重管理的结果介绍如下，以探讨慢性病社区综合干预的意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入项目管理居民1 501名（干预前1 503名、干预后高血压死亡1例、糖尿病死亡1例）。年龄：男性18～85岁，平均（47.31±4.21）岁；女性20～80岁，平均（48.55±4.52）岁。男性935例中高血压184例，女性566例中高血压116例。

1.2 方法

①采集个人基本信息、将信息录入项目管理系统，自动筛查出该个体属于一般人群、高血压患者，还是高危人群，见表1。②通过人群分类管理进一步采集人群个体身体活动、膳食、烟酒 、家族病史、实验室检查等各类信息，系统自动生成各类个人健康评估报告，对其健康状况进行全面评估，分析各种危险因素的现实状况和暴露水平，并制定个性化的行为干预和疾病改善指导方案。③社区干预措施：健康教育（采取社区知识讲座、黑板报、发放相关资料等给予认知干预）、营养干预、运动指导、身心健康指导、血压监测和服药指导等。④定期随访，动态掌握和管理人群健康状况，在管理效果评估的基础上，与管理对象共同调整干预行为和治疗方案，形成一个动态循环的跟踪评估、指导和管理过程。

对于超重且中心性肥胖个体（BMI≥24 kg/m2伴腰围男性≥90 cm，女性≥85 cm），系统自动建议参加“体重管理”。 BMI 24.0～27.9 kg/m2为超重，BMI≥28 kg/m2为肥胖，进入“体重管理”的服务对象，将得到包括膳食和身体活动指导两方面的服务。评判标准：管理1年后，BMI由超重转为正常或肥胖转为超重有效，BMI无变化或BMI由超重转为肥胖无效。

对社区居民进行2次血压测量，结果录入项目工作系统，正常血压：收缩压

高血压患者生活方式干预内容：①膳食指导，特别关注食盐总量，包括烹调用盐、酱油和加工食品等中总盐量的摄入，以每人每日6 g作为目标，帮助和鼓励患者逐步降低摄入量并达到目标；鼓励患者坚持多吃蔬菜和水果；畜禽肉的摄入量要适当，膳食脂肪供能比不超标[4]。②身体活动指导，要结合患者血压分层结果，确定身体活动的指导原则，特别是对运动项目的种类、活动时间和强度等的确定，要让患者掌握运动禁忌，防止发生意外。③限酒指导，对于高血压患者，应告诫饮酒的危害，帮助其建立戒酒的决心并逐步采取行动。④戒烟指导，对高血压病情越严重者，越应加强对吸烟者的劝阻和戒烟指导力度。

1.3 统计学方法

数据比较采用卡方检验，P

2 结果

随访前后人群体重比较及高血压控制情况见表2、3。

3 讨论

当前，各种慢性病已经成为危害百姓健康的主要疾病。将疾病的防治关口前移，在社区实施慢性病的综合防治是一条行之有效的良好途径。卫生部1997年颁布的《全国社区慢性非传染性疾病综合防治方案》中明确规定社区卫生服务中心在慢性病防治中的职责与作用：积极发展社区卫生服务和积极开展对心脑血管疾病、肿瘤等慢性非传染性疾病综合防治，提高社区居民的健康水平和生活质量。由于慢性病病因和发病机制非常复杂，个体差异很大，同时患病危险因素与心理、行为和社会等因素密切相关。因此，因人而异进行干预可能行之有效。由于高血压等慢性病是生理-心理-社会（家庭）因素所致，为了减少不良的社会（家庭）因素及由此产生的不良心理因素，应当以社区为载体，家庭为单位，以高血压患者为对象，对他们进行社区规范化管理。

显然，在入组人群初始资料筛选、后续随访管理过程中给予适时的慢性病防治知识的宣传和生活方式、运动指导是慢性病防治的基础和关键。本文对每一位居民进行信息资料的详细采集，在资料采集中，发放宣传资料、进行相关慢性病防治知识讲解，个体高危因素分析，帮助制定改进措施，随访中给予具体的指导，效果明显。本中心通过慢性病社区综合干预项目对高危人群和300例高血压患者进行1年的社区干预，高血压控制率比干预前有明显的提高，管理前后有显著差异。说明，高血压患者经规范化管理，对疾病的认知、服药的依从性普遍提高；不良生活习惯在管理下得到了一定的改善，有效地控制了血压，减少了并发症的发生。在管理过程中发现：①新筛查出的高血压患者和年龄在40岁左右的高血压患者的依从性稍差，这是项目管理中的难点、重点。②随访不及时。存在的问题在今后的工作中要加大力度，做到主动、及时管理。

随着物质生活水平的提高，膳食结构的改变，运动的缺乏，超重和肥胖越来越成为社会问题。本中心共对筛查出的156例超重、肥胖患者进行了管理，体重管理前后差异无统计学意义，说明：①本社区干预工作还做得不到位，②管理对象的依从性还不高，还未意识到体重超标对身体的危害，③统计处理未按管理对象的实际体重进行统计处理也是造成体重管理无显著差异的原因。应加强项目管理者的运动指导，饮食的干预。适当的体力活动既有降压作用，又可巩固药物的降压效果，合理膳食，限制食盐的摄入量，少吃高热量食物，减少肥胖等高危因素。

结果表明，通过社区干预提高了患者对高血压病相关知识的认识。提高了患者的依从性，有效地改变了不良生活方式，干预前后比较，差异有统计学意义。使科学的生活方式、运动方式、饮食方式得到推广，有效控制血压，减少并发症的发生，提高了社区人群的保健意识和健康水平。

[参考文献]

[1]姚公元,黄小平.深圳社区慢性病防治队伍现状及建设对策的探讨[J].中国全科医学,2007,10(23):1992.

[2]李文玲.社区护理干预对高血压患者的影响.现代医药卫生[J].2009,25(11):1742-1743.

[3]刘力生,王文,姚崇华.中国高血压防治指南(2009基层版)[J].中华高血压杂志,2009,17(12):24-25.

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预防医学是医学的一个分支。它以人群健康为主要研究对象，应用基础医学、环境医学等有关学科的理论，运用流行病学、统计学、毒理学等方法，研究自然和社会环境因素对健康的影响及其作用规律，并予以评价，进而采取公共卫生措施，达到预防疾病或伤害，促进身心健康、延长寿命之目的。医学的根本目的是预防疾病、促进健康。19世纪，人类在与急性传染病的斗争中，预防医学取得了举世瞩目的巨大成就。随着疾病谱和死因谱的转变，更多的疾病呈现多病因、需要长期、综合性医疗照顾的特点，使针对单因单果的生物医学模式显得“回天乏术”、“缺乏针对性”，生物一社会一心理医学模式被普遍接受，医学的重心亦由过去的治愈疾病转向预防疾病的发生上.另外，随着人们生活水平的提高，更多的人关心的不仅仅为是否患病，而是如何维护和促进健康、提高生存质t、延长健康的生存时间。因此，自二十世纪七十年代起，预防医学、以及以“预防为导向”的全科/家庭医学成为世界医学的主流。由于慢性病病因复杂、且有个体化特点，故针对慢性病的预防服务若延用传统的单纯以人群为对象的公共卫生措施将难以奏效，在临床工作中落实预防措施的观念已成为医务界的共识—此即“临床预防”的概念。

2我国医学和公共卫生现状及存在问题

2.1公共卫生现状及存在问题

公共卫生处于第一次卫生革命尚未结束与第二次卫生革命又提前到来的交汇时期。一方面，传统传染病，如鼠疫、霍乱、病毒性肝炎等在我国仍未得到有效控制，曾被控制的传染病，如结核病、性病等死灰复燃，新发传染病，如艾滋病、莱姆病、传染性非典型肺炎等不断出现.另一方面，由于经济的发展、社会的进步和生活水平的提高，工业化、城市化和人口老龄化进程加快，与生态、环境、生活方式相关的心脑血管疾病、肿瘤、糖尿病等慢性非传染性疾病以及精神障碍、伤害和职业危害等成为危害人民群众健康的重要疾病。不可否认，以控制传染病为重点的第一次卫生革命在我国取得了巨大成就，但是，在一段时期内，出现了“传染病的问题已初步解决了”、“人类与疾病斗争的重点应该转移至位居死因前列的慢性非传染性疾病方面”的观点。不少人认为传染病对人类危害越来越小，而且随时间的延长，对人类不再构成威胁，传染病、地方病、寄生虫病主要存在于贫困的农村地区，影响城市居民健康的主要是慢性非传染性疾病，而事实上，近年来一些危害大、影响广的重大传染病都发生在大城市，如1988年上海爆发流行的甲型肝炎和20()3年我国香港、广州、北京等大城市流行的传染性非典型肺炎。由于这些错误的认识和指导，导致部分地区的政府对公共卫生重要性的认识不足，忽视了公共卫生工作，出现经费投入减少、规划措施不落实、人员流失、人才机构不合理、高素质专业人才缺乏等情况。不少从事公共卫生的单位和人员片面追求或选择经济利益较好的工作，对本职工作积极性不高，或只满足于一般性日常工作。另外，部门间职能交叉、职责不清，过分强调各自学科、专业的重要性，导致一段时期学科越分越细、专业越来越多、专家越来越专，知识面越来越窄，不少公共卫生人员缺乏一般临床医学知识，流行病知识贫乏，业务指导权威性不足。

2.2临床医学现状及存在问题

随着基础医学和临床医学突飞猛进的发展，新的治疗与诊断方法的开展取得了惊人的成果，不少人认为医学的目的就是疾病的治疗，追求治愈与根治。这个目的对于以急性病、传染病为主要对象时是正确的，但是对于慢性病和一种衰退性疾病时就显得苍白无力了，慢性病很难根治、治愈，把耗资较大的急救医学的抢救手段用于慢性病衰退患者的临床抢救是难以出现起死回生的奇迹的。我国的医院等医疗单位在贯彻预防为主和防治结合上没有到位。这其中有医院自身的、客观的和政策性的种种原因。大型综合医院不设或撤消了传染科，原有的“地段预防保健”一类的社区预防没有了，医院的功能只限于院内的治疗。近10多年来，心脑血管病、糖尿病、肿瘤等疾病对人群健康的危害和造成的国家经济负担受到了比较广泛地关注，1997年国家卫生部提出了慢性病社区综合防治试行方案，一些城市采取与社区卫生服务相结合的方式开展慢性病的防治，已取得当地人群健康和疾病的本底资料，有了一个可喜的开端，但是举步维艰，处于经费困窘，难以拓宽局面。由于近年来疾病谱及死因顺位的变化，使得我国医护人员普遍对公共卫生缺乏认识，对传染病了解不足，预防医学知识和技能生疏，不少执业医师对我国的卫生法律、法规特别是公共卫生法律了解甚少，以致2003年传染性非典型肺炎流行期间疫情报告不准确、不及时，信息交流严重滞后，消毒隔离措施不规范，不少医务人员被感染，少量医院因严重医院感染被迫关闭。

3实现医学与公共卫生整合的现实性和必要性

预防为主、防治结合是我国卫生工作的一项基本方针，在社会主义市场经济体制下，仍是一项只有强化不可削弱的根本原则。预防为主、防治结合是对整个卫生事业而言，不能割裂开预防为主是公共卫生的事，防治结合是指医疗单位。医院的基本功能之一就是在医疗实践中，贯彻预防为主的思想，大力开展预防保健工作。1957年，总理就提出了“扩大预防，以医院为中心指导地方和厂矿的卫生预防工作”。现代医学模式的转变是医学和公共卫生整合的基础和立足点。早期医学理论的研究大多局限于单纯生物医学模式，因此其所带来的技术效益和社会效益也带有很大的局限性和片面性。新的生物一心理一社会医学模式的提出，不仅克服了原有模式的局限性，而且全面概括和表明了医学的本质特征，也为医学科学的发展指明了方向。医学和公共卫生的整合，正是在这一背景下实现医学理论整体化和医学职能社会化等任务和使命的基础和立足点。医学目的认定与实施需要把医学与公共卫生统一起来。即把预防医学、基础医学、临床医学作为一个整体，医学决不仅仅就是临床医学。早期的公共卫生学与医学不是分离的，20世纪初，在美国有关公共卫生学科群才建立起来，在医学院外建立了公共卫生学院，这样做在当时对于公共卫生的发展起到了非常重要的作用。但是也造成了医学与公共卫生的分裂，使得医学院校都是以临床治疗医学为主，培养出来的医学生们关心的只是疾病的诊断与治疗，向往的是成为一个专科医生。近年来，美国医学伦理学中心HastingCarter的专家们提出医学的4个目的，即:预防疾病与损伤、促进和保持健康;解除由疾病引起的疼痛和痛苦.对疾病的照料(care)和治疗，对不治之症的照料;避免早死，追求安祥死亡。要认定和实施这样的医学目的，需要医学与公共卫生的重新整合，从而有助于缓解医疗危机，提高生命质!。天花、脊髓灰质炎等预防效果已成为可接受的事实。另外像对待性病、艾滋病，从社会预防提倡健康性生活，也是最好选择。至于肿瘤、心脑血管疾病、糖尿病等，随着预防工作的开展也会做到推迟发病年龄，减少病死率，既延长了平均期望寿命又提高了生命质量。

4医学与公共卫生整合的方式

4.1政府重视

政府要履行对公共卫生的责任，充分认识公共卫生重要性，合理规划、调配卫生资源，改建、重建我国的公共卫生防御体系，提高国民健康福扯水平、预防公众健康危机、确保食品卫生安全、完善急救医疗体系、提高先进医疗技术水平等，政府还要为卫生工作者提供促进医学与公共卫生整合的必要经费、设备、工作条件与环境。

4.2加快医学教育及公共卫生教育的改革

医学教育要真正体现医学模式的转变，扩大学生的知识面，使学生掌握更多的公共卫生知识和人文知识。医学教育必须适应现代医学的发展需要，加强预防战略教育，将学生培养成具有集疾病预防、保健、康复、健康教育与健康促进为一体，能提供综合能力的现代临床医学专业人才，以适应疾病谱、死亡谱的改变以及人口老龄化、医疗条件的改善、人们健康观念转变的需求。医疗单位要结合继续医学教育、岗位知识和技能教育，培养“五星级医生”(fivestardoctor)，既要精于医术，又要胜任服务于个体和群体，承担集疾病预防、保健、康复、健康教育与健康促进综合服务的职责。要深化公共卫生教育的改革，尽快培养一批有知识、有技能、有实践经验、高素质的高级公共卫生人才。公共卫生教育改革的关键是:第一，改革公共卫生本科教育，培养医学生+公共卫生的复合型人才，即国外运行的MD+MPH教育。这种既懂医又懂防的毕业生到现场工作最受欢迎。第二，加强公共卫生实践技能的培养，改变实验室加教室的培养模式，公共卫生毕业生必须加强现场流行病学和公共卫生实践课程，以应用型人才培养为主，科研教学型人才培养为辅。第三，提高学校教师处理实际问题的能力，建立学院与公共卫生机构联合教学的机制，相互促进、互相提高。

4.3完善相关法律法规

制定新时期医学工作者的责任及义务，进一步增强防控传染病意识，保障与本人执业活动相当的医疗设备和防护设备的权利。上岗前享有接受专业及自我防护培训的权利。加强医护人员自身素质教育和法制，遇有传染病流行等其他威胁人民健康的紧急情况时，应服从卫生行政调遣，对危重患者应当采取紧急措施及时进行诊治，不得拒绝急救处置。政府应加大对卫生人员的考核力度，如医疗单位评级人员聘用、晋升时，加重掌握公共卫生知识的分最.从事公共卫生的人员应加强了解、掌握临床医学基本知识和技能的水平等。完善医疗保健制度，使群众公正地享有医疗保健。

4.4科研与合作

重视资料的收集、整理、分析，注重应用科学研究，在有限的卫生资源的整合利用上下工夫，密切部门间支持和配合，健全管理体制，提高管理水平，多出高水平研究成果。

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关键词糖尿病型全科医师综合干预措施效果评价

资料与方法

1年6月～11年6月收治型糖尿病患者9例建立慢性病档案将患者实行饮食干预、运动干预、生活行为干预、药物治疗及糖尿病教育的综合干预措施。历时1年比较干预前后的空腹血糖、餐后血糖、糖化血红蛋白水平的控制率（每个月测1次空腹血糖和餐后小时血糖每个月测量1次糖化血红蛋白）。

综合干预措施：①饮食干预：合理安排饮食指导患者控制主食一般成年人每天主食量5～g。提倡少食多餐每天进餐5～6次。②运动干预：提倡适量运动根据患者的身高、体重、年龄等个性化地建议运动量以慢跑、走步、跳操、打太极拳等作为运动方式要求每次活动不超过1小时心率不超过1次/分。③生活行为干预：经常提醒患者注意个人卫生预防感染。如勤洗澡、勤换内衣防止皮肤感染。注意保持足部卫生每大用温水洗脚选择舒适的鞋袜。足部的水泡、皲裂、外伤要及时进行处理等。④指导药物治疗：根据患者体质、病情、合并症等情况指导正确使用各种药物。如对服用口服降糖药物治疗的患者要反复讲解药物的治疗原理、作用时间、不良反应以及服药时间、服药方法等。同时帮助患者分析药物的疗效。⑤健康教育：对单纯血糖高而无合并症的患者举办防治糖尿病知识讲座每个月1次对病程较长、病情较重及有合并症的患者除集中讲课外还具体指导治疗。

统计学处理：采用P1.软件进行统计学处理所有计量数据均以（±）表示。P

结果

经过一系列的综合社区干预措施比较所有糖尿病调查对象的BG、PBG、HbAI值均较干预前明显降低差异有统计学意义（tBG=.86tPBG=.81tHbAI=.7P

讨论

在我国糖尿病的患病率正在剧增目前全国糖尿病患者总数约万。糖尿病给人类带来的危害巨大包括给患者造成生活上的不便以及肉体和精神上的痛苦其并发症对健康和生命的威胁甚至导致残废和早亡以往研究认为肥胖、高血压、脂质及脂蛋白代谢异常、高血糖、胰岛素抵抗等是糖尿病大血管病变的重要危险因素如何比较好地干预危险因素减少并发症就成为当务之急。

糖尿病型是一种与生活方式密切相关的代谢性疾病好发于中老年随着人们物质生活水平的提高、生活方式的改变及人均寿命的延长其发病率有逐年增高的趋势成人患病率已达.。国内外的研究都表明药物干预和预防糖尿病是有效的但健康的行为方式心理等非药物干预的疗效日益突出。

糖尿病型需要患者坚持长期的综合治疗措施。本干预研究的基本模式是以社区为基础针对患者的病情进行药物调整又对患者进行各种有关糖尿病健康知识的宣传并具体指导其行为、运动、饮食、心理及血糖监测糖尿病健康教育能有效地降低患者的血糖水平和血糖波动幅度。饮食干预是糖尿病基本治疗措施之一合理控制饮食可以有效减少人体对胰岛素的需要量减轻胰岛庀赴母旱#；も细胞功能其他各种治疗都要在饮食控制的基础上发挥作用。长期合理的运动可以使机体胰岛素与胰岛素受体结合力增加敏感性增强同时血糖降低糖化血红蛋白下降。心理因素在糖尿病的发生、发展中有重要作用5心理干预有利于患者控制情绪、锻炼意志、保持机体内环境的稳定可消除心理因素对血糖的影响。在针对患者的病情进行药物调整同时对患者进行各种有关糖尿病健康知识的宣传并具体指导其行为、运动、饮食、心理及血糖监测。

本研究结果显示经过1年的综合干预措施干预前后的空腹血糖、餐后血糖、糖化血红蛋白水平的控制率均有明显提高表明社区综合干预对于控制血糖、提高治疗依从性、减少糖尿病慢性并发症是行之有效的与林英等的研究结果一致。

社区医疗服务中心的全科医师主动了解患者病情以多种方式给予患者综合治疗这样形成的新型医患关系十分有利于糖尿病以及其他慢性疾病的防治。型糖尿病患者社区全科医师综合干预措施在实践中的效果良好具有低投入、高疗效、可持续发展等特点是社区医疗中可实施的糖尿病综合防治工作模式。社区综合干预措施是促进糖尿病型患者得到有效防治的理想手段值得在社区内积极开展与推广应用。

参考文献

1刘立群，赵伟波.型糖尿病患者社区综合干预效果的评价[J].中华全科医师杂志，7，6（7）：-5.

方桂兴.型糖尿病社区综合干预的效果研究[J].齐齐哈尔医学院学报，11，（）：557.

杨明功.糖尿病流行现状及防治对策[J].疾病控制杂志，，（）：19-197.

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【关键词】高血压 社区护理 护理干预

中图分类号：R473.2 文献标识码：B 文章编号：1005-0515（2012）1-372-02

高血压病是一种以体循环动脉压升高为主要表现的临床综合症，不仅是一种独立的疾病，而且是冠心病和脑卒中等疾病的独立危险因素。虽然高血压的确切病因尚不清楚，但可以肯定不良行为方式是其危险因素。国内外成功经验表明，了解人群高血压行为危险因素的流行水平，从而有针对性地开展健康教育工作是成功控制高血压，降低心脑血管发病率和病死率的重要举措[1]。我国高血压的患病率目前已上升到27.2%，估计全国有近1.3亿人患高血压。

高血压的高发病率、高致残率和高死亡率以及由此导致的医疗、社会和经济负担，使高血压已由单纯的个人病痛变成严重的社会问题。为此，我们对嘉定胜辛地区居民进行了高血压相关知识、态度和行为以及护理需求的调查，以便了解社区高血压相关知识水平，从而有针对性地开展护理干预，提高高血压病的知晓率、控制率、治疗率，控制高血压现患和预防高危人群发展，提高社区居民的生活质量。

1 资料与方法

1.1 调查对象 采用分层抽样法取社区高血压分级管理患者100例，其中1级管理23例，2级管理47例，3级管理30例。年龄在45岁至80岁，认知能力正常，语言表达能力和生活自理能力正常，完成有效答卷100份。

1.2 方法

1.2.1 调查流程 由居委会干部对社区居民进行动员，经过统一培训的调查员对调查对象作统一解释说明，被调查者对问卷内容进行自评，自评有困难者由调查员协助完成，时间基本控制在40分钟左右。

1.2.2 调查工具 采用自编的高血压相关知识的知信行问卷进行调查。

1.2.3 调查内容 查阅相关文献后自行设计统一问卷调查表，内容包括高血压相关知识的知晓情况；高血压危险因素的知晓情况；自我管理能力现状及护理服务需求状况[2]。

1.2.4 质量控制 统一培训调查员对每位对象调查后立刻检查调查表是否填写完整，若不完整立刻进行补充；收回问卷后再次进行检查，剔除不合格问卷，以确保调查表的完整准确。

1.2.5 统计方法 调查资料采用Epidate3.02建立数据库并录入数据，采用SPSS13统计软件进行统计分析。

2 结果

2.1 一般情况 本次调查共发放问卷110份，收回有效问卷100份，有效率为90.91%其中男性：56名，占56%，女性：44名，占44%；平均年龄：（71.9+6.5）；患两种以上慢性病38例，占38%；文化程度：小学以下65例，占65%，初中25例，占25%，高中及以上10例，占10%，婚姻状况：在婚86例，占86%，不在婚14例，占14%；居住情况：与亲友同住38例，占38%，夫妻居住60例，占60%，独居2例，占2%；平均收入：600元以下38例，占38%，700至1500元50例，占50%，1500以上12例，占12%。

2.2 相关的知信行现状

2.2.1 高血压相关知晓情况 本次研究共调查与高血压有关知识10项，65%的高血压患者知道血压的正常值；38%的患者知道高血压的诊断标准；73%的患者知道高血压可并发肾功能不全，61%的患者知道高血压可引起视网膜硬化，80%的患者知道高血压易并发脑中风；41%的患者知道测量血压的方法；58%的患者知道低盐有利于控制血压；38%的患者知道每日应食盐6克以下；82%的患者知道无症状也有经常测量血压；69%的患者认为无不适症状也不能停药。

2.2.2 高血压危险因素知晓情况 共有相关内容6项，58%的患者认为肥胖是引起高血压的危险因素：32%的患者知道摄盐过多是引起高血压的危险因素；48%的患者知道精神紧张是引起高血压的危险因素；82%的患者知道饮酒是引起高血压的危险因素；78%的患者知道吸烟是引起高血压的危险因素；88%的患者知道缺乏运动是高血压的危险因素。

2.2.3 自我管理能力现状 共有相关内容4项，18%的患者每天锻炼，30%的患者每周2到3天，52%的患者不锻炼；22%的患者每日测血压，45%的患者每月测1到2次，33%的患者不自主检测；27%的患者每半年测血脂，34%的患者每年1次，33%的患者不自主监测；84%的患者坚持服药，12%的患者无症状自行停药，4%的患者不服药。

2.2.4 社区护理服务需求状况 共有相关内容5项，90%的患者认为需要注射和换药；93%的患者认为需要健康教育；86%的患者认为需要心理咨询；76%的患者认为需要家居护理指导；79%的患者认为需要康复指导。

3 讨论

3.1 高血压相关知识知晓情况 本次调查结果显示，社区居民高血压相关基础知识知晓率不高，尤其是专业性的知识知晓率更低，仅有38%的居民知道高血压的诊断标准，41%的患者知道正确测量血压的方法。根据现代健康教育学理论，良好的知识可以促进形成正确的信念，并能指导形成有利健康的行为[3]，所以有必要在社区中进行居民能够接受的，形式多样的宣传和健康教育，不断提高社区居民高血压相关知识水平，进而促使其形成正确的信念最终形成有利于控制高血压的健康行为。

3.2 社区高血压人群对有关危险因素了解粗浅 结果2.2.1,2.2.2显示社区高血压人群对高血压危险因素的相关知识了解较少，其他类似情况均提示，社区高血压防治中的健康教育问题还停留在粗线条层次，进一步的危险因素干预需要更细化工作。

3.3 社区高血压患者中存在着态度与行为不一致 88%的患者知道缺乏运动是高血压的危险因素但每天运动者只有18%；有82%的居民认为应经常测量血压，但经常测血压者只有45%，出现这种现象的可能原因是，居民对这些有益健康的行为未真正了解，虽有这种信念或意识，但不能改变原有的生活习惯或长期坚持有益健康的行为。另外可能与社区中缺乏支持性环境有关。健康教育理论认为，行为的改变不但需要必要的知识而且要有支持性环境。所以只有良好的信念或想法，但如果没有支持性的环境有些行为也是不能改变或长期坚持的。因此有必要在全人群中普及健康知识的健康教育，重点是使人们知道吸烟，饮酒和缺乏体育锻炼等不良行为的危害，同时建立支持性环境，促使人们转变信念，促进态度和行为朝着有利于控制高血压的方向转变，提高自身保健意识，树立正确的健康行为[4]。

3.4 社区高血压患者用药依从性不高 结果显示12%的患者无症状自主停药，4%的患者不服药说明了社区高血压患者服药依从性不高，然而影响高血压患者服药的依从性可能不单单只是一个简单的态度问题，它还包括了很多的社会因素[5]如年龄，教育程度，经济收入和就医条件等。因此，在社区护理干预，家庭访视中要特别加强护患的沟通，并在实践中探讨有效的沟通方法，针对性的进行健康教育和健康促进。

3.5 社区高血压患者对心理护理有较高需求 结果显示有90%的患者认为需要注射和换药；93%的患者认为需要健康教育；86%的患者认为需要心理咨询；76%的患者认为需要家居护理指导；79%的患者认为需要康复指导。说明了患者对健康教育，心理咨询，家居护理指导的要求比较高，显示了社区高血压患者健康意识及需求面的提高，还说明了高血压等慢性病不仅仅带来了病理生理方面的问题，还带来了心理和社会问题，而心理护理是社区护理干预的重要内容。在社区护理工作中，我们要针对患者的不良心理状态，如焦虑，抑郁，孤独等进行多种方法的干预，并实施评价。

4 小结

通过调查，了解社区高血压患者管理中存在的问题，如不良的生活方式，服药依从性的不佳，需要我们护理人员在社区的护理工作中有必要在社区高血压分级管理患者开展以高血压病综合防治为主的健康教育和健康促进活动，针对性的开展护理干预，并要灵活运用多种护理干预方式，才能取得较好的效果。

参考文献

[1]吕姿之 健康教育与健康促进 [M]北京：北京医科大学，中国协和医科大学联合出版社，1998 11―12,170.

[2]徐筱莉，孟恺，柯芳等 社区原发性高血压患者知信行现状与护理需求调查 上海护理杂志，2006 6（6）：1009-8399.

[3]黄敬亭 健康教育学 [M]上海：上海医科大学出版社，1992 35-38

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1　资料与方法

1.1一般资料

我们于2008年7月在患者自愿合作的前提下，按管理编号根据随机数据表抽取在册新建卡管理病人400例作为研究对象。高血压诊断按2005年《中国高血压防治指南》的标准，即收缩压(sBP)≥140 mmHg或舒张压(DBP)I>90 mmHg。对象按《上海市社区高血压防治工作指南(试行)》要求定转组，其中高血压重点一组管理(高危、很高危)病人200人，二组管理(中危)病人100人，三组管理(低危)病人100人，按性别、管理组别均为1：1情况下用随机数据表将其分为干预组和对照组。干预组患者日常生活中均有2名及以上家属陪伴，不符合条件的从管理系统中根据患者管理编号由随机数据表生成补充，人选男性82人，女性118人，年龄40～80岁，平均年龄61岁；并发有糖尿病34人(17％)、冠心病21人(10.5％)、脑卒中史6人(3％)；对照组入选对象平均年龄60岁，并发有糖尿病30人(15％)、冠心病19人(9.5％)、脑卒中史4人(2％)。

1.2 方法

干预组按《上海市社区高血压防治工作指南(试行)》规范随访，同时强化对患者家属健康教育、技能培训，内容包括高血压病防治知识、改善不良生活方式、规范用药、家庭自测血压、合理用盐技能及运动技能、预防突发心脑血管疾病技能；由患者家属指导患者改善不良生活方式，督促患者规范服药、规律运动、定期就诊；建立个体化药物及非药物治疗措施。对照组按《上海市社区高血压防治工作指南(试行)》规范随访，一组管理患者每月随访1次，二组管理患者每3月随访1次，三组管理患者每6月随访1次，随访内容包括血压监测、并发症情况、服药情况、非药物治疗情况并开展健康教育处方。

1.2.1 完善干预组家属健康档案建立高血压患者家属主要成员档案，包括姓名、年龄、联系方式、地址及健康状况，建立社区医生联系卡，以便开展随诊随访及突发心脑血管事件转诊。

1.2.2健康教育 干预组每季度开展1次社区健康讲座及培训，患者家属共同参与，培训内容包括高血压定义、危险因素、危害及防治方法。患者家属掌握患者日常均衡饮食、合理运动、戒烟限酒、血压监测、规范用药情况并对患者督促指导，同时掌握防治突发心脑血管疾病相关知识、双向转诊制度。我们同时通过版面宣传、高血压防治录像、高血压防治宣传册、随访等多种途径开展健康教育，鼓励患者戒烟限酒、低盐低脂饮食、多吃水果蔬菜、保持乐观心态、充分睡眠。对照组每季度开展1次健康教育及培训，但无患者家属参与。

1.2.3血压、心脑血管事件监测 对干预组患者家属培训血压测量方法，有条件家庭每周测量3次以上血压。掌握患者血压变化情况。对照组按管理级别实行每月、季度、半年测量1次血压，同时对两组患者实行心脑血管事件监测，新发心脑血管事件诊断依据以嘉定区二级医院下发心脑检查报告或其他二级及以上医院诊断为准。

1.2.4评价指标　评价指标包括高血压防治知识知晓率、不良生活习惯改善率、高血压控制率、新增心脑血管事件发生率。

1.2.5血压控制率计算方法按《上海市社区高血压防治工作指南(试行)》标准计算，血压控制率等于年内血压控制良好及尚可人数除以年内规范随访人数。

1.3统计分析

所得数据用visual Foxpro 6.0进行双录人，Epidata3.1软件进行一致性检验，应用SPSS 13.0软件进行统计分析。率的比较用X2检验，检验水准a=0.05。

2　结果

2.1终止管理

开展借助患者家属综合干预2年后，干预组终止管理3人，其中迁出2人，脑卒中死亡1人。对照组终止管理6人，其中脑卒中死亡2人，肺癌死亡1人，迁出3人。

2.2两组均衡性比较

在两组组间其性别比为1：1，年龄、文化程度构成均衡，差异无统计学意义(P>0.05)。

2.3干预前、后两组高血压防治知识知晓情况比较

由表2可见，干预前，干预组与对照组在掌握高血压防治相关知识方面均无显著性差异；干预后，两组在高血压危险因素、膳食结构、成人每人每日食盐、油量及运动心率4项相关知识掌握情况差异均有统计学意义(P

2.4干预前、后两组生活习惯变化比较

表3显示，干预前，干预组与对照组没有显著性差异，经过2年干预后两组在限盐、限酒及脂肪摄入、多吃水果蔬菜、坚持运动锻炼及稳定情绪方面差异均有统计学意义(P

2.5　干预前、后两组患者服药情况比较

干预前调查显示，干预组和对照组在服用药物情况上没有显著性差异，而干预后调查发现，干预组与对照组在规范服药、不规范服药方面差异有统计学意义(P

2.6两组患者血压控制率比较

两组患者血压控制情况显示，干预组患者在2009年7月―2010年7月血压控制率为79.18％，对照组患者为64.43％，率的比较差异有统计学意义X2=10.525，P

2.7新增心脑血管事件及死亡情况

干预前，干预组有脑卒中史的有6名，对照组有脑卒中史的有4名，干预过程中，干预组新发或再发脑卒中2名，其中脑梗死死亡1名，无新发心肌梗死病人；对照组新发或再发脑卒中7名，死亡2名，新发心肌梗死2名，

两组在新发或再发心脑血管事件上有统计学差异(X2=4.656，PO，05)。

3　讨论

随着社会经济发展，社区慢性病防治成为当前重要的公共卫生问题，我国高血压防治现状存在三高三底的现象。从2005年上海市综合防治点开展《上海市社区高血压防治工作指南(试行)》工作以来，研究证实了社区患者高血压知晓率、服药率、控制率明显提升。但仍有部分高血压患者对高血压防治知识掌握不全面，对待高血压病态度仍存在很多误区，如患了高血压没关系、拒绝服药、没有症状或血压控制正常了就停止服药、害怕药物依赖等多方面的问题，延误了高血压的治疗。可见，单独依靠社区医生的随访教育还是不够的，社区高血压患者中60岁以上人群占相当大比例，由于老年人生理特点存在健康知识接受能力差，记忆力差等情况，导致的部分患者经过社区医生随访教育后其不良生活方式改善不明显，药量容易服错甚至忘记服药等情况。在患者治疗过程中由谁来督促患者改善生活方式、规范就诊及服药，和患者生活在一起的家属能起很大作用。

本次研究发现，对照组在干预前后自身对照其高血压相关知、信、行方面均有改善，与其他相关上海市高血压分级管理效果评价一致。干预组与对照组组间对比发现，经过上海市社区高血压分级管理并结合患者家属干预的高血压患者，其高血压防治知识掌握率、不良生活习惯改善率、服药率、血压控制率均优于对照组，新增的心脑血管事件发生率也低于对照组，在改善不良生活习惯上，干预组可以通过生活在一起的家属对高血压患者饮食把关，严格控制家庭食用盐、油摄入，多提供水果蔬菜摄入，同时监督高血压患者减少烟草及酒精摄入，督促患者按时服药、规范就诊随访，通过家庭亲情枢纽做好患者心理辅导，稳定患者情绪，并可随时随地的开展健康教育，从而使得高血压患者更好的改善不良生活方式和医疗行为。

此次研究同时我们也对高血压患者家属在干预前后做了高血压防治知识掌握情况调查，调查发现高血压患者家属对高血压防治知识掌握率前后两次比较有明显提高，由干预前的58％提升为91.6％，而52％家属和高血压患者为直系亲属关系(为高血压患者的子女)，他们在某种程度上也属于高血压高危人群，他们在对高血压患者干预的同时也提升了自身对高血压的防范意识和知识，通过积极改善行为生活方式，从而更好的预防高血压。

以高血压患者家属为支点，患者家庭为平台，开展社区患者随访或健康教育同时强化患者家属健康教育，借助患者家属对高血压患者干预督促，并结合到上海市社区高血压分级管理中，能够更加有效改善患者不良生活方式及医疗行为，提升患者血压控制率从而减少和避免由高血压引起的严重并发症发生，提高患生命生存质量，有利于患者及其家属，同时亦能提升社区医院高血压病管理质量和效果，值得在社区医院推广。

4　参考文献

[1]刘治全，牟建军，高血压病诊断治疗学[M]，北京：中国协和医科大学出版社,2006：321―322

[2]王峦，上海市社区卫生服务中心政府公共卫生服务经费投入研究[D]，上海：复旦大学，2009

[3]严毓勤，徐济民，高血压病的流行现状及治疗进展[J]，上海预防医学,2003.5：208―209

[4]胡秋平，戈海珍，社区三级管理控制高血压及并发症的探索[J]，中华全科医学，2003，2(7)：40―41