慢性病康复管理范文

导语：如何才能写好一篇慢性病康复管理，这就需要搜集整理更多的资料和文献，欢迎阅读由公务员之家整理的十篇范文，供你借鉴。

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【关键词】 社区护理;康复治疗;慢性阻塞性肺病;降低复发

[Abstract] Objective To monitor the effectiveness of rehabilitation therapy for patients with COPD.Methods 12 active and recurrent COPD cases were selected. Once a week home visit for half a year， then the patients' condition was compare with that of before the patient started the rehabilitation therapy and the results were analyzed.Results The incidence of acute recurrence was reduced， the duration shortened and patients' ability in dealing with daily activities increased.Conclusion Community nursing can prevent the exacerbation of COPD and therefore improve the life quality of COPD patients.

[Key words] community nursing; rehabilitation therapy; COPD; reducing the recurrence

慢性阻塞性肺病(COPD)是具有气流阻塞特征的慢性支气管炎和(或)肺气肿，是临床上常见病、多发病，往往反复发作，迁延不愈，近几年呈上升趋势发展，严重影响了老年人的身心健康[1];目前在社区卫生服务中心，开展社区康复医生护士上门服务或在社区健康服务中心指导康复治疗，不断改善生活质量，降低复发。

1 资料与方法

1.1 一般资料 COPD患者12例，均为石岩医院水田社区卫生服务中心慢病个案管理的病例，男9例，女3例;年龄59～83岁，平均71岁。全部患者符合 COPD诊断标准，其中由单纯型慢性支气管炎发展而来9例，伴有肺心病1例，喘息型慢性支气管炎2例。

1.2 方法 从2008年6月起，1名全科医生和1名社区护士，进行COPD专项问卷调查摸底，制定康复治疗方案：(1)预防措施：家庭氧疗每天8h(在不影响睡眠情况下可在夜间睡眠时执行);(2)使用丙酸倍氯米松气雾剂每天2次，每次2揿，每次喷后漱 口;(3)指导缩唇呼吸操练习，在呼吸操情况下行走6min，每日1次;(4)加强体质锻炼：每日室外活动30min，保持室内外通风;(5)健康教育：开健康教育 处方笺，合理用药指导，加强营养支持，戒烟限酒。经过6个月的时间，对 COPD 患者再次进行问卷调查，对照分析复况。

1.3 日常生活能力的评价 0级：能正常活动，无气短，对日常生活无影响;1级：一般劳动时出现气短;2级：平地行走不气短，速度较快或登楼、上坡时出现气短;3级：慢走(百米内)即有气短;4级：讲话、穿衣、吃饭等较轻微活动时有气短;5级：安静时也出现气短，无法平卧。当达到：0～1级时，患者生活能自理;2～3级时部分能自理;4～5级时不能自理[2]。

2 结果

2.1 治疗护理前及治疗护理后急性发作次数和发作住院情况 治疗前平均每人在半年内住院2.2次，每次12天;治疗后平均每人在半年内住院0.85次，每次7.1天。

2.2 治疗护理前及治疗护理后对生活能力的影响 治疗护理前6例0～1级，患者生活能自理;4例2～3级，部分能自理;2例4～5级，不能自理;治疗护理后9例0～1级，患者生活能自理;2例2～3级部分能自理;1例4～5级，不能自理。

3 讨论与建议

家庭康复治疗与护理是COPD患者降低复发的有效途径之一，慢性阻塞性肺病(COPD)是一种迁延不愈、反复发作、进行性发展的疾病，疾病的预后关键取决于患者的康复治疗。本次社区康复治疗护理是以预防使用丙酸倍氯米松气雾剂、家庭氧疗、指导呼吸操练习等措施，使急性发作次数在治疗前后差别极为显著，说明其能降低 COPD 患者的复发，减少医疗费用，是一种康复和保健方法，对社区卫生服务控制慢性病发展具有重要意义。 对COPD患者的健康教育，能提高生活自理能力，改善生活质量，减少家庭负担;开展对 COPD 患者健康教育是势在必行的，让患者对危害因素(吸烟、大气污染、职业暴露)认识有所提高，帮助改变不良健康行为，树立正确健康行为模式，从而提高生活自理能力，从治疗护理前后对比可知，生活自理能力在治疗护理前后差别非常显著，使患者活动和生活能力有所提高，从而减轻了心理精神压力，同时为社会和家庭减轻了负担。 慢性阻塞性肺疾病(COPD)是当前呼吸学界关注的热点，根据WHO的统计，全球初步的流行病学调查表明，COPD病死率在世界范围内排在第6位。到2025年，它将上升为第3位。该病诊断时往往已较晚，故治疗较困难;到目前为止，还没有一种药能改变其病程的发展和肺功能的下降;COPD在全球造成的人力财力负担是极大的[3]。康复期预防干预措施能够潜在的改善COPD患者的健康状况，它比昂贵的临床医药便宜得多，尤其在我国慢性病控制缺乏预防控制的综合策略;花费较少的措施为慢性病患者发展良好成本效果的卫生保健服务模式，是社区面临的巨大挑战。

参考文献

1 钟南山.第二届全国COPD与第八届肺心病学术会议.中国医学论坛报，2002，4.

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关键词：慢性病管理；社区护理；老年患者

中图分类号：R592 文献标识码：C 文章编号：1005-0515（2013）10-171-01

老年人的健康逐渐被社会所关注，其慢性病逐渐成为危险老年人健康的主要疾病，作为社区医务人员，要对社区老年患者进行系统化的管理，对慢性病的防治进行宣教，改善社区居民的健康，调整合理的生活习惯，提高社区老年患者生活质量。

1 资料与方法

1. 1 一般资料

选自 2010年 3 月至 2012 年 3 月期间，我院对社区 180 例老年慢性病患者进行护理管理。其中男 87 例，女 93 例，年龄 55 ～85 岁，平均（ 67. 3 ± 5. 3） 岁。所有慢性病患者中高血压 108 例，脑血管后遗症 42 例，糖尿病 30 例。高血压控制率采用 2005 年《中国高血压防治指南》（ 修订版） 评估。

1. 2 护理管理方法

1. 2. 1 慢性病宣教

在社区内针对不同的慢性病进行专题讲座，宣讲健康知识，提高保健意识，同时在社区内举办义诊活动，开设免费咨询，发送健康宣传册。通过不同形式的慢性病宣教，纠正患者不规律用药、不爱吃药、不出现症状不吃药的不良用药习惯。

1.2. 2 心理疏导

慢性病的治疗是一个长期过程，患者会对治疗产生厌烦，以及对疾病治疗产生悲观心理，长期的治疗经济开销，也增加了思想负担，从而抵制治疗，血压升高，加重病情。为此社区护理人员对不同患者的心理特征，进行针对性心理疏导，增加对患者的关心，避免患者情绪波动，鼓励患者以积极乐观的心态配合治疗。同时，还要让患者家属积极参与，消除患者消极心理，避免情绪波动。

1.2.3 日常护理

日常生活中应纠正患者不良的生活习惯和行为，加强患者遵从医嘱和

接受治疗的依从性，改善生活方式和节奏，保持充足睡眠，安排正常的生活起居，避免熬夜和劳累，并且适量锻炼身体，增强抵抗力。同时，让社区患者认识到良好的生活方式和乐观的心态对治疗慢性病的积极作用，且在日常生活中，加强坚持服药治疗和监测身体各项指标，尤其是对血压、血糖、血脂的监测。

1.2.4 饮食指导护理

针对患者的日常饮食进行评估，使患者了解到不良饮食与慢性病之间的关系，从而纠正不良的膳食结构，并对患者进行科学合理的饮食进行指导护理。控制每日摄盐量，每日盐量摄入不超过 6 g，少食高脂食物，多食蔬菜水果和高纤维食物，增加微量元素膳食，每日低盐低脂低糖饮食，控制进餐量和次数，戒烟戒酒。

1.2.5 适量锻炼身体

社区护理人员建议患者每天坚持适度锻炼，帮助患者控制体重，增强体质，有助于患者慢性疾病的康复。制定运动项目和运动量，以有氧运动为佳，如慢跑、打球、骑自行车等，建议每天运动 1 次，每次 30 min ～ 1 h，每周运动 5 ～7 次，运动的强度不宜过大，以患者感觉合适为宜，运动注意要持之以恒，循序渐进地进行。

1.2. 6 加强随访

在社区内，加强对随访患者每周进行血压血脂血糖检测。检测前，通知患者携带病历本、用药情况本以及医保卡； 检测后，针对患者检测情况，对比上次检测随访情况，给予相应的用药指导，并叮嘱患者及时复诊、用药、监测，随访检查患者健康情况。对不能到随访检测社区点的患者，社区医护人员提供患者上门服务。

2 结果

对本文观察的 180 例老年慢性病患者进行为期半年护理管理，患者对自身慢性病知识有所了解，健康康复情况效果较好，同时社区医院管理更好的掌握患者病情变化情况及用药情况。本文研究中，护理管理半年的高血压控制情况、糖尿病控制情况、脑血管病康复评估明显比护理管理前效果好。

3 讨论

社区护理是一种长期连续的护理模式，本文通过对社区慢性病老年患者进行管理，加强对社区患者的心理护理，了解患者心理需求和情绪变化，取得患者及家属的信任，和谐医患关系，通过各项社区护理措施，增加患者心理上的认可度和亲密度，通过社区慢性病护理管理效果非常明显。本文研究中，社区护理管理半年后，其高血压控制情况、糖尿病控制情况、脑血管病康复，明显比管理前效果显著。本文研究中，高血压患者占慢性病患者的 60%，成为护理重点病症。通过社区慢性病管理后，让患者了解高血压，以及如何预防高血压所引起的并发症； 积极引导患者采取乐观的心理接受治疗； 改善生活方式和节奏，加强坚持服药治疗和监测身体各项指标； 合理调整饮食习惯，每日低盐低脂低糖；每日坚持锻炼身体，增强抵抗力； 每周定期到院随访，对血压血脂血糖进行检测。高血压控制率在社区护理控制前为45. 37% ，社区护理控制后位 78. 70% ，说明社区慢性病管理对老年患者具有指导性意义。

综上所述，社区慢性病管理对老年患者行慢性病宣教、心理疏导、日常护理、饮食指导护理、适量锻炼身体、加强随访，能够有效改善社区居民的健康，提高社区老年患者生活质量。

参考文献：

[1] 许桂芝.老年痴呆患者的社区护理 [J]. 天津护理. 2011 （04）

[2] 杨依，蒋晓莲.慢性病自我管理概述及其在社区护理中的应用进展 [J]. 护理学报. 2011 （20）

[3] 张玉蓉.社区老年患者护理需求的调查研究 [J]. 中国医药科学. 2011 （20）

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1 对象与方法

1.1 研究对象 1999～2002年长期在水霞健身苑坚持进行健身与康复追踪指导相结合的患慢性病的患者共62例，男12例，女50例，年龄55～72岁，平均60.5岁。（不包括不坚持的患者和迁出等其他原因的患者）。并按患病情况分为患有高血压病、糖尿病、中风后遗症、颈肩腰疾患、帕金森病共五大类。

1.2 研究方法 62例患者坚持每年进行定期随访，每季度1次。从他们的病史中摘录其病程、治疗、实验室检查、血压、血糖、血脂等结果，进行分析。按《水霞社区卫生服务点健身与康复指导标准》，分为显效、有效、无效、更差。其中显效和有效统称为有效，无效和更差统称为无效。

2 结果与分析

2.1 高血压患者干预效果基本情况 见表1。

表1 高血压患者健身与康复追踪指导相结合效果基本情况

由表1可见，通过长期坚持健身与康复追踪指导相结合的高血压患者，有效人数为25例，占80.65%，无效人数为6例，占19.35%，差异有显著性。可见配合治疗，通过长期坚持健身与康复追踪指导相结合，能够改善社区居民高血压患者的健康状况。

2.2 糖尿病患者干预效果基本情况 见表2。

表2 糖尿病患者健身与康复追踪指导相结合效果基本情况

由表2可见，通过长期坚持健身与康复追踪指导相结合的糖尿病患者，有效人数为16例，占80.00%，无效人数为4例，占20.00%，差异有显著性。可见配合治疗，通过长期坚持健身与康复追踪指导相结合，能够改善社区居民糖尿病患者的健康状况。

2.3 中风后遗症患者干预效果基本情况 见表3。通过长期坚持健身与康复追踪指导相结合的中风后遗症患者，有效人数为4例，占80.00%，无效人数为1例，占20.00%，差异有显著性。可见配合治疗，通过长期坚持健身与康复追踪指导相结合，能够改善社区居民中风后遗症患者的健康状况。

表3 中风后遗症患者健身与康复追踪指导相结合效果基本情况

2.4 颈肩腰疾患患者干预效果基本情况 见表4。

表4 颈肩腰疾患患者健身与康复追踪指导相结合效果基本情况

由表4可见，通过长期坚持健身与康复追踪指导相结合的颈肩腰疾患患者，有效人数为4例，占80.00%，无效人数为1例，占20.00%，差异有显著性。可见配合治疗，通过长期坚持健身与康复追踪指导相结合，能够改善社区居民颈肩腰疾患患者的健康状况。

2.5 帕金森病患者干预效果基本情况 因帕金森病患者只有1例，暂不做统计。

2.6 干预效果统计情况 见表5。

表5 健身与康复追踪指导相结合效果基本情况统计 注:62例中其中有1例是帕金森病患者，暂不做统计 由表5可见，通过长期坚持健身与康复追踪指导相结合的社区居民慢性病患者，有效人数为49例，占80.33%，无效人数为12例，占19.76%，差异有显著性。可见配合治疗，通过长期坚持健身与康复追踪指导相结合，能够改善社区居民慢性病患者的健康状况。

3 讨论

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随着我国经济建设的发展，生活水平的提高，人口老龄化日益严重，中国的疾病谱发生了明显的变化。慢性疾病对人类健康的影响越来越突出。开展社区卫生服务是慢性病防治的最佳途径，将疾病预防的重点落实到社区、家庭，具备大医院不可能有的优势，能成为慢性病防治最好的平台。

赛罕路街道社区卫生服务中心是自治区政府的非营利性公益卫生事业单位。自成立以来，中心秉承着为社区居民提供人性化卫生医疗服务的宗旨，在区卫生局党工委和上级主管部门的正确领导与大力支持下努力强化设施建设、机制建设、内涵建设和队伍建设，不断探索社区卫生服务新思路，转变服务观念，改变服务模式，拓展业务内容，最大程度地满足辖区居民群众的医疗卫生服务需求。

逐步成为集社区预防、医疗、保健、康复、健康教育及计划生育指导为一体的全科医疗机构。

1、赛罕社区卫生服务中心大力推行基本公共卫生服务，全面带动基本医疗的发展。结合创先争优活动，在药品种类少、病员数量下降的情况下，赛罕中心成立以党员干部为主的医务人员下社区服务团队走街串户，开展健康宣教，为群众建立健康档案，为辖区居民建立个人健康档案，筛查高血压病人，糖尿病人。通过面对面宣教、访视跟踪服务等形式，主动找出病人并与他们建立联系。？ 同时加强了健康教育、免疫规划、传染病报告及处理、儿童保健、孕产妇保健、老年人保健、慢性病管理、重症精神病患者管理等工作。

2、赛罕社区卫生服务中心认真组织开展专项工作，组织全体医务人员认真学习医疗技术，要求党员干部积极带头参与讲医疗技术课。我中心多次组织全中心职工开展各种专题培训学习，以横幅、板报、宣传栏、宣传中心服务内容及服务项目，积极营造良好的社区医疗氛围。

例如：2012年8月18日下午，在自治区赛罕社区卫生服务中心副主任潘文峰的带领下，与六位工作人员一同前来自治区为老服务中心慰问老人。

在服务中心，他们进行了《老年健康知识讲座》、《测血压》、《做心电图》等内容的讲座活动。生动讲解了老化的概念、如何正确搭配膳食及五种天天都可以吃的食物。特别在老人饮食上做了“十要”要求，如：适量运动、注意安全防摔到、心理平衡等内容。老人一边认真听讲一边心里默默的记着，当老人还在意犹未尽时，一场丰富多样的讲座就在精彩中落下尾声。

慢性病防治和管理既是一项长期而艰巨的任务，又是一项对社会有积极意义的工作，社区卫生服务中心应当全面贯彻“预防为主、防治结合”的工作方针，一方面要面对慢性病现患病人进行治疗和管路，另一方面要积极做好全人类的慢性病预防工作。以健康促进为主要手段，营造有利于慢性病的环境，控制和减少慢性病的发生，提高人民群众的生命质量。

3、健康干预与促进（又称健康改善） 是在前两步的基础上，帮助个人采取行动，矫正不良生活方式，控制危险因素。与一般健康教育不同的是健康管理中的健康改善是个体化的，即根据健康评估中得出的疾病危险因素，由医生进行个别指导，并追踪效果。根据健康评价的结果，做出健康计划并对不同健康状况的个人给予不同的健康管理干预。由于每个人具有不同的危险因素组合，因此个人健康计划会针对个体危险因素筛查出个人健康管理处方，使每个人都能更有效地针对自身的危险因素采取相应的措施，帮助其改善不良的生活方式，降低危险因素，从而有效地控制疾病并改善自身的健康。

社区卫生服务的提升，不仅依靠目前政府部门政策的大力支持，同时，不断的迎合群众需求，不断的拓宽思路是工作提高的原动力。慢性病规范管理，加强了团队在慢病管理中对患者生活干预、指导的权威性，强化责任医生团队整体素质，对居民进行追踪式管理，进行个体化健康及疾病管理，使被管理者化被动为主动，双方合作，达到管理目的。提高了慢性病的综合防治规范管理率及检出率。

4、社区慢性病健康管理存在的问题

社区卫生服务是被WHO 公认的控制慢性病的有效举措，但我国社区卫生服务对居民健康贡献并不理想。主要问题有：居民的健康观念落后，缺乏相应的健康知识与技能；居民生活方式普遍不科学，饮食结构不合理；医疗机构不能针对慢性病特点提供特色化的优质服务以满足社区群众需要；社区卫生服务机构大多依靠政府财政补给，但由于资金不到位，大多数社区卫生服务机构设施简陋，影响了业务的顺利开展。

社区慢性病的健康管理，最终的目的是要改善人们的健康意识、健康行为、降低疾病的发病率，增进人们的健康水平。同时，控制不断上涨的医疗费用，完善我国的健康保障体系。健康管理作为一门新兴的学科和行业，一方面存在着许多问题和不足，需要不断地完善和发展；另一方面，健康管理的出现应对时代的需要，体现出蓬勃的生命力，拥有广阔的前景。在新的一年，我中心将在原有工作基础上，结合中心服务特色，将预防与康复作为侧重点，期待通过预防措施逐步减少各类慢性病的发病率，社区康复改善患者的生活。

参考文献：

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【关键词】情绪趋同；社区老年慢性病；康复

在神经系统的支配下，正常人体呼吸、消化和内分泌系统会对周围环境做出反应而产生相应的变化，致使声调、语气、表情和肢体语言都发生变化，社区医务工作者良好的体态，得体的着装，优雅稳重的言谈举止，娴熟的技术操作就是良好情绪的外在表现【1】，在和谐的情绪氛围下，才能使老年慢性病患者产生对医务工作者的信任，从而建立良好的医患关系，积极表达自己的心声，使医务工作者主动掌握老年患者的健康状况，进行有效干预，指导健康的生活方式，这种和谐的医患关系可以大大提高社区康复的工作效率，这是社区护理工作中不可忽视的、重要的情绪趋同效应。

1　资料与方法

1.1　调查对象　对2009年1月~12月在社区门诊就诊的60岁以上老年慢性病患者发放自制调查问卷1904例，收回有效问卷1862例，年龄在60~88之间，其中糖尿病382例，高血压553例，脑血管意外86例，冠心病279例，其他562例。高中及以上文化程度者1154例，高中以下者708例，问卷有效回收率98%。

1.2　方法　采用随机抽样方法对门诊老年慢性病就诊患者进行问卷调查。内容包括一般情况，就诊范围，心理健康状况，康复状况，对社区护理工作的满意度及对社区健康教育的需求等。每个调查项目采用单项选择法，填表时要求每个被调查者对每个问题只做肯定或否定回答，统计时按每张表的肯定回答计算百分比。

2　调查结果

2.1　门诊老年慢性病患者的一般情况　老年患者中男968例，女894例，高中及以上文化程度占62 %，高中以下占 38 %。

2.2　慢性病种类按发病率高低依次排列为　高血压，糖尿病，冠心病，前列腺增生，脑血管意外，支气管哮喘等。

2.3　对社区护理工作的满意度情况　非常满意占66%，满意33%，不满意1 %。

2.4　疾病康复情况　较好占53%，稳定占41%，不良6%。

3　体会

3.1　建立良好的情绪趋同效应护士首先要规范自己的言行　所谓“良言一句三春暖，恶语伤人六月寒”。与老年慢性病患者接触时要尊重他们，老年患者由于生理上的改变，主要表现为行动不便，五官失灵，反应迟钝，记忆力差【2】，在初次接触时会表现出不安，排斥、缺乏信任，我们要了解他们的心理特点，主动热情地介绍社区医院和医生的情况，了解他们存在的健康问题，对他们提出的问题要耐心、细致的解答，回答问题的时候要注意浅显易懂，语速要有意识地放慢，音量适当放大，对他们的唠叨和健忘要予以谅解，在他们叙述病情时不能表现出不耐烦的情绪。 转贴于

3.2　有针对地选择不同的交流方式　对于文化层次较低的老年人，交流时要多采用通俗易懂的语言，在进行健康宣教时可采用直观的、带有故事性的教育方式，可多举一些生活中多见的实例以讲解与示范的方式进行，而对于文化层次高的老年人可采取书面材料，相互探讨的形式进行。一些患者在工作期间曾担任领导职务，离休后往往变得很敏感，总觉得别人轻视怠慢自己，没有尊严，对于这些自尊心特别强的的老人我们更要注意自己的语言和态度，称呼他们时要采取他们能接受的方式，比如用他们在职时的称呼，与满足其自尊心，建立良好的情绪氛围，使老年人对自身疾病有正确的认识，更好的促进护士对他们健康的影响。

3.3　积极调节情绪改善护患之间可能出现的心理冲突　在进行护患互动的时候，可能会产生一些心理冲突，例如：老年人多固执，思维有一定的偏执性，当护士反复的进行了疾病说明和服药指导后，当时可能接受了，可过不了几天又又恢复了原先的错误观点，这种时候不能表现急躁情绪，埋怨患者，可以结合患者的病情举一些实例加以说明，同时还要给他们一定的时间来接受，可以很好地化解心理冲突。再如，当我们给患者进行静脉穿刺时，老年病人多伴有静脉硬化，血管壁脆化，弹性降低的特点【3】，穿刺容易失败，如果不能做到“一针见血”时埋怨患者血管不好穿刺，必然会导致老年人产生抗拒心理，形成不良情绪，此时如护士诚恳地向老人表示歉意，希望给予再次配合，穿刺成功后说一句：给您增加痛苦了，谢谢您的配合。往往可以改善对方情绪，消除心理冲突。

4　结论

良好的医患沟通能科学指引患者诊疗疾病，使医患双方达成共识并建立信任合作关系【4】，良好情绪趋同可以稳定患者的疾病。老年慢性病多反复发作，久治不愈，多数老人对自己的病情不认知，对康复没有信心，他们更倾向于在社区卫生服务站（中心）获得有关疾病的知识【5】，在社区护理工作中建立良好的情绪趋同效应可以增加并优化护患之间的联系，及时得到疾病治疗及康复信息的反馈，从而给予相应的医学干预，以促进疾病的稳定和康复，达到维护社区居民的健康，促进基层医学发展，使社区护理工作具有科学的发展观。

参考文献

[1]杜广丽.情绪趋同效应与精神病患者的护理[J].中国社区医师，2011，（9）.

[2]吕学娟.老年慢性病患者的心理剖析与护理干预[B].中华现代护理学杂志，2005，（2），（5）.

[3]张盼花，周爱杰，史彦敏.老年患者输液过程常见问题的分析与对策[R4].中国医药导报，2007，（4），（6）.

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关键词：社区 慢性病档案 建立 管理

中图分类号：G27 文献标识码：A 文章编号：1672-3791（2012）09（a）-0249-01

社区慢性病档案是社区一些特定的人群的病历资料组成的系统化文件，包括糖尿病、高血压等疾病的档案，它是全科医疗实践、质量评价、教学科研、防治疾病的需要，是社区卫生服务的科研和教学的理想资料来源。社区慢性病防治的最大困难是人力资源匮乏，发挥社区卫生服务体系的作用，建立慢性病档案，有利于促使慢性病朝着有序化、规范化的方向发展。

1 建立和管理慢性病档案的意义

1.1 慢性病档案管理可提高医疗质量

慢性病档案可以提高全科医生的医疗决策水平和服务质量，也可以作为处理医疗纠纷的法律依据，是有效评价医疗质量的需要。

1.2 慢性病档案建立和管理有利于社区医生实施防治

通过对慢性病患者进行长期的照顾、管理和指导，能增加发现现存的危害健康的因素的机会，从而更有效的为社区人民服务。通过建立和管理慢性病档案，对慢性病的防治措施和健康行为进行宣传，提高慢性病的控制率。

1.3 建立和管理慢性病档案是医疗实践的需要

全科医生的治疗方法和临床策略依据的就是医疗问题的性质、服务方式、自身职责、服务范围以及拥有的资源状况，慢性病档案是医疗特殊环境下的特殊产物，要求全科医生通过了解建档对象的背景，正确鉴定患者提出的问题和表现的临床症状，在了解过程中作出详细资料记载，这些资料都是医生作出正确临床决策的依据。

1.4 建立和管理慢性病档案有利于完善社区“六位一体”的功能，“六位一体”是指社区集保健、预防、健康教育、医疗、计划生育技术指导、康复六位为一体的社区医疗卫生服务网络体系

在档案的建立和管理中，对慢性病实行一体化的防治措施，充分体现了“六位一体”对社区、家庭、个人服务的内涵，服务于疾病的防治，体现了“六位一体”的功能。

1.5 建立和管理慢性病档案是全科医生教学科研的需要

慢性病档案可以作为防治疾病、促进社区健康的重要依据，也可以通过对患者背景资料和心理、生理等问题的记录发挥档案的逻辑性、连续性和完整性，有利于提高全科医生处理患者和临床思维的能力，是全科医生教学科研的需要。

2 社区慢性病档案的建立

2.1 通过日常的门诊服务建档

因为社区卫生服务站“六位一体”的医疗服务，慢性病患者在服务对象中较多，在为这些人服务的时候，通过了解患者本身和家庭成员的健康状况，对符合慢性病建档的人员进行建档，可减少财力、物力、人力的投入，也可减轻社区服务人员的工作压力，通过不断发现新的对象，建立新的慢性病档案。

2.2 通过基线调查建档

社区卫生服务站一般要对居民进行基线调查，了解区域、社区、家庭、个人的基本情况，这时投入的人力、财力、物力较大，因此，可通过此项工作对慢性病建档，完善以后的工作。通过对社区家庭的基线调查，一经发现有慢性病的家庭成员，要立即建立慢性病档案，这时建立的慢性病档案一般较为全面，真实性也较高。

2.3 通过宣传健康教育活动建档

社区卫生服务站要经常性的开展健康教育，定期或不定期的举办健康讲座，向居民传授健康的理念和行为。通过社区中的健康专题讲座提高人民对健康的关注程度，提高慢性病患者建档的自觉性，当一个社区的慢性病患者主动要求建档时，该社区慢性病的建档率就会大大提高。

2.4 通过上门服务、巡诊建档

社区卫生服务站通过定期或不定期的开展出诊、巡诊、义诊、上门服务，发现新的慢性病患者，进行建档。这种建档途径拓展了慢性病管理空间，夸大了慢性病建档的范围，能有效提高慢性病的管理率。

3 社区慢性病档案的管理

在建立了社区慢性病档案以后，要对慢性病档案进行管理，掌握资料的整体性和系统性，明确管理的档案在社区卫生服务体系中的作用。

3.1 社区慢性病档案的管理内容

慢性病档案管理内容要在有表格式内容的基础上，对患者慢性病的发生、发展情况进行管理，分析、评估其疾病，找出危险因素，提出预防措施，指导患者用药。具体内容包括以下几个方面：（1）表格式内容。（2）慢性病的现状。（3）慢性病的评估。（4）对疾病指导用药。（5）防治和干预措施的制定。

3.2 社区慢性病档案的管理要求

要根据地点、工作环境、人员、管理对象等情况制定相应的管理措施，但总的来说，要实行动态化管理，形成对档案建用归建的循环；实行分类建册管理，根据疾病的种类分类登记；实行规范化管理，各项内容要规范，提高卫生服务的质量，为社区筛查、社区诊断、健康教育提供决策依据。

3.3 完善慢性病档案管理体系

社区可成立慢性病管理小组，负责本社区的慢性病的管理工作，使慢性病有人策划，有人落实，有人监管，小组通过分工合作协调发展，完善慢性病档案管理服务体系。

在社区开展慢性病档案的建立和管理工作，可有效的利用社区卫生服务部的人力资源，满足慢性病患者的需求，推动进一步开展慢性病档案管理工作，改变慢性病档案管理困难的限制，扩大慢性病的管理率，提高慢性病的控制率，更有利于慢性病的管理。因此，应加强对社区慢性病档案的建立和管理。

参考文献

[1] 韩方群，马迎华，丁素琴，等.北京大学医学部社区生活方式抽样调[J].北京大学学报（医学版），2009（5）.

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【中图分类号】R195.4 【文献标识码】A 【文章编号】2095-6851（2017）06--01

随着我国人口老龄化进行的加快，我国的基层慢性病管理的问题逐渐受到人们的关注[1]。护理服务对基层的慢性病管理具有重要的意义。本文中选取发生长期慢性病并大于60岁的患者80例，进行基层的护理服务。对护理前后患者的健康指导服务的需求的评估以及健康监测的评估，护理质量的评估，护理整体意义的评估进行比较，具体报道如下。

1.资料与方法

1.1 一般资料 选取发生长期慢性病并大于60岁的患者80例，进行基层的护理服务。病例均选自2015年6月到2016年6月期间。其中，女性患者37人，男性患者43人，年龄在61岁到85岁之间，平均年龄在（69.2±2.9）。排除标准：（1）患者有其他重大疾病，如严重肾衰竭等。（2）患者患有严重的肿瘤的情况。（3）患者具有急性心肌梗死。（4）患者具有不稳定性的心绞痛。（5）患者不同意进行实验。

1.2 方法 对于选取的患者进行一般情况，康复需求，慢性病的诊断，随访资料等的录入，为选取的患者建立数据库。慢性病一般为在二，三级医院中确诊的病情为准，一般为高血压，2型糖尿病，冠心病。患者参与实验进行护理完全为自愿行为。对患者的护理前后患者的健康指导服务的需求的评估以及健康监测的评估，护理质量的评估，护理整体意义的评估。

1.3 统计学方法 采用SPSS17.0软件对数据进行统计分析，计量资料采用（均数±标准差）的方式表示，两组间的比较采用t检验，治疗前后数据的比较采用配对t检验；计数资料采用频数和百分比表示，组间差异采用检验，设P

2.结果

2.1 健康指导服务的情况 护理后的患者的健康指导服务的评分优于护理前，差别具有统计学意义（P

2.2 健康监测评估的情况 护理后的患者的健康监测评估优于护理前，差别具有统计学意义（P

2.3 基层护理服务质量的评估 护理后的患者的基层护理服务质量的评估优于护理前，差别具有统计学意义（P

2.4 基层护理整体意义评估 护理后的患者的基层护理整体意义评估优于护理前，差别具有统计学意义（P

3.讨论

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一、工作目标

建立完善与慢性病防治形势相适应的工作机制，优化政策支持环境，为患者提供个性化诊疗服务和精细化防治管理，有效降低慢性病发病率、致残率和死亡率。

（一）全区以乡镇、街道为单位，高血压、Ⅱ型糖尿病患者发现率分别在8%、1.5%以上，重性精神疾病患者发现率在3.5‰以上。对常住人口“三病”患者实行区政府指定的药品免费配送治疗。

（二）社区35岁以上首诊病人测量血压率≥95%；高血压、Ⅱ型糖尿病患者规范管理率≥60%，服药率≥60%；高血压管理人群血压控制率≥30%，Ⅱ型糖尿病管理人群血糖控制率≥30%。

（三）建立完善的区、乡、村三级综合防治组织机构，对每位“三病”患者实行精细化管理，提供个性化干预治疗方案，实现档案动态信息化。建立完善“三病”综合防治长效运转机制。

二、实施步骤

（一）调研访谈，摸清基数（5月1日至5月31日）

1、组织调研组走镇下村，深入乡镇卫生院（社区卫生服务中心）、社区卫生服务站，通过召开座谈会、民主恳谈、群众走访等方式，进一步了解城乡居民对健康的需求，明确项目的工作目标和重点。

2、以乡镇、街道为单位，全面掌握已知的“三病”患者数量及分布。

3、召开“三病”防治专家技术论证会，确定治疗方案。

（二）完善组织，制定方案（6月1日至6月30日）

1、区政府成立“三病”防治工作领导小组，下设防治项目办公室，负责日常工作。各乡、镇人民政府、街道办事处和有关单位设立相应的领导小组和工作机构。

2、卫生部门建立专家指导组、质量控制组、宣传报道组、检查督导组等小组。

3、组建4支诊疗团队。每支诊疗团队由区级心脑血管临床专家、内分泌临床专家各1名，各乡镇、街道社区卫生服务中心相应临床医生各1－2名组成，疾控人员、责任医生、联络员全程参与。同时，组建1－2支精神病临床专家组，负责重性精神疾病患者的诊治。.

4、召开全区动员大会，统一思想认识，明确各单位工作职责和任务目标，建立上下一心、步调一致的运转机制。采取各种有效宣传形式，广泛动员群众参与。

（四）落实措施，精细管理（7月1日至12月）

1、建立区“三病”信息管理平台，各乡镇、街道以行政村为单位，扩大发现“三病”患者人群，对已掌握的“三病”患者由诊疗团队进行复诊核查，开具个性化健康处方。

2、社区责任医生对现场复诊排查后的“三病”管理对象根据新的分级管理规定，规范开展定期随访工作，并及时将每次随访信息录入管理系统。

3、专家指导组开展巡回指导、随访质量控制、患者药物治疗、非药物干预指导等。

三、保障机制

（一）统一思想，提高认识

“三病”综合防治项目是惠及我区千家万户的民生工程，减少慢性病的发生有利于提高全区人民的健康水平，从基本上缓解“看病难”。各单位务必提高认识，按照本方案要求，落实各项工作措施，确保项目正常有序开展。

（二）明确职责，形成合力

区委宣传部：组织开展公益性、群众性精神卫生和慢性病预防、管理等方面的知识宣传，引导群众养成体质健康、心理健全的生活方式。

公安分局：重点掌握辖区内可能肇事肇祸精神疾病患者的基本情况，把加强精神病人的管理工作纳入社会治安综合治理之中，落实日常监管和控制措施；依法做好严重肇事肇祸精神疾病患者的强制收治工作，参与并协同实施应急医疗处置措施；会同民政局等部门做好流散在社会上的精神病人的处置工作。

区民政局：建立健全慢性病、精神病患者救助制度，将符合条件的慢性病、精神病困难户纳入最低生活保障，并享受医疗救助政策。

区财政局：负责建立慢性病健康管理工作财政投入机制，及时落实实施慢性病健康管理、精神病人服药治疗补助所需资金；配合卫生部门实施慢性病健康管理考核工作，提高资金管理效率。

区人力资源社会保障局：着重研究逐步提高城镇参保人员的慢性病、重性精神疾病患者的医疗费用报销比例；努力为康复后的精神疾病患者创造或提供就业机会。

区卫生局：负责制订具体实施方案和计划；提高新型农村合作医疗参保人员慢性病、重性精神疾病的医疗费用报销比例；开展项目培训、指导；负责项目的日常监督和管理，建立健全监督考核制度和评价机制，完善信息公示及奖惩等制度。

区残联：维护精神残疾者的合法权益,宣传普及精神卫生知识，采取药物治疗、康复训练和社会服务等综合防治措施，推行有利于精神疾病患者参与社会生活的开放式管理，为精神疾病患者提供治疗康复服务，提高康复质量，改善精神疾病患者生活质量。

区慈善总会：制定慈善救助方案，落实精神病人服药治疗补助所需资金，配合相关部门做好重性精神残疾人的慈善救助。

各乡、镇人民政府、街道办事处：负责辖区内“三病”综合防治工作的领导，为“三病”患者的筛选和管理提供有利条件；进一步健全农村公共卫生管理网络，明确职责，落实任务；健全并规范公共卫生专干和村（社区）公共卫生联络员制度；加强对村、社区的督导，强化组织、宣传和指导，定期召开例会，协调解决存在的问题。

（三）完善机制，确保实效

1、区卫生局要定期组织对各乡镇项目实施进度和工作质量进行督导控制，每月通报工作进展情况，保证工作质量。

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关键词：社区卫生事业管理；实证研究；影响因素

中图分类号：R197 文献标识码：A 文章编号：1006-4311（2012）18-0303-02

0 引言

随着我国经济的迅速发展，人民生活水平的提高，伴随着生活方式的改变、中国人口老龄化情况不断加剧，慢性非传染性疾病已成为危害居民健康的主要疾病，城市和农村慢性病死亡的比例高达85.3%和79.5%[1]。 由于慢性病往往需要终身治疗，并且可能产生一系列并发症，给个人、家庭和国家都带来了沉重的经济负担，近年来我国慢性病的医疗费用增幅已大大超过GDP的增长速度。与1993年相比，2005年我国的医疗费用中：脑卒中增加19倍；糖尿病增加24倍；癌症增加15倍；心脏病增加11倍。2005年我国由慢性病所致的经济负担为15345亿元，相当于当年GDP的8.4%[2]。课题组通过实证研究探讨江宁区居民的健康状况与卫生服务需要现状及其影响因素，以期为江宁区卫生行政部门在社区健康管理中科学合理的实施慢性病干预措施提供理论和实践依据。

1 资料和方法

1.1 对象与方法 本文主要运用实证分析方法来探讨影响江宁区社区居民健康状况与卫生服务需要的因素和被调查者人口学特征。被调查对象以户为单位，采用多阶段分层整群随机抽样方法确定监测对象，第一阶段抽样按照城区和农村分类采用分层随机抽样的方法从江宁区随机抽取城区和农村各两个街道（农村A、B；城区C、D）；第二阶段抽样采用完全随机的抽样方法从上述样本街道中各抽取2个居委会/行政村；第三阶段从每个居委会/行政村中随机抽取30户家庭，该家庭户中符合调查要求的全部常住人口均作为调查对象，预计调查户数240户。

1.2 调查内容 本次调查涉及的内容主要包括调查对象人口学基本信息、健康行为测量和社区居民健康影响因素等。

1.3 质量控制 主要涉及问卷设计质量控制、调查员质量控制、调查实施阶段质量控制和资料整理阶段质量控制。本次调查采用统一的调查表，所有调查员由医学院校研究生组成，经统一培训与考核后全程参与调查；规范调查员的提问方式，对问卷每一选项都制定出判断标准；调查员在调查当日审核所有调查问卷，及时发现问题并纠正后交由质控员审核；质控员对当天所有问卷进行核查，将结果记录在质量控制检查结果记录表上并签字；调查数据运用Epidata2.0建立数据库，每份问卷双份录入，经过严密考核，剔除缺失值。

1.4 统计分析 调查数据运用SPSS18.0统计软件分析处理，统计学处理采用χ2检验、方差分析，显著性水准α=0.05。

2 分析结果

2.1 调查对象的基本情况 本次调查共涉及240户，回收967份有效问卷，其中男性512人，占52.9%，女性455人，占47.1%，性别比例为112.31。慢性病患病率为101.34‰。抽样的四个街道慢性病患病率情况分析见表1 。

2.2 影响慢性病患病率的主要因素

2.2.1 城乡差别对慢性病患病率的影响 由表1可以看出，样本中农村街道B的慢性病患病率为117.37‰；样本中城区街道D的慢性病患病率为77.84‰，反映出江宁区农村街道和城区街道慢性病患病率差异有显著性，也表明在江宁区农村街道更需要加强对慢性病治疗、康复和保健干预。

2.2.2 性别差异对慢性病患病率的影响 江宁区城乡地区不同性别慢性病患病率情况见表2，其中男性合计患病率占87.72‰，女性合计患病率占113.07‰。城乡区分性别慢性病患病率差异有统计学意义，表明性别是影响慢性病患病率的因素之一。

2.2.3 年龄组对慢性病患病率的影响 江宁区城乡不同年龄组之间的慢性病患病率情况见表3。不同年龄组之间的患病率随年龄的增长而呈现递增趋势，不同年龄组之间的慢性病患病率差别有统计学意义，表明年龄是影响慢性病患病率的因素之一。

2.2.4 文化程度对慢性病患病率的影响 江宁区城乡不同文化程度的慢性病患病率情况见表4。江宁区慢性病患病率随文化程度的提升呈递减趋势，处于农村的街道社区居民患病率较城区街道社区居民为高，且文化程度之间的慢性病患病率差异具有统计学意义，可以认定文化程度也是影响慢性病患病率的因素之一。

3 结论与展望

3.1 江宁区慢性病卫生服务需要城乡差异明显 本次调查发现南京市江宁区慢性病患病率受城乡差别、性别、年龄和文化程度等因素影响明显。农村街道社区居民总体慢性病患病率高于城区街道，新医改施行以来江宁区政府向辖区内的农村街道社区卫生服务中心投入重点倾斜，基层医疗机构慢性病防控能力和效果已经得到质的提升，本次调查数据显示江宁区整体慢性病患病率为101.34‰，其中男性合计患病率87.72‰，女性合计患病率113.07‰，均低于2008年卫生部在全国范围内组织开展的第四次国家卫生服务调查200‰的居民慢性病患病率（按病例数计算）[3]。从城乡街道横向比较来看，农村街道社区居民慢性病患病情况较城区街道为高，表明农村社区居民存在较高的慢性病预防、治疗和康复的需要，更深层次的说明长期的城乡二元结构体制格局影响依然存在，江宁区农村街道慢性病防控压力依然存在，在下阶段医疗资源布局时要特别注重加强对农村街道基层倾斜。

3.2 江宁区居民慢性病患病情况与性别、年龄和文化程度等社会学指标因素有关 本次调查发现江宁区居民中女性慢性病患病率高于男性，高年龄组慢性病患病率高于低年龄组，低文化程度组慢性病患病率高于高文化程度组。表明在今后慢性病社区干预方面要特别重视对女性人群、高年龄人群和低文化程度人群的健康教育和健康促进，要在居民健康档案管理方面明显标注危险人群范围，指导社区全科医生有效开展工作。

3.3 江宁区居民的健康状况逐步得到改善，社区健康管理重点面临新的变化 从本次调查得到的数据来看，江宁区城乡社区居民健康状况稳步得到改善，慢性病患病率远低于全国平均水平，城乡社区居民参保率保持在较高的水平；但是由于慢性病患者病程较长、终生治疗和预后恢复生命质量不高的客观现实，都会随着社会经济的发展和老龄化趋势的日益显现而给新医改带来新的困难和挑战。因此，在今后的慢性病管理过程中要积极借鉴“健康管理”经验，分别对健康人群、亚健康人群、疾病人群的健康危险因素进行全面检测、分析、评估、预测、预防和维护[4]，加强对社区居民的健康咨询、健康体检、健康治疗和健康数据库管理等环节；另外，在社区慢性病管理中应该融入祖国中医学“治未病”的丰富思想，力求用中医药调养来减少慢性病的发生，创新具有中医药特色优势的健康管理新模式，为我国经济社会事业平稳、有序、健康发展提供有力支撑。

参考文献:

[1]卫生部疾病预防控制局，中国疾病预防控制中心.中国慢性病报告[R].2006.05.

[2]广西壮族自治区疾病预防控制中心.医改框架下的慢性病预防与控制面临的新挑战.[ER/OL](2009-07-30)[2011-01-24]..

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1．1调查对象采用分层整群随机抽样方法选择东莞市大岭山镇辖属大塘朗、新塘、马蹄岗、金橘及中心社区5个社区400名老年人作为调查对象。共收回有效问卷371份，其中男195名，女176名；平均年龄70．6岁；文化程度以初中、高中、小学为主，分别占32．39％、22．25％、34．79％；职业以工人和农民为主，分别占52．84％、31．75％；月收入以大于1000元为主，占56．20％；医疗保险以居民基本医疗保险为主，占75．70％。研究对象纳入标准：年龄在60岁以上，无严重视力、听力障碍和精神疾患及语言沟通障碍，自愿参与本研究。

1．2研究方法

1．2．1调查方法采用问卷调查方法，正式调查前先进行预调查，根据预调查的结果修改完善后进入正式调查。正式调查前全面培训调查员，统一调查标准。采用入户面对面询问方式进行调查，所有问卷由调查人员填写并当场收回。

1．2．2调查工具参考相关文献，自行设计《东莞市社区老年人护理需求现状调查》问卷。问卷调查内容：一般资料，包括年龄、性别、文化程度、职业、经济水平、医疗保险状况等；患病情况，如高血压病、糖尿病、慢性支气管炎、肿瘤等；护理需求，包括对健康指导、定期体检、上门诊疗服务、家庭访视、家庭病床等的需求；护理需求的影响因素，包括性别、年龄、经济水平、职业、文化程度、慢性病患病情况、医疗保险等。

1．3统计学方法用EpiDate3．1录入数据，采用SPSS17．0统计软件处理数据，计数资料用率或构成比描述，单因素分析用χ2检验，多因素分析用Logistic回归，以P＜0．05为差异有统计意义。

2结果

2．1东莞市大岭山镇社区老人慢性病患病情况371名调查对象中，患调查问卷中所列举疾病者267名（71．97％），其中患两种及两种以上疾病者105名（28．30％）。患病居前5位的依次是高血压病、关节炎、糖尿病、心脏病、脑血管病，分别占39．34％、15．90％、10．51％、5．40％、2．70％。

2．2东莞市大岭山镇社区老人的社区护理需求现状东莞市大岭山镇社区老年人护理需求服务项目中，目前需求最高的前5项分别是定期进行体检、提供健康知识宣教、提供家庭病床服务和家庭访视、慢性病长期护理、上门诊疗服务；需求性较低的是提供生活护理服务和临终护理。

2．3东莞市大岭山镇社区老人护理服务需求的影响因素影响东莞市大岭山镇社区老年人选择护理服务的因素主要是慢性病患病情况、经济水平、文化程度。经济水平越低，护理需求越大；文化程度越低，护理需求越大；所患慢性病程度越重，护理需求越迫切。

3讨论

3．1东莞市大岭山镇社区老年人家庭护理需求现状东莞市大岭山镇辖下共24个村委会（社区），老年人（60岁以上）所占人口比例约为12％，人口结构已经呈现老龄化趋势，个别社区60岁以上老人所占人口比例更是高达17％，老龄化的情况不容忽视。本次调查显示大岭山镇社区老年人慢性病的患病率达71．97％，其中患两种及两种以上疾病者占28．30％。说明社区老年人患慢性病的比例较高，且年龄越大，同时患多种慢性疾病的比率上升，这与国内王春梅等的调查结果一致。慢性病病程长、恢复慢、致残率高的特点决定了病人康复过程主要围绕家庭和社区开展，老年人所患慢性疾病越多，病人就越希望获得来自社区快捷、有效的护理服务，以促进其早日康复。本调查显示，在家庭护理需求中排在首位的是健康体检，其次是提供家庭病床服务和家庭访视。但目前社区老年人护理需求被满足的程度较低，社区护理服务状况不容乐观，主要原因可能是由于乡镇社区护理服务还处于起步阶段，社区卫生服务站的人力资源有限，以及老年人对社区卫生服务站能提供的社区护理服务项目及范围还不了解等。调查发现影响老年人选择社区护理主要是费用问题，慢性病患病程度、经济收入和文化程度均不同程度影响其生活质量，从而制约着老年人对社区护理服务的需求。

3．2建议及对策

3．2．1进一步完善社区老年人健康档案为了进一步提高老年人群的健康水平和生活质量，大岭山镇已初步为镇区老年人建立了健康档案，对社区老年人存在的不同健康问题和患病情况有了初步了解，但仅限于建档时社区老年人的患病情况，缺乏阶段性的老年人生活质量监测和护理需求记录，健康档案未能发挥应有的作用，为了实现动态管理，大岭山镇政府2012年举办了“情系社区，呵护健康”为主题的社区健康服务，为所辖社区60岁以上的老年人提供免费的身体检查，对老年人的患病情况及护理需求进行了跟踪管理。社区卫生服务中心根据体检结果为其制定切实可行的预防保健措施并有针对性地进行健康教育和生活方式干预，提高了老年人的生活质量，并完善和更新了健康档案，实现了动态管理。这项举措得到了社区老年人的普遍欢迎，满足了社区老年人的首要需求。

3．2．2发挥好社区卫生服务中心的作用社区卫生服务中心是社区保健工作的重要场所，承担着医院外的医疗预防、保健、康复护理工作。本研究调查发现老年人护理需求比例较高的是上门诊疗服务和家庭访视。大岭山镇现有1个社区医疗中心和9个卫生站，目前10个社区医疗站点均有一支医疗“单车队”，这支由社区全科医生、社区护士和公共卫生医师组成的医疗保健小分队，采取主动上门服务的形式深入居民社区、家庭。为社区居民提供医疗、预防、保健、康复、健康教育“五位一体”的综合服务，为行动不便的居民测血压、进行身体检查，针对高血压、糖尿病等慢性病病人提供定期的复查，了解病人服药的效果，适当调整治疗方案。同时，针对一些病人的不良生活习惯进行宣教，针对老年孤独等问题提供心理辅导。医师团队足迹遍布乡镇社区，每月随访人数超过4600人。

3．2．3拓展多种社区护理形式设立家庭病床：提供专业的基础护理服务，如注射、换药、导尿、吸氧、鼻饲、造瘘护理等。慢性病的长期护理：制定监测卡，定期上门访视进行监测，如高血压、糖尿病病人要定期监测血压、血糖等并做好记录，同时教导病人学会自我监测血压、血糖。多形式健康教育：如开展热线电话健康知识咨询，定期开展健康教育小讲座等。